Contract
介護老人保健施設 入所利用約款 |
勝沼ナーシングセンター |
医療法人 景雲会 |
（約款の目的）
介護老人保健施設入所利用約款
第１条 介護老人保健施設xxナーシングセンター（以下「当施設」という。）は、要介護状態と認定された利用者（以下単に「利用者」という。）に対し、介護保険法令の趣旨に従って、利用者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるようにするとともに、利用者の居宅における生活への復帰を目指した介護保健施設サービスを提供し、一方、利用者及び利用者の身元引受人は、当施設に対し、そのサービスに対する料金を支払うことについて取り決めることを、本約款の目的とします。
（適用期間）
第２条 本約款は、利用者が介護老人保健施設入所利用同意書を当施設に提出したときから効力を有します。但し、利用者の身元引受人に変更があった場合は、新たに同意を得ることとします。
２ 利用者は､前項に定める事項の他､本約款､別紙 1 及び別紙 2 の改定が行なわれない限り､初回利用時の同意書提出をもって､繰り返し当施設を利用することができるものとします｡
（身元引受人）
第３条 利用者は、次の各号の要件を満たす身元引受人を立てます。但し、利用者が身元引受人を立てることができない相当の理由がある場合を除きます。
① 行為能力者（民法第 20 条第 1 項に定める行為能力者をいいます。以下同じ）であること
② 弁済をする資力を有すること
２ 身元引受人は、利用者が本約款上当施設に対して負担する一切の債務を極度額 40
万（但し、負担割合 2 割 60 万 負担割合 3 割 80 万）の範囲内で、利用者と連携して支払う責任を負います。
３ 身元引受人は、前項の責任のほか、次の各号の責任を負います。
① 利用者が疾病等により医療機関に入院する場合、入院手続が円滑に進行するように協力すること。
② 入所利用者が解除若しくは終了した場合の残置物の引取りの処置、又は利用者が死亡した場合の遺体の引取りをすること。但し、遺体の引取りについて、身元引受人と別に祭祀主宰者がいる場合、当施設は祭祀主宰者に引き取っていただくことができます。
４ 身元引受人が第 1 項各号の要件を満たさない場合、又は当施設、当施設の職員若しくは他の入所者当に対して、窃盗、暴行、暴言、誹謗中傷その他の背信行為又は反社会的行為を行った場合、当施設は、利用者及び身元引受人に対し、相当期間内にその身元引受人に代わる新たな身元引受人を立てることを求めることができます。但し、第 1 項但書の場合はこの限りではありません。
５ 身元引受人の請求があったときは、当施設は身元引受人に対し、当施設に対する利用料金の未払い、これに対する利益及び賠償すべき損害の有無並びにこれらの残額及び支払期が到来しているものの額に関する情報を提供します。
（利用者からの解除）
第４条 利用者は、当施設に対し、退所の意思表明をすることにより、本約款に基づく入所利用を解除することができます。
２ 身元引受人も前項と同様に入所利用を解除することができます。但し、利用者の利益に反する場合は、この限りではありません。
（当施設からの解除及び入院又は入所による終了）
第５条 当施設は、利用者及び身元引受人に対し、次に掲げる場合には、本約款に基づく入所利用を解除することができます。
① 利用者が要介護認定において自立又は要支援１・要支援２と認定された場合
② 当施設において定期的に実施される入所継続検討会議において、退所して居宅において生活ができると判断された場合
③ 利用者の病状、心身状態等が著しく悪化し、当施設での適切な介護保健施設サービスの提供を超えると判断された場合
④ 利用者及び身元引受人が、本約款に定める利用料金を３か月分以上滞納し、その支払を督促したにもかかわらず１４日間以内に支払われない場合
⑤ 利用者が、当施設、当施設の職員又は他の入所者等に対して、窃盗、暴行、暴言、誹謗中傷その他の利用継続が困難となる程度の背信行為又は反社会的行為を行った場合
⑥ 第３条４項の規定に基づき、当施設が新たな身元引受人を立てることを求めたにもかかわらず、新たな身元引受人を立てない場合。但し、利用者が新たな身元引受人を立てることができない相当の理由がある場合を除く。
⑦ 天災、災害、施設・設備の故障その他やむを得ない理由により、当施設を利用させることができない場合
２ 利用者が病院に入院又は他の施設に入所した場合、本約款に基づく入所利用は終了します。
（利用料金）
第６条 利用者及び身元引受人は、連帯して、当施設に対し、本約款に基づく介護保健施設サービスの対価として、別紙２の利用単位ごとの料金をもとに計算された月ごとの合計額及び利用者が個別に利用したサービスの提供に伴い必要となる額の合計額を支払う義務があります。但し、当施設は、利用者の経済状態等に変動があった場合、上記利用料金を変更することがあります。
２ 当施設は、利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する送付先に対し、前月料金の合計額の請求書及び明細書を、毎月１５日までに送付し、利用者及び身元引受人は、連帯して、当施設に対し、当該合計額をその月の末日までに支払うものとします。なお、支払いの方法は別途話し合いの上、双方合意した方法によります。
３ 当施設は、利用者又は身元引受人から、１項に定める利用料金の支払いを受けたときは、利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人の指定する送付先に対して、領収書を送付します。
（記録）
第７条 当施設は、利用者の介護保健施設サービスの提供に関する記録を作成し、その記録を利用終了後２年間は保管します。
２ 当施設は、利用者が前項の記録の閲覧、謄写を求めた場合には、原則として、必要な実費を微収のうえ、これに応じます。
３ 当施設は、身元引受人が第１項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、閲覧、謄写を必ず必要とする事情を確認して当施設が必要と認める場合に限り、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。但し、利用者が身元引受人に対する閲覧、謄写に反対する意思を表示した場合その他利用者の利益に反するおそれがあると当施設が認める場合は、閲覧、謄写に応じないことができます。
４ 前項は、利用者及び身元引受人に対する連帯保証義務の履行を請求するために必要な場合は適用されません。
５ 当施設は、利用者及び身元引受人以外の親族が第１項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、利用者の承諾がある場合に限り、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。但し、利用者の利益に反するおそれがあると当施設が認める場合は、閲覧、謄写に応じないことができます。
（身体の拘束等）
第８条 当施設では、利用者の意思及び人格を尊重し、基本的には、身体拘束や抑制する行動の制限を行わないよう努めます。但し自傷他害の恐れ・生命や身体の保護が出来ない場合に限り、医師の判断のもと、利用者及び身元引受人から、同意（書面）を得て身体拘束その他利用者の行動を制限します。又、身体拘束を行っている利用者に対し、定期的に身体拘束委員会で検討し、身体拘束解消に向け努力します。
（秘密の保持）
第９条 当施設とその職員は、業務上知り得た利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人の親族に関する秘密を、正当な理由なく第三者に漏らしません。但し、例外として次の各号については、法令上、介護関係従業者が行うべき義務として明記されていることから、情報提供を行うこととします。
① サービス提供困難じの事業者間の連絡・紹介等
② 居宅介護支援事業所（地域包括支援センター〔介護予防支援事業所〕）等との連携
③ 利用者が偽りその他の不正な行為によって保険給付を受けている場合等の市町村への通知
④ 利用者に病状の急変が生じた場合等の主治の医師への連絡等
⑤ 生命・身体の保護のため必要な場合（災害時において安否確認情報を行政に提供する場合等）
⑥ 介護保険サービスの質の向上のための学会、研究会等での事例研究発表等。なお、この場合、利用者個人を特定できないように仮名等を使用することを厳守します。
２ 前項に掲げる事項は、利用終了後も同様の取扱いとします。
（緊急時の対応）
第 10 条 当施設は、利用者に対し、施設医師の医学的判断により対診が必要と認める場合、協力医療機関又は協力歯科医療機関での診療を依頼することがあります。
２ 当施設は、利用者に対し、当施設における介護保健施設サービスでの対応が困難な状態、又は、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、他の専門的機関を紹介します。
３ 前２項のほか、入所利用中に利用者の心身の状態が急変した場合、当施設は、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する者に対し、緊急に連絡します。
（事故発生時の対応）
第 11 条 サービス提供状況等により事故が発生した場合、当施設は、利用者に対し必要な措置を講じます。
２ 施設医師の医学的判断により、専門的な医学的対象が必要と判断した場合、協力医療機関、協力歯科医療機関又は他の専門的機関での診療を依頼します。
３ 前２項のほか、当施設は利用者の身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する者及び保険者の指定する行政機関に対して速やかに連絡します。
（要望又は苦情等の申出）
第12条 利用者及び扶養者は、当施設の提供する介護保健施設サービスに対しての要望又は苦情等について、担当支援相談員に申し出ることができます。又は、備付けの用紙、
管理者宛てへの文書で所定の場所に設置する『ご意見箱』に投函して申し出ることができます。
苦情相談窓口 担 当 xx xx
電話番号 ０５５３‐４４‐５３１１
その他、保険者である市区町村や国民健康保険団体連合会窓口に苦情を申立てることができます。
（賠償責任）
第 13 条 介護保健施設サービスの提供に伴って当施設の責に帰すべき事由によって、利用者が損害を被った場合、当施設は、利用者に対して、損害を賠償するものとします。
２ 利用者の責に帰すべき事由によって、当施設が損害を被った場合、利用者及び身元引受人は、連帯して、当施設に対して、その損害を賠償するものとします。
（利用契約に定めのない事項）
第 14 条 この約款に定められていない事項は、介護保険法令その他諸法令に定めるところにより、利用者又は身元引受人と当施設が誠意をもって協議して定めることとします。
＜別紙１＞
１．施設の概要
介護老人保健施設xxナーシングセンターのご案内
（令和 3 年 4 月 1 日現在）
（１）施設の名称等
・施設名施設名 介護老人保健施設 xxナーシングセンター
・開設年月日 平成 14 年 4 月 1 日
・所在地 xxxxxxxxxxxxx 0000
・電話番号 0553－44－5311
・管理者名 理事長 xx xx
（２）介護老人保健施設の目的
介護老人保健施設は、看護、医学的管理の下での介護や機能訓練、その他必要な医療と日常生活上のお世話などの介護保健施設サービスを提供することで、利用者の能力に応じた日常生活を営むことができるようにし、１日でも早く家庭での生活に戻ることができるように支援すること、また、利用者の方が居宅での生活を１日でも長く継続できるよう、短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）や通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）といったサービスを提供し、在宅ケアを支援することを目的とした施設です。
上記に基づき、品良く、明るく、やさしい介護をモットーに施設運営を行っていきます。
（３）施設の職員体制
x x | 非常勤 | 夜 間 | |
・医 師 | １ | ― | ― |
・看護職員 | ９ | ― | １ |
・薬剤師 | ― | ０．３ | ― |
・介護職員 | ２３ | ― | ３ |
・支援相談員 | １ | ― | ― |
・理学療法士 | ３ | ― | ― |
・作業療法士 | |||
・言語聴覚士 | |||
・管理栄養士 | １ | ― | ― |
・介護支援専門員 | １ | ― | ― |
・事務職員 | ４ | ― | ― |
・その他 | ― | ― | ― |
（４）入所定員等 ・定員 ９０名（うち認知症専門棟 ２７名）
・療養室 個室 ５室、２人室 ３室、３人室 １室、４人室 １９室
（５）通所定員……２０名
２．サービス内容
① 施設サービス計画の立案（施設入所の場合）
② 短期入所療養介護（介護予防）計画の立案（短期入所の場合）
③ 通所リハビリテーション（介護予防）計画の立案（通所リハビリテーションの場合）
④ 食事（食事は原則として食堂でおとりいただきます。）
⑤ 朝食 ８時００分～ ８時３０分昼食 １２時００分～１２時３０分夕食 １８時００分～１８時３０分
⑥ 栄養管理
⑦ 入浴（一般浴槽のほか入浴に介助を要する利用者には特別浴槽で対応します。入所利用者は、週に最低２回ご利用いただきます。ただし、利用者の身体の状態に応じて清拭となる場合があります。）
⑧ 医学的管理・看護
⑨ 介護（退所時の支援も行います。）
⑩ 機能訓練（リハビリテーション、レクリエーション）機能訓練（短期集中リハビリテーション）
［該当者のみ］
⑪ 相談援助サービス
⑫ 利用者が選定する特別な食事の提供（通所リハビリテーションは除く）
⑬ 行政手続代行
⑭ 理美容（通所リハビリテーションは除く）
⑮ その他
＊これらのサービスのなかには、利用者の方から基本料金とは別に利用料金をいただくものもありますので、具体的にご相談ください。
３．協力医療機関等
当施設では、下記の医療機関や歯科診療所に協力をいただき、利用者の状態が急変した場合等には、速やかに対応をお願いするようにしています。
・ 協力医療機関
・名 称 甲州市立xx病院
・名 称 春日居サイバーナイフ・リハビリ病院
・名 称 xxx総合病院
・協力歯科医療機関
・名 称 xx歯科医院
・名 称 おざわ歯科医院
◇緊急時の連絡先
なお、緊急の場合には、「同意書」にご記入いただいた連絡先に連絡します。
４．施設利用に当たっての留意事項
・面会の届出
・外出・外泊の届出
・飲酒・喫煙の禁止
・火気の取扱いの禁止
・設備・備品の利用の許可
・所持品・備品等の持ち込み原則禁止
・金銭・貴重品の持ち込み禁止
・外泊時等の施設外での受診の届出許可
・宗教活動の禁止
・ペットの持ち込み禁止
５．非常災害対策
・防災設備 スプリンクラー、消火器、消火栓等
・防災訓練 年２回
６．禁止事項
当施設では、多くの方に安心して療養生活を送っていただくために、利用者の「営利行為、宗教の勧誘、特定の政治活動」は禁止します。
７．要望又は苦情等の相談
当施設には支援相談の専門員として支援相談員が勤務していますので、お気軽にご相談ください。 要望や苦情などは、支援相談員にお寄せいただければ、速やかに対応いた
します。又は、備付けられた『ご意見箱』をご利用いただき、管理者に直接お申し出いただくこともできます。
（担当 xx xx 電話 ０５５３‐４４‐５３１１）
その他、市区町村や国民健康保険団体連合会窓口に苦情を申立てることができます。
８．その他
当施設についての詳細は、パンフレットを用意してありますので、ご請求ください。
＜別紙２＞
介護保健施設サービスについて
１．介護保険証の確認
ご利用のお申込みに当たり、ご利用希望者の介護保険証を確認させていただきます。
２．介護保健施設サービス
当施設でのサービスは、どのような介護サービスを提供すれば家庭に帰っていただける状態になるかという施設サービス計画に基づいて提供されます。この計画は、利用者に関わるあらゆる職種の職員の協議によって作成されますが、その際、ご本人・利用者の後見人、利用者の家族、身元引受人等の希望を十分に取り入れ、また、計画の内容については同意をいただくようになります。
◇医療：
介護老人保健施設は入院の必要のない程度の要介護者を対象としていますが、医師・看護職員が常勤していますので、ご利用者の状態に照らして適切な医療・看護を行います。
◇機能訓練：
原則として機能訓練室にて行いますが、施設内でのすべての活動が機能訓練のためのリハビリテーション効果を期待したものです。
◇生活サービス：
当施設入所中も明るく家庭的な雰囲気のもとで生活していただけるよう、常に利用者の立場に立って運営しています。
◇栄養管理：
個々の入所者の栄養状態、健康状態に着目した栄養ケア・マネジメントの評価を行います。
３．利用料金
（１）基本料金
① 施設利用料（介護保険制度では、要介護認定による要介護の程度・多床室や個室によって利用料が異なります。以下は１日あたりの自己負担分です）
・要介護１ | ７８８円 | （多床室） | ・要介護１ | ７１４円 | （ | 個室 | ） |
・要介護２ | ８３６円 | （ ； ） | ・要介護２ | ７５９円 | （ | ； | ） |
・要介護３ | ８９８円 | （ ； ） | ・要介護３ | ８２１円 | （ | ； | ） |
・要介護４ | ９４９円 | （ ； ） | ・要介護４ | ８７４円 | （ | ； | ） |
・要介護５ | １，００３円 | （ ； ） | ・要介護５ | ９２５円 | （ | ； | ） |
・要介護１ １，５７６円 （多床室） ・要介護１ １，４２８円 （ 個室 ） | |||||||
・要介護２ | １，６７２円 | （ ； ） | ・要介護２ | １，５１８円 | （ | ； | ） |
・要介護３ | １，７９６円 | （ ； ） | ・要介護３ | １，６４２円 | （ | ； | ） |
・要介護４ | １，８９８円 | （ ； ） | ・要介護４ | １，７４８円 | （ | ； | ） |
・要介護５ | ２，００６円 | （ ； ） | ・要介護５ | １，８５０円 | （ | ； | ） |
<１割>
<２割>
＜3 割＞
・要介護１ | ２，３６４円 | （多床室） | ・要介護１ | ２，１４２円 | （ | 個室 | ） |
・要介護２ | ２，５０８円 | （ ； ） | ・要介護２ | ２，２７７円 | （ | ； | ） |
・要介護３ | ２，６９４円 | （ ； ） | ・要介護３ | ２，４６３円 | （ | ； | ） |
・要介護４ | ２，８４７円 | （ ； ） | ・要介護４ | ２，６２２円 | （ | ； | ） |
・要介護５ | ３，００９円 | （ ； ） | ・要介護５ | ２，７７５円 | （ | ； | ） |
＊初期加算として、入所後３０日間に限って３０円（１割）、若しくは６０円（２割）、若しくは９０円（3 割）加算されます。
＊夜間職員配置加算として、上記施設利用料に２４円（１割）、若しくは４８円
（２割）、若しくは７２円（３割）加算されます。
＊認知症ケア加算として、認知症専門棟入所の場合は７６円（１割）、若しくは
１５２円（２割）、若しくは２２８円（３割）加算されます。
＊若年性認知症利用者に対して、介護老人保健施設サービスを行った場合、若年性認知症利用者受入加算として、１２０円（１割）、若しくは２４０円（２割）、若しくは３６０円（３割）加算されます。
＊医師が、認知症の行動・心理症状が認められるため、在宅での生活が困難であり緊急に入所することが適当であると判断した場合、入所日より起算して７日を限度とし認知症行動心理症状緊急対応加算として２００円（１割）、若しくは
４００円（２割）、若しくは６００円（３割）加算されます。
＊外泊加算として、居宅における外泊を認めた場合、１月に６日を限度として上記施設利用料に代えて３６２円（１割）、若しくは７２４円（２割）、若しくは
１，０８６円（３割）となります。
＊外泊時に在宅サービスを利用した場合、１月に６日を限度に８００円（１割）、若しくは１，６００円（２割）、若しくは２，４００円（３割）が加算されます。
＊リハビリテーションマネジメント計画書情報加算として、医師・理学療法士・作業療法士・言語聴覚士が共同し、リハビリテーションの質を管理するリハビリテーション実施計画書の内容等の情報を厚生労働省に提出している場合、１月に
３３円（１割）、若しくは６６円（２割）、若しくは９９円（３割）加算されます。
＊短期集中リハビリテーション実施加算として、医師又は医師の指示を受けた理学療法士・作業療法士・言語聴覚士が、その入所日から起算して３月以内の期間に集中的リハビリテーションを行った場合に２４０円（１割）、若しくは４８０円
（２割）、若しくは７２０円（３割）加算されます。
＊認知症短期集中リハビリテーション実施加算として、認知症であると医師が判断した者であって、リハビリテーションによって生活機能の改善が見込まれると判断された者に対して、医師又は医師の指示を受けた理学療法士・作業療法士・言語聴覚士が、その入所日から起算して３ヶ月以内に週３回を限度とし集中的リハビリテーションを行った場合に２４０円（１割）、若しくは４８０円（２割）、
若しくは７２０円（３割）加算されます。
＊居宅を訪問し、退所を目的としたサービス計画の策定及び診療方針の決定を行った場合、入所前後訪問加算Ⅰとして４５０円（１割）、若しくは９００円（２割）、若しくは１，３５０円（３割）加算されます。
＊入所前後訪問指導加算Ⅰに加え、生活機能の具体的な改善目標を定めるとともに、退所後の生活支援計画を策定した場合、入所前後訪問加算Ⅱとして４８０円
（１割）、若しくは９６０円（２割）、若しくは１，４４０円（３割）加算されます。
＊退所後の療養上の指導を行った場合、試行的退所時指導加算として、４００円（１割）、若しくは８００円（２割）、若しくは１，２００円（３割）加算されます。
＊退所後の主治医に対して診療状況を示す文書を添え紹介を行った場合、退所時情報提供加算として、５００円（１割）、若しくは１，０００円（２割）、若しくは
１，５００円（３割）加算されます
＊居宅介護支援事業所に対し必要な情報を提供し、居宅介護支援事業所と連携し居宅サービス等の利用方針を定めた場合、入退所前連携加算Ⅰとして、６００（１割）、若しくは１，２００円（２割）、若しくは１，８００円（３割）加算されます。
＊居宅介護支援事業所に対し必要な情報を提供した場合、入退所前連携加算Ⅱとして、４００円（１割）、若しくは８００円（２割）、若しくは１，２００円（３割）加算されます。
＊指定訪問看護ステーションに対し、訪問看護指示書を交付した場合、訪問看護指示加算として、３００円（１割）、若しくは６００円（２割）、若しくは９００円
（３割）加算されます。
＊経口移行加算として２８円（１割）、若しくは５６円（２割）、若しくは８４円
（３割）加算されます。
注 医師の指示に基づき、医師・歯科医師・管理栄養士・看護師・介護支援専門員その他の職種の者が共同して、経管により食事を摂取している入所者ごとに経口移行計画を作成している事。（１８０日以内に限り行った場合）
＊経口維持加算（Ⅰ）・・・
４００円／月（１割） ８００／月（２割） １，２００円／月（３割）注 摂食機能障害を有し、誤嚥が認められる入所者に対して、医師の指示に基づ
き他職種が共同し、食事観察及び会議等行い、経口による継続的な食事摂取を進めるための栄養管理を６ヶ月以内に限り行った場合。
＊経口維持加算（Ⅱ）・・・
１００円／月（１割） ２００円／月（２割） ３００円／月（３割）注 協力歯科医療機関を定めており、経口維持加算（Ⅰ）を算定している場合で
あって、食事の観察及び会議等に医師・歯科医師・歯科衛生士又は言語聴覚士が加わった場合。
＊口腔衛生管理加算Ⅰとして、歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が、入所者に対し、 口腔ケアを月４回以上行った場合、１月に９０円（１割）、若しくは１８０円（２割）、若しくは２７０円（３割）が加算されます。
＊口腔衛生管理加算Ⅰの要件に加え、口腔衛生等の管理に係る計画の内容等の情報を厚生労働省に提出した場合、口腔衛生管理加算Ⅱとして、１月に１１０円（１割）、若しくは２２０円（２割）、若しくは３３０円（３割）加算されます。
＊療養食加算として１食につき６円（１割）、若しくは１２円（２割）、若しくは
１８円（３割）加算されます。
注 食事の提供が管理栄養士に管理され入所者の年齢・心身の状況によって適切な栄養量及び内容の食事の提供が行われている事。
＊各入所者の状態に応じた栄養管理が計画的に行われている場合、栄養マネジメント強化加算として、１１円（１割）、若しくは２２円（３割）、若しくは３３円（３割）加算されます。
＊在宅復帰・在宅療養支援機能加算Ⅰ(基本型)として、３４円（１割）、若しくは
６８円（２割）、若しくは１０２円（３割）加算されます。
＊在宅復帰・在宅療養支援機能加算Ⅱ(在宅強化型)として、４６円（１割）、若しくは９２円（２割）、１３８円（３割）加算されます。
注 在宅復帰・在宅療養支援が基準に適合する場合
＊ターミナルケア加算として、死亡日以前３１日以上４５日以下については１日につき８０円（１割）、若しくは１６０円（２割）、若しくは２４０円（３割）を、死亡以前４日以上３０日以下については１日につき１６０円（１割）、若しくは３
２０円（２割）、若しくは４８０円（３割）を、死亡日の前日及び前々日までについては１日につき８２０円（１割）、若しくは１，６４０円（２割）、若しくは２，
４６０円（３割）を、死亡日については１，６５０円（１割）、若しくは３，３０
０円（２割）、若しくは４，９５０円（３割）を死亡月に加算する。
＊地域連携診療計画情報提供加算として３００円（１割）、若しくは６００円（２割）、若しくは９００円（３割）加算されます。
注 保険医療機関を退院した入所者に対して、当該保険医療機関が地域医療連携診療計画に基づいて作成した診療計画に基づき、入所者の治療を行うとともに、同意を得た上で当該退院した日の属する月の翌月までに、病院へ診療情報を文書より提供している事。
＊医療機関に入院し、施設入所時とは大きく異なる栄養管理が必要となった場合は、再入所時栄養連携加算として１回に限り、２００円（１割）、若しくは４００円
（２割）、若しくは６００円（３割）加算されます。
＊所定疾患施設療養費Ⅰとして、２３９円（１割）、若しくは４７８円（２割）、
若しくは７１７円（３割）加算されます。（投薬、検査、注射、処置等を実施した場合、連続する７日を限度とする。）
＊所定疾患施設療養費Ⅰに加え、医師が感染症対策に関する研修を受講している場合、所定疾患施設療養費Ⅱとして、４８０円（１割）、若しくは９６０円（２割）、若しくは１，４４０円（３割）加算されます。
＊医師又は薬剤師が薬物療法に関する研修受講し、服用薬剤の総合的評価を行った場合、かかりつけ医連携薬剤調整加算Ⅰとして、１００円（１割）、若しくは２０
０円（２割）、若しくは３００円（３割）加算されます。
＊かかりつけ医連携薬剤調整加算Ⅰを算定していて、服薬情報等を厚生労働省に提出している場合、かかりつけ医連携薬剤調整加算Ⅱとして、２４０円（１割）、若しくは４８０円（２割）、若しくは７２０円（３割）加算されます。
＊かかりつけ医連携薬剤調整加算Ⅰ、Ⅱを算定していて、入所時処方内服薬が６種類以上より１種類以上減少させた場合、かかりつけ医連携薬剤調整加算Ⅲとして、
１００円（１割）、若しくは２００円（２割）、若しくは３００円（３割）加算されます。
＊入所者ごとの心身の状態等の基本的情報を厚生労働省に提出している場合、科学的介護推進体制加算Ⅰとして、１月に４０円（１割）、若しくは８０円（２割）、
１２０円（３割）加算されます。
＊入所者ごとの心身・疾病の状態等の基本的情報を厚生労働省に提出している場合、科学的介護推進体制加算Ⅱとして、１月に６０円（１割）、若しくは１２０円（２割）、若しくは１８０円（３割）加算されます。
＊緊急時治療管理として、入所者の病状が重篤となり救命救急医療が必要となり治療を行った場合、３日間に限り１日５１８円（１割）、若しくは１，０３６円（２割）、若しくは１，５５４円（３割）加算されます。
＊特定治療として、リハビリテーション・処置・手術・麻酔又は放射線治療を行った場合は老人医科診療報酬点数表に定める料金を加算する。
＊認知症情報提供加算として認知症疾患医療センター等へ紹介を行った場合、１回
３５０円（１割）、若しくは７００円（２割）、若しくは１，０５０円（３割）加算する。
＊入所者の褥瘡発生を予防するため、定期的な評価を実施した場合、褥瘡マネジメント加算Ⅰとして、１月に３円（１割）、若しくは６円（２割）、若しくは９円
（３割）加算されます。
＊入所者の褥瘡発生を予防するため、定期的な評価を実施し、入所者の褥瘡発生を防いだ場合、褥瘡マネジメント加算Ⅱとして、１月に１３円（１割）、若しくは
２６円（２割）、若しくは３９円（３割）加算されます。
＊多職種が協動して支援計画を作成し、その計画に基づき支援した場合、排泄支援加算Ⅰとして、１月に１０円（１割）、若しくは２０円（２割）、若しくは３０円
（３割）加算されます。
＊排泄支援加算Ⅰに加えて、排尿・排便状態の悪化がない又は、おむつ使用の有りから無しに改善した場合、排泄支援加算Ⅱとして、１月に１５円（１割）、若しくは３０円（２割）、若しくは４５円（３割）加算されます。
＊排泄支援加算Ⅰに加えて、排尿・排便状態の悪化がないかつ、おむつ使用の有りから無しに改善した場合、排泄支援加算Ⅲとして、１月に２０円（１割）、若しくは４０円（２割）、若しくは６０円（３割）加算されます。
＊認知症介護実践リーダー研修修了者を配置している場合、認知症専門ケア加算Ⅰとして、３円（１割）、若しくは６円（２割）、若しくは９円（３割）加算されます。
＊認知症介護指導者養成研修修了者を配置している場合、認知症専門ケア加算Ⅱとして、４円（１割）、若しくは８円（２割）、若しくは１２円（３割）加算されます。
＊自立支援に係る支援計画を策定し、計画に従ったケアを実施した場合、自立支援促進加算として、１月に３００円（１割）、若しくは６００円（２割）、若しくは
９００円（３割）加算されます。
＊外部の研修を受けた担当者が、安全対策を講じる体制が整備されている場合、安全対策体制加算として、入所中１回に限り２０円（１割）、若しくは４０円（２割）、若しくは６０円（３割）加算されます。
＊介護職員処遇改善加算
Ⅰ 所定単位数×３９／１０００
Ⅱ 所定単位数×２９／１００
Ⅲ 所定単位数×１６／１０００
＊介護職員等特定処遇改善加算
Ⅰ 所定単位数×２１／１０００
Ⅱ 所定単位数×１７／１０００
＊サービス提供強化加算
Ⅰ | 介護職員の総数のうち①介護福祉士８０％以上 | ２２円／日（１割） |
②勤続１０年以上介護福祉士３５％以上 | ４４円／日（２割） | |
６６円／日（３割） | ||
Ⅱ | 介護職員の総数のうち介護福祉士６０％以上 | １８円／日（１割） |
３６円／日（２割） | ||
５４円／日（３割） | ||
Ⅲ | 介護職員の総数のうち①介護福祉士５０％以上 | ６円／日（１割） |
②常勤７５％以上 ③勤続７年以上３０％以上 | １２円／日（２割） | |
１８円／日（３割） |
（Ⅰ・Ⅱ・Ⅲのいずれかを算定）
＊新型コロナウイルス感染症に対応するための特例的な評価として、令和３年９月末までの間、基本報酬に０．１％上乗せさせて頂きます。
（２）その他の料金
①食事療養費 １，９３０円
（内訳 朝食５８０円 昼食６７０円 夕食６８０円）
※食事の調理の関係上、外出・外泊をされる場合は事前の連絡をお願いします。尚、当日の外出・外泊の申し出については、食事代をいただく場合があります。
②居住費 ⅰ 個 室 １，６４０円居住費 ⅱ 多床室 【２人部屋含む】 ４２０円
[認知症専門棟利用者で個室を利用の方は多床室の移住費をいただく事とする。]
特別室利用料（１日当たり）
・個室 ４，４００円（ただし、認知症専門棟利用者を除く）
・２人室 ２，２００円
③理美容代
その他（日用消耗品費、教養娯楽費等）は、別途資料をご覧ください。
※健康管理費・特別な食事料・理容代・洗濯代・行事費等については消費税の対象となります。
（３）低所得者に対する負担限度額
低所得者段階 | 入所区分 | 居住費 | 食事療養費 |
第 1 段階 | 多床室 | ０円／日 | ３００円／日 |
個 室 | ４９０円／日 | ３００円／日 | |
第２段階 | 多床室 | ３７０円／日 | ３９０円／日 |
個 室 | ４９０円／日 | ３９０円／日 | |
第３段階 | 多床室 | ３７０円／日 | ６５０円／日 |
個 室 | １３１０円／日 | ６５０円／日 |
・保険者から交付された『介護保険利用者額減額・免除等認定証』において第１段階から第３段階に認定された方について居住費及び食事療養費は下記の通りとなります。
＊必ず減額認定証を提示してください。
（４）支払い方法
・毎月１５日までに、前月分の請求書を発行します。毎月２７日に口座振替させて頂きます。当方で確認を行い領収書を発行いたします。
介護老人保健施設入所利用同意書
介護老人保健施設xxナーシングセンターを入所利用するにあたり、介護老人保健施設入所利用約款及び別紙１、別紙２を受領し、これらの内容に関して、担当者による説明を受け、これらを十分に理解した上で同意します。
令和 年 月 日
＜利用者＞
氏 名 ○印
住 所
＜利用者の身元引受人＞
氏 名 ○印
住 所
介護老人保健施設 xxナーシングセンター管理者 xx xx x
説明者 支援相談員 xx xx
【本約款第６条の請求書・明細書及び領収書の送付先】
・氏 名 | （続柄 ） |
・住 所 | 〒 |
・電話番号 |
【本約款第１０条３項緊急時及び第１１条の３項事故発生時の連絡先】
・氏 名 | （続柄 ） |
・住 所 | 〒 |
・電話番号 |
情報提供に関する同意書
介護老人保健施設 xxナーシングセンター利用中において、必要に応じ他病院への受診、転院の際の情報提供、在宅へ戻る際のケアマネージャーやかかりつけ医への情報提供、市町村への情報提供、xxナーシングセンター内での情報の共有等について同意致します。
医療法人 景雲会
介護老人保健施設 xxナーシングセンター
理事x x x x x x
令和 年 月 日
【利用者】
氏 名 ㊞
住 所
【利用者の身元引受人】
氏 名 ㊞
住 所