Contract

介護老人保健施設よいち南館契約書

利用者           （以下「甲」という。）と事業者介護老人保健施設よいち南館

（以下「乙」という。）の施設サービス利用に関して次のとおり契約を結びます。

（目的）

第１条 乙は、要介護状態と認定された甲に対し、介護保険法令の趣旨に従って、甲がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるようにするとともに、甲の居宅における生活への復帰を目指した介護保健施設サービスを提供し、一方、甲及び甲の身元引受けをするもの（以下「身元引受人」という。）は、乙に対し、そのサービスに対する料金を支払うことについて取り決めることを、本契約の目的とします。

（適用期間）

第２条 本契約は、xが本契約書を乙に提出したときから効力を有します。但し、身元引受人に変更があった場合は、新たに同意を得ることとします。

２ 甲は､前項に定める事項の他､本契約の改定が行なわれない限り､初回利用時の本契約書提出をもって､繰り返し乙を利用することができるものとします｡

（甲からの解除）

第３条 甲及び身元引受人は、乙に対し、退所の意思表明をすることにより、本契約に基づく入所利用を解除・終了することができます。

（乙からの解除）

第４条 乙は、甲及び身元引受人に対し、次に掲げる場合には、本契約に基づく入所利用を解除・終了することができます。

① 甲が要介護認定において自立又は要支援と認定された場合

② 乙において定期的に実施される入所継続検討会議において、退所して居宅において生活ができると判断された場合

③ 甲の病状、心身状態等が著しく悪化し、乙での適切な介護保健施設サービスの提供を超えると判断された場合

④ 甲及び身元引受人が、本約款に定める利用料金を 2 か月分以上滞納し、その支払を督促したにもかかわらず 10 日間以内に支払われない場合

⑤ 甲が、乙、乙の職員又は他の入所者等に対して、利用継続が困難となる程度の背信行為又は反社会的行為を行った場合

⑥ 天災、災害、施設・設備の故障その他やむを得ない理由により、乙を利用させることができない場合

（利用料金）

第５条 甲及び身元引受人は、連帯して、乙に対し、本契約に基づく介護保健施設サービスの対価として、利用単位（重要事項説明書参照）ごとの料金をもとに計算された月ごとの合計額及び甲が個別に利用したサービスの提供に伴い必要となる額の合計額を支払う義務があります。但し、乙は、甲の経済状態等に変動があった場合、上記利用料金を変更することがあります。

２ 乙は、甲及び身元引受人が指定する送付先に対し、前月料金の合計額の請求書及び明細書を、毎月 10 日までに送付し、甲及び身元引受人は、連帯して、乙に対し、当該合計額をその月の末日までに支払うものとします。なお、支払いの方法は別途話し合いの上、双方合意した方法によります。

３ 乙は、xxx身元引受人から、１項に定める利用料金の支払いを受けたときは、甲及び身元引受人が指定する送付先に対して、領収書を送付します。

（記録）

第６条 乙は、甲の介護保健施設サービスの提供に関する記録を作成し、その記録を利用終了後２年間は保管します。

２ 乙は、甲が前項の記録の閲覧、謄写を求めた場合には、原則として、これに応じます。但し、身元引受人その他の者（甲の代理人を含みます。）に対しては、甲の承諾その他必要と認められる場合に限り、これに応じます。

（身体の拘束等）

第７条 乙は、原則として甲に対し身体拘束を行ないません。但し、自傷他害の恐れがある等緊急やむを得ない場合は、施設管理者又は施設長が判断し、身体拘束その他甲の行動を制限する行為を行うことがあります。この場合には、乙の医師がその様態及び時間、その際の甲の心身の状況、緊急やむを得なかった理由を診療録に記載することとします。

（秘密の保持）

第８x xとその職員は、業務上知り得た甲又は身元引受人若しくはその家族等に関する秘密を、正当な理由なく第三者に漏らしません。但し、次の各号についての情報提供については、乙は、甲及び身元引受人から、予め同意を得た上で行なうこととします。

① 介護保険サービスの利用のための市町村、居宅介護支援事業者その他の介護保険事業者等への情報提供、あるいは、適切な在宅療養のための医療機関等への療養情報の提供。

② 介護保険サービスの質の向上のための学会、研究会等での事例研究発表等。なお、この場合、甲個人を特定できないように仮名等を使用することを厳守します。

２ 前項に掲げる事項は、利用終了後も同様の取扱いとします。

（緊急時の対応）

第９条 乙は、利用者に対し、施設医師の医学的判断により対診が必要と認める場合、協力医療機関又は協力歯科医療機関での診療を依頼することがあります。

２ 乙は、甲に対し、乙における介護保健施設サービスでの対応が困難な状態、又は、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、他の専門的機関を紹介します。

３ 前２項のほか、入所利用中に甲の心身の状態が急変した場合、乙は、甲及び扶養者が指定する者に対し、緊急に連絡します。

（要望又は苦情等の申出）

第10条 甲及び身元引受人は、乙の提供する介護保健施設サービスに対しての要望又は苦情等について、担当支援相談員に申し出ることができ、又は、備付けの用紙、管理者宛ての文書で所定の場所に設置する「ご意見箱」に投函して申し出ることができます。

（賠償責任）

第 11 条 介護保健施設サービスの提供に伴って乙の責に帰すべき事由によって、甲が損害を被った場合、乙は、甲に対して、損害を賠償するものとします。

２ 甲の責に帰すべき事由によって、乙が損害を被った場合、甲及び身元引受人は、連帯して、乙に対して、その損害を賠償するものとします。

（利用契約に定めのない事項）

第 12 条 この約款に定められていない事項は、介護保険法令その他諸法令に定めるところにより、xxx身元引受人と乙が誠意をもって協議して定めることとします。

この契約の成立を証するため本証２通を作成し、甲乙各署名押印して１通ずつを保有します。

平成 年 月 日

利用者甲 住所

氏名 ○印

代理人（選任した場合） 住所

氏名 ○印

身元引受人 住所

氏名 ○印

事業者乙 住所 余市郡余市町xx町２０１－５事業者（法人）名 医療法人社団 誠仁会施設名 介護老人保健施設 よいち 南館

（事業所番号） ０１５２５８００１５代表者 理事長 xx xx ○印