FAX。０２３８－５２－３５８０
山形第一信用組合 ローン仮審査申込書（兼保証・再保証委託申込
ＦＡＸ専用
申 込 日 | 年 | 月 | 日 |
借入希望日 | 年 | 月 | 日 |
取引希望支店 | 支店 | ||
山形第一信用組合（ローン申込先）御中 -
全国しんくみ保証株式会社（保証委託先）御中
株式会社オリエントコーポレーション（再保証委託先）御中
私は、下記ローンの仮審査申込にあたり、別紙の｢個人情報の取扱いに関 する同意書｣の内容を確認・同意のうえ本ＦＡＸ専用仮審査申込書により、下記ローンを申込みます。
お申込者氏名（自署）
※お申込みにあたっての留意事項
１．この申込書はxxxの仮審査申込です。ご利用いただくには、別途正式なお手続きが必要となります。審査結果ご連絡の後、
１ヶ月以内にご本人がお取引店までご来店ください。
２．必ず申込みのご本人が正確にご記入ください。この仮審査申込書の記入内容と、ご来店時にご提示いただく正式申込書ならびに確認資料の内容とが相違している場合、ご連絡した審査結果にかかわらず、ご契約をお断りする場合がありますので、予めご了承ください。
３．この仮審査申込書は審査結果にかかわらずご返却いたしませんのでご了承ください。
お申込商品内容 | |||||
商品名称 | カーライフローン | お借入希望額 | 万円 | お支払希望回数 | 回 |
※資金使途は具体的にご記入ください。。尚、借換目的の場合は借換先および残高を必ずご記入ください。
資金使途（お使いみち） | 1.車両購入 ２．車検・修理および用品購入 ３．免許証取得 ４．借換 ５．その他（ | ） | |||||||
お支払先名称 | 電話番号 | ||||||||
資金使途が借換の記入欄 | 借換先： 残高： | ||||||||
既往借入額 | 有担保商品 | 万円 | 無担保商品 | 万円 | 組合との取引状況 | 取引開始 | 年 | 月 | |
取引内容 | １．普通・当座・定期・定積 ２．給与・年金・配当金振込 ３．住宅ローン・xx・カードローン・その他ローン ４．自振（電話・電気・ガス・ＮＨＫ・その他） ５．その他（ ） | ||||||||
※お申込商品の内容をご確認いただき正確にご記入ください。 *濁点も一枠を利用して記入願います。
お申込者 | お名前 | ﾌﾘｶﾞﾅ | 男・女 | xx 平成 | 年 | 月 | 日生（ 才） | |||||||||||||||||||||
自宅 | ||||||||||||||||||||||||||||
電話 | ||||||||||||||||||||||||||||
携帯 | － | － | ||||||||||||||||||||||||||
ご住所 | （〒 － ）ﾌ x x ﾞﾅ | ご家族 | 配偶者 | 有 ・ 無 | ||||||||||||||||||||||||
その他 | 人 | |||||||||||||||||||||||||||
住居状況 | 1.自己所有 2.家族所有 3.社宅・官舎 4.借家（民間戸建） 5.賃貸マンション 6.公営・公団 7. アパート 8. 寮 9.その他（ 住込み ・ 間借 ） | 居住年数 | 年 | |||||||||||||||||||||||||
ご職業 | 1．会社役員 2．会社員（公務員） 3．自営業 4．契約社員 5．派遣社員 6．パート 7．アルバイト 8．主婦 | |||||||||||||||||||||||||||
お勤め先 | 名称 | ﾌﾘｶﾞﾅ | 電話 | |||||||||||||||||||||||||
営業内容 | 従業員数 | 名 | ||||||||||||||||||||||||||
所在地 | 〒 － | 勤続（営業）年数 | ||||||||||||||||||||||||||
税込年収 | 万円 | |||||||||||||||||||||||||||
ＦＡＸ申込先
FAX。０２３８－５２－３５８０
山形第一信用組合 FAXオーダーサービス
審査結果のご連絡先
自宅 ・ 携帯
金融機関意見欄
本人確認 | 年月日 |
時間 | |
場所 | |
方法 店頭・職場・自宅・他（ ） | |
担当者 |
取扱店名 | 店番 （ ） |
電話番号 | |
担 当 者 |
金
融
機関
使
用
欄
FAX センター加盟用
別紙
個 人 情 報 の 取 扱 い に 関 す る 同 意 書（仮審査申込用）
申込者（連帯保証人予定者を含む）は、表記のローン仮審査申込に関して、下記の［信用組合にかかる個人情報の取扱いに関する同意条項］、［全国しんくみ保証株式会社にかかる個人情報の取扱いに関する同意条項］および［株式会社オリエントコーポレーションにかかる個人情報の取扱いに関する同意条項］の内容を十分確認のうえ同意いたします。
［信用組合にかかる個人情報の取扱いに関する同意条項］
第１条（個人情報の取得・保有・利用）
申込者は（連帯保証人予定者を含む。以下同じ）、本仮審査申込（以下｢本申込｣という）を含む標記信用組合（以下｢当組合｣という）との取引の与信判断および与信後の管理のため、以下の情報（以下これらを総称して｢個人情報｣という）を当組合が保護措置を講じた上で取得、保有、利用することに同意いたします。
(1) 本仮審査申込書（以下｢本申込書｣という）に申込者が記載した、申込者の氏名、年齢、性別、生年月日、住所、電話番号
（携帯電話番号を含む。以下同じ）、ｅメールアドレス、勤務先、家族構成、居住状況等の属性情報
(2) 本申込に関する申込日、契約日、商品名、借入金額、返済期間、利率、保証料、毎月の返済額等の申込情報
(3) 本申込に関する申込者の支払能力を調査するため、または支払途上における支払能力を調査するため、申込者が申告した申込者の資産、負債、収入、支出および当組合との取引状況、当組合が収集したローン・クレジット等の利用履歴および過去の債務の返済状況等の支払能力判断のための情報
(4) 本申込に関し当組合が徴求した申込者の運転免許証、パスポート、健康保険証、住民票等の写しまたは外国人登録原票の記載事項証明書等に記載された情報等々の本人確認のための情報
第２条（機微情報の取扱い）
当組合は、金融分野における個人情報保護のガイドラインに基づき、機微情報（政治的見解、信教(宗教、思想および信条をいう)、労働組合への加盟、人種および民族、門地および本籍地、保健医療および性生活、ならびに犯罪歴に関する情報）は同ガイドラインに掲げる場合を除き、取得、利用、または第三者提供いたしません。また、機微情報は、協同組合による金融事業に関する法律施行規則により、同規則が定める利用目的以外で利用いたしません。
第３条（個人情報の提供）
申込者は、当組合が株式会社オリエントコーポレーション（以下｢再保証会社｣という）に、再保証会社の与信判断（保証審査および途上与信等）ならびに与信後の管理（契約管理および代弁管理等）のために必要な範囲で、当組合の保有する個人情報を提供することに同意いたします。
第４条（条項の不同意）
当組合は、申込者が本申込に必要な記載事項の記入を希望しない場合、および本同意条項の全部または一部に同意できない場合は、本申込をお断りすることがあります。
第５条（個人信用情報機関の利用・登録等）
1.申込者は、当組合が加盟する個人信用情報機関および同機関と提携する個人信用情報機関に、申込者の個人情報（当該各機関の加盟会員によって登録される契約内容等の情報、貸金業協会から登録を依頼された情報、返済状況等の情報のほか、当該各機関によって登録される不渡情報、破産等の官報情報等を含む）が登録されている場合は、当組合がそれを与信取引上の判断（返済能力または転居先の調査をいう。ただし、協同組合による金融事業に関する法律施行規則等により、返済能力に関する情報については返済能力の調査の目的に限る。以下同じ）のために利用することに同意いたします。
2.申込者は、当組合が本申込に関して、当組合の加盟する個人信用情報機関を利用した場合、申込者はその利用した日および本申込の内容等が同機関に1 年間を超えない期間登録され、同機関の加盟会員によって自己の与信取引上の判断のため利用されることに同意いたします。
3.前1 項および前2 項に規定する個人信用情報機関は次のとおりです。各機関の加盟資格、会員名等は各機関のホームページに掲載されております。なお、個人信用情報機関に登録されている情報の開示は、各機関で行います。（当組合ではできません）
①当組合が加盟する個人信用情報機関
全国銀行個人信用情報センター xxxx://xxx.xxxxxxxxx.xx.xx/xxxx/xxxxx.xxxx TEL 00-0000-0000
x000-0000 xxxxxxxxxx0-0-0
※主に金融機関とその関連会社を加盟会員とする個人信用情報機関
②全国銀行個人信用情報センターと提携する個人信用情報機関
株式会社日本信用情報機構 xxxx://xxx.xxxx.xx.xx TEL 0000-000-000
x000-0000 xxxxxxxxxxx0－0xxxxxx
※主に貸金業者を会員とする個人信用情報機関
株式会社シー・アイ・シー xxxx://xxx.xxx.xx.xx TEL 0000-000-000
x000-0000 xxxxxxxxx0-00-0 xxxxxxxxxxx 00 x
※主に割賦販売等のクレジット事業を営む企業を会員とする個人信用情報機関
第６条（申込の不成立）
申込者は、本申込が不成立の場合であってもその理由の如何を問わず第１条、第２条および第５条に基づき、本申込をした事実に関する個人情報が当組合および個人信用情報機関に一定期間保有され、利用されることに同意いたします。
第７条（開示・訂正・窓口等）
個人情報の保護に関する法律に規定する開示、訂正等については、当組合の本支店に掲示もしくは備付け、またはホームページに掲載いたします。なお、お問合せ窓口は当組合の個人情報担当窓口もしくは取扱いの各本支店とします。
第８条（条項の変更）
本同意条項は法令に定める手続きにより、必要な範囲内で変更できるものとします。
以上
［全国しんくみ保証株式会社にかかる個人情報の取扱いに関する同意条項］
第１条（個人情報の利用目的）
申込者（連帯保証人予定者を含む。以下同じ）は、全国しんくみ保証株式会社が個人情報の保護に関する法律に基づき、申込者の個人情報を、次の業務ならびに利用目的の達成に必要な範囲内で取得、保有、利用することに同意いたします。
1.【業務内容】 保証業務およびこれらに付随する業務
2.【利用目的】 保証取引の継続的な管理、法令等や契約上の権利の行使や義務の履行、その他保証取引が円滑に履行されるため。なお、特定の個人情報の利用目的が、法令等に基づき限定されている場合には、当該利用目的以外で利用いたしません。
【お問合せ窓口】 全国しんくみ保証株式会社x000-0000 xxxxxxxx0-0-0 ℡00-0000-0000
第２条（条項の変更）
本同意条項は法令に定める手続きにより、必要な範囲内で変更できるものとします。
以上
［株式会社ｵﾘｴﾝﾄｺｰﾎﾟﾚｰｼｮﾝにかかる個人情報の取扱いに関する同意条項］
第１条（個人情報の収集・利用・保有）
申込者（連帯保証人予定者を含む。以下同じ）は、株式会社オリエントコーポレーション（以下｢当社｣という）との仮審査申込（以下｢本申込｣という）に係る以下の個人情報（変更後の情報を含む。以下同じ）を本申込及び本申込以外の当社と締結する契約の与信（保証審査・途上与信を含む。以下同じ）並びに与信後の管理のため、当社が保護措置を講じた上で収集・利用し、当社が定める相当な期間保有することに同意します。
①属性情報（本申込時に記載・入力等した氏名、性別、生年月日、住所、電話番号（携帯電話番号を含む。以下同じ）、ｅメールアドレス、勤務先内容、家族構成、居住状況等）②契約情報（契約の種類、申込日、契約日、利用日、商品名・役務名・権利名及びその数量・期間・回数、契約額、利用額、利息、分割払手数料、保証料、諸費用、支払回数、毎月の支払額、支払方法、振替口座等）③取引情報（本契約に関する利用残高、月々の返済状況等（内訳を含む）、取引の現在の状況及び履歴その他取引の内容）④支払能力判断情報（申込者の資産、負債、収入、支出、本契約以外に当社と締結する契約に関する利用残高、返済状況等）⑤本人確認情報（申込者の運転免許証、パスポート、住民票の写し又は外国人登録原票の記載事項証明書等に記載された事項）⑥映像、音声情報（個人の肖像、音声を磁気的又は光学的媒体等に記録したもの）⑦公開情報
（官報、電話帳、住宅地図等に記載されている情報）第２条（個人信用情報機関への登録・利用）
(1) 申込者は、当社が申込者への与信又は与信後の管理のため、当社の加盟する個人信用情報機関（個人の支払能力に関する情報の収集及び当該機関の会員に対する当該情報の提供を業とする者）及び当該機関と提携する個人信用情報機関に照会し、申込者に関する個人情報が登録されている場合には、当社がそれを利用することに同意します。
(2) 当社の加盟する個人信用情報機関の名称、住所、電話番号は以下の通りです。
①名 称：株式会社シー・アイ・シー（ＣＩＣ）（xxxx://xxx.xxx.xx.xx）
住 所：〒160-8375 xxx新宿区西新宿１－２３－７新宿ファーストウエスト１５階電話番号：0000-000-000
②名 称：株式会社日本信用情報機構（ＪＩＣＣ）（xxxx://xxx.xxxx.xx.xx/）住 所：x000-0000 xxxxxxxxxxx0－0xxxxxx
電話番号：0000-000-000
登 録 情 報 | 登 録 期 間 | |
ＣＩＣ | ＪＩＣＣ | |
本申込に係る申込みをした事実 | 当社が個人信用情報機関に照会した日から ６ヶ月間 | 当社が個人信用情報を照会した日から６ヶ月を超えない期間 |
(3) 申込者は、本申込に関する客観的な取引事実に基づく個人情報が当社の加盟する個人信用情報機関に下表に定める期間登録され、当社の加盟する個人信用情報機関及び当該機関と提携する個人信用情報機関の会員により申込者の支払能力に関する調査のために利用されることに同意します。
(4)当社の加盟する個人信用情報と提携する個人信用情報は以下のとおりです。
当社の加盟する個人信用情報機関 | ＣＩＣ | ＪＩＣＣ |
当社の加盟する個人信用情報機関と提携する個人信用情報機関 | ＪＩＣＣ | ＣＩＣ |
全国銀行個人信用情報センター （xxxx://xxx.xxxxxxxxx.xx.xx/xxxx/xxxxx.xxxx） x000-0000 xxxxxxxxxx0-0-0 00-0000-0000 | 同左 |
(5)個人信用情報機関に登録する個人情報は、申込者の氏名、生年月日、住所、電話番号、勤務先、運転免許証等の記号番号等の属性に関する個人情報及び契約の種類、契約日、商品名・役務名・権利名及びその数量・期間・回数、契約額又は極度額、支払回数、年間請求予定額、利用残高、支払状況等契約の内容並びに取引の履歴に関する個人情報の全部又は一部、及びその他各加盟する個人信用情報機関が定める情報となります。
(6)申込者は、本契約について支払停止の抗弁の申出を行った場合、その情報が当社の加盟する個人信用情報機関にその抗弁に関する調査期間中登録され、また、当社の加盟する個人信用情報機関及び当該機関と提携する個人信用情報機関の会員に提供されることに同意します。
(7)当社が加盟する個人信用情報機関は、当社ホームページにおいて公表しております。第３条（個人情報の提供・利用）
申込者は、当社が下記の第三者に対して、第1 条の個人情報を、必要な保護措置を講じた上で提供すること及び当該第三者が提供の趣旨に従った下記の目的で当該個人情報を利用することに同意します。
提供する第三者 表記信用組合
第三者の利用目的 与信及び与信後の管理(契約管理及び代弁管理等)のため提供する個人情報 第１条の個人情報のうち必要な範囲
第４条（個人情報の開示・訂正・削除）
(1)申込者は、個人情報について当組合および再保証会社の所定の方法で開示を請求できます。ただし、業務の適正な実施に支障を及ぼすおそれがある場合および個人情報保護法に別途定めがある場合に該当すると判断した場合は開示しません。 (2)開示の結果、客観的な事実について、不正確または誤りである場合は訂正または削除に応じます。
第５条（本条項に不同意の場合）
当社は、申込者が本申込に必要な事項（本申込時に申込者が記載・入力すべき事項）の記入等を希望しない場合及び本条項に同意しない場合は、本契約をお断りすることがあります。
第６条（本申込が不成立の場合）
申込者は、本申込の不成立または成立後、解約・解除された場合であっても、その理由の如何を問わず第１条に基づき、本申込に係る申込み・契約をした事実に関する個人情報が当社において一定期間利用されることに同意します。
第７条（お問合せ窓口）
本条項に関するお問合せのお申出先は、下記お問合せ窓口又は取扱支店とします。又､個人情報の開示手続等については、当社ホームページをご参照下さい。尚、当社では個人情報の保護に関する管理責任者として個人情報統括責任者を設置しております。
第８条 (条項の変更)
本同意条項は、法令に定める手続きにより、必要な範囲内で変更できるものとします。
【お問合せ窓口】
株式会社オリエントコーポレーション（http：//xxx.xxxxx.xx.xx）
お客様相談室 x000-0000 xxxxxxxxx0xx0xx１ 🕿00-0000-0000
大阪お客様相談センター 🕿00-0000-0000 以上