Contract
訪問看護ステーション白樺契約書
様（以下、「利用者」といいます）と、株式会社白ゆりが設置運営する訪問看護ステーション白樺（以下、「事業所」といいます）は、事業所が利用者に対して行う訪問看護について、次のとおり契約します。
第１条（契約の目的）
1 指定訪問看護事業所は、介護保険法等の関係法令及びこの契約書に従い、利用者に対し可能な限り居宅においてその有する能力に応じて自立した日常生活を営むことができるよう、次の介護給付の対象となるサービスを提供します。
第２条（利用期間）
1 この契約期間は、令和 年 月 日から契約終了日までとします。
2 上記の契約終了日とは第９条に定めるものとします。
第３条（訪問看護計画等）
1 事業所は、利用者の日常生活の状態及びその意向を踏まえて、利用者の居宅サービス計画（ケアプラン）に沿って、必要となるサービス種類ごとに「訪問看護計画」を作成しこれに従って計画的にサービス提供します。「訪問看護計画」を作成した場合は、利用者に説明のうえ提出します。
2 事業所は、利用者がサービスの内容や提供方法等の変更を希望する場合で、その変更が居宅サービス計画（ケアプラン）の範囲内で可能なときは、速やかに「訪問看護計画」の変更等の対応を行います。
3 事業者は、利用者が居宅サービス計画（ケアプラン）の変更を希望する場合は、速やかに居宅介護支援事業者への連絡調整等の援助を行います。
第４条（サービス提供の記録等）
1 事業者は、サービスを提供した際には、あらかじめ定めた訪問看護記録書の書面に提供したサービス内容等の必要事項を記入し、利用者の確認を受けることとしま す。
2 事業者は「サービス提供記録書」等の記録を作成した後 2 年間はこれを適正に保存、利用者の求めに応じて閲覧に供し、又は実費負担によりその写しを交付します。
第５条（主治医との連携）
1 事業者は主治医に訪問看護計画書・訪問看護報告書を提出しサービスの提供にあたって密接な連携をはかります。
2 事業所の看護師等はサービスの提供を行っているときに利用者に病状の急変等が生じたときには必要に応じて臨時応急の処置を行うとともに速やかに主治医への連絡を行い指示を求めるなどの必要な処置を講じます。
第６条（利用者負担金及びその滞納）
1 サービスに対する利用者負担金は、サービスごとに別紙に記載するとおりとしま す。なお、利用者負担金は関係法令に基づいて定められるため、契約期間中に関係法令が改定された場合には、改定後の金額を適用するものとします。
2 利用者が正当な理由なく事業者に支払うべき利用者負担金を２ヶ月分以上滞納した場合には事業者は 1 ヶ月以上の期間を定めて、期間満了までに利用料を支払わない場合には契約を解除する旨催告をすることができます。
3 前項の催告をしたときには、事業者は、居宅サービス計画（ケアプラン）を作成した居宅介護支援事業者と協議し、利用者の日常生活を維持する見地から、居宅サービス計画の変更・介護保険外の公的サービス利用等について必要な調整を行うよう要請するものとします。
4 事業者は、前項に定める協議等の努力を行い、かつ第 2 項に定める期間が終了した場合には、文書によりこの契約を解除することができます。
第７条（利用者の解除権）
利用者は、事業者に対しいつでも 1 週間以上の予告期間をもって、この契約を解除することができます。
第８条（事業者の解除権）
事業者は、利用者の著しい不信行為により契約を継続することが困難となった場合は、その理由を記載した文書によりこの契約を解除することができます。この場 合、事業者は居宅サービス計画（ケアプラン）を作成した居宅介護支援事業者にその旨を連絡します。
第９条（契約の終了）
次のいずれかの事由が発生した場合は、この契約は終了するものとします。
1 第 2 条の規定により契約が終了したとき
2 第 6 条の規定により事業者から解除の意思表示がなされたとき
3 第 7 条の規定により利用者から契約の意思表示がなされ、かつ予告期間が終了したとき
4 第 8 条の規定により事業者から契約解除の意思表示がなされたとき
5 次の理由により利用者サービスを提供できなくなったとき
（1） 利用者が介護保険施設や医療施設に入所又は入院したとき
（2） 利用者が要支援又は自立の場合
（3） 利用者が死亡したとき
第１０条（損害賠償）
事業者は、サービスの提供にあたって利用者の生命・身体・財産に損害を与えた場合には、その損害を賠償します。ただし、自らの責めに帰すべき事由によらない場合には、この限りではありません。
第１１条（秘密保持）
1 事業者は、業務上知り得た利用者及びその家族に関する秘密及び個人情報については、利用者又は第三者の生命、身体等に危険がある場合など正当な理由がある場合を除いて、契約中及び契約終了後、第三者に漏らすことはありません。
2 あらかじめ文書により利用者及びその家族の同意を得た場合は、前項の規定にかかわらず、一定の条件の下で個人情報を利用できるものとします。
第１２条（苦情対応）
1 利用者は提供されたサービスに苦情がある場合には、事業者、介護支援専門員、市町又は国民健康保険団体連合会に対して、いつまでも苦情を申し立てることができます。
2 事業者は、苦情対応の窓口責任者及びその連絡先を明らかにするとともに、苦情の申立て又は相談があった場合には、迅速かつ誠実に対応します。
3 事業者は、利用者が苦情申立等を行った理由として何らかの不利益な取扱いをすることはありません。
4
〇サービスに関する相談や苦情については、次の窓口で対応します。
お客様相談コーナー | 電話番号 000-000-0000 管理者 xx xx 対応時間 8：30～17：30 |
〇公的機関においても、苦情申し出等ができます。
xx市介護保険課 | xxxxxx 0-0 電話番号 000-000-0000 |
広島県国民健康保険団体連合会 | xxxxxxxxx 00 x 00 x 電話番号 000-000-0000 |
第１３条（契約外条項等）
1 この契約及び介護保険法等の関係法令で定められていない事項については、関係法令の趣旨を尊重して、利用者と事業者の協議により定めます。
2 この契約書は、介護保険法に基づくサービスを対象としたものですので、利用者がそれ以外のサービスを希望する場合には、別途契約するものとします。
第１４条（裁判管轄）
この契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、利用者及び事業者は、利用者の住所を管轄する裁判所を第xx轄裁判所とすることをあらかじめ合意します。
上記の契約を証するため、本書２通を作成し、利用者、事業所が署名押印の上、１通ずつ保有するものとします。
契約締結日 令和 年 月 日
（利用者） 私は、この契約内容に同意しサービスの利用を申し込みます。また、第１１条に定める利用者の個人情報の使用について同意します。
住 所：
利用者名： ㊞
（代理人） 私は、利用者本人の契約の意思を確認の上、本人に代わり上記署名を行いました。 また、第１１条に定める利用者家族の個人情報の使用について同意します。
住 所：
代理人名： ㊞
本人との続柄：
（事業者） 私は、利用者の申込みを受諾し、この契約書に定める各種サービスを誠実に責任をもって行います。
事業者住所：xxxxxxxx 000-0
事業者：株式会社 xxx ㊞
代表者：代表取締役 xx x
事業所名：訪問看護ステーション白樺
介護保険事業所番号：3461590659
訪問看護ステーション白樺 契約書別紙 (兼重要事項説明書)
利用者に対するサービスの提供開始にあたり、当事業者が利用者へ説明すべき重要事項は次のとおりです。
１．事業者（法人）の概要
事業者（法人）の名称 | 株式会社xxx |
主たる事務所の所在地 | x000-0000 xxxxxxxxxxx 000 xx 0 |
代表者（職名・氏名） | 代表取締役 xx x |
設立年月日 | 昭和 63 年 4 月 2 日 |
電話番号 | 000-000-0000 |
２．事業所の概要
事業所の名称 | 訪問看護ステーション白樺 |
サービスの種類 | 訪問看護 |
事業所の所在地 | x000-0000 xxxxxxxxxxx 0000 xx 0 |
電話番号 FAX 番号 | TEL084-967-5300 FAX084-967-5500 |
管理者の氏名 | xx xx |
実施地域 | xx市 |
３．提供するサービスの内容
事業の目的 | 株式会社白ゆりが開設する訪問看護ステーション白樺（以下 「事業所」という。）が行う指定訪問看護の事業の適正な運営を確保するために人員及び管理運営に関する事項を定め、事業所の看護師その他の従業者（以下「看護師等」という。）が居宅に置いて要介護状態にあり、かかりつけの医師が必要を認めた高齢者等（以下「利用者」という。）に対し、適正な指定訪問看護を提供することを目的とする |
事業の運営方針 | 利用者の心身の特性を踏まえて、日常生活動作の維持、回復に図るとともに、生活の質の確保を重視した在宅療養が継続できるように援助する。指定訪問看護の実施に当たっては、関係市町、居宅介護支援事業所、地域の保健、医療、福祉サービスとの綿密な連携を図り、総合的なサービスの提供に努 めるものとする |
４．事業所の窓口の営業日及び営業時間
通常事業の実施地域 | xx市（日常生活圏内） |
営業日 | ３６５日 |
営業時間 | ８：３０～１７：３０ |
５．事業所の職員体制
職種 | 職務内容 | 人員数 |
管理者 | ・職員の指導監督に関する業務 ・予算要求・業務報告義務に関する業務 ・事業所内での事務・文書管理（利用契約等）に関する業務 ・他の事業所との連携・協働に関する業務 ・職員の分担・サービス調整 ・従業者からの相談に関する業務 | 常勤 1 名 |
訪問看護師 | ・受け持ちの利用者についての情報収集を行う ・主治医の指示と利用者個々の問題点及び意向、家族等の意向をふまえて、目標をたて、それらにむけて計画をたてる ・計画に沿っての看護サービスの提供を行う ・利用者の状況、提供内容を記録する ・主治医等への報告 | 非常勤 1 名 |
准看護師 | ・看護計画に沿って、看護サービスを提供する ・利用者の状況、提供内容を記録する。 ・看護師、主治医への報告 | 常勤 7 名 |
理学療法士 | ・看護計画に沿ってリハビリテーションを行う ・利用者の状況、提供内容を記録する ・看護師、主治医への報告 |
６．提供するサービスの内容について
（1） 提供するサービスの内容について | |
サービス区分と種類 | サービス内容 |
訪問看護計画の作成 | 主治医の指示ならびに利用者に係る居宅介護支援事業者が作成した居宅介護サービス計画（ケアプラン）に基づき、利用者の意思や心身の状況等のアセスメントを行い、援助の目標に応じて具体的なサービス内容を定めた訪問看護計画を作成しま す |
訪問看護の提供 | 訪問看護計画に基づき、訪問看護を提供します ［具体的な訪問看護の内容］ ① 病状・障害の観察 ② 清拭・洗髪等による清潔の保持 ③ 食事及び排泄等日常生活の支援 ④ 褥瘡の予防・処置 ⑤ リハビリテーション |
⑥ ターミナルケア ⑦ 認知症患者の看護 ⑧ 療養生活や介護方法の指導 ⑨ カテーテル等の管理 ⑩ その他医師の指示による医療処置 | |||||
（2）看護職員の禁止行為 | |||||
看護職員はサービスの提供に当たって、次の行為は行いません | ① 利用者又は家族の金銭、預貯金通帳、証書、書類などの預かり ② 利用者又は家族からの金銭、物品、飲食の授受 ③ 利用者の同居家族に対するサービス提供 ④ 利用者の居宅での飲酒、喫煙、飲食 ⑤ 身体拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者又は第三者の生命や身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除く） ⑥ その他利用者又は家族等に対して行う宗教活動、政治活動、 営利活動、その他迷惑行為 | ||||
（3）提供するサービスの利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）について | |||||
指定訪問看護ステー ションの場合 | 料金 | 1 割負担 | 2 割負担 | 3 割負担 | 算定条件 |
訪問看護 20 分未満 | 3,130 円 | 313 円 | 626 円 | 939 円 | ※20 分未満の算定要件 ・週 1 回以上 20分以上の訪問看護を実施していること ・24 時間対応体 制であること |
訪問看護 30 分未満 | 4,700 円 | 470 円 | 940 円 | 1,410 円 | |
訪問看護 30 分以上 60 分未満 | 8,210 円 | 821 円 | 1,642 円 | 2,463 円 | |
訪問看護 1 時間以上 1 時間 30 分未満 | 11,250 円 | 1,125 円 | 2,250 円 | 3,375 円 | |
理学療法士等の指定 訪問看護 | 2,930 円 | 293 円 | 586 円 | 879 円 | 1 回（20 分以上） （6 回/週） |
特別管理加算（Ⅰ） | 5,000 円 | 500 円 | 1,000 円 | 1,500 円 | 別紙参照/１ヶ月 毎 |
特別管理加算（Ⅱ） | 2,500 円 | 250 円 | 500 円 | 750 円 | |
緊急時訪問看護加算 | 5,740 円 | 574 円 | 1,148 円 | 1,722 円 | １ヶ月毎 |
退院時共同指導加算 | 6,000 円 | 600 円 | 1,200 円 | 1,800 円 | 退院時共同指導 を行ったとき |
ターミナルケア加算 | 20,000 円 | 2,000 円 | 4,000 円 | 6,000 円 | 死亡前 14 日以内 に 2 回訪問した場合 |
初回加算 | 3,000 円 | 300 円 | 600 円 | 900 円 | 新規に訪問看護 計画作成 |
ア. 准看護師の場合 所定単位数の 90/100 で算定する イ. 同一敷地内に居住する利用者へのサービスを提供する場合 所定単位数の 90/100 です ウ. 基本料金に対して、早朝（午前 6 時～午前 8 時）・夜間（午後 6 時～午後 10 時）帯は 25％増し、深夜（午後 10 時～午前 6 時）は 50％増しとなります エ. 特別管理加算・緊急時訪問看護加算は、区分支給限度基準額の算定対象外ですオ. サービス提供時間数は、実際にサービス提供に要した時間ではなく、居宅介護サービス計画及び訪問看護計画に位置付けられた時間数（計画時間数）によるものとします カ. 計画時間数とサービス提供時間数が大幅に異なる場合は、利用者の同意を得て居宅介護サービス計画の変更の援助を行うとともに訪問看護計画の見直しを行います。キ. （利用料について、事業者が法廷代理受領を行わない場合）上記に係る利用料、全額をいったんお支払いいただきます。この場合、「サービス提供証明書」を交付しますので、「領収書」を添えてお住まいの市町に介護サービス費の支給（利用者負担額を除く）申請を行ってください ク. 複数名訪問看護加算（Ⅰ）は二人の看護師等（両名とも保健師、看護師、准看護師又は理学療法士、作業療法士若しくは言語聴覚士であることをようする。）が同時に訪問看護を行う場合（利用者の身体理由により 1 人の看護師等による訪問看護が困難と認めなれる場合等）に加算します ケ. 所要時間 30 分未満の場合 254 単位を、30 分以上の場合 402 単位を、1 回につき加算します コ. 主治医（介護老人保健施設の医師を除く。）から、急性増悪等により一時的に頻回の訪問看護を行う必要がある旨の特別の指示を受けた場合は、その指示の日から 14日間に限って、介護保険による訪問看護費は算定せず、別途医療保険による訪問看護 の提供となります（このことについては、別途説明します） | |||||
７．その他費用について
交通費 | 利用者の居宅が、通常の事業の実施地域以外の場合、運営規定の定めに基づき、1 ㎞につき２０円の交通費の実費を請求致 します |
キャンセル料 ※ただし、利用者の病 | サービスの利用をキャンセルされる場合、キャンセルの連絡 をいただいた時間に応じて、下記によりキャンセル料を請求 |
状の急変や急な入院 | させていただきます | |
等の場合には、キャンセル料は請求致しません | サービス利用日の前々日まで | キャンセル料は不要です |
サービス利用日の前日まで | 1 提供当りの料金の 50％を 請求致します | |
サービス利用日の当日 | 1 提供当りの料金の100％を 請求致します | |
サービス提供に当たり必要となる利用者の居宅で使用する電 気、ガス、水道の費用 | 利用者（お客様）別途負担となります | |
8. 利用料、利用者負担額（介護保険適用）その他の費用の請求及び支払方法について
利用料、利用者負担額 （介護保険を適用する場合）、その他の費用の請求方法 | 利用料利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の額はサービス提供ごとに計算し、利用月ごとの合計金額により請求いたします 上記に係る請求書は、利用明細を添えて利用月の翌月 15 日 までに利用者あてにお届けします |
利用料、利用者負担額 （介護保険を適用する場合）、その他の費用の支払い方法 | サービス提供の都度お渡しするサービス提供記録の利用者控えと内容を照合の上、お支払いください ・事業者指定口座への振り込み（手数料はご負担ください） ・金融機関自動振替 お支払いの確認は通帳にてご確認をお願いいたします必要な場合は郵送いたしますので、お知らせください |
利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の支払いについて、正当な利用がないにもかかわらず、支払期日から 2 月以上遅延し、さらに支払の督促をしてもお支払いがない場合にはサービス提供の契約を解除した上で、未払い分 をお支払いいただくことがあります | |
9. サービス提供にあたって
（1） サービスの提供に先立って、介護保険被保険者証に記載された内容（被保険者資格、要介護認定の有無及び要介護認定の有効期間）を確認させていただきます。被保険者の住所等に変更があった場合は速やかに当事業所にお知らせください
（2） 利用者が要介護認定を受けていない場合は、利用者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるよう必要な援助を行います。また、居宅介護支援が利用者に対して行われていない等の場合であって、必要と認められるときには、要介護認定の更新の申請が、遅くとも利用者が受けているような介護認定の有効期間が終了する 30 日前にはなされるよう、必要な援助を行うものとします
（3） 主治医の指示ならびに利用者に係る居宅介護支援事業者が作成する「居宅介護サ
ービス計画（ケアプラン）」に基づき、利用者及び家族の意向を踏まえて、「訪問看護計画」を作成します。なお、作成した「訪問看護計画」は、利用者又は家族にその内容を説明致しますので、ご確認いただくようお願いします
（4） サービス提供は訪問看護計画に基づいて行います。訪問看護計画は、利用者等の心身の状況や意向などの変化により、必要に応じて変更することができます
（5） 看護職員に対するサービス提供に関する具体的な指示や命令は、すべて当事業者が行いますが、実際の提供に当たっては、利用者の心身の状況や意向に充分な配
慮を行います
10. 虐待の防止について
（1） 虐待防止に関する責任者を選定しています
（2） xx後見制度の利用を支援します
（3） 苦情解決体制を整備しています
（4） 従業者に対する虐待防止を啓発・普及するための研修を実施しています
（5） 介護相談員を受け入れます
（6） サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（利用者の家族等高齢者を現に擁護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町に通報します
事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な
措置を講じます
管理者：xx xx
虐待防止に関する責任者
11. 秘密保持と個人情報の保護について
利用者及びその家族に関する秘密保持について | ||
・事業者は、利用者の個人情報について個人情報の保護に関する法律及び構成労働省が算定した医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイドラインを遵守し、適切な取り扱いに努めるものとします ・事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。）は、サービス提供をするうえで知り得た利用者及びその家族の秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません ・この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。 ・事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします | ||
個人情報の保護について | ||
・事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限りサービス担当者会議等において利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても予め文書 で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の家族の個人情報を用いません | ||
・事業者は、利用者及びその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。）については、管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします
・事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加または削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。（開示に際して、
複写料などがひつような場合は利用者の負担となります。）
12. 緊急時の対応について
サービス提供中に、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治の医師へ連絡を行う等必要な措置を講じるとともに、利用者が予め指定する連絡
先にも連絡します
13. 事故発生時の対応方法について
利用者に対する指定訪問看護の提供により事故が発生した場合は、市町、利用者家族、利用者に係る居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。また、利用者に対する指定訪問看護の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、
損害賠償を速やかに行います。なお、事業者は、損害賠償保険に加入しています
14. 身分証携行義務
訪問看護員は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者または利用者の家族から
提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します
15. 心身の状況の把握
指定訪問看護の提供に当たっては、居宅介護支援事業者が開催するサービス担当者会議等を通じて、利用者の心身の状況、その置かれている環境、他の保険医療サービス
または福祉サービスの利用状況等の把握に努めるものとします
16. 居宅介護支援事業所等との連携
① 指定介護訪問看護の提供に当り、居宅介護支援事業者及び保健医療サービスまたは福祉サービスの提供者と密接な連携に努めます
② サービス提供の開始に際し、この重要事項説明に基づき作成する。「訪問看護計画」の写しを、利用者の同意を得た上で居宅介護支援事業者に速やかに送付します
③ サービスの内容が変更された場合またはサービス提供契約が終了した場合は、その
内容を記した書面またはその写しを速やかに居宅介護支援事業者に送付します
17. サービス提供の記録
① 指定訪問看護の実施ごとに、そのサービスの提供日、内容及び利用料等を、サービス提供の終了時に利用者の確認を受けることにします。また、利用者の確認を受けた後は、その控えを利用者に交付します
② 指定訪問看護の実施ごとに、サービス提供の記録を行うこととし、その記録はサー
ビス契約完了後から 2 年間保存します
③ 利用者は事業者に対して保存されるサービス提供記録の閲覧及び複写物の交付を請求することができます
④ 提供した指定訪問看護に関し、利用者の健康手帳の医療の記録に係るページに必要
な事項を記載します
18. 衛生管理等
① 看護職員の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行います
② 指定訪問看護事業所の設備及び備品等について、衛生的な管理に努めます
19. 指定訪問看護サービス内容の見積もりについて
このサービス内容の見積もりは、あなたの居宅介護サービス計画に沿って、事前にお 伺いした日常生活の状況や利用の意向に基づき作成したものです | |||||
（1）訪問看護計画を作成する者 | |||||
氏名： | 連絡先： | ||||
（2）提供予定の指定訪問看護の内容と利用料、利用者負担額（介護保険適用する場合） | |||||
曜日 | 訪問時間帯 | サービス内容 | 介護保険 の有無 | 利用料 | 利用者 負担額 |
月 | |||||
火 | |||||
x | |||||
x | |||||
金 | |||||
土 | |||||
日 | |||||
一週当たりの利用料、利用者負担額（見積もり）合計額 | |||||
（3）その他の費用 | |||||
交通費の有無 | （有・無）サービス提供 1 回当り（1 ㎞ 20 円） | ||||
キャンセル料 | 重要事項説明書 7.その他費用についてのとおりです | ||||
サービス提供にあたり必要となる利用者の居宅で使用する 電気、ガス、水道の費用 | 重要事項説明書 7.その他費用についてのとおりです | ||||
（4）1 ヶ月当りのお支払い額（利用料、利用者負担額「介護保険を適用する場合」と その他の費用の合計）の目安 | |||||
お支払額の目安 | 円 | ||||
・ここに記載した金額は、この見積もりによる概算のものです。実際のお支払いは、サービス内容の組み合わせ、ご利用状況などにより変動します ・この見積もりの有効期限は、説明の日から 1 ヶ月以内とします | |||||
20. サービス提供に関する相談、苦情について
苦情処理の体制及び手順 |
・提供した指定訪問看護に係る利用者及びその家族からの相談及び苦情を受け付けるための窓口を設置します（下表に記す【事業者の窓口】のとおり） ・相談及び苦情に円滑かつ適切に対応するための体制及び手順は別紙のとおりとしま す |
令和 年 月 日
指定訪問看護サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき、重要事項の説明を行いました。
事業所 所 在 地 ：福山市神辺町川南 3175 番地 1
事業所名：訪問看護ステーション白樺
説 明 者 ：管理者 池田 紘枝
私は、本誌面に基づいて事業所から重要事項の説明を受け、指定訪問看護サービスの提供開始に同意しました。
利用者 住所：
氏名： ㊞
代理人 住所：
氏名： ㊞