Contract

いのうえ内科クリニックデイケア利用契約書

                 殿 （以下 「利用者」といいます。）といのうえ内科クリニック

（以下「事業者」といいます。）は、利用者が事業者から提供される精神科デイケア（以下「デイケア」といいます。）を受け、それに対する利用料を支払うことについて、次のとおり契約（以下「本契約」といいます。）を締結します。

第１章 総則

第１条（契約の目的）

本契約は、利用者がその地域における生活が継続できることを念頭に置き、事業者が利用者に対し、 施設利用を提供して自立支援、日常生活の援助、社会参加への支援等を行うことを目的として、デイケアのサービスについて定めます。

第２条（デイケアサービスの内容）

事業者は、別に定めるプログラム等の内容のデイケアサービスを提供します。

１ デイケアサービスの提供は、医師、看護師、作業療法士、精神保健福祉士、公認心理士、補助員等の職員が当たります。

２ 事業者は、デイケアサービスの提供に当たっては、利用者の障がいの程度に応じて、利用者にサービスを提供します。

３ 事業者は、日常生活の援助や社会参加への支援等に当たっては、利用者の自立支援及び日常生活の充実に資するよう、適切な技術をもって行います。

４ 事業者は、利用者の食事の提供に関し、提供時間、利用者の栄養、身体状況及び嗜好を考慮します。

５ 事業者は、デイケアサービスの提供に当たっては、利用者又は他の利用者の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、利用者の行動を制限する行為を行いません。

第３条（契約期間）

この契約の期間は有期限とし、契約日から期間満了日までとなります。但し、契約期間満了日以前に利用者が障害程度区分の変更を受けた等の場合には、契約期間の満了日が変更になることがあります。

第２章 事業者の義務

第４条（相談及び援助）

事業者は、常に利用者の心身の状況、その置かれている環境等の的確な把握に努め利用者又はその家族の相談に適切に応じるとともに、必要な助言その他の援助を行います。

第５条（健康管理）

事業者は、常に利用者の健康に注意するとともに、健康保持のために適切な措置を講じます。第６条（守秘義務）

事業者は、法令に従い、業務上知り得た利用者又はその家族の個人情報を保護します。

１ 事業者は、職員が退職後、在職中知り得た利用者又はその家族に関する個人情報を正当な事由なく漏らすことがないよう必要な措置を講じます。

第３章 利用料金

第 7 条（利用料）

利用者は、生活保護制度利用を除き、サービスの対価として、医療保険（各種健康保険）制度、自立支援医療制度に定める定率負担額相当の金額を事業者に支払うものとします。

１ 事業者は、利用者が希望する特別なサービスに要する費用の支払いを利用者に請求できます。

２ 事業者は、デイケアサービスの提供にあたっては、あらかじめ利用者に対し、当該サービスの内容及び費用について説明を行い、利用者の同意を得ます。

第 8 条（利用料金の支払方法等）

利用者は、デイケアサービスの提供の対価として、別に定める利用料相当金額を、事業者に求めに応じて支払います。

１ 事業者は、利用料相当金額を施設利用毎に利用者に請求いたします。

２ 利用者は、請求額を、事業者と利用者間で合意した方法でその期限までに支払います。

３ 事業者は、利用者から利用料金の支払いを受けた時は、利用者に領収書を発行します。

第４章 契約の終了

第 9 条（契約の終了）

１ 利用者は、３０日以上の予告期間をおいて文書又は口頭で事業者に通知する事により本契約を解約する事がxxxx。但し、次の事由に該当する場合には、利用者は文章で通知する事により直ちに本契約を解約する事がxxxx。

(1) 事業者が正当な理由なくサービスを提供しないとき。

(2) 事業者が守秘義務に違反したとき。

(3) 事業者が社会通念に逸脱する行為を 行ったとき。

２ 事業者は、やむを得ない事情がある場合には、利用者に対し、３０日間の予告期間をおいて、本契約を解除することがxxxx。但し、次の事由に該当する場合には、文書で通知することにより、直ちに本契約を解約する事がxxxx。

(1) 利用者のサービス利用料金の支払いが正当な理由なく３ケ月以上遅延し、料金を支払うように催促したにもかかわらず、３０日以内に支払われない場合

(2) 利用者が病院又は診療所に入院し、明らかに契約期間以内に退院でき見込みがない場合。

(3) 利用者が公序良俗または法律に反するなど、本契約を継続し難いほどの行為を行ったと認めるとき。

(4) 天災、災害その他やむを得ない理由により施設を利用させることが出来ない場合。

(5) 利用者が死亡した場合。

第５章 損害賠償

（損害賠償）

事業者は、デイケアサービスの提供により事故が発生した場合は、関係機関、利用者の家族に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。

１ 事業者は、デイケアサービスを提供する上で、本契約の条項に違反し、又は事業者の責に帰すべき事由により利用者に損害を与えた場合には、その損害を速やかに賠償する義務を負います。

第１０条（情報の保存）

事業者は、利用者に対するデイケアサービスの提供に関する書類等を整備し、本契約終了後、５年間保存します。

第６章 その他

（苦情解決）

利用者又はその家族は、事業者が提供したデイケアサービスに関する苦情がある場合はいつでも相談受付窓口に苦情を申し立てることがxxxx。事業者は、苦情が申し立てられたときは、迅速かつ適切に対応するとともに、必要な措置を講じます。

１ 事業者は、利用者又はその家族が苦情申し立てした場合に、これを理由として利用者に対し、一切の不利益を与えません。

第１３条（法定代理人、家族及び身元引受人）

１ 事業者は、利用者に対し、法定代理人を求めることがあります。但し、社会通念上、利用者に法定代理人を立てることが出来ない相当の理由が認められる場合は、身元引受人を求める事とします。

２ 法定代理人は、本契約に基づく利用者の事業者に対する一切の責務につき、利用者と連帯して履行の責任を負います。

３ 法定代理人は、次の各号の責任を負います。

(1) 利用者が疾病等により医療機関に入院する場合、入院手続きが円滑に進行するように事業者に協力する事。

(2) 契約解除又は契約終了の場合、事業者と連携して利用者の状態に見合った適切な受入先確保に努めること。

(3) 利用者が死亡した場合の遺留金品の処理その他必要な措置。第１４条（協議事項）

本契約に定められていない事項について問題が生じた場合には、事業者は諸法令の定めるところに従い、利用者と誠意をもって協議するものとし、本契約の成立を証するために、契約書２通を作成し、利用者 と事業者が記名押印の上、各１通を保有するものとします。

令和 年 月 日

利 用 者 住 所

氏 名 印

代	筆	者	住	所
			氏	名	（続柄）	印

事 業 者 住 所 xxxxxxxx 0-00-00 xxxxxxxx0,0x氏 名 いのうえ内科クリニック 院長 xxxx 印

いのうえ内科クリニックデイケアご利用にあたり

いのうえ内科クリニック 院長 xx xx

デイケアは様々な人が集まる場です。ご利用者様にはメンバーとしてのマナーやルールを意識して頂き、お互いがお互いの目標や考えを尊重し、協力してより良いデイケア利用ができるようお願い申し上げま す。

1.他のメンバーへの迷惑行為の禁止

暴力・暴言・飲酒・酒気帯び・危険物の持ち込み・政治、宗教活動・文書配布・賭博行為・金銭の貸し借り・セクシャルハラスメント・活動プログラム進行の妨害行為などこれらの行為に準ずるものも迷惑行為としてみなし禁止します。

2.デイケアの参加について

遅刻・欠席のご連絡は、前日の 17：00 までにご連絡ください。

無断での遅刻・欠席は食材や一部プログラム材料費を請求させていただくことがあります。

●高額な金銭

●預金通帳、印鑑などの財産関係

●火気類などの危険物

●包丁、カッター、はさみ等の刃物類

●飲食物（生もの）、酒類

●ペット類

●その他上記に準じると判断される物

3.持ち込み物品の禁止または利用の制限について 【持ち込み禁止物品】私物はすべて名前を記入し保管はロッカーをご利用ください。

xxxxxx及び私物は各個人の責任にて管理してください。

ロッカーキーを紛失された場合、交換費として実費を徴収させていただきます。

携帯電話の持ち込みは可能ですが以下のことに注意して下さい。活動時間中はマナーモードに設定の上、通話・メール・掲示板・チャット行為は禁止します。

活動時間中の撮影・録音については禁止とさせていただきます。

建物・敷地内は禁煙です。煙草を吸われる方は所定の場所で喫煙をお願いします。内服中や頓服薬などのお薬のある方はご持参ください。

4.服装について

運動のしやすい服装・靴で参加してください。上履きもご準備ください。 5.施設内備品、展示物等のき損又は滅失について

ご利用者様の故意又は重大な過失により，施設内の備品等をき損又は滅失したときは，実費額を請求いたします。

6.診療費の支払いについて

診療費の支払いは通所の都度支払いをお願いします。支払方法は現金のみとなりますのでご注意ください。 7.ご利用の中断・登録の取消しについて

上記ルールを守れない場合、デイケアの利用を中断又は登録の取消しをさせて頂く場合がございます。ご自身の意志にて、中断をご希望される場合は、スタッフへ相談してください。

令和 年 月 日

利 用 者 住 所

氏 名 印

個人情報取り扱い同意書

いのうえ内科クリニック(以下「当院」)では、お預かりした個人情報について、法令に従い、以下のとおり適正かつ安全に管理・運用することに努めます。

１．利用目的

当院は、収集した個人情報について、以下の目的のために利用いたします。

①医療サービスの提供のため

②ご家族への病状説明のため

③医療保険事務のため

④会計・経理のため

⑤他院・保険薬局・診療所・助産所・訪問介護ステーション・介護サービス事業者などとの連携のため

⑥外部の医師などへの助言依頼のため

⑦院内での医療実習・症例研究のため

２．第三者への提供

当院は、以下の場合を除いて、個人データを第三者へ提供することはしません。

①法令に基づく場合

②人の生命・身体・財産を保護するために必要で、本人から同意を得ることが難しい場合

③患者が意識不明または判断能力に疑いがあるという状態であり、治療時に家族や関係機関などへ病状を伝える必要がある場合

④公衆衛生の向上・児童の健全な育成のために必要で、本人から同意を得ることが難しい場合

⑤国の機関や地方公共団体、その委託者などによる法令事務の遂行にあたって協力する必要があり、かつ本人の同意を得ることで事務遂行に影響が生じる可能性がある場合

３．開示請求

利用者の個人情報について、ご本人には、開示・訂正・削除・利用停止を請求する権利があります。手続きにあたっては、ご本人確認のうえ対応させていただきますが、代理人の場合も可能です。詳細については、当院スタッフへご連絡ください。

上記の個人情報取り扱い事項について同意します。

令和 年 月 日

利 用 者 住 所

氏 名 印