設備等 整備箇所数 合計床面積（㎡） 整備箇所 想定利用戸数（戸） 備考 機械浴脱衣室 1 11.28 2階 82 機械浴室 1 13.43 2階 82 脱衣室１ 1 6.40 2階 82 脱衣室２ 1 5.01 2階 82 浴室１ 1 6.10 2階 82 浴室２ 1 5.13 2階 82 WC１ 1 2.25 2階 82 WC２ 1 2.23 2階 82 食堂・ラウン ジ 3 275.31 2～4階 82 キッチン 3 38.28 2～4階 82 脱衣室１ 2 8.46 3～4階 82...

入居契約重要事項説明書

サービス付き高齢者向け住宅への入居に係る契約を締結するに当たり、高齢者の居住の安定確保に関する法律第17条及都有料老人ホーム設置運営指導指針12(4)に基づき、以下の事項について、書面を交付して説明します。

１ サービス付き高齢者向け住宅の名称及び所在地

住宅の名称	(ふりがな) うえりすおりーぶせいじょうがくえんまえけあれじでんす
	ウエリスオリーブ成城学園前ケアレジデンス
所在地	（住居表示） xxxxxxxxxxxx00x00
利用交通手段	■ 1.電車（ 小田急xxx 線 成城学園前 バス5分 バス停徒 分） □ 2.その他（
住宅に関する権	■ 1.所有権 □ ２．賃借権 □ ３．使用貸借による権利 期間 年 月 日から 年 月 日まで
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施設に関する権	■ 1.所有権 □ ２．賃借権 □ ３．使用貸借による権利 期間 年 月 日から 年 月 日まで
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敷地に関する権	□ 1.所有権 □ ２．地上権 ■ ３．賃借権 □ ４．使用貸借による権利 期間 2017 年 8 月 9 日から 2089 年 5 月 8 日まで
原

）

（注）住居表示が決まっていない場合には、地名地番を記載すること。

２ サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者

法人・個人の別	■ 法人 □ 個人
商号、名称又は氏名	(ふりがな) えぬ・てぃ・てぃとしかいはつかぶしきがいしゃ
	エヌ・ティ・ティ都市開発株式会社
住 所 （法人にあっては主たる事務所）	(郵便番号 101-0021 ） xxxxxxxxxx0－00－0 電話番号 00-0000-0000
法人の役員	別添 1 のとおり
法定代理人 （未xxの個人である場合）	(ふりがな)
	商号、名称、又は氏名
	住所（法人にあってはたる事務所の所在地）	（郵便番号 ） 電話番号
	法人の役員	別添２のとおり

３ サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者の事務所

事務所の名称	(ふりがな) えぬ・てぃ・てぃとしかいはつかぶしきがいしゃ
	エヌ・ティ・ティ都市開発株式会社
事務所の所在地	(郵便番号 101-0021 ） xxxxxxxxxx0－00－0 電話番号 00-0000-0000

住宅戸数	登録申請対象戸数	82 戸
居住部分の規模	（最小）	19.50 ㎡	詳細については、別添 3	のとおり
	（最大）	20.47 ㎡
構造及び設備	共同利用設備	■ あり □ なし
	構 造	鉄筋コンクリート 造	階 数 地上6	階建
竣工の年月	2018	年 12 月 28 日
加齢対応構造等	■ 登録基準に適合している
	■ エレベーターを備えている
	■ 緊急通報装置を備えている

５ サービス付き高齢者向け住宅の入居契約、入居者資格及び入居開始時期（居住の用に供する前である場合）

入居契約の別	■ 賃貸借契約 □ その他
入居契約が賃貸借契約でない場合には、その旨
終身賃貸事業者の事業の認可	■ 法第52条の認可を受けている
入居者の資格	次の①又は②に該当する者である。 ■ ①単身高齢者世帯 ②高齢者＋同居者（配偶者 / 60歳以上の親族） （「高齢者」とは、60歳以上の者をいう）
入居契約の内容	別添入居契約書のとお

入居開始時期（※ 年 月 日から

契約解除の内容	事業者は、入居者が賃料等その他の債務の支払を１ヶ月以上怠ったとき、又はその支払をしばしば遅延したときの期間を定めて当該義務の履行を催告し、その期間内に当該義務が履行されないときは、入居契約を解除するこきます。 ２ 事業者は、入居者が次の各号のいずれか一に該当する場合には、何らの催告も要さず、入居契約を解除するきます。 （１）入居契約の申込書又は諸通知に虚偽の事項があったとき （２）同居人に指定されていない者を無断で同居させたとき （３）入居契約書第１３条（１）から（７）に定める禁止又は制限される行為を行ったとき （４）差押、仮差押、仮処分、強制執行、破産宣告等があったとき （５）本施設内の風紀、秩序を乱す行為があったとき （６）入居契約又は入居契約に付随して締結した契約もしくは覚書等に違反したとき （７）その他、本施設の居住者としての適格を著しく欠く行為があったとき
事業主体から解約を求める 場合	解約条項	（１）本物件の老朽、損傷、一部の滅失その他の事由により、家賃の価額その他に照らし、本物件を法第５４条第１号（認可の基準）に掲げる基準等を勘案して模、構造及び設備を有する賃貸住宅として維持し、又は当該賃貸住宅に回復する過分の費用を要するに至ったとき。 （２）入居者が本物件に長期間にわたって居住せず、かつ、当面居住する見込みことにより、本物件を適正に管理することが困難となったとき。ただし、入居者の入院又は心身の状況の変化を理由とする場合には、当該理由が生じた後に、事者及び入居者が本契約の解約について合意している場合に限る。 （３）本物件の借地期間（２０１７年８月９日から２０８９年５月８日までの７に伴い建物解体を行う場合、事業者は定期借地権満了日の24か月以上前に 本権の満了により本契約を解除する旨を内容証明にて通知するものとする。
	解約予告期間	6ヶ月 ※但し、上記解約条項（３）による場合は除く。
入居者からの解約予告期間	入居者は事業者に対して、解約する３ヶ月前までに文書にて解約の申し出を通知することで、本契約を解とができます。※療養、老人ホームへの入所その他やむを得ない事情等により解約を希望される場合は、までに文書にて解約の申入れを行うことにより、本契約を解約することができます。
入院時の取扱い	入院中も入居契約は継続し、家賃・管理費をお支払いいただきます。食費は利用実績により日割り計算を行い、いいただきます（入院中の利用がない分はお支払いはありません）。
その他

※入居開始時期は、入居の用に供する前である場合に限り記入すること。

日中の職員体制（※生活支援サービスを提供する常駐職員の配置）
人員配置	1 人	常駐する時間		9時 00分～		17時00分
常駐場所		■ 同一の敷地内 □ 近接する土地 （所在地		□ 隣接する土地			）
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人員配置	1 人	常駐する時間		17時00分～	翌	9時 00分
常駐場所		■ 同一の敷地内 □ 近接する土地 （所在地		□ 隣接する土地			）
備考

（職種別の職員数） （ 2023 年 7 月 1 日現在）※入居開始（開設）前は、予定を記

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家賃の概算額	（最低 約	137,000	円		住戸ごとの内容は別添3 のとおり
	（最高 約	137,000	円
管理費の概算額	（最低 約	30,000	円
	（最高 約	30,000	円
敷金の概算額	（最低 約	274,000	円		家賃の 2 月分
	（最高 約	274,000	円
前払金※の有無	■ あり	□ なし
家賃等の前払金の概算額	（最低 約	3,700,000	円	（最高 約 17,810,000 円
家賃等の前払金の算定の基礎	家賃	月額賃料の一部 50,000円×想定居住期間（月数）＋想定居住月数をが継続する場合に備えて事業者が受領する額
	サービス提供の対価	前払無し
返還額の算定方法	月額賃料の一部50,000円÷30日×（ご入居者様の想定居住日数-現に経過した日数）。ただし、過するまでの間に解除する場合は、規定により受領した前払い金－（月額賃料の一部50,000円÷3様の入居日からの乙の死亡または本契約の解除若しくは解約までの期間）
家賃等の前払金の返還債務が消滅するまでの期間	年 月 日まで ※想定居住期間終了まで
家賃等の前払金の返還額の推移	前述の「返還額の算定方法」に基づき、想定居住期間終了まで推移いたします。
前払金の保全措置の内容	■ 銀行等による債務の保証 □ 信託会社等による元本補てん又は信託 □ 保険事業者による保証保険 □ その他（ 䠅

※前払金とは、終身又は入居契約の期間にわたって受領すべき家賃等の全部又は一部を一括して受領する場合をいう。

８ サービス付き高齢者向け住宅の管理の方法等

管理の方式	□ 自ら管理	■ 管理業務を委託
委託する業務の内容 （契約事項）	建物管理業務
管理業務の委託先
商号、名称又は氏名	(ふりがな)	えぬてぃてぃあーばんばりゅーさぽーとかぶしきがいしゃ
	ＮＴＴアーバンバリューサポート株式会社
住 所 （法人にあっては 主たる事務所の所在地）	(郵便番号	108-0023 ） xxxxxxx0－0－0 電話番号 00-0000-0000
修繕計画
計画策定の有無	■ あり	□ なし
大規模修繕の実施予定	2030 頃実施予定
その他計画的な修繕予定

施設の名称	提供されるサービスの概要	事業所の場所
テルウェル東日本 仙川介護センタ	指定訪問介護	■ 同一の建築物内 □ 同一の敷地内 □ 隣接する土地
テルウェル東日本 仙川ケアプランセンタ	指定居宅介護支援	■ 同一の建築物内 □ 同一の敷地内 □ 隣接する土地
レストラン（ファミリールーム含む）	食事の提供・交流イベント	■ 同一の建築物内 □ 同一の敷地内 □ 隣接する土地
多目的交流スペース	交流イベント	■ 同一の建築物内 □ 同一の敷地内 □ 隣接する土地
娯楽室	交流イベント	■ 同一の建築物内 □ 同一の敷地内 □ 隣接する土地
シアタールーム	交流イベント	■ 同一の建築物内 □ 同一の敷地内 □ 隣接する土地
みんなのテラス	食事の提供・交流イベント	□ 同一の建築物内 ■ 同一の敷地内 □ 隣接する土地
みんなの森	交流イベント	□ 同一の建築物内 □ 同一の敷地内 ■ 隣接する土地
みんなの広場	交流イベント	□ 同一の建築物内 ■ 同一の敷地内 □ 隣接する土地
屋上広場	交流イベント	■ 同一の建築物内 □ 同一の敷地内 □ 隣接する土地
プライムクリニック	訪問診療	■ 同一の建築物内 □ 同一の敷地内 □ 隣接する土地

１０ 高齢者居宅生活支援事業を行う者との連携及び協力（該当する場合のみ）

連携又は協力の相手方
事業所の名称	(ふりがな) ぷらいむくりにっくみたか
	プライムクリニック三鷹
事業所の所在地	(郵便番号 181-0013 ）xxxxxxxxx0－00－00 電話番号 0000-00-0000
連携又は協力の内容	協力医療機関の医師は、施設からの利用者の健康管理等に関する相談に応じます。また緊急時には、利用適切な治療、入院加療または健康管理が受けられるよう、可能な限り、施設からの相談に応じると共に、医療機関等の紹介に努めます。利用者が協力医療機関を受診する場合には、利用者と医療機関の直接の診約が必要です。（医療費は利用者負担）
事業所の名称	(ふりがな) ちょうふびょういん
	調布病院
事業所の所在地	(郵便番号 182-0034 ）xxxxxxxxx0－00－0 xx番号 000-000-0000
連携又は協力の内容	入居前健康診断に基づく医療的助言、診療依頼

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85.4 ％（全戸数に対する入居戸数）

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1２ 入居希望者への事前の情報開示

入居契約書のひな形	□ 入居希望者に公開 ■ 入居希望者に交付 □ 公開していない	財務諸表の要旨 （※前払金を受領する場合に記載）	□ 入居希望者に公開 □ 入居希望者に交付 ■ 公開していない
管理規程 （※必要事項が盛り込まれていれば、重要事説明書を管理規程に代えることも可。）	□ 入居希望者に公開 ■ 入居希望者に交付 □ 公開していない	財務諸表の原本 （※前払金を受領する場合に記載）	□ 入居希望者に公開 □ 入居希望者に交付 ■ 公開していない
事業収支計画書 （※前払金を受領する場合に記載）	□ 入居希望者に公開 □ 入居希望者に交付 ■ 公開していない	その他 (	□ 入居希望者に公開 □ 入居希望者に交付 □ 公開していない

１３ その他

運営懇談会	■ あり （年 1	回予定）
	（開催方法等	事前にご入居者様に周知し、事業者および運営者にて運営懇談会を開催。入居者状況およびスタッフについて、報告。また、今後のイベントの予定や運営側からの周知事項をお知らせする。
	□ 以下の内容の代替措置により対応（※入居者が概ね９人以下の場合等）
	（内容）
有料老人ホーム設置時の老人福祉法第29条第1項に定する届出	□ あり ■ なし ■ サービス付き高齢者向け住宅の登録を行っているため、高齢者の居住の安定確保にする法律第23条の規定により、届出が不要
（介護予防）特定施設入居者生介護事業所（地域密着型を含む	■ 指定を受けている	介護保険事業所番号	137420340
	□ 指定を受けていない

１４ 登録の申請が基本方針及び高齢者居住安定確保計画に照らして適切なものである旨

高齢者の居住の安定の確保に関する基本的な方針及び都が策定する高齢者の居住安定確保プランに基づき、適切にサービスき高齢者向け住宅事業を実施します。

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住宅の規模並びに構造及び設備等

１．専用部分の規模並びに構造及び設備等

xx番号	専用部分の床面積 （㎡	構造及び設備※						住戸数 （戸）	住戸番号 （該当するものを全て記載	月額家賃 ） （概算額） （円）
		完 備	便 所	洗 面	浴 室	台 所	収 納
1	19.50	㽢	䕿	䕿	㽢	㽢	䕿	76	㻝㻞㻜㻢䡚㻝㻞㻝㻟 㻝㻞㻞㻥䞉㻝㻟㻜㻝㻟㻝㻢䡚㻝㻟㻟㻟 㻝㻠㻝㻟䞉㻝㻠㻝	137,000
1	20.47	㽢	䕿	䕿	㽢	㽢	䕿	6	㻝㻞㻝㻠䞉㻝㻞㻝 㻝㻟㻝㻡䞉㻝㻠	137,000

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設備等	整備箇所数	合計床面積 （㎡）	整備箇所	想定利用戸数 （戸）	備考
機械浴脱衣室	1	11.28	2階	82
機械浴室	1	13.43	2階	82
脱衣室１	1	6.40	2階	82
脱衣室２	1	5.01	2階	82
浴室１	1	6.10	2階	82
浴室２	1	5.13	2階	82
WC１	1	2.25	2階	82
WC２	1	2.23	2階	82
食堂・ラウン	ジ 3	275.31	2～4階	82
キッチン	3	38.28	2～4階	82
脱衣室１	2	8.46	3～4階	82
脱衣室２	2	8.18	3～4階	82
浴室１	2	11.74	3～4階	82
浴室２	2	8.46	3～4階	82
脱衣室３	2	11.40	3～4階	82
脱衣室４	2	9.00	3～4階	82
浴室３	2	10.40	3～4階	82
浴室４	2	10.14	3～4階	82
WC１	2	4.74	3～4階	82
WC２	2	4.46	3～4階	82

注）整備箇所は、添付図面との対応関係を明確に記載すること。

別添４

事業主体が東京都内（中核市を除くで）実施する介護保険制度による指定介護サービスの一覧表

介護サービスの種類			箇所数	主な事業所の名称	所在地
＜居宅サービス＞
	訪問介護
	訪問入浴介護
	訪問看護
	訪問リハビリテーション
	居宅療養管理指導
	通所介護
	通所リハビリテーション
	短期入所生活介護
	短期入所療養介護
	特定施設入居者生活介護	有り	2	ウエリスオリーブ成城学園前ケアレジデン	東ス xxxxxxxxxxx00x
	福祉用具貸与
	特定福祉用具販売
＜地域密着型サービス＞
	定期巡回・随時対応型訪問介護看護
	夜間対応型訪問介護
	認知症対応型通所介護
	小規模多機能型居宅介護
	認知症対応型共同生活介護
	地域密着型特定施設入居者生活介護
	地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
	看護小規模多機能型居宅介護
	地域密着型通所介護
居宅介護支援
＜居宅介護予防サービス＞
	介護予防訪問入浴介護
	介護予防訪問看護
	介護予防訪問リハビリテーション
	介護予防居宅療養管理指導
	介護予防通所リハビリテーション
	介護予防短期入所生活介護
	介護予防短期入所療養介護
	介護予防特定施設入居者生活介護	有り	1	ウエリスオリーブ成城学園前ケアレジデン	調ス 布市入間町2-28-36
	介護予防福祉用具貸与
	特定介護予防福祉用具販売
＜地域密着型介護予防サービス＞
	介護予防認知症対応型通所介護
	介護予防小規模多機能型居宅介護
	介護予防認知症対応型共同生活介護
介護予防支援
＜介護保険施設＞
	介護老人福祉施設
	介護老人保健施設
	介護療養型医療施設
	介護医療院