住宅の名称 (ふりがな) かいごつきこうれいしゃじゅうたく うぃすてりあ 介護付き高齢者住宅 ウィステリア 所在地※１ (郵便番号 347-0016 ）埼玉県加須市花崎北1ー１４ー２ 連絡先 電話番号 ０４８０－３１－７１２９ FAX番号 ０４８０－３１－７３２９ メールアドレス info@2943.jp ホームページアドレス http://2943.jp 利用交通手段 ■ 1.電車（■ 2.その他（ 東武伊勢崎 線加須インターより車で７分 花崎 駅から 徒歩 で 2 分）） 住宅に関する権 ■...

様式第２１号（第４条第１項第４号関係）

重要事項説明書

サービス付き高齢者向け住宅への入居に係る契約を締結するに当たり、高齢者の居住の安定確保に関する法律第17条及び埼玉県有料老人ホーム設置運営指導指針12(4)に基づき、以下の事項について、書面を交付して説明します。

１ サービス付き高齢者向け住宅の名称及び所在地等

住宅の名称	(ふりがな) かいごつきこうれいしゃじゅうたく うぃすてりあ
	介護付き高齢者住宅 ウィステリア
所在地※１	(郵便番号 347-0016 ） xxxxxxxxx0ー１４ー２
連絡先	電話番号	０４８０－３１－７１２９
	FAX番号	０４８０－３１－７３２９
	メールアドレス	xxxx@0000.xx
	ホームページアドレス	xxxx://0000.xx
利用交通手段	■ 1.電車（ ■ 2.その他（	東武xxx 線 加須インターより車で７分	xx 駅から 徒歩	で	2 分） ）
住宅に関する権	■ 1.所有権 期間 平成 契約の自動更新 抵当権の有無	□ ２．賃借権 29 年 10 月 ■あり □なし □あり ■なし	□ ３．使用貸借による権利 1 日から 令和 29 年	9 月	30 日まで
原
施設に関する権	□ 1.所有権 期間 平成 契約の自動更新	■ ２．賃借権 29 年 10 月 ■あり □なし	□ ３．使用貸借による権利 1 日から 令和 29 年	9 月	30 日まで
原※２
敷地に関する権	□ 1.所有権 期間 平成 契約の自動更新 抵当権の有無	■ ２．賃借権 29 年 10 月 ■あり □なし ■あり □なし	□ ３．使用貸借による権利 1 日から 令和 29 年	9 月	30 日まで
原

（※１）住居表示が決定している場合は住居表示を記載すること。

建築前で、建物の所在、住居表示が決定していない場合は、土地の地番を記載すること。

（※２）施設とは、「９ サービス付き高齢者向け住宅と併設される高齢者居宅生活支援事業を行う施設」を指す。

施設の運営者の権原を記載すること。運営者が複数いる場合、規模が最も大きい施設の運営者の権原を記載し、その他の運営者の権限について、入居者へ説明すること。

２ サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者

法人・個人の別	■ 法人 □ 個人
商号、名称又は氏名	(ふりがな) ゆうげんがいしゃ ふくし
	有限会社 フクシ
住 所 （法人にあっては主たる事務所）	(郵便番号 347-0016 ） xxxxxxxxxxxx00xx４ xx駅前ダイカンプラザ４１１号 電話番号 0000-00-0000
法人の役員	別添 1 のとおり
法定代理人 （未xxの個人である場合）	(ふりがな)
	商号、名称、又は氏名
	住所（法人にあっては主たる事務所の所在地 ）	（郵便番号 ） 電話番号
	法人の役員	別添 ２ のとおり

３ サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者の事務所

事務所の名称	(ふりがな) かいごつきこうれいしゃじゅうたく うぃすてりあ
	介護付き高齢者住宅ウィステリア
事務所の所在地	(郵便番号 347-0016 ） xxxxxxxxx0ー１４ー２
	電話番号 ０４８０－３１－７１２９

４ サービス付き高齢者向け住宅の戸数、規模並びに構造及び設備

住宅戸数	登録申請対象戸数 35 戸
居住部分の規模	（最小） 18.00 ㎡	詳細については、別添３のとおり
	（最大） 19.00 ㎡
構造及び設備	共同利用設備 ■ あり □ なし
	構 造 鉄骨 造	階 数	3 階建
	■耐火建築物 □準耐火建築物 □その他（ ）
	建築物の延床面積 1539.20 ㎡ （うちサービス付き高齢者向け住宅部分		1265.25	㎡）
竣工の年月	令和元 年 10 月 1 日
加齢対応構造等	■ 登録基準に適合している
	■ エレベーターを備えている
	■ 緊急通報装置を備えている

５ サービス付き高齢者向け住宅の入居契約、入居者資格及び入居開始時期（居住の用に供する前である場合）

入居契約の別	■ 賃貸借契約 □ 終身建物賃貸借契約 □ 利用権契約
	□ その他（ ）
入居契約が賃貸借契約でない場合には、その旨
終身賃貸事業者の事業の認可	□ 法第52条の認可を受けている
入居者の資格	■ 次の①又は②に該当する者である。 ①単身高齢者世帯 ②高齢者＋同居者 （配偶者 / 60歳以上の親族 / 要介護認定又は要支援認定を受けている60歳未満の親族 / 特別な理由により同居させる必要があると知事が認める者） （「高齢者」とは、60歳以上の者又は要介護認定若しくは要支援認定を受けている 60歳未満の者をいう。）
入居契約の内容	別添入居契約書のとおり

事業開始時期 令和元 年 10 月 1 日から

６ 利用料金

高齢者生活支援サービス	サービスの種類	提供形態	提供の対価（概算・月額）	詳細については、別添 ４のとおり
	状況把握・生活相談	■ 自ら □ 委託	約 0 円
	食事の提供	■ 自ら □ 委託 □ 提供しない	約 39,000 円
	入浴等の介護	■ 自ら □ 委託 □ 提供しない	約 0 円
	調理等の家事	■ 自ら □ 委託 □ 提供しない	約 0 円
	健康の維持増進	■ 自ら □ 委託 □ 提供しない	約 0 円
その他		□ 自ら □ 委託 □ 提供しない	約 円
家賃の概算額	（最低） 約	60,000 円	住戸ごとの内容は別添３のとおり
	（最高） 約	62,000 円
共益費の概算額	（最低） 約	12,000 円
	（最高） 約	12,000 円
敷金の概算額	（最低） 約	120,000 円	家賃の 2.0ヶ 月分
	（最高） 約	124,000 円
前払金※の有無	□ あり	■ なし
家賃等の前払金の概算額	（最低） 約	円 （最高） 約			円
特定施設入居者生活介護事業所	■ 指定を受けている	介護保険事業所番号 （ １１７３８０１４３０		）
	□ 指定を受けていない
地域密着型特定施設入居者生活介護事業所	□ 指定を受けている	介護保険事業所番号 （		）
	□ 指定を受けていない
介護予防特定施設入居者生活介護事業所	■ 指定を受けている	介護保険事業所番号 （ １１７３８０１４３０		）
	□ 指定を受けていない

利用料金の支払方式	□ 全額前払い方式
	□ 一部前払い・一部月払い方式
	■ 月払い方式
	□ 選択方式 (該当する方式全て選択)	□ 全額前払い方式 □ 一部前払い・一部月払い方式 □ 月払い方式
年齢に応じた金額設定	□ あり	■ なし
要介護状態に応じた金額設定	□ あり	■ なし
入院等による不在時における利用料金（月払い）の 取扱い	□ 減額なし
	□ 日割り計算で減額
	■ 不在期間が	７日以上の場合に限り日割り計算で減額
利用料金の改定	条件	双方協議の上
	手続き	書面により

前払金の算定根拠
想定居住期間（償却年数）
償却開始日		入居日
想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて受領する額
初期償却率		％
返還金の算定方法	入居後３月以内の契約 終了
	入居後３月を超えた契約終了
前払い金の保全先	１ 連帯保証を行う銀行等の名称
	２ 信託契約を行う信託会社等の名称
	３ 保証保険を行う保険会社の名称
	４ 全国有料老人ホーム協会
	５ その他

※前払い金を受領していない場合は省略可

※前払金とは、終身又は入居契約の期間にわたって受領すべき家賃等の全部又は一部を一括して受領する場合をいう。

７ サービス付き高齢者向け住宅の管理の方法等

管理の方式	■ 自ら管理	□ 管理業務を委託
委託する業務の内容 （契約事項）
管理業務の委託先
商号、名称又は氏名	(ふりがな)
	住 所	(郵便番号	） 電話番号
（法人にあっては
主たる事務所の所在
地）
修繕計画
計画策定の有無	■ あり	□ なし
大規模修繕の実 施予定	2034年 頃実施予定
その他計画的な 修繕予定	必要性をが生じた際、その都度連絡し修繕します。

８ サービス付き高齢者向け住宅と併設される高齢者居宅生活支援事業を行う施設 （該当する場合のみ）

施設の名称	提供されるサービスの概要	事業所番号	事業所の場所
			□ 同一の建築物内 □ 同一の敷地内 □ 隣接する土地
			□ 同一の建築物内 □ 同一の敷地内 □ 隣接する土地
			□ 同一の建築物内 □ 同一の敷地内 □ 隣接する土地

９ 高齢者居宅生活支援事業を行う者との連携及び協力（該当する場合のみ）

連携又は協力の相手方
事業所の名称	(ふりがな)
	事業所の所在地	(郵便番号 ） 電話番号
連携又は協力の 内容

１０ 登録の申請が基本方針及び高齢者居住安定確保計画に照らして適切なものである旨

基本方針及び県の高齢者居住安定確保計画に沿って適切に運営します。

１１ サービスの内容

（全体の方針）

運営に関する方針	地域社会に貢献し、高齢者が安全で安心して、活き活きとした生活を送れるようにサービス提供していく。
サービスの提供内容に関する特色	自立した生活を維持していけるように必要な支援を提供させていただきます。

（介護サービスの内容）※特定施設入居者生活介護の指定を受けていない場合は省略。

特定施設入居者生活介護の加算の対象となるサービス体制の有無	退院退所時連携加算		■ あり	□ なし
	夜間看護体制加算		□ あり	■ なし
	医療機関連携加算		■ あり	□ なし
	処遇改善加算Ⅰ		■ あり	□ なし
	認知症専門ケア加算	(Ⅰ)	□ あり	■ なし
		(Ⅱ)	□ あり	■ なし
	サービス提供体制強化加算	(Ⅰ)イ	□ あり	■ なし
		(Ⅰ)ロ	□ あり	■ なし
		(Ⅱ)	□ あり	■ なし
		(Ⅲ)	□ あり	■ なし
人員配置が手厚い介護サービスの実施の有無	□ あり	（介護・看護職員の配置率） ：
	■ なし

（医療連携の内容）

医療支援		■ 救急車の手配
		■ 入退院の付き添い
		■ xxxx
		■ その他（ ）
協力医療機関	1	名称	医療法人社団三世会xxxクリニック
		住所	xxxxxxxxxxx0x00xくき翔裕館1階
		診療科目	内科一般
		協力内容	訪問診療、入居者の健康管理全般
	2	名称
		住所
		診療科目
		協力内容
協力歯科医療機関		名称	xx歯科クリニック
		住所	xxxxxxxx000-00
		協力内容	訪問歯科診療、口腔ケア等

入居後に居室を住み替える場合		□ 一時介護室へ移る場合
		□ 介護居室へ移る場合
		■ その他（ 入居者の要望 ）
判断基準の内容		日常生活を送るにあたり妥当であり正当性がある
手続きの内容		□ 医師の意見を聞く
		□ ３か月間の観察期間を置く
		■ 本人及び身元引受人の同意を得る
追加的費用の有無		■ あり □ なし
居室賃借権（利用権）の取扱い		□ あり ■ なし
前払金償却の調整の有無		□ あり □ なし
従前の居室との仕様の変更	面積の増減	■ あり □ なし
	便所の変更	□ あり ■ なし
	浴室の変更	□ あり ■ なし
	洗面所の変更	□ あり ■ なし
	台所の変更	□ あり ■ なし
	収納設備の変更	□ あり ■ なし
	その他の変更	■ あり （変更内容）居室内設備の配置、バルコニーの有無
		□ なし

（入居後に居室を住み替える場合）

（入居に関する要件）

入居対象となる者【表示事項】	自立している者	■ あり □ なし
	要支援の者	■ あり □ なし
	要介護の者	■ あり □ なし
留意事項	情報提供診断書等により入居の判定をする
事業主体から契約解除を求める場合	解約条項	入居契約書第16条・第18条に定める
	解約予告期間	30日間
入居者から契約解除を求める場合	解約条項	入居契約書第11条～第14条に定める
	解約予告期間	退居日より30日前までに書面にて申し出
体験入居の内容	■ あり （内容：3000円／1泊2食付き） □ なし
入居定員	35人
その他

１２ 職員体制

（職種別の職員数）※サービス付き高齢者向け住宅事業（以下「住宅事業」という。）の職員数（職種別の職員

職種		職員数（実人数） 13人					常勤換算 人数※1常勤換 算 人数※1
		合計	常勤		非常勤
			専従	非専従	専従	非専従
管理者		1	1				1.0
生活相談員		1	1				1.0
直接処遇職員		8	6	1		1	7.0
	介護職員	6	5	1			5.5
	看護職員	2	1			1	1.5
機能訓練指導員		1				1	0.3
計画作成担当者		1		1			0.5
栄養士		0
調理員		3	2		1		2.5
事務員		0
その他職員
１週間に常勤の従業者が勤務すべき時間数※1							40.0 時間
※1 特定施設入居者生活介護等を提供しない場合は、記入不要 （注１）併設の介護保険事業所の勤務時間は表に含めない。 （特定施設入居者生活介護等の勤務時間は含む。） （注２）常勤・非常勤、専従・非専従について 常勤 …住宅事業にのみ従事し、法人の就業規則等で定める常勤の者。 非常勤 …常勤以外の者。併設の介護保険事業所と兼務する職員は必ず非常勤に該当。専従 …住宅事業で１つの職種のみで勤務する者。 非専従 …専従以外の者。 （注３）業務委託により配置される職員がいる場合は、人数の後ろに(委託）)と記載すること。 （注４）常勤換算人数とは、従業者の住宅事業の勤務延時間数を、法人の就業規則等で定める常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、常勤の従業者の人数に換算した人数。

職種	職員数（実人数） 6 人
	合計	常勤		非常勤
		専従	非専従	専従	非専従
社会福祉士
介護福祉士	1	1
実務研修の修了者
初任者研修の修了者	2	2
介護支援専門員	1		1
（注１）（職種別の職員数）の介護職員が保有する資格について記入。 （注２）１人の職員が複数の資格を有している場合、いずれか１つの資格にのみ計上。

（資格を有している介護職員の人数）

（資格を有している機能訓練指導員の人数）

職種	職員数（実人数） 1 人
	合計	常勤		非常勤
		専従	非専従	専従	非専従
看護師又は准看護師	1				1
理学療法士
作業療法士
言語聴覚士
柔道整復師
あん摩マッサージ指圧師
（注１）（職種別の職員数）の機能訓練指導員が保有する資格について記入。 （注２）１人の職員が複数の資格を有している場合、いずれか１つの資格にのみ計上。

（夜勤を行う職員の人数）

夜勤帯の設定時間 （ 22時 00分～ 5時 00分）
職種	平均人数		最小時人数※
介護職員	1	人	1	人
看護職員	0	人	0	人
※最少時人数は、休憩中の職員も勤務している人数として計上。

（特定施設入居者生活介護等の提供体制）

特定施設入居者生活介護の利 用者に対する看護・介護職員の割合 （一般型特定施設以外の場合 、省略可能）	契約上の職員配置比率 【表示事項】			□ 1.5：１以上
				□ 2.0：１以上
				□ 2.5：１以上
				■ 3.0：１以上
	実際の配置比率（記入日時点での利用者数：常勤換算職員数）			1.5：1
外部サービス利用型特定施設の介護サービス提供体制（該当しない場合、省略可能）	ホームの職員x		x
	訪問介護事業所の名	称
	訪問看護事業所の名	称
	通所介護事業所の名	称

管理者		管理者の氏名			xx xx
		職名			施設長
		他の職務との兼務			□ あり ■ なし
		業務に係る資格等			■ あり
						資格等の名称			介護支援専門員
					□ なし
		生活相談員		介護職員		看護職員		機能訓練指導員		計画作成担当者
		常勤	非常勤	常勤	非常勤	常勤	非常勤	常勤	非常勤	常勤	非常勤
前年度１年間の採用者数
前年度１年間の退職者数
経験年数	1年未満
	1年以上 3年未満
	3年以上 5年未満
	5年以上 10年未満
	10年以上
従業者の健康診断の実施					■ あり □ なし

（職員の状況）

１３ 入居者の状況【冒頭に記した記入日現在】

（入居者の人数）

性別	男性	人
	女性	人
年齢別	65歳未満	人
	65歳以上75歳未満	人
	75歳以上85歳未満	人
	85歳以上	人
要介護度別	自立	人
	要支援１	人
	要支援２	人
	要介護１	人
	要介護２	人
	要介護３	人
	要介護４	人
	要介護５	人

入居期間	6ヶ月未満	人
	6ヶ月以上1年未満	人
	1年以上5年未満	人
	5年以上10年未満	人
	10年以上15年未満	人
	15年以上	人

（入居者の属性）

平均年齢	歳
入居者数の合計	人
入居率※	％
※ 入居者数の合計を入居定員数で除した割合。 一時不在の者も入居者に含む。

（前年度における退去者の状況）

退去先別の人数		自宅等	人
		社会福祉施設	人
		医療機関	人
		死亡者	人
		その他	人
生	前解約の状況	施設側の申し出	人	（解約事由の例）
		入居者側の申し出	人	（解約事由の例）

１４ 苦情・事故等に関する体制

1	窓口の名称	介護付き高齢者住宅ウィステリア介護
	電話番号	0000-00-0000
	対応している時間	9：00～18：00
	定休日	なし
2	窓口の名称	加須市高齢者福祉課
	電話番号	0000-00-0000
	対応している時間	8：30～17：15
	定休日	土日祝日・12/29～1/3
3	窓口の名称	埼玉県国民健康保険団体連合埼玉県国
	電話番号	000-000-0000
	対応している時間	8：30～17：15
	定休日	土日祝日・12/29～1/3
4	窓口の名称
	電話番号
	対応している時間
	定休日
5	窓口の名称
	電話番号
	対応している時間
	定休日

（利用者からの苦情に対応する窓口等の状況）

（サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応）

損害賠償責任保険の加入状況	■ あり	（その内容） あいおいニッセイ同和損害保険株式会社介護保険・社会福祉事業者総合保険
	□ なし
賠償すべき事故が発生したときの対応	■ あり	（その内容） あいおいニッセイ同和損害保険株式会社介護保険・社会福祉事業者総合保険
	□ なし
事故対応及びその予防のための指針	■ あり □ なし

（利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等）

利用者アンケート調査、意見箱等利 用者の意見等を把握する取組の状況	■ あり	実施内容	１回／年
		結果の開示	■ あり □ なし
	□ なし
第三者による評価の実施状況	□ あり	実施日
		評価機関名称
		結果の開示	□ あり □ なし
	■ なし

１５ 入居希望者への事前の情報開示

入居契約書の雛形	□ 入居希望者に公開	■ 入居希望者に交付	□ 公開していない
管理規程	■ 入居希望者に公開	□ 入居希望者に交付	□ 公開していない
事業収支計画書	□ 入居希望者に公開	□ 入居希望者に交付	■ 公開していない
財務諸表の要旨	□ 入居希望者に公開	□ 入居希望者に交付	■ 公開していない
財務諸表の原本	□ 入居希望者に公開	□ 入居希望者に交付	■ 公開していない

１６ その他

運営懇談会	■ あり （開催頻度）年 １ 回
	□ なし	□ 代替措置あり	（内容）
		□ 代替措置なし
提携ホームへの住み替え※	□ あり ■ なし	（提携ホーム名：	）
高齢者の居住の安定確保に関する法律第５条第１項に規定するサービス付き高齢者向け住宅の登録	■ あり	□	なし
埼玉県有料老人ホーム設置運営指導指針の不適合事項	■ なし
	□ あり	（その内容）
※提携ホームとは、（介護予防）特定施設入居者生活介護の指定を受けている提携施設を指す。

（添付資料） 別添１（役員名簿（法第６条第１項第３号に該当する者））別添２（役員名簿（法第６条第１項第４号に該当する者））別添３（住宅の規模並びに構造及び設備等）

別添４（サービス付き高齢者向け住宅が提供するサービスの概要）別添５（サービス付き高齢者向け住宅が提供するサービス一覧表）別添６（事業主体が埼玉県内で実施する事業所一覧）

説明年月日 令和 年 月 日

                様に対して、 入居   契約書及び重要事項説明書に基づいて、重要な事項を説明しました。

登録事業者名 介護付き高齢者住宅 ウィステリア

所在地 加須市xx北１－１４－２

代表者名 xx xx 印

説明者氏名 xx xx x

私は上記事業者から、 入居 契約書及び重要事項説明書に基づいて、重要な事項の説明を受けました。

署名 印

署名代行者 印

（続柄 ）

別添１

役員名簿

（高齢者の居住の安定確保に関する法律第６条第１項第３号に該当する者）

（ふりがな）	役名等
氏 名
xxxx xxx	代表取締役
xx xx
じょうじま としxx	取締役
xx xx
xxx xx	取締役
xx x
xxx よりたか	取締役
xx xx

別添２

役員名簿

（高齢者の居住の安定確保に関する法律第６条第１項第４号に該当する者）

（ふりがな）	役名等
氏 名
xxxx xxx	代表取締役
xx xx
じょうじま としxx	取締役
xx xx
xxx xx	取締役
xx x
xxx よりたか	取締役
xx xx

別添 ３

住宅の規模並びに構造及び設備等

１．専用部分の規模並びに構造及び設備等

xx番号	専用部分の 床面積 （㎡）	構造及び設備※						住戸数 （戸）	住戸番号 （該当するものを全て記載）	月額家賃 （概算額） （円）
		完備	便 所	洗面	浴室	台 所	収納
	18.00 ㎡	×	〇	〇	×	×	×	24	A201～A215 Ａ301～Ａ315	60000 円
	19.00 ㎡	×	〇	〇	×	×	×	5	Ａ217・A218・A317～Ａ320	62000 円
	18.60 ㎡	×	〇	〇	×	×	×	6	A216・A220・A221 A316・A321・A322	62000 円

注１）住戸の規模並びに設備及び構造のタイプ別にまとめて記載すること。

注２）設備及び構造欄の『完備』は、各戸に便所、洗面、浴室、台所及び収納の全てを備えるものを表す。

※有りの場合は、○、無しの場合は×を記載すること。完備の場合は、完備を含め全ての欄に○を記載すること。

２．共同利用設備等

（１）共同利用設備

設備等	整備箇所数	合計床面積 （㎡）	整備箇所	想定 利用戸数 （戸）	利用方法
トイレ	3	9.25 ㎡	1Ｆ 2Ｆ 3Ｆ	35	適時使用可能
浴室	4	15.64 ㎡	1Ｆ 2Ｆ 3Ｆ	35	AM9：00～11：30、PM14：00～16：00 職員の見守りまたは介助にて入浴機械浴室は職員の介助にて入浴
洗面・脱衣・洗濯室	3	30.86 ㎡	1Ｆ 2Ｆ 3Ｆ	35	適時使用可能
機能訓練xxリビングダイニング	3	182.31 ㎡	1Ｆ 2Ｆ 3Ｆ	35	適時使用可能
和室	1	13.85 ㎡	1Ｆ	35	適時使用可能
共用物入れ	2	6.37 ㎡	2Ｆ 3Ｆ	35	入居者が自分の居室に収納できないものをスタッフが預かり、収納管理します。

注１）整備箇所は、添付図面との対応関係を明確に記載すること。

（２）消防用設備・その他設備

消化器	■ あり	□ なし
自動火災報知設備	■ あり	□ なし
火災通報設備	■ あり	□ なし
スプリンクラー	■ あり	□ なし
防火管理者	■ あり	□ なし
防災計画	■ あり	□ なし
エレベーター	■ あり □ なし	（■車椅子対応	■ストレッチャー対応）

別添４

サービス付き高齢者向け住宅で提供するサービスの概要

１．状況把握及び生活相談サービスの内容

提供形態	■ サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する □ 委託する
委託する場合の委託先	商号、名称 又は氏名	(ふりがな)
		住 所 （法人にあっては主たる事務所の所在地）	(郵便番号 ） 電話番号
	サービスを提供する法人等の別	□ 医療法人 □ 指定居宅介護支援事業者 □ 社会福祉法人 □ 指定介護予防サービス事業者 □ 指定居宅サービス事業者 □ 指定介護予防支援事業者 □ 指定地域密着型サービス事業者 ■ 上記以外の法人等
サービスを提供する者の人数	□ 医師		人員 人	□ 社会福祉士	人員 人
	□ 看護師		人員 人	■ 介護支援専門員	人員 1 人
	■ 准看護師		人員 2人	■ 養成研修修了者	人員 3 人
	■ 介護福祉士		人員 2人	■ 上記以外の職員	人員 1 人
				合 計	人員 9 人
常駐する場所	■ 同一の敷地内 □ 隣接する土地 □ 近接する土地 （所在地			）
常駐する日	■ 365日対応 □ 次の期間を除く（				）
常駐する時間	日中	5 時 00 分 ～ 22 時 00 分		人員 4 人
	上記以外の時間	22 時 00 分 ～ 5 時 00 分		人員 1 人
毎日１回以上の状況把握サービスの提供方法	バイタル測定・生活状況の記録・健康管理・安否確認			毎日 1 回
	□ 入居者から居住部分への訪問を希望する旨の申出があった場合は、当該居住部分への訪問（近接する土地に常駐する場合のみ）
緊急通報サービスの内容	提供時間	常駐する日	時 分 ～ 時		分
		上記以外の日	■ 24時間
	通報方法	ナースコール
	通報先	介護付き高齢者住宅ウィステリア事務室		通報先から住宅までの到着予定時間		1 分
サービス提供の 対価（概算額）	月額	約 0 円	前払金の算定方法
	前払金	約 0 円
備考	料金は介護サービス費に包含

２．食事の提供サービスの内容（該当する場合のみ）

提供形態	■ サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する					□	委託する
委託する場合の委託先	商号、名称 又は氏名	(ふりがな)
		住 所 （法人にあっては主たる事務所の所在地）	(郵便番号	） 電話番号
	住 所 （法人にあっては本業務に係る事業所の所在 地）	(郵便番号	） 電話番号
	食事提供を行う場所	■ 食堂		■ 各居住部分 □ その他（
提供方法	提供日	■ 365日対応	□ その他（				）
	内容	■ ３食	□ 入居者が選択 □ 次の食事は提供しない（				）
	調理等	■ 厨房で調理	□ 配食サービスを利用 □ その他（				）
サービス提供の 対価（概算額）	月額※	約 39000	円	内訳	朝食 300円 昼食 500円	夕食	500円
	前払金	約 0	円	前払金の算定方法
備考	実食数で精算します。

※サービス提供の対価を月額で設定していない場合は、30日間利用した場合の金額を記載すること。

３．入浴、排せつ、食事等の介護サービスの内容（該当する場合のみ）

提供形態		■ サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する			□	委託する
委託する場合の委託先	商号、名称 又は氏名	(ふりがな)
		住 所 （法人にあっては主たる事務所の所在地）	(郵便番号	）	電話番号
	住 所 （法人にあっては本業務に係る事業所の所在 地）	(郵便番号	）	電話番号
	提供方法		提供日	■ 365日対応	□ その他（		）
内容			■ 入浴介護	■ 排せつ介護	■ 食事介護
			□ その他	（		）
サービス提供の 対価（概算額）		月額	約 0	円	前払金の算定方法
		前払金	約 0	円
備考		料金は介護サービス費に包含

４．調理、洗濯、掃除等の家事サービスの内容（該当する場合のみ）

提供形態		■ サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する □ 委託する
委託する場合の委託先	商号、名称 又は氏名	(ふりがな)
		住 所 （法人にあっては主たる事務所の所在地）	(郵便番号	）	電話番号
	住 所 （法人にあっては本業務に係る事業所の所在 地）	(郵便番号	）	電話番号
	提供方法		提供日	■ 365日対応	□ その他（		）
内容			■ 調理	■ 洗濯	■ 掃除
			□ その他	（		）
サービス提供の 対価（概算額）		月額	約 0 円	前払金の算定方法
		前払金	約 0 円
備考		料金は介護サービス費に包含

５．健康の維持増進サービスの内容（該当する場合のみ）

提供形態		■ サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する □ 委託する
委託する場合の委託先	商号、名称 又は氏名	(ふりがな)
		住 所 （法人にあっては主たる事務所の所在地）	(郵便番号	）	電話番号
	住 所 （法人にあっては本業務に係る事業所の所在 地）	(郵便番号	）	電話番号
	提供方法		提供日	■ 365日対応	□ その他（			）
内容			■ 健康相談	■ 血圧等の測定	■ 定期検診	■ 通院等の付き添い
			□ その他	（			）
サービス提供の 対価（概算額）		月額	約 0 円	前払金の算定方法
		前払金	約 0 円
備考		定期健診、通院等は別添５のとおり

６．その他のサービスの内容（該当する場合のみ）

提供形態		■ サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する □ 委託する
委託する場合の委託先	商号、名称 又は氏名	(ふりがな)
		住 所 （法人にあっては主たる事務所の所在地）	(郵便番号	）	電話番号
	住 所 （法人にあっては本業務に係る事業所の所在 地）	(郵便番号	）	電話番号
	提供方法		提供日	■ 365日対応	□ その他（		）
内容			別添５の項目に無いものについては応相談
サービス提供の 対価（概算額）		月額	約 0 円	前払金の算定方法
		前払金	約 0 円
備考		個人的に必要なサービス等については、検討し協議の上、相応の実費にてサービス提供いたします。

別添５

サービス付き高齢者向け住宅が提供するサービス一覧表

特定施設入居者生活介護（地域密着型・介護予防を含む）の指定の有無										■ あり	□ なし
サービス内容		特定施設入居者生活介護費で実施するサービス			個別の利用料で実施するサービス					備考
							含 ※1包	度      ※2都 料金（税込）
介護サービス
	食事介助	■ あり		□ なし	□ あり	□ なし				共用スペースにてスタッフが介助します
	排泄介助・おむつ交換	■ あり		□ なし	□ あり	□ なし				スタッフが介助します
	おむつ代	□ あり		■ なし	□ あり	□ なし		〇	実費	オムツ１００円、リハビリパンツ８０円、尿取りパット大６０円、小３０円
	入浴（一般浴）介護・清拭	■ あり		□ なし	□ あり	□ なし				巡視は無料
	特浴介助	■ あり		□ なし	□ あり	□ なし				介護スタッフが介助します
	身辺xx（移動・着替え等）	■ あり		□ なし	□ あり	□ なし				します介護スタッフが見守り、または介助します介護ス
	機能訓練	□ あり		■ なし	□ あり	□ なし				行いません
	通院介助	□ あり		■ なし	■ あり	□ なし		〇	２５００円	２５００円/１時間（延長30分ごとに1250円）
生活サービス
	居室清掃	■ あり		□ なし	□ あり	□ なし				適宜適宜適宜
	リネン交換	■ あり		□ なし	□ あり	□ なし				適宜適宜適宜
	日常の洗濯	■ あり		□ なし	□ あり	□ なし				適宜適宜適宜
	居室配膳・下膳	■ あり		□ なし	□ あり	□ なし				適宜適宜
	嗜好に応じた特別食				■ あり	□ なし		〇	実費	相談の上可能であれば実費にて提供
	おやつ				■ あり	□ なし				やつは昼夕の食費に包含10時15時のおやつは昼夕
	理美容サービス				■ あり	□ なし		〇	2000円	訪問理容によるカットのみ、毛染めパーマ等は応相談
	買物代行	□ あり		□ なし	■ あり	□ なし		〇	500円	圏域での日用品購入のみ要予約にて生活圏域での日
	役所手続き代行	□ あり		□ なし	■ あり	□ なし		〇		２５００円/１時間（延長30分ごとに1250円）
	金銭・貯金管理				□ あり	■ なし				必要とされる場合のみ応相談行いませんが、特別に必要と
健康x	xサービス
	定期健康診断	□ あり		■ なし	■ あり	□ なし		〇		希望者には実費にて365クリニックにて診断
	健康相談	■ あり		□ なし	□ あり	□ なし				状況把握生活相談サービスに含む
	生活指導・栄養指導	■ あり		□ なし	□ あり	□ なし				状況把握生活相談サービスに含む
	服薬支援	■ あり		□ なし	□ あり	□ なし				内服薬の管理と服薬支援全般を行います
	生活リズムの記録（排便・睡眠等）	■ あり		□ なし	□ あり	□ なし				状況把握生活相談サービスに含む
入退	院時・入院中のサービス
	移送サービス	□	あり	■ なし	■ あり	□ なし		〇	２５００円	２５００円/１時間（延長30分ごとに1250円）
	入退院時の同行	□	あり	■ なし	■ あり	□ なし		〇	２５００円	２５００円/１時間（延長30分ごとに1250円）
	入院中の洗濯物交換・買い物	■	あり	□ なし	□ あり	■ なし				行いませんが必要性がある場合は移送サービス同様に算定
	入院中の見舞い訪問	■	あり	□ なし	■ あり	□ なし	〇			状況把握生活相談サービスに含む

※１ 「包含」は、複数のサービスをまとめて月額で提供する場合に該当。

※２ 「都度」は、サービスごとの利用料が定まっている場合に該当。料金を記載すること。

別添６

事業主体が埼玉県内で実施する事業所一覧

介護サービスの種類		箇所数	主な事業所の名称	主な事業所の所在地
＜居宅サービス＞
	訪問介護
	訪問入浴介護
	訪問看護
	訪問リハビリテーション
	居宅療養管理指導
	通所介護
	通所リハビリテーション
	短期入所生活介護	2	ショートステイ藤の里Ⅰ・Ⅱ	xxxxx0000-0・加須市xx2170
	短期入所療養介護
	特定施設入居者生活介護
	福祉用具貸与
	特定福祉用具販売
＜地域密着型サービス＞
	定期巡回・随時対応型訪問介護看護
	夜間対応型訪問介護
	認知症対応型通所介護
	小規模多機能型居宅介護
	認知症対応型共同生活介護	2	グループホーム藤の里・藤の里xx	xxxxx0000-0・xxxxx0000-0
	地域密着型特定施設入居者生活介護
	地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
	看護小規模多機能型居宅介護
居宅介護支援		1	ケアプランセンターxxx	xx市xx2170
＜介護予防サービス＞
	介護予防訪問介護
	介護予防訪問入浴介護
	介護予防訪問看護
	介護予防訪問リハビリテーション
	介護予防居宅療養管理指導
	介護予防通所介護
	介護予防通所リハビリテーション
	介護予防短期入所生活介護	2	ショートステイ藤の里Ⅰ・Ⅱ	xxxxx0000-0・加須市xx2170
	介護予防短期入所療養介護
	介護予防特定施設入居者生活介護
	介護予防福祉用具貸与
	特定介護予防福祉用具販売
＜地域密着型介護予防サービス＞
	介護予防認知症対応型通所介護
	介護予防小規模多機能型居宅介護
	介護予防認知症対応型共同生活介護	2	グループホーム藤の里・藤の里xx	xxxxx0000-0・xxxxx0000-0
介護予防支援
＜介護保険施設＞
	介護老人福祉施設
	介護老人保健施設
	介護療養型医療施設