Contract

「指定小規模多機能型居宅介護事❹所小規模多機能ホーム錦の里」利用契約書

甲（利用者） 乙（事❹者）小規模多機能ホーム錦の里

第１条 (指定小規模多機能型居宅介護サービスの目的）

乙は、介護保険法令及びこの契約に従い、甲に対し、その有する能力に応じその居宅において自立した日常生活を営むことができるよう、その居宅において、又はサービスの拠点に通わせ、若しくは短期間宿泊させ、当該拠点において、家庭的な環境と地域住民との交流の下で、入浴、排せつ、食事等の介護その他の日常生活上の世話及び機能訓練(指定小規模多機能型居宅介護サービス)を提供します。

第２条 (甲の要介護状態区分等）

１ 甲の契約日時点における要介護状態区分は       です。

２ その要介護認定の有効期間は令和 年 月 日から令和 年 月 日までです。

３ 被保険者証に記載された認定審査会意見は次のとおりです。

(意見の記載がないときは斜線を引く）

４ 甲は、指定小規模多機能型居宅介護サービスを初めて受ける際には、乙に被保険者証を提示し、乙は、当該被保険者証により、甲の被保険者資格、要介護認定の有無、要介護認定の有効期間及び認定審査会意見を確認します。

５ 甲と乙とは、この契約が更新されるごとに更新時点での甲の要介護状態区分、要介護認定の有効期間及び認定審査会意見を文書で確認し、契約書末尾に添付します。

第３条 (指定を受けているサービス及び事❹所）

１ 乙の各事❹所は、事❹所ごとに、別紙「重要事項説明書」に記載した地域密着型サービスについて、寝屋川市長から、介護保険法令に基づく地域密着型(介護予防)サービス事❹者として指定を受けています。

２ 甲は、別紙「重要事項説明書」にご利用事❹所として記載された事❹所から、指定小規模多機能型居宅介護サービスの提供を受けます。

３ 乙の概要及び職員体制については、別紙「重要事項説明書」に記載したとおりです。

第４条 (契約期間）

１ この契約の期間は、

令和 年 月 日～令和 年 月 日とします。

ただし、契約期間満了日以前に甲が要介護状態区分の変更の認定を受け、要介護認 定有効期間の満了日が更新された場合には、変更後の要介護認定有効期間の満了日をもって契約期間の満了日とします。

２ 上記契約期間満了日の３０日以上前までに甲から書面による更新拒絶の申し出がない場合、この契約は自動更新され、以降も同様とします。

３ 本契約が自動更新された場合、更新後の契約期間は、期間満了日の翌日から更新後の要介護認定有効期間の満了日とします。

ただし、契約期間満了日以前に甲が要介護状態区分の変更の認定を受け、要介護認 定有効期間の満了日が更新された場合には、変更後の要介護認定有効期間の満了日をもって契約期間の満了日とします。

第５条 (小規模多機能型居宅介護サービスの基本内容）

１ 乙は、指定小規模多機能型居宅介護サービスとして、🕔通いサービスを中心として、

②訪問サービス、③ 宿泊サービス、④その他電話連絡による見守り等を行う等のサービスを、登録者の居宅における生活を支えるために適切に組み合わせて提供します。

２ 乙が提供する指定小規模多機能型居宅介護サービスの具体的内容、介護保険適用の有無については、別紙「重要事項説明書」のとおりです。

３ 乙は、以下の要件を満たす場合に短期利用居宅介護を提供できます。

🕔指定小規模多機能型居宅介護事❹所の登録者の数が、当該指定小規模多機能型居宅介護事❹所の登録定員未満であること。〔算定式〕当該事❹所の宿泊室の数×(当該事❹所の登録定員－当該事❹所の登録者の数)÷当該事❹所の登録定員（小数点第１位以下四捨五入）

②利用者の状態や利用者の家族等の事情により、指定居宅介護支援事❹所の介護支援専門員が、緊急に利用することが必要と認めた場合であって、指定小規模多機能型居宅介護事❹所の介護支援専門員が、当該指定小規模多機能型居宅介護事❹所の登録者に対する指定小規模多機能型居宅介護の提供に支障がないと認めた場合であること。

③利用の開始にあたって、あらかじめ７日以内(利用者の日常生活上の世話を行う家族等が疾病等やむを得ない事情がある場合は 14 日以内)の利用期間を定めること。

④指定地域密着型サービス基準第 63 条に定める、又は指定地域密着型介護予防サービ

ス基準第 44 条に定める従❹者の員数を置いていること。

⑤当該指定小規模多機能型居宅介護事❹所が小規模多機能型居宅介護費の注 4(サービス提供が過小である場合の減算)を算定していないこと。

第６条 (指定(介護予防)小規模多機能型居宅介護サービスの具体的取扱方針）

１ 乙は、乙の介護支援専門員が開催するサービス担当者会議等を通じて、甲の心身の状況、その置かれている環境、他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況を把握するよう努めます。

２ 乙は、甲の要介護状態の軽減又は悪化の防止に資するよう、その目標を設定し、第９条に規定する指定小規模多機能型居宅介護計画に基づき計画的に行うこととし、甲が住み慣れた地域での生活を継続することができるようにします。

３ 乙は、指定小規模多機能型居宅介護サービスの提供にあたっては、指定小規模多機能型居宅介護計画に基づき、漫然かつ画一的にならないように、機能訓練及び必要な援助を行います。

４ 乙は、提供する指定小規模多機能型居宅介護サービスの質の評価を行うとともに、定期的に外部評価を受けてその結果を公表し、常にその改善を図るよう努力します。

５ 乙は、甲の被保険者証に認定審査会意見が記載されている場合、この意見に配慮してサービスの提供を行うよう努めます。

６ 乙は、懇切丁寧に指定小規模多機能型居宅介護サービスを提供し、甲及び代理人(甲の家族またはxx後見人等)(丙)に対し、指定小規模多機能型居宅介護サービスの提供方法等について理解しやすいよう説明します。

７ 乙は、指定小規模多機能型居宅介護サービスの提供にあたっては、甲又は他の利用者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他利用者の行動を制限する行為（身体的拘束等）を行いません。また、身体的拘束等を行う場合には、その態様及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録します。

８ 乙は、甲が通いサービス及び訪問サービスを利用していない日においても、可能な限り、電話による見守り等甲の居宅における生活を支えるためのサービスを提供します。

第７条 (居宅サービス事❹者等との連携）

１ 乙は、甲に対して指定小規模多機能型居宅介護を提供するにあたり、居宅サービス事

❹者その他保健医療サービス又は福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めます。

２ 乙は、甲に対して指定小規模多機能型居宅介護を提供するにあたり、利用者の健康管理を適切に行うため、主治の医師との密接な連携に努めます。

３ 乙は、甲に対する指定小規模多機能型居宅介護の提供の終了にあたり、甲又はその家族に対して適切な指導を行うとともに、甲に係る居宅介護支援事❹者に対する情報の提供及び保健医療サービス又は福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めます。

第８条 (居宅サービス計画の作成・変更等）

１ 乙の介護支援専門員は、甲の居宅サービス計画(ケアプラン)を作成します。

２ 乙の介護支援専門員は、甲の居宅サービス計画の作成変更に際しては、指定(介護予防)居宅介護支援等の事❹の人員及び運営に関する基準(平成１８年３月１４日厚生労働省令第３３号）第１３条各号に掲げる具体的取組方針に沿って行います。

３ 乙は、甲が他の指定(介護予防)小規模多機能型居宅介護事❹者の利用を希望する場合その他甲から申し出があった場合には、甲に対し、直近の居宅サービス計画及びその実施状況に関する書類を交付します。

第９条 (小規模多機能型居宅介護計画の作成・変更）

１ 乙の介護支援専門員は、甲の日常生活全般の状況や希望を踏まえて、指定(介護予防)小規模多機能型居宅介護計画を作成します。

２ 指定小規模多機能型居宅介護計画には、援助の目標、当該目標達成のための具体的なサービス内容等を記載します。

３ 乙の介護支援専門員は、指定(介護予防)小規模多機能型居宅介護計画作成後も、当該計画の実施状況及び甲の様態の変化等を把握し、甲の希望にも配慮し、必要に応じて当該計画の変更を行います。

４ 甲は、乙に対し、いつでも指定(介護予防)小規模多機能型居宅介護計画を変更するよう申し出ることができます。

乙の介護支援専門員は、甲からの申し出があった場合、第１条に規定する指定(介護予防)小規模多機能型居宅介護サービスの目的に反するなど変更を拒む正当な理由がない限り、甲の希望に添うよう計画を変更します。

５ 乙の介護支援専門員は、指定小規模多機能型居宅介護計画を作成し又は変更した際には、甲及び甲の家族に対し、その内容を説明します。

提供するサービスのうち、介護保険の適用を受けないものがある場合には、特にそのサービスの内容及び利用料を説明し、甲の同意を得ます。

第１０条 (小規模多機能型居宅介護サービスの提供記録）

１ 乙は、甲に対して指定小規模多機能型居宅介護サービスを提供した際には、当該サービスの提供日、内容及び介護保険から支払われる報酬等の必要事項を、甲の居宅サービス計画を記載した書面に記載します。

２ 乙は、甲に対する指定小規模多機能型居宅介護サービスの提供に関する記録を整備し、完結日から２年間保存します。

３ 甲は、乙に対し、いつでも１項に規定する書面その他乙に対する指定(介護予防)小規模多機能型居宅介護サービスの提供に関する記録の閲覧謄写を求めることができます。

ただし、謄写に際して、乙は甲に対して、実費相当額を請求できるものとします。

４ 乙は、甲に対して、提供した指定小規模多機能型居宅介護サービスの内容を確認するために、毎月報告書を作成します。

第１１条 (利用料等）

１ 乙が提供する指定小規模多機能型居宅介護サービスの利用月毎の利用料及びその他の費用は、別紙「重要事項説明書」に記載したとおりです。

２ 乙から提供を受けるサービスが介護保険の適用を受ける場合、甲は、乙に対し、原則として、利用料の１割を支払います。

ただし、介護保険法令に基づいて、甲が、保険給付を償還払い(一旦甲が乙に対し全額を支払、その後甲が市町村から９割分の払戻を受ける支払方法)の方法で受ける場合には、乙に対し、利用料の全額を支払います。

３ 乙から提供を受けるサービスが介護保険の適用を受けない場合、甲は、乙に対し、利用料の全額を支払います。

４ 乙は、乙の通常の事❹実施地域以外の地域の甲の居宅において訪問サービスを提供する場合、乙の通常の事❹実施地域以外の地域に居住する甲に対して送迎を行う場合、甲に対し、交通費の実費を支払います。

５ 乙は、甲に対し、毎月翌日１５日までに、当月のサービスの内容、利用料等を記載した利用明細書を作成し、請求書に添付して送付します。

請求書には、🕔甲が利用した指定小規模多機能型居宅介護サービスにつき、利用回数、利用の内訳、介護保険適用の有無、法定代理受領の有無、②指定(介護予防)小規模多機

能型居宅介護サービス提供１回当たりの交通費実費金額及び回数を明示します。

６ 甲は、乙に対し、当月の利用料を、毎月翌月２０日までに重要事項説明書記載のうちの                      の方法で支払います。

７ 乙は、甲から利用料等の支払を受けたときは、甲に対し、領収証を発行します。

領収証には、乙が提供する各種のサービスごとの介護保険給付の対象となるものと対象外との区別、領収金額の内訳を表示します。

第１２条 (保険給付の請求のための証明書の交付）

１ 乙は、甲に対して提供した指定小規模多機能型居宅介護サービスについて、甲から利用料の全額の支払を受けた場合、甲から求められたときは、甲に対し、サービス提供証明書を交付します。

２ サービス提供証明書には、提供した指定小規模多機能型居宅介護サービスの内容、利用単位、費用等を記載します。

第１３条 (利用料の滞納）

１ 甲が、正当な理由なく乙に支払うべき利用料を３ヶ月以上滞納した場合において、乙が、甲に対して２週間以内に滞納額を支払うよう催告したにもかかわらず全額の支払がないとき、乙は、甲の健康・生命に支障がない場合に限り、全額の支払があるまで甲に対する指定小規模多機能型居宅介護サービスの全部又は一部の提供を一時停止することができます。

２ 甲が、乙に対し、前項の一時停止の意思表示をした後、２週間経過しても全額の支払がないとき、乙は、甲の健康・生命に支障がない場合に限り、この利用契約を解除することができます。

第１４条 (契約の終了）

次の各号のいずれかに該当する場合には、この契約は終了します。

(１） 甲の要介護状態区分が、要支援状態区分ないし自立と認定されたとき。

(２） 甲が死亡したとき。

(３） 第１４条に基づき、乙から契約の解除の意思表示がなされたとき。

(４） 第１６条に基づき、甲から契約の解約の意思表示がなされ、予告期間が満了したとき。

(５） 第１７条に基づき、乙から契約の解約の意思表示がなされ、予告期間が満了したとき。

(６） 甲が、介護保険施設へ入所したとき。

第１５条 (甲の解約権）

甲は、乙に対し、いつでもこの契約の解約を申し入れることができます。

この場合には、３０日以上の予告期間をもって届け出るものとし、予告期間満了日に契約は解除されます。

第１６条 (乙の解約権）

乙は、xが故意に法令違反その他著しく常識を逸脱する行為をなし、乙の再三の申 し入れにもかかわらず改善の見込みがなく、もはや第１条に定めるこの指定(介護予防)小規模多機能型居宅介護サービス利用契約の目的を達することが不可能となったとき、

３０日以上の予告期間をもってこの契約を解除することができます。

第１７条 (損害賠償）

１ 乙は、甲に対する指定小規模多機能型居宅介護サービスの提供にあたって、万が一事故が発生し、甲又は甲の家族の生命・身体・財産に損害が発生した場合は、不可抗力による場合を除き、速やかに甲に対して損害を賠償します。

ただし、甲又は甲の家族に重大な過失がある場合は、賠償額を減ずることができます。

２ 乙は、万が一の事故発生に供えて三井住友海上火災保険株式会社の損害賠償責任保険に加入しています。

第１８条 (緊急時の対応）

１ 乙は、指定小規模多機能型居宅介護サービスの提供中に甲の病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに別紙「重要事項説明書」記載の主治の医師又は協力医療機関と連絡を取り、救急治療あるいは救急入院など必要な措置を講じます。

２ 前項の場合、乙は、別紙「重要事項説明書」記載の緊急連絡先に直ちに連絡します。

第１９条 (身分証携行義務）

乙の従❹者のうち訪問サービスの提供にあたる者は、常に身分証を携行し、初回訪問時、甲や甲の家族から提示を求められたときは、いつでも身分証を提示します。

第２０条 (秘密保持）

１ 乙及び乙の従❹員は、正当な理由がない限り、甲に対する小規模多機能型居宅介護サービスの提供にあたって知り得た甲又は甲の家族の秘密を漏らしません。

２ 乙は、乙の従❹者が退職後、在職中知り得た甲又は甲の家族の秘密を漏らすことがないよう必要な措置を講じます。

３ 乙は、甲の個人情報を用いる場合は甲の同意を、甲の家族の個人情報を用いる場合は当該甲の家族から同意を、あらかじめ文書で得ない限り、サービス担当者会議等において、甲又は甲の家族の個人情報を用いません。

４ 乙及び乙の従❹員は、前項の規定にかかわらず、次の各号のいずれかに該当する場合は、甲又は甲の家族の同意を得ることなく、甲又は甲の家族の個人情報を第三者に提供することがあります。

(１）甲について、高齢者虐待の防止・高齢者の養護者に対する支援等に関する法律上の通報の必要が生じ、同法律第７条、第２１条１項ないし３項及び６項により

守秘義務が免除されるとき。

(２）甲について生命、身体又は財産の保護のために個人情報の使用が必要となり、かつ、甲の同意を得ることが困難であるとき。

(３）個人情報保護法第２３条１項各号により、本人の同意なく個人情報の第三者提供が許されるとき。

第２１条 (苦情処理）

１ 甲又は甲の家族は、提供された指定小規模多機能型居宅介護サービスに苦情がある場合、いつでも別紙「重要事項説明書」記載のご利用者相談窓口に苦情を申し立てることができます。

名称 小規模多機能ホーム錦の里「受付」電話番号 ０７２－８２８－６５００

２ 甲は、介護保険法令に従い、市町村及び国民健康保険団体連合会等の苦情申立機関に苦情を申し立てることができます。

３ 乙は、甲が１項又は２項の苦情申立を行った場合、これを理由として甲に対して何らの差別待遇もいたしません。

４ 乙は、甲から提供した指定小規模多機能型居宅介護サービスについて、甲又は甲の家族から苦情の申し出があった場合は、迅速、適切に対処し、サービスの向上、改善に努めます。

第２２条 (合意管轄）

本契約に関してやむを得ず訴訟をする場合は、大阪地方裁判所を第xx管轄裁判所とすることを甲及び乙はあらかじめ合意します。

第２３条 (契約外事項）

本契約に定めのない事項については、介護保険法令その他諸法令の定めるところを尊重し、甲、甲’及び乙の協議により定めます。

以上のとおり、契約が成立したことを証するために、本契約書を２通作成し、甲及び乙は記名押印の上、各自１通ずつ保有することとします。

令和 6 年 4 月 2 日

ご利用者 （甲 ）	私は、以上の契約の内容について説明を受け、内容を確認しました。 私は、この契約書で確認する指定小規模多機能型居宅介護サービスの利用を申し込みます。
	住	所	〒□□□－□□□□
	氏	名
	電話番号	( )	－	ＦＡＸ	( )	－

	私は、本人に代わり、上記署名を行いました。私は、本人の契約意思を確認しました。
	本の	人関	と係		署名を代行した理由
	住		所	〒□□□－□□□□
	氏		名
	電話番号	( )	－		ＦＡＸ	( )	－

事	当事❹者は、居宅サービス事❹者として甲の申し込みを受諾し、この契約に定める各種サービスを誠実に責任をもって行います。
❹者 乙 ）	所 在 地	x000－0000 xxxxxx00x0x
	名	称	小規模多機能ホーム錦の里
	代 表 者	理事x	x	xx
	電話番号	(０７２）８２８－６５００			ＦＡＸ	(０７２）８２８－６００５

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