Contract

一 般 用

（行政協力業務委託契約に係る自治会口座共有同意書の委任状を提出された場合は，こちらの委任状は不要です。）

委 任 状

（申請者・申請団体名と口座名義人が異なる場合にのみ記入）

令和 年 月 日

（あて先）xx市長

＜委任者＞※申請者（区・自治会等の代表者）の内容を記入する欄

         区・自治会等の名称          ：                  

       住        所          ：                      

氏 名 ： 印

※申請者本人が署名する場合は，押印は不要ですが，                                                   本人確認書類の写しを添付してください。

[委任事項]

(1)行政協力業務委託料の受領に関すること

(2)コミュニティ事業補助金にかかる受領に関すること (3)集会施設等補助金にかかる受領に関すること

(4)集会施設等指定管理料の受領に関すること

私（委任者）は、上記の受領に関する権限を下記の者に委任します。記

＜代理人＞※振込先（口座名義人）の内容を記入する欄

          住          所          ：                            

          氏          名          ：                            

※名義は省略等せず、通帳の届出内容のとおりに記載してください。

以上