Contract
訪 問 看 護 利 用 約 款
○第１条（約款の目的）
御所訪問看護ステーション（以下「事業者」という）は、利用者に対し、 介護保険法令の趣旨にしたがって、利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう訪問看護 を提供し、利用者は、事業者に対し、そのサービスに対する料金を支払う ことについて取り決めることを本約款の目的とします。
○第２条（適用期間）
この適用期間は平成 年 月 日から利用者の要介護認定または要 支援認定（以下、「要介護認定等」という）の有効期間満了日までとしま す。但し、適用期間満了日以前に利用者が要介護状態区分等の変更を受け、要介護認定等有効期間の満了日が更新された場合は、変更後要介護認定等 有効期間の満了日をもって適用期間の満了日とします。
○第３条（訪問看護計画）
事業者は、利用者の日常生活全般の状況および希望を踏まえて、居宅サービス計画または介護予防サービス計画（以下、「サービス計画」という）に沿って「訪問看護計画」を作成します。事業者はこの「訪問看護計画」の作成にあたっては、その内容を利用者およびその家族に説明し、同意を得て当該「訪問看護計画」を利用者に交付します。
○第４条（訪問看護の内容）
１ 利用者が提供を受ける訪問看護の内容は別紙に定めたとおりです。事業者は、別紙に定めた内容について、利用者およびその家族に説明します。
２ 事業者は、サービス提供従事者を利用者の居宅に派遣し、訪問看護計画に沿って別紙に定めた内容の訪問看護を提供します。
○第５条（サービス計画変更の援助）
１ 事業者は、利用者がサービス計画の変更を希望する場合は、速やかにその内容を介護支援専門員（地域包括支援センター）に連絡する等必要な援助を行います。
２ 事業者は、訪問看護計画の変更に際して、サービス計画の変更が必要となる場合は、速やかにその介護支援専門員（地域包括支援センター）に連絡する等必要な援助を行います。
○第６条（サービスの提供の記録）
１ 事業者は、サービス提供記録をつけることとし、利用終了後５年間保管します。
２ 利用者は、事業者の営業時間内にその事業所にて、当該利用者に関するサービス実施記録を閲覧できます。
３ 利用者は、当該利用者に関するサービス実施記録の複写物の交付を自己負担で受けることができます。
○第７条（料金）
１ 利用者及び保証人は、サービスの対価として別紙に定める利用単価毎の自己負担金を支払います。
２ 事業者は、利用者から料金の支払いを受けたときは、利用者に対し領収証を発行します。
３ 利用者は、居宅においてサービス従事者がサービスを実施するために使用する物品（衛生材料等）、水道、ガス、電気、電話の費用を負担します。
○第８条（サービスの中止）
利用者は、事業者に対して、サービス提供の２４時間前までに通知することにより、サービス利用を中止することができます。通知のない場合、別紙に定めるキャンセル料が発生します。
○第９条（料金の変更）
１ 事業者は、利用者に対して、１ヶ月前までに文書で通知することにより利用単位毎の料金の変更（増額または減額）を申し入れることができます。
２ 利用者が料金の変更を承諾する場合、新たな料金に基づく別紙を作成し、新たに同意を得ることとします。
３ 利用者は、料金の変更を承諾しない場合、事業者に対し、文書で通知することにより、本約款に基づく同意を解除することができます。
○第１０条（解除・終了）
１ 利用者は事業者に対して、利用終了希望日の１週間前までに通知することにより、本約款に基づく同意を解除することができます。ただし、利用者の病変、急な入院などやむを得ない事情がある場合は利用終了希望日の１週間以内の通知でも本約款に基づく同意を解除することができます。
２ 事業者はやむを得ない事情がある場合、利用者に対して、適用期間終了日の１ヶ月前までに理由を示した文書で通知することにより、本約款を解除することができます。
３ 次の事由に該当した場合は、利用者は事業所に対し、通知することにより、直ちに本約款に基づく同意を解除することができます。
①事業者が正当な理由なくサービスを提供しない場合
②事業者が守秘義務に反した場合
③事業者が利用者やその家族などに対して社会的通念を逸脱する行為を行った場合
④事業者が破産した場合
４ 次の事由に該当した場合は、事業者は直ちに本約款を解除することができます。
①利用者のサービス利用料金の支払いが期日より３日以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず１週間以内に支払われない場合
②利用者またはその家族などが事業者やサービス従事者に対して本約款の履行を継続し難いほどの不信行為を行った場合
５ 次の事由に該当した場合は、本約款は自動的に終了します。
①利用者が死亡した場合
○第１１条（秘密保持）
１ 事業者および事業者の使用する者は、サービス提供をする上で知り得た利 用者およびその家族に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は利用終了後も同様です。
２ 事業者は、利用者から予め同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。
３ 事業者は、利用者の家族から予め同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、当該家族の個人情報を用いません。
○第１２条（個人情報保護）
事業者は、個人情報保護法及び関連法令等に基づいて「プライバシーポリシー」を掲げ、利用者等の個人情報を適切に取り扱います。
○第１３条（賠償責任）
事業者は、利用者に対する訪問看護サービスの提供にあたって、万が一事故が発生し、利用者またはその家族の生命・身体・財産に損害が発生した場合は、不可抗力による場合を除き、速やかに利用者に対して損害を賠償します。
但し、利用者またはその家族に重大な過失がある場合は、賠償額を減ずることができます。
○第１４条（緊急時の対応）
事業者は、現に訪問看護の提供を行っているときに利用者の病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治の医師または歯科医師に連絡を取る等必要な措置をxxxます。
○第１５条（身分証携行義務）
サービス従事者は、常に身分証を携行し、初回訪問時および利用者またはその家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。
○第１６条（連携）
１ 事業者は、訪問看護の提供にあたり、介護支援専門員（地域包括支援センター）および保健医療サービスまたは福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めます。
２ 事業者は、本約款の内容が変更された場合または本約款が終了した場合は、その内容を記した書面の写しを速やかに介護支援専門員（地域包括支援セ ンター）に送付します。
○第１７条（相談・苦情対応）
事業者は、利用者からの相談、苦情等に対応する窓口を設置し、訪問看護に関する利用者の要望、苦情等に対し、迅速かつ適切に対応します。
○第１８条（xxxxの原則）
利用者および事業者は、xxxxをもって本約款を履行するものとします。
○第１９条（本約款に定めのない事項）
本約款に定めのない事項については、介護保険法令その他諸法令の定めるところを遵守し、双方が誠意を持って協議の上定めます。
○第２０条（裁判管轄）
本約款に関してやむを得ず訴訟となる場合は、利用者および事業者は、利用者の住所地を管轄する裁判所を第xx管轄裁判所とすることを予め合意します。
御所訪問看護ステーション利用同意書
御所訪問看護ステーションを利用するにあたり、御所訪問看護ステーション 訪問看護利用約款、別紙１、別紙２、別紙３、及び別紙４を受領し、これらのx xに関して、担当者による説明を受け、これらを十分に理解した上で同意します。
平成 年 月 日
＜利 用 者＞住 所
氏 名 印
（ 代 x x ）代理理由
x x | x 名 | （続柄 | ）印 |
＜x xx | 証 人＞所 名 | （続柄 | ）印 |
医療法人 x x x
御所訪問看護ステーション代 表 者 x x x x x
【緊急時の連絡先１】
氏 名 （続柄 ） |
住 所 |
電話番号 |
【緊急時の連絡先２】
氏 名 （続柄 ） |
住 所 |
電話番号 |