Contract
에이스단체상해보험 보통xx 2012.04.01
제 1장 계약의 xx과 유지
제1조(계약의 xx)
① 계약은 계약자의 청약과 회사의 xx으로 이루어집니다.(이하
“보험계약”은
“계약”,
“보험계약자”는
“계약자”, “보험회사”는
“회사”라 합니다)
② 회사는 피보험자(보험대상자)가 계약에 적합하지 아니한 xx에는 xx을 거절하거나 별도
의 조건(보험가입금액 제한, 할 수 있습니다.
일부보장 제외,
보험금 삭감,
보험료 할증 등)을 부과하여 xx
③ 회사는 계약의 청약을 받고, 제1회 보험료를 받은 xx에 xx진단을 받지 아니하는 계약
은 청약일,
xx진단을 받는 계약(이하
“진단계약”이라 합니다)은 진단일(재진단의 xx에
는 xx 진단일)부터
30일 이내에 xx 또는 거절하여🅓 하며,
xx한 때에는 보험xx(보험
가입증서)을 드립니다. 봅니다.
그러나
30일 이내에 xx 또는 거절의 통지가 없으면 xx된 것으로
④ 회사가 제1회 보험료를 받고 xx을 거절한 xx에는 거절통지와 함께 받은 금액을 돌려
드리며,
보험료를 받은 기간에 대하여
‘보험개발원이 공시하는 xxx금이율
+ 1%’를 연단
위 xx로 xx한 금액을 더하여 지급합니다.
다만,
회사는 계약자가 제1회 보험료를 xx카
드로 납입한 계약의 xx을 거절하는 xx에는 xx카드의 xx을 취소하며 xx를 더하여 지 급하지 아니합니다.
제2조(청약의 xx)
① 계약자는 청약을 한 날부터
15일 이내에 그 청약을 xx할 수 있습니다.
다만,
진단계약,
단체(취급)계약 또는 보험기간이 1년 미만인 계약의 xx에는 청약을 xx할 수 없으며, 전
화悳우편悳컴퓨터 등의 통신매체를 통한 보험계약(이하 “통신판매 계약”이라 합니다.)의 xx
(보험기간x x 있습니다.
1년 xxx 계약에 한함)에는 청약을 한 날부터
30일 이내에 그 청약을 xx할
② 계약자가 청약을 xx한 때에는 회사는 청약의 xx를 접수한 날로부터 3일 이내에 xx
납입한 보험료를 계약자에게 돌려드리며, 그 반환xx의 다음날부터 반환일까지의 기간에 대
하여 ‘보험개발원이 공시하는 xxx금이율’x x단위 xx로 xx한 금액을 더하여 지급합
니다.
다만,
계약자가 제1회 보험료를 xx카드로 납입한 계약의 청약을 xx하는 xx에 회
사는 xx카드의 xx을 취소하며 xx를 더하여 지급하지 아니합니다.
③ 청약을 xx할 당시에 xx 보험금 지급사유가 발생하였으나 계약자가 그 보험금 지급사유의 발생사 실을 알지 못한 xx에는 청약xx의 효력은 발생하지 않습니다.
제3조(xx교부 및 설xxx 등)
① 회사는 계약자가 청약한 xx 계약자에게 xx 및 계약자 xx용 청약서(청약서 부본)를
드리고 xx의 중요한 xx을 xxx여 드립니다.
다만,
통신판매 계약의 xx에는 회사는 계
xx의 xx를 얻어 다음 x x 가지 방법으로 할 수 있습니다.
1. 광xx매체 또는 xxx편 등의 전자적 방법으로 xxxx 계약자 xx용 청약서(청약서
부본)를 송부하는 방법. 이 xx 계약자 또는 그 대리인이 이를 xx한 때에 당해 xx
xx 계약자 xx용 청약서(청약서 부본)를 드린 것으로 봅니다.
2. 사이버몰(컴퓨터를 xxx여 보험xx를 할 수 있도록 설정된 xx의 영업장)에서 xx 및 그 xxx(xx의 중요한 xx을 알 수 있도록 설명한 문서)을 읽거나 내려받게 하는
방법. 이 xx 계약자가 이를 읽거나 내려받은 것을 확인한 때에 당해 xx을 드리고 그
중요한 xx을 설명한 것으로 봅니다.
3. 전화를 xxx여 청약xx,
보험료납입,
보험기간,
계약 전 알릴xx,
xx의 중요한 x
x 등 계약 체결을 위하여 필요한 사항을 질문 또는 xxx는 방법. 이 xx 계약자의
답변과 확인xx을 음성 녹음함으로써 xx의 중요한 xx을 설명한 것으로 봅니다.
② 회사가 제1항에 의해 제공될 xx 및 계약자 xx용 청약서(청약서 부본)을 청약시 계약자
에게 전달하지 아니하거나 xx의 중요한 xx을 xxx지 아니한 때 또는 계약체결시 계약자
가 청약서에 xxxx(날인(도장을 찍음) 또는 전자서명법 제2조 제10호의 xx에 의한 공인
인증xx이 인증한 전자xx을 포함합니다)을 하지 아니한 때에는 계약자는 청약일부터 3개월
이내에 계약을 취소할 수 있습니다. 다만, 내에 계약을 취소할 수 있습니다.
단체(취급)계약의 xx에는 계약체결일부터 1개월 이
③ 제2항에도 불구하고 전화를 xxx여 계약을 체결하는 xx 다음의 xx의 1을 충족하는
때에는 xxxx을 생략할 수 있으며, 제1x x3호에 의한 음성녹음 xx을 문서화한 확인서
를 계약자에게 드림으로써 계약자 xx용 청약서(청약서 부본)을 xxx 것으로 봅니다.
1. 계약자,
피보험자(보험대상자)
및 보험수익자가 동일한 계약의 xx
2. 계약자, xx
피보험자(보험대상자)가 xx하고 보험수익자가 계약자의 법정상속인인 계약일
④ 제2항에 따라 계약이 취소된 xx에는 회사는 계약자에게 xx 납입한 보험료를 돌려드리 며, 보험료를 받은 기간에 대하여 보험개발원이 공시하는 xxx금이율x x단위 xx로 xx
한 금액을 더하여 지급합니다.
제4조(계약의 xx)
다음 x x 가지에 해당하는 xx에는 계약을 xx로 하며 xx 납입한 보험료를 돌려드립니다.
다만, 회사의 고의 또는 과실로 인하여 계약이 xx로 된 xx와 회사가 xx 전에 xx임을 알
았거나 알 수 있었음에도 불구하고 보험료를 반환하지 않은 xx에는 보험료를 납입한 날의 다음 날부터 반환일까지의 기간에 대하여 회사는‘보험개발원이 공시하는 xxx금이율’x x단위 xx로 xx한 금액을 더하여 돌려 드립니다.
1. 타인의 사망을 보험금 지급사유로 하는 계약에서 계약을 체결할 때까지 피보험자(보험대
xx)의 서면에 의한 xx를 얻지 아니한 xx.
다만,
단체가 규약에 따라 xxx의 전부
또는 일부를 피보험자(보험대상자)로 하는 계약을 체결하는 xx에는 그러하지 아니합니 다.
2. 만15세 미만자, xxx실자 또는 xxx약자의 사망을 보험금 지급사유x x xx
3. 계약체결시 계약에서 xx 피보험자(보험대상자)의 나이에 미달되었거나 초과되었을 x
x. 다만, 회사가 나이의 착오를 발견하였을 때 xx 계약나이에 xxx xx에는 그러하
지 아니xx 제2호의 만15세 미만자에 관한 예외가 xx되는 것은 아닙니다.
<용어풀이>
xxx실자, xxxxx는 xxx, xxxx, 심한 xxxx 등의 심xxx로 인하여 사물 을 변별할 능력이 없거나 의사를 결정할 능력이 없거나 부족한 자를 말합니다.
제5조(계약xx의 xx 등)
① 계약자는 회사의 xx을 얻어 다음의 사항을 변경할 수 있습니다. 이 xx xx을 서면 등으 로 xx거나 보험xx(보험가입증서)의 뒷면에 xx하여 드립니다.
1. 보험xx
2. 보험기간
3. 보험료 납입xx,
수금방법 및 납입기간
4. 계약자, 피보험자(보험대상자)
5. 보험가입금액 등 기타 계약의 xx
② 계약자는 보험수익자(보험금을 받는 자)를 변경할 수 있으며 이 xx에는 회사의 xx을 요하
지 아니합니다.
다만,
계약자가 보험수익자(보험금을 받는 자)를 xxx는 xx 회사에 통지하
지 아니하면 xxx 보험수익자(보험금을 받는 자)는 그 권리로써 회사에 xx하지 못합니다.
③ 회사는 계약자가 제1회 보험료를 납입한 때부터 1년 이상 지난 유효한 계약으로서 그 보험x x의 xx을 요청할 때에는 회사의 사업방법서에서 정하는 방법에 따라 이를 xxx여 드립니 다.
④ 회사는 계약자가 제1x x5호의 xx에 의하여 보험가입금액을 감액하고자 할 때에는 그 감액 된 부분은 계약이 xx된 것으로 보며, 이로 인하여 회사가 환급하여🅓 할 보험료가 있을 xx에 는 제29조(보험료의 환급)에 따라 이를 계약자에게 지급합니다.
⑤ 계약자가 제2항의 xx에 의하여 보험수익자(보험금을 받는 자)를 xxx고자 할 xx에는
보험금 지급사유가 발생하기 전에 피보험자(보험대상자)의 서면에 의한 xx가 있어🅓 합니다.
제6조(계약자의 임의xx 및 피보험자(보험대상자)의 서면xx xx)
① 계약자는 계약이 소멸하기 전에 언제든지 계약을 xx할 수 있으며, 이 xx 회사가 환급하여
🅓 할 보험료가 있을 xx에는 제29조(보험료의 환급)에 따라 이를 계약자에게 지급합니다.
② 제4조(계약의 xx)에 의거 사망을 보험금 지급사유로 하는 계약에서 서면에 의한 xx를 한 피보험자(보험대상자)는 계약의 효력이 유지되는 기간 중에는 언제든지 서면xx를 xx를 xx 여 xx할 수 있으며, 서면xx xx로 계약이 xx되어 회사가 환급하여🅓 할 보험료가 있을 경
우에는 제29조(보험료의 환급) 에 따라 이를 계약자에게 지급합니다.
③ 보험금 지급사유 발생으로 회사가 보험금을 지급한 때에도 보험가입금액이 감액되지 아니하
는 xx에는 계약자는 그 보험금 지급사유 발생 후에도 계약을 xx할 수 있습니다.
제7조(계약의 소멸)
피보험자(보험대상자)의 사망으로 인하여 이 xx에서 xx하는 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 xx에는 이 계약은 그 때부터 효력을 가지지 아니합니다.
제8조(보험나이 등)
① 이 xx에서의 피보험자(보험대상자)의 나이는 보험나이를 xx으로 합니다. 다만, 제4조(계
약의 xx) 제2호의 xx에는 실제 만 나이를 적용합니다.
② 제1항의 보험나이는 계약일 xx 피보험자(보험대상자)의 실제 만 나이를 xx으로 6개월 미 만의 끝수는 버리고 6개월 이상의 끝수는 1년으로 하여 xx하며, 이후 매년 계약해당일에 나이 가 증가하는 것으로 합니다.
③ 피보험자(보험대상자)의 나이 또는 성별에 관한 xx사항이 사실과 다른 xx에는 xx된 나 이 또는 성별에 해당하는 보험금 및 보험료로 xx합니다.
<보험나이 xx 예시>
생년월일 : 1988년 10월 2일,
xx(계약일) : 2009년 4월 13일
⇒ 2009년 4월 13일 - 1988년 10월 2일 = 20년 6월 11일 = 21x
x2장 보험료의 납입 등
제9조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)
① 회사는 계약의 청약을 xx하고 제1회 보험료를 받은 때(자동이체납입 및 xx카드납입x x 우에는 자동이체신청 및 xx카드xx xx에 필요한 xx를 제공한 때. 다만, 계약자의 귀책 사 유로 자동이체 또는 xxxx이 불가능한 xx에는 제1회 보험료가 납입되지 않은 것으로 봅니 다.)부터 이 xx이 xx 바에 따라 보장을 합니다. 그러나 회사가 청약시에 제1회 보험료를 받 고 청약을 xx한 xx에는 제1회 보험료를 받은 때(이 xx에서 제1회 보험료를 받은 날을 “보 장개시일(책임개시일)”이라 하며 보장개시일(책임개시일)을 계약일로 봅니다)부터 이 xx이 xx 바에 따라 보장을 합니다.
② 회사가 청약시에 제1회 보험료를 받고 청약을 xx하기 전에 보험금 지급사유가 발생하였을
때에도 제1회 보험료를 받은 때부터 이 xx이 정하는 바에 따라 보장을 합니다.
③ 제2항의 xx에도 불구하고 회사는 다음 x x 가지에 해당되는 xx에는 보장을 하지 아니합 니다.
1. 제18조(계약 전 알릴 xx)의 xx에 의하여 계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 회사에 알린 xx 또는 xx진단 xx이 보험금 지급사유의 발생에 xx을 미쳤음을 회사가 xx 하는 xx
2. 제20조(알릴 xx 위반의 효과)를 xx하여 회사가 보장을 하지 아니할 수 있는 xx
3. 진단계약에서 보험금 지급사유 발생시까지 진단을 받지 아니한 xx
④ 계약이 갱신되는 xx에는 제1항 및 제2항에 의한 보장은 기존 계약에 의한 보장이 종료하는 때부터 적용합니다.
⑤ 회사의 보장의 xx 및 xx는 보험xx(보험가입증서) 다.
발행지의 표준시를 xx으로 합니
제10조(제2회 이후 보험료의 납입)
계약자는 제2회 이후의 보험료를 계약 체결시 납입하기로 약속한 날(이하㾵납입xx㾶이라 합
니다)까지 납입하여🅓 하며, 회사는 계약자가 보험료를 납입한 xx에는 영수증을 발행하여
드립니다.
다만,
금융회사(우체국을 포함합니다.)를 통하여 보험료를 납입한 xx에는 그 금
융회사 발행 증빙서류를 영수증으로 xx합니다.
제11조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 xx)
① 계약자가 제2회 이후의 보험료를 납입xx까지 납입하지 아니하여 보험료 납입이 연체중인
xx에 회사는
14일(보험기간이
1년 미만인 xx에는
7일)
이상의 기간을 납입최고(독촉)기간
(납입최고기간의 xx이 토요일 또는 공휴일에 해당한 때에는 기간은 그 다음의 xx의 xx 에 만료합니다)으로 정하여 계약자(타인을 위한 계약의 xx 특정된 수익자 포함)에게 납입최 고(독촉)기간안에 연체보험료를 납입하여🅓 한다는 xx과 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날까 지 보험료를 납입하지 아니할 xx 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날에 계약이 xx
된다는 xx을 서면(등기우편 등),
전화(음성녹음)
또는 전자문서 등으로 알려드립니다. 다
만, 계약이 xx되기 전에 발생한 보험금 지급사유에 대하여 회사는 xx하여 드립니다.
② 회사가 제1항에 의한 납입최고(독촉) 등을 전자문서로 안내하고자 할 xx에는 계약자의
서면에 의한 xx를 얻어 xx확인을 조건으로 전자문서를 xx하여🅓 하며, 계약자가 당해
전자문서에 대하여 xx확인을 하기 전까지는 그 전자문서는 xx되지 아니한 것으로 봅니다. 회사는 전자문서가 xx되지 아니한 것으로 확인되는 xx에는 제1항의 납입최고(독촉)기간을
xxx여 제1항에서 xx xx을 서면(등기우편 등) 다.
또는 전화(음성녹음)로 다시 알려 드립니
③ 제1항에 따라 계약이 xx된 xx에는 이로 인하여 회사가 환급하여🅓 할 보험료가 있을
xx에는 제29조(보험료의 환급)에 따라 이를 계약자에게 지급합니다.
제12조(보험료의 납입연체로 인한 xx계약의 부활(효력xx))
① 제11조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 xx)에 따라 계약이 xx되었으나 제 29조(보험료의 환급)에 따른 환급금을 받지 아니한 xx 계약자는 xx된 날부터 2년 이내에 회 사가 xx 절차에 따라 계약의 부활(효력xx)을 청약할 수 있으며, 회사가 이를 xx한 때에는
부활(효력xx)을 청약한 날까지의 연체된 보험료에 보험개발원이 공시하는 xxx금이율 범위내에서 각 상품별로 회사가 정하는 이율로 xx한 금액을 더하여 납입하여🅓 합니다.
+ 1%
② 제1항에 따라 xx계약을 부활(효력xx)하는 xx에는 제1조(계약의 xx), 제9조(제1x x 험료 및 회사의 보장개시), 제18조(계약 전 알릴xx), 제20조(알릴 xx 위반의 효과) 및 제22 조(사기에 의한 계약)의 xx을 xx합니다.
③ 제1항에서 xx 계약의 부활이 이루어진 xx라도 계약자 또는 피보험자가 xx계약 청약x
x18조(계약전알릴xx)를 위반한 xx에는 제20조(알릴xx 위반의 효과)가 적용됩니다.
제13조(xxx행 등으로 인한 xx계약의 특별부활(효력xx))
① 타인을 위한 계약의 xx 제29조(보험료의 환급)에 따른 계약자의 xx환급금 청구권에 xx
xxx행,
담보권실행,
국세 및 지방세 체납처분절차에 의해 계약이 xx된 xx에는,
회사는
xx 당시의 보험수익자(보험금을 받는 자)가 계약자의 xx를 얻어 계약 xx로 회사가 xxx 에게 지급한 금액을 회사에게 지급하고 제5조(계약xx의 xx 등) 제1항의 절차에 따라 계약자 xx를 보험수익자(보험금을 받는 자)로 xxx여 계약의 특별부활(효력xx)을 청약할 수 있음
을 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 통지하여🅓 합니다.
② 회사는 제1항에 의한 계약자 xxxx xx 및 계약의 특별부활(효력xx) 청약을 xx하며,
계약은 청약한 때부터 특별부활(효력xx) 됩니다.
③ 회사는 제1항의 통지를 지정된 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 하여🅓 합니다. 다만, 회
사는 법정상속인이 보험수익자(보험금을 받는 자)로 지정된 xx에는 제1항의 통지를 계약자에 게 할 수 있습니다.
④ 회사는 제1항의 통지를 계약이 xx된 날로부터 7일 이내에 하여🅓 합니다. 다만, 회사의 통 지가 7일을 지나서 xx하고 이후 보험수익자(보험금을 받는 자)가 제1항에 의한 계약자 xxx x xx 및 계약의 특별부활(효력xx)을 청약한 xx에는 계약이 xx된 날부터 7일이 되는 날
에 특별부활(효력xx) 됩니다.
⑤ 보험수익자(보험금을 받는 자)는 통지를 받은 날(제3항에 의해 계약자에게 통지된 xx에는
계약자가 통지를 받은 날을 말합니다)부터 15일 이내에 제1항의 절차를 이행할 수 있습니다.
제3장 보험금의 지급
제14조(보험금의 종류 및 지급사유)
회사는 피보험자(보험대상자)에게 다음 사항 중 어느 한 가지의 xx에 해당되는 사유가 발생
한 때에는 보험수익자(보험금을 받는 자, 이하 급합니다.
“수익자”라 합니다)에게 xx한 보험금을 지
1. 보험기간 중에 상해(보험기간 중에 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체(x
x, 의족,
xx,
의치 등 신체xx장구는 제외xx,
인xxx나 부분 의치 등 신체에
xx되어 그 기능을 xx할 xx는 포함합니다)에 입은 상해를 말하며, 이하 “상해”
라 합니다)의 직접결과로써 사망한 xx(질병으로 인한 사망은 제외합니다) : 금
사망보험
2. 보험기간 중 상해로 xxx류표([별표1]
참조.
이하 같습니다)에서 xx 각 xxx급률
에 해당하는 xxx태가 되었을 때 험가입금액에 곱하여 산출한 금액)
제15조(보험금 지급에 관한 세부xx)
: xxxxx험금(xxx류표에서 xx 지급률x x
① 제14조(보험금의 종류 및 지급사유) 제1호에는 보험기간 중 생사가 분명하지 아니하여 실
종선고를 받은 xx를 포함하며,
xx의 침몰,
항공기의 xx 등 민법 제27조(실종의 선고)
제2항의 xx에 준하는 사유 또는 상해로 인하여 사망한 것으로 xxx관이 xx하여 관공서 의 사망보고에 따라 가족xx등록부에 기재된 xx에는 그러한 사고가 발생한 때를 사망한 것 으로 xx합니다.
② 제14조(보험금의 종류 및 지급사유) 제2호에도 불구하고 영구히 xx된 xx은 아니지만
치료종결 후 한시적으로 나타나는 장해에 대하여는 그 기간이 5년 xxx 때에는 해당 장해
지급률의 20%를 보험가입금액에 곱하여 산출한 금액을 지급합니다.
③ 제14조(보험금의 종류 및 지급사유)
제2호에서 xxx급률이 상해 발생일부터
180일 이내
에 확정되지 아니하는 xx에는 상해 발생일부터 180일이 되는 날의 의사진단에 xx하여 고
정될 것으로 xx되는 xx를 xxx급률로 결정합니다.
다만,
xxx급률이 결정된 이후 보
장을 받을 수 있는 기간(계약의 효력이 없어진 xx에는 보험기간이 10년 xxx 계약은 상해
발생일부터
2년 이내로 하고,
보험기간이
10년 미만인 계약은 상해 발생일부터
1년)중에 장해
xx가 더 악화되는 xx에는 그 악화된 xxx태를 xx으로 xxx급률을 결정하되 xxx 류표에 장해판정 xx가 별도로 xxx xx에는 그에 따릅니다.
④ xxx류표에 해당되지 아니하는 xx장해는 피보험자(보험대상자)의 직업,
xx,
xx 또
는 성별 등에 xx없이 신체의 xxx도에 따라 xxx류표의 구분에 준하여 지급액을 결정합
니다.
다만,
xxx류표의 각 xxx류별 최저 지급률 xxx도에 이르지 않는 xx장해에 대
하여는 후우xxx험금을 지급하지 아니합니다.
⑤ 같은 상해로 두 가지 이상의 xx장해가 생긴 xx에는 xx장해 지급률을 더하여 지급합
니다.
다.
다만,
xxx류표의 각 신체부위별 판xxx에 별도로 xx xx에는 그 xx에 따릅니
⑥ 제5항에도 불구하고 동일한 신체부위에 xxx류표상의 2가지 이상의 장해가 발생한 xx
에는 더하지 않고 그 중 높은 지급률을 적용합니다. xx에서 별도로 xx xx에는 그 xx에 따릅니다.
다만,
xxx류표의 각 신체부위별 판정
⑦ 다른 상해로 인하여 xx장해가 2회 이상 발생하였을 xx에는 그 때마다 이에 해당하는
xxxxx급률을 결정합니다. 그러나 그 xx장해가 xx xxxxx험금을 지급받은 동일한
부위에 xx된 때에는 xx xxx태에 해당하는 xxxxx험금에서 xx 지급받은 xx장해
보험금을 차감하여 지급합니다. xx에는 그 xx에 따릅니다.
다만,
xxx류표의 각 신체부위별 판xxx에서 별도로 xx
⑧ xx 다음 중 한가지의 xx에 해당하는 xx장해가 있었던 피보험자(보험대상자)에게 그
신체의 xx 부위에 또다시 제7항에 xx하는 xxxxx태가 발생하였을 xx에는 다음 중 한가지의 xx에 해당되는 xx장해에 xx xxxxx험금이 지급된 것으로 보고 xx xx xxx태에 해당되는 xxxxx험금에서 xx 지급받은 것으로 간주한 xxxxx험금을 차 감하여 지급합니다.
1. 이 계약의 보장개시 전의 xx에 의하거나 또는 그 이전에 발생한 xx장해로 xx장해 보험금의 지급사유가 되지 않았던 xx장해
2. 제1호 이외에 이 계약의 xx에 의하여 xxxxx험금의 지급사유가 되지 않았던 xx 장해 또는 xxxxx험금이 지급되지 않았던 xx장해
⑨ 피보험자(보험대상자)와 회사가 피보험자(보험대상자)의 xxx급률에 대해 합의에 xx하
지 못하는 때에는 피보험자(보험대상자)와 회사가 xx하는 제3자를 정하고 그 제3자의 xx
에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)의 xx에 의한 종합xx 소속 전문의
중에 정하며, 장해판정에 소요되는 의료xx은 회사가 전액 부담합니다.
⑩회사가 지급하여🅓 할 xx의 상해로 인한 xxxxx험금은 보험가입금액을 한도로 합니 다.
제16조(보험금을 지급하지 아니하는 사유)
① 회사는 다음 중 어느 한 가지의 xx에 의하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을
드리지 아니합니다.
1. 피보험자(보험대상자)의 고의.
다만,
피보험자(보험대상자)가 xxx실 등으로 자유로
운 의사결정을 할 수 없는 xx에서 자신을 해친 xx에는 보험금을 지급하여 드립니
다.
2. 보험수익자(보험금을 받는 자, 이하
"수익자"라 합니다)의 고의.
다만,
그 수익자x x
험금의 일부를 받는 자인 xx에는 그 수익자에 해당하는 보험금을 제외한 나머지 보험 금을 다른 수익자에게 지급하여 드립니다.
3. 계약자의 고의
4. 피보험자(보험대상자)의 xx,
출산(제왕절개를 포함합니다),
산xx.
그러나 회사가
보장하는 보험금 지급사유로 인한 xx에는 보험금을 지급하여 드립니다.
5. 전쟁,
외국의 무력행사,
xx,
내란,
사변, 폭동
② 회사는 다른 xx이 없으면 피보험자(보험대상자)가 직업, 직무 또는 동호회 xx목적으로
xx에 열거된 행위로 인하여 제14조(보험금의 종류 및 지급사유)에 xx 보험금 지급사유가 발생한 때에는 해당 보험금을 드리지 아니합니다.
1. 전문등반(전문적인 등산xx를 xx하여 암벽 또는 빙벽을 오르xx거나 특수한 xx,
경험,
사xxx을 필요로 하는 등반을 말합니다),
글라이더 xx,
스카이다이빙,
스쿠버
다이빙, 행글라이딩
2. 모터보트,
xxx 또는 오토바이에 의한 xx,
xx,
xx(이를 위한 연습을 포함합니
다) 또는 시운전(다만, xxx로상에서 시운전을 하는 xx 보험금 지급사유가 발생한
xx에는 보장하여 드립니다)
3. 선xxx원,
어부,
사공,
그밖에 xx에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무x x
박에 탑승하고 있는 xx
제17조(소멸xx)
보험xxx권, 니다.
보험료 또는 환급금반환청구권은
2년간 행사하지 아니하면 소멸xx가 xx됩
<용어풀이>
소멸xx는 xxx 권리를 행사하지 않을 때 그 권리가 없어지게 되는 기간으로 보험사고가 발생한 후 2년간 보험금을 xx하지 않는 xx 보험금을 지급받지 못할 수 있습니다.
제4장 계약 전 알릴xx 등
제18조(계약 전 알릴 xx)
계약자 또는 피보험자(보험대상자)는 청약시(진단계약의 xx에는 xx진단시를 말합니다) 청약 서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려🅓(이하 㾵계약 전 알릴x x㾶라 하며, 상법상㾵고지xx㾶와 같습니다) 합니다. 다만, 진단계약의 xx 의료법 제3조(의 료xx)의 xx에 의한 종합xx 및 xx에서 직장 또는 개인이 실시한 xx진단서 사본 등 xx xx를 판단할 수 있는 자료로 xx진단을 xx할 수 있습니다.
<용어풀이>
계약전 알릴xx는 상법 제651조에서 정하고 있는 xx로서 보험계약자나 피보험자(보험대 xx)는 청약시에 보험회사가 서면으로 질문한 중요한 사항에 대해 사실대로 알려🅓 하며, 위반시 보험계약이 xx되거나 보험금이 지급되지 않는 등 불이익을 당할 수 있습니다.
제19조(상해보험계약 후 알릴 xx)
① 계약자 또는 피보험자(보험대상자)는 보험기간 중에 피보험자(보험대상자)가 그 직업 또는
직무를 xx(자가용 운전자가 영업용 운전자로 직업 또는 직무를 xxx는 등의 xx를 포함합 니다)하거나 이륜xxx 또는 xxx장치 자전거를 계속적으로 xx하게 된 xx에는 지체없이 회사에 알려🅓 합니다.
② 회사는 제1항에 따라 위험이 감소된 xx에는 그 차액보험료를 돌려드리며, 계약자 또는 피보
험자(보험대상자)의 고의 또는 중과실로 위험이 증가된 xx에는 통지를 받은 날부터 내에 보험료의 증액을 xx하거나 계약을 xx할 수 있습니다.
1개월 이
③ 제1항의 통지에 따라 보험료를 더 내🅓 할 xx 회사의 xx에 대해 계약자가 그 납입을 게을 리 했을 때, 회사는 직업 또는 직무가 xx되기 전에 적용된 보험료율(이하㾵xxx 요율㾶이라 합니다)의 직업 또는 직무가 변경된 후에 적용해🅓 할 보험료율(이하㾵xxx 요율㾶이라 합니 다)에 xx 비율에 따라 보험금을 삭감하여 지급합니다. 다만, 변경된 직업 또는 직무와 xx없 이 발생한 보험금 지급사유에 관해서는 그러하지 아니합니다.
④ 계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 고의 또는 중과실로 직업 또는 직무의 xx사실을 회사 에 알리지 아니하였을 xx xxx 요율이 xxx 요율보다 높을 때에는 회사는 동 사실x x 날
부터 1개월 이내에 계약자 또는 피보험자(보험대상자)에게 제3항에 의해 보장됨을 통보하고 이
에 따라 보험금을 지급합니다.
제20조(알릴 xx 위반의 효과)
① 회사는 아래와 같은 사실이 있을 xx에는 보험금 지급사유의 발생여부에 xx없이 그 사실x
x 날부터 1개월 이내에 이 계약을 xx할 수 있습니다.
1.계약자,
피보험자(보험대상자)
또는 이들의 대리인이 고의 또는 중대한 과실로 제18조(계
x x 알릴 xx)를 위반하고 그 xx가 중요한 사항에 해당하는 xx.
2.뚜렷한 위험의 증가와 관련된 제19조(상해보험계약 후 알릴 xx) 제1항에서 xx 계약 후 xx xx를 이행하지 아니하였을 때
② 제1x x1호의 xx에도 불구하고 다음 중 xx에 해당하는 xx에는 회사는 계약을 xx할
수 없습니다.
1.회사가 계약당시에 그 사실을 알았거나 과실로 인하여 알지 못하였을 때
2.회사가 그 사실x x 날부터 1개월 이상 지났거나 또는 제1회 보험료를 받은 때부터 보험금
지급사유가 발생하지 아니하고
2년(진단계약의 xx 질병에 대하여는
1년)이 지났을 때
3.계약체결일부터 3년이 지났을 때
4.회사가 이 계약의 청약시 피보험자(보험대상자)의 건xxx를 판단할 수 있는 xx자료(x x진단서 사본 등)에 의하여 xx한 xx에 xx진단서 사본 등에 xx되어 있는 사항으로
보험금 지급사유가 발생하였을 때(계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 회사에 xxx x 초자료의 xx 중 중요사항을 고의로 사실과 다르게 작성한 때에는 제외)
5.보험설계사 등이 계약자 또는 피보험자(보험대상자)에게 고지할 xx를 부여하지 아니하였
거나 계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 사실대로 xxx는 것을 방해한 xx, 계약자
또는 피보험자(보험대상자)에 대해 사실대로 xxx지 않게 하였거나 부실한 고지를 권유
했을 때.
다만,
보험설계사 등의 행위가 없었다 하더라도 계약자 또는 피보험자(보험xx
자)가 사실대로 xxx지 않거나 부실한 고지를 했다고 xx되는 xx에는 그러하지 아니 합니다.
③ 제1항에 의한 계약의 xx가 보험금 지급사유 발생 전에 이루어진 xx, 이로 인하여 회사가 환급하여🅓 할 보험료가 있을 때에는 제29조(보험료의 환급)에 따라 이를 계약자에게 지급합니 다.
④ 제1x x1호에 의한 계약의 xx가 보험금 지급사유 발생 후에 이루어진 xx에 회사는 보험
금을 드리지 아니하며, 계약전 알릴 xx 위반사실뿐만 아니라 계약전 xx xx사항이 중요한
사항에 해당되는 사유를 㾵반대증거가 있는 xx 이의를 xx할 수 있습니다㾶라는 xx와 함께 계약자에게 서면으로 알려 드립니다. 또한 이 xx 계약 xx로 인하여 회사가 환급하여🅓 할 보 험료가 있을 때에는 제29조(보험료의 환급)에 따라 이를 계약자에게 지급합니다.
⑤ 제1x x2호에 의한 계약의 xx가 보험금 지급사유 발생 후에 이루어진 xx에는 그 손해를
제19조(상해보험계약 후 알릴 xx) 제3항 또는 제4항에 따라 보험금을 지급하여 드립니다.
⑥ 제1항에도 불구하고 알릴 xx를 위반한 사실이 보험금 지급사유 발생에 xx을 미치지 아니 하였음을 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)가 xx한 xx에는 제4항 및 제5항에 xx없이 xx한 보험금을 지급하여 드립니다.
⑦ 회사는 다른 보험가입내역에 xx 계약 전 알릴 xx 위반을 이유로 계약을 xx하거나 보험 금 지급을 거절하지 아니합니다.
제21조(중대사유로 인한 xx)
①회사는 아래와 같은 사실이 있을 xx에는 안 날부터 다.
1개월 이내에 계약을 xx할 수 있습니
1. 계약자,
피보험자(보험대상자)
또는 보험수익자(보험금을 받는 자)가 고의로 보험금 지급
사유를 발생시킨 xx
2. 계약자,
피보험자(보험대상자)
또는 보험수익자(보험금을 받는 자)가 보험금 xx에 관한
서류에 고의로 사실과 다른 것을 xx하였거나 그 서류 또는 증거를 위조 또는 변xx 경
우. 다만, 다.
xx 보험금 지급사유가 발생한 xx에는 보험금 지급에 xx을 미치지 않습니
②회사가 제1항에 따라 계약을 xx한 xx 회사는 그 취지를 계약자에게 통지하고, xx시 회사 가 환급하여🅓 할 보험료가 있을 xx에는 제29조(보험료의 환급)에 따라 이를 계약자에게 지급 합니다.
제22조(사기에 의한 계약)
계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 xx진단, 약물xx을 수단으로 진단절차를 통과하거나 진
단서 위·변조 또는 청약일 이전에 암 또는 인간면역바이러스(HIV) 감염의 진단 확정을 받은 후
이를 숨기고 가입하는 등 사기에 의하여 계약이 xx되었음을 회사가 xx하는 xx에는 계약일
부터 5년 이내(사기사실x x 날부터 1개월 이내)에 계약을 취소할 수 있습니다.
제5장 보험금 지급의 절차 등
제23조(주소xx통지)
① 계약자 또는 수익자(타인을 위한 계약에 해당합니다)는 주소 또는 연락처가 변경된 xx에는
지체없이 그 xxxx을 회사에 알려🅓 합니다.
② 제1항에서 xx대로 계약자 등이 알리지 아니한 xx에는 계약자 등이 회사에 알린 xx의
주소 또는 연락처로 등기우편 방법에 의해 계약자에게 회사가 알린 사항은 일반적으로 xx에 필요한 기간이 지난 때에 계약자 등에게 xx된 것으로 봅니다.
제24조(보험수익자(보험금을 받는 자)의 xx)
계약자는 수익자를 지정할 수 있으며 수익자를 xx하지 아니한 때에는 수익자를 제14조(보험
금의 종류 및 지급사유)
제1호의 xx는 피보험자(보험대상자)의 상속인으로 하며,
xx 제2
호의 xx는 피보험자(보험대상자)로 합니다.
제25조(대표자의 xx)
① 계약자 또는 수익자가
2인 xxx xx에는 각 대표자
1인을 xx하여🅓 합니다.
이 xx
그 대표자는 각각 다른 계약자 또는 수익자를 xx하는 것으로 합니다.
② 제1항의 대표자로 지정된 계약자 또는 수익자의 xx가 확실하지 아니한 xx 또는 회사의
xx에도 불구하고 대표자를 xxx지 아니하거나 xx할 수 없는 xx에는 이 계약에 관하여 회사가 계약자 또는 수익자 1인에 대하여 한 행위는 각각 다른 계약자 또는 수익자에 대하xx 효 력이 미칩니다.
③ 계약자가 2인 xxx xx에는 그 책임을 연대로 합니다.
제26조(보험금 지급사유의 통지)
계약자 또는 피보험자(보험대상자)나 수익자는 제14조(보험금의 종류 및 지급사유)에서 xx 보험금 지급사유가 생긴 것을 안 때에는 지체없이 그 사실을 회사에 알려🅓 합니다.
x00x(xxx xxx xxxx)
① 수익자 또는 계약자는 다음의 서류를 xx하고 보험금 또는 제29조(보험료의 환급)에 따른
환급금을 xx하여🅓 합니다.
1. 청구서 (회사 xx)
2. 사xxx서
(진료비계산서,
사망진단서,
xxx단서,
입원치료확인서,
의사처방전(처방
xxx) 등)
3. 신분증(주민등록증 또는 xx면허증 등 xx이 부착된 xxx관발행 신분증, 닌 xx에는 본인의 인감증명서를 포함합니다)
4. 기타 수익자가 보험금 등의 xx에 필요하여 xx하는 서류
본인이 아
② xx 또는 xx에서 제1x x2호의 사xxx서를 발급받을 xx, 그 xx 또는 xx은 의
료법 제3조(의료기관)에서 정하는 국내의 병xxx xx 또는 이와 동등하다고 xx되는 국외 의 의료기관이어🅓 합니다.
제28조(보험금의 지급)
① 회사는 x00x(xxx x xxx xxxx)에서 xx 서류를 접수한 때에는 접수증을 드리
고, 그 서류를 접수한 날부터 신체손해에 관한 보험금은 3영업일 이내에 지급하여 드립니다.
다만, 배상책임손해의 xx에는 서류를 접수x x 지체없이 지급할 보험금을 결정하고 지급할
보험금이 결정되면 7일 이내에 이를 지급하여 드립니다.
<용어풀이>
영업일은 "토요일", “일요일”, "관공서의 공휴일에 관한 규정에 정한 공휴일"및 “근로자 의 날”을 제외한 날을 의미합니다.
② 회사가 보험금 지급사유의 조사 및 확인을 위하여 제1항의 지급기일 초과가 명백히 예상되
는 경우에는 그 구체적인 사유,
지급예정일 및 보험금 가지급 제도에 대하여
피보험자(보험대
상자)
또는 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 즉시 통지하여 드립니다.
다만,
지급예정일은 다
음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를 제외하고는 제27조(보험금 등 청구시 구비서류)에서 정한 서류를 접수한 날부터 30영업일 이내에서 정합니다.
1. 소송제기
2. 분쟁조정 신청
3. 수사기관의 조사
4. 해외에서 발생한 보험사고에 대한 조사
5. 제5항에 의한 회사의 조사요청에 대한 동의 거부 등 계약자,
피보험자 또는 보험수익자
의 책임있는 사유로 인하여 보험금 지급사유의 조사 및 확인이 지연되는 경우
6. 제15조(보험금 지급에 관한 세부규정) 에 따르기로 한 경우
제9항에 의하여 장해지급률에 대한 제3자의 의견
③ 제2항에 의하여 추가적인 조사가 이루어지는 경우,
회사는 피보험자
(보험대상자)
또는 수
익자의 청구에 따라 회사가 추정하는 보험금의 니다.
50%
상당액을 가지급보험금으로 지급하여 드립
④ 회사는 제1항의 규정에 정한 지급기일내에 보험금을 지급하지 아니하였을 때(제2항의 규정
에서 정한 지급예정일을 통지한 경우를 포함합니다)에는 그 다음날부터 지급일까지의 기간에 대하여 보험개발원이 공시하는 정기예금이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 보험금에 더하여
드립니다.
그러나 계약자,
피보험자(보험대상자)
또는 수익자의 책임있는 사유로 지급이 지연
된 때에는 그 해당기간에 대한 이자는 더하여 드리지 아니합니다.
⑤ 계약자,
피보험자(보험대상자)
또는 수익자는 제20조(알릴 의무 위반의 효과)
및 제2항의
보험금 지급사유조사와 관련하여 의료기관 또는 국민건강보험공단, 경찰서 등 관공서에 대한
회사의 서면에 의한 조사요청에 동의하여🅓 합니다.
다만,
정당한 사유없이 이에 동의하지 않
을 경우 사실확인이 끝날 때까지 회사는 보험금 지급지연에 따른 이자를 지급하지 아니합니 다.
제29조(보험료의 환급)
① 이 계약이 소멸된 때에는 다음과 같이 보험료를 돌려 드립니다. 다만, 보험기간중 보험사고가 발생하고 보험금이 지급되어 보험가입금액이 감액된 경우에는 어떠한 경우에도 당해 보험년도
(초년도(첫째년도)는 보험기간의 초일(첫째날)부터
1년간,
차년도(둘째년도)
이후는 각각 보험
기간의 초일(첫째날)
해당일로부터
1년간을 말합니다)의 보험료는 돌려드리지 아니합니다.
1.계약자,
피보험자(보험대상자)
또는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 책임없는 사유에 의
하는 경우 : 무효의 경우에는 회사에 납입한 보험료의 전액, 해지의 경우에는 경과하지 아 니한 기간에 대하여 일단위로 계산한 보험료
2.계약자,
피보험자(보험대상자)
또는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 책임있는 사유에 의
하는 경우 : 이미 경과한 기간에 대하여 단기요율(1년미만의 기간에 적용되는 요율)로 계
산한 보험료를 뺀 잔액.
다만,
계약자,
피보험자(보험대상자)
또는 보험수익자(보험금을
받는 자)의 고의 또는 중대한 과실로 무효가 된 때에는 보험료를 돌려드리지 아니합니다.
② 보험기간이 1년을 초과하는 계약이 무효 또는 해지의 경우에는 무효의 원인이 생긴 날 또는
해지일이 속하는 날에 해당하는 보험년도의 보험료는 제1항의 규정을 적용하고 그 이후의 보험 년도에 속하는 보험료는 전액을 돌려드립니다.
제30조(보험금 받는 방법의 변경)
① 계약자(보험금 지급사유 발생 후에는 수익자)는 회사의 사업방법서에서 정한 바에 따라 보
험금의 전부 또는 일부에 대하여 나누어 지급하거나 일시에 지급하는 방법으로 변경할 수 있 습니다.
② 회사는 제1항에 의하여 일시금을 나누어 지급하는 경우에는 그 미지급금액에 대하여 보험
개발원이 공시하는 정기예금이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급하며, 나누어 지
급하는 금액을 일시금으로 지급하는 경우에는 보험개발원이 공시하는 정기예금이율을 연단위 복리로 할인한 금액을 지급합니다.
제31조(계약내용의 교환)
회사는 계약의 체결 및 관리 등을 위한 판단자료로서 활용하기 위하여 다음 각 호의 사항을 계약 자 및 피보험자(보험대상자)의 동의를 받아 다른 회사(보험관련 업무를 위탁받은 자를 포함합니
다) 및 보험관련 단체 등에게 제공할 수 있으며,
이 경우 회사는
「신용정보의 이용 및 보호에
관한 법률」제16조(수집·조사 및 처리의 제한) 제2항, 제32조(개인신용정보의 제공悳활용에 대한
동의)
및 제33조(개인신용정보의 이용),
동법 시행령 제28조(개인신용정보의 제공·활용에 대한
동의),
개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집·이용),
제17조(개인정보의 제공),
제22조(동의
를 받는 방법), 따릅니다.
제23조(민감정보의 처리 제한)
및 제24조(고유식별정보의 처리제한)의 규정을
1. 계약자,
피보험자(보험대상자)의 성명,
주민등록번호 및 주소
2. 계약일,
보험종목,
보험료,
보험가입금액등 계약내용
3. 보험금과 각종 급부금액 및 지급사유등 지급내용
4. 피보험자(보험대상자)의 상해 및 질병에 관한 정보
제6장 분쟁조정 등
제32조(분쟁의 조정)
계약에 관하여 분쟁이 있는 경우에는 분쟁당사자 또는 기타 이해관계인과 회사는 금융감독원 장에게 조정을 신청할 수 있습니다.
제33조(관할법원)
이 계약에 관한 소송 및 민사조정은 계약자의 주소지를 관할하는 법원으로 합니다. 다만, 회사와 계약자가 합의하여 관할법원을 달리 정할 수 있습니다.
제34조(약관의 해석)
① 회사는 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 약관을 해석하여🅓 하며 계약자에 따라 다르게
해석하지 아니합니다.
② 회사는 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 계약자에게 유리하게 해석합니다.
③ 회사는 보험금을 지급하지 아니하는 사유 등 계약자나 피보험자(보험대상자)에게 불리하거나 부담을 주는 내용은 확대하여 해석하지 아니합니다.
제35조(회사가 제작한 보험안내장의 효력)
보험설계사 등이 모집과정에서 사용한 회사 제작의 보험안내장(계약의 청약을 권유하기 위하 여 만든 서류 등을 말합니다)의 내용이 약관의 규정과 다른 경우에는 계약자에게 유리한 내용 으로 계약이 성립된 것으로 봅니다.
제36조(회사의 손해배상책임)
① 회사는 계약과 관련하여 임직원, 보험설계사 및 대리점의 책임있는 사유로 인하여 계약자, 피
보험자(보험대상자) 및 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 발생된 손해에 대하여 관계 법률 등
에 따라 손해배상의 책임을 집니다.
② 회사는 보험금 지급 거절 및 지연지급의 사유가 없음을 알았거나 알 수 있었음에도 불구하고
소를 제기하여 계약자,
피보험자(보험대상자)
또는 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 손해를
가한 경우에는 그에 따른 손해를 배상할 책임을 집니다.
③ 회사가 보험금 지급여부 및 지급금액에 관하여 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익 자(보험금을 받는 자)의 곤궁, 경솔 또는 무경험을 이용하여 현저하게 공정을 잃은 합의를 한 경 우에도 회사는 제2항에 따라 손해를 배상할 책임을 집니다.
제37조(회사의 파산선고와 해지)
① 회사가 파산의 선고를 받은 때에는 계약자는 계약을 해지할 수 있습니다.
② 제1항의 규정에 의하여 해지하지 아니한 계약은 파산선고 후 3개월이 지난 때에는 그 효력을 잃습니다.
③ 제1항의 규정에 의하여 계약이 해지되거나 제2항의 규정에 의하여 계약이 효력을 잃는 경우에 회사는 제29조(보험료의 환급)상 환급금을 계약자에게 지급하여 드립니다.
제38조(예금보험기금에 의한 지급보장)
회사가 파산 등으로 인하여 보험금 등을 지급하지 못할 경우에는 예금자보호법에서 정하는 바
에 따라 그 지급을 보장합니다.
제39조(준거법)
이 약관에서 정하지 아니한 사항은 대한민국 법령을 따릅니다.
에이스단체상해보험 특별약관
업무중 상해 특별약관
제1조(보험금의 종류 및 지급사유) 회사는 피보험자(보험대상자)에게 다음 사항 중 어느 한 가지의 경우에 해당되는 사유가 발생한 때에는 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 약정한 보 험금을 지급합니다.
1. 보험기간 중 업무중(출悳퇴근은 업무중으로 봅니다)에 상해(보험기간 중에 발생한 급격하
고도 우연한 외래의 사고로 신체(의수,
의족,
의안,
의치 등 신체보조장구는 제외하나,
인공장기나 부분 의치 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 포함합니다)에 입은
상해를 말하며, 이하 “상해”라 합니다)의 직접결과로써 사망한 경우(질병으로 인한 사
망은 제외합니다) : 사망보험금
2. 보험기간 중 업무중(출悳퇴근은 업무중으로 봅니다)에 상해로 장해분류표([별표1] 참조.
이하 같습니다)에서 정한 각 장해지급률에 해당하는 장해상태가 되었을 때 : 험금(장해분류표에서 정한 지급률을 보험가입금액에 곱하여 산출한 금액)
제2조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
교통상해 특별약관
제1조(보험금의 종류 및 지급사유)
후유장해보
① 회사는 피보험자(보험대상자)에게 다음 사항 중 어느 한 가지의 경우에 해당되는 사유가
발생한 때에는 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 약정한 보험금을 지급합니다.
1. 보험기간 중에 제2항에 정한 사고(이하 “교통사고”라 합니다)로 인한 상해(보험기간
중에 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체(의수,
의족,
의안,
의치 등 신체보조
장구는 제외하나, 인공장기나 부분 의치 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 포
함합니다)에 입은 상해를 말하며, 이하 “상해”라 합니다)의 직접결과로써 사망한 경우
(질병으로 인한 사망은 제외합니다) : 사망보험금
2. 보험기간 중에 교통사고로 인한 상해로 장해분류표([별표1]
참조.
이하 같습니다)에서
정한 각 장해지급률에 해당하는 장해상태가 되었을 때 : 정한 지급률을 보험가입금액에 곱하여 산출한 금액)
후유장해보험금(장해분류표에서
② 제1항의 교통사고라 함은 아래의 어느 하나에 해당하는 것을 말합니다.
1. 운행중의 교통수단에 탑승하지 아니한 때, 운행중의 교통수단(적재물을 포함합니다)과의
충돌,
접촉 또는 이들 교통수단과의 충돌,
접촉,
화재 또는 폭발 등의 교통사고
2. 운행중의 교통수단에 탑승하고 있을 때 발생한 교통사고
3. 도로 통행중에 모든 교통수단으로부터 발생한 교통사고
③ 제2항의 교통수단이라 함은 아래의 어느 하나에 해당하는 것을 말합니다.
1. 기차,
전동차,
기동차,
케이블카(공중케이블카를 포함합니다),
리프트,
엘리베이터 및
에스컬레이터, 모노레일
2. 자동차(자동차 관리법 시행규칙 제2조에 정한 승용자동차,
승합자동차,
화물자동차, 특
수자동차 및 이륜자동차),
스쿠터,
자전거,
원동기를 붙인 자전거
3. 항공기,
선박(요트,
모타보트,
보트를 포함합니다)
4. 건설기계, 합니다)
농업기계(다만,
이들이 작업기계로 사용되는 동안은 교통수단으로 보지 아니
제2조(보험금을 지급하지 아니하는 사유)
회사는 보통약관 제16조(보험금을 지급하지 아니하는 사유) 여 드리지 아니합니다.
및 아래의 손해에 대하여 보상하
1. 하역작업을 하는 동안 발생된 손해
2. 교통수단의 설치,
수선,
점검,
정비나 청소작업을 하는 동안 발생된 손해
제3조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
휴일상해 특별약관
제1조(보험금의 종류 및 지급사유)
① 회사는 피보험자(보험대상자)에게 다음 사항 중 어느 한 가지의 경우에 해당되는 사유가
발생한 때에는 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 약정한 보험금을 지급합니다.
1. 보험기간 중 사고발생지의 토요일,
법정공휴일(일요일을 포함합니다)
또는 근로자의 날
에 상해(보험기간 중에 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체(의수, 의족, 의
안, 의치 등 신체보조장구는 제외하나, 인공장기나 부분 의치 등 신체에 이식되어 그 기
능을 대신할 경우는 포함합니다)에 입은 상해를 말하며, 이하 “상해”라 합니다)의 직
접결과로써 사망한 경우(질병으로 인한 사망은 제외합니다) : 사망보험금
2. 보험기간 중 사고발생지의 토요일,
법정공휴일(일요일을 포함합니다)
또는 근로자의 날
에 상해로 장해분류표([별표1]
참조.
이하 같습니다)에서 정한 각 장해지급률에 해당하
는 장해상태가 되었을 때 : 에 곱하여 산출한 금액)
후유장해보험금(장해분류표에서 정한 지급률을 보험가입금액
② 제1항의 법정공휴일 및 근로자의 날은 사고발생지의 관공서 공휴일에 관한 규정 및 국경일
에 관한 법률, 근로자의 날 제정에 관한 법률에서 정한 휴일을 말합니다.
제2조(회사의 보장의 시기와 종기)
회사의 보장은 사고발생지의 표준시를 기준으로 보험증권(보험가입증서)에 기재된 보험기간내
의 토요일, 끝납니다.
법정공휴일(일요일을 포함합니다)
또는 근로자의 날 당일
0시에 시작하여
24시에
제3조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
휴일교통상해 특별약관
제1조(보험금의 종류 및 지급사유)
① 회사는 피보험자(보험대상자)에게 다음 사항 중 어느 한 가지의 경우에 해당되는 사유가
발생한 때에는 보험수익자(보험금을 받는 자, 을 지급합니다.
이하 “수익자”라 합니다)에게 약정한 보험금
1. 보험기간 중 사고발생지의 토요일,
법정공휴일(일요일을 포함합니다)
또는 근로자의 날
동안에 제2항에 정한 사고(이하 “교통사고”라 합니다)로 인한 상해(보험기간 중에 발
생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체(의수,
의족,
의안,
의치 등 신체보조장구
는 제외하나, 인공장기나 부분 의치 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 포함
합니다)에 입은 상해를 말하며, 이하 “상해”라 합니다)의 직접결과로써 사망한 경우
(질병으로 인한 사망은 제외합니다) : 사망보험금
2. 보험기간 중 사고발생지의 토요일,
법정공휴일(일요일을 포함합니다)
또는 근로자의 날
동안에 교통사고로 인한 상해로 장해분류표([별표1]
참조.
이하 같습니다)에서 정한 각
장해지급률에 해당하는 장해상태가 되었을 때 지급률을 보험가입금액에 곱하여 산출한 금액)
: 후유장해보험금(장해분류표에서 정한
② 제1항의 교통사고라 함은 아래의 어느 하나에 해당하는 것을 말합니다.
1. 운행중의 교통수단에 탑승하지 아니한 때, 운행중의 교통수단(적재물을 포함합니다)과
의 충돌,
접촉 또는 이들 교통수단과의 충돌,
접촉,
화재 또는 폭발 등의 교통사고
2. 운행중의 교통수단에 탑승하고 있을 때 발생한 교통사고
3. 도로 통행중에 모든 교통수단으로부터 발생한 교통사고
③ 제2항의 교통수단이라 함은 아래의 어느 하나에 해당하는 것을 말합니다.
1. 기차,
전동차,
기동차,
케이블카(공중케이블카를 포함합니다),
리프트,
엘리베이터 및
에스컬레이터, 모노레일
2. 자동차(자동차 관리법 시행규칙 제2조에 정한 승용자동차,
승합자동차,
화물자동차, 특
수자동차 및 이륜자동차),
스쿠터,
자전거,
원동기를 붙인 자전거
3. 항공기,
선박(요트,
모타보트,
보트를 포함합니다)
4. 건설기계, 합니다)
농업기계(다만,
이들이 작업기계로 사용되는 동안은 교통수단으로 보지 아니
④제1항의 법정공휴일 및 근로자의 날은 사고발생지의 관공서 공휴일에 관한 규정 및 국경일
에 관한 법률, 근로자의 날 제정에 관한 법률에서 정한 휴일을 말합니다.
제2조(보험금을 지급하지 아니하는 사유)
회사는 보통약관 제16조(보험금을 지급하지 아니하는 사유) 여 드리지 아니합니다.
및 아래의 손해에 대하여 보상하
1. 하역작업을 하는 동안 발생된 손해
2. 교통수단의 설치,
수선,
점검,
정비나 청소작업을 하는 동안 발생된 손해
제3조(회사의 보장의 시기와 종기)
회사의 보장은 사고발생지의 표준시를 기준으로 보험증권(보험가입증서)에 기재된 보험기간내
의 토요일, 끝납니다.
법정공휴일(일요일을 포함합니다)
또는 근로자의 날 당일
0시에 시작하여
24시에
제4조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
신주말상해 특별약관
제1조(보험금의 종류 및 지급사유)
① 회사는 피보험자(보험대상자)에게 다음 사항 중 어느 한 가지의 경우에 해당되는 사유가
발생한 때에는 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 약정한 보험금을 지급합니다.
1. 보험기간 중 사고발생지의 금요일 오후(12시에 시작하여
24시까지),
토요일,
법정공휴
일(일요일을 포함합니다) 또는 근로자의 날에 상해(보험기간 중에 발생한 급격하고도 우
연한 외래의 사고로 신체(의수,
의족,
의안,
의치 등 신체보조장구는 제외하나,
인공장
기나 부분 의치 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 포함합니다)에 입은 상해
를 말하며, 이하 “상해”라 합니다)의 직접결과로써 사망한 경우(질병으로 인한 사망은
제외합니다) : 사망보험금
2. 보험기간 중 사고발생지의 금요일 오후(12시에 시작하여
24시까지),
토요일,
법정공휴
일(일요일을 포함합니다)
또는 근로자의 날에 상해로 장해분류표([별표1]
참조.
이하 같
습니다)에서 정한 각 장해지급률에 해당하는 장해상태가 되었을 때 : 해분류표에서 정한 지급률을 보험가입금액에 곱하여 산출한 금액)
후유장해보험금(장
② 제1항의 법정공휴일 및 근로자의 날은 사고발생지의 관공서 공휴일에 관한 규정 및 국경일
에 관한 법률, 근로자의 날 제정에 관한 법률에서 정한 휴일을 말합니다.
제2조(회사의 보장의 시기와 종기)
회사의 보장은 사고발생지의 표준시를 기준으로 보험증권(보험가입증서)에 기재된 보험기간내
의 금요일 오후(12시에 시작하여
24시까지)
및 토요일,
법정공휴일(일요일을 포함합니다) 또는
근로자의 날 당일 0시에 시작하여 24시에 끝납니다.
제3조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
신주말교통상해 특별약관
제1조(보험금의 종류 및 지급사유)
① 회사는 피보험자(보험대상자)에게 다음 사항 중 어느 한 가지의 경우에 해당되는 사유가
발생한 때에는 보험수익자(보험금을 받는 자, 을 지급합니다.
이하 “수익자”라 합니다)에게 약정한 보험금
1. 보험기간 중 사고발생지의 금요일 오후(12시에 시작하여
24시까지),
토요일,
법정공휴
일(일요일을 포함합니다)
또는 근로자의 날 동안에 제2항에 정한 사고(이하
“교통사
고”라 합니다)로 인한 상해(보험기간 중에 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로
신체(의수,
의족,
의안,
의치 등 신체보조장구는 제외하나,
인공장기나 부분 의치 등
신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 포함합니다)에 입은 상해를 말하며, 이하
“상해”라 합니다)의 직접결과로써 사망한 경우(질병으로 인한 사망은 제외합니다) : 사망보험금
2. 보험기간 중 사고발생지의 금요일 오후(12시에 시작하여
24시까지),
토요일,
법정공휴
일(일요일을 포함합니다) 또는 근로자의 날 동안에 교통사고로 인한 상해로 장해분류표
([별표1]
참조.
이하 같습니다)에서 정한 각 장해지급률에 해당하는 장해상태가 되었을
때 : 후유장해보험금(장해분류표에서 정한 지급률을 보험가입금액에 곱하여 산출한 금 액)
② 제1항의 교통사고라 함은 아래의 어느 하나에 해당하는 것을 말합니다.
1. 운행중의 교통수단에 탑승하지 아니한 때, 운행중의 교통수단(적재물을 포함합니다)과
의 충돌,
접촉 또는 이들 교통수단과의 충돌,
접촉,
화재 또는 폭발 등의 교통사고
2. 운행중의 교통수단에 탑승하고 있을 때 발생한 교통사고
3. 도로 통행중에 모든 교통수단으로부터 발생한 교통사고
③ 제2항의 교통수단이라 함은 아래의 어느 하나에 해당하는 것을 말합니다.
1. 기차,
전동차,
기동차,
케이블카(공중케이블카를 포함합니다),
리프트,
엘리베이터 및
에스컬레이터, 모노레일
2. 자동차(자동차 관리법 시행규칙 제2조에 정한 승용자동차,
승합자동차,
화물자동차, 특
수자동차 및 이륜자동차),
스쿠터,
자전거,
원동기를 붙인 자전거
3. 항공기,
선박(요트,
모타보트,
보트를 포함합니다)
4. 건설기계, 합니다)
농업기계(다만,
이들이 작업기계로 사용되는 동안은 교통수단으로 보지 아니
④ 제1항의 법정공휴일 및 근로자의 날은 사고발생지의 관공서 공휴일에 관한 규정 및 국경일
에 관한 법률, 근로자의 날 제정에 관한 법률에서 정한 휴일을 말합니다
제2조(보험금을 지급하지 아니하는 사유)
회사는 보통약관 제16조(보험금을 지급하지 아니하는 사유) 여 드리지 아니합니다.
및 아래의 손해에 대하여 보상하
1. 하역작업을 하는 동안 발생된 손해
2. 교통수단의 설치,
수선,
점검,
정비나 청소작업을 하는 동안 발생된 손해
제3조(회사의 보장의 시기와 종기)
회사의 보장은 사고발생지의 표준시를 기준으로 보험증권(보험가입증서)에 기재된 보험기간내
의 금요일 오후(12시에 시작하여
24시까지)
및 토요일,
법정공휴일(일요일을 포함합니다) 또는
근로자의 날 당일 0시에 시작하여 24시에 끝납니다.
제4조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
대중교통상해 특별약관
제1조(보험금의 종류 및 지급사유)
① 회사는 피보험자(보험대상자)에게 다음 사항 중 어느 한 가지의 경우에 해당되는 사유가
발생한 때에는 보험수익자(보험금을 받는 자, 을 지급합니다.
이하 “수익자”라 합니다)에게 약정한 보험금
1. 보험기간 중에 승객으로써 대중교통 이용 중에 급격하고도 우연한 외래의 사고(이하
“대중교통이용 중 교통사고”라 합니다)로 신체(의수,
의족,
의안,
의치 등 신체보조
장구는 제외하나, 인공장기나 부분 의치 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는
포함합니다)에 상해를 입고 그 직접결과로써 사망한 경우(질병으로 인한 사망은 제외합
니다) : 사망보험금
2. 보험기간 중 대중교통이용 중 교통사고로 상해를 입고 장해분류표([별표1] 참조. 이하
같습니다)에서 정한 각 장해지급률에 해당하는 장해상태가 되었을 때 : (장해분류표에서 정한 지급률을 보험가입금액에 곱하여 산출한 금액)
후유장해보험금
② 제1항의 “대중교통이용 중 교통사고”라 함은 다음의 각호와 같습니다.
1. 운행 중 대중교통수단에 피보험자(보험대상자)가 탑승 중에 일어난 교통사고
2. 대중교통수단에 피보험자(보험대상자)가 탑승목적으로 승悳하차 하던 중 일어난 교통사고
3. 대중교통수단의 이용을 위해 피보험자(보험대상자)가 승강장내 대기 중 일어난 교통사고
③ 제2항의 “대중교통수단”이라 함은 이용을 원하는 모든 사람이 이용할 수 있는 교통수단
으로 아래의 교통수단를 말합니다.
1. 여객수송용 항공기
2. 여객수송용 지하철/전철, 기차
3. 자동차운수사업법 시행령 제2조에서 규정한 시내버스, 시외버스 및 고속버스(전세버스
제외)
4. 자동차운수사업법 시행령 제2조에서 규정한 일반택시,
5. 여객수송용 선박
개인택시(렌트카 제외)
제2조(보험금을 지급하지 아니하는 사유)
회사는 보통약관 제16조(보험금을 지급하지 아니하는 사유) 여 드리지 아니합니다.
및 아래의 손해에 대하여 보상하
1. 하역작업을 하는 동안 발생된 손해
2. 교통수단의 설치,
수선,
점검,
정비나 청소작업을 하는 동안 발생된 손해
제3조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
학교생활중 상해 특별약관
제1조(보험금의 종류 및 지급사유)
① 회사는 피보험자(보험대상자)에게 다음 사항 중 어느 한 가지의 경우에 해당되는 사유가
발생한 때에는 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 약정한 보험금을 지급합니다.
1. 보험기간 중 학교생활중에 상해(보험기간 중에 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고
로 신체(의수,
의족,
의안,
의치 등 신체보조장구는 제외하나,
인공장기나 부분 의치 등
신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 포함합니다)에 입은 상해를 말하며, 이하
“상해”라 합니다)의 직접결과로써 사망한 경우(질병으로 인한 사망은 제외합니다) : 사망보험금
2. 보험기간 중 학교생활중에 상해로 장해분류표([별표1]
참조.
이하 같습니다)에서 정한
각 장해지급률에 해당하는 장해상태가 되었을 때 지급률을 보험가입금액에 곱하여 산출한 금액)
: 후유장해보험금(장해분류표에서 정한
② 제1항의 “학교생활중”이란 아래의 경우를 말합니다.
1. 학교 수업중(정규의 교육활동 외에 기타 학교가 행하는 모든 특별활동을 말합니다)
2. 학교 수업 및 기타 통상적인 학교 활동을 위해 학교에 있는 동안
3. 특별교육행사 참가 중(교육위원회 등 유관단체가 행하는 특별교육행사를 말하며 반드시 학교 교직원의 인솔이 있어🅓 합니다)
4. 통상적인 경로를 통하여 등하교 중
제2조(피보험자(보험대상자)의 범위)
이 특별약관의 피보험자(보험대상자)는 유아교육법,
초悳중등교육법,
고등교육법 등 교육 관계
법과 영유아보육법, 학원의 설립悳운영 및 과외교습에 관한 법률 등에 의한 교육기관과 유사 교
육관계법령에 의해 인허가를 득하거나 등록 또는 신고필한 교육기관에 재학하는 보험증권(보 험가입증서)에 기재된 학생(원생)으로 합니다.
제3조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
학교폭력상해 특별약관
제1조(보험금의 종류 및 지급사유)
회사는 피보험자(보험대상자)에게 다음 사항 중 어느 한 가지의 경우에 해당되는 사유가 발생 한 때에는 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 약정한 보험금을 지급합니다.
1. 보험기간 중에 타인의 물리적 강제력에 의해 신체(의수,
의족,
의안,
의치 등 신체보조
장구는 제외하나, 인공장기나 부분 의치 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는
포함합니다)에 상해를 입고 그 직접결과로써 사망한 경우(질병으로 인한 사망은 제외합
니다) : 사망보험금
2. 보험기간 중에 타인의 물리적 강제력에 의해 신체에 상해를 입고 그 상해로 장해분류표
([별표1]
참조.
이하 같습니다)에서 정한 각 장해지급률에 해당하는 장해상태가 되었을
때 : 후유장해보험금(장해분류표에서 정한 지급률을 보험가입금액에 곱하여 산출한 금 액)
제2조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
화재상해 특별약관
제1조(보험금의 종류 및 지급사유)
① 회사는 피보험자(보험대상자)에게 다음 사항 중 어느 한 가지의 경우에 해당되는 사유가
발생한 때에는 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 약정한 보험금을 지급합니다.
1. 보험기간중에 화재사고(벼락,
폭발ㆍ파열을 포함합니다)로 신체(의수,
의족,
의안, 의
치 등 신체보조장구는 제외하나, 인공장기나 부분 의치 등 신체에 이식되어 그 기능을
대신할 경우는 포함합니다)에 상해를 입고 그 직접결과로써 사망한 경우(질병으로 인한
사망은 제외합니다) : 사망보험금
2. 보험기간중에 화재사고(벼락, 폭발ㆍ파열을 포함합니다)로 신체에 상해를 입고 그 상해
로 장해분류표([별표1]
참조.
이하 같습니다)에서 정한 각 장해지급률에 해당하는 장해
상태가 되었을 때 여 산출한 금액)
: 후유장해보험금(장해분류표에서 정한 지급률을 보험가입금액에 곱하
② 제1항의 “화재상해”라 함은 아래의 경우를 말합니다.
1. 피보험자(보험대상자)가 화재사고의 직접결과로써 입은 급격하고도 우연한 외래의 신체 상해
2. 피보험자(보험대상자)가 폭발ㆍ파열사고의 직접결과로써 입은 급격하고도 우연한 외래의 신체상해
③ 제2항의 화재상해 중 아래의 경우로 생긴 상해는 화재상해로 보지 아니합니다.
1. 운행중인 자동차의 화재, 폭발ㆍ파열사고로 입은 신체상해
2. 화재사고가 아닌 사유로 신체에 입은 화상
제2조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
골프중 상해 특별약관
제1조(보험금의 종류 및 지급사유)
회사는 피보험자(보험대상자)에게 다음 사항 중 어느 한 가지의 경우에 해당되는 사유가 발생 한 때에는 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 약정한 보험금을 지급합니다.
1. 보험기간 중 골프시설(골프의 연습 또는 경기를 행하는 시설을 말하며, 골프연습장, 탈
의실 등 그 외 부속시설을 포함합니다)구내에서 골프의 연습, 경기 또는 지도(이에 따른
탈의, 휴식을 포함합니다)중에 상해(보험기간 중에 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사
고로 신체(의수,
의족,
의안,
의치 등 신체보조장구는 제외하나,
인공장기나 부분 의치
등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 포함합니다)에 입은 상해를 말하며, 이하
“상해”라 합니다)의 직접결과로써 사망한 경우(질병으로 인한 사망은 제외합니다) : 사망보험금
2. 보험기간 중 골프시설(골프의 연습 또는 경기를 행하는 시설을 말하며, 골프연습장, 탈
의실 등 그 외 부속시설을 포함합니다)구내에서 골프의 연습, 경기 또는 지도(이에 따른
탈의,
휴식을 포함합니다)중에 상해로 장해분류표([별표1]
참조.
이하 같습니다)에서 정
한 각 장해지급률에 해당하는 장해상태가 되었을 때 정한 지급률을 보험가입금액에 곱하여 산출한 금액)
제2조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
: 후유장해보험금(장해분류표에서
질병사망 및 80%이상 고도후유장해 특별약관
제1조(보험금의 종류 및 지급사유)
회사는 피보험자(보험대상자)에게 다음 사항 중 어느 한 가지의 경우에 해당되는 사유가 발생 한 때에는 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 약정한 보험금을 지급합니다.
1. 보험기간 중 질병으로 인하여 사망한 경우 : 사망보험금
2. 보험기간 중 진단확정된 질병으로 장해분류표([별표1]
참조.
이하 같습니다)에서 정한
장해지급률이
80%
이상에 해당하는 장해상태가 되었을 때 :
고도후유장해보험금
제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
① 제1조(보험금의 종류 및 지급사유)
제2호에도 불구하고 영구히 고정된
증상은 아니지만 치
료종결 후 한시적으로 나타나는 장해에 대하여는 그 기간이 5년 이상인 때에는 해당 장해 지
급률의
20%를 후유장해지급률로 하여
제1조(보험금의 종류 및 지급사유)
제2호를
적용합니다.
② 제1조(보험금의 종류 및 지급사유)
제2호에서 장해지급률이 질병의 진단확정일부터
180일 이
내에 확정되지 아니하는 경우에는 질병의 진단확정일부터
180일이 되는 날의 의사진단에
기초하
여 고정될 것으로 인정되는 상태를 장해지급률로 결정합니다. 다만, 장해지급률이 결정된 이후
보장을 받을 수 있는 기간(계약의 효력이 없어진 경우에는 보험기간이 10년 이상인 계약은 상
해 발생일부터
2년 이내로 하고,
보험기간이
10년 미만인 계약은 상해 발생일부터
1년)중에
장해상태가 더 악화되는 경우에는 그 악화된 장해상태를 기준으로 장해지급률을 결정하되 장 해분류표에 장해판정 시기가 별도로 정해진 경우에는 그에 따릅니다.
③ 장해분류표에 해당되지 아니하는 후유장해는 피보험자(보험대상자)의 직업,
연령,
신분 또
는 성별 등에 관계없이 신체의 장해정도에 따라 장해분류표의 구분에 준하여 지급액을 결정합
니다.
다만,
장해분류표의 각 장해분류별 최저 지급률 장해정도에 이르지 않는 후유장해에 대
하여는 고도후유장해보험금을 지급하지 아니합니다.
④ 같은 질병으로 두 가지 이상의 후유장해가 생긴 경우에는 후유장해 지급률을 더하여 결정
합니다. 니다.
다만,
장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅
⑤ 제4항에도 불구하고 동일한 신체부위에 장해분류표상의 2가지 이상의 장해가 발생한 경우에는 더하
지 않고 그 중 높은 지급률을 적용합니다. 한 경우에는 그 기준에 따릅니다.
다만,
장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정
⑥ 다른 질병으로 인하여 후유장해가 2회 이상 발생하였을 경우에는 그 때마다 이에 해당하는
후유장해지급률을 결정합니다. 그러나 그 후유장해가 이미 고도후유장해보험금을 지급받은 동
일한 부위에 가중된 때에는 최종 장해상태에 해당하는 고도후유장해보험금에서 이미 지급받은
고도후유장해보험금을 차감하여 지급합니다. 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.
다만,
장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에서
⑦ 이미 다음 중 한가지의 경우에 해당하는 후유장해가 있었던 피보험자(보험대상자)에게 그
신체의 동일 부위에 또다시 제6항에 규정하는 후유장해상태가 발생하였을 경우에는 다음 중 한가지의 경우에 해당되는 후유장해에 대한 고도후유장해보험금이 지급된 것으로 보고 최종 후유장해상태에 해당 되는 고도후유장해보험금에서 이미 지급받은 것으로 간주한 고도후유장해보험금을 차감하여 지급합니다.
1. 이 계약의 보장개시 전의 원인에 의하거나 또는 그 이전에 발생한 후유장해로 장해보험금의 지급사유가 되지 않았던 후유장해
고도후유
2. 제1호 이외에 이 계약의 규정에 의하여 고도후유장해보험금의 지급사유가 되지 않았던 후유장 해 또는 고도후유장해보험금이 지급되지 않았던 후유장해
⑧ 피보험자(보험대상자)와 회사가 피보험자(보험대상자)의 장해지급률에 대해 합의에 도달하
지 못하는 때에는 피보험자(보험대상자)와 회사가 동의하는 제3자를 정하고 그 제3자의 의견
에 따를 수 있습니다.
제3자는
의료법 제3조(의료기관)의 규정에 의한 종합병원 소속 전문의 중
에 정하며, 장해판정에 소요되는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
⑨ 청약서상 ‘계약전 알릴의무(중요한 사항에 한합니다)’에 해당하는 질병으로 인하여 과거(청약 서상 당해 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제1조(보험금의 종류 및 지급사유)의 보험금 중 해당 질병과 관련한 보험금을 지급하지 아니합니다.
제3조(대표나이의 지정)
단체계약에 따른 대표나이는 피보험자(보험대상자)가 성별(남, 여)과 피보험자(보험대상자)구
분별(본인, 습니다.
배우자,
부모,
자녀)로 각각
50인 이상인 경우 평균나이의 보험료를 적용할 수 있
제4조(손해보상후의 계약)
회사가 이 특별약관에 따라 손해를 보상한 경우에는 그 손해보상의 원인이 생긴 때로부터 이 특별약관 계약은 소멸됩니다.
제5조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
과로사 특별약관
제1조(보험금의 종류 및 지급사유)
① 회사는 피보험자(보험대상자)가 보험기간중에 과중한 업무부담의 지속으로 인하여 업무를
하던 중(이하 “업무중”이라 합니다)【별표2】(과로사관련 질병 분류표)에서 정하는 뇌혈관
질환 내지 심질환의 급격한 발현 또는 악화로 돌연히 사망(이하 “돌연한 사망”이라 합니다)
하게 된 경우(이하 “과로사”라 합니다)에는 이 특별약관의 보험가입금액을 과로사 보험금으
로 지급하여 드립니다.
② 제1항의 “과중한 업무부담의 지속”이란 다음 각호의 하나 이상의 상태가 사망일 직전에
지속된 것을 말합니다.
1. 직전
3일이상 연속적으로 일상업무보다
30%이상 업무량과 시간이 증가
2. 월 50시간이상의 잔업
3. 직전 1개월 내의 소정 휴일의 반 이상의 출근 근무
4. 직전
1개월 내의
10일 이상의 지방출장(격지에의 단신부임을 포함합니다)
5. 직전
6. 직전
1주일 이내의 근무환경의 급격한 변화로 인정되는 전환배치
24시간 이내의 일반인이 적응하기 어렵다고 여겨지는 근로의 수행
③ 제1항의
“업무중” 및
“돌연한 사망”이란 아래의 경우를 말합니다.
1. 업무중이란 피보험자(보험대상자)의 통상적인 근무장소(출장지를 포함합니다)에서 근무 중
일 때와 그 근무장소로의 이동중인 교통수단 안에서 이동 중일 때 및 통상적인 거주지(출장지 에서의 숙박장소를 포함합니다)에서의 수면중인 경우를 말합니다.
2. 돌연한 사망이란 피보험자(보험대상자)가 제1항에서 정한 뇌혈관질환 내지 심질환에 의한
병변의 발증 내지 악화로 의식불명상태가 되고 그것을 직접원인으로 하여 그날로부터 사망(뇌사상태를 포함합니다)한 것을 말합니다.
4주이내
제2조(보험금을 지급하지 아니하는 사유) 회사는 제1조(보험금의 종류 및 지급사유) 여 드리지 아니합니다.
제1항에도 불구하고 아래와 같은 경우에는 보상하
1. 기왕의 질환이 자연발생적으로 악화되었음에 대한 의학적 소견이 있을 때
2. 과도, 격렬한 운동중 또는 통상적인 주량을 초과하는 음주로 인하여 사망한 때
3. 싸움,
폭행,
과도한 언쟁 등 업무와 관계없는 사건으로 사망한 때
제3조(보험금 청구시 구비서류)
① 계약자 또는 수익자가 보험금을 청구할 때에는 보통약관 제27조(보험금 청구시 구비서류)
제1항의 구비서류 및 사고증명서(사망진단서, 출하여🅓 합니다.
사체검안서,
부검소견서,
발병진단서 등)를 제
② 회사는 필요한 경우에는 피보험자(보험대상자), 그와 세대를 같이 하는 친족 또는 피보험
자(보험대상자) 근무회사의 임직원 등을 대상으로 사고상황을 조사하고 이들에게 자세한 진술
을 요구할 수 있습니다.
제4조(대표나이의 지정)
단체계약에 따른 대표나이는 피보험자(보험대상자)가 성별(남,
여)과 피보험자(보험대상자)구
분별(본인, 습니다.
배우자,
부모,
자녀)로 각각
50인 이상인 경우 평균나이의 보험료를 적용할 수 있
제5조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
암진단자금 특별약관
제1조(보험금의 종류 및 지급사유)
① 회사는 피보험자(보험대상자)가 보험기간중 제2항에서 정한 보장개시일 이후에 암, 암, 기타피부암 또는 경계성종양으로 진단 확정된 경우에는 아래에 정한 금액을 각각
상피내 1회에
한하여 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 암진단자금으로 지급하여 드립니다.
구 분 | 지급보험금 |
암 진단확정시(기타피부암 제외) | 이 특별약관의 보험가입금액 전액 |
기타피부암, 상피내암, 경계성종양 진단확정시 | 이 특별약관의 보험가입금액의 20% |
② 제1항의 암(기타피부암 제외)에 대한 보장개시일은 보험계약일을 기준으로 피보험자(보험
대상자)의 보험나이가 15세 이상인 경우 보험증권(보험가입증서)에 기재된 보험기간의 첫날로
부터 그날을 포함하여
60일이 지난날의 다음날부터 적용하며,
피보험자(보험대상자)의 보험나
이가 15세 미만인 경우 및 기타피부암,
상피내암,
경계성종양에 대한 보장개시일은 보험증권
(보험가입증서)에 기재된 보험기간의 첫날 부터 적용합니다.
다만,
암(기타피부암 제외)에 대
한 보장개시일 규정은 보험기간이 종료된 후 그 종료일을 포함하여 14일 이내에 재계약을 체
결하는 경우 또는 제1항의 보장내용과 동일한 타계약에 이미 가입된 상태에서 보험기간이 만 료되어 이 계약으로 재계약하는 경우에는 적용하지 아니합니다.
제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
청약서상 ‘계약전 알릴의무(중요한 사항에 한합니다)’에 해당하는 질병으로 인하여 과거(청약서
상 당해 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제1조(보험금의 종 류 및 지급사유)의 보험금 중 해당 질병과 관련한 보험금을 지급하지 아니합니다.
제3조(암의 정의 및 진단확정)
① 이 특별약관 계약에 있어서 “암”이라 함은 제6차 한국표준질병∙사인분류에 있어서 악성
신생물(암)로 분류되는 질병(【별표3】(악성신생물(암)
분류표)
참조)을 말합니다. 다만 전암
(ଲݴ)상태(premalignant condition or condition with malignant potential, 전 상태)는 제외합니다.
【유의사항】
암으로 변하기 이
한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질병이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침
"에 따라
C77~C80(불명확한,
이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암)의 경우 일차성 악성
신생물(암)이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니다.
② 이 특별약관 계약에 있어서
“기타 피부암”이라 함은 제1항에서 정한
“암”중에서【별표
3】(
악성신생물(암)
분류표)의 분류번호
C44에 해당하는 질병을 말합니다.
③ 이 특별약관 계약에 있어서 “상피내암”이라 함은 제6차 한국표준질병∙사인분류에 있어서
상피내의 신생물로 분류되는 질병(【별표4】(상피내의 신생물 분류표) 참조)을 말합니다.
④ 이 특별약관 계약에 있어서 “경계성종양”이라 함은 제6차 한국표준질병∙사인분류에 있어
서 행동양식 불명 또는 미상의 신생물로 분류되는 질병(【별표5】(행동양식 불명 또는 미상의
신생물 분류표) 참조)을 말합니다.
⑤ 암, 상피내암 또는 경계성종양의 진단 확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증
을 가진 자에 의하여 내려져🅓 하며,
이 진단은 조직(fixed tissues),
미세바늘흡인검사(fine
needle aspiration biopsy) 또는 혈액검사(hemic system)에 대한 현미경 소견을 기초로 하여
🅓 합니다. 그러나 상기에 의한 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자(보험대상자)가 암, 상
피내암 또는 경계성종양으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어🅓 합니다.
제4조(대표나이의 지정)
단체계약에 따른 대표나이는 피보험자(보험대상자)가 성별(남,
여)과 피보험자(보험대상자)구
분별(본인, 습니다.
배우자,
부모,
자녀)로 각각
50인 이상인 경우 평균나이의 보험료를 적용할 수 있
제5조(손해보상후의 계약)
회사가 이 특별약관 제1조(보험금의 종류 및 지급사유)에서 정한 암(기타피부암제외),
상피내
암, 기타피부암 또는 경계성종양 손해를 각 1회씩 모두 보상한 경우에는 그 손해보상의 원인
이 생긴 때로부터 이 특별약관 계약은 소멸됩니다.
제6조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
특정암진단자금 특별약관
제1조(보험금의 종류 및 지급사유)
① 회사는 피보험자(보험대상자)가 보험기간중 제2항에서 정한 특정암에 대한 보장개시일 이
후에 특정암으로 진단 확정된 경우에는 이 특별약관의 보험가입금액을 자(보험금을 받는 자)에게 지급하여 드립니다.
1회에 한하여 보험수익
② 제1항의 특정암에 대한 보장개시일은 보험계약일을 기준으로 피보험자(보험대상자)의 보험
나이가
15세 이상인 경우 보험기간의 첫날로부터 그날을 포함하여
60일이 지난날의 다음날부
터 적용하며,
피보험자(보험대상자)의 보험나이가
15세 미만인 경우 보장개시일은 보험증권
(보험가입증서)에 기재된 보험기간의 첫날부터 적용합니다.
다만,
이 규정은 보험기간이 종료
된 후 그 종료일을 포함하여 14일 이내에 재계약을 체결하는 경우 또는 제1항의 보장내용과
동일한 타계약에 이미 가입된 상태에서 보험기간이 만료되어 이 계약으로 재계약하는 경우에 는 적용하지 아니합니다.
제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
청약서상 ‘계약전 알릴의무(중요한 사항에 한합니다)’에 해당하는 질병으로 인하여 과거(청약서
상 당해 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제1조(보험금의 종 류 및 지급사유)의 보험금 중 해당 질병과 관련한 보험금을 지급하지 아니합니다.
제3조(특정암의 정의 및 진단확정)
① 이 특별약관 계약에 있어서 “특정암”이라 함은 제6차 한국표준질병∙사인분류에 있어서
특정암으로 분류되는 질병(【별표6】(특정암 분류표) 참조)으로서 남성의 경우 위의 악성신생
물(암),
간 및 간내 쓸개관(담관)의 악성신생물(암),
쓸개(담낭)의 악성신생물(암),
기타 및
상세불명 담도부위의 악성신생물(암),
기관의 악성신생물(암)
및 기관지 및 폐의 악성신생물
(암)을 말하며 여성의 경우 유방의 악성신생물(암),
외음의 악성신생물(암),
질의 악성신생물
(암),
자궁목의 악성신생물(암),
자궁체의 악성신생물(암),
상세불명 자궁부위의 악성신생물
(암),
난소의 악성신생물(암),
기타 및 상세불명의 여성생식기관의 악성신생물(암)
및 태반의
악성신생물(암)을 말합니다. 다만 전암(ଲݴ)상태(premalignant condition or condition with
malignant potential, 암으로 변하기 이전 상태)는 제외합니다.
② 특정암의 진단 확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내
려져🅓 하며,
이 진단은 조직(fixed tissues),
미세바늘흡인검사(fine needle aspiration
biopsy)
또는 혈액검사(hemic system)에 대한 현미경 소견을 기초로 하여🅓 합니다.
그러나
상기에 의한 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자(보험대상자)가 특정암으로 진단 또는 치 료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어🅓 합니다.
제4조(대표나이의 지정)
단체계약에 따른 대표나이는 피보험자(보험대상자)가 성별(남,
여)과 피보험자(보험대상자)구
분별(본인, 습니다.
배우자,
부모,
자녀)로 각각
50인 이상인 경우 평균나이의 보험료를 적용할 수 있
제5조(손해보상후의 계약)
회사가 이 특별약관 제1조(보험금의 종류 및 지급사유)에서 정한 특정암 손해를 보상한 경우 에는 그 손해보상의 원인이 생긴 때로부터 이 특별약관 계약은 소멸됩니다.
제6조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
수술비용 특별약관
제1조(보험금의 종류 및 지급사유)
① 회사는 피보험자(보험대상자)가 보험기간중에 진단확정된 질병 또는 상해(보험기간 중에
발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체(의수,
의족,
의안,
의치 등 신체보조장구는 제
외하나, 인공장기나 부분 의치 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 포함합니다)에
입은 상해를 말하며, 이하 “상해”라 합니다)의 치료를 직접적인 목적으로【별표7】(수술분
류표)에서 정하는 수술을 받았을 경우에는 이 특별약관의 보험가입금액을 수술비로 보험수익 자(보험금을 받는 자)에게 지급하여 드립니다.
② 제1항의 수술비는 하나의 상해(동일 상해로 2회 이상 치료를 받는 경우에도 이를 하나의
상해로 봅니다), 동일한 질병 또는 하나의 질병(의학상 관련이 있다고 의사가 인정하는 질병
은 동일한 질병으로 간주하며,
동일한 질병으로
2회 이상 치료를 받는 경우에는 이를 하나의
질병으로 봅니다)으로 두종류 이상의 수술을 받은 경우에는 하나의 수술비만을 지급하여 드립 니다.
제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
청약서상 ‘계약전 알릴의무(중요한 사항에 한합니다)’에 해당하는 질병으로 인하여 과거(청약서
상 당해 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제1조(보험금의 종 류 및 지급사유)의 보험금 중 해당 질병과 관련한 보험금을 지급하지 아니합니다.
제3조(수술의 정의와 장소)
이 특별약관에 있어서
「수술」이라 함은 병원 또는 의원의 의사,
치과의사의 자격을 가진 자
(이하「의사」라 합니다)에 의하여 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서의 치료가
곤란하여 의료법 제3조(의료기관) 제2항에 정한 국내의 병원 또는 이와 동등하다고 회사가 인
정하는 국외의 의료기관에서 의사의 관리하에 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용하여
생체(֥൬)에 절단(ୖÿ,
특정부위를 잘라 내는 것),
절제(ୖள,
특정부위를 잘라 없애는 것)
등의 조작을 가하는 것(보건복지부 산하 신의료기술평가위원회【향후 제도변경시에는 동 위원 회와 동일한 기능을 수행하는 기관】로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법도
포함됩니다)을 말하며,
흡인(Ⴈ,
주사기 등으로 빨아들이는 것),
천자(ളઌ,
바늘 또는 관
을 꽂아 체액悳조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등의 조치 및 신경(ܡ經)차단(NERVE
BLOCK)은 제외합니다
(【별표7】(수술분류표)
참조)
<신의료기술평가위원회>
의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치 등)에 의거 설치된 위원회로서 신의료기술에 관 한 최고의 심의기구를 말합니다
제4조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
골절수술비 특별약관
제1조(보험금의 종류 및 지급사유)
회사는 피보험자(보험대상자)가 보통약관 제14조(보험금의 종류 및 지급사유)에서 정한 상해 로【별표8】(골절분류표)에서 정한 골절을 입고 그 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경
우에는 수술 1회당 이 특별약관 보험가입금액을 골절수술비로 보험수익자(보험금을 받는 자)
에게 지급하여 드립니다.
다만,
하나의 사고로 인하여 두 종류 이상의 골절수술을 받은 경우
에는 하나의 골절수술비 보험금만을 지급합니다.
제2조(보험금을 지급하지 아니하는 사유)
회사는 보통약관 제16조(보험금을 지급하지 아니하는 사유) 생긴 손해는 보상하여 드리지 아니합니다.
및 아래의 사유를 원인으로 하여
1. 위생관리,
미모를 위한 성형 수술(단,
사고 전 상태로의 회복을 위한 수술은 포함합니다)
2. 선천적 기형 및 이에 연유한 병상
제3조(수술의 정의와 장소)
이 특별약관에 있어서
「수술」이라 함은 병원 또는 의원의 의사,
치과의사의 자격을 가진 자
(이하「의사」라 합니다)에 의하여 곤란하여 의료법 제3조(의료기관)
치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서의 치료가 제2항에 정한 국내의 병원 또는 이와 동등하다고 회사가 인
정하는 국외의 의료기관에서 의사의 관리하에 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용하여
생체(֥൬)에 절단(ୖÿ,
특정부위를 잘라 내는 것),
절제(ୖள,
특정부위를 잘라 없애는 것)
등의 조작을 가하는 것(보건복지부 산하 신의료기술평가위원회【향후 제도변경시에는 동 위원 회와 동일한 기능을 수행하는 기관】로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법도
포함됩니다)을 말하며,
흡인(Ⴈ,
주사기 등으로 빨아들이는 것),
천자(ളઌ,
바늘 또는 관
을 꽂아 체액悳조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) BLOCK)은 제외합니다
등의 조치 및 신경(ܡ經)차단(NERVE
<신의료기술평가위원회>
의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치 등)에 의거 설치된 위원회로서 신의료기술에 관 한 최고의 심의기구를 말합니다
제4조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
화상수술비 특별약관
제1조(보험금의 종류 및 지급사유)
① 회사는 피보험자(보험대상자)가 보통약관 제14조(보험금의 종류 및 지급사유)에서 정한 상
해로【별표9】(화상분류표)에서 정한 화상을 입고 그 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은
경우에는 수술 1회당 이 특별약관 보험가입금액을 화상수술비로 보험수익자(보험금을 받는
자)에게 지급하여 드립니다.
다만,
하나의 사고로 인하여 두 종류 이상의 화상수술을 받은 경
우에는 하나의 화상수술비 보험금만을 지급합니다.
② 제1항의 화상이라 함은【별표9】(화상분류표)에 정한 화상(열상 포함)에 해당되고 심재성
2도 이상의 화상을 말합니다.
제2조(보험금을 지급하지 아니하는 사유)
회사는 보통약관 제16조(보험금을 지급하지 아니하는 사유) 생긴 손해는 보상하여 드리지 아니합니다.
및 아래의 사유를 원인으로 하여
1. 위생관리,
미모를 위한 성형 수술(단,
사고 전 상태로의 회복을 위한 수술은 포함합니다)
2. 선천적 기형 및 이에 연유한 병상
제3조(수술의 정의와 장소)
이 특별약관에 있어서
「수술」이라 함은 병원 또는 의원의 의사,
치과의사의 자격을 가진 자
(이하「의사」라 합니다)에 의하여 곤란하여 의료법 제3조(의료기관)
치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서의 치료가 제2항에 정한 국내의 병원 또는 이와 동등하다고 회사가 인
정하는 국외의 의료기관에서 의사의 관리하에 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용하여
생체(֥൬)에 절단(ୖÿ,
특정부위를 잘라 내는 것),
절제(ୖள,
특정부위를 잘라 없애는 것)
등의 조작을 가하는 것(보건복지부 산하 신의료기술평가위원회【향후 제도변경시에는 동 위원 회와 동일한 기능을 수행하는 기관】로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법도
포함됩니다)을 말하며,
흡인(Ⴈ,
주사기 등으로 빨아들이는 것),
천자(ളઌ,
바늘 또는 관
을 꽂아 체액悳조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) BLOCK)은 제외합니다
등의 조치 및 신경(ܡ經)차단(NERVE
<신의료기술평가위원회>
의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치 등)에 의거 설치된 위원회로서 신의료기술에 관 한 최고의 심의기구를 말합니다
제4조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
청소년 유괴ㆍ납치ㆍ인질 특별약관
제1조(보험금의 종류 및 지급사유)
① 회사는 피보험자(보험대상자)가 보험기간중에 대한민국내에서 타인에 의해 유괴, 납치, 불
법감금 등으로 억류상태에 놓이게 되어 관할행정기관에 신고한 시점부터 72시간이 경과한 시
점까지 구출 또는 억류해제되지 않은 경우 사고 발생 사실을 관할행정기관에 신고한 시점부터 피보험자(보험대상자)가 구출 또는 억류 해제되거나 사망사실이 확인된 시점까지 보험증권(보
험가입증서)에 기재된 이 특별약관의 일당액을 90일 한도로 수익자에게 지급하여 드립니다.
②제1항에서 억류상태라 함은 아래와 같은 경우를 말합니다.
1. 신체적으로 직접 구속하여 장소적으로 일정한 구획 밖으로 나가지 못하게 하는 것
2. 기만 또는 유혹의 수단이나 폭행 또는 협박을 수단으로 하여 현재 보호되고 있는 상태에서
벗어나게 하여 자기 또는 제3자의 실력지배 하에 두는 것
③ 제1항의 사고발생에 대해서는 관할행정기관에 신고 접수한 시점부터 1년 이내에 관할 행
정기관에 의해 유괴,
납치,
불법감금으로 판명되어🅓 사고로 인정합니다.
다만 단순한 가출이
나 실종으로 행방이 불명한 경우에는 보상하지 아니합니다.
제2조(보험금의 회수)
회사는 보험금이 지급된 경우라도 계약자,
피보험자(보험대상자)
또는 수익자의 고의가 판명
되었을 때에는 지급된 보험금을 회수합니다.
제3조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
식중독치료비 특별약관
제1조(보험금의 종류 및 지급사유)
① 회사는 피보험자(보험대상자)가 보험기간중에 음식물의 섭취로 인해 중독(이하 “식중독”
이라 합니다)이 발생하고, 그 직접적인 결과로 병원 또는 의원(한방병원 또는 한의원을 포함
합니다)에 4일 이상 입원하여 치료를 받은 경우에는 이 특별약관의 보험가입금액을 식중독치
료비로 지급하여 드립니다.
다만,
입원하지 않고 외래 진료만 받을 경우는 제외합니다.
② 제1항의 식중독이라 함은 음식물을 먹고 생기는 구토,
설사,
복통을 주요 증세로 하는 급
성질환으로써【별표10】(식중독분류표)에 해당하는 질병으로 분류되는 경우에 한합니다.
제2조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
특정전염병치료비 특별약관
제1조(보험금의 종류 및 지급사유)
① 회사는 피보험자(보험대상자)가 보험기간중에
“감염병예방 및 관리에 관한 법률”
제2조
에서 규정하고 있는 법정전염병 중 【별표11】(특정전염병분류표)에서 정한 특정전염병에 감
염되어 전염병환자로 진단 받고 그 치료를 받은 때에는 이 특별약관의 보험가입금액을 특정전 염병치료비로 지급하여 드립니다.
② 제1항의 진단이라 함은 전염병의 병원체가 인체 내에 침입하여 증상을 나타내는 자가 전염
병예방법 제4조 제2항의 진단기준에 의한 의사의 진단 또는 보건복지부령이 정하는 기관의 실
험실 검사를 통하여 확인이 되고, 자로 신고되는 것을 말합니다.
전염병예방법 제4조에 의하여 해당 보건소장에게 전염병환
제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
청약서상 ‘계약전 알릴의무(중요한 사항에 한합니다)’에 해당하는 질병으로 인하여 과거(청약서
상 당해 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제1조(보험금의 종 류 및 지급사유)의 보험금 중 해당 질병과 관련한 보험금을 지급하지 아니합니다.
제3조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
휴업손해 특별약관
제1조(보험금의 종류 및 지급사유)
① 회사는 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중 상해(보험기간 중에 발생한 급격하고도 우연
한 외래의 사고로 신체(의수,
의족,
의안,
의치 등 신체보조장구는 제외하나,
인공장기나 부
분 의치 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 포함합니다)에 입은 상해를 말하며, 이
하 “상해”라 합니다)를 입고 그 직접결과로써 사고일부터 90일 이내에 완전하고도 계속적으
로 무능력하게 되어 직무에 종사할 수 없게 되었을 경우에는 그 기간에 대해 휴업손해보험금을 정기적(주급)으로 지급합니다.
52주를 한도로
② 제1항에도 불구하고 피보험자(보험대상자)가 보장개시일 이후 제1항에서 정한 사고로 무능
력상태가 된 후 보험기간이 만료되었을 경우에도 보험기간 만료전 사고일로부터 를 휴업손해보험금을 지급하여 드립니다.
52주를 한도
③ 피보험자(보험대상자)가 입은 상해가 다음 지급률표의 항목에 해당하는 경우로서 피보험자
(보험대상자)가 본항에서 정한 일시금으로 지급받을 것을 사고일부터 30일이내에 서면으로 회
사에 통지할 경우에는 피보험자(보험대상자)는 제1항의 휴업손해보험금 대신 다음 지급률표에
의한 일시금을 지급받을 수 있습니다. 다.
다만,
동일사고로 인한 상해에 대해서는
1종에 한합니
- 지급률표 -
휴업손해보험금 주급액이 70,000원인 경우의 일시금은 다음과 같으며 휴업손해보험금 주급액
이 70,000원을 초과하거나 그 미만인 경우에는 비례계산에 따라 지급합니다.
제거에 의한 상실 | 한 개 이상의 지골(౸骨) 한 개 이상의 지골(骨) (또는 최소한 한 개 이상의 지지골(౸骨)) | 560,000원 420,000원 | |
엉덩이 | 840,000원 | ||
무릎(슬개골 제외) | 420,000원 | ||
족골(지골(౸骨) 제외) | 420,000원 | ||
관절의 완전탈골 | 발목 손목 | 420,000원 378,000원 | |
팔꿈치 | 280,000원 | ||
어깨 | 210,000원 | ||
한 개 이상의 지골(౸骨) 또는 지골(骨) | 70,000원 | ||
두개골 | 910,000원 840,000원 840,000원 700,000원 560,000원 560,000원 560,000원 420,000원 420,000원 350,000원 350,000원 210,000원 140,000원 | ||
대퇴부 | |||
상박(팔꿈치와 어깨사이) | |||
골반 | |||
어깨뼈 | |||
다리 | |||
완전골절 | 슬개골 쇄골 | ||
전박(손목과 팔꿈치사이) | |||
족(지골(౸骨) 제외) | |||
손(손가락 제외) | |||
아래턱(치조돌기 제외) | |||
한개 이상의 늑골(ʝ骨,갈비뼈), | 지골(骨)또는 지골(౸ | ||
骨) | |||
④ 피보험자(보험대상자)가 휴업손해보험금을 받는 기간 중 다시 휴업손해보험금을 지급 받을
수 있는 상해를 입었을지라도 회사는 휴업손해보험금을 중복하여 드리지 아니합니다.
제2조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
상해입원일당 특별약관
제1조(보험금의 종류 및 지급사유)
① 회사는 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중에 상해(보험기간 중에 발생한 급격하고도 우
연한 외래의 사고로 신체(의수,
의족,
의안,
의치 등 신체보조장구는 제외하나,
인공장기나
부분 의치 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 포함합니다)에 입은 상해를 말하며,
이하 “상해”라 합니다)를 입고 그 직접결과로써 생활기능 또는 업무능력에 지장을 가져와
병원 또는 의원(한방병원 또는 한의원을 포함합니다)에서 입원하여 치료를 받은 경우에는 1회
입원당
180일을 한도로 입원
1일에 대하여 보험증권(보험가입증서)에 기재된 이 특별약관의
일당액을 입원일당으로 지급합니다.
② 피보험자(보험대상자)가 동일한 상해의 치료를 목적으로 2회 이상 입원한 경우 이를 1회
입원으로 보아 각 입원일수를 더하여 제1항을 적용합니다.
③ 피보험자(보험대상자)가 보장개시일 이후에 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 만료되었
을 경우에도 보험기간 만료 전 최종입원일로부터 계속 중인 입원기간에 대한 입원일당을 180 일을 한도로 제1항 및 제2항의 규정에 따라 보상하여 드립니다.
제2조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
<용어풀이>
1. 입 원
이 보험에서 “입원”이라 함은 의사, 치과의사 또는 한의사의 면허를 가진 자(이하 “의 사”라 합니다)에 의하여 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관) 제2항에 규정된 병원 또는 의원(한방병원 및 한의원을 포함합니다) 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 의료기관에 입실하여 의사의 관리 하에 치료에 전념 하는 것을 말합니다.
2. 의 사
피보험자(보험대상자) 및 그 가족이 아닌 유면허 의료행위를 하는 자를 말합니다.
3. 이 보험의 적용에 있어 🅓기되는 진료수준 및 용어해석상의 모든 문제는 국민건강보험법 및 관계법령의 정하는 바에 따르기로 합니다.
외모(얼굴,
머리,
목)추상(추한모습)장해 특별약관
제1조(보험금의 종류 및 지급사유)
회사는 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중 상해(보험기간 중에 발생한 급격하고도 우연한
외래의 사고로 신체(의수,
의족,
의안,
의치 등 신체보조장구는 제외하나,
인공장기나 부분
의치 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 포함합니다)에 입은 상해를 말하며, 이하
“상해”라 합니다)를 입고 그 상해가 치유된 후 직접결과로써 사고일부터 180일 이내에 외모
에 뚜렷한 추상(추한모습)장해를 남긴 때에는 이 특별약관의 보험가입금액의 100%를 외모추상
(추한모습)장해보험금으로 피보험자(보험대상자)에게 지급하여 드리고, 외모에 추상(추한모
습)을 남긴 때에는 이 특별약관의 보험가입금액의 피보험자(보험대상자)에게 지급하여 드립니다.
제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
33%를 외모추상(추한모습)장해보험금으로
① 제1조(보험금의 종류 및 지급사유)에도 불구하고 상해 발생일부터 180일 이내에 확정되지
아니하는 경우에는 상해 발생일부터 180일이 되는 날의 의사진단에 기초하여 고정될 것으로
인정되는 상태를 기준으로 외모추상(추한모습)장해을 결정합니다.
다만,
외모추상(추한모습)
장해가 결정된 이후 보장을 받을 수 있는 기간(계약의 효력이 없어진 경우에는 보험기간이 10
년 이상인 계약은 상해 발생일부터
2년 이내로 하고,
보험기간이
10년 미만인 계약은 상해 발
생일부터 1년)중에 장해상태가 더 악화되는 경우에는 그 악화된 장해상태를 기준으로 외모추
상(추한모습)장해보험금을 결정합니다.
② 외모추상(추한모습)장해에 해당되지 아니하는 외모추상(추한모습)장해에 대하여는 외모추
상(추한모습)장해보험금을 지급하지 아니합니다.
③ 같은 상해로 두 가지 이상의 외모추상(추한모습)장해가 생긴 경우에는 제조(보험금의 종류
및 지급사유) 및 상기 제1항 및 제2항을 적용하고 그 합계액을 지급하여 드립니다. 단, 이 특
별약관의 보험가입금액의 100%를 한도로 지급하여 드립니다.
④ 제3항에도 불구하고 동일한 신체부위에 2가지 이상의 외모추상(추한모습)장해가 발생한 경
우에는 더하지 않고 그 중 높은 지급률을 적용합니다.
⑤ 다른 상해로 인하여 외모추상(추한모습)장해가 2회 이상 발생하였을 경우에는 그 때마다
이에 해당하는 외모추상(추한모습)장해률을 결정합니다. 그러나 그 외모추상(추한모습)장해가
이미 외모추상(추한모습)장해보험금을 지급받은 동일한 부위에 가중된 때에는 최종 장해상태 에 해당하는 외모추상(추한모습)장해보험금에서 이미 지급받은 외모추상(추한모습)장해보험금
을 차감하여 지급합니다. 에는 그 기준에 따릅니다.
다만,
장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우
⑥ 이미 다음 중 한가지의 경우에 해당하는 외모추상(추한모습)장해가 있었던 피보험자(보험
대상자)에게 그 신체의 동일 부위에 또다시 제5항에 규정하는 외모추상(추한모습)장해상태가 발생하였을 경우에는 다음 중 한가지의 경우에 해당되는 외모추상(추한모습)장해에 대한 외모 추상(추한모습)장해보험금이 지급된 것으로 보고 최종 외모추상(추한모습)장해상태에 해당되 는 외모추상(추한모습)장해보험금에서 이미 지급받은 것으로 간주한 외모추상(추한모습)장해 보험금을 차감하여 지급합니다.
1. 이 계약의 보장개시 전의 원인에 의하거나 또는 그 이전에 발생한 외모추상(추한모습) 장해로 외모추상(추한모습)장해보험금의 지급사유가 되지 않았던 외모추상(추한모습)장 해
2. 제1호 이외에 이 계약의 규정에 의하여 외모추상(추한모습)장해보험금의 지급사유가 되 지 않았던 외모추상(추한모습)장해 또는 외모추상(추한모습)장해보험금이 지급되지 않았 던 외모추상(추한모습)장해
⑦ 피보험자(보험대상자)와 회사가 피보험자(보험대상자)의 장해지급률에 대해 합의에 도달하
지 못하는 때에는 피보험자(보험대상자)와 회사가 동의하는 제3자를 정하고 그 제3자의 의견
에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)의 규정에 의한 종합병원 소속 전문의
중에 정하며, 장해판정에 소요되는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
⑧회사가 지급하여🅓 할 하나의 상해로 인한 외모추상(추한모습)장해보험금은 보험가입금액을 한도로 합니다.
제3조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
<용어풀이>
□ 외모(얼굴, 머리, 목)의 추상(추한모습)장해 추상(추한모습)장해란 성형수술 후에도 영구히 남게 되는 합니다.
가. 외모의 뚜렷한 추상(추한모습)
1) 얼굴
① 손바닥 반 크기 이상의 추상(추한모습)
② 길이 10cm 이상의 추상 반흔(추한 모습의 흉터)
③ 직경 5cm 이상의 조직 함몰
2) 머리
① 손바닥 크기 이상의 반흔(흉터) 및 모발결손
② 두개골의 손바닥 크기 이상의 손실 및 결손
3) 목
손바닥 크기 이상의 추상(추한모습) 나. 외모의 추상(추한모습)
1) 얼굴
① 손바닥 1/4 크기 이상의 추상(추한모습)
② 길이 5cm 이상의 추상 반흔(추한 모습의 흉터)
③ 직경 2cm 이상의 조직 함몰
2) 머리
① 손바닥 1/2 크기 이상의 반흔(흉터) 및 모발결손
② 두개골의 손바닥 1/2 크기 이상의 손실 및 결손
3) 목
손바닥 1/2 크기 이상의 추상(추한모습)
상태의
추상(추한모습)을 말
익사사고 특별약관
제1조(보험금의 종류 및 지급사유)
회사는 피보험자(보험대상자)가 보험기간중에 급격하고도 우연한 익사사고로 인하여 사망한
경우에는 이 특별약관의 보험가입금액을 위로금으로 보험수익자(보험금을 받는 자, 이하 “수
익자”라 합니다)에게 지급하여 드립니다.
<용어풀이>
익사사고라 함은 피보험자(보험대상자)가 수영 중 또는 다이빙 중에 사망하는 사고와 기타 태 풍, 홍수, 선박침몰, 실족사고 등으로 강, 하천, 바다 등에 빠져 사망하는 사고를 말합니다.
제2조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
웰빙활동중 상해 사망悳후유장해 특별약관
제1조(보험금의 종류 및 지급사유)
① 회사는 피보험자(보험대상자)에게 다음 사항 중 어느 한 가지의 경우에 해당되는 사유가
발생한 때에는 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 약정한 보험금을 지급합니다.
1. 보험기간 중 자신의 여가활동중에 건강관리를 목적으로 제2항에서 정한 활동(여행을 목 적으로 이동하거나 여행중 행한 활동은 제외합니다)을 하던 중 상해(보험기간 중에 발생
한 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체(의수,
의족,
의안,
의치 등 신체보조장구는
제외하나, 인공장기나 부분 의치 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 포함합니
다)에 입은 상해를 말하며, 이하 “상해”라 합니다)의 직접결과로써 사망한 경우(질병
으로 인한 사망은 제외합니다) : 사망보험금
2. 보험기간 중 자신의 여가활동중에 건강관리를 목적으로 제2항에서 정한 활동(여행을 목 적으로 이동하거나 여행중 행한 활동은 제외합니다)을 하던 중 상해로 장해분류표([별표
1] 참조. 이하 같습니다)에서 정한 각 장해지급률에 해당하는 장해상태가 되었을 때 :
후유장해보험금(장해분류표에서 정한 지급률을 보험가입금액에 곱하여 산출한 금액)
② 제1항의 “여가활동중”이라 함은 다음의 각호와 같습니다.
1. 피보험자(보험대상자)가 여가활동중에 건강관리를 목적으로 주거지역 내의 시설 및 장소
에서 뜀뛰기,
걷기,
산책,
줄넘기,
등산,
하이킹 및 이와 유사한 운동을 하는 동안
2. 피보험자(보험대상자)가 체형미 혹은 미용을 위하여 그 목적의 유료시설(단식원 등을 포
함합니다) 내에서 시설물 혹은 제공되는 서비스를 이용하는 동안
3. 피보험자(보험대상자)가 건강관리를 목적으로 행하는 수영,
헬스,
에어로빅,
요가, 골프
연습,
배드민턴,
인라인 스케이트,
볼링 및 이와 유사한 운동을 그 목적의 운동시설(전
용시설 또는 그 운동을 하기 위한 설비가 있는 병용시설.
단 주택은 제외)
내에서 하는
동안 또는 그 운동을 하기 위해서 운동시설 내에서 착悳탈의,
휴식,
준비운동을 하는 동
안. 단,
위의 운동 중 레슬링,
권투,
씨름,
태권도 및 이와 유사한 격투기 운동과 축구,
🅓구,
농구,
배구 및 이와 유사한 게임성이 강한 운동경기는 제외합니다.
4.용어의 정의상 일상생활의 의무활동 또는 필수활동에 따른 활동은 제외하므로 이동을 목
적으로 하는 행위와 집안에서 상기의 제1호, 서 제외됩니다
제2호 및 제3호의 행위를 할 경우는 보상에
<용어의 정의>
1. 필수활동 : 피보험자(보험대상자)의 일상생활에서 개인유지(수면, 식사 및 간식, 목욕悳 화장 등)를 목적으로 하는 활동
2. 의무활동 : 일(고용된 일 및 자영업 등), 학습, 가정관리(음식준비 및 청소 등), 가족 보 살피기 및 필수, 의무 및 여가활동과 관련한 이동활동
3. 여가활동 : 필수활동 및 의무활동을 제외한 활동
제2조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
강도상해 특별약관
제1조(보험금의 종류 및 지급사유)
① 회사는 피보험자(보험대상자)에게 다음 사항 중 어느 한 가지의 경우에 해당되는 사유가
발생한 때에는 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 약정한 보험금을 지급합니다.
1. 보험기간 중 강도에 의해 신체(의수,
의족,
의안,
의치 등 신체보조장구는 제외하나,
인공장기나 부분 의치 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 포함합니다)에 상해
를 입고 그 직접결과로써 사망한 경우(질병으로 인한 사망은 제외합니다) : 사망보험금
2. 보험기간 중 강도에 의해 신체에 상해를 입고 그 상해로 인하여 장해분류표([별표1]
참조. 이하 같습니다)에서 정한 각 장해지급률에 해당하는 장해상태가 되었을 때 : 후유
장해보험금(장해분류표에서 정한 지급률을 보험가입금액에 곱하여 산출한 금액)
② 제1항의 강도는 폭행 또는 협박으로 인하여 타인의 재물을 강취하거나 기타 재산상의 이익
을 취득하거나 제3자로 하여금 이를 취득하게 한 자를 말하며, 강도에 대한 구체적인 정의는
형법 제333조 내지 제336조를 따르며, 다.
이에 따른 사고는 형법 제337조 내지 제339조에 의합니
③ 제1항의 강도에 의한 상해사고의 입증여부는 경찰신고서류, 경찰 또는 검찰 조사기록 등
관련 자료에 따릅니다.
제2조(보험금을 지급하지 아니하는 사유)
회사는 다음 중 어느 한 가지의 경우에 의하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 드 리지 아니합니다.
1. 피보험자(보험대상자)의 가족,
친족,
고용인,
동거인,
숙박인,
감수인 또는 수익자가 저지
르거나 가담한 강도 손해
2. 전쟁,
폭동,
소요,
노동쟁의 또는 이와 유사한 사변 중에 생긴 강도손해
3. 지진,
분화,
해일 또는 이와 유사한 변재가 일어났을 때에 생긴 강도손해
4. 형법 제340조의 해상강도손해
5. 타인을 위한 보험계약에서 계약자의 고의
제3조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
강력범죄상해 특별약관
제1조(보험금의 종류 및 지급사유)
① 회사는 피보험자(보험대상자)가 보험기간중에 다음 각 호에 정하는 강력범죄에 의하여 사
망하거나 신체에 피해가 발생하였을 경우에는 이 특별약관의 보험가입금액을 강력범죄상해보 험금으로 지급하여 드립니다.
1. 형법 제24장에서 정하는 살인죄
2. 형법 제25장에서 정하는 상해와 폭행의 죄
3. 형법 제32장에서 정하는 강간죄
4. 형법 제38장에서 정하는 강도죄
5. 폭력행위 등 처벌에 관한 법률(이하 “폭처법”이라 합니다)에 정한 폭력 등의 죄
② 제1항에도 불구하고 제1항에서 정한
1.의 살인, 2.의 상해와 폭행 및
5.의 폭력 등으로 피
보험자(보험대상자)의 신체에 피해가 발생한 경우에는 는 신체상해를 입은 때에만 보상하여 드립니다.
1개월을 초과하여 의사의 치료를 요하
③ 제1항의 강력범죄의 입증여부는 경찰신고서류, 경찰 또는 검찰 조사기록 등 관련 자료에
따릅니다.
제2조(보험금을 지급하지 아니하는 사유)
회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 손해는 보상하여 드리지 아니합니다.
1. 피보험자(보험대상자)가 범죄행위를 하던 중 또는
“폭처법”
제4조의 범죄단체를 구성 또
는 이에 가담함으로써 발생된 손해
2. 피보험자(보험대상자) 및 수익자의 고의 또는 피보험자(보험대상자)의 배우자 및 직계존비
속에 의한 손해
3. 전쟁,
4. 지진,
폭동,
분화,
소요,
해일,
노동쟁의 또는 이와 유사한 사변 중에 생긴 손해 풍수해 또는 그 밖의 변재가 일어났을 때에 생긴 손해
5. 피보험자(보험대상자)와 고용관계에 있는 고용주 내지 고용상의 관리책임이 있는 자에 의
해 발생한 손해
제3조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
피부질환수술비 특별약관
제1조(보험금의 종류 및 지급사유)
① 회사는 피보험자(보험대상자)가 보험기간중에 피부질환으로 진단이 확정되고 그 피부질환
의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우에는 수술 1회당 이 특별약관 보험가입금액을
피부질환수술비로 지급하여 드립니다.
다만,
피보험자(보험대상자)가 동시에 두 종류 이상의
수술을 받은 경우에는 하나의 수술로 봅니다.
② 제1항의 피부질환이라 함은 제6차 한국표준질병∙사인분류에 의하여【별표12】(피부질환분
류표)에 분류된 피부 및 피부밑조직의 감염,
수포성 장애,
피부염 및 습진,
구진비늘 장애(림
프종모양 구진증 제외),
두드러기 및 홍반,
피부 및 피부밑조직의 방사선 관련성 장애, 피부
부속기의 장애 및 피부 및 피부밑조직의 기타 장애를 말합니다.
제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
청약서상 ‘계약전 알릴의무(중요한 사항에 한합니다)’에 해당하는 질병으로 인하여 과거(청약서
상 당해 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제1조(보험금의 종
류 및 지급사유)의 보험금 중 해당 질병과 관련한 보험금을 지급하지 아니합니다.
제3조(수술의 정의와 장소)
이 특별약관에 있어서
「수술」이라 함은 병원 또는 의원의 의사,
치과의사의 자격을 가진 자
(이하「의사」라 합니다)에 의하여 곤란하여 의료법 제3조(의료기관)
치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서의 치료가 제2항에 정한 국내의 병원 또는 이와 동등하다고 회사가 인
정하는 국외의 의료기관에서 의사의 관리하에 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용하여
생체(֥൬)에 절단(ୖÿ,
특정부위를 잘라 내는 것),
절제(ୖள,
특정부위를 잘라 없애는 것)
등의 조작을 가하는 것(보건복지부 산하 신의료기술평가위원회【향후 제도변경시에는 동 위원 회와 동일한 기능을 수행하는 기관】로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법도
포함됩니다)을 말하며,
흡인(Ⴈ,
주사기 등으로 빨아들이는 것),
천자(ളઌ,
바늘 또는 관
을 꽂아 체액悳조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) BLOCK)은 제외합니다
등의 조치 및 신경(ܡ經)차단(NERVE
<신의료기술평가위원회>
의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치 등)에 의거 설치된 위원회로서 신의료기술에 관 한 최고의 심의기구를 말합니다
제4조(대표나이의 지정)
단체계약에 따른 대표나이는 피보험자(보험대상자)가 성별(남,
여)과 피보험자(보험대상자)구
분별(본인, 습니다.
배우자,
부모,
자녀)로 각각
50인 이상인 경우 평균나이의 보험료를 적용할 수 있
제5조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
자동차사고 성형비용 특별약관
제1조(보험금의 종류 및 지급사유)
① 회사는 피보험자(보험대상자)가 보험기간중에 자동차사고의 직접적인 결과로 인하여 외형상
의 반흔(흉터)이나 추상(추한모습)장해, 신체의 기형이나 기능장해가 발생하여 그 원상회복을
위해 사고일부터 1년 이내에 성형외과 전문의로부터 성형수술을 받은 경우에는 이 특별약관의
보험가입금액을 성형비용으로 지급하여 드립니다. 다만, 미용을 위한 성형수술을 받은 경우에는 보상하여 드리지 아니합니다.
② 피보험자(보험대상자)가 같은 사고로 제1항에 정한 성형수술을 두 번 이상 받은 경우에는 1회 에 한하여 보상하여 드립니다.
제2조(보험금을 지급하지 아니하는 사유)
회사는 다음 중 어느 한 가지의 경우에 의하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 드 리지 아니합니다.
1. 보통약관 제16조(보험금을 지급하지 아니하는 사유)
2. 피보험자(보험대상자)가 사고를 내고 도주하였을 때
제1항에 정한 사항
3. 피보험자(보험대상자)가 자동차를 경기용이나 경기를 위한 연습용 또는 시험용으로 운전하
던 중 사고를 일으킨 때
4. 피보험자(보험대상자)가 도로교통법 제43조에서 정하는 무면허운전 또는 도로교통법 제44
조에서 정하는 음주운전 상태에서 운전하던 중 사고를 일으킨 때
제3조(수술의 정의와 장소)
이 특별약관에 있어서
「수술」이라 함은 병원 또는 의원의 의사,
치과의사의 자격을 가진 자
(이하「의사」라 합니다)에 의하여 곤란하여 의료법 제3조(의료기관)
치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서의 치료가 제2항에 정한 국내의 병원 또는 이와 동등하다고 회사가 인
정하는 국외의 의료기관에서 의사의 관리하에 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용하여
생체(֥൬)에 절단(ୖÿ,
특정부위를 잘라 내는 것),
절제(ୖள,
특정부위를 잘라 없애는 것)
등의 조작을 가하는 것(보건복지부 산하 신의료기술평가위원회【향후 제도변경시에는 동 위원 회와 동일한 기능을 수행하는 기관】로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법도
포함됩니다)을 말하며,
흡인(Ⴈ,
주사기 등으로 빨아들이는 것),
천자(ളઌ,
바늘 또는 관
을 꽂아 체액悳조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) BLOCK)은 제외합니다
등의 조치 및 신경(ܡ經)차단(NERVE
<신의료기술평가위원회>
의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치 등)에 의거 설치된 위원회로서 신의료기술에 관 한 최고의 심의기구를 말합니다
제4조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
질병입원일당 특별약관
제1조(보험금의 종류 및 지급사유)
① 회사는 보험증권(보험가입증서)에 기재된 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중에 진단확정
된 질병의 치료를 직접적인 목적으로 병원 또는 의원(한방병원 또는 한의원을 포함합니다)에
입원하여 의사의 치료를 받은 경우에는 입원 1일에 대하여 보험증권(보험가입증서)에 기재된
이 특별약관의 일당액을 입원일당으로 지급하여 드립니다.
② 제1항의 입원일당의 지급일수는
1회 입원당
180일을 최고 한도로 합니다.
③ 제1항의 경우 피보험자(보험대상자)가 동일한 질병의 치료를 직접목적으로 보험기간중에 2
회 이상 입원한 경우 이를 1회 입원으로 보아 각 입원일수를 더하여 제2항을 적용합니다.
④ 제3항에도 불구하고 동일한 질병에 대한 입원이라도 입원급여금이 지급된 최종입원의 퇴원
일부터
180일이 경과하여 개시한 입원은 새로운 입원으로 봅니다. 다만,
아래와 같이 입원급
여금이 지급된 최종입원일부터 180일이 경과하도록 퇴원없이 계속 입원중인 경우에는 입원급
여금이 지급된 최종입원일의 그 다음날을 퇴원일로 봅니다.
최초입원일
입원급여금이 지급된 최종입원일
보장재개
퇴원없이 계속 입원 | … | ||
보장 (180일) | 보장제외 (180일) | 보장 (180일) | … |
⑤ 제1항의 경우 피보험자(보험대상자)가 질병으로 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 만료
되었을 때에도 보험기간 만료 후 최초로 퇴원하기 전까지의 계속중인 입원기간에 대하여는 제 2항의 규정에 따라 입원일당은 계속 보상하여 드립니다.
⑥ 피보험자(보험대상자)가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 아니한 때에
는 회사는 입원일당의 전부 또는 일부를 지급하여 드리지 아니합니다.
⑦ 제1항의 “질병의 치료를 직접적인 목적으로 한 입원”이란 의사에 의해 질병으로 진단이
된 질병의 치료를 목적으로 한 입원을 말하며, 질병의 치료 중에 발병된 합병증 또는 새로이
발견된 질병의 치료가 병행되는 때에는 의사의 소견에 따라 질병을 입원치료의 주된 목적으로
하는 경우에만 질병의 치료를 목적으로 한 입원으로 봅니다.
다만,
질병명 미상에 의한 입원
으로서 입원 후 최초로 질병으로 진단된 경우에는 이는 질병의 치료를 목적으로 한 동일한 입 원으로 봅니다.
제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
청약서상 ‘계약전 알릴의무(중요한 사항에 한합니다)’에 해당하는 질병으로 인하여 과거(청약서
상 당해 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제1조(보험금의 종 류 및 지급사유)의 보험금 중 해당 질병과 관련한 보험금을 지급하지 아니합니다.
제3조(보험금을 지급하지 아니하는 사유)
① 회사는 다음 중 어느 한 가지의 경우에 의하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을
드리지 아니합니다.
1. 피보험자(보험대상자)의 고의.
다만,
피보험자(보험대상자)가 심신상실 등으로 자유로
운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금을 지급하여 드립니 다.
2. 보험수익자(보험금을 받는 자, 이하
“수익자”라 합니다)의 고의.
그러나 그 수익자가
보험금의 일부를 받는 자인 경우에는 그 수익자에 해당하는 보험금을 제외한 나머지 보 험금을 다른 수익자에게 지급합니다.
3. 피보험자(보험대상자)의 기질성 치매를 제외한 정신적 기능장해, 신상실
선천성 뇌질환 및 심
4. 피보험자(보험대상자)의 임신,
출산(제왕절개를 포함합니다),
산후기.
그러나 회사가
보장하는 보험금 지급사유로 인한 경우에는 보험금을 지급하여 드립니다.
5. 성병
6. 알콜중독, 습관성 약품 또는 환각제의 복용 및 사용
7. 의수,
의족,
의안,
의치 등 신체보조장구에 입은 손해
8. 전쟁,
외국의 무력행사,
혁명,
내란,
사변, 폭동
② 회사는 아래에 정한 사유로 발생한 손해는 보상하여 드리지 아니합니다.
1. 질병을 원인으로 하지 않는 신체검사,
예방접종,
인공유산,
불임시술,
제왕절개수술
2. 피로,
권태,
심신허약 등을 치료하기 위한 안정치료
3. 위생관리,
4. 정상분만,
미모를 위한 성형수술 치과질환
제4조(대표나이의 지정)
단체계약에 따른 대표나이는 피보험자(보험대상자)가 성별(남,
여)과 피보험자(보험대상자)구
분별(본인, 습니다.
배우자,
부모,
자녀)로 각각
50인 이상인 경우 평균나이의 보험료를 적용할 수 있
제5조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
<용어풀이>
1. 입 원
이 보험에서 “입원”이라 함은 의사, 치과의사 또는 한의사의 면허를 가진 자(이하 “의 사”라 합니다)에 의하여 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관) 제2항에 규정된 병원 또는 의원(한방병원 및 한의원을 포함합니다) 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 의료기관에 입실하여 의사의 관리 하에 치료에 전념 하는 것을 말합니다.
2. 의 사
피보험자(보험대상자) 및 그 가족이 아닌 유면허 의료행위를 하는 자를 말합니다.
3. 이 보험의 적용에 있어 🅓기되는 진료수준 및 용어해석상의 모든 문제는 국민건강보험법 및 관계법령의 정하는 바에 따르기로 합니다.
질병입원일당 추가특별약관
제1조(보험금의 종류 및 지급사유)
① 회사는 질병입원일당 특별약관 제1조(보험금의 종류 및 지급사유) 제1항에도 불구하고 이
계약이 갱신된 계약인 경우에는 피보험자(보험대상자)가 보험기간 이전에 진단 또는 치료를 받은 질병으로 보험기간 중에 입원을 개시하는 경우에도 질병입원일당 특별약관 제1조 제2항 내지 제6항에 따라 보상하여 드립니다.
② 제1항에도 불구하고 질병입원일당을 보상하는 다른 단체상해보험계약 중 피보험자(보험대
상자)가 속한 최초계약에서 피보험자(보험대상자)의 보장이 개시되기 이전에 진단확정된 질병 과 관련된 보험금은 지급하지 아니합니다.
③ 제1항에서 갱신된 계약이라 함은 질병입원일당을 보상하는 다른 단체상해보험계약의 보험
기간 종료일 익일이내에 이 계약의 질병입원일당 특별약관의 보장이 개시되는 경우를 말합니 다.
제2조(준용규정)
이 추가특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관 및 질병입원일당 특별약관을 따릅니다.
질병입원일당 특별약관 (II)
제1조(보험금의 종류 및 지급사유)
① 회사는 피보험자(보험대상자)가 보험기간중에 진단확정된 질병의 치료를 직접적인 목적으
로 병원 또는 의원(한방병원 또는 한의원을 포함합니다)에 4일 이상 계속 입원하여 의사의 치
료를 받은 경우에는
3일 초과 입원
1일에 대하여 보험증권(보험가입증서)에 기재된 이 특별약
관의 일당액을 입원일당으로 지급하여 드립니다.
② 제1항의 입원일당의 지급일수는
1회 입원당
180일을 최고 한도로 합니다.
③ 제1항의 경우 피보험자(보험대상자)가 동일한 질병의 치료를 직접목적으로 보험기간중에 2
회 이상 입원한 경우 이를 1회 입원으로 보아 각 입원일수를 더하여 제2항을 적용합니다.
④ 제3항에도 불구하고 동일한 질병에 대한 입원이라도 입원급여금이 지급된 최종입원의 퇴원
일부터
180일이 경과하여 개시한 입원은 새로운 입원으로 봅니다. 다만,
아래와 같이 입원급
여금이 지급된 최종입원일부터 180일이 경과하도록 퇴원없이 계속 입원중인 경우에는 입원급
여금이 지급된 최종입원일의 그 다음날을 퇴원일로 봅니다.
최초입원일
입원급여금이 지급된 최종입원일
보장재개
퇴원없이 계속 입원 …
보장제외 (3일)
보장 (180일)
보장제외 (180일)
보장
…
(180일)
⑤ 제1항의 경우 피보험자(보험대상자)가 질병으로 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 만료
되었을 때에도 보험기간 만료 후 최초로 퇴원하기 전까지의 계속중인 입원기간에 대하여는 제 2항의 규정에 따라 입원일당은 계속 보상하여 드립니다.
⑥ 피보험자(보험대상자)가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 아니한 때에
는 회사는 입원일당의 전부 또는 일부를 지급하여 드리지 아니합니다.
⑦ 제1항의 “질병의 치료를 직접적인 목적으로 한 입원”이란 의사에 의해 질병으로 진단이
된 질병의 치료를 목적으로 한 입원을 말하며, 질병의 치료 중에 발병된 합병증 또는 새로이
발견된 질병의 치료가 병행되는 때에는 의사의 소견에 따라 질병을 입원치료의 주된 목적으로
하는 경우에만 질병의 치료를 목적으로 한 입원으로 봅니다.
다만,
질병명 미상에 의한 입원
으로서 입원 후 최초로 질병으로 진단된 경우에는 이는 질병의 치료를 목적으로 한 동일한 입 원으로 봅니다.
제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
청약서상 ‘계약전 알릴의무(중요한 사항에 한합니다)’에 해당하는 질병으로 인하여 과거(청약서
상 당해 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제1조(보험금의 종 류 및 지급사유)의 보험금 중 해당 질병과 관련한 보험금을 지급하지 아니합니다.
제3조(보험금을 지급하지 아니하는 사유)
① 회사는 다음 중 어느 한 가지의 경우에 의하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을
드리지 아니합니다.
1. 피보험자(보험대상자)의 고의.
다만,
피보험자(보험대상자)가 심신상실 등으로 자유로
운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금을 지급하여 드립니 다.
2. 보험수익자(보험금을 받는 자, 이하
“수익자”라 합니다)의 고의.
그러나 그 수익자가
보험금의 일부를 받는 자인 경우에는 그 수익자에 해당하는 보험금을 제외한 나머지 보 험금을 다른 수익자에게 지급합니다.
3. 피보험자(보험대상자)의 기질성 치매를 제외한 정신적 기능장해, 신상실
선천성 뇌질환 및 심
4. 피보험자(보험대상자)의 임신,
출산(제왕절개를 포함합니다),
산후기.
그러나 회사가
보장하는 보험금 지급사유로 인한 경우에는 보험금을 지급하여 드립니다.
5. 성병
6. 알콜중독, 습관성 약품 또는 환각제의 복용 및 사용
7. 의수,
의족,
의안,
의치 등 신체보조장구에 입은 손해
8. 전쟁,
외국의 무력행사,
혁명,
내란,
사변, 폭동
② 회사는 아래에 정한 사유로 발생한 손해는 보상하여 드리지 아니합니다.
1. 질병을 원인으로 하지 않는 신체검사,
예방접종,
인공유산,
불임시술,
제왕절개수술
2. 피로,
권태,
심신허약 등을 치료하기 위한 안정치료
3. 위생관리,
4. 정상분만,
미모를 위한 성형수술 치과질환
제4조(대표나이의 지정)
단체계약에 따른 대표나이는 피보험자(보험대상자)가 성별(남,
여)과 피보험자(보험대상자)구
분별(본인, 습니다.
배우자,
부모,
자녀)로 각각
50인 이상인 경우 평균나이의 보험료를 적용할 수 있
제5조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
<용어풀이>
1. 입 원
이 보험에서 “입원”이라 함은 의사, 치과의사 또는 한의사의 면허를 가진 자(이하 “의 사”라 합니다)에 의하여 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관) 제2항에 규정된 병원 또는 의원(한방병원 및 한의원을 포함합니다) 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 의료기관에 입실하여 의사의 관리 하에 치료에 전념 하는 것을 말합니다.
2. 의 사
피보험자(보험대상자) 및 그 가족이 아닌 유면허 의료행위를 하는 자를 말합니다.
3. 이 보험의 적용에 있어 🅓기되는 진료수준 및 용어해석상의 모든 문제는 국민건강보험법 및 관계법령의 정하는 바에 따르기로 합니다.
질병입원일당 추가특별약관(II)
제1조(보험금의 종류 및 지급사유)
① 회사는 질병입원일당 특별약관(II)
제1조(보험금의 종류 및 지급사유)
제1항에도 불구하고
이 계약이 갱신된 계약인 경우에는 피보험자(보험대상자)가 보험기간 이전에 진단 또는 치료 를 받은 질병으로 보험기간 중에 입원을 개시하는 경우에도 질병입원일당 특별약관 제1조 제2 항 내지 제6항에 따라 보상하여 드립니다.
② 제1항에도 불구하고 질병입원일당을 보상하는 다른 단체상해보험계약 중 피보험자(보험대
상자)가 속한 최초계약에서 피보험자(보험대상자)의 보장이 개시되기 이전에 진단확정된 질병 과 관련된 보험금은 지급하지 아니합니다.
③ 제1항에서 갱신된 계약이라 함은 질병입원일당을 보상하는 다른 단체상해보험계약의 보험
기간 종료일 익일이내에 이 계약의 질병입원일당 특별약관의 보장이 개시되는 경우를 말합니 다.
제2조(준용규정)
이 추가특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관 및 질병입원일당 특별약관(II)을 따릅니 다.
폭발悳화재悳붕괴상해 특별약관
제1조(보험금의 종류 및 지급사유)
① 회사는 피보험자(보험대상자)에게 다음 사항 중 어느 한 가지의 경우에 해당되는 사유가
발생한 때에는 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 약정한 보험금을 지급합니다.
1. 보험기간 중 제2항에서 정한 사고로 신체(의수,
의족,
의안,
의치 등 신체보조장구는
제외하나, 인공장기나 부분 의치 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 포함합니
다)에 상해를 입고 그 직접결과로써 사망한 경우(질병으로 인한 사망은 제외합니다) : 사망보험금
2. 보험기간 중 제2항에서 정한 사고로 상해를 입고 그 상해로 인하여 장해분류표([별표
1] 참조. 이하 같습니다)에서 정한 각 장해지급률에 해당하는 장해상태가 되었을 때 :
후유장해보험금(장해분류표에서 정한 지급률을 보험가입금액에 곱하여 산출한 금액)
② 제1항의 “사고”라 함은 다음 각호를 말합니다.
1. 폭발, 파열 및 화재(벼락 포함)사고
2. 건물 및 건축구조물(건축중인 것을 포함)의 붕괴悳침강 또는 사태사고
③ 제2항 제1호에도 불구하고 아래의 경우에 생긴 상해는 보상하여 드리지 아니합니다.
1. 운행중인 자동차의 화재, 폭발ㆍ파열사고로 입은 신체상해
2. 화재사고가 아닌 사유로 신체에 입은 화상
제2조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
<용어풀이>
건물 및 건축구조물의 붕괴悳침강 또는 사태란 다음의 경우를 말합니다.
1. 붕괴란 폭발, 파열, 화재 등의 외력이 아닌 통상적 용도에 따라 건물 또는 건축구조물을 사용할 때에 그 자체의 내부결함이나 부식 또는 침식 등으로 그 전부나 일부가 갑자기 무너 져 내리는 것을 말함. 단, 균열 또는 파손에 의해 일부가 떨어지는 것은 붕괴로 보지 아니합 니다.
2. 침강이란 폭발, 파열, 화재 등의 외력이 아닌 통상적 용도에 따라 건물 또는 건축구조물 을 사용할 때에 그 자체의 내부결함이나 부식 또는 침식 등으로 그 전부나 일부가 갑자기 내 려앉는 것을 의미합니다.
3. 사태란 비로 말미암아 산이나 언덕의 토사가 한꺼번에 무너져 내리는 것을 의미합니다.
뇌졸중진단자금 특별약관
제1조(보험금의 종류 및 지급사유)
회사는 피보험자(보험대상자)가 보험기간중에 뇌졸중으로 진단 확정된 경우에는 이 특별약관
의 보험가입금액을 하여 드립니다.
1회에 한하여 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 뇌졸중진단자금으로 지급
제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
청약서상 ‘계약전 알릴의무(중요한 사항에 한합니다)’에 해당하는 질병으로 인하여 과거(청약서
상 당해 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제1조(보험금의 종 류 및 지급사유)의 보험금 중 해당 질병과 관련한 보험금을 지급하지 아니합니다.
제3조(뇌졸중의 정의 및 진단확정)
① 이 특별약관 계약에 있어서 "뇌졸중"이라 함은 제6차 한국표준질병∙사인분류(KCD)의 대뇌
혈관질환중에서 거미막밑출혈,
뇌내출혈,
기타 비외상성 머리내출혈,
뇌경색증,
대뇌경색증을
유발하지 않은 뇌전동맥 또는 대뇌동맥의 폐색 및 협착으로 분류되는 질병(【별표13】(뇌졸중
분류표) 참조)을 말합니다.
② 뇌졸중의 진단확정은 의료법 제3조 제2항에서 정한 병원, 의원 또는 이와 동등하다고 회사
가 인정하는 의료기관의 전문의(치과의는 제외합니다) 자격증을 가진 자에 의하여 내려져🅓
하며,
이 진단은 병력悳신경학적 검진과 함께 뇌 전산화단층촬영(Brain CT Scan),
핵자기 공명
영상법(MRI),
뇌혈관조영술,
양전자방출단층술(PET),
단일광자방출 전산화 단층술(SPECT), 뇌
척수액검사 등을 기초로 하여🅓 합니다. 그러나 피보험자(보험대상자)가 사망하여 상기 검사방법을 진단의 기초로 할 수 없는 경우에 한하여 피보험자(보험대상자)가 뇌졸중으로 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 수 있는 문서화된 기록 또는 증거를 진단확정의 기초로 할 수 있습니다.
제4조(대표나이의 지정)
단체계약에 따른 대표나이는 피보험자(보험대상자)가 성별(남,
여)과 피보험자(보험대상자)구
분별(본인, 습니다.
배우자,
부모,
자녀)로 각각
50인 이상인 경우 평균나이의 보험료를 적용할 수 있
제5조(손해보상후의 계약)
회사가 이 특별약관에 따라 손해를 보상한 경우에는 그 손해보상의 원인이 생긴 때로부터 이 특별약관 계약은 소멸됩니다.
제6조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
급성심근경색증진단자금 특별약관
제1조(보험금의 종류 및 지급사유)
회사는 피보험자(보험대상자)가 보험기간중에 급성심근경색증으로 진단 확정된 경우에는 이
특별약관의 보험가입금액을 1회에 한하여 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 급성심근경색증
진단자금으로 지급하여 드립니다.
제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
청약서상 ‘계약전 알릴의무(중요한 사항에 한합니다)’에 해당하는 질병으로 인하여 과거(청약서
상 당해 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제1조(보험금의 종 류 및 지급사유)의 보험금 중 해당 질병과 관련한 보험금을 지급하지 아니합니다.
제3조(급성심근경색증의 정의 및 진단확정)
① 이 특별약관 계약에 있어서 "급성심근경색증"이라 함은 제6차 한국표준질병∙사인분류(KCD)
의 허혈성심장질환 중에서 급성심근경색증으로 분류되는 질병(【별표14】(급성심근경색증 분
류표) 참조)을 말합니다.
② 급성심근경색증의 진단확정은 의료법 제3조 제2항에서 정한 병원, 의원 또는 이와 동등하
다고 회사가 인정하는 의료기관의 전문의(치과의는 제외합니다) 자격증을 가진 자에 의하여
내려져🅓 하며,
이 진단은 병력과 함께 심전도,
심장초음파,
관상동맥촬영술,
혈액중 심장 효
소검사 등을 기초로 하여🅓 합니다. 그러나 피보험자(보험대상자)가 사망하여 상기 검사방법을 진단 의 기초로 할 수 없는 경우에 한하여 피보험자(보험대상자)가 급성심근경색증으로 진단 또는 치료를 받 고 있었음을 증명할 수 있는 문서화된 기록 또는 증거를 진단확정의 기초로 할 수 있습니다.
제4조(대표나이의 지정)
단체계약에 따른 대표나이는 피보험자(보험대상자)가 성별(남,
여)과 피보험자(보험대상자)구
분별(본인, 습니다.
배우자,
부모,
자녀)로 각각
50인 이상인 경우 평균나이의 보험료를 적용할 수 있
제5조(손해보상후의 계약)
회사가 이 특별약관에 따라 손해를 보상한 경우에는 그 손해보상의 원인이 생긴 때로부터 이 특별약관 계약은 소멸됩니다.
제6조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
자녀배상책임 특별약관
제1조(보상하는 손해)
① 회사는 피보험자(보험대상자)(자녀)가 보험기간중 다음에 열거하는 우연한 사고(이하「사
고」라 합니다)로 타인의 신체에 장해 또는 재물의 손해를 입힘으로써 피보험자(보험대상자) 또는 민법 제755조에서 규정하는 피보험자(보험대상자)의 법정감독 의무자가 법률상의 배상책
임을 부담함으로써 입은 손해(이하 여 드립니다.
「배상책임손해」라 합니다)를 이 특별약관에 따라 보상하
1. 피보험자(보험대상자)가 주거용으로 사용하는 보험증권(보험가입증서)에 기재된 주택(부
지내의 동산 및 부동산을 포함합니다. 로 인한 우연한 사고
이하 “주택
”이라 합니다)의 소유,
사용, 관리
2. 피보험자(보험대상자)의 일상생활(주택 이외의 부동산의 소유, 다)에 따른 우연한 사고
사용 및 관리는 제외합니
② 회사가 1사고당 보상하는 손해의 범위는 아래와 같습니다.
1.피보험자(보험대상자)가 피해자에게 지급할 책임을 지는 법률상의 손해배상금
2.계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 지출한 아래의 비용
가. 피보험자가 제11조(손해방지의무) 출한 필요 또는 유익하였던 비용
제1항 제1호의 손해의 방지 또는 경감을 위하여 지
나. 피보험자가 제11조(손해방지의무) 또는 유익하였던 비용
제1항 제2호의 조치를 취하기 위하여 지출한 필요
다. 피보험자가 지급한 소송비용,
변호사비용, 중재,
화해 또는 조정에 관한 비용
라. 보험증권(보험가입증서)상의 보상한도액내의 금액에 대한 공탁보증보험료. 사는 그러한 보증을 제공할 책임은 부담하지 아니합니다.
그러나 회
마. 피보험자가 제12조(손해배상청구에 대한 회사의 해결)제2항 및 제3항의 회사의 요구 에 따르기 위하여 지출한 비용
제2조(보상하지 아니하는 손해)
① 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 배상책임을 부담함으로써 입은 손해는 보상하여
드리지 아니합니다.
1. 계약자 또는 피보험자(보험대상자)(법인인 경우에는 그 이사 또는 법인의 업무를 집 행 하는 그 밖의 기관)의 고의
2. 전쟁,
외국의 무력행사,
혁명,
내란,
사변,
폭동,
소요,
기타 이들과 유사한 사태
3. 지진,
분화,
해일 또는 이와 비슷한 천재지변
4. 핵연료물질
(사용된 연료를 포함)
또는 핵연료물질에 의해서 오염된 물질(원자핵분열 생
성물 포함)의 방사성, 폭발성 또는 그 밖의 유해한 특성에 의한 사고
5. 제4호 이외의 방사선을 쬐는 것 또는 방사능 오염
② 회사는 그 원인의 직접悳간접을 묻지 아니하고 다음에 열거된 배상책임을 부담하게 됨으로써
입은 손해를 보상하여 드리지 아니합니다.
1. 피보험자(보험대상자)와 동거하는 친족에 대한 배상책임
2. 피보험자(보험대상자)와 생계를 같이하는 별거의 친족에 대한 배상책임
3. 피보험자(보험대상자)와 제3자간에 손해배상에 관한 약정이 있는 경우 그 약정에 따라 가중된 배상책임
4. 피보험자(보험대상자)가 소유, 사용 또는 관리하는 재물에 대해서 그 재물에 대한 정당
한 권리를 가진 사람에게 부담하는 배상책임
5. 피보험자(보험대상자)의 심신상실로 인한 배상책임
6. 피보험자(보험대상자) 배상책임
또는 피보험자(보험대상자)의 지시에 따른 폭행 또는 구타로 인한
7. 항공기,
선박,
차량(원동력이 인력에 의한 것 제외),
총기(공기총 제외)의 소유, 사용
또는 관리로 인한 배상책임
제3조(보험금 등의 지급한도)
① 회사는
1회의 보험사고에 대하여 다음과 같이 보상합니다.
이 경우 보험가입금액(보상한도
액)과 자기부담금은 각각 보험증권(보험가입증서)에 기재된 금액을 말합니다.
1. 제1조(보상하는 손해)
제2항 제1호의 손해배상금
: 보험가입금액(보상한도액)을 한도로
보상하되, 자기부담금이 약정된 경우에는 그 자기부담금을 초과한 부분만 보상합니다.
2. 제1조(보상하는 손해) 전액을 보상합니다.
제2항 제2호
‘가’목, ‘나’목 또는
‘마’목의 비용
: 비용의
3. 제1조(보상하는 손해)
제2항 제2호
‘다’목 또는
‘라’목의 비용
: 이 비용과 제1호에
의한 보상액의 합계액을 보험가입금액(보상한도액)의 한도내에서 보상합니다.
② 보험기간중 발생하는 사고에 대한 회사의 보상총액은 보험증권(보험가입증서)에 기재된 총
보상한도액을 한도로 합니다.
제4조(의무보험과의 관계)
① 회사는 이 약관에 의하여 보상하여🅓 하는 금액이 의무보험에서 보상하는 금액을 초과할
때에 한하여 그 초과액만을 보상합니다. 분담)를 따릅니다.
다만,
의무보험이 다수인 경우에는 제14조(보험금의
② 제1항의 의무보험은 피보험자가 법률에 의하여 의무적으로 가입하여🅓 하는 보험으로서 공
제계약(각종 공제회에 가입되어 있는 계약)을 포함합니다.
③ 피보험자가 의무보험에 가입하여🅓 함에도 불구하고 가입하지 않은 경우에는 그가 가입했
더라면 의무보험에서 보상했을 금액을 제1항의 “의무보험에서 보상하는 금액”으로 봅니다.
제5조(계약 전 알릴 의무)
계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 이들의 대리인은 청약 시 청약서(질문서를 포함합니다)에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려🅓 합니다.
제6조(계약 후 알릴 의무)
① 계약을 맺은 후 보험의 목적에 아래와 같은 사실이 생긴 경우에는 계약자나 피보험자(보험대
상자)는 지체 없이 서면으로 회사에 알리고 보험증권(보험가입증서)에 확인을 받아🅓 합니다.
1. 청약서의 기재사항을 변경하고자 할 때 또는 변경이 생겼음을 알았을 때
2. 이 계약에서 보장하는 위험과 동일한 위험을 보장하는 계약을 다른 보험자와 체결하고자 할 때 또는 이와 같은 계약이 있음을 알았을 때
3. 위험이 뚜렷이 변경되거나 변경되었음을 알았을 때
② 회사는 제1항에 따라 위험이 감소된 경우에는 그 차액보험료를 돌려드리며, 위험이 증가된 경 우에는 통지를 받은 날부터 1개월 이내에 보험료의 증액을 청구하거나 계약을 해지할 수 있습니 다.
③ 계약자는 주소 또는 연락처가 변경된 경우에는 지체 없이 이를 회사에 알려🅓 합니다. 다만, 계약자가 알리지 않은 경우 회사가 알고 있는 최종의 주소 또는 연락처로 등기우편 방법에 의해 계약자에게 알린 사항은 일반적으로 도달에 필요한 시일이 지난 때에는 계약자에게 도달한 것으 로 봅니다.
제7조(계약의 해지)
① 계약자는 손해가 발생하기 전에는 언제든지 계약을 해지할 수 있습니다.
다만,
타인을 위
한 계약의 경우에는 계약자는 그 타인의 동의를 얻거나 보험증권(보험가입증서)을 소지한 경 우에 한하여 계약을 해지할 수 있습니다.
② 회사는 계약자 또는 피보험자(보험대상자, 법인인 경우에는 그 이사 또는 법인의 업무를
집행하는 그 밖의 기관)의 고의로 손해가 발생한 경우 이 계약을 해지할 수 있습니다.
③ 회사는 아래와 같은 사실이 있을 경우에는 손해의 발생여부에 관계없이 그 사실을 안 날부 터 1개월 이내에 이 계약을 해지할 수 있습니다.
1. 계약자, 피보험자 또는 이들의 대리인이 제5조(계약전 알릴 의무)에도 불구하고 고의
또는 중대한 과실로 중요한 사항에 대하여 사실과 다르게 알린 때
2. 뚜렷한 위험의 변경 또는 증가와 관련된 제6조(계약후 알릴 의무)에서 정한 계약후 알 릴 의무를 이행하지 아니하였을 때
④ 제3항 제1호의 경우에도 불구하고 다음 중 하나에 해당하는 경우에는 회사는 계약을 해지
할 수 없습니다.
1. 회사가 계약 당시에 그 사실을 알았거나 과실로 인하여 알지 못하였을 때
2. 회사가 그 사실을 안 날부터 1개월 이상 지났을 때
3. 계약체결일부터 3년이 지났을 때
4. 보험을 모집한 자(이하 “보험설계사 등”이라 합니다)가 계약자 또는 피보험자에게 고
지할 기회를 부여하지 아니하였거나 계약자 또는 피보험자가 사실대로 고지하는 것을 방
해한 경우,
계약자 또는 피보험자에
대해 사실대로 고지하지 않게 하였거나 부실한 고지를
권유했을 때.
다만,
보험설계사 등의 행위가 없었다 하더라도 계약자 또는 피보험자가 사
실대로 고지하지 않거나 부실한 고지를 했다고 인정되는 경우에는 그러하지 아니합니다.
⑤ 제3항에 의한 계약의 해지는 손해가 생긴 후에 이루어진 경우에도 회사는 그 손해를 보상
하여 드리지 아니합니다.
그러나 손해가 제3항 제1호
및 제2호의 사실로 생긴 것이 아님을 계약자
또는 피보험자가 증명한 경우에는 보상하여 드립니다.
⑥ 회사는 다른 보험가입내역에 대한 계약 전悳후 알릴 의무 위반을 이유로 계약을 해지하거나 보
험금 지급을 거절하지 아니합니다.
제8조(타인을 위한 계약)
① 계약자는 타인을 위한 계약을 체결하는 경우에 그 타인의 위임이 없는 때에는 반드시 이를 회
사에 알려🅓 하며, 이를 알리지 않았을 때에는 그 타인은 이 계약이 체결된 사실을 알지 못하였
다는 사유로 회사에 이의를 제기할 수 없습니다.
② 타인을 위한 계약에서 보험사고가 발생한 경우에 계약자가 그 타인에게 보험사고의 발생으로 생긴 손해를 배상한 때에는 계약자는 그 타인의 권리를 해하지 아니하는 범위 안에서 회사에 보 험금의 지급을 청구할 수 있습니다.
제9조(계약의 무효)
계약을 맺을 때에 보험사고가 이미 발생하였을 경우 이 계약은 무효로 합니다.
다만,
회사의
고의 또는 과실로 인하여 계약이 무효로 된 경우와 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알 수 있었음에도 불구하고 보험료를 반환하지 않은 경우에는 보험료를 납입한 날의 다음날부터 반환일까지의 기간에 대하여 회사는 보험개발원이 공시하는 정기예금이율을 연단위 복리로 계 산한 금액을 더하여 돌려 드립니다.
제10조(손해의 발생과 통지)
① 계약자 또는 피보험자(보험대상자)는 아래와 같은 사실이 있는 경우에는 지체없이 그 내용
을 서면으로 회사에 알려🅓 합니다.
1.사고가 발생하였을 경우 사고가 발생한 때와 곳, 들 사항의 증인이 있을 경우 그 주소와 성명
피해자의 주소와 성명,
사고상황 및 이
2.피해자로부터 손해배상청구를 받았을 경우
3.피해자로부터 손해배상책임에 관한 소송을 제기 받았을 경우
② 계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 제1항 각호의 통지를 게을리하여 손해가 증가된 때에
는 회사는 그 증가된 손해를 보상하여 드리지 아니하며, 제1항 제3호의 통지를 게을리 한 때
에는 소송비용과 변호사비용도 보상하여 드리지 아니합니다.
제11조(손해방지의무)
① 보험사고가 생긴 때에는 계약자 또는 피보험자는 아래의 사항을 이행하여🅓 합니다.
1. 손해의 방지 또는 경감을 위하여 노력하는 일(피해자에 대한 응급처치, 그 밖의 긴급조치를 포함합니다)
긴급호송 또는
2. 제3자로부터 손해의 배상을 받을 수 있는 경우에는 그 권리를 지키거나 행사하기 위한 필요한 조치를 취하는 일
3. 손해배상책임의 전부 또는 일부에 관하여 지급(변제), 승인 또는 화해를 하거나 소송,
중재 또는 조정을 제기하거나 신청하고자 할 경우에는 미리 회사의 동의를 받는 일
4. 손해배상책임에 관하여 피보험자가 소송을 제기하려고 할 때에는 미리 회사의 동의를 받 을 일
② 계약자 또는 피보험자가 정당한 이유 없이 제1항의 의무를 이행하지 아니하였을 때에는 제
1조(보상하는 손해)에 의한 손해에서 다음의 금액을 뺍니다.
1. 제1항 제1호의 경우에는 그 노력을 하였더라면 손해를 방지 또는 경감할 수 있었던 금 액
2. 제1항 제2호의 경우에는 제3자로부터 손해의 배상을 받을 수 있었던 금액
3. 제1항 제3호의 경우에는 소송비용(중재 또는 조정에 관한 비용 포함) 회사의 동의를 받지 아니한 행위에 의하여 증가된 손해
및 변호사비용과
제12조(손해배상청구에 대한 회사의 해결)
① 피보험자(보험대상자)가 피해자로부터 손해배상책임을 지는 사고가 생긴 때에는 피해자는
이 약관에 의하여 회사가 피보험자(보험대상자)에게 지급책임을 지는 금액 한도내에서 회사에
대하여 보험금의 지급을 직접 청구할 수 있습니다. 그러나 회사는 피보험자(보험대상자)가 그
사고에 관하여 가지는 항변으로써 피해자에게 대항할 수 있습니다.
② 회사는 제1항의 청구를 받았을 때에는 지체 없이 피보험자(보험대상자)에게 통지하여🅓 하
며, 회사의 요구가 있으면 계약자 및 피보험자(보험대상자)는 필요한 서류증거의 제출, 증언
또는 증인 출석에 협조하여🅓 합니다.
③ 피보험자(보험대상자)가 피해자로부터 손해배상의 청구를 받았을 경우에 회사가 필요하다
고 인정할 때에는 피보험자(보험대상자)를 대신하여 회사의 비용으로 이를 해결할 수 있습니
다. 이 경우 회사의 요구가 있으면 계약자 및 피보험자(보험대상자)는 이에 협력하여🅓 합니 다.
④ 계약자 및 피보험자(보험대상자)가 정당한 이유 없이 제2항, 제3항의 요구에 협조하지 아
니한 때에는 회사는 그로 인해 늘어난 손해는 보상하여 드리지 아니합니다.
제13조(보험금 등 청구시 구비서류)
피보험자(보험대상자)가 보험금을 청구할 때에는 다음의 서류를 회사에 제출하여🅓 합니다.
1. 보험금 청구서
2. 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관발행 신분증, 닌 경우에는 본인의 인감증명서 포함)
3. 손해배상금 및 그 밖의 비용을 지급하였음을 증명하는 서류
4. 회사가 요구하는 그 밖의 서류
본인이 아
제14조(보험금의 분담)
① 이 계약에서 보장하는 위험과 같은 위험을 보장하는 다른 계약(공제계약(각종 공제회에 가
입되어 있는 계약)을 포함합니다)이 있을 경우 각 계약에 대하여 다른 계약이 없는 것으로 하 여 각각 산출한 보상책임액의 합계액이 손해액을 초과할 때에는 회사는 이 계약에 의한 보상 책임액의 전기합계액(각각 산출한 보상책임액의 합계액)에 대한 비율에 따라 손해를 보상합니
다. 이 계약과 다른 계약이 모두 의무보험인 경우에도 같습니다.
② 이 계약이 의무보험이 아니고 다른 의무보험이 있는 경우에는 다른 의무보험에서 보상되는
금액(피보험자(보험대상자)가 가입을 하지 않은 경우에는 보상될 것으로 추정되는 금액)을 차 감한 금액을 손해액으로 간주하여 제1항에 의한 보상할 금액을 결정합니다.
③ 피보험자(보험대상자)가 다른 계약에 대하여 보험금 청구를 포기한 경우에도 회사의 제1항
에 의한 지급보험금 결정에는 영향을 미치지 아니합니다.
제15조(사기에 의한 계약)
계약자, 피보험자 또는 이들의 대리인의 사기에 의하여 계약이 성립되었음을 회사가 증명하는
경우에는 계약체결일부터 습니다.
제16조(대위권)
5년 이내(사기사실을 안 날부터
1개월 이내)에 계약을 취소할 수 있
① 회사가 보험금을 지급한 때(현물보상한 경우를 포함합니다)에는 회사는 지급한 보험금의
한도 내에서 아래의 권리를 가집니다.
다만,
회사가 보상한 금액이 피보험자(보험대상자)가
입은 손해의 일부인 경우에는 피보험자(보험대상자)의 권리를 침해하지 아니하는 범위 내에서 그 권리를 가집니다.
1. 피보험자(보험대상자)가 제3자로부터 손해배상을 받을 수 있는 경우에는 그 손해배상청 구권
2. 피보험자(보험대상자)가 손해배상을 함으로써 대위 취득하는 것이 있을 경우에는 그 대 위권
② 계약자 또는 피보험자(보험대상자)는 제1항에 의하여 회사가 취득한 권리를 행사하거나 지
키는 것에 관하여 필요한 조치를 하여🅓 하며, 여🅓 합니다.
또한 회사가 요구하는 증거 및 서류를 제출하
③ 회사는 제1항, 제2항에도 불구하고 타인을 위한 계약의 경우에는 계약자에 대한 대위권을
포기합니다.
제17조(조사)
① 회사는 보험목적에 대한 위험상태를 조사하기 위하여 보험기간 중 언제든지 피보험자의
시설과 업무내용을 조사할 수 있고 필요한 경우에는 그의 개선을 피보험자에게 요청할 수 있 습니다.
② 회사는 제1항에 따른 개선이 완료될 때까지 계약의 효력을 정지할 수 있습니다.
③ 회사는 이 계약의 중요사항과 관련된 범위 내에서는 보험기간 중 또는 회사에서 정한 보험금
청구서류를 접수한 날부터 1년 이내에는 언제든지 피보험자의 회계장부를 열람할 수 있습니다.
제18조(합의悳절충悳중재悳소송의 협조悳대행 등)
① 회사는 피보험자의 법률상 손해배상책임을 확정하기 위하여 피보험자가 피해자와 행하는
합의·절충·중재 또는 소송(확인의 소를 포함합니다)에 대하여 협조하거나, 이러한 절차를 대행할 수 있습니다.
피보험자를 위하여
② 회사는 피보험자에 대하여 보상책임을 지는 한도(동일한 사고로 이미 지급한 보험금이나
가지급보험금이 있는 경우에는 그 금액을 공제한 액수를 말하며, 항의 절차에 협조하거나 대행합니다.
이하 같습니다)
내에서 제1
③ 회사가 제1항의 절차에 협조하거나 대행하는 경우에는 피보험자는 회사의 요청에 따라 협
력해🅓 하며, 피보험자가 정당한 이유없이 협력하지 아니하는 경우에는 그로 말미암아 늘어난
손해에 대해서 보상하지 아니합니다.
④ 회사는 다음의 경우에는 제1항의 절차를 대행하지 아니합니다.
1. 피보험자가 피해자에 대하여 부담하는 법률상의 손해배상책임액이 보험증권(보험가입증 서)에 기재된 보험가입금액을 명백하게 초과하는 때
2. 피보험자가 정당한 이유없이 협력하지 아니하는 때
⑤ 회사가 제1항의 절차를 대행하는 경우에는, 피보험자에 대하여 보상책임을 지는 한도 내에
서, 가압류나 가집행을 면하기 위한 공탁금을 피보험자에게 대부할 수 있으며 이에 소요되는
비용을 보상합니다. 이 경우 대부금의 이자는 공탁금에 붙여지는 것과 같은 이율로 하며, 피보
험자는 공탁금(이자를 포함합니다)의 회수청구권을 회사에 양도하여🅓 합니다.
제19조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
학원폭력상해 특별약관
제1조(보험금의 종류 및 지급사유)
회사는 보험기간중에 피보험자(보험대상자)가 일상생활중 제3자에 의해 물리적 폭력행위를 당
함으로써 신체(의수,
의족,
의안,
의치등 신체보조장구는 제외)에 상해를 입었을 때 이 특별
약관의 보험가입금액을 학원폭력상해보험금으로 지급하여 드립니다. 사고 확인서를 제출하여🅓 합니다.
제2조(보험금을 지급하지 아니하는 사유)
다만,
관할경찰서의 폭력
① 회사는 다음 중 어느 한 가지의 경우에 의하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을
드리지 아니합니다.
① 피보험자(보험대상자)의 고의 또는 피보험자(보험대상자)의 친족에 의한 사고
② 피보험자(보험대상자)가
“폭력행위등 처벌에 관한 법률”
제4조의 적용을 받는 단체의 가
입원으로서 그 단체의 활동 중에 발생된 사고
제3조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
실손의료비 특별약관
제1장 일반사항
제1조(담보종목)
이 특별약관은 다음과 같이 상해입원의료비, 상해통원의료비,
질병입원의료비,
질병통원의료
비, 종합(상해와 질병을 말합니다)입원의료비,
종합통원의료비 등 총
6개의 담보종목으로 구
성되어 있으며, 계약자는 이들 다.
6개 담보종목 중 한 가지 이상을 선택하여 가입할 수 있습니
담보종목 | 보상하는 내용 | |
상해 | 입원 | 피보험자(보험대상자)가 상해로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경 우에 보상 |
통원 | 피보험자(보험대상자)가 상해로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 경우에 보상 | |
질병 | 입원 | 피보험자(보험대상자)가 질병으로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우에 보상 |
통원 | 피보험자(보험대상자)가 질병으로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받거 나 처방조제를 받은 경우에 보상 | |
종합 | 입원 | 피보험자(보험대상자)가 상해 또는 질병으로 인하여 병원에 입원하여 치 료를 받은 경우에 보상 |
통원 | 피보험자(보험대상자)가 상해 또는 질병으로 인하여 병원에 통원하여 치 료를 받거나 처방조제를 받은 경우에 보상 | |
제2조(용어정의)
이 특별약관에서 사용하는 용어의 정의는 줄을 그어 표시합니다.
<붙임>과 같으며 해당 용어는 이 특별약관에서 밑
제2장 회사가 보상하는 사항
제3조(담보종목별 보장내용)
회사가 이 계약의 보험기간 중 담보종목별로 각각 보상 또는 공제하는 내용은 다음과 같습니 다.
담보종목 | 보상하는 사항 |
(1) 상해입원 | ① 회사는 피보험자(보험대상자)가 상해로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우에는 입원의료비를 다음과 같이 하나의 상해당 보험가입금액(5,000만원 을 최고한도로 계약자가 정하는 금액으로 합니다)을 한도로 보상하여 드립니 다. |
담보종목 | 보상하는 사항 |
(1) 상해입원 | ② 제1항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연하게도 일시에 흡입, 흡수 또 는 섭취한 결과로 생긴 중독증상을 포함합니다. 그러나 세균성 음식물 중독과 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상은 이에 포함되지 아니합니다. ③ 피보험자(보험대상자)가 국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못하는 경우(국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 절차를 거치지 아니한 경우도 포함합니다)에는 입원의료비 중 본인이 실제로 부담한 금액의 40% 해당액을 하나의 상해당 보험가입금액(5,000만원을 최고한 도로 계약자가 정하는 금액으로 합니다)을 한도로 보상하여 드립니다. ④ 회사는 하나의 상해(동일 상해로 2회 이상 치료를 받는 경우에도 이를 하나의 상해로 봅니다)로 인한 입원의료비를 최초 입원일로부터 365일까지(최초 입원 일을 포함합니다) 보상합니다. 다만, 동일한 상해로 인하여 최초 입원일로부 터 365일을 넘어 입원할 경우에는 아래의 예시와 같이 90일간의 보상제외기간 이 지나🅓 새로운 상해로 보아 다시 보상하여 드립니다. <보상기간 예시> 보상대상기간 보상제외 보상대상기간 (365일) (90일) (365일) ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ 계약일 최초 입원일 (2011.2.28) (2011.5.29) (2012.5.29) (2010.1.1) (2010.3.1) 2011.3.1.부터 2011.5.30.부터 2012.5.30.부터 보상제외 보상재개 보상제외 ⑤ 피보험자(보험대상자)가 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 만료되더라도 그 계속 중인 입원에 대하여는 보험기간 종료일로부터 180일까지(보험기간 종 료일은 제외합니다) 보상하여 드립니다. 다만, 이 경우 제4항은 적용하지 아 니합니다. ⑥ 피보험자(보험대상자)가 병원의 직원복리후생제도에 의하여 납부할 의료비를 감면받은 경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 입원의료비를 계산합니다. |
구 분 | 보상금액 |
입원실료, 입원제비용, 입원수술비 | ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정 한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여(상급병실료 차액 제 외)’ 부분의 합계액 중 90% 해당액(다만, 10% 해당액이 계약 일 또는 매년 계약해당일로부터 연간 200만원을 초과하는 경우 그 초과금액은 보상합니다) |
상급병실료차 액 | 입원시 실제 사용병실과 기준병실과의 병실료 차액 중 50%를 공제한 후의 금액(다만, 1일 평균금액 10만원을 한도로 하며, 1일 평균금액은 입원기간 동안 상급병실료 차액 전체를 총 입 원일수로 나누어 산출합니다) |
담보종목 | 보상하는 사항 |
(2) 상해통원 | ① 회사는 피보험자(보험대상자)가 상해로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받거 나 처방조제를 받은 경우에는 통원의료비로서 매년 계약해당일로부터 1년을 단위로 하여 다음과 같이 외래(외래제비용, 외래수술비) 및 처방조제비를 각 각 보상하여 드립니다. 주) 외래 및 처방조제비는 회(건)당 합산하여 30만원을 최고한도로 계약자가 정하는 금액으로 합니다. ＜표1 항목별 공제금액＞ ② 피보험자(보험대상자)가 통원하여 치료를 받던 중 보험기간이 만료되더라도 그 계속 중인 통원 치료에 대하여는 보험기간 만료일로부터 180일 이내에 외 래는 방문 90회, 처방조제비는 처방전 90건을 한도로 보상하여 드립니다. <보상기간 예시> |
구분 | 보 상 한 도 |
외래 | 방문 1회당 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에 서 정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여’부분의 합계액에서 ＜표1 항목별 공제금액＞을 차감하고 외래의 보험가입금액주)을 한도 로 보상(매년 계약해당일로부터 1년간 방문 180회 한도) |
처방 조제비 | 처방전 1건당 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법 에서 정한 의료급여 중 본인부담금’과‘비급여’부분의 합계액에서 ＜표1 항목별 공제금액＞을 차감하고 처방조제비의 보험가입금액주) 을 한도로 보상(매년 계약해당일로부터 1년간 처방전 180건 한도) |
구 분 | 항 목 | 공제 금액 |
외래 (외래제비용 및 외래수술비 합계) | 의료법 제3조 제2항 제1호에 의한 의원, 치과의원, 한의원, 의료법 제3조 제2항 제2호에 의한 조산원, 지역보건법 제7조에 의한 보건소, 지역보건법 제8조 에 의한 보건의료원, 지역보건법 제10조에 의한 보건 지소, 농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법 제15조 에 의한 보건진료소 | 1만원 |
의료법 제3조 제2항 제3호에 의한 종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원 | 1만 5천원 | |
국민건강보험법 제40조 제2항에 의한 종합전문요양기 관 또는 의료법 제3조의4에 의한 상급종합병원 | 2만원 | |
처방 조제비 | 국민건강보험법 제40조 제1항 제2호에 의한 약국, 동 법 제40조 제1항 제3호에 의한 한국희귀의약품센터에 서의 처방, 조제(의사의 처방전 1건당, 의약분업 예 외지역에서 약사의 직접조제 1건당) | 8천원 |
담보종목 | 보상하는 사항 |
(2) 상해통원 | 보상대상기간 보상대상기간 보상대상기간 추가보상 (1년) (1년) (1년) (180일) ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ 계약일 계약해당일 계약해당일 보험기간 종료일 보상종료 (2010.1.1) (2011.1.1) (2012.1.1) (2012.12.31) (2013.6.29.) ③ 하나의 상해로 인해 하루에 같은 치료를 목적으로 의료기관에 2회 이상 통원치 료시(하나의 상해로 약국을 통한 2회 이상의 처방조제를 포함합니다) 1회의 외래 및 1건의 처방으로 간주하여 제1항 및 제2항을 적용합니다. ④ 제1항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연하게도 일시에 흡입, 흡수 또 는 섭취한 결과로 생긴 중독증상을 포함합니다. 그러나 세균성 음식물 중독과 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상은 이에 포함되지 아니합니다. ⑤ 피보험자(보험대상자)가 국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못하는 경우(국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 절차를 거치지 아니한 경우도 포함합니다)에는 통원의료비 중 본인이 실제로 부담한 금액에서 ＜표1 항목별 공제금액＞을 차감한 금액의 40% 해당액을 외 래 및 처방조제비로 보험가입금액(외래 및 처방조제비는 회(건)당 합산하여 30만원을 최고한도로 계약자가 정하는 금액으로 합니다)을 한도로 보상하여 드립니다. ⑥ 피보험자(보험대상자)가 병원 또는 약국의 직원복리후생제도에 의하여 납부할 의료비를 감면받은 경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 통원의료비를 계 산합니다. |
(3) 질병입원 | ① 회사는 피보험자(보험대상자)가 질병으로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받 은 경우에는 입원의료비를 다음과 같이 하나의 질병당 보험가입금액(5,000 만원을 최고한도로 계약자가 정하는 금액으로 합니다)을 한도로 보상하여 드립니다. ② 제1항의 질병에서 청약서상 ‘계약 전 알릴의무(중요한 사항에 한합니다)’에 해당하는 질병으로 인하여 과거(청약서상 당해 질병의 고지대상 기간을 말합 |
구분 | 보상금액 |
입원실료, 입원제비용, 입원수술비 | ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정 한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여(상급병실료 차액 제 외)’부분의 합계액 중 90% 해당액(다만, 10% 해당액이 계약일 또는 매년 계약해당일로부터 연간 200만원을 초과하는 경우 그 초과금액은 보상합니다) |
상급병실료차 액 | 입원시 실제 사용병실과 기준병실과의 병실료 차액 중 50%를 공제한 후의 금액(다만, 1일 평균금액 10만원을 한도로 하 며, 1일 평균금액은 입원기간 동안 상급병실료 차액 전체를 총 입원일수로 나누어 산출합니다) |
담보종목 | 보상하는 사항 |
(3) 질병입원 | 니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제외합니다. ③ 피보험자(보험대상자)가 국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못하는 경 우(국민건강보험법에 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 절차 를 거치지 아니한 경우도 포함합니다.)에는 입원의료비 중 본인이 실제로 부담한 금액의 40% 해당액을 하나의 질병당 보험가입금액(5,000만원을 최고한도로 계약 자가 정하는 금액으로 합니다)을 한도로 보상하여 드립니다. ④ 회사는 동일한 질병 또는 하나의 질병(의학상 관련이 있다고 의사가 인정하 는 질병은 동일한 질병으로 간주하며, 동일한 질병으로 2회 이상 치료를 받 는 경우에는 이를 하나의 질병으로 봅니다)으로 인한 입원의료비는 최초 입 원일로부터 365일(최초 입원일을 포함합니다)까지 보상하여 드립니다. 다 만, 하나의 질병으로 인하여 최초 입원일로부터 365일을 넘어 입원할 경우 에는 아래의 예시와 같이 90일간의 보상제외기간이 지나🅓 새로운 질병으로 인한 입원으로 보아 다시 보상하여 드립니다. <보상기간 예시> 보상대상기간 보상제외 보상대상기간 (365일) (90일) (365일) ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ 계약일 최초 입원일 (2011.2.28) (2011.5.29) (2012.5.29) (2010.1.1) (2010.3.1) 2011.3.1.부터 2011.5.30.부터 2012.5.30.부터 보상제외 보상재개 보상제외 ⑤ 피보험자(보험대상자)가 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 만료되더라도 그 계속 중인 입원에 대하여는 보험기간 종료일로부터 180일까지(보험기간 종료일은 제외합니다) 보상하여 드립니다. 다만, 이 경우 제4항은 적용하지 아니합니다. ⑥ 피보험자(보험대상자)가 병원의 직원복리후생제도에 의하여 납부할 의료비를 감면받은 경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 입원의료비를 계산합니다. ⑦ 동일한 질병이란 발생 원인이 동일한 질병(의학상 중요한 관련이 있는 질병 을 포함합니다)을 말하며, 질병의 치료 중에 발생된 합병증 또는 새로이 발 견된 질병의 치료가 병행되거나 의학상 관련이 없는 여러 종류의 질병을 갖 고 있는 상태에서 입원한 때에는 동일한 질병으로 간주합니다. ⑧ 제2항에도 불구하고 청약일 이전에 진단확정된 질병이라 하더라도 청약일 이 후 5년이 지나는 동안(계약이 자동갱신되어 5년을 지나는 경우를 포함합니 다) 그 질병으로 인하여 추가적인 진단(단순 건강검진 제외) 또는 치료사실 이 없을 경우, 청약일로부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보상하여 드립니다. ⑨ 제8항의 ‘청약일 이후 5년이 지나는 동안’이라 함은 보험계약의 갱신에 따 라 최초 청약일부터 보험계약의 연속되는 기간이 5년을 지난 것을 말하며 보통약관 제6조(계약자의 임의해지 및 피보험자(보험대상자)의 서면동의 철 |
담보종목 | 보상하는 사항 |
회), 제11조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지), 제20조 (알릴 의무 위반의 효과) 및 제21조(중대사유로 인한 해지)에서 정한 계약 의 해지가 발생하지 않은 경우를 말합니다. ⑩ 보통약관 제12조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약의 부활이 이루어진 경우 부활일을 제8항의 청약일로 하여 적용합 니다. | |
(4) 질병통원 | ① 회사는 피보험자(보험대상자)가 질병으로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받 거나 처방조제를 받은 경우에는 통원의료비로서 매년 계약해당일로부터 1년 을 단위로 하여 다음과 같이 외래(외래제비용, 외래수술비) 및 처방조제비 를 각각 보상하여 드립니다. 주) 외래 및 처방조제비는 회(건)당 합산하여 30만원을 최고한도로 계약자가 정하는 금액으로 합니다. ＜표1 항목별 공제금액＞ ② 피보험자(보험대상자)가 통원하여 치료를 받던 중 보험기간이 만료되더라도 그 계속 중인 통원 치료에 대하여는 보험기간 만료일로부터 180일 이내에 외래는 방문 90회, 처방조제비는 처방전 90건을 한도로 보상하여 드립니다. |
구분 | 보 상 한 도 |
외래 | 방문 1회당 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에 서 정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여’ 부분의 합계액에 서 ＜표1 항목별 공제금액＞을 차감하고 외래의 보험가입금액주)을 한도로 보상(매년 계약해당일로부터 1년간 방문 180회 한도) |
처방전 1건당 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법 | |
처방 | 에서 정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여’ 부분의 합계액에 |
조제비 | 서 ＜표1 항목별 공제금액＞을 차감하고 처방조제비의 보험가입금액 |
주)을 한도로 보상(매년 계약해당일로부터 1년간 처방전 180건 한도) |
구 분 | 항 목 | 공제 금액 |
외래 (외래제비용 및 외래수술비 합계) | 의료법 제3조 제2항 제1호에 의한 의원, 치과의원, 한의원, 의료법 제3조 제2항 제2호에 의한 조산원, 지역보건법 제7조에 의한 보건소, 지역보건법 제8조 에 의한 보건의료원, 지역보건법 제10조에 의한 보건 지소, 농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법 제15조 에 의한 보건진료소 | 1만원 |
의료법 제3조 제2항 제3호에 의한 종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원 | 1만 5천원 | |
국민건강보험법 제40조 제2항에 의한 종합전문요양기 관 또는 의료법 제3조의4에 의한 상급종합병원 | 2만원 | |
처방 조제비 | 국민건강보험법 제40조 제1항 제2호에 의한 약국, 동 법 제40조 제1항 제3호에 의한 한국희귀의약품센터에 서의 처방, 조제(의사의 처방전 1건당, 의약분업 예 외지역에서 약사의 직접조제 1건당) | 8천원 |
담보종목 | 보상하는 사항 |
(4) 질병통원 | <보상기간 예시> 보상대상기간 보상대상기간 보상대상기간 추가보상 (1년) (1년) (1년) (180일) ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ 계약일 계약해당일 계약해당일 보험기간 종료일 보상종료 (2010.1.1) (2011.1.1) (2012.1.1) (2012.12.31) (2013.6.29.) ③ 하나의 질병으로 인해 하루에 같은 치료를 목적으로 의료기관에 2회 이상 통원 치료시(하나의 질병으로 약국을 통한 2회 이상의 처방조제를 포함합니다) 1회 의 외래 및 1건의 처방으로 간주하여 제1항 및 제2항을 적용합니다. ④ 제1항의 질병에서 청약서상 ‘계약 전 알릴의무(중요한 사항에 한합니다)’에 해당하는 질병으로 인하여 과거(청약서상 당해 질병의 고지대상 기간을 말합 니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제외합니다. ⑤ 피보험자(보험대상자)가 국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못하는 경우(국민건강보험법에 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 절차를 거치지 아니한 경우도 포함합니다)에는 통원의료비 중 본인이 실제 로 부담한 금액에서 ＜표1 항목별 공제금액＞을 차감한 금액의 40% 해당액 을 외래 및 처방조제비로 보험가입금액(외래 및 처방조제비는 회(건)당 합 산하여 30만원을 최고한도로 계약자가 정하는 금액으로 합니다)을 한도로 보상하여 드립니다. ⑥ 피보험자(보험대상자)가 병원 또는 약국의 직원복리후생제도에 의하여 납부할 의료비를 감면받은 경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 통원의료비를 계 산합니다. ⑦ 제4항에도 불구하고 청약일 이전에 진단된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5 년이 지나는 동안(계약이 자동갱신되어 5년을 지나는 경우를 포함합니다) 그 질병으로 인하여 추가적인 진단(단순건강검진 제외) 또는 치료사실이 없 을 경우, 청약일로부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보상하여 드립 니다. ⑧ 제7항의 ‘청약일 이후 5년이 지나는 동안’이라 함은 보험계약의 갱신에 따 라 최초 청약일부터 보험계약의 연속되는 기간이 5년을 지난 것을 말하며 보통약관 제6조(계약자의 임의해지 및 피보험자(보험대상자)의 서면동의 철 회), 제11조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지), 제20조 (알릴 의무 위반의 효과) 및 제21조(중대사유로 인한 해지)에서 정한 계약 의 해지가 발생하지 않은 경우를 말합니다. ⑨ 보통약관 제12조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약의 부활이 이루어진 경우 부활일을 제7항의 청약일로 하여 적용합 니다. |
① 회사는 피보험자(보험대상자)가 상해 또는 질병으로 인하여 병원에 입원하여 |
담보종목 | 보상하는 사항 |
(5) 종합입원 | 치료를 받은 경우에는 입원의료비를 다음과 같이 보험가입금액(상해당, 질병 당 각각 5,000만원을 최고한도로 계약자가 정하는 금액으로 합니다)을 한도로 보상하여 드립니다. ② 제1항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연하게도 일시에 흡입, 흡수 또 는 섭취한 결과로 생긴 중독증상을 포함합니다. 그러나 세균성 음식물 중독과 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상은 이에 포함되지 아니합니다. ③ 제1항의 질병에서 청약서상 ‘계약 전 알릴의무(중요한 사항에 한합니다)’에 해당하는 질병으로 인하여 과거(청약서상 당해 질병의 고지대상 기간을 말합 니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제외합니다. ④ 피보험자(보험대상자)가 국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못하는 경우(국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 절차를 거치지 아니한 경우도 포함합니다)에는 입원의료비 중 본인이 실제로 부담한 금액의 40% 해당액을 보험가입금액(상해당, 질병당 각각 5,000만원을 최고한도로 계약자가 정하는 금액으로 합니다)을 한도로 보상하여 드립니다. ⑤ 회사는 하나의 상해(동일 상해로 2회 이상 치료를 받는 경우에도 이를 하나의 상해로 봅니다), 동일한 질병 또는 하나의 질병(의학상 관련이 있다고 의사가 인정하는 질병은 동일한 질병으로 간주하며, 동일한 질병으로 2회 이상 치료 를 받는 경우에는 이를 하나의 질병으로 봅니다)으로 인한 입원의료비를 최초 입원일로부터 365일까지(최초 입원일을 포함합니다) 보상합니다. 다만, 최초 입원일로부터 365일을 넘어 입원할 경우에는 아래의 예시와 같이 90일간의 보 상제외기간이 지나🅓 새로운 상해 또는 질병으로 보아 다시 보상하여 드립니 다. <보상기간 예시> |
구 분 | 보상금액 |
입원실료, 입원제비용, 입원수술비 | ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정 한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여(상급병실료 차액 제 외)’ 부분의 합계액 중 90% 해당액(다만, 10% 해당액이 계약 일 또는 매년 계약해당일로부터 연간 200만원을 초과하는 경우 그 초과금액은 보상합니다) |
상급병실료차 액 | 입원시 실제 사용병실과 기준병실과의 병실료 차액 중 50%를 공제한 후의 금액(다만, 1일 평균금액 10만원을 한도로 하며, 1일 평균금액은 입원기간 동안 상급병실료 차액 전체를 총 입 원일수로 나누어 산출합니다) |
담보종목 | 보상하는 사항 |
(5) 종합입원 | 보상대상기간 보상제외 보상대상기간 (365일) (90일) (365일) ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ 계약일 최초 입원일 (2011.2.28) (2011.5.29) (2012.5.29) (2010.1.1) (2010.3.1) 2011.3.1.부터 2011.5.30.부터 2012.5.30.부터 보상제외 보상재개 보상제외 ⑥ 피보험자(보험대상자)가 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 만료되더라도 그 계속 중인 입원에 대하여는 보험기간 종료일로부터 180일까지(보험기간 종 료일은 제외합니다) 보상하여 드립니다. 다만, 이 경우 제5항은 적용하지 아 니합니다. ⑦ 피보험자(보험대상자)가 병원의 직원복리후생제도에 의하여 납부할 의료비를 감면받은 경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 입원의료비를 계산합니다. ⑧ 동일한 질병이란 발생 원인이 동일한 질병(의학상 중요한 관련이 있는 질병 을 포함합니다)을 말하며, 질병의 치료 중에 발생된 합병증 또는 새로이 발 견된 질병의 치료가 병행되거나 의학상 관련이 없는 여러 종류의 질병을 갖 고 있는 상태에서 입원한 때에는 동일한 질병으로 간주합니다. ⑨ 제3항에도 불구하고 청약일 이전에 진단확정된 질병이라 하더라도 청약일 이 후 5년이 지나는 동안(계약이 자동갱신되어 5년을 지나는 경우를 포함합니 다) 그 질병으로 인하여 추가적인 진단(단순 건강검진 제외) 또는 치료사실 이 없을 경우, 청약일로부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보상하여 드립니다. ⑩ 제9항의 ‘청약일 이후 5년이 지나는 동안’이라 함은 보험계약의 갱신에 따 라 최초 청약일부터 보험계약의 연속되는 기간이 5년을 지난 것을 말하며 보통약관 제6조(계약자의 임의해지 및 피보험자(보험대상자)의 서면동의 철 회), 제11조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지), 제20조 (알릴 의무 위반의 효과) 및 제21조(중대사유로 인한 해지)에서 정한 계약 의 해지가 발생하지 않은 경우를 말합니다. 䋬䋶 보통약관 제12조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약의 부활이 이루어진 경우 부활일을 제9항의 청약일로 하여 적용합 니다. |
(6) 종합통원 | ① 회사는 피보험자(보험대상자)가 상해 또는 질병으로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 경우에는 통원의료비로서 매년 계약해당일로 부터 1년을 단위로 하여 다음과 같이 외래(외래제비용, 외래수술비) 및 처방 조제비를 각각 보상하여 드립니다. |
구분 | 보 상 한 도 |
외래 | 방문 1회당 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에 서 정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여’ 부분의 합계액에서 |
담보종목 | 보상하는 사항 |
(6) 종합통원 | 주) 외래 및 처방조제비는 회(건)당 합산하여 30만원을 최고한도로 계약자가 정하는 금액으로 합니다. ＜표1 항목별 공제금액＞ ② 제1항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연하게도 일시에 흡입, 흡수 또 는 섭취한 결과로 생긴 중독증상을 포함합니다. 그러나 세균성 음식물 중독과 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상은 이에 포함되지 아니합니다. ③ 제1항의 질병에서 청약서상 ‘계약 전 알릴의무(중요한 사항에 한합니다)’에 해당하는 질병으로 인하여 과거(청약서상 당해 질병의 고지대상 기간을 말합 니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제외합니다. ④ 피보험자(보험대상자)가 국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못하는 경우(국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 절차를 거치지 아니한 경우도 포함합니다)에는 통원의료비 중 본인이 실제로 부담한 금액에서 ＜표1 항목별 공제금액＞을 차감한 금액의 40% 해당액을 외 래 및 처방조제비로 보험가입금액(외래 및 처방조제비는 회(건)당 합산하여 30만원을 최고한도로 계약자가 정하는 금액으로 합니다)을 한도로 보상하여 드립니다. |
＜표1 항목별 공제금액＞을 차감하고 외래의 보험가입금액주)을 한도 로 보상(매년 계약해당일로부터 1년간 방문 180회 한도) | |
처방전 1건당 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법 | |
처방 | 에서 정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여’ 부분의 합계액에 |
조제비 | 서 ＜표1 항목별 공제금액＞을 차감하고 처방조제비의 보험가입금액 |
주)을 한도로 보상(매년 계약해당일로부터 1년간 처방전 180건 한도) |
구 분 | 항 목 | 공제 금액 |
외래 (외래제비용 및 외래수술비 합계) | 의료법 제3조 제2항 제1호에 의한 의원, 치과의원, 한의원, 의료법 제3조 제2항 제2호에 의한 조산원, 지역보건법 제7조에 의한 보건소, 지역보건법 제8조 에 의한 보건의료원, 지역보건법 제10조에 의한 보건 지소, 농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법 제15조 에 의한 보건진료소 | 1만원 |
의료법 제3조 제2항 제3호에 의한 종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원 | 1만 5천원 | |
국민건강보험법 제40조 제2항에 의한 종합전문요양기 관 또는 의료법 제3조의4에 의한 상급종합병원 | 2만원 | |
처방 조제비 | 국민건강보험법 제40조 제1항 제2호에 의한 약국, 동 법 제40조 제1항 제3호에 의한 한국희귀의약품센터에 서의 처방, 조제(의사의 처방전 1건당, 의약분업 예 외지역에서 약사의 직접조제 1건당) | 8천원 |
담보종목 | 보상하는 사항 |
(6) 종합통원 | ⑤ 피보험자(보험대상자)가 통원하여 치료를 받던 중 보험기간이 만료되더라도 그 계속 중인 통원 치료에 대하여는 보험기간 만료일로부터 180일 이내에 외 래는 방문 90회, 처방조제비는 처방전 90건을 한도로 보상하여 드립니다. <보상기간 예시> 보상대상기간 보상대상기간 보상대상기간 추가보상 (1년) (1년) (1년) (180일) ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ 계약일 계약해당일 계약해당일 보험기간 종료일 보상종료 (2010.1.1) (2011.1.1) (2012.1.1) (2012.12.31) (2013.6.29.) ⑥ 하나의 상해 또는 하나의 질병으로 인해 하루에 같은 치료를 목적으로 의료기 관에 2회 이상 통원치료시(하나의 상해 또는 하나의 질병으로 약국을 통한 2 회 이상의 처방조제를 포함합니다) 1회의 외래 및 1건의 처방으로 간주하여 제1항 및 제5항을 적용합니다. ⑦ 피보험자(보험대상자)가 병원 또는 약국의 직원복리후생제도에 의하여 납부할 의료비를 감면받은 경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 통원의료비를 계 산합니다. ⑧ 제3항에도 불구하고 청약일 이전에 진단된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5 년이 지나는 동안(계약이 자동갱신되어 5년을 지나는 경우를 포함합니다) 그 질병으로 인하여 추가적인 진단(단순건강검진 제외) 또는 치료사실이 없 을 경우, 청약일로부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보상하여 드립 니다. ⑨ 제8항의 ‘청약일 이후 5년이 지나는 동안’이라 함은 보험계약의 갱신에 따 라 최초 청약일부터 보험계약의 연속되는 기간이 5년을 지난 것을 말하며 보통약관 제6조(계약자의 임의해지 및 피보험자(보험대상자)의 서면동의 철 회), 제11조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지), 제20조 (알릴 의무 위반의 효과) 및 제21조(중대사유로 인한 해지)에서 정한 계약 의 해지가 발생하지 않은 경우를 말합니다. 䋬䋵 보통약관 제12조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약의 부활이 이루어진 경우 부활일을 제8항의 청약일로 하여 적용합 니다. |
제3장 회사가 보상하지 않는 사항
제4조(보상하지 않는 사항)
회사가 보상하지 않는 사항은 다음과 같습니다.
담보종목 | 보상하지 않는 사항 |
담보종목 | 보상하지 않는 사항 |
(1) 상해입원 | ① 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 입원의료비는 보상하여 드리지 아니 합니다. 1. 수익자의 고의. 다만, 그 수익자가 보험금의 일부 수익자인 경우에는 그 수 익자에 해당하는 보험금을 제외한 나머지 보험금을 다른 수익자에게 지급하 여 드립니다. 2. 계약자의 고의 3. 피보험자(보험대상자)의 고의. 다만, 피보험자(보험대상자)가 심신상실 등 으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상하여 드립니다. 4. 피보험자(보험대상자)의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입 원한 경우. 그러나 회사가 보상하는 상해로 인한 경우에는 보상하여 드립니 다. 5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동 6. 피보험자(보험대상자)가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르 지 아니한 때에 회사는 그로 인하여 악화된 부분에 대하여는 보상하여 드리 지 아니합니다. ② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자(보험대상자)가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 아래에 열거된 행위로 인하여 생긴 상해에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다. 1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특 수한 기술, 경험, 사전훈련을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더 조 종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩 2. 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한 연습 을 포함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로상에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 보상하여 드립니다) 3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람 이 직무상 선박에 탑승 ③ 회사는 아래의 입원의료비에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다. 1. 치과치료悳한방치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 비급여 의료비 2. 국민건강보험법상 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령 에 의해 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본 인부담금상한제) 3. 의료급여법상 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 의해 의 료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(의료급여법상 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제) 4. 건강검진, 예방접종, 인공유산. 다만, 회사가 보상하는 상해 치료를 목적 |
담보종목 | 보상하지 않는 사항 |
(1) 상해입원 | 으로 하는 경우에는 보상하여 드립니다. 5. 영양제, 종합비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진 단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진과 관련된 비용 등에 소요된 비용. 다만, 회사가 보 상하는 상해 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상하여 드립니다. 6. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용(다만, 인공장기나 부분 의치 등 신 체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 제외합니다) 7. 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비 가.쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대·축소술, 지방흡 입술, 주름살제거술 등 나.사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술 다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술 라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술 8. 진료와 무관한 제비용(TV시청료, 전화료, 제증명료 등), 의사의 임상적 소견 과 관련이 없는 검사비용, 간병비 9. 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비는 제3조(담보종목별 보장내용)에 따라 보상하여 드립니다. 10. 국민건강보험법 제40조의 요양기관이 아닌 해외 소재 의료기관에서 발생한 의료비 |
(2) 상해통원 | ① 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 통원의료비는 보상하여 드리지 아니 합니다. 1. 수익자의 고의. 다만, 그 수익자가 보험금의 일부 수익자인 경우에는 그 수익자에 해당하는 보험금을 제외한 나머지 보험금을 다른 수익자에게 지 급하여 드립니다. 2. 계약자의 고의 3. 피보험자(보험대상자)의 고의. 다만, 심신상실 등으로 자유로운 의사결정 을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상하여 드립니다. 4. 피보험자(보험대상자)의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다),산후기로 통 원한 경우. 그러나 회사가 보상하는 상해로 인한 경우에는 보상하여 드립 니다. 5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동 6. 피보험자(보험대상자)가 정당한 이유없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르 지 아니한 때에 회사는 그로 인하여 악화된 부분에 대하여는 보상하여 드리 지 아니합니다. |
담보종목 | 보상하지 않는 사항 |
(2) 상해통원 | ② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자(보험대상자)가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 아래에 열거된 행위로 인하여 생긴 상해에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다. 1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전훈련을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩 2. 모타보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한 연습 을 포함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로상에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 보상하여 드립니다) 3. 선박승무원, 어부, 사공, 그 밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람 이 직무상 선박에 탑승 ③ 회사는 아래의 통원의료비에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다. 1. 치과치료悳한방치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 비급여 의료비 2. 국민건강보험법상 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령 에 의해 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본 인부담금상한제) 3. 의료급여법상 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 의해 의 료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(의료급여법상 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제) 4. 건강검진, 예방접종, 인공유산. 다만, 회사가 보상하는 상해 치료를 목적 으로 하는 경우에는 보상하여 드립니다. 5. 영양제, 종합비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진 단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진과 관련된 비용 등에 소요된 비용. 다만, 회사가 보 상하는 상해 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상하여 드립니다. 6. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용(다만, 인공장기나 부분 의치 등 신 체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 제외합니다) 7. 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비 가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대·축소술, 지방흡 입술, 주름살제거술 등 나. 사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술 다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술 라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술 8. 진료와 무관한 제비용(TV시청료, 전화료, 제증명료 등), 의사의 임상적 소견 과 관련이 없는 검사비용, 간병비 |
담보종목 | 보상하지 않는 사항 |
9. 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비는 제3조(담보종목별 보장내용)에 따라 보상하여 드립니다. 10. 국민건강보험법 제40조의 요양기관이 아닌 해외 소재 의료기관에서 발생한 의료비 | |
(3) 질병입원 | ① 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 입원의료비는 보상하여 드리지 아 니합니다. 1. 수익자의 고의. 다만, 그 수익자가 보험금의 일부 수익자인 경우에는 그 수익자에 해당하는 보험금을 제외한 나머지 보험금을 다른 수익자에게 지 급합니다. 2. 계약자의 고의 3. 피보험자(보험대상자)의 고의. 다만, 심신상실 등으로 자유로운 의사결정 을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상하여 드립니다. 4. 피보험자(보험대상자)가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르 지 아니한 때에 회사는 그로 인하여 악화된 부분에 대하여는 보상하여 드 리지 아니합니다. ② 회사는 한국표준질병사인분류에 있어서 아래의 입원의료비에 대하여는 보상 하여 드리지 아니합니다. 1. 정신과질환 및 행동장애(F04～F99) 2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96～N98) 3. 피보험자(보험대상자)의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입 원한 경우(O00～O99) 4. 선천성 뇌질환(Q00～Q04) 5. 비만(E66) 6. 비뇨기계 장애(N39, R32) 7. 직장 또는 항문질환 중 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 부분 (I84, K60～K62) ③ 회사는 아래의 입원의료비에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다. 1. 치과치료 및 한방치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 비급여 의료비 2. 국민건강보험법상 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령 에 의해 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본 인부담금상한제) 3. 의료급여법상 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 의해 의 료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(의료급여법상 |
담보종목 | 보상하지 않는 사항 |
(3) 질병입원 | 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제) 4. 건강검진, 예방접종, 인공유산. 다만, 회사가 보상하는 질병 치료를 목적 으로 하는 경우에는 보상하여 드립니다. 5. 영양제, 종합비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진 단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진과 관련된 비용 등에 소요된 비용. 다만, 회사가 보 상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상하여 드립니다. 6. 아래에 열거된 치료로 인하여 발생한 의료비 가.단순한 피로 또는 권태 나.주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점(모반), 사마귀, 여드 름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환 다.발기부전(impotence)悳불감증, 단순 코골음, 단순포경(phimosis), 국민건 강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조 제1항([별표2]비급여대상)에 의 한 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환 7. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용(다만, 인공장기나 부분 의치 등 신 체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 제외합니다) 8. 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비 가.쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대·축소술, 지방흡 입술, 주름살제거술 등 나.사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술 다.안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술 라.외모개선 목적의 다리정맥류 수술 9. 진료와 무관한 제비용(TV시청료, 전화료, 제증명료 등), 의사의 임상적 소견 과 관련이 없는 검사비용, 간병비 10. 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비는 제3조(담보종목별 보장내용)에 따라 보상하여 드립니다. 11. 인간면역바이러스(HIV)감염으로 인한 치료비(다만, 의료법에서 정한 의료 인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV감염은 해당진료기록을 통해 객 관적으로 확인되는 경우는 제외합니다) 12. 국민건강보험법 제40조의 요양기관이 아닌 해외 소재 의료기관에서 발생한 의료비 |
(4) 질병통원 | ① 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 통원의료비는 보상하여 드리지 아 니합니다. 1. 수익자의 고의. 다만, 그 수익자가 보험금의 일부 수익자인 경우에는 그 수익자에 해당하는 보험금을 제외한 나머지 보험금을 다른 수익자에게 지 급합니다. 2. 계약자의 고의 |
담보종목 | 보상하지 않는 사항 |
(4) 질병통원 | 3. 피보험자(보험대상자)의 고의. 다만, 심신상실 등으로 자유로운 의사결정 을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상하여 드립니다. 4. 피보험자(보험대상자)가 정당한 이유없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르 지 아니한 때에 회사는 그로 인하여 악화된 부분에 대하여는 보상하여 드 리지 아니합니다. ② 회사는 한국표준질병사인분류에 있어서 아래의 통원의료비에 대하여는 보상 하여 드리지 아니합니다. 1. 정신과질환 및 행동장애(F04～F99) 2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96～N98) 3. 피보험자(보험대상자)의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 통 원한 경우(O00～O99) 4. 선천성 뇌질환(Q00～Q04) 5. 비만(E66) 6. 비뇨기계 장애(N39, R32) 7. 직장 또는 항문질환 중 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 부분 (I84, K60～K62) ③ 회사는 아래의 통원의료비에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다. 1. 치과치료 및 한방치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 비급여 의료비 2. 국민건강보험법상 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령 에 의해 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본 인부담금상한제) 3. 의료급여법상 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 의해 의 료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(의료급여법상 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제) 4. 건강검진, 예방접종, 인공유산. 다만, 회사가 보상하는 질병 치료를 목적 으로 하는 경우에는 보상하여 드립니다. 5. 영양제, 종합비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진 단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진과 관련된 비용 등에 소요된 비용. 다만, 회사가 보 상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상하여 드립니다. 6. 아래에 열거된 치료로 인하여 발생한 의료비 가.단순한 피로 또는 권태 나.주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점(모반), 사마귀, 여드 름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환 |
담보종목 | 보상하지 않는 사항 |
(4) 질병통원 | 다.발기부전(impotence)悳불감증, 단순 코골음, 단순포경(phimosis), 국민건 강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조 제1항([별표2]비급여대상)에 의 한 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환 7. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용(다만, 인공장기나 부분 의치 등 신 체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 제외합니다) 8. 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비 가.쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대·축소술, 지방흡 입술, 주름살제거술 등 나.사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술 다.안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술 라.외모개선 목적의 다리정맥류 수술 9. 진료와 무관한 제비용(TV시청료, 전화료, 제증명료 등), 의사의 임상적 소견 과 관련없는 검사비용, 간병비 10. 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비는 제3조(담보종목별 보장내용)에 따라 보상하여 드립니다. 11. 인간면역바이러스(HIV)감염으로 인한 치료비(단, 의료법에서 정한 의료인 의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV감염은 해당진료기록을 통해 객관 적으로 확인되는 경우는 제외) 12. 국민건강보험법 제40조의 요양기관이 아닌 해외 소재 의료기관에서 발생한 의료비 |
(5) 종합입원 | ① 상해에 대하여는 ‘상해입원’을 적용 ② 질병에 대하여는 ‘질병입원’을 적용 |
(6) 종합통원 | ① 상해에 대하여는 ‘상해통원’을 적용 ② 질병에 대하여는 ‘질병통원’을 적용 |
제4장 다수보험의 처리 등
제5조(다수보험의 처리)
① 다수보험의 경우 각 계약의 보상대상의료비 및 보상책임액에 따라 제3항에 의해 계산된 각 계약의 비례분담액을 보상책임액으로 지급합니다.
② 비례분담하여 지급된 각 계약의 보상책임액 합계액은 각 계약의 보장대상의료비 중 최고액
을 보상최고한도로 합니다.
③ 각 계약의 보상책임액 합계액이 각 계약의 보상대상의료비 중 최고액을 초과한 다수보험은
각 계약의 보상책임액을 비례분담하여 지급하며, 다수보험 비례분담액 산출방식은 다음과 같
습니다.
이 경우 입원,
외래, 처방조제를 각각 구분하여 계산합니다.
각 계약별 비례분담액 = 계약의 보상대상 의료비 중 최고액 × | 각 계약별 보상책임액 |
각 계약별 보상책임액의 합계액 |
제6조(연대책임)
① 2009년
10월
1일 이후에 신규로 체결된 수익자가 동일한
다수보험의 경우 수익자는 보험금
전부 또는 일부의 지급을 다수계약이 체결되어 있는 회사 중 한 회사에 청구할 수 있고 청구 를 받은 회사는 해당 보험금을 이 계약의 보험가입금액 한도내에서 지급합니다.
② 제1항에 의하여 보험금을 지급한 회사는 수익자가 다른 회사에 대하여 가지는 해당 보험금
청구권을 취득합니다. 다만, 회사가 보상한 금액이 수익자가 다른 회사에 청구할 수 있는 보
험금의 일부인 경우에는 해당 수익자의 청구권을 침해하지 않는 범위 내에서 그 권리를 취득 합니다.
제7조(약관교부 및 설명의무 등)
보통약관 제3조(약관교부 및 설명의무 등)
이외에, 회사는 관계 법규에 따라 피보험자(보험대
상자)가 될 자가 다른 실손 의료보험계약을 체결하고 있는지 여부를 확인하고, 그 결과 피보
험자(보험대상자)가 될 자가 다른 실손 의료보험계약의 피보험자(보험대상자)로 되어 있는 경 우에는 보상방식 등을 설명하여 드립니다.
제8조(대표나이의 지정)
단체계약에 따른 대표나이는 피보험자(보험대상자)가 성별(남,
여)과 피보험자(보험대상자)구
분별(본인, 습니다.
배우자,
부모,
자녀)로 각각
50인 이상인 경우 평균나이의 보험료를 적용할 수 있
제9조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
국민건강보험 미가입자 추가특별약관
제1조(적용대상)
이 추가특별약관의 피보험자(보험대상자)는 실손의료비 특약에 가입한 피보험자(보험대상자) 중 국민건강보험법의 적용을 받지 아니하는 자로 합니다.
제2조(계약후 알릴의무)
① 보험기간중에 피보험자(보험대상자)가 국민건강보험법에 정한 자격을 취득하였을 때 계약
자는 서면으로 회사에 알리고 보험증권(보험가입증서)에 확인을 받아🅓 합니다.
② 피보험자(보험대상자)가 국민건강보험법에 정한 자격을 취득한 경우 그 사실이 발생된 날
로부터 이 특별약관은 해지되며 회사는 경과하지 아니한 기간에 대하여 일단위로 계산한 정해 진 보험료를 환급하여 드립니다.
제3조(담보종목별 보장내용)
① 실손의료비 특별약관 제3조(담보종목별 보장내용)
각 담보종목(상해입원,
상해통원, 질병
입원,
질병통원,
종합입원,
종합통원)에서 정한
“피보험자(보험대상자)가 국민건강보험법을
적용받지 못하는 경우(국민건강보험법에서 정한 요양급여 절차를 거치지 아니한 경우도 포함
합니다)”에도 불구하고 동 특별약관 제3조(담보종목별 보장내용) 각 담보종목(상해입원, 상
해통원, 립니다.
질병입원,
질병통원,
종합입원,
종합통원)의 제1항에서 정한 바에 따라 보상하여 드
제4조(준용규정)
이 추가특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관 및 실손의료비 특별약관을 따릅니다.
<붙임> 용어의 정의
용 어 | 정 의 |
계약 | 보험계약 |
계약자 | 보험회사와 계약을 체결하고 보험료를 납입하는 사람 |
피보험자 (보험대상자) | 보험금 지급사유 또는 보험사고 발생의 대상(객체)이 되는 사람 |
수익자 | 보험금을 수령하는 사람 |
보험기간 | 계약에서 정한 대상이 되는 위험이 보장되는 기간 |
회사 | 보험회사 |
상해 | 보험기간 중 발생한 급격하고 우연한 외래의 사고 |
상해보험계약 | 상해를 보장하는 계약 |
의사 | 의료법 제2조(의료인)에서 정한 의사, 한의사 및 치과의사의 자격을 가진 사람 |
약사 | 약사법 제2조(정의)에서 정한 약사 및 한약사의 자격을 가진 사람 |
의료기관 | 의료법 제3조(의료기관) 제2항에서 정하는 의료기관이며 종합병원·병원·치 과병원·한방병원·요양병원·의원·치과의원·한의원 및 조산원으로 구분됨 |
약국 | 약사법 제2조 제3항 규정에 의한 장소로서, 약사가 수여할 목적으로 의약품 조제업무를 하는 장소를 말하며, 의료기관의 조제실은 제외 |
병원 | 국민건강보험법 제40조(요양기관)에서 정하는 국내의 병원 또는 의원(조산 원은 제외) |
입원 | 의사가 보험대상자의 질병 또는 상해로 인하여 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 병원, 의료기관 또는 이와 동등하다 고 인정되는 의료기관에 입실하여 의사의 관리를 받으며 치료에 전념하는 것 |
용 어 | 정 의 |
입원의 정의 중 이와 동등하다 고 인정되는 의 료기관 | 보건소, 보건의료원 및 보건지소 등 의료법 제3조(의료기관) 제2항에서 정 한 의료기관에 준하는 의료기관으로서 군의무대, 치매요양원, 노인요양원 등에 속해 있는 요양원, 요양시설, 복지시설 등과 같이 의료기관이 아닌 곳 은 이에 해당되지 않음 |
기준병실 | 병원에서 국민건강보험 환자의 입원시 적용하는 기준이 되는 병실 |
입원실료 | 입원치료 중 발생한 기준병실 사용료, 환자관리료, 식대 등을 말함 |
입원제비용 | 입원치료 중 발생한 진찰료, 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료, 주사료, 이학요법(물리치료, 재활치료)료, 정신요법료, 처치료, 재료대, 캐스트료, 지정진료비 등을 말함 |
입원수술비 | 입원치료 중 발생한 수술료, 마취료, 수술재료비 등을 말함 |
입원의료비 | 입원실료, 입원제비용, 입원수술비, 상급병실료 차액으로 구성됨 |
통원 | 의사가 피보험자(보험대상자)의 질병 또는 상해로 인하여 치료가 필요하다 고 인정하는 경우로서, 병원에 입원하지 않고 병원을 방문하여 의사의 관리 하에 치료에 전념하는 것 |
처방조제 | 의사 및 약사가 피보험자(보험대상자)의 질병 또는 상해로 인하여 치료가 필요하다고 인정하는 경우로서, 통원으로 인하여 발행된 의사의 처방전으로 약국의 약사가 조제하는 것을 말함(국민건강보험법 제40조 제1항 제3호에 의한 한국희귀의약품센터에서의 처방조제 및 의약분업예외지역에서 약사의 직접조제 포함) |
외래제비용 | 통원치료 중 발생한 진찰료, 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료, 주사료, 이학요법(물리치료, 재활치료)료, 정신요법료, 처치료, 재료대, 캐스트료, 지정진료비 등을 말함 |
외래수술비 | 통원치료 중 발생한 수술료, 마취료, 수술재료비 등을 말함 |
처방조제비 | 병원 의사의 처방전에 따라 조제되는 약국의 처방조제비 및 약사의 직접조 제비를 말함 |
통원의료비 | 외래제비용, 외래수술비, 처방조제비로 구성됨 |
요양급여 | 국민건강보험법 제39조(요양급여)에 의한 가입자 및 피부양자의 질병·부상 등에 대한 다음 각호의 요양급여를 말함 1. 진찰悳검사 2. 약제悳치료재료의 지급 3. 처치悳수술 기타의 치료 4. 예 방悳재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송 |
의료급여 | 의료급여법 제7조(의료급여의 내용 등)에 의한 가입자 및 피부양자의 질병悳 부상 등에 대한 다음 각호의 의료급여를 말함 1. 진찰悳검사 2. 약제悳치료재료의 지급 3. 처치悳수술 기타의 치료 4. 예 방悳재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송과 그 밖의 의료목적의 달성을 위 한 조치 |
국민건강보험법 상 본인부담금 상한제 | 국민건강보험법 상 요양급여 중 연간 본인부담금 총액이 국민건강보험법시 행령 별표3에서 정하는 금액을 넘는 경우에 그 초과한 금액을 공단에서 부 담하고 있는 제도를 말하며, 국민건강보험 관련 법령의 변경에 따라 환급기 준이 변경될 경우에는 회사는 변경되는 기준에 따름 |
용 어 | 정 의 |
의 료 급 여 법 상 본 인부담금 보 상제 및 본인부 담금 상한제 | 의료급여법상 의료급여 중 본인부담금이 의료급여법 시행령 제13조(급여비 용의 부담)에서 정하는 금액을 넘는 경우에 그 초과한 금액을 의료급여기금 등에서 부담하고 있는 제도를 말하며, 의료급여 관련 법령의 변경에 따라 환급기준이 변경될 경우에는 회사는 변경된 기준에 따름 |
보상대상의료비 | 실제 부담액 - 보상제외금액 |
보상책임액 | (실제 부담액 -보상제외금액) ×회사부담비율 |
다수보험 | 실손 의료보험계약(우체국보험, 각종 공제, 상해ㆍ질병ㆍ간병보험 등 제3보 험, 개인연금ㆍ퇴직보험 등 의료비를 실손으로 보상하는 보험悳공제계약을 포함)이 동시에 또는 순차적으로 2개 이상 체결되었고, 그 계약이 동일한 보험사고에 대하여 각 계약별 보상책임액이 있는 다수의 실손 의료보험계약 을 말함 |
상해위험 부담보 특별약관
제1조(보험금을 지급하지 아니하는 사유)
회사는 보통약관 제14조(보험금의 종류 및 지급사유)에도 불구하고 상해로 인한 사망보험금 및 후유장해보험금을 보상하여 드리지 아니합니다.
제2조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
( )보험금만의 지급 특별약관
제1조(보험금의 종류 및 지급사유)
회사는
( )약관에 관계없이
( )보험금만을 지급합니다.
제2조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은
( )약관을 따릅니다.
부부계약 특별약관
제1조(피보험자(보험대상자)의 범위)
회사는 이 특별약관에 의하여 피보험자(보험대상자)
본인(이하
“본인”이라 합니다)
및 보험
증권(보험가입증서)에 기재된 본인의 배우자를 유)의 피보험자(보험대상자)로 합니다.
( )약관 제( )조(보험금의 종류 및 지급사
제2조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은
( )약관을 따릅니다.
가족계약 특별약관
제1조(피보험자(보험대상자)의 범위)
① 회사는 이 특별약관에 의하여 피보험자(보험대상자)
본인(이하
“본인”이라 합니다) 및
보험증권(보험가입증서)에 기재된 본인의 가족을 사유)의 피보험자(보험대상자)로 합니다.
( )약관 제( )조(보험금의 종류 및 지급
② 제1항의 가족이라 함은 아래의 사람을 말합니다.
1. 본인의 배우자
2. 본인과 생계를 같이하는 본인 및 배우자의 부모
3. 본인과 생계를 같이하는 미혼자녀
③ 제2항의 본인과 본인 이외의 가족과의 관계는 사고 발생 당시의 관계를 말합니다.
제2조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은
( )약관을 따릅니다.
단체계약 특별약관
제1조(계약의 적용범위)
① 이 특별약관은 아래의 단체중 하나의 단체에 소속된 구성원을 피보험자(보험대상자)로 하
여 단체의 규약에 따라 단체 또는 단체의 대표자가 보험계약을 체결하는 경우에 한하여 적용 합니다.
가. 제1종 단체
동일한 회사,
사업장,
관공서,
국영기업체,
조합 등
5인 이상의 근로자를 고용하고 있
는 단체(다만,
사업장,
직제,
직종 등으로 구분되어 있는 경우의 단체소속 여부는 관련
법규 등에서 정하는 바에 따릅니다.) 나. 제2종 단체
비영리법인단체 또는 변호사회, 체
다. 제3종 단체
의사회등 동업자단체로서
5인 이상의 구성원이 있는 단
제1종 및 제2종 단체에 해당되지 아니하는 단체로서 단체의 구성원이 명확하고 위험의
동질성이 확보되어 계약의 일괄적인 관리가 가능한 단체로서 단체
5인 이상의 구성원이 있는
② 제1항에도 불구하고 단체 구성원의 일부만을 피보험자(보험대상자)로 하는 경우에는 대상
단체의 위험과 피보험단체의 위험의 동질성이 유지되고 다음의 각호의 조건을 모두 충족해🅓
합니다(다만, 개인보험과 동일한 보험요율을 적용하는 계약은 제외합니다)
가. 단체의 내규에 의한 복지제도로서 노사합의(다만, 노사관계가 없는 단체의 경우에는
그에 상응하는 합의절차)에 의할 것. 자가 부담하여🅓 합니다.
이경우 보험료의 일부를 단체 또는 단체의 대표
나. 제1항의 나호 및 다호에 해당하는 단체는 내규에 의해 단 체의 대표자와 보험회사
가 협정에 의해 체결해🅓 합니다.
제2조(보험계약자)
이 특별약관의 계약자는 제1조(계약의 적용범위)의 단체를 대표하여 보험계약상의 모든 권리, 의무를 행사할 수 있어🅓 합니다.
제3조(피보험자(보험대상자)의 범위)
이 특별약관의 피보험자(보험대상자)는 제1조(계약의 적용범위)의 단체의 구성원을 포함하여,
단체의 구성원의 배우자, 습니다.
제4조(보험가입금액)
자녀,
부모,
배우자의 부모 등을 피보험자(보험대상자)로 할 수 있
① 피보험자(보험대상자)의 보험가입금액은 동일하게 책정하는 것을 원칙으로 합니다.
② 제1종 단체의 경우 계약자가 피보험자(보험대상자)의 개인별 보험가입금액을 각기 달리하
여 가입하고자 할 경우라도 같은 직명 또는 직급에 속하는 피보험자(보험대상자)의 가입금액
은 각각 같은 금액으로 합니다.
다만,
피보험자(보험대상자)의 직명 또는 직급을 적용하기 어
려울 때에는 보험가입금액을 각각 달리할 수 있습니다.
제5조(피보험자(보험대상자)의 변경 등)
① 계약자는 단체 구성원의 입사, 퇴직 등의 사유로 인하여 피보험자(보험대상자)의 변동이
있을 경우 회사의 승낙을 얻어 피보험자(보험대상자)를 변경할 수 있습니다.
② 피보험자(보험대상자)의 증가,
감소,
교체는 아래와 같습니다.
1. 계약을 맺은 후 피보험자(보험대상자)를 증가, 감소 또는 교체코자 하는 경우에는 계약
자 또는 피보험자(보험대상자)는 지체없이 서면으로 그 사실을 회사에 알리고 회사의 승 낙을 얻어🅓 합니다.
2. 이 계약기간중 피보험자(보험대상자)가 감소하는 경우에는 당해 피보험자(보험대상자)
의 계약은 해지된 것으로 하며, 새로이 증가 또는 교체되는 피보험자(보험대상자)의 보
험기간은 이 계약의 남은 보험기간으로 하고, 료는 일단위로 계산하여 받거나 돌려드립니다.
이로 인하여 발생되는 추가 또는 환급보험
3. 회사는 제2항 제1호, 제2호를 위반하였을 경우에 회사는 새로이 증가 또는 교체되는 해
당 피보험자(보험대상자)에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.
4. 제2항 제1호에 따라 피보험자가 교체되는 경우에는 피보험자 교체전 계약과 동일한 보
장조건 및 인수기준에 따라 가입될 수 있으며, 피보험자 교체시점부터 잔여 보험기간(피
보험자 교체전 계약의 보험기간 만료일)까지 보상하여 드립니다.
제6조(개별계약으로의 전환)
① 피보험자(보험대상자)가 퇴직 등의 사유로 인하여 단체에서 탈퇴하는 경우 피보험자(보험대
상자)가 보험료의 일부를 부담한 경우에 한하여 탈퇴일로부터 1개월 이내에 계약자 또는 피보험
자(보험대상자)는 회사의 승낙을 얻어 개별계약으로 전환할 수 있으며, 대상자)는 개별계약의 계약자가 됩니다.
이 경우 피보험자(보험
② 제1항에 따라 개별계약으로 전환시에는 전환 후 피보험자(보험대상자)의 보험기간은 이 계
약의 남은 기간으로 하고, 이로 인하여 발생하는 추가 또는 환급되는 보험료는 보험료 및 책
임준비금 산출방법서에서 정한 바에 따라 일단위로 계산하여 받거나 돌려 드립니다.
제7조(적용상의 특칙)
회사는 계약자에게만 보험증권(보험가입증서)을 발행하여 드립니다.
다만 계약자 또는 피보험
자(보험대상자)의 요청이 있는 경우에는 피보험자(보험대상자)별로 보험증권(보험가입증서)을 발행하여 드립니다.
제8조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
<용어풀이>
단체의 규약은 단체협약, 취업규칙, 정관 등 그 형식을 막론하고 단체보험의 가입에 관한 단 체내부의 협정에 해당하는 것으로서, 반드시 당해 보험가입과 관련한 상세한 사항까지 규정하 고 있을 필요는 없고 그러한 종류의 보험가입에 관하여 대표자가 구성원을 위하여 일괄하여
계약을 체결할 수 있다는 취지를 담고 있어🅓 합니다.
보험료정산 추가특별약관
제1조(보험료의 정산)
회사는 단체계약 특별약관(이하
“특별약관”이라 합니다)
제5조(피보험자(보험대상자)의 변
경 등) 제2항 제2호에도 불구하고 이 추가특별약관에 따라 보험료를 정산합니다.
② 회사는 특별약관 제5조(피보험자(보험대상자)의 변경 등) 제2항 제3호에도 불구하고 보험
료가 정산되기 이전일지라도 새로이 증가 또는 교체된 피보험자(보험대상자)에 대해 생긴 손 해를 보상하여 드립니다.
제2조(보험가입금액)
특별약관 제4조(보험가입금액)에도 불구하고 제2종 및 제3종 단체의 경우에도 계약자가 피보 험자(보험대상자)의 보험가입금액을 각기 달리하여 가입하고자 할 경우에 회사는 계약사항을 고려하여 이를 승인할 수 있습니다.
제3조(피보험자(보험대상자)의 명부)
계약자는 항상 피보험자(보험대상자) 따라🅓 합니다.
명부를 비치하여 회사가 열람을 요구할 경우에는 이에
제4조(예치보험료) 예치보험료는 계약체결일 이전 산합니다.
1개월 동안
1일 평균인원수에 정해진 보험요율을 적용하여 계
제5조(보험료의 정산방법)
보험료는 피보험자(보험대상자)수의 증감을 기초로 하여 다음과 같이 정산합니다.
1. 계약자는 매월 10일까지 전월말까지의 피보험자(보험대상자)수에 관한 서류를 회사에 제출
하여🅓 합니다. 그러나 계약이 효력상실 또는 해지된 경우에는 효력상실 또는 해지일까지의
보험료를 확정하기 위하여 필요한 서류를 효력상실 또는 해지 즉시 회사에 제출하여🅓 합니 다.
2. 회사는 보험기간중이나 보험기간 만료 후 보험료를 산출하기 위하여 필요하다고 인정될 경
우에는 계약자의 서류를 열람할 수 있습니다.
3. 회사는 보험기간 만료와 동시에 피보험자(보험대상자)수에 따라 산출된 확정보험료와 계약
을 체결할 때 산출한 예치보험료를 비교하여 그 차액을 정산합니다.
제6조(준용규정)
이 추가특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관 및 특별약관을 따릅니다.
보험기간 설정 추가특별약관
제1조(적용범위)
이 추가특별약관은 단체계약 특별약관(이하
“특별약관”이라 합니다)
제5조(피보험자(보험대
상자)의 변경 등)
제2항 제2호에도 불구하고,
새로이 증가되는 피보험자(보험대상자)의 보험
기간을 정하는 경우에 적용합니다.
제2조(보험기간)
이 추가특별약관에 따라 계약기간중에 새로이 증가된 피보험자(보험대상자)의 보험기간은 계 약자가 요청하는 기간으로 합니다.
제3조(보험료의 납입)
① 계약자는 새로이 증가된 피보험자(보험대상자)에 대하여 일단위로 계산된 추가보험료를 납
입하여🅓 합니다.
② 새로이 증가된 피보험자(보험대상자)의 보험기간이 시작된 후라도 다른 약정이 없으면 추
가보험료를 받기 전에 생긴 손해는 보상하여 드리지 아니합니다.
제4조(준용규정)
이 추가특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관 및 특별약관을 따릅니다.
상품다수구매자 보험계약 특별약관
제1조(적용범위)
① 이 특별약관은 상품판매자가 자기의 관리 하에 운영, 유지되는 상품구매자 다수를 피보험
자(보험대상자)로 하여 보험계약을 체결하는 경우에 적용합니다.
② 제1항의 상품구매자란 각종 재화, 용역 및 서비스의 구매자를 말합니다.
③ 제1항의 총 피보험자(보험대상자)수는 100인 이상이어🅓 합니다.
제2조(계약자)
이 특별약관의 계약자는 제1조(적용범위)의 상품구매자 다수를 대표하여 보험계약상의 모든
권리, 의무를 행사할 수 있어🅓 합니다.
제3조(보험가입금액)
피보험자(보험대상자)의 보험가입금액은 동일하게 책정하는 것을 원칙으로 합니다.
제4조(피보험자(보험대상자)의 변경 등)
① 보험계약을 맺은 후 피보험자(보험대상자)를 증가, 감소 또는 교체코자 하는 경우에는 계
약자 또는 피보험자(보험대상자)는 지체없이 서면으로 그 사실을 회사에 알리고 회사의 승인 을 받아🅓 합니다.
② 이 계약기간중 피보험자(보험대상자) 감소의 경우는 당해 피보험자(보험대상자)의 계약은
해지된 것으로 하며 새로이 증가 또는 교체되는 피보험자(보험대상자)의 보험기간은 이 계약
의 남은 보험기간으로 하고, 여 받거나 돌려드립니다.
이로 인하여 발생되는 추가 또는 환급보험료는 일단위로 계산하
③ 계약자가 제1항 및 제2항을 위반하였을 경우에 회사는 새로이 증가 또는 교체되는 해당 피
보험자(보험대상자)에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.
④ 제1항에 따라 피보험자가 교체되는 경우에는 피보험자 교체전 계약과 동일한 보장조건 및
인수기준에 따라 가입될 수 있으며, 피보험자 교체시점부터 잔여 보험기간(피보험자 교체전
계약의 보험기간 만료일)까지 보상하여 드립니다.
제5조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
보험료정산 추가특별약관
제1조(보험료의 정산)
회사는 상품다수구매자 보험계약 특별약관(이하
“특별약관”이라 합니다)
제4조(피보험자(보
험대상자)의 변경 등) 제2항에도 불구하고 이 추가특별약관에 따라 보험료를 정산합니다.
제2조(보험가입금액)
특별약관 제3조(보험가입금액)에도 불구하고 계약자가 피보험자(보험대상자)의 보험가입금액 을 각기 달리하여 가입하고자 할 경우에 회사는 계약사항을 고려하여 이를 승인할 수 있습니 다.
제3조(피보험자(보험대상자)의 통지)
① 계약자는 피보험자(보험대상자)의 증감이 있을 경우 아래 [양식1]에 정한 양식으로 회사에
서면(팩시밀리를 포함합니다) 통지하여🅓 합니다.
② 회사의 책임은 제1항의 통지가 회사에 접수된 시점으로 하며 우편통지시 그 통지가 지연된
경우에는 우체국 소인이 찍힌 날로부터 3일이 지나면 회사에 접수된 것으로 봅니다.
③ 제1항에도 불구하고 계약자가 자기의 재화, 용역 및 서비스를 판매한 날짜 및 시간이 입력
된 M/T 등 전산자료를 회사에 제공할 수 있을 경우에는 다음 어느 하나의 기간 단위로 피보험
자(보험대상자)의 증감내역을 통보합니다.
- 매주 □,
매월 □,
기타 □ ( )
제4조(보험료 정산기간)
계약자는 다음 중 어느 하나의 것으로 보험료를 정산하기로 약정하고,
이 기간을 보험료 정산
기간(이하 “정산기간”이라 합니다)이라 합니다.
1. 보험계약 기간 중
- 매월 □,
매6개월 □,
기타 □ ( )
2. 보험기간 종료 후 □
제5조(예치보험료)
계약자는 제4조(보험료 정산기간)의 매 정산기간이 시작될 때마다 정산기간동안의 예상 피보
험자(보험대상자)수에 정해진 보험요율을 적용하여 산출한 보험료(이하 니다)를 회사에 납입하여🅓 합니다.
제6조(보험료의 정산방법)
“예치보험료”라 합
① 계약자는 계약이 효력상실 또는 해지된 경우에는 효력상실 또는 해지일까지의 보험료를 확
정하기 위하여 필요한 서류를 효력상실 또는 해지 즉시 회사에 제출하여🅓 합니다.
② 회사는 보험기간중이나 보험기간 만료 후 보험료를 산출하기 위하여 필요하다고 인정될 경
우에는 계약자의 서류를 열람할 수 있습니다.
③ 화사는 제3조(피보험자(보험대상자)의 통지)에 의해 통지된 내용에 따라 정산기간동안의
실제보험료를 산출한 후 매 정산기간 종료 후 의 차액을 받거나 돌려드립니다.
7일 이내에 제5조(예치보험료)의 예치보험료와
④ 회사는 보험료가 정산되기 이전일지라도 새로이 증가 또는 교체된 피보험자(보험대상자)에
대해 생긴 손해를 보상하여 드립니다.
다만,
제3조(피보험자(보험대상자)의 통지)의 피보험자
(보험대상자) 통지가 이루어진 경우에 한합니다.
제7조(보험기간의 설정)
회사는 새로이 증가 또는 교체되는 피보험자(보험대상자)의 보험기간은 계약자가 요청하는 기
간으로 합니다.
다만,
이 계약기간중 피보험자(보험대상자)
감소의 경우 당해 피보험자(보험
대상자)의 계약은 해지된 것으로 합니다.
제8조(적용특칙)
회사는 계약자에게만 보험증권(보험가입증서)을 드립니다.
제9조(준용규정)
이 추가특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관 및 특별약관을 따릅니다.
[양식1]
피보험자(보험대상자)명 | 주민등록번호 | 주소 | 전화번호 | 상품구입일 |
보험료분납 특별약관
제1조(보험료의 분납)
계약자는 이 특별약관에 따라 보험료를
( )회 나누어 회사에 납입합니다.
제2조(분할보험료의 납입)
① 계약자는 분납보험료를 다음 방법에 따라 정한 날짜까지 납입하여🅓 합니다.
분할 회수 | 분납보험료 및 납입시기 | |
제1회 분납보험료 | 제2회 이후 분납보험료 | |
2회 | 계약을 체결할 때 연납보험료의 1/2 | 제1회 분납보험료를 납입한 날로부터 6개월이 경과한 보험증권(보 험가입증서)에 기재된 납입기일 안에 보험료의 1/2 |
4회 | 계약을 체결할 때 연납보험료의 1/4 | 제1회 분납보험료를 납입한 날로부터 매 3개월마다 보험증권(보험 가입증서)에 기재된 납입기일 안에 3회에 걸쳐 매회, 보험료의 1/4 |
12회 | 계약을 체결할 때 연납보험료의 1/12 | 제1회 분납보험료를 납입한 날로부터 매월 보험증권(보험가입증서) 에 기재된 납입기일 안에 11회에 걸쳐 매회, 보험료의 1/12 |
② 제1항의 제1회 분납보험료를 납입하기 전에 생긴 사고는 보상하지 아니합니다.
③ 계약자는 제2회 이후의 보험료를 계약 체결시 납입하기로 약속한 날(이하㾵납입기일㾶이라
합니다)까지 납입하여🅓 하며, 회사는 계약자가 보험료를 납입한 경우에는 영수증을 발행하여
드립니다.
다만,
금융회사(우체국을 포함합니다.)를 통하여 보험료를 납입한 경우에는 그 금
융회사 발행 증빙서류를 영수증으로 대신합니다.
제3조(추가보험료의 납입)
① 회사가 보통약관 제19조(상해보험계약 후 알릴 의무)로 인하여 발생한 추가보험료를 청구
하였을 때에는 계약자는 그 전액을 일시불로 납입하여🅓 합니다.
② 계약자가 제1항의 추가보험료 납입을 태만히 하였을 때에는 회사는 추가보험료 영수전에
발생한 사고의 손해에 대한 보험금은 계약사항 변동전 계약에 따라 보험금을 지급합니다.
제4조(미납입보험료의 공제)
회사가 계약에 따라 보험금을 지급하는 경우 보험금이 이미 받은 보험료를 넘을 때에는 미납 입보험료 전액을 공제한 잔액을 드립니다.
제5조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
보험료 자동납입 특별약관
제1조(보험료의 납입)
계약자는 보험료분납 특별약관에 의하여 보험료를 분납하는 경우 제2회차 이후의 보험료를 이 특별약관에 따라 계약자의 거래은행 지정계좌를 이용하여 자동납입합니다.
제2조(자동납입 신청)
계약자는 보험계약과 동시에 계약자의 거래은행 지정계좌를 이용하여 보험료를 자동납입하는 별첨 신청서를 작성합니다.
제3조(보험료의 영수)
자동납입일자는 보험계약 청약서에 기재된 보험료 납입 해당일에도 불구하고 해당월의 계약자 가 희망하는 일자에 회사와 합의하는 일자로 합니다.
제4조(계약후 알릴 의무)
계약자는 거래은행 지정계좌의 번호가 변경 또는 거래정지된 경우에는 즉시 이 사실을 회사에 알려🅓 합니다.
제5조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
【별표1】
장해분류표
䌔 총칙
1. 장해의 정의
1) “장해”라 함은 상해 또는 질병에 대하여 치유된 후 신체에 남아있는 영구적인 정신 또는
육체의 훼손상태를 말한다.
다만,
질병과 부상의 주증상과 합병증상 및 이에 대한 치료를 받
는 과정에서 일시적으로 나타나는 증상은 장해에 포함되지 않는다.
2) “영구적”이라 함은 원칙적으로 치유시 장래 회복의 가망이 없는 상태로서 정신적 또는 육체적 훼손상태임이 의학적으로 인정되는 경우를 말한다.
3) “치유된 후”라 함은 상해 또는 질병에 대한 치료의 효과를 기대할 수 없게 되고 또한 그 증상이 고정된 상태를 말한다.
4) 다만, 영구히 고정된 증상은 아니지만 치료종결후 한시적으로 나타나는 장해에 대하여는
그 기간이
5년 이상인 경우 해당장해 지급률의
20%를 한시장해 지급률로 정합니다.
2. 신체부위
“신체부위”라 함은
① 눈 ②
귀 ③ 코 ④
씹어먹거나 말하는 기능 ⑤
외모 ⑥
척추(등뼈)
⑦ 체간골
⑧ 팔 ⑨ 다리
⑩ 손가락 ⑪
발가락
⑫ 흉悳복부 장기 및 비뇨생식기
⑬ 신경계悳정신
행동의
13개 부위를 말하며,
이를 각각 동일한 신체부위라 한다.
다만,
좌悳우의 눈,
귀, 팔,
다리는 각각 다른 신체부위로 본다.
3. 기타
1) 하나의 장해가 관찰방법에 따라서 장해분류표상
2가지 이상의 신체부위 또는 동일한 신체
부위에서, 하나의 장해에 다른 장해가 통상 파생하는 관계에 있는 경우에는 각각 그 중 높은
지급률만을 적용한다.
2) 동일한 신체부위에 2가지 이상의 장해가 발생한 경우에는 더하지 않고 그 중 높은 지급률
을 적용함을 원칙으로 한다. 준에 따른다.
그러나 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기
3) 의학적으로 뇌사판정을 받고 호흡기능과 심장박동기능을 상실하여 인공심박동기 등 장치에
의존하여 생명을 연장하고 있는 뇌사상태는 장해의 판정대상에 포함되지 않는다.
4) 장해진단서에는
① 장해진단명 및 발생시기
② 장해의 내용과 그 정도③
사고와의 인과관
계 및 사고의 관여도
④ 향후 치료의 문제 및 호전도를 필수적으로 기재해🅓 한다.
다만, 신
경계悳정신행동 장해의 경우 ① 여🅓 한다.
간병여부 ②
객관적 이유 및 간병의 내용을 추가적으로 기재하
䌕 장해분류별 판정기준
1. 눈의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률(%) |
1) 두눈이 멀었을 때 | 100 |
2) 한눈이 멀었을 때 | 50 |
3) 한눈의 교정시력이 0.02이하로 된 때 | 35 |
4) “ 0.06 ” | 25 |
5) “ 0.1 ” | 15 |
6) “ 0.2 ” | 5 |
7) 한눈의 안구에 뚜렷한 운동장해나 뚜렷한 조절기능장해를 남긴 때 | 10 |
8) 한눈의 시🅓가 좁아지거나 반맹증, 시🅓협착, 암점을 남긴 때 | 5 |
9) 한눈의 눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때 | 10 |
10) 한눈의 눈꺼풀에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때 | 5 |
나. 장해판정기준
1) 시력장해의 경우 공인된 시력검사표에 따라 측정한다.
2) “교정시력”이라 함은 안경(콘택트렌즈를 포함한 모든 종류의 시력 교정수단)으로 교정한 시력을 말한다.
3) “한 눈이 멀었을 때”라 함은 눈동자의 적출은 물론 명암을 가리지 못하거나(“광각무”) 겨우 가릴 수 있는 경우(“광각”)를 말한다.
4) 안구운동장해의 판정은 외상후 1년 이상 경과한 후에 그 장해정도를 평가한다.
5) “안구의 뚜렷한 운동장해”라 함은 안구의 주시🅓의 운동범위가 정상의
1/2
이하로 감소
된 경우나 정면 양안시시에서 복시(물체가 둘로 보이거나 겹쳐 보임)를 남긴 때를 말한다.
6) “안구의 뚜렷한 조절기능장해“라 함은 조절력이 정상의
1/2
이하로 감소된 경우를 말한
다. 다만,
조절력의 감소를 무시할 수 있는
45세 이상의 경우에는 제외한다.
7) “시🅓가 좁아진 때” 한다.
라 함은 시🅓각도의 합계가 정상시🅓의
60%이하로 제한된 경우를 말
8) “눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때”라 함은 눈꺼풀의 결손으로 인해 눈을 감았을 때 각막 (검은 자위)이 완전히 덮여지지 않는 경우를 말한다.
9) “눈꺼풀에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때“라 함은 눈을 떴을 때 동공을 는 눈을 감았을 때 각막을 완전히 덮을 수 없는 경우를 말한다.
1/2
이상 덮거나 또
10) 외상이나 화상 등에 의하여 눈동자의 적출이 불가피한 경우에는 외모의 추상(추한 모습)
이 가산된다.
이 경우 눈동자가 적출되어 눈자위의 조직요몰(ࣷ͝)
등에 의해 의안마저 삽입
할 수 없는 상태이면
“뚜렷한 추상(추한 모습)”으로,
의안을 삽입할 수 있는 상태이면 “약
간의 추상(추한 모습)”으로 지급률을 가산한다.
11) “눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때”에 해당하는 경우에는 추상(추한 모습)장해를 포함하
여 장해를 평가한 것으로 보고 추상(추한 모습)장해를 가산하지 않는다.
다만,
안면부의 추상
(추한 모습)은 두 가지 장해평가 방법 중 피보험자(보험대상자)에 유리한 것을 적용한다.
2. 귀의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률(%) | ||
1) 두 | 귀의 | 청력을 완전히 잃었을 때 | 80 |
2) 한 | 귀의 | 청력을 완전히 잃고, 다른 귀의 청력에 심한 장해를 남긴 때 | 45 |
3) 한 | 귀의 | 청력을 완전히 잃었을 때 | 25 |
4) 한 | 귀의 | 청력에 심한 장해를 남긴 때 | 15 |
5) 한 | 귀의 | 청력에 약간의 장해를 남긴 때 | 5 |
6) 한 | 귀의 | 귓바퀴의 대부분이 결손된 때 | 10 |
나. 장해판정기준
1) 청력장해는 순음청력검사 결과에 따라 데시벨(dB : decibel)로서 표시하고
3회 이상 청력
검사를 실시한 후 순음평균역치에 따라 적용한다.
2) “한 귀의 청력을 완전히 잃었을 때”라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 인 경우를 말한다.
90dB이상
3) “심한 장해를 남긴 때”라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 80dB이상인 경우에 해
당되어, 귀에다 대고 말하지 않고는 큰소리를 알아듣지 못하는 경우를 말한다.
4) “약간의 장해를 남긴 때”라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 70dB이상인 경우에
해당되어, 50cm이상의 거리에서는 보통의 말소리를 알아듣지 못하는 경우를 말한다.
5) 순음청력검사를 실시하기 곤란하거나 검사결과에 대한 검증이 필요한 경우에는 “언어청력
검사,
임피던스 청력검사,
뇌간유발반응청력검사(ABR),
자기청력계기검사,
어음향방사검사”
등을 추가실시 후 장해를 평가한다.
다. 귓바퀴의 결손
1) “귓바퀴의 대부분이 결손된 때”라 함은 귓바퀴의 연골부가 1/2이상 결손된 경우를 말하
며, 귓바퀴의 결손이 1/2미만이고 기능에 문제가 없으면 외모의 추상(추한 모습)장해로 평가
한다.
3. 코의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률(%) |
1) 코의 기능을 완전히 잃었을 때 | 15 |
나. 장해판정기준
1) "코의 기능을 완전히 잃었을 때"라 함은 양쪽 코의 호흡곤란 내지는 양쪽 코의 후각기능을
완전히 잃은 경우를 말하며, 후각감퇴는 장해의 대상으로 하지 않는다.
2) 코의 추상(추한 모습)장해를 수반한 때에는 기능장해와 각각 더하여 지급한다.
4. 씹어먹거나 말하는 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률(%) |
1) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 심한 장해를 남긴 때 | 100 |
2) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 심한 장해를 남긴 때 | 80 |
3) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 40 |
4) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 20 |
5) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 약간의 장해를 남긴 때 | 10 |
6) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 약간의 장해를 남긴 때 | 5 |
7) 치아에 14개 이상의 결손이 생긴 때 | 20 |
8) 치아에 7개 이상의 결손이 생긴 때 | 10 |
9) 치아에 5개 이상의 결손이 생긴 때 | 5 |
나. 장해의 평가기준
1) 씹어먹는 기능의 장해는 상하치아의 교합(咬༵),
배열상태 및 아래턱의 개폐운동,
연하(삼
킴)운동 등에 따라 종합적으로 판단하여 결정한다.
2) “씹어먹는 기능에 심한 장해를 남긴 때”라 함은 물이나 이에 준하는 음료 이외는 섭취하 지 못하는 경우를 말한다.
3) “씹어먹는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 미음 또는 이에 준하는 정도의 음식물
(죽 등) 외는 섭취하지 못하는 경우를 말한다.
4) “씹어먹는 기능에 약간의 장해를 남긴 때“라 함은 어느 정도의 고형식(밥, 취할 수 있으나 이를 씹어 잘게 부수는 기능에 제한이 뚜렷한 경우를 말한다.
빵 등)은 섭
5) “말하는 기능에 심한 장해를 남긴 때”라 함은 다음 수 없게 된 경우를 말한다.
4종의 어음 중
3종 이상의 발음을 할
① 구순음(ㅁ, ㅂ, ㅍ)
② 치설음(ㄴ, ㄷ, ㄹ)
③ 구개음(ㄱ, ㅈ, ㅊ)
④ 후두음(ㅇ, ㅎ)
6) “말하는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 위 을 할 수 없는 경우를 말한다.
7) “말하는 기능에 약간의 장해를 남긴 때”라 함은 위 수 없는 경우를 말한다.
5)의
5)의
4종의 어음 중
4종의 어음 중
2종 이상의 발음
1종의 발음을 할
8) 뇌의 언어중추 손상으로 인한 실어증의 경우에도 말하는 기능의 장해로 평가한다.
9) “치아의 결손”이란 치아의 상실 또는 치아의 신경이 죽었거나 말한다.
1/3
이상이 파절된 경우를
10)
유상의치 또는 가교의치 등을 보철한 경우의 지대관 또는 구의 장착치와 포스트,
인레인
만을 한 치아는 결손된 치아로 인정하지 않는다.
11) 상실된 치아의 크기가 크든지 또는 치간의 간격이나 치아 배열구조 등의 문제로 사고와
관계없이 새로운 치아가 결손된 경우에는 사고로 결손된 치아 수에 따라 지급률을 결정한다.
12) 어린이의 유치와 같이 새로 자라서 갈 수 있는 치아는 장해의 대상이 되지 않는다.
13) 신체의 일부에 탈착분리 가능한 의치의 결손은 장해의 대상이 되지 않는다.
5. 외모의 추상(추한 모습)장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률(%) |
1) 외모에 뚜렷한 추상(추한 모습)을 남긴 때 | 15 |
2) 외모에 약간의 추상(추한 모습)을 남긴 때 | 5 |
나. 장해판정기준
1) “외모”란 얼굴(눈, 코, 귀,
입 포함),
머리,
목을 말한다.
2) “추상(추한 모습)장해”라 함은 성형수술 후에도 영구히 남게 되는 상태의 추상(추한 모
습)을 말하며, 재건수술로 흉터를 줄일 수 있는 경우는 제외한다.
3) “추상(추한 모습)을 남긴 때”라 함은 상처의 흔적,
화상 등으로 피부의 변색,
모발의 결
손, 조직(뼈, 피부 등)의 결손 및 함몰 등으로 성형수술을 하여도 더 이상 추상(추한 모습)이
없어지지 않는 경우를 말한다.
다. 뚜렷한 추상(추한 모습)
1) 얼굴
① 손바닥 크기
1/2
이상의 추상(추한 모습)
② 길이
③ 직경
10cm 5cm
이상의 추상 반흔(추한 모습의 흉터) 이상의 조직함몰
④ 코의
2) 머리
1/2이상 결손
① 손바닥 크기 이상의 반흔(흉터) 및 모발결손
② 머리뼈의 손바닥 크기 이상의 손상 및 결손
3) 목
손바닥 크기 이상의 추상(추한 모습)
라. 약간의 추상(추한 모습)
1) 얼굴
① 손바닥 크기
1/4
이상의 추상(추한 모습)
② 길이
③ 직경
5cm 2cm
이상의 추상반흔(추한 모습의 흉터) 이상의 조직함몰
④ 코의 1/4이상 결손
2) 머리
① 손바닥
1/2
크기 이상의 반흔(흉터),
모발결손
② 머리뼈의 손바닥
3) 목
1/2
크기 이상의 손상 및 결손
손바닥 크기
1/2
이상의 추상(추한 모습)
마. 손바닥 크기
“손바닥 크기”라 함은 해당 환자의 수지를 제외한 수장부의 크기를 말하며, 통산 12세 이상
의 성인에서는
8×10㎝(1/2
크기는
40㎠, 1/4
크기는
20㎠), 6～11세의 경우는
6×8㎝(1/2 크기
는 24㎠, 1/4
크기는
12㎠), 6세 미만의 경우는
4×6㎝(1/2
크기는
12㎠, 1/4
크기는
6㎠)로
간주한다.
6. 척추(등뼈)의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률(%) |
1) 척추(등뼈)에 심한 운동장해를 남긴 때 | 40 |
2) 척추(등뼈)에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때 | 30 |
3) 척추(등뼈)에 약간의 운동장해를 남긴 때 | 10 |
4) 척추(등뼈)에 심한 기형을 남긴 때 | 50 |
5) 척추(등뼈)에 뚜렷한 기형을 남긴 때 | 30 |
6) 척추(등뼈)에 약간의 기형을 남긴 때 | 15 |
7) 심한 추간판탈출증(속칭 디스크) | 20 |
8) 뚜렷한 추간판탈출증(속칭 디스크) | 15 |
9) 약간의 추간판탈출증(속칭 디스크) | 10 |
나. 장해판정기준
1) 척추(등뼈)는 경추(목뼈)
2) 심한 운동장해
이하를 모두 동일부위로 한다.
척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 인하여 는 고정한 상태
4개 이상의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합 또
3) 뚜렷한 운동장해
① 척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 인하여
3개의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합 또는
고정한 상태
② 머리뼈와 상위경추(상위목뼈: 4) 약간의 운동장해
제1,2목뼈)간의 뚜렷한 이상전위가 있을 때
척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 인하여 정한 상태
2개의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합 또는 고
5) 심한 기형
척추의 골절 또는 탈구 등으로 인하여 35°이상의 전만증 및 척추후만증(척추가 뒤로 휘어지
는 증상) 또는
20°이상의 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상)
변형이 있을 때
6) 뚜렷한 기형
척추의 골절 또는 탈구 등으로 인하여 15°이상의 전만증 및 척추후만증(척추가 뒤로 휘어지
는 증상) 또는
10°이상의 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상)
변형이 있을 때
7) 약간의 기형
1개 이상의 척추의 골절 또는 탈구로 인하여 경도(가벼운 정도)의 전만증 및 척추후만증(척추
가 뒤로 휘어지는 증상)
또는 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상)
변형이 있을 때
8) 심한 추간판탈출증(속칭 디스크)
추간판탈출증(속칭 디스크)으로 인하여 추간판을 2마디이상 수술하거나 하나의 추간판이라도
2회이상 수술하고 마미신경증후군이 발생하여 하지의 현저한 마비 또는 대소변의 장해가 있는 경우
9) 뚜렷한 추간판탈출증(속칭 디스크)
추간판
1마디를 수술하여 신경증상이 뚜렷하고 특수 보조검사에서 이상이 있으며,
척추신경근
의 불완전 마비가 인정되는 경우
10) 약간의 추간판탈출증(속칭 디스크)
특수검사(뇌전산화단층촬영(CT),
자기공명영상(MRI)
등)에서 추간판 병변이 확인되고 의학적
으로 인정할 만한 하지방사통(주변부위로 뻗치는 증상) 또는 감각 이상이 있는 경우
11) 추간판탈출증(속칭 디스크)으로 진단된 경우에는 수술여부에 관계없이 운동장해 및 기형
장해로 평가하지 아니한다.
7. 체간골의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률(%) |
1) 어깨뼈나 골반뼈에 뚜렷한 기형을 남긴 때 | 15 |
2) 빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈에 뚜렷한 기형을 남긴 때 | 10 |
나. 장해판정기준
1) “체간골”이라 함은 어깨뼈, 부위로 한다.
골반뼈,
빗장뼈,
가슴뼈,
갈비뼈를 말하며,
이를 모두 동일
2) "골반뼈의 뚜렷한 기형“이라 함은 아래와 같다.
① 천장관절 또는 치골문합부가 분리된 상태로 치유되었거나 좌골이
2.5cm
이상 분리된 부정
유합 상태 또는 여자에 있어서 정상분만에 지장을 줄 정도의 골반의 변형이 남은 상태
② 나체가 되었을 때 변형(결손을 포함)을 명백하게 알 수 있을 정도를 말하며, 방사선 검사
를 통하여 측정한 각 변형이 20°이상인 경우
3) “빗장뼈,
가슴뼈,
갈비뼈 또는 어깨뼈에 뚜렷한 기형이 남은 때”라 함은 나체가 되었을
때 변형(결손을 포함)을 명백하게 알 수 있을 정도를 말하며, 방사선 검사를 통하여 측정한
각 변형이 20°이상인 경우를 말한다.
4) 갈비뼈의 기형은 그 개수와 정도, 부위 등에 관계없이 전체를 일괄하여 하나의 장해로 취
급한다.
8. 팔의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률(%) | |
1) 두팔의 | 손목이상을 잃었을 때 | 100 |
2) 한팔의 | 손목이상을 잃었을 때 | 60 |
3) 한팔의 | 3대관절중 1관절의 기능을 완전히 잃었을 때 | 30 |
4) 한팔의 | 3대관절중 1관절의 기능에 심한 장해를 남긴 때 | 20 |
5) 한팔의 | 3대관절중 1관절의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 10 |
6) 한팔의 | 3대관절중 1관절의 기능에 약간의 장해를 남긴 때 | 5 |
7) 한팔에 | 가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 20 |
8) 한팔에 | 가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때 | 10 |
9) 한팔의 | 뼈에 기형을 남긴 때 | 5 |
나. 장해판정기준
1) 골절부에 금속내고정물 등을 사용하였기 때문에 그것이 기능장해의 원인이 되는 때에는 그
내고정물 등이 제거된 후 장해를 판정한다.
2) 관절을 사용하지 않아 발생한 기능장해(예컨대 캐스트로 환부를 고정시켰기 때문에 치유후
의 관절에 기능장해가 생긴 경우)와 일시적인 장해에 대하여는 장해보상을 하지 아니한다.
3) “팔”이라 함은 어깨관절(肩關ଡ଼)부터 손목관절까지를 말한다.
4) “팔의
3대관절”이라 함은 어깨관절,
팔꿈치관절 및 손목관절을 말한다.
5) “한팔의 손목이상을 잃었을 때”라 함은 손목관절로부터 심장에 가까운 쪽에서 절단된 때
를 말하며, 팔꿈치 관절 상부에서 절단된 경우도 포함된다.
6) 팔의 관절기능 장해 평가는 팔의
3대관절의 관절운동범위 제한 등으로 평가한다.
각 관절
의 운동범위 측정은 미국의사협회(A.M.A.) “영구적 신체장해 평가지침”의 정상각도 및 측정
방법 등을 따르며, 관절기능 장해를 표시할 경우에는 장해부위의 장해각도와 정상부위의 측정
치를 동시에 판단하여 장해상태를 명확히 한다. 가) “기능을 완전히 잃었을 때”라 함은
① 완전 강직(관절굳음) 또는 인공관절이나 인공골두를 삽입한 경우
② 근전도 검사상 완전마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 “0등급(Zero)”인 경우
나) “심한 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 1/4이하로 제한된 경우
② 근전도 검사상 심한 마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 “1등급(Trace)"인 경우
다) “뚜렷한 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의
1/2
이하로 제한된 경우
라) “약간의 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의
3/4
이하로 제한된 경우
7) “가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 상완골에 가관절이 남은 경우 또는 요골
과 척골의 2개뼈 모두에 가관절이 남은 경우를 말한다.
8) “가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때”라 함은 요골과 척골중 어느 한 뼈에 가관절이 남은 경우를 말한다.
9) “뼈에 기형을 남긴 때”라 함은 상완골 또는 요골과 척골에 변형이 남아 정상에 비해 부
정유합된 각 변형이 15°이상인 경우를 말한다.
다. 지급률의 결정
1) 1상지(팔과 손가락)의 장해 지급률은 원칙적으로 각각 더하되,
지급률은
60%
한도로 한다.
2) 한 팔의
3대 관절중
1관절에 기능장해가 생기고 다른
1관절에 기능장해가 발생한 경우 지
급률은 각각 적용하여 더한다.
9. 다리의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률(%) | |
1) 두다리의 | 발목이상을 잃었을 때 | 100 |
2) 한다리의 | 발목이상을 잃었을 때 | 60 |
3) 한다리의 | 3대관절중 1관절의 기능을 완전히 잃었을 때 | 30 |
4) 한다리의 | 3대관절중 1관절의 기능에 심한 장해를 남긴 때 | 20 |
5) 한다리의 | 3대관절중 1관절의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 10 |
6) 한다리의 | 3대관절중 1관절의 기능에 약간의 장해를 남긴 때 | 5 |
7) 한다리에 | 가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 20 |
8) 한다리에 | 가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때 | 10 |
9) 한다리의 | 뼈에 기형을 남긴 때 | 5 |
10)한다리가 | 5cm 이상 짧아진 때 | 30 |
11)한다리가 | 3cm 이상 짧아진 때 | 15 |
12)한다리가 | 1cm 이상 짧아진 때 | 5 |
나. 장해판정기준
1) 골절부에 금속내고정물 등을 사용하였기 때문에 그것이 기능장해의 원인이 되는 때에는 그
내고정물 등이 제거된 후 장해를 판정한다.
2) 관절을 사용하지 않아 발생한 기능장해(예컨대 캐스트로 환부를 고정시켰기 때문에 치유후
의 관절에 기능장해가 생긴 경우)와 일시적인 장해에 대하여는 장해보상을 하지 아니한다.
3) “다리”라 함은 엉덩이관절(股關ଡ଼)로부터 발목관절까지를 말한다.
4) “다리의
3대 관절”이라 함은 고관절,
무릎관절 및 발목관절을 말한다.
5) “한다리의 발목이상을 잃었을 때”라 함은 발목관절로부터 심장에 가까운 쪽에서 절단된
때를 말하며, 무릎관절의 상부에서 절단된 경우도 포함된다.
6) 다리의 관절기능 장해 평가는 하지의 3대관절의 관절운동범위 제한 및 동요성 유무 등으로
평가한다. 각 관절의 운동범위 측정은 미국의사협회(A.M.A.) “영구적 신체장해 평가지침”의
정상각도 및 측정방법 등을 따르며, 관절기능 장해를 표시할 경우에는 장해부위의 장해각도와
정상부위의 측정치를 동시에 판단하여 장해상태를 명확히 한다. 가) “기능을 완전히 잃었을 때”라 함은
① 완전 강직(관절굳음) 또는 인공관절이나 인공골두를 삽입한 경우
② 근전도 검사상 완전마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 “0등급(Zero)"인 경우
나) “심한 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 1/4이하로 제한된 경우
② 객관적 검사(스트레스 엑스선)상
15mm
이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움직이는 것)이
있는 경우
③ 근전도 검사상 심한 마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 “1등급(Trace)"인 경우
다) “뚜렷한 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의
1/2
이하로 제한된 경우
② 객관적 검사(스트레스 엑스선)상
10mm
이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움직이는 것)이
있는 경우
라) “약간의 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의
3/4
이하로 제한된 경우
② 객관적 검사(스트레스 엑스선)상
5mm
이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움직이는 것)이
있는 경우
7) "가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때"라 함은 대퇴골에 가관절이 남은 경우 또는 경골과
종아리뼈의 2개뼈 모두에 가관절이 남은 경우를 말한다.
8) "가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때"라 함은 경골과 종아리뼈중 어느 한 뼈에 가관절이 남은 경우를 말한다.
9) "뼈에 기형을 남긴 때"라 함은 대퇴골 또는 경골에 기형이 남아 정상에 비해 부정유합된
각 변형이 15°이상인 경우를 말한다.
10) 다리의 단축은 상전장골극에서부터 경골내측과 하단까지의 길이를 측정하여 정상측 다리
의 길이와 비교하여 단축된 길이를 산출한다.
다리 길이의 측정에 이용하는 골표적(bony landmark)이 명확하지 않은 경우나 다리의 단축장
해 판단이 애매한 경우에는 scanogram을 통하여 다리의 단축정도를 측정한다.
다. 지급률의 결정
1) 1하지(다리와 발가락)의 장해 지급률은 원칙적으로 각각 더하되, 다.
지급률은
60%
한도로 한
2) 한 다리의
3대 관절중
1관절에 기능장해가 생기고 다른
1관절에 기능장해가 발생한 경우
지급률은 각각 적용하여 더한다.
10.
장해의 분류 | 지급률(%) |
1) 한손의 5개 손가락을 모두 잃었을 때 | 55 |
2) 한손의 첫째 손가락을 잃었을 때 | 15 |
3) 한손의 첫째 손가락 이외의 손가락을 잃었을 때(1손가락 마다) | 10 |
4) 한손의 5개손가락 모두의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해 | 30 |
를 남긴 때 | |
5) 한손의 첫째 손가락의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 | 10 |
남긴 때 | |
6) 한손의 첫째 손가락 이외의 손가락의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 | 5 |
뚜렷한 장해를 남긴 때(1손가락 마다) |
가.
손가락의 장해 장해의 분류
나. 장해판정기준
1) 손가락에는 첫째 손가락에
2개의 손가락관절이 있다.
그중 심장에서 가까운 쪽부터 중수지
관절, 지관절이라 한다.
2) 다른 네 손가락에는
3개의 손가락관절이 있다.
그 중 심장에서 가까운 쪽부터 중수지관절,
제1지관절(근위지관절) 및 제2지관절(원위지관절)이라 부른다.
3) “손가락을 잃었을 때”라 함은 첫째 손가락에 있어서는 지관절로부터 심장에서 가까운 쪽
에서, 다른 네 손가락에서는 제1지관절(근위지관절)로부터 심장에서 가까운 쪽으로 손가락을
잃었을 때를 말한다.
4) “손가락뼈 일부를 잃었을 때”라 함은 첫째 손가락의 지관절,
다른 네 손가락의 제1지관
절(근위지관절)로부터 심장에서 먼쪽으로 손가락뼈를 잃었거나 뼈조각이 떨어져 있는 것이 엑 스선 사진으로 명백한 경우를 말한다.
5) “손가락에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 손가락의 생리적 운동영역이 정상 운동가능영
역의 1/2 이하가 되었을 때이며 이 경우 손가락관절의 굴신운동 가능영역에 의해 측정한다.
첫째 손가락 이의의 다른 네 손가락에 있어서는 제1, 제2지관절의 굴신운동영역을 더하여 정
상운동영역의
1/2
이하인 경우를 말한다.
6) 한 손가락에 장해가 생기고 다른 손가락에 장해가 발생한 경우, 지급률은 각각 적용하여
더한다.
11.
가.
발가락의 장해 장해의 분류