Contract

下記につきましてご理解頂きたく宜しくお願い致します。

診療同意書

私は以下のことに同意の上、医療法人満月会で治療を受けることに同意します。

①当院の特色について

□当院は虫歯や歯周病の再発を繰り返さないためにも、予防型の医院としての特徴を持っています。歯科治療はほとんどが完全な回復ではなく、治療には膨大なコストがかかります。

予防こそが歯科には最も効果的で、経済的ご負担が軽減されることをご理解お願い致します。

□当院で一度治療したものでも、ご自宅でのセルフケアがない場合は、元の状態に戻ってしまいます。 また、症状がない場合でも虫歯や歯周病は進行していますので、歯科医師、歯科衛生士の指示のもと、通院して頂くよう、お願い致します。

②保険外診療について

□当院は最先端の医療技術を選択していただける様、専門医治療等、最善のご提案を致しますが、これらは高額治療となる場合も多いため、よくご検討、ご相談の上でご選択ください。

③予防を目的とする検査について

□各種検査について、特に保険診療に関するものは、正確な判断への必要性が高い場合が多く、受けられない場合は正確な判断が出来ない場合がございます。

□ほとんどの虫歯や歯周病は発症前に防ぐことが可能な分野です。そのための最新、最善の検査、必要性の高いものを提案致します。

④担当制について

□当院は一人一人の患者様に対して、きめ細かく個人に合わせた最善の歯科医療を提供いたします。

担当ドクター、担当歯科衛生士制となっておりますが、説明不足や技術の未熟など、ご不満がある場合は担当の変更を承っておりますので、コンシェルジュ、受付までお気軽にご相談下さい。

⑤治療の意義・リスクについて

□治療について考えられるリスクと治療の意義について、歯科医師または歯科衛生士、専任の担当者から説明致します。

□医療行為はすべて100％の成功率というものは無く、初期の予想とは違う不十分な結果となる場合もございます。成功率が低いと事前に歯科医師から言われていたものについては、よくご相談の上で診療に進んでください。

最善の努力の結果、病変や予期せぬ生体の反応などにより期待通りの結果が十分に得られない場合もあり得ます。その際は誠意を持って対処致しますのでご理解をお願い申し上げます。

□治療に関する金銭などは、結果を保証するものではなく、治療の成功の可否の結果に関わらず、払い戻しや無償でのやり直しには応じられません。

保険診療内の治療は、”厚生労働省療養担当規則”により規定通りの御負担をお願い申し上げます。

⑥自費診療の保証について

□補綴及び、矯正に関するものについて別途保証規定を設けた場合はそちらを優先致します。

⑦術者との信頼関係について

□治療は特に相互の信頼関係をもとに行われることを理想としておりますが、信頼関係を著しく

構築出来ない場合、あるいは無くなってしまったと判断した場合は、トラブルの原因となりますので、診療をお断りさせていただく場合がございます。

⑧ご予約について

□当院は完全予約制の歯科医院となります。

□ご予約は患者様と医院の大事なお約束となりますが、止むを得ない事情で変更していただく場合がございます。また、xx申し訳ございませんが、医療の性質上ご予約のお時間からお待たせしてしまうこともございます。 その際は大変ご迷惑をお掛けして申し訳ありませんが、ご理解ご協力の程宜しくお願い致します。

□ご予約時間から大幅に遅れてしまった場合には、変更をお願いする場合がございます。

□ご予約の変更、キャンセルはご予約の２日前までにご連絡をお願い致します。

一部、保険外診療ではキャンセルに対する違約金を頂くこともございますのでご注意をお願い致します。

以上

患者様ご署名年月日 （西暦 年 月 日）

患者様ご署名 （ ）

※未xx者の場合は保護者様氏名

担当歯科医師署名（ ）

2018/06/30 医療法人満月会 大月デンタルケア