TEL：0120-50-3612
保 管
供給条件にかかる文書兼契約締結前交付書面
西暦
年
月
日 （販売事業者名）
（担当者名）
本書面は法令に基づき交付いたします。本書面の内容を十分にお読みください。
電気事業法（以下、「法」といいます。）第 2 条の 13 第 1 項及び小売電気事業の登録の申請等に関する省令（以下、「経済産業省令」といいます。）第 3 条第 1 項に従い、以下の内容を説明するとともに、法第 2 条の 13 第 2 項及び経済産業省令第 3 条第 8 項に従
い本書面を交付いたします。本書面は、特定商取引に関する法律第 4 条又は第 18 条に基づく交付書面を兼ねるものとします（同条による書面の交付が必要な場合）。
本書面の内容も以下に表示する小売電気事業者（以下、「当社」といいます。）の電気供給約款（低圧）（以下、「本供給約款」といいます。）及び「電力小売供給（低圧）申込書とともに一体として電力の小売供給に関する契約（以下、「小売供給契約」といいます。）の内容を構成するものとします。
下記販売事業者（以下「、当社」といいます。）は、法第 2 条の 13 第 1 項に規定する「、小売電気事業者が行う小売供給に関する契約」「の締結の」「取次ぎ」「を業として行う者」に該当し、同項に基づき説明義務を負うとともに、同条第 2 項に基づき本書面の交付義務を負っています。「取次ぎ」とは、自己の名をもって他人の計算（経済的効果が他人に帰属することをいいます。）において、法律行為（契約の締結も法律行為に含まれます。）をすることを引き受ける行為をいい、本件においては、本小売電気事業者から取次ぎの依頼を受けて、当社は、自己の名をもって、本小売電気事業者の計算において、小売供給契約を締結します。したがって、お客さまは当社との間で小売供給契約を締結し、当社に電気料金をお支払いいただくことになりますが、電力は本小売電気事業者から供給されます。
お客さまが「電力小売供給（低圧）申込書」をご記入の上、当社に提出し、当社が「電力小売供給（低圧）承諾書」をもって承諾することにより小売供給契約が成立します。なお、やむを得ず契約をお断りさせていただく場合がございますので、あらかじめご了承下さい。
販売事業者（経済産業省令上の「契約媒介業者等」）名称、本店所在地
ミライフ北海道株式会社 代表取締役 xx xx
x000-0000 xxxxxxxxxx 00-0-0
連絡先と苦情及び問合せに応じることができる時間帯
TEL：0000-00-0000
受付時間：9 時～ 17 時 30 分（土・日・祝日を除く）
※上記以外の時間帯の場合、緊急受付センターに転送されます。
（ご対応は、翌営業日となります）
小売電気事業者
名称、本店所在地、及び登録番号
ミライフ東日本株式会社 代表取締役社長 xx xx
x000-0000 xxxxxxxxxxxxxxx 0-0 xxxxxxx 00 x登録番号 A0261
連絡先と苦情及び問合せに応じることができる時間帯
お客様センター TEL：0000-0000-00
受付時間：9 時～ 17 時 30 分（土・日・祝日を除く）
※上記以外の時間帯の場合、緊急受付センターに転送されます。
（ご対応は、翌営業日となります）
【供給開始の予定年月日】西暦
【契約プラン】従量電灯 B（
従量電灯 C（低圧電力 （
年
月 日
プラン）プラン）
％割引）
【契約電流】 A
【契約容量】 kVA
【契約電力】 kW
1. 料金及び料金算定方法
料金は、基本料金 + 電力量料金 + 再生可能エネルギー発電促進賦課金とします。電力量料金は燃料費調整により加減することがあります。
再生可能エネルギー発電促進賦課金は、北海道電力株式会社（所轄の一般電気事業者）に準ずるものとし、燃料費調整額は、当社ホームページにて毎月お知らせする燃料費調整単価 × 使用量で算定いたします。
・従量電灯Ｂ（1 ヵ月につき・税込）ただし、全く電気を使用しない場合の基本料金は半額とします。
でんきのみ | セット割りプラン | Wセット割りプラン | L 割りプラン | オールガスプラン | 低圧電力 | ||
基本料金 | |||||||
1kW | |||||||
基本料金 | 20A | 682 円 00 銭 | |||||
30A | 1,023 円 00 銭 | ||||||
40A | 1,364 円 00 銭 | ||||||
50A | 1,705 円 00 銭 | ||||||
60A | 2,046 円 00 銭 | ||||||
従量料金 | 最初の 120kWhまで | 23円73銭 | 23円25銭 | 23円25銭 | 23円97銭 | 22円77銭 | |
120kWhを超えて 280kWhまで | 29円66銭 | 29円06銭 | 28円75銭 | 30円26銭 | 28円14銭 | ||
280kWhを超える分 | 30円59銭 | 30円59銭 | 28円89銭 | 29円57銭 | 28円89銭 | ||
・従量電灯 C（1 ヵ月につき・税込）ただし、全く電気を使用しない場合の基本料金は半額とします。
でんきのみ | セット割りプラン | Wセット割りプラン | L 割りプラン | オールガスプラン | 低圧電力 | ||
基本料金 | |||||||
1kW | |||||||
基本料金 | 1kVA | 341 円 00 銭 | |||||
従量料金 | 最初の 120kWhまで | 23円73銭 | 23円25銭 | 23円25銭 | 23円97銭 | 22円77銭 | |
120kWhを超えて 280kWhまで | 29円66銭 | 29円06銭 | 28円75銭 | 30円26銭 | 28円14銭 | ||
280kWhを超える分 | 30円59銭 | 30円59銭 | 28円89銭 | 29円57銭 | 28円89銭 | ||
2. 工事費等お客さまにご負担いただく費用
お客さま希望による供給設備変更に係る工事費用はお客さまにご負担いただくことがあります。また、料金算定上必要な計量器その他付属装置及び区分装置は原則として本一般送配電事業者の負担で取り付けます。
その他詳細は本供給約款第 45 条及び第 46 条に記載のとおりとなります。
3. その他お客さまにご負担いただく費用
・お客さまが料金支払期日を経過して、なお、お支払いいただけない場合、支払期日の翌日から支払日までの日数に応じて年利 14.6％の延滞利息を申し受けます。ただし、支払い方法を自動引き落としと定めている場合で、当社の都合により料金が支払期日を経過して、お客さまが指定する口座から引き落とされたとき、又は料金を支払期日の翌日から起算して 10 日以内に支払われた場合は、この限りではありません。
4. お支払方法・支払時期
お支払い方法は、原則としてクレジットカード払い、または金融機関からの自動引落しとします。お客さまのご指定のカード会社の規約に基づきお支払いいただきます。お支払日は当社ご指定日とさせていただきます。ただし、初回のお支払いや本一般送配電事業者に対するお客さまの責任としてご負担いただく費用等は当社所定の払込票によりお支払いいただきます。
5. 供給電圧及び周波数
・従量電灯 B・C
供給電圧は交流単相 2 線式標準電圧 100 ボルト又は交流単相 3 線式標準電圧
100 ボルト及び 200 ボルトとし、周波数は標準周波数 50 ヘルツです。
・低圧電力
供給電圧は交流 3 相 3 線式標準電圧 200 ボルトとし、周波数は標準周波数 50ヘルツとします。
6. 供給電力及び供給電力量の計測方法並びに料金xxの方法
使用電力量の計量は、本一般送配電事業者が設置した記録型電力量計の読みに基づき、検針における電力量計の読みと前回検針時の読みとの差し引きによるものとします。料金の算定期間は「1 ヵ月」とし、前月の計量日から当月の計量日の前日までの期間とします。なお、契約の開始・変更・終了の際には、日割計算を行います。
7. お客さま側の保安等に関するご協力
（詳細につきましては本一般送配電事業者の公表する託送供給等約款（以下、「本託送供給等約款」といいます。）をご参照下さい。）
お客さまの土地、又は建物への立ち入り及び調査：計量器の確認や、法令で定めるところによる保安のために必要なお客さまの電気工作物の検査等を実施するために、本一般送配電事業者が、お客さまの土地又は建物に立ち入らせていただくことがあります。この場合には、正当な理由がない限り、立ち入ること及び業務を実施することを承諾していただきます。
保安に対するお客さまの協力：お客さまが、次のいずれかについてお気づきの場合、すみやかに本一般送配電事業者にご連絡くださいますようご協力ください。
・電気の供給に必要な電気工作物に異状もしくは故障があり、又は異状もしくは故障が生じるおそれがある場合
・お客さまの電気工作物に異状、もしくは故障があり、又は異状もしくは故障が生じるおそれがあり、それが本一般送配電事業者の供給設備に影響を及ぼすおそれがある場合
供給の中止または使用の制限もしくは中止：次の場合にはお客さまに電気のご使用を中止、又は制限していただく場合があります。
・本一般送配電事業者又はお客さまの電気工作物に故障が生じ、又は故障が生じるおそれがある場合
・本一般送配電事業者の電気工作物の修繕、変更その他の工事上やむを得ない場合
・その他保安上必要がある場合
8. 契約期間及び更新時期
・料金の適用開始から１年とします。期間満了日の 14 日前までに別段の意思表示のない場合は、契約満了後も１年ごとに同一条件で継続されるものとします。
・契約内容の変更・解約を希望される場合は、原則として変更・解約される 14 日前までに電力コールセンターに申し出てください。
9. お客さまからの申出による解約に伴う違約金とその他お客さまの負担となるもの 契約後、供給開始前の契約解除：本一般送配電事業者が供給設備の一部又は全部を設置したのち、お客さまの都合によって需給開始に至らないで小売供給契約を変更又は廃止される場合は、当社は本一般送配電事業者から当社に請求された当該費用の実費をお客さまから申し受けます。
契約後１年未満の契約解除：お客さまが契約電流又は契約容量を新たに設定された後に、１年に満たないで電気の使用を廃止しようとし、小売供給契約が消滅する場合、又はお客さまが電気の使用を開始され、その後契約電流もしくは契約容量の変更又は小売供給契約が消滅する場合、本一般送配電事業者との間の託送供給契約に基づき当社に請求された料金、工事費の精算額をお客さまから申し受けます。
10. 当社からの申し出による解約
お客さまが次のいずれかに該当する場合には、当社は小売供給契約を解約する場合があります。
・お客さまが小売供給契約に基づく債務を履行されない場合
・お客さまが電気料金を当社の支払期日をさらに15日過ぎて、なお支払われない場合
・お客さまが本供給約款に記載されている事項に違反した場合
・お客さまが反社会的勢力と判明した場合、又は反社会的勢力の疑いがあると認められた場合
11. 電気の使用方法の制限
お客さまの電気の使用が、他のお客さまの電気の使用を妨害し、もしくは他の電気事業者の電気工作物に支障を及ぼす場合、又はそのおそれがある場合、お客さまの負担が必要な対策を行って電気を使用していただきます。
12. その他特記事項
・その他事項については、本供給約款に従い取り扱います。なお、小売供給契約は本供給約款上「電気需給契約」として取り扱われます。
・本小売事業者が必要と判断した場合には、本供給約款を変更することがあります。なお、当社は本供給約款を変更する際には、当社ウェブサイト等を通じてお客様に予めお知らせいたします。当社ウェブサイト（xxxxx://xxx.xxxxxx-xxxxxxxx.xx.xx）
・小売供給契約を変更する場合、お客さまから別段の申し出のない限り、変更事項のみの説明で足りるものとし、法に基づく書面の交付に代えて、上記当社ウェブサイト、電子メール等によりお客さまに提供することができるものとします。
・当社と新規にご契約いただくことに伴い、現在ご契約中の小売電気事業者との間で契約途中の解約金等が発生する可能性があります。詳しくは現在ご契約中の小売電気事業者にお問い合わせください。
[ 個人情報の取扱いについて ]
1. お客さまの個人情報は、電気設備、供給設備その他電力の供給を行うために必要な設備の設置及び維持その他電力の供給を行うために必要な一切の行為並びに請求業務及び当社の取扱い商品に関する情報提供に使用いたします。
2. お客さまの個人情報は、当社から本小売電気事業者に提供され、前項の目的のために使用されます。
3. お客さまの個人情報は、本託送供給等約款所定の場合に本一般送配電事業者及び電力広域的運営推進機関に提供される場合があります。
4. お客さまの個人情報は、電気設備、供給設備その他電力の供給を行うために必要な設備の点検、修理又は取替え工事等を行うために個人情報の取扱いに関する契約書を締結した上で、外注先に提供する場合があります。
5. お客さまの個人情報は、当社が主催、共催するイベント・キャンペーンの案内に利用させていただく場合があります。
6. お客さまは当社に対して、いつでも提示いただいた個人情報を開示するように求めることができます。
7. お客さまは当社が保管・管理している個人情報に、お知らせ、訂正、追加、削除のご希望がある場合は前頁の連絡先までお知らせください。当社の個人情報保護基準に沿って適切に対応させていただきます。
8. お客さまが当社に債務を残したまま連絡がつかない場合には、当社は第三者にお客さまの連絡先の開示を求めることがあります。お客さまにはこの場合個人情報開示に同意していただきます。
■クーリングオフについて（送付先：前頁の当社本店所在地のミライフ北海道株式会社宛）
①お客さまは、特定商取引に関する法律の適用を受ける場合には、本書面の受領日（別途当社が交付する「電力小売供給（低圧）承諾書兼契約締結時交付書面」を受領した場合はその受領日）を含めて 8 日間、書面（郵送の場合、書面を発信した日の証拠が残る簡易書留、特定記録郵便、内容証明郵便などが確実です。また、上記送付先宛にご送付下さい。）により無条件に申込みの撤回（契約成立済の場合は契約の解除）（以下、「クーリングオフ」といいます。）ができ、その効力はかかる書面の発信の日に発生します。
②お客さまが、当社が小売供給契約の申込みの撤回又は小売供給契約の解除に関する事項につき不実のことを告げる行為をしたことにより誤認をし、又は当社が威迫したことにより困惑し、これらによってお客さまが小売供給契約の申込みの撤回又は契約の解除を行わなかった場合には、クーリングオフができる旨の書面を当社がお客さまに再交付し、かつお客さまが受領した日から起算して 8 日を経過するまでは、お客さまは、書面により小売供給契約の申込みの撤回又は契約の解除を行うことができます。
③お客さまがクーリングオフをされた場合に、当社がお客さまに対して申込みの撤回又は契約の解除に伴う損害賠償又は違約金の支払いを請求することは一切ございません。
④申込みの撤回又は契約の解除に伴い、お客さまから当社に金銭の支払いがあった場合には速やかにお客さまに対して返還いたします。
⑤申込みの撤回又は契約の解除に伴い、お客さまから当社に返還していただくものがある場合その原状回復が必要となる場合にはその場合の費用は当社が負担いたします。