Contract
様式第１号（第５条関係）
年 月 日
xx市長 殿
提出者
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所在地
名称
代表者
担当者・
連絡x
x契約又は協定に係る業務に従事する労働者（以下「従事者」という。）の労働条件は、次のとおりです。なお、虚偽の報告又は報告の内容を満たしていないことが判明した場合、速やかにxx市の指導に従い、必要な措置を講ずることを誓約します。
契約案件名 又は協定名 |
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契約番号 |
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従事者数 |
(従事者の総数)
人 |
(うち正社員)
人 |
(うちパート・アルバイト)
人 |
(うち左記以外の従事者) 種別（ ） 人 |
№ |
確認内容 |
確認結果 |
１ 労働条件 |
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① |
労働条件通知書（雇用契約書）を作成し、労働者に明示している。 |
はい ・ いいえ |
２ 就業規則 ※常時10人以上の労働者を使用している場合に限ります。 |
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② |
就業規則を作成し、労働基準監督署に届け出ている。 |
はい ・ いいえ 10人未満 |
③ |
就業規則を全ての従事者に周知している。 |
はい ・ いいえ 10人未満 |
３ 労使協定 |
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④ |
36協定（時間外及び休日の労働に関する協定）を締結し、労働基準監督署に届け出ている。 |
はい ・ いいえ |
４ 安全衛生 |
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⑤ |
毎年定期的に健康診断を実施している。 |
はい ・ いいえ |
⑥ |
事故報告書等の記録を行うなど、業務災害への対策は適正である。 |
はい ・ いいえ |
５ 労働時間 |
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⑦ |
従事者の労働時間を把握し、適正に記録・管理している。 |
はい ・ いいえ |
⑧ |
休日・有給休暇の付与及び時間外労働について適正に運用・管理している。 |
はい ・ いいえ |
６ 賃金 |
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⑨ |
賃金台帳等に基づいた適正な計算により賃金が支払われている。 |
はい ・ いいえ |
⑩ |
賃金は、従事者に通貨で直接又は口座振込等の確実な方法により、全額を毎月１回以上、一定の期日を定めて支払われている。 |
はい ・ いいえ |
⑪ |
時間外・休日・深夜における従事者の労働について、割増賃金が法令に従い適正に支払われている。 |
はい ・ いいえ |
⑫ |
従事者（年金等受給者、見習い、手元等以外の従事者）の賃金１時間当たりの単価の最低額及びその職種は、右のとおりである。
（※年金等の受給のために労働の対価を調整している者や労働者の合意のもと、見習い、手元等と使用者が判断する従事者がいる場合については、別に記載してください。） |
円／時間 職種：
※年金等受給者、見習い、手元等 円／時間 職種： |
７ 各種保険 |
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⑬ |
社会保険及び労働保険の加入手続並びに官公署への届出が適正に行われている。 |
はい ・ いいえ |
８ 法定帳簿 |
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⑭ |
法定三帳簿（労働者名簿、賃金台帳及び出勤簿）を適正に整備し、管理している。 |
はい ・ いいえ |
９ 下請負者等への要請等 |
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⑮ |
本契約又は協定に係る業務の下請負者等がある場合、当該下請負者等の従事者の適正な労働条件の確保について当該下請負者等に要請等を行っている。 |
はい ・ いいえ 対象外 |
⑯ |
本契約又は協定に係る業務の下請負者等がある場合、適正な条件で契約を行っている。 |
はい ・ いいえ 対象外 |
【特記事項】（※確認結果が「いいえ」の場合、その理由及び改善予定等をここに記入してください。）
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備考
１ 「提出者」の名称等は、契約書の記載と同じものとしてください。
２ 「従事者数」は、使用する労働者のうち、本契約又は協定に係る業務に従事する労働者全員の人数を記入してください。従事者の人数を特定することが難しい場合は、使用する労働者全員の人数を記入してください。
３ 「確認結果」の欄は、各項目について該当するものを○で囲んでください。⑫には、金額及びその職種を記入してください。
４ 「職種」は、建設工事の場合は、下の表の中から該当する番号を記入してください。職種の定義については、国土交通省ホームページを参照してください。業務委託又は指定管理協定の場合は、業務名を記入してください。
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公共工事設計労務単価適用職種一覧
01 特殊作業員
18 さくxx
35 左官
02 普通作業員
19 トンネル特殊工
36 配管工
03 軽作業員
20 トンネル作業員
37 はつり工
04 造園工
21 トンネル世話役
38 防水工
05 法面工
22 橋りょう特殊工
39 板金工
06 とび工
23 橋りょう塗装工
40 タイル工
07 石工
24 橋りょう世話役
41 サッシ工
08 ブロック工
25 土木一般世話役
42 屋根ふき工
09 電工
26 高級船員
43 内装工
10 鉄筋工
27 普通船員
44 ガラス工
11 鉄骨工
28 潜水士
45 建具工
12 塗装工
29 潜水連絡員
46 ダクト工
13 溶接工
30 潜水送気員
47 保温工
14 運転手（特殊）
31 山林砂防工
48 建築ブロック工
15 運転手（一般）
32 軌道工
49 設備機械工
16 潜かん工
33 型わく工
50 交通誘導警備員Ａ
17 潜かん世話役
34 大工
51 交通誘導警備員Ｂ