Contract
（約款の目的）
介護老人保健施設入所利用約款
ナーシングホーム オリーブ
介護老人保健施設サービス利用同意書
第１条 介護老人保健施設ナーシングホーム オリーブ（以下「当事業所」という。）は、要介護状態と認定された利用者（以下「利用者」という。）に対し、介護保険法令の趣旨に従って利用者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるようにするとともに、利用者の居宅における生活への復帰を目指した介護保健施設サービスを提供し、一方、利用者及び利用者を扶養する者（以下「扶養者」という。）は、当事業所に対し、そのサービスに対する料金を支払うことについて取り決めることを、本約款の目的とします。
（適用期間）
第２条 本約款は、利用者が介護老人保健施設入所利用同意書を当事業所に提出したときから効力を有します。但し、扶養者に変更があった場合は、新たに同意を得ることとします。
介護老人保健施設ナーシングホーム オリーブを入所利用するにあたり、介護老 人保健施設サービス利用約款及び裏面重要事項説明書を受領し、 これらの内容に 関 し て 担 当 者 （ ） に よ る 説 明 を受 け、 こ れらを 十 分 に 理 解 した上 で 同意します。
（利用者からの解除）
第３条 利用者及び扶養者は、当事業所に対し、退所の意思表明をすることにより、本約款に基づく入所利用を解除・終了することができます。
（当施設からの解除）
第４条 当事業所は、利用者及び扶養者に対し、次に掲げる場合には、本約款に基づく入所利用を解除・終了することができます。
①利用者が要介護認定において自立又は要支援と認定された場合
②当事業所において定期的に実施されるサービス担当者会議において、退所して居宅において生活ができると判断された場合
③利用者の病状、心身状態等が著しく悪化し、当事業所での適切な介護保健施設サービスの提供を超えると判断された場合
④利用者及び扶養者が、本約款に定める利用料金を２ヶ月分以上滞納し、その支払いを督促したにもかかわらず７日間以内に支払われない場合
⑤利用者が、当事業所、当事業所の職員又は他の入所者等に対して、利用継続が困難となる程度の背信行為又は反社会的行為を行った場合
⑥天災、災害、施設・設備の故障その他やむを得ない理由により、当事業所を利用させることができない場合
（利用料金）
第５条 利用者及び扶養者は、連帯して、当事業所に対し、本約款に基づく介護保健施設サービスの対価として、裏面重要事項説明書の利用単位ごとの料金をもとに計算された月ごとの合計額及び利用者が個別に利用したサービスの提供に伴い必要となる額の合計額を支払う義務があります。但し、当事業所は、利用者の経済状況等に変動があった場合、上記利用料金を変更することがあります。
２ 当事業所は、利用者及び扶養者に対し、前月料金の合計額の請求書及び明細書を、毎月７日までに送付し、利用者及び扶養者は、連帯して、当事業所に対し、当該合計額をその月の２０日までに支払うものとします。
３ 月の途中で退所する場合は、退所日に当該日までのサービス利用の合計額の請求をします。利用者及び扶養者は、連帯して、当事業所に対し、当該合計額を退所日に一括して支払うものとします。
４ 当事業所は、利用者又は扶養者から、１項に定める利用料金の支払いを受けたときは、利用者及び扶養者に対して、領収書を発行します。
（記録）
第６条 当事業所は、利用者の介護保険施設サービスの提供に関する記録を作成し、その記録を利用終了後２年間は保管します。（診療録は５年間保管します）
２ 当事業所は、利用者が前項の記録の閲覧、謄写を求めた場合には、原則として、これに応じます。但し、扶養者その他の者（利用者の代理人を含みます。）に対しては、利用者の承諾その他必要と認められる場合に限り、これに応じます。
（身体の拘束等）
第７条 当事業所は、原則として利用者に対し身体拘束を行いません。但し、自傷他害の恐れがある等緊急やむを得ない場合は、施設管理者又は施設長が判断し身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を行うことがあります。この場合には、当事業所の医師がその様態及び時間、その際の利用者の心身の状況、緊急やむを得なかった理由を診療録に記載することとします。
平成 年 月 日
〈利用者〉 住 所
氏 名 印
〈扶養者〉 住 所
氏 名 印
（秘密の保持及び個人情報の保護）
第８条 当事業所とその職員は、当法人の個人情報保護方針に基づき、業務上知り得た利用者又は扶養者若しくはその家族等に関する個人情報の利用目的を別紙で定め、適正に取扱います。また正当な理由無く第三者に漏らしません。但し、例外として次の各号については、法令上、介護関係者が行うべき義務として明記されていることから、情報提供を行うこととします。
①サービス提供困難時の事業間の連絡、紹介等
②居宅介護支援事業所（地域包括支援センター）等との連携
③利用者が偽りその他不正な行為によって保険給付を受けている場合等の市町村への通知
④利用者が病状の急変が生じた場合等の主治医への連絡等
⑤生命・身体の保護のため必要な場合（災害時において安否確認情報を行政に提供する場合）
（緊急時の対応）
第９条 当事業所は利用者に対し施設医師の医学的判断により対診が必要と認める場合、協力医療機関、協力歯科医療期間での診療を依頼することがあります
２ 当事業所は利用者に対し、当施設における介護保険施設サービスでの対応が困難な状態、又は、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、協力医療機関、協力歯科医療機関での診断を依頼します。
３ 入所利用中に利用者の心身の状態が急変した場合、当事業所は、利用者及び扶養者が指定する者に対し、緊急に連絡します。
（事故発生時の対応）
第10条 サービスの提供等により事故が発生した場合、利用者に対し応急処置、医療機関への搬送等の措置を講じ、速やかに利用者がお住まいの市町村、ご家族、居宅介護支援事業所等に連絡を行います。また、事故の状況及び事故に際して採った処置について記録するとともに、その原因を解明し、再発生を防ぐための対策を講じます。なお、当事業所の介護サービスにより、利用者に対して賠償すべき事故が発生した場合は、速やかに損害賠償致します。（当事業所は東京海上火災保険株式会社と損害賠償保険契約を結んでおります。）
（サービス内容に対する苦情）
第１１条 当事業所の相談・苦情窓口
担当者 xx xx
電 話 ０１７８－３１－５５００ ＦＡＸ ０１７８－３１－５５０２受付日 年中 （ただし土日・祝日、１２月２９日～１月３日を除く）受付時間 午前９時～午後５時
利用者
２ 苦情処理体制
苦情担当
施設会議
施設内に苦情内容及びその解消方法を掲示
利用者
施設職員
３ 当事業所以外に、お住まいの市町村及び青森県国民健康保険団体連合の相談・苦情窓口等に苦情を伝えることができます。
①八戸市介護保険課 ０１７８－４３－２１１１ （内線 ５７２）
②青森県国民健康保険団体連合会（苦情処理委員会） ０１７－７２３－１３３６
（賠償責任）
第１２条 介護保険施設サービスの提供に沿って当事業所の責に帰すべき事由によって、利用者が損害を破った場合、当事業所は利用者に対して損害を賠償するものとします。
２ 利用者の責に帰すべき事由によって、当事業所が損害を破った場合、利用者及び扶養者は、連帯して当事業所に対して損害を賠償するものとします。
（利用契約に定めのない事項）
第１３条 この約款に定められていない事項は、介護保険法令その他諸法令に定めるところにより、利用者又は扶養者と当事業所が誠意をもって協議して定めることとします
介護老人保健施設
ナーシングホーム オリーブ
施設長 x x x x x
【本約款第５条の請求書・明細書及び領収書の受取者】
氏 名 | （続柄 ） |
住 所 | |
電話番号 |
【本約款第９条の事故発生時及び緊急時の連絡先】
氏 名 | （続柄 ） |
住 所 | |
電話番号 |
１．施設の概要
（１） 施設の名称等
施設サービスについて（重要事項説明書）
１日あたりの 利用料金 | 介護保険適用時の １日あたりの自己負担 | １日あたりの 利用料金 | 介護保険適用時の １日あたりの自己負担 | ||
栄養マネージメント加算 | １ ４ ０ 円 | １ ４ 円 | 若年性認知症利用者受入加算 | １ ， ２ ０ ０ 円 | １ ２ ０ 円 |
療 養 食 加 算 | ２ ３ ０ 円 | ２ ３ 円 | 初 期 加 算 | ３ ０ ０ 円 | ３ ０ 円 |
経 口 移 行 加 算 | ２ ８ ０ 円 | ２ ８ 円 | 外泊時の費用 | ３ ， ６ ２ ０ 円 | ３ ６ ２ 円 |
経 口 維 持 加 算 （Ⅰ）経 口 維 持 加 算 （Ⅱ） | ２ ８ ０ 円 ５ ０ 円 | ２ ８ 円 ５ 円 | 退所前後訪問訪問指導加算 | ４ ， ６ ０ ０ 円 | ４ ６ ０ 円 |
退所時指導加算 | ４ ， ０ ０ ０ 円 | ４ ０ ０ 円 | |||
口腔機能維持管理加算 | ３ ， ０ ０ ０ 円 | ３ ０ ０ 円 | |||
退所時情報提供加算 | ５ ， ０ ０ ０ 円 | ５ ０ ０ 円 | |||
短期集中リハビリテーション加算 | ２ ， ４ ０ ０ 円 | ２ ４ ０ 円 | |||
退所時連携加算 | ５ ， ０ ０ ０ 円 | ５ ０ ０ 円 | |||
ターミナルケア加算（１４日以内）ターミナルケア加算（15～30日） | ３ ， １ ５ ０ 円 ２ ， ０ ０ ０ 円 | ３ １ ５ 円 ２ ０ ０ 円 | |||
老人訪問看護指示加算 | ３ ， ０ ０ ０ 円 | ３ ０ ０ 円 | |||
サービス提供体制強化加算Ⅰ | １ ２ ０ 円 | １ ２ 円 | 緊急時治療加算 | ５ ， ０ ０ ０ 円 | ５ ０ ０ 円 |
夜勤体制加算 | ２ ４ ０ 円 | ２ ４ 円 | 特定治療加算 | 厚 生 大 臣 が 定 め る 額 | |
◆各種加算の利用料
〔 施 設 名 〕 介護老人保健施設 ナーシングホーム オリーブ
〔 開 設 年 月 日 〕 平成 ６年 ４月 １日
〔 所 在 地 〕 青森県八戸市湊高台二丁目４－６
〔 電 話 番 号 〕 ０ １ ７ ８ － ３ １ － ５ ５ ０ ０
〔 x x 者 名 〕 医療法人平成会 理事長 xx xxx
〔 介護保険指定番号 〕 ０ ２ ５ ０ ３ ８ ０ ０ ６ ０
（２） 施設の職員体制
職 員 | 資 格 | x x | 非 x x | 夜 間 | 業 務 x x |
x x 者 | 医 師 | １ | ０ | 事業所の職員の管理及び、業務の管理 | |
医 師 | 医 師 | １ | ０ | 利用者の健康管理及び医療の処置に適切な処理 | |
サービス提供責任者 | 介 護 支 援 専 門 員 | １ | ０ | 施設サービス計画の作成及び、その他必要な事務 | |
看 護 職 員 | 看 護 師 | ９ | ０ | １ | 利用者の保健衛生並びに看護業務 |
x 看 護 師 | ２ | ０ | |||
リ ハ ビ リ 職 員 | 作 業 療 法 士 | １ | ０ | 利用者への個別訓練・指導やマッサージ及び集団レクリェーション | |
理 学 療 法 士 | ０ | ０ | |||
言 語 聴 覚 士 | １ | ０ | |||
マ ッ サ ー ジ 師 | １ | ０ | |||
介 護 従 事 者 | 介 護 x x 士 | ２９ | ０ | ３ | 入所者の自立支援と日常生活の充実のため適切な介護とその家族への介護指導 |
ヘ ル パ ー ２ 級 | １ | ０ | |||
支 援 相 談 員 | 社 会 x x 主 事 | ３ | ０ | 利用者及びその家族の相談業務 | |
x x 士 | x x x 養 士 | １ | ０ | 利用者の栄養管理及び相談指導 | |
薬 剤 師 | 薬 剤 師 | ０ | １ | 薬剤管理及び利用者の服薬指導 | |
事 務 職 員 | 医 療 事 務 | ２ | ０ | 療養費・利用料の請求等 | |
合 計 | ５３ | １ | ５４ 名 | ||
（３） 定 員 １ ０ ０ 名（４人部屋：２１部屋 ２人部屋：７部屋 １人部屋：２部屋）
２．施設サービスの内容等
（１） 当事業所の特徴
当事業所でのサービスは、どのような介護サービスを提供すれば家庭に帰っていただける状態になるかという施設サービス計画に基づいて提供されます。この計画は、利用者に関わるあらゆる職種の職員の協議によって作成されますが、その際、ご本人・扶養者（ご家族）の希望を十分に取り入れ、また計画の内容については同意をいただくようになります。
◆医 療 介護老人保健施設は入院の必要のない程度の要介護者を対象としていますが、医師・看護職員が常勤していますので、利用者の状態に照らして適切な医療・看護を行います。
◆介 護 施設サービス計画に基づいて実施します。
◆機 能 訓 練 原則として機能訓練室にて行いますが施設内での全ての活動が機能訓練のためのリハビリテーション効果を期待したものです
◆生活サービス 当事業所入所中も明るく家庭的な雰囲気のもとで生活していただけるよう、常に利用者の立場に立って運営しています。
（２） サービスの内容
◆施設サービス計画の立案
◆食 事 食事は原則として食堂でお取りいただきます。（朝食 ７時３０分 から 昼食１２時００分 から 夕食１８時００分 から）
◆入 浴 一般浴槽の他に入浴に介助を要する利用者には特別浴槽で対応します。
入所利用者は週に最低２回ご利用いただきます。但し、利用者の身体の状況に応じて清拭となる場合があります。
◆医学的管理、看護
◆介 護 （退所時の支援も行います）
◆機能訓練 （リハビリテーション、レクリエーション）
◆相談援助サービス
◆栄養管理、栄養マネージメント等の栄養状態の管理
◆利用者が選定する特別な食事の提供
◆理美容サービス（施設内理容室で毎週火・金曜日に実費で利用できます）
◆行政手続き代行
（３） 協力医療機関等
◆併設医療機関 xxxx病院（住所：八戸市湊高台二丁目４－６）
◆協力医療機関 青森労災病院（住所：八戸市白銀町字南ヶ丘１）
xx病院（住所：八戸市妙字xx６－２７）
◆協力歯科医療機関 xx歯科（住所：八戸市湊高台四丁目２－１５）
（４） 緊急時等の対応
緊急の場合には、「同意書」にご記入いただいた連絡先に連絡します。
３．利用料金
（１） 基本利用料 〈介護保険給付対象〉
１ 日 あ た り の 利 用 料 金 | 介護保険適用時の１日あたりの自己負担 | |||
多 床 室 | 従 来 型 個 x | x 床 室 | 従 来 型 個 x | |
x x 護 １ | ８ ， １ ３ ０ 円 | ７ ， ３４０ 円 | ８ １ ３ 円 | ７ ３４ 円 |
x x 護 ２ | ８ ， ６ ２ ０ 円 | ７ ， ８３０ 円 | ８ ６ ２ 円 | ７ ８３ 円 |
x x 護 ３ | ９ ， １ ５ ０ 円 | ８ ， ３６０ 円 | ９ １ ５ 円 | ８ ３６ 円 |
x x 護 ４ | ９ ， ６ ９ ０ 円 | ８ ， ９００ 円 | ９ ６ ９ 円 | ８ ９０ 円 |
x x 護 ５ | １ ０， ２２ ０ 円 | ９， ４３０ 円 | １ ， ０ ２ ２ 円 | ９ ４３ 円 |
◆施設サービス利用料
（２） その他の利用料
以下のサービスは、利用料金の全額が利用者負担となります。なお、居住費、食費については、所得等に応じて下記の利用者負担段階別に料金が異なります。
◆食 費及び居住費の利用料
利用者負担段階区分 | 対 | 象 | 者 | 負 担 額 | ||||||||
居 | 住 | 費 （ 日 額） | 食 | 費 （ １日あたり） | ||||||||
第 | １ | 段 | 階 | 生活保護受給者または世帯全員が市町民税非課税世帯で老齢福祉年金受給者の方 | 従多 | 来 | 型床 | 個 室室 | ４ ９ | ０ ０ | 円円 | ３ ０ ０ 円 |
第 | ２ | 段 | 階 | 世帯全員が市町民税非課税者で課税年金収入額と合計所得金額の合計が８０万円以下の方 | 従多 | 来 | 型床 | 個 室室 | ４ ９ ３ ２ | ０ ０ | 円円 | ３ ９ ０ 円 |
第 | ３ | 段 | 階 | 世帯全員が市町民税非課税者で課税年金収入額と合計所得金額の合計が８０万円超２６６万円未満の方 | 従多 | 来 | 型床 | 個 室室 | １ ， ３ １ ３ ２ | ０ ０ | 円円 | ６ ５ ０ 円 |
第 | ４ | 段 | 階 | 上記以外の方 | 従多 | 来 | 型床 | 個 室室 | １ ， ６ ４ ３ ２ | ０ ０ | 円円 | １ ， ３ ８ ０ 円 |
◆その他の費用
特 | 別 x x 用 料 | 一 人 部 屋 （ 日 額 ） | １ ， ４ ７ ０ | 円 | |
二 人 部 屋 （ 日 額 ） | ６ ９ ３ | 円 | |||
x | 康 x x 費 | インフルエンザ予防接種（ 一回につき ） | ３ ， １ ５ ０ | 円 | |
貸 し 冷 蔵 庫 | 日 額 | １ ０ ５ | 円 | ||
文 | 書 料 | 健 康 診 断 料 （ 一 通 ）死 亡 診 断 書 料 （ 一 通 ）領 収 書 再 発 行 （ 一 通 ） | １ ０ ， ５ ０ ０ ５ ， ２ ５ ０ ５ ２ ５ | 円円円 | |
電 | 気 代 | テレビ･電気毛布等 （ 日 額 ）在宅酸素濃縮機 （ 日 額 ） | ５ ３ １ ０ ５ | 円円 | |
医 | 療 材 料 費 | 気管カニューレ | ７ ， ７ １ ０ | 円 | |
留置カテーテル | ７ ７ ３ | 円 | |||
経鼻カテーテル | ２ ４ ６ | 円 | |||
ユリナー | ３ ８ ０ | 円 | |||
胃ろう交換セット | ２ ５ ， ９ ０ ０ | 円 | |||
理 | 美 x x | 実 | 費 | ||
私 物 の 洗 濯 | 実 | 費 | |||
（３） 支払い方法
◆毎月 ７ 日までに、前月分の請求書を発行しますので、その月の ２ ０ 日までにお支払い下さい。お支払いいただきますと領収書を発行します。
◆月の途中で退所する場合は、退所日に当該日までのサービス利用合計額の請求をします。当該合計を退所日に一括してお支払い下さい。
４．施設利用にあたっての留意事項
◆外泊又は外出しようとする時は、その都度、外泊先又は外出先、用件、外泊又は外出する期間等の予定を職員に申し出て下さい。
◆多くの方に安心して療養生活を送っていただけるために、次の行為は禁止します。
① けんか・口論・泥酔等、他人に迷惑をかけること
② 施設全館禁煙となっている為、喫煙は出来ないこととする。
③ 営利行為・宗教の勧誘及び特定の政治活動を行うこと。
④ 故意に施設若しくは物品に損害を与え又はこれを持ち出すこと
⑤ 金銭・物品の貸し借り
５．非常災害対策
◆防災設備 スプリンクラー、消火器、消火栓、火災報知器
◆防火訓練 年 二 回
◆防火管理者 xx xx
６．要望及び苦情等の相談
当事業所には支援相談員の専門員として支援相談員が勤務していますので、お気軽にご相談下さい。
◆担 当 者 支援相談員 xx xx
◆電話番号 ０ １ ７ ８ － ３ １ － ５ ５ ０ ０ （ 内線： ５ １ ７ ）