事 業 所 名所 在 地連 絡 先 甲州リハビリテーション病院 甲州訪問リハビリテーション 石和事業所山梨県笛吹市石和町四日市場２０３１TEL（０５５）２６２－３１２１ ／ FAX（０５５）２６２－３７２７ サ テ ラ イ ト所 在 地連 絡 先 甲州リハビリテーション病院 甲州訪問リハビリテーション 山梨事業所山梨県山梨市小原西９０９番地TEL（０５５３）３４－５１５３ ／FAX(０５５３)３４－５１５２ サ テ ラ イ ト所 在 地連 絡 先...
（訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション）
様（以下「利用者」といいます）と医療法人銀xx（以下「事業者」といいます）は、事業者が利用者に対して行う訪問リハビリテーション（介護予防訪問リハビリテーション）について、各々対等な立場でその内容を確認し、次のとおり契約します。
第１条（契約の目的及び運営方針）
事業者は、介護保険に関する法令の趣旨に従い、利用者が居宅において、その有する能力に応じてできるかぎり自立した生活を営むことが出来るよう、訪問リハビリテーション計画に基づいて、理学療法・作業療法・言語聴覚療法その他必要なリハビリテーションを提供します。
第２条（契約期間）
１． この契約の有効期間は、 年 月 日から利用者の要介護（要支援）認定の有効期間が満了する日までとします。
２． この契約期間の満了する日の７日前までに、利用者から契約終了の申し出がない場合には、この契約は次の要介護（要支援）認定の有効期間が満了する日まで自動的に更新されるものとします。
第３条（提供するサ－ビス）
事業者は、理学療法士・作業療法士・言語聴覚療法士を利用者の居宅に派遣し、下記に定めた内容のサ－ビス提供をします。
□ 健康チェック（病状観察、血圧測定等）
□ 医師の指示に基づくリハビリテーション
□ 日常生活の指導、住環境整備に関する相談
□ その他（ ）
第４条（訪問リハビリテーション計画書の作成・変更）
１． 具体的なサ－ビス提供に際しては、事業者は、利用者またはその家族の日常生活全般の状況及び希望を踏まえて、居宅サービス計画（ケアプラン）に沿って、訪問リハビリテーション計画書（以下「リハ計画書」という）を作成します。
２． リハ計画書は、3 ヶ月に一度の定期的な見直しと、利用者の状況変化等により事業者が変更の必要があると判断した場合、または利用者、またはその家族が変更を希望した場合に、双方の合意をもって変更することとします。
第５条（料金・支払方法）
１． 利用者及び連帯保証人は、事業所に対し本契約に基づく訪問リハビリテーションサービスの対価として、利用料金表（別紙 1）をもとに計算された月ごとの合計金額をお支払いいただきます。
２． 利用者及び連帯保証人は、当事業所に対し、当該合計金額を原則口座振替により、重要事項説明書に記された期日に支払うものとします。
第６条（重要事項説明書）
この契約に際し、事業者は利用者に対して、あらかじめサ－ビス提供に関する重要な事項を書面にて説明するものとします。また、その書面の内容は、本契約に規定されている内容を補完するものとします。
第７条（契約の終了）
次の各号のいずれかに該当した場合には、この契約は自動的に終了します。
（１）利用者が介護保険施設に入所、または入院した場合
（２）利用者の要介護認定区分が自立（非該当）と認定された場合
この契約の有効期間の満了日（当該自立（非該当）の認定が直前の要介護（要支援）認定にかかるこの契約の有効期間の満了日後に行われた場合にあっては、当該自立と認定された日）
（３）利用者が死亡した場合
第８条（利用者の解約権）
１． 利用者は、事業者に対して、この契約の解約を希望する日の７日前までに申し入れることにより、利用者が希望する日をもって契約を解約することができます。
２． 利用者は、前項の規定にかかわらず、利用者の病状の急変、急な入院などやむを得ない事情がある場合は、直ちにこの契約を解約することができます。
３． 利用者は、前２項の規定にかかわらず、次の各号のいずれかに該当した場合には、文書で通知することにより、直ちにこの契約を解約することができます。
（１）事業者が正当な理由なくサ－ビスを提供しない場合
（２）事業者が第１０条に定める守秘義務に反した場合
（３）事業者が利用者またはその家族等に対して社会通念を逸脱する行為を行った場合
第９条（事業者の解約権）
１． 事業者は、次の各号のいずれかに該当した場合には、利用者に対して契約終了日の１ヶ月前までに理由を示した文書で通知することにより、この契約を解約することができます。この場合、事業者は利用者の居宅介護支援事業者に対し情報を提供します。
（１）事業規模の縮小
（２）事業の休廃止
（３）利用者が遠方へ引越しするなど、やむを得ない事情により自らサ－ビスの提供が困難になった場合
２． 事業者は、利用者またはその家族等が、利用料の支払い遅延など、故意に法令違反その他著しく常識を逸脱する行為をなし、事業者の申し入れにもかかわらず改善せず、この契約の目的を達することが困難となったときは、文書により２週間以上の予告期間をもって契約を解約することができます。
第１０条（秘密保持）
１． 事業者及び事業者が使用する者は、サービスを提供するうえで知り得た利用者及びその家族に関する秘密について、利用者や家族または第三者の生命・身体等に危険がある場合など正当な理由がない限り第三者に漏らしません。この守秘義務は契約終了後も同様です。
２． 事業者は、利用者またはその家族からあらかじめ文書（別紙）で同意 を得ない限り、サ－ビス担当者会議等において、利用者またはその家族の個人情報を用いません。
第１１条（損害賠償）
事業者は、サ－ビスの提供に伴って、事業者の責めに帰すべき事由により、利用者またはその家族の生命・身体・財産または信用に損害を及ぼした場合には、利用者またはその家族に対して速やかにその損害を賠償します。第１０条に定める守秘義務に違反した場合も同様とします。
第１２条（事故発生時）
事業者は、サ－ビス提供により事故が発生した場合は、市町村、利用者 の家族、利用者に関係する居宅介護支援事業者等に対して連絡を行う等の、必要な措置を講じるものとします。
第１３条（連帯保証人）
１． 連帯保証人は、利用者と連帯して、本契約から生じる利用者の債務を負担するものとします。
２． 前項の連帯保証人の負担は、極度額２０,０００円を限度とします。
３． 連帯保証人が負担する債務の元本は、利用者又は連帯保証人が死亡したときに、確定するものとします。
４． 連帯保証人の請求があったときは、事業者は、連帯保証人に対し、遅滞なく、利用料等の支払い状況や滞納金の額、損害賠償の額等、利用者のすべての債務の額等に関する情報を提供しなければなりません。
甲州リハビリテーション病院 甲州訪問リハビリテーション
重要事項説明書
１．当事業所の概要
事 業 所 名所 在 地 連 絡 先 | 甲州リハビリテーション病院 甲州訪問リハビリテーション 石和事業所山梨県笛吹市石和町四日市場２０３１ TEL（０５５）２６２－３１２１ ／ FAX（０５５）２６２－３７２７ |
サ テ ラ イ ト所 在 地 連 絡 先 | 甲州リハビリテーション病院 甲州訪問リハビリテーション 山梨事業所山梨県山梨市xx西９０９番地 TEL（０５５３）３４－５１５３ ／FAX(０５５３)３４－５１５２ |
サ テ ラ イ ト所 在 地 連 絡 先 | 甲州リハビリテーション病院 甲州訪問リハビリテーション xxx事業所xxxxxxxx0 丁目２２-１４ TEL（０５５）２９８－４１００ ／ FAX（０５５）２３１－６７０１ |
指定事業所番号 | １９７１８００４１０ |
x x 者 | 病院長 xx xx |
営 業 日 営 業 時 間 | 月曜日から土曜日 （１２／３０～１／３は休み） ８：３０～１７：３０ |
サ－ビス従事者 | 理学療法士・作業療法士・言語聴覚士（２名以上） |
２．相談窓口・苦情対応
（１）当法人のサービス提供についての相談、苦情は次のところで承ります
・医療法人 銀xx 事務部長 xx xx 電話：０５５－２６３－０２４２
（２）介護保険利用者の場合、当法人以外に下記窓口に苦情を申し立てることもできます。
・国民健康保険団体連合会（介護サ－ビス苦情処理担当）
電話：０５５－２３３－９２０１
・各市町村介護保険担当窓口
笛吹市：介護保険課 電話：０５５－２６１－１９０３山梨市：介護保険課 電話：０５５３－２２－１１１１甲州市：介護支援課 電話：０５５３－３２－５０６６
甲府市：長寿支援室介護保険課 電話：０５５－２３７－５４７３
昭和町：いきいき健康課 電話：０５５－２７５－８７８５中央市：高齢介護課 電話：０５５－２７４－８５５６
xx市：長寿推進課 電話：０５５－２７８－１６９３
南アルプス市：介護福祉課 電話：０５５－２８２－６１７９韮崎市：長寿介護課 電話：０５５１－２３－４３１３
xx三郷町：福祉支援課介護係 電話：０５５－２７２－１１０６富士川町：福祉保健課 電話：０５５６－２２－７２０７
３. 利用料支払いについて
（１） 利用料は、国の定める介護保険の介護報酬の額をもとに計算され、各保険により定められた負担割合が、利用料（自己負担）となります。利用料金のお支払いは原則、口座振替となります。振替可能な金融機関は「山梨中央銀行」または「ゆうちょ銀行」です。
振替日 山梨中央銀行 毎月 20 日（休日の場合は翌営業日）ゆうちょ銀行 毎月 25 日（休日の場合は翌営業日）
請求書を毎月１３日頃に発送しております。振替日に引き落としができなかった場合は、翌月分と合算で振替させて頂きます。また、利用者の都合により振替ができない場合は、指定口座にお振込みまたは、甲州ケア・ホーム受付でお支払いをお願い致します。お振り込みの際、送金手数料は利用者負担でお願いします。
振込先：山梨中央銀行 石和支店 普通：883809
口座名義：医療法人 銀xx 甲州リハビリテーション病院
訪問リハビリテーション 理事長 xxxx
（２） 要介護認定前に利用されたサ－ビス費用に関しては、要介護認定の結果、非該当となった場合には、全額の利用料をいただきます。また、要介護認定の結果、認定前に提供されたサ－ビス内容が認定後の支給限度額を上回った場合（想定した要介護度が実際より低かった場合に発生する場合があります）は、保険給付されないサ－ビスにかかる費用の全額をご負担いただきます。
４．訪問リハビリテーションの指示期間について
訪問リハビリテーションは、xxは当事業所の医師の指示書をもとに、リハ計画書を作成し、サービスが提供されます。訪問リハビリテーション指示期間は、当事業所の医師の診察日より、3 ヵ月以内となります。訪問リハビリテーションを継続するためには、当事業所の医師の診察（診療情報提供書）が 3 ヵ月以内1 回必要になります。
以上、この契約を締結するに当たり、担当者による説明（重要事項説明書を含む）を受けこれらを十分に理解したうえで契約致します。この契約の締結を証するため、本書２通を作成し、当事者双方記名押印のうえ、各自１通を所持いたします。
年 月 日
利用者 住所
氏名 印
電話 （ ） －
連帯保証人 住所
氏名 印
電話 （ ） －
事業者 医療法人 銀xx
理事長 xx xx
山梨県笛吹市石和町四日市場２０３１
０５５－２６２－３１２１ 印事業所 甲州リハビリテーション病院
甲州訪問リハビリテーション
山梨県笛吹市石和町四日市場２０３１
０５５－２６２－３１２１
説明者 印
別紙１
甲州リハビリテーション病院 訪問リハビリテーション利用料金
（１）基本利用料（自己負担分）
1割負担 | 2割負担 | 3 割負担 | |
□ 訪問リハビリテーション費（２０分につき） | 307円／回 | 614円／回 | 921円／回 |
□ サービス提供体制強化加算（Ⅰ） | 6円／回 | 12円／回 | 18円／回 |
□ 移行支援加算 前年度の実績に応じて加算 （介護予防訪問リハビリテーションは除く） | 17円／日 | 34円／日 | 51円／日 |
□ 短期集中リハビリテーション実施加算（予防含む） | 200円／日 | 400円／日 | 600円／日 |
退院・退所日または新たに要介護認定を受けた日（効力が生じた日）から起算して３ヶ月以内に、週２日以上１日当たり２０分以上のサービスを週１２回まで提供した場合 | |||
リハビリテーションマネジメント加算 状況に応じて選択 | |||
□ リハビリテーションマネジメント加算 Ａ（イ） | 180円／月 | 360円／月 | 540円／月 |
① リハビリテーション会議の開催 ② セラピストによるリハビリテーション計画の説明・同意 | |||
□ リハビリテーションマネジメント加算Ａ（ロ） | 213円／月 | 426円／月 | 639円／月 |
① リハビリテーション会議の開催 ② セラピストによるリハビリテーション計画の説明・同意 ③ 厚生労働省への情報の提出 | |||
□ リハビリテーションマネジメント加算Ｂ（イ） | 450円／月 | 900円／月 | 1,350円／月 |
① リハビリテーション会議の開催 ② 医師によるリハビリテーション計画の説明・同意 | |||
□ リハビリテーションマネジメント加算Ｂ（ロ） | 483円／月 | 966円／月 | 1,449円／月 |
① リハビリテーション会議の開催 ② 医師によるリハビリテーション計画の説明・同意 ③ 厚生労働省への情報の提出 | |||
□ 当事業所の医師が診療を行っていない場合 | -50円／回 | -100円／回 | -150円／回 |
□ 利用開始日の属する月から起算して１２カ月を超 えて利用する場合（予防のみ） | -5円／回 | -10円／回 | -15円／回 |
※xxx事業所ご利用の利用者様は国で定められた地域区分７級地(10.17円)となります。
（例：307円→313円）
(２) 交通費（通常の営業区域内の交通費は基本利用料に含まれています）
□ 通常の営業区域 | 甲府市・笛吹市・昭和町・中央市・xx市・南アルプス市・韮崎市・ 甲州市・山梨市・xx三郷町・ 富士川町（旧鰍沢町を除く） |
□ 通常の営業区域以外 | |
① 厚生労働大臣が指定する地域の場合 | 訪問リハ費×回数×５％ |
② ①以外は、通常の営業区域の境界を始点として、利用者宅までの距離の往復 | １ｋｍあたり３３円（税込） |
交通費： 円/日