Contract
特別養護老人ホーム xxxx園（指定介護老人福祉施設）入 居 契 約 書
入居契約者 （以下、「甲」という。）と社会福祉法人聖隷福祉事業団（以下、「乙」という。）は、甲が特別養護老人ホームxxxx園（以下、「施設」という。）においてその居室及び共用施設等を使用して生活するとともに、乙から提供される介護福祉施設サービス（以下、「施設サービス」という。）等を享受し、それに対し利用料金を支払うことについて、次のとおり契約（以下、「本契約」という。）を締結します。
第１章 x x
第 １ 条 （契約の目的）
１． 乙は、介護保険法令の趣旨にしたがい、甲がその有する能力に応じ、可能な限り自立した日常生活を営むことができるように支援することを目的として、甲に対し、その日常生活を営むために必要な居室及び共用施設等を使用させるとともに、第３条及び第４条に規定する施設サービスを提供します。
２． 乙が甲に対して実施する施設サービスの内容（以下、「施設サービス計画」という。）は、別紙「施設サービス計画書」に定めるとおりとします。但し、乙は、施設サービス計画が作成されるまでの間、甲の能力に応じて、適切な介護サービスを提供するものとします。
３． 甲は、第１５条に規定する契約の終了事由がない限り、本契約に定めるところにしたがい、サービスを利用できるものとします。
第 ２ 条 （施設サービス計画の作成・変更）
１． 乙は、介護支援専門員に第１条第２項に規定する施設サービス計画の原案作成に関する業務を担当させるものとします。
２． 施設サービス計画は、計画担当介護支援専門員が甲及びその身元引受人等に対して説明し、その同意を得たうえで決定します。
３． 乙は、６ヶ月に１回、もしくは甲及びその身元引受人等の要請に応じて、計画担当介護支援専門員に、施設サービス計画について変更の必要があるかどうかを調査させ、その結果、施設サービス計画の変更があると認められた場合は、甲及びその身元引受人等と協議して、施設サービス計画を変更するものとします。
４． 乙は、施設サービス計画を変更した場合は、甲に対して書面を交付し、その内容を確認するものとします。
第 ３ 条 （介護保険給付対象のサービス）
乙は、介護保険給付対象サービスとして、施設において、甲に対し、入浴、排泄、食事等の介護、相談及び援助、社会生活上の便宜、日常生活上の世話、機能訓練、健康管理、及び療養上の世話を行うとともに、甲がそのユニットにおいて他の入居者と相互に社会的関係を築き、自律的な日常生活を営むことができるよう支援するものとします。
第 ４ 条 （介護保検給付対象外のサービス）
１． 居住費
２． 食費
３． 乙は甲との合意に基づき、次のサービスを提供します。一 理美容
二 乙の日常生活において通常必要となる金銭支出のための預り金管理三 乙が特に定める教養娯楽設備等の提供あるいはレクリェーション行事
４． 前三項についての費用は、甲が負担するものとし、その内容について、必要に応じ甲の身元引受人等に対してわかりやすく説明するものとします。
第 ５ 条 （運営規程の遵守）
１． 乙は、別に定める運営規程に従い、必要な人員を配置して、甲に対し、本契約に基づくサービスを提供するとともに、建物及び付帯施設の維持管理を行うものとします。
２． 前項の運営規程については、本契約に付随するものとして、甲、乙ともに遵守し、乙が運営規程を変更する場合は、甲に対して事前に説明するものとします。
３． 甲は、前項の変更に同意することができない場合は、本契約を解約することができるものとします。
第２章 サービス利用料金第 ６ 条 （サービス利用料金の支払い）
１． 甲は、要介護度に応じて第３条に規定するサービスを受けた場合は、重要事項説明書別紙「サービス利用料金表」（以下、「サービス利用料金表」という。）に定める所定の利用料金から介護保険給付額を差し引いた差額分（自己負担分）を乙へ支払うものとします。但し、甲がxxxx介護認定を受けていない場合は、利用料金の全額を、一旦乙へ支払うものとします。この場合、要介護認定後、自己負担分を除く金額が介護保険から払い戻されます（償還払い）。
２． 第４条に規定するサービスについては、甲は、サービス利用料金表に定める所定の利用料金を乙へ支払うものとします。
３． 前項のほか、甲は、甲の日常生活上必要となる諸費用実費（おむつ代を除く）を乙へ支払うものとします。
４． 前三項についての利用料金は１ヶ月ごとに計算し、甲はこれを乙が指定する期日及び方法にしたがって乙へ支払うものとします。
５． １ヶ月に満たない期間のサービスに関する利用料金は、利用日数に基づいて計算した金額とします。
６． 身元引受人は、民法（債権法）に定める保証人としての責務を負います。
第 ７ 条 （利用料金の変更）
１． 前条第１項に規定する利用料金について介護給付費体系の変更があった場合は、乙は当該利用料金を変更することができるものとします。
２． 前条第２項及び第３項に規定する利用料金については、経済状況の変化その他やむを得ない事由がある場合は、乙は甲に対して、変更を行う日の１ヶ月前までに説明したうえで、当該利用料金を相当な額に変更することができるものとします。
３． 甲は、前項の変更に同意することができない場合は、本契約を解約することができるものとします。
第 ３ 章 事業者の義務等第 ８ 条 （事業者及びサービス従事者の義務）
１． 乙及びサービス従事者は、サービスの提供にあたっては、甲の生命、身体、財産の安全に配慮するものとします。
２． 乙は、甲の体調・健康状態からみて必要な場合は、医師又は看護職員と連携し、甲又はその身元引受人等から聴取・確認したうえでサービスを実施するものとします。
３． 乙は、非常災害に関する具体的計画を策定するとともに、非常災害に備えるため、甲に対して、定期的に避難、救出その他必要な訓練を行うものとします。
４． 乙及びサービス従事者は、xxx他の利用者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体拘束その他甲の行動を制限する行為を行わないものとします。
５． 乙は、前項の身体的拘束等を行う場合には、その態様及び時間、その際の入居者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録するものとします。
６． 乙は、甲が受けている要介護認定の有効期間の満了日の３０日前までに、要介護認定の更新申請の援助を行うものとします。
７． 乙は、甲の請求に応じて施設サービスの提供についての記録を閲覧させ、その複写物を有料にて交付するものとします。
第 ９ 条 （守秘義務等）
乙におけるサービス従事者及びサービス従事者であった者は、施設サービスを提供するうえで知り得た甲又はその身元引受人等に関する事項を正当な理由なく第三者へ漏洩しません。また、委託業者等に対してもその旨を誓約させるものとします。
２． 甲及びその身元引受人は、次の場合の必要範囲内において、乙が甲及びその身元引受人の個人情報について使用することに同意するものとします。
一 サービス担当者会議等において使用する場合
二 受診・入院・往診するに際し、医療機関へ情報提供する場合
三 施設退去に際し、受入施設があるときに、事業所間で情報提供する場合四 要介護認定の更新・変更申請において、要介護認定調査を行う場合
五 当施設で行われる実習への協力を行う場合
六 法で定められた報告、届出、統計等を行う場合
七 施設賠償事由等が発生したことにより保険会社等へ情報提供する場合
第４章 契約者の義務第 １０ 条 （契約者の施設利用上の注意義務等）
１． 甲は、居室及び共用施設、敷地をその本来の用途にしたがって利用するものとします。
２． 甲は、サービスの実施及び安全衛生等の管理上必要があるとみとめられる場合は、乙及びサービス従事者が甲の居室内に立ち入り、必要な措置をとることを認めるものとします。但し、その場合、乙は、甲のプライバシー等の保護について十分配慮するものとします。
３． 甲は、施設内の施設・設備について、故意又は重大な過失により滅失、破損、汚損もしくは変更した場合は、自己の費用により原状に復するか、又は相当の代価を支払うものとします。
４． 乙は、甲の心身の状況等により特段の配慮が必要な場合は、甲及びその身元引受人等との協議により、居室又は共用施設、設備の利用方法等を決定するものとします。
５． 甲の居室利用については、その運用を乙に一任するものとします。
第 １１ 条 （契約者の禁止行為）
甲は、施設内で、次の各号に該当する行為を行うことは許されません。一 決められた場所以外や居室内での喫煙
二 他の入居者又はサービス従事者に対し、迷惑を及ぼすような宗教活動、政治活動、営利活動等を強要し、又は人に迷惑をかける行為等を行うこと
三 重要事項説明書その他において乙が定める物以外の物品の持ち込み
第５章 損害賠償（事業者の義務違反）
第 １２ 条 （損害賠償責任）
乙は、本契約に基づくサービスの実施に伴って、自己の責に帰すべき事由により甲に生じた損害について賠償する責任を負います。但し、甲に故意又は過失が認められる場合、あるいは甲の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる場合は、損害賠償責任を減じることができるものとします。
第 １３ 条 （損害賠償がなされない場合）
乙は、自己の責に帰すべき事由がない限り、損害賠償責任を負いません。特に、次の各号に該当する場合は、乙は損害賠償責任を免れます。
一 甲が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合
二 甲が、サービスの実施にあたって必要な事項に関する聴取・確認に対して、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合
三 甲の急激な体調の変化等、乙の実施したサービスを原因としない事由にもっぱら起因して損害が発生した場合
四 甲が、乙もしくはサービス従事者の指示等に反して行った行為にもっぱら起因して損害が発生した場合
五 地震・噴火等の天災その他自己の責に帰さない事由にもっぱら起因して損害が発生した場合
第 １４ 条 （事業者の責任によらない事由によるサービスの実施不能）
１． 乙は、契約の有効期間中に、地震・噴火等の天災その他自己の責に帰さない事由によりサービスの実施ができなくなった場合は、甲に対して当該サービスを提供すべき義務を負いません。
２． 前項の場合、乙は甲に対して、既に実施したサービスについて所定の利用料金の支払いを請求できるものとします。この場合、１ヶ月に満たない期間の利用料金については、第６条第５項の規定を準用します。
第６章 契約の終了
第 １５ 条 （契約の終了事由）
甲は、次の各号に基づく契約の終了がない限り、本契約に定めるところにしたがい、乙が提供するサービスを利用することができるものとします。
一 甲が死亡した場合
二 要介護認定により甲の心身の状況が自立又は要支援と判定された場合三 乙が当事業を廃止するため、当施設を閉鎖した場合
四 施設の滅失や重大な毀損により、サービスの提供が不可能になった場合
五 施設が介護老人福祉施設の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合六 第１６条から第１８条に基づき本契約が解約又は解除された場合
第 １６ 条 （契約者からの中途解約等）
１． 甲は、本契約の有効期間中に、本契約を解約することができます。この場合、xは契約終了を希望する日の７日前までに乙へ通知するものとします。
２． 甲は、第５条第３項、第７条第３項の場合及び甲が入院した場合は、本契約を直ちに解約することができるものとします。
３． 甲が、本条第１項の通知を行わずに居室から退去した場合は、乙が甲の解約の意思を知った日をもって、本契約は解約されたものとします。
４． 第６条第５項の規定は、本条に準用されます。
第 １７ 条 （契約者からの契約解除）
甲は、乙もしくはサービス従事者が次の事項に該当する行為を行った場合は、本契約を解除することができるものとします。
一 乙もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定める施設サービスを実施しない場合
二 乙もしくはサービス従事者が第９条に規定する守秘義務に違反した場合
三 乙もしくはサービス従事者が故意又は過失により甲の身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合
四 他の入居者が甲の身体・財物・信用等を傷つけた場合もしくは傷つける具体的なおそれがある場合において、乙が適切な対応をとらない場合
第 １８ 条 （事業者からの契約解除）
１． 乙は、甲が次の事項に該当する場合は、本契約を解除することができるものとします。
一 甲が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合
二 甲による、第６条第１項から第３項に規定する利用料金の支払いが３ヶ月以上遅延し、相当期間定めた催告にもかかわらず、これが支払われない場合
三 乙が防止策を講じたにもかかわらず、甲が、故意又は重大な過失により乙又はサービス従事者もしくは他の入居者等の財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合
四 甲の行動が他の入居者やサービス従事者の生命、身体、健康に重大な影響を及ぼすおそれがあり、又は甲が重大な自傷行為を繰り返すなど、本契約を継続しがたい重大な事情が生じた場合
五 甲が連続して３ヶ月以上病院又は診療所へ入院すると見込まれる場合もしくは入院した場合
六 甲が介護老人保健施設へ入所した場合もしくは介護療養型医療施設へ入院した場合
七 ご契約者の医療的依存度が高くなり、常時医療的管理が必要となった場合
２． 前項の規定による契約の終了後、退去までに乙が甲に対して実施したサービスの利用料金については、全額甲の負担とします。
第 １９ 条 （契約の終了に伴う援助）
１． 本契約が終了し、甲が施設を退去する場合は、前条の場合を除き、甲の希望により、乙は甲の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、円滑な退去のために必要な次の援助を甲に対して速やかに行うものとします。
一 病院もしくは診療所又は介護老人保健施設等の紹介二 居宅介護支援事業者の紹介
三 その他保健医療サービス又は福祉サービスの提供者の紹介
２． 前条の規定により契約が解除され、甲が施設を退去する場合には、甲の希望により、乙は、甲の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、円滑な退去のために必要な前項第一号から第三号に規定する援助を甲に対して速やかに行うよう努めるものとします。
第 ２０ 条 （契約者の入院に係る取り扱い）
１． 甲が病院又は診療所へ入院し、３ヶ月以内に退院した場合は、退院後も施設へ入居できるものとします。
２． 前項において、入院の日から７日目までの期間（入院日を除く６日間）について、甲は、別に定める料金体系に基づいた所定の利用料金から介護保険給付額を差し引いた差額分（自己負担額）及び居住費相当額を乙へ支払うものとします。
３． 甲が８日以上入院する場合は、甲及びその身元引受人等の希望により、入院後概ね３ヶ月の期間内において、甲が再び施設へ入居できるよう居室を確保するものとします。
４． 前項において、甲は、居室を確保しておいた入院後８日目から再び施設へ入居する日の前日までの期間について、サービス利用料金表に定める居住費相当額を乙へ支払うものとします。
第 ２１ 条 （居室の明け渡し及び精算）
１． 甲は、第１５条第二号から第六号により本契約が終了した場合において、既に実施されたサービスについての利用料金支払い義務及び第１０条第３項その他の条項に基づく義務を履行したうえで、居室を明け渡すものとします。
２． 甲は、契約終了日までに居室を明け渡さない場合又は前項の義務を履行しない場合は、本来の契約終了日の翌日から実際に居室が明け渡された日までの期間に係る所定の利用料金（第６条第５項の規定を準用）を乙へ支払うものとします。
３． 甲は、第１９条第１項に規定する援助を希望する場合は、紹介が完了するまでの期間は居室を明け渡す義務及び前項の利用料金の支払い義務を負いません。但し、乙が紹介を完了したときは、xは直ちに居室を明け渡し、かつ前項の利用料金を直ちに支払う義務を負うことになります。
４． 本条第１項の場合、１ヶ月に満たない期間のサービスに関する利用料金の額については、第６条第５項の規定を準用します。
第 ２２ 条 （身元引受人）
１． 身元引受人は、本契約に基づく甲の乙に対する一切の債務につき、甲と連帯してその履行の責任を負います．
２． 身元引受人は、前項の責任のほか、次に定める責任を負います。
一 甲が疾病等により医療機関へ入院する場合に、入院申込、費用負担等その入院手続を円滑に遂行すること
二 本契約が終了した場合に、乙と協力して甲の状態に応じた受入れ先を確保すること
三 甲が死亡した場合に、速やかに遺体及び残置物の引き取り等必要な措置を行うこと
３． 乙は、甲が入院を必要とする場合並びに本契約が終了した場合は、身元引受人へその旨を連絡するものとします。
４． 甲は、社会通念上、身元引受人を立てることができないと認められる相当な理由がある場合は、乙と協議の上、これを立てないことができます。この場合、xは代理人を立てることとし、代理人は、次に定める責任を負います。
一 甲が疾病等により医療機関へ入院・受診する場合の一切の手続き及び費用の支払いの代行
二 本契約が終了した場合の甲の状態に応じた受入れ先の確保
５． 乙は、甲に身元引受人等がいない場合において、本契約終了後に甲の残置物その他の処分を行う必要がある場合は、乙の費用でその残置物等を処分できるものとします。但し、甲からの預り金など乙の管理下にある甲の金銭がある場合は、その金銭を実際にかかった費用に充当できるものとします。
６． xは、身元引受人が本契約継続中に死亡もしくは破産した場合は、本条第４項に該当する場合を除き、新たに身元引受人を立てるものとします。
７． 乙は、身元引受人からの要求がある場合は、利用料金の変更、施設サービス計画の変更等があったときは、これを通知するものとします。
第 ２３ 条 （一時外泊）
１． 甲は、乙の同意を得たうえで、１ヶ月に８日間を限度として、施設外での宿泊をすることができます。この場合、甲は宿泊開始日の２日前までに乙に届け出るものとします。但し、緊急やむを得ない場合は、この限りではありません。
２． 前項に定める宿泊期間中の当施設の利用料金は、第２０条第２項の規定を準用するものとします。
第７章 その他
第 ２４ 条 （苦情処理）
乙は、その提供したサービスに関する甲及びその身元引受人等からの苦情等に対し、その受付窓口を設置して適切に対応するものとします。
第 ２５ 条 （協議事項）
本契約に定められていない事項について問題が生じた場合は、乙は、甲もしくはその身元引受人等と誠意をもって協議するものとします。
第 ２６ 条 （裁判管轄）
甲と乙は、本契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、甲の所在地を管轄する裁判所を第xx管轄裁判所とすることにあらかじめ合意します。
以上の契約を証するため、本書２通を作成し、甲、乙が署名捺印のうえ、各１通を保有するものとします。
年 月 日
●契約者（甲） | x x | x 名 | 印 |
●身元引受人 | xx | x名 | 印 |
甲との関係電 話 番 号
●事業者（乙） | 住 | 所 | 静岡県浜松市中区元城町 218 番地 26 |
事 業 者 | 名 | 社会福祉法人 聖隷福祉事業団 |
代表者氏名 理事長 x x x x 印事 業 所 名 特別養護老人ホーム xxxx園
（指定事業者番号 xx県第 1273200681 号）
契約者（甲）が署名できないため、甲本人の意思を確認したうえ、私が甲に代わって、その署名を代行いたします。
○署名代行者 住 所
氏 名 印
甲との関係