・本申込書による契約申込みは、株式会社ＴＯＫＡＩコミュニケーションズ「@T COM（アットティーコム）契約約款（N ）」によるものとさせていただきます。
インターネット接 続サービス加入申込書
本申込書でお申込みいただけるのは、満18 歳以上の方となります。
●本申込書においては、仮のメールアドレスを発行いたします。開通後 @T COM（アットティーコム）のホームページ（xxxxx://xxx.x-xxx.xx.xx/）にてメールアドレスの変更ができます。
お申込書記入前にお読みください
・本申込書による契約申込みは、株式会社ＴＯＫＡＩコミュニケーションズ「@T COM（アットティーコム）契約約款（N ）」によるものとさせていただきます。
・お申込みの前に「契約約款、プライバシーポリシー、重要事項説明」を必ずお読みいただきサービスの内容をご確認ください。
・お客様宅内の配線や環境、建物やその周りの設備状況により、サービスのご利用をお待ちいただく場合や、サービスをご利用いただけない場合があります。
・光接続サービスは一般的に高速インターネット接続を可能にするものですが、その高速性、常時接続性について保証するものではありません。
・ご契約コースの変更につきましては、@T COM（アットティーコム）ホームページまたは、お電話にて承っております。
※黒または青色のボールペンを使い、楷書でご記入をお願いします。
＠T COM（アット
ティーコム）ヒカリ
お申込み方法
STE P 1
フレッツ光
@T CO M（ アットティーコム）でご利用になる接続サービスの『加入申込書』に必要事項をもれなくご記入ください。
@T COM（アットティー ＠T COM（アットティーコム）ヒカリ加入申込書へご記入ください。
コム）ヒカリコース ※NTT 東日本 /NTT 西日本の光コラボレーションモデルを活用したサービスです。
枚目
2
フレッツ光コース
フレッツ光加入申込書へご記入ください。
※NTT 東日本 /NTT 西日本のフレッツ光に対応したサービスです。
枚目
3
auxxxコース
auxxx加入申込書へご記入ください。 4
※KDDI のau xxxに対応したサービスです。 枚目
IPo E コース
IPoEコース加入申込書へご記入ください。
※NTT 東日本 /NTT 西日本 /ISP サービスを提供しないコラボレーション事業者が提供する光回線サービスに対応したサービスです。
枚目
5
STE P 2
ａｕxxx
「お支払い方法登録用紙」に必要事項をもれなくご記入ください。
お支払 い 方法登録 用 紙
お支払い方法は、クレジットカードまたは口座振替となります。忘れずにご記入ください。
枚目
6
STE P 3
ＩＰｏＥコース
STEP1 でお選びいただいたご希望のサービス、＠ T COM（アットティーコム）ヒカリコース・フレッツ光コース・au xxxコース ・IPoE コース のいずれか 1 枚の「加入申込書」と
「お支払い方法記入用紙」の 2 枚を同封の返信用封筒をご利用いただき、@T COM（ アットティーコム）カスタマーセンター宛てにご返送ください。
お支払い方法記入用紙
サービスに関するお問い合わせ・お住まいの地域でご利用いただけるサービスのご確認は
アットティーコム
@T COM カスタマーセンター
012 0 - 805633
平 日10：00 ～ 19：00 土日祝 10：00 ～ 18：00
受付時間
※メンテナンスの関係上、お休みをいただく場合があります。
インターネット接続サービス加入申込書・お支払方法登録用紙ご送付先
x000-0000 xxxxxxxxxxx0xx0xx0
日本郵便株式会社 静岡中央郵便局 私書箱５０号
（株）TOKAI コミュニケーションズ ＠Ｔ ＣＯＭ（アットティーコム） 登録事務局 行
封筒に申込書・お支払方法登録用紙を入れ郵便切手を貼付のうえ、上記の送付先へご郵送をお願いいたします。
2024年08月版
ＳＳ | - |
兼 NTT 東日本・NTT 西日本電話サービス / 総合ディジタル通信サービス利用休止 / 契約解除申込書 兼 IP ルーティング網接続専用サービス申込書私は「契約約款」「プライバシーポリシー」「重要事項説明」に同意し、＠T COM（アットティーコム）インターネット接続サービスに申込みます。
＠T COM（アット
ティーコム）ヒカリ
1 ご契約基本情報
お申込み年月日 | 西暦 | 2 | 0 | 年 | 月 | 日 | 契約者住所 (設置先・)請求書 送付先 | 〒 | - | ||||||||||||||||
フリガナ | 印 | x x 府 県 | 市 区 町 村 | ||||||||||||||||||||||
契約者氏名 | （姓） | （名） | |||||||||||||||||||||||
※旧字体で登録できない漢字がある場合、新字体またはカナで登録させていただきます。 | |||||||||||||||||||||||||
携帯・ PHS番号 | - | - | アパート・マンション名 | 部屋番号 | 号室 | ||||||||||||||||||||
設置場所電話番号 | - | - | 性別 | 男 | 女 | 生年月日 | 大 昭 | 平 | 年 | 月 | 日 | ||||||||||||||
申込む
申込まない
（右は記入不要）
＠T COM( アットティーコム ) ヒカリテレビオプション
＠T COM( アットティーコム ) ヒカリリモートサポート
夕方以降
PM
AM
土日祝
平日
連絡可能時間帯
）台
台数合計（
NTT に依頼
お客様
テレビオプション接続工事
オプション※
転送電話
迷惑電話拒否割込電話
発信者番号表示
番号通知リクエスト着信おしらせメール
ヒカリ電話オプション
※基本プランの場合のみご記入ください
）
掲載名（
継続
掲載しない
掲載する
電話帳掲載
タウンページ希望しない
電話帳送付
）
続柄（
（名）
（姓）
フリガナ
NTT
ご契約者名
)
(
ご利用中アナログ
電話回線番号
番号ポータビリティ有の場合
無（新規発番）
有
番号ポータビリティ有無
ヒカリ電話
賃貸）
分譲
集合住宅（
賃貸）
持家
戸建（
住所区分
一括支払い
23 回分割支払い
基本工事費
申込まない
申込む
2 年バリューパック（N）
＠T COM( アットティーコム ) ヒカリ 10 ギガ ファミリータイプ
＠T COM( アットティーコム ) ヒカリ 10 ギガ マンションタイプ
ギガ・スマート（1G 無線あり）ギガライン（1G 無線なし）
ファミリータイプの場合
＠T COM( アットティーコム ) ヒカリ ファミリータイプ
＠T COM( アットティーコム ) ヒカリ マンションタイプ
お申込み内容
プロバイダ・回線セット
基本プラン
オプションパックプラン
プロバイダ新規申込み・光回線転用 / 事業者変更
NTT 東日本 /NTT 西日本の光回線をご利用中のお客様
プロバイダ・回線セット申込み
新規に光回線を敷設されるお客様
ご希望のお手続き『プロバイダ・回線セット申込み』または『プロバイダ新規申込み・光回線転用 / 事業者変更』のいずれかをお選びください。
2 インターネットサービス
には数字、または○をご記入ください。
プロバイダ新規申込み・ 光回線転用 / 事業者変更 | ||||||||||
転用承諾番号 / 事業者変更承諾番号 | ||||||||||
お申込み内容 | ||||||||||
＠T COM( アットティーコム ) ヒカリファミリータイプ ＠T COM( アットティーコム ) ヒカリマンションタイプ | ||||||||||
2 年バリューパック（N） | 申込む 申込まない | |||||||||
NTT ご契約者名 | ||||||||||
フリガナ | ||||||||||
（姓） | （名） 続柄（ ） | |||||||||
本申込書の６枚目にお支払い方法についての記入欄がございます。必ずご記入ください。
プラン
※工事日調整などに関するご連絡を差し上げます。お電話可能な時間帯を選択してください。
3 オプションサービス
（マイアットティーコム） My＠T COM | 申込む（330 円 / 月） | FOR YOU（フォーユー） | 申込む（550 円 / 月） | WPS Office | 申込む（330 円 / 月） |
TOKAI SAFE | 申込む（440 円 / 月） | ID GUARD | 基本プランを申込む（330 円 / 月） 拡張プランを申込む（495 円 / 月） | ||
4 お支払い方法
お支払い方法をお選びください。
1. クレジットカード
2. 預金口座振替
※5 枚目のお支払い方法記入用紙を必ずご記入ください。
※お取扱い開始まで 1 ～ 2 ヶ月程度かかります。手続き完了までは、コンビニエンスストア払込用紙を 送付させていただく場合がございますのでご容赦ください。
●NTT 東日本フレッツ光メンバーズクラブ／ NTT 西日本 CLUB NTT-West は、転用日をもってポイントの付与、利用及びその他の機能が利用できなくなります。転用のお申込み前にポイントをご利用ください。NTT 西日本CLUB NTT-Westは特定の条件を満たしたお客様のみ「光ウィズ会員」としてポイントの利用が可能です。詳細は、NTT 東日本/NTT西日本へご確認をお願い致します。●NTT 東日本/NTT西日本のxxx電話、フレッツ・テレビ、リモートサポートサービス等のオプションサービスは、転用後は @T COM( アットティーコム ) との契約となります。上記以外の一部サービス（※）は利用できなくなる場合がありますので、NTT 東日本 /NTT 西日本へ事前にご確認ください。（また、NTT 東日本 /NTT 西日本と契約するサービスの支払は引き続き NTT 東日本 /NTT 西日本へ引き継がれます。）※ メンバーズクラブ、CLUB NTT-West、フレッツ・あずけ～る、フレッツ・パスポート ID、フレッツまとめて支払い、フレッツ・ソフト配信サービス、フレッツ・VPN ワイド、メール情報配信
特記・連絡事項
- |
兼 NTT 東日本・NTT 西日本電話サービス / 総合ディジタル通信サービス利用休止 / 契約解除申込書 兼 IP ルーティング網接続専用サービス申込書私は「契約約款」「プライバシーポリシー」「重要事項説明」に同意し、＠T COM（アットティーコム）インターネット接続サービスに申込みます。
1 ご契約基本情報
お申込み年月日 | 西暦 | 2 | 0 | 年 | 月 | 日 | 契約者住所 (設置先・)請求書 送付先 | 〒 | - | ||||||||||||||||
フリガナ | 印 | x x 府 県 | 市 区 町 村 | ||||||||||||||||||||||
契約者氏名 | （姓） | （名） | |||||||||||||||||||||||
※旧字体で登録できない漢字がある場合、新字体またはカナで登録させていただきます。 | |||||||||||||||||||||||||
携帯・ PHS番号 | - | - | アパート・マンション名 | 部屋番号 | 号室 | ||||||||||||||||||||
設置場所電話番号 | - | - | 性別 | 男 | 女 | 生年月日 | 大 昭 | 平 | 年 | 月 | 日 | ||||||||||||||
2 インターネットサービス
には数字、または○をご記入ください。
※マンションタイプは、「フレッツ光対応マンション」にお住まいの場合のみご利用いただけます。お住まいが「フレッツ光対応マンション」かをご確認の上ご選択ください。
タイプをお間違えになるとご利用できませんのでご注意ください。
フレッツ光マンションタイプ
お住まいのタイプを選択してください。
フレッツ光ファミリータイプ
フレッツ光タイプ選択
フレッツ光
3 オプションサービス
（マイアットティーコム） My＠T COM | 申込む（330 円 / 月） | FOR YOU（フォーユー） | 申込む（550 円 / 月） | WPS Office | 申込む（330 円 / 月） |
TOKAI SAFE | 申込む（440 円 / 月） | ID GUARD | 基本プランを申込む（330 円 / 月） 拡張プランを申込む（495 円 / 月） | ||
IP 電話サービス TT-PHONE(NC) | 申込む（220 円 / 月） ※TT-PHONE (NC) のご利用には、NTT 東日本 /NTT 西日本が提供する IP 電話対応ルータが必要です。 | ||||
4 お支払い方法
お支払い方法をお選びください。
1. クレジットカード
2. 預金口座振替
※6 枚目のお支払い方法記入用紙を必ずご記入ください。
本申込書の6枚目にお支払い方法についての記入欄がございます。必ずご記入ください。
※お取扱い開始まで 1 ～ 2 ヶ月程度かかります。手続き完了までは、コンビニエンスストア払込用紙を 送付させていただく場合がございますのでご容赦ください。
フレッツ光ファミリータイプをお申込みの場合、回線工事のため建物の壁に穴をあける工事が発生する場合があります。賃貸住宅にお住まいの方は事前に管理会社などの了承が必要です。現在ご利用中の電話番号をフレッツ光の電話サービスで継続利用される場合は、別途費用が発生いたします。（現在 NTT 東日本 /NTT 西日本の加入電話をご利用の場合は、NTT 東日本 /NTT 西日本より請求されます。）
・ フレッツ光コースには最低利用期間があります。最低利用期間内のご解約には解約手数料がかかりますので予めご了承ください。
特記・連絡事項
フレッツx x 入申込書
記載されている金額は特別な記載のない限り税込です。
ＳＳ | - |
au xxxコース加入申込書
兼 NTT 東日本・NTT 西日本電話サービス / 総合ディジタル通信サービス利用休止 / 契約解除申込書
私は、申込みをする＠T COM（アットティーコム）の会員規約、au xxx対応コースの専用規約・特約・および規約にある個人情報の取扱いに関する告知事項、重要事項説明に同意の上、＠T COM（アットティーコム）の会員契約と au xxxに申込みます。東日本電信電話株式会社（NTT 東日本）／西日本電信電話株式会社（NTT 西日本）宛 電話契約者は（申込者と電話契約者が同一の場合、電話契約者としての申込者）は、本お申込みの回線についてライトプラン以外の場合は利用休止を、ライトプランの場合は契約解除をそれぞれ申込みます。これらのお申込みを KDDI 株式会社に委託します。
1 ご契約基本情報
お申込み年月日 | 西暦 | 2 | 0 | 年 | 月 | 日 | 契約者住所 (設置先・)請求書 送付先 | 〒 | - | ||||||||||||||||
フリガナ | 印 | x x 府 県 | 市 区 町 村 | ||||||||||||||||||||||
契約者氏名 | （姓） | （名） | |||||||||||||||||||||||
※旧字体で登録できない漢字がある場合、新字体またはカナで登録させていただきます。 | |||||||||||||||||||||||||
携帯・ PHS番号 | - | - | アパート・マンション名 | 部屋番号 | 号室 | ||||||||||||||||||||
設置場所電話番号 | - | - | 性別 | 男 | 女 | 生年月日 | 大 昭 | 平 | 年 | 月 | 日 | ||||||||||||||
2 インターネットサービス
には数字、または○をご記入ください。
インターネット申込み | ご希望のサービスをお選びください | ホームタイプ ホームタイプ ホームタイプ マンション ※マンションタイプはお住まいの建物によってタイプ V、タイプ E、都市機構 DX（N）、マンションミニギガ ずっとギガ得プラン（N） ギガ得プラン（N） 標準プラン（N） タイプ タイプ（N）のいずれかになります。お客様が選択する ことはできません。 | |||
基本工事費 | ずっとギガ得プラン（N） | 35 回分割支払い 一括支払い | |||
ギガ得プラン（N）標準プラン（N）マンションタイプ | 23 回分割支払い 一括支払い | ||||
所有区分 | 持ち家 賃貸 | 光回線をご利用のお客様はご記入ください | ご利用中の光回線 | フレッツ光 その他 | |
電話サービス申込み | 申込む（550 円 / 月） ▼電話サービスをお申込みされる場合は、以下もご記入ください。 | |||
KDDI 以外でご利用の番号を継続 ※NTT から切替の場合、NTT 電話サービス（付加サービス含む）の利用休止または解約に同意いただいたものとします。 【別表 1】 新しい電話番号を希望 KDDI の電話回線（メタルプラス電話・ケーブルプラス電話等） 電話番号 - - でご利用の電話番号を継続 | ||||
電話付加サービス | 迷惑電話撃退（770 円 / 月） 電話オプションパック（550 円 / 月）※電話オプションパックは、割込電話、発信者番号表示、番号通知リクエスト、割込番号表示、着信転送の 付加サービスをご利用いただけます。 | |||
番号案内 | 104 番号案内希望 | 発信者番号通知 | 希望しない | |
かけつけ設定サポート | 申込む（7,480 円 /1 工事）※有線接続設定の利用時料金です。 | テレビサービス申込み | 申込む（550 円 / 月）※STB レンタル料 | |
ａｕxxx
本申込書の6枚目にお支払い方法についての記入欄がございます。必ずご記入ください。
他社電話サービス利用終了（利用休止・解約）お申込み欄 ※｢その他｣の場合、別表 1 より番号を記入してください。 | NTT 加入電話 | NTT xxx電話 | その他 | ||
電話番号 | - | - | |||
NTT 加入電話契約者氏名 | フリガナ | ||||
番号 | 提供 事業者名 | 現在ご利用のサービス |
01 | ソフトバンクテレコム | おとくライン |
02 | ソフトバンクテレコム | BBフォン光 |
03 | ジュピターテレコム | J:COM PHONE |
04 | UCOM | MEDiA IP PHONE GATE 02 Phone |
3 オプションサービス
（マイアットティーコム） My＠T COM | 申込む（330 円 / 月） | FOR YOU（フォーユー） | 申込む（550 円 / 月） | WPS Office | 申込む（330 円 / 月） |
TOKAI SAFE | 申込む（440 円 / 月） | ID GUARD | 基本プランを申込む（330 円 / 月） 拡張プランを申込む（495 円 / 月） | ||
からの請求
「お申込み・ご利用条件についてのご確認」に記載している「『KDDI まとめて請求』/『固定通信サービス請求統合』を ＠T COM（アットティーコム）
1. クレジットカード
2. 預金口座振替
※お取扱い開始まで 1 ～ 2 ヶ月程度かかります。手続き完了までは、コンビニエンスストア払込用紙を送付させていただく場合がございますのでご容赦ください。
＠T COM（アットティーコム）からの請求をお選びの方
特記・連絡事項
現在お支払いのKDDI 支払い方法にまとめるをお選びの方 ※ 1 ご契約基本情報の契約者氏名とまとめ先サービス契約情報のご契約者氏名が同一、 もしくは同一姓・同一住所の場合のみ本申込みが可能です。 | ||||||||||
0.xx 携帯電話 | - | - | まとめ先サービス契約情報 | ご契約者氏名 | ||||||
フリガナ | ||||||||||
印 | ||||||||||
2.メタルプラス電話 | 契約コード | |||||||||
3. 固定電話 （KDDI マイライン等） | - | - | 生年月日 | 大正 | 昭和 年 | 平成 月 | 日 | |||
まとめ先サービスのご請求先お客様氏名 | フリガナ | 印 | まとめ先サービスのお支払い者氏名 ( 口座・カード) | フリガナ | 印 | |||||
誓約欄 | 私（申込み者）は、KDDI まとめて請求および一括請求に関する手続きについて、当該申込みに関係する当事者から必要な承諾を得てこれを行います。なお、私（申込み者）が行った手続きについて当事者本人から異議等の申し立てがあった場合には、私（申込み者）と当事者本人との間で一切を解決し、貴社および受付店に対して何らご迷惑をお掛けいたしません。また、この場合、上記申込書および本契約書に記載された内容について貴社が当事者本人に開示することをあらかじめ承諾するとともに、私（申込み者）が行った手続きが貴社により取り消されても何ら異議等を申し立てません。 | ご誓約者氏名 | ||||||||
印 | ||||||||||
4 お支払い方法
お支払い方法をお選びください ※「現在お支払いの KDDI 支払い方法にまとめる」を選択の場合は、6 枚目の「お支払い方法記入用紙」は記入不要です。
現在お支払いの
KDDI 支払い方法にまとめる
お申込みにあたってのご案内事項」の内容に同意・承諾し、「KDDI まとめて請求」を申込みます。
IPo E コース加 入申込書
記載されている金額は特別な記載のない限り税込です。
ＳＳ | - |
兼 NTT 東日本・NTT 西日本電話サービス / 総合ディジタル通信サービス利用休止 / 契約解除申込書 兼 IP ルーティング網接続専用サービス申込書私は「契約約款」「プライバシーポリシー」「重要事項説明」に同意し、＠T COM（アットティーコム）インターネット接続サービスに申込みます。
1 ご契約基本情報
お申込み年月日 | 西暦 | 2 | 0 | 年 | 月 | 日 | 契約者住所 (設置先・)請求書 送付先 | 〒 | - | ||||||||||||||||
フリガナ | 印 | x x 府 県 | 市 区 町 村 | ||||||||||||||||||||||
契約者氏名 | （姓） | （名） | |||||||||||||||||||||||
※旧字体で登録できない漢字がある場合、新字体またはカナで登録させていただきます。 | |||||||||||||||||||||||||
携帯・ PHS番号 | - | - | アパート・マンション名 | 部屋番号 | 号室 | ||||||||||||||||||||
設置場所電話番号 | - | - | 性別 | 男 | 女 | 生年月日 | 大 昭 | 平 | 年 | 月 | 日 | ||||||||||||||
2 インターネットサービス
には数字、または○をご記入ください。
※NTT 東日本／ NTT 西日本／ ISP サービスを提供しない光コラボレーション事業者とご契約された速度プランを選択してください。
標準プラン
お住まいのタイプを選択してください。
10G プラン
IPo E コースプラン選択
3 IPo E オーダー情報
お客さま ID | CAF COP | 工事予定日 | 年 月 | 日 | |||||||||||||
回線名義人 （カタカナ） | （セイ） （メ | イ） | 回線申込電話番号 | - | - | ||||||||||||
ご利用の機器 | 回線事業者よりレンタルしたルータを利用する | お客様自身でご用意したルータを使用する | |||||||||||||||
※IPoE コースをご利用の場合、オーダー情報の登録が必要となります。
※ご利用の回線事業者より送られる「開通のご案内」、「お申込み内容のご案内」書類をお手元にご用意し、オーダー情報のご登録を行ってください。
※紛失した場合や、届いていない場合などの理由により「お客さま ID」がわからない場合は、ご利用の回線事業者へお問い合わせください。
※「お客さま ID」は、CAF の場合は 10 桁、COP の場合は 8 桁の数字をご記入ください。
本申込書の6枚目にお支払い方法についての記入欄がございます。必ずご記入ください。
4 オプションサービス
（マイアットティーコム） My＠T COM | 申込む（330 円 / 月） | FOR YOU（フォーユー） | 申込む（550 円 / 月） | WPS Office | 申込む（330 円 / 月） |
TOKAI SAFE | 申込む（440 円 / 月） | ID GUARD | 基本プランを申込む（330 円 / 月） 拡張プランを申込む（495 円 / 月） | ||
5 お支払い方法
お支払い方法をお選びください。
1. クレジットカード
2. 預金口座振替
※6 枚目のお支払い方法記入用紙を必ずご記入ください。
ＩＰｏＥコース
※お取扱い開始まで 1 ～ 2 ヶ月程度かかります。手続き完了までは、コンビニエンスストア払込用紙を 送付させていただく場合がございますのでご容赦ください。
・ IPoE コースをお申込みの場合、回線工事のため建物の壁に穴をあける工事が発生する場合があります。賃貸住宅にお住まいの方は事前に管理会社などの了承が必要です。
・ IPoE コースには最低利用期間があります。最低利用期間内のご解約には解約違約金がかかりますので予めご了承ください。
特記・連絡事項
ユーザID | A | ||||||||||||||||
x x 約 者 氏 名 （ 新 法 人 名 ） | （フリガナ） | ||||||||||||||||
個 人 の お 客 様 | 性 | 別 | 男性 | 女性 | 生 年 月 日 | 昭・x x | 月 | 日 | |||||||||
法 人 の お 客 様 | （フリガナ） | （フリガナ） | |||||||||||||||
部署名： | ご担当者名： | ||||||||||||||||
連 絡 先 電 話 番 号 | 固定電話 | 携帯電話 | |||||||||||||||
ご 住 所 （ 設 置 場 所 ） | 〒 | ||||||||||||||||
マン シ | ョン ・ アパー | ト | 名 | 部 屋 番 号 | |||||||||||||
下記のお支払い方法のいずれか１つにご記入ください。
クレジットカード決済ご利用申込書
ご記入日 | 20 | 年 | 月 | 日 |
カード会社名 ローマ字氏名（クレジットカードの表記と同様にご記入ください）
VISA
MasterCard
JCB
ダイナースクラブ
● FIRST NAME（名） ● LAST NAME（姓）
クレジットカード
AMERICAN EXPRESS Card
カード番号
－ － －
有効
期限 月/ 年
・「AMERICAN EXPRESS Card」をご利用の場合はカード番号の頭に「0（ゼロ）」、「ダイナースクラブ」をご利用の場合はカード番号の頭に「00（ゼロゼロ）」を付けてください。
・ カード会社からの引落日はご利用会社ごとに異なります。（詳しくはカード会社にお問い合わせください）
預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書（ 収 加 ）
ご記入日 | 20 | 年 | 月 | 日 |
取引金融機関御中
私は、下記の収納代行会社から請求された金額を私名義の下記預金口座から、
預金口座振替によって支払うこととしたいので、預金口座振替規定を確約のうえ依頼します。
収納代行会社 | 料金の種類 |
三井住友カード株式会社（旧クオーク） | インターネット接続料金等 |
預金口座振替規定 (ゆうちょ銀行を除く)
1.株式会社ＴＯＫＡＩコミュニケーションズまたは同社指定の収納代行会社より、私が支払うべき料金等の請求等が銀行(金庫・組合)に送付されたときは、私に通知することなく、請求書記載の金額を預金口座から引き落としのうえ支払ってください。この場合、預金規定または当座勘定規定にかかわらず、預金通帳、同払戻請求書の提出または小切手の振出しはしません。また引落とし後の代金領収書は請求いたしません。
2.振替日において請求書記載金額が預金口座から払戻すことの出来る金額(当座貸越を利用できる範囲内の金額を含む)を超える時には、私に通知することなく、請求書を返却してもさしつかえありません。
3.この契約を解約するときは、私から銀行に書面により届け出ます。なお、この届出がないまま長期にわたり会社から請求がない等相当の事由があるときは、とくに申し出をしない限り、銀行はこの契約が終了したものとして取り扱ってさしつかえありません。
4.この預金口座振替について仮に紛議が生じても、銀行の責めによる場合を除き、銀行に迷惑をかけません。
5.本記載の契約番号につき別番号の追加利用、または変更があっても本書は有効として扱われてもさしつかえありません。
※ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。
フリガナ
口座名義人
※ゆうちょ銀行以外の金融機関ご利用の場合…法人の場合は、会社名、金融機関お届出の肩書き、代表者名をご記入ください。
銀行金庫 | 農協組合 | 本店 出張所支店 | ||
銀行番号（お分かりになる方のみご記入ください） | 店番号 | 預金種目（どちらかに○） | 口座番号（右づめでご記入ください） | |
※ゆうちょ銀行ご利用の場合…法人の場合は、法人名のみご記入ください。（ゆうちょ銀行へお届出通りでご記入ください）
金融機関お届け印
押し直し専用
預金口座
(ゆうちょ銀行を除く)
１ 普通
２ 当座
種目コード
契約種別コード
記号（6桁目がある場合は※欄にご記入ください。）
番号（右づめでご記入ください）
ゆうちょ銀行 1
6 6 3 0 1
払込先口座番号
0 ※
０１７７０－２－１３１０１
払込先加入者名
三井住友カード株式会社
注１) 口座番号は必ず右づめでご記入ください。注２) 手続きの日程上、初回のご請求はコンビニ払込用紙にてお支払いいただくことがあります。注３) 通帳摘要欄には「アツトテイーコム（ＳＭＣＣ」「アツトテイーコム」「ＳＭＣＣ（アツトテイーコム」「ＳＭＣＣ」のいずれかで記載されます。注４) 預金種目の記入がない場合は「普通」として取り扱います。
振替日(払込日) | 委託者名 | 不備返却先 |
８日 (金融機関休業日の場合は翌営業日) | 株式会社ＴＯＫＡＩコミュニケーションズ ８２０１－９２５０ | 三井住友カード株式会社 Ｊライン口座振替係 〒５５０－００１４ 大阪府大阪市西区北堀江３－６－１１ |
金融機関ご使用欄 | 受 付 | 印鑑照合 | 検 印 |
(不備返却事由) １．預金取引なし ２．記載事項等相違（店名、預金種目、口座番号、記号、番号、口座名義） ３．印鑑相違 ４．印鑑不鮮明 ５．その他（ ） |
当社記入欄 | A |
2404