Contract

介護老人保健施設しらかみのさと

通所（介護予防）リハビリテーション利用約款

（重要事項説明書）

（約款の目的）

第１条 介護老人保健施設しらかみのさと（以下「当施設」という。）は、要介護状態（介護予防通所リハビリテーションにあっては要支援状態）と認定された利用者（以下単に「利用者」という。）に対し、介護保険法令の趣旨に従って、利用者が可能な限り自宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように、一定の期間、通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）を提供し、一方、利用者及び利用者の身元引受人は、当施設に対し、そのサービスに対する料金を支払うことについて取り決めることを、本約款の目的とします。

（適用期間）

第２条 本約款は、利用者が介護老人保健施設通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）利用同意書を当施設に提出した以降から効力を有します。但し、利用者の身元引受人に変更があった場合は、新たな身元引受人の同意を得ることとします。

２ 利用者は､第４条又は第５条による解除がない限り、初回利用時の同意書提出をもって､繰り返し当施設の通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）を利用することができるものとします｡但し、本約款、別紙１、別紙２又は別紙３（本項において「本約款等」といいます。）の改定が行われた場合は新たな本約款等に基づく同意書を提出していただきます。

（身元引受人）

第３条 利用者は、次の各号の要件を満たす身元引受人を立てます。但し、利用者が身元引受人を立てることができない相当の理由がある場合を除きます。

① 行為能力者（民法第２０条第１項に定める行為能力者をいいます。以下同じ。）であること。

② 弁済をする資力を有すること。

２ 身元引受人は、利用者が本約款上当施設に対して負担する一切の債務を極度額１０万円の範囲内で、利用者と連帯して支払う責任を負います。

３ 身元引受人は、前項の責任のほか、次の各号の責任を負います。

① 利用者が疾病等により医療機関に入院する場合、入院手続が円滑に進行するように協力すること。

② 通所利用が解除若しくは終了した場合の残置物の引取り等の処置、又は利用者が死亡した場合の遺体の引取をすること。但し、遺体の引取について、身元引受人と別に祭祀主宰者がいる場合、当施設は祭祀主宰者に引き取っていただくことができます。

４ 身元引受人が第１項各号の要件を満たさない場合、又は当施設、当施設の職員若しくは他の入所者等に対して、窃盗、暴行、暴言、誹謗中傷その他の背信行為又は反社会的行為を行った場合、当施設は、利用者及び身元引受人に対し、相当期間内にその身元引受人に代わる新たな身元引受人を立てることを求めることができます。但し、第１項但書の場合はこの限りではありません。

５ 身元引受人の請求があったときは、当施設は身元引受人に対し、当施設に対する利用料金の未払い、これに対する利息及び賠償すべき損害の有無並びにこれらの残額及び支払期が到来しているものの額に関する情報を提供します。

（利用者からの解除）

第４条 利用者は、当施設に対し、利用中止の意思表明をすることにより、利用者の居宅サービス

（介護予防サービス）計画にかかわらず､本約款に基づく通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）利用を解除することができます。なお､この場合利用者及び身元引受人は､速やかに当施設及び利用者の居宅サービス（介護予防サービス）計画作成者に連絡するものとします（本条第２項の場合も同様とします）

２ 身元引受人も前項と同様に通所利用を解除することができます。但し、利用者の利益に反する場合は、この限りではありません。

３ 利用者又は身元引受人が正当な理由なく､通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）実施時間中に利用中止を申し出た場合については､原則､基本料金及びその他ご利用いただいた費用を当施設にお支払いいただきます｡

（当施設からの解除）

第５条 当施設は、利用者及び身元引受人に対し、次に掲げる場合には、本約款に基づく通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）サービスの利用を解除することができます。

① 利用者が要介護認定において自立と認定された場合。

② 利用者の居宅サービス（介護予防サービス）計画で定められた利用時間数を超える場合。

③ 利用者及び身元引受人が､本約款に定める利用料金を３か月分以上滞納しその支払いを督促したにもかかわらず３０日間以内に支払われない場合。

④ 利用者の病状、心身状態等が著しく悪化し、当施設での適切な通所リハビリテーション

（介護予防通所リハビリテーション）サービスの提供を超えると判断された場合。

⑤ 利用者が、当施設、当施設の職員又は他の利用者等に対して、窃盗、暴行、暴言、誹謗中傷その他の利用継続が困難となる程度の背信行為又は反社会的行為を行った場合

⑥ 第３条第４項の規定に基づき、当施設が新たな身元引受人を立てることを求めたにもかかわらず、新たな身元引受人を立てない場合。但し、利用者が新たな身元引受人を立てることができない相当の理由がある場合を除く。

⑦ 天災、災害、施設・設備の故障、その他やむを得ない理由により利用させることができない場合。

（利用料金）

第６条 利用者及び身元引受人は、連帯して、当施設に対し、本約款に基づく通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）サービスの対価として、別紙２の利用単位ごとの料金をもとに計算された月ごとの合計額及び利用者が個別に利用したサービスの提供に伴い必要となる額の合計額を支払う義務があります。但し、当施設は、利用者の経済状態等に変動があった場合、上記利用料金を変更することがあります。

２ 当施設は、利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する送付先に対し、前月料金の合計額の請求書及び明細書を、毎月１５日までに発行し、所定の方法により交付する。利用者及び身元引受人は、連帯して、当施設に対し、当該合計額をその月の月末日までに支払うものとします。

３ 当施設は、利用者又は身元引受人から、１項に定める利用料金の支払いを受けたときは、利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する者に対して、領収書を所定の方法により交付します。

（記録）

第７条 当施設は、利用者の通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）サービスの提供に関する記録を作成し、その記録を利用終了後２年間保管します。（診療録については、５年間保管します。）

２ 当施設は、利用者が前項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、原則として、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。

３ 当施設は、身元引受人が第 1 項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、閲覧、謄写を必要とする事情を確認して当施設が必要と認める場合に限り、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。但し、利用者が身元引受人に対する閲覧、謄写に反対する意思を表示した場合その他利用者の利益に反するおそれがあると当施設が認める場合は、閲覧、謄写に応じないことができます。

４ 前項は、当施設が身元引受人に対して連帯保証債務の履行を請求するため必要な場合は適用されません。

５ 当施設は、利用者及び身元引受人以外の親族が第 1 項の記録の閲覧、謄写を求めたとき は、利用者の承諾がある場合に限り、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。但し、利用者の利益に反するおそれがあると当施設が認める場合は、閲覧、謄写に応じないことができます。

（身体の拘束等）

第８条 当施設は、原則として利用者に対し身体拘束を行いません。但し、自傷他害の恐れがある等緊急やむを得ない場合は、施設管理者又は施設長が判断し、身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を行うことがあります。この場合には、当施設の医師がその様態及び時間、その際の利用者の心身の状況、緊急やむを得なかった理由を診療録に記載することとしま す。

（秘密の保持及び個人情報の保護）

第９条 当施設とその職員は、当法人の個人情報保護方針に基づき、業務上知り得た利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人の親族に関する個人情報の利用目的を別紙３のとおり定め、適切に取り扱います。また正当な理由なく第三者に漏らしません。但し、例外として次の各号については、法令上、介護関係事業者が行うべき義務として明記されていることから、情報提供を行なうこととします。

① サービス提供困難時の事業者間の連絡、紹介等。

② 居宅介護支援事業所（地域包括支援センター〔介護予防支援事業所〕）等との連携

③ 利用者が偽りその他不正な行為によって保険給付を受けている場合等の市町村への通知。

④ 利用者に病状の急変が生じた場合等の主治の医師への連絡等

⑤ 生命・身体の保護のため必要な場合（災害時において安否確認情報を行政に提供する場合等）。

２ 前項に掲げる事項は、利用終了後も同様の取扱いとします。

（緊急時の対応）

第 10 条 当施設は、利用者に対し、施設医師の医学的判断により対診が必要と認める場合、協力医療機関又は協力歯科医療機関での診療を依頼することがあります。

２ 前項のほか、通所利用中に利用者の心身の状態が急変した場合、当施設は、利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する者に対し、緊急に連絡します。

（事故発生時の対応）

第 11 条 サービス提供等により事故が発生した場合、当施設は、利用者に対し必要な措置を講じます。

２ 施設医師の医学的判断により、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、協力医療機関、協力歯科医療機関又は他の専門的機関での診療を依頼します。

３ 前２項のほか、当施設は利用者の身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する者及び保険者の指定する行政機関に対して速やかに連絡します。

（要望又は苦情等の申出）

第 12 条 利用者、身元引受人又は利用者の親族は、当施設の提供する通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）に対しての要望又は苦情等について、担当支援相談員に申し出ることができ、又は、備付けの用紙、管理者宛ての文書で所定の場所に設置する

「ご意見箱」に投函して申し出ることができます。

（賠償責任）

第 13 条 通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）の提供に伴って当施設の責に帰すべき事由によって、利用者が損害を被った場合、当施設は、利用者に対して、損害を賠償するものとします。

２ 利用者の責に帰すべき事由によって、当施設が損害を被った場合、利用者及び身元引受人は、連帯して、当施設に対して、その損害を賠償するものとします。

（利用契約に定めのない事項）

第 14 条 この約款に定められていない事項は、介護保険法令その他諸法令に定めるところにより、利用者又は身元引受人と当施設が誠意をもって協議して定めることとします。

＜別紙１＞

介護老人保健施設しらかみのxxxご案内

１．施設の概要

（１）施設の名称等

・施設名 医療法人xx会 介護老人保健施設しらかみのさと

・開設年月日 平成１３年４月１日

・所在地 xxxxxxxxxxxxxxxxx00－0

・電話番号 ０１７３－８４－３１１１

・ＦＡＸ番号 ０１７３－８４－３１１２

・管理者名 xx xx

・介護保険指定番号 介護老人保健施設（０２５２１８００２１号）

（２）介護老人保健施設の目的と運営方針

通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）は、要介護状態及び要支援状態と認定された利用者（以下「利用者」という。）に対し、介護保険法令の趣旨に従って、通所リハビリテーション計画（介護予防通所リハビリテーション計画）を立て実施し、利用者の心身の機能の維持回復を図ることを目的とする。また、利用者の方が居宅での生活を１日でも長く継続できるよう、通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）サービスを提供し、在宅ケアを支援することを目的とします。

この目的に沿って、当施設では、以下のような運営の方針を定めていますので、ご理解いただいた上でご利用ください。

介護老人保健施設しらかみのさと運営方針

１ 当施設では、通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）計画に基づいて、理学療法、作業療法及び言語療法その他必要なリハビリテーションを行い、利用者の心身の機能の維持回復を図り、利用者が 1 日でも長く居宅での生活を維持できるよう在宅ケアの支援に努めます。

２ 当施設では、利用者の意思及び人格を尊重し、自傷他害の恐れがある等緊急やむを得ない場合以外、原則として利用者に対し身体拘束を行いません。

３ 当施設では、介護老人保健施設が地域の中核施設となるべく、居宅介護支援事業者、その他保健医療福祉サービス提供者及び関係市区町村と綿密な連携をはかり、利用者が地域において統合的サービス提供を受けることができるよう努めます。

４ 当施設では、明るく家庭的雰囲気を重視し、利用者が「にこやか」で「個性豊かに」過ごすことができるようサービス提供に努めます。

５ サービス提供にあたっては、懇切丁寧を旨とし、入所者又はその家族に対して療養上必要な事項について、理解しやすいように指導又は説明を行うとともに利用者の同意を得て実施するよう努めます。

６ 利用者の個人情報の保護は、個人情報保護法に基づく厚生労働省のガイドラインに則り、当施設が得た利用者の個人情報については、当施設での介護サービスの提供にかかる以外の利用は原則的に行わないものとし、外部への情報提供については、必要に応じて利用者またはその代理人の了解を得ることとします。

（３）施設の職員体制（通所リハビリテーション（介護予防））

	x x	非常勤	夜 間	業務内容
・医 師	１			診療・健康管理指導
・看護師	1			健康管理援助
・介護職員	５	３		日常生活援助・相談・介護
・作業療法士	４			機能回復・予防訓練指導
・事務職員	４			会計業務・行政手続等
・その他	２	４		施設維持管理、運転業務

（４）通所定員 ６０名

（５）サービス提供時間帯 午前９時００～午後２時５９分

２．サービス内容

① 通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）計画の立案

② 送迎サービス

③ 食事（食事は原則として食堂でおとりいただきます。）昼食 １２時００分～

④ 入浴（一般浴槽のほか入浴に介助を要する利用者には特別浴槽で対応します。）

⑤ 医学的管理・看護

⑥ 介護

⑦ リハビリテーション

⑧ 相談援助サービス

⑨ 栄養状態の管理・相談

３．協力医療機関等

当施設では、下記の医療機関や歯科診療所に協力をいただき、利用者の状態が急変した場合等には、速やかに対応をお願いするようにしています。

・協力医療機関

・名 ・住	称 所	医療法人xx会 xx医院 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx000－0
・名	称	つがるxxx広域連合 鯵ヶ沢病院
・住	所	xxxxxxxxxxxxxxxxxxx000x00

・協力歯科医療機関

・名 称 ハッピーデンタルクリニック

・住 所 xxxxxxxxxxx00x0

◇緊急時の連絡先

なお、緊急の場合には、「同意書」にご記入いただいた連絡先に連絡します。

４．施設利用に当たっての留意事項

・ 施設利用中の食事は、特段の事情がない限り施設の提供する食事をお召し上がりいただきます。食費は保険給付外の利用料と位置づけられていますが、同時に、施設は利用者の心身の状態に影響を与える栄養状態の管理をサービス内容としているため、その実施には食事内容の管理が欠かせませんので、食事の持ち込みは原則ご遠慮いただきます。

・ 送迎時間の連絡は利用申込の際にお知らせいたします。

・ 体調の確認を血圧、体温、脈拍にて確認します。

・ サービスのキャンセルは遅くても利用日当日の朝８：００までに連絡下さい。

・ 食事のキャンセルは午前１０時までキャンセルxxxx。

・ 飲酒・喫煙は管理者の了解を得た上で、所定の場所でお願いします。

・ 火気の取扱いは十分注意し、指定場所以外での火気使用は禁止します。

・ 設備・備品の利用は、職員に申し出て下さい。

・ 所持品・備品等の持ち込みは、管理者の了解を得て下さい。

・ 金銭・貴重品の管理は、各利用者の責任において管理願います。

・ ペットの持ち込みは禁止します。

・ 利用者の「営利行為、宗教の勧誘、特定の政治活動」は、禁止します。

・ 他利用者への迷惑行為は禁止します。

５．非常災害対策

・防災設備 消火器１５本、消火栓１０箇所、自動火災通報装置、火災報知器スプリンクラー

・防災訓練 年２回

６．禁止事項

当施設では、多くの方に安心して療養生活を送っていただくために、利用者の「営利行為、宗教の勧誘、特定の政治活動」は禁止します。

７．要望及び苦情等の相談

当施設の苦情処理は別紙４「利用者から苦情を処理するために講ずる措置の概要」にて対応致します。

その他当施設以外に、お住まいの市町村又は青森県国民健康保険団体連合会の相談・苦情窓口でも対応致します

＜別紙２＞

通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）について

１．介護保険証の確認

ご利用のお申込みに当たり、ご利用希望者の介護保険証を確認させていただきます。

２．通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）についての概要

通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）については、要介護者（介護予防通所リハビリテーションにあっては要支援者）の家庭等での生活を継続させるために立案された居宅サービス（介護予防サービス）計画に基づき、当施設を一定期間ご利用いただき、看護、医学管理の下における介護及び機能訓練その他必要な医療並びに日常生活上のお世話を行い、利用者の療養生活の質の向上および利用者のご家族の身体的及び精神的負担の軽減を図るため提供されます。このサービスを提供するにあたっては、利用者に関わるあらゆる職種の職員の協議によって、通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）計画が作成されますが、その際、利用者・扶養者（ご家族）の希望を十分に取り入れ、また、計画の内容については同意をいただくようになります。

３．利用料金

（１）通所リハビリテーションの基本料金

① 施設利用料（介護保険制度では、要介護認定による要介護の程度および利用時間によって利用料が異なります。以下は１日当たりの基本自己負担分です）

［５時間以上６時間未満］

・要介護１ ６２２円

・要介護２ ７３８円

・要介護３ ８５２円

・要介護４ ９８７円

・要介護５ １，１２０円

・サービス提供体制強化加算 ２２円

介護職員の７０％以上が介護福祉士

注：要介護度別施設利用料に上記加算を加えたものが基本料金となります。

（２）加算関係

① 入浴介助加算	４０円
② リハビリテーションマネジメント加算 イ：開始から６ケ月以内	５６０円/月
開始から６ケ月超	２４０円/月
リハビリテーションマネジメント加算 ロ：開始から６ケ月以内	５９３円/月
開始から６ケ月超	２７３円/月
リハビリテーションマネジメント加算 ハ：開始から６ケ月以内	７９３円/月
開始から６ケ月超	４７３円/月
③ 短期集中個別リハビリテーションの実施	１１０円
④ 認知症短期集中リハビリテーション実施加算（Ⅰ）	２４０円/日
認知症短期集中リハビリテーション実施加算（Ⅱ）	１，９２０円/月
⑤ 若年性認知症利用者受入加算	６０円

※介護職員等処遇改善加算として１ヶ月サービス費に８．６％の加算額が上乗せされます。

（３）介護予防通所リハビリテーションの基本料金

施設利用料（要介護認定による要支援の程度によって利用料が異なります。以下は１月当たりの自己負担分です）

① ・要支援１ ２，２６８円

・要支援２ ４，２２８円

・サービス提供体制強化加算

介護職員の７０％以上が介護福祉士 要支援１ ８８円要支援２ １７６円

注：要支援度別施設利用料に上記加算を加えたものが基本料金となります。

※介護職員処遇改善加算として１ヶ月サービスに８．６％の加算額が上乗せされます。

（４）その他の料金

食 費 ４１０円/食

※ 原則として食堂でおとりいただきます。なお、（介護予防）通所リハビリテーション利用時間帯によっては、食事の提供ができないことがあります。

※ 食事を持ち込む場合は許可を得てから持ち込みして下さい。なお、食中毒等の発症を防ぐ為、他利用者への提供は禁止とします。

衛生管理面で問題有りと施設で判断した場合は持ち込み禁止することがあります。

※ 持ち込んだ食事に関しての食中毒等感染症に関しては持ち込んだ利用者の責任となります。

（５）支払い方法

・ 利用者には当月分を翌月に請求致しますので、請求後にお支払い下さい。

・ 上記によりがたい場合は御相談下さい。

＜別紙３＞

個人情報の利用目的

介護老人保健施設しらかみのさとでは、利用者の尊厳を守り安全に配慮する施設理念の下、お預かりしている個人情報について、利用目的を以下のとおり定めます。

【利用者への介護サービスの提供に必要な利用目的】

〔介護老人保健施設内部での利用目的〕

・当施設が利用者等に提供する介護サービス

・介護保険事務

・介護サービスの利用者に係る当施設の管理運営業務のうち

－入退所等の管理

－会計・経理

－事故等の報告

－当該利用者の介護・医療サービスの向上

〔他の事業者等への情報提供を伴う利用目的〕

・当施設が利用者等に提供する介護サービスのうち

－利用者に居宅サービスを提供する他の居宅サービス事業者や居宅介護支援事業所等との連携（サービス担当者会議等）、 照会への回答

－利用者の診療等に当たり、外部の医師等の意見・助言を求める場合

－検体検査業務の委託その他の業務委託

－家族等への心身の状況説明

・介護保険事務のうち

－保険事務の委託

－審査支払機関へのレセプトの提出

－審査支払機関又は保険者からの照会への回答

・損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等

【上記以外の利用目的】

〔当施設の内部での利用に係る利用目的〕

・当施設の管理運営業務のうち

－医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料

－当施設において行われる学生の実習への協力

－当施設において行われる事例研究

〔他の事業者等への情報提供に係る利用目的〕

・当施設の管理運営業務のうち

－外部監査機関への情報提供

＜別紙４＞

利用者から苦情を処理するために講ずる措置の概要

事業所名 介護老人保健施設しらかみのさと

サービスの種類 通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）

１ 利用者からの相談又は苦情等に対応する常設の窓口（連絡先）、担当者の設置相談・苦情に対する常設の窓口を通所担当者が対応する。

ＴＥＬ ０１７３－８４－３１１１ ＦＡＸ ０１７３－８４－３１１２

担当者 通所xx xx xxx 通所職員 xx xx対応時間 平日 ８：００～１７：００（事業所営業時間）

※上記時間以外、又は担当者不在時でも職員にお話下さい。

２ 円滑かつ迅速に苦情処理を行うための処理体制・手順

１） 利用者からの苦情については、担当の窓口を設け、通所xxの他従事する職員が迅速かつ適正に対応する。

２） 苦情（相談）があった場合、担当職員が利用者（家族）に直ちに連絡をとり、事実を確認する。必要があれば利用者（家族）宅を訪問する。

３） 苦情（相談）が施設サービス計画に関するものである場合、担当者に事情を確認し、必要に応じて担当者会議を行う。

４） いずれの場合も、速やかに具体的な対応方針を定め、苦情処理担当者が利用者（家族）に説明する。

５） 苦情の記録は台帳に保管し、再発の防止に役立てるものとする。

３ その他参考事項

１） 毎日行う打合せ等における確認等、苦情が出ない環境作りを心がける。

２） 苦情に関して、市町村及び国民健康保険団体連合会が行う調査に協力するとともに、それに伴う助言、指導があった場合には速やかに対応して必要な改善を行う。

青森県国民健康保険団体連合会 ０１７－７２３－１３３６深浦町（福祉課） ０１７３－７４－２１１１鯵ヶ沢町（ほけん福祉課） ０１７３－７２－２１１１西北地域県民局地域健康福祉部 ０１７３－３４－２１１１

（西北地方福祉事務所）

介護老人保健施設しらかみのさと通所リハビリテーション

（介護予防通所リハビリテーション）利用同意書

介護老人保健施設しらかみのxxx施設通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）を利用するにあたり、介護老人保健施設の通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）利用約款及び別紙１、別紙２、別紙３及び別紙４を受領し、これらの内容に関して、担当者による説明を受け、これらを十分に理解した上で同意します。

年 月 日

＜利用者＞住 所

氏 名 印

医療法人xx会

介護老人保健施設しらかみのさと 管理者 x x x x x

＜利用者の身元引受人＞住 所

氏 名 印

【本約款第６条の請求書・明細書及び領収書の送付先】

・氏 名	（続柄 ）
・住 所
・電話番号

【本約款第１０条２項緊急時及び第１１条３項事故発生時の連絡先】

・氏 名	（続柄 ）
・住 所
・電話番号

・氏 名	（続柄 ）
・住 所
・電話番号
・氏 名	（続柄 ）
・住 所
・電話番号