物件名 号室 □住居 □2NDﾊｳｽ □ﾙｰﾑｼｪｱ □ スタンダード□ シンプル１０□ シンプル２５ □ ZETA（ゼータ）□ JIZEN（ジゼン） 物 住件 所 入居希望日 月 日 初回保証委託料 月額保証対象額の ％（ 円） ご本人様確認は FAX到着後 □すぐOK 月 日 □希望日時 時～ 時 取次店様 ご担当者様
重要書類（契約締結前・交付書類）
株 式 会 社 ラ ク ー ン レ ン ト
賃貸保証サービス（保証委託契約）に関する重要事項説明書
本書は弊社賃貸保証サービスをご提供するにあたり、ご契約者様（弊社と保証委託契約の締結を予定しているお客様）に契約内容の重要事項をご説明するための書面です。ご契約者様におかれましては、ご契約前に必ず本書をお読み頂き、内容をご確認下さいますようお願い申し上げます。なお、本書はご契約に関する全ての内容を記載しているものではありません。詳細に関しましては、保証委託契約書に記載されております契約条項を必ずご確認下さい。
１．お申込先（ご契約者様が賃貸借契約締結に際し、保証委託契約を締結する保証会社）である弊社の概要
商 号 | 株式会社ラクーンレント | 本 店 所 在 地 | xxx中央区日本橋蛎殻町１－１４－１４ |
登 録 番 号 | 国土交通大臣（１）第１７号 | 登 録 年 月 日 | 平成２９年１２月２１日 |
電 話 番 号 | ０３－５３４０－７８６１ | Ｆ Ａ Ｘ 番 号 | ０３－５３４０－７８６２ |
２．保証期間及び保証範囲
保 | 証 | 期 | 間 | 原則として、保証委託契約書記載の「保証（委託）契約日」と賃貸借契約の契約期間の開始日とのいずれか遅い方の日から１年間（特約がある場合には特約規定に準じます。）となります。 |
保 | 証 | 範 | 囲 | ①原則としてご契約者様が、賃貸借契約に基づき、上記保証期間中に負担する債務のうち、賃料、管理費、共益費、駐車場代、その他毎月定期的に賃料とともに支払われる費用のうち保証委託契約書記載の「保証内容」欄記載の金員（以下、これらを総称し｢賃料等｣と言います。）、賃料等相当損害金等を保証致します。 ②更新料保証特約付の場合、ご契約者様が賃貸借契約に基づき、上記保証期間中に負担する債務のうち、月額賃料を基準に設定された更新料を、保証委託契約条項及び賃貸保証契約条項に従い、保証致します。 ③居住用物件の原状回復費用保証特約付及び事業用物件の場合、ご契約者様が賃貸借契約に基づき、上記保証期間中に負担する債務のうち、賃貸借契約の終了に伴い負担する原状回復費用を、保証委託契約条項及び賃貸保証契約条項に従い、保証致します。（特約がある場合には特約規定に準じます。） ④居住用物件及び事業用物件に係る残置物撤去費用（特約がある場合には特約規定に準じます。） |
保 証 限 度 額 | ①ご契約者様が賃借する物件が居住用物件の場合、本契約締結時賃料等の４８ケ月分が上限額となります。 ②更新料保証特約付の場合及び原状回復費用保証特約付の場合の更新料及び原状回復費用の保証限度額は、合計して賃料等の２ケ月分相当額が上限となります。（上記①上限額に含む） ③ご契約者様が賃借する物件が事業用物件の場合、本契約締結時賃料等の２４ケ月分が上限額となります。（「原状回復費用・残置物撤去費用それぞれ賃料等の１カ月分が上限」 含む）また、訴訟費用など１００万円を限度とする保証が別途付帯されます。（特約がある場合には特約規定に準じます。） | |||
３．保証委託料
初 | 回 | 保 | 証 | 委 | 託 | 料 | ご契約者様には、後記「初回保証委託料」欄記載の初回保証委託料を保証委託契約締結時にお支払い頂くこととなります。 |
更 x x x 委 託 料 | ご契約者様には、保証委託契約が更新される場合、保証委託契約開始以降、１年ごと（特約により２年ごと）に更新保証委託料として次の委託料をお支払いいただくことになります。 ①ご契約者様が賃借する物件が居住用物件の場合、金１０，０００円（特約により２年ごとに金２０，０００円） ②ご契約者様が賃借する物件が事業用物件の場合、賃料等の１０％若しくは２０％（詳細は保証委託契約条項及び賃貸保証契約条項参照） ③更新料保証特約付の場合及び原状回復費用保証特約付の場合、１年ごとに１１，０００円 | ||||||
備 | 考 | 保証委託契約が保証期間の途中で終了することとなった場合、既にお支払い頂いた初回保証委託料及び更新保証委託料は、契約終了事由の如何を問わず、ご返金出来かねますため、予めご了承下さい。 | |||||
４．求償権の行使に関する事項
ご契約者様が前記２の保証範囲に属する賃料等のお支払いを賃貸借契約における約定支払日までに履行されなかった場合（以下、｢賃料等支払遅延時｣と言います。）、ご契約者様へ特段の連絡をすることなく、賃貸人様のご請求に基づき、当該賃料等の金額を、弊社から賃貸人様へお支払い（以下、｢代位弁済｣と言います。）させて頂きます。代位弁済後、弊社はご契約者様に対し、代位弁済の翌日から、代位弁済額に加え、下記「遅延損害金に関する定め」記載の割合による遅延損害金をご請求（求償権を行使）させて頂くことになりますため、ご確認下さい。また、弊社は、賃料等支払遅延時及び弊社がご契約者様に対する求償金の保全を必要とする下記「事前求償権の行使に関する事項」記載の事情があるときは、代位弁済前であっても、ご契約者様 及びその連帯保証人様に対して、事前に求償権を行使することができます。 | |
事 x x 償 権 の行 使 に 関 す る事 項 | ①弊社が賃貸人様から保証債務履行請求訴訟を提起され過失無く、賃貸人様に弁済をすべき旨の裁判の言い渡しを受けたとき。 ②賃借人様が仮処分、仮差押、強制xxx若しくは担保権の実行の為に競売の申立を受けたとき、又は租税滞納処分を受けたとき。 ③賃借人様が賃貸借契約又は保証委託契約の各条項に一つでも違反したとき。 ④賃借人様が１ケ月以上に渡りその居所及び理由を明らかにしないまま賃貸目的物件に居住せず、又は事業に利用しなかった場合。 ⑤賃借人様が、賃貸借契約に関わる申込書や保証委託契約書等の申告書類に事実と異なる虚偽の表示をしている事が明らかになったとき。 ⑥前各号の他、賃借人様の対応、支払状況等の客観的状況からして社会通念上求償権の行使が必要と弊社により判断されたとき。 |
遅 延 損 害 金 に関 す る 定 め | ①ご契約者様が個人の場合（事業として又は事業のために契約の当事者となる場合を除く）である場合年１４．６％の割合 ②ご契約者様が上記①に該当しない場合（法人の場合や個人事業主でその事業のために契約を締結する場合等）年２１．９％の割合 |
私は、上記重要事項説明について、説明を受けた上、その内容について理解し確認・了承したため、下記に署名し、本書の写しを受領致しました。
（ご契約者様ご本人の直筆でのご署名をお願い致します）
ご契約者様ご署名欄
不動産会社様ご記入欄 | 初回保証委託料 |
金 円 | |
（承認結果通知書に記載された初回保証委託料記載の金額をご記入下さ い） |
【不動産会社様へ】
本書のコピーをご契約者様へ交付し、原本は、「保証委託契約書兼賃貸保証契約書（１枚目：保証会社控）」と共に弊社までご郵送下さい。
居住用 保証委託申込書
ＦAＸ 00-0000-0000 ✉ xxxx@xxxxxxx-xxxx.xx
物 件名 | 号室 | □住居 | □2NDﾊｳｽ | □ﾙｰﾑｼｪｱ | |||
□ スタンダード □ シンプル１０ □ シンプル２５ | □ ZETA（ゼータ） □ JIZEN（ジゼン） | ||||||
物 住 件 所 | 入居希望日 | 月 | 日 | ||||
申込者 | 氏名 | フリガナ | 現住所 | （賃貸・自己所有・その他） | |||
（男・女） | |||||||
生年月日 | （ 才） | 転居理由 | 国籍 | ||||
携帯 | 自宅℡ | ||||||
メール アドレス | |||||||
勤務先 | 名称 | フリガナ | 勤務先住所 | ||||
業務内容 | 勤務先℡ | ||||||
雇用形態 | 公務員・正社員・契約社員・派遣社員・事業主・学生・ アルバイト（パート）・年金・生活保護・無職・その他 | 年収 | 万円 | 勤続年数 | 年 ヶ月 | ||
社会保険証 ・ 国民健康保険証 ・ その他 | |||||||
入居予定者 | 氏名 | 続柄 | 年齢 | 生年月日 | 携帯 | 勤務先（学校） | |
フリガナ | （賃貸・自己所有・その他） | |||||||||||
氏名 | （男・女） | 現住所 | ||||||||||
□ | □ | |||||||||||
生年月日 | （ | 才） | 続柄 | 国籍 | ||||||||
連 | 緊 | |||||||||||
携帯 | 自宅℡ | |||||||||||
帯 | 急 | |||||||||||
保 証 | 連 絡 | 勤務先 | フリガナ | 勤務先住所 | ||||||||
人 | 先 | 業務内容 | 勤務先℡ | |||||||||
雇用形態 | 公務員・正社員・契約社員・派遣社員・事業主・学生・ アルバイト（パート）・年金・生活保護・無職・その他 | 年収 | 万円 | 勤続年数 | 年 ヶ月 | |||||||
社会保険証 | ・ | 国民健康保険証 | ・ | その他 | ||||||||
賃 | ①賃料/月 | 円 |
貸借契約条 件 | ②共益費（管理費） | 円 |
③駐車場 | 円 | |
④決済代行手数料 | 円 | |
⑤その他 | 円 | |
月額賃料等合計額 （①+②+③+④+⑤） | 円 | |
敷金・保証金 | （ カ月分） |
初回保証委託料 | 月額保証対象額の | ％（ | 円） | |||
ご本人様確認は FAX到着後 | □すぐOK | 月 | 日 | |||
□希望日時 | 時～ | 時 | ||||
取次店様 | ||||||
ご担当者様 | ||||||
《個人情報の取り扱いに関する条項》
取次店登録者、保証委託契約又は賃貸保証契約の申込者、連帯保証人予定者、並びに契約当事者（賃貸人、賃借人、連帯保証人。以下、これらの者を総称し「申込者等」と言います）は、株式会社ラクーンレント（以下、「当社」と言います）が本条項に従い、個人情報を取扱う事に同意いたします。
第１条（個人情報）
個人情報とは下記記載の各情報をいい、その情報を構成する氏名、住所、電話番号等個人を特定し、識別できるものを言います。またその情報のみでは識別できない場合でも、他の情報と容易に照合することができ、結果的に個人を識別できるものも個人情報に含まれます。
一． 当社が運営するウェブサイト（以下「当社ウェブサイト」と言います）に登録された又は保証委託申込書、保証委託契約書及び賃貸保証契約書（以下、総称し「本契約」という）に記載された氏名、性別、生年月日、住所、電話番号、メールアドレス、口座情報、国籍、職業、勤務先名称、勤務先所在地、勤務先電話番号、運転免許証、保険証、パスポート、年金手帳、外国人登録証明書等の記載番号、月収等の属性情報。
二． 保証委託契約申込日、保証開始日、賃貸保証契約日、賃貸借申込物件の住所、物件名、賃料等の契約情報。
三．本契約締結前後に当社が知りえる賃料支払状況等の取引情報。
四．保証契約締結可否の判断のため、申込者等より知りえた生活保護受給理由などの情報。
五．保証契約締結可否の判断のため、当社が第６条に定める当社グループ会社から共同利用として取得した個人情報。
六．緊急連絡先、同居予定家族、連帯保証人等の本契約に付随して当社が知りえた付属情報。
七．本契約締結後に通知を受ける等して知り得た変更情報。
八．個人の肖像又は音声が磁気的又は光学的記録媒体にて記録された映像又は音声情報。
第２条（関連個人情報）
当社は緊急連絡先や同居予定家族等の申込者等以外の個人情報についても、本条項に従って個人情報を取扱います。
第３条（個人情報の利用目的）
１．個人情報の利用目的は以下の通りとし、利用目的を超えて個人情報を利用することはありません。
一．保証委託契約申込に関する与信判断の為。
二．保証委託契約の履行、管理、アフターサービスの実施の為。三．賃貸保証契約履行に係る事前求償又は事後求償権行使の為。
四．当社、第６条に定める当社グループ会社及び当社提携会社が提供する、申込者等にとって有用と思われる商品やサービスを紹介するためのカタログ、Ｄ Ｍ、試供品等の送付又はアンケートの発送のため。
五．その他上記目的に付随する業務を遂行する為。
２．当社は、取得した個人情報を基に、個人を特定できない形式に加工した統計データを作成することがあります。また、当該データにつき、何ら制限なく利用できるものとします。
第４条（個人情報の第三者への提供）
１．個人情報について、申込者等本人の同意を得ずに第三者に提供する事は原則ありません。但し、以下の場合には、関係法令に反しない範囲で、申込者等本人の同意なく個人情報の提供をすることがあります。
一．裁判所、検察庁、警察、弁護士会、消費者センター又はこれらに準じた権限を有する機関から個人情報の開示を求められた場合。
二．法令に基づき個人情報の提供が許容されている場合。
三．公衆衛生の向上又は児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難である場合。
四．人の生命や身体又は財産保護の為に必要であり尚且つ申込者等本人の同意を得ることが困難である場合。
五．国の機関もしくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対し、協力する必要がある場合であって、申込者等本人の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼす恐れがあるとき。
２．申込者等は、当社が申込者等の個人情報を、以下の第三者に対し提供することに同意します。
一．第３条記載の利用目的の達成のために、申込者、連帯保証人予定者、賃借人、連帯保証人、賃貸人、不動産管理・仲介会社、宅地建物取引業者、緊急連絡先若しくは同居人等の申込者の関係者又はその他しかるべき第三者に対し提供すること。
二．賃貸人の地位の移転により、新賃貸人から開示または提供を求められた場合。三．その他申込者等が第三者に不利益を及ぼすと当社が判断した場合に、当該第
三者に対し提供すること。第５条（第三者の範囲）
以下の場合、個人情報の提供を受ける者は、第三者に該当しないものとします。一． 当社が利用目的の達成に必要な範囲において、個人情報の取扱いを委託す
る場合。
二． 当社の合併その他の事由による事業の継承に伴って、個人情報が提供される場合。
第６条（個人情報の当社への提供及び当社グループ会社との共同利用への同意）
１．申込者等は申込者、連帯保証人予定者、賃借人、連帯保証人、賃貸人、不動産管理・仲介会社、緊急連絡先若しくは同居人等の申込者の関係者が、申込者等の個人情報を第３条記載の利用目的の達成のために、当社に提供することに同意します。
２．申込者等は当社が申込者等の第１条に定める項目を、第３条記載の利用目的の達成のために、株式会社ラクーン
ホールディングス及び株式会社ラクーンホールディングスのホームページ
（xxxxx://xxx.xxxxxxx.xx.xx/xxxxxxx/xx
oup/）に記載されたグループ会社（以下、総称し「当社グループ会社」と言います）との間で共同利用することに同意します。
第７条（個人情報の開示、訂正、削除）
一．申込者等は、当社に収集されている個人情報について、当社所定の方法により、その開示を請求することができます。
二．当社が保有する個人情報に不正確又は誤りである事が判明した場合は、速やかに最新の情報に訂正又は削除いたします。
三． 当社は利用目的を超えて個人情報を利用している場合、不法に個人情報を取得されたものである場合又は不法に第三者に個人情報を提供した場合には、申込者等の求めに応じて該当個人情報の利用若しくは第三者への提供を停止（以下、「利用停止等」と言います）します。但し、利用停止等を行
う事が困難な場合であって、申込者等本人の権利利益を保護する為に必要な代替処置を講じた場合は、その限りではありません。
四． 当社は申込者等との取引終了後（契約に至らなかった場合は賃借人審査結果通知日より）１０年経過後、申込者等の承諾を得ることなく個人情報を安全かつ完全に消去いたします。但し、当該期間を超えてその個人情報を保有する場合もございます。
第８条（個人情報の正確性）
当社は、ご提供頂いた個人情報を正確にデータ処理するよう努めます。但し、ご提供頂いた個人情報が正確かつ最新であることについては、申込者等が責任を負うものとします。
第９条（必要書類の提出）
申込者等は本契約の締結・履行に必要な情報について本籍地等の情報を含む運転免許証やパスポート等の書類を提出する事に同意します。また、クレジットカード保有情報や自己破産等の情報についても虚偽なく申告するものとします。
第１０条（本条項不同意の場合の処置）
申込者等が本条項の全部又は一部に同意されない場合は、当社は本契約を拒否する場合があります。
第１１条（審査結果の連絡）
申込者等は、当社が申込者等からの申込に基づき、当社が審査した審査結果を賃貸人又は不動産管理・仲介会社等の取次会社へ通知及び報告することに同意致します。また審査結果通知後であっても申込内容の変更や個人情報の変更等により契約ができない場合にも異議を申し立てないことに同意します。尚、当社は審査結果に関する判定理由は開示致しません。
第１２条（個人情報取扱い業務の外部委託）
当社は、提供を受けた個人情報を取扱う業務の一部又は全部を外部委託する場合があります。この場合、当社は業務委託先に対する適切な監督を行い安全措置を講じるものとします。
第１３条（xxxx（Cookie）、アクセスログ、Web ビーコン）
当社ウェブサイトでは、申込者等のログインセッション管理などのために、クッキー（Cookie）を使用しております。xxxxとは、申込者等が当社ウェブサイトにアクセスした際に、ウェブサーバーが申込者等のパソコンにデータを送るために利用する小さなデータファイルのことです。申込者等は、ウェブブラウザの設定変更を行うことでクッキーを受け取ることを拒否することが可能ですが、当社ウェブサービスはクッキーの使用を前提として運用されている為、当社ウェブサイトのサービスの一部がご利用できない場合があります。当社ウェブサイトでは、当社と契約しているインターネット広告会社の広告効果を調査・報告するためにクッキーまたは Web ビーコン（クリア GIF と呼ばれることもあります）と呼ばれる技術を使用していることがあります。当社は Google 株式会社を含む第三者のオンライン広告を利用しています。リマーケティング機能、類似ユーザー機能を利用してオンライン広告に活用しております。この機能を利用して Google 株式会社を含む第三者配信事業者により、インターネット上のさまざまなサイトに当社の広告が掲載されます。また、Google 株式会社を含む第三者配信事業者がクッキーを利用して、ウェブサイトへの過去のアクセス情報に基づく広告配信を行っております。これらのクッキーはお客様ご自身でオプトアウトすることができます。Cookie のオプトアウトをご希望されるお客様は Network Advertising Initiativ のオプトアウトページ（xxxx://xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx/xxxxxxx/）からご利用ください。当社は、当社ウェブサイトの利用状況の調査を目的として、アクセスログと Google 株式会社の広告サービスまたは広告機能を介した情報を組み合わせて収集しています。アクセスログには申込者等の ID が含まれておりますが、利用状況の集計データを外部へ公開する場合にはその ID を含めることはありません。
第１４条（他ウェブサイトへのリンク）
当社ウェブサイトには、他ウェブサイトへのリンクを含んでいる場合がございますが、個人情報を共有するものではありません。リンク先ウェブサイトにて行われる個人情報の収集、利用につきましては当社では一切責任を負うことができませんので、リンク先ウェブサイトのプライバシー・ステートメントを必ずご確認ください。
第１５条（アンケート）
当社は、アンケートによって申込者等からの情報を求める場合があります。アンケートへの参加は任意であり、申込者等はこの情報を開示するかどうかの選択権を有します。要求される情報の中には､個人情報（名前、住所、郵便番号、年齢など）を含む場合があります。これらのなかでの連絡先に関する情報は､アンケート集計結果などを通知する際に使用します。アンケートで集められた情報は､当社ウェブサイトの満足度をモニター、改善を行う目的で使用します。
第１６条（セキュリティ、個人情報管理体制）
当社は､申込者等の情報保護全ての予防措置を講じます。
申込者等が当社ウェブサイトを通じて重要な情報を提出する場合、そのデータ転送に SSL という業界標準の暗号方式を使用しています。
当社は、全ての当社スタッフにセキュリティおよびプライバシーに関する定期的な教育を行い、常に個人情報保護に対する意識を留意し業務を行っております。
第１７条（本条項の改定）
当社は、法令などの定めがある場合を除き、本条項を随時変更ができるものとします。当該変更内容が申込者等に重大な影響を及ぼすおそれがある場合には、申込者等に通知し、又は当社ホームページ等を通じて適切な方法で告知するものとします。
第１８条（協議事項）
本条項の定めにない事項について、申込者等は関連法規及び商慣習等に従って誠意をもって協議の上、処理するものとします。
第１９条（お問合せ窓口）
個人情報の開示、訂正、利用停止等又はその他のご質問、お問合せにつきましては、以下のお問合せ窓口までご連絡下さい。
株式会社ラクーンレント
お客様相談窓口（土日祝日を除く平日 10：00～17：00 まで）個人情報管理責任者 株式会社ラクーンレント 代表取締役社長
〒１０３－００１４ xxx中央区日本橋蛎殻町１－１４－１４ご連絡先電話番号：０３－５３４０－７８６１
※なお、通話内容につきましては、電話応対の品質向上及び通話内容の確認のため録音させて頂くことがございます。予めご了承下さい。
医保険の被保険者等記号・番号などの告知要求制限について
「医療保険制度の適正かつ効率的な運営を図るための健康保険法等の一部を改正する法律」改正に伴い、弊社へ本人確認書類として健康保険証のコピーをご提出される際には、
下記の例を元に被保険者等記号・番号などをマスキング加工していただきますようお願いいたします。
本人確認書類
マスキングが必要な項目
根拠法令
■各種保険証とマスキングが必要な項目一覧
健康保険被保険者証 | 保険者番号 / 被保険者等記号・番号 | 健康保険法 |
船員保険被保険者証 | 保険者番号 / 被保険者等記号・番号 | 船員保険法 |
私立学校教職員共済加入者証 | 保険者番号 / 加入者等記号・番号 | 私立学校教職員共済法 |
●●共済組合組合員証 | 保険者番号 / 組合員等記号・番号 | 国家公務員共済組合法 |
国民健康保険被保険者証 | 保険者番号 / 被保険者記号・番号 | 国民健康保険法 |
●●共済組合組合員証 | 保険者番号 / 組合員等記号・番号 | 地方公務員等共済組合法 |
後期高齢者医療被保険者証 | 保険者番号 / 被保険者番号 | 高齢者の医療の確保に関する法律 |
■マスキング方法
付箋、マスキングテープ、紙のいずれかで被保険者等記号・番号などを隠してくだい。
※ マスキングする際、必要な情報（氏名や住所など）が隠れないようにご注意ください。
健康保険被保険者証の場合
x 康 保 険 本人（被保険者 ） ○○○○
被保険者証 ○○年○○月○○日交付
記号 ○○○○○○○○ 番号 ○○
■■■■ ■■■
氏名 □□ □□
生年月日 □□ ○○年 ○○月 ○○日
性別 △
資格取得年月日 ○○年 ○○月 ○○日
事業所名称 □□ 会社
保険者番号
保険者名称 全国健康保険協会 □□支部保険者所在地 □□市□□町○丁目○○番地
印
【原本】
よい例
記号 ○○○○○○○○ 番号 ○○
0 0 0 0 0 0 0 0
記号・番号・保険者番号がマスキングされている
x x 保 険 本人（被保険者 ） ○○○○
被保険者証 ○○年○○月○○日交付
■■■■ ■■■
氏名 □□ □□
生年月日 □□ ○○年 ○○月 ○○日
性別 △
資格取得年月日 ○○年 ○○月 ○○日
事業所名称 □□ 会社
保険者番号
保険者名称 全国健康保険協会 □□支部保険者所在地 □□市□□町○丁目○○番地
印
0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
悪い例
氏名が隠れている
事業者名称・保険者名称が隠れている
x x 保 険被保険者証
本人（被保険者 ）
○○○○
健 x 保 険被保険者証
本人（被保険者 ）
○○○○
○○年○○月○○日交付
○○年○○月○○日交付
氏名 生年月日性別
□□ □□
□□ ○○年 ○○月 ○○日
■■■■ ■■■
□□ □□
□□ ○○年 ○○月 ○○日
△
氏名 生年月日性別
△
資格取得年月日 ○○年 ○○月 ○○日 資格取得年月日 ○○年 ○○月 ○○日
事業所名称
保険者番号保険者名称
□□ 会社
全国健康保険協会 □□支部
印
事業所名称 □□ 会社
保険者番号保険者名称
支部
印
保険者所在地 □□市□□町○丁目○○番地 保険者所在地 □□市□□町○丁目○○番地
記号 ○○○○○○○○ 番号 ○○
0 0 0 0 0 0 0 0
全国健康保険協会 □□
記号 ○○○○○○○○ 番号 ○○
■■■■ ■■■
0 0 0 0 0 0 0 0
「医療保険制度の適正かつ効率的な運営を図るための健康保険法等の一部を改正する法律」（令和2年10月1日から施行）により、被保険者記号・番号が個人単位化されたことに伴い、プライバシー保護の観点から、健康保険事業とこれに関連する事務以外に、被保険者記号・番号の告知を要求することを制限する「告知要求制限」が設けられます。
本人確認書類として、各種健康保険証を提出いただく際には、被保険者等記号・番号等をマスキングして提出する必要がありますので、本ページを確認の上、ご対応をお願いいたします。
国民年金手帳の場合
本人確認書類
マスキングが必要な項目
根拠法令
国民年金手帳
基礎年金番号
国民年金法
よい例
基礎年金番号がマスキングされている
基礎年金通知番号通知書
基礎年金通知番号
氏
名
〇〇〇 〇〇〇
生 年 月 日 昭和〇〇年〇月〇日
性
別
〇
交付年月日
〇〇年〇月〇日
社会保険庁印
住
所 〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇
変更後の住所 変更後の住所 変更後の住所 変更後の住所 変更後の住所 変更後の住所
変更後の住所
「国民年金法」(昭和34年法律第141号)第108条の4により同法第14条に規定する基礎年金番号の告知を求めること等が禁止されています。
本人確認書類として、国民年金手帳を提出いただく際には、基礎年金番号をマスキングして提出する必要がありますので、本ページを確認の上、ご対応をお願いいたします。