Contract

出演・掲載承諾書（ 肖像権使用同意書）

私はxx市（xx市教育委員会 xxxx音楽村）（以下音楽村といいます）に対し、音楽村が私の肖像等を xxx詩生誕 120 周年記念事業（音楽村ジュネンナーレ 2023 事業）で撮影・提供する画像及び動画について、次に定める使用範囲において無償で使用することに同意します。また、肖像権や著作xxの一切の権利を主張しないことに同意します。

同意内容

1 本動画及び本画像を使用した音楽村または音楽村が指名した者の作品が、放送・インターネット配信・広告・印刷・商品・各種メディア（CD-ROM 等）、あらゆる媒体で使用されることを許可します。また、媒体へ使用されなかった場合でも、異議申し立てを行いません。

2 本動画及び本画像の選択、光学的創作、変形等に対して異議申し立てを行いません。

3 本動画及び本画像の使用地域を制限しません。

4 本動画及び本画像の使用期間を制限しません。

5 本動画及び本画像のデータ、それを出力した印刷物等の提供を求めません。 また、本動画及び本画像を使用した音楽村または音楽村が指名した者の作品、作品の見本の提供を求めません。

令和 年 月 日

フリガナ		年 齢
氏 名
住 所	〒 －
電 話 番 号

同意書（保護者直筆）（18 歳未満の方は保護者の同意が必要です。）

フ	リ	ガ	ナ			続柄
保 護 者 氏 名
住			所	〒	－

私は、上記の者がxxx詩生誕 120 周年記念事業（音楽村ジュネンナーレ 2023 事業）への出演・掲載について承諾をすることに関して、保護者として同意します。同意の証として署名します。

※お預かりした個人情報は目的以外では使用しません。

※個人を特定できる個人情報については、「xx市個人情報の保護に関する条例」の規定に基づき、適正な取り扱いを行います。