○ 事業中の写真は広報（施設のチラシ・パンフレットや埼玉県の広報）・Web サイト・ブログなどに使用し、目的以外の使用はしないことを理解しました。また、「個人情報の保護に関する法律」を遵守し、適切な取り扱いをすることを理解しています。

2024 年 3 月改訂埼玉県立xxxxxプラザ親子・大人事業

【6/29 ボランティアスタッフ研修①】参加同意書

埼玉県立xxxxxプラザの主催事業に参加するにあたり、参加者及び親権者皆様の双方にて、次の事項について、ご確認をお願いいたします。ご確認いただいた上で、署名と捺印をお願いいたします。

【活動について】

○ 活動及び体験に際しては、指導者の指示をよく聞き、指定された遊びの範囲を超えたり、指定されたルートを外れたり、屋内で走るなど、指導に反する行為は行いません。

○ 指導者の指示やルール等に従わない時は、参加を断られることを理解しました。また、指導者の指示やルールに違反したことによる事故については、施設及び指導者に責任がないことを認めます。

○ 野外体験活動は、当施設が安全管理を行っていても、転倒による怪我、動植物による怪我、参加者ご自身の体調悪化など、時として避けることができないものがあることを十分理解したことを認めます。参加者御自身の自由な意思に基づき個人の責任の下で参加することを理解し、参加します。

○ 万が一の事故に備え、当施設は保険に加入しています。事故が起きたときには、当施設で加入している保険の範囲内で対応することを理解しました。

○ 天候が悪化したときは、活動を変更することや、活動を行わないことを理解しました。

○ 健康管理の重要性を十分理解し、事前の健康管理に十分気をつけて参加します。健康調査や健康チェックシートは正確に記入し、また、活動に耐え得ない健康状態にある場合は、参加を辞退することを承諾します。

○ 当施設はアレルギー対応を行っておりますが、指導者の指導に反して、施設が提供しない食べ物でアレルギーを発症したときや事前に申し出のないアレルギーや疾患等に起因する事故が生じたときは、当施設及びスタッフは一切の責任がないことを認めます。

○ 事業を実施するにあたって取得した個人情報は、「個人情報の保護に関する法律」を遵守し、円滑な事業運営のための使用そして目的以外の使用はしないなど、適切な取り扱いをすることを理解しました。

○ 事業中の写真は広報（施設のチラシ・パンフレットや埼玉県の広報）・Web サイト・ブログなどに使用し、目的以外の使用はしないことを理解しました。また、「個人情報の保護に関する法律」を遵守し、適切な取り扱いをすることを理解しています。

○ 貴重品等の管理は、参加者自身が行います。

○ 集合前・解散後は、当施設及びスタッフによる安全管理はできないことを認めます。

○ 万が一、ケガをしたときは、当施設の判断で、応急処置を行うなどして、参加者を病院に搬送する、或いは救急搬送を要請することがあることを認めます。宗教等の理由により差し支えがあるときは、本参加同意書提出時までに連絡します。

私たちは、上記注意事項及び『参加の手引き』や活動の内容を十分に理解した上で、自分自身の自由な意思より自己責任の下で参加することを確認し、本参加同意書に署名いたします。

年月日

参加代表者氏名㊞

※参加同意書は、当日までにお読みいただき、署名・捺印の上、原本を当日受付にて、ご提出ください。