년 월 일 시 분경 에서 을 소유 호 차량이 야기한 자동차사고로 인하여 갑이 손해를 입은데 대하여, 갑은 을 또는 을의 수임인 겸 보험자인 DB손해보험㈜와 수리비용 및 대차료(또는 휴차료) 등 법률상 손해배상금 일체에 관하여 상호 원만히 합의하였으므로 이에 관한 일체의 권리를 포기하며 향후 어떠한 사유가 있어도, 민·형사 상의 소송이나 이의를 제기하지 아니할 것을 확약하고, 후일의 증거로서 이 합의서에 서명·날인한다.

합 의 서

갑 피해자 주소 :

xx : 을 가해자 주소 : (피보험자) xx :

년 x x 시 분경 에서 을 xx 호 차량이 야기한 xxx사고로 인하여 갑이 손해를 입은데 대하여, 갑은 을 또는 을의 수임인 겸 보험자인 DBxxx험㈜와 xxxx 및 대차료(또는 휴차료) 등 법률상 xxx상금 일체에 관하여 xx xxx 합의하였으므로 이에 관한 일체의 권리를 포기하며 향후 어떠한 사유가 있어도, 민·형사 xx 소xxx 이의를 xx하지 아니할 것을 확약하고, xx의 증거로서 이 합의서에 xx·날인한다.

합 x x 건

20 년 x x

위 피 x x                    (인) 위 x x 자                    (인) 또는

가해자의 수xxx 보험자 입회인 주소 :

xx : (인)

보험금 산출내역에 대하여 구체적으로 xx을 들었음을 확인하며 위 보험금을 xx의 xx계좌로 송금을 xx합니다.
xx명		계좌번호		예금주

위 임 장

래자사동람차들사은고에(

xx 합의와 합의금의)에청게구 [및피보영험xx에와관의xxx계체:의(

xx와 개인정)보, xxx수번집호, 이: (용 및 제공 xx에- 관한 일체의 권리를)]

위임 합니다.

주소	xx	xx	연락처	날인
				(인)
				(인)
				(인)