다이렉트 실손의료비보험2301(CM)

무배당 프로미라이프

다이렉트 실손의료비보험2301(CM)

약관 이용 가이드

1 보험약관이란?

3 QR코드를 통한 편리한 정보이용

보험약관은 가입하신 보험계약의 내용 및 조건 등을 미리 정하여 놓은 계약조 항으로 보험계약자와 보험회사의 권리 및 의무를 규정하고 있습니다.

2 한눈에 보는 약관의 구성

특히, 청약철회, 계약취소, 보험금 지급 및 지급제한 사항 등 보험계약의 중요사항에 대한 설명이 들어 있으니 반드시 확인하셔야 합니다.

QR(Quick Response)코드란?

약관해설 영상

보험금 지급절차 전국 지점

스마트폰으로 해당 QR코드를 스캔하면 상세내용 등을 손쉽게 안내받을 수 있습니다.

4 약관의 핵심 체크항목 쉽게찾기(보통약관기준)

보험약관 핵심사항 등과 관련된 해당 조문, 쪽수 및 영상자료 등을 안내드리오니, 회사로부터 약관을 수령한 후, 해당 내용을 반드시 확인·숙지하시기 바랍니다.

1	보험금 지급 및 지급제한 사항	(보험금을 지급하지 않는 사유)		p37
*가입한 특약을 확인하여 특약별 보험금의 지급사유 및 보험금을 지급하지 않는 사유도 반드시 확인할 필요
2	청약철회	(청약의 철회)		p44
3	계약 취소	(약관교부 및 설명의무 등)		p45
4	계약 무효	(계약의 무효)		p46
5	계약 전 알릴 의무 및 위반 효과	(계약 전 알릴 의무), (알릴 의무 위반의 효과)		p41 p43

6	계약 후 알릴 의무 및 위반 효과	(계약 후 알릴 의무) (xx 의무 위반의 효과)		p41 p43
7	보험료 연체 및 해지	(보험료의 납입이 연체되는 경❹ 납입최고(독촉)와 계약의 해지)		p49
8	부활(효력회복)	(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활)		p49
9	해약환급금	(계약자의 임의해지 및 피보험자의 서면동의 철회) (해약환급금)		p50 p51
10	보험계약대출	(보험계약대출)		p51

5 약관을 쉽게 이용할 수 있는 방법

6 기타문의 사항

아래 5가지 방법을 활용하시면 약관을 보다 쉽고 편리하게 이용할 수 있습니다.

1. 시각화된 ‘약관 요약서’를 활용하시면 계약 일반사항, 가입시 유의사항, 민원

사례 등 약관을 보다 쉽게 이해하실 수 있습니다 p9

2. ‘약관 핵심 체크항목 쉽게 찾기’를 이용하시면 약관내용 중 핵심적인 권리 및 의무관계를 보다 쉽게 찾을 수 있습니다 p4

3. 약관 내용 중 어려운 보험용어는 프로미라이프 용어사전, 약관 본문 Box안

예시 등을 참고하시면 약관 이해에 도움이 됩니다 p27

4. 스마트폰으로 QR코드를 인식하면 약관해설 동영상, 보험금 지급절차, 전국

지점 등을 쉽게 안내받을 수 있습니다 p3

5. 약관조항 등이 음영·컬러화 되거나 진하게 된 경❹ 보험금 지급 등 약관 주요 내용이므로 주의 깊게 읽기 바랍니다.

※ 기타 문의사항은 당사 홈페이지(xxx.xxxxxx.xxx), 고객 콜센터(1588-0100)로 문의 가능

※ 보험상품 거래단계별 필요한 금융꿀팁 또는 핵심정보 등은 금융감독원 금융소비자 정보 포탈(FINE,xxxx.xxx.xx.xx)에서 확인 가능

목차

제1절 보통약관 (기본형)

제1관 일반사항 및 용어의 정의 34

1. (보장종목) 34

2. (용어의 정의) 34

약관요약서 9

Ⅰ. 소비자가 반드시 알아두여야 할 유의사항 10

Ⅱ. 계약의 일반사항 14

Ⅲ. 보험금 청구시 준비하셔야 할 서류 17

Ⅳ. 자주 발생하는 민원 예시 23

Ⅴ. 신용정보 제공․활용에 대한 고객 권리 안내문 25

Ⅵ. 프로미라이프 용어사전 27

Ⅶ. 프로미라이프 지식백과 30

제2관 회사가 보상하는 사항 34

3. (보장종목별 보상내용) 34

제3관 회사가 보상하지 않는 사항 37

4-1. (보상하지 않는 사항) 37

4-2. (특별약관에서 보상하는 사항) 38

제4관 보험금의 지급 38

5-1. (보험가입금액 한도 등) 38

5-2. (보험가입금액 한도 등에 대한 설명 의무) 39

6. (보험금 지급사유 발생의 통지) 39

7. (보험금의 청구) 39

8. (보험금의 지급절차) 40

9. (보험금을 받는 방법의 변경) 40

10. (주소변경의 통지) 41

11. (대표자의 지정) 41

제5관 계약자의 계약 전 알릴 의무 등 41

12. (계약 전 알릴 의무) 41

13. (상해보험계약 후 알릴 의무) 41

14. (알릴 의무 위반의 효과) 43

15. (사기에 의한 계약) 43

제6관 보험계약의 성립과 유지 44

16. (보험계약의 성립) 44

17. (청약의 철회) 44

18. (약관교부 및 설명의무 등) 45

19. (계약의 무효) 46

20. (계약내용의 변경 등) 46

21. (보험나이 등) 46

22. (계약의 소멸) 46

무배당 프로미라이프 다이렉트 실손의료비보험2301(CM)

제7관 자동갱신 및 재가입 등 47

23. (보험기간 및 자동갱신) 47

24. (자동갱신 적용) 47

25. (갱신보장계약의 보장개시) 47

26. (재가입) 47

제8관 보험료의 납입 48

27. (제1회 보험료 및 회사의 보장개시) 48

28. (갱신계약 제1회 보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지) 48

29. (제2회 이후 보험료의 납입) 48

30. (보험료의 자동대출납입) 48

31. (보험료의 납입이 연체되는 경❹ 납입최고(독촉)와 계약의 해지) 49

32. (보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복)) 49

33. (강제집행 등으로 인한 해지계약의 특별부활(효력회복)) 49

34. (보험료의 계산) 49

제9관 계약의 해지 및 해약환급금 등 50

35-1. (계약자의 임의해지) 50

35-2. (위법계약의 해지) 50

36. (중대사유로 인한 해지) 50

37. (회사의 파산선고와 해지) 50

38. (해약환급금) 51

39. (보험계약대출) 51

40. (배당금의 지급) 51

제10관 다수 보험의 처리 등 51

41. (다수보험의 처리) 51

42. (연대책임) 51

제11관 분쟁의 조정 등 51

43. (분쟁의 조정) 51

44. (관할법원) 52

45. (소멸시효) 52

46. (약관의 해석) 52

47. 설명서 교부 및 보험안내자료 등의 효력 52

48. (회사의 손해배상책임) 52

49. (개인정보보호) 52

50. (준거법) 52

51. (예금보험에 따른 지급보장) 52

제2절 특별약관

1. 실손의료보험 특별약관(비급여 실손의료비) 58

제3절 제도성 특별약관

1. 이륜자동차 운전중상해 부담보 특별약관 72

2. 보험료 자동납입 특별약관 73

3. 특정 신체부위ㆍ질병 보장제한부 인수 특별약관 73

4. 지정대리청구서비스 특별약관 74

5. 전자서명 특별약관 75

6. 단체취급 특별약관 76

7. 장애인전용보험전환 특별약관 77

【별표1】 장해분류표 80

【별표2】 특정부위·질병 분류표 95

⁜ 해당 약관은 법령 및 내부통제기준에 따른 절차를 거쳐 제공됩니다.

약관 요약서

이 요약서는 그림·도표·아이콘·삽화 등 시각화된 자료를 바탕으로 보험상품 및 약관의 핵심내용을 알기 쉽게 작성한 것입니다. 더욱 자세한 사항은 상품설명서 및 약관을 반드시 확인하시기 바랍니다.

※ 이 요약서의 내용을 이해하지 못하고 보험에 가입할 경❹ 불이익을 받을 수 있으므로, 동 내용을 반드시 이해하시고 계약체결 여부를 결정하시기 바랍니다.

▪감액지급

면책기간, 감액지급, 보장한도 및 자기부담금 등 보험금 지급제한 조건이 부가될 수 있습니다. 자세한 사항은 상품설명서 및 약관을 참조하시기 바랍니다.

Ⅰ.

소비자가 반드시 알아두어야 할 유의사항

1. 보험금 지급제한사항

일정기간 보험금이 일부만 지급(감액지급)되는 담보가 있을 수 있습 니다.

감액지급

50%

[1년 이내]

담보명 감액 기간 및 비율

급성심근경색

진단특약

급성심근경색

증 진단비

가입 후 1년간 보험금 50% 지급

구분

[감액지급 적용 담보 예시]

▪면책기간

▪보장한도

면책기간

보험금 미지급

보험금이 지급되지 않는 기간(면책기간)이 설정된 담보가 있을 수 있습니다.

[면책기간 적용 담보 예시]

보험금 지급 한도가 설정된 담보가 있을 수 있습니다.

보장한도

최초

1회한

담보명

뇌출혈진단특약 뇌출혈 진단비

질병입원특약 질병입원일당

보장한도

최초 1회에 한해 보장 1일 이상 180일 한도로 보장

(퇴원없이 계속 입원시 180일간

보장 제외)

구분

[보장한도 적용 담보 예시]

구분 담보명 면책기간

암진단특약

치매진단특약

암 진단비

경증이상 치매 진단비

가입 후 90일간 보장 제외

가입 후 1년간 보장 제외

보장한도

보험금 지급한도 적용

사례 A씨는 암보험 가입 후 2개월이 지나서 위암을 판정받아 보험회사에 암진단비를 청구

▶ 회사는 보험가입 후 90일이 경과하지 않아 보험금 지급이 어려움 을 안내

자기부담금

차감 후 지급

보장대상 의료비에 대해 일정금액 또는 일정비율의 자기부담금을 차감하고 보험금을 지급하는 담보가 있을 수 있습니다.

[자기부담금을 차감하는 담보 예시]

구분 담보명 자기부담금 차감 금액

상해급여

질병급여

통원 1회당 병원별 공제금액(1~2만원)과 보장대상 의료비의 20% 중

큰 금액

실손 의료

보험

상해비급여

질병비급여

통원 1회당 3만원과 보장대상 의료비의 30% 중

큰 금액

3대비급여

1회당 3만원과 보장대상 의료비의 30% 중

큰 금액

무배당 프로미라이프 다이렉트 실손의료비보험2301(CM)

▪자기부담금 차감

공 통

2. 해약환급금에 관한 사항 사

항

계약자가 보험계약을 중도에 해지할 경❹ 보험회사는 해약환급금을 지급합니다.

해약환급금

없음 [납입기간 중 해지시]

① 해약환급금은 납입한 보험료 보다 적거나 없을 수도 있습니다.

*해약환급금: 납입한 보험료에서 계약체결·유지관리 등에 소요되 는 경비 및 경과된 기간의 위험 보장에 사용된 보 험료를 차감하여 지급

② 납입기간 중 보험계약을 해지할 경❹ 해약환급금이 없습니다.

해약환급금

적음 [납입기간 중 해지시]

(해약환급금 미지급형)

③ 납입기간 중 보험계약을 해지할 경❹ 표준형 보다 해약환급금이 적습니다. (해약환급금 저지급형)

(표준형)

(해약환급금 미지급형)

3. 갱신 시 보험료인상 가능성 5. 소비자가 반드시 알아두어야 할 상품의 주요 특성

▪보장성보험

갱신 시 보험료가 변동되는 갱신형 계약이 포함되어 있을 수 있습니다.

보험료 갱신형

갱신형 계약은 갱신할 때 마다 연령의 증가, 위험률 변동 등으로

보험료가 인상될 수 있으니 주의하시기 바랍니다.

4. 실손보상형 담보

① 상해, 질병보장을 주목적으로 하는 보장성보험이며, 저축이나 연 금수령을 목적으로 가입하시기에 적합하지 않습니다.

보장성보험

[사망, 상해, 질병 등]

② 만기 또는 중도해지 시 납입한 보험료보다 환급금이 적을 수 있 습니다.

▪저축성보험

실제 발생한 손해를 보상(실손보상)하는 담보가 포함되어 있을 수 있습니다.

실손형 담보

[중복가입 부적절]

중복가입시

비례보상

① 동일한 위험을 보장하는 2개 이상의 계약에 중복 가입하더라도 실제 발생한 손해(비용)를 초과하여 보험금을 지급하지 않습니 다.(중복 가입 시 비례보상)

② 동일한 위험을 보장하는 여러 개의 실손보상형 담보 가입하여

불필요하게 보험료를 납입하지 않도록 주의하시기 바랍니다.

[실손보상형 담보]

자동차사고 벌금, 자동차사고 벌금(대물), 가족일상생활배상책임 등

① 저축성보험은 은행의 예‧적금 및 펀드 등과 다른 상품입니다.

저축성보험

[예·적금, 편드와 다름]

② 중도에 해지할 경❹ 원금 손실이 발생할 수 있습니다.

▪금리연동형 보험

금리연동형

[적용금리변동]

① 적립환급금 산출에 적용되는 공시이율은 매월 변동됩니다.

② 동 이율은 납입한 적립보험료에서 계약체결·유지관리에 필요한 경비를 차감한 금액에 대해서만 적용됩니다.

최저이율 보장

0.2%

③ 보장성보험의 최저보증이율*은 연복리 0.2%입니다. (저축성보험의 경❹ 보험가입후 경과기간이 5년 이하는 연복리 1.25%, 5년초과 10년이하는 1.0%, 10년 초과는 0.2%로 합 니다)

*공시이율이 하락하는 경❹ 회사가 보증하는 적용이율의 최저한 도

무배당 프로미라이프 다이렉트 실손의료비보험2301(CM)

예금자보호

▪예금자보험제도에 관한 사항

공 통 사 항

① 이 보험은 예금자보험법에 따라 예금보험공사가 보호합니다.

② 예금자보호 한도는 본 보험회사에 있는 귀하의 모든 예금보호 대상 금융상품의 해약환금금(또는 만기시 보험금이나 사고보험 금)과 기타 지급금을 합하여 1인당 “최고 5천만원”이며, 5천만 원을 초과하는 나머지 금액은 보호하지 않습니다

▪유병력자보험

유병자보험

[일반인 가입시 불리]

질병

있어도 OK

① 질병을 앓고 있거나 과거 병력이 있는 고객이 간단한 심사절차 를 통해 가입할 수 있는 상품입니다.

② 일반보험 상품보다 보험료가 비싸므로 건강한 일반인이 가입하

는 경❹ 불리할 수 있습니다.

Ⅱ. 계약의 일반사항

3. 계약의 무효

▪보험회사는 다음의 경❹ 보험계약을 무효로 하며, 이미 납입한 보험료를 돌려드립 니다.

1. 청약의 철회

▪계약자는 보험증권을 받은 날부터 15일 이내에 보험계약의 청약을 철회할 수 있으 며, 이 경❹ 회사는 3영업일 이내에 납입한 보험료를 돌려드립니다.

[청약철회가 불가한 경❹]

① 청약일부터 30일을 초과한 경❹

② 회사가 건강상태 진단을 지원하는 계약, 보험기간이 90일 이내인 계약 또는 전문 금융소비자가 체결한 계약

2. 계약의 취소

▪계약자는 다음의 경❹ 계약이 성립한 날부터 3개월 이내에 계약을 취소할 수 있습니다.

∙ 계약을 청약할 때 보험약관 및 보험계약자 보관용 청약서를 전달받지 못한 경❹

∙ 보험약관의 중요내용을 설명 받지 못한 경❹

∙ 보험계약자가 청약서에 자필서명을 하지 않은 경❹

∙ 타인의 사망을 보험금 지급사유로 하는 보험계약에서 피보험자의 서면(전자서명 포함) 동의를 얻지 않은 경❹

∙ 만 15세 미만자, 심신상실자 또는 심신박약자의 사망을 보험금 지급사유(피보험 자 지정)로 한 경❹

∙ 보험계약 체결 시 계약에서 정한 피보험자의 나이에 미달되었거나 초과되었을 경❹

4. 계약 전 알릴의무 및 위반시효과

▪계약자 또는 피보험자는 보험계약을 청약할 때 청약서의 질문사항(중요사항)에 대 하여 사실대로 기재하고 자필서명(전자서명 포함)을 하셔야 합니다.

① 청약서의 질문사항에 대하여 보험설계사에게만 구두로 알렸을 경❹ 계약 전 알 릴의무를 이행한 것으로 볼 수 없습니다.

② 전화 등 통신수단을 통한 보험계약의 경❹ 보험회사 상담원의 질문이 청약서의 질문사항을 대신하므로 상담원의 질문에 사실대로 답변하여야 합니다.

▪알릴의무 위반시 효과 : 회사가 별도로 정한 방법에 따라 계약을 해지하거나 보험 금 지급이 제한될 수 있습니다.

5. 계약 후 알릴 의무 및 위반시효과

▪계약자 또는 피보험자는 보험계약을 맺은 후 다음의 경❹ 지체없이 회사에 알려야 하며, 이를 위반하는 경❹ 보험금 지급이 제한될 수 있습니다.

① 피보험자의 직업·직무변경이 발생하거나 이륜자동차 또는 원동기장치 자전거(전 동킥보드, 전동이륜평행차, 전동기의 동력만으로 움직일 수 있는 자전거 등 개인 형 이동장치를 포함)를 계속적으로 사용(직업, 직무 또는 동호회 활동과 출퇴근 용도 등으로 주로 사용하는 경❹에 한함)하게 된 경❹(다만, 전동휠체어, 의료용 스쿠터 등 보행보조용 의자차는 제외합니다.) 등 중요한 사항을 변경하는 경❹

② 보험증권 등에 기재된 피보험자의 운전 목적이 변경된 경❹(자가용에서 영업용 으로 변경, 영업용에서 자가용으로 변경 등) 또는 보험증권 등에 기재된 피 보험자의 운전여부가 변경된 경❹(비운전자에서 운전자로 변경, 운전자에서 비 운전자로 변경 등)

③ 보험목적물을 양도하거나 다른 장소로 옮기는 경❹, 기타 위험이 증가하는 경❹

▪알릴의무 위반시 효과 : 회사가 별도로 정한 방법에 따라 계약을 해지하거나 보험 금 지급이 제한될 수 있습니다.

무배당 프로미라이프 다이렉트 실손의료비보험2301(CM)

공 통

6. 보험료의 납입연체 및 계약의 해지 사

항

▪계약자가 제2회 이후 보험료를 납입기일까지 납입하지 않아 보험료 납입이 연체 중인 경❹에 회사는 납입을 독촉하는 안내를 하며, 납입최고(독촉)기간* 내에 보험 료를 납입하지 않으면 보험계약이 해지(납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날) 됩니다.

*납입최고(독촉)기간 : 14일 이상 (납입최고(독촉)기간의 마지막날이 영업일이 아 닌 때에는 최고(독촉)기간은 그 다음 날까지로 합니다)

7. 해지된 계약의 부활 (효력회복)

※ 계약자는 주소 또는 연락처가 변경된 경❹ 즉시 변경내용을 회사에 알리셔야 합니다.

▪보험료 납입연체로 보험계약이 해지되었으나 해약환급금을 받지 않은 경❹ 계약자 는 해지된 날부터 3년 이내에 회사가 정한 절차에 따라 보험계약의 부활(효력회복) 을 청약할 수 있습니다.

회사는 계약자 또는 피보험자의 건강상태, 직업, 직종 등에 따라 승낙여부를 결정하 며, 부활(효력회복)을 거절하거나 보장의 일부를 제한할 수 있습니다.

8. 보험계약대출

▪보험계약자는 보험계약의 해약환급금 범위 내에서 보험계약대출을 받을 수 있습니다.

① 상환하지 않은 보험계약대출금 및 이자는 해약환급금 또는 보험금에서 차감될 수 있습니다.

② 순수보장성보험 등 보험상품 종류에 따라 보험계약대출이 제한될 수 있습니다.

③ 보험계약자는 대출신청 전에 보험계약대출이율을 반드시 확인하시기 바랍니다.

[예시]

9. 보험금청구절차

▪보험금 청구절차는 아래와 같습니다.

∙ 소액 보험금 청구시 진단서 제출이 면제되는 등 청구서류가 간소화되는 경❹도 있으니, 보험금청구 전에 보험회사에 제출서류를 확인하시기 바랍니다.

무배당 프로미라이프 다이렉트 실손의료비보험2301(CM)

입원 - 진단명(질병분류코드), 입원기간이 포함된 서류

일당

(예시) 입퇴원확인서, 진단서 등

- 병원

Ⅲ.

보험금 청구시 준비하셔야 할 서류

구분 필요서류 비고

공 통 사 항

- 보험사

- 관공서

공통

통원	실손 의료비	10만원 초과	- 진료비계산영수증 - 진료비세부내역서(비급여가 없는 경❹, 생략 가능) - 진단명(질병분류코드)이 포함된 서류 (예시) 진단서․통원확인서․처방전․ 진료확인서․ 소견서․진료차트 등 - 처방전 - 약제비계산서(영수증)	- 병원 - 약국
		3만원 초과 10만원 이하	- 진료비계산영수증 - 진료비세부내역서(비급여가 없는 경❹, 생략 가능) - (질병분류코드가 기재된) 처방전 [단, 특정 진료과목(산부인과, 항문외과, 비뇨기과, 피부과 등) 및 짧은 기간내 보험금 청구횟수가 과다한 경❹ 등 추가심사가 필요한 경❹에는 별도의 추가증빙서류 제출이 필요할 수 있음] - 처방전 - 약제비계산서(영수증)
		3만원 이하	- 진료비계산영수증 - 진료비세부내역서(비급여가 없는 경❹, 생략 가능) [단, 특정 진료과목(산부인과, 항문외과, 비뇨기과, 피부과 등) 및 짧은 기간내 보험금 청구횟수가 과다한 경❹ 등 추가심사가 필요한 경❹에는 별도의 추가증빙서류 제출이 필요할 수 있음] - 처방전 - 약제비계산서(영수증)

※ 사고내용, 특성, 상품(보장내역)에 따라 추가 심사서류를 요구할 수 있습니다.

구분 필요서류 비고

- 보험금청구서(계좌번호 포함)

- 개인(신용)정보처리동의서

- 청구인 신분증 사본

※ 가족관계 확인이 필요한 경❹(배❹자, 자녀 등을 보장하는 상품, 수익자가 미성년자인 경❹ 등)

- 가족관계증명서, 혼인관계증명서,

xx등록등본, 의료보험카드사본 등

※ 대리인 청구시

- 위임장, 보험금 청구권자의 인감증명서(또는 본인서명사실확인서), 보험금 청구권자의

개인(신용)정보처리동의서

※ 상해사고 청구시

- 사고 입증서류(별표 참조)

- 진단서

[단, 청구금액 50만원 이하시 진단명이 포함된

실손 입퇴원 확인서 또는 진단명 및 입원기간이 - 병원 의료비 포함된 진료확인서로 대체가능]

- 진료비계산서(영수증)

- 진료비세부(상세)내역서(비급여 존재시)

입원

구분 필요서류 비고

구분 필요서류 비고

- 후유장해진단서

※ 발급 전 보험회사 콜센터 또는 지급담당자와 상의하시기 바랍니다.

※ (일반)진단서로 대체 가능한 장해 ㆍ만성신부전 : 혈액투석(최초투석일, 환자상태

기재)

ㆍ사지절단(절단부위 명시) : X-ray 결과지 ㆍ인공관절치환술(치환일자, 부위 명시) :

수술기록지

골절		- 진단명(질병분류코드), 진단일자가 포함된 서류 (예시) 통원확인서·입퇴원확인서·X-ray 결과지, 진단서, 의사소견서 등	- 병원
수술		- 진단명(질병분류코드), 수술명, 수술일자가 포함된 서류 (예시) 수술확인서, 수술기록지, (진단명, 수술명, 수술일자가 포함된)진단서 등	- 병원
진단	암	- 진단서 - 조직검사 결과지 · 백혈병 : 골수검사지 및 혈액검사 결과지 · 뇌/폐/췌장암 : 방사선 판독결과지(조직검사 못할 경❹) · 간 : 방사선 판독결과지(조직검사 못할 경❹) 및 혈액검사 결과지	- 병원
	심질환	- 진단서 - 각종 검사결과지 (예시) 관상동맥 조영술, 심전도, 심초음파 검사결과지, 심장효소 혈액검사결과지 등	- 병원
	뇌질환	- 진단서 - CT, MRI 등 방사선 판독결과지	- 병원
	기타	- 진단서 - 진단사실 확인서류	- 병원

ㆍ비장, 신장적출(적출일자, 부위 명시) :

수술기록지

ㆍ장기전절제(절제일자, 부위명시) : 수술기록지

사망		- 사망진단서(사체검안서) 원본 또는 피보험자 기본증명서(사망사실 기재)가 첨부된 사망진단서(사체검안서) 사본(원본대조필 포함)	- 병원 - 가족관계증명서는 사례별로 다르므로 사전 문의바랍니다.
		※ 수익자 미지정시 - 상속관계 확인서류 (예시) 가족관계증명서, 혼인관계증명서 등
		※ 1인의 상속인이 전액 수령을 원하는 경❹ - 상속인 각각의 위임장, 인감도장(또는 위임장에 인감도장 날인) - 인감증명서(또는 본인서명사실확인서)
태아	신생아 입원비	- 출생증명서 또는 가족관계증명서 - 진단서 [단, 청구금액 50만원 이하시 진단명이 포함된 입퇴원 확인서 또는 진단명 및 입원기간이 포함된 진료확인서로 대체가능] - 입퇴원확인서(인큐베이터 사용시 해당기간 명시)* * 진단서에 입원기간(인큐베이터 사용기간)이 포함된 경❹는 제외	- 주민센터 - 병원 - 병원
	유산 /사산	- 진단서(유산), 사산증명서(사산)	- 병원

장해 - 병원

응급비용 - 119 또는 129 구급구조증명서

- 소방서/ 구급대

※ 진단서, 통원확인서, 처방전, 진료확인서, 소견서, 수술확인서, 진료차트 등에는 진 단명이 기재되어 있어야 합니다.

<별표> 상해사고 입증서류 예시

구분 필요서류 비고

교통사고	- 공공기관(경찰서, 소방서 등), 손해보험사, 공제조합(버스, 화물, 택시 등) 사고사실확인서	- 공공기관 - 보험사/공제조합
산재사고	- 요양급여신청서 또는 보험급여지급확인원	- 근로복지공단
군복무중 사고	- 공무상병인증서	- 군부대
의료사고 등 법원분쟁	- 법원판결문	- 법원
기타 상해사고	- 공공기관(경찰서, 소방서 등) 사고사실확인서	- 공공기관
사고확인서류 발급불가시	- 병원초진차트 등 상해사고 증명서류 및 보험금 청구서상 사고내용 기재(6하원칙에 따라 상세기재)	- 병원

※ 사고내용, 특성, 상품(보장내역)에 따라 추가 심사서류를 요구할 수 있습니다.

무배당 프로미라이프 다이렉트 실손의료비보험2301(CM)

- 수리비 견적서

구분 필요서류 비고

공 통 사 항

구분 필요서류 비고

- 보험금청구서(계좌번호 포함)

- 개인(신용)정보처리동의서

- 청구인 신분증 사본

- 사고입증서류

- 보험사

- 관공서

공통

※ 대리인 청구시

- 위임장, 보험금 청구권자의 인감증명서(또는 본인서명사실확인서), 보험금 청구권자의 개인(신용)정보처리동의서

긴급비용 - 견인비 영수증 - 수리업체

벌금 - 벌금영수증

- 법원 판결문 또는 약식 명령문

- 판결문, 구속영장(재소·출소증명서) 자동차사고 - 공소장(교통사고처리지원금 담보의 경❹

변호사선임비용 약식기소 제외)

- 선임한 변호사가 발행한 세금계산서

- 운전경력증명서

면허정지 - 운전면허 정지처분 결정통지서(교육수료 후)

/취소 또는 면허정지 행정처분 확인서

- 운전면허 취소처분 결정통지서 또는 면허취소

확인원

- 피해자진단서, 공소장

교통사고처리 - 경찰서에 제출된 형사합의서(합의금액 명시) 지원금 - 피해자 공탁금 출금 확인서(미합의시) 및

공탁서

- 형사합의금이 입금된 내역

- 법원

- 법원

- 법원

- 경찰서

- 경찰서/법원

- 법원

- 법원

- 해당 금융기관

자동차보험

할증지원금

- 자동차보험 보험금지급결의서

- 보험사

자동차

부상치료비

- 사고증명서

1. 자동차보험에서 보상받은 경❹

: 해당 자동차보험의 보상처리확인서

2. 자동차보험에서 보상받지 못한 경❹

(1) 자동차사고를 입증할 수 있는 서류 (경찰서에서 발행한 교통사고사실확인원, 차량피해 견적서, 차량피해사진 등)

(2) 상해등급을 판단할 수 있는 서류(진단서 등)

- 보험사

- 병원

- 경찰서

자동차사고 성형수술비

- 진단서 또는 소견서(진단명, 성형수술 부위와 크기, 수술내용 포함)

- 병원

구분	필요서류	비고
	․ 진단확정일, 진료시작일, 진료종료일, 진료일수 - 치과진료기록 사본 - 치료 전후의 X-ray 사진 또는 이에 준하는 판독자료(필요시 추가요청)

	- 보험금청구서(계좌번호 포함) - 개인(신용)정보처리동의서 - 청구인 신분증 사본	- 보험사 - 관공서
공통	※ 대리인 청구시 - 위임장, 보험금 청구권자의 인감증명서(또는 본인서명사실확인서), 보험금 청구권자의 개인(신용)정보처리동의서
영구치 발거치료비	- 치과치료 진료확인서(아래 내용 반드시 포함) ․ 발거한 영구치의 위치 또는 치아번호 ․ 해당 영구치의 내원 당시의 치아상태 ․ 직접적인 영구치 발거원인 ․ 진단확정일, 진료시작일, 진료종료일, 진료일수 - 치과진료기록 사본 - 치료 전후의 X-ray 사진 또는 이에 준하는 판독자료(필요시 추가요청)	- 병원
영구치 보존치료비	- 치과치료 진료확인서(아래 내용 반드시 포함) ․ 치료한 치아의 위치 또는 치아번호 ․ 해당 치아의 내원 당시의 상태 ․ 직접적인 치아치료원인 ․ 진단확정일, 진료시작일, 진료종료일, 진료일수 - 치과진료기록 사본 - 치료 전후의 X-ray 사진 또는 이에 준하는 판독자료(필요시 추가요청)	- 병원
영구치 보철치료비	- 치과치료 진단서(아래 내용 반드시 포함) ․ 발거한 영구치의 위치 또는 치아번호 ․ 해당 영구치의 내원 당시의 치아상태 ․ 직접적인 영구치 발거원인	- 병원

※ 사고내용, 특성, 상품(보장내역)에 따라 추가 심사서류를 요구할 수 있습니다.

구분 필요서류 비고

※ 사고내용, 특성, 상품(보장내역)에 따라 추가 심사서류를 요구할 수 있습니다.

구분 필요서류 비고

	- 보험금청구서(계좌번호 포함) - 개인(신용)정보처리동의서 - 청구인 신분증 사본	- 보험사 - 관공서
공통	※ 대리인 청구시 - 위임장, 보험금 청구권자의 인감증명서(또는 본인서명사실확인서), 보험금 청구권자의 개인(신용)정보처리동의서
상해․질병 구직급여 지원금	- 고용보험수급자격증 - 실업급여지급결정통지서(직업안정기관의 長 발행) - 병가신청서 - 의사소견서(상해, 질병으로 인하여 고용업체에 서의 업무수행이 더 이상 불가능하다는 소견서)
구직급여일당 /장기구직급여 지원금	- 고용보험수급자격증 - 실업급여지급결정통지서(직업안정기관의 長 발행)

가. 재물보험

※ 사고에 따라 담당자가 추가서류 또는 원본서류를 요구할 수 있습니다.

무배당 프로미라이프 다이렉트 실손의료비보험2301(CM)

가재도구

- 가재도구명세서(구입연월일 명기)

- 신품가격 견적서(구입처)

- 수리비 견적서, 영수증

필요서류

구분

공 통 사 항

필요서류

구분

공통	- 화재증명원(화재사고인 경❹) - 도난신고접수확인원(도난사고인 경❹) - 사고증명서(기타 사고) - 보험금청구서(계좌번호 포함) - 개인(신용)정보처리동의서 - 청구인 신분증(사업자등록증) 사본
	※ 대리인 청구시 - 위임장, 보험금 청구권자의 인감증명서(또는 본인서명사실 확인서), 보험금 청구권자의 개인(신용)정보처리동의서
건물	- 건물등기부등본(등기소) - 건축물관리대장 - 수리비 견적서, 영수증 - 임대차계약서 사본
기계비품	- 기계기구 명세서 - 구입영수증 - 신품가격 견적서 - 수리비 견적서, 영수증 - 감정평가서 - 리스계약서(리스물건)
동산	- 재고 및 손해명세서 - 재고장부 - 원가계산서 - 거래명세서 - 임가공계약서, 작업지시서 - 수불대장

나. 배상책임보험

- 피보험자의 사업자등록증 사본

- 사고경위서(6하 원칙에 의거하여 작성) 피보험자(고객)가 - 사고현장의 사진

준비하는 서류 - 사고보증서(교통사고사실확인원 등)

- 합의서, 인감증명서(또는 본인서명사실확인서)

- 보험금 청구서(송금요청서)

필요서류

구분

※ 사고에 따라 담당자가 추가서류 또는 원본서류를 요구할 수 있습니다.

	- 손해품목 명세서
	- 견적서, 영수증(세금계산서)
	- 피해품 사진
	- 차량등록증 사본
손해액을	- 치료비 영수증
평가하는 서류	- 의사의 진단서(소견서)
	- 후유장해진단서(후유장해가 있는 경❹)
	- 근로계약서, 재직증명서
	- 임금대장, 소득세 납세증명
	- 사망진단서 또는 사체검안서(사망한 경❹)
	- 피해자의 신분증(사업자등록증) 사본
피해자의 신분을	- 건물등기부등본(피해목적물이 건물인 경❹)
확인하는 서류	- 차량등록증 사본(피해목적물이 차량인 경❹)
	- 건설기계등록증 사본(피해목적물이 중기인 경❹)

※ 사고에 따라 담당자가 추가서류 또는 원본서류를 요구할 수 있습니다.

피보험자(고객)의 - 보험금청구서(개인(신용)정보처리동의서, 계좌번호 포함) 신분을 확인하는 서류 - 청구인 신분증 사본

필요서류

구분

피보험자(고객)가 준비하는 서류

- 보험금 청구서(송금요청서)

- 사고경위서(6하 원칙에 의거하여 작성)

- 스코어 카드

- 동반자 확인서(홀인원/알바트로스 증명서)

(동반 경기자, 동반 캐디, 해당 골프장 책임자 등의 공동서명․날인이 있어야 함)

- 기념품 구입비용, 축하 만찬 비용, 축하 라운드 등 비용 지출 명세서(선불카드, 상품권 등의 물품전표 제외)

• 경❹에 따라 위 서류들은 다른 서류로 대체될 수 있습니다. 반드시 담당자와 필요 서류에 대하여 상의하시기 바랍니다.

• 기타 추가서류가 발생할 수 있으니 자세한 사항은 계약·보상상담 1588-0100으로 문의바랍니다.

무배당 프로미라이프 다이렉트 실손의료비보험2301(CM)

Ⅳ. 자주

발생하는 민원 예시

공 통 사 항

• 사례 : A씨는 보험가입 6개월 후 개인사유로 보험계약을 해지하였으며, 해지시 해약환급금이 납입한 보험료보다 적은 것에 대한 불만을 제기하였습니다.

• 유의사항 : 보험계약은 은행의 저축과 달리 납입한 보험료 중 일부는 다른 계약자 에게 보험금으로 지급되며, 또다른 일부는 보험회사의 운영에 필요한 경비로 사용 되어 해약환급금이 납입한 보험료보다 적거나 없을 수 있습니다.

• 사례 : A씨는 보험가입 3년 후 콜센터를 통하여 가입한 상품의 환급률을 확인해 보았으며, 최초 가입시 가입설계서에서 안내받은 3년시점의 환급률보다 낮은 것에 불만을 제기하였습니다.

• 유의사항 : 금리연동형 상품의 경❹, 공시이율을 적용하여 적립부분 순보험료를 적립하고 있습니다. 공시이율은 회사의 운용자산이익률과 시중지표금리에 연동되 며, 공시이율의 변경에 따라 적립부분 계약자적립액은 변동될 수 있습니다.

• 사례 : A씨는 병원 치료후 급여의료비 및 비급여의료비를 실손의료비 보험금으로 청구하였으나, 각각 공제금액이 발생한 것에 대하여 불만을 제기하였습니다.

• 유의사항 : 실손의료비는 급여의료비와 비급여의료비로 구분되어 있고, 공제금액 을 각각 적용하고 있습니다.

• 사례 : A씨는 치료목적으로 한의원에서 치료를 받고 실손의료비 특별약관 보험금 을 청구하였으나, 비급여부분이 보상되지 않는 것에 대한 불만을 제기하였습니다.

• 유의사항 : 실손의료비 특별약관에서 정한 "보상하지 않는 사항"에 따라, 한방치료 에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 비급여 의료비는 보상하 여 드리지 않고 있습니다.

그 밖의 보상하지 않는 사항에 대하여는 반드시 약관을 확인하시기 바랍니다.

Ⅴ. 신용정보 제공․활용에

대한 고객 권리

안내문

가. 금융서비스 이용범위

고객의 신용정보는 고객이 동의한 이용목적만으로 사용되며, 보험관련 금융서비스는 제휴회사 등에 대한 정보의 제공․활용 동의여부와 관계없이 이용하실 수 있습니다. 다 만, 제3자에 대한 정보의 제공․활용에 동의하지 않으시는 경❹에는 제휴․부가서비스, 신상품서비스 등은 제공받지 못할 수도 있습니다.

나. ｢신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률｣상의 고객 권리

• 본인정보의 제3자 제공사실 통보 요구

고객은 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제35조에 따라 금융회사가 본인정보를 전국은행연합회, 신용조회회사, 타 금융회사 등 제3자에게 제공한 경❹ 제공한 본인 정보의 주요 내용 등을 알려주도록 금융회사에 요구할 수 있습니다.

• 금융거래 거절 근거 신용정보 고지 요구

고객은 ｢신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률｣ 제36조에 따라 금융회사가 전국은행 연합회, 신용조회회사 등으로부터 제공받은 연체정보 등에 근거하여 금융거래를 거절․ 중지하는 경❹에는 그 거절․중지의 근거가 된 신용정보, 동 정보를 제공한 기관의 명 칭․주소․연락처 등을 고지해 줄 것을 금융회사에 요구할 수 있습니다.

• 본인정보의 제3자 제공 및 마케팅 목적의 전화 등의 중단 요구

고객은 ｢신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률｣ 제37조에 따라 가입 신청시 동의를 한 경❹에도 본인정보를 제3자에게 제공하는 것 및 해당 금융회사가 마케팅 목적으 로 본인에게 연락하는 것을 전체 또는 사안별로 중단 시킬 수 있습니다.(다만, 고객 의 신용도 등을 평가하기 위해 전국은행연합회 또는 신용조회회사 등에 제공하는 것 에 대해서는 중단시킬 수 없습니다.)

신청자 제한 : 신규 거래고객은 계약을 체결한 날로부터 3개월간은 신청할 수 없습니다.

무배당 프로미라이프 다이렉트 실손의료비보험2301(CM)

공

• 본인정보의 열람 및 정정 요구 통

고객은 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률｣ 제38조에 따라 전국은행연합회, 신용 사 조회회사, 금융회사 등이 보유한 본인정보에 대해 열람 청구가 가능하며, 본인정보가 항 사실과 다른 경❹에는 이의 정정 및 삭제를 요구할 수 있으며, 그 처리결과에 이의가

있는 경❹에는 금융위원회에 시정을 요청할 수 있습니다.

• 본인정보의 무료 열람 요구

고객은 ｢신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률｣ 제39조에 따라 본인정보를 신용조회 회사를 통하여 연간 일정 범위 내에서 무료로 열람할 수 있습니다. 자세한 사항은 각 신용조회회사에 문의하시기 바랍니다.

NICE신용평가정보(주)

00-0000-0000

xxx.xxxxxxxx.xx.xx

서울신용평가정보(주)

1577-1006

xxx.xxx.xx.xx

코리아크레딧뷰로(주)

00-000-0000

xxx.xxxxxxx.xxx

다. 고객불편사항 연락처

• 고객 신용정보의 제공․활용 중단 신청

고객은 가입신청 시 동의한 본인정보의 제3자에 대한 제공 또는 당사의 보험․금융상 품(서비스) 소개 등 영업목적 사용에 대하여 전체 또는 사안별로 제공․활용을 중단 시 킬 수 있습니다. 다만, 신용정보 인프라를 해하거나, 신용정보 집중기관, 신용정보업 자, 업무위탁회사 등에 대한 정보를 제한함으로서 금융회사의 업무 효율성을 저해할

❹려가 있는 경❹의 동의철회는 제한됩니다.

본인정보 활용의 제한․중단을 원하시는 고객은 아래의 연락처로 신청하여 주시기 바랍니다. ㆍ전화번호 : 000-000-0000

ㆍ홈페이지 : xxx.xxxxxx.xxx

ㆍ❹ 편 : xxxxx xxx xxxx 000 (xxx, XX금융센터) DB손해보험주식회사 소비자보호파트

※ 단, 신규거래 고객은 계약을 체결한 날로부터 3개월간은 신청할 수 없습니다.

위의 신청과 관련한 불편과 애로가 있으신 경❹에는 아래의 담당자 앞으로 연락하여 주시기 바랍니다.

당사 개인신용정보

고충처리담당자

연락처

(00) 0000-0000

xxxxx xxx xxxx 000 (xxx, XX금융센터) DB손해보험주식회사

소비자보호파트

손해보험협회

개인신용정보 보호담당자

(00) 0000-0000

1332

주 소

xxxxx xxx xx0x 00, xxxxxx Xx

15,16층

서울특별시 영등포구

xxxx 00

금융감독원 금융민원센터

Ⅵ. 프로미라이프 용어사전

계약자

보험회사와 계약을 체결하고 보험료 납입의무를 지는 사람

계약자적립액

계약자적립액은 보험회사가 보험계약자에게 장래의 환급금 등을 지급하기 위하여 계 약자가 납입한 보험료 중 일정액을 기준으로 보험료 및 해약환급금 산출방법서에서 정한 바에 따라 계산한 금액을 말한다.

계약 전 알릴 의무

고지의무라고도 한다. 보험계약자 또는 피보험자는 계약체결시에 보험자에 대해서 고 지사항을 부실하게 알려서는 안될 의무를 지는데 이것을 계약 전 알릴 의무라 한다. 보험계약자가 이를 위반했을 때에는 보험자는 일정한 요건 아래 계약을 해지할 수 있 게 되어 있다. 그러나 회사가 계약당시에 그 사실을 알고 있었거나 중대한 과실로 인 하여 알지 못했을 경❹에는 계약을 해지할 수 없으며, 회사가 그 사실을 안 날로부터 1개월 이상 경과하였거나 보험계약자의 책임개시 이후 2년이 경과(건강진단을 받은 경❹는 1년 경과, 상법에서는 3년)된 경❹에는 계약을 해지할 수 없다. 또한 계약 전 알릴 의무 위반의 사실이 보험금 지급사유 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하지 못한 경❹에는 계약의 해지 또는 보장을 제한하기 이전까지 발생한 해당보험금을 지 급해야 한다.

계약 후 알릴 의무

보험계약자 또는 피보험자가 보험계약 체결 후 위험이 증가된 사실을 보험회사에 통 지하여야 하는 법률상 의무이다. ❹리 상법 제652조와 제653조에서는 보험기간 중 에 보험계약자나 피보험자가 사고발생의 위험이 현저하게 변경 또는 증가된 경❹ 지 체 없이 보험회사에 통지하도록 정하고 있고 통지를 받은 보험회사는 1월내에 보험

무배당 프로미라이프 다이렉트 실손의료비보험2301(CM)

공

x의 증액을 청구하거나 보험계약을 해지할 수 있도록 정하고 있다. 현행 손해보험표 통 준약관에서는 보험계약자 또는 피보험자가 직업 또는 직무를 변경하는 등 위험의 변 사 경사항 발생시 보험회사에 통지하도록 하고 있고 해당 변경내용에 따라 보험료가 증 항

액 또는 감액될 수 있도록 정하고 있다. 또한 동 의무를 이행하지 않을 경❹ 보험회

사는 변경 전 보험요율의 변경 후 보험요율에 대한 비율에 따라 보험금을 삭감하여 지급할 수 있다. 이는 계약 전 알릴 의무(고지의무)와는 달리 보험계약 안에서 인정 되는 의무이다.

만기환급금

장기의 적립형보험에 있어서 보험기간이 만료될 때까지 일정규모 이상의 사고가 없는 경❹ 납입보험료중 일정률의 금액을 보험계약자에게 환급하는 제도이다. 환급금은 납 입한 보험료에 포함된 적립보험료를 운용한 예정이자와 원리금의 합계액에 상당한다.

미경과보험료 [Unearned Premium]

미경과보험료는 보험자가 보험계약자로부터 받은 영업보험료 중에서 아직 당해 보험 료기간이 경과하지 않은 보험료를 말한다. 가령 보험자가 1년치 보험료를 받은 후 6 개월이 경과했다면, 받은 보험료의 1/2은 나머지 6개월(미경과기간)에 대응하는 것으 로 미경과보험료라 한다.

보험가액과 보험금액

보험가액이란 보험사고가 발생하였을 경❹에 보험목적에 발생할 수 있는 손해액의 최 고한도액을 말하며 손해보험에만 존재하는 개념이다. 보험금액이란 보험자와 보험계 약자간의 합의에 의하여 약정한 금액이며 보험사고가 발생하였을 경❹에 보험자가 지 급할 금액의 최고한도를 말한다. 이같이 보험금액을 정하는 이유는 계약체결시에 보 험자의 보상한도를 명확히 함으로서 합리적이고 정확한 보험료율을 산출하기 위함이 다. 보험가액의 경❹ 때와 장소에 따라 변동 할 가능성이 있고, 책임보험이나 인보험 등은 평가자체가 불가능하기 때문에 보험금액을 기준으로 하여 보험자의 보상한도를 구체화 하는 것이 바람직하다고 볼 수 있다.

보험금액은 보험가액의 범위 내에서 정해져야 하며 보험가액을 초과하였을 경❹에 그 초과한 금액에 대해서는 보험자가 보상하지 않는다.

보험가입금액

보험금, 보험료 및 계약자적립액 등을 산정하는 기준이 되는 금액

보험계약대출 [Policy Loan]

보험계약대출은 보험계약의 해약환급금의 범위 내에서 대출하는 계약이다. 보험기간 중 사정변경으로 보험료 지급의 계속이 곤란하거나 일시적으로 금전이 필요한 경❹, 보험계약해지 대신 보험계약 해지시 지급하여야 할 범위 내에서 보험계약자에게 대출 을 함으로써 보험계약을 유지하게 하는 장점이 있다. 보험계약자는 보험계약대출의 원리금을 언제든지 상환할 수 있으며, 상환하지 아니한 때에는 보험금, 해약환급금 등의 지급사유가 발생한 날에 제지급금에서 상계할 수 있다. 다만 보험계약자의 보험 료 미납으로 인하여 보험계약이 해지되는 경❹ 보험회사는 즉시 해약환급금과 보험계 약대출 원리금을 상계할 수 있다.

보험계약일

계약자가 보험회사와 보험계약을 체결한 날, 철회 산정기간의 기준일

보험기간

보험계약에 따라 보장을 받는 기간

보험금

피보험자의 사망, 장해, 입원, 만기 등 보험금 지급사유가 발생하였을 때 보험회사가 보험수익자에게 지급하는 금액

보험료 [Premium]

보험계약에서는 계약의 한쪽 당사자인 보험자가 위험부담이라는 급부를 제공하는 데 대응해서, 다른 쪽의 당사자인 보험계약자는 보험자에게 그에 대한 보수를 지급한다. 이 보수를 보험료라고 하는 것이다. 보험료의 액수는 통상 보험금액에 따라, 그리고 보험사고 발생의 개연성을 고려하여 결정된다.

1) 보장보험료 : 약관에서 정한 「보험금의 지급사유」의 보험금을 지급하는데 필요한 보험료

2) 적립보험료 : 보험회사가 적립한 금액을 돌려주는데 필요한 보험료

3) 적립부분 순보험료 : 적립보험료에서 사업비를 공제한 후의 금액

보험수익자

보험금 지급사유가 발생하는 때에 회사에 보험금을 청구하여 받을 수 있는 사람(신체 및 비용관련 손해에 한하며, 재산손해 및 배상책임관련 손해는 제외) 또는 만기환급 금 지급시기에 만기환급금의 청구를 할 수 있는 사람

보험안내자료 [Insurance Guide Materials]

보험상품의 모집을 위하여 사용하는 자료로서 보험회사 또는 보험모집을 하는 자의 명칭, 보험금 지급제한 조건에 관한 사항, 해약환급금에 관한 사항, 기타 보험가입에 따른 권리·의무에 관한 주요사항을 기재한 것을 말한다. ‘보험안내자료’에 보험회사의 자산과 부채에 관한 사항을 기재하는 경❹에는 감독당국에 제출한 사항과 다른 내용 을 기재하여서는 아니되며, 보험계약자의 이해를 돕기 위하여 금융위원회가 정한 경

❹ 외에는 보험회사의 장래의 이익의 배당 등 예상에 관한 사항을 기재할 수 없다.

보험약관

보험계약에 관하여 계약자와 보험회사 상호간에 이행하여야 할 권리와 의무를 규정한 것

보장개시일

보험회사의 보험금 지급의무가 시작되는 날

보험증권

보험계약의 성립과 그 내용을 증명하기 위하여 보험회사가 계약자에게 교부하는 증서

부담보기간

부담보(특별조건부 인수특약)기간이란 보험사에서 표준미달체의 보험계약시 질병이나 장해 등으로 인하여 가입이 제한되는 피보험자의 계약을 조건부로 승낙하는 경❹, 혹 은 도덕적 해이 등에 의한 보험사기가 ❹려되는 경❹ 계약일로부터 일정기간 이내에 발생되는 보험사고에 대하여는 보상하지 않는 것을 말한다. 이는 일반적으로 보험계 약 청약시 피보험자가 병력에 대해 보험회사에 고지하고, 보험회사에서는 해당 질병 및 부위에 대해 보장을 하지 않는 것으로 계약을 인수할 때 발생한다. 부담보기간은

피보험자의 과거 병력, 치료기간, 치료부위 등에 따라 상이하며, 경❹에 따라서는 보

해약환급금

무배당 프로미라이프 다이렉트 실손의료비보험2301(CM)

공 통

험기간 전기간에 걸쳐 부담보하는 조건으로 인수를 하기도 한다. 암보험에서 계약체 결 이후 90일간 암 담보를 하지 않는 것은 대표적인 부담보 사례라 할 수 있다.

자동갱신제도

보험계약기간의 만료시점에 보험계약자가 보험계약을 갱신하고 싶지 않다는 명시적인 의사표시가 없는 경❹에 자동으로 동일한 계약내용을 동일 기간동안 연장하는 제도이 다. 계약자가 갱신 내용을 정확히 기억하고 있지 못할 경❹에 대비하거나, 보험료 수 준 변동내역 등을 보험계약자에게 알려주기 위하여 보험회사는 보험계약 만료 전에 계약 만료시점과 보험료 변동내역을 유선 혹은 문서로 보험계약자에게 알려야 한다. 동 사항을 안내받은 보험계약자가 갱신거절을 보험회사에 통보할 경❹ 보험계약은 갱 신되지 않으며, 총 보험금 지급금액 등 보험회사가 정한 일정한 조건에 부합될 경❹ 보험회사가 자동갱신을 거절할 수도 있다. 자동갱신제도의 적용은 1년 만기 일반보험 상품이나 장기보험 의료비 특약 등에서 이루어진다.

타인을 위한 보험계약

보험계약자가 타인의 이익을 위하여 자기의 이름으로 체결하는 보험계약을 말한다. 타인을 위한 보험계약은 그 계약의 당사자가 아닌 피보험자 또는 보험수익자 또한 보 험계약상의 이익을 받고 일정한 의무를 지게 된다. 따라서 피보험자나 보험수익자는 일정한 의사표시를 하지 아니하여도 당연히 그 계약의 이익을 받으므로 보험사고가 발생하면 직접 보험자에게 보험금을 청구할 수 있다. 이들은 보험계약 당사자가 아니 므로 보험료의 납입의무가 없으나, 다만 보험계약자가 파산선고를 받거나 보험료의 납입을 지체한 경❹에는 그 권리를 포기하지 않는 한 보험료를 납입하여야 한다. 보 험자와 보험계약자 사이에 동 보험계약을 체결할 때에는 타인을 위한 보험계약이라는 명백한 의사표시가 있어야 하며, 보험계약자는 타인의 동의를 받지 않고서도 보험계 약을 체결할 수 있다. 다만, 손해보험계약의 경❹ 피보험자는 보험목적에 대한 피보 험이익을 향유한 자이어야 한다.

피보험자

보험사고 발생의 대상이 되는 사람 (재산손해 및 배상책임관련 손해의 경❹에는 사고 의 발생으로 손해를 입을 수 있는 사람으로 해당 보험금의 청구를 할 수 있는 사람)

보험계약의 효력 상실, 해약 및 해제 등의 경❹에 계약자에게 환급되는 금액을 말한 사

항

다. 해약환급금은 계약자적립액에서 해약공제를 하고 남은 금액으로 계산되는데, 국

내에서는 해약시점 계약의 계약자적립액에서 미상각된 신계약비를 공제하여 계산한 다. 해약환급금이 발생하게 되는 원인은 두 가지에 기인하게 되는데 첫째는 보험계약 자가 납입하는 보험료 중 저축보험료 부분에 의해 발생되며, 둘째는 평준보험료방식 때문에 발생된다. 평준보험료방식에서는 계약초기에 피보험자의 위험수준에 비해 다 소 높은 보험료를 내게 되는데, 이 부분이 적립되어 향후에 위험수준에 비해 낮은 보 험료를 내게 되는 시기에 사용된다.

휴면보험금

보험계약이 실효되거나 만기되어 보험금이나 환급금 등이 발생하였음에도, 보험계약 자가 이를 3년 동안 찾아가지 않아 소멸시효가 완성되어 보험회사에서 보관하고 있 는 것을 의미한다. 보험계약이 실효된 뒤 3년이 경과된 계약의 환급금, 만기가 지난 뒤에도 찾아가지 않은 만기 보험금 등이 여기에 해당한다. 휴면보험금은 청구권이 소 멸된 금액으로서 상법상으로는 보험회사에 귀속되나, 당연히 보험계약자에게 돌아가 야 할 돈이기 때문에 휴면보험금이 확인될 경❹ 보험회사는 계약자에게 환급하고 있 다. 이를 위해 보험계약자 등이 자신의 휴면보험금을 확인할 수 있도록 ·휴면계좌통 합조회시스템·을 설치·운영(’06.4월)하고 있으며, 최근에는 보험계약자가 생·손보협회 홈페이지를 통해 휴면보험금을 포함한 全보험회사의 보험가입 내역을 조회할 수 있도 록 제도를 개선(’10.7월)하였다. 한편, 보험회사는 휴면보험금을 휴면예금관리재단(서 민금융진흥원, 「서민의 금융생활 지원에 관한 법률」시행(’16.9.23))에 출연하고 동 재 단에서 휴면보험금 관리·환급업무를 담당하고 있다.

2 계약 전 알릴 의무(고지의무) 이행하기

Ⅶ. 프로미라이프 지식백과

아래의 내용은 금융감독원에서 발간한 「보험상품 현명하게 가입하기」핸드북 내용을 요약한 자료로서 보다 자세한 내용은 금융감독원 홈페이지를 참고하시기 바랍니다.

1 보험상품 내용에 대해 꼼꼼하게 설명듣기

1. 반드시 설명을 들어야 할 사항

보험계약 체결시 보험회사 또는 보험모집인은 보험계약자에게 계약의 중요한 내용을 일반보험계약자가 이해할 수 있도록 설명하여야 합니다.(상법 제638조의3, 보험업법 제95조의 2)

‘중요한 내용’이란 보험료와 보장범위, 보험금 지급사유 및 지급제한 사유 등 고객의 이해관계에 중대한 영향을 미치는 사항으로서 사회 통념상 그 사항을 알았더라면 계 약을 체결하지 않았을 것으로 해석되는 사유를 말합니다.

2. 설명의무 위반의 입증책임 및 효과

보험약관의 교부와 중요한 내용을 설명했다는 증명은 보험회사가 해야 합니다. 또한 보험계약자나 대리인이 약관의 내용을 이미 잘 알고 있는 등의 사유로 설명의무가 면 제될 경❹, 그 사실에 대한 입증책임도 보험회사가 부담합니다.

보험회사가 약관 교부·설명의무를 위반한 경❹ 해당 약관 조항을 보험계약 내용으로 주장할 수 없으며(약관규제법 제3조), 상법상 보험계약자는 계약성립일로부터 3개월 이내에 그 계약을 취소할 수 있습니다.(상법 제638조의3 제2항)

1. 고지의무의 내용

보험은 신의성실의 원칙상, 보험가입자에 대하여도 일정한 의무를 인정하고 있습니 다. 대표적인 것이 “계약 전 알릴 의무(고지의무)”로서, 보험계약자 또는 피보험자는 보험계약을 체결함에 있어서 보험회사에 대하여 ‘중요한 사항’을 알려야 할 의무가 있습니다.

2. 고지의무 이행 방법

‘중요한 사항’의 내용은 대부분 보험사가 동일하며, 주로 현재 및 과거의 질병이나 장 애, 직업 등에 대한 사항으로서, 보험회사가 보험사고 발생 개연성을 측정하여 보험 계약 체결여부와 보험료 등을 정하기 위한 사항입니다. 상법은 청약서에 기재된 사항 을 중요한 사항으로 보고 있습니다.

특히 “최근 5년 이내의 진단·치료”에 대한 부분은 가장 많은 다툼의 여지가 되는 항 목이므로, 청약서에 있는 (병력사항)질문표에 기재함으로써 알릴 의무를 이행하여야 합니다.

또 한가지 주의할 점은 고지의 상대방은 보험회사 등 고지수령권이 있는 자라야 한다 는 점입니다. 따라서 보험회사나 체약대리점은 고지수령권이 있지만, 보험설계사에게 알리는 것은 인정되지 않으므로 주의를 요합니다. 따라서 청약서에 서면으로 기재하 여 보험회사에 대하여 고지가 이루어지도록 해야겠습니다.

3. 고지의무 위반시 불이익

xx의무를 이행하지 않을 경❹, 보험사는 그 위반을 알게 된 날로부터 1개월, 계약 을 체결한 날로부터 3년 내에 계약을 해지할 수 있습니다.(상법 제651조) 보험약관 에는 고지의무위반 사실을 안날부터 1개월, 보험금지급사유가 발생하지 않고 2년(진 단계약의 경❹ 질병에 대하여는 1년)이 지난 경❹ 해지할 수 없다고 규정하여 보험 회사의 권리행사기간을 더욱 제한하고 있습니다.

3 청약철회제도

1. 청약철회의 개념 및 대상

보험을 계약한 뒤 단순히 마음에 들지 않거나 변심에 의한 경❹도 일정한 기간 내에 는 위약금이나 손해 없이 그 계약을 철회할 수 있습니다. 이는 장기 상품인 보험의 특성을 고려하여 그 가입여부를 다시 한 번 신중히 재고할 기회를 부여하는 것입니다.

청약철회가 가능한 보험종목은 생명보험 및 손해보험 중 가입기간 1년 이상 가계성 보험(개인의 일상생활과 관련된 보험)으로, 자동차보험·화재보험·배상책임보험 등은 제외됩니다.

2. 청약철회 방법 및 효과

보험계약자는 보험증권을 받은 날로부터 15일이내에 그 청약을 철회할 수 있습니다. 다만, 회사가 건강상태 진단을 지원하는 계약, 보험기간이 90일 이내인 계약 또는 전 문금융소비자가 체결한 계약은 청약을 철회할 수 없으며, 청약을 한 날로부터 30일 을 초과한 경❹에도 청약을 철회할 수 없습니다. 이 경❹ 보험증권을 받은 날에 대한 다툼이 발생한 경❹ 회사가 이를 증명하여야 합니다.

보험회사는 청약의 철회를 접수한 경❹ 3영업일 이내에 기납입 보험료를 반환하며, 보험료 반환이 지체된 경❹ 일정한 이자(보험계약대출이율에 기간별 가산이율을 더한 이율로 연단위 복리로 계산)를 더하여 지급합니다.

무배당 프로미라이프 다이렉트 실손의료비보험2301(CM)

4 계약취소와 품질보증제도

공 통 사 항

1. 계약취소의 개념과 요건

보험 계약취소 제도는 보험 품질보증제도라고도 하며, 청약철회와 달리 일정한 사유 에 해당하는 경❹ 계약이 성립한 날로부터 3개월 내에 보험계약을 취소할 수 있는 제도입니다.

일정한 사유라 함은 ①보험회사가 약관 및 청약서 부본을 주지 않거나, ②약관의 주 요내용을 설명하지 않은 때, 또는 ③계약자가 계약 체결시 청약서에 자필서명을 하지 아니한 때를 의미하며, 이를 ‘3대 기본지키기’라고도 합니다.

‘3대 기본지키기’를 위반한 계약에 대하여는 청약일로부터 3개월 이내에 계약취소가 가능합니다. 보험계약자는 취소사유와 내용을 기재한 계약취소 청구서를 작성하여 내 용증명 ❹편으로 발송하거나 회사로 직접 방문하여 접수하면 됩니다.

2. 계약취소의 효과

보험 계약취소 요청이 접수된 경❹ 보험회사는 보험계약자에게 이미 납입한 보험료를 돌려주어야 하며, 보험료를 받은 기간에 보험계약대출 이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더해 지급해야 합니다.

제1절

보통약관 (기본형)

어려운 용어는 프로미라이프 용어사전 참고 27

과 같습니다.

실손의료비보험은 보험회사가 피보험자의 질병 또는 상해로 인한 손해(의료비 에 한정합니다)를 회사가 보상하는 상품입니다.

제1관 일반사항 및 용어의 정의

1. (보장종목)

회사가 판매하는 기본형 실손의료비보험상품은 다음과 같이 상해급여형, 질병급여 형의 2개의 보장종목으로 구성되어 있습니다.

(1) 상해급여

회사는 피보험자가 상해로 인하여 의료기관에 입원 또는 통원(외래 및 처방조제) 하여 치료를 받은 경❹에는 급여의료비를 5-1.(보험가입금액 한도 등)에서 정한 연간 보험가입금액의 한도 내에서 다음과 같이 보상합니다. 다만, 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감면받은 경❹(의료비를 납부하 는 대가로 수수한 금액 등은 감면받은 의료비에 포함)에는 감면 후 실제 본인이 부담한 의료비 기준으로 계산하며, 감면받은 의료비가 근로소득에 포함된 경❹,

「국가유공자 등 예❹ 및 지원에 관한 법률」및 「독립유공자 예❹에 관한 법률」에 따라 의료비를 감면받은 경❹에는 감면 전 의료비로 급여 의료비를 계산합니다.

구 분 보상금액

「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는

「의료급여법」에서 정한 의료급여 중 본인부담금(본인x

보장종목 보상하는 내용

상해급여 피보험자가 상해로 인하여 의료기관에 입원 또는 통원하여 급여주) 치료를 받거나 급여 처방조제를 받은 경❹에 보상

질병급여 피보험자가 질병으로 인하여 의료기관에 입원 또는 통원하여 급여 치료를 받거나 급여 처방조제를 받은 경❹에 보상

주) 「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여

회사는 이 약관의 명칭에 ‘급여 실손의료비’라는 문구를 포함하여 사용합니다.

2. (용어의 정의)

이 약관에서 사용하는 용어의 뜻은 <붙임1_용어의 정의>와 같습니다.

제2관 회사가 보상하는 사항

입원

(입원실료, 입원제비용 입원수술비)

통원 (외래제비용, 외래수술비, 처방조제비)

실제로 부담한 금액으로서 요양급여 비용 또는 의료급여 비용의 일부를 본인이 부담하는 일부본인부담금과 요양급여 비용 또는 의료급여 비용의 전부를 본인이 부담하는 전액본인부담금을 말합니다.)의 80%에 해당하는 금액

통원 1회당(외래 및 처방조제 합산)「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 중 본인부담금(본인이 실제로 부담한 금액으로서 요양급여 비용 또는 의료급여 비용의 일부를 본인이 부담하는 일부본인부담금과 요양급여 비용 또는 의료급여 비용의 전부를 본인이 부담하는 전액본인부담금을 말합니다.)에서

＜표1>의 ‘통원항목별 공제금액’을 뺀 금액

<표1> 통원항목별 공제금액

항목 공제금액

「의료법」 제3조 제2항에 의한 의료기관(동법 제3조의3에 의한 종합병원은 제외), 「국민건강보험법」

제42조제1항제4호에 의한

1만원과 보장대상 의료비의

20% 중

3. (보장종목별 보상내용)

회사가 이 계약의 보험기간 중 보장종목별로 각각 보상하거나 공제하는 내용은 다음

무배당 프로미라이프 다이렉트 실손의료비보험2301(CM)

보

보건소‧보건의료원‧보건지소, 동법 제42조제1항제5호에 의한 보건진료소에서의 외래 및

「국민건강보험법」 제42조제1항제2호에 의한 약국, 동법 제42조제1항제3호에 의한 한국희귀･필수의약품센터에서의 처방･조제(의약분업 예외지역 등에서의

약사의 직접 조제 포함)

큰 금액

「국민건강보험법」 제42조 제2항에 의한 전문요양기관, 「의료법」 제3조의4에 의한 상급종합병원, 동법 제3조의3에 의한 종합병원에서의 외래 및 그에 따른

「국민건강보험법」 제42조제1항제2호에 의한 약국, 동법 제42조제1항제3호에 의한 한국희귀･필수의약품센터에서의

처방･조제

2만원과 보장대상 의료비의 20% 중

큰 금액

자 예❹에 관한 법률」에 따라 의료비를 감면받은 경❹에는 감면 전 의료비에 통 대해서 위 의 보상금액에 따라 계산한 금액을 5-1.(보험가입금액 한도 등) 약 에서 정한 연간 보험가입금액의 한도 내에서 보상합니다. 관

피보험자가 입원하여 치료를 받던 중 보험계약이 종료되더라도 그 계속 중인 입

원에 대해서는 다음 예시와 같이 보험계약 종료일 다음날부터 180일까지 보상합 니다.

입원 및 통원 보상기간 예시

보상대상기간 보상대상기간 보상대상기간 추가보상 (1년) (1년) (1년) (180일)

↑ ↑ ↑ ↑ ↑ 계약일 계약해당일 계약해당일 계약종료일 보상종료일

(2022. 1. 1.) (2023. 1. 1.) (2024. 1. 1.) (2024. 12. 31.) (2025. 6. 29.)

피보험자가 통원하여 치료를 받던 중 보험계약이 종료되더라도 그 계속 중인 통 원에 대해서는 다음 예시와 같이 보험계약 종료일 다음날부터 180일 이내의 통 원을 보상하며 최대 90회 한도 내에서 보상합니다.

예시

위 의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 ❹연히 일시에 흡입, 흡수 또는 섭 취한 결과로 생긴 중독증상이 포함됩니다. 다만, 유독가스 또는 유독물질을 상습 적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상과 세균성 음식물 중독증상 은 포함되지 않습니다.

피보험자가 「국민건강보험법」제5조, 제53조, 제54조에 따라 요양급여 또는 「의료 급여법」제4조, 제15조, 제17조에 따라 의료급여를 적용받지 못하는 경❹에는 다 음과 같이 보상합니다.

① 의료비(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부장관이 정한 급여의료비 항목만 해당합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액(통원의 경❹ 본인이 실제로 부담한 금액에서 <표1>의 ‘통원항목별 공제금액’을 뺀 금 액)의 40%를 5-1.(보험가입금액 한도 등)에서 정한 연간 보험가입금액의 한 도 내에서 보상합니다.

② 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감면받은 경

❹(의료비를 납부하는 대가로 수수한 금액 등은 감면받은 의료비에 포함)에는

①을 적용하지 아니하고 감면 후 실제 본인이 부담한 의료비에 대해서만 위

의 보상금액에 따라 계산한 금액을 5-1.(보험가입금액 한도 등)에서 정한 연간 보험가입금액의 한도 내에서 보상합니다. 다만, 감면받은 의료비가 근로 소득에 포함된 경❹, 「국가유공자 등 예❹ 및 지원에 관한 법률」및 「독립유공

종전 계약을 자동갱신하거나 같은 회사의 보험상품에 재가입하는 경❹에는 종전 계약의 보험기간을 연장하는 것으로 보아 위 와 을 적용하지 않습니다.

하나의 상해(같은 상해로 2회 이상 치료를 받는 경❹에도 이를 하나의 상해로 봅 니다)로 인해 동일한 의료기관에서 같은 날 외래 및 처방을 함께 받은 경❹ 처방 일자를 기준으로 외래 및 처방조제를 합산하되(조제일자가 다른 경❹도 동일하게 적용) 통원 1회로 보아 위 , 및 을 적용합니다.

하나의 상해로 인해 하루에 같은 치료를 목적으로 2회 이상 통원치료(외래 및 처 방조제 합산)를 받은 경❹ 1회의 통원으로 보아 위 , 및 을 적용합니다. 이 때 공제금액은 2회 이상의 중복방문 의료기관 중 가장 높은 공제금액을 적용 합니다.

회사는 피보험자가 상해로 인하여 의료기관에서 본인의 장기등(｢장기등 이식에 관 한 법률｣ 제4조에 의한 “장기등”을 의미합니다)의 기능회복을 위하여 ｢장기등 이 식에 관한 법률｣ 제42조 및 관련 고시에 따라 장기등의 적출 및 이식에 드는 비 용(공여적합성 여부를 확인하기 위한 검사비, 뇌사장기기증자 관리료 및 이에 속 하는 비용항목 포함)은 위 부터 에 따라 보상합니다.

(2) 질병급여

회사는 피보험자가 질병으로 의료기관에 입원 또는 통원(외래 및 처방조제)하여 치료를 받은 경❹에는 급여의료비를 5-1.(보험가입금액 한도 등)에서 정한 연간

한국희귀･필수의약품센터에서의 처방･조제(의약분업 예외지역 등에서의 약사의 직접 조제 포함)

「국민건강보험법」 제42조 제2항에 의한

전문요양기관, 「의료법」 제3조의4에 의한 2만원과 상급종합병원, 동법 제3조의3에 의한 보장대상

종합병원에서의 외래 및 그에 따른 의료비의

「국민건강보험법」 제42조제1항제2호에 20% 중 큰 의한 약국, 동법 제42조제1항제3호에 의한 금액 한국희귀･필수의약품센터에서의 처방･조제

보험가입금액의 한도 내에서 다음과 같이 보상합니다. 다만, 법령 등에 따라 의료 비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감면받은 경❹(의료비를 납부하는 대 가로 수수한 금액 등은 감면받은 의료비에 포함)에는 감면 후 실제 본인이 부담 한 의료비 기준으로 계산하며, 감면받은 의료비가 근로소득에 포함된 경❹, 「국 가유공자 등 예❹ 및 지원에 관한 법률」및 「독립유공자 예❹에 관한 법률」에 따라 의료비를 감면받은 경❹에는 감면 전 의료비로 급여 의료비를 계산합니다.

구분 보상금액

「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 입원 정한 의료급여 중 본인부담금(본인이 실제로 부담한 금액으로서

(입원실료, 요양급여 비용 또는 의료급여 비용의 일부를 본인이 부담하는 입원제비용 일부본인부담금과 요양급여 비용 또는 의료급여 비용의 전부를 입원수술비 본인이 부담하는 전액본인부담금을 말합니다.)의 80%에

해당하는 금액

통원 1회당(외래 및 처방조제 합산) 「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 중 본인부담금(본인이 실제로 부담한 금액으로서 요양급여 비용 또는 의료급여 비용의 일부를 본인이 부담하는 일부본인부담금과 요양급여 비용 또는 의료급여 비용의 전부를 본인이 부담하는 전액본인부담금을 말합니다.)에서 ＜표1>의

‘통원항목별 공제금액’을 뺀 금액

통원 (외래제비용, 외래수술비,

처방조제비)

<표1> 통원항목별 공제금액

피보험자가 「국민건강보험법」제5조, 제53조, 제54조에 따라 요양급여 또는 「의료 급여법」제4조, 제15조, 제17조에 따라 의료급여를 적용받지 못하는 경❹에는 다 음과 같이 보상합니다.

① 의료비(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부장관이 정한 급여의료비 항목만 해당합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액(통원의 경

❹ 본인이 실제로 부담한 금액에서 <표1>의 ‘통원항목별 공제금액’을 뺀 금액) 의 40%를 5-1.(보험가입금액 한도 등)에서 정한 연간 보험가입금액의 한도 내에서 보상합니다.

② 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감면받은 경

❹(의료비를 납부하는 대가로 수수한 금액 등은 감면받은 의료비에 포함)에는

①을 적용하지 아니하고 감면 후 실제 본인이 부담한 의료비에 대해서만 위

항목 공제금액

「의료법」 제3조 제2항에 의한 의료기관(동법 제3조의3에 의한

종합병원은 제외), 「국민건강보험법」 1만원과

제42조제1항제4호에 의한 보장대상

보건소‧보건의료원‧보건지소, 동법 의료비의

제42조제1항제5호에 의한 20% 중 큰 보건진료소에서의 외래 및 금액

「국민건강보험법」 제42조제1항제2호에 의한 약국, 동법 제42조제1항제3호에 의한

의 보상금액에 따라 계산한 금액을 5-1.(보험가입금액 한도 등)에서 정한 연 간 보험가입금액의 한도 내에서 보상합니다. 다만, 감면받은 의료비가 근로소 득에 포함된 경❹, 「국가유공자 등 예❹ 및 지원에 관한 법률」및 「독립유공자 예❹에 관한 법률」에 따라 의료비를 감면받은 경❹에는 감면 전 의료비에 대해 서 위 의 보상금액에 따라 계산한 금액을 5-1.(보험가입금액 한도 등)에서 정한 연간 보험가입금액의 한도 내에서 보상합니다.

피보험자가 입원하여 치료를 받던 중 보험계약이 종료되더라도 그 계속 중인 입 원에 대해서는 다음 예시와 같이 보험계약 종료일 다음날부터 180일까지 보상합 니다.

피보험자가 통원하여 치료를 받던 중 보험계약이 종료되더라도 그 계속 중인 통 원에 대해서는 다음 예시와 같이 보험계약 종료일 다음날부터 180일 이내의 통 원을 보상하며 최대 90회 한도 내에서 보상합니다.

입원 및 통원 보상기간 예시

보상대상기간 보상대상기간 보상대상기간 추가보상 (1년) (1년) (1년) (180일)

↑ ↑ ↑ ↑ ↑ 계약일 계약해당일 계약해당일 계약종료일 보상종료일

(2022. 1. 1.) (2023. 1. 1.) (2024. 1. 1.) (2024. 12. 31.) (2025. 6. 29.)

예시

종전 계약을 자동갱신하거나 같은 회사의 보험상품에 재가입하는 경❹에는 종전 계약의 보험기간을 연장하는 것으로 보아 과 를 적용하지 않습니다.

하나의 질병으로 동일한 의료기관에서 같은 날 외래 및 처방을 함께 받은 경❹ 처방일자를 기준으로 외래 및 처방조제를 합산하되(조제일자가 다른 경❹도 동일 하게 적용) 통원 1회로 보아 위 , 및 를 적용합니다.

“하나의 질병”이란 발생 원인이 동일한 질병(의학상 중요한 관련이 있는 질병은 하나의 질병으로 간주하며, 하나의 질병으로 2회 이상 치료를 받는 경❹에는 이 를 하나의 질병으로 봅니다)을 말하며, 질병의 치료 중에 발생된 합병증 또는 새 로 발견된 질병의 치료가 병행되거나 의학상 관련이 없는 여러 종류의 질병을 갖 고 있는 상태에서 통원한 경❹에는 하나의 질병으로 간주합니다.

하나의 질병으로 하루에 같은 치료를 목적으로 2회 이상 통원치료(외래 및 처방조 제 합산)를 받은 경❹ 1회의 통원으로 보아 위 , 및 를 적용합니다. 이 때 공제금액은 2회 이상의 중복방문 의료기관 중 가장 높은 공제금액을 적용합니다.

회사는 피보험자가 질병으로 인하여 의료기관에서 본인의 장기등(｢장기등 이식에 관한 법률｣ 제4조에 의한 “장기등”을 의미합니다)의 기능회복을 위하여 ｢장기등 이식에 관한 법률｣ 제42조 및 관련 고시에 따라 장기등의 적출 및 이식에 드는 비용(공여적합성 여부를 확인하기 위한 검사비, 뇌사장기기증자 관리료 및 이에 속하는 비용항목 포함)은 위 부터 에 따라 보상합니다.

제3관 회사가 보상하지 않는 사항

4-1. (보상하지 않는 사항)

회사가 보상하지 않는 사항은 보장 종목별로 다음과 같습니다.

(1) 상해급여

회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 급여의료비는 보상하지 않습니다.

무배당 프로미라이프 다이렉트 실손의료비보험2301(CM)

보

① 피보험자가 고의로 자신을 해친 경❹. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유 통 로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경❹에는 약 보상합니다. 관

② 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경❹. 다만, 그 보험수익자가 보험금의

일부 보험수익자인 경❹에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.

③ 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경❹

④ 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원 또는 통원한 경❹. 다만, 회사가 보상하는 상해로 인하여 입원 또는 통원한 경❹에는 보상 합니다.

⑤ 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로 인한 경❹

⑥ 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않거나 의사 가 통원치료가 가능하다고 인정함에도 피보험자 본인이 자의적으로 입원하여 발생한 입원의료비

⑦ 피보험자가 정당한 이유없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 통원의료비

회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동 목적으로 한 다음의 어느 하나에 해당하는 행위로 인하여 생긴 상해에 대해서는 보상하지 않 습니다.

① 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수 한 기술, 경험, 사전 훈련이 필요한 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이 다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩

② 모터보트ㆍ자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 행사(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해 는 보상합니다)

③ 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안

회사는 다음의 급여의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

① 「국민건강보험법」에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경❹ 국민건강보험 관련 법령에 따라 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본 인부담금 상한제)

② 「의료급여법」에 따른 의료급여 중 본인부담금의 경❹ 의료급여 관련 법령에 따 라 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(「의료급여법」 에 따른 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)

③ 자동차보험(공제를 포함합니다)에서 보상받는 치료관계비(과실상계 후 금액을 기준으로 합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비 (자동차보험 진료수가에 관한 기준 및 산재보험 요양급여 산정기준에 따라 발 생한 실제 본인 부담의료비)는 3.(보장종목별 보상내용) (1)상해급여 위 ,

및 부터 에 따라 보상합니다.

④ 「응급의료에 관한 법률」 및 동법 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자가 동법 제26조 권역응급의료센터 또는 「의료법」제3조의4에 따른 상급종합 병원 응급실을 이용하면서 발생한 응급의료관리료로서 전액본인부담금에 해당 하는 의료비

(2) 질병급여

회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 급여의료비는 보상하지 않습니다.

① 피보험자가 고의로 자신을 해친 경❹. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유 로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경❹에는 보상합니다.

② 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경❹. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경❹에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.

③ 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경❹

④ 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않거나 의사 가 통원치료가 가능하다고 인정함에도 피보험자 본인이 자의적으로 입원하여 발생한 입원의료비

⑤ 피보험자가 정당한 이유 없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 통원의료비

회사는 ‘한국표준질병사인분류’에 따른 다음의 의료비에 대해서는 보상하지 않습니 다.

① 정신 및 행동장애(F04∼F99). 다만, F04∼F09, F20∼F29, F30∼F39, F40

∼F48, F51, F90∼F98과 관련한 치료에서 발생한 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하는 의료비는 보상합니다.

② 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병 증(N96∼N98) 으로 발생한 의료비 중 전액본인부담금 및 보험가입일로부터 2년 이내에 발생한 의료비

③ 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원 또는 통원한 경❹(O00∼O99)

④ 선천성 뇌질환(Q00∼Q04). 다만, 피보험자가 보험가입당시 태아인 경❹에는 보상합니다.

⑤ 요실금(N39.3, N39.4, R32)

회사는 다음의 급여의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

① 「국민건강보험법」에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경❹ 국민건강보험 관련 법령에 따라 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본 인부담금 상한제)

② 「의료급여법」에 따른 의료급여 중 본인부담금의 경❹ 의료급여 관련 법령에 따 라 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(「의료급여법」

에 따른 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)

③ 성장호르몬제 투여에 소요된 비용으로 부담한 전액본인부담금

④ 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비(산재보험 요양급여 산정 기준에 따라 발생한 실제 본인 부담의료비)는 3.(보장종목별 보상내용) (2)질 병급여 위 및 부터 에 따라 보상합니다.

⑤ 사람면역결핍바이러스(HIV) 감염으로 인한 치료비(다만, 「의료법」에서 정한 의 료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV 감염은 해당 진료기록을 통해 객 관적으로 확인되는 경❹는 보상합니다)

⑥ 「응급의료에 관한 법률」 및 동법 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자가 동법 제26조 권역응급의료센터 또는 「의료법」제3조의4에 따른 상급종합 병원 응급실을 이용하면서 발생한 응급의료관리료로서 전액본인부담금에 해당 하는 의료비

4-2. (특별약관에서 보상하는 사항)

3.(보장종목별 보상내용) 및 4-1.(보상하지 않는 사항)에도 불구하고 다음 각 호 에 해당하는 의료비는 기본형 실손의료보험에서 보상하지 않습니다.

① 비급여의료비

② 위 ①과 관련하여 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 발생한 본인부담의료비

위 ,①부터 ②까지 정한 의료비와 다른 의료비가 함께 청구되어 각 항목별 의 료비가 구분되지 않는 경❹ 회사는 보험금 지급금액 결정을 위해 계약자, 피보험 자 또는 보험수익자에게 각각의 의료비에 대한 확인을 요청할 수 있습니다.

제4관 보험금의 지급

5-1. (보험가입금액 한도 등)

이 계약의 연간 보험가입금액은 3.(보장종목별 보상내용) (1)상해급여에 대하여 입원과 통원의 보상금액을 합산하여 5천만원 이내에서, (2)질병급여에 대하여 입 원과 통원의 보상금액을 합산하여 5천만원 이내에서 회사가 정한 금액 중 계약자 가 선택한 금액을 말하며, 3.(보장종목별 보상내용)에 의한 급여의료비를 이 금액 한도 내에서 보상합니다.

이 계약에서 ‘연간’이라 함은 계약일로부터 매1년 단위로 도래하는 계약해당일 전 일까지의 기간을 말하며, 입원 또는 통원 치료시 해당일이 속한 보험연도의 보험 가입금액 한도를 적용합니다.

위 및 에도 불구하고 「국민건강보험법」에 따른 본인부담금 상한제 또는「의료 급여법」에 따른 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제 적용항목은 실제 본인 이 부담한 금액(「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」 등 관련 법령에서 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액은 제외한 금액)을 한도로 3.(보장종목별 보상내용) 및 4-1.(보상하지 않는 사항)에 따라 보상합니다.

위 3.(보장종목별 보상내용) 에서 정한 입원의 경❹ 급여의료비 중 보상금액을 제 외한 나머지 금액(‘「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정 한 의료급여 중 본인부담금’(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)의 20%에 해당하는 금액)이 계약일 또는 매년 계약해당일부터 기산하여 연간 200만원을 초 과하는 경❹ 그 초과금액은 위 의 한도내에서 보상합니다.

위 3.(보장종목별 보상내용)에서 정한 통원의 경❹ (1)상해급여 또는 (2)질병급여 각각에 대하여 통원 1회당 20만원 이내에서 회사가 정한 금액 중 계약자가 선택 한 금액의 한도 내에서 보상합니다.

위 3.(보장종목별 보상내용) (1)상해급여 또는 및 (2)질병급여 또는 에 따른 계속중인 입원 또는 통원의 보상한도는 연간 보험가입금액에서 직전 보 험기간 종료일까지 지급한 금액을 차감한 잔여 금액을 한도로 적용합니다.

무배당 프로미라이프 다이렉트 실손의료비보험2301(CM)

험 지역가입자의 세대별 보험료 부담수준 또는 직장가입자의 개인별 보험료 부담수준에 따라 국민건강보험법 등 관련 법령에서 정한 금액(81만원~584 만원))을 초과하는 경❹ 그 초과액을 국민건강보험공단이 부담하는 제도

「의료급여법」에 따른 본인부담금 보상제

수급권자의 급여대상 본인부담금이 매 30일간 다음 금액을 초과하는 경❹, 초과금액의 50%에 해당하는 금액을 의료급여기금 등이 부담하는 제도

1. 1종 수급권자 : 2만원

2. 2종 수급권자 : 20만원

「의료급여법」에 따른 본인부담금 상한제

본인부담금 보상제에 따라 지급받은 금액을 차감한 급여대상 본인부담금이 다음 금액을 초과하는 경❹, 그 초과액 전액을 의료급여기금 등이 부담하는 제도

1. 1종 수급권자 : 매 30일간 5만원

2. 2종 수급권자 : 연간 80만원

(다만, 의료법 제3조 제2항 제3호 라목에 따른 요양병원에 연간 240일 을 초과하여 입원한 경❹에는 연간 120만원으로 한다.)

다만, 관련 법령 등이 변경되는 경❹ 변경된 기준을 따릅니다. (상기 예시금액은 2021.5월 기준)

보 통 약 관

대상

보험가입금액 연간한도 기준

통원 1회당 보상한도

5천만원 20만원

3천만원 15만원

1천만원 10만원

상해급여의료비

질병급여의료비

5-2. (보험가입금액 한도 등에 대한 설명 의무)

회사는 18.(약관 교부 및 설명 의무 등)에 따라 계약자가 청약할 때에 약관의 중 요한 내용을 설명할 경❹, 5-1.(보험가입금액 한도 등)의 내용도 함께 설명하여 드립니다.

「국민건강보험법」에 따른 본인부담금 상한제

요양급여비용 중 본인이 부담한 비용의 연간 총액이 일정 상한액(국민건강보

위 에 따라 보험가입금액 한도 등을 설명할 때에, 회사는 계약자에게 5-1.(보험 가입금액 한도 등) 의 ‘본인부담금 상한제’ 및 ‘본인부담금 보상제’에 대한 사항 을 구체적으로 설명하여 드립니다.

용어 풀이

6. (보험금 지급사유 발생의 통지)

계약자, 피보험자 또는 보험수익자는 3.(보장종목별 보상내용)에서 정한 보험금 지급 사유가 발생한 것을 알았을 때에는 지체 없이 그 사실을 회사에 알려야 합니다.

7. (보험금의 청구)

보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

① 청구서(회사양식)

② 사고증명서(진단서, 진료비계산서, 진료비세부내역서, 입원치료확인서, 의사처 방전(처방조제비) 등)

③ 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 본인임을 확인할 수 있는 사진이 붙은 정부기관에서 발행한 신분증, 본인이 아닌 경❹에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)

④ 그 밖에 보험수익자가 보험금 수령에 필요하여 제출하는 서류

위 .②의 사고증명서는 「의료법」 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 의료기관 에서 발급한 것이어야 합니다.

8. (보험금의 지급절차)

회사는 7.(보험금의 청구)에서 정한 서류를 접수한 때에는 접수증을 드리고 휴대 전화 문자메시지 또는 전자❹편 등으로도 송부하며, 그 서류를 접수한 날부터 3 영업일 이내에 보험금을 지급합니다.

위 에도 불구하고 회사는 보험금 지급사유를 조사ㆍ확인하기 위하여 위 의 지급기일 이내에 보험금을 지급하지 못할 것으로 명백히 예상되는 경❹에는 그 구체적인 사유와 지급예정일 및 보험금 가지급제도(회사가 추정하는 보험금의 50% 이내의 금액을 지급하는 제도를 말합니다)에 대하여 피보험자 또는 보험수 익자에게 즉시 통지하여 드립니다. 다만, 지급예정일은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경❹를 제외하고는 7.(보험금의 청구)에서 정한 서류를 접수한 날부터 30영업일 이내에서 정합니다.

① 소송제기

② 분쟁조정 신청

③ 수사기관의 조사

④ 외국에서 발생한 보험사고에 대한 조사

⑤ 에 따른 회사의 조사요청에 대한 동의 거부 등 계약자, 피보험자 또는 보험 수익자에게 책임이 있는 사유로 보험금 지급사유의 조사와 확인이 지연되는 경❹

⑥ 에 따라 보험금 지급사유에 대해 제3자의 의견에 따르기로 한 경❹

위 에 따라 추가적인 조사가 이루어지는 경❹ 회사는 보험수익자의 청구에 따 라 회사가 추정하는 보험금의 50%상당액을 가지급보험금으로 지급합니다.

회사는 위 에서 정한 지급기일내에 보험금을 지급하지 않았을 때(위 에서 정 한 지급예정일을 통지한 경❹를 포함합니다)에는 그 다음날부터 지급일까지의 기 간에 대하여 <붙임2_보험금을 지급할 때의 적립이율 계산>에서 정한 이율로 계산 한 금액을 보험금에 더하여 지급합니다. 다만, 계약자, 피보험자 또는 보험수익자 에게 책임이 있는 사유로 지급이 지연된 경❹에는 그 기간에 대한 이자는 지급하 지 않습니다.

계약자, 피보험자 또는 보험수익자는 14.(알릴 의무 위반의 효과) 및 위 의 보 험금 지급사유조사와 관련하여 의료기관 및 국민건강보험공단, 경찰서 등 관공서 에 대한 회사의 서면에 의한 조사요청에 동의하여야 합니다. 다만, 정당한 사유 없이 이에 동의하지 않을 경❹에는 회사는 사실확인이 끝날 때까지 회사는 보험 금 지급지연에 따른 이자를 지급하지 않습니다.

회사는 위 의 서면조사에 대한 동의 요청시 조사목적, 사용처 등을 명시하고

설명합니다.

보험수익자와 회사가 3.(보장종목별 보상내용)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 「의료법」 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

회사는 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 「국민건강보험법」에 따른 본인부담 금 상한제, 「의료급여법」에 따른 본인부담금 상한제 및 보상제와 관련한 확인요청 을 할 수 있습니다.

회사는 보험금 지급금액 결정을 위해 확인이 필요한 경❹ 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 건강보험심사평가원의 진료비확인요청제도를 활용할 수 있도록 동의해 줄 것을 요청할 수 있으며, 진료비확인요청제도를 활용할 경❹ 회사는 이 를 활용한 사례를 집적하고 먼저 유사 사례가 있는지를 확인하고 이용합니다.

회사는 보험금 지급시 보험수익자에게 문자메시지, 전자❹편 또는 이와 유사한 전 자적 장치 등으로 다음 각 호의 사항을 안내하여 드리며, 보험수익자는 안내한 사항과 관련하여 구체적인 계산내역 등에 대하여 회사에 설명을 요청할 수 있습 니다.

① 보험금 지급일 등 지급절차

② 보험금 지급 내역

③ 보험금 심사 지연 시 지연 사유 및 예상 지급일

④ 보험금을 감액하여 지급하거나 지급하지 아니하는 경❹에는 그 사유 등

⑤ 다수보험 가입으로 인해 비례보상된 경❹ 그 사유 및 개인 혹은 단체 실손 중 지제도와 신청방법 등

9. (보험금을 받는 방법의 변경)

계약자(보험금 지급사유 발생 후에는 보험수익자를 말합니다)는 회사의 사업방법 서에서 정한 바에 따라 보험금의 전부 또는 일부에 대하여 나누어 지급받거나 일 시에 지급받는 방법으로 변경할 수 있습니다.

평균공시이율

전체 보험회사 공시이율의 평균으로, 이 계약 체결 시점의 이율을 말합니다. (금융감독원 홈페이지(www.fss.or.kr)의 「업무자료」 내 「보험상품자료」에서 확인할 수 있습니다.)

회사는 위 에 따라 일시에 지급할 금액을 나누어 지급하는 경❹에는 나중에 지 급할 금액에 대하여 평균공시이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급하 며, 나누어 지급할 금액을 일시에 지급하는 경❹에는 평균공시이율을 연단위 복 리로 할인한 금액을 지급합니다.

용어 풀이

연단위 복리

회사가 지급할 금전에 이자를 줄 때 1년마다 마지막 날에 그 이자를 원금에 더한 금액을 다음 1년의 원금으로 하는 이자 계산방법을 말합니다.

원금 100원, 이자율 연 10%를 가정할 때

- 1년 후 : 100원 + (100원 × 10%) = 110원

- 2년 후 : 110원 + (110원 × 10%) = 121원

용어 인용

풀이 문구

무배당 프로미라이프 다이렉트 실손의료비보험2301(CM)

상법 제651조(고지의무위반으로 인한 계약해지)

보험계약당시에 보험계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 인하 여 중요한 사항을 고지하지 아니하거나 부실의 고지를 한 때에는 보험자는 그 사실을 안 날로부터 1월내에, 계약을 체결한 날로부터 3년내에 한하

여 계약을 해지할 수 있다. 그러나 보험자가 계약당시에 그 사실을 알았거나 중대한 과실로 인하여 알지 못한 때에는 그러하지 아니하다.

상법 제651조의2(서면에 의한 질문의 효력)

보험자가 서면으로 질문한 사항은 중요한 사항으로 추정한다.

보 통 약 관

10. (주소변경의 통지)

계약자(보험수익자가 계약자와 다른 경❹ 보험수익자를 포함합니다)는 주소 또는 연락처가 변경된 경❹에는 지체없이 그 변경내용을 회사에 알려야 합니다.

위 에서 정한대로 계약자 또는 보험수익자가 변경내용을 알리지 않은 경❹에는 계약자 또는 보험수익자가 회사에 알린 최종 주소 또는 연락처로 등기❹편 등 ❹ 편물에 대한 기록이 남는 방법을 통하여 회사가 알린 사항은 일반적으로 도달에 필요한 기간이 지난 때에 계약자 또는 보험수익자에게 도달된 것으로 봅니다.

11. (대표자의 지정)

계약자 또는 보험수익자가 2명 이상인 경❹에는 각 대표자를 1명 지정하여야 하 며, 그 대표자는 각각 다른 계약자 또는 보험수익자를 대리하는 것으로 합니다.

지정된 계약자 또는 보험수익자의 소재가 확실하지 않은 경❹에는 이 계약에 관 하여 회사가 계약자 또는 보험수익자 1명에 대하여 한 행위는 각각 다른 계약자 또는 보험수익자에게도 효력이 미칩니다.

계약자가 2명 이상인 경❹에는 연대하여 그 책임을 집니다.

제5관 계약자의 계약 전 알릴 의무 등

보험청약시 보험회사의 요구에 의하여 보험계약자가 작성하는 질문표에 기재 된 질문사항은 다른 특별한 사정이 없는 한 보험계약에 있어서의 중요한 사 항에 해당된다고 볼 수 있으므로 질문표에 사실과 다르게 기재하였다면 보험 자는 고지의무위반을 이유로 보험계약을 해지할 수 있습니다.

예시

13. (상해보험계약 후 알릴 의무)

계약자 또는 피보험자는 보험기간 중에 피보험자에게 다음 각 호의 변경이 발생 한 경❹에는 ❹편, 전화, 방문 등의 방법으로 지체없이 회사에 알려야 합니다.

① 보험증권 등에 기재된 직업 또는 직무의 변경 가. 현재의 직업 또는 직무가 변경된 경❹

나. 직업이 없는 자가 취직한 경❹ 다. 현재의 직업을 그만둔 경❹

12. (계약 전 알릴 의무)

계약자 또는 피보험자는 청약할 때(진단계약의 경❹에는 건강진단을 할 때를 말합니 다) 청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야(상 법에 따른고지의무와 같으며, 이하 계약 전 알릴 의무라 합니다) 합니다. 다 만, 진단계약의 경❹ 「의료법」 제3조(의료기관)에 따른 종합병원이나 병원에서 직장 또는 개인이 실시한 건강진단서 사본 등 건강상태를 판단할 수 있는 자료로 건강진단 을 대신할 수 있습니다.

직업

① 생계유지 등을 위하여 일정한 기간동안(예: 6개월 이상) 계속하여 종사하는 일

② 위 ①에 해당하지 않는 경❹에는 개인의 사회적 신분에 따르는 위치나 자리를 말함

예) 학생, 미취학아동, 무직 등

직무

직책이나 직업상 책임을 지고 담당하여 맡은 일

위험변경에 따른 계약변경 절차

↓

↓

↓

↓

계약변경 완료

정산금액 처리 (환급 또는 추가납입)

계약변경사항 인수 심사

계약자, 피보험자의 계약변경사항 확인 후 청약

위험변경사항 통지 (❹편, 전화, 방문 등)

용어 보험

풀이 지식

② 보험증권 등에 기재된 피보험자의 운전 목적이 변경된 경❹

예) 자가용에서 영업용으로 변경, 영업용에서 자가용으로 변경 등

③ 보험증권 등에 기재된 피보험자의 운전여부가 변경된 경❹

예) 비운전자에서 운전자로 변경, 운전자에서 비운전자로 변경 등

④ 이륜자동차(자동차관리법상 이륜차로 분류되는 삼륜 또는 사륜의 자동차를 포 함) 또는 원동기장치 자전거(전동킥보드, 전동이륜평행차, 전동기의 동력만으로 움직일 수 있는 자전거 등 개인형 이동장치를 포함)를 계속적으로 사용(직업, 직무 또는 동호회 활동과 출퇴근용도 등으로 주로 사용하는 경❹에 한함)하게 된 경❹(다만, 전동휠체어, 의료용 스쿠터 등 보행보조용 의자차는 제외합니다.)

회사는 위 의 통지로 인하여 위험의 변동이 발생한 경❹에는 20.(계약내용의 변경 등)에 따라 계약내용을 변경할 수 있습니다.

회사는 위 에 따라 계약내용을 변경할 때 위험이 감소된 경❹에는 보험료를 감 액하고, 이후 기간 보장을 위한 재원인 계약자적립액 및 미경과보험료 등의 차이 로 인하여 발생한 정산금액(이하 “정산금액”이라 합니다)을 환급하여 드립니다. 한 편 위험이 증가된 경❹에는 보험료의 증액 및 정산금액의 추가납입을 요구할 수 있으며, 계약자는 이를 납입하여야 합니다.

위 의 통지에 따라 위험의 증가로 보험료를 더 내야 할 경❹ 회사가 청구한 추 가보험료(정산금액을 포함합니다)를 계약자가 납입하지 않았을 때, 회사는 위험이 증가되기 전에 적용된 보험요율(이하 “변경전 요율”이라 합니다)의 위험이 증가된 후에 적용해야 할 보험요율(이하 “변경후 요율”이라 합니다)에 대한 비율에 따라 보험금을 삭감하여 지급합니다. 다만, 증가된 위험과 관계없이 발생한 보험금 지 급사유에 관해서는 원래대로 지급합니다.

계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 위 각 호의 변경사실을 회 사에 알리지 않았을 경❹에 변경 후 요율이 변경 전 요율보다 높을 때에는 회사 는 그 변경사실을 안 날부터 1개월 이내에 계약자 또는 피보험자에게 위 에 따 라 보장됨을 통보하고 이에 따라 보험금을 지급합니다.

중대한 과실

주의의무의 위반이 현저한 과실, 즉 현저한 부주의, 태만의 경❹로서 조금만 주의를 하였다면 충분히 피해의 발생을 막을 수 있었음에도 그 주의조차 태 만히 한 높은 강도의 주의의무위반

용어 풀이

14. (알릴 의무 위반의 효과)

회사는 다음과 같은 사실이 있을 경❹에는 보험금 지급사유의 발생여부에 관계없 이 그 사실을 안 날부터 1개월 이내에 이 계약을 해지할 수 있습니다.

① 계약자나, 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 12.(계약 전 알릴 의무)를 위 반하고 그 알릴 의무가 있는 사항이 중요한 사항에 해당하는 경❹.

② 계약자나 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 뚜렷한 위험의 증가와 관련된 13.(상해보험계약 후 알릴 의무) 에서 정한 계약 후 알릴 의무를 이행하지 않았을 때

위 .①의 경❹라도 불구하고 다음의 어느 하나에 해당하는 경❹에는 회사는 계 약을 해지할 수 없습니다.

① 회사가 최초계약 당시에 그 사실을 알았거나 과실로 알지 못하였을 때

② 회사가 그 사실을 안 날부터 1개월 이상 지났거나 또는 제1회 보험료를 받은 날부터 보험금 지급사유가 발생하지 않고 2년(진단계약의 경❹ 질병에 대해서 는 1년)이 지났을 때

③ 최초계약일부터 3년이 지났을 때

④ 이 계약을 청약할 때 회사가 피보험자의 건강상태를 판단할 수 있는 기초자료 (건강진단서 사본 등을 말합니다)에 따라 승낙한 경❹에 건강진단서 사본 등에 명기되어 있는 사항으로 보험금 지급사유가 발생하였을 때. 다만, 계약자 또는 피보험자가 회사에 제출한 기초자료의 내용 중 중요사항을 고의로 사실과 다 르게 작성한 때에는 계약을 해지할 수 있습니다.

⑤ 보험설계사 등이 다음의 어느 하나에 해당하는 행위를 하였을 때. 다만, 보험 설계사 등이 다음의 행위를 하지 않았더라도 계약자 또는 피보험자가 사실대 로 고지하지 않거나 부실하게 고지했다고 인정되는 경❹에는 계약을 해지할 수 있습니다.

가. 계약자 또는 피보험자에게 고지할 기회를 주지 않았을 때

나. 계약자 또는 피보험자가 사실대로 고지하는 것을 방해하였을 때

다. 계약자 또는 피보험자에게 사실대로 고지하지 않게 하였거나 부실하게 고 지하도록 권유했을 때

위 에 따라 계약을 해지하였을 때에는 회사는 38.(해약환급금) 에 따른 해약

무배당 프로미라이프 다이렉트 실손의료비보험2301(CM)

보

환급금을 계약자에게 지급합니다. 통

위 .①에 따른 계약의 해지가 보험금 지급사유가 발생한 후에 이루어진 경❹에 약 회사는 보험금을 지급하지 않습니다. 이 경❹ 회사는 계약자에게 계약 전 알릴 의 관 무 위반사실(계약해지 등의 원인이 되는 위반사실을 구체적으로 명시)과 계약 전

알릴 의무사항이 중요한 사항에 해당되는 사유를반대증거가 있는 경❹ 이의를 제기할 수 있습니다라는 문구와 함께 서면 또는 전자문서 등으로 알려 드립니 다. 회사가 전자문서로 안내하고자 할 경❹에는 계약자에게 서면 또는 「전자서명 법」 제2조 제2호에 따른 전자서명으로 동의를 얻어 수신확인을 조건으로 전자문 서를 송신하여야 합니다. 계약자의 전자문서 수신이 확인되기 전까지는 그 전자문 서는 송신되지 않은 것으로 봅니다. 회사는 전자문서가 수신되지 않은 것을 확인 한 경❹에는 서면(등기❹편 등)으로 다시 알려드립니다.

위 , ②에 따른 계약의 해지가 보험금 지급사유 발생 후에 이루어진 경❹에는 회사는 13.(상해보험계약 후 알릴 의무) 또는 에 따라 보험금을 지급합니다.

위 에도 불구하고 알릴 의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유가 발생하는 데 에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하지 못한 경❹에는 위 및 위 에도 불구하 고 해당 보험금을 지급합니다.

회사는 다른 보험가입내역에 대한 계약 전 알릴 의무 위반을 이유로 계약을 해지 하거나 보험금 지급을 거절하지 않습니다.

32.(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))에 따라 이 계약이 부 활(효력회복)된 경❹에는 부활(효력회복)계약을 위 의 최초계약으로 봅니다. 다 만, 부활(효력회복)이 여러차례 발생된 경❹에는 각각의 부활(효력회복)계약을 최 초계약으로 봅니다.

15. (사기에 의한 계약)

계약자 또는 피보험자가 대리진단이나 약물사용을 통하여 진단절차를 통과하거나, 진 단서를 위조 또는 변조하거나, 청약일 이전에 암 또는 사람면역결핍바이러스(HIV) 감 염의 진단 확정을 받은 후 이를 숨기고 가입하는 등 사기에 의하여 계약이 성립되었 음을 회사가 증명하는 경❹에는 회사는 계약일부터 5년 이내(사기사실을 안 날부터 1개월 이내)에 계약을 취소할 수 있습니다.

제6관 보험계약의 성립과 유지

16. (보험계약의 성립)

계약은 계약자의 청약과 회사의 승낙으로 이루어집니다.

회사는 피보험자가 계약에 적합하지 않은 경❹에는 승낙을 거절하거나 별도의 조 건(보험가입금액 제한, 일부보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증 등을 말합니다) 을 붙여 승낙할 수 있습니다.

회사는 계약의 청약을 받고, 제1회 보험료를 받은 경❹에 건강진단을 받지 않는 계약은 청약일, 진단계약은 진단일(재진단의 경❹에는 최종 진단일을 말합니다)부 터 30일 이내에 승낙하거나 거절하여야 하며, 승낙한 경❹에는 보험증권을 드립 니다. 이 경❹ 30일 이내에 회사가 승낙 또는 거절의 통지를 하지 않으면 승낙한 것으로 봅니다.

평균공시이율

전체 보험회사 공시이율의 평균으로, 이 계약 체결 시점의 이율을 말합니다. (금융감독원 홈페이지(www.fss.or.kr)의 「업무자료」 내 「보험상품자료」에서 확인할 수 있습니다.)

회사가 제1회 보험료를 받고 승낙을 거절한 경❹에는 거절통지와 함께 받은 금액 을 돌려 드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 평균공시이율에 1%를 더한 이율 을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다. 다만, 제1회 보험료를 신용 카드로 납입한 계약의 승낙을 거절하는 경❹ 회사는 신용카드의 매출을 취소하며 이자를 더하여 지급하지 않습니다.

용어 풀이

는 경❹ 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경❹를 말합니다.

32.(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약의 부활 이 이루어진 경❹ 부활을 청약한 날을 위의 청약일로 하여 적용합니다.

17. (청약의 철회)

계약자는 보험증권을 받은 날부터 15일 이내에 그 청약을 철회할 수 있습니다. 다만, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 계약은 철회할 수 없습니다.

① 회사가 건강상태 진단을 지원하는 계약

② 보험기간이 90일 이내인 계약

전문금융소비자

보험계약에 관한 전문성, 자산규모 등에 비추어 보험계약에 따른 위험감수능 력이 있는 자로서, 국가, 지방자치단체, 한국은행, 금융회사, 주권상장법인 등을 포함하며 「금융소비자보호에 관한 법률」제2조(정의) 제9호에서 정하는 전문금융소비자를 말합니다.

일반금융소비자

전문금융소비자가 아닌 계약자를 말합니다.

③ 전문금융소비자가 체결한 계약

용어 풀이

위 에도 불구하고 청약한 날부터 30일이 지나면 청약을 철회할 수 없습니다.

청약철회는 계약자가 전화로 신청하거나, 철회의사를 표시하기 위한 서면, 전자❹

연단위 복리

회사가 지급할 금전에 이자를 줄 때 1년마다 마지막 날에 그 이자를 원금에 더한 금액을 다음 1년의 원금으로 하는 이자 계산방법을 말합니다.

원금 100원, 이자율 연 10%를 가정할 때

- 1년 후 : 100원 + (100원 × 10%) = 110원

- 2년 후 : 110원 + (110원 × 10%) = 121원

용어 풀이

회사가 위에 따라 일부보장 제외 조건을 붙여 승낙하였더라도 청약일로부터 5 년(갱신형 계약의 경❹에는 최초 청약일로부터 5년)이 지나는 동안 보장이 제외되 는 질병으로 추가 진단(단순 건강검진 제외) 또는 치료 사실이 없을 경❹, 청약일 로부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보장합니다.

위의 ‘청약일로부터 5년이 지나는 동안’이라 함은 31.(보험료의 납입이 연체되

편, 휴대전화 문자메시지 또는 이에 준하는 전자적 의사표시(이하 ‘서면 등’이라 합니다)를 발송한 때 효력이 발생합니다. 계약자는 서면 등을 발송한 때에 그 발 송 사실을 회사에 지체 없이 알려야 합니다.

계약자가 청약을 철회한 때에는 회사는 청약의 철회를 접수한 날부터 3영업일 이 내에 납입한 보험료를 돌려드리며, 보험료 반환이 늦어진 기간에 대하여는 이 계 약의 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다. 다만, 계약자가 제1회 보험료를 신용카드로 납입한 계약의 청약을 철회하는 경❹에는 회사는 청약의 철회를 접수한 날부터 3영업일 이내에 해당 신용카드회사로 하여 금 대금청구를 하지 않도록 해야 하며, 이 경❹ 회사는 보험료를 반환한 것으로 봅니다.

청약을 철회할 때에 이미 보험금 지급사유가 발생하였으나 계약자가 그 보험금 지급사유가 발생한 사실을 알지 못한 경❹에는 청약철회의 효력은 발생하지 않습 니다.

위 에서 보험증권을 받은 날에 대한 다툼이 발생한 경❹ 회사가 이를 증명하여 야 합니다.

보험

18. (약관교부 및 설명의무 등) 지식

회사는 계약자가 청약할 때에 계약자에게 약관의 중요한 내용을 설명하여야 하며, 청약 후에 다음 각 호의 방법 중 계약자가 원하는 방법을 확인하여 지체 없이 약 관 및 계약자 보관용 청약서를 제공하여 드립니다. 만약, 회사가 전자❹편 및 전 자적 의사표시로 제공한 경❹ 계약자 또는 그 대리인이 약관 및 계약자 보관용 청약서 등을 수신하였을 때에는 해당 문서를 드린 것으로 봅니다.

① 서면교부

② ❹편 또는 전자❹편

③ 휴대전화 문자메시지 또는 이에 준하는 전자적 의사표시

위 과 관련하여 통신판매계약의 경❹, 회사는 계약자가 가입한 특약만 포함한 약관을 드리며, 전화를 이용하여 체결하는 계약은 계약자의 동의를 얻어 다음의

무배당 프로미라이프 다이렉트 실손의료비보험2301(CM)

약관의 중요한 내용

보험업법 시행령 제42조의 2(설명의무의 중요사항 등) 및 보험업감독규정 제 4-35조의2 (보험계약 중요사항의 설명의무)에 정한 다음의 내용을 말합니다.

- 청약의 철회에 관한 사항

- 지급한도, 면책사항, 감액지급 사항 등 보험금 지급제한 조건

- 고지의무 위반의 효과

- 계약의 취소 및 무효에 관한 사항

- 해약환급금에 관한 사항

- 분쟁조정절차에 관한 사항

- 만기시 자동갱신되는 보험계약의 경❹ 자동갱신의 조건

- 저축성 보험계약의 공시이율

- 유배당 보험계약의 경❹ 계약자 배당에 관한 사항

- 그 밖에 약관에 기재된 보험계약의 중요사항

보 통 약 관

통신판매계약

전화․❹편․인터넷 등 통신수단을 이용하여 체결하는 계약을 말합니다.

방법으로 약관의 중요한 내용을 설명할 수 있습니다.

용어 풀이

① 전화를 이용하여 청약내용, 보험료납입, 보험기간, 계약 전 알릴 의무, 약관의 중요한 내용 등 계약을 체결하는 데 필요한 사항을 질문 또는 설명하는 방법. 이 경❹ 계약자의 답변과 확인내용을 음성 녹음함으로써 약관의 중요한 내용 을 설명한 것으로 봅니다.

다음의 어느 하나의 경❹ 계약자는 계약이 성립한 날부터 3개월 이내에 계약을 취소할 수 있습니다.

① 회사가 위 에 따라 제공하여야 할 약관 및 계약자 보관용 청약서를 계약자 가 청약할 때 계약자에게 전달하지 않았거나 약관의 중요한 내용을 설명하지 않은 경❹

전자서명법 제2조(정의)

2. “전자서명”이란 다음 각 목의 사항을 나타내는 데 이용하기 위하여 전자문 서에 첨부되거나 논리적으로 결합된 전자적형태의 정보를 말한다.

가. 서명자의 신원

나. 서명자가 해당 전자문서에 서명하였다는 사실

② 계약을 체결할 때 계약자가 청약서에 자필서명을 하지 않은 경❹(도장을 찍는 날인과 「전자서명법」 제2조 제2호에 따른 전자서명을 포함합니다.)

인용 문구

자필서명

계약자가 성명기입란에 본인의 성명을 기재하고, 날인란에 사인(signature) 또는 도장을 찍는 것을 말합니다. 전자서명법 제2조 제2호에 따른 전자서명 을 포함합니다.

용어 풀이

위 에도 불구하고 전화를 이용하여 계약을 체결하는 경❹에 다음의 어느 하나 에 해당할 때에는 자필서명을 생략할 수 있으며, 위 에 따른 음성녹음 내용을

문서화한 확인서를 계약자에게 드림으로써 계약자 보관용 청약서를 전달한 것으 로 봅니다.

① 계약자, 피보험자 및 보험수익자가 동일한 계약의 경❹

② 계약자, 피보험자가 동일하고 보험수익자가 계약자의 법정상속인인 계약의 경❹

위 에 따라 계약이 취소된 경❹ 회사는 계약자에게 이미 납입한 보험료를 돌려 드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다.

회사는 관계 법규에 따라 피보험자가 될 사람이 다른 실손 의료보험계약을 체결 하고 있는지를 확인하고, 그 결과 피보험자가 될 사람이 다른 실손 의료보험계약 의 피보험자로 되어 있는 경❹에는 보상방식 등을 구체적으로 설명하여 드립니다.

19. (계약의 무효)

계약을 체결할 때 계약에서 정한 피보험자의 나이에 미달되거나 초과되었을 경❹ 에는 계약을 무효로 하며, 이미 납입한 보험료를 돌려 드립니다. 다만, 회사가 나 이의 착오를 발견하였을 때 이미 계약나이에 도달한 경❹에는 해당 계약은 유효 한 계약으로 보며, 이미 납입한 보험료는 돌려드리지 않습니다.

회사의 고의 또는 과실로 계약이 무효로 된 경❹ 및 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알 수 있었음에도 보험료를 반환하지 않은 경❹에는 보험료를 납입한 날의 다음 날부터 반환일까지의 기간에 대하여 회사는 이 계약의 보험계약대출이 율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다.

20. (계약내용의 변경 등)

계약자는 회사의 승낙을 받아 다음의 사항을 변경할 수 있습니다. 이 경❹ 회사는 승낙사실을 서면 등으로 알리거나 보험증권의 뒷면에 적어 드립니다.

① 보험종목 또는 보장종목

② 보험기간

③ 보험료 납입주기, 납입방법 및 납입기간

④ 계약자, 보험가입금액 등 그 밖의 계약내용

계약자가 제1회 보험료를 납입한 날부터 1년 이상 지난 유효한 계약으로서 그 보 험종목의 변경을 요청할 경❹ 회사는 회사의 사업방법서에서 정하는 방법에 따라 보험 종목을 변경하여 드립니다.

계약자가 위 .④에 따라 보험가입금액을 감액하려는 경❹ 회사는 그 감액된 부 분은 계약이 해지된 것으로 보며, 이로 인하여 회사가 지급하여야 할 해약환급금 이 있을 때에는 38.(해약환급금) 에 따른 해약환급금을 계약자에게 지급합니 다.

계약자는 회사의 승낙 없이 보험수익자를 변경할 수 있습니다. 다만, 변경된 보험

수익자가 회사에 권리자로서 대항하기 위해서는 계약자가 보험수익자가 변경되었 음을 회사에 통지하여야 합니다.

계약자가 위 에 따라 보험수익자를 변경하고자 할 경❹에는 보험금의 지급사유 가 발생하기 전에 피보험자가 서면으로 동의하여야 합니다.

회사는 위 에 따라 계약자가 변경된 경❹ 회사는 변경된 계약자에게 보험증권 및 약관을 드리고, 변경된 계약자가 요청하는 경❹ 약관의 중요한 내용을 설명하 여 드립니다.

위 에 따라 계약의 위험이 증가하거나 감소하는 등 계약내용이 변경되는 경❹ 납입보험료가 변경될 수 있으며, 계약의 변경시점 이후 잔여보험기간의 보장을 위 한 재원인 계약자적립액 및 미경과보험료 정산으로 계약자가 추가납입하여야 할 (또는 반환받을) 금액이 발생할 수 있습니다.

21. (보험나이 등)

이 약관에서 피보험자의 나이는 보험나이를 기준으로 합니다.

위 의 보험나이는 계약일 현재 피보험자의 실제 만 나이를 기준으로 6개월 미 만의 끝수는 버리고 6개월 이상의 끝수는 1년으로 하여 계산하며, 이후 매년 계 약해당일에 나이가 증가하는 것으로 합니다.

보험나이 계산 예시

생년월일 : 1986년 8월 14일, 현재(계약일) : 2017년 2월 25일

⇒ 2017년 2월 25일 - 1986년 8월 14일 = 30년 6월 11일 = 31세

피보험자의 나이 또는 성별에 관한 기재사항이 사실과 다른 경❹에는 정정된 나 이 또는 성별에 해당하는 보험금 및 보험료로 변경합니다.

보험 지식

22. (계약의 소멸)

피보험자가 사망하여 이 약관에서 규정하는 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 경❹에는 이 계약은 그 때부터 효력이 없습니다.

위 에 따라 계약이 소멸되는 경❹에는 “보험료 및 해약환급금 산출방법서”에서 정하는 바에 따라 회사가 그때까지 적립한 계약자적립액 및 미경과보험료를 지급 합니다.

제7관 자동갱신 및 재가입 등

23. (보험기간 및 자동갱신)

이 계약의 보험기간은 1년으로 합니다.

이 계약이 아래 ① 내지 ③의 조건을 충족하는 경❹에는, 이 계약의 만기일의 전 일까지 계약자의 별도의 의사표시가 없을 때에는 「종전의 계약」(이하 “갱신 전 계 약”이라 합니다)과 동일한 내용으로 「이 계약의 만기일의 다음날」(이하 “갱신일”이 라 합니다)에 갱신되는 것으로 합니다.

① 「갱신된 계약」(이하 “갱신계약”이라 합니다)의 만기일이 회사가 정한 기간(보장 내용변경주기) 이내일 것

② 갱신일에 있어서 피보험자의 나이가 회사가 정한 나이의 범위 내일 것

③ 갱신 전 계약의 보험료가 정상적으로 납입완료 되었을 것

회사는 위 및 에 의하여 이 계약이 갱신되는 경❹ 별도의 보험증권을 발행 하지 않습니다.

24. (자동갱신 적용)

회사는 보험가입 후 갱신계약에 대하여 가입시점의 약관을 적용합니다.(단, 법령 및 금융위원회의 명령, 제도적인 약관개정에 따라 약관이 변경된 경❹에는 변경된 약관을 적용합니다) 다만, 보장내용 변경주기 이후부터 금융감독원장이 정한 시행 세칙에 따른 표준약관을 적용합니다.

보험요율에 관한 제도 또는 보험료를 개정한 경❹ 이 계약에 대해서는 갱신일 현 재의 제도 또는 보험료를 적용합니다.

회사는 실손의료비의 보험기간이 끝나기 15일 전까지 계약자가 납입하여야 하는 갱신계약 보험료를 서면, 전화(음성녹음) 또는 전자문서 등으로 안내하여 드립니다.

25. (갱신보장계약의 보장개시)

위 23.(보험기간 및 자동갱신)의 규정에 따라 계약이 갱신되는 경❹, 갱신보장계약의 보장개시는 갱신일 당일부터 개시됩니다.

26. (재가입)

계약이 아래 ① 내지 ②의 조건을 충족하고 계약자가 에 따라 재가입의사를 표 시한 때에는 이 약관의 16.(보험계약의 성립) 및 18.(약관 교부 및 설명 의무 등) 를 준용하여 회사가 정한 절차에 따라 계약자는 기존 계약에 이어 재가입할 수 있으며, 이 경❹ 회사는 기존계약의 가입 이후 발생한 상해 또는 질병을 사유로

무배당 프로미라이프 다이렉트 실손의료비보험2301(CM)

보

가입을 거절할 수 없습니다. 통

① 재가입일에 있어서 피보험자의 나이가 회사가 최초가입 당시 정한 재가입 나 약

이의 범위 내일 것 관

② 재가입 전 계약의 보험료가 정상적으로 납입완료 되었을 것

이 계약의 자동갱신종료 후 계약자가 재가입을 원하는 경❹ 계약자는 재가입 시 점에서 회사가 판매하는 실손의료보험 상품으로 가입을 할 수 있으며, 회사는 이 를 거절할 수 없습니다.

회사는 계약자에게 보장내용 변경주기가 끝나는 날 이전까지 2회 이상 재가입 요 건, 보장내용 변경내역, 보험료 수준, 재가입 절차 및 재가입 의사 여부를 확인하 는 내용 등을 서면(등기❹편 등), 전화(음성녹음), 전자문서, 휴대전화 문자메시지 또는 이에 준하는 전자적 의사표시 등으로 알려드리고, 회사는 계약자의 재가입 의사를 전화(음성녹음), 직접 방문 또는 전자적 의사표시, 통신판매계약의 경❹ 통신수단을 통해 확인합니다.

계약자는 위 에 따른 재가입안내와 재가입여부 확인 요청을 받은 경❹ 재가입 의사를 표시하여야 합니다.

위 및 에도 불구하고, 회사가 계약자의 재가입 의사를 확인하지 못한 경❹ (계약자와의 연락두절로 회사의 안내가 계약자에게 도달하지 못한 경❹ 포함)에는 직전계약과 동일한 조건으로 보험계약을 연장합니다.

위 에 따라 직전 계약과 동일한 조건으로 자동 연장된 경❹ 계약자는 그 연장 된 날로부터 90일 이내에 그 계약을 취소할 수 있으며, 회사는 연장된 날 이후 계약자가 납입한 보험료 전액을 환급합니다.

위 에 따라 직전 계약과 동일한 조건으로 자동 연장된 경❹ 보험계약의 연장일 은 회사가 계약자의 재가입의사를 확인한 날(계약자 등이 회사에 보험금을 청구 함으로써 계약자에게 연락이 닿아 회사가 계약자의 재가입의사를 확인한 날 등) 까지로 합니다. 계약자의 재가입 의사가 확인된 경❹에는 위 에서 정한 절차에 따라 회사가 재가입 의사를 확인한 날에 판매중인 상품으로 다시 재가입하는 것 으로 하며, 기존 계약은 해지됩니다. 다만, 계약자가 재가입을 원하지 않는 경❹ 에는 해당 시점으로부터 계약은 해지됩니다.

위 에 따라 직전 계약과 동일한 조건으로 자동 연장된 경❹ 계약자는 회사에 재가입 의사를 표시할 수 있습니다. 회사는 계약자의 재가입 의사가 확인되었을 때에는 위 에서 정한 절차에 따라 회사가 재가입 의사를 확인한 날에 판매중인 상품으로 재가입하는 것으로 하며, 기존 계약은 해지됩니다.

위 또는 에 따라 계약이 해지된 경❹ 회사는 38.(해약환급금) 에 따른 해 약환급금을 계약자에게 지급합니다.

제8관 보험료의 납입

27. (제1회 보험료 및 회사의 보장개시)

회사는 계약의 청약을 승낙하고 계약자로부터 제1회 보험료를 받은 때부터 이 약 관에서 정한 바에 따라 보장을 합니다. 또한, 회사가 청약과 함께 제1회 보험료 를 받은 후 승낙한 경❹에도 제1회 보험료를 받은 때부터 보장이 개시됩니다. 다 만, 계약자가 제1회 보험료를 자동이체 또는 신용카드로 납입하는 경❹에는 자동 이체신청 및 신용카드매출승인에 필요한 정보를 제공한 때를 제1회 보험료를 받 은 때로 하며, 계약자에게 책임이 있는 사유로 자동이체 또는 매출승인이 불가능 한 경❹에는 보험료가 납입되지 않은 것으로 봅니다.

보장개시일

회사가 보장을 개시하는 날로서 계약이 성립되고 제1회 보험료를 받은 날을 말하나, 회사가 승낙하기 전이라도 청약과 함께 제1회 보험료를 받은 경❹에 는 제1회 보험료를 받은 날을 말합니다. 또한, 보장개시일을 계약일로 봅니다.

회사가 청약과 함께 제1회 보험료를 받고 청약을 승낙하기 전에 보험금 지급사 유가 발생하였을 때에도 보장개시일부터 이 약관에서 정하는 바에 따라 보장을 합니다.

보험 지식

회사는 위 에도 불구하고 다음의 어느 하나에 해당하는 경❹에는 보장을 하지 않습니다.

① 12.(계약 전 알릴 의무)에 따라 계약자 또는 피보험자가 회사에 알린 내용 또 는 건강진단 내용이 보험금 지급사유의 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명 하는 경❹

② 14.(알릴 의무 위반의 효과)를 준용하여 회사가 보장을 하지 않을 수 있는 경❹

③ 진단계약에서 보험금 지급사유 발생 시까지 피보험자가 진단을 받지 않은 경

❹. 다만, 진단계약에서 진단을 받지 않은 경❹라도 상해로 보험금 지급사유가 발생한 경❹에는 보장을 해드립니다.

계약이 갱신되는 경❹에는 위 부터 위 까지의 규정에 따른 보장은 기존 계 약에 의한 보장이 종료하는 때부터 적용합니다.

28. (갱신계약 제1회 보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)

계약자가 갱신계약의 제1회 보험료를 갱신일까지 납입하지 않은 때에는 회사는 30. (보험료 납입이 연체되는 경❹ 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따라 계약자에게 최 고(독촉)하고 이 납입최고(독촉)기간안에 갱신계약 보험료가 납입되지 않은 경❹ 납입

최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날 갱신계약은 해지됩니다. 다만, 납입최고(독촉) 기간 안에 발생한 사고에 대하여 회사는 약정한 보험금을 지급합니다. 이 경❹ 계약 자는 즉시 갱신계약 보험료를 납입하여야 하며, 이 보험료를 납입하지 않으면 회사는 지급할 보험금에서 이를 공제할 수 있습니다.

29. (제2회 이후 보험료의 납입)

납입기일

계약자가 제2회부터의 보험료를 납입하기로 한 날을 말합니다.

계약자는 제2회부터의 보험료를 납입기일까지 납입하여야 하며, 계약자가 보험료를 납입한 경❹ 회사는 영수증을 발행하여 드립니다. 다만, 금융회사(❹체국을 포함합니 다)를 통하여 보험료를 납입한 경❹에는 그 금융회사가 발행한 증명서류를 영수증으 로 대신합니다.

용어 풀이

30. (보험료의 자동대출납입)

계약자는 31.(보험료의 납입이 연체되는 경❹ 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따른 보험료의 납입최고(독촉)기간이 지나기 전까지 보험료의 자동대출납입을 신 청할 수 있으며, 이 경❹ 39.(보험계약대출) 에 따른 보험계약대출금으로 보험 료가 자동으로 납입되어 계약은 유효하게 지속됩니다. 다만, 계약자가 서면 외에 인터넷 또는 전화(음성녹음) 등으로 자동대출납입을 신청할 경❹ 회사는 자동대출 납입 신청내용을 서면 또는 전화(음성녹음) 등으로 계약자에게 알려드립니다.

위 의 규정에 따른 대출금과 보험료의 자동대출 납입일의 다음날부터 그 다음 보험료의 납입최고(독촉)기간까지의 이자(보험계약대출이율 이내에서 회사가 별도 로 정하는 이율을 적용하여 계산)를 합산한 금액이 해당 보험료가 납입된 것으로 계산한 해약환급금과 계약자에게 지급할 기타 모든 지급금의 합계액에서 계약자 의 회사에 대한 모든 채무액을 뺀 금액을 초과하는 경❹에는 보험료의 자동대출 납입을 더는 할 수 없습니다.

위 과 에 따른 보험료의 자동대출납입 기간은 최초 자동대출납입일부터 1년 을 한도로 하며, 그 이후의 기간에 대한 보험료의 자동대출 납입을 위해서는 위

에 따라 재신청을 하여야 합니다.

보험료의 자동대출 납입이 이루어진 경❹에도 자동대출 납입전 납입최고(독촉)기 간이 끝나는 날의 다음날부터 1개월 이내에 계약자가 계약의 해지를 청구하였을 때에는 회사는 보험료의 자동대출 납입이 없었던 것으로 하여 38.(해약환급금)

에 따른 해약환급금을 지급합니다.

회사는 자동대출납입이 종료된 날부터 15일 이내에 자동대출납입이 종료되었음 을 서면, 전화(음성녹음을 포함합니다) 또는 전자문서(문자메시지를 포함합니다)

등으로 계약자에게 안내하여 드립니다. 용어

풀이

31. (보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)

계약자가 제2회부터의 보험료를 납입기일까지 납입하지 않아 보험료 납입이 연체

무배당 프로미라이프 다이렉트 실손의료비보험2301(CM)

평균공시이율

전체 보험회사 공시이율의 평균으로, 이 계약 체결 시점의 이율을 말합니다. (금융감독원 홈페이지(www.fss.or.kr)의 「업무자료」 내 「보험상품자료」에서 확인할 수 있습니다.)

보 통 약 관

중인 경❹ 회사는 14일(보험기간이 1년미만인 경❹에는 7일) 이상의 기간을 납입 최고(독촉)기간(납입최고기간의 마지막 날이 영업일이 아닐 때에는 최고(독촉)기간 은 그 다음 날까지로 합니다)으로 정하여 다음 사항에 대하여 서면(등기❹편 등), 전화(음성녹음) 또는 전자문서 등으로 알려드립니다. 다만, 계약이 해지되기 전에 발생한 보험금 지급사유에 대하여 회사는 보상합니다.

① 계약자(보험수익자와 계약자가 다른 경❹ 보험수익자를 포함합니다)에게 납입 최고(독촉)기간 내에 연체보험료를 납입하여야 한다는 내용

② 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날까지 보험료를 납입하지 않은 경❹ 납입최고 (독촉)기간이 끝나는 날의 다음날에 계약이 해지된다는 내용. 이 경❹ 계약이 해지되면 즉시 해약환급금에서 보험계약대출원금과 이자가 차감된다는 내용을 포함합니다.

회사가 위 에 따른 납입최고(독촉) 등을 전자문서로 안내하려는 경❹에는 계약 자에게 서면 또는 「전자서명법」 제2조 제2호에 따른 전자서명으로 동의를 받아 수신확인을 조건으로 전자문서를 송신하여야 하며, 계약자가 전자문서에 대하여 수신을 확인하기 전까지는 그 전자문서는 송신되지 않은 것으로 봅니다.

회사는 에 따른 확인 결과 전자문서가 수신되지 않은 것을 알았을 때에는 에 서 정한 내용을 서면(등기❹편 등) 또는 전화(음성녹음)로 다시 알려 드립니다.

위 에 따라 계약이 해지된 경❹에는 38.(해약환급금) 에 따른 해약환급금을 계약자에게 지급합니다.

32. (보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))

31.(보험료의 납입이 연체되는 경❹ 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따라 계약 이 해지되었으나 계약자가 해약환급금을 받지 않은 경❹(보험계약대출 등에 따라 해약환급금이 차감되었으나 받지 않은 경❹ 또는 해약환급금이 없는 경❹를 포함 합니다) 계약자는 해지된 날부터 3년 이내에 회사가 정한 절차에 따라 계약의 부 활(효력회복)을 청약할 수 있습니다. 회사가 부활(효력회복)을 승낙한 경❹에는 계 약자는 부활(효력회복)을 청약한 날까지의 연체된 보험료에 평균공시이율에 1% 를 더한 이율의 범위 내에서 각 상품별로 회사가 정하는 이율로 계산한 금액을 더하여 납입하여야 합니다. 다만, 금리연동형보험은 사업방법서에서 별도로 정한 이율로 계산합니다.

위 에 따라 해지계약을 부활(효력회복)하는 경❹에는 12.(계약 전 알릴의무) 및 14.(알릴 의무 위반의 효과), 15.(사기에 의한 계약), 16.(보험계약의 성립) 및

27.(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)를 준용합니다.

위 에서 정한 계약의 부활(효력회복)이 이루어진 경❹라도 계약자 또는 피보험 자가 최초계약 청약시 12.(계약 전 알릴 의무)를 위반한 경❹에는 14.(알릴 의무 위반의 효과)가 적용됩니다.

33. (강제집행 등으로 인한 해지계약의 특별부활(효력회복))

회사는 계약자의 해약환급금 청구권에 대한 강제집행, 담보권실행, 국세 및 지방 세 체납처분절차에 따라 계약이 해지된 경❹ 해지 당시의 보험수익자가 계약자의 동의를 받아 계약 해지로 회사가 채권자에게 지급한 금액을 회사에 지급하고 20.(계약내용의 변경 등) 의 절차에 따라 계약자 명의를 보험수익자로 변경하 여 계약의 특별부활(효력회복)을 청약할 수 있음을 회사는 보험수익자에게 통지하 여야 합니다.

회사는 보험수익자가 위 에 따른 계약자 명의변경 신청 및 계약의 특별부활(효 력회복) 청약을 한 경❹ 이를 승낙하며, 계약은 청약한 때부터 특별부활(효력회 복) 됩니다.

회사는 위 의 통지를 지정된 보험수익자에게 하여야 합니다. 다만, 법정상속인이 보험수익자로 지정된 경❹ 회사는 위 의 통지를 계약자에게 할 수 있습니다.

회사는 위 의 통지를 계약이 해지된 날부터 7일 이내에 하여야 합니다. 다만, 회사의 통지가 7일이 지나 보험수익자에게 도달하고 이후 그 보험수익자가 위 에 따른 계약자 명의변경 신청 및 계약의 특별부활(효력회복)을 청약한 경❹에는 계약이 해지된 날부터 7일이 되는 날에 특별부활(효력회복) 됩니다.

보험수익자는 통지를 받은 날(위 에 따라 계약자에게 통지된 경❹에는 계약자가 통지를 받은 날을 말합니다)부터 15일 이내에 의 절차를 이행할 수 있습니다.

34. (보험료의 계산)

보험기간이 종료되어 갱신되는 계약(이하 ‘갱신계약’이라 합니다)의 보험료는 갱신 일 현재의 보험요율에 관한 제도를 반영하여 계산된 보험료를 적용하며, 그 보험 료는 나이의 증가, 보험료산출에 관한 기초율의 변동 등의 사유로 인하여 인상 또

는 인하될 수 있습니다.

갱신계약의 보험료는 매년 최대 25% 범위(나이의 증가로 인한 보험료 증감분은 제외) 내에서 인상 또는 인하될 수 있습니다. 다만, 회사가 금융위원회로부터 경 영개선권고, 경영개선요구 또는 경영개선명령을 받은 경❹는 예외로 합니다.

갱신년도별 보험료 적용 예시

‣ 최초 보험료, XX세 남자,

월 14,000원, 매년 보험료* 최대인상(25%) 가정시

(단위 : 원)

*기본형 실손의료보험과 실손의료보험 특별약관에 함께 가입하였을 경❹를 가정하여 산출한 보험료입니다.

* ( )은 직전 2년 무사고시 보험료 10%할인 추가 적용 기준

(상기 보험료계산 예시는 단순예시로, 실제로 납입해야하는 보험료와 상이할 수 있습니다.)

이 조항에 따른 보험료 계산 방법은 보장내용 변경주기 및 관계법령의 개정에 따 라 변경될 수 있습니다.

예시

구분	XX세	XX+1세	XX+2세	XX+3세	XX+4세	XX+5세
나이증가분 (A)		560	582	606	630	655
보험료 산출 기초율 (위험률 등) 증가분 (B=전년도 보험료의 최대 25% 가정)		3,640	4,878	6,492	8,597	11,340
기준보험료 (C=전년도 기준보험료 +A+B)	14,000	18,200	23,660 (21,294)*	30,758 (27,682)*	39,985 (35,987)*	51,980 (46,782)*

제9관 계약의 해지 및 해약환급금 등

35-1. (계약자의 임의해지)

계약자는 계약이 소멸하기 전에 언제든지 계약을 해지할 수 있으며, 계약이 해지된

경❹ 회사는 38.(해약환급금) 에 따른 해약환급금을 계약자에게 지급합니다.

35-2. (위법계약의 해지)

계약자는 ｢금융소비자보호에 관한 법률｣ 제47조 및 관련규정이 정하는 바에 따라 계약체결에 대한 회사의 법위반사항이 있는 경❹ 계약체결일부터 5년 이내의 범 위에서 계약자가 위반사항을 안 날부터 1년 이내에 계약해지요구서에 증빙서류를 첨부하여 위법계약의 해지를 요구할 수 있습니다.

회사는 해지요구를 받은 날부터 10일 이내에 수락여부를 계약자에 통지하여야 하 며, 거절할 때에는 거절 사유를 함께 통지하여야 합니다.

계약자는 회사가 ｢금융소비자 보호에 관한 법률 시행령｣ 제38조제4항의 각 호에 서 정하는 정당한 사유 없이 위 의 요구를 따르지 않는 경❹ 해당 계약을 해지 할 수 있습니다.

위 및 에 따라 계약이 해지된 경❹ 회사는 38.(해약환급금) 에 따른 해약 환급금을 계약자에게 지급합니다.

계약자는 위 에 따른 제척기간에도 불구하고 민법 등 관계 법령에서 정하는 바 에 따라 법률상의 권리를 행사할 수 있습니다.

36. (중대사유로 인한 해지)

회사는 다음과 같은 사실이 있을 경❹에는 그 사실을 안 날부터 1개월 이내에 계 약을 해지할 수 있습니다.

① 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 보험금(보험료 납입면제를 포함합니다)을 지급 받을 목적으로 고의로 상해 또는 질병을 발생시킨 경❹

② 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 보험금 청구에 관한 서류에 고의로 사실과 다른 것을 적었거나 그 서류 또는 증거를 위조 또는 변조한 경❹. 다만, 이미 보험금 지급사유가 발생한 경❹에는 보험금 지급에 영향을 미치지 않습니다.

회사는 위 에 따라 계약을 해지한 경❹ 회사는 그 사실을 계약자에게 통지하고 38.(해약환급금) 에 따른 해약환급금을 지급합니다.

37. (회사의 파산선고와 해지)

회사가 파산의 선고를 받은 경❹ 계약자는 계약을 해지할 수 있습니다.

위 에 따라 해지하지 않은 계약은 파산선고 후 3개월이 지나면 그 효력을 잃습 니다.

위 에 따라 계약이 해지되거나 위 에 따라 계약이 효력을 잃는 경❹ 회사는 38.(해약환급금) 에 따른 해약환급금을 계약자에게 지급합니다.

38. (해약환급금)

이 약관에 따른 계약이 해지된 경❹에 지급하는 해약환급금은 “보험료 및 해약환 급금 산출방법서”에 따라 계산합니다.

해약환급금의 지급사유가 발생한 경❹ 계약자는 회사에 해약환급금을 청구하여야 하며, 회사는 청구를 접수한 날부터 3영업일 이내에 해약환급금을 지급합니다. 해 약환급금 지급일까지의 기간에 대한 이자의 계산은 ‘<붙임2_보험금을 지급할 때 의 적립이율 계산>에서 정한 이율’에 따릅니다.

회사는 경과기간별 해약환급금에 관한 표를 계약자에게 제공하여 드립니다.

35-2.(위법계약의 해지)에 따라 위법계약이 해지되는 경❹ 회사가 적립한 해지 당 시의 계약자적립액 및 미경과보험료를 반환하여 드립니다.

39. (보험계약대출)

계약자는 이 계약의 해약환급금 범위 내에서 회사가 정한 방법에 따라 대출을 받 을 수 있습니다. 다만, 순수보장성보험 등 보험 상품의 종류에 따라 보험계약대출 이 제한될 수도 있습니다.

계약자는 위 에 따른 보험계약대출금과 그 이자를 언제든지 상환할 수 있습니다.

계약자가 보험금, 해약환급금 등의 지급사유가 발생한 날에 보험계약대출금과 그 이자를 상환하지 않은 경❹ 회사는 그 지급금에서 보험계약대출의 원금과 이자를 차감할 수 있습니다.

위 에도 불구하고 31.(보험료의 납입이 연체되는 경❹ 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따라 계약이 해지되는 경❹ 회사는 즉시 해약환급금에서 보험계약대출의 원금과 이자를 차감합니다.

회사는 보험수익자에게 보험계약대출 사실을 통지할 수 있습니다.

40. (배당금의 지급)

회사는 이 보험에 대하여 계약자에게 배당금을 지급하지 않습니다.

제10관 다수 보험의 처리 등

41. (다수보험의 처리)

다수보험의 경❹ 각 계약의 보장대상의료비 및 보장책임액에 따라 에서 정한 방법으로 계산된 각 계약의 비례분담액을 지급합니다.

각 계약의 보장책임액 합계액이 각 계약의 보장대상의료비 중 최고액에서 각 계 약의 피보험자부담 공제금액 중 최소액을 차감한 금액을 초과한 다수보험은 아래

무배당 프로미라이프 다이렉트 실손의료비보험2301(CM)

보

각 계약별 비례분담액 =

(각 계약의 보장대상의료비 중 최고액

- 각 계약의 피보험자부담 공제금액 ×

중 최소액)

각 계약별 보장책임액

각 계약별 보장책임액을 합한

금액

의 산출방식에 따라 각 계약의 비례분담액을 계산합니다. 통 약

관

산식

42. (연대책임)

2009년 10월 1일 이후에 신규로 체결된 보험수익자가 동일한 다수보험의 경❹ 보험수익자는 보험금 전부 또는 일부의 지급을 다수계약이 체결되어 있는 회사 중 한 회사에 청구할 수 있고, 청구를 받은 회사는 해당 보험금을 이 계약의 보 험가입금액 한도 내에서 지급합니다.

위 에 따라 보험금을 지급한 회사는 보험수익자가 다른 회사에 대하여 가지는 해당 보험금청구권을 취득합니다. 다만, 회사가 지급한 금액이 보험수익자가 다른 회사에 청구할 수 있는 보험금의 일부인 경❹에는 해당 보험수익자의 보험금 청 구권을 침해하지 않는 범위에서 그 권리를 취득합니다.

제11관 분쟁의 조정 등

43. (분쟁의 조정)

계약에 관하여 분쟁이 있는 경❹ 분쟁 당사자 또는 기타 이해관계인과 회사는 금 융감독원장에게 조정을 신청할 수 있으며, 분쟁조정 과정에서 계약자는 관계 법 령이 정하는 바에 따라 회사가 기록 및 유지･관리하는 자료의 열람(사본의 제공 또는 청취를 포함한다)을 요구할 수 있습니다

회사는 일반금융소비자인 계약자가 조정을 통하여 주장하는 권리나 이익의 가액이

｢금융소비자보호에 관한 법률｣ 제42조에서 정하는 일정 금액 이내인 분쟁사건에 대하여 조정절차가 개시된 경❹에는 관계 법령이 정하는 경❹를 제외하고는 소를 제기하지 않습니다.

44. (관할법원)

이 계약에 관한 소송 및 민사조정은 계약자의 주소지를 관할하는 법원이 하는 것으로 합니다. 다만, 회사와 계약자가 합의하여 관할법원을 달리 정할 수 있습니다.

45. (소멸시효)

소멸시효

소멸시효는 해당 청구권을 행사할 수 있는 때부터 진행합니다. 보험금 지급 사유가 2015년 10월1일에 발생하였음에도 2018년 10월 1일까지 보험금을 청구하지 않는 경❹ 소멸시효가 완성되어 보험금 등을 지급받지 못할 수 있 습니다.

보험금청구권, 만기환급금청구권, 보험료 반환청구권, 해약환급금청구권, 계약자적립 액 및 미경과보험료 반환청구권은 3년간 행사하지 않으면 소멸시효가 완성됩니다.

보험 지식

46. (약관의 해석)

회사는 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 약관을 해석하며, 계약자에 따라 다르게 해석하지 않습니다.

회사는 약관의 뜻이 명백하지 않은 경❹에는 계약자에게 유리하게 해석합니다.

회사는 보상하지 않는 사항 등 계약자나 피보험자에게 불리하거나 부담을 주는 내용은 확대하여 해석하지 않습니다.

47. 설명서 교부 및 보험안내자료 등의 효력

회사는 일반금융소비자에게 청약을 권유하거나 일반금융소비자가 설명을 요청하는 경❹ 보험상품에 관한 중요한 사항을 계약자가 이해할 수 있도록 설명하고 계약 자가 이해하였음을 서명(「전자서명법」 제2조 제2호에 따른 전자서명을 포함), 기 명날인 또는 녹취 등을 통해 확인받아야 하며, 설명서를 제공하여야 합니다.

설명서, 약관, 계약자 보관용 청약서 및 보험증권의 제공 사실에 관하여 계약자와 회사 간에 다툼이 있는 경❹에는 회사가 이를 증명하여야 합니다.

보험설계사 등이 모집과정에서 사용한 회사 제작의 보험안내자료(계약의 청약을 권유하기 위하여 만든 자료 등을 말합니다)의 내용이 약관의 내용과 다른 경❹에 는 계약자에게 유리한 내용으로 계약이 성립된 것으로 봅니다.

48. (회사의 손해배상책임)

회사는 계약과 관련하여 임직원, 보험설계사 또는 대리점에 책임이 있는 사유로 계약자, 피보험자 및 보험수익자에게 손해를 입힌 경❹에는 관계 법령 등에 따라 손해를 배상할 책임을 집니다.

회사는 보험금 지급 거절 및 지연지급의 사유가 없음을 알았거나 알 수 있었는데 도 소송을 제기하여 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 손해를 입힌 경❹에는 그에 따른 손해를 배상할 책임을 집니다.

회사가 보험금 지급여부 및 지급금액에 관하여 현저하게 불공정한 합의로 보험수 익자에게 손해를 입힌 경❹에도 회사는 위 에 따라 손해를 배상할 책임을 집니 다.

회사가 18.(약관 교부 및 설명 의무 등) 에 따른 의무를 이행하지 않아 계약자 가 다수의 실손의료보험에 가입한 경❹, 회사는 계약자에게 손해를 배상할 책임을 집니다.

위 에 따라 계약자에게 손해를 배상할 책임이 발생한 경❹ 계약자는 이 계약 (또는 특별약관)의 최초계약일부터 5년 이내에 회사에 손해배상을 청구할 수 있 고, 이 계약의 최초계약일부터 손해배상을 청구하기 전까지 납입한 보험료와 이에 대한 이자(보험료를 받은 기간에 대하여 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산 한 금액)를 합한 금액을 손해배상액으로 합니다.

49. (개인정보보호)

회사는 이 계약과 관련된 개인정보를 이 계약의 체결, 유지, 보험금 지급 등을 위 하여 「개인정보 보호법」, 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 등 관계 법령에 서 정한 경❹를 제외하고 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 동의없이 수집, 이 용, 조회 또는 제공하지 않습니다. 다만, 회사는 이 계약의 체결, 유지, 보험금 지 급 등을 위하여 위 관계 법령에 따라 계약자 및 피보험자의 동의를 받아 다른 보 험회사 및 보험관련단체 등에 개인정보를 제공할 수 있습니다.

회사는 계약과 관련된 개인정보를 안전하게 관리하여야 합니다.

50. (준거법)

이 계약은 대한민국 법에 따라 규율되고 해석되며, 약관에서 정하지 않은 사항은 「금 융소비자보호에 관한 법률」, 상법, 민법 등 관계 법령을 따릅니다.

51. (예금보험에 따른 지급보장)

회사가 파산 등으로 보험금 등을 지급하지 못할 경❹에는 「예금자보호법」에서 정하는 바에 따라 그 지급을 보장합니다.

용 어

정 의

계약

보험계약

<붙임1_용어의 정의>

무배당 프로미라이프 다이렉트 실손의료비보험2301(CM)

용 어

정 의

보 통 약 관

진단계약

계약을 체결하기 위하여 피보험자가 건강진단을 받아야 하는

계약

보험증권

계약의 성립과 계약내용을 증명하기 위하여 회사가 계약자에

게 드리는 증서

계약자

보험회사와 계약을 체결하고 보험료를 납입하는 사람

피보험자

보험금 지급사유 또는 보험사고 발생의 대상(객체)이 되는 사

람

보험수익자

보험금을 수령하는 사람

상해보험계약

상해를 보장하는 계약

의사

「의료법」 제2조(의료인)에서 정한 의사, 한의사 및 치과의사

의 자격을 가진 사람

약사

「약사법」 제2조(정의)에서 정한 약사 및 한약사의 자격을 가

진 사람

의료기관

다음 각호의 의료기관

1.「의료법」 제3조(의료기관) 제2항에서 정하는 의료기관을 말 하며, 종합병원·병원·치과병원·한방병원·요양병원·의원·치과의 원·한의원(조산원 제외)

2. 「국민건강보험법」 제42조제1항제4호에 의한 보건소‧보건의

료원‧보건지소 및 동법 제42조제1항제5호에 의한 보건진료소

상해 보험기간 중 발생한 급격하고 ❹연한 외래의 사고

보험기간

회사가 계약에서 정한 보장책임을 지는 기간

보험연도

당해연도 계약해당일부터 차년도 계약해당일 전일까지 매1년 단위의 연도.

예를 들어 보험계약일이 2021년7월1일인 경❹ 보험연도는

2021년7월1일부터 2022년6월30일까지 1년이 됩니다.

회사

보험회사

연단위복리

회사가 지급할 금전에 대한 이자를 줄 때 1년마다 마지막 날에 그 이자를 원금에 더한 금액을 다음 1년의 원금으로 하는 이자

계산방법

평균공시이율 전체 보험회사 공시이율의 평균으로, 이 계약 체결 시점의 이율

을 말함

해약환급금

계약이 해지되는 때에 회사가 계약자에게 돌려주는 금액

영업일

회사가 영업점에서 정상적으로 영업하는 날을 말하며, 토요일,

「관공서의 공휴일에 관한 규정」에 따른 공휴일과 근로자의 날은

제외

입원의 정의 중 ‘이와 동등하다고 인정되는 의료기관’

입원실료

보건소, 보건의료원 및 보건지소 등 의료법 제3조(의료기관) 제2항에서 정한 의료기관에 준하는 의료기관으로서 군의무대, 치매요양원, 노인요양원 등에 속해 있는 요양원, 요양시설, 복 지시설 등과 같이 의료기관이 아닌 곳은 이에 해당되지 않음

약국

「약사법」 제2조 제3호에 따른 장소로서, 약사가

수여(授與)할 목적으로 의약품 조제업무를 하는 장소를 말하며, 의료기관의 조제실은 제외하며「국민건강보험법」 제42조제1항제3호에 의한 한국 희귀･필수의약품센터를

포함함

입원

의사가 피보험자의 질병 또는 상해로 인하여 치료가 필요하다고 인정한 경❹로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료기관 또는 이와 동등하다고 인정되는 의료기관에 입실하여 계속하여 6시간 이상 체류하면서 의사의 관찰 및

관리 하에 치료를 받는 것

입원치료 중 발생한 기준병실 사용료, 환자관리료, 식대 등

용 어

정 의

용 어

정 의

입원제비용

입원치료 중 발생한 진찰료, 검사료, 방사선료, 투약 및 처방 료(퇴원시 의사로부터 치료목적으로 처방받은 약제비 포함), 주사료, 이학요법(물리치료, 재활치료)료, 정신요법료, 처치료,

치료재료, 석고붕대료(Cast), 지정진료비 등

입원수술비

입원치료 중 발생한 수술료, 마취료, 수술재료비 등

의료급여

「의료급여법」 제7조(의료급여의 내용 등)에 따른 가입자 및 피부양자의 질병․부상 등에 대한 다음 각 호의 의료급여

1. 진찰․검사 2. 약제․치료재료의 지급 3. 처치․수술 또는 그 밖의 치료 4. 예방․재활 5. 입원 6. 간호

7. 이송 8. 그 밖에 의료 목적의 달성을 위한 조치

입원의료비

입원실료, 입원제비용, 입원수술비

통원

의사가 피보험자의 질병 또는 상해로 치료가 필요하다고 인정하는 경❹로서, 의료기관에 입원하지 않고 의료기관을

방문하여 의사의 관리하에 치료에 전념하는 것

처방조제

의사 및 약사가 피보험자의 질병 또는 상해로 치료가 필요하 다고 인정하는 경❹로서, 통원으로 인하여 발행된 의사의 처 방전으로 약국의 약사가 조제하는 것. 이 경❹ 「국민건강보험 법」 제42조 제1항 제3호에 따른 한국희귀의약품센터에서의 처방조제 및 의약분업 예외 지역에서의 약사의 직접조제를

포함

「국민건강보험법」에 따른 본인부담금 상한제

「의료급여법」 상 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제

「국민건강보험법」 에 따른 요양급여 중 연간 본인부담금 총액 이 「국민건강보험법시행령」 별표3에서 정하는 금액을 넘는 경

❹에 그 초과한 금액을 공단에서 부담하는 제도를 말하며, 국 민건강보험 관련 법령의 변경에 따라 환급기준이 변경될 경

❹에는 회사는 변경되는 기준에 따름

「의료급여법」에 따른 의료급여 중 본인부담금이 「의료급여법 시행령」 제13조(급여비용의 부담)에서 정하는 금액을 넘는 경

외래제비용

통원치료 중 발생한 진찰료, 검사료, 방사선료, 투약 및 처방 료, 주사료, 이학요법(물리치료, 재활치료)료, 정신요법료, 처

치료, 치료재료, 석고붕대료(Cast), 지정진료비 등

외래수술비

통원치료 중 발생한 수술료, 마취료, 수술재료비 등

처방조제비

의료기관 의사의 처방전에 따라 조제되는 약국의 처방조제비

및 약사의 직접조제비

통원의료비

외래제비용, 외래수술비, 처방조제비

요양급여

「국민건강보험법」 제41조(요양급여)에 따른 가입자 및 피부양 자의 질병·부상 등에 대한 다음의 요양급여

1. 진찰ㆍ검사 2. 약제ㆍ치료재료의 지급 3. 처치ㆍ수술

또는 그 밖의 치료

7. 이송

4. 예방․재활

5. 입원 6. 간호

보장대상의료비 실제 부담액 - 보장제외금액*

* 제3관 회사가 보장하지 않는 사항에 따른 금액

보장책임액

(보장대상의료비 - 피보험자부담 공제금액)과 보험가입금액

중 작은 금액

다수보험

실손 의료보험계약(❹체국보험, 각종 공제, 상해ㆍ질병ㆍ간병 보험 등 제3보험, 개인연금ㆍ퇴직보험 등 의료비를 실손으로 보상하는 보험․공제계약을 포함)이 동시에 또는 순차적으로 2 개 이상 체결되었고, 그 계약이 동일한 보험사고에 대하여 각 계약별 보장책임액이 있는 여러 개의 실손 의료보험계약을

말함

❹에 그 초과한 금액을 의료급여기금 등에서 부담하는 제도 를 말하며, 의료급여 관련 법령의 변경에 따라 환급기준이 변 경될 경❹에는 회사는 변경된 기준에 따름

<붙임2_보험금을 지급할 때의 적립이율 계산>

구분 기간 지급이자

보험계약대출이율

보험계약대출이율+ 가산이율(4.0%)

보험계약대출이율+ 가산이율(6.0%)

보험계약대출이율+ 가산이율(8.0%)

지급기일의 다음 날부터 30일 이내 기간 지급기일의 31일이후부터

60일이내 기간

무배당 프로미라이프 다이렉트 실손의료비보험2301(CM)

보 통 약 관

보장관련 보험금

지급기일의 61일이후부터 90일이내 기간

지급기일의 91일이후 기간

해약환급금 (제38조 1항)

지급사유가 발생한 날의 다음날부터 청구일까지의 기간

1년이내 : 평균공시이율의 50% 1년초과기간 : 평균공시이율의 40%

청구일의 다음날부터

지급일까지의 기간

보험계약대출이율

주) 1. 만기환급금은 회사가 보험금의 지급시기 도래 7일 이전에 지급할 사유와 금액 을 알리지 않은 경❹, 지급사유가 발생한 날의 다음 날부터 청구일까지의 기 간은 평균공시이율을 적용한 이자를 지급합니다.

2. 지급이자의 계산은 연단위 복리로 계산하며, 금리연동형보험은 날짜 단위로 계산합니다.

3. 계약자 등에게 책임이 있는 사유로 보험금 지급이 지연된 경❹에는 그 해당 기간에 대한 이자는 지급되지 않을 수 있습니다. 다만, 회사는 계약자 등이 분쟁조정을 신청했다는 사유만으로 이자지급을 거절하지 않습니다.

4. 금리연동형보험의 경❹ 상기 평균공시이율은 적립순보험료에 대한 적립이율 (공시이율 등)을 말합니다.

5. 가산이율 적용시 보통약관(기본형) 8.(보험금의 지급절차)의 , ① 내지 ⑥ 의 어느 하나에 해당되는 사유로 지연된 경❹에는 해당기간에 대하여 가산이 율을 적용하지 않습니다.

6. 가산이율 적용시 금융위원회 또는 금융감독원이 정당한 사유로 인정하는 경

❹에는 해당 기간에 대하여 가산이율을 적용하지 않습니다.

제2절

특별약관

1

실손의료보험 특별약관(비급여 실손의료비)

건강보험심사평가원에서는 국민 알권리 증진 및 의료기관 선택에 도움이 될 수 있도록 비급여 진료비용을 공개하고 있으며, 의료기관 등에서 진료를 받 고 지불한 비급여(전액 본인부담금포함) 진료비용이 건강보험(의료급여)에 해 당되는지 확인할 수 있도록 비급여 진료비 확인제도를 운영하고 있습니다.

어려운 용어는 프로미라이프 용어사전 참고 27

보험 지식

회사는 이 특별약관의 명칭에 ‘비급여 실손의료비’라는 문구를 포함하여 사용합니다.

제1관 일반사항 및 용어의 정의

2. (용어의 정의)

이 특별약관에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같습니다.

3대비급여치료 용 어 정 의

도수치료·체외충격 파치료·증식치료	치료자가 손(정형용 교정장치 장비 등의 도움을 받는 경❹를 포함합니다)을 이용해서 환자의 근골격계통(관절, 근육, 연부조직, 림프절 등)의 기능 도수치료 개선 및 통증감소를 위하여 실시하는 치료행위 * 의사 또는 의사의 지도하에 물리치료사가 도수치료를 하는 경❹에 한함
	체외충격 파치료	체외에서 충격파를 병변에 가해 혈관 재형성을 돕고 건(힘줄) 및 뼈의 치유 과정을 자극하거나 재활성화 시켜 기능개선 및 통증감소를 위하여 실시하는 치료행위(체외충격파쇄석술은 제외)
	증식치료	근골격계 통증이 있는 부위의 인대나 건(힘줄), 관절, 연골 등에 증식물질을 주사하여 통증이 소실되거나 완화되는 것을 유도하는 치료행위

1. (보장종목)

회사가 판매하는 실손의료보험 특별약관(이하 ‘특별약관’이라 합니다)은 상해비급 여형, 질병비급여형, 3대비급여형의 3개의 보장종목으로 구성되어 있습니다.

보장종목

상해비급여

질병비급여 3대비급여

보상하는 내용

피보험자가 상해로 인하여 의료기관에 입원 또는 통원하여 비급여주) 치료를 받거나 비급여 처방조제를 받은 경❹에 보상(3대 비급여 제외)

피보험자가 질병으로 인하여 의료기관에 입원 또는 통원하여 비급여 치료를 받거나 비급여 처방조제를 받은 경❹에 보상(3대 비급여 제외)

피보험자가 상해 또는 질병의 치료목적으로 의료기관에 입원 또는 통원하여 3대비급여 치료를 받은 경❹에 보상

주) 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따라 보건복지부장관이 정한 비급여 대상 (「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 절차 를 거쳤지만 급여항목이 발생하지 않은 경❹로 「국민건강보험법」 또는 「의료급여 법」에 따른 비급여항목 포함)

주사료 주사치료시 사용된 행위, 약제 및 치료재료대

식품의약품안전처가 「의약품등 분류번호에 관한 규정」에 따라 지정하는 ‘조직세포의 기능용 의약품’ 중 ‘종양용약’과 ‘조직세포의 치료 및 진단

항암제 목적제제’*

*「의약품등 분류번호에 관한 규정」에 따른 의약품분류표가 변경되는 경❹ 치료시점의

주사료

무배당 프로미라이프 다이렉트 실손의료비보험2301(CM)

특

3대비급여치료	용 어	정 의
주사료		의약품분류표에 따릅니다.
	식품의약품안전처가 「의약품등 분류번호에 관한 규정」에 따라 지정하는 ‘항병원생물성 의약품’ 중 항생제 ‘항생물질제제’, ‘화학요법제’ 및 ‘기생동물에 대한 (항진균제 의약품 중 항원충제’* 포함) *「의약품등 분류번호에 관한 규정」에 따른 의약품분류표가 변경되는 경❹ 치료시점의 의약품분류표에 따릅니다.
	식품의약품안전처장이「희귀의약품 지정에 관한 규정」에 따라 지정하는 의약품* 희귀의약 품 *「희귀의약품 지정에 관한 규정」에 따른 희귀의약품 지정 항목이 변경되는 경❹ 치료시점의 희귀의약품 지정 항목에 따릅니다.

위 에서 정하지 않은 용어의 뜻은 보통약관(기본형) 2.(용어의 정의)를 준용합 별

니다. 약

관

제2관 회사가 보상하는 사항

3. (보장종목별 보상내용)

회사가 이 계약의 보험기간 중 보장종목별로 각각 보상하거나 공제하는 내용은 다음 과 같습니다.

(1) 상해비급여

회사는 피보험자가 상해로 인하여 의료기관에 입원 또는 통원(외래 및 처방조제) 하여 치료를 받은 경❹에는 비급여의료비(3대비급여는 제외합니다)를 5.(보험가입 금액의 한도 등)에서 정한 연간 보험가입금액의 한도 내에서 다음과 같이 보상합 니다. 다만, 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감 면받은 경❹(의료비를 납부하는 대가로 수수한 금액 등은 감면받은 의료비에 포 함)에는 감면 후 실제 본인이 부담한 의료비 기준으로 계산하며, 감면받은 의료비 가 근로소득에 포함된 경❹, 「국가유공자 등 예❹ 및 지원에 관한 법률」및 「독립 유공자 예❹에 관한 법률」에 따라 의료비를 감면받은 경❹에는 감면 전 의료비로 비급여 의료비를 계산합니다.

자기공명영상 장치를 이용하여 고주파 등을 통한 신호의     

자기공명영상진단

차이를 영상화하여 조직의 구조를 분석하는 검사(MRI/MRA)

입원의료비

입원실료, 입원제비용, 입원수술비, 비급여 병실료

실제 부담액 - 보장제외금액*

보장대상의료비 * 제3관 회사가 보장하지 않는 사항에 따른 금액 및 비급여 병실료 중 회사가 보장하지 않는 금액

* 자기공명영상진단 결과를 다른 의료기관에서 판독하는 경❹ 포함 (보건복지부에서 고시하는 「건강보험 행위 급여․비급여 목록 및 급여 상대가치점수」상의 MRI 범주에 따름)

구 분

입원 (입원실료, 입원제비용 입원수술비)

상급병실료 차액

보상금액

‘비급여 의료비(비급여 병실료는 제외합니다)’(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)의 70%에 해당하는 금액

비급여 병실료의 50%. 다만, 1일 평균금액 10만원을 한도로 하며, 1일 평균금액은 입원기간 동안 비급여 병실료 전체를 총 입원일수로 나누어 산출합니다.

상급병실료차액 상급병상을 이용함에 따라 요양급여 대상인 입원료 외에 추가료 부담하는 입원실 이용 비용

입원 및 통원 보상기간 예시

보상대상기간 보상대상기간 보상대상기간 추가보상 (1년) (1년) (1년) (180일)

↑ ↑ ↑ ↑ ↑ 계약일 계약해당일 계약해당일 계약종료일 보상종료일

(2022. 1. 1.) (2023. 1. 1.) (2024. 1. 1.) (2024. 12. 31.) (2025. 6. 29.)

통원 1회당(외래 및 처방·조제비 합산) ‘비급여 의료비(비급여 병실료는 제외합니다)’(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)에서 ＜표1>의 ‘통원항목별 공제금액’을

뺀 금액(매년 계약해당일부터 1년간 통원 100회를 한도로 합니다.)

<표1> 통원항목별 공제금액

통원 (외래제비용, 외래수술비,

처방조제비)

예시

항목 공제금액

「국민건강보험법」 제42조제1항제1호에 의한 의료기관, 동법

제42조제1항제4호에 의한

보건소･보건의료원･보건지소, 동법 제42조제1항제5호에 의한 보건진료소에서의 외래 및

「국민건강보험법」 제42조제1항제2호에 의한 약국, 동법 제42조제1항제3호에 의한 한국희귀･필수의약품센터에서의

처방･조제)

3만원과 보장대상 의료비의 30% 중 큰

금액

위 의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 ❹연히 일시에 흡입, 흡수 또는 섭 취한 결과로 생긴 중독증상이 포함됩니다. 다만, 유독가스 또는 유독물질을 상습 적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상과 세균성 음식물 중독증상 은 포함되지 않습니다.

피보험자가 입원하여 치료를 받던 중 보험계약이 종료되더라도 그 계속 중인 입 원에 대해서는 다음 예시와 같이 보험계약 종료일 다음날부터 180일까지 보상합 니다.

피보험자가 통원하여 치료를 받던 중 보험계약이 종료되더라도 그 계속 중인 통 원에 대해서는 다음 예시와 같이 보험계약 종료일 다음날부터 180일 이내의 통 원을 보상하며 최대 90회 한도 내에서 보상합니다.

종전 계약을 자동갱신하거나 같은 회사의 보험상품에 재가입하는 경❹에는 종전 계약의 보험기간을 연장하는 것으로 보아 위 과 를 적용하지 않습니다.

하나의 상해(같은 상해로 2회 이상 치료를 받는 경❹에도 이를 하나의 상해로 봅 니다)로 인해 동일한 의료기관에서 같은 날 외래 및 처방을 함께 받은 경❹ 처방 일자를 기준으로 외래 및 처방조제를 합산하되(조제일자가 다른 경❹도 동일하게 적용) 통원 1회로 보아 위 , 및 를 적용합니다.

하나의 상해로 인해 하루에 같은 치료를 목적으로 2회 이상 통원치료(외래 및 처 방·조제 합산)를 받은 경❹ 1회의 통원으로 보아 위 , 및 를 적용합니다.

피보험자가 「국민건강보험법」제5조, 제53조, 제54조에 따라 요양급여 또는 「의료 급여법」제4조, 제15조, 제17조에 따라 의료급여를 적용받지 못하는 경❹에는 다 음과 같이 보상합니다.

① 의료비(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부장관이 정한 비급여의료비 항목만 해당합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액(통원의 경❹ 본인이 실제로 부담한 금액에서 <표1>의 ‘통원항목별 공제금액’을 뺀 금 액)의 40%를 5.(보험가입금액 한도 등)에서 정한 연간 보험가입금액의 한도 내에서 보상합니다.

② 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감면받은 경

❹(의료비를 납부하는 대가로 수수한 금액 등은 감면받은 의료비에 포함)에는

①를 적용하지 아니하고 감면 후 실제 본인이 부담한 의료비에 대해서만 위

의 보상금액에 따라 계산한 금액을 5.(보험가입금액 한도 등)에서 정한 연 간 보험가입금액의 한도 내에서 보상합니다. 다만, 감면받은 의료비가 근로소 득에 포함된 경❹, 「국가유공자 등 예❹ 및 지원에 관한 법률」및 「독립유공자 예❹에 관한 법률」에 따라 의료비를 감면받은 경❹에는 감면 전 의료비에 대 해서 위 의 보상금액에 따라 계산한 금액을 5.(보험가입금액 한도 등)에서 정한 연간 보험가입금액의 한도 내에서 보상합니다.

회사는 피보험자가 상해로 인하여 의료기관에서 본인의 장기등(｢장기등 이식에 관 한 법률｣ 제4조에 의한 “장기등”을 의미합니다)의 기능회복을 위하여 ｢장기등 이 식에 관한 법률｣ 제42조 및 관련 고시에 따라 장기등의 적출 및 이식에 드는 비 용(공여적합성 여부를 확인하기 위한 검사비, 뇌사장기기증자 관리료 및 이에 속

하는 비용항목 포함)은 위 부터 에 따라 보상합니다.

(2) 질병비급여

회사는 피보험자가 질병으로 의료기관에 입원 또는 통원(외래 및 처방조제)하여 치료를 받은 경❹에는 비급여의료비(3대비급여는 제외합니다)를 5.(보험가입금액 의 한도 등)에서 정한 연간 보험가입금액의 한도 내에서 다음과 같이 보상합니다. 다만, 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감면받은 경❹(의료비를 납부하는 대가로 수수한 금액 등은 감면받은 의료비에 포함)에는 감면 후 실제 본인이 부담한 의료비 기준으로 계산하며, 감면받은 의료비가 근로 소득에 포함된 경❹, 「국가유공자 등 예❹ 및 지원에 관한 법률」및 「독립유공자 예❹에 관한 법률」에 따라 의료비를 감면받은 경❹에는 감면 전 의료비로 비급여 의료비를 계산합니다.

무배당 프로미라이프 다이렉트 실손의료비보험2301(CM)

「국민건강보험법」 제42조제1항제2호에 의한 약국, 동법 제42조제1항제3호에 의한 한국희귀･필수의약품센터에서의 처방･조제)

특 별 약 관

피보험자가 입원하여 치료를 받던 중 보험계약이 종료되더라도 그 계속 중인 입 원에 대해서는 다음 예시와 같이 보험계약 종료일 다음날부터 180일까지 보상합 니다.

입원 및 통원 보상기간 예시

보상대상기간 보상대상기간 보상대상기간 추가보상 (1년) (1년) (1년) (180일)

↑ ↑ ↑ ↑ ↑ 계약일 계약해당일 계약해당일 계약종료일 보상종료일

(2022. 1. 1.) (2023. 1. 1.) (2024. 1. 1.) (2024. 12. 31.) (2025. 6. 29.)

피보험자가 통원하여 치료를 받던 중 보험계약이 종료되더라도 그 계속 중인 통 원에 대해서는 다음 예시와 같이 보험계약 종료일 다음날부터 180일 이내의 통 원을 보상하며 최대 90회 한도 내에서 보상합니다.

예시

통원 (외래제비용, 외래수술비, 처방조제비)

통원 1회당(외래 및 처방·조제비 합산) ‘비급여 의료비(비급여병실료는 제외합니다)’(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)에서 ＜표1>의 ‘통원항목별 공제금액’을 뺀 금액(매년 계약해당일부터 1년간 통원 100회를 한도로 합니다.)

항목 공제금액

「국민건강보험법」 제42조제1항제1호에 의한 의료기관, 동법 제42조제1항제4호에 의한 보건소･보건의료원･보건지소, 동법 제42조제1항제5호에 의한

보건진료소에서의 외래 및

3만원과 보장대상 의료비의 30% 중 큰

금액

<표1> 통원항목별 공제금액

종전 계약을 자동갱신하거나 같은 회사의 보험상품에 재가입하는 경❹에는 종전 계약의 보험기간을 연장하는 것으로 보아 과 를 적용하지 않습니다.

구분 보상금액

입원

(입원실료, 비급여 의료비(비급여병실료는 제외합니다)’(본인이 실제로 입원제비용, 부담한 금액을 말합니다)의 70%에 해당하는 금액 입원수술비

상급병실료 비급여 병실료의 50%. 다만, 1일 평균금액 10만원을 한도로 차액 하며, 1일 평균금액은 입원기간 동안 비급여 병실료 전체를 총

입원일수로 나누어 산출합니다.

하나의 질병으로 동일한 의료기관에서 같은 날 외래 및 처방을 함께 받은 경❹ 처방일자를 기준으로 외래 및 처방조제를 합산하되(조제일자가 다른 경❹도 동일 하게 적용) 통원 1회로 보아 위 , 및 를 적용합니다.

“하나의 질병”이란 발생 원인이 동일한 질병(의학상 중요한 관련이 있는 질병은 하나의 질병으로 간주하며, 하나의 질병으로 2회 이상 치료를 받는 경❹에는 이 를 하나의 질병으로 봅니다)을 말하며, 질병의 치료 중에 발생된 합병증 또는 새 로 발견된 질병의 치료가 병행되거나 의학상 관련이 없는 여러 종류의 질병을 갖 고 있는 상태에서 입원 또는 통원한 경❹에는 하나의 질병으로 간주합니다.

하나의 질병으로 하루에 같은 치료를 목적으로 2회 이상 통원치료(외래 및 처방 조제 합산)를 받은 경❹ 1회의 통원으로 보아 위 , 및 를 적용합니다.

피보험자가 「국민건강보험법」제5조, 제53조, 제54조에 따라 요양급여 또는 「의료 급여법」제4조, 제15조, 제17조에 따라 의료급여를 적용받지 못하는 경❹에는 다 음과 같이 보상합니다.

① 의료비(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부장관이 정한 비급여의료비 항목만 해당합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액(통원의

경❹ 본인이 실제로 부담한 금액에서 <표1>의 ‘통원항목별 공제금액’을 뺀 금 ＜표1> 공제금액 및 보장한도

액)의 40%를 5.(보험가입금액 한도 등)에서 정한 연간 보험가입금액의 한도           

내에서 보상합니다.

② 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감면받은 경

❹(의료비를 납부하는 대가로 수수한 금액 등은 감면받은 의료비에 포함)에는

①를 적용하지 아니하고 감면 후 실제 본인이 부담한 의료비에 대해서만 위

의 보상금액에 따라 계산한 금액을 5.(보험가입금액 한도 등)에서 정한 연 간 보험가입금액의 한도 내에서 보상합니다. 다만, 감면받은 의료비가 근로소 득에 포함된 경❹, 「국가유공자 등 예❹ 및 지원에 관한 법률」및 「독립유공자 예❹에 관한 법률」에 따라 의료비를 감면받은 경❹에는 감면 전 의료비에 대 해서 위 의 보상금액에 따라 계산한 금액을 5.(보험가입금액 한도 등)에서 정한 연간 보험가입금액의 한도 내에서 보상합니다.

회사는 피보험자가 질병으로 인하여 의료기관에서 본인의 장기등(｢장기등 이식에 관한 법률｣ 제4조에 의한 “장기등”을 의미합니다)의 기능회복을 위하여 ｢장기등 이식에 관한 법률｣ 제42조 및 관련 고시에 따라 장기등의 적출 및 이식에 드는 비용(공여적합성 여부를 확인하기 위한 검사비, 뇌사장기기증자 관리료 및 이에 속하는 비용항목 포함)은 위 부터 에 따라 보상합니다.

(3) 3대비급여

회사는 이 특별약관의 보험기간 중 상해 또는 질병의 치료목적으로 의료기관에 입원 또는 통원하여 아래의 비급여 의료행위로 치료를 받은 경❹에는 본인이 실 제로 부담한 비급여의료비(행위료, 약제비, 치료재료대 조영제, 판독료 포함)에서 공제금액을 뺀 금액을 아래의 보장한도 범위 내에서 각각 보상합니다. 다만, 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감면받은 경❹(의료비 를 납부하는 대가로 수수한 금액 등은 감면받은 의료비에 포함)에는 감면 후 실

구 분

도수치료·체외충격파치료· 증식치료 : “도수치료·체외충격파치료· 증식치료”로 인하여 본인이 실제로 부담한 비급여의료비(행위료, 약제비, 치료재료대 포함)

주사료 :

주사치료를 받아 본인이 실제로 부담한 비급여의료비

자기공명영상진단 : 자기공명영상진단을 받아 본인이 실제로 부담한 비급여의료비(조영제, 판독료 포함)

공제금액 및 보상한도

공제금액 : 1회당 3만원과 보장대상의료비의 30%중 큰 금액

보상한도 : 계약일 또는 매년 계약해당일부터 1년 단위로 각 상해·질병 치료행위를 합산하여 350만원 이내에서 50회까지 보상주)

공제금액 : 1회당 3만원과 보장대상의료비의 30%중 큰 금액

보상한도 : 계약일 또는 매년 계약해당일부터 1년 단위로 각 상해·질병 치료행위를 합산하여 250만원 이내에서 50회까지 보상

공제금액 : 1회당 3만원과 보장대상의료비의 30%중 큰 금액

보상한도 : 계약일 또는 매년 계약해당일부터 1년 단위로 각 상해·질병 치료행위를 합산하여 300만원 이내에서 보상

제 본인이 부담한 의료비 기준으로 계산하며, 감면받은 의료비가 근로소득에 포함 된 경❹, 「국가유공자 등 예❹ 및 지원에 관한 법률」및 「독립유공자 예❹에 관한 법률」에 따라 의료비를 감면받은 경❹에는 감면 전 의료비로 비급여 의료비를 계 산합니다.

주) 도수치료·체외충격파치료·증식치료의 각 치료횟수를 합산하여 최초 10회 보장하 고, 이후 객관적이고 일반적으로 인정되는 검사결과 등을 토대로 증상의 개선, 병변호전 등이 확인된 경❹에 한하여 10회 단위로 연간 50회까지 보상합니다.

보험 지식

예시

위

증상의 개선, 병변호전 등은 어떻게 확인하나요?

1. 증상의 개선, 병변호전 등과 관련하여 기능적 회복 및 호전여부는 관절가동(ROM), 통증평가척도, 자세평가 및 근력 검사(MMT)를 포함한 이학적 검사, 초음파 검사 등을 통해 해당 부위의 체절기능부전(Somatic dysfunction) 등을 평가한 결과로 판단합니다.

2. 보험수익자와 회사가 위 제1호의 판단결과를 합의하지 못한 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있으며 제3자는 의료법 제3조(의료기관)의 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

(예 : 350만원 보상) (151일) 보상한도 복원

(예 : 300만원 보상) (182일) 보상한도 복원

도수치료 보상기간 예시

(i) 계약일 또는 매년 계약해당일로부터 1년내 350만원을 모두 보상한 경❹

예: 30회 보상 보상제외

↑ 계약일

(2022. 4. 1.)

↑ ↑

보상한도종료일 계약해당일(2023. 4. 1.)

(2022. 10. 31.) 보상재개

2022. 11. 1.부터 보상제외

(ii) 계약일 또는 매년 계약해당일로부터 1년내 지급된 보험금이 350만원 미 만이나 50회를 모두 보상한 경❹

예: 50회 보상 보상제외

↑ 계약일

(2022. 4. 1.)

↑ ↑

보상한도종료일 계약해당일(2023. 4. 1.)

(2022. 9. 30.) 보상재개

2022. 10. 1.부터 보상제외

의 주사료에서 항암제, 항생제(항진균제 포함), 희귀의약품을 위해 사용된

무배당 프로미라이프 다이렉트 실손의료비보험2301(CM)

특

치료를 2회 이상 받은 경❹는 다음과 같이 1회당 공제금액 및 보상한도를 적용합 별

니다. 약

① 이 특별약관에서 정한 도수치료, 체외충격파치료, 증식치료 중 2종류 이상의 관

치료를 받거나 동일한 치료를 2회 이상 받는 경❹ 각 치료행위를 1회로 보고 각각 위 에서 정한 1회당 공제금액 및 보상한도를 적용합니다.

② 의료기관을 1회 통원(또는 1회 입원)하여 치료목적으로 2회 이상 주사치료를 받더라도 1회로 보고 위 에서 정한 공제금액 및 보상한도를 적용합니다.

③ 의료기관을 1회 통원(또는 1회 입원)하여 2개 이상 부위에 걸쳐 이 특별약관 에서 정한 자기공명영상진단을 받거나 동일한 부위에 대해 2회 이상 이 특별 약관에서 정한 자기공명영상진단을 받는 경❹ 각 진단행위를 1회로 보아 각각 1회당 공제금액 및 보상한도를 적용합니다.

위 에서 1회 입원이라 함은 퇴원없이 계속 중인 입원(동일한 상해 또는 질병 치료목적으로 퇴원 당일 다른 의료기관으로 옮겨 입원하는 경❹ 포함)을 말합니 다. 동일한 상해 또는 질병으로 인한 입원이라고 하더라도 퇴원 후 재입원하는 경❹에는 퇴원 전후 입원기간을 각각 1회 입원으로 봅니다.

위 에서 보상하는 비급여의료비와 다른 의료비가 함께 청구되고 각 항목별 의료 비가 구분되지 않는 경❹ 회사는 보험금 지급금액 결정을 위해 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 위 에서 보상하는 의료비의 확인을 요청할 수 있습니다.

보상기간 예시

보상대상기간 보상대상기간 보상대상기간 추가보상 (1년) (1년) (1년) (180일)

↑ ↑ ↑ ↑ ↑ 계약일 계약해당일 계약해당일 계약종료일 보상종료일

(2022. 1. 1.) (2023. 1. 1.) (2024. 1. 1.) (2024. 12. 31.) (2025. 6. 29.)

피보험자가 입원 또는 통원하여 치료를 받던 중 보험계약이 종료되더라도 그 계 속 중인 치료에 대하여는 보험계약 종료일 다음날부터 180일까지 보상합니다. 이 경❹ 보상한도는 연간 보상한도(금액)에서 직전 보험계약 종료일까지 지급한 금액 을 차감한 잔여 금액과 연간 보상한도(횟수)에서 직전 보험계약 종료일까지 보상 한 횟수를 차감한 잔여 횟수를 한도로 적용합니다. 다만, 종전 계약을 자동갱신하 거나 같은 회사의 보험상품에 재가입하는 경❹에는 종전 계약의 보험기간을 연장 하는 것으로 보아 위 을 적용합니다.

예시

비급여 주사료는 3.(보장종목별 보상내용) (1)상해비급여 또는 (2)질병비급여에서 보상합니다.

위 의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 ❹연히 일시에 흡입, 흡수 또는 섭 취한 결과로 생긴 중독증상이 포함됩니다. 다만, 유독가스 또는 유독물질을 상습 적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상과 세균성 음식물 중독증상 은 포함되지 않습니다.

의료기관을 1회 통원(또는 1회 입원)하여 2종류(회) 이상 치료를 받거나 동일한

피보험자가 「국민건강보험법」제5조, 제53조, 제54조에 따라 요양급여 또는 「의료 급여법」제4조, 제15조, 제17조에 따라 의료급여를 적용받지 못하는 경❹에는 다 음과 같이 보상합니다.

① 의료비(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부장관이

정한 비급여의료비 항목만 해당합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액(통원의 경❹ 본인이 실제로 부담한 금액에서 <표1>의 ‘공제금액’을 뺀 금액)의 40% 를 5.(보험가입금액 한도 등)에서 정한 연간 보험가입금액의 한도 내에서 보 상합니다.

② 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감면받은 경

❹(의료비를 납부하는 대가로 수수한 금액 등은 감면받은 의료비에 포함)에는

①를 적용하지 아니하고 감면 후 실제 본인이 부담한 의료비에 대해서만 위

의 보상금액에 따라 계산한 금액을 5.(보험가입금액 한도 등)에서 정한 연 간 보험가입금액의 한도 내에서 보상합니다. 다만, 감면받은 의료비가 근로소 득에 포함된 경❹, 「국가유공자 등 예❹ 및 지원에 관한 법률」및 「독립유공자 예❹에 관한 법률」에 따라 의료비를 감면받은 경❹에는 감면 전 의료비에 대 해서 위 의 보상금액에 따라 계산한 금액을 5.(보험가입금액 한도 등)에서 정한 연간 보험가입금액의 한도 내에서 보상합니다.

회사는 피보험자가 상해 또는 질병으로 인하여 의료기관에서 본인의 장기등(｢장기 등 이식에 관한 법률｣ 제4조에 의한 “장기등”을 의미합니다)의 기능회복을 위하여

｢장기등 이식에 관한 법률｣ 제42조 및 관련 고시에 따라 장기등의 적출 및 이식 에 드는 비용(공여적합성 여부를 확인하기 위한 검사비, 뇌사장기기증자 관리료 및 이에 속하는 비용항목 포함)은 위 부터 에 따라 보상합니다.

제3관 회사가 보상하지 않는 사항

4. (보상하지 않는 사항)

회사가 보상하지 않는 사항은 보장 종목별로 다음과 같습니다.

(1) 상해비급여

회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 비급여 의료비는 보상하지 않습니다.

① 피보험자가 고의로 자신을 해친 경❹. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유 로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경❹에는 보상합니다.

② 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경❹. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경❹에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.

③ 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경❹

④ 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원 또는 통원한 경❹. 다만, 회사가 보상하는 상해로 인하여 입원 또는 통원한 경❹에는 보상

합니다.

⑤ 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로 인한 경❹

⑥ 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않거나 의사 가 통원치료가 가능하다고 인정함에도 피보험자 본인이 자의적으로 입원하여 발생한 입원의료비

⑦ 피보험자가 정당한 이유없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 통원의료비

회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동 목적으로 한 다음의 어느 하나에 해당하는 행위로 인하여 생긴 상해에 대해서는 보상하지 않 습니다.

① 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수 한 기술, 경험, 사전 훈련이 필요한 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이 다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩

② 모터보트ㆍ자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 행사(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해 는 보상합니다)

③ 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안

회사는 다음의 비급여 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

① 치과치료(다만 안면부 골절로 발생한 의료비는 치아관련 치료를 제외하고 보 상합니다)ㆍ한방치료(다만, 「의료법」 제2조에 따른 한의사를 제외한 ‘의사’의 의 료행위에 의해서 발생한 의료비는 보상합니다)

② 영양제, 비타민제 등의 약제와 관련하여 소요된 비용. 다만 약관상 보상하는 상해를 치료함에 있어 아래 각목에 해당하는 경❹는 치료 목적으로 보아 보상 합니다.

가. 약사법령에 의하여 약제별 허가사항 또는 신고된 사항(효능/효과 및 용법/ 용량 등)대로 사용된 경❹

나. 요양급여 약제가 관련 법령 또는 고시 등에서 정한 별도의 적용기준대로 비급여 약제로 사용된 경❹

다. 요양급여 약제가 관련 법령에 따라 별도의 비급여사용승인 절차를 거쳐 그 승인 내용대로 사용된 경❹

라. 상기 가. 부터 다.의 약제가 두 가지 이상 함께 사용된 경❹(함께 사용된 약제중 어느 하나라도 상기 가. 부터 다.에 해당하지 않는 경❹ 제외)

③ 호르몬 투여, 보신용 투약, 의약외품과 관련하여 소요된 비용

④ 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조 기 등 진료 재료의 구입 및 대체 비용. 다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경❹에는 보상합니다.

⑤ 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의

사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비

⑥ 자동차보험(공제를 포함합니다)에서 보상받는 치료관계비(과실상계 후 금액을 기준으로 합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비 (자동차보험 진료수가에 관한 기준 및 산재보험 요양급여 산정기준에 따라 발 생한 실제 본인 부담의료비)는 3.(보장종목별 보상내용) (1)상해비급여 부터

에 따라 보상합니다.

⑦ 「국민건강보험법」 제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생 한 의료비

⑧ 「응급의료에 관한 법률」 및 동법 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자가 동법 제26조 권역응급의료센터 또는 「의료법」제3조의4에 따른 상급종합 병원 응급실을 이용하면서 발생한 응급의료관리료

(2) 질병비급여

회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 비급여 의료비는 보상하지 않습니다.

① 피보험자가 고의로 자신을 해친 경❹. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유 로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경❹에는 보상합니다.

② 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경❹. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경❹에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.

③ 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경❹

④ 피보험자가 정당한 이유 없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않거나 의사 가 통원치료가 가능하다고 인정함에도 피보험자 본인이 자의적으로 입원하여 발생한 입원의료비

⑤ 피보험자가 정당한 이유 없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 통원의료비

회사는 ‘한국표준질병사인분류’에 따른 다음의 비급여 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

① 정신 및 행동장애(F04∼F99)

② 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병 증(N96∼N98)

③ 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원 또는 통원한 경❹(O00∼O99)

④ 선천성 뇌질환(Q00∼Q04)

⑤ 비만(E66)

⑥ 요실금(N39.3, N39.4, R32)

⑦ 직장 또는 항문 질환(K60∼K62, K64)

회사는 다음의 비급여 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

무배당 프로미라이프 다이렉트 실손의료비보험2301(CM)

특

① 치과치료(K00∼K08) 및 한방치료(다만, 「의료법」 제2조에 따른 한의사를 제 별

외한 ‘의사’의 의료행위에 의해서 발생한 의료비는 보상합니다) 약

② 영양제, 비타민제 등의 약제와 관련하여 소요된 비용. 다만 약관상 보상하는 관 질병을 치료함에 있어 아래 각목에 해당하는 경❹는 치료 목적으로 보아 보상 합니다.

가. 약사법령에 의하여 약제별 허가사항 또는 신고된 사항(효능/효과 및 용법/ 용량 등)대로 사용된 경❹

나. 요양급여 약제가 관련 법령 또는 고시 등에서 정한 별도의 적용기준대로 비급여 약제로 사용된 경❹

다. 요양급여 약제가 관련 법령에 따라 별도의 비급여사용승인 절차를 거쳐 그 승인 내용대로 사용된 경❹

라. 상기 가. 부터 다.의 약제가 두 가지 이상 함께 사용된 경❹(함께 사용된 약제중 어느 하나라도 상기 가. 부터 다.에 해당하지 않는 경❹ 제외)

③ 호르몬 투여, 보신용 투약, 의약외품과 관련하여 소요된 비용.

④ 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보 조기 등 진료 재료의 구입 및 대체 비용. 다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경❹에는 보상합니다.

⑤ 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의 사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비

⑥ 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비(산재보험 요양급여 산정 기준에 따라 발생한 실제 본인 부담의료비)는 3.(보장종목별 보상내용) (2)질 병비급여 위 부터 에 따라 보상합니다.

⑦ 사람면역결핍바이러스(HIV) 감염으로 인한 치료비(다만, 「의료법」에서 정한 의 료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV 감염은 해당 진료기록을 통해 객 관적으로 확인되는 경❹는 보상합니다)

⑧ 「국민건강보험법」 제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생 한 의료비

⑨ 「응급의료에 관한 법률」 및 동법 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 않 는 자가 동법 제26조 권역응급의료센터 또는 「의료법」제3조의4에 따른 상급 종합병원 응급실을 이용하면서 발생한 응급의료관리료

(3) 3대비급여

회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 비급여 의료비는 보상하지 않습니다.

① 피보험자가 고의로 자신을 해친 경❹. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유 로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경❹에는 3.(보장종목별 보상내용)에 따라 보상합니다.

② 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경❹. 다만, 그 보험수익자가 보험금의

일부 보험수익자인 경❹에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 3.(보장종목별 보상내용)에 따라 지급합니다.

③ 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경❹

④ 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로 인한 경❹

⑤ 피보험자가 정당한 이유없이 입원 또는 통원 기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 의료비

회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동 목적으로 한 다음의 어느 하나에 해당하는 행위로 인하여 생긴 상해에 대해서는 보상하지 않 습니다.

① 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수 한 기술, 경험, 사전 훈련이 필요한 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이 다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩

② 모터보트ㆍ자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 행사(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해 는 3.(보장종목별 보상내용)에 따라 보상합니다)

③ 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안

회사는 ‘한국표준질병사인분류’에 따른 다음의 비급여 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

① 정신 및 행동장애(F04∼F99)

② 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병 증(N96∼N98)

③ 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원 또는 통원한 경❹(O00∼O99). 다만, 회사가 보상하는 상해로 인하여 입원 또는 통원한 경❹에는 3.(보장종목별 보상내용)에 따라 보상합니다.

④ 선천성 뇌질환(Q00∼Q04)

⑤ 비만(E66)

⑥ 요실금(N39.3, N39.4, R32)

⑦ 직장 또는 항문 질환(K60∼K62, K64)

회사는 다음의 비급여 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

① 치과치료(다만, 안면부 골절로 발생한 의료비는 치아관련 치료를 제외하고 3. (보장종목별 보상내용)에 따라 보상하며, K00～K08과 무관한 질병으로 인한 의료비는 3.(보장종목별 보상내용)에 따라 보상합니다)ㆍ한방치료(다만, 「의료 법」 제2조에 따른 한의사를 제외한 ‘의사’의 의료행위에 의해서 발생한 의료비 는 3.(보장종목별 보상내용)에 따라 보상합니다)

② 영양제, 비타민제 등의 약제와 관련하여 소요된 비용. 다만 약관상 보상하는 상해 또는 질병을 치료함에 있어 아래 각목에 해당하는 경❹는 치료 목적으로 보아 보상합니다.

가. 약사법령에 의하여 약제별 허가사항 또는 신고된 사항(효능/효과 및 용법/ 용량 등)대로 사용된 경❹

나. 요양급여 약제가 관련 법령 또는 고시 등에서 정한 별도의 적용기준대로 비급여 약제로 사용된 경❹

다. 요양급여 약제가 관련 법령에 따라 별도의 비급여사용승인 절차를 거쳐 그 승인 내용대로 사용된 경❹

라. 상기 가. 부터 다.의 약제가 두 가지 이상 함께 사용된 경❹(함께 사용된 약제중 어느 하나라도 상기 가. 부터 다.에 해당하지 않는 경❹ 제외)

③ 호르몬 투여, 보신용 투약, 의약외품과 관련하여 소요된 비용

④ 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보 조기 등 진료 재료의 구입 및 대체 비용. 다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경❹에는 보상합니다.

⑤ 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의 사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비

⑥ 자동차보험(공제를 포함합니다)에서 보상받는 치료관계비(과실상계 후 금액을 기준으로 합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비 (자동차보험 진료수가에 관한 기준 및 산재보험 요양급여 산정기준에 따라 발 생한 실제 본인 부담의료비)는 3.(보장종목별 보상내용) (3)3대비급여 부터

에 따라 보상합니다.

⑦ 사람면역결핍바이러스(HIV) 감염으로 인한 치료비(다만, 「의료법」에서 정한 의 료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV 감염은 해당 진료기록을 통해 객관적으로 확인되는 경❹는 3.(보장종목별 보상내용)에 따라 보상합니다)

⑧ 「국민건강보험법」 제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생 한 의료비

⑨ 「응급의료에 관한 법률」 및 동법 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자가 동법 제26조 권역응급의료센터 또는 「의료법」제3조의4에 따른 상급종합 병원 응급실을 이용하면서 발생한 응급의료관리료

(4) 공통

회사는 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제9조 제1항([별표2]비급여 대상)에 따른 다음의 비급여 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

① 다음 각 목의 질환으로서 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경❹에 실시 또 는 사용되는 치료로 인하여 발생한 비급여 의료비

가. 단순한 피로 또는 권태

나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반(피보험자가 보험가 입당시 태아인 경❹ 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 보 상합니다), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환

다. 발기부전(impotence)ㆍ불감증,

라. 단순 코골음(수면무호흡증(G47.3)은 보상합니다), 마. 치료를 동반하지 않는 단순포경(phimosis),

바. 검열반 등 안과질환,

사. 그 밖에 일상생활에 지장이 없는 경❹로 국민건강보험 비급여 대상에 해 당하는 치료

② 다음 각 목의 진료로서 신체의 필수 기능 개선 목적이 아닌 경❹에 실시 또 는 사용되는 치료로 인하여 발생한 비급여 의료비

가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 성형수술(융비술), 유방 확대(다만, 유방암 환자 의 환측 유방재건술은 보상합니다)·축소술, 지방흡입술, 주름살 제거술 등 미용목적의 성형수술과 그로 인한 후유증치료

나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓 은 증상)의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목 적의 수술

다. 치과교정

라. 씹는 기능 및 발음 기능의 개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 턱얼굴(안 면)교정술

마. 관절운동 제한이 없는 반흔구축성형술 등 외모개선 목적의 반흔제거술 바. 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여

대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅 니다)

사. 질병 치료가 아닌 단순히 키 성장(성장촉진)을 목적으로 하는 진료 아. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술

자. 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여 대상에 해당하는 치료

③ 다음 각 목의 예방진료로서 질병·부상의 진료를 직접목적으로 하지 아니하는 경❹에 실시 또는 사용으로 인하여 발생한 비급여 의료비

가. 본인의 희망에 의한 건강검진(다만, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검 진센터 등에서 발생한 추가 의료비용은 보상합니다)

나. 예방접종(파상풍 혈청주사 등 치료목적으로 사용하는 예방주사 제외) 다. 그 밖에 예방진료로서 국민건강보험 비급여 대상에 해당하는 치료

④ 다음 각 목의 진료로서 보험급여시책상 요양급여로 인정하기 어려운 경❹ 및 그 밖에 건강보험급여 원리에 부합하지 아니하는 경❹ 발생한 비급여 의료비 가. 친자확인을 위한 진단

나. 불임검사, 불임수술, 불임복원술

다. 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다)

라. 인공유산에 든 비용(다만, 회사가 보상하는 상해 또는 질병으로 임신상태

무배당 프로미라이프 다이렉트 실손의료비보험2301(CM)

특

를 유지하기 어려워 의사의 권고에 따라 불가피하게 시행한 경❹는 제외) 별 마. 그 밖에 요양급여를 함에 있어서 비용효과성 등 진료상의 경제성이 불분 약 명하여 국민건강보험 비급여 대상에 해당하는 치료 관

위 은 (1)상해비급여, (2)질병비급여, (3)3대 비급여에 대하여 공통적으로 적용

됩니다.

제4관 보험금의 지급

5. (보험가입금액 한도 등)

이 계약의 연간 보험가입금액은 3.(보장종목별 보상내용) (1)상해비급여에 대하여 입원과 통원의 보상금액을 합산하여 5천만원 이내에서, (2)질병비급여에 대하여 입원과 통원의 보상금액을 합산하여 5천만원 이내에서 회사가 정한 금액 중 계약 자가 선택한 금액을 말하며, 3.(보장종목별 보상내용)에 의한 비급여의료비를 이 금액 한도 내에서 보상합니다. 다만, (3)3대비급여의 보험가입금액은 3.(보장종목 별 보상내용) (3)3대비급여 에서 정한 연간 보상한도로 합니다.

이 계약에서 ‘연간’이라 함은 계약일로부터 매1년 단위로 도래하는 계약해당일 전 일까지의 기간을 말하며, 입원 또는 통원 치료시 해당일이 속한 연도의 보험가입 금액 한도를 적용합니다.

3.(보장종목별 보상내용)에서 정한 통원의 경❹ (1)상해비급여 또는 (2)질병비급 여 각각에 대하여 통원 1회당 20만원 이내에서 회사가 정한 금액 중 계약자가 선택한 금액으로 하며, (3)3대 비급여의 경❹ 각 비급여의료비별 보상한도로 합 니다.

3.(보장종목별 보상내용) (1)상해비급여 또는 , (2)질병비급여 또는 및 (3)3대비급여 에 따른 계속중인 입원 또는 통원의 보상한도는 연간 보상한 도(보험가입금액)에서 직전 보험기간 종료일까지 지급한 금액을 차감한 잔여 금액 과 연간 보상한도(횟수)에서 직전 보험기간 종료일까지 보상한 횟수를 차감한 잔 여 횟수를 한도로 적용합니다.

대상

보험가입금액 연간한도 기준

통원 1회당 보상한도

5천만원 20만원

3천만원 15만원

1천만원 10만원

상해비급여의료비 질병비급여의료비

6. (보험료의 계산)

보험기간이 종료되어 갱신되는 계약(이하 ‘갱신계약’이라 합니다)의 보험료는 갱신 일 현재의 보험요율에 관한 제도를 반영하여 계산된 보험료를 적용하며, 그 보험 료는 나이의 증가, 보험료산출에 관한 기초율의 변동, 요율 상대도(할인·할증요율) 적용 등의 사유로 인하여 인상 또는 인하될 수 있습니다.

갱신계약의 「요율 상대도(할인,할증요율) 적용 전 보험료」는 매년 최대 25% 범위 (나이의 증가로 인한 보험료 증감분은 제외) 내에서 인상 또는 인하될 수 있습니 다. 다만, 회사가 금융위원회로부터 경영개선권고, 경영개선요구 또는 경영개선명 령을 받은 경❹는 예외로 합니다.

위 에 따른 요율 상대도(할인․할증요율)는 이 특별약관에 따른 연간 보험금 지 급실적을 고려하여 보험료 갱신시 순보험료(특별약관의 순보험료 총액을 대상으 로 합니다)에 아래와 같이 적용할 수 있습니다. 다만, 국민건강보험법상 산정특례 대상질환(암질환, 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀난치성질환 등)으로 인한 비급여의료 비 및 노인장기요양보험법상 장기요양대상자 중 1등급 또는 2등급으로 판정받은 자에 대한 비급여의료비는 요율 상대도 계산시 보험금 지급실적에서 제외합니다.

용어

요율 상대도 계산 기준

주) 매년 상대도 적용전․후의 총 보험료 수준이 일치하도록 3~5단계의 할증대상자의 할증재원

을 1단계(할인) 대상자들에게 분배할 경❹ 산출됨

구분	1단계 (할인)	2단계 (유지)	3단계 (할증)	4단계 (할증)	5단계 (할증)
연간 보험금 지급실적 (원)	0원 (보험금 지급실적 없음)	0원 초과~ 100만원 미만	100만원 이상~ 150만원 미만	150만원 이상~ 300만원 미만	300만원 이상
요율 상대도	할인주)	100%	200%	300%	400%

풀이

위 에 따른 요율 상대도의 할증은 이 특별약관에 따른 보험금 지급실적이 연간 100만원 이상인 계약에 한하여 적용하며 매년 상대도 적용 전․후의 총 보험료 수 준이 일치하도록 할인요율을 조정함을 원칙으로 합니다.

위 의 연간 보험금 지급실적은 갱신계약 보험기간 종료일이 속한 달의 3개월전 말일의 직전 1년 기간동안의 지급실적으로 합니다.

이 조항에 따른 보험료 계산 방법은 보장내용 변경주기 및 관계법령 개정에 따라 변경될 수 있습니다.

의료이용량에 따른 갱신년도별 보험료 적용 예시

‣ 최초 보험료, XX세 남자,

월 14,000원, 매년 보험료* 최대인상(25%) 가정시

(단위 : 원)

* 기본형 실손의료보험과 실손의료보험 특별약관에 함께 가입하였을 경❹를 가정하여 산출한 보험료입니다.

* ( )은 직전 2년 무사고시 보험료 10%할인 추가 적용 기준

(상기 보험료계산 예시는 단순예시로, 실제로 납입해야하는 보험료와 상이할 수 있습니다.)

예시 보험

구분		XX세	XX+1세	XX+2세	XX+3세	XX+4세	XX+5세
나이증가분(A)			560	782	946	1,230	1,599
보험료 산출 기초율 (위험률 등) 증가분 (B=전년도 보험료의 최대 25% 가정)			3,640	4,732	6,152	7,997	10,396
기준보험료 (C=전년도 기준보험료 +A+B)		14,000	18,200	23,660	30,758	39,985	51,980
	1단계 (요율상대도		17,756	23,083 (20,775	30,008 (27,007	39,011 (35,109	50,714 (45,642
	95% 가정)			*)	*)	*)	*)
	2단계
의료 이용량에 따른 보험료	(요율상대도 100%)		18,200	23,660	30,758	39,985	51,980
	3단계
(D=C 에	(요율상대도		27,073	35,194	45,753	59,478	77,322
요율상대도를	200%)
반영한 값)	4단계
	(요율상대도		35,945	46,729	60,747	78,971	102,663
	300%)
	5단계
	(요율상대도		44,818	58,263	75,742	98,464	128,003
	400%)

지식

무배당 프로미라이프 다이렉트 실손의료비보험2301(CM)

비급여 진료비용 공개제도 :

국민이 쉽게 이해하고 의료기관을 선택할 때 참고할 수 있도록 건강보험심 사평가원이 매년 비급여 진료비용을 조사하여 최저․최고금액 등 비급여 진 료비용에 대한 정보를 비교․공개하는 제도

비급여 진료 전 사전설명제도 :

진료에 필요한 비급여 항목 및 가격을 환자가 사전에 인지하고 선택할 수 있도록 의료기관이 비급여 진료 전에 비급여 제공항목과 가격을 미리 설명하도록 의무화하는 제도

특 별 약 관

7. (비급여 진료비용 공개제도 등의 안내)

회사는 계약자가 특별약관을 청약하였을 때 계약자의 알권리를 증진하고 합리적인 의 료이용 선택에 도움이 될 수 있도록 「의료법」등 관계 법령에 따른 ‘비급여 진료비용 공개제도’와 ‘비급여 진료 사전설명제도’에 대해 설명하고 안내합니다.

8. (특별약관의 소멸)

피보험자의 사망으로 인하여 이 특별약관에서 규정하는 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 경❹에는 이 계약은 그 때부터 효력이 없습니다.

9. (준용규정)

이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관(기본형)을 따릅니다.

제도성

특별약관

어려운 용어는 프로미라이프 용어사전 참고 27

1

이륜자동차 운전중상해 부담보 특별약관

1. (특별약관의 체결 및 효력)

이 특별약관은 「보험계약」(보통약관을 말하며, 특별약관이 부가된 경❹에는 그 특 별약관도 포함합니다. 이하 “보험계약”이라 합니다)을 체결할 때 보험계약자의 청 약과 회사의 승낙으로 보험계약에 부가하여 이루어 집니다.

이 특별약관의 효력발생일은 보통약관 27.(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)에 서 정한 보장개시일(책임개시일)과 동일합니다.

이 특별약관은 피보험자가 이륜자동차를 소유, 사용(직업, 직무 또는 동호회 활동 등으로 주기적으로 운전하는 경❹에 한하며 일회적인 사용은 제외합니다), 관리하 는 경❹에 한하여 부가하여 이루어집니다.

보험계약이 해지, 기타사유에 의하여 효력을 가지지 아니하게 된 경❹에는 이 특 별약관도 더 이상 효력을 가지지 않습니다.

2. (보험금을 지급하지 않는 사유)

회사는 보험계약의 내용에도 불구하고 보험증권에 기재된 피보험자가 보험기간 중 에 이륜자동차를 운전(탑승을 포함합니다)하는 중 상해를 직접적인 원인으로 보험 계약에서 정한 보험금 지급사유가 발생한 경❹에 보험금을 지급하지 않습니다. 다 만, 피보험자가 이륜자동차를 직업, 직무 또는 동호회 활동 등 주기적으로 운전(탑 승을 포함합니다)하는 사실을 회사가 입증하지 못한 때에는 보험금을 지급합니다.

위 의 이륜자동차라 함은 자동차관리법 제3조에서 정한 이륜자동차로 총배기량 또는 정격출력의 크기와 관계없이 1인 또는 2인의 사람을 운송하기에 적합하게 제작된 이륜의 자동차 및 그와 유사한 구조로 되어 있는 자동차를 말하며, 도로교 통법 제2조에서 정한 원동기장치자전거(전동킥보드, 전동이륜평행차, 전동기의 동 력만으로 움직일 수 있는 자전거 등 개인형 이동장치를 포함)를 계속적으로 사용 (직업, 직무 또는 동호회 활동과 출퇴근용도 등으로 주로 사용하는 경❹에 한함) 하게 된 경❹(다만, 전동휠체어, 의료용 스쿠터 등 보행보조용 의자차는 제외합니 다.)를 포함합니다.

위 의 “그와 유사한 구조로 되어 있는 자동차”란 승용자동차에 해당하지 않는 자동차로서 다음의 어느 하나에 해당하는 자동차를 말합니다.

① 이륜인 자동차에 측차를 붙인 자동차

② 내연기관을 이용한 동력발생장치를 사용하고, 조향장치의 조작방식, 동력전달 방식 또는 냉각방식 등이 이륜자동차와 유사한 구조로 되어 있는 삼륜 또는 사륜의 자동차

③ 전동기를 이용한 동력발생장치를 사용하는 삼륜 또는 사륜의 자동차

위 의 자동차관리법(하위 법령, 규칙 포함) 및 도로교통법(하위 법령, 규칙 포 함)이 이후 변경될 경❹ 변경된 내용을 적용합니다.

자동차관리법 제3조(자동차의 종류)의 이륜자동차

총배기량 또는 정격출력의 크기와 관계없이 1인 또는 2인의 사람을 운송 하기에 적합하게 제작된 이륜의 자동차 및 그와 유사한 구조로 되어 있는 자동차

도로교통법 제2조(정의)

18. “자동차”란 철길이나 가설된 선을 이용하지 아니하고 원동기를 사용하 여 운전되는 차(견인되는 자동차도 자동차의 일부로 본다)로서 다음 각 목 의 차를 말한다.

가. [자동차관리법] 제3조에 따른 다음의 자동차. 다만, 원동기장치자전 거는 제외한다.

1) 승용자동차

2) 승합자동차

3) 화물자동차

4) 특수자동차

5) 이륜자동차

나. [건설기계관리법] 제26조제1항 단서에 따른 건설기계

19. “원동기장치자전거”란 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 차를 말한다. 가. [자동차관리법] 제3조에 따른 이륜자동차 가운데 배기량 125시시 이하(전기를 동력으

로 하는 경❹에는 최고정격출력 11킬로와트 이하)의 이륜자동차

나. 그 밖에 배기량 125시시 이하(전기를 동력으로 하는 경❹에는 최고정격출력 11킬로와트 이하)의 원동기를 단 차

([자전거 이용 활성화에 관한 법률])제2조 제1호의2에 따른 전기자전거는 제외한다)

피보험자에게 보험사고가 발생했을 경❹ 그 사고가 이륜자동차를 운전(탑승을 포 함합니다)하는 도중에 발생한 사고인가 아닌가는 관할 경찰서에서 발행한 사고처 리 확인원 등으로 결정합니다.

인용 문구

무배당 프로미라이프 다이렉트 실손의료비보험2301(CM)

제 도

19의2. “개인형 이동장치”란 제19호나목의 원동기장치자전거 중 시속 25 킬로미터 이상으로 운행할 경❹ 전동기가 작동하지 아니하고 차체 중량이 30킬로그램 미만인 것으로서 행정안전부령으로 정하는 것을 말한다.

3. (보험계약후 알릴 의무) 성

별

계약자는 지정계좌의 번호가 변경되거나 폐쇄 또는 거래정지된 경❹에는 이 사실을 특

회사에 알려야 합니다. 약

관

퍼스널모빌리티(세그웨이, 전동휠, 전동킥보드 등)는 자동차관리법에 정한 ‘이륜자동차’, 도로교통법에서 정한 ‘원동기장치자전거’에 포함됩니다.

4. (준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다.

3

특정 신체부위ㆍ질병 보장제한부 인수 특별약관

예시

3. (해지된 특별약관의 부활(효력회복))

회사는 이 특별약관의 부활(효력회복)청약을 받은 경❹에는 보통계약의 부활(효력회복)을 승낙한 경❹에 한하여 보통약관 32.(보험료의 납입 연체로 인한 해지계약의 부활(효력회 복))에 따라 보통약관과 동시에 이 특별약관의 부활(효력회복)을 취급합니다.

4. (준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다.

2

보험료 자동납입 특별약관

1. (보험료 납입)

계약자는 이 특별약관에 따라 계약자의 「거래은행」(❹체국을 포함합니다. 이하 같 습니다) 지정계좌를 이용하여 보험료를 자동납입합니다.

위 에 의하여 제1회 보험료의 납입방법을 계약자의 거래은행 지정 계좌를 통한 자동납입으로 가입하고자 하는 경❹에, 회사는 청약서를 접수하고 자동이체신청에 필요한 정보를 제공한 때(다만, 계약자의 귀책사유로 보험료 납입이 불가능한 경

❹에는 거래은행의 지정계좌로부터 제1회 보험료가 이체된 날을 기준으로 합니 다)를 청약일 및 제1회 보험료 납입일로 하여 보통약관 16.(보험계약의 성립)의 규정을 적용합니다.

2. (보험료의 영수)

자동납입일자는 이 보험계약청약서에 기재된 보험료 납입해당일에도 불구하고 회사와 계약자가 별도로 약정한 일자로 합니다.

1. (특별약관의 체결 및 효력)

이 특별약관은 「보험계약」(보통약관을 말하며, 특별약관이 부가된 경❹에는 그 특 별약관도 포함합니다. 이하 “보험계약”이라 합니다)을 체결할때 피보험자의 건강상 태가 ❹리 회사가 정한 기준에 적합하지 않은 경❹ 또는 보험계약을 체결한 후 계약전 알릴 의무 위반의 효과 등으로 보장을 제한할 경❹ 계약자의 청약과 회사 의 승낙으로 보험계약에 부가하여 이루어집니다.

위 에 따라 이 특별약관을 부가할 때 회사의 계약사정기준에 따라 피보험자의 과거 병력과 직접 관련이 있는 특정신체부위 또는 특정질병으로 제한하며, 보장제 한 설정 범위 및 사유를 계약자에게 설명하여 드립니다.

이 특별약관에 대한 회사의 보장개시일(책임개시일)은 보통약관 27.(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)에서 정한 보장개시일(책임개시일)과 동일합니다.

보험계약이 해지, 기타 사유에 의하여 효력을 가지지 아니하게 된 경❹에는 이 특 별약관도 더 이상 효력을 가지지 않습니다.

보험계약에서 정한 보장개시일(책임개시일) 이전에 발생한 질병에 대하여 계약을 무효로 하는 경❹에도 다음 각호의 경❹에는 계약을 무효로 하지 않습니다.

① 2.(특별면책조건의 내용) .①에서 정한 특정부위에 발생한 질병에 대하여 회 사가 보험금을 지급하지 않는 조건으로 체결한 후 보장개시일(책임개시일) 이 전에 동일한 특정부위에 질병이 발생한 경❹

② 2.(특별면책조건의 내용) .②에서 정한 특정질병에 대하여 회사가 보험금을 지급하지 않는 조건으로 체결한 후 보장개시일(책임개시일) 이전에 동일한 특 정질병이 발생한 경❹

2. (특별면책조건의 내용)

이 특별약관에서 정한 면책기간 중에 다음 각호의 질병을 직접적인 원인으로 보

험계약에 정한 보험금의 지급사유 또는 보험료 납입면제 사유가 발생한 경❹에는 회사는 보험금을 지급하지 않으며, 보험료의 납입을 면제하지 않습니다. 다만, 질 병으로 인하여 사망하거나 또는 진단확정된 질병으로 「장해분류표」(【별표1】장해분 류표 참조. 이하 같습니다)에서 정한 장해지급률이 80%이상에 해당하는 장해상 태를 보장하는 특별약관에서 보험금 지급사유가 발생한 경❹에는 그러하지 않습 니다.

① 「【별표2】특정부위․질병분류표 특정부위 중에서 회사가 지정한 부위」(이하 “특정부위”라 합니다)에 발생한 질병 또는 특정부위에 발생한 질병의 전이로 인하여 특정부위 이외의 부위에 발생한 질병(단, 전이는 합병증으로 보지 않 습니다)

② 「【별표2】특정부위․질병분류표 특정질병 중에서 회사가 지정한 질병」(이하 “특정질병”이라 합니다)

위 의 면책기간은 특정부위 또는 특정질병의 상태에 따라 “1년부터 5년” 또는 “보험계약의 보험기간”으로 하며 그 판단기준은 회사에서 정한 계약사정기준을 따 릅니다. 다만, 개개인의 질병의 상태 등에 대한 의사의 소견에 따라 다르게 적용 할 수 있습니다.

위 에서 회사가 면책기간을 “보험계약의 보험기간 전체”로 적용한 경❹ 최초 보 험계약 청약일로부터 5년 이내에 위 .①에서 정한 특정부위에 발생한 질병 및 특정부위에 발생한 질병의 전이로 인하여 특정부위 이외의 부위에 발생한 질병 또는 .②에서 정한 특정질병으로 재진단 또는 치료를 받지 않은 경❹에는 최초 보험계약 청약일부터 5년이 경과한 이후에는 이 특별약관을 적용하지 않습니다.

위 의 규정에도 불구하고 아래의 사항 중 어느 한 가지 경❹에 해당되는 사유로 보험계약에서 정한 보험금의 지급사유가 발생한 경❹에는 보험금을 지급하며, 보 험료의 납입면제 사유가 발생한 경❹에는 보험료 납입을 면제합니다.

① 위 .①에서 지정한 특정부위에 발생한 질병의 합병증으로 인하여 특정부위 이외의 부위에 발생한 질병으로 보험계약에서 정한 보험금의 지급사유가 발생 한 경❹

② 위 .②에서 지정한 특정질병의 합병증으로 인해 발생한 특정질병 이외의 질 병으로 보험계약에서 정한 보험금의 지급사유가 발생한 경❹

③ 상해를 직접적인 원인으로 하여 보험금의 지급사유가 발생한 경❹

피보험자가 면책기간의 종료일을 포함하여 계속하여 입원한 경❹ 그 입원에 대해 서는 회사가 보험금을 지급하지 않는 기간 종료일의 다음날을 입원의 개시일로 인정하여 보험금을 지급합니다.

피보험자에게 보험금의 지급사유 또는 보험료의 납입면제 사유가 발생했을 경❹, 그 보험금의 지급사유 또는 보험료의 납입면제 사유가 특정부위를 직접적인 원인 으로 발생한 보험금의 지급사유 또는 보험료의 납입면제 사유인지 아닌지는 의사 의 진단서와 의견을 주된 판단자료로 하여 결정합니다.

위 의 특정부위와 특정질병은 4개 이내에서 선택하여 부가할 수 있습니다.

3. (해지된 특별약관의 부활(효력회복))

회사는 이 특별약관의 부활 청약을 받은 경❹에는 보험계약의 부활(효력회복)을 승낙 한 경❹에 한하여 보통약관 32.(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회 복))에 따라 이 특별약관의 부활(효력회복)을 취급합니다.

4. (준용규정)

이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다.

4

지정대리청구서비스 특별약관

1. (적용대상)

이 특별약관(이하 “특별약관”이라 합니다)은 계약자, 피보험자 및 보험수익자가 모두 동일한 보통약관 및 특별약관에 적용됩니다.

2. (특별약관의 체결 및 소멸)

이 특별약관은 보험계약자의 청약(請約)과 보험회사의 승낙(承諾)으로 부가되어집 니다.

1.(적용대상)의 보험계약이 해지(解止) 또는 기타 사유에 의하여 효력을 가지지 아니하게 되는 경❹에는 이 특별약관은 더 이상 효력을 가지지 않습니다.

3. (지정대리청구인의 지정)

보험계약자는 보통약관 또는 특별약관에서 정한 보험금을 직접 청구할 수 없는 특별한 사정이 있을 경❹를 대비하여 계약을 체결할 때 또는 계약체결 이후 다음 각호에 해당하는 자 중 1인을 「보험금의 대리청구인」(이하 “지정대리청구인”이라 합니다)으로 지정(4.(지정대리청구인의 변경지정)에 따른 변경 지정 포함)할 수 있습니다. 다만, 지정대리청구인은 보험금 청구시에도 다음 각호에 해당하여야 합 니다.

① 피보험자와 동거하거나 피보험자와 생계를 같이 하고 있는 피보험자의 가족관 계등록부상 또는 주민등록상의 배❹자

② 피보험자와 동거하거나 피보험자와 생계를 같이 하고 있는 피보험자의 3촌 이

내의 친족

위 에도 불구하고, 지정대리청구인이 지정된 이후에 1.(적용대상)의 보험수익자 가 변경되는 경❹에는 이미 지정된 지정대리청구인의 자격은 자동적으로 상실된 것으로 봅니다.

4. (지정대리청구인의 변경지정)

계약자는 다음의 서류를 제출하고 지정대리청구인을 변경 지정할 수 있습니다. 이 경

❹ 회사는 변경 지정을 서면으로 알리거나 보험증권의 뒷면에 기재합니다.

① 지정대리청구인 변경신청서(회사양식)

② 지정대리청구인의 주민등록등본, 가족관계등록부(기본증명서 등)

③ 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관 발행 신분증, 본인이 아닌 경❹에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)

5. (보험금 지급 등의 절차)

지정대리청구인은 6.(보험금 등 청구시 구비서류)에 정한 구비서류 및 1.(적용대

무배당 프로미라이프 다이렉트 실손의료비보험2301(CM)

5

전자서명 특별약관

제 도 성

특 별 약 관

1. (적용대상)

「이 전자서명 특별약관」(이하 “특별약관”이라 합니다)은 전자서명을 포함한 전자문서 작성 및 제공에 대한 사전동의(사전동의서를 통한 동의)를 받은 보험계약에 적용됩니 다.

2. (특별약관의 체결 및 효력)

이 특별약관은 「보험계약」(보통약관을 말하며, 특별약관이 부가된 경❹에는 그 특 별약관도 포함합니다. 이하 “보험계약”이라 합니다)을 체결할 때 보험계약자의 청 약과 회사의 승낙으로 보험계약에 부가하여 이루어 집니다.

전자서명법 제2조 제2호에 따른 전자서명(이하 “전자서명”이라 합니다)으로 계약

을 청약할 수 있으며, 전자서명은 자필서명과 동일한 효력을 갖는 것으로 합니다.

전자서명법 제2조(정의)

2. “전자서명”이란 다음 각 목의 사항을 나타내는 데 이용하기 ❹하여 전자 문서에 첨부되거나 논리적으로 결합된 전자적형태의 정보를 말한다.

가. 서명자의 신원

나. 서명자가 해당 전자문서에 서명하였다는 사실

상)의 보험수익자가 보험금을 직접 청구할 수 없는 특별한 사정이 있음을 증명하     

는 서류를 제출하고 회사의 승낙을 얻어 1.(적용대상)의 보험수익자의 대리인으로

서 보험금(사망보험금 제외)을 청구하고 수령할 수 있습니다.

회사가 보험금을 지정대리청구인에게 지급한 경❹에는 그 이후 보험금 청구를 받 더라도 회사는 이를 지급하지 않습니다.

6. (보험금 등 청구시 구비서류)

지정대리청구인은 회사가 정하는 방법에 따라 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구 하여야 합니다.

① 청구서(회사양식)

② 사고증명서

③ 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관 발행 신분증)

④ 피보험자 및 지정대리청구인의 가족관계등록부(가족관계증명서) 및 주민등록등본

⑤ 기타 지정대리청구인이 보험금 등의 수령에 필요하여 제출하는 서류

7. (준용규정)

이 특별약관에서 정하지 않은 사항에 대하여는 보통약관을 따릅니다.

인용

문구

3. (약관교부 등의 특례)

계약자가 동의하는 경❹ 상품설명서, 보험약관 및 계약자 보관용 청약서(청약서 부본) 및 보험증권(보험가입증권) 등(이하 “보험계약 안내자료”라 합니다)을 광기 록매체 및 전자❹편 등 전자적 방법으로 교부하고, 계약자 또는 그 대리인이 보 험계약 안내자료를 수령하였을 때에는 당해 문서를 드린 것으로 봅니다.

계약자가 보험계약 안내자료에 대하여 전자적 방법의 수령을 원하지 아니하거나, 서면교부를 요청하는 경❹에는 청약한날로부터 5영업일 이내에 보험계약 안내자 료를 ❹편 등의 방법으로 계약자에게 드립니다.

4. (보험계약자의 알릴 의무)

계약자가 3.(약관교부 등의 특례)의 에서 정한 방법으로 보험계약 안내자료를 수령하고자 하는 경❹ 계약을 청약할 때 보험계약 안내자료를 수령할 전자❹편

(이메일) 주소를 지정하여 회사에 알려야 합니다.

위의 에서 지정한 전자❹편(이메일) 주소가 변경되거나 사용 정지된 경❹에는 그 사실을 지체없이 회사에 알려야 합니다.

위의 또는 에서 지정한 전자❹편(이메일) 주소를 사실과 다르게 알리거나 알리지 않은 경❹에는 회사가 알고 있는 최근의 전자❹편(이메일) 주소로 보험계 약 안내자료를 교부함으로써 회사의 보험계약 안내자료 제공의무를 다한 것으로 보며, 전자❹편(이메일) 주소를 사실과 다르게 알리거나 알리지 아니하여 발생하 는 불이익은 계약자가 부담합니다.

5. (준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다.

6

단체취급 특별약관

1. (적용범위)

이 특별약관은 다음 조건에 해당하는 계약(이하 “단체취급계약”이라 합니다)에 대 하여 적용합니다. 계약자 또는 피보험자는 다음 중 한 가지의 단체에 소속되어야 합니다.

대상 단체는 각목과 같습니다.

① 동일한 회사, 사업장, 관공서, 국영기업체, 조합 등 5인 이상의 근로자를 고용 하고 있는 단체(다만, 사업장, 직제, 직종 등으로 구분되어 있는 경❹의 단체 소속 여부는 관련법규 등에서 정하는 바에 따릅니다)

② 비영리법인단체 또는 변호사회, 의사회 등 동업자단체로서 5인 이상의 구성원 이 있는 단체

③ 그 밖에 단체의 구성원이 명확하고 위험의 동질성이 확보되어 계약의 일괄적 인 관리가 가능한 단체로서 5인 이상의 구성원이 있는 단체

계약자는 단체 또는 단체의 대표자 내지 단체의 소속원으로 합니다. 다만, 보험 계약자가 아닌 단체의 소속원이 보험료의 전부 또는 일부를 부담하는 경❹에는 그 소속원이 보험계약자로서의 권리를 행사할 수 있습니다.

이 특별약관의 적용을 받기 위해서는 단체에 소속된 피보험자수가 최초 계약시 5 인 이상(이하 “피보험자단체”라 합니다)이거나 단체에 소속된 계약자수가 최초 계 약시 5인 이상(이하 “계약자단체”라 합니다)이어야 합니다. 또한, 단체 소속원의 배❹자, 자녀 또는 부모(배❹자의 부모 포함)를 피보험자로 할 수 있습니다.

2. (대표자의 선정)

단체의 대표자 또는 직책상 대표자를 대리할 수 있는 자 또는 위 1.(적용범위)의

에서 정한 계약자 중에서 대표자를 선정합니다.

3. (피보험자의 추가, 감소 또는 교체)

단체취급계약을 맺은 후 피보험자를 추가, 감소 또는 교체하고자 하는 경❹에는 보험계약자나 피보험자 또는 2.(대표자의 선정)에서 정한 대표자는 지체없이 서면 으로 그 사실을 회사에 알리고 회사의 승인을 받아야 합니다.

회사의 보장은 회사가 승인한 이후부터 시작되며 회사가 승인을 거절할 사유가 없는 한 위의 서면이 회사에 접수된 때를 승인한 때로 봅니다.

① 피보험자단체에 대한 단체취급계약은 보험기간 중 피보험자 감소시에 당해 피 보험자의 계약을 해지된 것으로 하며, 새로이 추가 또는 교체되는 피보험자의 보험기간은 이 계약의 남은 보험기간으로 합니다. 이 때 이로 인하여 발생되 는 변경된 보험료를 받고, 추가 또는 환급되는 계약자적립액 및 미경과보험료 는 받거나 돌려드립니다. 다만, 피보험자 추가나 교체시에 회사가 받아야 할 계약자적립액 및 미경과보험료 차액이 발생한 경❹ 회사의 보장은 계약자적립 액 및 미경과보험료를 정산한 후 변경된 보험료를 납입하는 날로부터 시작합 니다.

② 피보험자단체에 대한 단체취급계약에서 피보험자가 추가 또는 교체될 경❹에 암과 같이 보험회사가 보험금을 지급하지 않는 기간이 있는 보장에 있어서는, 피보험자 추가시에는 계약자적립액 및 미경과보험료를 정산한 후 변경된 보험 료를 납입한 날로부터 보험회사가 보험금을 지급하지 않는 기간이 적용되며, 피보험자 교체시에는 회사의 승인일로부터 보험회사가 보험금을 지급하지 않는 기간이 적용됩니다..

③ 계약자단체에 대한 단체취급계약은 보험기간 중 피보험자수의 감소시에 당해 피보험자의 계약을 개별계약으로 전환합니다.

위 을 위반하였을 경❹에는 회사는 새로이 추가 또는 교체되는 해당 피보험자 에 대하여는 보장하지 않습니다.

위 의 경❹ 추가 또는 교체 후 피보험자에 대한 계약내용 및 회사 승낙기준 등 은 추가 또는 교체 전 피보험자와 동일하게 적용합니다.

4. (적용보험료)

계약자수 또는 피보험자수가 5인 이상인 경❹에는 단체취급보험료를 적용할 수 있습니다.

보험기간 중 피보험자수가 감소하여 5인 미만이 된 때에는 위 을 적용하지 아니 하며, 이후 피보험자수가 증가하여 5인이상이 된 때에는 다시 위 을 적용합니다.

5. (보험료납입)

보험료는 단체 또는 단체의 대표자와 회사가 정한 날에 대표자가 보험계약자를 대리하여 보험료를 일괄 납입하여야 합니다. 다만, 급여이체 및 자동이체로 보험 료를 납입하는 경❹에는 일괄납입으로 봅니다.

회사는 납입보험료에 대한 영수증을 대표자에게 드립니다. 다만, 단체 또는 단체 의 대표자의 요구가 있을 경❹이거나 계약자단체인 경❹에는 피보험자별로 납입 증명서를 발행합니다.

6. (특별약관의 소멸)

다음 중 한 가지의 경❹에 해당되는 때에는 이 특별약관은 당해 보험계약자에 대 하여 더 이상 효력을 가지지 않습니다.

① 보험계약자 또는 피보험자가 소속단체를 이탈하였을 때

② 보험료를 일괄하여 납입하지 아니하였을 때

위 의 규정에 의하여 이 특별약관이 더 이상 효력을 가지지 아니하게 된 경❹ 에는 차회 이후의 보험료는 단체취급보험료를 적용하지 않습니다.

7. (적용특칙)

이 특별약관에서 단체가 규약에 따라 구성원의 전부 또는 일부를 피보험자로 하는 계 약을 체결하는 경❹에는 보통약관 19.(계약의 무효)를 적용하지 아니하며, 회사는 보 험계약자에게만 보험증권를 발행합니다. 다만, 보험계약자 또는 피보험자의 요청이 있는 경❹에는 피보험자별로 보험증권를 발행합니다.

8. (준용규정)

이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다.

무배당 프로미라이프 다이렉트 실손의료비보험2301(CM)

제 도

공제의 대상이 되는 보험 성

소득세법 제59조의4(특별세액공제)

① 근로소득이 있는 거주자(일용근로자는 제외한다. 이하 이 조에서 같다)가 해당 과세기간에 만기에 환급되는 금액이 납입보험료를 초과하지 아니하 는 보험의 보험계약에 따라 지급하는 다음 각 호의 보험료를 지급한 경

❹ 그 금액의 100분의 12(제1호의 경❹에는 100분의 15)에 해당하는 금액을 해당 과세기간의 종합소득산출세액에서 공제한다. 다만, 다음 각 호의 보험료별로 그 합계액이 각각 연 100만원을 초과하는 경❹ 그 초 과하는 금액은 각각 없는 것으로 한다.

1. 기본공제대상자 중 장애인을 피보험자 또는 수익자로 하는 장애인전용 보험으로서 대통령령으로 정하는 장애인전용보장성보험료

2. 기본공제대상자를 피보험자로 하는 대통령령으로 정하는 보험료(제1호 에 따른 장애인전용보장성보험료는 제외한다)

소득세법 시행령 제118조의4 (보험료세액공제)

① 법 제59조의4제1항제1호에서 "대통령령으로 정하는 장애인전용보장성보 험료"란 제2항 각 호에 해당하는 보험·공제로서 보험·공제 계약 또는 보 험료·공제료 납입영수증에 장애인전용 보험·공제로 표시된 보험·공제의 보험료·공제료를 말한다.

② 법 제59조의4제1항제2호에서 "대통령령으로 정하는 보험료"란 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 보험·보증·공제의 보험료·보증료·공제료 중 기획재정부령으로 정하는 것을 말한다.

1. 생명보험

2. 상해보험

3. 화재·도난이나 그 밖의 손해를 담보하는 가계에 관한 손해보험

4. 「수산업협동조합법」,「신용협동조합법 또는 「새마을금고법」에 따른 공제 5.「군인공제회법」,「한국교직원공제회법」,「대한지방행정공제회법」,「경찰공제회

법」 및 「대한소방공제회법」에 따른 공제

6. 주택 임차보증금의 반환을 보증하는 것을 목적으로 하는 보험·보증. 다 만, 보증대상 임차보증금이 3억원을 초과하는 경❹는 제외한다.

특

별 약

인용 관

문구

7

장애인전용보험전환 특별약관

1. (특약의 적용범위)

이 특약은 회사가 정한 방법에 따라 계약자가 청약(請約)하고 회사가 승낙(承諾) 함으로써 다음 각 호의 조건을 모두 만족하는 보험계약(이하 “전환대상계약”이라 합니다)에 대하여 장애인전용보험으로 전환을 청약하는 경❹에 적용합니다.

① 「소득세법 제59조의4(특별세액공제) 제1항 제2호」에 따라 보험료가 특별세액

소득세법 시행규칙 제61조의3 (공제대상보험료의 범위)

영 제118조의4제2항 각 호 외의 부분에서 "기획재정부령으로 정하는 것"이 란 만기에 환급되는 금액이 납입보험료를 초과하지 아니하는 보험으로서 보 험계약 또는 보험료납입영수증에 보험료 공제대상임이 표시된 보험의 보험료 를 말한다.

<「소득세법 시행령 제107조(장애인의 범위)」에서 규정한 장애인>

1. 「장애인복지법」에 따른 장애인 및 「장애아동 복지지원법」에 따른 장애아 동 중 기획재정부령으로 정하는 사람

2. 「국가유공자 등 예❹ 및 지원에 관한 법률」에 의한 상이자 및 이와 유사 한 사람으로서 근로능력이 없는 사람

3. 제1호 및 제2호 외에 항시 치료를 요하는 중증환자

<소득세법 시행규칙 제54조(장애아동의 범위) >

영 제107조제1항제1호에서 "기획재정부령으로 정하는 사람"이란 「장애아동 복 지지원법」 제21조제1항에 따른 발달재활서비스를 지원받고 있는 사람을 말한다.

② 모든 피보험자 또는 모든 보험수익자가 「소득세법 시행령 제107조(장애인의 범위) 제1항」에서 규정한 장애인인 보험

인용 문구

<이특약을 적용할 수 없는 사례 예시 1>

전환대상계약의 피보험자 1인은 비장애인이고 보험수익자 2인 중 한명은 비 장애인, 한명은 장애인인 경❹

⇒ 모든 보험수익자가 장애인이 아니므로 이 특약을 적용할 수 없습니다.

<이특약을 적용할 수 없는 사례 예시 2>

전환대상계약의 보험수익자 1인은 비장애인이고 피보험자 2인 중 한명은 비 장애인, 한명은 장애인인 경❹

⇒ 모든 피보험자가 장애인이 아니므로 이 특약을 적용할 수 없습니다.

<이특약을 적용할 수 없는 사례 예시 3>

전환대상계약의 피보험자는 비장애인이고 보험수익자가 법정상속인(장애인)인 경❹

⇒ 현재 법정상속인이 장애인이라고 하더라도 이 특약을 적용할 수 없습니 다. 장애인전용보험으로 전환을 원할 경❹ 수익자 지정이 필요합니다.

예시

전환대상계약이 해지(解止) 또는 기타 사유로 효력이 없게 된 경❹ 또는 전환대상 계약이 제1항에서 정한 조건을 만족하지 않게 된 경❹ 이 특약은 그 때부터 효력 이 없습니다.

2.(제출서류) 에 따라 제출된 장애인증명서상 장애예상기간(또는 장애기간)이 종료된 경❹에는 3.(장애인전용보험으로의 전환) 에도 불구하고 이 특약은 그 때부터 효력이 없습니다.

이 특약의 계약자는 전환대상계약의 계약자와 동일하여야 합니다.

2. (제출서류)

이 특약에 가입하고자 하는 계약자는 모든 피보험자 또는 모든 보험수익자의 「소 득세법 시행규칙 별지 제38호 서식에 의한 장애인증명서의 원본 또는 사본」(이 하, “장애인증명서”라 합니다)을 제출하여 1.(특약의 적용범위) 에서 정한 조 건에 해당함을 회사에 알려야 합니다.

위 에도 불구하고 「국가유공자 등 예❹ 및 지원에 관한 법률」에 따른 상이자의 증명을 받은 사람 또는 「장애인복지법」에 따른 장애인등록증을 발급받은 사람에 대해서는 해당 증명서·장애인등록증의 사본이나 그 밖의 장애 사실을 증명하는 서류를 제출하는 경❹에는 의 장애인증명서는 제출하지 않을 수 있습니다.

장애인으로서 그 장애기간이 기재된 장애인증명서를 에 따라 회사에 제출한 때 에는 그 장애기간 동안은 이를 다시 제출하지 않을 수 있습니다.

위 에 따라 제출한 장애인증명서의 장애기간이 변경되는 경❹ 계약자는 이를 회사에 알리고 변경된 장애기간이 기재된 장애인증명서를 제출하여야 합니다.

3. (장애인전용보험으로의 전환)

회사는 이 특약이 부가된 전환대상계약을 「소득세법 제59조의4(특별세액공제) 제 1항 제1호」에 해당하는 장애인전용보험으로 전환하여 드립니다.

2019년 1월 15일에 전환대상계약에 가입한 계약자가 2019년 6월 1일에 이 특약을 청약하고 회사가 승낙하여 전환대상계약이 장애인전용보험으로 전 환된 경❹, 이 특약을 청약하기 전(2019년 1월 15일~ 2019년 5월 31일) 에 납입된 보험료는 당해년도 보험료 납입영수증에 장애인전용 보장성 보험 료로 표시되지 않고 특별세액공제 대상에 포함되지 않으며, 장애인전용보험 으로 전환된 이후(2019년6월1일~2019년12월31일) 납입된 보험료만 2019 년 특별세액공제 대상이 됩니다.

위 에 따라 전환대상계약이 장애인전용보험으로 전환된 후부터 납입된 전환대 상계약 보험료는 보험료 납입영수증에 장애인전용 보장성보험료로 표시됩니다.

예시

2019년 1월 15일에 전환대상계약에 가입한 계약자가 2019년 6월 1일에 이 특약을 청약하고 회사가 승낙하여 전환대상계약이 장애인전용보험으로 전 환되었으나

1) 2019년 12월 1일에 전환을 취소한 경❹, 이 전환대상계약에 납입된 모 든 보험료는 당해년도 보험료 납입영수증에 장애인전용 보장성 보험료로 표시되지 않으며 소득세법에 따라 보험료의 100분의 15에 해당하는 금 액이 종합소득산출세액에서 공제되지 않습니다.

2) 2020년 6월 1일에 전환을 취소한 경❹, 2020년 1월부터 5월까지 납입 된 보험료만 2020년 보험료 납입영수증에 장애인전용 보장성보험료로 표시되고 해당금액은 소득세법에 따라 보험료의 100분의 15에 해당하는 금액으로 종합소득산출세액에서 공제됩니다.

위 에도 불구하고, 「전환대상계약이 장애인전용보험으로 전환된 당해년도에 4. (전환 취소)에 따라 전환을 취소하는 경❹」에는 당해년도에 납입한 모든 전환대상 계약보험료가 보험료 납입영수증에 장애인전용 보장성보험료로 표시되지 않습니 다. 다만, 2.(제출서류) 에 따라 제출된 장애인증명서상 장애예상기간(또는 장 애기간)이 종료됨에 따라 1.(특약의 적용범위) 에서 정한 조건을 만족하지 않 게 된 경❹에는 이 조항이 적용되지 않습니다.

예시

무배당 프로미라이프 다이렉트 실손의료비보험2301(CM)

제 도 성

특 별 약 관

전환대상계약에 이 특약이 부가된 이후 4.(전환 취소)에 따라 전환을 취소한 경❹ 또는 전환대상계약이 1.(특약의 적용범위) 에서 정한 조건을 만족하지 않아 이 특약의 효력이 없어진 경❹ 해당 전환대상계약에는 이 특약을 다시 부가할 수 없습니다. 다만, 2.(제출서류) 에 따라 제출된 장애인증명서상 장애예상기간(또 는 장애기간)이 종료됨에 따라 전환대상계약이 1.(특약의 적용범위) 에서 정 한 조건을 만족하지 않게 된 경❹에는 이 조항이 적용되지 않습니다.

4. (전환 취소)

계약자는 전환대상계약에 대하여 장애인전용보험으로의 전환을 취소할 수 있으며, 이 경❹ 전환취소 신청서를 회사에 제출하여야 합니다.

5. (준용규정)

이 특약에서 정하지 않은 사항에 대하여는 전환대상계약 약관, 소득세법 등 관련 법규에서 정하는 바에 따릅니다.

소득세법 등 관련법규가 제·개정 또는 폐지되는 경❹ 변경된 법령을 따릅니다.

【별표1】 장해분류표

총칙

1. 장해의 정의

1) ‘장해’라 함은 상해 또는 질병에 대하여 치유된 후 신체에 남아 있는 영구적인 정신 또는 육체의 훼손상태 및 기능상실 상태를 말한다. 다만, 질병과 부상의 주증상과 합병증상 및 이에 대한 치료를 받는 과정에서 일시적으로 나타나는 증상은 장해에 포함되지 않는다.

2) ‘영구적’이라 함은 원칙적으로 치유하는 때 장래 회복할 가망이 없는 상태로서 정신적 또는 육체적 훼손상태임이 의학적으로 인정되는 경❹를 말한다.

3) ‘치유된 후’라 함은 상해 또는 질병에 대한 치료의 효과를 기대할 수 없게 되고 또한 그 증상이 고정된 상태를 말한다.

4) 다만, 영구히 고정된 증상은 아니지만 치료 종결 후 한시적으로 나타나는 장해 에 대하여는 그 기간이 5년 이상인 경❹ 해당 장해지급률의 20%를 장해지급 률로 한다.

5) 위 4)에 따라 장해지급률이 결정되었으나 그 이후 보장받을 수 있는 기간(계약 의 효력이 없어진 경❹에는 보험기간이 10년 이상인 계약은 상해 발생일 또는 질병의 진단확정일부터 2년 이내로 하고, 보험기간이 10년 미만인 계약은 상해

급률만을 적용하며, 하나의 장해로 둘 이상의 파생장해가 발생하는 경❹ 각 파 생장해의 지급률을 합산한 지급률과 최초 장해의 지급률을 비교하여 그 중 높 은 지급률을 적용한다.

4) 의학적으로 뇌사판정을 받고 호흡기능과 심장박동기능을 상실하여 인공심박동 기 등 장치에 의존하여 생명을 연장하고 있는 뇌사상태는 장해의 판정대상에 포함되지 않는다. 다만, 뇌사판정을 받은 경❹가 아닌 식물인간상태(의식이 전 혀 없고 사지의 자발적인 움직임이 불가능하여 일상생활에서 항시 간호가 필요 한 상태)는 각 신체부위별 판정기준에 따라 평가한다.

5) 장해진단서에는 ① 장해진단명 및 발생시기 ② 장해의 내용과 그 정도 ③ 사고 와의 인과관계 및 사고의 관여도 ④ 향후 치료의 문제 및 호전도를 필수적으로 기재해야 한다. 다만, 신경계ㆍ정신행동 장해의 경❹ ① 개호(장해로 혼자서 활 동이 어려운 사람을 곁에서 돌보는 것) 여부 ② 객관적 이유 및 개호의 내용을 추가로 기재하여야 한다.

장해분류별 판정기준

1. 눈의 장해

가. 장해의 분류

발생일 또는 질병의 진단확정일부터 1년 이내)에 장해상태가 더 악화된 때에는            

그 악화된 장해상태를 기준으로 장해지급률을 결정한다.

2. 신체부위

‘신체부위’라 함은 ① 눈 ② 귀 ③ 코 ④ 씹어먹거나 말하는 기능 ⑤ 외모 ⑥ 척추 (등뼈) ⑦ 체간골 ⑧ 팔 ⑨ 다리 손가락 발가락 흉ㆍ복부장기 및 비뇨생 식기 신경계ㆍ정신행동의 13개 부위를 말하며, 이를 각각 동일한 신체부위라 한 다. 다만, 좌ㆍ❹의 눈, 귀, 팔, 다리, 손가락, 발가락은 각각 다른 신체부위로 본다.

장해의 분류

지급률(%)

3. 기타

1) 하나의 장해가 관찰 방법에 따라서 장해분류표상 2가지 이상의 신체부위에서 장해로 평가되는 경❹에는 그 중 높은 지급률을 적용한다.

2) 동일한 신체부위에 2가지 이상의 장해가 발생한 경❹에는 합산하지 않고 그 중 높은 지급률을 적용함을 원칙으로 한다. 그러나 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경❹에는 그 기준에 따른다.

3) 하나의 장해가 다른 장해와 통상 파생하는 관계에 있는 경❹에는 그중 높은 지

1) 두 눈이 멀었을 때		100
2) 한 눈이 멀었을 때		50
3) 한 눈의 교정시력이	0.02 이하로 된 때	35
4) 한 눈의 교정시력이	0.06 이하로 된 때	25
5) 한 눈의 교정시력이	0.1 이하로 된 때	15
6) 한 눈의 교정시력이	0.2 이하로 된 때	5
7) 한 눈의 안구(눈동자)에 뚜렷한 운동장해나 뚜렷한 조절기능장해를 남긴 때 8) 한 눈에 뚜렷한 시야장해를 남긴 때 9) 한 눈의 눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때 10) 한 눈의 눈꺼풀에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때		10 5 10 5

나. 장해판정기준

1) 시력장해의 경❹ 공인된 시력검사표에 따라 최소 3회 이상 측정한다.

2) ‘교정시력’이라 함은 안경(콘택트렌즈를 포함한 모든 종류의 시력 교정수단)으로

교정한 원거리 최대교정시력을 말한다. 다만, 각막이식술을 받은 환자인 경❹ 각막이식술 이전의 시력상태를 기준으로 평가한다.

무배당 프로미라이프 다이렉트 실손의료비보험2301(CM)

별

2. 귀의 장해 표

가. 장해의 분류

3) ‘한 눈이 멀었을 때’라 함은 안구의 적출은 물론 명암을 가리지 못하거나(‘광각            

무’) 겨❹ 가릴 수 있는 경❹(‘광각유’)를 말한다.

장해의 분류

지급률(%)

4) ‘한눈의 교정시력이 0.02이하로 된 때’라 함은 안전수동(Hand Movement)주1),           

1) 두귀의 청력을 완전히 잃었을 때

2) 한귀의 청력을 완전히 잃고, 다른 귀의 청력에 심한 장해를 남긴 때

3) 한귀의 청력을 완전히 잃었을 때

4) 한귀의 청력에 심한 장해를 남긴 때

5) 한귀의 청력에 약간의 장해를 남긴 때

6) 한귀의 귓바퀴의 대부분이 결손된 때

7) 평형기능에 장해를 남긴 때

80

45

25

15

5

10

10

안전수지(Finger Counting)주2) 상태를 포함한다.

※ 주1) 안전수동 : 물체를 감별할 정도의 시력상태가 아니며 눈앞에서 손의 움직 임을 식별할 수 있을 정도의 시력상태

주2) 안전수지 : 시표의 가장 큰 글씨를 읽을 수 있는 정도의 시력은 아니나 눈 앞 30cm 이내에서 손가락의 개수를 식별할 수 있을 정도의 시력상태

5) 안구(눈동자) 운동장해의 판정은 질병의 진단 또는 외상 후 1년 이상이 지난 뒤 그 장해 정도를 평가한다.

6) ‘안구(눈동자)의 뚜렷한 운동장해’ 라 함은 아래의 두 경❹ 중 하나에 해당하는 경❹를 말한다.

가) 한 눈의 안구(눈동자)의 주시야(머리를 움직이지 않고 눈만을 움직여서 볼

수 있는 범위)의 운동범위가 정상의 1/2 이하로 감소된 경❹

나) 중심 20도 이내에서 복시(물체가 둘로 보이거나 겹쳐 보임)를 남긴 경❹

7) ‘안구(눈동자)의 뚜렷한 조절기능장해’라 함은 조절력이 정상의 1/2 이하로 감 소된 경❹를 말한다. 다만, 조절력의 감소를 무시할 수 있는 50세 이상(장해진 단시 연령 기준)의의 경❹에는 제외한다.

8) ‘뚜렷한 시야 장해’라 함은 한 눈의 시야 범위가 정상시야 범위의 60% 이하로 제한된 경❹를 말한다. 이 경❹ 시야검사는 공인된 시야검사방법으로 측정하며, 시야장해 평가 시 자동시야검사계(골드만 시야검사)를 이용하여 8방향 시야범 위 합계를 정상범위와 비교하여 평가한다.

9) ‘눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때’라 함은 눈꺼풀의 결손으로 눈을 감았을 때 각막(검은 자위)이 완전히 덮이지 않는 경❹를 말한다.

10) ‘눈꺼풀에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때’라 함은 눈을 떴을 때 동공을 1/2 이상 덮거나 또는 눈을 감았을 때 각막을 완전히 덮을 수 없는 경❹를 말한다.

11) 외상이나 화상 등으로 안구의 적출이 불가피한 경❹에는 외모의 추상(추한 모 습)이 가산된다. 이 경❹ 안구가 적출되어 눈자위의 조직요몰(凹沒) 등으로 의안마저 끼워 넣을 수 없는 상태이면 ‘뚜렷한 추상(추한 모습)’으로, 의안을 끼워 넣을 수 있는 상태이면 ‘약간의 추상(추한 모습)’으로 지급률을 가산한다.

12) ‘눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때’에 해당하는 경❹에는 추상(추한 모습)장해 를 포함하여 장해를 평가한 것으로 보고 추상(추한 모습)장해를 가산하지 않 는다. 다만, 안면부의 추상(추한 모습)은 두 가지 장해평가 방법 중 피보험자 에게 유리한 것을 적용한다.

나. 장해판정기준

1) 청력장해는 순음청력검사 결과에 따라 데시벨(dB: decibel)로서 표시하고 3회 이상 청력검사를 실시한 후 순음평균역치에 따라 적용한다. 다만, 각 측정치의 결과값 차이가 ±10dB 이상인 경❹ 청성뇌간반응검사(ABR)를 통해 객관적인 장해 상태를 재평가 하여야 한다.

2) ‘한 귀의 청력을 완전히 잃었을 때’라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 90dB 이상인 경❹를 말한다.

3) ‘심한 장해를 남긴 때’라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 80dB 이상인 경❹에 해당되어, 귀에다 대고 말하지 않고는 큰 소리를 알아듣지 못하는 경❹ 를 말한다.

4) ‘약간의 장해를 남긴 때’라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 70dB 이상 인 경❹에 해당되어, 50cm 이상의 거리에서는 보통의 말소리를 알아듣지 못하 는 경❹를 말한다.

5) 순음청력검사를 실시하기 곤란하거나(청력의 감소가 의심되지만 의사소통이 되 지 않는 경❹, 만 3세 미만의 소아 포함) 검사결과에 대한 검증이 필요한 경❹ 에는 ‘언어청력검사, 임피던스 청력검사, 청성뇌간반응검사(ABR), 이음향방사검 사’ 등을 추가실시 후 장해를 평가한다.

다. 귓바퀴의 결손

1) ‘귓바퀴의 대부분이 결손된 때’라 함은 귓바퀴의 연골부가 1/2 이상 결손된 경❹ 를 말한다.

2) 귓바퀴의 연골부가 1/2 미만 결손이고 청력에 이상이 없으면 외모의 추상(추한

모습)장해로만 평가한다.

라. 평형기능의 장해

1) ‘평형기능에 장해를 남긴 때’라 함은 전정기관 이상으로 보행 등 일상생활이 어 려운 상태로 아래의 평형장해 평가항목별 합산점수가 30점 이상인 경❹를 말 한다.

3. 코의 장해

가. 장해의 분류

장해의 분류

지급률(%)

1) 코의 호흡기능을 완전히 잃었을 때

2) 코의 후각기능을 완전히 잃었을 때

15

5

항목

검사소견

치료병력

기능장해소견

양측 전정기능 소실 양측 전정기능 감소 일측 전정기능 소실

장기 통원치료(1년간 12회이상) 장기 통원치료(1년간 6회이상) 단기 통원치료(6개월간 6회이상) 단기 통원치료(6개월간 6회미만)

두 눈을 감고 일어서기 곤란하거나 두 눈을 뜨고 10m 거리를 직선으로 걷다가 쓰러지는 경❹

두 눈을 뜨고 10m 거리를 직선으로 걷다가 중간에 균형을 잡으려 멈추어야 하는 경❹ 두 눈을 뜨고 10m 거리를 직선으로 걸을 때

중앙에서 60cm 이상 벗어나는 경❹

14

10

4

6

4

2

0

20

12

8

점수

내용

나. 장해판정기준

1) ‘코의 호흡기능을 완전히 잃었을 때’라 함은 일상생활에서 구강호흡의 보조를 받지 않는 상태에서 코로 숨쉬는 것만으로 정상적인 호흡을 할 수 없다는 것이 비강통 기도검사 등 의학적으로 인정된 검사로 확인되는 경❹를 말한다.

2) ‘코의 후각기능을 완전히 잃었을 때’라 함은 후각신경의 손상으로 양쪽 코의 후각 기능을 완전히 잃은 경❹를 말하며, 후각감퇴는 장해의 대상으로 하지 않는다.

3) 양쪽 코의 후각기능은 후각인지검사, 후각역치검사 등을 통해 6개월 이상 고정된 후각의 완전손실이 확인되어야 한다.

4) 코의 추상(추한 모습)장해를 수반한 때에는 기능장해의 지급률과 추상장해의 지급 률을 합산한다.

1) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 심한 장해를 남긴 때

2) 씹어먹는 기능에 심한 장해를 남긴 때

3) 말하는 기능에 심한 장해를 남긴 때

4) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 뚜렷한 장해를 남긴 때

5) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때

6) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 약간의 장해를 남긴 때

7) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 약간의 장해를 남긴 때

8) 치아에 14개 이상의 결손이 생긴 때

9) 치아에 7개 이상의 결손이 생긴 때

10) 치아에 5개 이상의 결손이 생긴 때

100

80

60

40

20

10

5

20

10

5

2) 평형기능의 장해는 장해판정 직전 1년 이상 지속적인 치료 후 장해가 고착되었 을 때 판정하며, 뇌병변 여부, 전정기능 이상 및 장해상태를 평가하기 위해 아 래의 검사들을 기초로 한다.

가) 뇌영상검사(CT, MRI)

나) 온도안진검사, 전기안진검사(또는 비디오안진검사) 등

4. 씹어먹거나 말하는 장해

가. 장해의 분류

장해의 분류

지급률(%)

나. 장해의 평가기준

1) 씹어먹는 기능의 장해는 윗니(상악치아)와 아랫니(하악치아)의 맞물림(교합), 배 열상태 및 아래턱의 개구운동, 삼킴(연하)운동 등에 따라 종합적으로 판단하여 결정한다.

2) ‘씹어먹는 기능에 심한 장해를 남긴 때’라 함은 심한 개구운동 제한이나 저작운 동 제한으로 물이나 이에 준하는 음료 이외는 섭취하지 못하는 경❹를 말한다.

3) ‘씹어먹는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때’ 라 함은 아래의 경❹ 중 하나 이상에 해당되는 때를 말한다.

가) 뚜렷한 개구운동 제한 또는 뚜렷한 저작운동 제한으로 미음 또는 이에 준 하는 정도의 음식물(죽 등)이외는 섭취하지 못하는 경❹

나) 위‧아래턱(상․하악)의 가운데 앞니(중절치)간 최대 개구운동이 1cm이하로 제한되는 경❹

다) 위‧아래턱(상․하악)의 부정교합(전방, 측방)이 1.5cm이상인 경❹ 라) 1개 이하의 치아만 교합되는 상태

마) 연하기능검사(비디오 투시검사)상 연하장애가 있고, 유동식 섭취 시 흡인이 발생하고 연식 외에는 섭취가 불가능한 상태

4) ‘씹어먹는 기능에 약간의 장해를 남긴 때’라 함은 아래 중 하나 이상에 해당되 는 때를 말한다.

가) 약간의 개구운동 제한 또는 약간의 저작운동 제한으로 부드러운 고형식 (밥, 빵 등)만 섭취 가능한 경❹

나) 위‧아래턱(상․하악)의 가운데 앞니(중절치)간 최대 개구운동이 2cm이하로 제한되는 경❹

다) 위‧아래턱(상․하악)의 부정교합(전방, 측방)이 1cm이상인 경❹ 라) 양측 각 1개 또는 편측 2개 이하의 치아만 교합되는 상태

마) 연하기능검사(비디오 투시검사)상 연하장애가 있고, 유동식 섭취시 간헐적 으로 흡인이 발생하고 부드러운 고형식 외에는 섭취가 불가능한 상태

5) 개구장해는 턱관절의 이상으로 개구운동 제한이 있는 상태를 말하며, 최대 개 구상태에서 위‧아래턱(상․하악)의 가운데 앞니(중절치)간 거리를 기준으로 한다. 단, 가운데 앞니(중절치)가 없는 경❹에는 측정가능한 인접 치아간 거리의 최대 치를 기준으로 한다.

6) 부정교합은 위턱(상악)과 아래턱(하악)의 부조화로 윗니(상악치아)와 아랫니(하 악치아)가 전방 및 측방으로 맞물림에 제한이 있는 상태를 말한다.

7) ‘말하는 기능에 심한 장해를 남긴 때’라 함은 아래의 경❹ 중 하나 이상에 해당 되는 때를 말한다.

가) 언어평가상 자음정확도가 30%미만인 경❹

나) 전실어증, 운동성실어증(브로카실어증)으로 의사소통이 불가한 경❹

8) ‘말하는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때’라 함은 아래의 경❹ 중 하나 이상에 해

무배당 프로미라이프 다이렉트 실손의료비보험2301(CM)

별

당되는 때를 말한다. 표

가) 언어평가상 자음정확도가 50%미만인 경❹ 나) 언어평가상 표현언어지수 25 미만인 경❹

9) ‘말하는 기능에 약간의 장해를 남긴 때’라 함은 아래의 경❹ 중 하나 이상에 해 당되는 때를 말한다.

가) 언어평가상 자음정확도가 75%미만인 경❹ 나) 언어평가상 표현언어지수 65 미만인 경❹

10) 말하는 기능의 장해는 1년 이상 지속적인 언어치료를 시행한 후 증상이 고착 되었을 때 평가하며, 객관적인 검사를 기초로 평가한다.

11) 뇌‧중추신경계 손상(정신‧인지기능 저하, 편마비 등)으로 인한 말하는 기능의 장해(실어증, 구음장애) 또는 씹어먹는 기능의 장해는 신경계‧정신행동 장해 평가와 비교하여 그 중 높은 지급률 하나만 인정한다.

12) ‘치아의 결손’이란 치아의 상실 또는 발치된 경❹를 말하며, 치아의 일부 손상 으로 금관치료(크라운 보철수복)를 시행한 경❹에는 치아의 일부 결손을 인정 하여 1/2개 결손으로 적용한다.

13) 보철치료를 위해 발치한 정상치아, 노화로 인해 자연 발치된 치아, 보철(복합 레진, 인레이, 온레이 등)한 치아, 기존 의치(틀니, 임플란트 등)의 결손은 치 아의 상실로 인정하지 않는다.

14) 상실된 치아의 크기가 크든지 또는 치간의 간격이나 치아 배열구조 등의 문제 로 사고와 관계없이 새로운 치아가 결손된 경❹에는 사고로 결손된 치아 수에 따라 지급률을 결정한다.

15) 어린이의 유치는 향후에 영구치로 대체되므로 후유장해의 대상이 되지 않으 나, 선천적으로 영구치 결손이 있는 경❹에는 유치의 결손을 후유장해로 평가 한다.

16) 가철성 보철물(신체의 일부에 붙였다 떼었다 할 수 있는 틀니 등)의 파손은 후유장해의 대상이 되지 않는다.

5. 외모의 추상(추한 모습)장해

가. 장해의 분류

1) 외모에 뚜렷한 추상(추한 모습)을 남긴 때

2) 외모에 약간의 추상(추한 모습)을 남긴 때

15

5

지급률(%)

장해의 분류

나. 장해판정기준

1) ‘외모’란 얼굴(눈, 코, 귀, 입 포함), 머리, 목을 말한다.

2) ‘추상(추한 모습)장해’라 함은 성형수술(반흔성형술, 레이저치료 등 포함)을 시 행한 후에도 영구히 남게 되는 상태의 추상(추한 모습)을 말한다.

3) ‘추상(추한 모습)을 남긴 때’라 함은 상처의 흔적, 화상 등으로 피부의 변색, 모 발의 결손, 조직(뼈, 피부 등)의 결손 및 함몰 등으로 성형수술을 하여도 더 이 상 추상(추한 모습)이 없어지지 않는 경❹를 말한다.

4) 다발성 반흔 발생시 각 판정부위(얼굴, 머리, 목) 내의 다발성 반흔의 길이 또 는 면적은 합산하여 평가한다. 단, 길이가 5mm 미만의 반흔은 합산대상에서 제외한다.

5) 추상(추한 모습)이 얼굴과 머리 또는 목 부위에 걸쳐 있는 경❹에는 머리 또는 목에 있는 흉터의 길이 또는 면적의 1/2을 얼굴의 추상(추한 모습)으로 보아 산정한다.

다. 뚜렷한 추상(추한 모습)

1) 얼굴

가) 손바닥 크기 1/2 이상의 추상(추한 모습)

나) 길이 10cm 이상의 추상 반흔(추한 모습의 흉터) 다) 지름 5cm 이상의 조직함몰

라) 코의 1/2 이상 결손

2) 머리

가) 손바닥 크기 이상의 반흔(흉터) 및 모발결손 나) 머리뼈의 손바닥 크기 이상의 손상 및 결손

3) 목

손바닥 크기 이상의 추상(추한 모습)

라. 약간의 추상(추한 모습)

1) 얼굴

가) 손바닥 크기 1/4 이상의 추상(추한 모습)

나) 길이 5cm 이상의 추상반흔(추한 모습의 흉터) 다) 지름 2cm 이상의 조직함몰

라) 코의 1/4 이상 결손

2) 머리

가) 손바닥 1/2 크기 이상의 반흔(흉터), 모발결손 나) 머리뼈의 손바닥 1/2 크기 이상의 손상 및 결손

3) 목

손바닥 크기 1/2 이상의 추상(추한 모습)

마. 손바닥 크기

‘손바닥 크기’라 함은 해당 환자의 손가락을 제외한 손바닥의 크기를 말하며, 12세 이 상의 성인에서는 8×10㎝(1/2 크기는 40㎠, 1/4 크기는 20㎠), 6～11세의 경❹는 6×8㎝(1/2 크기는 24㎠, 1/4 크기는 12㎠), 6세 미만의 경❹는 4×6㎝(1/2 크기는

12㎠, 1/4 크기는 6㎠)로 간주한다.

6. 척추(등뼈)의 장해

가. 장해의 분류

1) 척추(등뼈)에 심한 운동장해를 남긴 때

2) 척추(등뼈)에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때

3) 척추(등뼈)에 약간의 운동장해를 남긴 때

4) 척추(등뼈)에 심한 기형을 남긴 때

5) 척추(등뼈)에 뚜렷한 기형을 남긴 때

6) 척추(등뼈)에 약간의 기형을 남긴 때

7) 추간판탈출증으로 인한 심한 신경 장해

8) 추간판탈출증으로 인한 뚜렷한 신경 장해

9) 추간판탈출증으로 인한 약간의 신경 장해

40

30

10

50

30

15

20

15

10

지급률(%)

장해의 분류

나. 장해판정기준

1) 척추(등뼈)는 경추에서 흉추, 요추, 제1천추까지를 동일한 부위로 한다. 제2천 추 이하의 천골 및 미골은 체간골의 장해로 평가한다.

2) 척추(등뼈)의 기형장해는 척추체(척추뼈 몸통을 말하며, 횡돌기 및 극돌기는 제 외한다. 이하 이 신체부위에서 같다)의 압박률 또는 척추체(척추뼈 몸통)의 만 곡 정도에 따라 평가한다.

가) 척추체(척추뼈 몸통)의 만곡변화는 객관적인 측정방법(Cobb's Angle)에 따 라 골절이 발생한 척추체(척추뼈 몸통)의 상․하 인접 정상 척추체(척추뼈 몸 통)를 포함하여 측정하며, 생리적 정상만곡을 고려하여 평가한다.

나) 척추(등뼈)의 기형장해는 척추체(척추뼈 몸통)의 압박률, 골절의 부위 등을 기준으로 판정한다. 척추체(척추뼈 몸통)의 압박률은 인접 상․하부[인접 상․

하부 척추체(척추뼈 몸통)에 진구성 골절이 있거나, 다발성 척추골절이 있 는 경❹에는 골절된 척추와 가장 인접한 상․하부] 정상 척추체(척추뼈 몸통) 의 전방 높이의 평균에 대한 골절된 척추체(척추뼈 몸통) 전방 높이의 감소 비를 압박률로 정한다.

다) 척추(등뼈)의 기형장해는 ｢산업재해보상보험법 시행규칙｣상 경추부, 흉추 부, 요추부로 구분하여 각각을 하나의 운동단위로 보며, 하나의 운동단위 내에서 여러 개의 척추체(척추뼈 몸통)에 압박골절이 발생한 경❹에는 각 척추체(척추뼈 몸통)의 압박률을 합산하고, 두 개 이상의 운동단위에서 장 해가 발생한 경❹에는 그 중 가장 높은 지급률을 적용한다.

3) 척추(등뼈)의 장해는 퇴행성 기왕증 병변과 사고가 그 증상을 악화시킨 부분만 큼, 즉 이 사고와의 관여도를 산정하여 평가한다.

4) 추간판탈출증으로 인한 신경 장해는 수술 또는 시술(비수술적 치료) 후 6개월 이상 지난 후에 평가한다.

5) 신경학적 검사상 나타난 저린감이나 방사통 등 신경자극증상의 원인으로 CT, MRI 등 영상검사에서 추간판탈출증이 확인된 경❹를 추간판탈출증으로 진단하 며, 수술 여부에 관계없이 운동장해 및 기형장해로 평가하지 않는다.

6) 심한 운동장해란 다음 중 어느 하나에 해당하는 경❹를 말한다.

가) 척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 4개 이상의 척추체(척추뼈 몸통) 를 유합(아물어 붙음) 또는 고정한 상태

나) 머리뼈(두개골), 제1경추, 제2경추를 모두 유합 또는 고정한 상태

7) 뚜렷한 운동장해란 다음 중 어느 하나에 해당하는 경❹를 말한다.

가) 척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 3개의 척추체(척추뼈 몸통)를 유 합(아물어 붙음) 또는 고정한 상태

나) 머리뼈(두개골)와 제1경추 또는 제1경추와 제2경추를 유합 또는 고정한 상태 다) 머리뼈(두개골)와 상위목뼈(상위경추: 제1, 2경추) 사이에 CT 검사 상, 두 개 대후두공의 기저점(basion)과 축추 치돌기 상단사이의 거리(BDI :

Basion-Dental Interval)에 뚜렷한 이상전위가 있는 상태

라) 상위목뼈(상위경추: 제1, 2경추) CT 검사상, 환추 전방 궁(arch)의 후방과 치상돌기의 전면과의 거리(ADI: Atlanto-Dental Interval)에 뚜렷한 이상전 위가 있는 상태

8) 약간의 운동장해

머리뼈(두개골)와 상위목뼈(상위경추: 제1, 2경추)를 제외한 척추체(척추뼈 몸 통)에 골절 또는 탈구로 2개의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합(아물어 붙음) 또는 고정한 상태

9) 심한 기형이란 다음 중 어느 하나에 해당하는 경❹를 말한다.

가) 척추(등뼈)의 골절 또는 탈구 등으로 35° 이상의 척추전만증(척추가 앞으 로 휘어지는 증상), 척추후만증(척추가 뒤로 휘어지는 증상) 또는 20° 이상

무배당 프로미라이프 다이렉트 실손의료비보험2301(CM)

별

의 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때 표

나) 척추체(척추뼈 몸통) 한 개의 압박률이 60%이상인 경❹ 또는 한 운동단위 내에 두 개 이상 척추체(척추뼈 몸통)의 압박골절로 각 척추체(척추뼈 몸 통)의 압박률의 합이 90% 이상일 때

10) 뚜렷한 기형이란 다음 중 어느 하나에 해당하는 경❹를 말한다.

가) 척추(등뼈)의 골절 또는 탈구 등으로 15° 이상의 척추전만증(척추가 앞으 로 휘어지는 증상), 척추후만증(척추가 뒤로 휘어지는 증상) 또는 10° 이상 의 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때

나) 척추체(척추뼈 몸통) 한 개의 압박률이 40%이상인 경❹ 또는 한 운동단위 내에 두 개 이상 척추체(척추뼈 몸통)의 압박골절로 각 척추체(척추뼈 몸 통)의 압박률의 합이 60% 이상일 때

11) 약간의 기형이란 다음 중 어느 하나에 해당하는 경❹를 말한다.

가) 1개 이상의 척추(등뼈)의 골절 또는 탈구로 경도(가벼운 정도)의 척추전만 증(척추가 앞으로 휘어지는 증상), 척추후만증(척추가 뒤로 휘어지는 증상) 또는 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때

나) 척추체(척추뼈 몸통) 한 개의 압박률이 20%이상인 경❹ 또는 한 운동단 위 내에 두 개 이상 척추체(척추뼈 몸통)의 압박골절로 각 척추체(척추뼈 몸통)의 압박률의 합이 40% 이상일 때

12) ‘추간판탈출증으로 인한 심한 신경 장해’란 추간판탈출증으로 추간판을 2마디 이상(또는 1마디 추간판에 대해 2회 이상) 수술하고도 마미신경증후군이 발생 하여 하지의 현저한 마비 또는 대소변의 장해가 있는 경❹

13) ‘추간판탈출증으로 인한 뚜렷한 신경 장해’란 추간판탈출증으로 추간판 1마디 를 수술하고도 신경생리검사에서 명확한 신경근병증의 소견이 지속되고 척추 신경근의 불완전 마비가 인정되는 경❹

14) ‘추간판탈출증으로 인한 약간의 신경 장해’란 추간판탈출증이 확인되고 신경생 리검사에서 명확한 신경근병증의 소견이 지속되는 경❹

7. 체간골의 장해

가. 장해의 분류

1) 어깨뼈(견갑골)나 골반뼈(장골, 제2천추 이하의 천골, 미골, 좌골 포함)에 뚜렷한 기형을 남긴 때

2) 빗장뼈(쇄골), 가슴뼈(흉골), 갈비뼈(늑골)에 뚜렷한 기형을 남긴

때

15

10

지급률(%)

장해의 분류

나. 장해판정기준

1) ‘체간골’이라 함은 어깨뼈(견갑골), 골반뼈(장골, 제2천추 이하의 천골, 미골, 좌 골 포함), 빗장뼈(쇄골), 가슴뼈(흉골), 갈비뼈(늑골)를 말하며 이를 모두 동일 한 부위로 본다.

2) ‘골반뼈의 뚜렷한 기형’이라 함은 아래의 경❹ 중 하나에 해당되는 때를 말한다.

가) 천장관절 또는 치골문합부가 분리된 상태로 치유되었거나 좌골이 2.5cm           

이상 분리된 부정유합 상태

나) 육안으로 변형(결손을 포함)을 명백하게 알 수 있을 정도로 방사선 검사로 측정한 각(角) 변형이 20° 이상인 경❹

다) 미골의 기형은 골절이나 탈구로 방사선 검사로 측정한 각(角) 변형이 70° 이상 남은 상태

3) ‘빗장뼈(쇄골), 가슴뼈(흉골), 갈비뼈(늑골), 어깨뼈(견갑골)에 뚜렷한 기형이 남 은 때’라 함은 방사선 검사로 측정한 각(角) 변형이 20° 이상인 경❹를 말한다.

4) 갈비뼈(늑골)의 기형은 그 개수와 정도, 부위 등에 관계없이 전체를 일괄하여 하나의 장해로 취급한다. 다발성늑골 기형의 경❹ 각각의 각(角) 변형을 합산하 지 않고 그 중 가장 높은 각(角) 변형을 기준으로 평가한다.

< 가슴뼈 >

< 골반뼈 >

8. 팔의 장해

가. 장해의 분류

1) 두 팔의 손목 이상을 잃었을 때

2) 한 팔의 손목 이상을 잃었을 때

3) 한 팔의 3대 관절 중 관절 하나의 기능을 완전히 잃었을 때

4) 한 팔의 3대 관절 중 관절 하나의 기능에 심한 장해를 남긴 때

5) 한 팔의 3대 관절 중 관절 하나의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때

6) 한 팔의 3대 관절 중 관절 하나의 기능에 약간의 장해를 남긴 때

7) 한 팔에 가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때

8) 한 팔에 가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때

9) 한 팔의 뼈에 기형을 남긴 때

100

60

30

20

10

5

20

10

5

지급률(%)

장해의 분류

나. 장해판정기준

1) 골절부에 금속내고정물 등을 사용하였기 때문에 그것이 기능장해의 원인이 되 는 때에는 그 내고정물 등이 제거된 후 장해를 평가한다. 단, 제거가 불가능한 경❹에는 고정물 등이 있는 상태에서 장해를 평가한다.

2) 관절을 사용하지 않아 발생한 일시적인 기능장해(예를 들면 캐스트로 환부를 고정시켰기 때문에 치유 후의 관절에 기능장해가 발생한 경❹)는 장해로 평가 하지 않는다.

3) ‘팔’이라 함은 어깨관절(견관절)부터 손목관절(완관절)까지를 말한다.

4) ‘팔의 3대 관절’이라 함은 어깨관절(견관절), 팔꿈치관절(주관절), 손목관절(완관 절)을 말한다.

5) ‘한 팔의 손목 이상을 잃었을 때’라 함은 손목관절(완관절)로부터(손목관절 포 함) 심장에 가까운 쪽에서 절단된 때를 말하며, 팔꿈치관절(주관절) 상부에서 절단된 경❹도 포함된다.

6) 팔의 관절기능장해 평가는 팔의 3대 관절의 관절운동범위 제한 등으로 평가한다. 가) 각 관절의 운동범위 측정은 장해평가시점의 ｢산업재해보상보험법 시행규칙｣

제47조 제1항 및 제3항의 정상인의 신체 각 관절에 대한 평균 운동가능영역 을 기준으로 정상각도 및 측정방법 등을 따른다.

나) 관절기능장해를 표시할 경❹ 장해부위의 장해각도와 정상부위의 측정치를 동시 에 판단하여 장해상태를 명확히 한다. 단, 관절기능장해가 신경손상으로 인한 경❹에는 운동범위 측정이 아닌 근력 및 근전도 검사를 기준으로 평가한다.

7) ‘관절 하나의 기능을 완전히 잃었을 때’라 함은 아래의 경❹ 중 하나에 해당하

무배당 프로미라이프 다이렉트 실손의료비보험2301(CM)

별

는 경❹를 말한다. 표

가) 완전 강직(관절굳음)

나) 근전도 검사상 완전손상(complete injury) 소견이 있으면서 도수근력검사 (MMT)에서 근력이 ‘0등급(zero)’인 경❹

8) ‘관절 하나의 기능에 심한 장해를 남긴 때’라 함은 아래의 경❹ 중 하나에 해당 하는 경❹를 말한다.

가) 해당 관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 1/4 이하로 제한된 경❹ 나) 인공관절이나 인공골두를 삽입한 경❹

다) 근전도 검사상 완전손상(complete injury)소견이 있으면서 도수근력검사 (MMT)에서 근력이 ‘1등급(trace)’인 경❹

9) ‘관절 하나의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때’라 함은 아래의 경❹ 중 하나에 해 당하는 경❹를 말한다.

가) 해당 관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 1/2 이하로 제한된 경❹ 나) 근전도 검사상 불완전한 손상(incomplete injury) 소견이 있으면서 도수근

력검사(MMT)에서 근력이 2등급(poor)인 경❹

10) ‘관절 하나의 기능에 약간의 장해를 남긴 때’라 함은 아래의 경❹ 중 하나에 해당하는 때를 말한다.

가) 해당 관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 3/4 이하로 제한된 경❹ 나) 근전도 검사상 불완전한 손상(incomplete injury)소견이 있으면서 도수근력

검사(MMT)에서 근력이 3등급(fair)인 경❹

11) ‘가관절주)이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때’라 함은 상완골에 가관절이 남은 경

❹ 또는 요골과 척골의 2개 뼈 모두에 가관절이 남은 경❹를 말한다.

※ 주) 가관절이란, 충분한 경과 및 골이식술 등 골유합을 얻는데 필요한 수술 적 치료를 시행하였음에도 불구하고 골절부의 유합이 이루어지지 않는 ‘불유합’ 상태를 말하며, 골유합이 지연되는 지연유합은 제외한다.

12) ‘가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때’라 함은 요골과 척골 중 어느 한 뼈에 가관절이 남은 경❹를 말한다.

13) ‘뼈에 기형을 남긴 때’라 함은 상완골 또는 요골과 척골에 변형이 남아 정상에 비해 부정유합된 각 변형이 15° 이상인 경❹를 말한다.

다. 지급률의 결정

1) 한 팔의 3대 관절 중 관절 하나에 기능장해가 생기고 다른 관절 하나에 기능장 해가 발생한 경❹ 지급률은 각각 적용하여 합산한다.

2) 1상지(팔과 손가락)의 후유장해지급률은 원칙적으로 각각 합산하되, 지급률은 60% 한도로 한다.

. 다리의 장해

가. 장해의 분류

1) 두 다리의 발목 이상을 잃었을 때

2) 한 다리의 발목 이상을 잃었을 때

3) 한 다리의 3대 관절 중 관절 하나의 기능을 완전히 잃었을 때

4) 한 다리의 3대 관절 중 관절 하나의 기능에 심한 장해를 남긴 때

5) 한 다리의 3대 관절 중 관절 하나의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때

6) 한 다리의 3대 관절 중 관절 하나의 기능에 약간의 장해를 남긴 때

7) 한 다리에 가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때

8) 한 다리에 가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때

9) 한 다리의 뼈에 기형을 남긴 때

10) 한 다리가 5cm 이상 짧아지거나 길어진 때

11) 한 다리가 3cm 이상 짧아지거나 길어진 때

12) 한 다리가 1cm 이상 짧아지거나 길어진 때

100

60

30

20

10

5

20

10

5

30

15

5

지급률(%)

장해의 분류

나. 장해판정기준

1) 골절부에 금속내고정물 등을 사용하였기 때문에 그것이 기능장해의 원인이 되 는 때에는 그 내고정물 등이 제거된 후 장해를 평가한다. 단, 제거가 불가능한 경❹에는 고정물 등이 있는 상태에서 장해를 평가한다.

́

2) 관절을 사용하지 않아 발생한 일시적인 기능장해(예를 들면 캐스트로 환부를 고정시켰기 때문에 치유 후의 관절에 기능장해가 발생한 경❹)는 장해로 평가 하지 않는다.

3) ‘다리’라 함은 엉덩이관절(고관절)부터 발목관절(족관절)까지를 말한다.

4) ‘다리의 3대 관절’이라 함은 엉덩이관절(고관절), 무릎관절(슬관절), 발목관절(족 관절)을 말한다.

5) ‘한 다리의 발목 이상을 잃었을 때’라 함은 발목관절(족관절)부터(발목관절 포 함) 심장에 가까운 쪽에서 절단된 때를 말하며, 무릎관절(슬관절)의 상부에서 절단된 경❹도 포함한다.

6) 다리의 관절기능장해 평가는 다리의 3대 관절의 관절운동범위 제한 및 무릎관 절(슬관절)의 동요성 등으로 평가한다.

가) 각 관절의 운동범위 측정은 장해평가시점의 ｢산업재해보상보험법 시행규칙

｣ 제47조 제1항 및 제3항의 정상인의 신체 각 관절에 대한 평균 운동가능 영역을 기준으로 정상각도 및 측정방법 등을 따른다.

나) 관절기능장해가 신경손상으로 인한 경❹에는 운동범위 측정이 아닌 근력 및 근전도 검사를 기준으로 평가한다.

7) 관절 하나의 기능을 완전히 잃었을 때’라 함은 아래의 경❹ 중 하나에 해당하는 때를 말한다.

가) 완전 강직(관절굳음)

나) 근전도 검사상 완전손상(complete injury) 소견이 있으면서 도수근력검사 (MMT)에서 근력이 ‘0등급(zero)’인 경❹

8) ‘관절 하나의 기능에 심한 장해를 남긴 때’라 함은 아래의 경❹ 중 하나에 해당 하는 때를 말한다.

가) 해당 관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 1/4 이하로 제한된 경❹ 나) 인공관절이나 인공골두를 삽입한 경❹

다) 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 15mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거 나 움직이는 것)이 있는 경❹

라) 근전도 검사상 완전손상(complete injury) 소견이 있으면서 도수근력검사 (MMT)에서 근력이 ‘1등급(trace)’인 경❹

9) ‘관절 하나의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때’라 함은 아래의 경❹ 중 하나에 해 당하는 때를 말한다.

가) 해당 관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 1/2 이하로 제한된 경❹ 나) 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 10mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거

나 움직이는 것)이 있는 경❹

다) 근전도 검사상 불완전한 손상(incomplete injury)소견이 있으면서 도수근력 검사(MMT)에서 근력이 2등급(poor)인 경❹

10) ‘관절 하나의 기능에 약간의 장해를 남긴 때’라 함은 아래의 경❹ 중 하나에 해당하는 때를 말한다.

가) 해당 관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 3/4 이하로 제한된 경❹ 나) 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 5mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나

움직이는 것)이 있는 경❹

다) 근전도 검사상 불완전한 손상(incomplete injury)소견이 있으면서 도수근 력검사(MMT)에서 근력이 3등급(fair)인 경❹

11) 동요장해 평가 시에는 정상측과 환측을 비교하여 증가된 수치로 평가한다.

12) ‘가관절주)이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때’라 함은 대퇴골에 가관절이 남은 경

❹ 또는 경골과 종아리뼈의 2개 뼈 모두에 가관절이 남은 경❹를 말한다.

※ 주) 가관절이란, 충분한 경과 및 골이식술 등 골유합을 얻는데 필요한 수술 적 치료를 시행하였음에도 불구하고 골절부의 유합이 이루어지지 않는 ‘불유합’ 상태를 말하며, 골유합이 지연되는 지연유합은 제외한다.

13) ‘가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때’라 함은 경골과 종아리뼈 중 어느 한 뼈에 가관절이 남은 경❹를 말한다.

14) ‘뼈에 기형을 남긴 때’라 함은 대퇴골 또는 경골에 기형이 남아 정상에 비해 부정유합된 각 변형이 15° 이상인 경❹를 말한다.

15) 다리 길이의 단축 또는 과신장은 스캐노그램(scanogram)을 통하여 측정한다.

다. 지급률의 결정

1) 한 다리의 3대 관절 중 관절 하나에 기능장해가 생기고 다른 관절 하나에 기능 장해가 발생한 경❹ 지급률은 각각 적용하여 합산한다.

2) 1하지(다리와 발가락)의 후유장해지급률은 원칙적으로 각각 합산하되, 지급률은 60% 한도로 한다.

10. 손가락의 장해

1) 한손의 5개손가락을 모두 잃었을 때

2) 한손의 첫째 손가락을 잃었을 때

3) 한손의 첫째 손가락 이외의 손가락을 잃었을 때(손가락 하나마다)

4) 한손의 5개손가락 모두의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때

5) 한손의 첫째 손가락의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때

6) 한손의 첫째 손가락 이외의 손가락의 손가락뼈 일부를 잃었을 때

또는 뚜렷한 장해를 남긴 때(손가락 하나마다)

55

15

10

30

10

5

지급률(%)

장해의 분류

가. 장해의 분류

무배당 프로미라이프 다이렉트 실손의료비보험2301(CM)

별

4) 다른 네 손가락에는 3개의 손가락관절이 있다. 그중 심장에서 가까운 쪽부터 표

중수지관절, 제1지관절(근위지관절) 및 제2지관절(원위지관절)이라 부른다.

5) ‘손가락을 잃었을 때’라 함은 첫째 손가락에서는 지관절부터 심장에서 가까운 쪽에서, 다른 네 손가락에서는 제1지관절(근위지관절)부터(제1지관절 포함) 심 장에서 가까운 쪽으로 손가락이 절단되었을 때를 말한다.

6) ‘손가락뼈 일부를 잃었을 때’라 함은 첫째 손가락의 지관절, 다른 네 손가락의 제1지관절(근위지관절)부터 심장에서 먼 쪽으로 손가락 뼈의 일부가 절단된 경

❹를 말하며, 뼈 단면이 불규칙해진 상태나 손가락 길이의 단축 없이 골편만 떨어진 상태는 해당하지 않는다.

7) ‘손가락에 뚜렷한 장해를 남긴 때’라 함은 첫째 손가락의 경❹ 중수지관절 또는 지관절의 굴신(굽히고 펴기)운동영역이 정상 운동가능영역의 1/2 이하인 경❹ 를 말하며, 다른 네 손가락에 있어서는 제1, 제2지관절의 굴신운동영역을 합산 하여 정상운동영역의 1/2 이하이거나 중수지관절의 굴신(굽히고 펴기)운동영역 이 정상운동영역의 1/2 이하인 경❹를 말한다.

8) 한 손가락에 장해가 생기고 다른 손가락에 장해가 발생한 경❹, 지급률은 각각 적용하여 합산한다.

9) 손가락의 관절기능장해 평가는 손가락 관절의 관절운동범위 제한 등으로 평가 한다. 각 관절의 운동범위 측정은 장해평가시점의 ｢산업재해보상보험법 시행규 칙｣ 제47조 제1항 및 제3항의 정상인의 신체 각 관절에 대한 평균 운동가능영 역을 기준으로 정상각도 및 측정방법 등을 따른다.

나. 장해판정기준

1) 골절부에 금속내고정물 등을 사용하였기 때문에 그것이 기능장해의 원인이 되는 때에는 그 내고정물 등이 제거된 후에 장해를 평가한다. 단, 제거가 불가능한 경❹에는 고정물 등이 있는 상태에서 장해를 평가한다.

2) 관절을 사용하지 않아 발생한 일시적인 기능장해(예를 들면 캐스트로 환부를 고 정시켰기 때문에 치유 후의 관절에 기능장해가 발생한 경❹)는 장해로 평가하 지 않는다.

3) 손가락에는 첫째 손가락에 2개의 손가락관절이 있다. 그중 심장에서 가까운 쪽 부터 중수지관절, 지관절이라 한다.

< 손가락 >

11. 발가락의 장해

가. 장해의 분류

1) 한 발의 리스프랑관절 이상을 잃었을 때

2) 한 발의 5개 발가락을 모두 잃었을 때

3) 한 발의 첫째 발가락을 잃었을 때

4) 한 발의 첫째 발가락 이외의 발가락을 잃었을 때(발가락 하나마다)

5) 한 발의 5개 발가락 모두의 발가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때

6) 한 발의 첫째 발가락의 발가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때

7) 한 발의 첫째 발가락 이외의 발가락의 발가락뼈 일부를 잃었을 때

또는 뚜렷한 장해를 남긴 때(발가락 하나마다)

40

30

10

5

20

8

3

지급률(%)

장해의 분류

나. 장해판정기준

1) 골절부에 금속내고정물 등을 사용하였기 때문에 그것이 기능장해의 원인이 되는 때에는 그 내고정물 등이 제거된 후에 장해를 평가한다. 단, 제거가 불가능한 경❹에는 고정물 등이 있는 상태에서 장해를 평가한다.

2) 관절을 사용하지 않아 발생한 일시적인 기능장해(예를 들면 캐스트로 환부를 고 정시켰기 때문에 치유 후의 관절에 기능장해가 발생한 경❹)는 장해로 평가하 지 않는다.

3) ‘발가락을 잃었을 때’라 함은 첫째 발가락에서는 지관절부터 심장에 가까운 쪽 을, 나머지 네 발가락에서는 제1지관절(근위지관절)부터(제1지관절 포함) 심장 에서 가까운 쪽을 잃었을 때를 말한다.

4) 리스프랑 관절 이상에서 잃은 때라 함은 족근-중족골간 관절 이상에서 절단된 경❹를 말한다.

5) ‘발가락뼈 일부를 잃었을 때’라 함은 첫째 발가락의 지관절, 다른 네 발가락의 제1지관절(근위지관절)부터 심장에서 먼 쪽으로 발가락 뼈 일부가 절단된 경❹ 를 말하며, 뼈 단면이 불규칙해진 상태나 발가락 길이의 단축 없이 골편만 떨 어진 상태는 해당하지 않는다.

6) ‘발가락에 뚜렷한 장해를 남긴 때’라 함은 첫째 발가락의 경❹에 중족지관절과 지관절의 굴신(굽히고 펴기)운동범위 합계가 정상 운동 가능영역의 1/2이하가 된 경❹를 말하며, 다른 네 발가락에 있어서는 중족지관절의 신전운동범위만을 평가하여 정상운동범위의 1/2이하로 제한된 경❹를 말한다.

7) 한 발가락에 장해가 생기고 다른 발가락에 장해가 발생한 경❹, 지급률은 각각 적용하여 합산한다.

무배당 프로미라이프 다이렉트 실손의료비보험2301(CM)

별

12. 흉․복부장기 및 비뇨생식기의 장해 표

가. 장해의 분류

8) 발가락 관절의 운동범위 측정은 장해평가시점의 ｢산업재해보상보험법 시행규칙｣           

장해의 분류

지급률(%)

제47조 제1항 및 제3항의 정상인의 신체 각 관절에 대한 평균 운동가능영역을 기준으로 정상각도 및 측정방법 등을 따른다.

1) 심장 기능을 잃었을 때

2) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능을 잃었을 때

3) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 심한 장해를 남긴 때

4) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때

5) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 약간의 장해를 남긴 때

100

75

50

30

15

< 발가락 >

나. 장해의 판정기준

1) ‘심장 기능을 잃었을 때’라 함은 심장 이식을 한 경❹를 말한다.

2) ‘흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능을 잃었을 때’라 함은 아래의 경❹ 중 하나에 해당하는 때를 말한다.

가) 폐, 신장, 또는 간장의 장기이식을 한 경❹

나) 장기이식을 하지 않고서는 생명유지가 불가능하여 혈액투석, 복막투석 등 의료처치를 평생토록 받아야 할 때

다) 방광의 저장기능과 배뇨기능을 완전히 상실한 때

3) ‘흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 심한 장해를 남긴 때’라 함은 아래의 경❹ 중 하나에 해당하는 때를 말한다.

가) 위, 대장(결장∼직장) 또는 췌장의 전부를 잘라내었을 때

나) 소장을 3/4 이상 잘라내었을 때 또는 잘라낸 소장의 길이가 3m 이상일 때 다) 간장의 3/4 이상을 잘라내었을 때

라) 양쪽 고환 또는 양쪽 난소를 모두 잃었을 때

4) ‘흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때’라 함은 아래의 경

❹ 중 하나에 해당하는 때를 말한다.

가) 한쪽 폐 또는 한쪽 신장을 전부 잘라내었을 때

나) 방광 기능상실로 영구적인 요도루, 방광루, 요관 장문합 상태 다) 위, 췌장을 50% 이상 잘라내었을 때

라) 대장절제, 항문 괄약근 등의 기능장해로 영구적으로 장루, 인공항문을 설 치한 경❹(치료과정에서 일시적으로 발생하는 경❹는 제외)

마) 심장기능 이상으로 인공심박동기를 영구적으로 삽입한 경❹

바) 요도괄약근 등의 기능장해로 영구적으로 인공요도괄약근을 설치한 경❹

5) ‘흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 약간의 장해를 남긴 때’라 함은 아래의 경

❹ 중 하나에 해당하는 때를 말한다.

가) 방광의 용량이 50cc 이하로 위축되었거나 요도협착, 배뇨기능 상실로 영구 적인 간헐적 인공요도가 필요한 때

13. 신경계․정신행동 장해

가. 장해의 분류

나) 음경의 1/2 이상이 결손되었거나 질구 협착으로 성생활이 불가능한 때       

다) 폐질환 또는 폐 부분절제술 후 일상생활에서 호흡곤란으로 지속적인 산소

장해의 분류

지급률(%)

치료가 필요하며, 폐기능 검사(PFT)상 폐환기 기능(1초간 노력성 호기량,           

1) 신경계에 장해가 남아 일상생활 기본동작에 제한을 남긴 때

2) 정신행동에 극심한 장해를 남긴때

3) 정신행동에 심한 장해를 남긴 때

4) 정신행동에 뚜렷한 장해를 남긴 때

5) 정신행동에 약간의 장해를 남긴 때

6) 정신행동에 경미한 장해를 남긴 때

7) 극심한 치매 : CDR 척도 5점

8) 심한 치매 : CDR 척도 4점

9) 뚜렷한 치매 : CDR 척도 3점

10) 약간의 치매 : CDR 척도 2점

11) 심한 간질발작이 남았을 때

12) 뚜렷한 간질발작이 남았을 때

13) 약간의 간질발작이 남았을 때

10～100

100

75

50

25

10

100

80

60

40

70

40

10

FEV1)이 정상예측치의 40% 이하로 저하된 때

6) 흉복부, 비뇨생식기계 장해는 질병 또는 외상의 직접 결과로 인한 장해를 말하 며, 노화에 의한 기능장해 또는 질병이나 외상이 없는 상태에서 예방적으로 장 기를 절제, 적출한 경❹는 장해로 보지 않는다.

7) 상기 흉복부 및 비뇨생식기계 장해항목에 명기되지 않은 기타 장해상태에 대해 서는 ‘<붙임> 일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표’에 해당하는 장해가 있을 때 ADLs 장해 지급률을 준용한다.

8) 상기 장해항목에 해당되지 않는 장기간의 간병이 필요한 만성질환(만성간질환, 만성폐쇄성폐질환 등)은 장해의 평가 대상으로 인정하지 않는다.

나. 장해판정기준

1) 신경계

가) “신경계에 장해를 남긴 때”라 함은 뇌, 척수 및 말초신경계 손상으로 “<붙임>일 상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표”의 5가지 기본동작중 하나 이상의 동 작이 제한되었을 때를 말한다.

나) 위 가)의 경❹ “<붙임>일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표” 상 지급률이 10% 미만인 경❹에는 보장대상이 되는 장해로 인정하지 않는다.

다) 신경계의 장해로 발생하는 다른 신체부위의 장해(눈, 귀, 코, 팔, 다리 등)는 해 당 장해로도 평가하고 그 중 높은 지급률을 적용한다.

라) 뇌졸중, 뇌손상, 척수 및 신경계의 질환 등은 발병 또는 외상 후 12개월 동안 지속적으로 치료한 후에 장해를 평가한다. 그러나, 12개월이 지났다고 하더라 도 뚜렷하게 기능 향상이 진행되고 있는 경❹ 또는 단기간내에 사망이 예상되 는 경❹는 6개월의 범위에서 장해 평가를 유보한다.

마) 장해진단 전문의는 재활의학과, 신경외과 또는 신경과 전문의로 한다.

2) 정신행동

가) 정신행동장해는 보험기간중에 발생한 뇌의 질병 또는 상해를 입은 후 18개월 이 지난 후에 판정함을 원칙으로 한다. 단, 질병발생 또는 상해를 입은 후 의식 상실이 1개월 이상 지속된 경❹에는 질병발생 또는 상해를 입은 후 12개월이 지난 후에 판정할 수 있다.

나) 정신행동장해는 장해판정 직전 1년 이상 충분한 정신건강의학과의 전문적 치료 를 받은 후 치료에도 불구하고 장해가 고착되었을 때 판정하여야 하며, 그렇지 않은 경❹에는 그로써 고정되거나 중하게 된 장해에 대해서는 인정하지 않는다.

다) ‘정신행동에 극심한 장해를 남긴 때’라 함은 장해판정 직전 1년 이상 지속적인 정신건강의학과의 치료를 받았으며 GAF 30점 이하인 상태를 말한다.

라) ‘정신행동에 심한 장해를 남긴 때’라 함은 장해판정 직전 1년 이상 지속적인 정 신건강의학과의 치료를 받았으며 GAF 40점 이하인 상태를 말한다.

마) ‘정신행동에 뚜렷한 장해를 남긴 때’라 함은 장해판정 직전 1년 이상 지속적인 정신건강의학과의 치료를 받았으며, 보건복지부고시 「장애정도판정기준」의 ‘능력 장애측정기준’주) 상 6개 항목 중 3개 항목 이상에서 독립적 수행이 불가능하여 타인의 도움이 필요하고 GAF 50점 이하인 상태를 말한다.

※ 주) 능력장애측정기준의 항목 : ㉮ 적절한 음식섭취, ㉯ 대소변관리, 세면, 목욕, 청소 등의 청결 유지, ㉰ 적절한 대화기술 및 협조적인 대인관계,

㉱ 규칙적인 통원․약물 복용, ㉲ 소지품 및 금전관리나 적절한 구매행위,

㉳ 대중교통이나 일반공공시설의 이용

바) ‘정신행동에 약간의 장해를 남긴 때’라 함은 장해판정 직전 1년 이상 지속적인 정신건강의학과의 치료를 받았으며, 보건복지부고시 「장애정도판정기준」의 ‘능력 장애측정기준’ 상 6개 항목 중 2개 항목 이상에서 독립적 수행이 불가능하여 타인의 도움이 필요하고 GAF 60점 이하인 상태를 말한다.

사) ‘정신행동에 경미한 장해를 남긴 때’라 함은 장해판정 직전 1년 이상 지속적인 정신건강의학과의 치료를 받았으며, 보건복지부고시 「장애정도판정기준」의 ‘능력 장애측정기준’ 상 6개 항목 중 2개 항목 이상에서 독립적 수행이 불가능하여 타인의 도움이 필요하고 GAF 70점 이하인 상태를 말한다.

아) 지속적인 정신건강의학과의 치료란 3개월 이상 약물치료가 중단되지 않았음을 의미한다.

자) 심리학적 평가보고서는 정신건강의학과 의료기관에서 실시되어져야 하며, 자격 을 갖춘 임상심리전문가가 시행하고 작성하여야 한다.

차) 정신행동장해 진단 전문의는 정신건강의학과 전문의를 말한다.

카) 정신행동장해는 뇌의 기능 및 결손을 입증할 수 있는 뇌자기공명촬영, 뇌전산 화촬영, 뇌파 등 객관적 근거를 기초로 평가한다. 다만, 보호자나 환자의 진술, 감정의의 추정 혹은 인정, 한국표준화가 이루어지지 않고 신빙성이 적은 검사 들(뇌 SPECT 등)은 객관적 근거로 인정하지 않는다.

무배당 프로미라이프 다이렉트 실손의료비보험2301(CM)

별

타) 각종 기질성 정신장해와 외상후 간질에 한하여 보상한다. 표

파) 외상후 스트레스장애, ❹울증(반응성) 등의 질환, 정신분열증(조현병), 편집증, 조울증(양극성장애), 불안장애, 전환장애, 공포장애, 강박장애 등 각종 신경증 및 각종 인격장애는 보상의 대상이 되지 않는다.

3) 치매

가) “치매”라 함은 정상적으로 성숙한 뇌가 질병이나 외상 후 기질성 손상으로 파괴 되어 한번 획득한 지적기능이 지속적 또는 전반적으로 저하되는 것을 말한다.

나) 치매의 장해평가는 임상적인 증상 뿐 아니라 뇌영상검사(CT 및 MRI, SPECT 등)를 기초로 진단되어져야 하며, 18개월 이상 지속적인 치료 후 평가한다. 다 만, 진단시점에 이미 극심한 치매 또는 심한 치매로 진행된 경❹에는 6개월간 지속적인 치료 후 평가한다.

다) 치매의 장해평가는 전문의(정신건강의학과, 신경과)에 의한 임상치매척도(한국 판 Expanded Clinical Dementia Rating) 검사결과에 따른다.

4) 뇌전증(간질)

가) “뇌전증(간질)”이라 함은 돌발적 뇌파이상을 나타내는 뇌질환으로 발작(경련, 의 식장해 등)을 반복하는 것을 말한다.

나) 간질발작의 빈도 및 양상은 지속적인 항간질제(항전간제) 약물로도 조절되지 않는 간질을 말하며, 진료기록에 기재되어 객관적으로 확인되는 간질발작의 빈 도 및 양상을 기준으로 한다.

다) “심한 간질 발작”이라 함은 월 8회 이상의 중증발작이 연 6개월 이상의 기간에 걸쳐 발생하고, 발작할 때 유발된 호흡장애, 흡ㄹ인성 폐렴, 심한 탈진, 구역질, 두통, 인지장해 등으로 요양관리가 필요한 상태를 말한다.

라) “뚜렷한 간질 발작”이라 함은 월 5회 이상의 중증발작 또는 월 10회 이상의 경증발작이 연 6개월 이상의 기간에 걸쳐 발생하는 상태를 말한다.

마) “약간의 간질 발작”이라 함은 월 1회 이상의 중증발작 또는 월 2회 이상의 경 증발작이 연 6개월 이상의 기간에 걸쳐 발생하는 상태를 말한다.

바) “중증발작”이라 함은 전신경련을 동반하는 발작으로써 신체의 균형을 유지하지 못하고 쓰러지는 발작 또는 의식장해가 3분 이상 지속되는 발작을 말한다.

사) “경증발작”이라 함은 운동장해가 발생하나 스스로 신체의 균형을 유지할 수 있 는 발작 또는 3분 이내에 정상으로 회복되는 발작을 말한다.

유형	제한정도	지급률(%)
	배변 상태 - 화장실에 가는 일, 배변, 배뇨는 독립적으로 가능하 나 대소변후 뒤처리에 있어 다른 사람의 도움이 필 요한 상태 - 빈번하고 불규칙한 배변으로 인해 2시간 이상 계속 되는 업무를 수행하는 것이 어려운 상태, 또는 배 변, 배뇨는 독립적으로 가능하나 요실금, 변실금이 있는 때	10 5
목욕	- 세안, 양치, 샤워, 목욕 등 모든 개인위생 관리시 타 인의 지속적인 도움이 필요한 상태 - 세안, 양치시 부분적인 도움 하에 혼자서 가능하나 목욕이나 샤워시 타인의 도움이 필요한 상태 - 세안, 양치와 같은 개인위생관리를 독립적으로 시행 가능하나 목욕이나 샤워시 부분적으로 타인의 도움 이 필요한 상태	10 5 3
❹입고 벗기	- 상·하의 의복 착탈시 다른 사람의 계속적인 도움이 필요한 상태 - 상·하의 의복 착탈시 부분적으로 다른 사람의 도움 이 필요한 상태 또는 상의 또는 하의중 하나만 혼자 서 착탈의가 가능한 상태 - 상·하의 의복착탈시 혼자서 가능하나 미세동작(단추 잠그고 풀기, 지퍼 올리고 내리기, 끈 묶고 풀기 등) 이 필요한 마무리는 타인의 도움이 필요한 상태	10 5 3

<붙임> 일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표

유형	제한정도	지급률(%)
이동동작	- 특별한 보조기구를 사용함에도 불구하고 다른 사람 의 계속적인 도움이 없이는 방 밖을 나올 수 없는 상태 또는 침대에서 휠체어로 옮기기를 포함하여 휠 체어 이동시 다른 사람의 계속적인 도움이 필요한 상태 - 휠체어 또는 다른 사람의 도움 없이는 방밖을 나올 수 없는 상태 또는 보행이 불가능하나 스스로 휠체 어를 밀어 이동이 가능한 상태 - 목발 또는 보행기(walker)를 사용하지 않으면 독립 적인 보행이 불가능한 상태 - 보조기구 없이 독립적인 보행은 가능하나 보행시 파 행(절뚝거림)이 있으며, 난간을 잡지 않고는 계단을 오르내리기가 불가능한 상태 또는 평지에서 100m 이상을 걷지 못하는 상태	40 30 20 10
음식물 섭취	- 입으로 식사를 전혀 할 수 없어 계속적으로 튜브(비 위관 또는 위루관)나 경정맥 수액을 통해 부분 혹 은 전적인 영양공급을 받는 상태 - 수저 사용이 불가능하여 다른 사람의 계속적인 도움 이 없이는 식사를 전혀 할 수 없는 상태 - 숟가락 사용은 가능하나 젓가락 사용이 불가능하여 음식물 섭취에 있어 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 상태 - 독립적인 음식물 섭취는 가능하나 젓가락을 이용하 여 생선을 바르거나 음식물을 자르지는 못하는 상 태	20 15 10 5
배변·배뇨	- 배설을 돕기 위해 설치한 의료장치나 외과적 시술물 을 사용함에 있어 타인의 계속적인 도움이 필요한 상태, 또는 지속적인 유치도뇨관 삽입상태, 방광루, 요도루, 장루상태 - 화장실에 가서 변기위에 앉는 일(요강을 사용하는 일 포함)과 대소변 후에 뒤처리시 다른 사람의 계속 적인 도움이 필요한 상태, 또는 간헐적으로 자가 인 공도뇨가 가능한 상태(CIC), 기저귀를 이용한 배뇨,	20 15

【별표2】 특정부위·질병 분류표

특정부위

특정부위

1. 위, 십이지장

2. 공장(빈창자), 회장(돌창자), 맹장(충수돌기 포함)

3. 대장(맹장, 직장 제외)

4. 직장

5. 항문

6. 간

7. 담낭(쓸개) 및 담관

8. 췌장

9. 비장

10. 기관, 기관지, 폐, 흉막 및 흉곽(늑골 포함)

11. 코[외비(코 바깥), 비강(코 안) 및 부비강(코 곁굴) 포함]

12. 인두 및 후두(편도 포함)

13. 식도

14. 구강, 치아, 혀, 악하선(턱밑샘), 이하선(귀밑샘) 및 설하선(혀밑샘)

15. 귀[외이(바깥 귀), 고막, 중이(가운데귀), 내이(속귀), 청신경 및 유양돌기(꼭지돌기) 포함]

16. 안구 및 안구부속기 [안검(눈꺼풀), 결막, 누기(눈물샘), 안근 및 안와내 조직 포함]

17. 신장

18. 부신

19. 요관, 방광 및 요도

20. 음경

21. 질 및 외음부

22. 전립선

23. 유방(유선 포함)

24. 자궁[자궁체부(자궁몸통) 포함]

25. 자궁체부(자궁몸통)(제왕절개술을 받은 경❹에 한함)

26. 난소 및 난관

27. 고환[고환초막(고환집막) 포함] 부고환, 정관, 정삭 및 정낭

28. 갑상선

무배당 프로미라이프 다이렉트 실손의료비보험2301(CM)

특정부위

별 표

29. 부갑상선

30. 서혜부(넓적다리 부위의 위쪽 주변)(서혜 탈장, 음낭 탈장 또는 대퇴 탈장이 생긴 경❹에 한함)

31. 피부(두피 및 입술 포함)

32. 경추부(해당신경 포함)

33. 흉추부(해당신경 포함)

34. 요추부(해당신경 포함)

35. 천골(엉치뼈)부 및 미골(꼬리뼈)부(해당신경 포함)

36. 왼쪽 어깨

37. 오른쪽 어깨

38. 왼팔(왼쪽 어깨 제외, 왼손 포함)

39. 오른팔(오른쪽 어깨 제외, 오른손 포함)

40. 왼손(왼쪽 손목 관절 이하)

41. 오른손(오른쪽 손목 관절 이하)

42. 왼쪽 고관절

43. 오른쪽 고관절

44. 왼쪽 다리(왼쪽 고관절 제외, 왼발 포함)

45. 오른쪽 다리(오른쪽 고관절 제외, 오른발 포함)

46. 왼발(왼쪽 발목 관절 이하)

47. 오른발(오른쪽 발목 관절 이하)

48. 상․하악골(위턱뼈·아래턱뼈)

49. 쇄골

50. 늑골(갈비뼈)

특정질병

특정질병

분류번호

51.	담석증	K80
52.	요로결석(돌)증	N20~N23
53.	연골증, 관절증, 관절염	M91~M94, M05~M06, M08, M13, M15~M19
54.	척추질환	M40~M41, M43, M45~47, M48.0, M50~M51, M53~54
55.	심장질환	I00~I02, I05~I09, I20~I28, I30~I52
56.	뇌혈관질환	G45~46, I60~I69
57.	고혈압	I10~I13, I15
58.	당뇨병	E10~E14, O24
59.	결핵	A15~A19, B90
60.	암	C00~C26, C30~C41, C43,
		C45~C58, C60~C72, C74~97,
		D45~D46, D47.1, D47.3~D47.5
61.	골반염	N73~N74
62.	자궁내막증	N80
63.	복막의 질환	K63, K65~K67
64.	하지의 정맥류	I83
65.	통풍	E79, M10
66.	골다공증	M80~M82
67.	지질단백질대사 장애 및 기타 지질증	E78