私はサバイバルゲームフィールド Breakout の利用規約及びレギュレーションに同意します。

施設利用規約同意及び誓約書

私はサバイバルゲームフィールド Breakout の利用規約及びレギュレーションに同意します。

自己及び他の利用者の安全に留意し、フィールド運営者及びスタッフの指示に従いフィールド施設を利用します。

サバイバルゲームには危険が伴うことを承知しており、フィールド施設利用時に発生する事故について、フィールド運営者に対して一切損害賠償の

請求及び責任追及を致しません。

私は暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法第７７号）第２条第二号に規定する暴力団、暴力団関係企業、総会屋若しくはこれらに 準ずる者又はその構成員（以下総称して「反社会的勢力」という。）では

ありません。また反社会的勢力に事故の名義を利用させることはありません。令和 年 月 日

住所

氏名 電話番号

親権者同意書

私はサバイバルゲームフィールド Breakout の利用規約及び

レギュレーションに同意し、上記の者がゲームに参加することに同意します。また上記同意及び誓約書の内容に同意し、フィールド運営者に対して一切

損害賠償及び責任追及をいたしません。また私及び上記の者は反社会的勢力でないことを確約します。

住所氏名

電話番号

参加者との関係