住宅の名称 (ふりがなゆいまーるは なのき ゆいま～る花の木 所在地※１ (郵便番 ３６８－００３５ 埼玉県秩父市上町３丁目19-13 連絡先 電話番号 0494－26－7058 FAX番号 0494－26－7067 メールアドレス info@c-net.jp ホームページアド https://yui- marl.jp/hananoki/ 利用 交通手段 ■ 1.電車（西武鉄道秩父線 線 西武秩父 駅から 徒歩 で 15 分） □ 2.その他（ ） 住宅に関する権原 ■ 1.所有権 □ ２．賃借権...

20220401

終身建物賃貸借契約書重要事項説明書

サービス付き高齢者向け住宅への入居に係る契約を締結するに当たり、高齢者の居住の安定確保に関する法律第17条及び埼玉県有料老人ホーム設置運営指導指針12(4)に基づき、以下の事項について、書面を交付して説明します。

１ サービス付き高齢者向け住宅の名称及び所在地等

住宅の名称

(ふりがなゆいまーるは

なのき

ゆいま～る花の木

所在地※１

(郵便番

３６８－００３５

埼玉県秩父市上町３丁目19-13

連絡先

電話番号

0494－26－7058

FAX番号

0494－26－7067

メールアドレス

xxxx@x-xxx.xx

ホームページアド

xxxxx://xxx-xxxx.xx/xxxxxxxx/

利用 交通手段

■

1.電車（西武鉄道秩父線

線

西武秩父

駅から

徒歩

で

15

分）

□

2.その他（

）

住宅に関する権原

■

1.所有権

□

２．賃借権

□

３．使用貸借による権利

期間

令和

1

年

10

月

1

日から

令和

31

年

9

月

30

日まで

契約の自動更新

□あり

■なし

抵当権の有無

□あり

■なし

施設に関する権原※２

□

1.所有権

□

２．賃借権

□

３．使用貸借による権利

期間

令和

年

月

日から

令和

年

月

日まで

契約の自動更新

□あり

□なし

敷地に関する権原

□

1.所有権

■

２．賃借権

□

３．使用貸借による権利

期間

平成

31

年

2

月

1

日から

令和

31

年

9

月

30

日まで

契約の自動更新

□あり

■なし

抵当権の有無

□あり

■なし

（※１）住居表示が決定している場合は住居表示を記載すること。

建築前で、建物の所在、住居表示が決定していない場合は、土地の地番を記載すること。

（※２）施設とは、「９ サービス付き高齢者向け住宅と併設される高齢者居宅生活支援事業を行う施設」を指す。施設の運営者の権原を記載すること。運営者が複数いる場合、規模が最も大きい施設の運営者の権原を記載し、その他の運営者の権限について、入居者へ説明すること。

２ サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者

法人・個人の別	■	法人		□	個人
商号、名称又は氏名	(ふりがな)		かぶしきかいしゃ こみゅにてぃねっと
	株式会社 コミュニティネット
住 所 （法人にあっては 主たる事務所）	(郵便番	206-0036		)
	xxx多摩市xx二丁目５番３号
					電話番号	０３－６２５６－０５７４
法人の役員		別添	1	のとおり
法定代理人 （未xxの個人 である場合）	(ふりがな)
	商号、名称、又は氏名
	住所（法人にあっては主たる事務所の所在地）		（郵便番号		）
					電話番号
	法人の役員		別添 ２ のとおり

３ サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者の事務所

事務所の名称	(ふりがな)	かぶしきかいしゃ こみゅにてぃねっと
	株式会社 コミュニティネット
事務所の所在地	(郵便番号	160－0023	）
	xxx新宿区西新宿七丁目２２番９号 西新宿ワイビル４階
			電話番号	０３－６２５６－０５７４

４ サービス付き高齢者向け住宅の戸数、規模並びに構造及び設備

住宅戸数

登録申請対象戸数

20

戸

居住部分の規模

（最小）

29.54

㎡

詳細については、別添３のとおり

（最大）

47.62

㎡

構造及び設備

共同利用設備

□

あり

■

なし

構 造

木

造

階 数

地上2

階建

□耐火建築物 ■準耐火建築物 □その他（ ）

建築物の延床面積

694.25

㎡

（うちサービス付き高齢者向け住宅部分

694.25

㎡）

竣工の年月

令和1

年

10

月

29

日

加齢対応構造等

■

登録基準に適合している

■

エレベーターを備えている

■

緊急通報装置を備えている

事業開始時期

５ サービス付き高齢者向け住宅の入居契約、入居者資格及び入居開始時期（居住の用に供する前である場合）

入居契約の別	□	賃貸借契約	■	終身建物賃貸借契約	□	利用権契約
	□	その他（ ）
入居契約が 賃貸借約でない場合には、その旨記載
終身賃貸事業者の 事業の認可	■	法第52条の認可を受けている
入居者の資格	■	次の①又は②に該当する者である。 ①60歳以上の単身者世帯 ②60歳以上の者＋同居者 （配偶者 / 60歳以上の親族 / 要介護認定又は要支援認定を受けている60歳未満の親族 / 特別な理由により同居させる必要があると知事が認める者）
居契約の内	別添入居契約書のとおり

令和1 年 11 月 10 日から

６ 利用料金

高齢者生活支援サービス

サービスの種類

提供形態

提供の対価（概算・月額）

詳細については、別添４のとおり

状況把握・生活相談

■

自ら

■

委託

約

27,500

円

食事の提供

□

自ら

□

委託

■

提供しない

約

円

入浴等の介護

□

自ら

□

委託

■

提供しない

約

円

調理等の家事

□

自ら

□

委託

■

提供しない

約

円

健康の維持増進

■

自ら

□

委託

□

提供しない

約

0

円

その他

□

自ら

□

委託

■

提供しない

約

円

家賃の概算額

（最低）

約

57,000

円

住戸ごとの内容は別添３のとおり

（最高）

約

89,000

円

共益費の概算額

（最低）

約

10,000

円

（最高）

約

10,000

円

敷金の概算額

（最低）

約

114,000

円

家賃の

2

月分

（最高）

約

178,000

円

前払金※の有 無

■

あり

□

なし

家賃等の前払金の概算額

（最低）

約

1,648,000

円

（最高）

約

35,462,000

円

特定施設入居者生活介護事業所

□

指定を受けている

介護保険事業所番号 （ ）

■

指定を受けていない

地域密着型特 定施設入居者生活介護事業所

□

指定を受けている

介護保険事業所番号 （ ）

■

指定を受けていない

介護予防特定施設入居者生活介護事業所

□

指定を受けている

介護保険事業所番号 （ ）

■

指定を受けていない

利用料金の支払方式	□	全額前払い方式
	□	一部前払い・一部月払い方式
	□	月払い方式
	■	選択方式	■	全額前払い方式
	(該当する方式全て選択)		□	一部前払い・一部月払い方式
			■	月払い方式
年齢に応じた金額設定	□	あり	■	なし
要介護状態に応じた金額設定	□	あり	■	なし
入院等による不在時における利用料金 （月払い）の取扱い	■	減額なし
	□	日割り計算で減額
	□	不在期間が 日以上の場合に限り日割り計算で減額
利用料金の改定	条件	契約書第４条に記載
	手続き	運営懇談会にて協議を経て実施

前払金の算定根拠		（1ヶ月分の居住利用料相当額×年齢別想定居住月数）（以下、A） ＋想定居住月数を超えて入居者が継続して居住した場合に備えて受領する額（A×年齢別男女別に設定した割合【公益社団法人全国有料老人ホーム協会が提供する試算プログラム（2018年度版）により算出された割合 男性：9.14％～22.73％ 女性：6.09％～ 23.86％】）
想定居住期間（償却年数）		年齢別想定居住期間による
償却開始日		入居日の翌日
想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて受領する額		（A×年齢別男女別に設定した割合【公益社団法人全国有料老人ホーム協会が提供する試算プログラム（2018年度版）により算出された割合 男性：9.14％～22.73％ 女性： 6.09％～23.86％】）
初期償却率（非返還対象分）		事業者は「想定居住期間を超えて入居契約が継続する場合に備えて受領する額」として合理的に算出された額を前払金の非返還対象分とします。（入居後90日以内の契約終了を除 く）
返還金の算定方法	入居後９０日以内の契約終了	返還金＝一括前払金－（1ヶ月分の住居利用料相当額÷30日 ×経過日数）
	入居後９０日を超えた契約終了	返還金＝A÷乙の年齢別想定居住月数×入居者契約終了日から乙の年齢別想定居住期間まで
前払い金の保全先	１連帯保証を行う銀行等の名称
	２信託契約を行う信託会社等の名称
	３保証保険を行う保険会社の名称
	４ 全国有料老人ホーム協会
	５ その他

※前払い金を受領していない場合は省略可

※前払金とは、終身又は入居契約の期間にわたって受領すべき家賃等の全部又は一部を一括して受領する場合をいう。

７ サービス付き高齢者向け住宅の管理の方法等

管理の方式	■	自ら管理		□	管理業務を委託
委託する業務の内容(契約事項）
管理業務の委託先
商号、名称又は氏名	(ふりがな)
	住 所 （法人にあっては 主たる事務所の所在地）	(郵便番号				）
				電話番号
修繕計画
計画策定の有無	■	あり	□	なし
大規模修繕の実施予定		令和16年			頃実施予定
その他計画的な修繕予定

８ サービス付き高齢者向け住宅と併設される高齢者居宅生活支援事業を行う施設 （該当する場合のみ）

施設の名称	提供されるサービスの概要	事業所番号	事業所の場所
			□	同一の建築物内
			□	同一の敷地内
			□	隣接する土地
			□	同一の建築物内
			□	同一の敷地内
			□	隣接する土地
			□	同一の建築物内
			□	同一の敷地内
			□	隣接する土地

９ 高齢者居宅生活支援事業を行う者との連携及び協力（該当する場合のみ）

連携又は協力の相手方
事業所の名称	(ふりがな)
	事業所の所在地	(郵便番号	）
		電話番号
連携又は協力の内容

１０ 登録の申請が基本方針及び高齢者居住安定確保計画に照らして適切なものである旨

基本方針及び県の高齢者居住安定確保計画に沿って適切に運営します。

１１ サービスの内容

（全体の方針）

運営に関する方	ゆいま～るシリーズでは、居住者の自立した生活を尊重し、自分らしく暮ら
針	すことができ、元気な時間を少しでも長く保つような自立支援を行います。
	また、介護が必要になったときも、地域医療、介護サービスを活用しながら
	暮らし続けられることを目指すとともに、居住者主体の活動や、地域住民と
	の交流の場づくり、支え合いのあるコミュニティを大切にしています。

（医療連携の内容）

医療支援		■ 救急車の手配
		□ 入退院の付き添い
		□ xxxx
		□ その他（ ）
協力医療機関	1	名称	xx医院
		住所	埼玉県秩父市xx田町１丁目９－ （ハウスから550m）
		診療科目	内科・婦人科・小児科
		協力内容	在宅医療、健康管理・入院に関すること
	2	名称	秩父第一病院
		住所	埼玉県秩父市xx町２丁目８－２ （ハウスから1㎞）
		診療科目	内科･外科･神経内科･循環器内科･皮膚科･ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ科
		協力内容	在宅医療、健康管理・入院に関すること
協力歯科医療機関		名称	xx歯科医院
		住所	埼玉県秩父市上町１丁目６－２ （ハウスから550m）
		協力内容	歯の治療・予防に関すること、訪問治療

（入居後に居室を住み替える場合）

入居後に居室を住み替える場合		□ 一時介護室へ移る場合
		□ 介護居室へ移る場合
		■ その他（本人が希望した場合）
判断基準の内容		希望により空室がある場合に限り再契約によって住み替え可
手続きの内容		□ 医師の意見を聞く
		□ ３か月間の観察期間を置く
		■ 本人及び身元引受人の同意を得る
追加的費用の有無		□ あり	■ なし
居室賃借権（利用権）の取扱い		□ あり	■ なし
前払金償却の調整の有無		□ あり	■ なし
従前の居室との 仕様の変更	面積の増減	■ あり	□ なし
	便所の変更	□ あり	■ なし
	浴室の変更	□ あり	■ なし
	洗面所の変更	□ あり	■ なし
	台所の変更	□ あり	■ なし
	収納設備の変更	■ あり	□ なし
	その他の変更	□ あり
		■ なし

（入居に関する要件）

入居対象となる者【表示事項】	自立している者	■ あり □ なし
	要支援の者	■ あり □ なし
	要介護の者	■ あり □ なし
留意事項	①ある程度自分で身の回りのことができる方 ②自身で緊急通報ボタンを押すことができる方を対象とする。
事業主体から契約解除を求める場合	解約条項	第13条

	解約予告期間			６ヶ月
入居者から契約解除を求める場合	解約条項			第14条
	解約予告期間			1ヶ月
体験入居の内容	■	あり	（内容：空室がある場合に限り、１日から最大１週間可能）
	□	なし		有料：一泊 6,600円（税込/1人あたり）
入居定員	20世帯（但し、1居室に二人入居も可能）
その他

１２ 職員体制

（職種別の職員数）※サービス付き高齢者向け住宅事業（以下「住宅事業」という。）の職員数

職種			職員数（実人数	4	人			常勤換算人数※1
			合計	常勤		非常勤
				専従	非専従	専従	非専従
管理者			1	1
生活相談員			3				3
直接処遇職員
	介護職員
	看護職員
機能訓練指導員
計画作成担当者
栄養士
調理員
事務員
その他職員
１週間に常勤の従業者が勤務すべき時間数※1								56	時間
※1 特定施設入居者生活介護等を提供しない場合は、記入不要
（注１）併設の介護保険事業所の勤務時間は表に含めない。
（特定施設入居者生活介護等の勤務時間は含む。）
（注２）常勤・非常勤、専従・非専従について
	常勤	…住宅事業にのみ従事し、法人の就業規則等で定める常勤の者。
	非常勤	…常勤以外の者。併設の介護保険事業所と兼務する職員は必ず非常勤に該当。
	専従	…住宅事業で１つの職種のみで勤務する者。
	非専従	…専従以外の者。
（注３）業務委託により配置される職員がいる場合は、人数の後ろに(委託）)と記載すること。
（注４）常勤換算人数とは、従業者の住宅事業の勤務延時間数を、法人の就業規則等で定める常勤
の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、常勤の従業者の人数に換算した人数。

（資格を有している介護職員の人数）

職種	職員数（実人数）	0	人
	合計	常勤		非常勤
		専従	非専従	専従	非専従
社会福祉士
介護福祉士
実務研修の修了者
初任者研修の修了者
介護支援専門員
（注１）（職種別の職員数）の介護職員が保有する資格について記入。
（注２）１人の職員が複数の資格を有している場合、いずれか１つの資格にのみ計上。

（資格を有している機能訓練指導員の人数）

職種	職員数（実人数）	0	人
	合計	常勤		非常勤
		専従	非専従	専従	非専従
看護師又は准看護師
理学療法士

作業療法士

言語聴覚士

柔道整復師

あんxxxxxx指圧師

（注１）（職種別の職員数）の機能訓練指導員が保有する資格について記入。

（注２）１人の職員が複数の資格を有している場合、いずれか１つの資格にのみ計上。

（夜勤を行う職員の人数）

夜勤帯の設定時間 （ 時 分～ 時 分）
職種	平均人数		最小時人数※
介護職員	0	人	0	人
看護職員	0	人	0	人
※最少時人数は、休憩中の職員も勤務している人数として計上。

（特定施設入居者生活介護等の提供体制）

特定施設入居者生活介護 の利用者に対する看護・介護職員の割合 （一般型特定施設以外の場合、省略可能）	契約上の職員配置比率 【表示事項】	□	1.5：１以上
		□	2.0：１以上
		□	2.5：１以上
		□	3.0：１以上
	実際の配置比率（記入日時点 での利用者数：常勤換算職員 数）	：1
外部サービス利用型特定施設の介護サービス提供体制（該当しない場合、省略可能）	ホームの職員x	x
	訪問介護事業所の名称
	訪問看護事業所の名称
	通所介護事業所の名称

（職員の状況）

管理者		管理者の氏名			xxxx
		職名			ハウス長
		他の職務との兼務			■	あり		□	なし
		業務に係る資格等			■	あり
						資格等の名称			介護職員初任者研修
					□	なし
		生活相談員		介護職員		看護職員		機能訓練指導員		計画作成担当者
		常勤	非常勤	常勤	非常勤	常勤	非常勤	常勤	非常勤	常勤	非常勤
前年度１年間の採用者数
前年度１年間の退職者数
経験年数	1年未満
	1年以上 3年未満
	3年以上 5年未満
	5年以上 10年未満
	10年以上
従業者の健康診断の実施					■	あり		□	なし

１３ 入居者の状況【冒頭に記した記入日現在】

（入居者の人数）

性別	男性	人
	女性	人
年齢別	65歳未満	人
	65歳以上75歳未満	人
	75歳以上85歳未満	人
	85歳以上	人
要介護度別	自立	人
	要支援１	人
	要支援２	人
	要介護１	人
	要介護２	人
	要介護３	人
	要介護４	人
	要介護５	人

入居期間	6ヶ月未満	人
	6ヶ月以上1年未	人
	1年以上5年未満	人
	5年以上10年未	人
	10年以上15年未	人
	15年以上	人

（入居者の属性）

平均年齢	歳
入居者数の合計	人
入居率※	％
※ 入居者数の合計を入居定員数で除した割合。

（前年度における退去者の状況）

退去先別の人数	自宅等	人
	社会福祉施設	人
	医療機関	人
	死亡者	人
	その他	人
生前解約の状況	施設側の申し出	人	（解約事由の例）
	入居者側の申し出	人	（解約事由の例）

１４ 苦情・事故等に関する体制

（利用者からの苦情に対応する窓口等の状況）

1	窓口の名称	ゆいま～る花の木
	電話番号	0000-00-0000
	対応している時間	9:00～17:00
	定休日	なし
2	窓口の名称	秩父市消費者生活センター
	電話番号	0000-00-0000
	対応している時間	9:00～16:00（12時～13時は昼
	定休日	土･日曜日、祝日、年末年始
3	窓口の名称	埼玉県 都市整備部 住宅課 総務･民間住宅担当
	電話番号	000-000-0000
	対応している時間	9:00～17:15
	定休日	土･日曜日、祝日、年末年始
4	窓口の名称	埼玉県 福祉部 高齢者福祉課 施設･事業者指導担当
	電話番号	000-000-0000
	対応している時間	9:00～17:15

	定休日	土･日曜日、祝日、年末年始
5	窓口の名称	一般社団法人高齢者住宅協会
	電話番号	00-0000-0000
	対応している時間	9:00～17:00
	定休日	土･日曜日、祝日、年末年始
6	窓口の名称	公益社団法人全国有料老人ホーム協会
	電話番号	00-0000-0000
	対応している時間	10:00～17:00（月・水・金）
	定休日	土･日曜日、祝日、年末年始
7	窓口の名称	株式会社コミュニティネット
	電話番号	00-0000-0000
	対応している時間	9:00～18:00
	定休日	土･日曜日、祝日、年末年始

（サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応）

損害賠償責任保険の加入状況	■ あり	（その内容） 損害賠償保険（賠償責任保険）による。
	□ なし
賠償すべき事故が発生したと きの対応	■ あり	（その内容） 速やかに賠償責任に応じる。
	□ なし
事故対応及びその予防のための指針	■ あり □ なし

（利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等）

利用者アンケート調査、意見 箱等利用者の意見等を把握する取組の状況	■ あり	実施内容	意見箱の設置
		結果の開示	■ あり □ なし
	□ なし
第三者による評価の実施状況	□ あり	実施日
		評価機関名称
		結果の開示	□ あり □ なし
	■ なし

１５ 入居希望者への事前の情報開示

入居契約書の雛形	■ 入居希望者に公開 □ 入居希望者に交付 □ 公開していない
管理規程	■ 入居希望者に公開 □ 入居希望者に交付 □ 公開していない
事業収支計画書	□ 入居希望者に公開 □ 入居希望者に交付 ■ 公開していない
財務諸表の要旨	□ 入居希望者に公開 □ 入居希望者に交付 ■ 公開していない
財務諸表の原本	□ 入居希望者に公開 □ 入居希望者に交付 ■ 公開していない

１６ その他

運営懇談会	■ あり （開催頻度） 年 2回
	□ なし	□ 代替措置あり	（内容）
		□ 代替措置なし
提携ホームへの住み替え※	□ あり （提携ホーム名： ） ■ なし
高齢者の居住の安定確保に関する法律第５条第 １項に規定するサービス付き高齢者向け住宅の	■ あり □ なし
埼玉県有料老人ホーム設置運営指導指針の不適合事項	□ なし
	■ あり	（その内容） 返還金の算定方法については「埼玉県有料老人ホーム設置運営指導指針第11項（2）五の定めとは異なるので「想定居住期間を超えて入居契約が継続する場合に備えて受領する額」は返還致しません。
※提携ホームとは、（介護予防）特定施設入居者生活介護の指定を受けている提携施設を指す。

（添付資料）別添１（役員名簿（法第６条第１項第３号に該当する者））別添２（役員名簿（法第６条第１項第４号に該当する者））別添３（住宅の規模並びに構造及び設備等）

別添４（サービス付き高齢者向け住宅が提供するサービスの概要）別添５（サービス付き高齢者向け住宅が提供するサービス一覧表）別添６（事業主体が埼玉県内で実施する事業所一覧）

説明年月日 令和 年 月 日

ゆいま～る花の木 終身賃貸借契約書及び重要事項説明書に基づいて、重要な事項を説明しました。

登録事業者所在地

代表者名 印

説明者氏名 印

私は上記事業者から、ゆいま～る花の木 終身賃貸借契約書及び重要事項説明書に基づいて、重要な事項の説明を受けました。

署名 印

署名 印

別添１,2

役員名簿（高齢者の居住の安定確保に関する法律第６条第１項第３号に該当する者）

（ふりがな）	役名等
氏 名
すどう やすお	代表取締役
xxxx
xxx xx	取締役
xx x
xxx xxx	取締役
xxxx
xxxx xxxx	取締役
xx xx
xxxx xxxx	取締役
xx xx
xxxxxxx	監査役
xxxx

別添 ３

住宅の規模並びに構造及び設備等

１．専用部分の規模並びに構造及び設備等

xx番号	専用部分の床面積 （㎡）	構造及び設備※						住戸数 （戸）	住戸番号 （該当するものを全て記載）	月額家賃 （概算額） （円）
		完備	便所	洗面	浴室	台所	収納
1	47.62	○	○	○	○	○	○	1	101	87,000
1	36.44	○	○	○	○	○	○	1	110	67,000
1	29.54	○	○	○	○	○	○	8	102～109	57,000
1	47.62	○	○	○	○	○	○	1	201	89,000
1	36.44	○	○	○	○	○	○	1	210	69,000
1	29.54	○	○	○	○	○	○	2	202, 203	61,000
1	29.54	○	○	○	○	○	○	6	204～209	60,000

注１）住戸の規模並びに設備及び構造のタイプ別にまとめて記載すること。

注２）設備及び構造欄の『完備』は、各戸に便所、洗面、浴室、台所及び収納の全てを備えるものを表す。

※有りの場合は、○、無しの場合は×を記載すること。完備の場合は、完備を含め全ての欄に○を記載すること。

２．共同利用設備等

（１）共同利用設備

設備等 整備箇所数 合計床面積 （㎡） 整備箇所 想定 利用戸数 （戸） 利用方法

注１）整備箇所は、添付図面との対応関係を明確に記載すること。

（２）消防用設備・その他設備

消火器	■ あり	□ なし
自動火災報知設備	■ あり	□ なし
火災通報設備	■ あり	□ なし
スプリンクラー	■ あり	□ なし
防火管理者	■ あり	□ なし
防災計画	■ あり	□ なし
エレベーター	■ あり □ なし	（■車椅子対応	■ストレッチャー対応）

別添４

サービス付き高齢者向け住宅で提供するサービスの概要

１．状況把握及び生活相談サービスの内容

提供形態

■

サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する

■

委託する

委託する場合の委託 先

商号、名称 又は氏名

(ふりがな)

せこむかぶしきがいしゃちちぶじむしょ

セコム株式会社 秩父事務所

住 所 （法人にあっては主たる事務所の所在地）

(郵便番号

368-0032

）

埼玉県秩父市熊木町11-5

電話番号

0000-00-0000

サービスを提供する法人等の別

□

医療法人

□

指定居宅介護支援事業者

□

社会福祉法人

□

指定介護予防サービス事業者

□

指定居宅サービス事業者

□

指定介護予防支援事業者

□

指定地域密着型サービス事業者

■

上記以外の法人等

サービスを提供する者の人数

□

医師

人員

人

□

社会福祉士

人員

人

□

看護師

人員

人

□

介護支援専門員

人員

人

□

准看護師

人員

人

■

養成研修修了者

人員

1

人

□

介護福祉士

人員

人

□

上記以外の職員

人員

人

合 計

人員

1

人

常駐する場所

□

同一の敷地

■

隣接する土地

□

近接する土地

（所在地

）

常駐する日

■

365日対応

□

次の期間を除く（

）

常駐する時間

日中

9

時

00分

～

17

時

00分

人員

1

人

上記以 外時間

時

分

～

時

分

人員

人

毎日１回以上の状況把握サービスの提供方法

毎朝10時に、入居者自らフロントが指定する場所へ名前を記載する。記載がなされなかった人へは訪問もしくは電話等で安否確認を行なう。電話などで連絡が取れない場合は、マスターキーにて入室しての確認を行います。※外泊の場合は必ず事前に要届出又は連絡

毎日

1

回

□

入居者から居住部分への訪問を希望する旨の申出があった場合は、当該居住部分への訪問（近接する土地に常駐する場合のみ）

緊急通報サービスの内容

提供時間

常駐する日

0

時

00

分

～

24

時

00

分

上記以外の日

□

24時間

通報方法

セコム緊急通報システム

通報先

セコム（株） 秩父事務所

通報先から住宅までの到着予定時間

約15

分

サービス提供の対価（概算額）

月額

約

27,500

円

前払金の算定方法

前払金

約

0

円

備考

サービス提供に係る費用は一人入居が27,500円（税込）、二人入居は、41,250円（税 込）。 その他、火災時・地震時（NHK発表による震度４以上）、他必要に応じた災害や避難時の安否確認

２．食事の提供サービスの内容（該当する場合のみ）

提供形態

□

サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する

□

委託する

委託する場合の委託先

商号、名称又は氏名

(ふりがな)

住 所 （法人にあっては主たる事務所の所在地）

(郵便番号

）

電話番号

住 所 （法人にあっては本業務に係る事業所の 所在地）

(郵便番号

）

電話番号

食事提供を行う場所

□

食堂

□

各居住部分

□

その他（

）

提供方法

提供日

□

365日対応

□

その他（

）

内容

□

３食

□

入居者が選択

□

次の食事は提供し

）

調理等

□

厨房で調理

□

配食サービスを利用

□

その他（

）

サービス提供の対価（概算額）

月額※

約

円

内訳

朝食

円

昼食

円

夕食

円

前払金

約

円

前払金の算定方法

備考

※サービス提供の対価を月額で設定していない場合は、30日間利用した場合の金額を記載すること。

３．入浴、排せつ、食事等の介護サービスの内容（該当する場合のみ）

提供形態

□

サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する

□

委託する

委託する場合の委託先

商号、名称 又は氏名

(ふりがな)

住 所 （法人にあっては主たる事務所の所在地）

(郵便番号

）

電話番号

住 所 （法人にあっては本業務に係る事業所の 所在地）

(郵便番号

）

電話番号

提供方法

提供日

□

365日対応

□

その他（

）

内容

□

入浴介護

□

排せつ介護

□

食事介護

□

その他

（

）

サービス提供の対価（概算額）

月額

約

円

前払金の算定方法

前払金

約

円

備考

４．調理、洗濯、掃除等の家事サービスの内容（該当する場合のみ）

提供形態		□	サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する					□	委託する
委託する場合の委託先	商号、名称又は氏名	(ふりがな)
		住 所 （法人にあっては主たる事務所の所在地）	(郵便番号			）
						電話番号
	住 所 （法人にあっては本業務に係る事業所の 所在地）	(郵便番号			）
						電話番号
	提供方法		提供日	□	365日対応	□	その他（				）
内容			□	調理	□	洗濯	□	掃除
			□	その他	（					）
サービス提供の対価（概算額）		月額	約		円	前払金の算定方法
		前払金	約		円
備考

５．健康の維持増進サービスの内容（該当する場合のみ）

提供形態

■

サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する

□

委託する

委託する場合の委託先

商号、名称又は氏名

(ふりがな)

住 所 （法人にあっては主たる事務所の所在地）

(郵便番号

）

電話番号

住 所 （法人にあっては本業務に係る事業所の 所在地）

(郵便番号

）

電話番号

提供方法

提供日

□

365日対応

■

その他（希望する人に都度の対応）

）

内容

■

健康相談

□

血圧等の測定

■

定期検診

■

通院等の付き添い

■

その他

（

健康維持増進のための企画

）

サービス提供の対価（概算額）

月額

約

0

円

前払金の算定方法

前払金

約

0

円

備考

上記以外に有料の健康管理サービス有り。詳細は健康管理サービス契約書、重要事項説明書を参照のこと。

６．その他のサービスの内容（該当する場合のみ）

提供形態		□	サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する				□	委託する
委託する場合の委託先	商号、名称又は氏名	(ふりがな)
		住 所 （法人にあっては主たる事務所の所在地）	(郵便番号			）
						電話番号
	住 所 （法人にあっては本業務に係る事業所の 所在地）	(郵便番号			）
						電話番号
	提供方法		提供日	□	365日対応	□	その他（			）
内容
サービス提供の対価（概算額）		月額	約		円	前払金の算定方法
		前払金	約		円
備考

別添５

サービス付き高齢者向け住宅が提供するサービス一覧表

特定施設入居者生活介護（地域密着型・介護予防を含む）の指定の有無 □ あり ■ なし

サービス内容

特定施設入居者生活介護費で実施するサービス

個別の利用料で実施するサービス

備考

包 含

都度 ※2

料金（税込）

介護サービス

食事介助

□

あり

□

なし

□

あり

■

なし

排泄介助・おむつ交換

□

あり

□

なし

□

あり

■

なし

おむつ代

□

あり

□

なし

□

あり

■

なし

入浴（一般浴）介護・清拭

□

あり

□

なし

□

あり

■

なし

特浴介助

□

あり

□

なし

□

あり

■

なし

身辺介助（移動・着替え等）

□

あり

□

なし

□

あり

■

なし

機能訓練

□

あり

□

なし

□

あり

■

なし

通院介助

□

あり

□

なし

□

あり

■

なし

生活サービス

居室清掃

□

あり

□

なし

□

あり

■

なし

リネン交換

□

あり

□

なし

□

あり

■

なし

日常の洗濯

□

あり

□

なし

□

あり

■

なし

居室配膳・xx

□

あり

□

なし

□

あり

■

なし

嗜好に応じた特別食

□

あり

■

なし

おやつ

□

あり

■

なし

理美容サービス

□

あり

■

なし

買物代行

□

あり

□

なし

□

あり

■

なし

役所手続き代行

□

あり

□

なし

□

あり

■

なし

金銭・貯金管理

□

あり

■

なし

健康管理サービス

定期健康診断

□

あり

□

なし

□

あり

■

なし

健康相談

□

あり

□

なし

□

あり

■

なし

生活指導・栄養指導

□

あり

□

なし

□

あり

■

なし

服薬支援

□

あり

□

なし

□

あり

■

なし

生活リズムの記録（排便・睡眠等）

□

あり

□

なし

□

あり

■

なし

健康・介護に関する打ち合わせの同席

□

あり

□

なし

□

あり

■

なし

体調不良時の訪問・各種手配

□

あり

□

なし

□

あり

■

なし

入退院時・入院中のサービス

移送サービス

□

あり

□

なし

□

あり

■

なし

入退院時の同行

□

あり

□

なし

□

あり

■

なし

入院中の洗濯物交換・買い物

□

あり

□

なし

□

あり

■

なし

入院中の見舞い訪問

□

あり

□

なし

□

あり

■

なし

※１ 「包含」は、複数のサービスをまとめて月額で提供する場合に該当。

※２ 「都度」は、サービスごとの利用料が定まっている場合に該当。料金を記載すること。

別添６

事業主体が埼玉県内で実施する事業所一覧

介護サービスの種類		箇所数	主な事業所の名称	主な事業所の所在地
＜居宅サービス＞
	訪問介護
	訪問入浴介護
	訪問看護
	訪問リハビリテーション
	居宅療養管理指導
	通所介護
	通所リハビリテーション
	短期入所生活介護
	短期入所療養介護
	特定施設入居者生活介護
	福祉用具貸与
	特定福祉用具販売
＜地域密着型サービス＞
	定期巡回・随時対応型訪問介護看護
	夜間対応型訪問介護
	認知症対応型通所介護
	小規模多機能型居宅介護
	認知症対応型共同生活介護
	地域密着型特定施設入居者生活介護
	地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
	看護小規模多機能型居宅介護
居宅介護支援
＜介護予防サービス＞
	介護予防訪問介護
	介護予防訪問入浴介護
	介護予防訪問看護
	介護予防訪問リハビリテーション
	介護予防居宅療養管理指導
	介護予防通所介護
	介護予防通所リハビリテーション
	介護予防短期入所生活介護
	介護予防短期入所療養介護
	介護予防特定施設入居者生活介護
	介護予防福祉用具貸与
	特定介護予防福祉用具販売
＜地域密着型介護予防サービス＞
	介護予防認知症対応型通所介護
	介護予防小規模多機能型居宅介護
	介護予防認知症対応型共同生活介護
介護予防支援
＜介護保険施設＞
	介護老人福祉施設
	介護老人保健施設
	介護療養型医療施設