ដោយដេតុថាខ្ញុំបាទឬនាងខ្ញុំមានសិទ្ិ ឬដ�ើមដេតុននបណ្ តឹង ដ�លដWើតដ�ើងពើការរងរបួសផ្ទា លខ្លួន ដ�ើម្ើយល៖

ការកំណត់អត្តសញ្ញ ា ណសណុពរឿង

ដខានធើ	ដលខWំណត់ដេតុ	តបដេទ	ការតតួតពិនិត្យ	មណ្ឌ ល
ដ្្ម ះ

កិច្ចព្រមពព្រៀង និងការផ្តលសិទ្ិអនុញ្ញា ត ព�ើម្បីទូទាត់ការទាមទារសណងជំនួយពេជ្ជសាពស

ដោយដេតុថាខ្ញុំបាទឬនាងខ្ញុំមានសិទ្ិ ឬដ�ើមដេតុននបណ្ តឹង ដ�លដWើតដ�ើងពើការរងរបួសផ្ទា លខ្លួន ដ�ើម្ើយល៖

ដេើយពាW្យសុមួយច្បាប់តតរូវបានដរៀបច្ំដ�ើងជរូនដៅសេគមន៍ដេនសុើលវ៉ា នដនៀ Pennsylvania ននតWសួងដសវWម្មពលរ�្ឋសតមាប់ជំនួយដេនែWដវជ្ជសាតស្ច្ំដពាះការដែទា របសខ្ញុំដ�លមានដតរះថានែ W់បង្កឱ្យមានការរងរបួសដនះ។

�រូដច្នែះឥ�ូវដនះដោយគិតពិចារណាអំពើជំនួយដេនែWដវជ្ជសាតស្ដបបដនះ បានបង់តបាW់បដណា្ ះអាសននែដ�លរង់ចាំ ការវិនិច្្ឆ័យ ឬការដោះតសាយដេទារសិទ្ិ ឬដ�ើមដេតុននបណ្ តឹង តាមនឆ័យដនះខ្ញុំបាទឬនាងខ្ញុំពិតជាយលតពមបង់តបាW់ជរូនសេគមន៍ដេនសលវ៉ា នដនៀ Pennsylvania ននតWសួងដសវWម្មពលរ�្ឋ ការ ទាមទារសណងណាមួយដ�លបានបង់តបាW់បដណា្ ះអាសននែនិងជាបន្បនាទា ប់ ដ�លបានរWដ7ើញថាបានបង់តបាW់មិនតតតឹមតតរូវ ដោយសារលទ្េលននការវិនិច្្ឆ័យ

ឬការដោះតសាយដេទារសិទ្ិ ឬឬដ�ើមដេតុននបណ្ តឹង។ ការទាមទារសណងរបសសេគមន៍ដេនសុើលវ៉ា នដនៀ Pennsylvania ននតWសួងដសវWម្មពលរ�្ឋ សតមាប់ជំនួយ

ដេនែWដវជ្ជសាតស្ដ�លបង់តបាW់មិនតតតឹមតតរូវដនាះ នតឹងមានច្ំនួនទតឹWតបាW់ជំនួយដបបដនះដ�លបង់តបាW់បដណា្ ះអាសននែសតមាប់ការដែទាំ សុខភាពដវជ្ជសាតស្ ឬដសវWម្ម នានាមានដតរះថានែ W់ដ�លបង្កឱ្យមានការរងរបួសខាងដលើ ឬច្ំនួនទតឹWតបាW់ដ�លខ្ញុំបាទទួលដោយសារលទ្េលនន ការវិនិច្្ឆ័យ ឬការដោះតសាយដេទារសិទ្ិឬដ�ើមដេតុនន បណ្ តឹងណាមួយមានតិច្ជាងដគ។

តាមនឆ័យដនះខ្ញុំបាទឬនាងខ្ញុំទទួលសាគា លថា នែ្ដសវដេនែWច្បាប់ និងការច្ំណាយដ�លមិនដតរងទុWជាមុនទាំ ងអស់ គឺជាការទទួលខុសតតរូវរបសខ្ញុំទាំ ងតសុង

ដេើយមិនអាច្គិតនែ្ច្ំដពាះតWសួងដសវWម្មពលរ�្ឋដ�ើយ។

តាមនឆ័យដនះខ្ញុំបាទឬនាងខ្ញុំពិតជាដណនាំ ដមធាវី ឬអនែWតំណាងរបសខ្ញុំឱ្យបង់តបាW់ជរូនតWសួងដសវWម្មពលរ�្ឋនរូវតបាW់ដ�លអាច្បាន ទទួលWនែនុងន�ដមធាវីដ�លបានបញ្្ជ W់ បនាទា ប់ពើការកាត់យWនែ្ដសវដេនែWច្បាប់ និងការច្ំណាយដ�លមិនដតរងទុWជាមុនសតមាប់ការទទួលបាន មWវិញនរូវមរូលនិធិដ�លបានបញ្្ជ W់ ឬតុល្យភាពមរូលនិធិយ៉ា ងដតច្ើនដ�លចាំ បាច្់ដ�ើម្ើបំដពញតាមការទាមទារសណងរបសតWសួងដសវ Wម្មពលរ�្ឋ។ ការណដនះយលថាការេ្លសិទ្ិអនុញ្ញា តដនះ មិនអាច្ប�ិដសធវិញបានដ�ើយ ដេើយថាខ្ញុំមានបំណងច្ំដពាះកាតព្វWិច្្ចេ្ូវច្បាប់។

បាទឬនាងខ្ញុំយលតពមដែមដទៀត ដ�ើម្ើជរូន�ំណតឹងដៅការិយលយជំនួយដខានធើ និងដ�ើម្ើដធ្វើការទរូទាត់តបាW់ភា្ មៗ តបសិនដបើ មរូលនិធិដនះទទួលបានWនែនុងន�របសខ្ញុំ។

ដ�ើម្ើអនុវត្ដរលបំណងននWិច្្ចតពមដតពៀងដនះ តាមនឆ័យដនះខ្ញុំបាទឬនាងខ្ញុំពិតជាេ្លសិទ្ិអនុញ្ញា តជរូនតWឡាបញ្ជើឬដស្មៀនតុលាការ ឬដមធាវីណាមានែ W់ និងតុលាការននWំណត់តតារ�្ឋដេនសលុើ វ៉ា នដនៀ Pennsylvania ឬដៅWដន្ងដេសេងដទៀត ដៅដពលមានការបញ្្ជ W់ពើសេគមន៍ ដេនសុើលវ៉ា នដនៀ Pennsylvania ននតWសួងដសវWម្មពលរ�្ឋ បនាទា ប់ពើការវិនិច្្ឆ័យឬការដោះតសាយតាមរយៈសិទ្ិឬដ�ើមដេតុននបណ្ តឹងដ�ល

បានបញ្្ជ W់ថាជំនួយដវជ្ជសាតស្ដ�លបង់តបាW់បដណា្ ះអាសននែសតមាប់ការធានារ៉ាប់រងរបសខ្ញុំដនាះ មិនបានបង់តបាW់តតតឹមតតរូវដ�ើយ

ដ�ើម្ើបង្ហា ញខ្លួនWនែនុងនាមតំណាងឱ្យខ្ញុំ និងដ�ើម្ើWំណត់សាលតWមបំណុលជំទាសនតឹងខ្ញុំច្ំដពាះច្ំនួនតបាW់សរុបតបាW់តបាំ ពាន់�ុលា្ រ

($5,000.00) ដោយមានឬរ្ម នការតបកាស ការដច្ញេសាយWំេុសឆគាង និងដោយរ្ម នការពនយារដពលអនុវត្�ើកាតុលាការដ�ើយ។

ការណដនះបានយលតពមបដនថែមដទៀតថា តបសិនដបើការទាមទារសណងជំនួយដ�លបានWំណត់ខាងដលើមានតិច្ជាងតបាំ ពាន់�ុលា្ រ ($5,000.00) ខ្ញុំបាទឬនាងខ្ញុំតតរូវទទួលខុសតតរូវច្ំដពាះការបង់តបាW់ដតច្ំនួនតិច្ជាងប៉ាុដណាណ ះ។ សាលតWមបំណុលដនះ តតរូវតបមរូលតបាW់�រូច្ជា

សាលតWមបំណុលដេសេងដទៀតេងដ�រ។ ខ្ញុំបាទឬនាងខ្ញុំយលតពមបដនថែមដទៀតថាអច្លនតទព្យរបសខ្ញុំ អាច្តតរូវលW់តាម�ើកាអនុវត្របសតុលាការ។

តាមន ដនះខ្ញុំបាទឬនាងខ្ញុំឈប់ទាមទារសិទ្ិ និងដធ្វើឱ្យមានការធរូរតសាលទាំ ងអសពើការវយតនម្ណាមួយ ឬទាំ ងអស់ ឬច្បាប់សថែិតដៅ

ដពញដលញឬដលើWដលងននរ�្ឋណាមួយ ឬននសេរ�្ឋអាដមរិW ដ�លឥ�ូវដនះច្រូលជាធរមាន ឬដតកាយមWដទៀតតតរូវបានអនុមត។

សាក្៖បី            

បានចុះហត្ថពលខា៖                        (ពTថាT់ពរា) កាលTរិពចឆេទ៖              

HS 176 KM-C 11/16