Contract

株式会社ロッテリア 御中

免責同意書

「デス辛タンドリーチキンサンド 」に挑 戦される方は 、必ず 下記注意事項をご 確認の上、署名をお願い致します。

記

本商品は、世界一辛いとギネスブックに認定されたことがある「 ブートジョロキア」を原材料に使用した「激辛ソース」をお客様のお好みでトッピングしてお召し上がりいただくものです。

本ソースのトッピング量によっては 、涙 目や鼻水 、喉や口 腔内の激しい痛み、胸の動悸、息苦しさ、その他の重篤な症状を引き起こす可能性があり、これらの症状は長時間にわたり持続する場合もあります。

「 辛さ」を理由にした商品代金の返金や体調不良、身体的・精神的損害並びにこれらに起因する二次的損害等 、い かなる保障についても株式会社ロッテリ アは一切責任を負いません。

本商品の喫食については 、お 客様の自己責任であることをご理解のうえ挑戦いただけますようお願い申し上げます。

本同意書へのご署名をもって上記事項に同意いただいたものとみなします。

以上

       年      月      日

挑戦店舗名:                     店

ご本人署名：