住氏 所名 印 電話(FAX) 代筆者氏名 印 続柄（ ） 代筆した理由：□_手が不自由 □_認知症 □_その他（ ）

介護老人保健施設xx苑 入所利用約款

（約款の目的）

第１条 介護老人保健施設 xx苑（以下「当施設」という）は、要介護状態と認定された利用者

（以下単に「利用者」という）に対し、介護保険法令の趣旨に従って、利用者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるようにするとともに、利用者の居宅における生活への復帰を目指した介護保健施設サービスを提供し、一方、利用者及び利用者の身元引受人は、当施設に対し、そのサービスに対する料金を支払うことについて取り決めることを、本約款の目的とします。

（適用期間）

第２条 本約款は、利用者がxx苑入所利用契約書を当施設に提出したのち、 年 月日以降から効力を有します。但し、利用者の身元引受人に変更があった場合は、新た

な身元引受人の同意を得ることとします。

（身元引受人）

第３条 利用者は、次の各号の要件を満たす身元引受人を立てます。但し、利用者が身元引受人を立てることができない相当の理由がある場合を除きます。

① 行為能力者（民法第２０条第１項に定める行為能力者をいいます。以下同じ。）であること

② 弁済をする資力を有すること

２ 身元引受人は、利用者が本約款上当施設に対して負担する一切の債務を極度額 40 万円の範囲内で、利用者と連帯して支払う責任を負います。

３ 身元引受人は、前項の責任のほか、次の各号の責任を負います。

① 利用者が疾病等により医療機関に入院する場合、入院手続が円滑に進行するように協力すること。

② 入所利用が解除若しくは終了した場合の残置物の引取り等の処置、又は利用者が死亡した場合の遺体の引取をすること。但し、遺体の引取について、身元引受人と別に祭祀主宰者がいる場合、当施設は祭祀主宰者に引き取っていただくことができます。

４ 身元引受人が第１項各号の要件を満たさない場合、又は当施設、当施設の職員若しくは他の入所者等に対して、窃盗、暴行、暴言、誹謗中傷その他の背信行為又は反社会的行為を行った場合、当施設は、利用者及び身元引受人に対し、相当期間内にその身元引受人に代わる新たな身元引受人を立てることを求めることができます。但し、第１項但書の場合はこの限りではありません。

５ 身元引受人の請求があったときは、当施設は身元引受人に対し、当施設に対する利用料金の未払い、これに対する利息及び賠償すべき損害の有無並びにこれらの残額及び支払期が到来しているものの額に関する情報を提供します。

（利用者からの解除）

第４条 利用者は、当施設に対し、退所の意思表明をすることにより、本約款に基づく入所利用を解除することができます。

２ 身元引受人も前項と同様に入所利用を解除することができます。但し、利用者の利益に反する場合は、この限りではありません。

（当施設からの解除及び入院又は入所による終了）

第５条 当施設は、利用者及び身元引受人に対し、次に掲げる場合には、本約款に基づく入所利用を解除することができます。

① 利用者が要介護認定において自立又は要支援と認定された場合

② 当施設において定期的に実施される入所継続検討会議において、退所して居宅において生活ができると判断された場合

③ 利用者の病状、心身状態等が著しく悪化し、当施設での適切な介護保健施設サービスの提供を超えると判断された場合

④ 利用者及び身元引受人が、本約款に定める利用料金を 2 か月分以上滞納し、その支払を督促したにもかかわらず 10 日間以内に支払われない場合

⑤ 利用者が、当施設、当施設の職員又は他の入所者等に対して、窃盗、暴行、暴言、誹謗中傷その他の利用継続が困難となる程度の背信行為又は反社会的行為を行った場合

⑥ 第３条第４項の規定に基づき、当施設が新たな身元引受人を立てることを求めたにもかかわらず、新たな身元引受人を立てない場合。但し、利用者が新たな身元引受人を立てることができない相当の理由がある場合を除く。

⑦ 天災、災害、施設・設備の故障その他やむを得ない理由により、当施設を利用させることができない場合

２ 利用者が病院に入院又は他の施設に入所した場合、本約款に基づく入所利用は終了します。

（利用料金）

第６条 利用者及び身元引受人は、連帯して、当施設に対し、本約款に基づく介護保健施設サービスの対価として、別表 1(利用料金表)の利用単位ごとの料金をもとに計算された月ごとの合計額及び利用者が個別に利用したサービスの提供に伴い必要となる額の合計額を支払う義務があります。但し、当施設は、利用者の経済状態等に変動があった場合、上記利用料金を変更することがあります。

２ 当施設は、利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する者に対し、前月料金の合計額の請求書及び明細書を、毎月 10 日までに発行し、所定の方法により交付す

る。利用者及び身元引受人は、連帯して、当施設に対し、当該合計額をその月の 20 日までに支払うものとします。

３ 当施設は、利用者又は身元引受人から、１項に定める利用料金の支払いを受けたときは、利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人の指定する者に対して、領収書を所定の方法により交付します。

４ 当施設は、入所時に保証金を預かる場合は利用者又は身元引受人より同意を得たうえで、入所時に保証金として、保険給付の自己負担額、居住費及び食費等利用料の合計２ケ月分相当額 40 万円をお預かりし、万一、利用料のお支払いが滞った場合には、この保証金から充当させていただき、退所時にお支払いの過不足を清算することといたします。

５ 当施設は、適切に利用料を納めていただいている方との負担のxx性を確保するため、利用料未収金回収業務の一部を弁護士法人みずなら総合法律事務所に委託しております。一定の期間内にお支払いいただいていない方には、上記の法律事務所からお支払いについてのご案内をすることがございます。

（記録）

第７条 当施設は、利用者の介護保健施設サービスの提供に関する記録を作成し、その記録を利用終了後２年間保管します。（診療録については、５年間保管します。）

２ 当施設は、利用者が前項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、原則として、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。

３ 当施設は、身元引受人が第 1 項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、閲覧、謄写を必要とする事情を確認して当施設が必要と認める場合に限り、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。但し、利用者が身元引受人に対する閲覧、謄写に反対する意思を表示した場合その他利用者の利益に反するおそれがあると当施設が認める場合は、閲覧、謄写に応じないことができます。

４ 前項は、当施設が身元引受人に対して連帯保証債務の履行を請求するため必要な場合は適用されません。

５ 当施設は、利用者及び身元引受人以外の親族が第 1 項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、利用者の承諾がある場合に限り、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。但し、利用者の利益に反するおそれがあると当施設が認める場合は、閲覧、謄写に応じないことができます。

（身体の拘束等）

第８条 当施設は、原則として利用者に対し身体拘束を行いません。但し、自傷他害の恐れがある等緊急やむを得ない場合は、施設管理者又は施設長が判断し、身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を行うことがあります。この場合には、当施設の医師がその様態及び時間、その際の利用者の心身の状況、緊急やむを得なかった理由を診療録に記載することとします。

（秘密の保持及び個人情報の保護）

第９条 当施設とその職員は、当法人の個人情報保護方針に基づき、業務上知り得た利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人の親族に関する個人情報の利用目的を別紙３のとおり定め、適切に取り扱います。また正当な理由なく第三者に漏らしません。但し、例外として次の各号については、法令上、介護関係事業者が行うべき義務として明記されていることから、情報提供を行なうこととします。

① サービス提供困難時の事業者間の連絡、紹介等

② 居宅介護支援事業所（地域包括支援センター〔介護予防支援事業所〕）等との連携

③ 利用者が偽りその他不正な行為によって保険給付を受けている場合等の市町村への通知

④ 利用者に病状の急変が生じた場合等の主治の医師への連絡等

⑤ 生命・身体の保護のため必要な場合（災害時において安否確認情報を行政に提供する場合等）

２ 前項に掲げる事項は、利用終了後も同様の取扱いとします。

（緊急時の対応）

第 10 条 当施設は、利用者に対し、施設医師の医学的判断により対診が必要と認める場合、協力医療機関又は協力歯科医療機関での診療を依頼することがあります。

２ 当施設は、利用者に対し、当施設における介護保健施設サービスでの対応が困難な状態、又は、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、他の専門的機関を紹介します。

３ 前２項のほか、入所利用中に利用者の心身の状態が急変した場合、当施設は、利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する者に対し、緊急に連絡します。

（事故発生時の対応）

第 11 条 サービス提供等により事故が発生した場合、当施設は、利用者に対し必要な措置を講じます。

２ 施設医師の医学的判断により、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、協力医療機関、協力歯科医療機関又は他の専門的機関での診療を依頼します。

３ 前２項のほか、当施設は利用者の身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する者及び保険者の指定する行政機関に対して速やかに連絡します。

（要望又は苦情等の申出）

第 12 条 利用者、身元引受人又は利用者の親族は、当施設の提供する介護保健施設サービスに対しての要望又は苦情等について、担当支援相談員に申し出ることができ、又は、備付けの用紙、管理者宛ての文書で所定の場所に設置する「ご意見箱」に投函して申し出ることができます。

（賠償責任）

第 13 条 介護保健施設サービスの提供に伴って当施設の責に帰すべき事由によって、利用者が損害を被った場合、当施設は、利用者に対して、損害を賠償するものとします。

２ 利用者の責に帰すべき事由によって、当施設が損害を被った場合、利用者及び身元引受人は、連帯して、当施設に対して、その損害を賠償するものとします。

（利用契約に定めのない事項）

第 14 条 この約款に定められていない事項は、介護保険法令その他諸法令に定めるところにより、利用者又は身元引受人と当施設が誠意をもって協議して定めることとします。

＜別紙１＞

介護老人保健施設xx苑のご案内

１．事業者

法人の名称	医療法人 xx会
法人の所在地	xxxxxxxxxxxx0x0xx0x0x
法人種別	医療法人
代表者名	理事長 xx xx
電話番号	０１１－６８５－３３３３

２．施設

施設の名称	介護老人保健施設 xx苑
施設の所在地	xxxxxxxxx0000xx0
施設x	xx xx （医師）
電話番号	０１３３－２６－２８７４
ファクシミリ番号	０１３３－２６－２８３２

３．施設であわせて実施する事業

事業の種類	北海道知事の事業者指定		利用定数
	x x 年 月 日	x x 番 号
介護老人保健施設	平成 19 年 6 月 28 日	0151080058	１００人
短期入所療養介護	平成 19 年 6 月 28 日	0151080058

４．事業の目的と運営方針

事業の目的	医学的管理下において、看護、介護、機能訓練、その他の日常生活上の世話を通して要介護者の自立を支援するものです。
運営の方針	在宅復帰を目標にケア・プランに基づき、医療と福祉の機能を十分発揮できるようにつとめます。

５．施設の概要

（１）施設本体

敷地		9,742.17 ㎡
物 建	構造	鉄筋コンクリート造２階建（耐火建築）
	延べ床面積	5,045.67 ㎡
	利用定員	100 名

（２）居 室

居室の種類	室 数	面積／室	１人あたりの面積
２人部屋	４室	３６㎡	９㎡
４人部屋	２３室	３６㎡	９㎡

６．職員体系（主たる職員）

・施設長（医師､常勤）	1 名	介護支援専門員	1 名
・医師（非常勤）	2 名	支援相談員	2 名以上
・看護職員	9 名以上	管理栄養士	1 名

・介護職員 24 名以上 調理員と栄養士（委託）10 名程度

・理学療法士,作業療法士,言語聴覚士 計 4 名以上

・事務､用務､清掃等職員 10 名程度

７．職員の勤務体制

（就業時間）

職員の勤務時間は、変則勤務を必要とする職員を除き、１日について８時間として、土曜日は実働４時間となってます。

（始業時間及び休息・終業時間）

職員の始業・終業時刻は、交代勤務職員を除き次のとおりです。

１．平日 午前８：４０～午後５：４０（休憩午後１２：００から１時間）土曜 午前８：４０～午後１２：４０

２．交代勤務職員の始業・終業時刻は次表のとおりとなってます。

職		種	勤務区分		始	業	終	業	休 憩
看介	護 ・護	職職	日	勤	午前	８：４０	午後	５：４０	午後１２：００～１時間
			早	出	午前	７：００	午後	４：００	午前１１：００～1 時間
			遅	出	午前	10：３０	午後	７：３０	午後 １：００～1 時間
			夜	勤	午後	５：００	午前	９：３０	午後 ９：００～午前 ５：１５ までの中で３時間

８．施設サービスの概要

（１）介護保険給付サービス

種 類	x x
看護・介護	・適格なアセスメントに立脚した施設サービス計画に基づくサービスを心掛けます。 ・医療ニーズ、介護ニーズにフィットする適切なサービスの提供に努めます。 ・身体拘束を排し、人としての尊厳を重んじ安全と安心を約束するサービスを追及します。
食 事	・管理栄養士の元で、栄養と利用者の身体状況に配慮したバラエティに富んだ食事を提供します。 ・食事はできるだけ離床して食堂で食べていただけるように配慮します。 （食事時間） 朝食 ８：００～ 昼食 １２：００～夕食 １８：００～

排 泄	・入所者の状況に応じて適切な排泄介助を行うと共に、排泄の自立についても適切な援助を行います。
入 浴	・年間を通じて週２回の入浴または清拭を行います。 ・寝たきり等で座位のとれない方は、機械を用いての入浴も可能です。
離床、着替え整容等	・寝たきり防止のため、出来る限り離床に配慮します。 ・生活のリズムを考え、毎朝夕の着替えを行うよう配慮します。 ・個人としての尊厳に配慮し、適切な整容が行われるよう援助します。 ・シーツ交換は、週１回、寝具の消毒は、年１回以上実施します。
機能訓練	・理学（作業）療法士・言語聴覚士による入所者の状況に適合した機能訓練を行い、身体機能の低下を防止するよう努めます。 ・当施設の保有するリハビリ器具 歩行器７機／昇降階段１機／車椅子３４機／牽引器１機
健康管理	・医師による定期的な回診の他、病状に応じて適時診察いたします。 ・また、緊急時必要な場合には主治医あるいは協力医療機関等に責任をもって引き継ぎます。 ・入所者が外部の医療機関に通院する場合は、その介添えについて、 できるだけ配慮します。
相談及び援助	・当施設は、入所者およびそのご家族からのいかなる相談についても誠意をもって応じ、可能な限り必要な援助を行うよう努めます。 （相談窓口）相談室
社会生活上の便宜・支援活動	＊当施設では、必要な教養娯楽設備を整えるとともに、施設での生活を実りあるものとするため、適宜クラブ活動・レクリエーション行事等を企画します。 ＊社会生活上の便宜・主な娯楽設備 クラブ活動（書道・生花・俳句・カラオケ・ 手工芸・料理・花壇 等） ＊主なレクリエーション行事 別添の施設行事計画のとおり ＊行政機関に対する手続きが必要な場合には、入所者及びご家族の状況によっては、代わりに行います。

（２）介護保険給付外サービス

サービスの種別	x x
理 髪	・第１、第３水曜日に美容を、第２・第４月曜日に理美容を理髪店の出張による理髪サービスを利用いただけます。 （別表 1 利用料金表 参照）

９．利用料

サービス種類	x x
介護保険給付サービス	サービス総額に対する介護保険負担割合証に記されている割合が自己負担分となります。
介護保険給付外サービス	テレビ・冷蔵庫使用料、個室の室料、理美容代、診断書等の文書作成費等の費用です。

※ 料金の詳細は別表１xx苑利用料金表をご参照ください。

１０．苦情等申立先

相 談 室	窓口担当者：支援相談員 ご利用時間：（毎日）９：００ ～ １７：３０ ご利用方法：（電話）0000-00-0000 （面接）相談室
苦情承り箱	事務所横に設置
苦情申立先	別紙４参照

１１．協力医療機関等

協力医療機関x	x x
札幌xx会病院	脳神経外科・循環器科・心臓血管外科・消化器外科・肛門外科・麻酔科・脳神経内科・リハビリテーション科・内科・歯科
茨戸病院	内科・呼吸器科・消化器科・循環器科 一般６０床。
xx歯科	訪問診療車を有する。

１２．事故発生時の対応及び賠償責任

サービスの提供により事故が発生した場合は、速やかに家族や身元引受人並びに状況によっては保険者及びに関係機関への連絡・報告をするとともに、必要な措置を講じま す。

（２）サービスの提供により利用者に賠償すべき事故が発生した場合には、天災地異等不可抗力による場合を除き、速やかに誠意をもって損害賠償に行います。但し、当該事故の発生につき、利用者の側に重過失がある場合は、損害賠償の額を減じることができます。

設備名称	個数等	設備名称	個数等
スプリンクラー	あり	防火扉・シャッター	９箇所
避難口	９箇所	屋内消火栓	あり
自動火災報知機	あり	非常通報装置	あり
誘導灯	４８箇所	漏電火災報知機	あり
ガス漏れ報知器	あり	非常用電源	あり
カーテン布団等は防煙性能のあるものを使用しております。

１３．非常災害時の対策

非常時の対応	別途定める「介護老人保健施設 xx苑 防災計画」にのっとり対応を行います。
平常時の訓練等防災設備	別途定める「介護老人保健施設 xx苑 防災計画」にのっとり年２回夜間および昼間を想定した避難訓練を、入所者の方も参加して実施します。
消防計画等	消防署への届出日：毎年２月頃

１４．当施設ご利用の際に留意いただく事項

来訪・面会	来訪者は、面会時間を遵守し、必ずその都度職員に届出てください。来訪者が宿泊される場合には必ず許可を得てください。
外出・外泊	外出・外泊の際には必ず行き先と帰宅時間を職員に申出てください。
嘱託医師以外の医療機関への受診	医師、師長、相談員とご相談ください。
居室・設備・器具の利用	施設内の居室や設備、器具は本来の用法にしたがってご利用下さい。これに反したご利用により破損等が生じた場合、賠償していただくことがございます。
喫煙・飲酒	喫煙や飲酒はできません。
迷惑行為等	騒音等他の入所者の迷惑になる行為はご遠慮願います。また、むやみに他の入所者の居室等に立ち入らないようにしてください。
所持品の管理	記名の上、ベッドサイド収納ＢＯＸにて管理してください。
現金等の管理	少額（移動売店利用等）を事務室でお預かりします。
宗教活動・政治活動	施設内で他の入居者に対する宗教活動および政治活動はご遠慮ください。
動物飼育	施設内へのペットの持ち込みおよび飼育はお断りします。

＜別紙２＞

利用者負担説明書

介護老人保健施設を利用される利用者様の負担には、介護保険適用サービス利用時の介護保険負担割合証に記されている自己負担分と保険適応対象外の費用（日常生活で通常必要となるものに係る費用や、個室等の室料、理美容代、クラブ活動等で使用する材料費、診断書等の文書作成費等）の二種類があり、それらの合算が利用者負担となります。

介護保険適用となっているサービスは、利用を希望されるサービス（入所、短期入所療養介護、通所リハビリテーション、訪問リハビリテーション）ごとに異なります。また、利用者負担は全国統一料金ではありません。介護保険給付の自己負担額は、施設の所在する地域（地域加算）や配置している職員の数、また認知専門の施設（認知専門棟加算）で異なり、利用料も各施設ごとの設定となっております。当施設の利用者負担につきましては、別項をご参照ください。なお、契約締結後に制度改正や施設の体制変更等により介護費の給付額等に変更が生じた場合は、変更された額に応じて自己負担額が変更となります。この場合、利用料金変更の「覚書」をもって利用料金変更の同意を得ることとします。

介護保険には、大きく分けて、入所をして介護保険を利用する施設サービスと在宅にいて種々のサービスを受ける居宅サービスがありますが、それぞれ利用方法が異なっています。

施設サービスを利用される場合は直接施設にお申し込みいただけますが、短期入所療養介護、通所リハビリテーション、訪問リハビリテーションは居宅サービスであり、原則的に利用に際しては、居宅支援サービス計画（ケアプラン）を作成したあとでなければ保険の適用を受けることができませんので注意が必要です。

また、食事、入浴といった加算対象のサービスも、居宅支援サービス計画に記載がないと保険の適用を受けられませんので、利用を希望される場合には、居宅支援サービス計画に記載されているか、いないかをご確認ください。

居宅支援サービス計画は、利用者ご本入が作成することもできますが、居宅介護支援事業所（居宅支援サービス計画を作成する専門機関）に作成依頼することもできます。

詳しくは、当介護老人保健施設「xx苑」の担当者にご相談ください。

＜別紙３＞

個人情報の利用目的

介護老人保健施設xx苑では、利用者の尊厳を守り安全に配慮する施設理念の下、お預かりしている個人情報について、利用目的を以下のとおり定めます。

【利用者への介護サービスの提供に必要な利用目的】

〔介護老人保健施設内部での利用目的〕

・当施設が利用者等に提供する介護サービス

・介護保険事務

・介護サービスの利用者に係る当施設の管理運営業務のうち

－入退所等の管理

－会計・経理

－事故等の報告

－当該利用者の介護・医療サービスの向上

〔他の事業者等への情報提供を伴う利用目的〕

・当施設が利用者等に提供する介護サービスのうち

－利用者に居宅サービスを提供する他の居宅サービス事業者や居宅介護支援事業所等との連携（サービス担当者会議等）、 照会への回答

－利用者の診療等に当たり、外部の医師等の意見・助言を求める場合

－検体検査業務の委託その他の業務委託

－家族等への心身の状況説明

・介護保険事務のうち

－保険事務の委託

－審査支払機関へのレセプトの提出

－審査支払機関又は保険者からの照会への回答

・損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等

【上記以外の利用目的】

〔当施設の内部での利用に係る利用目的〕

・当施設の管理運営業務のうち

－医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料

－当施設において行われる学生の実習への協力

－当施設において行われる事例研究

〔他の事業者等への情報提供に係る利用目的〕

・当施設の管理運営業務のうち

－外部監査機関への情報提供

＜別紙４＞

その他 苦情申し立て先

機関・役所	所在地	電話番号
北海道国保健康保険連合会	札幌市中央区南 2 条西 14 丁目	011-231-5161
札幌市中央区役所 保健福祉課	札幌市中央区南 3 条西 11 丁目	011-231-2400
札幌市北区役所 保健福祉課	札幌市北区北 24 条西 6 丁目	011-757-2400
札幌市東区役所 保健福祉課	札幌市東区北 11 条東 7 丁目	011-741-2400
札幌市白石区役所 保健福祉課	札幌市白石区本郷通 3 丁目北	011-861-2400
札幌市厚別区役所 保健福祉課	札幌市厚別区厚別中央 1 条 5 丁目	011-895-2400
札幌市豊平区役所 保健福祉課	札幌市豊平区平岸 6 条 10 丁目	011-889-2400
札幌市清田区役所 保健福祉課	札幌市清田区平岡 1 条 1 丁目	011-889-2400
札幌市南区役所 保健福祉課	札幌市南区真駒内幸町 2 丁目	011-582-2400
札幌市西区役所 保健福祉課	札幌市西区琴似 2 条 7 丁目	011-641-2400
札幌市手稲区役所 保健福祉課	札幌市手稲区前田 1 条 11 丁目	011-681-2400
石狩市保健福祉部介護保険課	石狩市花川北 6 条 1 丁目 石狩市総合保健福祉センターりんくる	0133-75-6677
江別市健康福祉部介護保険課	江別市高砂町 6 番地	011-381-1067
当別町福祉課介護サービス係	当別町西町 32 番地２ 当別町総合保健福祉センターゆとろ	0133-23-3029
月形町保険センター保健福祉課 地域福祉係	樺戸郡月形町字月形１４６６番地 1	0126-53-3155
新篠津村役場 住民課福祉係	石狩郡新篠津村第 47 線北 17	0126-57-2111

愛里苑入所利用契約書

利用者   を甲とし、事業者 医療法人秀友会 介護老人保健施設 愛里苑 を乙とし、

下記のとおり愛里苑入所利用契約（以下「本契約」と言います）を締結します。契約の証しとして本契約書を 2 通作成し、甲及び乙は署名または記名押印のうえ、各自そ

の 1 通を保有します。

令和 年 月 日

（利用者：甲）私は、本契約のための約款ならびに別紙 1～4、および別表 1 について説明を受け、内容を理解しました。私はこれらの定めるところに従い、貴施設に入所し各種の介護サービスを利用することを申し込みます。

(〒 - )

住 氏	所 名	印
電話(FAX)
代筆者氏名		印 続柄（	）
代筆した理由：□_手が不自由		□_認知症 □_その他（	）

（身元引受人）私は、私は、本契約のための約款ならびに別紙 1～4、および別表 1 について説明を受け、身元引受人の責任につき理解しました。

(〒 - )

住 所

氏 名 印 続柄（ ）

電話(FAX)

（連帯保証人）私は、約款に定める身元引受人の責任を理解し、身元引受人と連帯してその責任を負うことを約束します。

(〒 - )

住 所

氏 名 印 続柄（ ）

電話(FAX)

（事業者：乙）当施設は、指定介護老人保健施設事業所として甲の申し込みを受諾し、この契約に定める各種サービスを誠実に責任をもって行います。

所在地 〒061－3775 石狩郡当別町ビトエ 2200 番地 1

事業所名 医療法人 秀友会 介護老人保健施設 愛里苑施設長 田中 靖通 印

事業所番号 0151080058

電話(FAX) 0133-26-2874（0133-26-2832）

個人情報使用同意書

私（利用者及びその家族）の個人情報については、次に記載するところにより必要最小限の範囲内で使用することに同意します。

記

1．使用する目的

約款別紙３のとおり

2．使用する職員の範囲

利用者に対してサービス提供又は相談援助等を担当する職員

3．利用開始日

令和 年 月 日

4．条 件

個人情報の提供は必要最低限として、提供に当たっては関係者以外の者に漏れることのないよう細心の注意を払うこと。

5．付記

使用制限の申出がないものについては、同意していただいたものとして取り扱わせて頂きます。

令和 年 月 日 介護老人保健施設 愛里苑 殿

（利用者） 氏名                 

（利用者の家族） 氏名