Contract

介護保険住宅改修費等受領委任払いに係る委任状

（宛先 xxxx）

私は、下記の受領委任払い取扱事業者に介護保険の住宅改修費・福祉用具購入費の受領

に関する権限を委任します。

なお、区が受領委任払い取扱事業者に対して口座振込みの通知をする際、私の住所・氏名、被保険者番号、住宅改修費・福祉用具購入費の事実及び支給金額を当該通知書に記載することに同意します。

受領委任払い取扱事業者名          

（本人が記入）

受任承諾書（兼確約同意書）

上記内容について受任いたします。また、施工並びに販売にあたっては、別紙確約書の

内容を遵守することに同意します。

年 月 日

受任者（受領委任払い取扱事業者）

所在地・社名

代表者名

受領委任払い取扱事業者番号

第９号様式（第１１条関係）

年	月	日
委任者（本人）住	所
氏	名