ドメイン名 ご記入いただいた文字の判別を容易とするために、大文字でご記入ください。 希望ドメイン名の種類にチェックを入れてくだい GR.JP
スマートコネクト マネージドサーバ利用規約および、以下の事項について同意し、ドメイン名代行申請を申込みます。
ドメイン名を新規に取得または指定事業者変更により当社の管理下におく場合、申請者は以下の事項に同意した上で申込むものとします。
・エヌ・ティ・ティ・スマートコネクト株式会社に提供する情報にはレジストリ、レジストラが必要とする情報（以下「ドメイン登録情報」という）が含まれること。
・エヌ・ティ・ティ・スマートコネクト株式会社がドメイン名登録情報を、提携するレジストリ、レジストラ（株式会社日本レジストリサービス）に対して提供すること。
・レジストリ、レジストラがWebページ等で定める、ドメイン登録情報についての項目、利用目的等。
「.JPの登録と情報公開」（xxxx://xxxx.xx/xxxx/xxxxxxx/xxxxxxxxxx/xxxxx.xxxx）
「属性型（組織種別型）・地域型ＪＰドメイン名登録に関する規則」 （xxxx://xxxx.xx/xxx/xxxx/xxxx.xxxx）
「ＪＰドメイン名登録情報の取扱いについて」（xxxx://xxxx.xx/xxx/xxxx/xxx-xxxx-xxxxxxxx.xxxx)
・株式会社日本レジストリサービスが採用するポリシー、ガイドライン、規約、規則、指針、その他の取り決めを遵守すること。
なお、本申請書の記載内容に申請者以外の個人情報が含まれる場合、申請者は本人から(1)当社および当社が提携するレジストリ、レジストラに個人情報が提供されること、(2)ドメイン名の登録情報データベース「WHOISデータベース」を通じて個人情報が一般公開されること、について同意を得ておくものとします。また、当社で維持管理するドメイン名の登録情報を変更する場合の申請情報についても同様の同意を得るものとします。
※ ご記入に当たっての注意点 ※
・ ドメイン名代行申請を当社にお申込みいただく場合、取得されたドメイン名の維持管理も当社にて行います。本申込をもって、「ドメイン名維持管理サービス（月額料金 500 円〔税別〕)」もあわせてお申込みいただくこととなります。
・ 太枠は記入必須項目となります。記入漏れ等記入に不備があった場合、ドメイン名の申請を行うことができませんので予めご了承ください。
・ ご希望のドメイン名が未登録であることをご確認ください。
・ ドメインの申請には代表者、及び副代表者の印鑑証明書（3 ヶ月以内発行の原本）が必要となります。
１．基本サービス契約者情報
フリガナ | 印 □ | |
会社名 | ||
部署名・肩書き | フリガナ | |
代表者名 | ||
お客様番号 | 契約番号 | |
２．ドメイン名
※ 申込書をダウンロードしたドメイン名をご記入下さい。
ドメイン名 | ご記入いただいた文字の判別を容易とするために、大文字でご記入ください。 | 希望ドメイン名の種類にチェックを入れてくだい |
XX.XX |
３．ネームサーバ情報
プライマリ DNS サーバ*1 | □ NTT スマートコネクトのDNS サーバを利用 | |||
MX レコード指定 | □申込ドメインのメールは同サーバで受信する □申込ドメインのメールは同サーバで受信しない | →メールサーバ名「 | 」*2 | |
Web レコード指定 | □申込ドメインのWeb サーバは同サーバを利用する □申込ドメインのWeb サーバは同サーバを利用しない | →Web サーバ名「 | 」*3 | |
□ お客さまのDNS サーバを利用 ホスト名「 」 IP アドレス「 | 」 | |||
セカンダリ DNS サーバ*1 | □ NTT スマートコネクトのDNS サーバを利用 | |||
□ お客さまのDNS サーバを利用 ホスト名「 」 IP アドレス「 | 」 | |||
*1 プライマリDNS サーバ：当社、セカンダリDNS サーバ：お客さまという組み合わせはご利用いただけません。上記DNS サーバ欄が空欄の場合、プライマリ/セカンダリサーバは、当社DNS サーバを設定します。
*2 当社サービスのメールサーバ情報に限ります。メールサーバを利用しない場合は、空欄で結構です。
*3 当社サービスのWebサーバ情報に限ります。SSLを設定する場合、初期のIPアドレスから変更されますので、SSLを設定した後、お申し込み下さい。Webサーバを利用しない場合、空欄で結構です。
４．登録者情報
ドメイン名の所有者となる情報をご記入ください。
登録担当者名 | （日本語） | ||||||||
（英語） | |||||||||
郵便番号 | ― | ||||||||
住所 | （日本語） | ||||||||
（英語） | |||||||||
電子メールアドレス | サービス開始後も利用されるメールアドレスをご記入ください。またご記入がない場合、「admin@お客さまﾄﾞﾒｲﾝ名」で申請します。 | ||||||||
電話 | FAX | ||||||||
部署名 | （日本語） | 肩書 | （日本語） | ||||||
（英語） | （英語） | ||||||||
JPNIC ハンドル | 通知xxxx | ||||||||
５．組織情報
組織名 | （日本語） |
（フリガナ） | |
（英語） | |
住所 | □４．登録者情報住所」 と同じ （左記と異なる場合、下記にご記入ください。） |
郵便番号 | |
（日本語） | |
（英語） | |
メールアドレス （JPRS からの通知先） | サービス開始後も利用されるメールアドレスをご記入ください。またご記入がない場合、「admin@お客さまﾄﾞﾒｲﾝ名」で申請します。 |
６．代表者情報
代表者法人名 | （日本語） （※法人の場合は会社名を個人の場合は空欄にして下さい。） |
代表者名 | （日本語） |
（英語） | |
登記年月日 | （記入例：1959/12/3、個人申請は不要） |
登記地住所 | （個人申請は住民票記載の住所） |
７．副代表者情報
副代表者法人名 | （日本語） （※法人の場合は会社名を個人の場合は空欄にして下さい。） |
副代表者名 | （日本語） |
（英語） | |
登記年月日 | （記入例：1959/12/3、個人申請は不要） |
登記地住所 | （個人申請は住民票記載の住所） |
備考欄
年 月 日
株式会社日本レジストリサービス 宛
属性型（組織種別型）・地域型JP ドメイン名登録申請書（郵送用）
属性型（組織種別型）・地域型JP ドメイン名登録等に関する規則に従い、以下の通りドメイン名の登録を申請します。
本申請を行う組織 は、任意団体に間違いありません。
組織名
代表法人名
代表者名 (印)
副代表法人名
副代表者名 (印)
希望ドメイン名
登録申請メール受領番号
属性型（組織種別型）・地域型JP ドメイン名登録等に関する規則第16 条の定めによる登録申請メール訂正の委任について、以下の指定事業者に
委任する ／ 委任しない
指定事業者：エヌ･ティ･ティ･スマートコネクト株式会社
注1）「委任する」が削除されていない場合は、申請メールの指定事業者認証情報に記載された指定事業者に委任されたものとみなします。
スマートコネクト マネージドサーバ利用規約および、以下の事項について同意し、ドメイン名代行申請を申込みます。
ドメイン名を新規に取得または指定事業者変更により当社の管理下におく場合、申請者は以下の事項に同意した上で申込むものとします。
・エヌ・ティ・ティ・スマートコネクト株式会社に提供する情報にはレジストリ、レジストラが必要とする情報（以下「ドメイン登録情報」という）が含まれること。
・エヌ・ティ・ティ・スマートコネクト株式会社がドメイン名登録情報を、提携するレジストリ、レジストラ（株式会社日本レジストリサービス）に対して提供すること。
・レジストリ、レジストラがWebページ等で定める、ドメイン登録情報についての項目、利用目的等。
＊JPドメインの場合
「.JPの登録と情報公開」（xxxx://xxxx.xx/xxxx/xxxxxxx/xxxxxxxxxx/xxxxx.xxxx）
「属性型（組織種別型）・地域型ＪＰドメイン名登録に関する規則」 （xxxx://xxxx.xx/xxx/xxxx/xxxx.xxxx）
「ＪＰドメイン名登録情報の取扱いについて」（xxxx://xxxx.xx/xxx/xxxx/xxx-xxxx-xxxxxxxx.xxxx)
・株式会社日本レジストリサービスが採用するポリシー、ガイドライン、規約、規則、指針、その他の取り決めを遵守すること。
なお、本申請書の記載内容に申請者以外の個人情報が含まれる場合、申請者は本人から(1)当社および当社が提携するレジストリ、レジストラに個人情報が提供されること、(2)ドメイン名の登録情報データベース「WHOISデータベース」を通じて個人情報が一般公開されること、について同意を得ておくものとします。また、当社で維持管理するドメイン名の登録情報を変更する場合の申請情報についても同様の同意を得るものとします。
※ ご記入に当たっての注意点 ※
・ ドメイン名代行申請を当社にお申込みいただく場合、取得されたドメイン名の維持管理も当社にて行います。本申込をもって、「ドメイン名維持管理サービス（月額料金 500 円〔税別〕）」もあわせてお申込みいただくこととなります。
・ 太枠は記入必須項目となります。記入漏れ等記入に不備があった場合、ドメイン名の申請を行うことができませんので予めご了承ください。
・ ご希望のドメイン名が未登録であることをご確認ください。
・ ドメインの申請には代表者、及び副代表者の印鑑証明書（3 ヶ月以内発行の原本）が必要となります。
１．基本サービス契約者名
フリガナ エヌ・ティ・ティ・スマートコネクトカブシキガイシャ | 印 | |
会社名 エヌ・ティ・ティ・スマートコネクト株式会社 | □ | |
部署名・肩書き 代表取締役 | フリガナ スマート タロウ | |
代表者名 xxxx xx | ||
お客さま番号 12345678 | 契約番号 1234567890 | |
２．ドメイン名
※ 申込書をダウンロードしたドメイン名をご記入下さい。
ドメイン名 | ご記入いただいた文字の判別を容易とするために、大文字でご記入ください。 | 希望ドメイン名の種類にチェックを入れてくだい |
ＮＴＴＳＭＣ | XX.XX |
３．ネームサーバ情報
プライマリ DNS サーバ*1 | ■ NTT スマートコネクトのDNS サーバを利用 | |||
MX レコード指定 | □申込ドメインのメールは同サーバで受信する □申込ドメインのメールは同サーバで受信しない | →メールサーバ名「 | 」*2 | |
Web レコード指定 | □申込ドメインのWeb サーバは同サーバを利用する □申込ドメインのWeb サーバは同サーバを利用しない | →Web サーバ名「 | 」*3 | |
□ お客さまのDNS サーバを利用 ホスト名「 」 IP アドレス「 | 」 | |||
セカンダリ DNS サーバ*1 | ■ NTT スマートコネクトのDNS サーバを利用 | |||
□ お客さまのDNS サーバを利用 ホスト名「 」 IP アドレス「 | 」 | |||
*1 プライマリDNS サーバ：当社、セカンダリDNS サーバ：お客さまという組み合わせはご利用いただけません。上記DNS サーバ欄が空欄の場合、プライマリ/セカンダリサーバは、当社DNS サーバを設定します。
*2 当社サービスのメールサーバ情報に限ります。メールサーバを利用しない場合は、空欄で結構です。
*3 当社サービスのWebサーバ情報に限ります。SSLを設定する場合、初期のIPアドレスから変更されますので、SSLを設定した後、お申し込み下さい。Webサーバを利用しない場合、空欄で結構です。
４．登録者情報
登録担当者名 | （日本語） xxxx xx | ||||||||
（英語） Xxxxx, Xxxx | |||||||||
郵便番号 | ５ | ３ | ０ | ― | ０ | ０ | 1 | 1 | |
住所 | （日本語） xxxxxxxxxxx0-0 | ||||||||
（英語） 0-0, Xxxxxxxxx, Xxxx-xx, Xxxxx | |||||||||
電子メールアドレス | サービス開始後も利用されるメールアドレスをご記入ください。またご記入がない場合、「admin@お客さまﾄﾞﾒｲﾝ名」で申請します。 | ||||||||
電話 | 0000-000000 | FAX | |||||||
部署名 | （日本語） | 肩書 | （日本語） | ||||||
（英語） | （英語） | ||||||||
JPNIC ハンドル | 通知アドレス | ||||||||
ドメイン名の所有者となる情報をご記入ください。
組織名 | （日本語） スマートコネクトサークル |
（かな） すまーとこねくとさーくる | |
（英語） SMARTCONNECT CIRCLE | |
住所 | ■４．登録者情報住所」 と同じ （左記と異なる場合、下記にご記入ください。） |
郵便番号 | |
（日本語） | |
（英語） | |
メールアドレス （JPRS からの通知先） | サービス開始後も利用されるメールアドレスをご記入ください。またご記入がない場合、「admin@お客さまﾄﾞﾒｲﾝ名」で申請します。 |
５．組織情報
記 入 例
６．代表者情報
代表者法人名 | （日本語） （※法人の場合は会社名を個人の場合は空欄にして下さい。） |
代表者名 | （日本語） xxxx xx |
（英語） Xxxxx, Xxxx | |
登記年月日 | （記入例：1959/12/3、個人申請は不要） |
登記地住所 | xxxxxxxxxxx0-0 （個人申請は住民票記載の住所） |
７．副代表者情報
副代表者法人名 | （日本語） （※法人の場合は会社名を個人の場合は空欄にして下さい。） |
副代表者名 | （日本語） xxxx xx |
（英語） Xxxxx, Xxxxxx | |
登記年月日 | （記入例：1959/12/3、個人申請は不要） |
登記地住所 | xxxxxxxxxxx0-0 （個人申請は住民票記載の住所） |
備考欄
年 月 日
株式会社日本レジストリサービス 宛
属性型（組織種別型）・地域型JP ドメイン名登録申請書（郵送用）- 記入例 -
属性型（組織種別型）・地域型JP ドメイン名登録等に関する規則に従い、以下の通りドメイン名の登録を申請します。
本申請を行う組織 スマートコネクトサークル は、任意団体に間違いありません。
組織名 スマートコネクトサークル
(印)
(印)
押印した印鑑の
印鑑証明書（原本）をご提出してください
※発行日か 3 ヶ月以内のもの
代表法人名
代表者名 xxxx xx
副代表法人名
副代表者名 xxxx xx
希望ドメイン名 XXXXXX.XX .JP
登録申請メール受領番号 （ご記入の必要はありません）
属性型（組織種別型）・地域型JP ドメイン名登録等に関する規則第16 条の定めによる登録申請メール訂正の委任について、以下の指定事業者に
委任する ／ 委任しない
指定事業者：エヌ･ティ･ティ･スマートコネクト株式会社
注1）「委任する」が削除されていない場合は、申請メールの指定事業者認証情報に記載された指定事業者に委任されたものとみなします。