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ひめぎんメディカルローン事前審査申込書
（ひめぎんあったかローン メディカルプラン、ひめぎんフリーローン・プレステージ メディカルプラン）
私は、以下の各条項を承諾のうえ、標記ローンの利用を申込みます。この申込書の記入内容は事実に相違ありません。
株式会社愛媛銀行
保証委託先 株式会社愛媛ジェーシービー オリックス・クレジット株式会社
１．私は、株式会社愛媛銀行（以下「銀行」といいます）に下記の申込を行うにあたり、保証委託先（総称して以下「保証会社」といいます）にその保証を依頼します。なお、審査の結果、「仮承諾」となった後、銀行および保証会社に別途正式申込みならびに正式契約を行うことに同意します。
２．保証会社の選定については、銀行による審査の結果、銀行が任意に行うことに同意します。保証会社による審査の結果、希望の保証が受けられない場合は、上記保証委託先の範囲内で、他の保証会社に銀行の任意で再度保証を依頼することに同意します。また、再度保証を依頼した場合、「個人情報の取扱いに関する同意条項」に記載の個人信用情報機関の利用および登録が再度行われることに同意します。
089（921）7081
【本申込書ご利用に際しての留意事項】
1.商品説明をご覧いただき、お申込みになるご本人さまがご記入ください｡
2.本事前審査申込書の記載内容と正式申込書の記載内容に相違がある場合や、他のお借入状況によっては、事前審査で「仮承諾」となった場合でも、ローン取引をお断りする場合があります。
3.本事前審査申込みに関してご希望に添えない場合の具体的な理由説明はいたしかねます。
4.本事前審査申込書はご返却いたしませんのでご了承ください。
〔お取引〕
お取引店 ※口座をお持ちでないお客様は取引希望店を記入下さい
希望店
お申込商品
ひめぎんメディカルローン
あったかローン メディカルプラン
フリーローン・プレステージ メディカルプラン
お借入希望額
お申込日 お借入希望日
（１０万円～３００万円以内）
お借入
万円 希望期間
年 月 日
年 月 日
6ヵ月～10年（6ヵ月単位）
年
ヵ月
お使いみち
1.インプラント、歯科矯正
2.審美歯科治療
3.美容整形、美容関連
4.レーシック手術
5.各種医療費用（手術・入院）
6.人間ドック、健康診断
7.借換資金
8.その他（ ）
お勤め先 （
電話番号
)
―
具体的職種
具体的業種
1.携帯電話
2.ご自宅
3.お勤め先
審査結果等の
ご連絡先
1.社会保険・協会けんぽ 2.国民健康保険 3.共済・組合保険 4.船員保険 5.健康保険未加入
健康保険
1.一般給与 2.役員報酬 3.事業所得 4.その他請負 5.派遣 6.パート、アルバイト
就業形態
1.事業主 2.公務員 3.上場企業 4.資本金1千万円以上 5.資本金1千万円未満 6.その他
企業区分
所属部署
－
〒
フリガナ
お勤め先所在地
1.製造業
2.不動産・土木建築・農林水産業
3.卸売・小売業
4.公共団体・通信・ 電気･ガス･水道供給
5.運輸倉庫・タクシー
6.金融保険
7.飲食業
8.医療法務
9.サービス・その他
業種
1.経営者
2.管理・総合・事務職
3.営業・技術・高度営業職
4.労務作業職
5.運転手
6.接待職
7.その他
職種
人
従業員数
フリガナ
お勤め先名
・屋号
万円
税込年収
年
勤続営業年数
1.本人勤務 2.配偶者勤務 3.年金受給
お勤めの方
※
連絡先の記入のない場合は①携帯電話②ご自宅③お勤め先の順で連絡いたします。
お申込内容の確認の為ご指定の連絡先にご連絡する場合があります。
◯専業主婦の方は配偶者のお勤め先についてご記入下さい。
◯年金受給者の方は、税込年収欄に年間年金受給額をご記入下さい。
※日付は西暦でご記入ください。
必ず、別紙「個人情報の取扱いに関する同意条項」および「反社会的勢力に関する表明・確約条項」、「外国 PEPsの確認」（総称して以下「同意条項」といいます）をお読みください。 同意条項に、同意および表明・確約いただく場合は、 右の署名欄にご署名ください。 | 同意、表明・確約のご署名 |
お名前 | フリガナ | 性別 | 1.男 2.女 | 生年月日 | 年 | 月 | 日( | 歳) | ||
携帯電話 | 1.有 2.無 | ― | ― | |||||||
フリガナ | ||||||||||
自宅電話 | 1.有 2.無 | ― | ― | |||||||
ご住所 | 〒 － | |||||||||
お住まい | 1.自宅所有 2.家族所有 3.社宅・寮・官舎 4.その他賃貸住宅 | 居住年数 | 年 | |||||||
ご家族 | 配偶者 | 有・無 | 子供 | 人 | その他 | 人 | 家賃 (住宅借入返済額) | 千円 | ||
金融機関・信販等 | ローン商品名 | 商品種類（資金使途） | 借換対象 | 借入残高 | 年間返済額 | |
1.住宅 2.自由・カード 3.マイカー・教育・その他 | 万円 | 万円 | ||||
1.住宅 2.自由・カード 3.マイカー・教育・その他 | 万円 | 万円 | ||||
1.住宅 2.自由・カード 3.マイカー・教育・その他 | 万円 | 万円 | ||||
1.住宅 2.自由・カード 3.マイカー・教育・その他 | 万円 | 万円 |
銀行使用欄 | 支店名 | 検印 | 受付 | 面談 日時 | 面談場所 | 取扱種類 | 連 絡 事 項 |
年 月 日 | 1.店頭 2.自宅 3.職場 4.その他 | 1.店頭 2.自宅 3.職場 4.内務熟知先 | |||||
午前 時 分 午後 |
資産状況
現在の借入状況
出向・派遣の場合 出向元派遣元 | フリガナ | 土地 | 1.有 2.無 | 預金 | 万円 | ||
建物 | 1.有 2.無 | その他資産 | 万円 |
2019.8
【個人情報の取扱いに関する同意条項・表明および確約条項】
株式会社愛媛銀行
保証委託先 株式会社愛媛ジェーシービー
オリックス・クレジット株式会社
申込人（債務者または連帯債務者）、連帯保証人および、担保提供者（以下「申込人等」という。）は、借入申込または取引条件の変更（当該契約を含む、以下「本契約」という。）を行うにあたり、個人情報の保護に関する法律（平成15年5月30日法律第57号）に基づき、株式会社愛媛銀行（以下「銀行」という。）、株式会社愛媛ジェーシービー、オリックス・クレジット株式会社が定めた個人情報の利用目的達成の範囲内で申込人等の個人情報を利用されること、個人信用情報機関に関する下記の条項および銀行が定めた「表明および確約」を行うことを確認し同意します。また、この申込みに基づき契約が成立した場合の取扱いについても同様に以下のとおり同意します。
第1条 個人情報の信用情報機関への提供・登録・利用について
1．個人情報の利用
申込人等は、銀行および保証会社が加盟する信用情報機関（以下「加盟先機関」という。）および加盟先機関と提携する信用情報機関（以下「提携先機関」という。）に申込人等の個人情報（加盟先機関の加盟会員によって登録される契約内容、返済状況等の情報のほか、加盟先機関によって登録される不渡情報、破産等の官報情報を含む。）が登録されている場合には、銀行および保証会社が当該個人情報の提供を受け、与信取引上の判断（返済、支払能力、転居先の調査をいう。ただし、銀行法施行規則第13条の6の6等により、返済能力に関する情報については返済能力の調査に限る。以下同じ。）のために利用することに同意します。
2．申込情報の加盟先機関への提供
申込人等は、銀行および保証会社が、申込人等に係る本申込に基づく個人情報（本人を特定する情報（氏名、生年月日、電話番号および運転免許証等の記号番号等）、ならびに申込日および申込商品種別等の情報。以下「申込情報」という。）を、加盟先機関に提供することに同意します。
3．申込情報の登録
申込人等は、加盟先機関が、当該申込情報を、各加盟先機関が定める期間（本申込をした事実について、全国銀行個人信用情報センターは申込日から1年を超えない期間、株式会社日本信用情報機構は照会日から6ヶ月以内、株式会社シー・アイ・シーは照会した日から6ヶ月間）登録することに同意します。 4．申込情報の他会員への提供
申込人等は、加盟先機関が、当該申込情報を、加盟会員に提供することに同意します。加盟先機関の加盟会員は、当該申込情報を、与信取引上の判断を調査する目的のみに使用します。
5．個人情報の加盟先機関への提供
申込人等は、銀行および保証会社が、申込人等に係る本契約に基づく個人情報（本人を特定するための情報（氏名、生年月日、性別、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号、運転免許証等の記号番号等）、契約内容に関する情報（契約の種類、契約日、貸付日、契約金額、貸付金額、商品名、保証額等）、返済状況に関する情報（入金日、入金予定日、残高金額、完済日、延滞、延滞解消等）、および取引事実に関する情報（債権回収、債務整理、保証履行、強制解約、破産申立、債権譲渡等））を加盟先機関に提供することに同意します。
6．個人情報の他会員への提供
申込人等は、加盟先機関が、当該個人情報を加盟会員および提携先機関の加盟会員に提供することに同意します。加盟先機関の加盟会員および提携先機関の加盟会員は、当該個人情報を与信取引上の判断を調査する目的のみに使用します。
7．開示等の手続き
申込人等は、加盟先機関に登録されている個人情報に係る開示請求または当該個人情報に誤りがある場合の訂正・削除等の申立を、加盟先機関が定める手続きおよび方法によって行うことができます。 8．加盟先機関
（1）銀行が加盟する信用情報機関の名称および連絡先は、以下のとおりです。
個人信用情報機関 | 電話番号 | ＵＲＬ |
全国銀行個人信用情報センター | 00-0000-0000 | |
株式会社日本信用情報機構 | 0000-000-000 |
（2）保証会社が加盟する信用情報機関の名称および連絡先は、以下のとおりです。
個人信用情報機関 | 電話番号 | ＵＲＬ |
株式会社日本信用情報機構 | 0000-000-000 | |
株式会社シー・アイ・シー | 0000-000-000 |
（注1）全国銀行個人信用情報センターと株式会社日本信用情報機構と株式会社シー・アイ・シーは、相互に提携しております。
（注2）個人信用情報機関に登録されている情報の開示は、各機関で行います。
（注3）各機関の加盟資格、会員名等は各機関のウェブサイトに掲載されています。
（3）個人信用情報機関に開示を求める場合には、本項（1）（2）記載の個人信用情報機関に連絡して下さい。
第2条 個人情報の収集、保有、利用について
1．個人情報の収集、保有
銀行および保証会社は、保護措置を講じたうえで申込人等の個人情報を収集、保有します。
2．個人情報の利用目的
銀行および保証会社は、申込人等の個人情報について、以下の利用目的の範囲内で適正に利用します。
（1）銀行および保証会社の現在および将来における与信判断のため
（2）銀行および保証会社の与信および与信後の権利の保存、管理、変更ならびに権利行使のため
（3）銀行および保証会社において、申込人等の所在が不明になった場合に申込人等の所在を確認するため
（4）銀行および保証会社の与信後の権利に関する債権譲渡等の処分および担保差入れその他の取引のため
（5）銀行および保証会社と申込人等との取引および交渉経過その他の事実に関する記録保存のため
（6）銀行および保証会社内部における市場調査、分析および金融商品、サービスの研究および開発のため
（7）銀行および保証会社の金融商品等のセールス目的のダイレクトマーケティング（ダイレクトメールの送付やテレマーケティング等）のため
第3条 個人情報の第三者への提供について
銀行および保証会社は、保護措置を講じたうえで申込人等の個人データを第三者に提供することがあります。
1．提供する第三者の範囲
（1）銀行および保証会社相互間
（2）銀行の有価証券報告書に記載されている子会社および関連会社
（3）銀行および保証会社のホームページ等で公表または銀行から通知している提携会社
2．第三者に提供される情報の内容
（1）申込日、申込商品種別等の申込事実情報
（2）申込人等の氏名、生年月日、住所、電話番号、勤務先名、勤務先住所等の本人特定情報
（3）収入、支出、資産、負債等の与信に関する情報
（4）職歴等の与信に関する情報および交渉経過等の客観的事実情報
（5）本人確認書類に記載された本人確認情報
3．提供を受けた第三者の利用目的
銀行および保証会社から提供を受けた第三者は、第2条2に記載された利用目的の範囲内で適正に利用します。この場合、第2条2にある「銀行および保証会社」を「提供する第三者」に読み替えます。
（注）銀行および保証会社の「個人情報保護に関する基本方針」、第2条2（6）（7）に記載の「金融商品」、第3条１（3）に記載の「提携会社」は、以下の銀行および保証会社のウェブサイト等で公表または銀行から通知しています。
・株式会社愛媛銀行 お客様サービス部
x000－0000 xxxxxxxxx0xx0 TEL 089－933－1111
・株式会社愛媛ジェーシービー お客様相談室
x000－0000 xxxxxxxxx0－0－0 xxxxxxxx0x TEL 089－921－2303
・オリックス・クレジット株式会社 パーソナルセンター
x000－0000 xxxxxxxx0－22－20 立川センタービル TEL 042－528－5701
反社会的勢力に関する表明・確約条項申込人等は、銀行に以下の事項について、表明を行い、確約をします。第1条
申込人等は、現在、暴力団、暴力団員、暴力団員でなくなった時から5年を経過しない者、暴力団準構成員、暴力団関係企業、総会屋等、社会運動等標ぼうゴロまたは特殊知能暴力集団等、その他これらに準ずる者（以下これらを「暴力団員等」といいます）に該当しないこと、および次の各号のいずれにも該当しないことを表明し、かつ将来にわたっても該当しないことを確約するものとします。
（1）暴力団員等が経営を支配していると認められる関係を有すること
（2）暴力団員等が経営に実質的に関与していると認められる関係を有すること
（3）自己、自社もしくは第三者の不正の利益を図る目的または第三者に損害を加える目的をもってするなど、不当に暴力団員等を利用していると認められる関係を有すること
（4）暴力団員等に対して資金等を提供し、または便宜を供与するなどの関与をしていると認められる関係を有すること
（5）役員または経営に実質的に関与している者が暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有すること
第2条
申込人等は、自らまたは第三者を利用して次の各号の一にでも該当する行為を行わないことを確約するものとします。
（1）暴力的な要求行為
（2）法的な責任を超えた不当な要求行為
（3）取引に関して、脅迫的な言動をし、または暴力を用いる行為
（4）風説を流布し、偽計を用いまたは威力を用いて銀行の信用を毀損し、または銀行の業務を妨害する行為
（5）その他前各号に準ずる行為
第3条
申込人等が、第1条各項のいずれかに該当し、もしくは第2条各項のいずれかに該当する行為をし、または第1条の規定に基づく表明・確約に関して虚偽の申告をしたことが判明し、借入取引を行い、または継続することが不適切である場合には、申込人は、銀行から融資内諾等が有った場合でも、借入を受けられず、または銀行から借り入れた後である場合でも、ローン契約に基づき、期限の利益を喪失し、直ちに弁済することがあることに合意します。
外国PEPsの確認
申込人等は、外国PEPsまたはその家族に該当しないことを確約するものとします。
外国PEPsとは、外国の重要な公的地位を有する方（以下に該当する方）のことをいいます。
・国家元首
・日本における内閣総理大臣その他の国務大臣及び副大臣に相当する職
・日本における衆議院議長、衆議院副議長、参議院議長又は参議院副議長に相当する職
・日本における最高裁判所の裁判官に相当する職
・日本における特命全権大使、特命全権公使、特派大使、政府代表又は全権委員に相当する職
・日本における統合幕僚長、統合幕僚副長、陸上幕僚長、陸上幕僚副長、xxxxx、海上幕僚副長、航空幕僚長又は航空幕僚副長に相当する職
・中央銀行の役員
・予算について国家の議決を経、又は承認を受けなければならない法人の役員詳しくは下記ウェブサイトにてご確認ください。 xxxxx://xxx.xxxxxxx.xx.xx/xxxxxxxx/xxxxxx/xxx/xxxx_xxxx.xxx