様式No 様式名 作成別 宛名 提出部数 規格 提出期限 １ 管理技術者通知書 受注者 契約者 １ A4 契約後遅滞なく ２ 管理技術者経歴書 本 人 〃 １ 〃 〃 ３ 管理技術者変更通知書 受注者 〃 １ 〃 変更のとき ４ 照査技術者通知書 〃 〃 １ 〃 契約後遅滞なく ５ 照査技術者経歴書 本 人 〃 １ 〃 〃 ６ 照査技術者変更通知書 受注者 〃 １ 〃 変更のとき ７ 委任(下請負)承諾申請書 〃 〃 1 〃 下請負を契約しようとするとき ８ 委任(下請負)通知書 〃 〃 １ 〃...
土木設計業務等委託様式一覧
様式 No | 様式名 | 作成別 | 宛名 | 提出部数 | 規格 | 提出期限 |
１ | 管理技術者通知書 | 受注者 | 契約者 | １ | A4 | 契約後遅滞なく |
２ | 管理技術者経歴書 | 本 人 | 〃 | １ | 〃 | 〃 |
３ | 管理技術者変更通知書 | 受注者 | 〃 | １ | 〃 | 変更のとき |
４ | 照査技術者通知書 | 〃 | 〃 | １ | 〃 | 契約後遅滞なく |
５ | 照査技術者経歴書 | 本 人 | 〃 | １ | 〃 | 〃 |
６ | 照査技術者変更通知書 | 受注者 | 〃 | １ | 〃 | 変更のとき |
７ | 委任(下請負)承諾申請書 | 〃 | 〃 | 1 | 〃 | 下請負を契約しようとするとき |
８ | 委任(下請負)通知書 | 〃 | 〃 | １ | 〃 | 下請負の通知を求められたとき |
９ | 業務工程表 | 〃 | 〃 | １ | 〃 | 契約後14日以内 |
10 | 業務完了報告書 | 〃 | 〃 | １ | 〃 | 業務完了の日 |
11 | 業務部分完了報告書 | 〃 | 〃 | １ | 〃 | 指定可分部分完了の日 |
12 | 業務成果引渡書 | 〃 | 〃 | １ | 〃 | 引渡しのとき |
13 | 請求書 | 〃 | 〃 | １ | 〃 | 請求しようとする日 |
14 | 部分使用同意書 | 〃 | 〃 | １ | 〃 | 部分使用するとき |
15 | 貸付物品、支給品受領書 | 〃 | 〃 | １ | 〃 | 受領したとき |
16 | 支給品精算書 | 〃 | 〃 | １ | 〃 | 完了のとき（使用済み又は年度末日） |
17 | 貸付物品(無償)精算書 | 〃 | 〃 | １ | 〃 | 返納のとき |
18 | 損害発生通知書 | 〃 | 〃 | １ | 〃 | 事故発生後速やかに |
19 | 事故発生報告書(別紙１) | 〃 | 〃 | １ | 〃 | 〃 |
20 | 照査報告書 | 管理技術者 | 総括調査員 | １ | 〃 | 業務完了の日 |
21 | 打合せ記録簿 | 〃 | 〃 | １ | 〃 | 業務の区切り等 |
22 | 打合せ記録簿 | 〃 | 〃 | １ | 〃 | ※Ⅰ |
23 | 業務計画書 | 〃 | 〃 | １ | 〃 | 契約後１４日以内 |
24 | 借用書 | 〃 | 〃 | １ | 〃 | 引渡の日から７日以内 |
25 | 身分証明書交付願(別紙２) | 〃 | 〃 | １ | 〃 | 現地立入りの前 |
26 | 設計業務報告書 | 受注者 | 契約者 | ※Ⅱ | 〃 | 業務完了の日 |
27 | 土木設計業務等変更委託契約書 | 〃 | 〃 | ２ | 〃 | 変更決定後速やかに |
※Ⅰ．(設－様式22) 打合せ記録簿については指示、請求、通知、報告、申し出、承諾、質問、回答、協議、提出を行う場合はこの書面をもって行う。
※Ⅱ．特記仕様書記載部数
（設－様式１）
平成 年 月 日
xx町長 様
受注者 住 所
氏 名 印
x x 技 術 者 通 知 書
委託業務名
平成 年 月 日付けをもって委託契約を締結した上記業務の管理技術者を下記の者に定めましたので通知します。
記
管理技術者
氏名
（注）設－様式２による経歴書を添付すること
（設－様式２）
x x 技 術 者 経 歴 書
1 氏名及び生年月日
2 現 住 所
3 最 終 学 歴
年 月 日 卒業
4 法令による資格免許等
年 月 日 取得
（以下列記）
5 職 歴
期 間 x x年 月～ 年 月
（以下列記）
6 賞 罰
上記の通り相違ありません。
平成 年 月 日
本人氏名 印
（注）１．職歴については、担当した業務経歴を記入する。
２．法令による資格免許等は、名称、等級、種別、登録番号を記載する。
（設－様式３）
平成 年 月 日
xx町長 様
受注者 住 所
氏 名 印
x x 技 術 者 変 更 通 知 書
委託業務名
平成 年 月 日付けをもって委託契約を締結した上記の業務の管理技術者を下記のとおり変更しましたので通知します。
記
1 新任者
2 前任者
3 理 x
（注）設－様式２による経歴書を添付すること。
（設－様式４）
平成 年 月 日
xx町長 様
受注者 住 所
氏 名 印
x 査 技 術 者 通 知 書
委託業務名
平成 年 月 日付けをもって委託契約を締結した上記業務の照査技術者を下記の者に定めましたので通知します。
記
照査技術者
氏名
（注）設－様式５による経歴書を添付すること
（設－様式５）
照 査 技 術 者 経 歴 書
1 氏名及び生年月日
2 現 | 住 | 所 | |||||||
3 最 | 終 | 学 | 歴 | 年 | 月 | 日 | 卒業 | ||
4 実務の経験年数 | |||||||||
5 取 得 資 格 技 術 士 （○○部門） | 年 | 月 | 日 | 取得 | |||||
Ｒ Ｃ Ｃ Ｍ （○○部門） | 年 | 月 | 日 | 取得 | |||||
そ の 他 （○○部門） | 年 | 月 | 日 | 取得 | |||||
6 職 歴 | |||||||||
期 間 | 内 | 容 | |||||||
年 月～ 年 | 月 | ||||||||
（以下列記）
上記の通り相違ありません。
平成 年 月 日
本人氏名 印
（注）１．職歴については、担当した業務経歴を記入する。
２．法令による資格免許等は、名称、等級、種別、登録番号を記載する。
（設－様式６）
平成 年 月 日
xx町長 様
受注者 住 所
氏 名 印
x 査 技 術 者 変 更 通 知 書
委託業務名
平成 年 月 日付けをもって委託契約を締結した上記業務の照査技術者を下記のとおり変更しましたので通知します。
記
1 新任者
2 前任者
3 理 x
（注）設－様式５による経歴書を添付すること。
（設－様式７）
平成 年 月 日
xx町長 様
受注者 住 所
氏 名 印
委 任 （ 下 請 負 ） 承 諾 申 請 書
平成 年 月 日付けで委託契約を締結した下記業務について、業務の一部を、委 任 す る
下記により
請負わせたい
から契約書第７条により、承諾を申請します。
記
１ 委託業務名
２ 委任等に付する
工 種業務名
及び予定業務量
工 種
３ 委託等に付する
業 務
の履行期間
４ 委任者の住所（所在地）、氏名（名称）
５ 委任等に付する理由
（設－様式８）
平成 年 月 日
xx町長 様
受注者 住 所
氏 名 印
委 任 （ 下 請 負 ） 通 知 書
平成 年 月 日付けで委託契約を締結した下記業務について、業務の一部を、委 任 す る
下記により
請 負 わ せ る
から契約書第７条により、通知します。
記
１ 委託業務名
２ 委任等に付する部分の概要及び予定業務量
３ 委任者の住所、氏名、商号
４ 担当責任者の氏名
５ 委任等に付する理由
（設－様式９）
平成 年 月 日
xx町長 様
受注者 住 所
氏 名 印
業 務 工 程 表
委託業務名
上記業務について下記のとおり業務工程表を提出します。
記
１ | 履行期間：(自)平成 | 年 | 月 | 日 | (至)平成 | 年 | 月 | 日 |
２ | 工程表 |
工種 | 年 | 年 | |||
月 | 月 | 月 | 月 | 月 | |
① | |||||
② | |||||
③ | |||||
④ | |||||
⑤ | |||||
⑥ | |||||
⑦ | |||||
⑨ | |||||
⑩ | |||||
（設－様式１０）
平成 年 月 日
xx町長 様
受注者 住 所
氏 名 印
業 務 完 了 報 告 書
下記業務は、平成 年 月 日に完了したので提出します。
記
１ 委 託 業 務 名
２ 業 務 委 託 料 ￥
３ 契 約 年 月 日 平成 年 月 日
４ | 履 行 期 間 | 自：平成 | 年 | 月 | 日 |
至：平成 | 年 | 月 | 日 |
（設－様式１１）
平成 年 月 日
xx町長 様
受注者 住 所
氏 名 印
業 務 部 分 完 了 報 告 書
下記業務の指定可分部分は、平成 年 月 日に完了したので提出します。
記
１ 委 託 業 務 名
２ | 履 行 期 間 | 自：平成 | 年 | 月 | 日 |
至：平成 | 年 | 月 | 日 |
３ 業 務 委 託 料 ￥
４ 指定可分部分履行期限 平成 年 月 日
５ 指定可分部分に対する業務委託料相当額 ￥
（設－様式１２）
平成 年 月 日
xx町長 様
受注者 住 所
氏 名 印
業 務 成 果 引 渡 書
委託業務名
上記業務は、平成 年 月 日 確認検査が完了しましたので引き渡します。
（指定可分部分完了の場合はその旨記入し運用する。）
（設－様式１３）（様式 A）
請 求 書
平成 年 月 日
xx町長 様
受注者 住 所
氏 名 印
下記のとおり請求します。
￥
ただし の ○○○○○
業 | 務 | 委 | 託 | 料 (A) | ￥ |
前 | 払 | 金 (B) | ￥ | ||
部 | 分 | 払 | 金 (C) | ￥ | |
差引代金額(A － B － C) | ￥ | ||||
振込希望金融機関名 銀行（金庫、農協） 店預金の種別、口座番号 （普通）
口 座 名 義
(注) １．ただし書きには委託業務名を記入すること。
２．○○○○○には前払金、追加前払金、部分払金、完了代金の別を記入すること。
３．該当しない欄は、横棒（／）で抹消すること。
４．振込希望金融機関名は、前払保証証書の預託金敵機開名と同一であること。
５．部分払金を請求する場合は、請求内訳書（様式 A-1）を添付すること。
（設－様式１３）（様式A-1）
請 求 内 訳 書
１ 業 務 委 託 料（A） ￥
２ 前 払 金 額（B） ￥
３ 出 来 高 金 額（C） ￥
４ 請求し得る金額
C×（9／10－B／A）（D） ￥ B／A ＝％
＝％
５ 今回請求する金額 ￥
（注）（D）の欄末尾のB／Aの割合を記入すること、ただし、B／Aの率は1％未満は切り上げ、今回請求する金額は1，000円単位にとどめること。
（設－様式１４）
平成 年 月 日
xx町長 様
受注者 住 所
氏 名 印
部 分 使 用 同 意 書
委託業務名
上記業務について、部分使用することに同意します。
（設－様式１５）
貸付物品、支給品受領書
平成 年 月 日 契約に基づく 業務貸付物品、支給品
内 訳
品 目 | 規 格 | 数 量 | 単 位 | 備 考 |
上記物品正に受領しました。
貸付期間終了のうえは、（業務完了のうえは精算し、）残物品があれば、ご指定の場所へ返還いたします。
平成 年 月 日
受 注 者 名 称
管理技術者氏名 印
xx町長 様
（設－様式１６）
支 給 品 精 算 書
平成 年 月 日
xx町長 様
受 注 者 名 称
管理技術者氏名 印
下記のとおり支給品を精算します。
委託業務名称 | 契約年月日 | 平成 年 月 日 | ||||
品 目 | 規 格 | 単位 | 数 量 | 備 考 | ||
支給数量 | 使用数量 | 残数量 | ||||
調査職員 | 上記精算について調査したところ事実と相違ないことを証明する。 平成 年 月 日 職氏名 印 | 物品管理簿登録 | ||||
平成 年 月 日 | ||||||
（設－様式１７）
貸付物品（無償）精算書
平成 年 月 日
xx町長 様
受 注 者 名 称
管理技術者氏名 印
平成 年 月 日付け委託契約を締結しました。 の貸与機械について下記のとおり精算しました。
記
品 目 | 規 格 | 機械 番号 | 数 量 | 日 数 | 備 考 | ||
契約数量 | 支給数量 | 契約上の日数 | 貸付日数 | ||||
（調査職員証明欄）
上記精算について調査したところ事実に相違ないことを証明します。
平成 年 月 日
職氏名 印
（設－様式１８）
平成 年 月 日
xx町長 様
受注者 住 所
氏 名 印
損 害 発 生 通 知 書
１ 委 託 業 務 名
２ 履 行 場 所
３ 業 務 委 託 料 ￥
４ 契 約 年 月 日 平成 年 月 日
５ | 履 | 行 | 期 | 間 | （自）：平成 | 年 | 月 | 日 |
（至）：平成 | 年 | 月 | 日 |
上記業務について、次のとおり損害を生じたので土木設計業務等委託契約書第２９条第
１項の規定に基づき通知します。
（１） 障害発生前及び損害の概要
（２） 損害の内訳数量
（３） 損害発生及び発生の現場写真
（設－様式１９）
平成 年 月 日
xx町長 様
受注者 住 所
氏 名 印
事 故 発 生 報 告 書
委託業務名
上記業務において[別紙１]事故報告書のとおり事故が発生したので報告します。
（別紙１）
平成 年度 事故報告書（受注者用）
作成年月日： 年 月 日
●業務名 | ●事故発生年月日 | H | 年 | 月 日 曜日 | （注）事故を起こした業者の階層について記入して下さい | ||||||||||||||||||
元請 | ●社 名 | 資 格 業 者 | ●社 名（注） | ●氏 名 | ●業 務 | ●所有資格 | ●資格登録 No | ●実務経験 | |||||||||||||||
●許 可 番 号 | ●電話番号 | （表－１） | |||||||||||||||||||||
事 故 発 生 状 況 | ●事故概要 （事故に至る経緯と事故の状況） | 元 請 | 年 | ||||||||||||||||||||
第一次 下請け | 年 | ||||||||||||||||||||||
●他の業務状況 | |||||||||||||||||||||||
●当該業務の指示内容と指示方法 （事故当日） | 第二次 下請け | 年 | |||||||||||||||||||||
●当該業務に伴う安全上の注意事項の伝達内容 （事故当日） | 第三次 下請け | 年 | |||||||||||||||||||||
●業務全体の進捗度 | 計画 | ％ | 実績 | ％ | ●当該業務の進捗度 | 計画 | ％ | 実績 ％ | ●被災者氏名 | ||||||||||||||
●事故要因コード | ●性別 | １男 ２女 | １男 ２女 | １男 ２女 | １男 ２女 | ||||||||||||||||||
共通要因者（図－６）事故関 | 危害を加える行為をした者 | A( | ) | B( | ) C( | ) D( ) | ●社員・その他 の別 | １ 社 員 | １ 社 員 | １ 社 員 | １ 社 員 | ||||||||||||
係毎にどれか一つに○さらに | 危害を受けた者 | A( | ) | B( | ) C( | ) D( ) | ２ その他 | ２ その他 | ２ その他 | ２ その他 | |||||||||||||
（ ）に人数を記入する | 自らの行動で被災した者 | A( | ) | B( | ) C( | ) D( ) | ●経験年数 | 年 | 年 | 年 | 年 | ||||||||||||
危害を加える行為をした者 | その他（ | ） | １ 無 | し | １ 無 | し | １ 無 | し | １ 無 | し | |||||||||||||
１ 人的要因 （表５－１） | 危害を受けた者 | その他（ | ） | ●事故歴の有無 | ２ 有 | り | ２ 有 | り | ２ 有 | り | ２ 有 | り | |||||||||||
自らの行動で被災した者 | その他（ | ） | とその内容 | ||||||||||||||||||||
２ 物的要因 （表５－２） | その他（ | ） | |||||||||||||||||||||
３ 管理的要因 （表５－３） | その他（ | ） | ２有りの場合は | ||||||||||||||||||||
●事故の要因 | ●事故の背景 | その内容を記入 | |||||||||||||||||||||
して下さい | |||||||||||||||||||||||
（設－様式２０）
平成 年 月 日
総括調査員
様
受 注 者
管理技術者 印
x 査 報 告 書
委託業務名
上記業務の照査結果を別紙のとおり報告します。
（設－様式２１）
打 合 せ 記 録 簿
第 | 回 | 追番 | － | 頁 | ||||||||||
発注者・印 | 総 括 調査員 | 調査員 | 調査員 | 担当者 | 受注者・印 | x x 技術者 | 担当者 | 担当者 | 担当者 | |||||
日 | 時 | 平成 | 年 | 月 | 日（ | ） | 場 | 所 | ||||||
委託業務名 | 打 合 方 式 | 会 | 議 | 電 | 話 | |||||||||
業務担当課 | ||||||||||||||
出 | 席 | 者 | 発注者側 | 受 注 者 側 | ||||||||||
（設－様式２２）
打 合 せ 記 録 簿
発注者・印 | 総 括 調査員 | 調査員 | 調査員 | 担当者 | 受注者・印 | x x 技術者 | 担当者 | 担当者 | 担当者 | ||
発 | 議 者 | □ 発注者 □ 受注者 | 発議年月日 | 平成 年 月 日 | |||||||
発 議 事 項 | □ 指示 □ 協議 □ 通知 □ 承諾 □ 提出 □ 報告 □ 届出 □ その他（ | ） | |||||||||
委託業務名 | |||||||||||
（x | x） | ||||||||||
処理・回答 | 発注者 | 上記について □ 指示・□ 承諾・□ 協議・□ 通知・□受理 します。 □ その他（ ） 平成 年 | 月 | 日 | |||||||
受注者 | 上記について □ 了解・□ 協議・□ 提出・□ 報告・□ 届出 します。 □ その他（ ） 平成 年 | 月 | 日 | ||||||||
（設－様式２３）
平成 年 月 日
総括調査員
様
受 注 者
管理技術者 印
業 務 計 画 書
委託業務名
上記の業務について別紙のとおり業務計画書を提出します。
（変更業務計画書の場合は、その旨記入して運用する。）
（設－様式２４）
平成 年 月 日
総括調査員
様
受 注 者
管理技術者 印
借 用 書
委託業務名
上記の業務について、下記の物品を借用します。
記
１．借用期間：（自）平成 | 年 | 月 | 日 |
（至）平成 | 年 | 月 | 日 |
２．引渡場所：
３．借用物品名
品 名 | 数 量 | 備 考 |
（設－様式２５）
平成 年 月 日
総括調査員
様
受 注 者
管理技術者 印
身 分 証 明 書 交 付 願
委託業務名
上記の業務について、別紙２のとおり身分証明書の交付をお願いします。
（別紙２）
第
号
身 分 証 明 書
受注者 住 所
名 称
氏 名
上記の者は土木設計業務等委託契約書に基づき、下記業務の現地踏査を行う者であ
ることを証明する。
（表）
委託業務名 | |||
有 効 期 間 （自）平成 | 年 | 月 | 日 |
（至）平成 | 年 | 月 | 日 |
発 行 日 平成 | 年 | 月 | 日 |
発 行 者 | |||
住 | 所 | 奈良県磯城郡xxxx堂６８９ |
氏 | 名 | xx町長 印 |
（裏）
１．本証は、公印、日付のないものは無効とする。
２．有効期間を経過した時、又は、契約が解除された時等不要となったときはただちに返還すること。
３．役職・氏名に変更があったときは、xxxxに記載事項の変更を受けること。
４．本証は他人に貸与し、又は譲渡してはならない。
（大きさは日本工業規格 B8 とする）
（設－様式２６）
設 計 業 務 報 告 書
字の大きさ→
背 表 紙 表 紙
○ ○ ○ 地 区 概 略 設 計 業 務
（ 契約 名称 と する ）
報 告 書
平 成 ○ ○ 年 ○ 月
x x 町 役 場
○ ○ ○ ｺ ﾝ ｻ ﾙ ﾀ ﾝ ﾄ ( 株 )
（大）→
←（小）
←（小）
（小）→
←（小）
(
（中）→
)
測量報告書の作成
１) 報 告 書
(1) 報告書の製本は、上記を標準として表紙には設計業務等の表題を印刷するものとする。
(2) 設計計算書、数量計算書、図面等は必要に応じて箱詰め（報告書とは別様）とし、前項にて印刷するものとする。
(3) 報告書の大きさは A － 4 版を標準とする。
(4) 図面袋又は箱の裏面には、図面の内容を次の様式により記入又は添付する。
２）受託者の業務担当者の明記
○○○地区概略設計業務 平成○○年○月
x x 町 役 場
○○○コンサルタント 株
報告書表紙の次ページに管理技術者、業務担当者の一覧表を記載するものとする。
業 | 務 | の | 名 | 称 | ||||||
図 | 面 | 名 | 図 | 面 | 番 | 号 | 葉 | 数 | ||
位 | 置 | 図 | １ | １ | ||||||
平 | 面 | 図 | ２ | １ | ||||||
○ | ○ | 図 | ３～５ | ３ | ||||||
○ | ○ | 図 | ６～８ | ３ | ||||||
○ | ○ | 図 | ９ | １ | ||||||
○ | ○ | 図 | 10 | １ | ||||||
○ | ○ | 図 | 11 | １ | ||||||
○ | ○ | 図 | ||||||||
（設－様式２７）
土木設計業務等変更委託契約書
１ 委託業務の名称
２ | 業 | 務 番 | 号 | 第 |
３ | 履 | 行 場 | 所 |
号
平成 年 月 日付上記委託業務にかかる土木設計業務等委託契約書（以下｢契約｣という。）を次のとおり変更する。
１ 業務委託料増加（減少）額 金 円
（うち取引に係る消費税及び地方消費税に相当する額 金 円）
２ | 業 務 完 了 日 | 平成 | 年 | 月 | 日を |
平成 | 年 | 月 | 日に改める。 |
３ 前記事項の外すべて平成 年 月 日付契約の条件を変更しない。
本変更契約の証として本書 2 通を作成し、当事者記名押印の上、各自 1 通を保有する。
平成 年 月 日
発 注 | 者 | 住 | 所 | |
氏 | 名 | , |
受 注 者 | 住 | 所 | |
氏 | 名 | , |