・お支払い方法は、現金による窓口払い（平日８時半～１７時）、銀行振込（JA・第四北越銀行）となります。
短期入所療養介護
（介護予防短期入所療養介護）利用約款
介護老人保健施設 アルカディア上越
介護老人保健施設アルカディア上越
短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）利用約款
（約款の目的）
第１条 介護老人保健施設アルカディア上越（以下「当施設」という。）は、要介護状態（介護予防にあっては要支援状態）と認定された利用者（以下単に「利用者」という。）に対し、介護保険法令の趣旨に従って、利用者が可能な限り自宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように、一定の期間、短期入所療養介護
（介護予防短期入所療養介護）を提供し、一方、利用者及び利用者を扶養する者（以下
「扶養者」という。）は、当施設に対し、そのサービスに対する料金を支払うことについて取り決めることを、本約款の目的とします。
（適用期間）
第２条 本約款は、利用者が介護老人保健施設短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）利用同意書を当施設に提出したのち、初回の利用日以降から効力を有します。但し、扶養者に変更があった場合は、新たに同意を得ることとします。
２ 利用者は､前項に定める事項の他､本約款､別紙１、別紙２及び別紙３の改定が行われない限り､初回利用時の同意書提出をもって､繰り返し当施設を利用することができるものとします｡
（利用者からの解除）
第３条 利用者及び扶養者は、当施設に対し、退所の意思表明をすることにより、利用者の居宅サービス（介護予防サービス）計画にかかわらず、本約款に基づく入所利用を解除・終了することができます。なお､この場合利用者及び扶養者は､速やかに当施設及び利用者の居宅サービス（介護予防サービス）計画作成者に連絡するものとします｡
（当施設からの解除）
第４条 当施設は、利用者及び扶養者に対し、次に掲げる場合には、本約款に基づく入所利用を解除・終了することができます。
① 利用者が要介護認定において自立と認定された場合
② 利用者の居宅サービス（介護予防サービス）計画が作成されている場合には、その計画で定められた当該利用日数を満了した場合
③ 利用者の病状、心身状態等が著しく悪化し、当施設での適切な短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）の提供を超えると判断された場合
④ 利用者及び扶養者が、本約款に定める利用料金を３か月分以上滞納し、その支払を督促したにもかかわらず３０日間以内に支払われない場合
⑤ 利用者が、当施設、当施設の職員又は他の入所者等に対して、利用継続が困難となる程度の背信行為又は反社会的行為を行った場合
⑥ 天災、災害、施設・設備の故障その他やむを得ない理由により、当施設を利用させることができない場合
（利用料金）
第５条 利用者及び扶養者は、連帯して、当施設に対し、本約款に基づく短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）の対価として、別紙２の利用単位ごとの料金をもとに計算された月ごとの合計額及び利用者が個別に利用したサービスの提供に伴い必要となる額の合計額を支払う義務があります。
２ 当施設は、利用者及び扶養者が指定する送付先に対し、前月料金の合計額の請求書及び明細書を、毎月１０日までに発行し、所定の方法により交付する。利用者及び扶養者は、連帯して、当施設に対し、当該合計額をその月の２５日までに支払うものとします。なお、支払いの方法は別途話し合いの上、双方合意した方法によります。
３ 当施設は、利用者又は扶養者から、１項に定める利用料金の支払いを受けたときは、利用者及び扶養者が指定する者に対して、領収書を所定の方法により交付します。
（記録）
第６条 当施設は、利用者の短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）の提供に関する記録を作成し、その記録を完結の日から５年間は保管します。（診療録は、５年間保管します。）
２ 当施設は、利用者が前項の記録の閲覧、謄写を求めた場合には、原則として、これに応じます。但し、扶養者その他の者（利用者の代理人を含みます。）に対しては、利用者の承諾その他必要と認められる場合に限り、これに応じます。
（身体の拘束等）
第７条 当施設は、原則として利用者に対し身体拘束を行いません。但し、自傷他害の恐れがある等緊急やむを得ない場合は、施設管理者又は施設長が判断し、身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を行うことがあります。この場合には、当施設の医師がその様態及び時間、その際の利用者の心身の状況、緊急やむを得なかった理由を診療録に記載することとします。
（秘密の保持及び個人情報の保護）
第８条 当施設とその職員は、当法人の個人情報保護方針に基づき、業務上知り得た利用者又は扶養者若しくはその家族等に関する個人情報の利用目的を別紙３のとおり定め、適切に取り扱います。また正当な理由なく第三者に漏らしません。但し、例外として次の各号については、法令上、介護関係事業者が行うべき義務として明記されていることから、情報提供を行なうこととします。
① サービス提供困難時の事業者間の連絡、紹介等
② 居宅介護支援事業所（地域包括支援センター〔介護予防支援事業所〕）等との連携
③ 利用者が偽りその他不正な行為によって保険給付を受けている場合等の市町村への通知
④ 利用者に病状の急変が生じた場合等の主治の医師への連絡等
⑤ 生命・身体の保護のため必要な場合（災害時において安否確認情報を行政に提供する場合等）
２ 前項に掲げる事項は、利用終了後も同様の取扱いとします。
（緊急時の対応）
第９条 当施設は、利用者に対し、施設医師の医学的判断により対診が必要と認める場合、協力医療機関又は協力歯科医療機関での診療を依頼することがあります。
２ 当施設は、利用者に対し、当施設における短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）での対応が困難な状態、又は、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、他の専門的機関を紹介します。
３ 前２項のほか、入所利用中に利用者の心身の状態が急変した場合、当施設は、利用者及び扶養者が指定する者に対し、緊急に連絡します。
（事故発生時の対応）
第 10 条 サービス提供等により事故が発生した場合、当施設は、利用者に対し必要な措置を講じます。
２ 施設医師の医学的判断により、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、協力医療機関、協力歯科医療機関又は他の専門的機関での診療を依頼します。
３ 前２項のほか、当施設は利用者の家族等利用者又は扶養者が指定する者及び保険者の指定する行政機関に対して速やかに連絡します。
（要望又は苦情等の申出）
第 11 条 利用者及び扶養者は、当施設の提供する短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）に対しての要望又は苦情等について、担当支援相談員に申し出ることができ、又は、備付けの用紙、管理者宛ての文書で受付前に設置する「ご意見箱」に投函して申し出ることができます。この他、新潟県国民健康保険団体連合会・上越市へも申し出ることができます。
（賠償責任）
第 12 条 短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）の提供に伴って当施設の責に帰すべき事由によって、利用者が損害を被った場合、当施設は、利用者に対して、損害を賠償するものとします。
２ 利用者の責に帰すべき事由によって、当施設が損害を被った場合、利用者及び扶養者は、連帯して、当施設に対して、その損害を賠償するものとします。
（利用契約に定めのない事項）
第 13 条 この約款に定められていない事項は、介護保険法令その他諸法令に定めるところにより、利用者又は扶養者と当施設が誠意をもって協議して定めることとします。
＜別紙１＞
１．施設の概要
（１）施設の名称等
介護老人保健施設アルカディア上越のご案内
（令和 5 年 10 月 1 日現在）
・施設名 介護老人保健施設 アルカディア上越
・開設年月日 平成２２年７月 1 日
・所在地 xxxxxxxxxx 000 xx
・電話番号 000-000-0000 ・ファックス番号 025-524-3335
・管理者名 xx xx
・介護保険指定番号 介護老人保健施設（ 1550380073 号）
（２）介護老人保健施設の目的と運営方針
介護老人保健施設は、看護、医学的管理の下での介護やリハビリテーション、その他必要な医療と日常生活上のお世話などの介護保健施設サービスを提供することで、入所者の能力に応じた日常生活を営むことができるようにし、１日でも早く家庭での生活に戻ることができるように支援すること、また、利用者の方が居宅での生活を１日でも長く継続できるよう、短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）や通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）といったサービスを提供し、在宅ケアを支援することを目的とした施設です。
この目的に沿って、当施設では、以下のような運営の方針を定めていますので、ご理解いただいた上でご利用ください。
［介護老人保健施設アルカディア上越の運営方針］
①利用者の個別性を配慮した施設計画に基づき、心身機能の維持回復のために、介護・看護・医療及び機能訓練サービスを行うなど総合的なケアサービスを提供する。
②明るく家庭的な雰囲気の中で、利用者の意思及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立ってサービスを提供するとともに、地域や家庭との結びつきを重視した運営を行う。
③利用者の家族及び地域のボランティアなどと協力して、様々な行事、催し物を行い、利用者が施設において、意欲的に日常生活を送ることができるように努める。
④他の介護保健施設その他の保健医療サービス、又は福祉サービスを提供する機関との密接な連携に努める。
⑤協力病院である上越総合病院と連携し、利用者の症状急変時への対応を迅速に行う。
（３）施設の職員体制
x x | 非常勤 | 主な業務内容 | |
・医 師 | 1 以上 | 日常的医学管理 | |
・看護職員 | 8 以上 | 利用者への看護業務 | |
・薬剤師 | 1 以上 | 調剤・服薬指導 | |
・介護職員 | 19 以上 | 利用者への介護業務 | |
・支援相談員 | 1 以上 | 相談援助・連絡調整 | |
・理学療法士又は 作業療法士 | 2 以上 | リハビリテーション | |
・管理栄養士 | １以上 | 献立作成・栄養指導 | |
・介護支援専門員 | 1 以上 | 施設サービス計画立案 | |
・事務職員 | 1 以上 | 一般事務・会計・保険請求 |
（４）入所定員等 ・定員 80 名（うち認知症専門棟 ０ 名）
・療養室 個室 ２ 室、２人室 ４ 室、３人室 ２室、４人室 １６ 室
（５）通所定員 ２０ 名
２．サービス内容
① 施設サービス計画の立案
② 短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）計画の立案
③ 通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）計画の立案
④ 食事（食事は原則として食堂でおとりいただきます。）朝食 7 時 30 分～8 時 30 分
昼食 11 時 30 分～12 時 30 分
夕食 17 時 30 分～18 時 30 分
⑤ 入浴（一般浴槽のほか入浴に介助を要する利用者には特別浴槽で対応します。入所利用者は、週に最低２回ご利用いただきます。ただし、利用者の身体の状態に応じて清拭となる場合があります。）
⑥ 医学的管理・看護
⑦ 介護（退所時の支援も行います） リハビリテーション
⑨ 相談援助サービス
⑩ 栄養管理、栄養ケア・マネジメント等の栄養状態の管理
⑪ 理美容サービス（原則月 2～3 回実施します。）
⑫ 基本時間外施設利用サービス（何らかの理由により、ご家族等のお迎えが居宅介護サービス計画で定められた通所リハビリテーション利用時間の終了に間に合わない場合に適用）
⑬ 行政手続代行
⑭ その他
＊これらのサービスのなかには、利用者の方から基本料金とは別に利用料金をいただくものもありますので、具体的にご相談ください。
３．協力医療機関等
当施設では、下記の医療機関に協力をいただき、利用者の状態が急変した場合等には、速やかに対応をお願いするようにしています。
・協力医療機関（協力歯科医療機関）
・名 称 新潟県厚生連 上越総合病院
・住 所 xxxxxxxxxx 000 xx
◇緊急時の連絡先
なお、緊急の場合には、「同意書」にご記入いただいた連絡先に連絡します。
４．施設利用に当たっての留意事項
〈飲食物の持ち込み〉
施設利用中の食事は、特段の事情がない限り施設の提供する食事をお召し上がりいただきます。食費は保険給付外の利用料と位置づけられていますが、同時に、施設は利用者の心身の状態に影響を与える栄養状態の管理をサービス内容としているため、その実施には食事内容の管理が欠かせませんので、食事の持ち込みはご遠慮いただきます。
〈面会〉
面会時間は、９時～18 時 30 分とさせていただきます。その際は面会届出用紙の記入をお願いします。また、時間外の面会を希望される場合は、最寄りのスタッフにお申し出願います。
〈外泊・外出〉
家庭復帰支援のためにも、積極的に奨励します。行う際には，事前の届出が必要です。また、外泊の実施は同月内に 6 日以内とさせていただきます。
〈飲酒・喫煙〉
施設内は全館禁煙となっております。利用者及び面会者の喫煙は禁止させていただきます。また、利用者の飲酒及び飲酒しての面会も固く禁止させていただきます。
〈所持品・備品等の持ち込み〉
危険物（刃物・はさみ・ライター等）の持込は固くお断りいたします。また、電気毛布、テレビ等の電化製品の持込については、事前にお申し出願います。
〈金銭・貴重品の管理〉
現金、通帳、印鑑、その他の貴重品については、持込を禁止とさせていただきます。施設でのお預かりもいたしません。万が一事故にあわれましても、当施設では責任を負いかねますのでご了承下さい。
〈施設利用中の医療機関受診〉
当施設のご利用中に、他医療機関への受診を希望される場合は、必ず事前にお申し出下さい。当施設の医師の判断にて、受診が必要な場合は当施設より相手先医療機関に対して情報提供文書を発行いたします。また、ご家族の方のみによる他医療機関からの薬の受け取りもできません。外出・外泊中においても同様の取り扱いとなりますので、注意願います。
〈その他〉
・火気の取扱いは、防火安全管理のため、禁止いたします。
・宗教活動については、他の利用者へ影響がある場合は、活動を制限させていただきます。
・ペットの持ち込みは、固くお断りいたします。
５．非常災害対策
・防災設備 スプリンクラー、消火器、消火栓
・防災訓練 年２回
６．禁止事項
当施設では、多くの方に安心して療養生活を送っていただくために、利用者の「営利行為、宗教の勧誘、特定の政治活動」は禁止します。
７．要望及び苦情等の相談
当施設には支援相談の専門員として支援相談員が勤務していますので、お気軽にご相談ください。（電話番号０２５－５２４－３１７１）
要望や苦情などは、担当支援相談員にお寄せいただければ、速やかに対応いたしますが、
受付に備えつけられた「ご意見箱」をご利用いただき、管理者に直接お申し出いただくこともできます。
他、対応窓口に関しては下記ご確認下さい。
・新潟県国民健康保険団体連合会 介護サービス相談室 025（285）3022
・上越市役所 高齢者支援課 代表 025（526）5111
８．その他
当施設についての詳細は、パンフレットを用意してありますので、ご請求ください。
＜別紙２＞
介護保健施設サービスについて
（令和 4 年 7 月１日現在）
１．介護保険証の確認
ご利用のお申込みに当たり、ご利用希望者の介護保険証、負担割合証を確認させていただきます。
２．介護保健施設サービス
当施設でのサービスは、どのような介護サービスを提供すれば家庭に帰っていただける状態になるかという施設サービス計画に基づいて提供されます。この計画は、利用者に関わるあらゆる職種の職員の協議によって作成されますが、その際、ご本人・扶養者の希望を十分に取り入れ、また、計画の内容については同意をいただくようになります。
◇医療：
介護老人保健施設は入院の必要のない程度の要介護者を対象としていますが、医師・看護職員が常勤していますので、ご利用者の状態に照らして適切な医療・看護を行います。
◇リハビリテーション：
原則としてリハビリテーション室（機能訓練室）にて行いますが、施設内でのすべての活動がリハビリテーション効果を期待したものです。
◇栄養管理：
心身の状態の維持・改善の基礎となる栄養管理サービスを提供します。
◇生活サービス：
当施設入所中も明るく家庭的な雰囲気のもとで生活していただけるよう、常に利用者の立場に立って運営しています。
３．利用料金
（１）基本料金・その他料金次頁を確認願います。
（２）支払い方法
・毎月１０日頃までに、前月分の請求書を発行しますので、その月の２５日までにお支払いください。お支払いいただきますと領収書を発行いたします。
・お支払い方法は、現金による窓口払い（平日８時半～１７時）、銀行振込（JA・第四北越銀行）となります。
＜別紙３＞
個人情報の利用目的
（平成２２年７月１日現在）
介護老人保健施設アルカディア上越では、利用者の尊厳を守り安全に配慮する施設理念の下、お預かりしている個人情報について、利用目的を以下のとおり定めます。
【利用者への介護サービスの提供に必要な利用目的】
〔介護老人保健施設内部での利用目的〕
・当施設が利用者等に提供する介護サービス
・介護保険事務
・介護サービスの利用者に係る当施設の管理運営業務のうち
－入退所等の管理
－会計・経理
－事故等の報告
－当該利用者の介護・医療サービスの向上
〔他の事業者等への情報提供を伴う利用目的〕
・当施設が利用者等に提供する介護サービスのうち
－利用者に居宅サービスを提供する他の居宅サービス事業者や居宅介護支援事業所等との連携（サービス担当者会議等）、 照会への回答
－利用者の診療等に当たり、外部の医師等の意見・助言を求める場合
－検体検査業務の委託その他の業務委託
－家族等への心身の状況説明
・介護保険事務のうち
－保険事務の委託
－審査支払機関へのレセプトの提出
－審査支払機関又は保険者からの照会への回答
・損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等
【上記以外の利用目的】
〔当施設の内部での利用に係る利用目的〕
・当施設の管理運営業務のうち
－医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料
－当施設において行われる学生の実習への協力
－当施設において行われる事例研究
〔他の事業者等への情報提供に係る利用目的〕
・当施設の管理運営業務のうち
－外部監査機関への情報提供