Contract
ふるさとおおぶ応援寄附申込書（裏面も忘れずにご記入ください）
◎ ★印は必須項目です。必ずご記入ください。（裏面にもございます。）
◎ 申込書からの申込みの場合、納付方法は払込取扱票（ゆうちょ銀行専用）となります。
◎ 申込書は、必要事項をご記入の上、下記の送付先に郵送してください。
（後日、払込取扱票（ゆうちょ銀行専用）を郵送させていただきます。）
◎ 寄附入金確認ができ次第、ポイント発行・カタログの送付等をいたします。
◎ 10,000 円以上の寄附をいただいた市外在住の個人の方に、返礼品をお送りさせていただいております。ポイントに応じ、お好きな返礼品をお選びいただけます。
【申込者情報】
ふりがな ：
★氏 名：
★住 所：〒 － （※郵便番号、都道府県名も忘れずご記入ください）
★電 話 番 号：（ご自宅） | （日中連絡先）： | ※携帯番号など | |
★メールアドレス： | ＠ | （メール環境のない方は不要） |
カタログ送付先情報
※上記申込者情報と異なる住所へカタログ送付を希望される方のみご記入ください。
ふりがな ：
★氏 名：
★住 所：〒 － （※郵便番号、都道府県名も忘れずご記入ください）
★電話番号：（ご自宅） （日中連絡先）： ※携帯番号など
寄附受領証明書送付先情報
※上記申込者情報と異なる住所へ寄附受領証明書の送付を希望される方のみ
ふりがな ：
ご記入ください。
★氏 名：
★住 所：〒 － （※郵便番号、都道府県名も忘れずご記入ください）
★電 話 番 号：（ご自宅） （日中連絡先）： ※携帯番号など
【寄附情報】
★寄付金額： 円
★ポイント付与の希望の有無（いづれか一つ ㇾ又は×印をご記入ください）
□ ポイント付与を希望する □ ポイント付与を希望しない （返礼品を辞退する）
★寄附金の使途を選んでください。（いづれか一つ ㇾ又は×印をご記入ください）
□ 文化振興事業（市民文化の振興を図るための取組み）
□ 緑化推進事業（緑を守り育て、緑あふれるまちづくりを推進するための取組み）
□ 国際交流事業（国際交流の振興を図るための取組み）
□ 協働のまちづくり推進事業（協働のまちづくりを推進するための取組み）
□ 福祉・子育て推進事業（福祉、子育てに関する事業を推進するための取組み）
□ 教育推進事業（教育に関する事業を推進するための取組み）
□ 健康・スポーツ推進事業（健康・スポーツに関する事業を推進するための取組み）
□ 市長におまかせ（市長が必要と認めた事業に充当（充当先は大府市におまかせ））
【寄附金税額控除に係る申告特例（ワンストップ特例）】
寄附金税額控除に係る申告特例（ワンストップ特例）の申請書をご要望の方はチェックをして下さい。ご要望の場合は、本人確認のため｢性別｣｢生年月日｣のご記入をお願いします。
□ 寄附金税額控除に係る申告特例申請書を要望する
※申請書が必要な方は下記もご記入ください。
●性別：□ 男性 □ 女性
●生年月日：明治・大正・昭和・平成 年 月 日
【寄附金の内容の公表について】
寄附金の内容の公表について、次の中から選んでください。選択のない場合は、公表して差し支えないものとして取り扱わせていただきます。
□ 氏名と寄付金額の公表に同意します □ 氏名のみの公表に同意します □ 匿名を希望します
【アンケート】
よろしければアンケートにご協力ください。（複数回答可）
1.本市に寄附をいただくきっかけとなったものは何ですか？
□ ふるさと納税のポータルサイト（ふるさとチョイス、ふるぽ）
□ 本市のＨＰ
□ ＪＴＢの広告を見て
□ 新聞、書籍
□ 家族・知人等の紹介
□ その他（ ）
2.本市に寄附をされた理由は何ですか？
□ 本市出身者
□ 本市にゆかりがある
□ 寄附の使い道や、本市に共感
□ 返礼品に魅力を感じた
□ その他（ ）
【申込前の確認事項（必ずご確認のうえお申込みください）】
1.お寄せいただいた個人情報は、大府市が寄附金の受付及び入金に係る確認・連絡等に利用するものであり、それ以外の目的で使用するものではありません。
2.返礼品の確認及び送付等を行うため「申込者情報」及び「寄附情報」等を本事業を連携して実施する株式会社 JTB 西日本と共有します（株式会社 JTB 西日本が本事業以外の目的でいただいた個人情報を使用することはありません。）。
3.申込書到着後に株式会社 JTB 西日本から払込取扱票（ゆうちょ銀行専用）を郵送させていただきますので、ご依頼人欄、寄附申込金額を記入いただき、最寄りのゆうちょ銀行でお振込みください。なお、払込手続きは、寄附申込みを行った同一年度内にお願いします。
4.寄附金入金確認後に株式会社 JTB 西日本からふるさと納税返礼品カタログ（ダイジェスト版）と返信用（注文用）ハガキを送付いたします。
※返礼品カタログの送付は、お申込みいただいてから最長 1 ヶ月程度かかります。
※返礼品は、販売店等から直接お送りさせていただきます。
※返礼品カタログ及び謝礼品に関する問合せについては、JTB ふるぽ（ふるさと納税）コールセンター
（0000-000-000）にご連絡ください。返礼品に関する問合せについては、本市は直接お答えすることが出来ませんので、ご了承ください。
5.寄附金受領証明書等は「申込者情報」の氏名・住所で発行します。
6.領収日は、払込取扱票（ゆうちょ銀行専用）の場合は、金融機関での「振込日」となります。
7.寄附申込み時点やカタログ送付時点で交換可能な返礼品であっても、交換時点でご希望の返礼品が品切れになっている場合もございます。その場合は、恐れ入りますが、ポイントの範囲内で他の返礼品をお選びいただきますようお願いします。品切れを理由に寄附の取消しはお受けかねますので、ご了承ください。
★ふるさとおおぶ応援寄附金（ふるさと納税）事前同意
□ 上記確認事項に同意します（ㇾ又は×印をご記入ください）
【申込書の送付先（業務委託先）】
ＪＴＢふるぽ（ふるさと納税）コールセンター
電 話
営業時間
◎郵送の場合
0570－666－532
平日 10:00～17:00（土日祝日及び年末年始は休み）
： 〒390－8770 郵便私書箱８号
ＪＴＢふるぽ（ふるさと納税）コールセンター 宛て
ありがとうございました。
※申請書の記入漏れや記入誤り、送付先にご注意ください。