Contract
介護老人保健施設サンフローラみやざき
短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）利用約款（重要事項説明書）
（約款の目的）
第１条 介護老人保健施設サンフローラみやざき（以下「当施設」という。）は、要介護状態又は要支援状態と認定された利用者（以下単に「利用者」という。）に対し、介護保険法令の趣旨に従って、利用者が可能な限り自宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように、一定の期間、短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）を提供し、一方、利用者及び利用者を扶養する者（以下「扶養者」という。）は、当施設に対し、そのサービスに対する料金を支払うことについて取り決めることを、本約款の目的とします。
（適用期間）
第２条 本約款は、利用者が介護老人保健施設短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）利用同意書を当施設に提出したのち、平成２６年４月１日以降から効力を有します。但し、扶養者に変更があった場合は、新たに同意を得ることとします。
２ 前項に定める事項の他､本約款､別紙１、別紙２及び別紙３の改定が行われた場合は、新たに同意を得ることとします。
（利用者からの解除）
第３条 利用者及び扶養者は、当施設に対し、退所の意思表明をすることにより、利用者の居宅介護サービス計画にかかわらず、本約款に基づく入所利用を解除・終了することができます。なお､この場合利用者及び扶養者は､速やかに当施設及び利用者の居宅サービス計画作成者に連絡するものとします｡
（当施設からの解除）
第４条 当施設は、利用者及び扶養者に対し、次に掲げる場合には、本約款に基づく入所利用を解除・終了することができます。
① 利用者が要介護認定において自立と認定された場合
② 利用者の居宅介護サービス計画が作成されている場合には、その計画で定められた当該利用日数を満了した場合
③ 利用者の病状、心身状態等が著しく悪化し、当施設での適切な短期入所療養介護の提供を超えると判断された場合
④ 利用者及び扶養者が、本約款に定める利用料金を２か月分以上滞納し、その支払を督促したにもかかわらず１０日間以内に支払われない場合
⑤ 利用者が、当施設、当施設の職員又は他の入所者等に対して、利用継続が困難となる程度の背信行為又は反社会的行為を行った場合
⑥ 天災、災害、施設・設備の故障その他やむを得ない理由により、当施設を利用させることができない場合
（利用料金）
第５条 利用者及び扶養者は、連帯して、当施設に対し、本約款に基づく短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）の対価として、別紙２の利用単位ごとの料金をもとに計算された月ごとの合計額及び利用者が個別に利用したサービスの提供に伴い必要となる額の合計額を支払う義務があります。但し、当施設は、利用者の経済状態等に変動があった場合、上記利用料金を変更することがあります。
２ 当施設は、利用者及び扶養者が指定する者に対し、前月料金の合計額を末日で締め、請求書及び明細書を、毎月１０日までに窓口にてお渡しするか送付し、利用者及び扶養者は、連帯して、当施設に対し、当該合計額をその月の３０日までに支払うものとします。なお、支払い方法は、基本的に口座引落としとさせていただきます。
３ 当施設は、利用者又は扶養者から、１項に定める利用料金の支払いを受けたときは、利用者又は扶養者の指定する者に対して、領収書を窓口にてお渡しするか、翌月の請求書と一緒に送付します。
（記録）
第６条 当施設は、利用者の短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）の提供に関する記録を作成し、その記録を利用終了後２年間は保管します。（診療録については、５年間保管します。）
２ 当施設は、利用者が前項の記録の閲覧、謄写を求めた場合には、原則として、これに応じます。但し、扶養者その他の者（利用者の代理人を含みます。）に対しては、利用者の承諾その他必要と認められる場合に限り、これに応じます。
（身体の拘束等）
第７条 当施設は、原則として利用者に対し身体拘束を行いません。但し、自傷他害の恐れがある等緊急やむを得ない場合は、施設管理者又は施設長が判断し、身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を行うことがあります。この場合には、当施設の医師がその様態及び時間、その際の利用者の心身の状況、緊急やむを得なかった理由を診療録に記載することとします。又、その際、家族（身元引受人）の同意確認の為、所定の書類に同意署名をいただきます。
（秘密の保持及び個人情報の保護）
第８条 当施設とその職員は、当法人の個人情報保護方針に基づき、業務上知り得た利用者又は扶養者若しくはその家族等に関する個人情報の利用目的を別紙３のとおり定め、適切に取り扱います。また正当な理由なく第三者に漏らしません。但し、例外として次の各号については、法令上、介護関係事業者が行うべき義務として明記されていることから、情報提供を行なうこととします。
① サービス提供困難時の事業者間の連絡、紹介等
② 居宅介護支援事業所等との連携
③ 利用者が偽りその他不正な行為によって保険給付を受けている場合等の市町村への通知
④ 利用者に病状の急変が生じた場合等の主治の医師への連絡等
⑤ 生命・身体の保護のため必要な場合（災害時において安否確認情報を行政に提供する場合等）
２ 前項に掲げる事項は、利用終了後も同様の取扱いとします。
（緊急時の対応）
第９条 当施設は、利用者に対し、施設医師の医学的判断により対診が必要と認める場合、協力医療機関又は協力歯科医療機関での診療を依頼することがあります。
２ 当施設は、利用者に対し、当施設における短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）での対応が困難な状態、又は、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、他の専門的機関を紹介します。
３ 前２項のほか、入所利用中に利用者の心身の状態が急変した場合、当施設は、利用者及び扶養者が指定する者に対し、緊急に連絡します。
（事故発生時の対応）
第 10 条 サービス提供等により事故が発生した場合、当施設は、利用者に対し必要な措置を講じます。
２ 施設医師の医学的判断により、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、協力医療機関、協力歯科医療機関又は他の専門的機関での診療を依頼します。
３ 前２項のほか、当施設は利用者の家族等利用者又は扶養者が指定する者及び保険者の指定する行政機関に対して速やかに連絡します。
（要望又は苦情等の申出）
第 11 条 利用者及び扶養者は、当施設の提供する短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）に対しての要望又は苦情等について、担当支援相談員に申し出ることができ、又は、備付けの用紙、管理者宛ての文書で所定の場所に設置する「ご意見箱」に投函して申し出ることができます。
苦情相談総括責任者 | 施設長 | xx xx |
苦情相談受付窓口 | 看護・介護部長 | xx xxx |
また、入所中の処遇や対応に納得のいかない場合は、下記の連絡先において相談することができます。
国富町役場 | ０９８５－７５－９４２３ |
宮崎市役所 | ０９８５－２１－１７７７ |
綾町役場 | ０９８５－７７－１１１４ |
xx市役所 | ０９８３－４３－３０２４ |
xx県中央保健所 | ０９８５－２８－２１１１ |
国民健康保険連合会 | ０９８５－３５－５３０１ |
（賠償責任）
第 12 条 短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）の提供に伴って当施設の責に帰すべき事由によって、利用者が損害を被った場合、当施設は、利用者に対して、損害を賠償するものとします。
２ 利用者の責に帰すべき事由によって、当施設が損害を被った場合、利用者及び扶養者は、連帯して、当施設に対して、その損害を賠償するものとします。
（利用契約に定めのない事項）
第 13 条 この約款に定められていない事項は、介護保険法令その他諸法令に定めるところにより、利用者又は扶養者と当施設が誠意をもって協議して定めることとします。
＜別紙１＞
１．施設の概要
（１）施設の名称等
介護老人保健施設サンフローラみやざきのご案内
（平成２６年４月１日現在）
・施設名 介護老人保健施設 サンフローラみやざき
・開設年月日 平成６年４月１９日
・所在地 xx県東諸県郡国富町大字xxx字xx３５５
・電話番号 ０９８５－７５－２０２０ ・ＦＡＸ番号０９８５－７５－２８９７
・管理者名 xx xx
・介護保険指定番号 介護老人保健施設（４５５１９８０００８号）
（２）介護老人保健施設の目的と運営方針
介護老人保健施設は、看護、医学的管理の下での介護や機能訓練、その他必要な医療と日常生活上のお世話などの介護保健施設サービスを提供することで、入所者の能力に応じた日常生活を営むことができるようにし、１日でも早く家庭での生活に戻ることができるように支援すること、また、利用者の方が居宅での生活を１日でも長く継続できるよう、短期入所療養介護や通所リハビリテーションといったサービスを提供し、在宅ケアを支援することを目的とした施設です。
この目的に沿って、当施設では、以下のような運営の方針を定めていますので、ご理解いただいた上でご利用ください。
［介護老人保健施設サンフローラみやざきの運営方針］
・当施設では、利用者の有する能力に応じ、自立した日常生活を営むことができるよう、施設サービス計画に基づいて、医学的管理の下におけるリハビリテーション、看護、介護その他日常的に必要とされる医療並びに日常生活上の世話を行い、居宅における生活への復帰を目指します。
・当施設では、利用者の意思及び人格を尊重し、自傷他害の恐れがある等緊急やむを得ない場合以外、原則として利用者に対し身体拘束を行いません。
・当施設では、介護老人保健施設が地域の中核施設となるべく、居宅介護支援事業者、その他保健医療福祉サービス提供者及び関係市区町村と綿密な連携をはかり、利用者が地域において統合的サービス提供を受けることができるよう努めます。
・当施設では、明るく家庭的雰囲気を重視し、利用者が「にこやか」で「個性豊かに」過ごすことができるようサービス提供に努めます。
・サービス提供にあたっては、懇切丁寧を旨とし、入所者又はその家族に対して療養上必要な事項について、理解しやすいように指導又は説明を行うとともに利用者の同意を得て実施するよう努めます。
・利用者の個人情報の保護は、個人情報保護法に基づく厚生労働省のガイドラインに則り、当施設が得た利用者の個人情報については、当施設での介護サービスの提供にかかる以外の利用は原則的に行わないものとし、外部への情報提供については、必要に応じて利用者またはその代理人の了解を得ることとします。
・当施設では、利用者もしくはその家族、代理人からの要求によって利用者の情報を求められた場合は、必要に応じてその情報を開示します。ただし、個人情報保護法に基づいたものによります。
（３）施設職員の配置基準
x x | 非常勤 | 夜 間 | 業務内容 | |
・医 師 | １ | ２ | 医学的管理業務 | |
・看護職員 | ８ | １ | 健康管理業務 | |
・薬剤師 | ０ | １ | 薬剤管理業務 | |
・介護職員 | ２０ | ２ | 日常生活介護業務 | |
・支援相談員 | １ | 利用者及び家族相談業務 | ||
・理学療法士・作業療法士 | １ | 機能訓練業務 | ||
・管理栄養士 | １ | 栄養管理業務 | ||
・介護支援専門員 | １ | 介護サービス計画等業務 | ||
・事務職員 | ４ | 事務管理業務 | ||
・その他 | １０ | 調理業務・施設環境管理業務 |
（４）入所定員等
・定員～８４名
・個室～１２室 ４人室～１８室
２．サービス内容
① 施設サービス計画書・リハビリテーション実施計画書の立案
② 短期入所療養介護計画の立案
③ 食事（食事は原則として食堂でおとりいただきます。）朝食 ７時４５分～ ８時３０分
昼食 １１時４５分～１２時３０分夕食 １７時４５分～１８時３０分
④ 口腔ケア（基本的に食後に行います）
⑤ 医学的管理・看護
⑥ 介護（退所時の支援も行います）
⑦ リハビリテーション
⑧ 相談援助サービス
⑨ 栄養管理、栄養ケア・マネジメント等の栄養状態の管理
⑩ 利用者が選定する特別な食事の提供
⑪ 理美容サービス
⑫ 基本時間外施設利用サービス（何らかの理由により、ご家族等のお迎えが居宅介護サービス計画で定められた通所リハビリテーション利用時間の終了に間に合わない場合に適用）
⑬ 行政手続代行
⑭ その他
＊これらのサービスのなかには、利用者の方から基本料金とは別に利用料金をいただくものもありますので、具体的にご相談ください。
３．協力医療機関等
当施設では、下記の医療機関や歯科診療所に協力をいただき、利用者の状態が急変した場合等には、速やかに対応をお願いするようにしています。
・名 ・住 | 称 所 | けいめい記念病院 国富町大字xxx字六江７６２ |
・名 | 称 | xx共立病院 |
・住 | 所 | xxxxxxx0000xx |
・名 | 称 | xx病院 |
・住 | 所 | xx市大字xx２９８８番地号 |
・名 | 称 | xx病院 |
・住 | 所 | xx市大字xx２１７６番地１号 |
・名 | 称 | xx歯科・矯正歯科 |
・住 | 所 | 国富町大字xx５０１２－２ |
◇緊急時の連絡先
なお、緊急の場合には、「同意書」にご記入いただいた連絡先に連絡します。
４．施設利用に当たっての留意事項
（１）食事について
・当施設では、心身状態に合わせた栄養管理を行っている為、特段の事情がない限り施設が提供する食事をお召し上がり頂きます。尚、体調に合わせて、食事時間・場所を選択することは可能です。
（２）面会について
・ 療養生活にとって面会は、とても大切です。高齢者の家庭復帰の意欲を高めるためにも、療養生活をご確認するためにも、ご家族そろってご面会下さい。
・ 面会時間は、原則として午前８：３０分から午後９：００となっております。ご都合によっては、上記時間以外でも可能ですので、あらかじめご連絡下さい。
ご家族の宿泊もできます。（介護方法やアドバイスが受けられます）
・ 面会の時は、ご面倒ですが、必ず玄関内にある面会簿にご記入下さい。
・ 面会者専用の椅子を準備させて頂きますので、ご利用される方は、ステーションまでお申し出下さい。
・ 飲食物の持込については、利用者の体調管理への影響がございますので、その都度、ご相談ください。
・ 療養室での喫煙は、ご遠慮下さい。（喫煙は、指定の場所でお願いいたします）
・ 面会時は、療養室以外の談話室・食堂ホールなどもご利用下さい。天気の良い日などは、グラスハウス及び周辺の散歩コースが最適ですので、ご家族そろってお楽しみ下さい。
・ 面会時は、サンフローラみやざき内駐車場をご利用下さい。
・ 利用者の状態問い合わせや、利用者の呼び出しについては、専用電話をご利用下さい。
ナースステーション （０９８５）３０－６０９６
（３）外出・外泊について
・ 外出の場合は、職員にお申し出下さい。尚、外出時にはナースステーションに所定の外出届けがございますので、ご記入下さい。
・ 外泊については、食事の準備等の関係もありますので、事前にお申し出下さい。
外泊時も外出時と同様に、ナースステーションにて、所定の外泊届けにご記入下さい。
・ 外出・外泊時に他の医療機関を受診する場合は、当施設長（医師）の紹介状がないと受診できませんので、事前に必ずお申し出下さい。
また、病状が急変し受診する場合にも、必ずご連絡下さい。
（４）薬について
・ 短期入所利用時は、利用日数分の薬を処方して頂いてお持ち下さい。
（５）金銭管理について
・ 多額の金銭管理については、原則としてできませんので、ご了承下さい。
・ 自動販売機ご利用の方は、小遣い程度の金額をお持ち下さい。
（紛失については責任を負いかねますので、ご了承下さい。）
（６）衣類・洗濯物について
・ 衣類の洗濯はご家族でお願いいたします。
・ 季節により、衣類の補充・調整をお願いいたします。職員より、ご連絡する場合もありますので、ご協力お願いします。
・ ご家族の都合により洗濯ができない方は、職員又は支援相談員までお申し出下さい。
（７）お持ちいただくものについて
・下記項目をご用意下さい。 （※のものは、利用日数に応じてご用意下さい）
品 名 | 数 量 | チェック |
靴（うわばき、又はリハビリシューズ） | １足 | |
洋服（靴下、上着、寝巻きなど） | ※ | |
下着 | ※ | |
洗面用具（歯ブラシ、歯磨き粉、マグカップ） | 各１個 | |
入れ歯入れ | 必要な方 | |
ゆのみ（割れないもの） | 希望者 | |
タオル | ※ | |
バスタオル | ※ | |
蓋つきバケツ（汚れ物入れ） ビニール袋でも可 | １個 | |
ティッシュ | ※ | |
帽子（xx） | 必要な方 | |
薬 | ※ |
＊個人の全ての持ち物については、氏名のご記入をお願いします。
・利用申請について、準備していただくもの
品 名 | チェック | 品 名 | チェック |
利用同意書 | お薬手帳 | ||
後期高齢者医療被保険者証 （７５歳以上） | 身体障害者手帳 （受給者の方） | ||
健康保険証（７４歳以下） | 重心障害者医療費受給資格者証 （受給者の方） | ||
介護保険被保険者証 | 預金口座振替依頼書 | ||
介護保険負担限度額認定証 （認定を受けている方） |
５．非常災害対策
・防災設備 スプリンクラー、消火器、消火栓、防火シャッター、電話ジャック
・防災訓練 年２回
６．禁止事項
当施設では、多くの方に安心して療養生活を送っていただくために、利用者の「営利行為、宗教の勧誘、特定の政治活動」は禁止します。
７．要望及び苦情等の相談
当施設には支援相談の専門員として支援相談員が勤務していますので、お気軽にご相談ください。（電話 ０９８５－８２－７００９）
要望や苦情などは、担当支援相談員にお寄せいただければ、速やかに対応いたしますが、中央廊下公衆電話横・玄関・南側談話室に備えつけられた「ご意見箱」をご利用いただき、管理者に直接お申し出いただくこともできます。
＜別紙２＞
短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）について
（平成２６年４月１日現在）
１．介護保険証の確認
ご利用のお申込みに当たり、ご利用希望者の介護保険証を確認させていただきます。
２．短期入所療養介護の概要
短期入所療養介護は、要介護者及び要支援者の家庭等での生活を継続させるために立案された居宅介護サービス計画に基づき、当施設を一定期間ご利用いただき、看護、医学管理の下における介護及び機能訓練その他必要な医療並びに日常生活上のお世話を行い、利用者の療養生活の質の向上および利用者のご家族の身体的及び精神的負担の軽減を図るため提供されます。このサービスを提供するにあたっては、利用者に関わるあらゆる職種の職員の協議によって、短期入所療養介護計画が作成されますが、その際、利用者・扶養者（ご家族）の希望を十分に取り入れ、また、計画の内容については同意をいただくようになります。
３．利用料金（Ｐ.１３、１４、１５）
施設利用料（介護保険制度では、要介護認定による要介護の程度により利用料が異なります。以下は１日あたりの自己負担分です）
＜多床室＞ | ＜従来型個室＞ | |
・要支援１ | ６１６円 | ５７９円 |
・要支援２ | ７７０円 | ７２０円 |
・要介護１ | ８３１円 | ７５４円 |
・要介護２ | ８７９円 | ８０２円 |
・要介護３ | ９４２円 | ８６５円 |
・要介護４ | ９９６円 | ９１７円 |
・要介護５ | １，０４９円 | ９７１円 |
サービス提供体制強化加算（Ⅰ）／１日 １２円
介護職員の総数のうち、介護福祉士が５０％以上配置されています。
リハビリテーション機能強化加算／１日 ３０円
理学療法士、作業療法士の配置が定められた基準を満たしています。
夜勤職員配置加算／１日 ２４円
厚生労働大臣が定める夜勤を行う職員の勤務条件が基準を満たす場合に加算します。
介護職員処遇改善加算（Ⅰ） 介護報酬総単位数の１．５％
厚生労働大臣が定める基準に適合する介護職員の賃金改善等を実施している事業所に認められる加算で、表記の割合に応じた報酬を加算します。
個別リハビリテーション実施加算／１回 ２４０円
理学療法士、作業療法士により、１日に２０分以上の個別リハビリテーションが行われた場合に加算されます。
療養食加算／1 日 ２３円
疾病治療の直接手段として医師より発行された食事箋に基づいて特別な治療食が提供された場合に加算されます。
送迎加算／片道 １８４円
自宅と当施設との間の送迎が行われた場合に加算されます。
重度療養管理加算／１日 １２０円
要介護４又は５であって頻回な喀痰吸引や褥瘡治療、胃瘻など医学的管理のもと所定の対応が行われた場合に加算されます。
緊急時治療管理／１日 ５１１円
ご利用者の容体が急変した場合等、緊急時に所定の対応が行われた場合に加算されます。
緊急短期入所受入加算／１日 ９０円
居宅サービス計画において短期入所が位置づけられていないご利用者を、緊急に受け入れた場合に７日間を限度として加算されます。
（３）その他の料金
① 食費／１日 １,３８０円（朝４００円 昼４５０円 夕５３０円）＊
（ただし、食費について負担限度額認定を受けている場合には、認定証に記載されている食費の負担限度額が１日にお支払いいただく食費の上限となります。）
② 入所者が選定する特別な食事の費用 時 価
③ 居住費（療養室の利用費）／１日＊
・従来型個室 １,０００円（アサガオ 6 号）
１,３００円（コスモス 10、11、12、13、15 号）
１,６００円（ハマユウ 5、6、7、8 号）
３,６００円（ハマユウ特室）
外泊時にも居住費をいただくこととなります。
・多床室 ３２０円
外泊時にも居住費をいただくこととなります。
（ただし、居住費について負担限度額認定を受けている場合には、認定証に記載されている居住費の負担限度額が１日にお支払いいただく居住費の上限となります。）
＊上記①「食費」及び③「居住費」において、国が定める負担限度額段階（第１段階から
３段階まで）の利用者の自己負担額については、Ｐ.１６をご覧下さい。
⑤ 日常生活品費／１日 １７０円
施設でご用意する石鹸、シャンプー、ティッシュペーパーやおしぼり等の費用となります。
⑥ 教養娯楽費／１日 １５０円
施設でご用意するレクレーションの折り紙・粘土等の材料や、風船・輪投げ等遊具、ビデオソフト等の費用となります。
⑦ 理美容代 ９００円～
理美容をご利用の場合にお支払いいただきます。
⑧ 行事費 （その都度実費をいただきます。）小旅行や観劇等の費用や講師を招いて実施する料理教室の費用で参加された場合
にお支払いいただきます。
⑨ 健康管理費 実 費
インフルエンザ予防接種に係る費用でインフルエンザ予防接種を希望された場合にお支払いいただきます。
⑩ 文書料 ２，０００円／１通
診断書等の作成を施設に依頼される場合にお支払いいただきます。
⑪ 私物の洗濯代 ５０円／１００ｇ
私物の洗濯を施設に依頼される場合にお支払いいただきます。
⑫ その他の費用
・電気代（多床室が対象）５０円／日
（３）支払い方法
・お支払い方法は、基本的に、利用者またはご家族の預金口座からの振替(引落とし)になっております。
・毎月１０日までに前月分の請求書を発行しますので、利用契約時に申し込んでいただいた指定預金口座より、その月の２０日に引落としになります。（２０日が銀行営業日でない場合は、翌営業日が振替日になります。）
＜別紙３＞
個人情報の利用目的
（平成２６年４月１日現在）
介護老人保健施設サンフローラみやざきでは、利用者の尊厳を守り安全に配慮する施設理念の下、お預かりしている個人情報について、利用目的を以下のとおり定めます。
【利用者への介護サービスの提供に必要な利用目的】
〔介護老人保健施設内部での利用目的〕
・当施設が利用者等に提供する介護サービス
・介護保険事務
・介護サービスの利用者に係る当施設の管理運営業務のうち
－入退所等の管理
－会計・経理
－事故等の報告
－当該利用者の介護・医療サービスの向上
〔他の事業者等への情報提供を伴う利用目的〕
・当施設が利用者等に提供する介護サービスのうち
－利用者に居宅サービスを提供する他の居宅サービス事業者や居宅介護支援事業所等との連携（サービス担当者会議等）、 照会への回答
－利用者の診療等に当たり、外部の医師等の意見・助言を求める場合
－検体検査業務の委託その他の業務委託
－家族等への心身の状況説明
・介護保険事務のうち
－保険事務の委託
－審査支払機関へのレセプトの提出
－審査支払機関又は保険者からの照会への回答
・損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等
【上記以外の利用目的】
〔当施設の内部での利用に係る利用目的〕
・当施設の管理運営業務のうち
－医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料
－当施設において行われる学生の実習への協力
－当施設において行われる事例研究
〔他の事業者等への情報提供に係る利用目的〕
・当施設の管理運営業務のうち
－外部監査機関への情報提供
（短期入所療養介護）
＜多床室＞
利用料表
利用者負担段階無し
ランク | 基本料金 | 食費 | 居住費 | 日用品費 | 教養 娯楽費 | 合計 （１日） |
介護１ | 897 | 1,380 | 320 | 170 | 150 | 2,917 |
介護２ | 945 | 1,380 | 320 | 170 | 150 | 2,965 |
介護３ | 1,008 | 1,380 | 320 | 170 | 150 | 3,028 |
介護４ | 1,062 | 1,380 | 320 | 170 | 150 | 3,082 |
介護５ | 1,115 | 1,380 | 320 | 170 | 150 | 3,135 |
利用者負担段階 3段階
ランク | 基本料金 | 食費 | 居住費 | 日用品費 | 教養 娯楽費 | 合計 （１日） |
介護１ | 897 | 650 | 320 | 170 | 150 | 2,187 |
介護２ | 000 | 000 | 000 | 170 | 150 | 2,235 |
介護３ | 1,008 | 650 | 320 | 170 | 150 | 2,298 |
介護４ | 1,062 | 650 | 320 | 170 | 150 | 2,352 |
介護５ | 1,115 | 650 | 320 | 170 | 150 | 2,405 |
利用者負担段階
２段階
ランク | 基本料金 | 食費 | 居住費 | 日用品費 | 教養 娯楽費 | 合計 （１日） |
介護１ | 897 | 390 | 320 | 170 | 150 | 1,927 |
介護２ | 945 | 390 | 320 | 170 | 150 | 1,975 |
介護３ | 1,008 | 390 | 320 | 170 | 150 | 2,038 |
介護４ | 1,000 | 000 | 000 | 170 | 150 | 2,092 |
介護５ | 1,115 | 390 | 320 | 170 | 150 | 2,145 |
利用者負担段階
１段階
ランク | 基本料金 | 食費 | 居住費 | 日用品費 | 教養 娯楽費 | 合計 （１日） |
介護１ | 897 | 300 | 0 | 170 | 150 | 1,517 |
介護２ | 945 | 300 | 0 | 170 | 150 | 1,565 |
介護３ | 1,008 | 300 | 0 | 170 | 150 | 1,628 |
介護４ | 1,062 | 300 | 0 | 170 | 150 | 1,682 |
介護５ | 1,115 | 300 | 0 | 170 | 150 | 1,735 |
＊基本料金には、サービス提供体制強化加算（Ⅰ）12円/日、
リハビリテーション機能強化加算30円/日、夜勤職員配置加算24円/日が加算されています。
＊上記の合計金額に別紙資料にある加算項目を利用された場合は、それぞれを加算した金額になります。
介護老人保健施設 サンフローラみやざき
（短期入所）
＜従来型個室＞
利用料表
利用者負担段階無し
ランク | 基本料金 | 食費 | 居住費 | 日用品費 | 教養娯楽費 | 合計（１日） | ||||||
介護１ | 820 | 1,380 | 1,000 | 1,300 | 1,600 | 3,000 | 000 | 000 | 3,520 | 3,820 | 4,120 | 6,120 |
介護２ | 868 | 1,380 | 1,000 | 1,300 | 1,600 | 3,000 | 000 | 000 | 3,568 | 3,868 | 4,168 | 6,168 |
介護３ | 931 | 1,380 | 1,000 | 1,300 | 1,600 | 3,000 | 000 | 000 | 3,631 | 3,931 | 4,231 | 6,231 |
介護４ | 983 | 1,380 | 1,000 | 1,300 | 1,600 | 3,000 | 000 | 000 | 3,683 | 3,983 | 4,283 | 6,283 |
介護５ | 1,037 | 1,380 | 1,000 | 1,300 | 1,600 | 3,000 | 000 | 000 | 3,737 | 4,037 | 4,337 | 6,337 |
利用者負担段階 3段階
ランク | 基本料金 | 食費 | 居住費 | 日用品費 | 教養娯楽費 | 合計（１日） | ||||||
介護１ | 820 | 650 | 1,000 | 1,300 | 1,310 | 3,000 | 000 | 000 | 2,790 | 3,090 | 3,100 | 5,390 |
介護２ | 868 | 650 | 1,000 | 1,300 | 1,310 | 3,000 | 000 | 000 | 2,838 | 3,138 | 3,148 | 5,438 |
介護３ | 931 | 650 | 1,000 | 1,300 | 1,310 | 3,000 | 000 | 000 | 2,901 | 3,201 | 3,211 | 5,501 |
介護４ | 983 | 650 | 1,000 | 1,300 | 1,310 | 3,000 | 000 | 000 | 2,953 | 3,253 | 3,263 | 5,553 |
介護５ | 1,037 | 650 | 1,000 | 1,300 | 1,310 | 3,000 | 000 | 000 | 3,007 | 3,307 | 3,317 | 5,607 |
利用者負担段階 2段階
ランク | 基本料金 | 食費 | 居住費 | 日用品費 | 教養娯楽費 | 合計（１日） | ||||||
介護１ | 000 | 000 | 000 | 490 | 490 | 3,000 | 000 | 000 | 2,020 | 2,020 | 2,020 | 5,130 |
介護２ | 868 | 390 | 490 | 490 | 490 | 3,000 | 000 | 000 | 2,068 | 2,068 | 2,068 | 5,178 |
介護３ | 931 | 390 | 490 | 490 | 490 | 3,000 | 000 | 000 | 2,131 | 2,131 | 2,131 | 5,241 |
介護４ | 983 | 390 | 490 | 490 | 490 | 3,000 | 000 | 000 | 2,183 | 2,183 | 2,183 | 5,293 |
介護５ | 1,037 | 390 | 490 | 490 | 490 | 3,000 | 000 | 000 | 2,237 | 2,237 | 2,237 | 5,347 |
利用者負担段階 1段階
ランク | 基本料金 | 食費 | 居住費 | 日用品費 | 教養娯楽費 | 合計（１日） | ||||||
介護１ | 820 | 300 | 490 | 490 | 490 | 3,000 | 000 | 000 | 1,930 | 1,930 | 1,930 | 5,040 |
介護２ | 868 | 300 | 490 | 490 | 490 | 3,000 | 000 | 000 | 1,978 | 1,978 | 1,978 | 5,088 |
介護３ | 931 | 300 | 490 | 490 | 490 | 3,000 | 000 | 000 | 2,041 | 2,041 | 2,041 | 5,151 |
介護４ | 000 | 000 | 000 | 490 | 490 | 3,000 | 000 | 000 | 2,093 | 2,093 | 2,093 | 5,203 |
介護５ | 1,037 | 300 | 490 | 490 | 490 | 3,000 | 000 | 000 | 2,147 | 2,147 | 2,147 | 5,257 |
＊基本料金にはサービス提供体制強化加算（Ⅰ）12円/日、リハビリテーション機能強化加算30円/日、夜勤職員配置加算24円/日が加算されています。
＊居住費は、1,000円/日、1,300円/日、1,600円/日、3,600円/日の４タイプがございます。
＊上記の合計金額に別紙資料にある加算項目を利用された場合は、それぞれを加算した金額になります。
ランク | 基本料金 | 食費 | 居住費 | 日用品費 | 教養娯楽費 | 合計 （１日） |
要支援１ | 682 | 1,380 | 320 | 170 | 150 | 2,702 |
要支援２ | 836 | 1,380 | 320 | 170 | 150 | 2,856 |
利用者負担段階
３段階
ランク | 基本料金 | 食費 | 居住費 | 日用品費 | 教養娯楽費 | 合計 （１日） |
要支援１ | 682 | 650 | 320 | 170 | 150 | 1,972 |
要支援２ | 836 | 650 | 320 | 170 | 150 | 2,126 |
利用者負担段階
２段階
ランク | 基本料金 | 食費 | 居住費 | 日用品費 | 教養娯楽費 | 合計 （１日） |
要支援１ | 682 | 390 | 320 | 170 | 150 | 1,712 |
要支援２ | 836 | 390 | 320 | 170 | 150 | 1,866 |
利用者負担段階
１段階
ランク | 基本料金 | 食費 | 居住費 | 日用品費 | 教養娯楽費 | 合計 （１日） |
要支援１ | 682 | 300 | 0 | 170 | 150 | 1,302 |
要支援２ | 836 | 300 | 0 | 170 | 150 | 1,456 |
.
利用者負担段階
＜従来型個室＞ 無し
ランク | 基本料金 | 食費 | 居住費 | 日用品費 | 教養娯楽費 | 合計（１日） | ||||||
要支援１ | 645 | 1,380 | 1,000 | 1,300 | 1,600 | 3,000 | 000 | 000 | 3,345 | 3,645 | 3,945 | 5,945 |
要支援２ | 786 | 1,380 | 1,000 | 1,300 | 1,600 | 3,000 | 000 | 000 | 3,486 | 3,786 | 4,086 | 6,086 |
利用者負担段階
３段階
ランク | 基本料金 | 食費 | 居住費 | 日用品費 | 教養娯楽費 | 合計（１日） | ||||||
要支援１ | 645 | 650 | 1,000 | 1,300 | 1,310 | 3,000 | 000 | 000 | 2,615 | 2,915 | 2,925 | 5,215 |
要支援２ | 786 | 650 | 1,000 | 1,300 | 1,310 | 3,000 | 000 | 000 | 2,756 | 3,056 | 3,066 | 5,356 |
利用者負担段階
２段階
ランク | 基本料金 | 食費 | 居住費 | 日用品費 | 教養娯楽費 | 合計（１日） | ||||||
要支援１ | 645 | 390 | 490 | 490 | 490 | 3,000 | 000 | 000 | 1,845 | 1,845 | 1,845 | 4,955 |
要支援２ | 786 | 390 | 490 | 490 | 490 | 3,000 | 000 | 000 | 1,986 | 1,986 | 1,986 | 5,096 |
利用者負担段階
１段階
ランク | 基本料金 | 食費 | 居住費 | 日用品費 | 教養娯楽費 | 合計（１日） | ||||||
要支援１ | 645 | 300 | 490 | 490 | 490 | 3,000 | 000 | 000 | 1,755 | 1,755 | 1,755 | 4,865 |
要支援２ | 786 | 300 | 490 | 490 | 490 | 3,000 | 000 | 000 | 1,896 | 1,896 | 1,896 | 5,006 |
＊基本料金にはサービス提供体制強化加算（Ⅰ）12円/日、リハビリテーション機能強化加算30円/日夜間職員配置加算24円/日が加算されています。
＊居住費は1,000円/日、1,300円、1,600円/日、3,600円/日の4タイプがございます。
＊上記の合計金額に別紙資料にある加算項目を利用された場合は、それぞれを加算した金額になります。
「国が定める利用者負担限度額段階（第１～３段階）」に該当する利用者等の負担額
○ 利用者負担は、所得などの状況から第１～第４段階に分けられ、国が定める第１～第３段階の利用者には負担軽減策が設けられています。
○ 利用者が「利用者負担」のどの段階に該当するかは市町村が決定します。第１～第３段階の認定を受けるには、利用者ご本人（あるいは代理人の方）が、ご本人の住所地の市町村に申請し、市町村より「介護保険負担限度額認定証」を受ける必要があります。この利用者負担段階について介護老人保健施設が判断・決定することはできません。また、「認定証」の提示がないと、いったん「第４段階」の利用料をお支払いいただくことになります。（「認定証」発行後、過払い分が「償還払い」される場合があります）
○ 利用者負担第１・第２・第３段階に該当する利用者とは、次のような方です。
【利用者負担第１段階】
生活保護を受けておられる方か、所属する世帯全員が市町村民税非課税で老齢福祉年金を受けておられる方
【利用者負担第２段階】
所属する世帯全員が市町村民税非課税で、かつ課税年金収入額と合計所得年金額が 80
万円以下の方
【利用者負担第３段階】
所属する世帯全員が市町村民税非課税で、利用者負担第２段階以外の方
（課税年金収入額が 80 万円超 266 万円未満の方など）
○ 利用者負担第４段階の利用者の方であっても高齢者二人暮らし世帯などで、お一人が施設に入所しその利用料を負担すると、ご自宅で暮らす方の生活が困難になると市町村が認めた方は、「利用者負担第３段階」の利用料負担となります。
○ その他詳細については、市町村窓口でおたずね下さい。
負担額一覧表（１日当たりの利用料）
食 費 | 利用する療養室のタイプ | |||
ユニット型個室 | ユニット型準個室 従来型個室 | 多床室 | ||
利用者負担第１段階 | ３００ | ８２０ | ４９０ | ０ |
利用者負担第２段階 | ３９０ | ３２０ | ||
利用者負担第３段階 | ６５０ | １，６４０ | １，３１０ | |
介護老人保健施設短期入所療養介護利用同意書
介護老人保健施設サンフローラみやざきを入所利用するにあたり、介護老人保健施設短期入所療養介護利用約款及び別紙１、別紙２及び別紙３を受領し、これらの内容に関して、担当者による説明を受け、これらを十分に理解した上で同意します。
平成 年 月 日
＜利用者＞住 所
氏 名 印
＜扶養者＞
社会福祉法人 xx会 住 所
理事長 xx xx x 氏 名 印
介護老人保健施設サンフローラみやざき施設長 xx xx x
【本約款第５条の請求書・明細書及び領収書の送付先】
・氏 名 | （続柄 ） |
・住 所 | |
・電話番号 |
【本約款第９条３項の上記以外の緊急時の連絡先】
・氏 名 | （続柄 ） |
・住 所 | |
・電話番号 |