Contract

しろばと

ケアプランセンター

「指定居宅介護支援」重要事項説明書

当事業所は、介護保険の指定を受けています。

（指定事業者番号 xx市指定 ２７７５５０４５０５）

しろばとケアプランセンター 重要事説明書

あなた（又はあなたの家族）が利用しようと考えている指定居宅介護支援について、契約を締結する前に知っておいていただきたい内容を、説明いたします。わからないこと、わかりにくいことがあれば、遠慮なく質問をしてください。

この「重要事項説明書」は、「xx市指定居宅サービス事業者等の指定並びに指定居宅サービス等の事業等の人員、設備及び運営等に関する基準を定める条例（平成 29 年xx市条例第 57 号）」に定める「指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に

関する基準（平成 11 年厚生省令第 38 号）」第 4 条の規定に基づき、指定居宅介護支援の提供に係る契約締結に際して、ご注意いただきたいことを説明するものです。

１ 指定居宅介護支援を提供する事業者について

事 業 者 名 称	医療法人 光誠会
代 表 者 氏 名	理事長 xx xx
本 社 所 在 地 （連絡先及び電話番号等）	xxxxxxxx0－00－000 ＴＥＬ：０７２－９２８－４８７７ ＦＡＸ：０７２－９２８－４８７８
法人設立年月日	平成２５年３月１日

２ 利用者に対しての指定居宅介護支援を実施する事業所について

(1) 事業所の所在地等

事 業 所 名 称	医療法人 光誠会 しろばとケアプランセンター
介 護 保 険 x x事 業 者 番 号	（2775504505）
事 業 所 所 在 地	xxxxxxxxx0xx0x00x
連 絡 先相 談 担 当 者 名	ＴＥＬ：072-991-7633 ＦＡＸ：072-924-5071 担当者：xx xx
事業所の通常の 事業の実施地域	xx市

(2) 事業の目的及び運営の方針

事 業 の 目 的 ① 当事業所において実施する指定居宅介護支援事業の適正な運営を確保するために必要な人員及び管理運営に関する事項を定め、事業所の介護支援専門員が、要介護者等からの相談に応じ、及び要介護者がその心身の置かれている環境等に応じて、本人やその家族の意向等を基に、居宅サービス又は施設サービスを適切に利用できるよう、サービスの種類・内容等の計画を作成するとともに、サービスの提供が確保されるよう、指定居宅サービス事業者・介護保険施設等と の連絡調整その他便宜の提供を行うことを目的とする。

運 営 の 方 針 ① 事業所は、要介護状態となった場合においても、その利用が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように配慮して行います。 ② 事業所は、利用者の心身の状況、その置かれている環境等に応じて、利用者の選択に基づき、適切な保健医療サービス及び福祉サービスが、多様な事業者から総合的かつ効率的に提供されるように配慮して行います。 ③ 事業の実施にあたっては、利用者の意思及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立って、利用者に提供される居宅サービス等が特定の種類又は特定の居宅サービス事業者に不当に偏ることがないように、xx中立に行います。 ④ 事業の運営にあたっては、市町村、地域包括支援センター、老人介護支援センター、他の指定居宅介護支援事業者、指定介護予防支援事業者、介護保険施設等との連携に努めます。事業所は、正当な理 由なく指定居宅介護支援事業の提供を拒みません。

(3)事業所窓口の営業日及び営業時間

営業日	営業時間
月・火・水・木・金	午前 9：00～午後 6：00
土・日・祝	休み（8 月 14 日～8 月 16 日及び 12 月 30 日～1 月３日を含む）

事業所の職員体制

管理者 xx xx

職	職 務 x x	人 員 数
管理者	1 従業者の管理及び利用申込に係る調整、業務の実施状況の把握その他の管理をxx的に行います。 2 従業者に、法令等の規定を遵守させるため必要な指揮命令を行い ます。	x x 1 名
専 介x x員 支 援	居宅介護支援業務を行います。	x x １名

(4)居宅介護支援の内容、利用料及びその他の費用について

居宅介護支援の内容	提供方法	介護保険 適用有無	利用料 （月額）	利用者負担額 （介護保険適用の場合）
① 居宅サービス計画 の作成	別紙に掲げる 「居宅介護支援業務の実施方法等について」を参照下さい。	左の① ～ ⑦ の内容は、居宅介護支援の一連業務として、介護保険の対象となるものです。	下表のとおり	介護保険適用となる場合には、利用料を支払う必要がありません。 （全額介護保険により負担されます。）
② 居宅サービス事業 者との連絡調整
③ サービス実施状況 の把握、評価
④ 利用者状況の把握
⑤ 給付管理
⑥ 要介護認定申請に 対する協力、援助
⑦ 相談業務

要介護度区分 取扱い件数区分	要介護１・２	要介護３～５
介護支援専門員１人に当りの利 用者の数が 45 人未満の場合	居宅介護支援費Ⅰ 11,620 円	居宅介護支援費Ⅰ 15,097 円
〃 45 人以上 60 人未満 の場合において、40 以上の部分	居宅介護支援費Ⅱ 5,820 円	居宅介護支援費Ⅱ 7,532 円
〃 60 人以上の場合の場 合において、60 以上の部分	居宅介護支援費Ⅲ 3,488 円	居宅介護支援費Ⅲ 4,515 円

※ 当事業所が運営基準減算に該当する場合は、上記金額の 50／100 又は0／100 となります。また、特定事業所集中減算に該当する場合は、上記金額より 2,140 円を減額することとなります。

※ 40 人以上の場合については、契約日が古いものから順に割り当て、40 件目以上になった場合に居宅介護支援費Ⅱ又はⅢを算定します。

	加 算	加算 額	x x ・ 回 数 等
介護度による区分なし			新規に居宅サービス計画を作成する場合
	初 回 加 算	3,210 円	要支援者が要介護認定を受けた場合に居宅サービス計画を作成する場合 要介護状態区分が２区分以上変更された場合に
			居宅サービス計画を作成する場合
			入院した日の内に病院等に必要な情報提供をした
	入 院 時 情 報 連 携 加 算 Ⅰ	2,675	場合(Ⅰ）
	入 院 時 情 報 連 携 加 算 Ⅱ	円 2,140 円	※営業時間終了後、又は営業日以外の日に入院した場合は、入 院日の翌日も含む 入院した日の翌日又は翌々日に病院等に必要な情報提供をした場合(Ⅱ) ※営業時間終了後に入院した場合は、入院日から起算して 3
			日目が営業日でない場合は、その翌日も含む
		4,815
		円
	退 院 ・ 退 所 加 算 （ Ⅰ ） イ	6,420	入院等の期間中に病院等の職員と面談を行い必要
	退 院 ・ 退 所 加 算 （ Ⅰ ） ロ	円	な情報を得るための連携を行い居宅サービス計画 の作成をした場合。
	退 院 ・ 退 所 加 算 （ Ⅱ ） イ	6,420 円	（Ⅰ）イ 連携１回
	退 院 ・ 退 所 加 算 （ Ⅱ ） ロ	8,025	（Ⅰ）ロ 連携１回（カンファレンス参加による） （Ⅱ）イ 連携２回以上
	退 院 ・ 退 所 加 算 （ Ⅲ ）	円	（Ⅱ）ロ 連携２回（内１回以上カンファレンス参加） （Ⅲ） 連携３回以上（内１回以上カンファレンス参加）
		9,630
		円
	ターミナルケアマネジメント加算	4,280 円	在宅死亡した利用者に対し終末期の医療やケアの方針に関する情報提供を整備し必要に応 じ居宅介護支援を提供した場合
	緊急時等居宅カンファレンス加算	2,140 円	病院等の求めにより、病院等の職員と居宅を訪問しカンファレンスを行いサービス等の利用 調整した場合

通 院 時 情 報 連 携 加 算
535 円 ・利用者１人につき、1 月に 1 回の算定を限度とする。 ・利用者が医師の診察を受ける際に同席し、医師等に利用者の心身の状況や生活環境等の必要な情報提供を行い、医師等から利用者に関する必要な情報提供を受けた上で、居宅サービス 計画（ケアプラン）に記録した場合

その他の費用について

利用者の居宅が、通常の事業の実施地域以外の場合、運営規程の定めに基づき、交通費の実費を請求いたします。

なお、自動車を使用した場合は以下の金額を徴収いたします。

① 事業所から片道おおむね５キロメートル未満 １００円

② 事業所から片道おおむね５キロメートル以上 ２００円

① 交通費

３ 利用者の居宅への訪問頻度の目安

利用者の要介護認定有効期間中、少なくとも１月に１回

介護支援専門員が利用者の状況把握のため、利用者の居宅に訪問する頻度の目安

※ ここに記載する訪問頻度の目安回数以外にも、利用者からの依頼や居宅介護支援業務の遂行に不可欠と認められる場合で利用者の承諾を得た場合には、介護支援専門員は利用者の居宅を訪問することがあります。

４ 居宅介護支援の提供にあたっての留意事項について

（1）利用者は、介護支援専門員に対して複数の指定居宅サービス事業者等の紹介を求めることや、居宅サービス計画に位置付けた指定居宅サービス事業者等の選定理由について説明を求めることができますので、必要があれば遠慮なく申し出てください。

（2）居宅介護支援提供に先立って、介護保険被保険者証に記載された内容（被保険者資格、要介護認定の有無及び要介護認定の有効期間）を確認させていただきます。被保険者の住所などに変更があった場合は速やかに当事業者にお知らせください。

（3）利用者が要介護認定を受けていない場合は、利用者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるよう必要な援助を行います。また、要介護認定の更新の申請が、遅くとも利用者が受けている要介護認定の有効期間が終了する 30 日前にはなされるよう、必要な援助を行うものとします。

（4）病院等に入院しなければならない場合には、退院後の在宅生活への円滑な移行を支援等するため、早期に病院等と情報共有や連携をする必要がありますので、病院等には担当する介護支援専門員の名前や連絡先を伝えてください。

５ 高齢者虐待の防止について

事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。

（1） 虐待防止の為の委員会（法人内）を定期的に開催する。又、その結果について従業者にxxxxを図ります。

（2） 虐待防止の為の指針整備を行っています。

（3） 虐待防止を防止するための定期的な研修の実施を行います。

（4） 虐待防止に関する担当者を選定しています。

虐待防止に関する責任者 管理者 xx xx

６ 身体拘束等適正化について

（1）身体的拘束等の適正化委員会（法人内）を定期的に開催する。又、その結果について従業者にxxxxを図ります。

（2）身体的拘束等の適正化の為の指針整備を行っています。

（3）身体的拘束等を防止するための定期的な研修の実施を行います。

（4）身体的拘束等の適正化に関する担当者を選定しています。

身体的拘束に関する責任者 管理者 xx xx

７ 感染症対策の強化について

（1）感染症対策やの強化委員会（法人内）を定期的に開催する。又、その結果について従業者にxxxxを図ります。

（2）感染症対策の強化の為の指針整備を行っています。

（3）感染症対策の強化をするための定期的な研修の実施を行います。

（4）感染症対策の強化に関する担当者を選定しています。

感染症対策の強化に関する 責任者 管理者 xx xx

８ 業務継続計画強化について（自然災害）

（1）業務継続計画の強化委員会（法人内）を定期的に開催する。又、その結果について従業者にxxxxを図ります。

（2）業務継続計画の強化の為の指針整備を行っています。

（3）業務継続計画の強化をするための定期的な研修の実施を行います。

（4）業務計画継続の強化に関する担当者を選定しています。

業務継続計画の強化に関す る責任者 管理者 xx xx

９ ハラスメント対策について

（1）ハラスメント対策の強化委員会（法人内）を定期的に開催する。又、その結果について従業者にxxxxを図ります。

（2）ハラスメント対策の為の指針整備を行っています。

（3）ハラスメント対策の定期的な研修の実施を行います。

（4）ハラスメント対策の強化に関する担当者を選定しています。

ハラスメント対策に関する 責任者 管理者 xx xx

１０ 秘密の保持と個人情報の保護について

① 利用者及びその家族に関する秘密の保持について	① 事業者は、利用者の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」、「個人情報の保護に関する法律についてのガイドライン」及び「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」を遵守し、適切な取扱いに努めるものとします。 ② 事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。）は、サービス提供をする上で知り得た利用者及びその家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。 ③ また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。 ④ 事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の 内容とします。
② 個人情報の保護について	① 事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議や地域ケア会議等において、利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議や地域ケア会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。 ② 事業者は、利用者及びその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。 ③ 事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加または削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。(開示に際して複写料などが必要な場合は利用者の負 担となります。)

１１ 事故発生時の対応方法について

利用者に対する指定居宅介護支援の提供により事故が発生した場合は、市町村、利用者の家族に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。

また、利用者に対する指定居宅介護支援の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。

なお、事業者は、下記の損害賠償保険に加入しています。

保険会社名 あいおいニッセイ同和損害保険株式会社保険名 介護保険・社会福祉事業者組合保険証券

保障の概要 業務上の偶然な事故により、法律上の賠償責任を負担する損害に対する保険

１２ 身分証携行義務

介護支援専門員は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者または利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。

１３ 指定居宅介護支援内容の見積もりについて

(1) 担当介護支援専門員

氏 名                              （連絡先： 072-991-7633 ）

(2) 提供予定の指定居宅介護支援の内容と料金

介護保険 適用の有無	利用料（月額）	利用者負担（月額）	交通費の有無
○	円	0 円

(3) 1 ヵ月当たりの利用者負担額（利用料とその他の費用の合計）の目安

利用者負担額の目安額

※ この見積りの有効期限は、説明の日から 1 ヵ月以内とします。

１４ サービス提供に関する相談、苦情について

(1) 苦情処理の体制及び手順

ア 提供した指定居宅介護支援に係る利用者及びその家族からの相談及び苦情を受け付けるための窓口を設置します。（下表に記す【事業者の窓口】のとおり）

イ 相談及び苦情に円滑かつ適切に対応するための体制及び手順は以下のとおりとします。

相談及び苦情に円滑かつ適切に対応するための体制及び手順は以下のとおりとします。

・苦情又は相談があった場合は、利用者の状況を詳細に把握するため必要に応じ訪問を実施し、状況の聞き取りや事情の確認を行います。

・管理者は、各介護支援専門員に事実関係の確認を行います。

・相談担当者は、把握した状況をスタッフとともに検討を行い、対応を決定します。

・対応内容に基づき、必要に応じて関係者への連絡調整を行うとともに、利用者へ必ず対応方法を含めた結果報告を行います。

(2) 苦情申立の窓口

【事業者の窓口】医療法人 光誠会 しろばとケアプランセンター	所 在 地：xxxxxx0xx0x00x電話番号：000-000-0000 ﾌｧｯｸｽ番号:072-924-5071 受付時間：9:00～18:00
【市町村（保険者）の窓口】xx市役所 地域福祉部 高齢介護課	所 在 地 xxxxx 0 xx 0 x 0 x電話番号 000-000-0000 ﾌｧｯｸｽ番号 072-924-1005 受付時間 8:45～17:15
大阪府国民健康保険団体連合会	所 在 地 xxxxxxxxx 0 xx 0 x 0 x中央大通ＦＮビル 電話番号 00-0000-0000 受付時間 9:00～17:00

１５ 重要事項説明の年月日

この重要事項説明書の説明年月日 年 月 日

上記内容について、「xx市指定居宅サービス事業者等の指定並びに指定居宅サービス等の事業等の人員、設備及び運営等に関する基準を定める条例（平成 29 年xx市条

例第 57 号）」に定める「指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準（平

成 11 年厚生省令第 38 号）」第 4 条の規定に基づき、利用者に説明を行いました。

事業者	所	在	地	xxxxxxxx0－00－000
	法	人	名	医療法人 光誠会
	代 表 者 名			理事長 xx xx	x
	事 業 所 名			医療法人 光誠会 しろばとケアプランセンター
	説明者氏名			xx xx	x

上記内容の説明を事業者から確かに受け、その内容に同意しました。

利用者	住	所
	氏	名	代筆者	（続柄	印 ） 印

代理人	住 所
	氏 名	印

（別 紙） 居宅介護支援業務の実施方法等について

1 居宅介護支援業務の実施

① 事業所の管理者は、介護支援専門員に居宅サービス計画の作成に関する業務を担当させるものとします。

② 指定居宅介護支援の提供に当たっては、懇切丁寧に行うことを旨とし、利用者又はその家族に対し、サービスの提供方法等について、理解しやすいように説明を行います。

③ 指定居宅介護支援の提供の開始に際し、利用者は複数の指定居宅サービス事業者等を紹介するよう求めることができ、また、居宅サービス計画に位置付けられた指定居宅サービス事業者等の選定理由の説明を求めることができます。

④ 指定居宅介護支援の提供に当たっては、あらかじめ利用者又はその家族に対し、利用者について、病院又は診療所に入院する必要が生じた場合には、その利用者を担当する介護支援専門員の氏名及び連絡先を利用者が入院している病院または診療所に伝えるように求めます。

2 居宅サービス計画の作成について

① 介護支援専門員は、居宅サービス計画の原案作成に際しては、次の点に配慮します。ア 利用者の居宅への訪問、利用者及びその家族との面接により利用者の置かれている

環境、立場の十分な理解と課題の把握に努めます。

イ 利用する居宅サービスの選択にあたっては、当該地域における指定居宅サービス事業者等に関する情報を利用者またはその家族に提供します。

ウ 介護支援専門員は、利用者に対して居宅サービスの内容が特定の種類、事業者に不当に偏るような誘導または指示を行いません。

エ 介護支援専門員は、居宅サービス計画の原案が、利用者の実情に見合ったサービスの提供となるよう、サービス等の担当者から、専門的な見地からの情報を求めます。

② 介護支援専門員は、利用者が訪問看護、通所リハビリテーション等の医療サービスの利用を希望する場合には、利用者の同意を得て主治の医師等の意見を求めます。

③ 介護支援専門員は、居宅サービス計画の原案について、介護保険給付の有無、利用料等の利用者のサービス選択に資する内容を利用者またはその家族に対して説明します。 ア 介護支援専門員は、利用者の居宅サービス計画の原案への同意を確認した後、原案

に基づく居宅サービス計画を作成し、改めて利用者の同意を確認します。

イ 利用者は、介護支援専門員が作成した居宅サービス計画の原案に同意しない場合には、事業者に対して居宅サービス計画の原案の再作成を依頼することができます。

3 サービス実施状況の把握、評価について

① 介護支援専門員は、居宅サービス計画の作成後において、居宅サービス計画の実施状況の把握（以下「モニタリング」という。）を行い、必要に応じて居宅サービス計画の変更、指定居宅サービス事業者等との連絡調整その他の便宜の提供を行います。

② 上記の把握に当たっては、利用者及びその家族、指定居宅サービス事業者等との連絡を継続的に行うこととし、少なくとも一月に一回、利用者の居宅を訪問し、利用者に面接するとともに一月に一回、モニタリングの結果を記録します。

③ 介護支援専門員は、居宅サービス計画が効果的なものとして提供されるよう、利用者の状態を定期的に評価します。

④ 介護支援専門員は、その居宅において日常生活を営むことが困難になったと判断した場合、または利用者が介護保険施設への入院または入所を希望する場合には、事業者は利用者に介護保険施設に関する情報を提供します。

4 居宅サービス計画の変更について

事業者が居宅サービス計画の変更の必要性を認めた場合、または事業者が居宅サービス計画の変更が必要と判断した場合は、事業者と利用者双方の合意をもって居宅サービス計画の変更を、この居宅介護支援業務の実施方法等の手順に従って実施するものとします。

5 給付管理について

事業者は、居宅サービス計画作成後、その内容に基づき毎月給付管理票を作成し、国民健康保険団体連合会に提出します。

6 要介護認定等の協力について

① 事業者は、利用者の要介護認定または要支援認定の更新申請および状態の変化に伴う区分変更の申請が円滑に行われるよう必要な協力を行います。

② 事業者は、利用者が希望する場合は、要介護または要支援認定の申請を利用者に代わって行います。

7 居宅サービス計画等の情報提供について

利用者が他の居宅介護支援事業者の利用を希望する場合には、利用者の居宅サービス計画作成が円滑に引き継げるよう、利用者の申し出により、居宅サービス計画等の情報の提供に誠意をもって応じます。

8 サービスの利用状況等について

当事業所の居宅サービス計画の訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護、福祉用具貸与の利用状況は次のとおりです。

① 前６か月間に作成したケアプランにおける訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護、福祉用具貸与の各サービスの利用割合

訪問介護 ５５％通所介護 １６％

地域密着型通所介護 １２％福祉用具貸与 ６４％

訪問介護	しろばと訪問介護 ３４％	訪問ケアかがやき ２０％	ケア２１八尾 １９％
通所介護	萱振苑デイサービス ２７％	信貴の里デイサービス ２０％	リビングデイみのり ２０％
地域密着型通所介護	ビ ー ナ ス プ ラ ス ４０％	樹楽団らんの家八尾 ３６％	デイサービス華 ２２％
福祉用具貸与	ひかるケアサービス ３３％	パ ナ ソ ニ ッ ク ２９％	優ライフサポート ２６％

② 前６か月間に作成したケアプランにおける訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護、福祉用具貸与の各サービスごとの、同一事業所によって提供されたものの割合