本 店 所 在 地 電話 （ ） FAX （ ）

独自様式３　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　別紙12

委　任　状

　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日

　xx町長　様

　委任者　　本店所在地

　　　　　　商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　　私は、次の者を代理人と定め、次の権限を委任いたします。

　受任者　　本店所在地

　　　　　　商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　１．委任事項

　（１）入札書や見積書を提出すること

　（２）契約の締結を行うこと（変更契約の締結を含む）

　（３）契約の履行を行うこと

　（４）代金の請求及び受領を行うこと

　（５）上記権限の範囲内で複代理人を選任すること

（６）その他上記の行為に付随するすべての行為を行うこと

　２．委任期間

　　　令和　　年　　月　　日　から

　　　令和　　年　　月　　日　まで

独自様式４　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　別紙13

営業所に関する報告書

年　　月　　日

（あて先）

xx町長　様

（登録者）

所在地

名称（商号）

役職

氏名

次のとおり営業所の状況を報告します。

本　　　店 所　在　地		電話　　　（　　　）　　　　　FAX　　　（　　　）
営業所形態	事務所 形　態	□専用　　□兼用　（□住宅　　□他社（分離□有　□無））
		□所有　　　　□賃借（契約書　　□有　　□無　）
	看板・標識				看板（□有　　□無）、標識（□有　　□無）
	什器備品等				事務用机・椅子（　　組）、パソコン（　台）、電話（　台）、FAX（　台）、その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）
営業活動	帳　簿　等				帳簿（□有　　□無）　　出勤簿（□有　　□無）
	公共料金				□有（電気　水道　電話　その他（　　　　））　□無
	倉庫、資材置場、機械等				倉庫（□有　　ヶ所　□無）資材置場（□有　　ヶ所　□無） 自動車（□有　　台　□無）機械他（□有　　台　□無）
	電話・ＦＡＸの転送					□有　　□無
専　　　 任 社 員	氏　　名			役　職		職種（資格）	雇用形態	備考（居住地）
	報告書記入者			（役職）　　　　　　　　（氏名）

１　帳簿については、建設業にあっては法第４０条の３に規定する帳簿、建設業以外にあっては営業活動に係る経理簿、見積書、契約書等の帳簿の有無について記入してください。

２　役職については、「支店長」「営業部長」等を記入し、役職の無い場合は空欄にしてください。

３　職種は、「技術」「事務」「その他」のいずれかを記入し、「技術」の場合は、保有する資格を併せて記入してください。

４　備考欄には、その他参考となる事項と、居住地を市町村名まで記入してください。

独自様式５　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 別紙14

誓 約 書

私は、xx町がxx町暴力団排除条例等（平成24年12月12日条例第23号）に基づき、公共工事の発注その他契約に関する事務の執行により、暴力団の活動を助長し、又は暴力団の運営に資することのないよう、暴力団、暴力団員、暴力団関係事業者（暴力団員が経営に関与している事業者、その他暴力団又は暴力団員と密接な関係を有する事業者）を、入札及び契約から排除していることを認識した上で、下記の１から６までの事項について誓約いたします。

　なお、誓約に違反した場合、xx町が行う措置（契約解除、参加停止及び指名停止等）について、一切の異議申立てを行いません。

１　xx町暴力団排除条例第２条に該当しません。

２　北海道暴力団の排除の推進に関する条例（平成23年４月１日）第15条第１項又は第２項の規定に違反していません。

３　上記１又は２に掲げる事由に該当するか否かの確認のため、役員名簿等の提出を求められたときは、速やかに提出します。また、調査及び確認のため、xx町が北海道警察に照会することについて同意します。

４　競争入札参加者の資格及び指名に関する規程（平成４年10月１日訓令第20号）第12条、第13条に基づく資格の消滅、指名停止の措置を受けている者及び上記１又は２に掲げる事由に該当する者を、下請契約又は資材、原材料の購入契約その他の契約の相手方としません。

５　下請負人等が上記１又は２に掲げる事由に該当すると判明し、xx町から下請契約等の解除を求められた場合は、解除の求めに従います。

６　暴力団又は暴力団員等から不当介入を受けた場合は、遅滞なくxx町に報告するとともに所轄の警察署に通報し、捜査上の必要な協力をします。

令和　　年　　月　　日

（宛先）xx町長

所在地

商号又は名称

代表者名 　　　　　　　　　　　　　　　　印

独自様式１　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　別紙10

　物品役務

競争入札参加資格審査申請書

令和　　年　　月　　日

　　　　　　x　x　x　x　　　x

住　　　　所	〒
商号又は名称	フリガナ
代表者職氏名
電話番号	（　　　　　　　）　　　　　－
ＦＡＸ番号	（　　　　　　　）　　　　　－

申請人

本店から委任を受けて申請する者（支店・営業所を含む）

住　　　　所	〒
商号又は名称	フリガナ
代表者職氏名
電話番号	（　　　　　　　）　　　　　－
ＦＡＸ番号	（　　　　　　　）　　　　　－

今般、xx町に係る物品役務に関する競争入札に参加したいので申請します。

なお、この申請書及び添付書類の記載事項は、事実に相違ないことを誓約します。

１．事業所の概要

開業年月日	個人開業　　　　　　　　年　　月　　日	消費税に関する申出
	法人設立登記　　　　　　　　年　　月　　日
資本金及び従業員	会社の資本金　　　　　　　　　　　　　万円	免税	課税
	従業員数　　　　　　　　　　　　　　人

独自様式２　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　別紙11

希望する指定品目分類x

x分類		中分類		小分類		大分類		中分類		小分類
１	産業部門	１	土木建設機械器具			４	事務部門	40	事務用機器
		２	農林業用機械器具					41	家具・調度類
		３	水道用機器及び資材					42	文具・用紙類
		４	電気・通信機器及び資材					43	電気製品類
		５	精密機械器具					44	印章類
		６	土木資材					45	写真類
		７	建材類					46	その他
		８	原材料類
		９	各種機械・工具・修繕			５	車両部門	50	自動車
		10	農業用種苗・薬品・資材					51	自転車・その他車類
		11	その他					52	車両用品
								53	車両修繕
２	衛生部門	20	医療機器・器具及び修理					54	その他
		21	衛生材料
		22	医薬品・化学薬品・工業薬品			６	燃料部門	60	車両燃料
		23	その他					61	暖房燃料及び器具
								62	その他
３	教育研究	30	教材用各種用品
	部　　門	31	理化学機器及び資材			７	繊維部門	70	被服類
		32	計測機器類					71	寝具類
		33	図書及び定期刊行物					72	その他
		34	運道具・遊具
		35	その他

※希望する大分類・中分類の欄の数字に○印を記入し、小分類の欄に詳細品目を記入する。

希望する指定品目分類x

x分類		中分類		小分類		大分類		中分類		小分類
８	電力部門	80	電力供給			12	委託部門	120	印刷・製本
		81	その他					121	複写
								122	建物清掃
９	リース	90	車両					123	警備・受付
	部　　門	91	機械					124	ボイラー清掃
		92	機器類					125	浄化槽・貯水槽清掃
		93	その他					126	道路・公園管理
								127	電気・冷暖房設備保守
10	その他の	100	保安・消防器材					128	通信施設保守
	部　　門	101	記章・プレート・xx					129	廃棄物処理
		102	看板・公告・のぼり類					130	航空写真・図面製作
		103	皮製品・ゴム製品					131	催事関係
		104	金物・陶磁器類					132	情報処理
		105	日用雑貨					133	検査業務
		106	製造販売					134	都市計画・交通関係調査
		107	その他					135	土木・水系関係調査
								136	クリーニング
11	特殊部門	110	百貨店					137	浄水場処理場機械運転管理
		111	総合商社					138	害虫駆除
		112	その他					139	医療業務
								140	学校給食
								141	運搬
								142	その他の業務

※希望する大分類・中分類の欄の数字に○印を記入し、小分類の欄に詳細品目を記入する。

※記入例

希望する指定品目分類x

x分類		中分類		小分類		大分類		中分類		小分類
１	産業部門	１	土木建設機械器具	特殊車両を含む		４	事務部門	40	事務用機器	計算機、電算機、複写機、ワープロ等
		２	農林業用機械器具	特殊車両を含む				41	家具・調度類	木製、鋼製家具、黒板、ブラインド、カーテン、じゅうたん、幕等
		３	水道用機器及び資材	水道関連機器資材のみ				42	文具・用紙類	文房具、印刷用紙、封筒、罫紙等、レコード・テープ
		４	電気・通信機器及び資材	通信、無線、放送施設、VTR、コンピューター、電気設備、変圧器、 電線、ｹｰﾌﾞﾙ配線器具等				43	電気製品類	家庭用・業務用電気製品、炊飯器・湯沸器等厨房炊事機器含む
		５	精密機械器具	測量機器類、顕微鏡等				44	印章類	ゴム印等
		６	土木資材	コンクリート製品類、テント、シート、ロープ				45	写真類	カメラ、印画紙、DPE等、航空写真
		７	建材類	畳、建具、表具				46	その他
		８	原材料類	砂利、木材、鋼材、塗料、ガラス、飼料、種子等
		９	各種機械・工具・修繕	発電機、コンプレッサー、揚水ポンプ、機械部品、空調設備、 その他設備関係		５	車両部門	50	自動車	乗用車、貨物車、軽自動車、バス等
		10	農業用種苗・薬品・資材	（肥料、農薬届出、動物医薬品毒劇物登録）				51	自転車・その他車類	二輪車、原付自転車等
		11	その他					52	車両用品	自動車部品等
								53	車両修繕	修繕、車検整備・分解整備等
２	衛生部門	20	医療機器・器具及び修理	車椅子、歩行器、（医療用具届出）				54	その他
		21	衛生材料	医療用ベット等
		22	医薬品・化学薬品・工業薬品	（医薬品許可、毒劇物登録）		６	燃料部門	60	車両燃料	（石油製品届出・揮発油登録）
		23	その他					61	暖房燃料及び器具	（石油製品届出）、ボイラー（部品含む）、メーター、LPガス含む
								62	その他
３	教育研究	30	教材用各種用品	視聴覚機器、楽器、ミシン、模型、標本等、美術工芸x
	x　　門	31	理化学機器及び資材	光学機器、実験機器、分析機器等		７	繊維部門	70	被服類	制服・事務服、防寒xx
		32	計測機器類	計量用計器、気象用計器、音響測定器等（計量器販売登録）				71	寝具類	座布団等を含む
		33	図書及び定期刊行物	地図類を含む				72	その他
		34	運道具・遊具	運動衣、運動靴、武道具等
		35	その他

※希望する大分類・中分類の欄の数字に○印を記入し、小分類の欄に詳細品目を記入する。

※記入例

希望する指定品目分類x

x分類		中分類		小分類		大分類		中分類		小分類
８	電力部門	80	電力供給			12	委託部門	120	印刷・製本	オフセット、フォーム、印刷物の企画編集製本等
		81	その他					121	複写	コピー、マイクロ写真、ＤＰＥ、光ディスク等
								122	建物清掃	一般清掃、室内環境測定
９	リース	90	車両	自動車等				123	警備・受付	施設警備、機械警備、各種受付等
	部　　門	91	機械	電子計算機、複写機、ファクシミリ等				124	ボイラー清掃	ボイラー及び煙突清掃
		92	機器類	医療関係機器等				125	浄化槽・貯水槽清掃	浄化槽・貯水槽の清掃及び保守点検等
		93	その他					126	道路・公園管理	道路・河川・公園清掃、除草・xx、花壇保護等
								127	電気・冷暖房設備保守	電気、空調、火災報知器、エレベーター、消火設備
10	その他の	100	保安・消防器材	標識類、交通安全施設、避難設備等				128	通信施設保守	電話交換機、無線機、テレビ共聴設備
	部　　門	101	記章・プレート・xx	トロフィー、楯、ワッペン、腕章等				129	廃棄物処理	一般廃棄物、産業廃棄物、特別管理産業廃棄物
		102	看板・公告・のぼり類	デザイン含む				130	航空写真・図面製作	航空写真、図面作成、地図作成、住居表示案内図
		103	皮製品・ゴム製品	革靴、ゴム長靴、塩ビ管、パッキン類等				131	催事関係	企画、会場設営・展示、舞台操作等
		104	金物・陶磁器類	大工道具を含む				132	情報処理	データ入力、システム開発
		105	日用雑貨					133	検査業務	大気、水質、土壌、騒音、放射能、ダイオキシン等
		106	製造販売	包装資材、清涼飲料水、惣菜類				134	都市計画・交通関係調査	区画整理、公園・上下水道・道路・橋梁等
		107	その他					135	土木・水系関係調査	地質・地盤、耐震、砂防、水理、推移観測等
								136	クリーニング	寝具、白衣、作業衣、防炎加工
11	特殊部門	110	百貨店					137	浄水場処理場機械運転管理	排水処理、機械運転、設備保守点検等
		111	総合商社					138	害虫駆除	建物・樹木、ねずみ駆除、白蟻・鳥害防除等
		112	その他					139	医療業務	医療業務、介護業務
								140	学校給食	調理、食器洗浄等
								141	運搬	一般貨物運搬、土砂等
								142	その他の業務

※希望する大分類・中分類の欄の数字に○印を記入し、小分類の欄に詳細品目を記入する。