Contract

（表）

同 意 書

障害者総合支援法に基づく補装具費の支給決定に必要な範囲において，私の住民登録資料，税務資料その他の必要な事項について，つくば市長が各関係機関に調査，照会及び閲覧し，また，必要に応じて申請書類を補正することに同意します。

※ つくば市が番号法の規定に基づき「情報提供ネットワークシステム」を利用して特定個人情報の提供を受けた記録は，「マイナポータル」上で確認が可能です。

令和 年 月 日

（１）申請者（支給対象者。対象者が 18 歳未満の場合，その保護者が記入願います）

※ 代理人申請の場合でも，支給対象者又は保護者本人による記入が必要です。

フリガナ
氏	名	㊞
生年月日	大正・昭和・平成	年	月	日生（	男	・	女	）
住	所

（２）代理人（代理人申請の場合は，以下の□にチェックを入れ，本欄に記入願います）

※ 支給対象者又は保護者以外の方が申請手続きをされる場合，必ず記入願います。

□ 補装具費の支給申請手続きを以下の者に委任します。
フリガナ					申請者との 関係
氏	名
住	所	電話番号	（	）

（３）世帯員（申請者と 同一世帯の方 及び 別居で生計を一にする方 全員）の欄

※ 上「（１）申請者」欄に記入された方を除きます。

※ 支給対象者が満 18 歳以上の場合，その配偶者のみ記入が必要です。

氏名／生年月日／性別

住 所／個人番号 (申請者と同一住所の場合は ”同一”と記入願います)

申請者 との関係

㊞

住

所

生年月日

( 男・女

)

個人番号

㊞

住

所

生年月日

( 男・女

)

個人番号

㊞

住

所

生年月日

( 男・女

)

個人番号

㊞

住

所

生年月日

( 男・女

)

個人番号

㊞

住

所

生年月日

( 男・女

)

個人番号

（自筆による署名 又は 記名・押印 により記入願います）

※ 本同意書の記入に際しては，裏面の注意事項をご確認願います。

（裏）

（記入に際しての注意事項）

１ 表面の各欄は，自筆による署名又は記名・押印により記入願います。

２ 表面（３）欄の 18 歳未満の方については，保護者による代筆が可能です。

３ 申請者本人や世帯員から同意が得られないときは，課税証明書等の提出をお願いする場合があります。

※ 番号法に基づく本人確認欄（市記入欄）

受
付 担当者 番号確認 □番号カード □通知カード □（ ） 身元確認 □番号カード □運転免許証 □旅券 □手帳 □（ ） 代理権の確認 □戸籍謄本 □委任状 □（ ） 代理人の身元確認 □番号カード □運転免許証 □旅券 □手帳 □（ ）