（所 在 地） 秋田市山王1丁目1-1 （電話番号） 018-888-5674 （利用時間） 午前8:30～午後5:15 秋田県国民健康保険団体連合会 （所 在 地） 秋田市山王4丁目2-3-4F （電話番号） 018-862-6864 （利用時間） 年前8:30～午後5:15

「指定居宅介護支援」重要事項説明書

当事業所は介護保険の指定を受けています。

（xx県指定 第 0570101972 号）

当事業所はご契約者に対して指定居宅介護支援サービスを提供します。事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次の通りに説明します。

☆居宅介護支援とは

契約者が居宅での介護サービスやその他の保険医療サービス、福祉サービスを適切に利用することの出来るよう、次のサービスを実地します。

○ ご契約者の心身の状況やご契約者とそのご家族等の希望をおうかがいして、｢居宅サービス計画（ケアプラン）｣を作成します。

○ ご契約者の居宅サービス計画に基づくサービス等の提供が確保されるよう、ご契約者及びその家族等、指定居宅サービス事業者等との連絡調整を継続的に行い、居宅サービス計画の実地状況を把握します。

○ 必要に応じて、事業者とご契約者双方の合意に基づき、居宅サービス計画を変更します。

※当サービスの利用は、原則的として要介護認定等の結果｢要介護｣と認定された方が対象となります。要介護認定をまだ受けていない方でもサービスの利用は可能です。

◇◆目次◆◇

1. 事業者・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・2

2. 事業所の概要・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・2

3. 事業実地地域及び営業時間・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・2

4. 職員の体制・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・2

5. 当事業所が提供するサービスと利用料金・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・3

6. サービスの利用に関する留意事項・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・5

7. 苦情の受付について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・5

8. 事故発生時の対応・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・６

１．事業者

（１）法人名 社会福祉法人 xx会

（２）法人所在地 xxxxxxxxxxxxx0xx

（0）電話番号 ０１８－８７０－２２２６

（４）代表者氏名 理事長 xx xx

（５）設立年月 昭和５６年１０月

２．事業所の概要

（１）事業所の種類 指定居宅介護支援事業

（２）事業所の名称 幸楽園居宅介護支援事業所

平成１２年４月１日指定 xx県０５７０１０１９７２号

（３）事業所の所在地 xxxxxxxxxxxxx0xx

（0）電話番号 ０１８－８７０－２２２６

（５）管理者氏名 xx xxx

（６）事業所の運営方針 本事業所の介護支援専門員は、利用者が要介護状態にあっても

可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことが出来るように配慮し、利用者の選択に基づき、適切な保険医療サービス及び福祉サービスが、多様な事業者から、総合的かつ効率的に提供されるよう、xx中立な立場で居宅支援を行います。

（７）開設年月日 平成１２年４月１日

３．実施地域及び営業時間

（１）通常の事業の実施地域 xx市全域・潟上市全域

（２）営業日及び営業時間

営業日	毎週月曜日～金曜日まで(土日祭日・年末年始等は休業)
受付時間	月～金 ８時半～１７時半
サービス提供時間帯	月～金 ８時半～１７時半

４．職員の体制

※ 緊急時は２４時間電話連絡可

当事業所では、ご契約者に対して指定居宅介護支援サービスを提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています。

〈主な職員の配置状況〉※職員の配置については、指定基準を遵守しています。

職種	常勤 専従	常勤 兼務	常勤換算
１．事業所長（管理者）		１名	１名
２．介護支援専門員	４名	１名	５名

５．当事業所が提供するサービスと利用料金

当事業所では、居宅介護支援として次のサービスを提供します。

当事業所が提供するサービスについて、通常の場合、利用料金は介護保険から給付されますので、ご契約者の利用料負担はありません。

（１）サービスの内容と利用料金

<サービスの内容>

①居宅サービス計画の作成

ご契約者のご家庭を訪問して、ご契約者の心身の状況、置かれている環境等を把握したうえで、居宅介護サービス及びその他の必要な保健医療サービス、福祉サービス(以

下「指定居宅サービス等」という。)が、総合的かつ効率的に提供されるように配慮して、居宅サービス計画を作成します。

居宅サービス計画の作成の開始にあたり、ご契約者は、複数の指定居宅サービス事業者等を紹介するように求めることや、居宅サービス計画に位置付けた指定居宅サービス事業所等の選定理由について説明を求めることができます。

<居宅サービス計画の作成の流れ>

①事業者は、介護支援専門員に居宅サービス計画の作成に関する業務を担当させます。

②居宅サービス計画の作成の開始にあたって、当該地域における複数の指定居宅サービス事業者等に関するサービスの内容、利用料等の情報を適正に契約者又はその家族等に対して提供して、契約者にサービス及び事業所の選択を求めます。

③介護支援専門員は、契約者及びその家族の置かれた状況等を考慮し、契約者に提供 されるサービスの目標、その達成時期、サービスを提供する上での留意点等を盛り込んだ居宅サービス計画の原案を作成します。

④介護支援専門員は、前項で作成した居宅サービス計画の原案に盛り込んだ指定居宅サービス等について、保険給付の対象となるか否かを区分した上で、その種類、内容、利用料、選定理由等について契約者及びその家族等に対して説明し、契約者の同意を得た上で決定するものとします。

②居宅サービス計画作成後の便宜の供与

・ご契約者及びその家族等、指定居宅サービス事業者等との連絡を継続的に行い、居宅サービス計画の実施状況を把握します。

・居宅サービス計画の目標に沿ってサービスが提供されるよう指定居宅サービス事業者等との連絡調整を行います。

・ご契約者の意思を踏まえて、要介護認定の更新申請等に必要な援助を行います。

③居宅サービス計画の変更

ご契約者が居宅サービス計画の変更を希望した場合、または事業者が居宅サービス計画の変更が必要と判断した場合は、事業者とご契約者双方の合意に基づき、居宅サービス計画を変更します。

④介護保険施設への紹介

ご契約者が居宅において日常生活を営むことが困難となったと認められる場合又は利用者が介護保険施設への入院又は入所を希望する場合には、介護保険施設への紹介その他の便宜の提供を行います。

<サービス利用料金>

居宅介護支援に関するサービス利用料金について、事業者が法律の規定に基づいて、介護保険からサービス利用料金に相当する給付を受領する場合(法定代理受領)は、ご契約 者の自己負担はありません。

要介護１・２
１０，８６０円 要介護３・４・５
１４，１１０円

但し、ご契約者の介護保険料の滞納等により、事業者が介護保険からサービス利用料金に相当する給付を受領することができない場合は、下記のサービス利用料金の全額を一時的にお支払い下さい。

（２）交通費

通常の事業実施地域以外の地区にお住まいの方で、当事業所のサービスを利用される場合は、サービスの提供に際し、要した交通費の実費をいただきます。

（３）利用料金のお支払い方法

前記の料金・費用は、１か月ごとに計算し、ご請求しますので、翌月末日までに以下の方法でお支払い下さい。

ア. 下記指定口座への振り込み

北都銀行 通町支店 普通預金 0000000

社会福祉法人 xx会 xx xxx.集 金

翌月の 10 日過ぎに担当者が集金にうかがいます

６．サービスの利用に関する留意事項

（１）サービス提供を行う介護支援専門員

サービス提供時に、担当の介護支援専門員を決定します。

（２）介護支援専門員の交替

①事業者からの介護支援専門員の交替

事業者の都合により、介護支援専門員を交替することがあります。

介護支援専門員を交替する場合は、ご契約者に対してサービス利用上の不利益が生じないよう十分に配慮するものとします。

②ご契約者からの交替の申し出

選任された介護支援専門員の交替を希望する場合には、当該介護支援専門員が業務上不適当と認められる事情その他交替を希望する理由を明らかにして、事業者に対して介護支援専門員の交替を申し出ることができます。ただし、ご契約者から特定の介護支援専門員の指名はできません。

７．苦情の受付について

（１）苦情の受付

○当事業所に対する苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。苦情受付窓口(担当者)

管理者（責任者） xx xxxxx支援専門員（担当者）

xx xx xx xx xxxxxx xx xx

受付時間

毎週月曜日～金曜日 8:30～17:30

電話番号 000-000-0000

○第三者苦情受付委員

xx xx 上xx地区xx児童委員・幸楽園地元救援隊 副隊長

（住 所） xxxxxxxxxxx000-0 （電話番号） 000-000-0000

xxxxx ボランテイア団体さくらの会代表

（住 所） xxxxxxxx00-00 （電話番号） 000-000-0000

○公的機関においても、次の機関において苦情申出等ができます。xx市介護保険課

（所 在 地）	xxxxx0xx0-0	（電話番号）	000-000-0000
（利用時間）	午前8:30～午後5:15
xx県国民健康保険団体連合会
（所 在 地）	xxxxx0xx0-0-0X	（電話番号）	000-000-0000
（利用時間）	年前8:30～午後5:15

８．事故発生時の対応

当事業所では、利用者に対する指定居宅介護支援事業の提供により賠償すべき事故が発生した場合には、損害賠償を速やかに行います。

令和 年 月 日指定居宅介護支援サービスの提供の開始に際し、本書面（重要事項説明書及び付属文書）

に基づき重要事項の説明を行いました。幸楽園居宅介護支援事業所

説明者職名 幸楽園居宅介護支援事業所 介護支援専門員

氏 名 印

私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、指定居宅介護支援サービスの提供開始に同意しました。

利用者住所

氏 名 印

※この重要事項説明書は、厚生省令第３８号（平成１１年３月３１日）第４条の規定に基づき、

利用申込者またはその家族への重要事項説明のために作成したものです。

<重要事項説明書付属文書>

１.サービス提供における事業者の義務

当事業所では、ご契約者に対してサービスを提供するにあたって、次のことを守ります。

①ご契約者に提供した居宅介護支援について記録を作成し、その完結の日から２年間保管するとともに、ご契約者または代理人の請求に応じて閲覧させ、複写物を交付します。

②契約者が他の居宅介護支援事業者の利用を希望する場合その他ご契約者から申し出があった場合には、ご契約者に対し、直近の居宅サービス計画及びその実施状況に関する書類を交付します。

③事業者、介護支援専門員または従業員は、居宅介護支援を提供するうえで知り得たご契約者及びその家族等に関する事項を正当な理由なく第三者に漏洩しません。(守

秘義務)

２.損害賠償について

事業者の責任によりご契約者に生じた損害については、事業者は速やかにその損害を賠償いたします。守秘義務に違反した場合も同様とします。

ただし、その損害の発生について、ご契約者に故意又は過失が認められる場合には、ご契約者の置かれた心身の状況を掛酌して相当と認められる時に限り、事業者の損害賠償責任を減じる場合があります。

３.サービス利用をやめる場合(契約の終了について)

契約の有効期間は、契約締結の日から契約者の要介護認定の有効期間満了日までですが、契約期間満了の7日前までにご契約者から契約終了の申し入れがない場合には、契約は更 に同じ条件で更新され、以後も同様となります。

契約期間中は、以下のような事由がない限り、継続してサービスを利用することができますが、仮にこのような事項に該当するに至った場合には、当事業所との契約は終了します。

① ご契約者が死亡した場合

② 要介護認定によりご契約者の心身の状況が自立と判定された場合

③ ご契約者が介護保険施設に入所した場合

④ 事業者が解散した場合、破産した場合又はやむを得ない事由により事業所を開鎖した場合

⑤ 当事業所が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合

⑥ ご契約者から解約又は契約解除の申し出があった場合(詳細は以下ご参照下さい｡)

⑦ 事業者から契約解除を申し出た場合(詳細は以下をご参照下さい｡)

（１） ご契約者からの解約・契約解除の申し出

契約の有効期間であっても、ご契約者から利用期間を解約することができます。その場合には、契約終了を希望する日の７日前(※最大７日)までに解約届出書をご提示ください。

ただし、以下の場合には、即時に契約を解約・解除することができます。

① 事業者が作成した居宅サービス計画に同意できない場合

② 事業者もしくは介護支援専門員が正当な理由なく本契約に定める居宅介護支援を実施しない場合

③ 事業者もしくは介護支援専門員守秘義務に違反した場合

④ 事業者もしくは介護支援専門員が故意又は過失によりご契約者の身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合

（２） 事業者からの契約解除の申し出

以下の事項に該当する場合には、本契約を解除させていただくことがあります。

① ご契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不本意の告知を行い、その結果本契約を継続しが たい重大な事情を生じさせた場合

② ご契約者が、故意又は重大な過失により事業者又はサービス従事者もしくは他の利用者の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合