オムロン ソーシアルソリューションズ(株) FAX：03-6718-3708 ※太枠内をもれなくご記入ください。

ご注文番号

オムロン ソーシアルソリューションズ(株) FAX：00-0000-0000 ※太枠内をもれなくご記入ください。

ALLwatch担当： 宛

Ｍ２Ｍセンサネットサービス契約申込書

「M２Ｍセンサネットサービス規約」(xxxx://xxx.xxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxx_xxxxx.xxxx)に同意し、以下のとおり契約を申し込みます。なお、本契約は契約解除が成立するまで有効と取り扱います。

お 申 込 日 年 月 日

ご利用開始予定日 年 月 日

１．端末情報

※機器本体の製品ラベルをご確認ください。 端末のご発注と同時お申込の場合は、当社にて記載いたします。

機 種

TW900F

センサID

D

8

端末電話番号

-

-

シリアルNo.

お客様番号

ユーザーID

※ユーザーIDは「Ｍ２Ｍセンサネットサービス契約 ユーザーID・パスワードのご案内」に記載しております。 新規ご契約のお客様は、記入不要です。

２．ご契約サービス

(１)初回お取引内容

お支払い金額詳細 （ご利用開始翌月～次回定期請求月前月分までの月額基本料+初回登録手数料となります）
月額基本料						初回登録手数料
(\	×	台	×	ヶ月)	＋	( \	×	台)	＝	合計 \	(税抜)

(２)継続お取引内容

サービスメニュー		月額基本料	月 数	台 数	計
□	ソラモニ３Ｇ＋
□
□
□
※上記価格には消費税は含まれておりません。				合 計

３．お支払い

□	銀行振込	□	クレジットカード決済
※銀行振込手数料は、お客様の負担とさせていただきます。請求書発行後、2ヶ月以内に
ご入金ください。（支払い条件に別途弊社との取り決めがある場合は除きます。）
※クレジットカード決済は別途お申込みが必要になります。完了までに約1ヶ月かかります。

(1)お支払いサイクル (２)お支払い方法

支払対象期間		基本料金	従量課金
□	1年払い	翌1年分前払い	前1年分実績払い
□	6ヶ月払い	翌6ヶ月分前払い	前6ヶ月分実績払い

※利用料金については、ご利用開始月の翌月から発生致します。

４．ご契約について

ご契約者（お申込者）			請求書等の送付先		（	ご契約者と同じ場合はチェックを入れてください）
ご住所：	〒		ご住所：	〒
会社名：		㊞	会社名：
部署名：			部署名：
役職 ：		ご担当者：	役職 ：				ご担当者：
TEL：		FAX：	TEL：				FAX：
E-mail：			E-mail：

※記載して頂きました個人情報は、契約および請求に関わる業務のみに利用させて頂きます。

※個人情報保護につきましては、当社HP(xxxx://xxx.xxx.xxxxx.xx.xx/xxxxxxx/xxxxxxx.xxxx)の「個人情報の取り扱いについて」をご覧ください。

５．備考

請 書

御中

当社は、貴社より 年 月 日付けで受領した上記お申込について、申込書記載の条件で承りました。

登録端末台数：       台 オムロン ソーシアルソリューションズ株式会社 ALLwatch担当： 印

課金登録

センタ登録

認可

営業担当者

＜当社記入欄＞

□ EW □ 12