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x x 보 험 x x
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(
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1
판매개시일 2020. 09. 01
(2009)
적용xx 2020. 09. 01
제작xx 2020. 09. 01
본 xx xx 중 특별xx은 보험xx에 기재된 특약에 한하여 xx받으실 수 있습니다.
1
제작xx: 2020. 09. 01
무배당 Newxx보험2009 xx
목차
xxxx 가이드 북 4
가입자 유의사항 20
주요xx 요약서 22
보험금 xx시 구비서류 안내 24
보험금 지급절차 안내 26
주요 xx사례 27
제1절 보통xx 29
제1관 목적 및 용어의 xx 29
제1조(목적) 제2조(용어의 xx)
제2관 보험금의 지급 30
제3조(보험금의 지급사유)
제4조(xx우식증(충치) 및 xx질환(잇몸질환)의 xx 및 진단확정) 제5조(보험금의 지급에 관한 세부xx)
제6조(보험금을 지급하지 않는 사유) 제7조(보험금 지급사유의 통지) 제8조(보험금의 xx) 제9조(보험금의 지급절차) 제10조(보험금 받는 방법의 xx) 제11조(주소xx통지) 제12조(보험수익자의 xx) 제13조(대표자의 xx)
제3관 계약자의 계약 전 알릴 xx 등 37
제14조(계약 전 알릴 xx) 제15조(상해보험계약 후 알릴 xx) 제16조(알릴 xx 위반의 효과) 제17조(사기에 의한 계약)
제4관 보험계약의 xx과 유지 40
제18조(보험계약의 xx) 제19조(청약의 xx) 제20조(xx교부 및 설xxx 등) 제21조(계약의 xx) 제22조(계약xx의 xx 등) 제23조(보험나이 등)
2 무배당 Newxx보험2009 xx
제24조(계약의 소멸)
제5관 보험료의 납입 45
제25조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시) 제26조(제2회 이후 보험료의 납입) 제27조(보험료의 자동xx납입)
제28조(보험료의 납입이 연체되는 xx 납입최고(독촉)와 계약의 xx) 제29조(보험료의 납입을 연체하여 xx된 계약의 부활(효력xx)) 제30조(xxx행 등으로 인하여 xx된 계약의 특별부활(효력xx))
제6관 계약의 xx 및 xx환급금 등 48
제31조(계약자의 임의xx) 제32조(중대사유로 인한 xx) 제33조(회사의 파산선고와 xx) 제34조(xx환급금) 제35조(보험계약xx) 제36조(배당금의 지급)
제7관 분쟁의 xx 등 49
제37조(분쟁의 xx) 제38조(관할법원) 제39조(소멸xx) 제40조(xx의 xx)
제41조(회사가 제작한 보험xxx료 등의 효력) 제42조(회사의 xxx상책임) 제43조(개인xxxx)
제44조(준거법)
제45조(xx보험에 의한 지급보장)
제2절 특별xx 52
1. xx치료 xx 특별xx 52
1-1. 크라운치료 특별xx 52
1-2. 영xxx철치료 특별xx 55
1-3. xx(xx)치료 특별xx 59
1-4. xx질환치료 특별xx 62
1-5. 프리미엄크라운치료 특별xx 66
1-6. 프리미xxx치xx치료 특별xx 69
1-7. 프리미xxx(xx)치료 특별xx 74
1-8. 프리미xxx질환치료 특별xx 76
1-9. 영구치발거치료 특별xx 80
1-10. xx제거(스케일링)치료 특별xx 83
1-11. xx촬영비(X-ray및파노라마) 특별xx 85
1-12. 특정임플란트치조골이식술치료 특별xx 86
2. 상해 xx 특별xx 90
3
2-1. 일반상해골절진단(xx파절제외) 특별xx 90
2-2. 흉터xx및xx특정상해xx 특별xx 92
3. 질병 xx 특별xx 94
3-1. 3대(xx,청각,xx)외xxx특정질환xx 특별xx 94
제3절 제도성 특별xx 99
1. 이륜자동xxx및탑승중상해부담보 특별xx 99
2. 보험료자동이체납입 특별xx 100
3. xx위반 부담보 특별xx 100
4. 지xxxxx서비스 특별xx 101
5. xx 재가입 특별xx 102
6. 장애인xxx험xx 특별xx 103
【별표1】 보험금을 지급할 때의 적립이율 xx 106
【별표2】 xx에서 xx된 법‧xx 107
보험용어 xx 125
특별xx 색인 127
4
xx을 쉽게 이용할 수 있는
xx xx Guide Book
※ 同 guidebook은 보험xx의 개념 및 xx 등을 간략하게 소개하고,
소비자 관점에서 xx 주요 xx 등을 쉽게 찾고
이해할 방법을 안내하는 그것을 목적으로 함
1
5
보험xxxx?
2
중요사항 반드시 확인
와 보험회사의 권리 및 xx를 xx하고 있습니다.
보험약xx약자은 가입하신 보험계약의 xx 및 조건 등을 xx 정하여 놓은 계약조항으로 특히, 청약xx, 계약취소, 보험금 지급 및 지급제한 사항 등
xx xx
가이드 북
약xx관을의쉽구게성잘, 쉽이게용찾할는수방있법xx
등의 xx을 담고 있는 지침서
시각화된
xx 요약서
약계관약을주쉽요게내xxx할 수 있도록
및 유의사항 등을 시각적 방법을 xxx여 간단 요약한 xx
보험xx
(주계약&특약)
■주계약(보통xx): 기본계약을 포함한 공통 사항을 xx 기본xx
■특약(특별xx): 보통xx에 xx 사항 외 xx가입한 보xxx 등 필요한 사항을 xx xx
용어xx 및
색인 등
xx 이해를 돕기 위한 어려운 법률·보험용어의 xx, 가나다 順 특약 색인, xx 법규
등을 소비자에게 안내
QR(Quick Response) 코드란?
스마트폰으로 해당 QR 코드를 스캔하면
xxxx 등을 손쉽게 안내받을 수 있습니다.
전국 지점
보험금 지급절차
xxxx xx
QR코드를 통한 편리한 xx xx
3
보험계약의 에 xx xxx 들어 있으니 하셔야 합니다.
한 눈에 보는 xx의 xx
46
보험회사로부터 xx을 xxx x, 해당 xx을 반드시 확인·숙지xxx 바랍니다.
보험xx 핵심사항 등과 관련된 해당 조문, 쪽수 및 xx자료 등을 안내드리오니,
1
보험금 지급 및 지급제한 사항
제3조(보험금의 지급사유)
제6조(보험금을 지급하지 않는 사유)
P. 30
P. 34
* 본인이 가입한 특약을 확인하여 가입특약별「 보험금 지급사유 및 미지급사유」도 반드시 확인할 필요
xx 자료
3 계약 취소
제20조(xx교부 및 설xxx 등)
P. 42
xx 자료
4 계약 xx
제21조(계약의 xx)
P. 43
xx 자료
5 계약 前 알릴 xx 및 위반효과
제14조(계약 전 알릴 xx)
P. 37
xx 자료
6
계약 後 알릴 xx 및 위반효과
제15조(상해보험계약 후 알릴 xx)
제16조(알릴 xx 위반의 효과)
P. 38
P. 39
xx 자료
7
보험료 연체 및 xx
제28조(보험료의 납입이 연체되는 xx
납입최고(독촉)와 계약의 xx)
P. 46
xx 자료
8 부활(효력xx)
제29조(보험료의 납입을 연체하여 xx된 P. 47
계약의 부활(효력xx))
xx 자료
9
xx환급금
제31조(계약자의 임의xx)
제34조(xx환급금)
P. 48
P. 49
xx 자료
10 보험계약xx
제35조(보험계약xx)
P. 49
xx 자료
xx의 핵심 체크xx 쉽게 찾기(보통xx xx)
2 청약 xx
제19조(청약의 xx)
P. 41
xx 자료
5
7
xx을 쉽게 이용할 수 있는 꿀팁
※ 기타 문의사항은 당사 홈페이지(xxx.xxx.xx.xx), 고객 콜센터(1566-1566)로 문의 가능
※ 보험상품 xx단계별 필요한 금융꿀팁 또는 핵xxx 등은
금융감독원 금융소비자xx 포탈(FINE, xxxx.xxx.xx.xx)에서 확인 가능
기타 문의사항
6
xx 7가지 꿀팁을 xx하시면 xx을 보다 쉽고 편리하게 이용할 수 있습니다.
1
시각화된 'xx요약서'를 xx하시면 계약 일반사항,
가입시 유의사항, xx사례 등 xx을 보다 쉽게 이해하실 수 있습니다.
➡ xx 요약서 P. 4
2
′xx 핵심 체크xx 쉽게 찾기'를 xxx시면 xxxx 중
핵심적인 권리 및 xxxx를 보다 쉽게 찾을 수 있습니다.
➡ 핵심 체크xx P. 6
3
′가나다 順 특약 색인 (索引)'을 xx하시면
본*xxx약이에 부실가제된 특가약입은 자xx특롭게약xx약, 가관입을(xx쉽특게xx찾외)을할 xx있고있가습입특니약다에 .한해 보장받을 수 있음
➡ 특약 색인 P. 127
4
xx xx 중 어려운 보험용어는 용어xx, xx본문 Box안 예시
등을 참고하시면 xx 이해에 도움이 됩니다.
➡ 용어 xx P. 125
5
스마트폰으로 QR코드를 xx하면 xxxx 동영상,
보험금 지급절차, 전국 지점 등을 쉽게 안내 받을 수 있습니다
➡ QR코드 P. 5
6
′xx법규' xx을 xx하시면 xx에서 xx한
법률 조항 및 xx을 자세히 알 수 있습니다.
➡ xx법규 P. 107
7
xx조항 등이 음영·컬러화 되거나 진하게 된 xx 보험금 지급 등 xx 주요 xx이므로
주의 깊게 읽기 바랍니다.
8
쉽게 이해하는
xx 요약서
이 요약서는 xx ·도표· 아이콘· 삽화 등 시각화된 자료를 바탕으로 보험상품 및
xx의 핵xxx을 알기 쉽게 작성한 것입니다.
보다 자세한 사항은 상품xxx 및 xx을 반드시 확인xxx 바랍니다.
※ 이 요약서의 xx을 이해하지 못하고 보험에 가입할 xx 불이익을 받을 수 있으므로,
동 xx을 반드시 이해하시고 계약체결 여부를 결정xxx 바랍니다.
9
Ⅰ. 보험계약의 개요
■ 보험회사명 : 악사xxx험 주식회사
■ 보험상품명 : 무배당 Newxx보험2009
■ 보험상품의 xx : xx보험
01. 상품의 주요 특징
● 아말감, GI, 금, 세라믹 등 xx보존을 보장
● 기타 치과 치료에 xx 보장
● 특약 가입시, 질병, 상해 사고를 보장
● xx 환급금이 없는 xx 보장성(소멸성) 상품
02. ‘상품명’으로 상품의 특징 이해하기
무배당 Newxx보험2009
1 무배당 : 계약자에게 배당을 하지 않는 상품입니다.
2 xx보험 : xx와 관련된 치료·xx 등의 위험을 보장하는 상품입니다.
Ⅱ. 소비자가 반드시 알아두어야 할 유의사항
01. 보험금 지급제한사항
이 보험에는 면책기간, 감액지급, 보장한도 및 자기부담금 등 보험금 지급제한 조건이 부가되어 있습니다. 보다 자세한 사항은 상품xxx 및 xx을 참조xxx 바랍니다.
면책기간
이 보험에는 보험금이 지급되지 않는 기간(면책기간)이 설정된 담보가 있습니다.
■■■ 면책기간 적용 담보
구분 | 담보명 | 면책기간 |
xx보존치료Ⅱ | xx보존치료Ⅱ | 계약일로부터 90일 이내(질병만 해당) |
크라운치료 | 크라운치료 | 계약일로부터 90일 이내(질병만 해당) |
프리미엄크라운치료 | 프리미엄크라운치료 | 계약일로부터 90일 이내(질병만 해당) |
xxxxx치료 | xxxxx치료 | 계약일로부터 90일 이내(질병만 해당) |
프리미xxx치xx치료 | 프리미xxx치xx치료 | 계약일로부터 90일 이내(질병만 해당) |
xx(xx)치료 | xx(xx)치료 | 계약일로부터 90일 이내(질병만 해당) |
프리미xxx(xx)치료 | 프리미xxx(xx)치료 | 계약일로부터 90일 이내(질병만 해당) |
xx질환치료 | xx질환치료 | 계약일로부터 90일 이내 |
프리미xxx질환치료 | 프리미xxx질환치료 | 계약일로부터 90일 이내 |
영구치발거치료 | 영구치발거치료 | 계약일로부터 90일 이내(질병만 해당) |
xx제거(스케일링)치료 | xx제거(스케일링)치료 | 계약일로부터 90일 이내 |
특정임플란트치조골이식술치료 | 특정임플란트치조골이식술치료 | 계약일로부터 90일 이내(질병만 해당) |
xx촬영비(X-ray및파노라마) | xx촬영비(X-ray및파노라마) | 계약일로부터 90일 이내(질병만 해당) |
90㒵
감액지급
이 보험에는 xx기간 보험금이 일부만 지급(감액지급)되는 담보가 있습니다.
■■■ 감액지급 적용 담보
구분 | 담보명 | 감액기간 및 비율 |
xx보존치료Ⅱ | xx보존치료Ⅱ | 계약일로부터 1년 이내 - 아말감/xxx아이오노머 xx치료 5% 지급 - 금(xx) 인레이(In-lay)/온레이(On-lay) xx치료 50% 지급 - 레진(Resin)xx치료 25%지급 |
크라운치료 | 크라운치료 | 계약일로부터 1년 이내 50% 감액 지급(질병만 해당) |
프리미엄크라운치료 | 프리미엄크라운치료 | 계약일로부터 1년 이내 50% 감액 지급(질병만 해당) |
xxxxx치료 | 영xxx철치료 | 계약일로부터 1년 이내 50% 감액 지급(질병만 해당) |
프리미xxx치xx치료 | 프리미xxx치xx치료 | 계약일로부터 1년 이내 50% 감액 지급(질병만 해당) |
특정임플란트치조골 이식술치료 | 특정임플란트치조골 이식술치료 | 계약일로부터 2년 이내 50% 감액 지급(질병만 해당) |
보장한도
이 보험에는 보험금 지급 한도가 설정된 담보가 있습니다.
■■■ 보장한도 적용 담보
구분 | 담보명 | 보장한도 |
크라운치료 | 크라운치료 | 연간 3개한도 |
프리미엄크라운치료 | 프리미엄크라운치료 | 2년 미만 (연간 3개한도), 2년 이상 (무제한) |
xxxxx치료 | 영xxx철치료 | 연간 3개한도(가철성의치(틀니)는 1회 한도) |
프리미xxx치xx치료 | 프리미xxx치xx치료 | - xxx가공의치(브릿지): 연간3개한도 (2년미만) - 임플란트: 연간3개한도(2년미만) - 가철성의치(틀니): 연간 1개한도 |
xx(xx)치료 | xx(xx)치료 | 연간 3개한도 |
프리미xxx(xx)치료 | 프리미xxx(xx)치료 | 2년 미만 (연간 3개한도), 2년 이상 (무제한) |
xx질환치료 | xx질환치료 | 치료xx당 연간 1회 한도 |
프리미xxx질환치료 | 프리미xxx질환치료 | 치료xx당 연간 1회한도(2년미만) |
xx제거(스케일링)치료 | xx제거(스케일링)치료 | 연간 1회 한도 |
흉터xx및xx특정상해xx | 흉터xx및xx특정상해xx | 한 사고당 최고 500xx 한도 |
자기부담금 차감
이 보험에는 xxxx 금액에 대해 xx금액 또는 xx비율의 자기부담금을 차감하고 보험금을 지급하는 담보가 있습니다.
■■■ 자기부담금을 차감하는 담보
구분 | 담보명 | 자기부담금 차감금액 |
해당없음
02. xx환급금에 관한 사항
⊙ 보험계약자가 보험계약을 중도에 xx할 xx 보험회사는 xx환급금을 지급합니다.
① xx환급금은 납입한 보험료 보다 적거나 없을 수도 있습니다.
* xx환급금 : 납입한 보험료에서 계약체결·xxx리 등에 소요되는 xx 및 경과된 기간의 위험 보장에 xx된 보험료를 차감하여 지급
)
03. 갱신 시 보험료 xx 가능성
⊙ 이 보험에는 갱신 시 보험료가 변동되는 갱신형 계약이 포함되어 있습니다.
갱신형 계약은 갱신할 때 마다 xx의 증가, 위험률 변동 등으로 보험료가 xx될 수 있으니 주의xxx 바랍니다.
갱신시 보험료가 xx될 수 있는 계약
해당사항 없음
04. 실xxx형 담보/실손의료보험
⊙ 이 보험에는 실제 발생한 손해를 xx(실xxx)하는 담보가 포함되어 있습니다.
① 동일한 위험을 보장하는 2개 이상의 계약에 xx 가입하더라도 실제 발생한 손해(xx)을 초과하여 보험금을 지급하지 않습니다. (xx 가입 시 비례 xx)
② 동일한 위험을 보장하는 여러 개의 실xxx형 담보(또는 실손의료보험)에 가입하여
불필요하게 보험료를 납입하지 않도록 주의xxx 바랍니다.
실xxx형 담보
해당사항 없음
05. 소비자가 반드시 알아두어야 할 상품의 주요 특성
➀ 보xxx험
① 이 보험은 상해, 질병 보장을 주목적으로 하는 보xxx험이며,
저축xx 연xxx을 목적으로 가입xxx에 적합하지 않습니다.
② xx 또는 중xxx 시 납입한 보험료보다 환급금이 적을 수 있습니다.
② 예금자보험제도에 관한 사항
① 이 보험은 예금자보험법에 따라 xx보험공사가 xx합니다.
② 예금자xx 한도는 본 보험회사에 있는 귀하의 모든 예xxx xx 금융상품의 xx환급금(또는 xx시 보험xxx 사고보험금)과 기타 지급금을 합하여
1인당 “최고 5xxx”이며, 5xxx을 초과하는 나머지 금액은 xx하지 않습니다.
15
Ⅲ. 보험계약의 일반사항
01.청약을 xx할 수 있는 권리
주계약(보통보험) xx
P. 41
⊙ 보험계약자는 보험xx을 받은 날부터 15일 이내에 보험계약의 청약을 xx할 수 있으며, 이 xx 회사는 3일 이내에 납입한 보험료를 돌려드립니다.
청약xx 기간
청약일 보험xx을 받은 날 보험xx을 받은 날 +15일
[ 청약xx가 불가한 xx ]
① 청약일부터 30일(만 65세 이상 보험계약자 & 전화로 체결한 계약의 xx 45일)을 초과한 xx
② 진단계약, 보험기간이 1년 미만인 계약 또는 xxx험계약자가 체결한 계약
02. 보험계약을 취소할 수 있는 권리
주계약(보통보험) xx
P. 42
⊙ 보험계약자는 다음의 xx 계약이 xx한 날부터 3개월 이내에 계약을 취소할 수 있습니다.
보험계약을 청약할 때 보험xx 및 보험계약자 xx용 청약서를 전달받지 못한 xx |
보험xx의 중요xx을 xx 받지 못한 xx |
보험계약자가 청약서에 xxxx을 하지 않은 xx |
계약취소 기간
계약이 xx한 날 계약이 xx한 날 + 3개월
03. 보험계약의 xx
주계약(보통보험) xx
P. 43
⊙ 보험회사는 다음의 xx 보험계약을 xx로 하며, xx 납입한 보험료를 돌려드립니다.
타인의 사망을 보험금 지급사유로 하는 보험계약에서 피보험자의 서면 xx를 얻지 않은 xx |
만 15세 미만자, xxx실자 또는 xxx약자의 사망을 보험금 지급사유(피보험자 xx)x x xx |
보험계약 체결 시 계약에서 xx 피보험자의 나이에 미달되었거나 초과되었을 xx |
< 계약 취소 시 지급하는 금액 >
납입한 보험료
＋
xx
Ⅲ. 보험계약의 일반사항
P. 37
주계약(보통보험) xx
04. 보험계약前 알릴xx 및 위반시 효과
⊙ 보험계약자 또는 피보험자는 보험계약을 청약할 때 청약서의 질문사항(중요사항)에 대하여
사실대로 알려야 합니다.
① 청약서의 질문사항에 대하여 보험설계사에게만 구두로 알렸을 xx 보험계약前 알릴xx를 이행한 것으로 볼 수 없습니다.
② 전화 등 통신수단을 통한 보험계약의 xx 보험회사 상담원의 질문이 청약서의 질문사항을 xx하므로 상담원의 질문에 사실대로 답변xxx 합니다.
05. 보험계약後 xxxx 및 위반시 효과
P. 39
주계약(보통보험) xx
⊙ 보험계약자 등은 피보험자의 직업·직무 xx 등이 발생한 xx 지체없이 보험회사에 알려야 하며, 이를 위반하는 xx 보험금 지급이 제한될 수 있습니다.
보험회사는 피보험자의 직업·직무 xx 등으로
① 위험이 감소한 xx 보험료를 감액하고 xx금액을 환급하여 드리며,
② 위험이 증가한 xx 보험료가 증액되고 xx금액의 추가 납입이 필요할 수 있습니다.
06. 보험료 납입연체 및 보험계약의 xx
주계약(보통보험) xx
P. 46
⊙ 보험료 납입이 연체 중인 xx 보험회사는 납입을 독촉하는 안내를 하며, 납입최고(독촉) 기간 내에 보험료를 납입하지 않으면 보험계약이 xx됩니다.
* 납입최고(독촉) 기간 : 14일 이상(보험기간 1년 미만인 xx 7일 이상)
[ ] [ ] [ ]
납입연체 : ➀ 보험료 납입이 연체 중이거나 ② 유니버셜 상품에서 월대체보험료를 충당할 수 없는 xx
18
07. xx된 보험계약의 부활 (효력xx)
주계약(보통보험) xx
P. 47
⊙ 보험료 납입연체로 보험계약이 xx되었으나 xx환급금을 받지 않은 xx xx된 날부터 3년 이내에 보험계약의 부활(효력xx)을 청약할 수 있습니다.
사
절
보험회사는 피보험자의 건xxx, 직업 등에 따라 xx여부를 결정하며, 부활(효력xx)을 거절하거나 보장의 일부를 제한할 수 있습니다.
한
08. 보험계약xx
주계약(보통보험) xx
P. 49
⊙ 보험계약자는 보험계약의 xx환급금 범위 내에서 보험계약xx을 받을 수 있습니다.
① xx하지 않은 보험계약대출금 및 xx는 xx환급금 또는 보험금에서 차감될 수 있습니다.
② xx보xxx험 등 보험상품 종류에 따라 보험계약xx이 제한될 수 있습니다.
③ 보험계약자는 xxxx 전에 보험계약xx이율을 반드시 확인xxx 바랍니다.
09. 보험금 xx절차 및 서류
P. 24~26
주계약(보통보험) xx
⊙ 보험금은 xx서류 접수일부터 3영업일 이내에 지급하는 것이 원칙입니다.
(단, 보험금 지급사유의 조사·확인이 필요한 xx 10영업일이 소요될 수 있습니다.)
소액 보험금 xx시 진단서 xx이 면제되는 등 xx서류가 간소화되는 xx가 있으니, 보험금 xx 전에 보험회사에 xx서류를 확인xxx 바랍니다.
보험금 xx서류 | ||||||
구분 | 진단서 | 입퇴원확인서 | xx확인서 | 통원확인서 | 진단사실 확인서류 | 공통 |
사망 | ● (사망진단서) | 청구서 신분증 | ||||
장해 | ● (xxx단서) | |||||
진단 | ● | ● (검사결과지 등) | ||||
입원 | △ | ● | ||||
xx | △ | ● | ||||
실손 | △ | ● (입원시) | ● (xx시) | ● (통원시) | ||
주) 보험사고의 종류, xx 등에 따라 진료비 세부내역서 등 추가서류가 필요할 수 있습니다
가입자 유의사항
□ 보험계약 xx 특히 유의할 사항
1. 보험계약 xx 유의사항
※ 보험계약 전 알릴xx 위반
- 전화 등 통신수단을 통해 보험에 가입하는 xx에는 별도의 서면질의서 없이 xxx의 질문에 답하고 이를 녹음하는 xx으로 계약 전 알릴xx를 이행xxx 하므로 답변에 특히 xxxxx 합니다.
※ 부활(효력xx)
- 질병을 xx으로 xxxx 치료를 받은 xx, 부활(효력xx)계약의 보장개시일은 부활 (효력xx)일을 포함하여 90일이 지난날의 다음날로 합니다. 단, 15xx만 피보험자인 xx는 부활일을 보장개시일로 합니다.
- 재가입 계약이거나 상해를 xx으로 xxxx 치료를 받은 xx, 부활일을 보장개시일 로 합니다.
※ 재가입 계약
- 회사는 보험계약자에게 재가입전 계약의 보험기간이 종료되기 15일 이전까지 재가입 xx, 보장에 관한 사항, 납입 보험료 및 재가입 절차 등에 관한 xx을 전화(음성녹 음), 서면(등기우편 등), 전자문서 또는 이와 유사한 방법으로 보험계약자에게 안내하여 드리며, 재가입일 전일까지 보험계약자로부터 별도의 의사표시가 없을 때에는 재가입 하지 않는 것으로 봅니다.
- 회사는 재가입 계약에 대하여 재가입일 xx 보험요율에 관한 제도를 반영하여 xx된 보험료를 적용하며, 그 보험료는 나이의 증가, 보험료산출에 관한 기초율의 변동 등의 사유로 인하여 xx될 수 있습니다.
- 재가입 직전계약과 동일한 조건으로 재가입하는 계약의 xx은 재가입전 xx을 적용 합니다.
2. xx환급금 xx 유의사항
- 보험은 xx의 저축과는 xx 위험보장과 저축을 겸한 제도로서 계약자가 납입한 보험 료 중 일부는 불의의 사고를 당한 다른 가입자에게 보험금으로 지급되며, 또 다른 일 부는 회사 xx에 필요한 xx(모집수수료, 계약xxx리xx 등)로 xx되므로 중도 xx 시 지급되는 xx환급금은 납입한 보험료보다 적거나 없을 수도 있습니다.
3. 보험계약xx xx 유의사항
- 계약자는 이 계약의 xx환급금 범위 내에서 회사가 xx 방법에 따라 xx(‘보험계약 xx’이라 합니다)을 받을 수 있습니다. 그러나, xx보xxx험 등 보험상품의 종류에 따라 보험계약xx이 제한될 수도 있습니다.
□ 보험금 지급xx 특히 유의할 사항
가입자 유의사항 등
1. xx xx 담보
- 보장개시일 이전의 xx xx 치료를 받은 xx에는 보험금을 지급하지 않습니다.
- 담보별 면책기간 및 감액기간은 아래와 같습니다.
담보명 | xx 보험가입 또는 부활(효력xx) 후 면책기간 | xx 보험가입 후 xxx 기간 미만에 보험금 지급사유가 발생한 xx 50% 감액 지급 |
xx보존치료Ⅱ | 90일 | O (1년) |
크라운치료 프리미엄크라운치료 | 90일 | O (1년) |
영xxx철치료 프리미xxx치xx치료 | 90일 | O (1년) |
xx(xx)치료 프리미xxx(xx)치료 | 90일 | X |
xx질환치료 프리미xxx질환치료 | 90일 | X |
영구치발거치료 | 90일 | X |
xx제거(스케일링)치료 | 90일 | X |
xx촬영비(X-ray및파노라마) | 90일 | X |
특정임플란트치조골이식술치료 | 90일 | O (2년) |
제1절 보통xx
- 보존치료, 크라운치료, xx치료, xx(xx)치료, 영구치발거치료, xx촬영(X-ray및파노 라마), 특정임플란트치조골이식술치료 xx 보장에 가입한 xx 상해를 직접적인 xx 으로 한 xx에는 xx 계약일 또는 부활(효력xx)일을 보장개시일로 합니다.
제2절 특별xx
2. 특정상해 xx 담보
- xx특정상해xx 등 특정상해를 보장하는 보험은 xx에 나열되어 있는 상해만 보험 금을 지급합니다.
3. 특정질병 xx 담보
제3절 제도성 특별xx
- 3대(xx, 청각, xx) 외xxx특정질환xx 등 특정질병을 보장하는 보험은 xx에 나 열되어 있는 질병만 보험금을 지급합니다.
이 가입자 유의사항은 xx의 주요xx을 요약 발췌한 것이므로 기타 자세한 사항은 해당xx(보통xx, 특별xx)의 xx을 따릅니다.
주요xx 요약서
1. xxxx
계약자와 피보험자가 xxxx을 하지 않으신 xx에는 보장을 받지 못할 수 있습니다. 다 만, 전화를 xxx여 가입할 때 일xxx이 충족되면 xxxx을 생략할 수 있으며, 인터넷 을 xxx 사이버 몰에서는 전자xx으로 대체할 수 있습니다.
2. 청약xx
계약자는 보험xx을 받은 날부터 15일 이내(다만, 청약한 날부터 30일을 한도로 합니다)에 그 청약을 xx할 수 있습니다. 다만, 진단계약, 또는 보험기간이 1년 미만인 계약 또는 전 문보험계약자가 체결한 계약은 청약을 xx할 수 없습니다.
3. 계약취소
계약체결 시 보험xx과 계약자 xx용 청약서를 전달받지 못하였거나 xx의 중요한 xx 을 xx 받지 못한 때 또는 청약서에 xxxx을 하지 않은 때에는 계약자는 계약이 xx한 날부터 3개월 이내에 계약을 취소할 수 있으며, 이 xx 회사는 xx 납입한 보험료를 돌려 드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 xx의 xx를 더하여 지급합니다.
4. 계약의 xx(신체xx)
다음 x x 가지에 해당하는 xx 회사는 계약을 xx로 할 수 있으며 이 xx 회사는 xx 납입한 보험료를 돌려 드립니다.
- 타인의 사망을 보장하는 계약에서 피보험자의 서면 xx를 얻지 않은 xx
- 만15세미만자, xxx실자 또는 xxx약자를 피보험자로 하여 사망을 보험금 지급사유x x 계약의 xx. 다만, xxx약자가 계약을 체결하거나 소속 단체의 규약에 따라 단체보 험의 피보험자가 될 때에 의사능력이 있는 xx에는 계약이 xx합니다.
- 계약을 체결할 때 계약에서 xx 피보험자의 나이에 미달되었거나 초과되었을 xx
5. 계약의 소멸(신체 xx)
이 보험계약은 피보험자의 사망으로 인하여 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 x x, 그때부터 효력을 가지지 않습니다.
6. 보험료의 납입이 연체되는 xx 납입최고(독촉)와 계약의 xx
계약자가 제2회 이후의 보험료를 납입xx까지 납입하지 않아 보험료 납입이 연체 중인 경 우에 회사는 14일 이상의 기간을 납입최고(독촉)기간으로 정하여 xx 사항에 대하여 서면 (등기우편 등), 전화(음성녹음) 또는 전자문서 등으로 알려드립니다. 다만, xx 전에 발생한 보험금 지급사유에 대하여 회사는 xx하여 드립니다.
- 계약자(보험수익자와 계약자가 다른 xx 보험수익자를 포함합니다)에게 납입최고(독촉)기 간 내에 연체보험료를 납입xxx 한다는 xx
- 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날까지 보험료를 납입하지 않을 xx 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날에 계약이 xx된다는 xx(이 xx 계약이 xx되는 때에는 즉시 x x환급금에서 보험계약xxxx과 xx가 차감된다는 xx을 포함합니다)
7. xx 계약의 부활(효력xx)
가입자 유의사항 등
보험료 납입연체로 보험계약이 xx되었으나 xx환급금을 받지 않은 xx 계약자는 xx된 날부터 3년 이내에 회사가 xx 절차에 따라 보험계약의 부활(효력xx)을 청약할 수 있습 니다. 회사는 계약자 또는 피보험자의 건xxx, 직업, 직종 등에 따라 xx여부를 결정하며, 합리적인 사유가 있는 xx 부활(효력xx)을 거절하거나 보장의 일부를 제한할 수 있습니 다.
8. 계약 전‧후 xx xx
1) 계약 전 알릴 xx
계약자, 피보험자는 보험에 가입하실 때 청약서의 질문사항에 사실대로 xx하고 xxx x(전자xx 포함)을 하셔야 합니다.(단, 전화를 xxx여 계약을 체결하는 xx에는 음성 녹음으로 대체합니다)
2) 계약 후 xx xx
제1절 보통xx
계약자 또는 피보험자는 보험계약을 맺은 후 아래와 같은 xx 지체없이 회사에 알려야 합니다.
- 피보험자가 직업xx 직무 또는 xx을 xx(자가용 운전자가 영업용 운전자로 xxx 는 xx 포함)하거나 이륜xxx 또는 xxx장치 자전거를 직접 사용하게 되는 등 중 요한 사항을 변경하는 경우
- 보험목적물을 양도하거나, 다른 장소로 옮기는 경우, 기타 위험이 증가하는 경우
3) 알릴의무 위반시 효과
회사가 별도로 정한 방법에 따라 계약을 해지하거나 보험금 지급이 제한될 수 있습니다.
※ 계약자는 주소 또는 연락처가 변경된 경우 즉시 변경내용을 회사에 알리셔야 합니다.
9. 보험금의 지급
제2절 특별약관
보험금 청구서류를 접수한 때에는 접수증을 드리고 그 서류를 접수한 날로부터 신체손해에 대한 보험금은 3영업일, 배상책임에 대한 보험금 및 재산손해에 대한 보험금은 지급보험금 결정 후 7일 이내에 지급하여 드립니다. 다만, 회사가 보험금 지급사유의 조사, 확인을 위하 여 위 지급기일을 초과할 것이 명백히 예상되는 경우 구체적인 사유와 지급예정일 및 보험 금 가지급제도(회사가 추정하는 보험금의 50% 이내를 지급)에 대하여 피보험자 또는 보험수 익자에게 즉시 통지합니다.
제3절 제도성 특별약관
만약 지급기일내에 보험금을 지급하지 않은 때에는 그 다음날부터 지급일까지의 기간에 대 하여 소정의 이자를 더하여 드립니다.
이 주요내용 요약서는 약관의 주요내용을 요약 발췌한 것이므로 기타 자세한 사항은 해당약관(보통약관, 특별약관)의 내용을 따릅니다.
보험금 청구시 구비서류 안내 ▣ 기본서류 □ 선택서류
공 통 | 구분 | 필요서류 | 발급처 |
공통사항 | ▣ 보험금청구서(당사양식) □ 보험금 청구권 위임시 위임장, 인감증명서 피보험자가 미성년자인 경우 위임장 생략 보험금 50만원 이하 위임장 생략 가능 (주민등록증 사본에 직접 위임내용 기재 후 제출) ▣ 부모입증서류: 주민등록등본 또는 의료보험증 사본 | 홈페이지 (다운로드), 팩스, 메일, 우편송부 |
상 해 / 질 병 | 구분 | 구비서류 | 발급처 |
골절진단 (치아파절제외) | ▣ 진단명(질병분류코드) · 진단일자가 포함된 서류 □ 의사소견서 □ 입·퇴원확인서 또는 통원확인서 + X-Ray 검사결과지 □ 진단서 ▣ 상해사고 시 유형별 사고입증 서류 | 의료기관 유형별상이 | |
일반상해 흉터복원수술 | ▣ 수술확인서 : 수술내용이 기재되어 수술범위(직경 CM)를 알 수 있는 서류 ▣ 진단서 ▣ 상해사고 시 유형별 사고입증 서류 | 의료기관 유형별상이 | |
질병공통 | ▣ 진단서 (진단명, 질병분류코드 포함) | 의료기관 | |
외모특정 상해수술 | ▣ 수술명 명시된 서류 중 발급비용 저렴한 것 (진단서에 수술명이 명 시된 경우에는 수술확인서 생략 가능) ▣ 상해사고 시 유형별 사고입증 서류 | 의료기관 유형별상이 | |
실명관련 특정질환수술 | |||
특정안검질환수술 | |||
청각특정질환수술 | |||
후각특정질환수술 |
치 아 관 련 | 구분 | 발급처 | |
충전치료 | ▣ 치과치료확인서(당사양식) ▣ 진료기록사본 (초진차트 포함) | 의료기관 | |
크라운치료/프리 미엄크라운치료 | ▣ 치과치료확인서(당사양식) ▣ 진료기록사본 (초진차트 포함) | ||
영구치보철치료/ 프리미엄영구치 보철치료 | ▣ 치과치료확인서(당사양식) ▣ 진료기록사본 (초진차트 포함) ▣ 치료 전·후 치아 X-Ray(파노라마) 사진 | ||
특정임플란트치 조골이식술치료 | ▣ 치과치료확인서(당사양식) ▣ 수술확인서 | ||
영구치발거치료 | ▣ 치과치료확인서(당사양식) ▣ 진료기록사본 (초진차트 포함) ▣ 치료 전·후 치아 X-Ray(파노라마) 사진 | ||
치수(신경)치료/ 프리미엄치수(신 경)치료 | ▣ 치과치료확인서(당사양식) ▣ 진료기록사본 (초진차트 포함) | ||
치석제거(스케일 링)치료 | ▣ 치과치료확인서(당사양식) | ||
치주질환치료/프 | ▣ 치과치료확인서(당사양식) |
리미엄치주질환 치료 | □ 해당 치료에 대한 보험금 청구 시, 치과치료확인서를 대신하여 아래 서류로 갈음하여 제출하실 수 있습니다. - 진료비계산영수증 및 진료비세부내역서 | ||
치아촬영비(Xray 및파노라마) | ▣ 의무기록지 사본 |
가입자 유의사항 등
제1절 보통약관
※ 상기서류 이외에 보험금 청구 사안에 따라 추가서류를 요청할 수 있습니다.
※ 실손의료비 이외의 담보에 대해 200만원을 초과하여 청구하시는 경우 우편접수가 필요하며 원본서류가 필요합니다.
□ 상해사고시 유형별 사고입증 서류
1. 교통사고 : 공공기관(경찰서, 소방서 등), 손해보험사, 공제조합(버스, 화물, 택시 등) 사고사실 확인서
2. 산업재해 : 산업재해처리내역서 또는 보험급여지급확인서
3. 군인재해사고 : 공무상병인증서
4. 의료사고 등 법원분쟁 : 법원판결문
5. 기타 재해사고 : 공공기관(경찰서, 소방서 등) 사고사실확인서
6. 확인서류 발급불가 재해사고 : 병원초진차트 등 재해사고 증명서류 및 보험금 청구서 상
제2절 특별약관
제3절 제도성 특별약관
재해사고내용 기재 6-1. 피보험자 사망 시:변사사실확인원(경찰서 발행)
보험금 지급절차 안내
제출하신 서류가 회사에 접수되는 경우 보험금 지급심사 업무가 진행됩니다.
Ⅰ. 사고접수
1.콜센터 접수: 1566-1566(5번)
2.인터넷 접수: 홈페이지 xxx.xxx.xx.xx 3.스마트폰 앱 접수
Ⅱ. 서류접수(우편/FAX)
Ⅲ. 담당자 배정
Ⅳ. 보험금 지급여부 결정 및 면책/부책 여부 통보
- 면책의 경우: 부지급 사유 안내
- 부책의 경우: 보험금 지급 안내
Ⅴ. 보험금 지급
○ 보험금 청구 소멸시효
- 보험금 청구서류를 사고발생일로부터 3년 이내에 접수하지 않으면 청구권이 소멸됩니다.
○ 보험금 지급심사 위탁
- 보험업감독규정(금융기관의 업무위탁 등에 관한 규정)에 의하면 ‘금융기관의 업무위탁은 금융업을 영위하기 위하여 제3자에게 업무를 위탁하거나 제3자의 업무를 수탁할 수 있다’ 라고 명시하고 있습니다.
○ 손해사정사 선임 및 조사
- 보험금 지급여부 결정을 위해 사고 현장조사, 병원 방문조사 등이 필요한 경우 보험업법 에 따라 공인된 손해사정법인에게 조사 업무를 위탁할 수 있습니다.
※ 손해사정법인: 보험업법에 따라 공정한 보험금 지급심사에 대한 인가를 받은 업체
- 회사가 손해사정법인을 선임하는 경우 비용은 회사가 부담합니다.
○ 의료심사
- 상해 질병보험 등에서는 약관에 따른 보험금 지급여부와 지급금액 결정을 위해 진단서, 치료관련 기록 등 제출하여 주신 서류를 기초로 해당 과별 전문의에 의한 의료심사가 시 행될 수 있으며, 이 경우 비용은 회사가 부담합니다.
가입자 유의사항 등
제1절 보통약관
제2절 특별약관
제3절 제도성 특별약관
주요 민원사례
유형: 해지환급금 관련
사례: A씨는 보험가입 후 개인사유로 보험계약을 해지하였으며, 해지시 돌려받은 해지환급금 이 납입한 보험료보다 적은 것에 대한 불만 제기
* 유의(참고)사항: 보험계약은 은행의 저축과 달리 납입한 보험료 중 일부는 다른 계약자에게 보험금으로 지급되며, 또 다른 일부는 보험회사의 운영에 필요한 경비로 사용되어 해지환 급금이 납입한 보험료보다 적거나 없을 수 있습니다.
유형: 납입최고안내문 관련
사례: B씨는 보험가입 후 매월 납입해야 하는 보험료를 납입하지 않아 보험회사로부터 일정 기한까지 보험료를 납입하지 않으면 보험계약이 실효 될 수 있다는 안내문을 받은 것에 대한 불만 제기
* 유의(참고)사항: 계약자가 제2회 이후의 보험료를 납입기일까지 납입하지 않아 보험료 납입 이 연체 중인 경우에 회사는 14일 이상의 기간을 납입최고(독촉)기간으로 정하여 계약자에 게 납입최고(독촉)기간 내에 연체보험료를 납입하여야 한다는 내용과 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날까지 보험료를 납입하지 않을 경우 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날에 계약이 해지된다는 내용을 서면(등기우편 등), 전화(음성녹음) 또는 전자문서 등으로 안내하 도록 약관에 규정하고 있습니다.
유형 : 임플란트, 브릿지, 틀니의 보장기준일
사례 : C씨는 계약일로부터 1년 이후에는 영구치 발거 후 임플란트, 브릿지, 틀니 치료 시 해 당 보장금액의 100%가 보장 된다는 설명을 듣고 가입함. 충치가 심해진 C씨는 가입 후 즉시 영구치를 발거 하였고 계약일로부터 1년이 경과한 후에 임플란트를 식립하고 보험금을 청구 하였으나 보험금 지급이 거절되었음.
* 유의(참고)사항 : 임플란트, 브릿지, 틀니 치료보험금의 경우 영구치 발거일을 기준으로 보 장되며, 임플란트, 브릿지, 틀니 등의 치료를 한 날과 다릅니다. 추가적으로, 질병으로 인한 임플란트, 브릿지, 틀니 치료의 경우 계약일(부활일)을 포함하여 그날로부터 90일이 지난날 의 다음날(보장개시일)로부터 1년까지 해당 치료보험금의 50%가 지급되며, 충전치료와 크 라운 치료의 경우 계약일(부활일)을 포함하여 그날로부터 90일이 지난날의 다음날(보장개시
일)로부터 1년까지 해당 치료보험금의 50%가 지급됩니다.
유형 : 이미 크라운치료를 받은 치아에 대한 보장기준
사례 : D씨는 이미 크라운치료를 받은 치아에 대하여 새로운 치아우식증(충치), 치주질환(잇몸 질환) 또는 재해를 직접적인 원인으로 크라운치료를 한 경우에도 해당 치료보험금을 지급 한 다는 안내를 받았음. D씨는 보험 가입 전 이미 크라운 치료를 받았던 부분이 파손되어 수리, 복구, 대체의 목적으로 새로운 크라운으로 재장착 후 보험금을 청구 하였으나 보험금 지급이 거절됨.
* 유의(참고)사항 : 이미 크라운치료를 받은 부위에 대하여 새로운 치아우식증(충치), 치주질환
(잇몸질환) 또는 상해를 직접적인 원인으로 크라운치료를 한 경우에만 해당 치료 보험금을 지급합니다.
가입자 유의사항 등
제 1 절 보 통 약 관
제1관 목적 및 용어의 정의
제1조(목적)
이 보험계약(이하 ‘계약’이라 합니다)은 보험계약자(이하 ‘계약자’라 합니다)와 보험회사(이하 ‘회 사’라 합니다) 사이에 피보험자의 질병이나 상해에 대한 위험을 보장하기 위하여 체결됩니다.
제2조(용어의 정의)
제1절 보통약관
이 계약에서 사용되는 용어의 정의는, 이 계약의 다른 조항에서 달리 정의되지 않는 한 다음과 같습니다.
1. 계약관계 관련 용어
가. 계약자: 회사와 계약을 체결하고 보험료를 납입할 의무를 지는 사람을 말합니다.
나. 보험수익자: 보험금 지급사유가 발생하는 때에 회사에 보험금을 청구하여 받을 수 있 는 사람을 말합니다.
다. 보험증권: 계약의 성립과 그 내용을 증명하기 위하여 회사가 계약자에게 드리는 증서 를 말합니다.
라. 진단계약: 계약을 체결하기 위하여 피보험자가 건강진단을 받아야 하는 계약을 말합니다. 마. 피보험자: 보험사고의 대상이 되는 사람을 말합니다.
2. 지급사유 관련 용어
제2절 특별약관
가. 상해: 보험기간 중에 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체(의수, 의족, 의안, 의치 등 신체보조장구는 제외하나, 인공장기나 부분 의치 등 신체에 이식되어 그 기능 을 대신할 경우는 포함합니다)에 입은 상해를 말합니다.
나. 중요한 사항: 계약전 알릴 의무와 관련하여 회사가 그 사실을 알았더라면 계약의 청약 을 거절하거나 보험가입금액 한도 제한, 일부 보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증과 같이 조건부로 승낙하는 등 계약 승낙에 영향을 미칠 수 있는 사항을 말합니다.
3. 지급금과 이자율 관련 용어
가. 연단위 복리: 회사가 지급할 금전에 이자를 줄 때 1년마다 마지막 날에 그 이자를 원 금에 더한 금액을 다음 1년의 원금으로 하는 이자 계산방법을 말합니다.
【연단위 복리 계산 예시: 원금 100원을 10% 이자율로 2년간 저축하는 경우】
1년 후 : 100원(원금) + 100원 x 10%(1년차 이자) = 110원
제3절 제도성 특별약관
2년 후 : 110원(1년차 금액) + 110원 x 10%(2년차 이자) = 121원
나. 평균공시이율: 전체 보험회사 공시이율의 평균으로, 이 계약 체결 시점의 이율을 말합 니다.
【평균공시이율】
평균공시이율은 “금융감독원 홈페이지(xxx.xxx.xx.xx)→업무자료→보험상품자료→평균공시이율” 에서 확인할 수 있습니다.
다. 보험계약대출이율: 보험계약대출에 적용되는 이율로써 회사에서 별도로 정한 방법에 따라 결정됩니다.
【보험계약대출이율】
보험계약대출이율은 “AXA손해보험 홈페이지(xxx.xxx.xx.xx)→공시실→보험상품공시→적용이율
→상품별 보험계약대출이율”에서 확인할 수 있습니다.
라. 해지환급금: 계약이 해지되는 때에 회사가 계약자에게 돌려주는 금액을 말합니다.
4. 기간과 날짜 관련 용어
가. 보험기간: 계약에 따라 보장을 받는 기간을 말합니다.
나. 영업일: 회사가 영업점에서 정상적으로 영업하는 날을 말하며, 토요일, ‘관공서의 공휴 일에 관한 규정’에 따른 공휴일과 근로자의 날을 제외합니다.
제2관 보험금의 지급
제3조(보험금의 지급사유)
① 회사는 피보험자가 보험기간 중에 제25조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)에서 정한 보장 개시일(이하 ‘보존치료보장개시일’이라 합니다) 이후에 발생한 상해 또는 질병 진단을 확정 받고 그 직접적인 원인으로 치과의사 면허를 가진 자에 의해 의료법 제3조(의료기관)(【별표 2】 참조)에서 정한 치과 병∙의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 아래에 정 한 보존치료를 진단받아 치료한 경우에는 치료 항목별로 아래와 같이 보험금을 지급합니다.
<최초계약의 경우>
◦ 상해를 원인으로 보존치료를 받은 경우
구분 | 지급금액 | 비고 | ||
보험계약일로부터 90일 이하 | 보험계약일로부터 90일 초과 1년 미만 | 보험계약일로부터 1년 이상 | ||
아말감(Amalgam)/ 글래스아이오노머 (Glass Ionomer) 충전치료 | 보험가입금액의 10% | 치아당 보상 | ||
금(도재) 인레이(In-lay) /온레이(On-lay) 충전치료 | 보험가입금액의 100% | 치아당 보상 | ||
레진(Resin) 충전치료 | 보험가입금액의 50% | 치아당 보상 | ||
◦ 질병을 원인으로 보존치료를 받은 경우
구분 | 지급금액 | 비고 | ||
보험계약일로부터 90일 이하 | 보험계약일로부터 90일 초과 1년 미만 | 보험계약일로부터 1년 이상 | ||
아말감(Amalgam)/ 글래스아이오노머 (Glass Ionomer) | 보험가입금액의 0% | 보험가입금액의 5% | 보험가입금액의 10% | 치아당 보상 |
충전치료 | ||||
금(도재) 인레이(In-lay) /온레이(On-lay) 충전치료 | 보험가입금액의 0% | 보험가입금액의 50% | 보험가입금액의 100% | 치아당 보상 |
레진(Resin) 충전치료 | 보험가입금액의 0% | 보험가입금액의 25% | 보험가입금액의 50% | 치아당 보상 |
가입자 유의사항 등
제1절 보통약관
<재가입계약의 경우>
구분 | 지급금액 | 비고 | ||
재가입계약일로부터 90일 이하 | 재가입계약일로부터 90일 초과 1년 미만 | 재가입계약일로부터 1년 이상 | ||
아말감(Amalgam)/ 글래스아이오노머 (Glass Ionomer) 충전치료 | 보험가입금액의 10% | 치아당 보상 | ||
금(도재) 인레이(In-lay) /온레이(On-lay) 충전치료 | 보험가입금액의 100% | 치아당 보상 | ||
레진(Resin) 충전치료 | 보험가입금액의 50% | 치아당 보상 | ||
제2절 특별약관
제3절 제도성 특별약관
② 제1항에서 정한 보존치료의 수복재료 및 치료방법의 정의는 각각 다음과 같습니다.
수복 재료 및 치료방법 | 정의 |
아말감 (Amalgam) | 아말감(Amalgam)이란 치아 수복에 사용되는 재료로 구리, 주석, 은 등 의 합금(Alloy)과 수은의 혼합체를 말하며, 충치가 생긴 치아부분을 제 거하고 제거된 부위에 아말감을 채워 넣는 치료를 아말감치료라고 합 니다. |
글래스 아이오노머 (Glass Ionomer) | 글래스 아이오노머(Glass Ionomer)란 치아 수복에 사용되는 재료로 접 착, 충전재료 등으로 사용될 수 있으며, 충치가 생긴 치아부분을 제거 하고 제거된 부위에 글래스 아이오노머를 채워 넣는 치료를 글래스 아 이오노머치료라고 합니다. |
레진 (Resin Filling) | 레진(Resin)이란 플라스틱 계열의 치과용 재료를 말하며, 치과용 레진을 치아에 직접 수복하는 충전치료를 레진치료(Resin Filling)라고 말합니 다. 치과용 플라스틱 레진(합성수지)은 치아와 유사한 색조로 조작이 용이하고 상대적으로 치료시간이 짧습니다. |
인레이 (In-lay), 온레이 (On-lay) | 치아의 손상된 부위에 구강 외에서 본을 떠서 금이나 도재 등의 재료 로 주조물을 제작하고 시멘트를 사용하여 합착하는 간접적으로 충전 치료하는 방법을 말합니다. |
③ 제1항의 보존치료라 함은 치아에 손상이 생기는 경우 그 손상된 부위를 원상회복시키기 위 한 치료방법으로, 치아에 발생한 충치를 제거하고 그 제거된 부위를 충전하여 기능적, 형태학 적 구조를 회복하는 과정입니다. 손상된 치아에 특정 재료를 직접 수복하는 직접충전의 방법 과 구강 외에서 수복할 물질을 제작하여 접착제를 사용하여 손상된 치아에 접착하는 간접충 전(인레이(In-lay), 온레이(On-lay) 등)의 방법이 있으며 충전치료과정에서 해당 치아를 발거하 지 않습니다.
【인레이, 온레이】
인레이(in-lay)는 충치치료의 한 방법으로 보통의 충치치료보다 큰 부위의 손상된 부분을 수복하기 위하여 충치가 제거된 부위의 본을 떠서 치과용 합금으로 주조물(금, 레진 등)을 만든 후 치아 전용 접착제를 이용하여 장 착하는 방식으로 치아의 일부만을 회복시키기 위한 충전방법입니다.
온레이(on-lay)는 주로 충치로 손상된 부위가 넓어 인레이(in-lay)로 충전하 기 어렵거나, 충전해야 할 부위가 통상적으로 3면 이상인 경우에 선택하 는 충전방법입니다.
➃ 제1항의 질병은 상해사고와 관련이 없는 치아우식증(충치), 치주질환(잇몸질환)을 말합니다.
【치아구조】
1. 법랑질(Enamel) - 치관(Crown)의 표면을 덮고 있으며 96%이상이 무기질로 구성되어있어 치아에서 가장 단단 한 부분입니다. 외부의 자극으로부터 치아 내부를 보호 하는 역할을 하고 있으며, 한번 닳거나 녹아버리면 다시 생기지 않습니다. 법랑질(Enamel)에는 신경이 분포하고 있지 않기 때문에 법랑질(Enamel)에 생긴 충치는 치료 를 해도 느낌은 있지만 전혀 아프지 않은 경우가 대부 분입니다.
2. 상아질(Dentin) - 법랑질(Enamel)에 의해 싸여 있는 부분으로 치아의 대부분을 차지합니 다. 70%정도가 무기질이며 물과 유기물로 구성되어있으며, 혈관에 의해 영양공급을 받고 신경이 분포하고 있습니다.
3. 치수(Pulp) - 치아 중심의 빈 공간을 치수강(Pulp chamber)이라 하는데, 치수(Pulp)가 이곳 을 채우고 있습니다. 치수(Pulp)는 혈관과 신경조직으로 구성되어 있어서 치아에 영양을 공급하고 감각을 느끼게 합니다. 충치로 치수가 세균에 감염되는 것을 치수염(Pulpitis)라고 하는데 이때 치수조직이 죽게 되고 매우 심한 통증을 느끼게 됩니다.
4. 치은(Gingiva) - 잇몸을 말하며 치경 또는 치육이라고도 합니다. 상악과 하악(위, 아래 턱 뼈)의 치골을 덮어 보호하는 점막입니다.
5. 치조골(Alveolar bone) - 치아를 고정해주는 뼈로 턱뼈의 일부분입니다.
6. 치주조직(Teeth and Gum) - 백악질(Cementum), 치근막(백악질을 싸고 있는 막), 치은 (Gingiva), 치조골(Alveolar bone)의 총칭으로 생리학적으로 치아를 턱뼈에 고정시키는 역 할을 합니다.
7. 근관(Root canal) - 치수(Pulp)로 가득 차있는 치수강(Pulp chamber)은 치근(Dental root)까
지 이어지며 점차 가늘어져 근관(Root canal)이 됩니다.
가입자 유의사항 등
8. 치근(Dental root) - 치근(Dental root)은 턱뼈의 치조골(Alveolar bone) 내에 심어져 있어 치 아를 고정해주는 역할을 합니다. 백악질(Cementum)로 싸여있으며 치아를 치조골(Alveolar bone)에 부착시켜주는 섬유조직으로 이루어져있는 치근막으로 둘러싸여있습니다.
9. 백악질(Cementum) - 시멘트질이라고도 하고, 치아의 뿌리인 치근(Dental root)을 둘러싸고 있으며 외부로부터의 충격을 치조골(Alveolar bone)에 골고루 분산하는 역할을 합니다.
10. 치주인대(Periodontal Ligament) - 치근(Dental root)을 둘러싸고 있는 백악질(Cementum) 과 치조골(Alveolar bone)을 연결해주면서 치아와 함께 미세하게 움직이면서 외부로부터의
충격을 완화하는 역할을 합니다.
제4조(치아우식증(충치) 및 치주질환(잇몸질환)의 정의 및 진단확정)
① 제3조(보험금의 지급사유) 제4항에서 정한 치아우식증(충치)라 함은 제7차 개정 한국표준질병
제1절 보통약관
‧사인분류 중 분류코드 K02(치아우식증(충치)), K04(치수 및 근단주위조직의 질환)에 해당하는 것을 말하며, 이후 한국표준질병·사인분류 개정되는 경우는 개정된 기준에 따라 상병 해당 여부 를 판단합니다. 제8차 개정 이후 이 약관에서 보장하는 상병 해당여부는 피보험자가 진단된 당시 시행되고 있는 한국표준질병·사인분류에 따라 판단합니다. 치아우식증(충치)은 치아의 석회 성분이 녹거나 파괴되었을 때 또는 치수염 등의 원인으로 치수 및 치근단 주위조직이 손상되어 치아를 잃게 되는 질환을 말하며, 일반적으로 충치라고 합니다.
② 제3조(보험금의 지급사유) 제4항에서 정한 치주질환(잇몸질환)이라 함은 제7차 개정 한국표준질 병‧사인분류 중 분류코드 K05(치은염 및 치주질환)에 해당하는 것을 말하며, 이후 한국표준질병· 사인분류 개정되는 경우는 개정된 기준에 따라 상병 해당 여부를 판단합니다. 제8차 개정 이후 이 약관에서 보장하는 상병 해당여부는 피보험자가 진단된 당시 시행되고 있는 한국표준질병· 사인분류에 따라 판단합니다. 치주질환(잇몸질환)은 치은(잇몸)염과 치주염으로 구분되며, 염증 반응이 치은 조직에만 국한되었을 경우에는 치은(잇몸)염이라 하고, 치은(잇몸)염을 방치해 치 주인대와 치조골이 파괴되었을 때를 치주염이라 말하며, 일반적으로 잇몸질환이라 합니다.
제2절 특별약관
③ 치아우식증(충치) 또는 치주질환(잇몸질환)의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)(【별표2】 참 조)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사면허를 가진 자에 의한 진단서에 의합니다.
➃ 제1항 및 제2항에도 불구하고 제8차 한국표준질병‧사인분류에 있어서 상기 질병 이외에 추가 로 상기 분류번호에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.
⑤ 대상질병 분류표의 분류번호와 연관성이 있어, 분류번호를 동시에 부여 가능한 경우 대상질 병 분류에 포함합니다.
제3절 제도성 특별약관
⑥ 진단 당시의 한국표준질병·사인분류에 따라 이 약관에서 보장하는 질병에 대한 보험금 지급 여부가 판단된 경우, 이후 한국표준질병·사인분류 개정으로 질병분류가 변경되더라도 이 약관 에서 보장하는 질병 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.
제5조(보험금의 지급에 관한 세부규정)
① 회사는 피보험자가 보험기간 중에 제3조(보험금의 지급사유)에서 정한 치과치료 중 동일한 치아에 대하여 동시에 두 가지 이상의 치과치료를 복합 형태로 받는 경우에는 해당 치료보 험금 중에서 가장 높은 치료보험금만을 지급하여 드립니다.
【보험금 지급 예시】
피보험자가 상악 어금니 1개에 치아우식증(충치)이 발생하여 아말감 충전치료를 진단받아 치 료를 받던 중 치료종료 이전에 의사의 진단에 의해 동일한 치아에 골드인레이(Gold In-lay) 치료를 재진단 받아 치료를 받은 경우에는 치료가 종료된 이후 가장 높은 치료보험금에 해당
하는 인레이(In-lay)치료 보험금만 지급합니다.
② 회사는 피보험자가 보험기간 중에 동일한 상해 및 질병(제3조(보험금의 지급사유)에서 정한 상해 및 질병을 말합니다. 이하 같습니다)으로 1개의 치아에 대하여 2회 이상의 치과치료를 받은 경우 동일한 상해 및 질병으로 인정하여 1회에 한하여 제3조(보험금의 지급사유)에 따 라 보험금을 지급하여 드립니다. 다만, 치료가 종료된 날부터 그날을 포함하여 180일이 경과 하여 치아치료를 개시한 경우에는 새로운 상해 및 질병으로 봅니다.
【보험금 지급 예시】
피보험자가 상악 어금니 1개에 치아우식증(충치)가 발생하여 아말감 치료를 받고, 보험금을 지급받은 3개월 후에 동일한 치아에 의사의 진단에 따라 골드인레이(Gold In-lay) 치료를 재 진단 받아 치료를 받은 경우에는 치료가 종료된 이후 그 차액분(인레이(In-lay)치료 보험금 – 아말감치료 보험금)을 지급하여 드립니다. 다만, 아말감 치료를 받고 보험금을 지급받은 10개 월 이후에 동일한 치아에 의사의 진단에 따라 골드인레이(Gold In-lay) 치료를 받은 경우에는
새로운 질병으로 인정하여 인레이(In-lay)치료 보험금을 추가로 지급하여 드립니다.
③ 회사는 피보험자가 동일한 상해 및 질병으로 보존치료보장개시일 이후 치료를 받던 병원에서 다른 병원으로 이동하여 치료를 받는 경우에도 하나의 사고로 봅니다.
➃ 회사는 피보험자가 보존치료보장개시일 이후 보험기간 중에 해당 치아에 보존치료를 받고 아 래에 정한 경우로 계속 보존치료를 받은 경우에는 계약의 효력이 없어진 이후에도 효력이 없어진 날의 전일이 속한 보험년도의 연간 보상한도 내에서 해당 보험금을 지급합니다. 다만, 이 경우 해당 사실을 입증할만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.
1. 치아우식증(충치)을 제거하고 임시보존치료를 받은 경우
2. 치주질환(잇몸질환)을 원인으로 신경치료를 시작한 경우
3. 임시 크라운을 장착한 경우
⑤ 회사는 피보험자가 보존치료보장개시일 이후 치과치료를 받던 중 또는 치아치료가 필요하다 는 진단을 받았으나 의사와 치료일정 협의를 사유로 보험기간 만료 후 계속 치료하는 경우, 보험기간이 만료(제3절 제도성 특별약관 만기 재가입 특별약관에 따라 보험계약이 연장된 경 우는 포함하지 않습니다)되거나 계약효력이 상실된 이후에도 보험기간 만료일로부터 180일 (보험기간 만료일은 제외합니다) 또는 계약효력 상실일로부터(계약 효력상실일은 제외합니다) 180일까지의 치료에 대하여는 보장하여 드립니다.
⑥ 보험수익자와 회사가 제3조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때 는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는
「의료법」 제3조(의료기관)(【별표2】 참조)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험 금 지급사유 판정에 필요한 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
제6조(보험금을 지급하지 않는 사유)
① 회사는 다음 중 어느 한가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.
1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결 정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금을 지급합니다.
2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수 익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.
3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
4. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기. 그러나, 회사가 보장하는 보험금 지급사유로 인한 경우에는 보험금을 지급합니다.
5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동
【심신상실】
가입자 유의사항 등
정신병, 정신박약, 심한 의식장애 등의 심신장애로 인하여 사물 변별 능력 또는 의사 결정 능 력이 부족한 사람을 말합니다.
② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 아래에 열거된 행위로 인하여 제3조(보험금의 지급사유)의 상해 관련 보험금 지급사유가 발생한 때에는 해 당 보험금을 지급하지 않습니다.
1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경 험, 사전훈련을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이 빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩
2. 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로상에서 시운전을 하는 동안 보험금 지급사유가 발생한 경우에 는 보장합니다)
3. 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안
제1절 보통약관
③ 제1항 이외에도 회사는 다음 중 어느 한가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 드리지 않습니다.
1. 치아수복물 또는 치아보철물을 수리, 복구, 대체 및 치료를 하는 경우
2. 매복치(Embedded teeth) 및 매몰치(Impacted teeth) 또는 제3대구치(사랑니, Wisdom teeth)에 대한 치아치료
3. 치아성형(Odontoplasty) 또는 라미네이트(Laminate, bonded porcelain restoration in the anterior dentition) 등 미용 목적의 치료
4. 다른 치과치료를 위한 임시 치과치료
제7조(보험금 지급사유의 통지)
제2절 특별약관
계약자 또는 피보험자나 보험수익자는 제3조(보험금의 지급사유)에서 정한 보험금 지급사유의 발생을 안 때에는 지체 없이 그 사실을 회사에 알려야 합니다.
제8조(보험금의 청구)
① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.
1. 청구서(회사 양식)
2. 사고증명서(진료비계산서, 입원치료확인서, 의사처방전(처방조제비) 등)
3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경 우에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)
4. 치과치료 진단서
제3절 제도성 특별약관
가. 치과치료의 위치(또는 치아번호) 및 일자 나. 치과치료 전 치아상태
다. 직접적인 치과치료 원인
5. 치과진료 기록 사본
6. 위 서류 이외에 보험금 심사에 필요하다고 인정하는 경우 치료 전후의 X-ray 사진 또는 이에 준하는 판독자료를 추가로 요구할 수 있습니다.
7. 기타 보험수익자가 보험금 등의 수령에 필요하여 제출하는 서류
② 제1항 제2호, 제4호, 제5호 및 제6호의 경우는 의료법 제3조(의료기관)(【별표2】 참조)에서 규 정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어 야 합니다.
제9조(보험금의 지급절차)
① 회사는 제8조(보험금의 청구)에서 정한 서류를 접수한 때에는 접수증을 드리고 휴대전화 문 자메시지 또는 전자우편 등으로도 송부하며, 그 서류를 접수한 날부터 3영업일 이내에 보험 금을 지급합니다.
② 회사가 보험금 지급사유를 조사․확인하기 위해 필요한 기간이 제1항의 지급기일을 초과할 것 이 명백히 예상되는 경우에는 그 구체적인 사유와 지급예정일 및 보험금 가지급제도(회사가 추정하는 보험금의 50% 이내를 지급)에 대하여 피보험자 또는 보험수익자에게 즉시 통지합 니다. 다만, 지급예정일은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를 제외하고는 제8조(보험 금의 청구)에서 정한 서류를 접수한 날부터 30영업일 이내에서 정합니다.
1. 소송제기
2. 분쟁조정 신청
3. 수사기관의 조사
4. 해외에서 발생한 보험사고에 대한 조사
5. 제6항에 따른 회사의 조사요청에 대한 동의 거부 등 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 책임있는 사유로 보험금 지급사유의 조사와 확인이 지연되는 경우
6. 제5조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제6항에 따라 보험금 지급사유에 대해 제3자의 의견 에 따르기로 한 경우
【보험금 가지급제도】
지급기한 내에 보험금이 지급될 수 없는 사유가 있는 경우, 예상되는 보험금의 50%를 한도로 그 범위 내에서 보험금의 일부를 먼저 지급하는 제도
③ 제2항에 의하여 지급할 보험금의 결정과 관련하여 확정된 보험금을 초과한 부분에 대한 분 쟁으로 보험금 지급이 늦어지는 경우에는 보험수익자의 청구에 따라 이미 확정된 보험금을 먼저 가지급합니다.
➃ 제2항에 의하여 추가적인 조사가 이루어지는 경우, 회사는 보험수익자의 청구에 따라 회사가 추정하는 보험금의 50% 상당액을 가지급보험금으로 지급합니다.
⑤ 회사는 제1항의 규정에 정한 지급기일내에 보험금을 지급하지 않았을 때(제2항의 규정에서 정한 지급예정일을 통지한 경우를 포함합니다)에는 그 다음날부터 지급일까지의 기간에 대하 여 보험금을 지급할 때의 적립이율 계산(【별표1】 참조)에서 정한 이율로 계산한 금액을 보험 금에 더하여 지급합니다. 그러나 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 책임있는 사유로 지급 이 지연된 때에는 그 해당기간에 대한 이자는 더하여 지급하지 않습니다.
⑥ 계약자, 피보험자 또는 보험수익자는 제16조(알릴 의무 위반의 효과) 및 제2항의 보험금 지급 사유조사와 관련하여 의료기관, 국민건강보험공단, 경찰서 등 관공서에 대한 회사의 서면에 의한 조사요청에 동의하여야 합니다. 다만, 정당한 사유 없이 이에 동의하지 않을 경우 사실 확인이 끝날 때까지 회사는 보험금 지급지연에 따른 이자를 지급하지 않습니다.
⑦ 회사는 제6항의 서면조사에 대한 동의 요청 시 조사목적, 사용처 등을 명시하고 설명합니다.
제10조(보험금 받는 방법의 변경)
① 계약자(보험금 지급사유 발생 후에는 보험수익자)는 회사의 사업방법서에서 정한 바에 따라 보험금의 전부 또는 일부에 대하여 나누어 지급받거나 일시에 지급받는 방법으로 변경할 수 있습니다.
② 회사는 제1항에 따라 일시에 지급할 금액을 나누어 지급하는 경우에는 나중에 지급할 금액 에 대하여 평균공시이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하며, 나누어 지급할 금액을 일시 에 지급하는 경우에는 평균공시이율을 연단위 복리로 할인한 금액을 지급합니다.
【사업방법서】
가입자 유의사항 등
회사가 보험사업의 허가를 신청할 때 첨부해야 하는 기초서류의 하나로서, 피보험자의 범위, 보험금액 및 보험기간에 대한 제한 등이 기재된 서류를 말합니다. 각 상품별 사업방법서 별 지는 당사 인터넷홈페이지의 상품공시실에서 확인하실 수 있습니다.
제11조(주소변경통지)
① 계약자(보험수익자가 계약자와 다른 경우 보험수익자를 포함합니다)는 주소 또는 연락처가 변경된 경우에는 지체 없이 그 변경내용을 회사에 알려야 합니다.
② 제1항에서 정한대로 계약자 또는 보험수익자가 변경내용을 알리지 않은 경우에는 계약자 또 는 보험수익자가 회사에 알린 최종의 주소 또는 연락처로 등기우편 등 우편물에 대한 기록 이 남는 방법으로 회사가 알린 사항은 일반적으로 도달에 필요한 기간이 지난 때에 계약자 또는 보험수익자에게 도달된 것으로 봅니다.
제1절 보통약관
제12조(보험수익자의 지정)
보험수익자를 지정하지 않은 때에는 보험수익자를 사망보험금의 경우는 피보험자의 법정상속인 으로 하며, 그 이외의 보험금의 경우는 피보험자로 합니다.
【법정상속인】
피상속인의 사망에 의하여 「민법」(【별표2】 참조)의 규정에 의한 상속순위에 따라 상속받는 자를 말합니다.
제13조(대표자의 지정)
① 계약자 또는 보험수익자가 2명 이상인 경우에는 각 대표자를 1명 지정하여야 합니다. 이 경 우 그 대표자는 각각 다른 계약자 또는 보험수익자를 대리하는 것으로 합니다.
제2절 특별약관
② 지정된 계약자 또는 보험수익자의 소재가 확실하지 않은 경우에는 이 계약에 관하여 회사가 계약자 또는 보험수익자 1명에 대하여 한 행위는 각각 다른 계약자 또는 보험수익자에게도 효력이 미칩니다.
③ 계약자가 2명 이상인 경우에는 그 책임을 연대로 합니다.
【계약자가 2명 이상인 경우】
계약자가 2명 이상인 경우, 계약전 알릴 의무, 보험료 납입의무 등 보험계약체결에 따른 계약 자의 의무를 연대*로 합니다.
연대(連帶) : 어떠한 행위의 이행에 있어서, 두 사람 이상이 공동으로 책임지는 것을 뜻하며, 각자가 해당 의무를 이행할 의무가 있음.
제3절 제도성 특별약관
제3관 계약자의 계약 전 알릴 의무 등
제14조(계약 전 알릴 의무)
계약자 또는 피보험자는 청약할 때(진단계약의 경우에는 건강 진단할 때를 말합니다) 청약서에 서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야(이하 ‘계약 전 알릴의무’라 하며, 상법상 ‘고지의무’와 같습니다) 합니다. 다만, 진단계약의 경우 의료법 제3조(의료기관)(【별 표2】 참조)의 규정에 따른 종합병원과 병원에서 직장 또는 개인이 실시한 건강진단서 사본 등
건강상태를 판단할 수 있는 자료로 건강진단을 대신할 수 있습니다.
제15조(상해보험계약 후 알릴 의무)
① 계약자 또는 피보험자는 보험기간 중에 피보험자에게 다음 각 호의 변경이 발생한 경우에는 우편, 전화, 방문 등의 방법으로 지체없이 회사에 알려야 합니다.
1. 보험증권 등에 기재된 직업 또는 직무의 변경 가. 현재의 직업 또는 직무가 변경된 경우
나. 직업이 없는 자가 취직한 경우 다. 현재의 직업을 그만둔 경우
【직업】
1) 생계유지 등을 위하여 일정한 기간동안(예: 6개월 이상) 계속하여 종사하는 일
2) 1)에 해당하지 않는 경우에는 개인의 사회적 신분에 따르는 위치나 자리를 말함 예) 학생, 미취학아동, 무직 등
【직무】
직책이나 직업상 책임을 지고 담당하여 맡은 일
2. 보험증권 등에 기재된 피보험자의 운전 목적이 변경된 경우
예) 자가용에서 영업용으로 변경, 영업용에서 자가용으로 변경 등
3. 보험증권 등에 기재된 피보험자의 운전여부가 변경된 경우
예) 비운전자에서 운전자로 변경, 운전자에서 비운전자로 변경 등
4. 이륜자동차 또는 원동기장치 자전거(전동킥보드, 전동휠 등 전동기로 작동하는 개인형 이 동장치를 포함하며, 장애인 또는 교통약자가 사용하는 보행보조용 의자차인 전동휠체어, 의료용 스쿠터 등은 제외합니다.)를 계속적으로 사용(직업, 직무 또는 동호회 활동과 출퇴 근용도 등으로 주로 사용하는 경우에 한함)하게 된 경우
② 회사는 제1항의 통지로 인하여 위험의 변동이 발생한 경우에는 제22조(계약내용의 변경 등) 에 따라 계약내용을 변경할 수 있습니다.
【위험변경에 따른 계약변경 절차】
위험변경사항 통지
(우편, 전화, 방문 등)
↓
계약자, 피보험자의 계약변경사항 확인 후 청약
계약변경사항 인수 심사
↓
↓
정산금액 처리
(환급 또는 추가납입)
↓
계약변경 완료
③ 회사는 제2항에 따라 계약내용을 변경할 때 위험이 감소된 경우에는 보험료를 감액하고, 이 후 기간 보장을 위한 재원인 책임준비금 등의 차이로 인하여 발생한 정산금액(이하 ‘정산금 액’이라 합니다)을 환급하여 드립니다. 한편 위험이 증가된 경우에는 보험료의 증액 및 정산 금액의 추가납입을 요구할 수 있으며, 계약자는 이를 납입하여야 합니다.
➃ 제1항의 통지에 따라 위험의 증가로 보험료를 더 내야 할 경우 회사가 청구한 추가보험료(정
가입자 유의사항 등
산금액을 포함합니다)를 계약자가 납입하지 않았을 때, 회사는 위험이 증가되기 전에 적용된 보험요율(이하 ‘변경전 요율’이라 합니다)의 위험이 증가된 후에 적용해야 할 보험요율(이하 ‘변경후 요율’이라 합니다)에 대한 비율에 따라 보험금을 삭감하여 지급합니다. 다만, 증가된 위험과 관계없이 발생한 보험금 지급사유에 관해서는 원래대로 지급합니다.
⑤ 계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 제1항 각 호의 변경사실을 회사에 알리지 않았을 경우 변경후 요율이 변경전 요율보다 높을 때에는 회사는 그 변경사실을 안 날부터 1개월 이내에 계약자 또는 피보험자에게 제4항에 의해 보장됨을 통보하고 이에 따라 보험금 을 지급합니다.
【고의】
자기의 행위가 불법구성요건을 실현함을 인식하고 인용하는 행위자의 심적 태도를 말합니다.
【중대한 과실】
제1절 보통약관
주의의무의 위반이 중대한 과실, 즉 현저한 부주의, 태만의 경우로서 조금만 주의를 하였다면 충분히 피해의 발생을 막을 수 있었음에도 그 주의조차 태만히 한 높은 강도의 주의의무위반
을 말합니다.
제16조(알릴 의무 위반의 효과)
① 회사는 아래와 같은 사실이 있을 경우에는 손해의 발생여부에 관계없이 이 계약을 해지할 수 있습니다.
1. 계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 제14조(계약 전 알릴 의무)를 위반하고 그 의무가 중요한 사항에 해당하는 경우
2. 뚜렷한 위험의 증가와 관련된 제15조(상해보험계약 후 알릴 의무) 제1항에서 정한 계약 후 알릴 의무를 계약자 또는 피보험자의 고의 또는 중대한 과실로 이행하지 않았을 때
제2절 특별약관
② 제1항 제1호에도 불구하고 다음 중 하나에 해당하는 경우에는 회사는 계약을 해지할 수 없 습니다.
1. 회사가 최초계약 체결 당시에 그 사실을 알았거나 과실로 인하여 알지 못하였을 때
2. 회사가 그 사실을 안 날부터 1개월 이상 지났거나 또는 제1회 보험료를 받은 때부터 보험 금 지급사유가 발생하지 않고 2년(진단계약의 경우 질병에 대하여는 1년)이 지났을 때
3. 계약을 체결한 날(재가입 계약의 경우 최초 계약 해당일을 말합니다)부터 3년이 지났을 때
4. 회사가 이 계약을 청약할 때 피보험자의 건강상태를 판단할 수 있는 기초자료(건강진단서 사본 등)에 따라 승낙한 경우에 건강진단서 사본 등에 명기되어 있는 사항으로 보험금 지 급사유가 발생하였을 때(계약자 또는 피보험자가 회사에 제출한 기초자료의 내용 중 중요 사항을 고의로 사실과 다르게 작성한 때에는 계약을 해지할 수 있습니다)
제3절 제도성 특별약관
5. 보험설계사 등이 계약자 또는 피보험자에게 고지할 기회를 주지 않았거나 계약자 또는 피 보험자가 사실대로 고지하는 것을 방해한 경우, 계약자 또는 피보험자에게 사실대로 고지 하지 않게 하였거나 부실한 고지를 권유했을 때. 다만, 보험설계사 등의 행위가 없었다 하 더라도 계약자 또는 피보험자가 사실대로 고지하지 않거나 부실한 고지를 했다 고 인정되 는 경우에는 계약을 해지할 수 있습니다.
③ 제1항에 따라 계약을 해지하였을 때에는 제34조(해지환급금) 제1항에 따른 해지환급금을 계 약자에게 지급합니다.
➃ 제1항 제1호에 의한 계약의 해지가 보험금 지급사유 발생 후에 이루어진 경우에 회사는 보 험금을 지급하지 않으며, 계약 전 알릴 의무 위반사실(계약해지 등의 원인이 되는 위반사실 을 구체적으로 명시)뿐만 아니라 계약 전 알릴 의무사항이 중요한 사항에 해당되는 사유를
“반대증거가 있는 경우 이의를 제기할 수 있습니다”라는 문구와 함께 계약자에게 서면 등으 로 알려 드립니다.
⑤ 제1항 제2호에 의한 계약의 해지가 보험금 지급사유 발생 후에 이루어진 경우에는 제15조 (상해보험계약 후 알릴 의무) 제4항 또는 제5항에 따라 보험금을 지급합니다.
⑥ 제1항에도 불구하고 알릴 의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유 발생에 영향을 미치지 않았 음을 회사가 증명하지 못한 경우에는 제4항 및 제5항에 관계없이 약정한 보험금을 지급합니다.
⑦ 회사는 다른 보험가입내역에 대한 계약 전 알릴 의무 위반을 이유로 계약을 해지하거나 보험 금 지급을 거절하지 않습니다.
⑧ 제29조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))에 따라 이 계약이 부활(효 력회복)된 경우에는 부활(효력회복)계약을 제2항의 최초계약으로 봅니다. 또한 부활(효력회복) 이 여러 차례 발생된 경우에는 각각의 부활(효력회복)계약을 최초계약으로 봅니다.
제17조(사기에 의한 계약)
계약자 또는 피보험자가 대리진단, 약물사용을 수단으로 진단절차를 통과하거나 진단서 위·변조 또는 청약일 이전에 암 또는 인간면역결핍바이러스(HIV) 감염의 진단 확정을 받은 후 이를 숨기 고 가입하는 등, 사기에 의하여 계약이 성립되었음을 회사가 증명하는 경우에는 계약 일부터 5 년 이내(사기사실을 안 날부터 1개월 이내)에 계약을 취소할 수 있습니다.
【사기에 의해 계약이 취소된 경우】
사기로 인하여 계약이 취소된 경우, 회사는 계약자에게 이미 납입한 보험료를 돌려드립니다. 다만, 회사가 승낙 전에 사기임을 알았거나 알 수 있었음에도 보험료를 반환하지 않은 경우 에는 보험료를 납입한 날의 다음 날부터 반환일까지의 기간에 대하여 이 계약의 보험계약대 출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 돌려드립니다.
제4관 보험계약의 성립과 유지
제18조(보험계약의 성립)
① 계약은 계약자의 청약과 회사의 승낙으로 이루어집니다.
② 회사는 피보험자가 계약에 적합하지 않은 경우에는 승낙을 거절하거나 별도의 조건(보험가입 금액 제한, 일부보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증 등)을 붙여 승낙할 수 있습니다.
③ 회사는 계약의 청약을 받고, 제1회 보험료를 받은 경우에 건강진단을 받지 않는 계약은 청약 일, 진단계약은 진단일(재진단의 경우에는 최종 진단일)부터 30일 이내에 승낙 또는 거절하여 야 하며, 승낙한 때에는 보험증권을 드립니다. 그러나 30일 이내에 승낙 또는 거절의 통지가 없으면 승낙된 것으로 봅니다.
➃ 회사가 제1회 보험료를 받고 승낙을 거절한 경우에는 거절통지와 함께 받은 금액을 계약자에 게 돌려 드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 평균공시이율 + 1%p를 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다. 다만, 회사는 계약자가 제1회 보험료를 신용카드로 납입한 계약의 승낙을 거절하는 경우에는 신용카드의 매출을 취소하며 이자를 더하여 지급하지 않습니다.
【청약】
계약상에 계약자가 보험자인 회사에 대하여 일정한 계약을 맺을 것을 목적으로 하여 행하는 일방적 의사표시를 청약이라고 합니다.
가입자 유의사항 등
【승낙】
계약자의 청약에 대하여 회사가 그 계약의 성립을 목적으로 하여 행하는 의사표시를 계약의 승낙이라 합니다. 승낙을 하게 되면 회사는 보험증권을 계약자에게 교부합니다.
【제1회 보험료】
계약은 계약자의 청약에 대해 회사가 승낙함으로써 성립합니다. 계약이 성립하면 계약자는 보험료 납입의무를 지는데 이 의무에 의해 최초로 납입하는 보험료를 말합니다.
⑤ 회사가 제2항에 따라 일부보장 제외 조건을 붙여 승낙하였더라도 청약일로부터 5년(갱신형
계약의 경우에는 최초 청약일로부터 5년)이 지나는 동안 보장이 제외되는 질병으로 추가 진 단(단순 건강검진 제외) 또는 치료 사실이 없을 경우, 청약일로부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보장합니다.
제1절 보통약관
⑥ 제5항의 ‘청약일로부터 5년이 지나는 동안’이라 함은 이 약관 제28조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말합니다.
⑦ 이 약관 제29조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약의 부활이 이루어진 경우 부활을 청약한 날을 제5항의 청약일로 하여 적용합니다.
제19조(청약의 철회)
① 계약자는 보험증권을 받은 날부터 15일 이내에 그 청약을 철회할 수 있습니다. 다만, 진단계 약, 보험기간이 1년 미만인 계약 또는 전문보험계약자가 체결한 계약은 청약을 철회할 수 없 습니다.
【전문보험계약자】
제2절 특별약관
보험계약에 관한 전문성, 자산규모 등에 비추어 보험계약의 내용을 이해하고 이행할 능력이 있는 자로서 보험업법 제2조(정의), 보험업법시행령 제6조의2(전문보험계약자의 범위 등) 또는 보험업감독규정 제1-4조의2(전문보험계약자의 범위)에서 정한 국가, 한국은행, 대통령령으로 정 하는 금융기관, 주권상장법인, 지방자치단체, 단체보험계약자 등의 전문보험계약자를 말합니다.
【철회】
효력이 발생하지 않은 법률행위의 효력을 장래에 향하여 저지하는 것을 말합니다. 거래의 취 소는 한 번 효력이 발생한 후에 그 효력을 소멸시키는 행위이므로 철회와 취소는 구별하여야 합니다.
② 제1항에도 불구하고 청약한 날부터 30일이 초과된 계약은 청약을 철회할 수 없습니다.
③ 계약자는 청약서의 청약철회란을 작성하여 회사에 제출하거나, 통신수단을 이용하여 제1항의 청약 철회를 신청할 수 있습니다.
제3절 제도성 특별약관
➃ 계약자가 청약을 철회한 때에는 회사는 청약의 철회를 접수한 날부터 3일 이내에 납입한 보 험료를 계약자에게 돌려드리며, 보험료 반환이 늦어진 기간에 대하여는 이 계약의 보험계약 대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다. 다만, 계약자가 제1회 보험료 를 신용카드로 납입한 계약의 청약을 철회하는 경우에는 회사는 신용카드의 매출을 취소하 며 이자를 더하여 지급하지 않습니다.
【보험계약대출이율】
계약자는 해당 계약의 해지환급금 범위내에서 회사가 정한 방법에 따라 대출을 받을 수 있는 데, 이를 “보험계약대출”이라 합니다. 이 때 적용되는 이율을 “보험계약대출이율”이라 하며, 회 사에서 별도로 정한 방법에 따라 결정합니다. 보험계약대출은 순수보장성 상품 등 보험상품
의 종류 및 보험계약 경과기간에 따라 제한 될 수 있습니다.
보험계약대출이율은 “AXA손해보험 홈페이지(xxx.xxx.xx.xx)→공시실→보험상품공시→적용이율
→상품별 보험계약대출이율”에서 확인할 수 있습니다.
⑤ 청약을 철회할 때에 이미 보험금 지급사유가 발생하였으나 계약자가 그 보험금 지급사유가 발생한 사실을 알지 못한 경우에는 청약철회의 효력은 발생하지 않습니다.
⑥ 제1항의 보험증권 받은 날에 대한 다툼이 발생한 경우 회사가 이를 증명하여야 합니다.
제20조(약관교부 및 설명의무 등)
① 회사는 계약자가 청약할 때에 계약자에게 약관의 중요한 내용을 설명하여야 하며, 청약 후에 지체 없이 약관 및 계약자 보관용 청약서를 드립니다. 다만, 계약자가 동의하는 경우 약관 및 계약자 보관용 청약서 등을 광기록매체(CD, DVD 등), 전자우편 등 전자적 방법으로 송부할 수 있으며, 계약자 또는 그 대리인이 약관 및 계약자 보관용 청약서 등을 수신하였을 때에는 해당 문서를 드린 것으로 봅니다. 또한, 통신판매계약의 경우, 회사는 계약자의 동의를 얻어 다음 중 한 가지 방법으로 약관의 중요한 내용을 설명할 수 있습니다.
1. 인터넷 홈페이지에서 약관 및 그 설명문(약관의 중요한 내용을 알 수 있도록 설명한 문서) 을 읽거나 내려 받게 하는 방법. 이 경우 계약자가 이를 읽거나 내려 받은 것을 확인한 때에 당해 약관을 드리고 그 중요한 내용을 설명한 것으로 봅니다.
2. 전화를 이용하여 청약내용, 보험료납입, 보험기간, 계약 전 알릴 의무, 약관의 중요한 내용 등 계약을 체결하는 데 필요한 사항을 질문 또는 설명하는 방법. 이 경우 계약자의 답변 과 확인내용을 음성 녹음함으로써 약관의 중요한 내용을 설명한 것으로 봅니다.
【약관의 중요한 내용】
보험업법 시행령 제42조의2(설명의무의 중요사항 등) 및 보험업감독규정 제4-35조의2(보험계 약 중요사항의 설명의무)에 정한 다음의 내용을 말합니다.
‧ 청약의 철회에 관한 사항
‧ 지급한도, 면책사항, 감액지급 사항 등 보험금 지급제한 조건
‧ 계약 전 알릴 의무(고지의무) 위반의 효과
‧ 계약의 취소 및 무효에 관한 사항
‧ 해지환급금에 관한 사항
‧ 분쟁조정절차에 관한 사항
‧ 만기시 자동갱신되는 보험계약의 경우 자동갱신의 조건
‧ 저축성 보험계약의 공시이율
‧ 유배당 보험계약의 경우 계약자 배당에 관한 사항
‧ 그 밖에 약관에 기재된 보험계약의 중요사항
【통신판매계약】
전화·우편·인터넷 등 통신수단을 이용하여 체결하는 계약을 말합니다.
② 회사가 제1항에 따라 제공될 약관 및 계약자 보관용 청약서를 청약할 때 계약자에게 전달하 지 않거나 약관의 중요한 내용을 설명하지 않은 때 또는 계약을 체결할 때 계약자가 청약서에 자필서명(날인(도장을 찍음) 및 전자서명법(【별표2】 참조) 제2조 제2호에 따른 전자서명 또는 동 법 제2조 제3호에 따른 공인전자서명을 포함합니다)을 하지 않은 때에는 계약자는 계약이 성립 한 날부터 3개월 이내에 계약을 취소할 수 있습니다.
【취소】
일단 유효하게 성립한 법률행위의 효력을 의사표시의 결함을 이유로 취소권자가 그 효력을 소멸시키는 것을 말합니다. 취소된 법률행위는 처음부터 무효인 것으로 봅니다.
가입자 유의사항 등
③ 제2항에도 불구하고 전화를 이용하여 계약을 체결하는 경우 다음의 각 호의 어느 하나를 충 족하는 때에는 자필서명을 생략할 수 있으며, 제1항의 규정에 따른 음성녹음 내용을 문서화 한 확인서를 계약자에게 드림으로써 계약자 보관용 청약서를 전달한 것으로 봅니다.
1. 계약자, 피보험자 및 보험수익자가 동일한 계약의 경우
2. 계약자, 피보험자가 동일하고 보험수익자가 계약자의 법정상속인인 계약일 경우
➃ 제2항에 따라 계약이 취소된 경우에는 회사는 이미 납입한 보험료를 계약자에게 돌려 드리 며, 보험료를 받은 기간에 대하여 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다.
제21조(계약의 무효)
제1절 보통약관
계약을 체결할 때 계약에서 정한 피보험자의 나이에 미달되었거나 초과되었을 경우에는 계약을 무효로 하며 이미 납입한 보험료를 돌려드립니다. 다만, 회사가 나이의 착오를 발견하였을 때 이 미 계약나이에 도달한 경우에는 유효한 계약으로 봅니다. 다만, 회사의 고의 또는 과실로 계약이 무효로 된 경우와 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알 수 있었음에도 보험료를 반환하지 않 은 경우에는 보험료를 납입한 날의 다음날부터 반환 일까지의 기간에 대하여 회사는 이 계약의 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다.
【무효】
법률행위가 성립한 때부터 법률상 당연히 효력이 없는 것으로 확정된 것을 말합니다. 따라서 당사자가 의도한 법률상의 효과는 발생하지 않습니다.
제22조(계약내용의 변경 등)
① 계약자는 회사의 승낙을 얻어 다음의 사항을 변경할 수 있습니다. 이 경우 승낙을 서면 등으 로 알리거나 보험증권의 뒷면에 기재하여 드립니다.
제2절 특별약관
1. 보험종목
2. 보험기간
3. 보험료 납입주기, 납입방법 및 납입기간
4. 계약자, 피보험자
5. 보험가입금액, 보험료 등 기타 계약의 내용
② 계약자는 보험수익자를 변경할 수 있으며 이 경우에는 회사의 승낙이 필요하지 않습니다. 다 만, 변경된 보험수익자가 회사에 권리를 대항하기 위해서는 계약자가 보험수익자가 변경되었 음을 회사에 통지하여야 합니다.
【유의사항】
제3절 제도성 특별약관
계약자가 회사에 보험수익자가 변경되었음을 통지하기 전에 보험금 지급사유가 발생한 경우 회사는 변경 전 보험수익자에게 보험금을 지급할 수 있습니다. 회사가 변경 전 보험수익자에 게 보험금을 지급한 경우 변경된 보험수익자에게는 별도로 보험금을 지급하지 않습니다.
③ 회사는 계약자가 제1회 보험료를 납입한 때부터 1년 이상 지난 유효한 계약으로서 그 보험 종목의 변경을 요청할 때에는 회사의 사업방법서에서 정하는 방법에 따라 이를 변경하여 드 립니다.
➃ 회사는 계약자가 제1항 제5호에 따라 보험가입금액을 감액하고자 할 때에는 그 감액된 부분 은 해지된 것으로 보며, 이로써 회사가 지급하여야 할 해지환급금이 있을 때에는 제34조(해 지환급금) 제1항에 따른 해지환급금을 계약자에게 지급합니다.
⑤ 계약자가 제2항에 따라 보험수익자를 변경하고자 할 경우에는 보험금 지급사유가 발생하기
전에 피보험자가 서면으로 동의하여야 합니다.
⑥ 회사는 제1항에 따라 계약자를 변경한 경우, 변경된 계약자에게 보험증권 및 약관을 교부하 고 변경된 계약자가 요청하는 경우 약관의 중요한 내용을 설명하여 드립니다.
제23조(보험나이 등)
① 이 약관에서의 피보험자의 나이는 보험나이를 기준으로 합니다.
② 제1항의 보험나이는 계약일 현재 피보험자의 실제 만 나이를 기준으로 6개월 미만의 끝수는 버리고 6개월 이상의 끝수는 1년으로 하여 계산하며, 이후 매년 계약 해당일에 나이가 증가 하는 것으로 합니다.
【설명: 보험나이】
보험료 산정의 기준이 되는 나이로써, 피보험자의 출생일부터 계약일까지의 기간을 기준으로 합니다. 이 보험나이는 매년 계약 해당일에 증가되는 것으로 합니다. 다만, 해당연도의 계약 해당일이 없는 경우에는 해당월의 마지막 날을 계약 해당일로 합니다.
③ 청약서류에 적힌 피보험자의 나이 또는 성별에 관한 기재사항이 신분증(주민등록증, 운 전면허증, 사진이 붙은 정부기관 발행 신분증)에 기재된 사실과 다른 경우에는 신분증에 기재된 나이 또는 성별로 정정하고, “보험료 및 책임준비금 산출방법서”에 따라 정정된 나이 또는 성별에 해당하는 보험금 및 보험료로 변경합니다.
【보험나이 계산 예시】
생년월일: 1988년 10월 2일, 현재(계약일): 2014년 4월 13일
⇒ 2014년 4월 13일 - 1988년 10월 2일 = 25년 6월 11일 = 26세
【해설: 피보험자의 나이 또는 성별이 변경된 경우】
피보험자의 나이 또는 성별이 변경된 경우, 변경 시점 이후 잔여보험기간의 보장을 위한 재 원인 책임준비금 정산으로 인하여 계약자에게 추가로 납입하여야 하거나 반환받을 금액이 발
생할 수 있습니다.
제24조(계약의 소멸)
① 피보험자의 사망으로 인하여 이 약관에서 규정하는 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없 는 경우에는 이 계약은 그 때부터 효력이 없습니다. 이 때 사망을 보험금 지급사유로 하지 않는 경우에는 “보험료 및 책임준비금 산출방법서”에서 정하는 바에 따라 회사가 그 때까지 적립한 이 계약의 책임준비금을 계약자에게 지급합니다.
② 제1항에서 정한 책임준비금 지급사유가 발생한 경우 계약자는 제8조(보험금의 청구) 제1항의 서류 중 해당 지급과 관련된 서류를 제출하고 책임준비금을 청구하여야 합니다. 책임준비금 의 지급절차는 제9조(보험금의 지급절차)을 따르며, 지급기일의 다음날부터 지급일까지의 기 간에 대한 이자의 계산은 보험금을 지급할 때의 적립이율 계산(【별표1】 참조)을 따릅니다.
③ 제1항의 “사망”에는 보험기간에 다음 중 어느 하나의 사유가 발생한 경우를 포함합니다.
1. 실종선고를 받은 경우: 법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 사망한 것으로 봅니다.
2. 관공서에서 수해, 화재나 그 밖의 재난을 조사하고 사망한 것으로 통보하는 경우: 가족관 계등록부에 기재된 사망연월일을 기준으로 합니다.
【실종선고】
어떤 사람의 생사불명의 상태가 일정기간 이상 계속될 때 이해관계가 있는 사람의 청구에 의
해 사망한 것으로 간주하는 법원의 결정을 말합니다.
가입자 유의사항 등
➃ 제1항에도 불구하고 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 고의로 인해 이 계약이 소멸되는 경우에는 제32조(중대사유로 인한 해지)의 규정을 따릅니다.
⑤ 제1항 및 제4항에 따라 계약이 소멸되는 경우 제35조(보험계약대출)에서 정한 보험계약대출 이 있을 때에는 회사가 지급하여야 할 금액에서 대출원금과 이자의 합계액을 차감한 후 지 급합니다.
【책임준비금】
장래의 보험금, 해지환급금 등을 지급하기 위하여 계약자가 납입한 보험료 중 일정액을 회사 가 적립해 둔 금액을 말합니다.
【소멸】
계약 당사자 간 계약관계의 종료로 계약자와 회사 간에 체결되었던 보험계약에 따른 제 권리 및 의무관계의 종료를 의미합니다.
제1절 보통약관
제5관 보험료의 납입
제25조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)
제2절 특별약관
① 회사는 계약의 청약을 승낙하고 제1회 보험료를 받은 때부터 이 약관이 정한 바에 따라 보 장을 합니다. 또한, 회사가 청약과 함께 제1회 보험료를 받은 후 승낙한 경우에도 제1회 보 험료를 받은 때부터 보장이 개시됩니다. 자동이체 또는 신용카드로 납입하는 경우에는 자동 이체신청 또는 신용카드매출승인에 필요한 정보를 제공한 때를 제1회 보험료를 받은 때로 하며, 계약자의 책임 있는 사유로 자동이체 또는 매출승인이 불가능한 경우에는 보험료가 납 입되지 않은 것으로 봅니다.
② 회사가 청약과 함께 제1회 보험료를 받고 청약을 승낙하기 전에 보험금 지급사유가 발생하 였을 때에도 보장개시일부터 이 약관이 정하는 바에 따라 보장을 합니다.
【보장개시일】
회사가 보장을 개시하는 날로서 계약이 성립되고 제1회 보험료를 받은 날을 말하나, 회사가 승낙하기 전이라도 청약과 함께 제1회 보험료를 받은 경우에는 제1회 보험료를 받은 날을 말 합니다. 또한, 보장개시일을 계약일로 봅니다.
③ 회사는 제2항에도 불구하고 다음 중 한 가지에 해당되는 경우에는 보장을 하지 않습니다.
제3절 제도성 특별약관
1. 제14조(계약 전 알릴 의무)에 따라 계약자 또는 피보험자가 회사에 알린 내용이나 건강진 단 내용이 보험금 지급사유의 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하는 경우
2. 제16조(알릴 의무 위반의 효과)를 준용하여 회사가 보장을 하지 않을 수 있는 경우
3. 진단계약에서 보험금 지급사유가 발생할 때까지 진단을 받지 않은 경우. 다만, 진단계약에 서 진단을 받지 않은 경우라도 상해로 보험금 지급사유가 발생하는 경우에는 보장을 해드 립니다.
➃ 제1항 내지 제3항의 규정에도 불구하고 제3조(보험금의 지급사유) 제1항에서 정한 “보존치 료”에 대한 보장개시일은 계약일부터 그 날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날로 합니다. 다만, 재가입 계약의 경우에는 재가입일로 합니다.
⑤ 제4항에도 불구하고 상해를 직접적인 원인으로 보존치료를 진단받아 치료한 경우, 보존치료 에 대한 보장개시일은 제3조(보험금의 지급사유) 제1항에서 정한 보장개시일에 따라 보장을
해드립니다.
제26조(제2회 이후 보험료의 납입)
계약자는 제2회 이후의 보험료를 납입기일까지 납입하여야 하며, 회사는 계약자가 보험료를 납 입한 경우에는 영수증을 발행하여 드립니다. 다만, 금융회사(우체국을 포함합니다)를 통하여 보 험료를 납입한 경우에는 그 금융회사 발행 증빙서류를 영수증으로 대신합니다.
【납입기일】
계약자가 제2회 이후의 보험료를 납입하기로 한 날을 말합니다.
제27조(보험료의 자동대출납입)
① 계약자는 제28조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따른 보험 료의 납입최고(독촉)기간이 지나기 전까지 회사가 정한 방법에 따라 보험료의 자동대출납입 을 신청할 수 있으며, 이 경우 제35조(보험계약대출) 제1항에 따른 보험계약대출금으로 보험 료가 자동으로 납입되어 계약은 유효하게 지속됩니다. 다만, 계약자가 서면 이외에 인터넷 또 는 전화(음성녹음) 등으로 자동대출납입을 신청할 경우 회사는 자동대출납입 신청내역을 서 면 또는 전화(음성녹음) 등으로 계약자에게 알려드립니다.
② 제1항의 규정에 의한 대출금과 보험료의 자동대출 납입일의 다음날부터 그 다음 보험료의 납입최고(독촉)기간까지의 이자(보험계약대출이율 이내에서 회사가 별도로 정하는 이율을 적 용하여 계산)를 더한 금액이 해당 보험료가 납입된 것으로 계산한 해지환급금과 계약자에게 지급할 기타 모든 지급금의 합계액에서 계약자의 회사에 대한 모든 채무액을 뺀 금액을 초 과하는 경우에는 보험료의 자동대출납입을 더는 할 수 없습니다.
【해설: 보험료의 자동대출납입】
계약자는 회사가 정한 방법에 따라 보험료의 자동대출납입을 신청할 수 있으나, 보험계약대 출금과 보험계약대출이자를 더한 금액이 해지환급금(해당 보험료가 납입된 것으로 계산한 금 액을 말합니다)을 초과하는 때에는 보험료의 자동대출납입을 더는 할 수 없습니다.
③ 제1항 및 제2항에 따른 보험료의 자동대출납입기간은 최초 자동 대출 납입일부터 1년을 한 도로 하며 그 이후의 기간에 대한 보험료의 자동대출납입을 위해서는 제1항에 따라 재신청 을 하여야 합니다.
➃ 보험료의 자동대출 납입이 행하여진 경우에도 자동대출 납입전 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날부터 1개월 이내에 계약자가 계약의 해지를 청구한 때에는 회사는 보험료의 자동 대출 납입이 없었던 것으로 하여 제34조(해지환급금) 제1항에 따른 해지환급금을 지급합니다.
⑤ 회사는 보험료의 자동대출납입기간이 종료되거나 제2항에 따라 자동대출납입을 더 이상 할 수 없는 경우, 이를 최초 도래하는 납입일 15일 이전까지 서면, 전화 또는 전자문서(SMS 포 함) 등으로 계약자에게 알려 드립니다.
제28조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)
① 계약자가 제2회 이후의 보험료를 납입기일까지 납입하지 않아 보험료 납입이 연체 중인 경우 에 회사는 14일(보험기간이 1년 미만인 경우에는 7일)이상의 기간을 납입최고(독촉)기간(납입 최고(독촉)기간의 마지막 날이 영업일이 아닌 때에는 최고(독촉)기간은 그 다음 날까지로 합니 다)으로 정하여 아래 사항에 대하여 서면(등기우편 등), 전화(음성녹음) 또는 전자문서 등으로 알려드립니다. 다만, 해지 전에 발생한 보험금 지급사유에 대하여 회사는 보상하여 드립니다.
1. 계약자(보험수익자와 계약자가 다른 경우 보험수익자를 포함합니다)에게 납입최고(독촉)기
간 내에 연체보험료를 납입하여야 한다는 내용
가입자 유의사항 등
2. 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날까지 보험료를 납입하지 않을 경우 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날에 계약이 해지된다는 내용(이 경우 계약이 해지되는 때에는 즉시 해 지환급금에서 보험계약대출원금과 이자가 차감된다는 내용을 포함합니다)
【납입최고기간】
보험료가 납입되지 않은 채 납입기일이 경과되었을 경우 납입기일로부터 일정기간까지 유예 기간을 주어서 그 기간 내에 보험료가 납입되지 않으면 해당 계약의 효력이 상실됩니다.
제1절 보통약관
② 회사가 제1항에 따른 납입최고(독촉) 등을 전자문서로 안내하고자 할 경우에는 계약자에게 서면, 전자서명법제2조 제2호(【별표2】 참조)에 따른 전자서명 또는 동법 제2조 제3호(【별표 2】 참조)에 따른 공인전자서명으로 동의를 얻어 수신확인을 조건으로 전자문서를 송신하여야 하며, 계약자가 전자문서에 대하여 수신을 확인하기 전까지는 그 전자문서는 송신되지 않은 것으로 봅니다. 회사는 전자문서가 수신되지 않은 것을 확인한 경우에는 제1항에서 정한 내 용을 서면(등기우편 등) 또는 전화(음성녹음)로 다시 알려 드립니다.
③ 제1항에 따라 계약이 해지된 경우에는 제34조(해지환급금) 제1항에 따른 해지환급금을 계약 자에게 지급합니다.
제29조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))
① 제28조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따라 계약이 해지되었 으나 해지환급금을 받지 않은 경우(보험계약대출 등에 따라 해지환급금이 차감되었으나 받지 않 은 경우 또는 해지환급금이 없는 경우를 포함합니다) 계약자는 해지된 날부터 3년 이내에 회사 가 정한 절차에 따라 계약의 부활(효력회복)을 청약할 수 있습니다. 회사가 부활(효력회복)을 승 낙한 때에 계약자는 부활(효력회복)을 청약한 날까지의 연체된 보험료에 평균공시이율 + 1%p 범위 내에서 각 상품별로 회사가 정하는 이율로 계산한 금액을 더하여 납입하여야 합니다.
제2절 특별약관
② 제1항에 따라 해지계약을 부활(효력회복)하는 경우에는 제14조(계약 전 알릴의무), 제16조(알 릴 의무 위반의 효과), 제17조(사기에 의한 계약), 제18조(보험계약의 성립) 및 제25조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)를 준용합니다.
【부활】
계약자가 계속보험료를 납입하지 않아 계약이 실효된 경우에 계약자가 일정한 기간 내에 연 체보험료와 약정이자의 지급 등 소정의 절차를 밟아 회사가 이를 승낙하면 계약을 실효전의 상태로 회복시키는 제도를 말합니다.
③ 제1항에서 정한 계약의 부활이 이루어진 경우라도 계약자 또는 피보험자가 최초에 청약할 때 제14조(계약 전 알릴 의무)를 위반한 경우에는 제16조(알릴 의무 위반의 효과)가 적용됩니다.
제3절 제도성 특별약관
➃ 부활(효력회복)시 제3조(보험금의 지급사유)에서 정한 보존치료보장개시일은 부활(효력회복)일 부터 그 날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날로 적용합니다. 단, 상해를 원인으로 보존치 료를 받은 경우 보존치료보장개시일은 부활(효력회복)일로 합니다.
제30조(강제집행 등으로 인하여 해지된 계약의 특별부활(효력회복))
① 회사는 계약자의 해지환급금 청구권에 대한 강제집행, 담보권실행, 국세 및 지방세 체납처분 절차에 따라 계약이 해지된 경우 해지 당시의 보험수익자가 계약자의 동의를 얻어 계약 해 지로 회사가 채권자에게 지급한 금액을 회사에 지급하고 제22조(계약내용의 변경 등) 제1항 의 절차에 따라 계약자 명의를 보험수익자로 변경하여 계약의 특별부활(효력회복)을 청약할 수 있음을 보험수익자에게 통지하여야 합니다.
② 회사는 제1항에 따른 계약자 명의변경 신청 및 계약의 특별부활(효력회복) 청약을 승낙합니다.
③ 회사는 제1항의 통지를 지정된 보험수익자에게 하여야 합니다. 다만, 회사는 법정상속인이 보 험수익자로 지정된 경우에는 제1항의 통지를 계약자에게 할 수 있습니다.
➃ 회사는 제1항의 통지를 계약이 해지된 날부터 7일 이내에 하여야 합니다.
⑤ 보험수익자는 통지를 받은 날(제3항에 따라 계약자에게 통지된 경우에는 계약자가 통지를 받 은 날을 말합니다)부터 15일 이내에 제1항의 절차를 이행할 수 있습니다.
【강제집행과 담보권 실행】
강제집행이란 사법상 또는 행정법상의 의무를 이행하지 않는 사람에 대하여 국가가 강제 권 력으로 그 의무를 이행하는 것을 말합니다. 담보권실행이란 담보권을 설정한 채권자가 채무 를 이행하지 않은 채무자에 대하여 해당 담보권을 실행하는 것을 말합니다.
법원은 채권자의 신청에 따른 강제집행 및 담보권실행으로 채무자의 해지환급금을 압류할 수 있 으며, 법원의 추심명령 또는 전부명령에 따라 회사는 채권자에게 해지환급금을 지급하게 됩니다.
• 추심명령: 채권자에게 채무자가 제3채무자에 대하여 가지고 있는 금전채권을 대위의 절차없 이 채무자에 갈음하여 직접 추심(받아냄)할 수 있는 권리를 부여하는 집행법원의 결정
• 전부명령: 채무자가 제3채무자에 대한 채권을 채권자에게 이전시키고 그 대신 채무자에 대 한 채권이 소멸되는 집행법원의 결정
【국세 및 지방세 체납처분 절차】
국세 및 지방세체납처분 절차란 국세 또는 지방세를 체납할 경우 국세 기본법 및 지방세법에 의하여 체납된 세금에 대하여 가산금 징수, 독촉장 발부 및 재산 압류 등의 집행을 하는 것 을 말합니다.
국세 및 지방세 체납시 국세청 및 지방자치단체에 의해 채무자의 해지환급금이 압류될 수 있 으며, 체납처분 절차에 따라 회사는 채권자에게 해지환급금을 지급하게 됩니다.
제6관 계약의 해지 및 해지환급금 등
제31조(계약자의 임의해지)
계약자는 계약이 소멸하기 전에는 언제든지 계약을 해지할 수 있으며, 이 경우 회사는 제34조 (해지환급금) 제1항에 따른 해지환급금을 계약자에게 지급합니다.
제32조(중대사유로 인한 해지)
① 회사는 아래와 같은 사실이 있을 경우에는 안 날부터 1개월 이내에 계약을 해지할 수 있습니다.
1. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 고의로 보험금 지급사유를 발생시킨 경우
2. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 보험금 청구에 관한 서류에 고의로 사실과 다른 것 을 기재하였거나 그 서류 또는 증거를 위조 또는 변조한 경우. 다만, 이미 보험금 지급사 유가 발생한 경우에는 보험금 지급에 영향을 미치지 않습니다.
【이미 발생한 보험금 지급사유에 대한 보험금의 지급】
계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 보험금 청구에 관한 서류를 변조하여 보험금을 청구한 경우, 회사는 그 사실을 안 날부터 1개월 이내에 계약을 해지할 수 있습니다. 다만, 이 경우 에도 회사는 실제 발생한 보험금 지급사유에 대해서는 보험금을 지급합니다.
가입자 유의사항 등
② 회사가 제1항에 따라 계약을 해지한 경우 회사는 그 취지를 계약자에게 통지하고 제34조(해 지환급금) 제1항에 따른 해지환급금을 지급합니다.
제33조(회사의 파산선고와 해지)
① 회사가 파산의 선고를 받은 때에는 계약자는 계약을 해지할 수 있습니다.
② 제1항의 규정에 따라 해지하지 않은 계약은 파산선고 후 3개월이 지난 때에는 그 효력을 잃 습니다.
③ 제1항의 규정에 따라 계약이 해지되거나 제2항의 규정에 따라 계약이 효력을 잃는 경우에 회사는 제34조(해지환급금) 제1항에 의한 해지환급금을 계약자에게 지급합니다.
제34조(해지환급금)
① 이 약관에 따른 해지환급금은 보험료 및 책임준비금 산출방법서에 따라 계산합니다.
제1절 보통약관
② 해지환급금의 지급사유가 발생한 경우 계약자는 회사에 해지환급금을 청구하여야 하며, 회사 는 청구를 접수한 날부터 3영업일 이내에 해지환급금을 지급합니다. 해지환급금 지급일까지 의 기간에 대한 이자의 계산은 보험금을 지급할 때의 적립이율 계산(【별표1】 참조)에 따릅니 다.
③ 회사는 경과기간별 해지환급금에 관한 표를 계약자에게 제공하여 드립니다.
제35조(보험계약대출)
① 계약자는 이 계약의 해지환급금 범위 내에서 회사가 정한 방법에 따라 대출(이하 ‘보험계약 대출’이라 합니다)을 받을 수 있습니다. 그러나, 순수보장성보험 등 보험상품의 종류에 따라 보험계약대출이 제한될 수도 있습니다.
제2절 특별약관
② 계약자는 제1항에 따른 보험계약대출금과 그 이자를 언제든지 상환할 수 있으며 상환하지 않은 때에는 회사는 보험금, 해지환급금 등의 지급사유가 발생한 날에 지급금에서 보험계약 대출의 원금과 이자를 차감할 수 있습니다.
③ 제2항의 규정에도 불구하고 회사는 제28조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따라 계약이 해지되는 때에는 즉시 해지환급금에서 보험계약대출의 원금과 이자를 차감합니다.
➃ 회사는 보험수익자에게 보험계약대출 사실을 통지할 수 있습니다.
제36조(배당금의 지급)
회사는 이 보험에 대하여 계약자에게 배당금을 지급하지 않습니다.
【배당금】
제3절 제도성 특별약관
계약자로부터 납입된 보험료를 가지고 회사가 합리적인 경영을 행하여 발생한 이익금 중 계 약자에게 환원하여주는 금액을 말합니다.
제7관 분쟁의 조정 등
제37조(분쟁의 조정)
계약에 관하여 분쟁이 있는 경우 분쟁 당사자 또는 기타 이해관계인과 회사는 금융감독원장에게
조정을 신청할 수 있습니다.
제38조(관할법원)
이 계약에 관한 소송 및 민사조정은 계약자의 주소지를 관할하는 법원으로 합니다. 다만, 회사와 계약자가 합의하여 관할법원을 달리 정할 수 있습니다.
제39조(소멸시효)
보험금청구권, 보험료 반환청구권, 해지환급금청구권 및 책임준비금 반환청구권은 3년간 행사하 지 않으면 소멸시효가 완성됩니다.
【소멸시효】
주어진 권리를 행사하지 않을 때 그 권리가 없어지게 되는 기간으로 보험금 지급사유가 발생 한 후 3년간 보험금을 청구하지 않는 경우 보험금을 지급받지 못할 수 있습니다.
소멸시효는 해당 청구권을 행사할 수 있는 때부터 진행합니다. 보험금 지급사유가 2016년 9 월 1일에 발생하였음에도 2019년 9월 1일까지 보험금을 청구하지 않는 경우 소멸시효가 완 성되어 보험금 등을 지급받지 못할 수 있습니다.
제40조(약관의 해석)
① 회사는 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 약관을 해석하여야 하며 계약자에 따라 다르게 해 석하지 않습니다.
② 회사는 약관의 뜻이 명백하지 않은 경우에는 계약자에게 유리하게 해석합니다.
③ 회사는 보험금을 지급하지 않는 사유 등 계약자나 피보험자에게 불리하거나 부담을 주는 내 용은 확대하여 해석하지 않습니다.
【신의성실의 원칙】
권리의 행사나 의무의 이행은 ‘신의’에 좇아 ‘성실’히 하여야 한다는 근대 민법의 수정원리로 서 공공복리, 거래안전, 권리남용의 금지와 함께 우리 민법의 기본원리를 이루고 있습니다.
제41조(회사가 제작한 보험안내자료 등의 효력)
보험설계사 등이 모집과정에서 사용한 회사 제작의 보험안내자료(계약의 청약을 권유하기 위해 만든 자료 등을 말합니다)의 내용이 약관의 내용과 다른 경우에는 계약자에게 유리한 내용으로 계약이 성립된 것으로 봅니다.
제42조(회사의 손해배상책임)
① 회사는 계약과 관련하여 임직원, 보험설계사 및 대리점의 책임있는 사유로 계약자, 피보험자 및 보험수익자에게 발생된 손해에 대하여 관계 법령 등에 따라 손해배상의 책임을 집니다.
② 회사는 보험금 지급 거절 및 지연지급의 사유가 없음을 알았거나 알 수 있었는데도 소를 제 기하여 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 손해를 가한 경우에는 그에 따른 손해를 배상 할 책임을 집니다.
③ 회사가 보험금 지급여부 및 지급금액에 관하여 현저하게 공정을 잃은 합의로 보험수익자에게 손해를 가한 경우에도 회사는 제2항에 따라 손해를 배상할 책임을 집니다.
【현저하게 공정을 잃은 합의】
가입자 유의사항 등
회사가 보험수익자의 궁박, 경솔 또는 무경험을 이용하여 동일, 유사사례에 비추어 보험수익 자에게 매우 불합리하게 합의를 하는 것을 의미합니다.
제43조(개인정보보호)
① 회사는 이 계약과 관련된 개인정보를 이 계약의 체결, 유지, 보험금 지급 등을 위하여 「개인 정보 보호법」, 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 등 관계 법령에 정한 경우를 제외하고 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 동의없이 수집, 이용, 조회 또는 제공하지 않습니다. 다 만, 회사는 이 계약의 체결, 유지, 보험금 지급 등을 위하여 위 관계 법령에 따라 계약자 및 피보험자의 동의를 받아 다른 보험회사 및 보험관련단체 등에 개인정보를 제공할 수 있습니 다.
② 회사는 계약과 관련된 개인정보를 안전하게 관리하여야 합니다.
제1절 보통약관
제44조(준거법)
이 계약은 대한민국 법에 따라 규율되고 해석되며, 약관에서 정하지 않은 사항은 상법, 민법 등 관계 법령을 따릅니다.
제45조(예금보험에 의한 지급보장)
회사가 파산 등으로 인하여 보험금 등을 지급하지 못할 경우에는 예금자보호법에서 정하는 바에 따라 그 지급을 보장합니다.
【예금자보호제도】
제2절 특별약관
제3절 제도성 특별약관
예금보험공사에서 금융기관 등으로부터 미리 보험료를 받아 적립해 두었다가 금융기관이 경 영악화나 파산 등으로 예금을 지급할 수 없는 경우 해당 금융기관을 대신하여 예금자에게 보 험금 또는 환급금을 예금자 1인당 5,000만원 한도로 지급함으로써 예금자를 보호하는 제도를 말합니다.
제 2 절 특 별 약 관
1. 치아치료 관련 특별약관 1-1. 크라운치료 특별약관
제1조(보험금의 지급사유)
① 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 제5조(회사의 보장개시)에서 정한 보장개시 일(이하 ‘크라운치료보장개시일’이라 합니다.) 이후에 발생한 상해 또는 질병 진단을 확정 받 고 그 직접적인 원인으로 치과의사 면허를 가진 자에 의해 의료법 제3조(의료기관)(【별표2】 참조)에서 정한 치과 병∙의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 아래에 정한 크라운치료를 진단받아 치료한 경우에는 아래와 같이 보험금을 지급하여 드립니다.
<최초계약의 경우>
◦ 상해를 원인으로 크라운치료를 받은 경우
구분 | 지급금액 | 비고 | ||
보험계약일로부터 90일 이하 | 보험계약일로부터 90일 초과 1년 미만 | 보험계약일로부터 1년 이상 | ||
크라운치료 (Crown) | 보험가입금액의 100% | 연간 3개한도 | ||
◦ 질병을 원인으로 크라운치료를 받은 경우
구분 | 지급금액 | 비고 | ||
보험계약일로부터 90일 이하 | 보험계약일로부터 90일 초과 1년 미만 | 보험계약일로부터 1년 이상 | ||
크라운치료 (Crown) | 보험가입금액의 0% | 보험가입금액의 50% | 보험가입금액의 100% | 연간 3개한도 |
<재가입 계약의 경우>
구분 | 지급금액 | 비고 | ||
재가입계약일로부터 90일 이하 | 재가입계약일로부터 90일 초과 1년 미만 | 재가입계약일로부터 1년 이상 | ||
크라운치료 (Crown) | 보험가입금액의 100% | 연간 3개한도 | ||
② 제1항의 “크라운치료”라 함은 치관장착(Crown) 치료를 말하며, 치아에 충치로 인하여 손상된 부위가 많을 경우 또는 신경치료로 인해 치아의 강도가 약해질 것으로 예상되는 경우에 치
가입자 유의사항 등
아 전체를 금속 등의 재료로 씌우는 치료를 말하며 크라운치료과정에서 해당 치아를 발거하 지 않습니다.
【크라운치료】
치관장착, 주조금형 또는 치관보철이라고도 하는 크라 운(Crown)은 치아의 치관부에 손상이 크거나, 신경치 료 이후에 영구치가 더 이상 제 기능을 하기 어려울 경우에 선택하는 치료방법입니다. 보통의 충치치료, 인 레이(In-lay), 온레이(On-lay) 등으로는 그 기능을 회복
시킬 수 없는 경우에 주로 사용됩니다.
③ 제1항의 질병은 상해사고와 관련이 없는 치아우식증(충치), 치주질환(잇몸질환)을 말합니다.
제2조(치아우식증(충치) 및 치주질환(잇몸질환)의 정의 및 진단확정)
제1절 보통약관
① 이 특별약관에서 정한 “치아우식증(충치)”이라 함은 제7차 개정 한국표준질병‧사인분류 중 분 류코드 K02(치아우식증(충치)), K04(치수 및 근단주위조직의 질환)에 해당하는 것을 말하며, 이후 한국표준질병·사인분류 개정되는 경우는 개정된 기준에 따라 상병 해당 여부를 판단합니 다. 제8차 개정 이후 이 특별약관에서 보장하는 상병 해당여부는 피보험자가 진단된 당시 시 행되고 있는 한국표준질병·사인분류에 따라 판단합니다. 치아우식증(충치)은 치아의 석회 성 분이 녹거나 파괴되었을 때 또는 치수염 등의 원인으로 치수 및 치근단 주위조직이 손상되 어 치아를 잃게 되는 질환을 말하며, 일반적으로 충치라고 합니다.
② 이 특별약관에서 정한 “치주질환(잇몸질환)”이라 함은 제7차 개정 한국표준질병‧사인분류 중
제2절 특별약관
분류코드 K05(치은염 및 치주질환)에 해당하는 것을 말하며, 이후 한국표준질병·사인분류 개정 되는 경우는 개정된 기준에 따라 상병 해당 여부를 판단합니다. 제8차 개정 이후 이 특별약관 에서 보장하는 상병 해당여부는 피보험자가 진단된 당시 시행되고 있는 한국표준질병·사인분 류에 따라 판단합니다. 치주질환(잇몸질환)은 치은(잇몸)염과 치주염으로 구분되며, 염증 반응 이 치은 조직에만 국한되었을 경우에는 치은(잇몸)염이라 하고, 치은(잇몸)염을 방치해 치주인 대와 치조골이 파괴되었을 때를 치주염이라 말하며, 일반적으로 잇몸질환이라 합니다.
③ 치아우식증(충치) 또는 치주질환(잇몸질환)의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)(【별표2】 참 조)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사 면허 를 가진 자에 의한 진단서에 의합니다.
➃ 제1항 및 제2항에도 불구하고 제8차 한국표준질병‧사인분류에 있어서 상기 질병 이외에 추가 로 상기 분류번호에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.
⑤ 대상질병 분류표의 분류번호와 연관성이 있어, 분류번호를 동시에 부여 가능한 경우 대상질 병 분류에 포함합니다.
제3절 제도성 특별약관
⑥ 진단 당시의 한국표준질병·사인분류에 따라 이 특별약관에서 보장하는 질병에 대한 보험금 지급여부가 판단된 경우, 이후 한국표준질병·사인분류 개정으로 질병분류가 변경되더라도 이 특별약관에서 보장하는 질병 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.
제3조(보험금 지급에 관한 세부규정)
① 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 크라운 치료와 제1절 보통약관 제3조(보험금의 지급사유)에서 정한 보존치료를 동일한 치아에 대하 여 동시에 두 가지 이상의 치과치료를 복합 형태로 받는 경우에는 해당 치료보험금 중에서 가장 높은 치료보험금만을 지급하여 드립니다.
【보험금 지급 예시】
피보험자가 상악 어금니 1개에 치아우식증(충치)이 발생하여 골드/세라믹 충전치료를 진단받 아 치료를 받던 중 치료종료 이전에 의사의 진단에 의해 동일한 치아에 크라운 치료를 재진 단 받아 치료를 받은 경우에는 치료가 종료된 이후 가장 높은 치료보험금에 해당하는 크라운 치료 보험금만 지급합니다.
② 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 동일한 상해 및 질병(제1조(보험금의 지급 사유)에서 정한 상해 및 질병을 말합니다. 이하 같습니다)으로 1개의 치아에 대하여 2회 이상 의 치과치료를 받은 경우 동일한 상해 및 질병으로 인정하여 1회에 한하여 제1조(보험금의 지급사유)에 따라 보험금을 지급하여 드립니다. 다만, 치료가 종료된 날부터 그날을 포함하여 180일이 경과하여 치아치료를 개시한 경우에는 새로운 상해 및 질병으로 봅니다.
③ 회사는 피보험자가 동일한 상해 및 질병으로 크라운치료보장개시일 이후 치료를 받던 병원에 서 다른 병원으로 이동하여 치료를 받는 경우에도 하나의 사고로 봅니다.
➃ 회사는 피보험자가 크라운치료보장개시일 이후 보험기간 중에 해당 치아에 크라운치료를 받 고 아래에 정한 경우로 계속 크라운치료를 받은 경우에는 계약의 효력이 없어진 이후에도 효력이 없어진 날의 전일이 속한 보험년도의 연간 보상한도 내에서 해당 보험금을 지급합니 다. 다만, 이 경우 해당 사실을 입증할만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.
1. 치아우식증(충치)을 제거하고 임시보존치료를 받은 경우
2. 치주질환(잇몸질환)을 원인으로 신경치료를 시작한 경우
3. 임시 크라운을 장착한 경우
⑤ 회사는 피보험자가 크라운치료보장개시일 이후 치과치료를 받던 중 또는 치아치료가 필요하 다는 진단을 받았으나 의사와 치료일정 협의를 사유로 보험기간 만료 후 계속 치료하는 경 우, 보험기간이 만료(제3절 제도성 특별약관 만기 재가입 특별약관에 따라 보험계약이 연장 된 경우는 포함하지 않습니다)되거나 계약효력이 상실된 이후에도 보험기간 만료일로부터 180일(보험기간 만료일은 제외합니다) 또는 계약효력 상실일로부터(계약 효력상실일은 제외 합니다) 180일까지의 치료에 대하여는 효력이 없어진 날의 전일이 속한 보험년도의 연간한도 내에서 보장하여 드립니다. 이 경우 해당 사실을 입증할만한 문서화된 기록 또는 증거가 있 어야 합니다.
⑥ 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때 는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)(【별표2】 참조)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 필요한 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
⑦ 제1조(보험금의 지급사유) 제1항의 “연간”이라 함은 보험기간의 첫날을 포함하여 매 1년 단위 로 도래하는 계약해당일(최초 계약일과 동일한 월, 일을 말합니다. 이하 “계약해당일”이라 합니 다.) 전일까지의 기간을 말하며, 연간 한도를 계산하기 위한 기준일은 각 치료개시일로 합니다.
제4조(보험금을 지급하지 않는 사유)
이 특별약관의 보험금을 지급하지 않는 사유는 제1절 보통약관 제6조(보험금을 지급하지 않는 사유)를 따릅니다.
제5조(회사의 보장개시)
① 제1절 보통약관 제25조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)에도 불구하고 이 특별약관에서 정 한 “크라운치료”에 대한 보장개시일은 계약일부터 그 날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날 로 합니다. 단, 재가입계약의 경우에는 보장개시일은 재가입일로 합니다.
가입자 유의사항 등
② 제1항에도 불구하고 상해를 직접적인 원인으로 크라운치료를 진단받아 치료한 경우, 크라운 치료에 대한 보장개시일은 제1절 보통약관 제25조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시) 제1항 에서 정한 보장개시일에 따라 보장을 해드립니다.
제6조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 제1절 보통약관을 따릅니다.
1-2. 영구치보철치료 특별약관
제1조(보험금의 지급사유)
제1절 보통약관
① 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 제6조(회사의 보장개시)에서 정한 보장개시 일(이하 ‘영구치보철치료보장개시일’이라 합니다) 이후에 발생한 상해 또는 질병 진단을 확정 받고 그 직접적인 원인으로 치과의사 면허를 가진 자에 의해 의료법 제3조(의료기관)(【별표 2】 참조)에서 정한 치과 병∙의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 아래에 정 한 영구치보철치료를 진단받고, 그 치료의 목적으로 영구치를 발거한 후, 발거한 부위에 영구 치보철 치료한 경우에는 치료 항목별로 아래와 같이 보험금을 지급하여 드립니다.
<최초계약의 경우>
제2절 특별약관
◦ 상해를 원인으로 영구치보철치료를 받은 경우
구분 | 지급금액 | 비고 | ||
보험계약일로부터 경과기간이 90일 이하 | 보험계약일로부터 경과기간이 90일 초과 1년 미만 | 보험계약일로부터 경과기간이 1년 이상 | ||
고정성가공의치 (브릿지, Bridge) | 영구치 발거 1개당 보험가입금액의 100% | 연간 3개한도 | ||
임플란트 (Implant) | 영구치 발거 1개당 보험가입금액의 100% | 연간 3개한도 | ||
가철성의치 (틀니, Denture) | 보철물당 보험가입금액의 100% | 연간 1회한도 | ||
제3절 제도성 특별약관
◦ 질병을 원인으로 영구치보철치료를 받은 경우
구분 | 지급금액 | 비고 | ||
보험계약일로부터 경과기간이 90일 이하 | 보험계약일로부터 경과기간이 90일 초과 1년 미만 | 보험계약일로부터 경과기간이 1년 이상 | ||
고정성가공의치 (브릿지, Bridge) | 영구치 발거 1개당 보험가입금액의 0% | 영구치 발거 1개당 보험가입금액의 50% | 영구치 발거 1개당 보험가입금액의 100% | 연간 3개한도 |
임플란트 (Implant) | ||||
가철성의치 (틀니, Denture) | 보철물당 보험가입금액의 0% | 보철물당 보험가입금액의 50% | 보철물당 보험가입금액의 100% | 연간 1회한도 |
<재가입 계약의 경우>
구분 | 지급금액 | 비고 | ||
재가입계약일로부터 경과기간이 90일 이하 | 재가입계약일로부터 경과기간이 90일 초과 1년 미만 | 재가입계약일로부터 경과기간이 1년 이상 | ||
고정성가공의치 (브릿지, Bridge) | 영구치 발거 1개당 보험가입금액의 100% | 연간 3개한도 | ||
임플란트 (Implant) | 영구치 발거 1개당 보험가입금액의 100% | 연간 3개한도 | ||
가철성의치 (틀니, Denture) | 보철물당 보험가입금액의 100% | 연간 1회한도 | ||
② 제1항에서 “고정성가공의치”라 함은 일반적으로 브릿지(Bridge)라고 말하며, 치아와 치아 사 이를 다리처럼 연결하여 보철물을 제작하는 방법으로 하나 또는 둘 이상의 치아가 결손이 되어 있을 때 결손된 치아에 인접한 영구치를 지대치로 하고, 가공치를 지대치와 연결하여 구강 내에 영구접착 되는 보철물을 말합니다.
③ 제1항에서 “임플란트(Implant)”라 함은 점막 또는 골막층 하방, 그리고 골조직 내부 등의 구 강조직에 이물 성형재료를 매식한 후 삽입하는 고정성 또는 가철성 보철물을 말합니다.
➃ 제1항에서 “가철성의치”라 함은 일반적으로 틀니(Denture)라고 말하며, 영구치와 그와 연관된 조직이 결손이 되었을 때, 인공적으로 대치하는 보철물을 장착하는 시술로서 국소의치와 총 의치를 포함합니다. 국소의치(부분틀니, Partial Denture)는 전체 치아가 아닌 하나 또는 그 이상의 치아와 그 관련조직의 결손을 수복해주는 보철물을 말하며, 금관, 지대치 혹은 다른 고정성가공의치(Bridge) 및 점막에서 지지를 받습니다. 총의치(Complete Denture)는 영구치가 하나도 없는 환자에게 인공적인 방법과 수단으로 여러 가지 재료를 사용하여 제작하는 의치 를 말하며, 영구치 또는 인공치의 치열 전체, 보통 상실한 영구치와 주위 조직을 대신하는 인 공 보철물입니다.
【보철치료】
고정성가공의치(브릿지, Bridge)라 함은 치아와 치아 사이를 다리처럼 연결하여 보철물을 제작하는 방법으로 하나 또는 둘 이상의 치아가 결손이 되어 있을 때 결손이 된 치아에 인접한 영구치를 지대치로 하 고, 가공치를 지대치와 연결하여 구강 내에 영구접착 되는 보철물을 말합니다.
임플란트(Implant)라 함은 점막 또는 골막층 하방, 그리고 골조직 내부 등의 구강조직에 이물 성형재료를 매식한 후 고정성 또는 가철성 보 철물을 삽입하는 치료를 말합니다.
가철성의치(틀니, Denture)라 함은 일반적으로 틀니라고 말하며, 영구 치와 그와 연관된 조직이 결손이 되었을 때, 인공적으로 대치하는 보 철물을 장착하는 시술로서 국소의치와 총의치를 포함합니다.
가입자 유의사항 등
⑤ 제1항의 “영구치(永久齒)”라 함은 유치(乳齒, 젖니)가 빠진 후에 나오는 자연치아(타고난 치아 를 인공치(人工齒)에 상대하여 이르는 말로, 자연적으로 난 치아를 말합니다. 이하 같습니다.) 를 말하며, 성치(成齒)라고도 합니다. 이 특별약관에서는 제3대구치(사랑니), 과잉치(치식(齒式) 에 맞지 않고 여분으로 난 치아) 및 선천적 기형치아(왜소치(비정상적으로 작은 치아) 등 모 양이 이상한 치아)는 제외합니다.
⑥ 제1항의 질병은 상해사고와 관련이 없는 치아우식증(충치), 치주질환(잇몸질환)을 말합니다.
제1절 보통약관
⑦ 제1항의 ‘보험계약일로부터 경과기간’은 보험계약일(재가입계약일)로부터 영구치를 발거한 날 까지의 경과기간을 말합니다.
제2조(치아우식증(충치) 및 치주질환(잇몸질환)의 정의 및 진단확정)
① 이 특별약관에서 정한 “치아우식증(충치)”이라 함은 제7차 개정 한국표준질병‧사인분류 중 분 류코드 K02(치아우식증(충치)), K04(치수 및 근단주위조직의 질환)에 해당하는 것을 말하며, 이후 한국표준질병·사인분류 개정되는 경우는 개정된 기준에 따라 상병 해당 여부를 판단합니 다. 제8차 개정 이후 이 특별약관에서 보장하는 상병 해당여부는 피보험자가 진단된 당시 시 행되고 있는 한국표준질병·사인분류에 따라 판단합니다. 치아우식증(충치)은 치아의 석회 성 분이 녹거나 파괴되었을 때 또는 치수염 등의 원인으로 치수 및 치근단 주위조직이 손상되 어 치아를 잃게 되는 질환을 말하며, 일반적으로 충치라고 합니다.
② 이 특별약관에서 정한 “치주질환(잇몸질환)”이라 함은 제7차 개정 한국표준질병‧사인분류 중
제2절 특별약관
분류코드 K05(치은염 및 치주질환)에 해당하는 것을 말하며, 이후 한국표준질병·사인분류 개정 되는 경우는 개정된 기준에 따라 상병 해당 여부를 판단합니다. 제8차 개정 이후 이 특별약관 에서 보장하는 상병 해당여부는 피보험자가 진단된 당시 시행되고 있는 한국표준질병·사인분 류에 따라 판단합니다. 치주질환(잇몸질환)은 치은(잇몸)염과 치주염으로 구분되며, 염증 반응 이 치은 조직에만 국한되었을 경우에는 치은(잇몸)염이라 하고, 치은(잇몸)염을 방치해 치주인 대와 치조골이 파괴되었을 때를 치주염이라 말하며, 일반적으로 잇몸질환이라 합니다.
③ 치아우식증(충치) 또는 치주질환(잇몸질환)의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)(【별표2】 참 조)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사 면허 를 가진 자에 의한 진단서에 의합니다.
➃ 제1항 및 제2항에도 불구하고 제8차 한국표준질병‧사인분류에 있어서 상기 질병 이외에 추가
로 상기 분류번호에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.
제3절 제도성 특별약관
⑤ 대상질병 분류표의 분류번호와 연관성이 있어, 분류번호를 동시에 부여 가능한 경우 대상질 병 분류에 포함합니다.
⑥ 진단 당시의 한국표준질병·사인분류에 따라 이 특별약관에서 보장하는 질병에 대한 보험금 지급여부가 판단된 경우, 이후 한국표준질병·사인분류 개정으로 질병분류가 변경되더라도 이 특별약관에서 보장하는 질병 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.
제3조(보험금 지급에 관한 세부규정)
① 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 치과치 료 중 동일한 치아에 대하여 동시에 두 가지 이상의 치과치료를 복합 형태로 받는 경우에는
해당 치료보험금 중에서 가장 높은 치료보험금만을 지급하여 드립니다.
② 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 동일한 상해 및 질병(제1조(보험금의 지급 사유)에서 정한 상해 및 질병을 말합니다. 이하 같습니다)으로 1개의 치아에 대하여 2회 이상 의 치과치료를 받은 경우 동일한 상해 및 질병으로 인정하여 1회에 한하여 제1조(보험금의 지급사유)에 따라 보험금을 지급하여 드립니다. 다만, 치료가 종료된 날부터 그날을 포함하여 180일이 경과하여 치아치료를 개시한 경우에는 새로운 상해 및 질병으로 봅니다.
③ 회사는 피보험자가 동일한 상해 및 질병으로 영구치보철치료보장개시일 이후 치료를 받던 병 원에서 다른 병원으로 이동하여 치료를 받는 경우에도 하나의 사고로 봅니다.
➃ 회사는 피보험자가 영구치보철치료보장개시일 이후 치과치료를 받던 중 또는 치아치료가 필 요하다는 진단을 받았으나 의사와 치료일정 협의를 사유로 보험기간 만료 후 계속 치료하는 경우, 보험기간이 만료(제3절 제도성 특별약관 만기 재가입 특별약관에 따라 보험계약이 연 장된 경우는 포함하지 않습니다)되거나 계약효력이 상실된 이후에도 보험기간 만료일로부터 180일(보험기간 만료일은 제외합니다) 또는 계약효력 상실일로부터(계약 효력상실일은 제외 합니다) 180일까지의 치료에 대하여는 효력이 없어진 날의 전일이 속한 보험년도의 연간한도 내에서 보장하여 드립니다. 이 경우 해당 사실을 입증할만한 문서화된 기록 또는 증거가 있 어야 합니다.
⑤ 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때 는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)(【별표2】 참조)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 필요한 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
⑥ 제1조(보험금의 지급사유) 제1항의 연간이라 함은 보험기간의 첫날을 포함하여 매 1년 단위로 도래하는 계약해당일(최초 계약일과 동일한 월, 일을 말합니다. 이하 “계약해당일”이라 합니 다.)전일까지의 기간을 말하며, 연간 한도를 계산하기 위한 기준일은 각 치료개시일로 합니다.
⑦ 상해 또는 질병으로 인하여 보장개시일 이후 이 특별약관의 보험기간 중에 영구치발거에 대 한 진단을 확정받고 해당 영구치를 발거한 후 계약의 효력이 없어진 경우에도, 영구치를 발 거한 날부터 2년 이내 또는 이 특별약관의 보험기간 종료일로부터 180일 이내에 영구치를 발거한 해당 부위에 보철치료를 할 경우 보험금을 지급합니다.
제4조(보험금을 지급하지 않는 사유)
회사는 다음 중 어느 한가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 보험금을 지급하지 않습니다.
1. 제1절 보통약관 제6조(보험금을 지급하지 않는 사유) 제1항 및 제2항에서 정한 사항
2 매복치(Embedded teeth) 및 매몰치(Impacted teeth) 또는 제3대구치(사랑니, Wisdom teeth)에 대한 치아치료
3. 치아성형(Odontoplasty) 또는 라미네이트(Laminate, bonded porcelain restoration in the anterior dentition) 등 미용 목적의 치료
4. 다른 치료를 위한 임시 보철치료
5. 영구치보철치료보장개시일 이전에 발거된 영구치에 대한 보철치료
6. 보철물을 수리, 복구, 대체 및 치료를 하는 경우
7. 부정치열을 교정하기 위한 영구치 발거
8. 영구치 발거와 관련 없는 치료
제5조(보험금의 청구)
① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.
1. 청구서(회사양식)
가입자 유의사항 등
2. 사고증명서(진료비계산서, 입원치료확인서, 의사처방전(처방조제비) 등)
3. 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 포함)
4. 보철치료 진단서
가. 영구치 발거의 위치(또는 치아번호) 및 일자 나. 영구치 발거전 치아상태
다. 직접적인 영구치 발거 원인
라. 보철치료의 종류 및 치료종료일
5. 치과진료 기록 사본
6. 위 서류 이외에 보험금 심사에 필요하다고 인정하는 경우 치료 전후의 X-ray 사진 또는 이에 준하는 판독자료를 추가로 요구할 수 있습니다.
7. 기타 보험수익자가 보험금 등의 수령에 필요하여 제출하는 서류
제1절 보통약관
② 제1항 제2호, 제4호, 제5호 및 제6호의 경우는 의료법 제3조(의료기관)(【별표2】 참조)에서 규 정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어 야 합니다.
제6조(회사의 보장개시)
① 제1절 보통약관 제25조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)에도 불구하고 이 특별약관에서 정 한 “영구치보철치료”에 대한 보장개시일은 계약일부터 그 날을 포함하여 90일이 지난날의 다 음날로 합니다. 단, 재가입계약의 경우에는 보장개시일은 재가입일로 합니다.
② 제1항에도 불구하고 상해를 직접적인 원인으로 영구치보철치료를 진단받아 치료한 경우 영 구치보철치료에 대한 보장개시일은 제1절 보통약관 제25조(제1회 보험료 및 회사의 보장개 시) 제1항에서 정한 보장개시일에 따라 보장을 해드립니다.
제2절 특별약관
제7조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 제1절 보통약관을 따릅니다.
1-3. 치수(신경)치료 특별약관
제1조(보험금의 지급사유)
제3절 제도성 특별약관
① 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 제5조(회사의 보장개시)에서 정한 보장개시 일(이하 ‘치수(신경)치료보장개시일’이라 합니다) 이후에 발생한 상해 또는 질병 진단을 확정 받고 그 직접적인 원인으로 치과의사 면허를 가진 자에 의해 의료법 제3조(의료기관)(【별표 2】 참조)에서 정한 치과 병∙의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 아래에 정 한 치수(신경)치료를 진단받아 치료한 경우에는 아래와 같이 보험금을 지급합니다.
<최초계약의 경우>
◦ 상해를 원인으로 치수(신경)치료를 받은 경우
구분 | 지급금액 | 비고 | ||
보험계약일로부터 90일 이하 | 보험계약일로부터 90일 초과 1년 미만 | 보험계약일로부터 1년 이상 | ||
치수(신경)치료 | 보험가입금액의 100% | 연간 3개한도 | ||
◦ 질병을 원인으로 치수(신경)치료를 받은 경우
구분 | 지급금액 | 비고 | ||
보험계약일로부터 90일 이하 | 보험계약일로부터 90일 초과 1년 미만 | 보험계약일로부터 1년 이상 | ||
치수(신경)치료 | 보험가입금액의 0% | 보험가입금액의 100% | 연간 3개한도 | |
<재가입 계약의 경우>
구분 | 지급금액 | 비고 | ||
재가입계약일로부터 90일 이하 | 재가입계약일로부터 90일 초과 1년 미만 | 재가입계약일로부터 1년 이상 | ||
치수(신경)치료 | 보험가입금액의 100% | 연간 3개한도 | ||
② 제1항에서 “치수(신경)치료”라 함은 손상되거나 병든 신경을 치료하여 회복시키는 것이 아니 라, 여러 가지 원인에 의해 병든 치수를 깨끗이 제거하고 신경관 내부를 소독한 다음 그 공 간을 다른 인공 물질로 영구적으로 채워 넣음으로써 병을 낫게 하고 재발을 방지하고자 하 는 치료를 말합니다.
【치수(신경치료】
치수(신경)치료라 함은 손상되거나 병든 신경을 치료하여 회복시 키는 것이 아니라, 여러 가지 원인에 의해 병든 치수를 깨끗이 제거하고 신경관 내부를 소독한 다음 그 공간을 다른 인공 물질 로 영구적으로 채워 넣음으로써 병을 낫게 하고 재발을 방지하 고자 하는 치료를 말합니다.
③ 제1항의 질병은 상해사고와 관련이 없는 치아우식증(충치), 치주질환(잇몸질환)을 말합니다.
제2조(치아우식증(충치) 및 치주질환(잇몸질환)의 정의 및 진단확정)
① 이 특별약관에서 정한 “치아우식증(충치)”이라 함은 제7차 개정 한국표준질병‧사인분류 중 분 류코드 K02(치아우식증(충치)), K04(치수 및 근단주위조직의 질환)에 해당하는 것을 말하며, 이후 한국표준질병·사인분류 개정되는 경우는 개정된 기준에 따라 상병 해당 여부를 판단합니 다. 제8차 개정 이후 이 특별약관에서 보장하는 상병 해당여부는 피보험자가 진단된 당시 시 행되고 있는 한국표준질병·사인분류에 따라 판단합니다. 치아우식증(충치)은 치아의 석회 성 분이 녹거나 파괴되었을 때 또는 치수염 등의 원인으로 치수 및 치근단 주위조직이 손상되
어 치아를 잃게 되는 질환을 말하며, 일반적으로 충치라고 합니다.
가입자 유의사항 등
② 이 특별약관에서 정한 “치주질환(잇몸질환)”이라 함은 제7차 개정 한국표준질병‧사인분류 중 분류코드 K05(치은염 및 치주질환)에 해당하는 것을 말하며, 이후 한국표준질병·사인분류 개정 되는 경우는 개정된 기준에 따라 상병 해당 여부를 판단합니다. 제8차 개정 이후 이 특별약관 에서 보장하는 상병 해당여부는 피보험자가 진단된 당시 시행되고 있는 한국표준질병·사인분 류에 따라 판단합니다. 치주질환(잇몸질환)은 치은(잇몸)염과 치주염으로 구분되며, 염증 반응 이 치은 조직에만 국한되었을 경우에는 치은(잇몸)염이라 하고, 치은(잇몸)염을 방치해 치주인 대와 치조골이 파괴되었을 때를 치주염이라 말하며, 일반적으로 잇몸질환이라 합니다.
③ 치아우식증(충치) 또는 치주질환(잇몸질환)의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)(【별표2】 참 조)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사 면허 를 가진 자에 의한 진단서에 의합니다.
➃ 제1항 및 제2항에도 불구하고 제8차 한국표준질병‧사인분류에 있어서 상기 질병 이외에 추가 로 상기 분류번호에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.
제1절 보통약관
⑤ 대상질병 분류표의 분류번호와 연관성이 있어, 분류번호를 동시에 부여 가능한 경우 대상질 병 분류에 포함합니다.
⑥ 진단 당시의 한국표준질병·사인분류에 따라 이 특별약관에서 보장하는 질병에 대한 보험금 지급여부가 판단된 경우, 이후 한국표준질병·사인분류 개정으로 질병분류가 변경되더라도 이 특별약관에서 보장하는 질병 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.
제3조(보험금 지급에 관한 세부규정)
제2절 특별약관
① 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 동일한 상해 및 질병(제1조(보험금의 지급 사유)에서 정한 상해 및 질병을 말합니다. 이하 같습니다)으로 1개의 치아에 대하여 2회 이상 의 치과치료를 받은 경우 동일한 상해 및 질병으로 인정하여 1회에 한하여 제1조(보험금의 지급사유)에 따라 보험금을 지급하여 드립니다. 다만, 치료가 종료된 날부터 그날을 포함하여 180일이 경과하여 치아치료를 개시한 경우에는 새로운 상해 및 질병으로 봅니다.
② 회사는 피보험자가 동일한 상해 및 질병으로 치수(신경)치료보장개시일 이후 치료를 받던 병 원에서 다른 병원으로 이동하여 치료를 받는 경우에도 하나의 사고로 봅니다.
③ 회사는 피보험자가 치수(신경)치료보장개시일 이후 치과치료를 받던 중 또는 치아치료가 필요하 다는 진단을 받았으나 의사와 치료일정 협의를 사유로 보험기간 만료 후 계속 치료하는 경우, 보험기간이 만료(제3절 제도성 특별약관 만기 재가입 특별약관에 따라 보험계약이 연장된 경우 는 포함하지 않습니다)되거나 계약효력이 상실된 이후에도 보험기간 만료일로부터 180일(보험기 간 만료일은 제외합니다) 또는 계약효력 상실일로부터(계약 효력상실일은 제외합니다) 180일까 지의 치료에 대하여는 효력이 없어진 날의 전일이 속한 보험년도의 연간한도 내에서 보장하여 드립니다. 이 경우 해당 사실을 입증할만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.
제3절 제도성 특별약관
➃ 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자 는 의료법 제3조(의료기관)(【별표2】 참조)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험 금 지급사유 판정에 필요한 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
⑤ 제1조(보험금의 지급사유) 제1항의 “연간”이라 함은 보험기간의 첫날을 포함하여 매 1년 단위 로 도래하는 계약해당일(최초 계약일과 동일한 월, 일을 말합니다. 이하 “계약해당일”이라 합니 다.)전일까지의 기간을 말하며, 연간 한도를 계산하기 위한 기준일은 각 치료개시일로 합니다.
제4조(보험금을 지급하지 않는 사유)
이 특별약관의 보험금을 지급하지 않는 사유는 제1절 보통약관 제6조(보험금을 지급하지 않는
사유)를 따릅니다.
제5조(회사의 보장개시)
① 제1절 보통약관 제25조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)에도 불구하고 이 특별약관에서 정 한 “치수(신경)치료“에 대한 보장개시일은 계약일부터 그 날을 포함하여 90일이 지난 날의 다 음날로 합니다. 단, 재가입계약의 경우에는 보장개시일은 재가입일로 합니다.
② 제1항에도 불구하고 상해를 직접적인 원인으로 치수(신경)치료를 진단받아 치료한 경우 치수 (신경)치료에 대한 보장개시일은 제1절 보통약관 제25조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시) 제1항에서 정한 보장개시일에 따라 보장을 해드립니다.
제6조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 제1절 보통약관을 따릅니다.
1-4. 치주질환치료 특별약관
제1조(보험금의 지급사유)
① 회사는 피보험자가 보험기간 중에 제4조(회사의 보장개시)에서 정한 보장개시일(이하 ‘치주질 환치료보장개시일’이라 합니다) 이후에 의사에 의하여 치주질환치료를 진단 확정 받고, 그 직 접적인 원인으로 치과의사 면허를 가진 자에 의해 의료법 제3조(의료기관)(【별표2】 참조)에서 정한 치과 병∙의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 아래 의료 급여 항목에 해당하는 치주질환치료를 받은 경우 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 아래와 같이 보험금 을 지급합니다.
치주질환 치료항목 | 진료행위코드 |
치주소파술 | U1010 |
치은신부착술 | U1020 |
치은성형술 | U1030 |
치은절제술 | U1040 |
치은박리소파술 | U1051, U1052 |
치근면처치술 | U1060 |
치조골결손부 골이식술 | U1071, U1072 |
조직유도재생술 | U1081, U1082, U1083 |
조직유도재생막 제거술 | U1090 |
치은측방변위판막술 / 치관변위판막술 | U1100 |
치은이식술 | U1110 |
치근절제술 | U1131, U1132 |
치관확장술 | UY101, UY102, UY103 |
치관분리술 | UX102 |
<최초계약의 경우>
구분 | 보험계약일로부터 90일 이하 | 보험계약일로부터 90일 초과 1년 미만 | 보험계약일로부터 1년 이상 2년 미만 | 보험계약일로부터 2년이상 |
치주질환 치료 | 지급 금액 | 보험가입금액의 0% | 보험가입금액의 100% | |
보상 한도 | 치주질환 치료항목당 연간 1회한도 | |||
가입자 유의사항 등
제1절 보통약관
<재가입 계약의 경우>
구분 | 재가입계약일로부터 90일 이하 | 재가입계약일로부터 90일 초과 1년 미만 | 재가입계약일로부터 1년 이상 2년 미만 | 재가입계약일로부터 2년이상 |
치주질환 치료 | 지급 금액 | 보험가입금액의 100% | ||
보상 한도 | 치주질환 치료항목당 연간 1회한도 | |||
제2절 특별약관
제3절 제도성 특별약관
② 제1항에서 정한 치주질환치료항목에 대한 정의는 각각 다음과 같습니다.
치주질환(잇몸질환) 치료항목 | 설명 |
치주소파술 | 치아와 잇몸 사이의 염증성 조직(치주낭)을 제거하는 치료입니다. |
치은신부착술 | 잇몸의 염증성 조직(치주낭)을 절개 및 제거한 후 각 치간부를 봉합하 는 치료입니다. |
치은성형술 | 치은(잇몸)의 형태를 생리적이고 심미적인 형태가 되도록 외과적으로 재형성해주는 치료를 말하며, 수술은 치은절제술과 유사합니다. 단, 이 보험약관에서는 치주질환 치료 목적이 아닌 미용목적의 수술은 제외 합니다. |
치은절제술 | 염증성 조직(치주낭)이 깊게 형성된 경우, 치은(잇몸) 증식이 있는 경 우 등으로 인해 치은(잇몸)을 절제해 내는 치료입니다. |
치은박리소파술 | 염증성 조직(치주낭) 깊은 곳까지 치석이나 염증이 존재하는 경우, 수 술로 치은(잇몸)을 절개하여 젖힌 후 치석과 염증 조직을 제거한 후에 잇몸을 다시 봉합하여 주는 치료입니다. |
치근면처치술 | 치주 수술시 치근에 남아있는 내독소 등 재부착에 장애를 주는 물질 을 없애기 위해 구연산 또는 테트라싸이클린 등으로 치근면에 도포해 주는 치료입니다. |
치조골결손부골이식술 | 치주질환으로 인해 파괴된 치조골의 연조직과 경조직부위에 골이식을 통해 파괴 전 상태로 재건하는 치료입니다. |
조직유도재생술 | 치주 치료 후 성공적인 재생의 형태는 치아뿌리에 치주인대라는 조직 |
이 붙는 형태인데, 이를 위해 치아 뿌리의 면과 인접한 다른 조직의 구성성분을 차단막으로 분리하여 치주인대를 형성하는 세포만 재분포 시켜 재생을 도모하는 치료입니다. | |
조직유도재생막제거술 | 조직유도재생술을 비흡수성 차폐막을 이용하여 시행한 경우 4-6주 후 에 차폐막을 제거하는 치료입니다. |
치은측방변위판막술 | 치주질환에 의해 노출된 치근면을 덮어주기 위해서(또는 부착치은의 양을 증가시키기 위해서) 사용하는 치료입니다. |
치관변위판막술 | 한 치아나 여러 치아의 노출된 치근을 덮기 위해서 또는 치근의 지각 과민증을 없애기 위해 사용되는 치료입니다. |
치은이식술 | 치주질환으로 인해 치근이 노출된 경우에 치은을 이식하여 다시 덮어 주는 치료입니다. |
치근절제술 | 치근이 두 개 이상인 치아에서 치근 사이의 분지부 또는 한쪽 치근에 만 염증이 이환된 경우에 이환된 치근만 제거하거나 치아를 두개로 분리하는 술식을 말합니다. |
치관확장술 | 잇몸을 잘라내 치주낭을 제거하거나 치관길이를 확장시켜 주는 치료 입니다. |
치관분리술 | 치근치료 등을 위해 치관을 분리하는 치료입니다. |
③ 제1항의 “치주질환”이라 함은 제7차 개정 한국표준질병‧사인분류 중 분류코드 K05(치은염 및 치주질환)에 해당하는 것을 말하며, 이후 한국표준질병·사인분류 개정되는 경우는 개정된 기준 에 따라 상병 해당 여부를 판단합니다. 제8차 개정 이후 이 특별약관에서 보장하는 상병 해당 여부는 피보험자가 진단된 당시 시행되고 있는 한국표준질병·사인분류에 따라 판단합니다. 치 주질환은 치은(잇몸)염과 치주염으로 구분되며, 염증 반응이 치은 조직에만 국한되었을 경우 에는 치은(잇몸)염이라 하고, 치은(잇몸)염을 방치해 치주인대와 치조골이 파괴되었을 때를 치 주염이라 말하며, 일반적으로 잇몸질환이라 합니다.
➃ 치주질환(잇몸질환)의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)(【별표2】 참조)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사 면허를 가진 자에 의한 진단 서에 의합니다.
【치주질환】
보통 풍치라고도 하는 치주질환은 그 정도에 따라 치은염 (Gingivitis)과 치주염(Periodontitis)으로 나뉠 수 있습니다. 치은염 은 비교적 가볍고 치료가 쉬운 치주질환으로 잇몸에만 국한되어 발생하지만, 이 염증이 잇몸과 잇몸의 뼈 주변까지 진행되어 악화 된 경우, 이를 치주염이라고 합니다.
⑤ 제3항에도 불구하고 제8차 한국표준질병‧사인분류에 있어서 상기 질병 이외에 추가로 상기 분류번호에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.
⑥ 제1항의 '치주질환 치료'라 함은 국민건강보험법에서 정한 보험급여 또는 의료 급여 법에서 정한 의료급여(【별표2】 참조)에서 치주질환(잇몸질환)치료가 필요하다고 인정하는 기준에 해 당하는 경우로서 의료법 제3조(의료기관)(【별표2】 참조)에서 규정한 의료기관 중 치과에서 치
주질환(잇몸질환)치료를 받은 경우를 보장합니다.
가입자 유의사항 등
⑦ 제4항에도 불구하고, 관련법령 등의 개정으로 "치주질환(잇몸질환)치료 급여인정기준"이 폐지 또는 변경되어 보험금 지급사유에 대해 판정이 불가능한 경우 회사는 폐지 또는 변경 직전 의 관련 법령에서 정한 "치주질환(잇몸질환)치료 급여인정기준"을 따릅니다.
⑧ 대상질병 분류표의 분류번호와 연관성이 있어, 분류번호를 동시에 부여 가능한 경우 대상질 병 분류에 포함합니다.
⑨ 진단 당시의 한국표준질병·사인분류에 따라 이 특별약관에서 보장하는 질병에 대한 보험금 지급여부가 판단된 경우, 이후 한국표준질병·사인분류 개정으로 질병분류가 변경되더라도 이 특별약관에서 보장하는 질병 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.
제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
제1절 보통약관
① 회사는 피보험자가 보험기간 중에 동일한 질병(제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 질병을 말 합니다. 이하 같습니다)으로 1개의 치아에 대하여 2회 이상의 치과치료를 받은 경우 동일한 질병으로 인정하여 1회에 한하여 제1조(보험금의 지급사유)에 따라 보험금을 지급하여 드립 니다. 다만, 치료가 종료된 날부터 그날을 포함하여 180일이 경과하여 치아치료를 개시한 경 우에는 새로운 질병으로 봅니다.
② 회사는 피보험자가 동일한 질병으로 치주질환치료보장개시일 이후 치료를 받던 병원에서 다 른 병원으로 이동하여 치료를 받는 경우에도 하나의 사고로 봅니다.
제2절 특별약관
③ 회사는 피보험자가 치주질환치료보장개시일 이후 치과치료를 받던 중 또는 치아치료가 필요 하다는 진단을 받았으나 의사와 치료일정 협의를 사유로 보험기간 만료 후 계속 치료하는 경우, 보험기간이 만료(제3절 제도성 특별약관 만기 재가입 특별약관에 따라 보험계약이 연 장된 경우는 포함하지 않습니다)되거나 계약효력이 상실된 이후에도 보험기간 만료일로부터 180일(보험기간 만료일은 제외합니다) 또는 계약효력 상실일로부터(계약 효력상실일은 제외 합니다) 180일까지의 치료에 대하여는 보장하여 드립니다. 이 경우 해당 사실을 입증할만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.
➃ 보험수익자와 회사가 제1조(보험금 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다.제3자는 「의 료법」 제3조(의료기관)(【별표2】 참조)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 필요한 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
⑤ 제1조(보험금의 지급사유) 제1항의 “연간”이라 함은 보험기간의 첫날을 포함하여 매 1년 단 위로 도래하는 계약해당일(최초 계약일과 동일한 월, 일을 말합니다. 이하 “계약해당일”이라 합니다.)까지의 기간을 말하며, 연간 한도를 계산하기 위한 기준일은 각 치료개시일로 합니다.
제3조(보험금을 지급하지 않는 사유)
제3절 제도성 특별약관
이 특별약관의 보험금을 지급하지 않는 사유는 제1절 보통약관 제6조(보험금을 지급하지 않는 사유)를 따릅니다.
제4조(회사의 보장개시)
제1절 보통약관 제25조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)에도 불구하고 이 특별약관에서 정한 “치주질환치료”에 대한 보장개시일은 계약일부터 그 날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날로 합니다. 단, 재가입계약의 경우에는 보장개시일은 재가입일로 합니다.
제5조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 제1절 보통약관을 따릅니다.
1-5. 프리미엄크라운치료 특별약관
제1조(보험금의 지급사유)
① 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 제5조(회사의 보장개시)에서 정한 보장개시 일(이하 ‘프리미엄크라운치료보장개시일’이라 합니다.) 이후에 발생한 상해 또는 질병 진단을 확정 받고 그 직접적인 원인으로 치과의사 면허를 가진 자에 의해 의료법 제3조(의료기관) (【별표2】 참조)에서 정한 치과 병∙의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 아래 에 정한 크라운치료를 진단받아 치료한 경우에는 아래와 같이 보험금을 지급합니다.
<최초계약의 경우>
◦ 상해를 원인으로 크라운치료를 받은 경우
구분 | 보험계약일로부터 90일 이하 | 보험계약일로부터 90일 초과 1년 미만 | 보험계약일로부터 1년 이상 2년 미만 | 보험계약일로부터 2년 이상 |
크라운치료 (Crown) | 지급 금액 | 보험가입금액의 100% | ||
보상 한도 | 연간 3개한도 | 연간 무제한 | ||
◦ 질병을 원인으로 크라운치료를 받은 경우
구분 | 보험계약일로부터 90일 이하 | 보험계약일로부터 90일 초과 1년 미만 | 보험계약일로부터 1년 이상 2년 미만 | 보험계약일로부터 2년 이상 |
크라운치료 (Crown) | 지급 금액 | 보험가입금액의 0% | 보험가입금액의 50% | 보험가입금액의 100% |
보상 한도 | 연간 3개한도 | 연간 무제한 | ||
<재가입 계약의 경우>
구분 | 재가입계약일로부터 90일 이하 | 재가입계약일로부터 90일 초과 1년 미만 | 재가입계약일로부터 1년 이상 2년 미만 | 재가입계약일로부터 2년 이상 |
크라운치료 (Crown) | 지급 금액 | 보험가입금액의 100% | ||
보상 한도 | 연간 무제한 | |||
② 제1항의 크라운치료라 함은 치관장착(Crown) 치료를 말하며, 치아에 충치로 인하여 손상된 부위가 많을 경우 또는 신경치료로 인해 치아의 강도가 약해질 것으로 예상되는 경우에 치 아 전체를 금속 등의 재료로 씌우는 치료를 말하며 크라운치료과정에서 해당 치아를 발거하 지 않습니다.
【크라운치료】
가입자 유의사항 등
치관장착, 주조금형 또는 치관보철이라고도 하는 크라 운(Crown)은 치아의 치관부에 손상이 크거나, 신경치 료 이후에 영구치가 더 이상 제 기능을 하기 어려울 경우에 선택하는 치료방법입니다. 보통의 충치치료, 인 레이(In-lay), 온레이(On-lay) 등으로는 그 기능을 회복
시킬 수 없는 경우에 주로 사용됩니다.
③ 제1항의 질병은 상해사고와 관련이 없는 치아우식증(충치), 치주질환(잇몸질환)을 말합니다.
제2조(치아우식증(충치) 및 치주질환(잇몸질환)의 정의 및 진단확정)
제1절 보통약관
① 이 특별약관에서 정한 치아우식증(충치)이라 함은 제7차 개정 한국표준질병‧사인분류 중 분류 코드 K02(치아우식증(충치)), K04(치수 및 근단주위조직의 질환)에 해당하는 것을 말하며, 이후 한국표준질병·사인분류 개정되는 경우는 개정된 기준에 따라 상병 해당 여부를 판단합니다. 제8 차 개정 이후 이 특별약관에서 보장하는 상병 해당여부는 피보험자가 진단된 당시 시행되고 있는 한국표준질병·사인분류에 따라 판단합니다. 치아우식증(충치)은 치아의 석회 성분이 녹 거나 파괴되었을 때 또는 치수염 등의 원인으로 치수 및 치근단 주위조직이 손상되어 치아 를 잃게 되는 질환을 말하며, 일반적으로 충치라고 합니다.
② 이 특별약관에서 정한 치주질환(잇몸질환)이라 함은 제7차 개정 한국표준질병‧사인분류 중 분
류코드 K05(치은염 및 치주질환)에 해당하는 것을 말하며, 이후 한국표준질병·사인분류 개정되 는 경우는 개정된 기준에 따라 상병 해당 여부를 판단합니다. 제8차 개정 이후 이 특별약관에 서 보장하는 상병 해당여부는 피보험자가 진단된 당시 시행되고 있는 한국표준질병·사인분류 에 따라 판단합니다. 치주질환(잇몸질환)은 치은(잇몸)염과 치주염으로 구분되며, 염증 반응이 치은 조직에만 국한되었을 경우에는 치은(잇몸)염이라 하고, 치은(잇몸)염을 방치해 치주인대 와 치조골이 파괴되었을 때를 치주염이라 말하며, 일반적으로 잇몸질환이라 합니다.
제2절 특별약관
③ 치아우식증(충치) 또는 치주질환(잇몸질환)의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)(【별표2】 참 조)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사 면허 를 가진 자에 의한 진단서에 의합니다.
➃ 제1항 및 제2항에도 불구하고 제8차 한국표준질병‧사인분류에 있어서 상기 질병 이외에 추가 로 상기 분류번호에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.
⑤ 대상질병 분류표의 분류번호와 연관성이 있어, 분류번호를 동시에 부여 가능한 경우 대상질 병 분류에 포함합니다.
제3절 제도성 특별약관
⑥ 진단 당시의 한국표준질병·사인분류에 따라 이 특별약관에서 보장하는 질병에 대한 보험금 지급여부가 판단된 경우, 이후 한국표준질병·사인분류 개정으로 질병분류가 변경되더라도 이 특별약관에서 보장하는 질병 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.
제3조(보험금 지급에 관한 세부규정)
① 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 크라운 치료와 제1절 보통약관 제3조(보험금의 지급사유)에서 정한 보존치료를 동일한 치아에 대하 여 동시에 두 가지 이상의 치과치료를 복합 형태로 받는 경우에는 해당 치료보험금 중에서 가장 높은 치료보험금만을 지급하여 드립니다.
【보험금 지급 예시】
피보험자가 상악 어금니 1개에 치아우식증(충치)이 발생하여 골드/세라믹 충전치료를 진단받 아 치료를 받던 중 치료종료 이전에 의사의 진단에 의해 동일한 치아에 크라운 치료를 재진
단 받아 치료를 받은 경우에는 치료가 종료된 이후 가장 높은 치료보험금에 해당하는 크라운 치료 보험금만 지급합니다.
② 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 동일한 상해 및 질병(제1조(보험금의 지급 사유)에서 정한 상해 및 질병을 말합니다. 이하 같습니다)으로 1개의 치아에 대하여 2회 이상 의 치과치료를 받은 경우 동일한 상해 및 질병으로 인정하여 1회에 한하여 제1조(보험금의 지급사유)에 따라 보험금을 지급하여 드립니다. 다만, 치료가 종료된 날부터 그날을 포함하여 180일이 경과하여 치아치료를 개시한 경우에는 새로운 상해 및 질병으로 봅니다.
③ 회사는 피보험자가 동일한 상해 및 질병으로 프리미엄크라운치료보장개시일 이후 치료를 받 던 병원에서 다른 병원으로 이동하여 치료를 받는 경우에도 하나의 사고로 봅니다.
➃ 회사는 피보험자가 프리미엄크라운치료보장개시일 이후 보험기간 중에 해당 치아에 크라운치 료를 받고 아래에 정한 경우로 계속 크라운치료를 받은 경우에는 계약의 효력이 없어진 이후 에도 효력이 없어진 날의 전일이 속한 보험년도의 연간 보상한도 내에서 해당 보험금을 지급 합니다. 다만, 이 경우 해당 사실을 입증할만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.
1. 치아우식증(충치)을 제거하고 임시보존치료를 받은 경우
2. 치주질환(잇몸질환)을 원인으로 신경치료를 시작한 경우
3. 임시 크라운을 장착한 경우
⑤ 회사는 피보험자가 프리미엄크라운치료보장개시일 이후 치과치료를 받던 중 또는 치아치료가 필요하다는 진단을 받았으나 의사와 치료일정 협의를 사유로 보험기간 만료 후 계속 치료하 는 경우, 보험기간이 만료(제3절 제도성 특별약관 만기 재가입 특별약관에 따라 보험계약이 연장된 경우는 포함하지 않습니다)되거나 계약효력이 상실된 이후에도 보험기간 만료일로부 터 180일(보험기간 만료일은 제외합니다) 또는 계약효력 상실일로부터(계약 효력상실일은 제 외합니다) 180일까지의 치료에 대하여는 효력이 없어진 날의 전일이 속한 보험년도의 연간한 도 내에서 보장하여 드립니다. 이 경우 해당 사실을 입증할만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.
⑥ 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때 는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)(【별표2】 참조)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 필요한 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
⑦ 제1조(보험금의 지급사유) 제1항의 “연간”이라 함은 보험기간의 첫날을 포함하여 매 1년 단위 로 도래하는 계약해당일(최초 계약일과 동일한 월, 일을 말합니다. 이하 ‘계약해당일’이라 합니 다.)전일까지의 기간을 말하며, 연간 한도를 계산하기 위한 기준일은 각 치료개시일로 합니다.
제4조(보험금을 지급하지 않는 사유)
이 특별약관의 보험금을 지급하지 않는 사유는 제1절 보통약관 제6조(보험금을 지급하지 않는 사유)를 따릅니다.
제5조(회사의 보장개시)
① 제1절 보통약관 제25조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)에도 불구하고 이 특별약관에서 정 한 “크라운치료”에 대한 보장개시일은 계약일부터 그 날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날 로 합니다. 단, 재가입계약의 경우에는 보장개시일은 재가입일로 합니다.
② 제1항에도 불구하고 상해를 직접적인 원인으로 크라운치료를 진단받아 치료한 경우 크라운 치료에 대한 보장개시일은 제1절 보통약관 제25조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시) 제1항 에서 정한 보장개시일에 따라 보장을 해드립니다.
가입자 유의사항 등
제6조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 제1절 보통약관을 따릅니다.
1-6. 프리미엄영구치보철치료 특별약관
제1조(보험금의 지급사유)
제1절 보통약관
① 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 제6조(회사의 보장개시)에서 정한 보장개시 일(이하 ‘프리미엄영구치보철치료보장개시일’이라 합니다) 이후에 발생한 상해 또는 질병 진 단을 확정 받고 그 직접적인 원인으로 치과의사 면허를 가진 자에 의해 의료법 제3조(의료기 관)(【별표2】 참조)에서 정한 치과 병∙의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 아 래에 정한 영구치보철치료를 진단받고, 그 치료의 목적으로 영구치를 발거한 후, 발거한 부위 에 영구치보철 치료한 경우에는 치료 항목별로 아래와 같이 보험금을 지급합니다.
<최초계약의 경우>
제2절 특별약관
◦ 상해를 원인으로 영구치보철치료를 받은 경우
구분 | 보험계약일로부터 90일 이하 | 보험계약일로부터 90일 초과 1년 미만 | 보험계약일로부터 1년 이상 2년 미만 | 보험계약일로부터 2년 이상 |
고정성 가공의치 (브릿지, Bridge) | 지급 금액 | 영구치 발거 1개당 보험가입금액의 100% | ||
보상 한도 | 연간 3개한도 | 연간 무제한 | ||
임플란트 (Implant) | 지급 금액 | 영구치 발거 1개당 보험가입금액의 100% | ||
보상 한도 | 연간 3개한도 | 연간 무제한 | ||
가철성 의치 (틀니, Denture) | 지급 금액 | 보철물당 보험가입금액의 100% | ||
보상 한도 | 연간 1개한도 | |||
제3절 제도성 특별약관
◦ 질병을 원인으로 영구치보철치료를 받은 경우
구분 | 보험계약일로부터 90일 이하 | 보험계약일로부터 90일 초과 1년 미만 | 보험계약일로부터 1년 이상 2년 미만 | 보험계약일로부터 2년 이상 |
고정성 가공의치 (브릿지, Bridge) | 지급 금액 | 영구치 발거 1개당 보험가입금액의 0% | 영구치 발거 1개당 보험가입금액의 50% | 영구치 발거 1개당 보험가입금액의 100% |
보상 한도 | 연간 3개한도 | 연간 무제한 | ||
임플란트 | 지급 | 영구치 발거 1개당 | 영구치 발거 1개당 | 영구치 발거 1개당 |
(Implant) | 금액 | 보험가입금액의 0% | 보험가입금액의 50% | 보험가입금액의 100% |
보상 한도 | 연간 3개한도 | 연간 무제한 | ||
가철성 의치 (틀니, Denture) | 지급 금액 | 보철물당 보험가입금액의 0% | 보철물당 보험가입금액의 50% | 보철물당 보험가입금액의 100% |
보상 한도 | 연간 1개한도 | |||
<재가입 계약의 경우>
구분 | 재가입계약일로부터 90일 이하 | 재가입계약일로부터 90일 초과 1년 미만 | 재가입계약일로부터 1년 이상 2년 미만 | 재가입계약일로부터 2년 이상 |
고정성 가공의치 (브릿지, Bridge) | 지급 금액 | 영구치 발거 1개당 보험가입금액의 100% | ||
보상 한도 | 연간 무제한 | |||
임플란트 (Implant) | 지급 금액 | 영구치 발거 1개당 보험가입금액의 100% | ||
보상 한도 | 연간 무제한 | |||
가철성 의치 (틀니, Denture) | 지급 금액 | 보철물당 보험가입금액의 100% | ||
보상 한도 | 연간 1개한도 | |||
② 제1항에서 “고정성가공의치”라 함은 일반적으로 브릿지(Bridge)라고 말하며, 치아와 치아 사 이를 다리처럼 연결하여 보철물을 제작하는 방법으로 하나 또는 둘 이상의 치아가 결손이 되어 있을 때 결손된 치아에 인접한 영구치를 지대치로 하고, 가공치를 지대치와 연결하여 구강 내에 영구접착 되는 보철물을 말합니다.
③ 제1항에서 “임플란트(Implant)”라 함은 점막 또는 골막층 하방, 그리고 골조직 내부 등의 구 강조직에 이물 성형재료를 매식한 후 삽입하는 고정성 또는 가철성 보철물을 말합니다.
➃ 제1항에서 “가철성의치”라 함은 일반적으로 틀니(Denture)라고 말하며, 영구치와 그와 연관된 조직이 결손이 되었을 때, 인공적으로 대치하는 보철물을 장착하는 시술로서 국소의치와 총 의치를 포함합니다. 국소의치(부분틀니, Partial Denture)는 전체 치아가 아닌 하나 또는 그 이상의 치아와 그 관련조직의 결손을 수복해주는 보철물을 말하며, 금관, 지대치 혹은 다른 고정성가공의치(Bridge) 및 점막에서 지지를 받습니다. 총의치(Complete Denture)는 영구치가 하나도 없는 환자에게 인공적인 방법과 수단으로 여러 가지 재료를 사용하여 제작하는 의치 를 말하며, 영구치 또는 인공치의 치열 전체, 보통 상실한 영구치와 주위 조직을 대신하는 인 공 보철물입니다.
【보철치료】
가입자 유의사항 등
고정성가공의치(브릿지, Bridge)라 함은 치아와 치아 사이를 다리처럼 연 결하여 보철물을 제작하는 방법으로 하나 또는 둘 이상의 치아가 결손 이 되어 있을 때 결손이 된 치아에 인접한 영구치를 지대치로 하고, 가 공치를 지대치와 연결하여 구강 내에 영구접착 되는 보철물을 말합니다.
임플란트(Implant)라 함은 점막 또는 골막층 하방, 그리고 골조직 내부 등의 구강조직에 이물 성형재료를 매식한 후 고정성 또는 가철성 보철 물을 삽입하는 치료를 말합니다.
가철성의치(틀니, Denture)라 함은 일반적으로 틀니라고 말하며, 영구치 와 그와 연관된 조직이 결손이 되었을 때, 인공적으로 대치하는 보철물 을 장착하는 시술로서 국소의치와 총의치를 포함합니다.
제1절 보통약관
⑤ 제1항의 “영구치(永久齒)”라 함은 유치(乳齒, 젖니)가 빠진 후에 나오는 자연치아(타고난 치아 를 인공치(人工齒)에 상대하여 이르는 말로, 자연적으로 난 치아를 말합니다. 이하 같습니다.) 를 말하며, 성치(成齒)라고도 합니다. 이 특별약관에서는 제3대구치(사랑니), 과잉치(치식(齒式) 에 맞지 않고 여분으로 난 치아) 및 선천적 기형치아(왜소치(비정상적으로 작은 치아) 등 모 양이 이상한 치아)는 제외합니다.
⑥ 제1항의 질병은 상해사고와 관련이 없는 치아우식증(충치), 치주질환(잇몸질환)을 말합니다.
제2절 특별약관
⑦ 제1항의 ‘보험계약일로부터 경과기간’은 보험계약일(재가입계약일)로부터 영구치를 발거한 날 까지의 경과기간을 말합니다.
제2조(치아우식증(충치) 및 치주질환(잇몸질환)의 정의 및 진단확정)
① 이 특별약관에서 정한 “치아우식증(충치)”이라 함은 제7차 개정 한국표준질병‧사인분류 중 분 류코드 K02(치아우식증(충치)), K04(치수 및 근단주위조직의 질환)에 해당하는 것을 말하며, 이후 한국표준질병·사인분류 개정되는 경우는 개정된 기준에 따라 상병 해당 여부를 판단합니 다. 제8차 개정 이후 이 특별약관에서 보장하는 상병 해당여부는 피보험자가 진단된 당시 시 행되고 있는 한국표준질병·사인분류에 따라 판단합니다. 치아우식증(충치)은 치아의 석회 성 분이 녹거나 파괴되었을 때 또는 치수염 등의 원인으로 치수 및 치근단 주위조직이 손상되 어 치아를 잃게 되는 질환을 말하며, 일반적으로 충치라고 합니다.
② 이 특별약관에서 정한 “치주질환(잇몸질환)”이라 함은 제7차 개정 한국표준질병‧사인분류 중
제3절 제도성 특별약관
분류코드 K05(치은염 및 치주질환)에 해당하는 것을 말하며, 이후 한국표준질병·사인분류 개정 되는 경우는 개정된 기준에 따라 상병 해당 여부를 판단합니다. 제8차 개정 이후 이 특별약관 에서 보장하는 상병 해당여부는 피보험자가 진단된 당시 시행되고 있는 한국표준질병·사인분 류에 따라 판단합니다. 치주질환(잇몸질환)은 치은(잇몸)염과 치주염으로 구분되며, 염증 반응 이 치은 조직에만 국한되었을 경우에는 치은(잇몸)염이라 하고, 치은(잇몸)염을 방치해 치주인 대와 치조골이 파괴되었을 때를 치주염이라 말하며, 일반적으로 잇몸질환이라 합니다.
③ 치아우식증(충치) 또는 치주질환(잇몸질환)의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)(【별표2】 참 조)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사 면허 를 가진 자에 의한 진단서에 의합니다.
➃ 제1항 및 제2항에도 불구하고 제8차 한국표준질병‧사인분류에 있어서 상기 질병 이외에 추가 로 상기 분류번호에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.
⑤ 대상질병 분류표의 분류번호와 연관성이 있어, 분류번호를 동시에 부여 가능한 경우 대상질 병 분류에 포함합니다.
⑥ 진단 당시의 한국표준질병·사인분류에 따라 이 특별약관에서 보장하는 질병에 대한 보험금 지급여부가 판단된 경우, 이후 한국표준질병·사인분류 개정으로 질병분류가 변경되더라도 이 특별약관에서 보장하는 질병 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.
제3조(보험금 지급에 관한 세부규정)
① 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 치과치 료 중 동일한 치아에 대하여 동시에 두 가지 이상의 치과치료를 복합 형태로 받는 경우에는 해당 치료보험금 중에서 가장 높은 치료보험금만을 지급하여 드립니다.
② 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 동일한 상해 및 질병(제1조(보험금의 지급 사유)에서 정한 상해 및 질병을 말합니다. 이하 같습니다)으로 1개의 치아에 대하여 2회 이상 의 치과치료를 받은 경우 동일한 상해 및 질병으로 인정하여 1회에 한하여 제1조(보험금의 지급사유)에 따라 보험금을 지급하여 드립니다. 다만, 치료가 종료된 날부터 그날을 포함하여 180일이 경과하여 치아치료를 개시한 경우에는 새로운 상해 및 질병으로 봅니다.
③ 회사는 피보험자가 동일한 상해 및 질병으로 프리미엄영구치보철치료보장개시일 이후 치료를 받던 병원에서 다른 병원으로 이동하여 치료를 받는 경우에도 하나의 사고로 봅니다.
➃ 회사는 피보험자가 프리미엄영구치보철치료보장개시일 이후 치과치료를 받던 중 또는 치아치 료가 필요하다는 진단을 받았으나 의사와 치료일정 협의를 사유로 보험기간 만료 후 계속 치료하는 경우, 보험기간이 만료(제3절 제도성 특별약관 만기 재가입 특별약관에 따라 보험 계약이 연장된 경우는 포함하지 않습니다)되거나 계약효력이 상실된 이후에도 보험기간 만료 일로부터 180일(보험기간 만료일은 제외합니다) 또는 계약효력 상실일로부터(계약 효력상실 일은 제외합니다) 180일까지의 치료에 대하여는 보장하여 효력이 없어진 날의 전일이 속한 보험년도의 연간한도 내에서 드립니다. 이 경우 해당 사실을 입증할만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.
⑤ 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때 는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)(【별표2】 참조)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 필요한 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
⑥ 제1조(보험금의 지급사유) 제1항의 “연간”이라 함은 보험기간의 첫날을 포함하여 매 1년 단위 로 도래하는 계약해당일(최초 계약일과 동일한 월, 일을 말합니다. 이하 ‘계약해당일’이라 합니 다)전일까지의 기간을 말하며, 연간 한도를 계산하기 위한 기준일은 각 치료개시일로 합니다.
⑦ 상해 또는 질병으로 인하여 보장개시일 이후 이 특별약관의 보험기간 중에 영구치발거에 대 한 진단을 확정받고 해당 영구치를 발거한 후 계약의 효력이 없어진 경우에도, 영구치를 발 거한 날부터 2년 이내 또는 이 특별약관의 보험기간 종료일로부터 180일 이내에 영구치를 발거한 해당 부위에 보철치료를 할 경우 보험금을 지급합니다.
제4조(보험금을 지급하지 않는 사유)
회사는 다음 중 어느 한가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 보험금을 지급하지 않습니다.
1. 제1절 보통약관 제6조(보험금을 지급하지 않는 사유) 제1항 및 제2항에서 정한 사항
2. 매복치(Embedded teeth) 및 매몰치(Impacted teeth) 또는 제3대구치(사랑니, Wisdom
teeth)에 대한 보철치료
가입자 유의사항 등
3. 치아성형(Odontoplasty) 또는 라미네이트(Laminate, bonded porcelain restoration in the anterior dentition) 등 미용 목적의 치료
4. 다른 치료를 위한 임시 보철치료
5. 프리미엄영구치보철치료보장개시일 이전에 발거된 영구치에 대한 보철치료
6. 보철물을 수리, 복구, 대체 및 치료를 하는 경우
7. 부정치열을 교정하기 위한 영구치 발거
8. 영구치 발거와 관련 없는 치료
제5조(보험금의 청구)
① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.
1. 청구서(회사양식)
2. 사고증명서(진료비계산서, 입원치료확인서, 의사처방전(처방조제비) 등)
제1절 보통약관
3. 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)
4. 보철치료 진단서
가. 영구치 발거의 위치(또는 치아번호) 및 일자 나. 영구치 발거전 치아상태
다. 직접적인 영구치 발거 원인
라. 보철치료의 종류 및 치료종료일
5. 치과진료 기록 사본
6. 위 서류 이외에 보험금 심사에 필요하다고 인정하는 경우 치료 전후의 X-ray 사진 또는 이에 준하는 판독자료를 추가로 요구할 수 있습니다.
7. 기타 보험수익자가 보험금 등의 수령에 필요하여 제출하는 서류
제2절 특별약관
② 제1항 제2호, 제4호, 제5호 및 제6호의 경우는 의료법 제3조(의료기관)(【별표2】 참조)에서 규 정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어 야 합니다.
제6조(회사의 보장개시)
① 제1절 보통약관 제25조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)에도 불구하고 이 특별약관에서 정 한 “영구치보철치료“에 대한 보장개시일은 계약일부터 그 날을 포함하여 90일이 지난 날의 다음날로 합니다. 단, 재가입계약의 경우에는 보장개시일은 재가입일로 합니다.
제3절 제도성 특별약관
② 제1항에도 불구하고 상해를 직접적인 원인으로 영구치보철치료를 진단받고, 그 치료의 목적 으로 영구치를 발거한 후, 발거한 부위에 영구치보철 치료한 경우 영구치보철치료에 대한 보 장개시일은 제1절 보통약관 제25조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시) 제1항에서 정한 보장 개시일에 따라 보장을 해드립니다.
제7조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 제1절 보통약관을 따릅니다.
1-7. 프리미엄치수(신경)치료 특별약관
제1조(보험금의 지급사유)
① 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 제5조(회사의 보장개시)에서 정한 보장개시 일(이하 ‘프리미엄치수(신경)치료보장개시일’이라 합니다) 이후에 발생한 상해 또는 질병 진단 을 확정 받고 그 직접적인 원인으로 치과의사 면허를 가진 자에 의해 의료법 제3조(의료기 관)(【별표2】 참조)에서 정한 치과 병∙의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 아 래에 정한 치수(신경)치료를 진단받아 치료한 경우에는 아래와 같이 보험금을 지급합니다.
<최초계약의 경우>
◦ 상해를 원인으로 치수(신경)치료를 받은 경우
구분 | 보험계약일로부터 90일 이하 | 보험계약일로부터 90일 초과 1년 미만 | 보험계약일로부터 1년 이상 2년 미만 | 보험계약일로부터 2년 이상 |
치수(신경) 치료 | 지급 금액 | 보험가입금액의 100% | ||
보상 한도 | 연간 3개한도 | 연간 무제한 | ||
◦ 질병을 원인으로 치수(신경)치료를 받은 경우
구분 | 보험계약일로부터 90일 이하 | 보험계약일로부터 90일 초과 1년 미만 | 보험계약일로부터 1년 이상 2년 미만 | 보험계약일로부터 2년 이상 |
치수(신경) 치료 | 지급 금액 | 보험가입금액의 0% | 보험가입금액의 100% | |
보상 한도 | 연간 3개한도 | 연간 무제한 | ||
<재가입 계약의 경우>
구분 | 재계약계약일로부터 90일 이하 | 재계약계약일로부터 90일 초과 1년 미만 | 재계약계약일로부터 1년 이상 2년 미만 | 재계약계약일로부터 2년 이상 |
치수(신경) 치료 | 지급 금액 | 보험가입금액의 100% | ||
보상 한도 | 연간 무제한 | |||
② 제1항에서 치수(신경)치료라 함은 손상되거나 병든 신경을 치료하여 회복시키는 것이 아니라, 여러 가지 원인에 의해 병든 치수를 깨끗이 제거하고 신경관 내부를 소독한 다음 그 공간을 다른 인공 물질로 영구적으로 채워 넣음으로써 병을 낫게 하고 재발을 방지하고자 하는 치 료를 말합니다.
【치수(신경)치료】
치수(신경)치료라 함은 손상되거나 병든 신경을 치료하여 회복시키 는 것이 아니라, 여러 가지 원인에 의해 병든 치수를 깨끗이 제거하 고 신경관 내부를 소독한 다음 그 공간을 다른 인공 물질로 영구적 으로 채워 넣음으로써 병을 낫게 하고 재발을 방지하고자 하는 치 료를 말합니다.
③ 제1항의 질병은 상해사고와 관련이 없는 치아우식증(충치), 치주질환(잇몸질환)을 말합니다.
가입자 유의사항 등
제2조(치아우식증(충치) 및 치주질환(잇몸질환)의 정의 및 진단확정)
① 이 특별약관에서 정한 “치아우식증(충치)”이라 함은 제7차 개정 한국표준질병‧사인분류 중 분 류코드 K02(치아우식증(충치)), K04(치수 및 근단주위조직의 질환)에 해당하는 것을 말하며, 이후 한국표준질병·사인분류 개정되는 경우는 개정된 기준에 따라 상병 해당 여부를 판단합니 다. 제8차 개정 이후 이 특별약관에서 보장하는 상병 해당여부는 피보험자가 진단된 당시 시 행되고 있는 한국표준질병·사인분류에 따라 판단합니다. 치아우식증(충치)은 치아의 석회 성 분이 녹거나 파괴되었을 때 또는 치수염 등의 원인으로 치수 및 치근단 주위조직이 손상되 어 치아를 잃게 되는 질환을 말하며, 일반적으로 충치라고 합니다.
② 이 특별약관에서 정한 “치주질환(잇몸질환)”이라 함은 제7차 개정 한국표준질병‧사인분류 중
제1절 보통약관
분류코드 K05(치은염 및 치주질환)에 해당하는 것을 말하며, 이후 한국표준질병·사인분류 개정 되는 경우는 개정된 기준에 따라 상병 해당 여부를 판단합니다. 제8차 개정 이후 이 특별약관 에서 보장하는 상병 해당여부는 피보험자가 진단된 당시 시행되고 있는 한국표준질병·사인분 류에 따라 판단합니다. 치주질환(잇몸질환)은 치은(잇몸)염과 치주염으로 구분되며, 염증 반응 이 치은 조직에만 국한되었을 경우에는 치은(잇몸)염이라 하고, 치은(잇몸)염을 방치해 치주인 대와 치조골이 파괴되었을 때를 치주염이라 말하며, 일반적으로 잇몸질환이라 합니다.
③ 치아우식증(충치) 또는 치주질환(잇몸질환)의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)(【별표2】 참 조)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사 면허 를 가진 자에 의한 진단서에 의합니다.
➃ 제1항 및 제2항에도 불구하고 제8차 한국표준질병‧사인분류에 있어서 상기 질병 이외에 추가 로 상기 분류번호에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.
⑤ 대상질병 분류표의 분류번호와 연관성이 있어, 분류번호를 동시에 부여 가능한 경우 대상질 병 분류에 포함합니다.
제2절 특별약관
⑥ 진단 당시의 한국표준질병·사인분류에 따라 이 특별약관에서 보장하는 질병에 대한 보험금 지급여부가 판단된 경우, 이후 한국표준질병·사인분류 개정으로 질병분류가 변경되더라도 이 특별약관에서 보장하는 질병 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.
제3조(보험금 지급에 관한 세부규정)
① 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 동일한 상해 및 질병(제1조(보험금의 지급 사유)에서 정한 상해 및 질병을 말합니다. 이하 같습니다)으로 1개의 치아에 대하여 2회 이상 의 치과치료를 받은 경우 동일한 상해 및 질병으로 인정하여 1회에 한하여 제1조(보험금의 지급사유)에 따라 보험금을 지급하여 드립니다. 다만, 치료가 종료된 날부터 그날을 포함하여 180일이 경과하여 치아치료를 개시한 경우에는 새로운 상해 및 질병으로 봅니다.
제3절 제도성 특별약관
② 회사는 피보험자가 동일한 상해 및 질병으로 프리미엄치수(신경)치료보장개시일 이후 치료를 받던 병원에서 다른 병원으로 이동하여 치료를 받는 경우에도 하나의 사고로 봅니다.
③ 회사는 피보험자가 프리미엄치수(신경)치료보장개시일 이후 치과치료를 받던 중 또는 치아치 료가 필요하다는 진단을 받았으나 의사와 치료일정 협의를 사유로 보험기간 만료 후 계속 치료하는 경우, 보험기간이 만료(제3절 제도성 특별약관 만기 재가입 특별약관에 따라 보험 계약이 연장된 경우는 포함하지 않습니다)되거나 계약효력이 상실된 이후에도 보험기간 만료 일로부터 180일(보험기간 만료일은 제외합니다) 또는 계약효력 상실일로부터(계약 효력상실 일은 제외합니다) 180일까지의 치료에 대하여는 효력이 없어진 날의 전일이 속한 보험년도의 연간한도 내에서 보장하여 드립니다. 이 경우 해당 사실을 입증할만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.
➃ 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때
는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)(【별표2】 참조)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 필요한 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
⑤ 제1조(보험금의 지급사유) 제1항의 “연간”이라 함은 보험기간의 첫날을 포함하여 매 1년 단위 로 도래하는 계약해당일(최초 계약일과 동일한 월, 일을 말합니다. 이하 “계약해당일”이라 합니 다.)전일까지의 기간을 말하며, 연간 한도를 계산하기 위한 기준일은 각 치료개시일로 합니다.
제4조(보험금을 지급하지 않는 사유)
이 특별약관의 보험금을 지급하지 않는 사유는 제1절 보통약관 제6조(보험금을 지급하지 않는 사유)를 따릅니다.
제5조(회사의 보장개시)
① 제1절 보통약관 제25조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)에도 불구하고 이 특별약관에서 정 한 “치수(신경)치료”에 대한 보장개시일은 계약일부터 그 날을 포함하여 90일이 지난 날의 다 음날로 합니다. 단, 재가입계약의 경우에는 보장개시일은 재가입일로 합니다.
② 제1항에도 불구하고 상해를 직접적인 원인으로 치수(신경)치료를 진단받아 치료한 경우 치수 (신경)치료에 대한 보장개시일은 제1절 보통약관 제25조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시) 제1항에서 정한 보장개시일에 따라 보장을 해드립니다.
제6조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 제1절 보통약관을 따릅니다.
1-8. 프리미엄치주질환치료 특별약관
제1조(보험금의 지급사유)
① 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 제4조(회사의 보장개시)에서 정한 보장개시 일(이하 ‘프리미엄치주질환치료보장개시일’이라 합니다) 이후에 의사에 의하여 치주질환치료 를 진단 확정 받고, 그 직접적인 원인으로 치과의사 면허를 가진 자에 의해 의료법 제3조(의 료기관)(【별표2】 참조)에서 정한 치과 병∙의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에 서 아래 의료 급여 항목에 해당하는 치주질환치료를 받은 경우 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 아래와 같이 보험금을 지급합니다.
치주질환 치료항목 | 진료행위코드 |
치주소파술 | U1010 |
치은신부착술 | U1020 |
치은성형술 | U1030 |
치은절제술 | U1040 |
치은박리소파술 | U1051, U1052 |
치근면처치술 | U1060 |
치조골결손부 골이식술 | U1071, U1072 |
조직유도재생술 | U1081, U1082, U1083 |
조직유도재생막 제거술 | U1090 |
치은측방변위판막술 / 치관변위판막술 | U1100 |
치은이식술 | U1110 |
치근절제술 | U1131, U1132 |
치관확장술 | UY101, UY102, UY103 |
치관분리술 | UX102 |
가입자 유의사항 등
제1절 보통약관
<최초계약의 경우>
구분 | 보험계약일로부터 90일 이하 | 보험계약일로부터 90일 초과 1년 미만 | 보험계약일로부터 1년 이상 2년 미만 | 보험계약일로부터 2년 이상 |
치주질환 치료 | 지급 금액 | 보험가입금액의 0% | 보험가입금액의 100% | |
보상 한도 | 치주질환 치료항목당 연간 1회한도 | 연간 무제한 | ||
제2절 특별약관
<재가입 계약의 경우>
구분 | 재가입계약일로부터 90일 이하 | 재가입계약일로부터 90일 초과 1년 미만 | 재가입계약일로부터 1년 이상 2년 미만 | 재가입계약일로부터 2년 이상 |
치주질환 치료 | 지급 금액 | 보험가입금액의 100% | ||
보상 한도 | 연간 무제한 | |||
제3절 제도성 특별약관
② 제1항에서 정한 치주질환치료항목에 대한 정의는 각각 다음과 같습니다.
치주질환(잇몸질환)치료항목 | 설명 |
치주소파술 | 치아와 잇몸 사이의 염증성 조직(치주낭)을 제거하는 치료입니다. |
치은신부착술 | 잇몸의 염증성 조직(치주낭)을 절개 및 제거한 후 각 치간부를 봉합하는 치료입니다. |
치은성형술 | 치은(잇몸)의 형태를 생리적이고 심미적인 형태가 되도록 외과 적으로 재형성해주는 치료를 말하며, 수술은 치은절제술과 유사 합니다. 단, 이 보험약관에서는 치주질환 치료 목적이 아닌 미용 목적의 수술은 제외 합니다. |
치은절제술 | 염증성 조직(치주낭)이 깊게 형성된 경우, 치은(잇몸) 증식이 있 는 경우 등으로 인해 치은(잇몸)을 절제해 내는 치료입니다. |
치은박리소파술 | 염증성 조직(치주낭) 깊은 곳까지 치석이나 염증이 존재하는 경 우, 수술로 치은(잇몸)을 절개하여 젖힌 후 치석과 염증 조직을 제거한 후에 잇몸을 다시 봉합하여 주는 치료입니다. |
치근면처치술 | 치주 수술시 치근에 남아있는 내독소 등 재부착에 장애를 주는 물질을 없애기 위해 구연산 또는 테트라싸이클린 등으로 치근면 에 도포해 주는 치료입니다. |
치조골결손부골이식술 | 치주질환으로 인해 파괴된 치조골의 연조직과 경조직부위에 골 이식을 통해 파괴 전 상태로 재건하는 치료입니다. |
조직유도재생술 | 치주 치료 후 성공적인 재생의 형태는 치아뿌리에 치주인대라는 조직이 붙는 형태인데, 이를 위해 치아 뿌리의 면과 인접한 다 른 조직의 구성성분을 차단막으로 분리하여 치주인대를 형성하 는 세포만 재분포시켜 재생을 도모하는 치료입니다. |
조직유도재생막제거술 | 조직유도재생술을 비흡수성 차폐막을 이용하여 시행한 경우 4-6 주 후에 차폐막을 제거하는 치료입니다. |
치은측방변위판막술 | 치주질환에 의해 노출된 치근면을 덮어주기 위해서(또는 부착치 은의 양을 증가시키기 위해서) 사용하는 치료입니다. |
치관변위판막술 | 한 치아나 여러 치아의 노출된 치근을 덮기 위해서 또는 치근의 지각과민증을 없애기 위해 사용되는 치료입니다. |
치은이식술 | 치주질환으로 인해 치근이 노출된 경우에 치은을 이식하여 다시 덮어주는 치료입니다. |
치근절제술 | 치근이 두 개 이상인 치아에서 치근 사이의 분지부 또는 한쪽 치근에만 염증이 이환된 경우에 이환된 치근만 제거하거나 치아 를 두개로 분리하는 술식을 말합니다. |
치관확장술 | 잇몸을 잘라내 치주낭을 제거하거나 치관길이를 확장시켜 주는 치료입니다. |
치관분리술 | 치근치료 등을 위해 치관을 분리하는 치료입니다. |
③ 제1항의 “치주질환”이라 함은 제7차 개정 한국표준질병‧사인분류 중 분류코드 K05(치은염 및 치주질환)에 해당하는 것을 말하며, 이후 한국표준질병·사인분류 개정되는 경우는 개정된 기준 에 따라 상병 해당 여부를 판단합니다. 제8차 개정 이후 이 특별약관에서 보장하는 상병 해당 여부는 피보험자가 진단된 당시 시행되고 있는 한국표준질병·사인분류에 따라 판단합니다. 치 주질환은 치은(잇몸)염과 치주염으로 구분되며, 염증 반응이 치은 조직에만 국한되었을 경우 에는 치은(잇몸)염이라 하고, 치은(잇몸)염을 방치해 치주인대와 치조골이 파괴되었을 때를 치 주염이라 말하며, 일반적으로 잇몸질환이라 합니다.
➃ 치주질환(잇몸질환)의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)(【별표2】 참조)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사 면허를 가진 자에 의한 진단
서에 의합니다.
가입자 유의사항 등
【치주질환】
보통 풍치라고도 하는 치주질환은 그 정도에 따라 치은염(Gingivitis) 과 치주염(Periodontitis)으로 나뉠 수 있습니다. 치은염은 비교적 가 볍고 치료가 쉬운 치주질환으로 잇몸에만 국한되어 발생하지만, 이 염증이 잇몸과 잇몸의 뼈 주변까지 진행되어 악화된 경우, 이를 치 주염이라고 합니다.
⑤ 제3항에도 불구하고 제8차 한국표준질병‧사인분류에 있어서 상기 질병 이외에 추가로 상기 분류번호에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.
제1절 보통약관
⑥ 제1항의 “치주질환 치료”라 함은 국민건강보험법에서 정한 보험급여 또는 의료 급여 법에서 정한 의료급여(【별표2】 참조)에서 치주질환(잇몸질환)치료가 필요하다고 인정하는 기준에 해 당하는 경우로서 의료법 제3조(의료기관)(【별표2】 참조)에서 규정한 의료기관 중 치과에서 치 주질환(잇몸질환)치료를 받은 경우를 보장합니다.
⑦ 제4항에도 불구하고, 관련법령 등의 개정으로 "치주질환(잇몸질환)치료 급여인정기준"이 폐지 또는 변경되어 보험금 지급사유에 대해 판정이 불가능한 경우 회사는 폐지 또는 변경 직전 의 관련 법령에서 정한 "치주질환(잇몸질환)치료 급여인정기준"을 따릅니다.
⑧ 대상질병 분류표의 분류번호와 연관성이 있어, 분류번호를 동시에 부여 가능한 경우 대상질 병 분류에 포함합니다.
⑨ 진단 당시의 한국표준질병·사인분류에 따라 이 특별약관에서 보장하는 질병에 대한 보험금 지급여부가 판단된 경우, 이후 한국표준질병·사인분류 개정으로 질병분류가 변경되더라도 이 특별약관에서 보장하는 질병 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.
제2절 특별약관
제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
① 회사는 피보험자가 보험기간 중에 동일한 질병(제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 질병을 말 합니다. 이하 같습니다)으로 1개의 치아에 대하여 2회 이상의 치과치료를 받은 경우 동일한 질병으로 인정하여 1회에 한하여 제1조(보험금의 지급사유)에 따라 보험금을 지급하여 드립 니다. 다만, 치료가 종료된 날부터 그날을 포함하여 180일이 경과하여 치아치료를 개시한 경 우에는 새로운 질병으로 봅니다.
② 회사는 피보험자가 동일한 질병으로 프리미엄치주질환치료보장개시일 이후 치료를 받던 병원 에서 다른 병원으로 이동하여 치료를 받는 경우에도 하나의 사고로 봅니다.
제3절 제도성 특별약관
③ 회사는 피보험자가 프리미엄치주질환치료보장개시일 이후 치과치료를 받던 중 또는 치아치료 가 필요하다는 진단을 받았으나 의사와 치료일정 협의를 사유로 보험기간 만료 후 계속 치 료하는 경우, 보험기간이 만료(제3절 제도성 특별약관 만기 재가입 특별약관에 따라 보험계 약이 연장된 경우는 포함하지 않습니다)되거나 계약효력이 상실된 이후에도 보험기간 만료일 로부터 180일(보험기간 만료일은 제외합니다) 또는 계약효력 상실일로부터(계약 효력상실일 은 제외합니다) 180일까지의 치료에 대하여는 보장하여 드립니다. 이 경우 해당 사실을 입증 할만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.
➃ 보험수익자와 회사가 제1조(보험금 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다.제3자는 의 료법 제3조(의료기관)(【별표2】 참조)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지 급사유 판정에 필요한 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
⑤ 제1조(보험금의 지급사유) 제1항의 “연간”이라 함은 보험기간의 첫날을 포함하여 매 1년 단
위로 도래하는 계약해당일(최초 계약일과 동일한 월, 일을 말합니다. 이하 “계약해당일”이라 합니다.)까지의 기간을 말하며, 연간 한도를 계산하기 위한 기준일은 각 치료개시일로 합니다.
제3조(보험금을 지급하지 않는 사유)
이 특별약관의 보험금을 지급하지 않는 사유는 제1절 보통약관 제6조(보험금을 지급하지 않는 사유)를 따릅니다.
제4조(회사의 보장개시)
제1절 보통약관 제25조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)에도 불구하고 이 특별약관에서 정한 “프리미엄치주질환치료”에 대한 보장개시일은 계약일부터 그 날을 포함하여 90일이 지난날의 다 음날로 합니다. 단, 재가입계약의 경우에는 보장개시일은 재가입일로 합니다.
제5조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 제1절 보통약관을 따릅니다.
1-9. 영구치발거치료 특별약관
제1조(보험금의 지급사유)
① 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 제6조(회사의 보장개시)에서 정한 보장개시 일(이하 ‘영구치발거치료보장개시일’이라 합니다) 이후에 발생한 상해 또는 질병 진단을 확정 받고 그 직접적인 원인으로 치과의사 면허를 가진 자에 의해 의료법 제3조(의료기관)(【별표2】 참조)에서 정한 치과 병∙의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 아래에 정한 영 구치발거치료를 진단받고, 영구치발거 치료한 경우에는 아래와 같이 보험금을 지급합니다.
<최초계약의 경우>
◦ 상해를 원인으로 영구치발거치료를 받은 경우
구분 | 지급금액 | |||
보험계약일로부터 90일 이하 | 보험계약일로부터 90일 초과 1년 미만 | 보험계약일로부터 1년 이상 | 비고 | |
영구치발거치료 | 영구치 발거 1개당 보험가입금액의 100% | 치아당 보상 | ||
◦ 질병을 원인으로 영구치발거치료를 받은 경우
구분 | 지급금액 | |||
보험계약일로부터 90일 이하 | 보험계약일로부터 90일 초과 1년 미만 | 보험계약일로부터 1년 이상 | 비고 | |
영구치발거치료 | 영구치 발거 1개당 보험가입금액의 0% | 영구치 발거 1개당 보험가입금액의 100% | 치아당 보상 | |
가입자 유의사항 등
<재가입 계약의 경우>
구분 | 지급금액 | |||
재가입계약일로부터 90일 이하 | 재가입계약일로부터 90일 초과 1년 미만 | 재가입계약일로부터 1년 이상 | 비고 | |
영구치발거치료 | 영구치 발거 1개당 보험가입금액의 100% | 치아당 보상 | ||
② 제1항의 “영구치(永久齒)”라 함은 유치(乳齒, 젖니)가 빠진 후에 나오는 자연치아(타고난 치아 를 인공치(人工齒)에 상대하여 이르는 말로, 자연적으로 난 치아를 말합니다. 이하 같습니다.) 를 말하며, 성치(成齒)라고도 합니다. 이 특별약관에서는 제3대구치(사랑니), 과잉치(치식(齒式) 에 맞지 않고 여분으로 난 치아) 및 선천적 기형치아(왜소치(비정상적으로 작은 치아) 등 모 양이 이상한 치아)는 제외합니다.
제1절 보통약관
③ 제1항의 질병은 상해사고와 관련이 없는 치아우식증(충치), 치주질환(잇몸질환)을 말합니다.
제2조(치아우식증(충치) 및 치주질환(잇몸질환)의 정의 및 진단확정)
① 이 특별약관에서 정한 “치아우식증(충치)”이라 함은 제7차 개정 한국표준질병‧사인분류 중 분 류코드 K02(치아우식증(충치)), K04(치수 및 근단주위조직의 질환)에 해당하는 것을 말하며, 이후 한국표준질병·사인분류 개정되는 경우는 개정된 기준에 따라 상병 해당 여부를 판단합니 다. 제8차 개정 이후 이 특별약관에서 보장하는 상병 해당여부는 피보험자가 진단된 당시 시 행되고 있는 한국표준질병·사인분류에 따라 판단합니다. 치아우식증(충치)은 치아의 석회 성 분이 녹거나 파괴되었을 때 또는 치수염 등의 원인으로 치수 및 치근단 주위조직이 손상되 어 치아를 잃게 되는 질환을 말하며, 일반적으로 충치라고 합니다.
② 이 특별약관에서 정한 “치주질환(잇몸질환)”이라 함은 제7차 개정 한국표준질병‧사인분류 중
제2절 특별약관
분류코드 K05(치은염 및 치주질환)에 해당하는 것을 말하며, 이후 한국표준질병·사인분류 개정 되는 경우는 개정된 기준에 따라 상병 해당 여부를 판단합니다. 제8차 개정 이후 이 특별약관 에서 보장하는 상병 해당여부는 피보험자가 진단된 당시 시행되고 있는 한국표준질병·사인분 류에 따라 판단합니다. 치주질환(잇몸질환)은 치은(잇몸)염과 치주염으로 구분되며, 염증 반응 이 치은 조직에만 국한되었을 경우에는 치은(잇몸)염이라 하고, 치은(잇몸)염을 방치해 치주인 대와 치조골이 파괴되었을 때를 치주염이라 말하며, 일반적으로 잇몸질환이라 합니다.
③ 치아우식증(충치) 또는 치주질환(잇몸질환)의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)(【별표2】 참 조)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사 면허 를 가진 자에 의한 진단서에 의합니다.
제3절 제도성 특별약관
➃ 제1항 및 제2항에도 불구하고 제8차 한국표준질병‧사인분류에 있어서 상기 질병 이외에 추가 로 상기 분류번호에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.
⑤ 대상질병 분류표의 분류번호와 연관성이 있어, 분류번호를 동시에 부여 가능한 경우 대상질 병 분류에 포함합니다.
⑥ 진단 당시의 한국표준질병·사인분류에 따라 이 특별약관에서 보장하는 질병에 대한 보험금 지급여부가 판단된 경우, 이후 한국표준질병·사인분류 개정으로 질병분류가 변경되더라도 이 특별약관에서 보장하는 질병 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.
제3조(보험금 지급에 관한 세부규정)
① 회사는 피보험자가 보험기간 중에 동일한 상해 또는 질병(제1조(보험금의 지급사유)에서 정한
질병을 말합니다. 이하 같습니다)으로 1개의 치아에 대하여 2회 이상의 치과치료를 받은 경 우 동일한 상해 또는 질병으로 인정하여 1회에 한하여 제1조(보험금의 지급사유)에 따라 보 험금을 지급하여 드립니다. 다만, 치료가 종료된 날부터 그날을 포함하여 180일이 경과하여 치아치료를 개시한 경우에는 새로운 상해 또는 질병으로 봅니다.
② 회사는 피보험자가 동일한 상해 및 질병으로 영구치발거치료보장개시일 이후 치료를 받던 병 원에서 다른 병원으로 이동하여 치료를 받는 경우에도 하나의 사고로 봅니다.
③ 회사는 피보험자가 영구치발거치료보장개시일 이후 치과치료를 받던 중 또는 치아치료가 필 요하다는 진단을 받았으나 의사와 치료일정 협의를 사유로 보험기간 만료 후 계속 치료하는 경우, 보험기간이 만료(제3절 제도성 특별약관 만기 재가입 특별약관에 따라 보험계약이 연 장된 경우는 포함하지 않습니다)되거나 계약효력이 상실된 이후에도 보험기간 만료일로부터 180일(보험기간 만료일은 제외합니다) 또는 계약효력 상실일로부터(계약 효력상실일은 제외 합니다) 180일까지의 치료에 대하여는 효력이 없어진 날의 전일이 속한 보험년도의 연간한도 내에서 보장하여 드립니다. 이 경우 해당 사실을 입증할만한 문서화된 기록 또는 증거가 있 어야 합니다.
➃ 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때 는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)(【별표2】 참조)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 필요한 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
제4조(보험금을 지급하지 않는 사유)
회사는 다음 중 어느 한가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 보험금을 지급하지 않습니다.
1. 제1절 보통약관 제6조(보험금을 지급하지 않는 사유) 제1항 및 제2항에서 정한 사항
2. 치아수복물 또는 치아보철물을 수리, 복구, 대체 및 치료에 대한 영구치 발거치료
3. 매복치(Embedded teeth) 및 매몰치(Impacted teeth) 또는 제3대구치(사랑니, Wisdom teeth)에 대한 영구치발거치료
4. 치아성형(Odontoplasty) 또는 라미네이트(Laminate, bonded porcelain restoration in the anterior dentition) 등 미용 목적의 영구치발거치료
5. 다른 치과치료를 위한 임시 영구치발거치료
6. 치열교정준비
제5조(보험금의 청구)
① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.
1. 청구서(회사양식)
2. 사고증명서(진료비계산서, 입원치료확인서, 의사처방전(처방조제비) 등)
3. 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)
4.영구치발거치료 진단서
가. 영구치 발거의 위치(또는 치아번호) 및 일자 나. 영구치 발거전 치아상태
다. 직접적인 영구치 발거 원인 라. 치료종료일
5. 치과진료 기록 사본
6. 위 서류 이외에 보험금 심사에 필요하다고 인정하는 경우 치료 전후의 X-ray 사진 또는
이에 준하는 판독자료를 추가로 요구할 수 있습니다.
가입자 유의사항 등
7. 기타 보험수익자가 보험금 등의 수령에 필요하여 제출하는 서류
② 제1항 제2호, 제4호, 제5호 및 제6호의 경우는 의료법 제3조(의료기관)(【별표2】 참조)에서 규 정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.
제6조(회사의 보장개시)
① 제1절 보통약관 제25조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)에도 불구하고 이 특별약관에서 정 한 “영구치발거치료”에 대한 보장개시일은 계약일부터 그 날을 포함하여 90일이 지난날의 다 음날로 합니다. 단, 재가입계약의 경우에는 보장개시일은 재가입일로 합니다.
② 제1항에도 불구하고 상해를 직접적인 원인으로 영구치발거치료를 진단받고, 영구치발거 치료 한 경우 영구치발거치료에 대한 보장개시일은 제1절 보통약관 제25조(제1회 보험료 및 회사 의 보장개시) 제1항에서 정한 보장개시일에 따라 보장을 해드립니다.
제1절 보통약관
제7조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 제1절 보통약관을 따릅니다.
1-10. 치석제거(스케일링)치료 특별약관
제1조(보험금의 지급사유)
제2절 특별약관
① 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 제4조(회사의 보장개시)에서 정한 보장개시 일(이하 ‘치석제거(스케일링)치료보장개시일’이라 합니다) 이후에 의사에 의하여 치주질환치료 를 목적으로 치석제거(스케일링) 치료를 진단 확정 받고, 그 직접적인 원인으로 치과의사 면 허를 가진 자에 의해 의료법 제3조(의료기관)(【별표2】 참조)에서 정한 치과 병∙의원 또는 국 외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 아래 의료 급여 항목에 해당하는 치석제거(스케일 링)치료를 받은 경우 보험수익자에게 아래와 같이 보험금을 지급합니다.
치석제거(스케일링) 치료 항목 | 진료행위코드 |
치석제거(스케일링) - (1/3악당) | U2232 |
제3절 제도성 특별약관
<최초계약의 경우>
구분 | 보험계약일로부터 90일 이하 | 보험계약일로부터 90일 초과 1년 미만 | 보험계약일로부터 1년 이상 2년 미만 | 보험계약일로부터 2년 이상 |
치석제거 (스케일링) 치료 | 지급 금액 | 보험가입금액의 0% | 보험가입금액의 100% | |
보상 한도 | 연간 1회한도 | |||
<재가입 계약의 경우>
구분 | 재가입계약일로부터 90일 이하 | 재가입계약일로부터 90일 초과 1년 미만 | 재가입계약일로부터 1년 이상 2년 미만 | 재가입계약일로부터 2년 이상 |
치석제거 (스케일링) | 지급 금액 | 보험가입금액의 100% | ||
치료 | 보상 한도 | 연간 1회한도 |
② 제1항에서 치석제거(스케일링)치료라 함은 “국민건강보험법에서 정한 보험급여 또는 의료급 여법에서 정한 의료급여(【별표2】 참조)”에서 치주질환치료를 목적으로 치석제거(스케일링)치 료가 필요하다고 인정한 기준(이하 ‘치석제거(스케일링)치료 급여 인정 기준’이라 합니다)에 해당하는 경우를 말합니다.
③ 제2항에도 불구하고, 관련법령 등의 개정으로 치석제거(스케일링)치료 급여 인정 기준“이 폐 지 또는 변경되어 제1항에서 정한 보험금 지급사유에 대해 판정이 불가능한 경우 회사는 폐 지 또는 변경 직전의 관련 법령에서 ”치석제거(스케일링)치료 급여 인정 기준“을 따릅니다.
제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
① 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 동일한 질병(제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 질병을 말합니다. 이하 같습니다)으로 1개의 치아에 대하여 2회 이상의 치과치료를 받 은 경우 동일한 질병으로 인정하여 1회에 한하여 제1조(보험금의 지급사유)에 따라 보험금을 지급하여 드립니다. 다만, 치료가 종료된 날부터 그날을 포함하여 180일이 경과하여 치아치 료를 개시한 경우에는 새로운 질병으로 봅니다.
② 회사는 피보험자가 동일한 질병으로 치석제거(스케일링)치료보장개시일 이후 치료를 받던 병 원에서 다른 병원으로 이동하여 치료를 받는 경우에도 하나의 사고로 봅니다.
③ 회사는 피보험자가 치석제거(스케일링)치료보장개시일 이후 치과치료를 받던 중 또는 치아치 료가 필요하다는 진단을 받았으나 의사와 치료일정 협의를 사유로 보험기간 만료 후 계속 치료하는 경우, 보험기간이 만료(제3절 제도성 특별약관 만기 재가입 특별약관에 따라 보험 계약이 연장된 경우는 포함하지 않습니다)되거나 계약효력이 상실된 이후에도 보험기간 만료 일로부터 180일(보험기간 만료일은 제외합니다) 또는 계약효력 상실일로부터(계약 효력상실 일은 제외합니다) 180일까지의 치료에 대하여는 보장하여 드립니다. 이 경우 해당 사실을 입 증할만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.
➃ 보험수익자와 회사가 제1조(보험금 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다.제3자는 의 료법 제3조(의료기관)(【별표2】 참조)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지 급사유 판정에 필요한 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
⑤ 제1조(보험금의 지급사유) 제1항의 “연간”이라 함은 보험기간의 첫날을 포함하여 매 1년 단 위로 도래하는 계약해당일(최초 계약일과 동일한 월, 일을 말합니다. 이하 ‘계약해당일’이라 합니다.)까지의 기간을 말하며, 연간 한도를 계산하기 위한 기준일은 각 치료개시일로 합니다.
제3조(보험금을 지급하지 않는 사유)
이 특별약관의 보험금을 지급하지 않는 사유는 제1절 보통약관 제6조(보험금을 지급하지 않는 사유) 제1항을 따릅니다.
제4조(회사의 보장개시)
제1절 보통약관 제25조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)에도 불구하고 이 특별약관에서 정한 “치석제거(스케일링)치료”에 대한 보장개시일은 계약일부터 그 날을 포함하여 90일이 지난 날의 다음날로 합니다. 단, 재가입계약의 경우에는 보장개시일은 재가입일로 합니다.
제5조(준용규정)
가입자 유의사항 등
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 제1절 보통약관을 따릅니다.
1-11. 치아촬영비(X-ray및파노라마) 특별약관
제1조(보험금의 지급사유)
① 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 제6조(회사의 보장개시)에서 정한 보장개시 일 이후에 상해 또는 질병을 직접적인 원인으로 의료법 제3조(의료기관)(【별표2】 참조)에서 정 한 대한민국 내의 치과병원·의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 치과 치료를 위해 X-ray 촬영 또는 파노라마 촬영을 한 경우에는 각각의 촬영 1회당 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험가입금액을 치아촬영비(X-ray 및 파노라마)로 보험수익자에게 지급합니다.
제1절 보통약관
② 피보험자가 동일한 상해 또는 질병으로 2회 이상의 X-ray 촬영 또는 2회 이상의 파노라마 촬 영을 한 때에는 하나의 X-ray 촬영 또는 하나의 파노라마 촬영으로 보아 1회에 한하여 제1항 에 따라 보험금을 지급합니다.
③ 피보험자가 동일한 상해 또는 질병으로 2개 이상의 치아에 X-ray 촬영 또는 파노라마 촬영을 한 때에는 하나의 X-ray촬영 또는 하나의 파노라마 촬영으로 보아 1회에 한하여 제1항에 따 라 보험금을 지급합니다.
➃ 제2항 및 제3항에도 불구하고 치료가 종료된 날부터 그 날을 포함하여 180일이 경과하여 X-ray 촬영 또는 파노라마 촬영을 받았을 때에는 새로운 상해 또는 질병으로 보아 제1항에 따라 보험금을 지급합니다.
제2조(“X-ray촬영 또는 파노라마촬영”의 정의)
제2절 특별약관
① 이 특별약관에 있어서 “X-ray촬영 또는 파노라마촬영”이라 함은 치과치료를 목적으로 국민건 강보험법에서 정한 보험급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여에 해당하는 경우의 치아영 상진단으로 아래의 진료행위를 말합니다.
구분 | 진료행위코드 | |
X-ray | 치근단 촬영 | G9101~G9105 |
교익 촬영 | G9501~G9505 | |
교합 촬영 | G9601 | |
파노라마 촬영 | G9701 , G9761 | |
제3절 제도성 특별약관
② 제1항에도 불구하고 관련 법령 등의 개정으로 X-ray 촬영 또는 파노라마 촬영 급여 인정기준 이 폐지 또는 변경되어 보험금 지급사유에 대해 판정이 불가능한 경우 회사는 폐지 또는 변 경 직전의 관련 법령에서 정한 X-ray 촬영 또는 파노라마 촬영 급여인정기준을 따릅니다.
제3조(보험금 지급에 관한 세부규정)
① 이 특별약관에 “X-ray 촬영”, “파노라마 촬영”이라 함은 치과치료를 목적으로 환자의 치열 상 태, 상하악골, 상악동, 하치조신경 경로 등 개개의 치아보다는 전반적인 검진을 하기 위한 촬 영술식을 말합니다.
② 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때 는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)(【별표2】 참조)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 필요한 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
제4조(보험금을 지급하지 않는 사유)
회사는 다음 중 어느 한가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 보험금을 지급하지 않습니다.
1. 제1절 보통약관 제6조(보험금을 지급하지 않는 사유) 제1항 및 제2항에서 정한 사항
2. 라미네이트 등 미용상의 치료
제5조(보험금의 청구)
① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.
1. 청구서 (회사 양식)
2. 사고증명서(진료비계산서, 입원치료확인서, 의사처방전(처방조제비) 등)
3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경 우에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)
4. 치과치료관련 증명서
가. 치과 치료에 관한 진료기록 사본 및 진료확인서(회사 양식)
1) 치료한 치아의 위치(또는 치아번호)
2) 직접적인 치아의 치료원인(또는 발거원인)
3) 해당 치아의 내원 당시의 상태
4) 진료 내용
5) 진단확정일, 진료시작일, 진료종료일, 진료일수
나. 진료비계산서(국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급 여 항목이 포함된 치과 진료비 영수증 등)
5. 위 서류 이외에 보험금 심사에 필요하다고 인정하는 경우 치료 전후의 X-ray 사진 또는 이에 준하는 판독자료를 추가로 요구할 수 있습니다.
6. 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류
② 제1항 제2호, 제4호, 제5호 및 제6호의 경우는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병 원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.
제6조(회사의 보장개시)
① 제1절 보통약관 제25조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)에도 불구하고 이 특별약관에서 정 한 “치아촬영비(X-ray및파노라마)”에 대한 보장개시일은 계약일부터 그 날을 포함하여 90일이 지난 날의 다음날로 합니다. 단, 재가입계약의 경우에는 보장개시일은 재가입일로 합니다.
② 제1항에도 불구하고 상해를 직접적인 원인으로 X-ray 촬영 또는 파노라마 촬영을 한 경우 “치아촬영비(X-ray및파노라마)”에 대한 보장개시일은 제1절 보통약관 제25조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시) 제1항에서 정한 보장개시일에 따라 보장을 해드립니다.
제7조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 제1절 보통약관을 따릅니다.
1-12. 특정임플란트치조골이식술치료 특별약관
제1조(보험금의 지급사유)
가입자 유의사항 등
① 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 제6조(회사의 보장개시)에서 정한 보장개시 일(이하 ‘특정임플란트치조골이식술치료 보장개시일’이라 합니다) 이후에 발생한 상해 또는 질병 진단을 확정 받고 그 직접적인 원인으로 치과의사 면허를 가진 자에 의해 의료법 제3 조(의료기관)(【별표2】 참조)에서 정한 치과 병∙의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기 관에서 영구치 발거를 진단확정 받고, 해당 영구치를 발거한 부위에 임플란트 시술을 받기 위해 “특정임플란트치조골이식술치료”를 받은 경우에는 아래와 같이 보험금을 지급합니다. 다 만, 해당 영구치를 발거한 부위에 특정임플란트치조골이식술치료를 받고 임플란트 시술을 받 은 경우에 한하여 보험금을 지급합니다.
<최초계약의 경우>
제1절 보통약관
◦ 상해를 원인으로 특정임플란트치조골이식술치료를 받은 경우
구분 | 지급금액 | |||
보험계약일로부터 90일 이하 | 보험계약일로부터 90일 초과 2년 미만 | 보험계약일로부터 2년 이상 | 비고 | |
특정임플란트치 조골이식술 | 영구치 발거 1개당 보험가입금액의 100% | 연간 무제한 | ||
◦ 질병을 원인으로 특정임플란트치조골이식술치료를 받은 경우
구분 | 지급금액 | |||
보험계약일로부터 90일 이하 | 보험계약일로부터 90일 초과 2년 미만 | 보험계약일로부터 2년 이상 | 비고 | |
특정임플란트치 조골이식술 | 영구치 발거 1개당 보험가입금액의 0% | 영구치 발거 1개당 보험가입금액의 50% | 영구치 발거 1개당 보험가입금액의 100% | 연간 무제한 |
제2절 특별약관
<재가입 계약의 경우>
구분 | 지급금액 | |||
재가입계약일로부터 90일 이하 | 재가입계약일로부터 90일 초과 2년 미만 | 재가입계약일로부터 2년 이상 | 비고 | |
특정임플란트치 조골이식술 | 영구치 발거 1개당 보험가입금액의 100% | 연간 무제한 | ||
제3절 제도성 특별약관
② 제1항에서 “특정임플란트치조골이식술치료”라 함은 임플란트를 시술할 목적으로 치조골(잇몸 뼈)이 부족하다고 판단되는 경우에 이식재료(자가골, 동종골, 이종골, 합성골 등)을 이용하여 치조골(잇몸뼈)를 이식하는 시술로서 아래에 정한 골이식(BBG, Block Bone Graft), 골유도재생 술(GBR, Guided Bone Regeneration) 및 상악동거상술(SL, Sinus Lifting)을 말합니다.
1. 골이식술(BBG, Block Bone Graft) : 골이식재를 치조골(잇몸뼈)이 부족한 부위에 이식하여 뼈를 형성해주는 방법을 말합니다.
2. 골유도재생술(GBR, Guided Bone Regeneration) : 뼈를 이식하고 그 공간에 잇몸 등의 다 른 조직들이 차오르지 않고 뼈가 충분한 시간적 여유를 가지고 차오를 수 있도록 막을 씌 워 골 재생을 유도하는 시술을 말합니다.
3. 상악동거상술(SL, Sinus Lifting) : 상악 어금니 부위의 임플란트 시술에 적용되는 시술로서 상악동을 상부로 밀어올려 그 곳에 골이식을 하는 방법을 말합니다. 측면에서 치조골(잇몸 뼈)를 동그랗게 뚫어 접근하는 방법과 임플란트가 식립될 부분에 상악동을 밀어넣어 접근 하는 방법이 있습니다.
③ 제1항에서 “임플란트(Implant)”라 함은 점막 또는 골막층 하방, 그리고 골조직 내부 등의 구 강조직에 이물 성형재료를 매식한 후 삽입하는 고정성 또는 가철성 보철물을 말합니다.
➃ 제1항의 영구치(永久齒)라 함은 유치(乳齒, 젖니)가 빠진 후에 나오는 자연치아(타고난 치아를 인공치(人工齒)에 상대하여 이르는 말로, 자연적으로 난 치아를 말합니다. 이하 같습니다.)를 말하며, 성치(成齒)라고도 합니다. 이 특별약관에서는 제3대구치(사랑니), 과잉치(치식(齒式)에 맞지 않고 여분으로 난 치아) 및 선천적 기형치아(왜소치(비정상적으로 작은 치아) 등 모양이 이상한 치아)는 제외합니다.
⑤ 제1항의 질병은 상해사고와 관련이 없는 치아우식증(충치), 치주질환(잇몸질환)을 말합니다.
⑥ 제1항의 ‘보험계약일로부터 경과기간’은 보험계약일(재가입계약일)로부터 영구치를 발거한 날 까지의 경과기간을 말합니다.
제2조(치아우식증(충치) 및 치주질환(잇몸질환)의 정의 및 진단확정)
① 이 특별약관에서 정한 “치아우식증(충치)“이라 함은 제7차 개정 한국표준질병‧사인분류 중 분 류코드 K02(치아우식증(충치)), K04(치수 및 근단주위조직의 질환)에 해당하는 것을 말하며, 이후 한국표준질병·사인분류 개정되는 경우는 개정된 기준에 따라 상병 해당 여부를 판단합 니다. 제8차 개정 이후 이 특별약관에서 보장하는 상병 해당여부는 피보험자가 진단된 당시 시행되고 있는 한국표준질병·사인분류에 따라 판단합니다. 치아우식증(충치)은 치아의 석회 성분이 녹거나 파괴되었을 때 또는 치수염 등의 원인으로 치수 및 치근단 주위조직이 손상 되어 치아를 잃게 되는 질환을 말하며, 일반적으로 충치라고 합니다.
② 이 특별약관에서 정한 “치주질환(잇몸질환)”이라 함은 제7차 개정 한국표준질병‧사인분류 중
분류코드 K05(치은염 및 치주질환)에 해당하는 것을 말하며, 이후 한국표준질병·사인분류 개 정되는 경우는 개정된 기준에 따라 상병 해당 여부를 판단합니다. 제8차 개정 이후 이 특별 약관에서 보장하는 상병 해당여부는 피보험자가 진단된 당시 시행되고 있는 한국표준질병·사 인분류에 따라 판단합니다. 치주질환(잇몸질환)은 치은(잇몸)염과 치주염으로 구분되며, 염증 반응이 치은 조직에만 국한되었을 경우에는 치은(잇몸)염이라 하고, 치은(잇몸)염을 방치해 치 주인대와 치조골이 파괴되었을 때를 치주염이라 말하며, 일반적으로 잇몸질환이라 합니다.
③ 치아우식증(충치) 또는 치주질환(잇몸질환)의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)(【별표2】 참 조)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사 면허 를 가진 자에 의한 진단서에 의합니다.
➃ 제1항 및 제2항에도 불구하고 제8차 한국표준질병‧사인분류에 있어서 상기 질병 이외에 추가 로 상기 분류번호에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.
⑤ 대상질병 분류표의 분류번호와 연관성이 있어, 분류번호를 동시에 부여 가능한 경우 대상질 병 분류에 포함합니다.
⑥ 진단 당시의 한국표준질병·사인분류에 따라 이 특별약관에서 보장하는 질병에 대한 보험금 지급여부가 판단된 경우, 이후 한국표준질병·사인분류 개정으로 질병분류가 변경되더라도 이 특별약관에서 보장하는 질병 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.
제3조(보험금 지급에 관한 세부규정)
① 회사는 피보험자가 보험기간 중에 동일한 상해 및 질병(제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 상해 및 질병을 말합니다. 이하 같습니다)으로 1개의 치아에 대하여 2회 이상의 치과치료를
가입자 유의사항 등
받은 경우 동일한 상해 및 질병으로 인정하여 1회에 한하여 제1조(보험금의 지급사유)에 따 라 보험금을 지급하여 드립니다. 다만, 치료가 종료된 날부터 그날을 포함하여 180일이 경과 하여 치아치료를 개시한 경우에는 새로운 상해 및 질병으로 봅니다.
② 회사는 피보험자가 동일한 상해 및 질병으로 특정임플란트이식술치료보장개시일 이후 치료를 받던 병원에서 다른 병원으로 이동하여 치료를 받는 경우에도 하나의 사고로 봅니다.
③ 회사는 피보험자가 특정임플란트이식술치료보장개시일 이후 치과치료를 받던 중 또는 치아치 료가 필요하다는 진단을 받았으나 의사와 치료일정 협의를 사유로 보험기간 만료 후 계속 치료하는 경우, 보험기간이 만료(제3절 제도성 특별약관 만기 재가입 특별약관에 따라 보험 계약이 연장된 경우는 포함하지 않습니다)되거나 계약효력이 상실된 이후에도 보험기간 만료 일로부터 180일(보험기간 만료일은 제외합니다) 또는 계약효력 상실일로부터(계약 효력상실 일은 제외합니다) 180일까지의 치료에 대하여는 보장하여 효력이 없어진 날의 전일이 속한 보험년도의 연간한도 내에서 드립니다. 이 경우 해당 사실을 입증할만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.
제1절 보통약관
➃ 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다.제3자는 의료 법 제3조(의료기관)(【별표2】약관에서 인용된 법·규정 참조)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 필요한 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
⑤ 상해 또는 질병으로 인하여 보장개시일 이후 이 특별약관의 보험기간 중에 영구치발거에 대 한 진단을 확정받고 해당 영구치를 발거한 후 계약의 효력이 없어진 경우에도, 영구치를 발 거한 날부터 2년 이내 또는 이 특별약관의 보험기간 종료일로부터 180일 이내에 영구치를 발거한 해당 부위에 특정임플란트치조골이식술치료를 할 경우 보험금을 지급합니다.
제4조(보험금을 지급하지 않는 사유)
제2절 특별약관
회사는 다음 중 어느 한가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 보험금을 지급하지 않습니다.
1. 제1절 보통약관 제6조(보험금을 지급하지 않는 사유) 제1항 및 제2항에서 정한 사항
2. 치아수복물 또는 치아보철물을 수리, 복구, 대체 및 치료를 하는 경우
3. 매복치(Embedded teeth) 및 매몰치(Impacted teeth) 또는 제3대구치(사랑니, Wisdom teeth)에 대한 치아치료
4. 치아성형(Odontoplasty) 또는 라미네이트(Laminate, bonded porcelain restoration in the anterior dentition) 등 미용 목적의 치료
5. 특정임플란트치조골이식술치료보장개시일 이전에 발거된 영구치에 대한 보철치료
6. 부정치열을 교정하기 위한 영구치 발거
제3절 제도성 특별약관
7. 한국표준질병‧사인분류 상 다음의 질병을 원인으로 발거하는 경우
대상질병 | 분류코드 |
치아의 발육 및 맹출(이돋이) 장애 | K00 |
매몰치 및 매복치 | K01 |
치아경조직의 기타 질환 | K03 |
잇몸 및 무치성 치조융기의 기타 장애 | K06 |
치아얼굴이상(부정교합포함) | K07 |
치아 및 지지구조의 기타 자애 | K08 |
8. 골분할술(Ridge split technique), 골신장술(Distraction osteogenesis) 등 제1조(보험금의 지 급사유) 제2항에 정하지 않은 시술
제5조(보험금의 청구)
① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.
1. 청구서(회사양식)
2. 사고증명서(진료비계산서, 입원치료확인서, 의사처방전(처방조제비) 등)
3. 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)
4. 치과치료 진단서
가. 영구치 발거의 위치(또는 치아번호) 및 일자 나. 영구치 발거전 치아상태
다. 직접적인 영구치 발거 원인
라. 보철치료의 종류 및 치료종료일
5. 진료비 계산서(국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 항 목이 포함된 치과 진료비 영수증)
6. 위 서류 이외에 보험금 심사에 필요하다고 인정하는 경우 치료 전후의 X-ray 사진 또는 이에 준하는 판독자료를 추가로 요구할 수 있습니다.
7. 기타 보험수익자가 보험금 등의 수령에 필요하여 제출하는 서류
② 제1항 제2호, 제4호, 제5호 및 제6호의 경우는 의료법 제3조(의료기관)(【별표2】 참조)에서 규 정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어 야 합니다.
제6조(회사의 보장개시)
① 제1절 보통약관 제25조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)에도 불구하고 이 특별약관에서 정 한 “특정임플란트치조골이식술치료”에 대한 보장개시일은 계약일부터 그 날을 포함하여 90일 이 지난 날의 다음날로 합니다. 단, 재가입계약의 경우에는 보장개시일은 재가입일로 합니다.
② 제1항에도 불구하고 상해를 직접적인 원인으로 영구치보철치료를 진단받고, 그 치료의 목적 으로 영구치를 발거한 후, 발거한 부위에 특정임플란트치조골이식술치료를 받은 경우 “특정 임플란트치조골이식술치료”에 대한 보장개시일은 제1절 보통약관 제25조(제1회 보험료 및 회 사의 보장개시) 제1항에서 정한 보장개시일에 따라 보장을 해드립니다.
제7조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 제1절 보통약관을 따릅니다.
2. 상해 관련 특별약관
2-1. 일반상해골절진단(치아파절제외) 특별약관
제1조(보험금의 지급사유)
① 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 발생한 상해의 직접결과로써 아래 골절분류 표(치아파절제외)에 정한 골절(치아파절제외)로 진단이 확정된 때에는 1사고당 보험증권에 기 재된 이 특별약관의 보험가입금액을 보험수익자에게 일반상해골절진단(치아파절제외)보험금 으로 지급합니다.
【골절분류표(치아파절제외)】
가입자 유의사항 등
제1절 보통약관
대 상 화 상 | 분류코드 |
1. 두개골 및 안면골의 골절(치아의 파절 제외) | S02(S02.5 제외) |
2. 머리의 으깸손상 | S07 |
3. 머리의 상세불명손상 | S09.9 |
4. 목의 골절 | S12 |
5. 늑골, 흉골 및 흉추의 골절 | S22 |
6. 요추 및 골반의 골절 | S32 |
7. 어깨 및 위팔의 골절 | S42 |
8. 아래팔의 골절 | S52 |
9. 손목 및 손부위의 골절 | S62 |
10. 대퇴골의 골절 | S72 |
11. 발목을 포함한 아래다리의 골절 | S82 |
12. 발목을 제외한 발의 골절 | S92 |
13. 여러 신체부위를 침범한 골절 | T02 |
14. 척추의 상세불명 부위의 골절 | T08 |
15. 팔의 상세불명 부위의 골절 | T10 |
16. 다리의 상세불명 부위의 골절 | T12 |
17. 상세불명의 신체부위의 골절 | T14.2 |
약관에 규정하는 골절로 분류되는 상병은 제7차 개정 한국표준질병·사인분류(통계청 고시 제 2015-309호, 2016.1.1 시행) 중 다음에 해당하는 상병을 말하며, 이후 한국표준질병·사인분류 개정되는 경우는 개정된 기준에 따라 이 특별약관에서 보장하는 상병 해당 여부를 판단합니 다.
주1) 제8차 개정 이후 이 특별약관에서 보장하는 상병 해당여부는 피보험자가 진단된 당시 시행 되고 있는 한국표준질병·사인분류에 따라 판단합니다.
제2절 특별약관
주2) 대상질병 분류표의 분류번호와 연관성이 있어, 분류번호를 동시에 부여 가능한 경우 대상 질병 분류에 포함합니다.
② 진단 당시의 한국표준질병·사인분류에 따라 이 특별약관에서 보장하는 상병에 대한 보험금 지급여부가 판단된 경우, 이후 한국표준질병·사인분류 개정으로 상병분류가 변경되더라도 이 특별약관에서 보장하는 상병 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.
제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
① 제1조(보험금의 지급사유)에서 동일한 사고를 직접적인 원인으로 복합골절 발생시는 1회에 한하여 지급합니다.
제3절 제도성 특별약관
② 골절(치아파절제외)의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)(【별표2】 참조)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사면허를 가진 자에 의한 진단서 에 의합니다.
③ 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때 는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)(【별표2】 참조)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 필요한 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
제3조(보험금을 지급하지 않는 사유)
회사는 제1절 보통약관 제6조(보험금을 지급하지 않는 사유) 제1항 및 제2항의 규정에서 정한
사고로 인하여 생긴 손해는 보장하지 않습니다.
제4조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 않는 사항은 제1절 보통약관을 따릅니다.
2-2. 흉터복원및외모특정상해수술 특별약관
제1조(보험금의 지급사유)
① 회사는 피보험자에게 다음 중 어느 하나의 사유가 발생한 경우에는 보험수익자에게 보험금을 지급합니다.
1. 이 특별약관의 보험기간 중에 발생한 상해로 병원 또는 의원(한방병원 또는 한의원 등을 포함합니다)등에서 치료를 받고 그 직접적인 결과로 인하여 안면부, 상지, 하지에 외형상 의 반흔(흉터)이나 추상장해, 신체의 기형이나 기능장해가 발생하여 그 원상회복을 목적으 로 사고일로부터 2년 이내에 성형외과 전문의로부터 성형수술(다만, 사고발생시점 만15세 미만자의 경우 부득이 사고일로부터 2년이 지난 후에 성형수술이 가능하다는 진단을 받은 경우에는 그 진단으로 대체할 수 있음)을 받은 경우 보험수익자에게 아래의 금액을 지급 하여 드립니다.
안면부 | 상지․하지 |
수술 1cm 당 14만원 | 수술 1cm 당 7만원 (단, 3cm 이상의 경우에 한함) |
2. 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 아래 외모특정상해분류표에서 정한 “외모특정상 해”로 진단확정 받고, 그 “외모특정상해”의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우, 수술 1회당 외모특정상해수술 보험금을 지급하여 드립니다.
【외모특정상해분류표】
대 상 화 상 | 분류코드 |
1. 머리의 손상 | S00-S09 |
2. 목의 손상 | S10-S19 |
3. 여러 신체부위를 포함하는 손상 중 | |
- 목과 함께 머리를 침범한 표재성 손상 | T00.0 |
- 기타 신체부위를 복합적으로 침범한 표재성 손상 | T00.8주1) |
- 목과 함께 머리를 침범한 열린상처 | T01.0 |
- 기타 신체부위를 복합적으로 침범한 열린상처 | T01.8주1) |
- 목과 함께 머리를 침범한 골절 | T02.0 |
- 기타 신체부위를 복합적으로 침범한 골절 | T02.8주1) |
- 목과 함께 머리를 탈구, 염좌 및 긴장 | T03.0 |
- 기타 신체부위를 복합적으로 침범한 탈구, 염좌 및 긴장 | T03.8주1) |
- 목과 함께 머리를 침범한 으깸손상 | T04.0 |
약관에 규정하는 외모특정상해로 분류되는 상병은 제7차 개정 한국표준질병·사인분류(통계청 고 시 제2015-309호, 2016.1.1 시행) 중 다음에 해당하는 상병을 말하며, 이후 한국표준질병·사인분류 개정되는 경우는 개정된 기준에 따라 이 특별약관에서 보장하는 상병 해당 여부를 판단합니다.
- 기타 신체부위를 복합적으로 침범한 으깸손상 | T04.8주1) |
4. 화상 및 부식(화학 약품 등에 의한 피부손상) 중 | |
- 머리 및 목의 화상 및 부식(화학 약품 등에 의한 피부손상) | T20 |
- 눈 및 부속기에 국한된 화상 및 부식(화학 약품 등에 의한 피부손상) | T26 |
5. 동상 중 | |
- 머리의 표재성 동상 | T33.0 |
- 목의 표재성 동상 | T33.1 |
- 조직괴사를 동반한 머리의 동상 | T34.0 |
- 조직괴사를 동반한 목의 동상 | T34.1 |
가입자 유의사항 등
주1) 기타 복합 신체부위에 관한 사항은 안면부 및 두부, 목부위와 다른 부위의 상해가 중복되 어 수술할 때를 말합니다.
주2) 제8차 개정 이후 이 특별약관에서 보장하는 상병 해당여부는 피보험자가 진단된 당시 시행 되고 있는 한국표준질병·사인분류에 따라 판단합니다.
제1절 보통약관
주3) 대상질병 분류표의 분류번호와 연관성이 있어, 분류번호를 동시에 부여 가능한 경우 대상 질병 분류에 포함합니다.
② 진단 당시의 한국표준질병·사인분류에 따라 이 특별약관에서 보장하는 상병에 대한 보험금 지급여부가 판단된 경우, 이후 한국표준질병·사인분류 개정으로 상병분류가 변경되더라도 이 특별약관에서 보장하는 상병 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.
제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
① 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 일반상해흉터복원수술은 하나의 사고에 대하여 최고 500 만원을 한도로 지급합니다. 다만, 동일부위에 대한 성형수술을 2회 이상 받은 경우에는 최초 로 받은 수술에 대해서만 지급합니다.
제2절 특별약관
② 제1조(보험금의 지급사유) 제1항 제1호에서 길이측정이 불가한 피부이식수술 등의 경우 수술 cm는 최장직경으로 합니다.
③ 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 안면부, 상지, 하지란 다음을 말합니다.
1. 안면부란 이마를 포함하여 목까지의 얼굴부분
2. 상지란 견관절 이하의 팔부분
3. 하지란 고관절 이하 대퇴부, 하퇴부, 족부를 의미하며, 둔부, 서혜부, 복부 등은 제외
제3절 제도성 특별약관
➃ 제1조(보험금의 지급사유)에서 수술이라 함은 병원 또는 의원의 의사, 치과의사의 면허를 가 진 자(이하 ‘의사’라 합니다)에 의하여 흉터복원및외모특정상해수술이 필요하다고 인정한 경 우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관)(【별표2】 참조)에 정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 의사의 관리 하에 치료를 직 접적인 목적으로 의료기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를 잘라내는 것), 절 제(切除, 특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작을 가하는 것(보건복지부 산하 신의료기술평 가위원회【향후 제도변경시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관】로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법도 포함됩니다.)을 말하며 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아 들이는 것), 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액‧조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등 의 조치 및 신경(神經)차단(NERVE BLOCK)은 제외합니다.
⑤ 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때 는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)(【별표2】 참조)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
⑥ 제1조(보험금의 지급사유) 제1항 제2호의 경우 동일한 사고로 인하여 외모특정상해수술보험
금 지급사유가 두 가지 이상 발생한 경우에도 한 가지 사유에 의한 외모특정상해수술보험금 만을 지급합니다.
제3조(보험금을 지급하지 않는 사유)
회사는 다음 중 어느 한가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.
1. 제1절 보통약관 제6조(보험금을 지급하지 않는 사유) 제1항 및 제2항에서 정한 사항
2. 위생관리, 미모를 위한 성형수술. 다만, 사고전 상태로의 회복을 위한 수술은 포함합니다.
3. 선천적 기형 및 이에 근거한 병상
4. 건강검진, 예방접종, 인공유산
5. 영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진과 관련된 수술
6. 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외모개 선 목적의 치료를 위한 수술
가. 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반 등을 치료하기 위한 시력개선 목적의 이 중검수술은 보상합니다), 코성형수술(융비술), 유방확대(다만, 유방암 환자의 유방재건술은 보상합니다)․축소술, 지방흡입술(다만, 「국민건강보험업」 및 관련 고시에 따라 요양급여에 해당하는 '여성형 유방증'을 수술하면서 그 일련의 과정으로 시행한 지방흡입술은 보상합니 다), 주름살제거술 등
나. 사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목 적의 수술
다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대상 수술방 법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다)
제4조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 제1절 보통약관을 따릅니다.
3. 질병 관련 특별약관
3-1. 3대(시각,청각,후각)외모관련특정질환수술 특별약관
제1조(보험금의 지급사유)
① 회사는 피보험자에게 다음 중 어느 하나의 사유가 발생한 경우에는 보험수익자에게 보험금을 지급합니다.
1. 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 「실명관련특정질환」으로 진단확정 받고, 그 「실 명관련특정질환」의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우, 수술 1회당 실명관련특 정질환수술보험금을 지급합니다.
2. 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 「특정안검질환」으로 진단확정 받고, 그 「특정안 검질환」의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우, 수술 1회당 특정안검질환수술보험 금을 지급합니다.
3. 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 「청각특정질환」으로 진단확정 받고, 그 「청각특 정질환」의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우, 수술 1회당 청각특정질환수술보험 금을 지급합니다.
가입자 유의사항 등
4. 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 「후각특정질환」으로 진단확정 받고, 그 「후각특 정질환」의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우, 수술 1회당 후각특정질환수술보험 금을 지급합니다.
구분 | 지급금액 | 비고 |
실명관련특정질환수술 | 보험가입금액 * 100% | |
특정안검질환수술 | 보험가입금액 * 25% | |
청각특정질환수술 | 보험가입금액 * 100% | |
후각특정질환수술 | 보험가입금액 * 100% |
제1절 보통약관
제2절 특별약관
② 제1항에서 규정하는 한국표준질병‧사인분류에 있어서 “실명관련특정질환”이라 함은 제7차 한 국표준질병·사인분류(통계청 고시 제2015-309호, 2016.1.1. 시행) 중 아래의 실명관련특정질환 분류표에서 정한 질환을 말하며, 이후 한국표준질병·사인분류 개정되는 경우는 개정된 기준에 따라 이 특별약관에서 보장하는 상병 해당 여부를 판단합니다.
대상이 되는 질환 | 분류번호 | |
녹내장 | 녹내장 | H40 |
달리 분류된 질환에서의 녹내장 | H42 | |
황반변성 | 황반 및 후극부의 변성 | H35.3 |
당뇨병성 망막병증 | 당뇨병성 망막병증 | H36.0 |
눈합병증을 동반한 인슐린 - 의존 당뇨병 | E10.30 | |
당뇨병성 비증식성 망막병증을 동반한 인슐린 – 의존 당뇨병 | E10.31 | |
당뇨병성 증식성 망막병증을 동반한 인슐린-의존 당뇨병 | E10.32 | |
기타 및 상세불명의 망막병증을 동반한 인슐린-의존 당뇨병 | E10.33 | |
눈합병증을 동반한 인슐린-비의존 당뇨병 | E11.30 | |
당뇨병성 비증식성 망막병증을 동반한 인슐린-비의존 당뇨병 | E11.31 | |
당뇨병성 증식성 망막병증을 동반한 인슐린-비의존 당뇨병 | E11.32 | |
기타 및 상세불명의 망막병증을 동반한 인슐린-비의존 당뇨병 | E11.33 | |
눈합병증을 동반한 영양실조-관련 당뇨병 | E12.30 | |
당뇨병성 비증식성 망막병증을 동반한 영양실조-관련 당뇨병 | E12.31 | |
당뇨병성 증식성 망막병증을 동반한 영양실조-관련 당뇨병 | E12.32 | |
기타 및 상세불명의 망막병증을 동반한 영양실조-관련 당뇨병 | E12.33 | |
눈합병증을 동반한 기타 명시된 당뇨병 | E13.30 | |
당뇨병성 비증식성 망막병증을 동반한 기타 명시된 당뇨병 | E13.31 | |
당뇨병성 증식성 망막병증을 동반한 기타 명시된 당뇨병 | E13.32 | |
기타 및 상세불명의 망막병증을 동반한 기타 명시된 당뇨병 | E13.33 | |
눈합병증을 동반한 상세불명의 당뇨병 | E14.30 | |
당뇨병성 비증식성 망막병증을 동반한 상세불명의 당뇨병 | E14.31 | |
당뇨병성 증식성 망막병증을 동반한 상세불명의 당뇨병 | E14.32 | |
기타 및 상세불명의 망막병증을 동반한 상세불명의 당뇨병 | E14.33 | |
제3절 제도성 특별약관
주1) 제8차 개정 이후 이 특별약관에서 보장하는 상병 해당여부는 피보험자가 진단된 당시 시행 되고 있는 한국표준질병·사인분류에 따라 판단합니다.
주2) 대상질병 분류표의 분류번호와 연관성이 있어, 분류번호를 동시에 부여 가능한 경우 대상 질병 분류에 포함합니다.
③ 제1항에서 규정하는 한국표준질병‧사인분류에 있어서 “특정안검질환”이라 함은 제7차 한국표 준질병·사인분류(통계청 고시 제2015-309호, 2016.1.1. 시행) 중 아래의 특정안검질환 분류표 에서 정한 질환을 말하며, 이후 한국표준질병·사인분류 개정되는 경우는 개정된 기준에 따라 이 특별약관에서 보장하는 상병 해당 여부를 판단합니다.
대상이 되는 질병 | 분류번호 | |
안검내반 | 안검내반 및 속눈썹증 | H02.0 |
안검하수 | 안검하수 | H02.4 |
주1) 제8차 개정 이후 이 약관에서 보장하는 상병 해당여부는 피보험자가 진단된 당시 시행되고 있는 한국표준질병·사인분류에 따라 판단합니다.
주2) 대상질병 분류표의 분류번호와 연관성이 있어, 분류번호를 동시에 부여 가능한 경우 대상 질병 분류에 포함합니다.
➃ 제1항에서 규정하는 한국표준질병‧사인분류에 있어서 “청각특정질환”이라 함은 제7차 한국표
준질병·사인분류(통계청 고시 제2015-309호, 2016.1.1. 시행) 중 아래의 청각특정질환 분류표 에서 정한 질환을 말하며, 이후 한국표준질병·사인분류 개정되는 경우는 개정된 기준에 따라 이 특별약관에서 보장하는 상병 해당 여부를 판단합니다.
대상이 되는 질병 | 분류기호 |
1. 외이의 질환 | H60-H62 |
2. 중이 및 유돌의 질환 | H65-H75 |
3. 내이의 질환 | H80-H83 |
4. 귀의 기타장애 | H90-H95 |
5. 귀의 결핵 | A18.6 |
6. 중이염이 합병된 홍역 | B05.3 |
주1) 제8차 개정 이후 이 특별약관에서 보장하는 상병 해당여부는 피보험자가 진단된 당시 시행 되고 있는 한국표준질병·사인분류에 따라 판단합니다.
주2) 대상질병 분류표의 분류번호와 연관성이 있어, 분류번호를 동시에 부여 가능한 경우 대상 질병 분류에 포함합니다.
⑤ 제1항에서 규정하는 한국표준질병‧사인분류에 있어서 “후각특정질환”이라 함은 제7차 한국표 준질병·사인분류(통계청 고시 제2015-309호, 2016.1.1. 시행) 중 아래의 후각특정질환 분류표 에서 정한 질환을 말하며, 이후 한국표준질병·사인분류 개정되는 경우는 개정된 기준에 따라 이 특별약관에서 보장하는 상병 해당 여부를 판단합니다.
대상이 되는 질병 | 분류기호 |
1. 혈관운동성 및 알레르기성 비염 | J30 |
2. 만성비염, 비인두염 및 인두염 | J31 |
3. 만성부비동염 | J32 |
4. 코폴립 | J33 |
5. 코 및 비동의 기타 장애 | J34 |
주1) 제8차 개정 이후 이 약관에서 보장하는 상병 해당여부는 피보험자가 진단된 당시 시행되고 있는 한국표준질병·사인분류에 따라 판단합니다.
주2) 대상질병 분류표의 분류번호와 연관성이 있어, 분류번호를 동시에 부여 가능한 경우 대상 질병 분류에 포함합니다.
⑥ 제2항, 제3항, 제4항 및 제5항에서 진단 당시의 한국표준질병·사인분류에 따라 이 특별약관에 서 보장하는 상병에 대한 보험금 지급여부가 판단된 경우, 이후 한국표준질병·사인분류 개정
가입자 유의사항 등
으로 상병분류가 변경되더라도 이 특별약관에서 보장하는 상병 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.
제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
① “실명관련특정질환” 및 “특정안검질환”의 레이저(Laser) 수술 또는 신의료기술평가위원회(향후 제도변경 시에는 동위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안전성과 치료효과를 인정 받은 최신수술기법 등은 수술 일부터 60일 이내 2회 이상의 수술은 1회의 수술로 간주하여 1회의 수술보험금을 지급하며 이후 동일한 기준으로 반복지급이 가능합니다.
【보험금 지급 예시】
피보험자가 녹내장 진단을 받고 레이저 수술기법으로 최초 수술을 받은 후 30일 이후 다시 레 이저 수술을 받은 경우에는 수술을 2번 받았지만 1회로 간주하여 1회 보험금만 지급합니다.
제1절 보통약관
② 제1조(보험금의 지급사유)에서 “수술”이라 함은 병원 또는 의원의 의사, 치과의사의 면허를 가진 자(이하 ‘의사’라 합니다)에 의하여 질환의 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등 에서 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관)(【별표2】 참조)에 정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 의사의 관리 하에 치료를 직접적인 목적으 로 의료기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를 잘라내는 것), 절제(切除, 특정부 위를 잘라 없애는 것) 등의 조작을 가하는 것(보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제 도변경시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안전성과 치료효과를 인정받 은 최신 수술기법도 포함됩니다)을 말하며 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아들이는 것), 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액‧조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등의 조치 및 신경(神經)차단(NERVE BLOCK)은 제외합니다.
【신의료기술평가위원회】
의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치 등)에 의거 설치된 위원회로서 신의료기술에 관 한 최고의 심의기구를 말합니다.
제2절 특별약관
③ 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때 는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)(【별표2】 참조)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
제3조(보험금을 지급하지 않는 사유)
회사는 다음 중 어느 한가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 보험금을 지급하지 않습니다.
1. 제1절 보통약관 제6조(보험금을 지급하지 않는 사유) 제1항에서 정한 사항
제3절 제도성 특별약관
2. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조 제1항(【별표2】 참조)에 의한 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환
3. 외모개선 목적의 치료를 위한 수술
가. 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반 등을 치료하기 위한 시력개선 목적의 이중검수술은 보장합니다)
나. 사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목 적의 수술
다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대상 수술방 법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다)
4. 단순 코골음
5. 코성형수술(융비술) 등 외모개선 목적의 치료를 위한 수술