약관이용 Guide Book 5
무배당 삼성화재 다이렉트
비갱신 건강관리보험
(해약환급금 미지급형)
23 04 . 3
2023년 11월 1일부터 적용
해약환급금
0원
(납입기간 중 해지시)
· 이 상품은 해약환급금 미지급형 상품으로 보험료 납입기간
중에는 해약환급금이 지급되지 않는 상품입니다.
· 이 상품은 계약체결 이후에 계약내용의 변경에 제한이 있습니다. 다만, 보험가입금액의 감액, 직업·직무 변경 및 운전여부·운전목적 변경 등은 가능합니다.
보험약관
이 약관은 금융소비자보호법 및 소비자보호 내부통제기준에 따른 절차를 거쳐 제공됩니다.
[ 목 차 ]
제27조 (보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와
제30조 (계약자의 임의해지 및 피보험자의 서면동의 철회권) 37
2-28. 111대질병 수술비 특별약관 | 100 | ||
2-29. 질병 입원일당(1일이상) 특별약관 | 103 | ||
2-30. 질병 중환자실 입원일당(1일이상) 특별약관 | 104 | ||
2-31. 암 직접치료 입원일당Ⅱ(1일이상)(요양병원 제외) | |||
특별약관 | 106 | ||
2-32. 암 요양병원 입원일당Ⅱ(1일이상, 90일한도) 특별약관 | 110 | ||
2-33. 암 직접치료 통원일당(상급종합병원) 특별약관 | 113 | ||
2-34. 암 직접치료 통원일당(요양병원 제외)(연간30회한) | |||
특별약관 | 116 | ||
2-35. 2대질병 통원일당(상급종합병원) 특별약관 | 119 |
2-36. 2대질병 통원일당(요양병원 제외)(연간30회한) 특별약관 | 121 | [별표-질병관련13] 22대주요질병 분류표 | 170 |
3. 상해 및 질병 관련 특별약관 | 123 | [별표-질병관련14] 3대주요질병 분류표 | 172 |
3-1. 응급실내원 진료비(응급) 특별약관 | 124 | [별표-질병관련15] 19대생활질병 분류표 | 173 |
3-2. 종합병원 1인실 입원일당(1일이상, 30일한도) 특별약관 | 125 | [별표-질병관련16] 62대생활질병 분류표 | 174 |
3-3. 상급종합병원 1인실 입원일당(1일이상, 30일한도) 특별약관 | 127 | [별표-질병관련17] 2대주요기관 양성종양 분류표 | 178 |
4. 제도성 특별약관 | 129 | [별표-상해및질병관련1] 응급증상 및 이에 준하는 증상 | 179 |
4-1. 이륜자동차 운전 및 탑승 중 상해 부담보 특별약관 | 130 | 약관에서 인용된 법·규정 | 181 |
4-2. 특별조건부 특별약관 | 131 | 특별약관 색인 | 227 |
4-3. 특정 신체부위·질병 보장제한부 인수 특별약관 | 133 | ||
4-4. 보험료 자동납입 특별약관 | 136 | ||
4-5. 지정대리청구서비스Ⅱ 특별약관 | 137 | ||
4-6. 건강등급 적용 특별약관 | 138 | ||
별표 및 참고 | 141 | ||
[별표1] 보험금을 지급할 때의 적립이율 계산 | 143 | ||
[별표2] 장해분류표 | 144 | ||
[별표-질병관련1] 악성신생물 분류표 | 158 | ||
[별표-질병관련2] 제자리신생물 분류표 | 159 | ||
[별표-질병관련3] 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 분류표 | 160 | ||
[별표-질병관련4] 10대 주요암 분류표 | 161 | ||
[별표-질병관련5] 뇌출혈 분류표 | 162 | ||
[별표-질병관련6] 뇌졸중 분류표 | 163 | ||
[별표-질병관련7] 뇌혈관질환 분류표 | 164 | ||
[별표-질병관련8] 급성심근경색증 분류표 | 165 | ||
[별표-질병관련9] 허혈심장질환 분류표 | 166 | ||
[별표-질병관련10] 심장 및 혈관 3종 수술의 정의 | 167 | ||
[별표-질병관련11] 2대주요기관질병 분류표Ⅱ | 168 | ||
[별표-질병관련12] 5대주요기관질병 분류표Ⅱ | 169 |
약관이용 Guide Book
보험약관이란?
QR코드를 통한 편리한 정보 이용
약관해설 xxxxx://xxxxx.xx/X00Xx0XXx0x | |
보험금 지급절차 xxxxx://xxxxx.xx/xxXXx0x_XxX | |
전국 지점 xxxxx://x.xxxxxxxxxxx.xxx/xxxx/xx/x/xxxx/xxxx/ MO_CS_SearchBranchList.html?customer=branch |
보험약관은 가입하신 보험계약의 내용 및 조건 등을 미리 정하여 놓은 계약조항으로 보 험계약자와 보험회사의 권리 및 의무를 규정하고 있습니다. 특히, 청약철회, 계약취소, 보 험금 지급 및 지급제한 사항 등 보험계약의 중요사항에 대한 설명이 들어 있으니 반드시 확인하셔🅓 합니다
QR(Quick Response) 코드란?
한눈에 보는 약관의 구성
약관이용 가이드북 |
시각화된 상품 및 약관요약서 |
보험약관 |
용어해설 및 색인 등 |
약관을 쉽게 잘 이용할 수 있도록 약관의 구성, 쉽게 찾는 방법 등의 내용에 담고 있는 지침서 |
상품 및 약관을 쉽게 이해할 수 있도록 계약 주요내용 및 유의사항 등을 시각적 방법을 이용하여 간단하게 요약한 요약서 |
보통약관: 기본계약을 포함한 공통 사항을 정한 기본약관 특별약관: 보통약관에 정한 사항 외에 선택가입한 보장내용 등 필요한 사항을 정한 약관 |
약관 이해를 돕기 위한 어려운 법률·보험용어의 해설 |
스마트폰으로 해당 QR코드를 스캔하면 상세내용 등을 손쉽게 안내받을 수 있습니다
약관의 핵심 체크항목 쉽게 찾기(보통약관 기준)
핵심사항과 해당 조문 | 영상자료 | 페이지 |
계약 후 알릴 의무 및 위반효과 제14조(상해보험계약 후 알릴 의무) 제15조(알릴 의무 위반의 효과) xxxxx://xxxxxxxx.xxxx.xx.xx/xxxxxxxxxxx0.xx | p.32 p.33 | |
보험료 연체 및 해지 제27조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지) xxxxx://xxxxxxxx.xxxx.xx.xx/xxxxxxxxxxx0.xx | p.38 | |
부활(효력회복) 제28조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복)) xxxxx://xxxxxxxx.xxxx.xx.xx/xxxxxxxxxxx0.xx | p.39 | |
해약환급금 제30조(계약자의 임의해지 및 피보험자의 서면동의 철회) 제33조(해약환급금) xxxxx://xxxxxxxx.xxxx.xx.xx/xxxxxxxxxxx0.xx | p.39 p.40 | |
보험계약대출 제34조(보험계약대출) xxxxx://xxxxxxxx.xxxx.xx.xx/xxxxxxxxxxx00.xx | p.40 | |
보험금 지급절차 제8조(보험금의 지급절차) xxxxx://xxxxxxxx.xxxx.xx.xx/xxxxxxxxxxx00.xx | p.30 |
보험약관 핵심사항 등과 관련된 해당 조문, 쪽수 및 영상자료 등을 안내드리오니, 보험회사로부터 약관을 수령한 후, 해당 내용을 반드시 확인∙숙지 하시기 바랍니다.
핵심사항과 해당 조문 | 영상자료 | 페이지 |
보험금 지급 및 지급제한 사항 제3조(보험금의 지급사유) 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유) xxxxx://xxxxxxxx.xxxx.xx.xx/xxxxxxxxxxx0.xx | p.29 p.30 | |
청약철회 제18조(청약의 철회) xxxxx://xxxxxxxx.xxxx.xx.xx/xxxxxxxxxxx0.xx | p.35 | |
자필 서명 / 계약취소 제16조(사기에 의한 계약) 제19조(약관교부 및 설명의무 등) xxxxx://xxxxxxxx.xxxx.xx.xx/xxxxxxxxxxx0.xx | p.34 p.35 | |
계약무효 제20조(계약의 무효) xxxxx://xxxxxxxx.xxxx.xx.xx/xxxxxxxxxxx0.xx | p.36 | |
계약 전 알릴 의무 및 위반효과 제13조(계약 전 알릴 의무) 제15조(알릴 의무 위반의 효과) xxxxx://xxxxxxxx.xxxx.xx.xx/xxxxxxxxxxx0.xx | p.32 p.33 |
약관을 쉽게 이용할 수 있는 방법
기타 문의사항
쉽게 이용할 수 있는 방법 | 페이지 |
약관이용 Guide Book(핵심 체크항목 쉽게 찾기) '약관의 핵심 체크항목 쉽게 찾기'를 이용하시면 약관내용 중 핵심적인 권리 및 의무관계를 보다 쉽게 찾을 수 있습니다. 스마트 폰으로 QR코드를 인식하면 약관해설 동영상, 보험금 지급절차, 전국지점 등을 쉽게 안내 받을 수 있습니다. | p.7 |
상품 및 약관 요약서 시각화 된 '상품 및 약관 요약서'를 활용하시면 계약 일반사항, 가입시 유의 사항, 민원사례 등 약관을 보다 쉽게 이해하실수 있습니다. | p.10 |
보험용어 해설 약관내용 중 어려운 보험용어는 용어해설, 약관 본문 Box안 예시 등을 참고하시면 이해에 도움이 됩니다 | p.25 |
약관에서 인용된 법·규정 별표 및 참고의 '약관에서 인용된 법∙규정'을 활용하시면 약관에서 인용한 법률 조항 및 규정을 자세히 알 수 있습니다. | p.159 |
특별약관 색인 별표 및 참고의 '특별약관 색인'을 활용하시면 본인이 실제 가입한 특약 약관을 쉽게 찾을 수 있습니다 * 계약에 부가된 특약은 자유롭게 선택 가입(의무부가 특약 제외)할 수 있고, 가입한 특약에 한해 보장 받을 수 있음 | p.205 |
약관조항 등이 음영·컬러화 되거나 진하게 된 경우 보험금 지급 등 약관 주요 내용이므로 주의깊게 읽기 바랍니다. | - |
아래 7가지 방법을 활용하시면 약관을 보다 쉽고 편리하게 이용할 수 있습니다.
※ 기타 문의사항은 당사 홈페이지(xxx.xxxxxxxxxxx.xxx), 고객 콜센터(1588- 5114)로 문의 가능
※ 보험상품 거래단계별 필요한 금융꿀팁 또는 핵심정보 등은 금융감독원 금융소비자 정보 포탈(FINE, xxxx.xxx.xx.xx)에서 확인 가능
쉽게 이해하는 상품 및 약관 요약서
소비자가 반드시 알아두어🅓 할 유의사항
이 요약서는 그림·도표·아이콘·삽화 등 시각화된 자료를 바탕으로 보험상품 및 약관의 핵심내용을 알기 쉽게 작성한 것입니다.
보다 자세한 사항은 상품설명서 및 약관 본문을 반드시 확인하시기 바랍니다.
※ 이 요약서의 내용을 이해하지 못하고 보험에 가입할 경우 불이익을 받을 수 있으므로, 동 내용을 반드시 이해하시고 계약체결 여부를 결정하시기 바랍니다.
보험금 지급 제한사항
이 보험에는 면책기간, 감액지급, 보장한도 등 보험금 지급제한 조건이 부가되어 있습니 다.
보험금 미지급
면책기간
보험계약의 개요
이 보험에는 보험금이 지급되지 않는 기간(면책기간)이 설정된 담보가 있습니다.
구분 | 면책기간 적용 담보 | 면책기간 |
암 | - 암진단비(유사암 제외) - 10대 주요암 진단비 - 암 최초수술비(유사암 제외) - 암 수술비(유사암 제외) | 가입후 90일간 보장 제외 |
- 암 직접치료 입원일당Ⅱ(1일이상)(요양병원 제외) - 암 요양병원 입원일당Ⅱ(1일이상, 90일한도) - 암 직접치료 통원일당(상급종합병원) - 암 직접치료 통원일당(요양병원 제외)(연간30회한) | 가입후 90일간 보장 제외 (단, 기타피부암, 갑상선암, 대장점막내암, 제자리암, 경계성종양은 보장) | |
- 항암방사선·약물 치료비Ⅲ - 계속받는 항암방사선·약물 치료비(연간1회한) | 가입후 90일간 보장 제외 (단, 기타피부암, 갑상선암은 보장) | |
뇌/심 | -뇌혈관질환(90일면책) 진단비 -허혈성심장질환(90일면책) 진단비 | 가입후 90일간 보장 제외 |
상품의 주요 특징
이 상품은 경제활동기 중 갑작스런 암, 뇌출혈, 뇌졸중 또는 급성심근경색증에 걸려 소득 이 상실되거나 사망하게 되는 경우 사망, 진단, 수술, 입원 등의 보험금을 보장합니다.
상품명으로 상품의 특징 이해하기
무배당 삼성화재 다이렉트 비갱신 건강관리보험(2304.3) (해약환급금 미지급형)
무배당
계약자에게 배당을 하지 않는 상품입니다.
건강관리보험
질병으로 인한 위험을 주보장으로 하는 상품입니다.
해약환급금 미지급형
보험료 납입기간 중에 해지될 경우 해약환급금이 지급되지 않으며, 보험료 납입이 완료되 고 보험료 납입기간이 종료된 이후 계약이 해지될 경우 표준형 상품의 해약환급률에 이 상품의 해지 시점까지 납입한 보험료를 곱한 금액이 지급됩니다.
* 표준형상품이란 해지율을 제외한 모든 기초율을 동일하게 적용하되, 해지율은 적용하지 않고 산출한 상품을 말합니다.
구분 | 면책기간 적용 담보 | 면책기간 |
두번째 뇌/심 | - 두 번째 뇌출혈 진단비 - 두 번째 급성심근경색증 진단비 | 「첫 번째 뇌출혈/ 급성심근경색증」의 진단확정일을 포함하여 1년간 보장 제외 |
두번째 암 | - 두 번째 암 진단비 | 첫번째암 진단확정일을 포 함하여 2년간 보장 제외 |
1년이내
50%
감액지급
보장한도 | 보장한도 |
최초 1회한 | 보험금 지급한도 적용 |
구분 | 보험금 지급한도 적용 담보 | 지급한도 |
후유 장해 | - 상해 후유장해(3~100%) - 질병 후유장해(3~100%) | 가입금액 한도 |
- 질병 후유장해(80%이상) - 상해 후유장해(80%이상) | 최초 1회한 | |
입원 일당 | - 상해 입원일당(1일이상) - 상해 중환자실 입원일당(1일이상), - 질병 입원일당(1일이상) - 질병 중환자실 입원일당(1일이상) | 1일이상 180일 한도 |
- 종합병원 1인실 입원일당(1일이상, 30일한도) - 상급종합병원 1인실 입원일당(1일이상, 30일한도) | 1일이상 30일 한도 | |
암 | - 암 진단비(유사암 제외) - 두 번째 암 진단비 - 10대 주요암 진단비 - 암 최초수술비(유사암 제외) - 항암방사선·약물 치료비Ⅲ (암, 기타피부암/갑상선암 각각) | 최초 1회한 |
- 유사암 진단비 | 각각 최초 1회한 | |
- 암 직접치료 입원일당Ⅱ(1일이상)(요양병원 제외), | 1일이상 180일 한도 | |
- 암 요양병원 입원일당Ⅱ(1일이상,90일한도), | 1일이상 90일 한도 | |
- 암 직접치료 통원일당(상급종합병원) | 1일 1회한 | |
- 암 직접치료 통원일당(요양병원 제외)(연간30회한) (암, 유사암 각각) | 1일 1회한 (연간 30회) | |
- 계속받는 항암방사선∙약물 치료비(연간1회한) | 암, 기타피부암, 갑상선암 각각 연간1회한 |
이 보험에는 일정기간 보험금이 일부만 지급되는(감액지급) 담보가 있습니다.
이 보험에는 보장한도 또는 보험금 지급한도가 설정된 담보가 있습니다.
구분 | 감액지급 적용 담보 | 감액기간 및 비율 |
암 | - 유사암 진단비 | 가입 후 1년간 보험금 50% 지급 |
뇌 | - 뇌졸중 진단비 - 뇌혈관질환 진단비 - 뇌혈관질환(90일면책) 진단비 | |
심장 | - 허혈성심장실환 진단비 - 허혈성심장질환(90일면책) 진단비 | |
뇌/심 | - 2대 주요기관 양성종양 진단비 - 2대질병 통원일당(상급종합병원) - 2대질병 통원일당(요양병원 제외)(연간30회한) | |
수술비 | - 2대주요기관질병 수술비Ⅱ - 111대질병 수술비 |
약관본문 확인필요
보장제외
구분 | 보험금 지급한도 적용 담보 | 지급한도 |
뇌 | - 뇌출혈 진단비 - 뇌졸중 진단비 - 뇌혈관질환 진단비 - 뇌혈관질환(90일면책) 진단비 - 두 번째 뇌출혈 진단비 | 최초 1회한 |
심장 | - 급성심근경색증 진단비 - 허혈성심장질환 진단비 - 허혈성심장질환(90일면책) 진단비 - 두 번째 급성심근경색증 진단비 | 최초 1회한 |
2대질병 | - 2대 주요기관 양성종양 진단비 | 최초 1회한 |
- 2대질병 통원일당(상급종합병원) | 1일 1회한 | |
- 2대질병 통원일당(요양병원 제외)(연간30회한) (뇌졸중, 급성심근경색증 각각) | 1일 1회한 (연간 30회) | |
특정 수술비 | - 심장 및 혈관 3종 수술비 | 최초 1회한 |
진단 및 치료 | - 혈전용해 치료비 | 뇌경색증(I63), 급성심근경색증(I21) 각각 최초 1회한 |
이 보험의 특약 중에는 일부 보장하지 않는 항목이 있습니다.
보장제외 담보 | 제외사항 |
- 항암방사선·약물치료비Ⅲ - 계속받는 항암방사선·약물치료비(연간1회한) | 제자리암, 경계성종양 |
- 암 진단비(유사암 제외) - 두 번째 암 진단비 - 암 최초수술비(유사암 제외) - 암 수술비(유사암 제외) | 기타피부암, 갑상선암, 대장점막내암, 제자리암, 경계성종양 |
- 질병 입원∙통원 수술비Ⅳ (백내장, 대장양성종양 제외) | 수정체의 장애(H25~H28), 대장의의 용종 또는 대장 양성신생물의 절제술 |
- 항암방사선·약물치료비Ⅲ - 계속받는 항암방사선·약물치료비(연간1회한) | 제자리암, 경계성종양 |
해약환급금에 관한 사항
보험계약자가 보험계약을 중도에 해지할 경우 보험회사는 해약환급금을 지급합니다.
없음 (납입기간중 해지시)
해약환급금 해약환급금은 납입한 보험료 보다 적거나 없을 수도 있습니다. 납입기간 중 보험계약을 해지할 경우 해약환급금이 없습니다. 단, 갱신형 특별약관은 계약이 해지될 경우 갱신형 특별약관 해약환급금의 100%를 지급함
보험료 납입이 완료되고 보험료 납입기간이 종료된 이후 보험계약을 해지할 경우, 표준형 상품의 해약환급률에 이 상품의 해지 시점까지 납 입한 보험료를 곱한 금액을 이 상품의 해약환급금으로 지급합니다.
* 표준형 상품 : 보험료 산출시 적용한 모든 기초율(단, 해지율은 적용 하지 않음)이 동일한 상품
소비자가 반드시 알아두어🅓 할 상품의 주요 특성
사망, 상해, 질병 등
보장성보험
이 보험은 질병보장을 주목적으로 하는 보장성보험이며 저축이나 연금수령을 목적으로 가입하시기에 적합하지 않습니다.
만기 또는 중도해지시 납입한 보험료보다 환급금이 적을 수 있습니다.
가입한 특약의 경우 보통약관과 보험기간이 다를 수 있습니다. (특약별 보험기간을 꼼꼼히 확인하시기 바랍니다)
보험수익자 지정/변경
사망보험금
사망보험금 수익자를 지정/변경하고자 할 경우에는 사망보험금 지급사유가 발생하기 전에 피보험자가 서면으로 동의해🅓 합니다.
만약 계약자가 보험수익자를 지정하지 않은 때에는 민법상 피보험자의 법정상속인 순위로 보험수익자를 정합니다.
[민법상 법정상속인 순위]
1.직계비속/ 2.직계존속/ 3.형제자매/ 4. 4촌이내의 방계 혈족
* 배우자는 위의 1, 2순위 상속인이 있는 경우에 그 상속인과 동순위로 공동상속인이 되고, 그 상속인이 없는 때에는 단독상속인이 됨
예금자보호
이 보험은 예금자보호법에 따라 예금보험공사가 보호합니다.
예금자보호 한도는 본 보험회사에 있는 귀하의 모든 예금보호 대상 금융상품의 해약환급금(또는 만기시 보험금이나 사고보험금)과 기타 지급금을 합하여 1인당 “최고 5천만원”이며, 5천만원을 초과하는 나머지 금액은 보호하지 않습니다.
가입시 유의사항
기타
이 상품은 계약 체결 이후에 보험종목·보험기간·보험료 납입기간· 보험료 납입주기의 변경, 피보험자의 변경, 보험가입금액의 증액 및 특별약관의 추가 등 계약내용의 변경을 신청할 수 없습니다.
다만, 보험가입금액의 감액, 직업∙직무 변경 및 운전여부·운전목적 변경 등은 가능합니다.
※ 보험료 납입기간 중 보험가입금액의 감액 신청시 그 감액된 부분은 해지된 것 으로 보며, 회사가 지급하여🅓 할 해약환급금은 없습니다.
※ 직업∙직무 및 운전목적∙운전여부 변경시 보험료 납입기간에도 해약환급금을 지급하는 표준형과 동일하게 보험료의 추징 또는 환급이 발생할 수 있습니다.
보험계약의 일반사항
청약을 철회할 수 있는 권리
[보통약관 제18조]
보험계약을 취소할 수 있는 권리
[보통약관 제19조]
◄─────────청약철회 기간─────────►
보험계약자는 보험증권을 받은 날부터 15일 이내(다만, 청약을 한 날부터 30일을 한도로 합니다)에 보험계약의 청약을 철회할 수 있으며, 이 경우 회사는 3영업일 이내에 납입한 보험료를 돌려드립니다.
보험계약자는 다음에서 계약이 성립한 날부터 3개월 이내에 계약을 취소할 수 있습니다.
① 보험계약을 청약할 때 보험약관 및 보험계약자 보관용 청약서를 전달 받지 못한 경우
② 보험약관의 중요내용을 설명 받지 못한 경우
◄───────계약취소 가능기간───────►
[계약취소시 지급하는 금액 : 납입한 보험료 + 이자]
③ 보험계약자가 청약서에 자필서명을 하지 않은 경우
청약일 보험증권을
받은 날
[청약철회가 불가한 경우]
보험증권을 받은날
+15일
계약이 성립한 날
보험증권을 받은날
+15일
① 청약일부터 30일(65세 이상 보험계약자 & 전화로 체결한 계약의
경우 45일)을 초과한 경우
② 전문금융소비자가 체결한 계약
③ 보험기간이 90일 이내인 계약
④ 건강상태 진단을 지원하는 계약
보험계약의 무효
[보통약관 제20조]
보험회사는 다음의 경우 보험계약을 무효로 하며, 이미 납입한 보험료를 돌려드립니다.
① 타인의 사망을 보험금 지급사유로 하는 보험계약에서 피보험자의 서면동의를 얻지 않은 경우
② 만 15세 미만자, 심신상실자 또는 심신박약자의 사망을 보험금 지급사유로 한 경우
③ 계약을 체결할 때 계약에서 정한 피보험자의 나이에 미달되거나 초과되었을 경우
보험계약 전 알릴 의무 및 위반효과
[보통약관 제13조, 제15조]
보험계약 전 알릴 의무 및 위반효과
[보통약관 제14조, 제15조]
보험계약자 또는 피보험자는 보험계약을 청약할 때 청약서의 질문사항(중요사항)에 대하 여 사실대로 기재하고 자필서명을 하셔🅓 합니다.
① 청약서의 질문사항에 대하여 보험설계사에게만 구두로 알렸을 경우 보험계약 전 알릴 의무를 이행한 것으로 볼 수 없습니다.
② 전화 등 통신수단을 통한 보험계약의 경우 보험회사 상담원의 질문이 청약서의 질문사항을 대신하므로 상담원의 질문에 사실대로 답변 하여🅓 합니다.
보험계약자 등은 피보험자의 직업·직무변경 등이 발생한 경우 지체없이 보험회사에 알려🅓 하며, 이를 위반하는 경우 보험금 지급이 제한될 수 있습니다.
보험회사는 피보험자의 직업∙직무 변경 등으로
① 위험이 감소한 경우 보험료를 감액하고 정산금액을 환급하여 드리며,
② 위험이 증가한 경우 보험료가 증액되고 정산금액의 추가납입이 필요할 수 있습니다.
[민원사례]
A씨는 고지혈증, 당뇨병으로 90일간 투약처방 받은 사실을 보험설계사에게만 알려주고, 청약서에 기재하지 않은 채 OO질병보험에 가입하였으며, 가입 이후 1년간 당뇨병으로 통원치료를 받아 보험금을 청구
→ 보험회사는 보험계약이 해지됨과 동시에 보험금 지급이 어려움을 안내
보험료 납입연체 및 보험계약의 해지
[보통약관 제27조]
[법률지식]
[대법원 2007.6.28.선고 2006다59837] 일반적으로 보험설계사는 독자적으로 보험회사 를 대리하여 보험계약을 체결할 권한이나 고지 의무를 수령할 권한이 없음
보험료 납입이 연체 중인 경우 보험회사는 납입을 독촉하는 안내를 하며, 납입최고(독촉) 기간 내에 보험료를 납입하지 않으면 보험계약이 해지됩니다.
* 납입최고(독촉)기간 : 14일 이상(보험기간 1년 미만인 경우 7일이상)
◄────── 납입최고(독촉) 기간──────►
계약일 납입기일
[09.15]
납입최고(독촉)
기간 종료일
[10.31]
계약해지
[11.01]
해지된 보험계약의 부활(효력회복)
[보통약관 제28조]
보험계약대출
[보통약관 제34조]
보험료 납입연체로 보험계약이 해지되었으나 해약환급금을 받지 않은 경우 해지된 날부 터 3년 이내에 보험계약의 부활(효력회복)을 청약할 수 있습니다.
보험회사는 피보험자의 건강상태, 직업 등에 따라 승낙여부를 결정하며, 부활(효력회복)을 거절하거나 보장의 일부를 제한할 수 있습니다.
보험계약자는 보험계약의 해약환급금 범위 내에서 보험계약대출을 받을 수 있습니다.
① 상환하지 않은 보험계약대출금 및 이자는 해약환급금 또는 보험금에서 차감될 수 있습니다.
② 순수보장성보험 등 보험상품 종류에 따라 보험계약대출이 제한될 수 있습니다.
③ 보험계약자는 대출신청 전에 보험계약대출이율을 반드시 확인하시기 바랍니다.
[예시 : 환급금 내역서]
해약환급금 | 공제금액 | 실수령액 | ||
원금 | 이자 | 계 | ||
1,000만원 | 500만원 | 5만원 | 505만원 | 495만원 |
[보통약관 제7조, 제8조]
보험금은 청구서류 접수일부터 3영업일 이내에 지급하는 것이 원칙입니다.
단, 보험금 지급사유의 조사·확인이 필요한 경우 30영업일이 소요될 수 있습니다.
소액 보험금 청구시 진단서 제출이 면제되는 등 청구서류가 간소화되는 경 우도 있으니, 보험금청구 전에 보험회사에 제출서류를 확인하시기
바랍니다.
보험금 청구서류
구분 | 진단서 | 입∙퇴원 확인서 | 수술 확인서 | 통원 확인서 | 진단사실 확인서류 | 공통 |
사망 | ● (사망진단서) | 청구서 신분증 | ||||
장해 | ● (장해진단서) | |||||
진단 | ● | ● (검사결과지 등) | ||||
입원 | △ | ● | ||||
수술 | △ | ● | ||||
실손 | △ | ● (입원시) | ● (수술시) | ● (통원시) |
주) 보험사고의 종류, 내용 등에 따라 진료비 세부내역서 등 추가서류가 필요할 수 있습니다. 자세한 사항은 다음의「보험금 청구시 구비서류 안내」를 참고하세요
보험금 청구시 구비서류 안내
보장 | 필요서류 | 발급처 |
사망 | - 사망진단서(시체검안서) 원본 - 사망진단서(시체검안서) 사본 및 피보험자 기본증명서 (사망사실 기재) | 의료기관/ 주민센터 |
[(수익자 미지정시)추가요청서류] - 상속관계 확인서류[예시:(상세)가족관계증명서, 혼인관계증명서 등] - 상속인이 다수인 경우 상속인 각각의 위임장 및 인감증명서(또는 본인서명사실확인서) | 보험회사/ 주민센터 | |
입원 | - 입원기간이 포함된 진단서 - 진단명이 포함된 입∙퇴원 확인서 | 의료기관 |
통원 | - 통원기간이 포함된 진단서 - 진단명이 포함된 통원 확인서 - 진단명 및 통원기간이 포함된 소견서 진료차트(의무기록) | 의료기관 |
후유장해 | - 후유장해진단서 - 일반진단서(일반진단서로 대체 가능한 경우) | 의료기관 |
[일반진단서 제출시 추가 필요서류] - 만성신부전 혈액투석(최초 투석일, 환자상태 기재) - 사지절단(절단부위 명시)X-ray필름(결과지) - 인공관절치환술(치환일자, 부위명시) 수술기록지 - 비장∙신장∙안구적출(적출일자 부위명시) 수술기록지 - 장기전절제(절제일자, 부위명시) 수술기록지 | 의료기관 | |
수술 | - 진단명(질병분류코드)∙수술명∙수술일자가 포함된 서류 | 의료기관 |
[진단 및 수술 관련 추가확인이 필요한 경우] - 하지정맥류수술 : 혈류초음파검사결과(사진 또는 영상자료) | 의료기관 |
※ 아래의 보험금 청구서류 외에도 추가/대체 서류를 요청 드리는 경우가 있을 수 있습니다. 반드시 담당자와 필요서류에 대하여 상의하시기 바랍니다.
질병/상해
보장 | 필요서류 | 발급처 |
공통 | - 보험금청구서 - 통장사본(사전등록계좌 등 본인계좌 확인 가능시 불필요) - 개인(신용)정보처리동의서 - 청구인 신분증 사본 | 보험회사 |
[가족관계 확인이 필요한 경우] - 가족관계확인서류(가족관계증명서, 혼인관계증명서 등) | 주민센터 | |
[타인에게 보험금을 위임하는 경우] - 보험금 청구권자의 인감증명서 (또는 본인서명 사실확인서) | 주민센터/ 보험회사 | |
[재해사고시 사고입증서류] - 교통사고 : 공공기관(경찰서,소방서 등), 손해보험사, 공제조합(버스,화물,택시 등) 사고사실확인서 - 산업재해 : 산업재해처리내역서 또는 보험급여 지급확인서 - 군인재해 : 공무상병인증서 - 의료사고 등 법원분쟁 : 법원판결문 - 기타재해 : 공공기관(경찰서, 소방서 등) 사고사실확인서 - 확인서류 발급불가 재해 : 병원초진차트 등 재해사고 증명서류 및 보험금 청구서상 재해사고내용 기재 - 경찰서 발행 변사사실확인원 | 서류별 상이 |
보장 | 필요서류 | 발급처 |
골절 | [진단명(질병분류코드)∙진단일자가 포함된 서류] - 진단서(확정진단) 추정진단일 경우 X-ray 필름(결과지) - 의사소견서 X-ray필름(결과지) | 의료기관 |
진단 | - 진단서(진단명, 질병분류코드 포함) [암] - 조직검사결과지 · 백혈병: 골수검사지 및 혈액검사결과지 · 간/뇌/폐/췌장암 : 방사선 판독결과지(조직검사 못할 경우) [뇌졸중] - CT, MRI, MRA 등 방사선 판독결과지 [심근경색] - 각종검사결과지(관상동맥조영술, 심전도검사, 심근효소 검사 등) | 의료기관 |
치료비 | [암 관련 약물치료 담보] - 진단서 / 조직검사결과지 - 약물치료확인서(당사양식) [독감치료비] - 진단서(독감 항바이러스제 처방여부 및 의약품명 기재) | 의료기관 |
태아 | [신생아 입원비] - 출생증명서 또는 가족관계증명서 - 진단서(단, 50만원 이하인 경우 아래 서류로 대체 가능) · 진단명이 포함된 입퇴원 확인서 · 진단명 및 입원기간이 포함된 진료 확인서 [유산 시] 진단서 [사산 시] 사산증명서 | 의료기관 |
보장 | 필요서류 | 발급처 |
응급비용 | - 119구급구조증명서(가족 이용시 주민등록등본) | 소방서 |
실손 | [입원] - 진료비 계산서∙영수증 - 진료비 세부내역서 [통원] - 진료비 계산서∙영수증 (항목구분이 가능한 표준영수증(의료법상 법정서식)만 가능, 소득공제 확인용 '진료비납입확인서'는 제출불가) - 질병분류기호가 기재된 처방전 및 약국영수증 - 진료비 세부내역서(비급여 발생시 제출) | 의료기관 |
[진단 및 수술 관련 추가확인 필요 시] - 하지정맥류수술 : 혈류초음파검사결과(사진 또는 영상자료), 수술기록지 | 의료기관 |
교통상해
보장 | 필요서류 | 발급처 |
공통 | - 보험금청구서 - 통장사본(본인계좌 확인 가능시 불필요) - 개인(신용)정보처리동의서 - 청구인 신분증 사본 - 사고입증서류(교통사고사실확인서 등) | 보험회사 보험회사 경찰서 |
[가족관계 확인이 필요한 경우] - 가족관계확인서류(가족관계증명서, 혼인관계증명서 등) | 주민센터 | |
[타인에게 보험금을 위임하는 경우] - 보험금 청구권자의 인감증명서(또는 본인서명 사실확인서) | 주민센터/ 보험회사 | |
[재해사고시 사고입증서류] - 교통사고 : 공공기관(경찰서,소방서 등), 손해보험사, 공제조합(버스,화물,택시 등) 사고사실확인서 - 산업재해 : 산업재해처리내역서 또는 보험급여 지급확인서 - 군인재해 : 공무상병인증서 - 의료사고 등 법원분쟁: 법원판결문 - 기타재해 : 공공기관(경찰서, 소방서 등) 사고사실확인서 - 확인서류 발급불가 재해 : 병원초진차트 등 재해사고 증명서류 및 보험금 청구서상 재해사고내용 기재 - 경찰서 발행 변사사실확인원 | 서류별 상이 |
보장 | 필요서류 | 발급처 |
사망 | - 사망진단서(시체검안서) 원본 - 사망진단서(시체검안서) 사본 및 피보험자 기본증명서 (사망사실 기재) | 의료기관/ 주민센터 |
[(수익자 미지정시)추가요청서류] - 상속관계 확인서류[예시:(상세)가족관계증명서, 혼인관계증명서 등] - 상속인이 다수인 경우 상속인 각각의 위임장 및 인감증명서(또는 본인서명사실확인서) | 보험회사/ 주민센터 | |
입원/ 통원 | - 자동차보험 보험금지급결의서 (보상처리확인서, 진단명∙입원기간이 포함된 서류) - 진단서 - 입∙퇴원 확인서 | 보험회사 의료기관 의료기관 |
후유장해 | - 후유장해진단서 - 일반진단서(일반진단서로 대체 가능한 경우) | 의료기관 |
[일반진단서 제출시 추가 필요서류] - 만성신부전 혈액투석(최초 투석일, 환자상태 기재) - 사지절단(절단부위 명시)X-ray필름(결과지) - 인공관절치환술(치환일자, 부위명시) 수술기록지 - 비장∙신장∙안구적출(적출일자 부위명시) 수술기록지 - 장기전절제(절제일자, 부위명시) 수술기록지 | 의료기관 | |
긴급 비용 | - 견인비영수증 - 수리비견적서 | 수리업체 |
보장 | 필요서류 | 발급처 |
차량손해 | [사고도난] - 자동차보험 보험금지급결의서(보상처리확인사∙자차) - 자동차등록원부 - 폐차시 : 폐차확인원, 수리불능확인서 - 차량수리시 수리비견적서 [도난] - 도난사고사실확인원(신고일로부터 30일 경과후 발급) | 보험회사 관공서 수리업체 경찰서 |
벌금 | - 법원 판결문, 약식명령문 - 벌금납부영수증 | 법원 |
[벌금 납부 전인 경우에 한하여] - (벌금납부 영수증 대신) 형사재판 확정증명서 | 검찰청 | |
생활안정 지원금 | - 출소증명원 - 판결문, 구속영장(재소∙출소증명서) | 법원 |
면허정지 위로금 | - 면허정지확인원(교정교육 이수 후) - 운전경력증명서 - 면허정지 행정처분 확인서 | 경찰서 |
면허취소 위로금 | - 운전경력증명서 - 운전면허 취소처분 결정통지서 또는 면허취소확인원 | 경찰서 |
교통사고 처리 지원금 | - 피해자진단서 - 경찰서에 제출된 형사합의서(합의금액 명시) - 공소장 - 공탁서 및 피해자 공탁금 출금확인서(미합의시) - 형사합의금이 입금된 내역 | 경찰서/ 법원/ 금융기관 |
보장 | 필요서류 | 발급처 |
변호사 선임비용 | - 판결문, 구속영장(재소∙출소증명서) - 공소장(교통사고처리지원금 담보의 경우 약식기소 제외) - 변호사가 발행한 세금계산서(변호사 선임비용 담보 청구시) | 법원/ 변호사 사무소 |
가족동승 자동차 사고 | - 가족동승 자동차사고 보험금 신청서(당사 양식) - 기명피보험자 및 동승가족 각각의 보험금청구서와 보험금 청구를 위한 필수동의서 - 기명피보험자 기준 가족관계증명서 - 기명피보험자와 동승 가족관계를 확인할 수 있는 가족관계증명서 - 기타 담보별 필수 제출서류 (일당: 입퇴원확인서, 자동차사고부상치료지원금: 자보지급결의서) | 주민센터/ 보험회사 |
자주 발생하는 민원 예시
[유형1] 해약환급금 관련 유의사항
[유형2] 보험계약 전 알릴 의무 위반
사례 | A씨는 보험가입 후 개인사유로 보험계약을 해지하였으며, 해지시 돌려받 은 해약환급금이 납입한 보험료보다 적은 것에 대한 불만 제기 |
유의사항 | 이 상품은 해약환급금 미지급형 상품으로 보험료 납입기간 중에 해지될 경우 해약환급금이 없는 상품입니다. |
보험료 납입기간 중에 해지될 경우 해약환급금은 지급하지 않으며, 보험료 납입기간 이후 중도해지될 경우 해약환급금을 지급합니다. | |
[해약환급금 발생기준일 예시] | |
· 계약일(제1회 보험료 납입일) : 2019년 4월 1일 | |
· 보험료 납입기간/납입주기 : 10년, 월납 | |
· 보험료 납입완료일 : 2029년 3월 1일 | |
· 해약환급금 발생기준일 : 2029년 4월 1일 이후 | |
이 보험계약을 중도 해지할 경우 해약환급금은 납입한 보험료에서 경과된 기간의 위험보험료, 계약체결 및 관리비용, 해약공제금액 등을 차감하므로 납입보험료 보다 적거나 없을 수도 있습니다. |
사례 | C씨는 과거 질병 치료사실을 보험모집인에게 이🅓기를 하였으나 보험 가 입전 치료를 받고 있던 질병(재발 질병 포함)은 보험금을 지급받지 못한다 는 보험사의 통보를 받고 불만을 제기 |
유의사항 | - 과거 질병 치료사실 등을 회사에 알리지 않을 경우 보험금을 지급받지 못할 수 있습니다. - 과거 질병 치료사실 등을 보험모집인에게 구두(말)로만 알린경우에는 보 험회사에 알리지 않은 것으로 간주되므로, 반드시 청약서에 서면으로 알 리시기 바랍니다. - 전화 등 통신수단을 통해 보험에 가입하는 경우에는 별도의 서면질의서 없이 판매자의 질문에 답하고 이를 녹음하는 방식으로 계약 전 알릴 의 무를 이행하여🅓 하므로 답변에 특히 신중하여🅓 합니다. |
[유형3] 상해보험의 직업 또는 직무 변경시 보험료 변동 및 해약환급금 정산
[유형4] 타인의 사망보험 가입 관련
사례 | D씨는 보험가입 후 개인적인 사유로 직업을 변경하였고 보험기간이 종료 됨에 따라 만기환급금을 수령하였으나 최초 예상환급금 대비 환급금이 적 은 것에 대한 불만을 제기 |
유의사항 | - 직업 또는 직무를 변경(자가용 운전자가 영업용 운전자로 직업 또는 직무를 변경하는 등)하거나 이륜자동차 또는 원동기장치자전거를 계속적으로 사용하게 된 경우에는 지체없이 회사에 알려🅓 합니다. - 그 통지에 따라 위험이 감소된 경우 보험료가 감액될 수 있으며, 이후기간 보장을 위한 재원인 계약자적립액 등의 차이로 인하여 발생한 정산금액이 환급될 수 있습니다. 한편 위험이 증가된 경우에는 납입보험료의 증액 및 정산금액 추가납입이 발생할 수 있습니다. |
사례 | E씨는 F씨의 자필서명이 이루어지지 않은 상태에서 F씨를 피보험자로하 는 보험을 가입하였고, 이후 F씨가 사망해 E씨는 보험금을 청구하였으나, 보험회사는 계약무효 처리 및 보험금 지급이 어려움을 안내 |
유의사항 | 타인의 사망을 보험사고로 하는 보험 계약에는 보험계약 체결 시 그 타인 의 서면에 의한 동의를 얻어🅓 하며, 그렇지 않은 경우 무효 처리됩니다. * 서면에 의한 동의 : 「전자서명법」 제2조제2호에 따른 전자서명이 있는 경우로서 「상법 시행령」 제44조의2의 요건을 갖춘 전자문서를 포함합니다. |
[유형5] 보험금청구권 소멸시효 관련
[유형6] 암 보장담보의 보장시기 관련
사례 | 상해보험을 가입한 G씨는 운동 중 무릎을 다쳐 병원치료를 받고 보험가입 사실을 잊고 지내다가 보험사고일로부터 3년이 경과한 후 보험금을 청구 하였으나 보험회사는 보험금 지급이 어려움을 안내 |
유의사항 | 보험금청구권 소멸시효는 3년으로 그 기간을 경과하면 보험금 지급이 제 한될 수 있습니다. |
사례 | H씨는 암을 보장하는 담보(예 : 암 진단비, 암 수술비 등)에 가입한 후, 2 달이 지나 위암을 판정받아 보험회사에 보험금을 청구하였으나, 보험회사 는 보험계약체결일로부터 90일이 경과하지 않아 보험금 지급이 어려움을 안내 |
유의사항 | 암을 보장하는 담보는 최초계약일로부터 90일이 지난 날의 다음날부터 보장합니다. 다만, 피보험자의 보험나이가 15세 미만인 경우에는 최초계약 일로부터 보장합니다. |
보험용어 해설
보험약관
보험계약에 관하여 보험계약자와 보험회사 상호간에 이행하여🅓 할 권리와 의무를 규정한 것
보험증권
보험계약의 성립과 그 내용을 증명하기 위하여 보험회사가 보험계약자에게 드리는 증서
보험계약자
보험회사와 보험계약을 체결하고 보험료 납입의무를 지는 사람
피보험자
보험사고 발생의 대상이 되는 사람
보험수익자
보험계약에 의하여 보험금을 지급받는 자를 말하며, 보험사고가 발생하는 경우 회사에 대하여 보험금의 지급을 청구할 수 있는 사람
보험기간
보험계약에 따라 보장을 받는 기간
보장개시일(책임개시일)
보험회사의 보험금 지급의무가 시작되는 날
보험계약일
보험계약자와 보험회사와의 보험계약 체결일, 철회 산정기간의 기준일
보험금
피보험자의 사망, 장해, 입원 등 보험금 지급사유가 발생하였을 때 보험회사가 보험수익 자에게 지급하는 금액
보장보험료
보험계약에 따른 보장을 받기 위하여 보험계약자가 보험회사에 납입하는 보험료
계약자적립액
장래의 보험금 또는 해약환급금 등의 지급을 위하여 보험계약자가 납입한 보험료 중 일정액을 보험회사가 적립해 둔 금액
해약환급금
계약의 효력상실 또는 해지시 보험계약자에게 돌려주는 금액
보험나이
계약일 현재 피보험자의 실제 만 나이를 월 단위까지 계산 후, 6개월 미만의 끝수는 버리 고 6개월 이상의 끝수는 1년으로 하여 계산한 나이를 말하며, 계약일 이후 매년 계약해당 일에 나이가 증가함
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조회 및 요구 방법
인터넷 : http://www.samsungfire.com
전 화 : 1588-5114
서 면 : 본사(서울특별시 서초구 서초대로74길 14) 또는 각 영업점 본인정보의 무료 열람 요구
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※ 약관에서 인용된 법·규정은「별표 및 참고」의 「약관에서 인용된 법·규정」에서 확인할 수 있습니다.
무배당 삼성화재 다이렉트 비갱신 건강관리보험(2304.3) (해약환급금 미지급형)
보통약관
원금 100원, 연간 10% 이자율 적용시 연단위 복리로 계산한 2년 시점의 총 이자 금액
∙ 1년차 이자 = 100원(※원금) ×10% = 10원
∙ 2년차 이자 = (100원 + 10원)(※원금+1년차 이자) ×10% = 11원
→ 2년 시점의 총 이자금액 = 10원 + 11원 = 21원
제1관 목적 및 용어의 정의
제1조 (목적)
이 보험계약(이하「계약」이라 합니다)은 보험계약자(이하「계약자」라 합니다)와 보험회 사(이하「회사」라 합니다) 사이에 피보험자의 질병이나 상해에 대한 위험을 보장하기 위 하여 체결됩니다.
제2조 (용어의 정의)
이 계약에서 사용되는 용어의 정의는, 이 계약의 다른 조항에서 달리 정의되지 않는 한 다음과 같습니다.
① 계약관계 관련 용어
1. 계약자: 회사와 계약을 체결하고 보험료를 납입할 의무를 지는 사람을 말합니다.
2. 보험수익자: 보험금 지급사유가 발생하는 때에 회사에 보험금을 청구하여 받을 수 있는 사람을 말합니다.
3. 보험증권: 계약의 성립과 그 내용을 증명하기 위하여 회사가 계약자에게 드리는 증 서를 말합니다.
4. 진단계약: 계약을 체결하기 위하여 피보험자가 건강진단을 받아🅓 하는 계약을 말 합니다.
5. 피보험자: 보험사고의 대상이 되는 사람을 말합니다.
② 지급사유 관련 용어
1. 상해: 보험기간 중에 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체(의수, 의족, 의 안, 의치 등 신체보조장구는 제외하나, 인공장기나 부분 의치 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 포함합니다)에 입은 상해를 말합니다.
2. 장해: [별표2] 장해분류표에서 정한 기준에 따른 장해상태를 말합니다.
3. 중요한 사항: 계약 전 알릴 의무와 관련하여 회사가 그 사실을 알았더라면 계약의 청약을 거절하거나 보험가입금액 한도 제한, 일부 보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증과 같이 조건부로 승낙하는 등 계약 승낙에 영향을 미칠 수 있는 사항을 말합 니다.
③ 지급금과 이자율 관련 용어
1. 연단위 복리: 회사가 지급할 금전에 이자를 줄 때 1년마다 마지막 날에 그 이자를 원금에 더한 금액을 다음 1년의 원금으로 하는 이자 계산방법을 말합니다.
2. 평균공시이율: 전체 보험회사 공시이율의 평균으로, 이 계약 체결 시점의 이율을 말합니다. 이 평균공시이율은 금융감독원 홈페이지(www.fss.or.kr)의「업무자료/보 험업무」내「보험상품자료」에서 확인할 수 있습니다.
3. 해약환급금: 계약이 해지되는 때에 회사가 계약자에게 돌려주는 금액을 말합니다.
4. 이미 납입한 보험료 : 계약자가 실제로 납입한 보험료 를 말합니다.
④ 기간과 날짜 관련 용어
1. 보험기간: 계약에 따라 보장을 받는 기간을 말합니다.
2. 영업일: 회사가 영업점에서 정상적으로 영업하는 날을 말하며, 토요일, ‘관공서의 공휴일에 관한 규정’에 따른 공휴일과 근로자의 날을 제외합니다.
⑤ 보험료 관련 용어
1. 보험료 : 손해를 보장하는데 필요한 보험료를 말합니다.
제2관 보험금의 지급
제3조 (보험금의 지급사유)
회사는 피보험자가 보험기간 중에 상해의 직접적인 결과로써 사망한 경우(질병으로 인한 사망은 제외합니다) 보험증권에 기재된 보험가입금액을 상해 사망보험금으로 보험수익자 에게 지급합니다.
제4조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
① 제3조(보험금의 지급사유)의 ‘사망’ 에는 보험기간에 다음 어느 하나의 사유가 발생 한 경우를 포함합니다.
1. 실종선고를 받은 경우: 법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 사망한 것으로 봅 니다.
<용어풀이>
[실종선고]
어떤 사람의 생사불명의 상태가 일정기간 이상 계속될 때 이해관계가 있는 사람의 청구에 의해
2. 관공서에서 수해, 화재나 그 밖의 재난을 조사하고 사망한 것으로 통보하는 경우: 가족관계등록부에 기재된 사망연월일을 기준으로 합니다.
<예시안내>
[연단위 복리]
② 「호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」에 따 른 연명의료중단 등 결정 및 그 이행으로 피보험자가 사망하는 경우 연명의료중단 등 결정 및 그 이행은 제3조(보험금의 지급사유) ‘사망’의 원인 및 ‘사망보험금’ 지 급에 영향을 미치지 않습니다.
③ 보험수익자와 회사가 제3조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있 습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하 며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
<관련법규> [의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원]
100개 이상의 병상 구비, 병상수에 따라 일정 개수의 진료과목을 갖추고, 각 진료과목마다
전속하는 전문의를 둔 병원을 말합니다.
제5조 (보험금을 지급하지 않는 사유)
① 회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.
1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금의 지급사유에서 정 한 해당 보험금을 지급합니다.
2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.
3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
4. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기. 그러나 회사가 보장하는 보험금 지급사유와 보험계약일로부터 2년이 지난 후에 발생한 습관성 유산, 불임 및 인공수정 관련 합병증으로 인한 경우에는 보험금을 지급합니다.
술, 경험, 사전훈련을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이 빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩
2. 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한 연습을 포함합 니다) 또는 시운전(다만, 공용도로상에서 시운전을 하는 동안 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 보장합니다)
3. 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안
제6조 (보험금 지급사유의 통지)
계약자 또는 피보험자나 보험수익자는 제3조(보험금의 지급사유)에서 정한 보험금 지급 사유의 발생을 안 때에는 지체없이 그 사실을 회사에 알려🅓 합니다.
제7조 (보험금의 청구)
① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여🅓 합니다.
1. 청구서(회사양식)
2. 사고증명서(진단서 진료비계산서, 사망진단서, 장해진단서, 입원치료확인서, 의사처 방전(처방조제비) 등)
3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관 발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)
4. 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류(단, 단체취급 특별약 관을 부가하는 경우, 사망보험금을 지급할 때 피보험자의 법정상속인이 아닌 자가 청구하는 경우 법정상속인의 확인서 등)
<관련법규>
[의료법 제3조(의료기관)]
이 법에서 의료기관이라 함은 의료인이 공중 또는 특정 다수인을 위하여 의료·조산의 업을 행하는 곳을 말합니다. 의료기관은 종합병원·병원·치과병원·한방병원·요양병원·정신병원·의원·치과의원·한 의원 및 조산원으로 나누어집니다.
② 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의 원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어🅓 합니다.
<용어풀이> [습관성 유산, 불임 및 인공수정 관련 합병증]
한국표준질병∙사인분류상의 N96~N98에 해당하는 질병을 말합니다.
5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동
② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 아래에 열거된 행위로 인하여 제3조(보험금의 지급사유)의 상해 관련 보험금 지급사유가 발생 한 때에는 해당 보험금을 지급하지 않습니다.
1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기
제8조 (보험금의 지급절차)
① 회사는 제7조(보험금의 청구)에서 정한 서류를 접수한 때에는 접수증을 드리고 휴대전 화 문자메시지 또는 전자우편 등으로 송부하며, 그 서류를 접수한 날부터 3영업일 이 내에 보험금을 지급합니다.
② 회사가 보험금 지급사유를 조사ㆍ확인하기 위해 필요한 기간이 제1항의 지급기일을
초과할 것이 명백히 예상되는 경우에는 그 구체적 사유와 지급예정일 및 보험금 가지 급 제도(회사가 추정하는 보험금의 50% 이내를 지급)에 대하여 피보험자 또는 보험수 익자에게 즉시 통지합니다. 다만, 지급예정일은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를 제외하고는 제7조(보험금의 청구)에서 정한 서류를 접수한 날부터 30영업일 이내에서 정합니다.
1. 소송제기
2. 분쟁조정 신청
3. 수사기관의 조사
4. 해외에서 발생한 보험사고에 대한 조사
5. 제6항에 따른 회사의 조사요청에 대한 동의 거부 등 계약자, 피보험자 또는 보험수 익자의 책임있는 사유로 보험금 지급사유의 조사 및 확인이 지연되는 경우
6. 제4조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제3항에 따라 보험금 지급사유에 대해 제3자 의 의견에 따르기로 한 경우
<유의사항>
분쟁조정은 이 약관의 (분쟁의 조정) 조항에 따라 금융감독원에 신청할 수 있습니다.
③ 제2항에 의하여 장해지급률의 판정 및 지급할 보험금의 결정과 관련하여 확정된 장해 지급률에 따른 보험금을 초과한 부분에 대한 분쟁으로 보험금 지급이 늦어지는 경우 에는 보험수익자의 청구에 따라 이미 확정된 보험금을 먼저 가지급합니다.
④ 제2항에 의하여 추가적인 조사가 이루어지는 경우, 회사는 보험수익자의 청구에 따라 회사가 추정하는 보험금의 50% 상당액을 가지급보험금으로 지급합니다.
<용어풀이>
[가지급보험금]
보험금 지급이 늦어지는 경우 보험수익자 청구에 따라 확정된 보험금을 먼저 지급하는 제도
⑤ 회사는 제1항의 규정에 정한 지급기일내에 보험금을 지급하지 않았을 때(제2항의 규 정에서 정한 지급예정일을 통지한 경우를 포함합니다)에는 그 다음날부터 지급일까지 의 기간에 대하여 보험금을 지급할 때의 적립이율 계산([별표1] 참조)에서 정한 이율 로 계산한 금액을 보험금에 더하여 지급합니다. 그러나 계약자, 피보험자 또는 보험수 익자의 책임있는 사유로 지급이 지연된 때에는 그 해당기간에 대한 이자는 더하여 지 급하지 않습니다.
⑥ 계약자, 피보험자 또는 보험수익자는 제15조(알릴 의무 위반의 효과) 및 제2항의 보험 금 지급사유조사와 관련하여 의료기관, 국민건강보험공단, 경찰서 등 관공서에 대한 회사의 서면에 의한 조사요청에 동의하여🅓 합니다. 다만, 정당한 사유없이 이에 동의 하지 않을 경우 사실확인이 끝날 때까지 회사는 보험금 지급 지연에 따른 이자를 지 급하지 않습니다.
⑦ 회사는 제6항의 서면조사에 대한 동의 요청시 조사목적, 사용처 등을 명시하고 설명합 니다.
제9조 (보험금 받는 방법의 변경)
① 계약자(보험금 지급사유 발생 후에는 보험수익자)는 회사의 사업방법서에서 정한 바에 따라 보험금의 전부 또는 일부에 대하여 나누어 지급받거나 일시에 지급받는 방법으 로 변경할 수 있습니다.
② 회사는 제1항에 따라 일시에 지급할 금액을 나누어 지급하는 경우에는 나중에 지급할 금액에 대하여 평균공시이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하며, 나누어 지급할 금액을 일시에 지급하는 경우에는 평균공시이율을 연단위 복리로 할인한 금액을 지급 합니다.
제10조 (주소변경통지)
① 계약자(보험수익자가 계약자와 다른 경우 보험수익자를 포함합니다)는 주소 또는 연락 처가 변경된 경우에는 지체없이 그 변경내용을 회사에 알려🅓 합니다.
② 제1항에서 정한 대로 계약자 또는 보험수익자가 변경내용을 알리지 않은 경우에는 계 약자 또는 보험수익자가 회사에 알린 최종의 주소 또는 연락처로 등기우편 등 우편물 에 대한 기록이 남는 방법으로 회사가 알린 사항은 일반적으로 도달에 필요한 기간이 지난 때에 계약자 또는 보험수익자에게 도달된 것으로 봅니다.
제11조 (보험수익자의 지정)
① 보험수익자를 지정하지 않은 때에는 보험수익자를 사망보험금의 경우는 피보험자의 법정상속인, 기타 보험금의 경우는 피보험자로 합니다.
② 제1항에 따라 지정된 보험수익자가 보험기간 중에 사망한 때에는 계약자는 다시 보험 수익자를 지정할 수 있으며, 이 경우에 계약자가 보험수익자를 지정하지 않고 사망한 때에는 보험수익자의 법정상속인을 보험수익자로 합니다.
<용어풀이>
[법정상속인]
피상속인의 사망에 의하여 민법의 규정에 의한 상속순위에 따라 상속받는 자를 말합니다.
※ 상속순위
① 피상속인의 직계비속 ② 피상속인의 직계존속
③ 피상속인의 형제자매 ④ 피상속인의 4촌 이내의 방계혈족
제12조 (대표자의 지정)
① 계약자 또는 보험수익자가 2명 이상인 경우에는 각 대표자를 1명 지정하여🅓 합니다. 이 경우 그 대표자는 각각 다른 계약자 또는 보험수익자를 대리하는 것으로 합니다.
② 지정된 계약자 또는 보험수익자의 소재가 확실하지 않은 경우에는 이 계약에 관하여 회사가 계약자 또는 보험수익자 1명에 대하여 한 행위는 각각 다른 계약자 또는 보험 수익자에게도 효력이 미칩니다.
<용어풀이>
[연대]
2인 이상이 연대하여 책임을 지므로 각자 채무의 전부를 이행할 책임을 지되(지분만큼 분할하여 책임을 지는 것과 다름), 어느 1인의 이행으로 나머지 사람들도 책임을 면하게 되는 것을 말합니다.
<예시안내>
[계약자가 2명 이상인 경우]
계약자가 2명 이상인 경우 계약 전 알릴 의무, 보험료 납입의무 등 보험계약에 따른 계약자의 의무를 연대로 합니다.
③ 계약자가 2명 이상인 경우에는 그 책임을 연대로 합니다.
제14조 (상해보험계약 후 알릴 의무)
① 계약자 또는 피보험자는 보험기간 중에 피보험자에게 다음 각 호의 변경이 발생한 경 우에는 우편, 전화, 방문 등의 방법으로 지체없이 회사에 알려🅓 합니다.
1. 보험증권 등에 기재된 직업 또는 직무의 변경 가. 현재의 직업 또는 직무가 변경된 경우 나. 직업이 없는 자가 취직한 경우
다. 현재의 직업을 그만둔 경우
<용어풀이>
[직업]
1) 생계유지 등을 위하여 일정한 기간동안(예: 6개월 이상) 계속하여 종사하는 일
2) 1)에 해당하지 않는 경우에는 개인의 사회적 신분에 따르는 위치나 자리를 말함 예) 학생, 미취학아동, 무직 등
[직무]
직책이나 직업상 책임을 지고 담당하여 맡은 일
제3관 계약자의 계약 전 알릴 의무 등
제13조 (계약 전 알릴 의무)
계약자 또는 피보험자는 청약할 때(진단계약의 경우에는 건강진단할 때를 말합니다) 청약 서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려🅓(이하「계약 전 알릴 의무」라 하며, 상법상「고지의무」와 같습니다) 합니다. 다만, 진단계약의 경우 의 료법 제3조(의료기관)의 규정에 따른 종합병원과 병원에서 직장 또는 개인이 실시한 건강 진단서 사본 등 건강상태를 판단할 수 있는 자료로 건강진단을 대신할 수 있습니다.
2. 보험증권 등에 기재된 피보험자의 운전 목적이 변경된 경우
예) 자가용에서 영업용으로 변경, 영업용에서 자가용으로 변경 등
3. 보험증권 등에 기재된 피보험자의 운전여부가 변경된 경우
예) 비운전자에서 운전자로 변경, 운전자에서 비운전자로 변경 등
4. 이륜자동차 또는 원동기장치 자전거(전동킥보드, 전동이륜평행차, 전동기의 동력만 으로 움직일 수 있는 자전거 등 개인형 이동장치를 포함)를 계속적으로 사용(직업, 직무 또는 동호회 활동과 출퇴근용도 등으로 주로 사용하는 경우에 한함)하게 된 경우(다만, 전동휠체어, 의료용 스쿠터 등 보행보조용 의자차는 제외합니다.)
<유의사항>
[위험변경에 따른 계약변경 절차]
↓
↓
↓
계약변경사항 인수 심사
계약자, 피보험자의 계약변경사항 확인 후 청약
위험변경사항 통지(우편, 전화, 방문 등)
② 회사는 제1항의 통지로 인하여 위험의 변동이 발생한 경우에는 제21조(계약내용의 변 경 등)에 따라 계약내용을 변경할 수 있습니다.
<관련법규> [상법 제651조(고지의무위반으로 인한 계약해지)]
보험계약당시에 보험계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 인하여 중요한 사항을
고지하지 아니하거나 부실의 고지를 한 때에는 보험자는 그 사실을 안 날부터 1월내에, 계약을 체결한 날부터 3년내에 한하여 계약을 해지할 수 있다. 그러나 보험자가 계약당시에 그 사실을 알았거나 중대한 과실로 인하여 알지 못한 때에는 그러하지 아니하다.
[상법 제651조의2(서면에 의한 질문의 효력)]
보험자가 서면으로 질문한 사항은 중요한 사항으로 추정한다.
계약변경 완료
정산금액 처리(환급 또는 추가납입)
A씨(피보험자)는 일반 사무직으로 근무하던 중 상해보험을 가입하고 몇 년 후 물품배달원으로 직업을 변경하였으나 이를 고의 또는 중대한 과실로 보험회사에 알리지 않았고, 물품 배달 업무 중 일반상해로 사고가 발생한 후 보험금을 청구하였으나 보험금이 약정한 보험금보다 적게 지급되었 습니다.
③ 회사는 제2항에 따라 계약내용을 변경할 때 위험이 감소된 경우에는 보험료를 감액하
고, 이후 기간 보장을 위한 재원인 계약자적립액 등의 차이로 인하여 발생한 정산금액 (이하 「정산금액」이라 합니다)을 환급하여 드립니다. 한편 위험이 증가된 경우에는 보험료의 증액 및 정산금액의 추가납입을 요구할 수 있으며, 계약자는 이를 납입하여
🅓 합니다.
④ 제1항의 통지에 따라 위험의 증가로 보험료를 더 내🅓 할 경우 회사가 청구한 추가보 험료(정산금액을 포함합니다)를 계약자가 납입하지 않았을 때, 회사는 위험이 증가되 기 전에 적용된 보험요율(이하「변경전 요율」이라 합니다)의 위험이 증가된 후에 적 용해🅓 할 보험요율(이하「변경후 요율」이라 합니다)에 대한 비율에 따라 보험금을 삭감하여 지급합니다. 다만, 증가된 위험과 관계없이 발생한 보험금 지급사유에 관해 서는 원래대로 지급합니다.
<예시안내>
[비례 보상]
보험기간 중 직업의 변경으로 위험이 증가(상해급수 1급 → 2급)되었으나, 이를 회사에 알리지 않고 변경전 보험료를 계속 납입하던 중 상해사망 사고가 발생한 경우
∙ 상해사망 가입금액 : 1억원
∙ 상해사망 보험요율 : 1급 0.3, 2급 0.5
→ 고객이 수령하는 상해사망 보험금 = 1억원 × (0.3 ÷ 0.5) = 6천만원
<유의사항>
계약자 또는 피보험자는 상해보험계약을 맺은 후 피보험자가 직업 또는 직무를 변경(자가용운전자가 영업용운전자로 직업 또는 직무 변경 포함)하거나 이륜자동차 또는 원동기장치 자전거를 계속적으로 사용하게 된 경우에는 즉시 회사에 알려🅓 합니다. 그러지 않을 경우 보험사고가 발생한 경우에도 보험금 지급이 제한될 수 있습니다.
원동기장치 자전거는 전동킥보드, 전동이륜평행차, 전동기의 동력만으로 움직일 수 있는 자전거 등 개인형 이동장치를 포함하며, 장애인 또는 교통약자가 사용하는 보행보조용 의자차인 전동휠체어, 의 료용 스쿠터 등은 제외됩니다.
※유의사항 관련 예시
⑤ 계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 제1항 각 호의 변경사실을 회사에 알리지 않았을 경우 변경후 요율이 변경전 요율보다 높을 때에는 회사는 그 변경사실 을 안 날부터 1개월 이내에 계약자 또는 피보험자에게 제4항에 따라 보장됨을 통보하 고 이에 따라 보험금을 지급합니다.
제15조 (알릴 의무 위반의 효과)
① 회사는 아래와 같은 사실이 있을 경우에는 손해의 발생여부에 관계없이 이 계약을 해 지할 수 있습니다.
1. 계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 제13조(계약 전 알릴 의무)를 위 반하고 그 의무가 중요한 사항에 해당하는 경우
2. 뚜렷한 위험의 증가와 관련된 제14조(상해보험계약 후 알릴 의무) 제1항에서 정한 계약 후 알릴 의무를 계약자 또는 피보험자의 고의 또는 중대한 과실로 이행하지 않았을 때
② 제1항 제1호의 경우에도 불구하고 다음 중 하나에 해당하는 경우에는 회사는 계약을 해지할 수 없습니다.
1. 회사가 최초계약 체결당시에 그 사실을 알았거나 과실로 인하여 알지 못하였을 때
2. 회사가 그 사실을 안 날부터 1개월 이상 지났거나 또는 제1회 보험료를 받은 때부 터 보험금 지급사유가 발생하지 않고 2년(진단계약의 경우 질병에 대하여는 1년) 이 지났을 때
3. 최초계약을 체결한 날부터 3년이 지났을 때
4. 회사가 이 계약을 청약할 때 피보험자의 건강상태를 판단할 수 있는 기초자료(건강 진단서 사본 등)에 따라 승낙한 경우에 건강진단서 사본 등에 명기되어 있는 사항 으로 보험금 지급사유가 발생하였을 때(계약자 또는 피보험자가 회사에 제출한 기 초자료의 내용 중 중요사항을 고의로 사실과 다르게 작성한 때에는 계약을 해지할 수 있습니다)
5. 보험설계사 등이 계약자 또는 피보험자에게 알릴 기회를 주지 않았거나 계약자 또 는 피보험자가 사실대로 알리는 것을 방해한 경우, 계약자 또는 피보험자에게 사실 대로 알리지 않게 하였거나 부실한 사항을 알릴 것을 권유했을 때. 다만, 보험설계 사 등의 행위가 없었다 하더라도 계약자 또는 피보험자가 사실대로 알리지 않거나 부실한 사항을 알렸다고 인정되는 경우에는 계약을 해지할 수 있습니다.
③ 제1항에 따라 계약을 해지하였을 때에는 제33조(해약환급금) 제1항에 따른 해약환급 금을 계약자에게 지급합니다.
④ 제1항 제1호에 의한 계약의 해지가 보험금 지급사유 발생 후에 이루어진 경우에 회사 는 보험금을 지급하지 않으며, 계약 전 알릴 의무 위반 사실(계약해지 등의 원인이 되
는 위반사실을 구체적으로 명시) 뿐만 아니라 계약 전 알릴 의무사항이 중요한 사항에 해당되는 사유를 "반대증거가 있는 경우 이의를 제기할 수 있습니다"라는 문구와 함께 계약자에게 서면 또는 전자문서 등으로 알려드립니다. 회사가 전자문서로 안내하고자 할 경우에는 계약자에게 서면 또는「전자서명법」 제2조 제2호에 따른 전자서명으로 동의를 얻어 수신확인을 조건으로 전자문서를 송신하여🅓 합니다. 계약자의 전자문서 수신이 확인되기 전까지는 그 전자문서는 송신되지 않은 것으로 봅니다. 회사는 전자 문서가 수신되지 않은 것을 확인한 경우에는 서면(등기우편 등)으로 다시 알려드립니 다.
⑤ 제1항 제2호에 의한 계약의 해지가 보험금 지급사유 발생 후에 이루어진 경우에는 제
14조(상해보험계약 후 알릴 의무) 제4항 또는 제5항에 따라 보험금을 지급합니다.
⑥ 제1항에도 불구하고 알릴 의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유 발생에 영향을 미쳤 음을 회사가 증명하지 못한 경우에는 제4항 및 제5항에 관계없이 약정한 보험금을 지 급합니다.
⑦ 회사는 다른 보험가입내역에 대한 계약 전 알릴 의무 위반을 이유로 계약을 해지하거 나 보험금 지급을 거절하지 않습니다.
⑧ 제28조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))에 따라 이 계약이 부활(효력회복)된 경우에는 부활(효력회복)계약을 제2항의 최초계약으로 봅니다. 부활 (효력회복)이 여러차례 발생된 경우에는 각각의 부활(효력회복)계약을 최초계약으로 봅니다.
제16조 (사기에 의한 계약)
계약자 또는 피보험자가 대리진단, 약물사용을 수단으로 진단절차를 통과하거나 진단서 위·변조 또는 청약일 이전에 암 또는 사람면역결핍바이러스(HIV) 감염의 진단확정을 받은 후 이를 숨기고 가입하는 등 사기에 의하여 계약이 성립되었음을 회사가 증명하는 경우에는 계약일부터 5년 이내(사기사실을 안 날부터 1개월 이내)에 계약을 취소할 수 있습니다.
제4관 보험계약의 성립과 유지
제17조 (보험계약의 성립)
① 계약은 계약자의 청약과 회사의 승낙으로 이루어집니다.
② 회사는 피보험자가 계약에 적합하지 않은 경우에는 승낙을 거절하거나 별도의 조건(보 험가입금액 제한, 일부보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증 등)을 붙여 승낙할 수 있 습니다.
<용어풀이>
[보험가입금액 제한]
피보험자가 가입을 할 수 있는 최대 보험가입금액을 제한하는 방법을 말합니다. [일부보장 제외]
일반적인 경우보다 위험이 높은 피보험자가 가입하기 위한 방법의 하나로, 특정 질병 또는 특정 신체 부위를 보장에서 제외하는 방법을 말합니다.
[보험금 삭감]
일반적인 경우보다 위험이 높은 피보험자가 가입하기 위한 방법의 하나로, 보험 가입 후 기간이 경과함에 따라 위험의 크기 및 정도가 점차 감소하는 위험에 대해 적용하여 보험 가입 후 일정기간 내에 보험사고가 발생할 경우 미리 정해진 비율로 보험금을 감액하여 지급하는 방법을 말합니다. [보험료 할증]
일반적인 경우보다 위험이 높은 피보험자가 가입하기 위한 방법의 하나로, 보험 가입 후 기간이 경과함에 따라 위험의 크기 및 정도가 점차 증가하는 위험 또는 기간의 경과에 상관없이 일정한 상태를 유지하는 위험에 적용하는 방법으로 위험 정도에 따라 특별보험료를 추가로 부가하는 방법을 말합니다.
③ 회사는 계약의 청약을 받고 제1회 보험료를 받은 경우에 건강진단을 받지 않는 계약 은 청약일, 진단계약은 진단일(재진단의 경우에는 최종진단일)부터 30일 이내에 승낙 또는 거절하여🅓 하며, 승낙한 때에는 보험증권을 드립니다. 그러나 30일 이내에 승낙 또는 거절의 통지가 없으면 승낙된 것으로 봅니다.
④ 회사가 제1회 보험료를 받고 승낙을 거절한 경우에는 거절통지와 함께 받은 금액을 계약자에게 돌려 드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 평균공시이율+1%를 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다. 다만, 회사는 계약자가 제1회 보험료를 신 용카드로 납입한 계약의 승낙을 거절하는 경우에는 신용카드의 매출을 취소하며 이자 를 더하여 지급하지 않습니다.
⑤ 회사가 제2항에 따라 일부보장 제외 조건을 붙여 승낙하더라도 청약일로부터 5년이 지나는 동안 보장이 제외되는 질병으로 추가 진단(단순 건강검진 제외) 또는 치료 사 실이 없을 경우, 청약일로부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보장합니다.
⑥ 제5항의 ‘청약일로부터 5년이 지나는 동안’이라 함은 제27조(보험료의 납입이 연체 되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경 우를 말합니다.
⑦ 제28조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약의 부 활이 이루어진 경우 부활을 청약한 날을 제5항의 청약일로 하여 적용합니다.
제18조 (청약의 철회)
① 계약자는 보험증권을 받은 날부터 15일 이내에 그 청약을 철회할 수 있습니다. 다만,
회사가 건강상태 진단을 지원하는 계약, 보험기간이 90일 이내인 계약 또는 전문금융 소비자가 체결한 계약은 청약을 철회할 수 없습니다.
<용어풀이>
[전문금융소비자]
보험계약에 관한 전문성, 자산규모 등에 비추어 보험계약에 따른 위험감수능력이 있는 자로서, 국가, 지방자치단체, 한국은행, 금융회사, 주권상장법인 등을 포함하며 「금융소비자 보호에 관한 법률」제2조(정의) 제9호에서 정하는 전문금융소비자를 말합니다.
[일반금융소비자]
전문금융소비자가 아닌 계약자를 말합니다.
<관련법규>
[금융소비자보호에 관한 법률 제46조(청약의 철회)에서 정한 청약철회가능 기간] 일반금융소비자가 상법 제640조에 따른 보험증권을 받은 날부터 15일과 청약을 한 날부터 30일 중 먼저 도래하는 기간을 말합니다.
② 제1항에도 불구하고 청약한 날부터 30일(다만, 65세 이상의 계약자가 전화를 이용하 여 계약을 체결한 경우 45일)이 초과된 계약은 청약을 철회할 수 없습니다.
③ 청약철회는 계약자가 전화로 신청하거나, 철회의사를 표시하기 위한 서면, 전자우편, 휴대전화 문자메시지 또는 이에 준하는 전자적 의사표시(이하 ‘서면 등’이라 합니다) 를 발송한 때 효력이 발생합니다. 계약자는 서면 등을 발송한 때에 그 발송 사실을 회 사에 지체없이 알려🅓 합니다.
④ 계약자가 청약을 철회한 때에는 회사는 청약의 철회를 접수한 날부터 3영업일 이내에 납입한 보험료를 계약자에게 돌려 드리며, 보험료 반환이 늦어진 기간에 대하여는 이 계약의 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다. 다만, 계약자가 제1회 보험료를 신용카드로 납입한 계약의 청약을 철회하는 경우에는 회사 는 청약의 철회를 접수한 날부터 3영업일 이내에 해당 신용카드회사로 하여금 대금 청구를 하지 않도록 해🅓 하며, 이 경우 회사는 보험료를 반환한 것으로 봅니다.
⑤ 청약을 철회할 때에 이미 보험금 지급사유가 발생하였으나 계약자가 그 보험금 지급 사유가 발생한 사실을 알지 못한 경우에는 청약철회의 효력은 발생하지 않습니다.
⑥ 제1항에서 보험증권을 받은 날에 대한 다툼이 발생한 경우 회사가 이를 증명하여🅓 합니다.
제19조 (약관교부 및 설명의무 등)
① 회사는 계약자가 청약할 때에 계약자에게 약관의 중요한 내용을 설명하여🅓 하며, 청 약 후에 다음 각 호의 방법 중 계약자가 원하는 방법을 확인하여 지체 없이 약관 및 계약자 보관용 청약서를 제공하여 드립니다. 만약, 회사가 전자우편 및 전자적 의사표
시로 제공한 경우 계약자 또는 그 대리인이 약관 및 계약자 보관용 청약서 등을 수신 하였을 때에는 해당 문서를 드린 것으로 봅니다.
1. 서면교부
2. 우편 또는 전자우편
3. 휴대전화 문자메시지 또는 이에 준하는 전자적 의사표시
② 제1항과 관련하여 통신판매계약의 경우, 회사는 계약자가 가입한 특별약관만 포함한 약관을 드리며, 전화를 이용하여 체결하는 계약은 계약자의 동의를 얻어 다음의 방법 으로 약관의 중요한 내용을 설명할 수 있습니다.
1. 전화를 이용하여 청약내용, 보험료납입, 보험기간, 계약 전 알릴 의무, 약관의 중요 한 내용 등 계약을 체결하는 데 필요한 사항을 질문 또는 설명하는 방법. 이 경우 계약자의 답변과 확인내용을 음성 녹음함으로써 약관의 중요한 내용을 설명한 것 으로 봅니다.
<용어풀이>
[약관의 중요한 내용]
금융소비자 보호에 관한 법률 제19조(설명의무) 등에서 정한 다음의 내용을 말합니다.
- 보험금 지급제한 사유 및 지급절차
- 청약의 철회에 관한 사항
- 계약의 해지 및 해제
- 분쟁조정 절차에 관한 사항
- 예금자보호법에 따른 보호여부
- 환급금에 관한 사항
- 고지의무 및 통지의무 위반의 효과
- 저축성 보험계약의 경우 적용이율 및 산출기준
- 유배당 보험계약의 경우 계약자 배당에 관한 사항
- 만기시 자동갱신되는 보험계약의 경우 자동갱신의 조건
- 그 밖에 약관에 기재된 보험계약의 중요사항
[통신판매계약]
전화·우편·인터넷 등 통신수단을 이용하여 체결하는 계약을 말합니다.
③ 회사가 제1항에 따라 제공될 약관 및 계약자 보관용 청약서를 청약할 때 계약자에게 전달하지 않거나 약관의 중요한 내용을 설명하지 않은 때 또는 계약을 체결할 때 계 약자가 청약서에 자필서명을 하지 않은 때에는 계약자는 계약이 성립한 날부터 3개월 이내에 계약을 취소할 수 있습니다.
<용어풀이>
[자필서명]
날인(도장을 찍음) 및 전자서명법 제2조 제2호에 따른 전자서명을 포함합니다.
④ 제3항에도 불구하고 전화를 이용하여 계약을 체결하는 경우 다음의 각 호의 어느 하
나를 충족하는 때에는 자필서명을 생략할 수 있으며, 제2항의 규정에 따른 음성녹음 내용을 문서화한 확인서를 계약자에게 드림으로써 계약자 보관용 청약서를 전달한 것 으로 봅니다.
1. 계약자, 피보험자 및 보험수익자가 동일한 계약의 경우
2. 계약자, 피보험자가 동일하고 보험수익자가 계약자의 법정상속인인 계약일 경우
⑤ 제3항에 따라 계약이 취소된 경우에는 회사는 이미 납입한 보험료를 계약자에게 돌려 드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 이 계약의 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다.
제20조 (계약의 무효)
다음 중 한 가지에 해당하는 경우에는 계약을 무효로 하며 이미 납입한 보험료를 돌려 드 립니다. 다만, 회사의 고의 또는 과실로 계약이 무효로 된 경우와 회사가 승낙 전에 무효 임을 알았거나 알 수 있었음에도 보험료를 반환하지 않은 경우에는 보험료를 납입한 날 의 다음날부터 반환일까지의 기간에 대하여 회사는 이 계약의 보험계약대출이율을 연단 위 복리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다.
1. 타인의 사망을 보험금 지급사유로 하는 계약에서 계약을 체결할 때까지 피보험자 의 서면(「전자서명법」제2조 제2호에 따른 전자서명이 있는 경우로서 상법 시행 령 제44조의2에 정하는 바에 따라 본인 확인 및 위조·변조 방지에 대한 신뢰성을 갖춘 전자문서를 포함)에 의한 동의를 얻지 않은 경우. 다만, 단체가 규약에 따라 구성원의 전부 또는 일부를 피보험자로 하는 계약을 체결하는 경우에는 이를 적용 하지 않습니다. 이 때 단체보험의 보험수익자를 피보험자 또는 그 상속인이 아닌 자로 지정할 때에는 단체의 규약에서 명시적으로 정한 경우가 아니면 이를 적용합 니다.
2. 만 15세 미만자, 심신상실자 또는 심신박약자를 피보험자로 하여 사망을 보험금 지 급사유로 한 경우. 다만, 심신박약자가 계약을 체결하거나 소속 단체의 규약에 따 라 단체보험의 피보험자가 될 때에 의사능력이 있는 경우 계약이 유효합니다.
<용어풀이>
[심신상실자(心神喪失者)]
의식은 있으나 장애의 정도가 심하여 자신의 행위 결과를 합리적으로 판단할 능력을 갖지 못한 사람을 말합니다.
[심신박약자(心神薄弱者)]
심신상실의 상태까지는 이르지 않았으나, 마음이나 정신의 장애로 인하여 사물을 변별할 능력이나 의사를 결정할 능력이 미약한 사람을 말합니다.
3. 계약을 체결할 때 계약에서 정한 피보험자의 나이에 미달되었거나 초과되었을 경 우. 다만, 회사가 나이의 착오를 발견하였을 때 이미 계약나이에 도달한 경우에는 유효한 계약으로 보나, 제2호의 만 15세 미만자에 관한 예외가 인정되는 것은 아 닙니다.
제21조 (계약내용의 변경 등)
① 계약자는 회사의 승낙을 얻어 다음의 사항을 변경할 수 있습니다. 이 경우 승낙을 서 면 등으로 알리거나 보험증권의 뒷면에 기재하여 드립니다.
1. 계약자(단, 피보험자의 변경은 신청할 수 없습니다)
2. 보험가입금액 등 기타 계약의 내용(단, 보험가입금액의 증액 및 특별약관의 추가는 신청할 수 없습니다)
② 계약자는 보험수익자를 변경할 수 있으며 이 경우에는 회사의 승낙이 필요하지 않습 니다. 다만, 변경된 보험수익자가 회사에 권리를 대항하기 위해서는 계약자가 보험수 익자가 변경되었음을 회사에 통지하여🅓 합니다.
<유의사항>
계약자가 회사에 보험수익자가 변경되었음을 통지하기 전에 보험금 지급사유가 발생한 경우 회사는 변경 전 보험수익자에게 보험금을 지급할 수 있습니다. 회사가 변경 전 보험수익자에게 보험금을 지급한 경우 변경된 보험수익자에게는 별도로 보험금을 지급하지 않습니다.
③ 회사는 계약자가 제1항 제2호에 따라 보험가입금액을 감액하고자 할 때에는 그 감액 된 부분은 해지된 것으로 보며, 이로써 회사가 지급하여🅓 할 해약환급금이 있을 때에 는 제33조(해약환급금) 제1항에 따른 해약환급금을 계약자에게 지급합니다. 다만, 보 험가입금액을 감액할 때 해약환급금이 없거나 최초 가입할 때 안내한 해약환급금보다 적어질 수 있습니다.
④ 계약자가 제2항에 따라 보험수익자를 변경하고자 할 경우에는 보험금 지급사유가 발 생하기 전에 피보험자가 서면으로 동의하여🅓 합니다.
⑤ 계약자가 보험수익자를 변경하지 않고 사망한 때에는 계약자 사망시점에 지정되어 있 는 보험수익자의 권리가 확정됩니다. 그러나 계약자가 사망한 이후 그 승계인이 보험 수익자를 변경할 수 있다는 별도의 약정이 있는 경우에는 승계받은 계약자가 보험수 익자를 변경할 수 있습니다.
⑥ 회사는 제1항 제1호에 따라 계약자를 변경한 경우, 변경된 계약자에게 보험증권 및 약 관을 드리고, 변경된 계약자가 요청하는 경우 약관의 중요한 내용을 설명하여 드립니 다.
제22조 (보험나이 등)
① 이 약관에서의 피보험자의 나이는 보험나이를 기준으로 합니다. 다만, 제20조(계약의 무효) 제2호의 경우에는 실제 만 나이를 적용합니다.
② 제1항의 보험나이는 계약일 현재 피보험자의 실제 만 나이를 기준으로 6개월 미만의 끝수는 버리고 6개월 이상의 끝수는 1년으로 하여 계산하며, 이후 매년 계약해당일에 나이가 ③ 피보험자의 나이 또는 성별에 관한 기재사항이 사실과 다른 경우에는 정정 된 나이 또는 성별에 해당하는 보험금 및 보험료로 변경합니다.
<예시안내>
제5관 보험료의 납입
제24조 (제1회 보험료 및 회사의 보장개시)
① 회사는 계약의 청약을 승낙하고 제1회 보험료를 받은 때부터 이 약관이 정한 바에 따 라 보장을 합니다. 또한, 회사가 청약과 함께 제1회 보험료를 받은 후 승낙한 경우에 도 제1회 보험료를 받은 때부터 보장이 개시됩니다. 자동이체 또는 신용카드로 납입 하는 경우에는 자동이체신청 또는 신용카드매출승인에 필요한 정보를 제공한 때를 제 1회 보험료를 받은 때로 하며, 계약자의 책임 있는 사유로 자동이체 또는 매출승인이 불가능한 경우에는 보험료가 납입되지 않은 것으로 봅니다.
② 회사가 청약과 함께 제1회 보험료를 받고 청약을 승낙하기 전에 보험금 지급사유가 발생하였을 때에도보장개시일부터 이 약관이 정하는 바에 따라 보장을 합니다.
[보험나이 계산]
생년월일 : 1988년 10월 2일
예1) 계 약 일 : 2022년 3월 13일
⇒ 2022년 3월 13일
- 1988년 10월 2일
33년 5개월 11일 = 33세 [계약해당일 계산]
최초계약일과 동일한 월, 일을 말합니다.
예2) 계 약 일 : 2022년 4월 13일
⇒ 2022년 4월 13일
- 1988년 10월 2일
33년 6개월 11일 = 34세
<용어풀이>
[보장개시일]
회사가 보장을 개시하는 날로서 계약이 성립되고 제1회 보험료를 받은 날을 말하나, 회사가 승낙 하기 전이라도 청약과 함께 제1회 보험료를 받은 경우에는 제1회 보험료를 받은 날을 말합니다. 또한, 보장개시일을 계약일로 봅니다.
③ 회사는 제2항에도 불구하고 다음 중 한 가지에 해당되는 경우에는 보장을 하지 않습 니다.
1. 제13조(계약 전 알릴 의무)에 따라 계약자 또는 피보험자가 회사에 알린 내용이나
계약일 : 2022년 4월 10일 ⇒ 계약해당일 : 매년 4월 10일
단, 계약해당일 2월 29일이 없을 경우에는 2월 28일을 계약해당일로 합니다.
제23조 (계약의 소멸)
① 회사가 제3조(보험금의 지급사유) 에서 정한 상해 사망보험금을 지급한 때에는 그 손 해보상의 원인이 생긴 때부터 이 계약은 소멸되며 그 때부터 효력이 없습니다.
<용어풀이>
[계약자적립액]
장래의 보험금, 해약환급금 등을 지급하기 위하여 계약자가 납입한 보험료 중 일정액을 회사가 적립해 둔 금액을 말합니다.
② 피보험자가 제3조(보험금의 지급사유)에서 정하지 않는 사유로 사망하였을 경우에는 “보험료 및 해약환급금 산출방법서”에 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시의 보장부분 계약자적립액 및 미경과보험료를 계약자에게 지급하고, 이 계약은 더 이상 효력이 없습니다.
건강진단 내용이 보험금 지급사유의 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하는 경 우
2. 제15조(알릴 의무 위반의 효과)를 준용하여 회사가 보장을 하지 않을 수 있는 경우
3. 진단계약에서 보험금 지급사유가 발생할 때까지 진단을 받지 않은 경우. 다만, 진 단계약에서 진단을 받지 않은 경우라도 상해로 보험금 지급사유가 발생하는 경우 에는 보장을 해드립니다.
제25조 (제2회 이후 보험료의 납입)
계약자는 제2회 이후의 보험료를 납입기일까지 납입하여🅓 하며, 회사는 계약자가 보험 료를 납입한 경우에는 영수증을 발행하여 드립니다. 다만, 금융회사(우체국을 포함합니 다)를 통하여 보험료를 납입한 경우에는 그 금융회사 발행 증빙서류를 영수증으로 대신합 니다.
<용어풀이>
[납입기일]
계약자가 제2회 이후의 보험료를 납입하기로 한 날을 말합니다.
면, 전화(음성녹음) 또는 전자문서(SMS 포함) 등으로 계약자에게 안내하여 드립니다.
제26조 (보험료의 자동대출납입)
① 계약자는 제27조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따 른 보험료의 납입최고(독촉)기간이 지나기 전까지 회사가 정한 방법에 따라 보험료의 자동대출납입을 신청할 수 있으며, 이 경우 제34조(보험계약대출) 제1항에 따른 보험 계약대출금으로 보험료가 자동으로 납입되어 계약은 유효하게 지속됩니다. 다만, 계약 자가 서면 이외에 인터넷 또는 전화(음성녹음) 등으로 자동대출납입을 신청할 경우 회 사는 자동대출납입 신청내역을 서면, 전화(음성녹음) 또는 전자문서(SMS포함) 등으로 계약자에게 알려 드립니다.
<용어풀이>
[자동대출납입]
보험료를 제때에 납입하기 곤란한 경우에 계약자가 자동대출납입을 신청하면 해당 보험 상품의 해약환급금 범위 내에서 납입할 보험료를 자동적으로 대출하여 이를 보험료 납입에 충당하는 서비스를 말합니다.
<용어풀이>
[보험계약대출이율]
해당 보험상품의 약관에 따라 계약자가 대출을 받을 경우, 회사가 정하는 대출이율이며, 이 계약의 보험계약대출이율이 변경되는 경우, 변경된 시점부터 변경된 이율을 적용합니다.
② 제1항의 규정에 의한 대출금과 보험료의 자동대출납입일의 다음날부터 그 다음 보험 료의 납입최고(독촉)기간까지의 이자(보험계약대출이율 이내에서 회사가 별도로 정하 는 이율을 적용하여 계산)를 더한 금액이 해당 보험료가 납입된 것으로 계산한 해약환 급금과 계약자에게 지급할 기타 모든 지급금의 합계액에서 계약자의 회사에 대한 모 든 채무액을 뺀 금액을 초과하는 경우에는 보험료의 자동대출납입을 더는 할 수 없습 니다.
③ 제1항 및 제2항에 의한 보험료의 자동대출납입 기간은 최초 자동대출납입일부터 1년 을 한도로 하며 그 이후의 기간에 대한 보험료의 자동대출납입을 위해서는 제1항에 따라 재신청을 하여🅓 합니다.
④ 보험료의 자동대출납입이 행하여진 경우에도 자동대출납입 전 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날부터 1개월 이내에 계약자가 계약의 해지를 청구한 때에는 회사는 보험료의 자동대출납입이 없었던 것으로 하여 제33조(해약환급금) 제1항에 따른 해약 환급금을 지급합니다.
⑤ 회사는 자동대출납입이 종료된 날부터 15일 이내에 자동대출납입이 종료되었음을 서
제27조 (보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)
① 계약자가 제2회 이후의 보험료를 납입기일까지 납입하지 않아 보험료 납입이 연체중 인 경우에 회사는 14일(보험기간이 1년 미만인 경우에는 7일) 이상의 기간을 납입최 고(독촉)기간으로 정하여 계약자에게 다음 각 호의 내용을 서면(등기우편 등), 전화(음 성녹음) 또는 전자문서 등으로 알려 드립니다.
1. 납입최고(독촉)기간 내에 연체보험료를 납입하여🅓 한다는 내용
2. 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날까지 보험료를 납입하지 않을 경우 납입최고(독촉) 기간이 끝나는 날의 다음날에 계약이 해지된다는 내용
3. 계약자가 회사로부터 보험계약대출을 받은 경우 계약이 해지되는 즉시 해약환급금 에서 보험계약대출원금과 이자가 차감된다는 내용
② 납입최고(독촉)기간의 마지막 날이 영업일이 아닌 때에는 최고(독촉)기간은 그 다음 날까지로 합니다.
③ 보험수익자와 계약자가 다른 경우 보험수익자에게도 제1항에 따른 내용을 알려 드립 니다.
④ 보험료 납입이 연체중이라도 계약의 해지 전에 발생한 보험금 지급사유에 대하여 회 사는 보상하여 드립니다.
⑤ 회사가 제1항에 의한 납입최고(독촉) 등을 전자문서로 안내하고자 할 경우에는 계약자 에게 서면, 전자서명법 제2조 제2호에 따른 전자서명으로 동의를 얻어 수신확인을 조 건으로 전자문서를 송신하여🅓 하며, 계약자가 전자문서에 대하여 수신을 확인하기 전까지는그 전자문서는 송신되지 않은 것으로 봅니다. 회사는 전자문서가 수신되지 않은 것을 확인한 경우에는 제1항에서 정한 내용을 서면(등기우편 등) 또는 전화(음성 녹음)로 다시 알려 드립니다.
⑥ 제1항에 따라 계약이 해지된 경우에는 제33조(해약환급금) 제1항에 따른 해약환급금 을 계약자에게 지급합니다.
제28조 (보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))
① 제27조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따라 계약이 해지되었으나 해약환급금을 받지 않은 경우(보험계약대출 등에 따라 해약환급금이 차 감되었으나 받지 않은 경우 또는 해약환급금이 없는 경우를 포함합니다) 계약자는 해 지된 날부터 3년 이내에 회사가 정한 절차에 따라 계약의 부활(효력회복)을 청약할 수 있습니다. 회사가 부활(효력회복)을 승낙한 때에 계약자는 부활(효력회복)을 청약한 날까지의 연체된 보험료에 평균공시이율+1% 범위 내에서 각 상품별로 회사가 정하는
이율로 계산한 금액을 더하여 납입하여🅓 합니다. 다만, 금리연동형보험은 각 상품별 사업방법서에서 별도로 정한 이율로 계산합니다.
② 제1항에 따라 해지된 계약을 부활(효력회복)하는 경우에는 제13조(계약 전 알릴 의 무), 제15조(알릴 의무 위반의 효과), 제16조(사기에 의한 계약), 제17조(보험계약의 성립) 및 제24조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)를 준용합니다.
③ 제1항에서 정한 계약의 부활(효력회복)이 이루어진 경우라도 계약자 또는 피보험자가 최초계약 청약시 제13조(계약 전 알릴 의무)를 위반한 경우에는 제15조(알릴 의무 위 반의 효과)가 적용됩니다.
제29조 (강제집행 등으로 인하여 해지된 계약의 특별부활(효력회복))
<용어풀이>
[강제집행과 담보권실행]
강제집행이란 사법상 또는 행정법상의 의무를 이행하지 않는 사람에 대하여 국가가 강제 권력으로 그 의무를 이행하는 것을 말합니다. 담보권실행이란 담보권을 설정한 채권자가 채무를 이행하지 않는 채무자에 대하여 해당 담보권을 실행하는 것을 말합니다.
법원은 채권자의 신청에 따른 강제집행 및 담보권실행으로 채무자의 해약환급금을 압류할 수 있으며, 법원의 추심명령 또는 전부명령에 따라 회사는 채권자에게 해약환급금을 지급하게 됩니다.
· 추심명령 : 채무자가 제3채무자에 대하여 가지고 있는 금전채권을 대위의 절차 없이 채무자에 갈음하여 직접 추심(받아냄)할 수 있는 권리를 부여하는 집행법원의 결정
· 전부명령 : 채무자가 제3채무자에 대한 채권을 채권자에게 이전시키고 그 대신 채무자에 대한 채권이 소멸되는 집행법원의 결정
[국세 및 지방세 체납처분 절차]
국세 및 지방세 체납처분 절차란 국세 또는 지방세를 체납할 경우 국세 기본법 및 지방세법에 의하여 체납된 세금에 대하여 가산금 징수, 독촉장 발부 및 재산 압류 등의 집행을 하는 것을 말합니다. 국세 및 지방세 체납시 국세청 및 지방자치단체에 의해 채무자의 해약환급금이 압류될 수 있으며, 체납처분 절차에 따라 회사는 채권자에게 해약환급금을 지급하게 됩니다.
① 회사는 계약자의 해약환급금 청구권에 대한 강제집행, 담보권실행, 국세 및 지방세 체 납처분절차에 따라 계약이 해지된 경우 해지 당시의 보험수익자가 계약자의 동의를 얻어 계약 해지로 회사가 채권자에게 지급한 금액을 회사에 지급하고 제21조(계약내 용의 변경 등) 제1항의 절차에 따라 계약자 명의를 보험수익자로 변경하여 계약의 특 별부활(효력회복)을 청약할 수 있음을 보험수익자에게 통지하여🅓 합니다.
인이 보험수익자로 지정된 경우에는 제1항의 통지를 계약자에게 할 수 있습니다.
④ 회사는 제1항의 통지를 계약이 해지된 날부터 7일 이내에 하여🅓 합니다.
⑤ 보험수익자는 통지를 받은 날(제3항에 따라 계약자에게 통지된 경우에는 계약자가 통 지를 받은 날을 말합니다)부터 15일 이내에 제1항의 절차를 이행할 수 있습니다.
제6관 계약의 해지 및 해약환급금 등
제30조 (계약자의 임의해지 및 피보험자의 서면동의 철회권)
① 계약자는 계약이 소멸하기 전에는 언제든지 계약을 해지할 수 있으며, 이 경우 회사는 제33조(해약환급금) 제1항에 따른 해약환급금을 계약자에게 지급합니다.
② 제20조(계약의 무효)에 따라 사망을 보험금 지급사유로 하는 계약에서 서면으로 동의 를 한 피보험자는 계약의 효력이 유지되는 기간에는 언제든지 서면동의를 장래를 향 하여 철회할 수 있으며, 서면동의 철회로 계약이 해지되어 회사가 지급하여🅓 할 해약 환급금이 있을 때에는 제33조(해약환급금) 제1항에 따른 해약환급금을 계약자에게 지 급합니다.
제30조의2 (위법계약의 해지)
① 계약자는 「금융소비자 보호에 관한 법률」제47조 및 관련규정이 정하는 바에 따라 계약체결에 대한 회사의 법위반사항이 있는 경우 계약체결일부터 5년 이내의 범위에 서 계약자가 위반사항을 안 날부터 1년 이내에 계약해지요구서에 증빙서류를 첨부하 여 위법계약의 해지를 요구할 수 있습니다.
<용어풀이>
[위법계약]
금융상품판매업자등이 '금융소비자보호에 관한 법률' 제47조에서 정한 적합성원칙, 적정성원칙, 설명의무, 불공정영업행위의 금지 또는 부당권유행위 금지를 위반한 계약을 말합니다.
② 회사는 제1항에 따른 계약자 명의변경 신청 및 계약의 특별부활(효력회복) 청약을 승 낙합니다.
③ 회사는 제1항의 통지를 지정된 보험수익자에게 하여🅓 합니다. 다만, 회사는 법정상속
② 회사는 해지요구를 받은 날부터 10일 이내에 수락여부를 계약자에 통지하여🅓 하며,
거절할 때에는 거절 사유를 함께 통지하여🅓 합니다.
③ 계약자는 회사가 정당한 사유 없이 제1항의 요구를 따르지 않는 경우 해당 계약을 해 지할 수 있습니다.
④ 제1항 및 제3항에 따라 계약이 해지된 경우 회사는 제33조(해약환급금) 제5항에 따른 해약환급금을 계약자에게 지급합니다.
⑤ 계약자는 제1항에 따른 제척기간에도 불구하고 민법 등 관계 법령에서 정하는 바에 따라 법률상의 권리를 행사할 수 있습니다.
제31조 (중대사유로 인한 해지)
① 회사는 아래와 같은 사실이 있을 경우에는 그 사실을 안 날부터 1개월 이내에 계약을 해지할 수 있습니다.
1. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 보험금을 지급받을 목적으로 고의로 보험금 지급사유를 발생시킨 경우
<용어풀이> [이미 발생한 보험금 지급사유에 대한 보험금 지급]
계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 보험금 청구에 관한 서류를 변조하여 보험금을 청구한 경우,
회사는 그 사실을 안 날부터 1개월 이내에 계약을 해지할 수 있습니다. 다만, 이 경우에도 회사는 실제 발생한 보험금 지급사유에 대해서는 보험금을 지급합니다.
2. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 보험금 청구에 관한 서류에 고의로 사실과 다 른 것을 기재하였거나 그 서류 또는 증거를 위조 또는 변조한 경우. 다만, 이미 보 험금 지급사유가 발생한 경우에는 보험금 지급에 영향을 미치지 않습니다.
<유의사항>
[해약환급금 관련]
• 보험료 납입기간 중 계약이 해지될 경우 해약환급금이 없고, 보험료 납입기간이 완료된 이후 계 약이 해지될 경우 표준형 상품 대비 적은 해약환급금을 지급하는 대신 표준형 상품보다 낮은 보 험료로 가입할 수 있도록 한 상품입니다.
• 해약환급금을 계산할 때 기준이 되는 표준형 상품의 해약환급금은 “보험료 및 해약환급금 산출 방법서”에 따라 계산한 금액으로 해지율을 적용하지 않고 계산합니다.
• 회사는 계약을 체결할 때 표준형 상품의 보험료 및 해약환급금(환급률 포함) 수준을 비교∙안내해 드립니다.
• 보험료 납입기간이란 계약을 체결할 때 보험료를 납입하기로 한 기간을 말합니다.
보험료란 보험가입금액의 감액 등 변경사항을 반영하여 계산한 해지 시점의 보험 료에 해지 시점까지의 납입회차를 곱한 금액을 말합니다.
② 회사가 제1항에 따라 계약을 해지한 경우 회사는 그 취지를 계약자에게 통지하고 제 33조(해약환급금) 제1항에 따른 해약환급금을 지급합니다. 다만, 제1항 제1호에서 보 험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 지급하지 않은 보험금에 해당하는 해약환급금을 계약자에게 지급합니다.
제32조 (회사의 파산선고와 해지)
① 회사가 파산의 선고를 받은 때에는 계약자는 계약을 해지할 수 있습니다.
② 제1항의 규정에 따라 해지하지 않은 계약은 파산선고 후 3개월이 지난 때에는 그 효 력을 잃습니다.
③ 제1항의 규정에 따라 계약이 해지되거나 제2항의 규정에 따라 계약이 효력을 잃는 경 우에 회사는 제33조(해약환급금) 제1항에 의한 해약환급금을 계약자에게 지급합니다.
제33조 (해약환급금)
① 이 약관에 따른 해약환급금은 “보험료 및 해약환급금 산출방법서”에 따라 계산하며, 계약이 해지될 경우에는 아래와 같이 해약환급금을 지급합니다.
1. 보험료 납입기간 중 계약이 해지될 경우 해약환급금을 지급하지 않으며, 보험료 납 입이 완료되고 보험료 납입기간이 종료된 이후 계약이 해지될 경우에는 표준형 상 품의 해약환급률에 이 상품의 해지 시점까지 납입한 보험료를 곱한 금액을 지급합 니다. 이 때, 표준형 상품의 해약환급률이란 표준형 상품의 해약환급금을 표준형 상품의 해지 시점까지 납입한 보험료로 나눈 비율을 말하며, 해지 시점까지 납입한
2. 제1호에서 표준형 상품이란 보험료 산출시 적용한 모든 기초율(다만, 해지율은 적 용하지 않습니다)이 동일한 상품을 말하며, 해약환급금을 계산할 때 기준이 되거나 비교∙안내를 위한 상품으로서 판매는 하지 않습니다.
② 해약환급금의 지급사유가 발생한 경우 계약자는 회사에 해약환급금을 청구하여🅓 하 며, 회사는 청구를 접수한 날부터 3영업일 이내에 해약환급금을 지급합니다. 해약환급 금 지급일까지의 기간에 대한 이자의 계산은 보험금을 지급할 때의 적립이율 계산([별 표1] 참조)에 따릅니다.
③ 제21조(계약내용의 변경 등) 제1항 제2호에서 정한 보험가입금액 등을 감액할 경우 제1항에 정한 해약환급금은 없거나 최초가입시 안내한 금액보다 적어질 수 있습니다.
④ 회사는 경과기간별 해약환급금에 관한 표를 계약자에게 제공하여 드립니다.
⑤ 제30조의2(위법계약의 해지)에 따라 위법계약이 해지되는 경우 회사가 적립한 해지 당시의 계약자적립액 및 미경과보험료를 반환하여 드립니다.
제34조 (보험계약대출)
① 계약자는 이 계약의 해약환급금 범위 내에서 회사가 정한 방법에 따라 대출(이하「보 험계약대출」이라 합니다)을 받을 수 있습니다. 그러나 순수보장성보험 등 보험상품의 종류에 따라 보험계약대출이 제한될 수도 있습니다.
② 계약자는 제1항에 따른 보험계약대출금과 그 이자를 언제든지 상환할 수 있으며 상환 하지 않은 때에는 회사는 보험금, 해약환급금 등의 지급사유가 발생한 날에 지급금에 서 보험계약대출 원금과 이자를 차감할 수 있습니다.
③ 제2항의 규정에도 불구하고 회사는 제27조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고
(독촉)와 계약의 해지)에 따라 계약이 해지되는 때에는 즉시 해약환급금에서 보험계약
④ 회사는 보험수익자에게 보험계약대출 사실을 통지할 수 있습니다.
제35조 (배당금의 지급)
회사는 이 보험에 대하여 계약자에게 배당금을 지급하지 않습니다.
제7관 분쟁의 조정 등
제36조 (분쟁의 조정)
① 계약에 관하여 분쟁이 있는 경우 분쟁 당사자 또는 기타 이해관계인과 회사는 금융감 독원장에게 조정을 신청할 수 있으며, 분쟁조정 과정에서 계약자는 관계 법령이 정하 는 바에 따라 회사가 기록 및 유지·관리하는 자료의 열람(사본의 제공 또는 청취를 포 함한다)을 요구할 수 있습니다.
② 회사는 일반금융소비자인 계약자가 조정을 통하여 주장하는 권리나 이익의 가액이 ｢ 금융소비자 보호에 관한 법률｣ 제42조에서 정하는 일정 금액 이내인 분쟁사건에 대하 여 조정절차가 개시된 경우에는 관계 법령이 정하는 경우를 제외하고는 소를 제기하 지 않습니다.
제37조 (관할법원)
이 계약에 관한 소송 및 민사조정은 계약자의 주소지를 관할하는 법원으로 합니다. 다만, 회사와 계약자가 합의하여 관할법원을 달리 정할 수 있습니다.
제38조 (소멸시효)
보험금청구권, 만기환급금청구권, 보험료 반환청구권, 해약환급금 청구권, 계약자적립액 및 미경과보험료 반환청구권은 3년간 행사하지 않으면 소멸시효가 완성됩니다.
<용어풀이>
[소멸시효]
소멸시효는 해당 청구권을 행사할 수 있는 때부터 진행합니다. 보험금 지급사유가 2021년 4월 1일에 발생하였음에도 2024년 4월 1일까지 보험금을 청구하지 않는 경우 소멸시효가 완성되어 보험금 등을 지급받지 못할 수 있습니다.
제39조 (약관의 해석)
① 회사는 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 약관을 해석하여🅓 하며 계약자에 따라 다
르게 해석하지 않습니다.
<용어풀이>
[신의성실의 원칙]
계약관계의 당사자는 권리를 행사하거나 의무를 이행할 때 상대방의 정당한 이익을 배려해🅓 하고 신뢰를 저버리지 않도록 행동해🅓 한다는 원칙을 말합니다.
※ 민법 제2조(신의성실) ①권리의 행사와 의무의 이행은 신의에 좇아 성실히 하여🅓 한다.
② 회사는 약관의 뜻이 명백하지 않은 경우에는 계약자에게 유리하게 해석합니다.
③ 회사는 보험금을 지급하지 않는 사유 등 계약자나 피보험자에게 불리하거나 부담을 주는 내용은 확대하여 해석하지 않습니다.
제40조 (설명서 교부 및 보험안내자료 등의 효력)
① 회사는 일반금융소비자에게 청약을 권유하거나 일반금융소비자가 설명을 요청하는 경 우 보험상품에 관한 중요한 사항을 계약자가 이해할 수 있도록 설명하고 계약자가 이 해하였음을 서명(「전자서명법」 제2조 제2호에 따른 전자서명을 포함), 기명날인 또 는 녹취 등을 통해 확인받아🅓 하며, 설명서를 제공하여🅓 합니다.
② 설명서, 약관, 계약자 보관용 청약서 및 보험증권의 제공 사실에 관하여 계약자와 회 사간에 다툼이 있는 경우에는 회사가 이를 증명하여🅓 합니다.
③ 보험설계사 등이 모집과정에서 사용한 회사 제작의 보험안내자료의 내용이 약관의 내 용과 다른 경우에는 계약자에게 유리한 내용으로 계약이 성립된 것으로 봅니다.
<용어풀이>
[보험안내자료]
계약의 청약을 권유하기 위해 만든 자료 등을 말합니다.
제41조 (회사의 손해배상책임)
① 회사는 계약과 관련하여 임직원, 보험설계사 및 대리점의 책임있는 사유로 계약자, 피 보험자 및 보험수익자에게 발생된 손해에 대하여 관계 법령 등에 따라 손해배상의 책 임을 집니다.
② 회사는 보험금 지급 거절 및 지연지급의 사유가 없음을 알았거나 알 수 있었는데도 소 를 제기하여 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 손해를 가한 경우에는 그에 따른 손해를 배상할 책임을 집니다.
③ 회사가 보험금 지급여부 및 지급금액에 관하여 현저하게 공정을 잃은 합의로 보험수 익자에게 손해를 가한 경우에도 회사는 제2항에 따라 손해를 배상할 책임을 집니다.
<용어풀이>
[현저하게 공정을 잃은 합의]
사회통념상 일반 보통인이라면 그 같은 일을 하지 않을 정도로 현저하게 공정성을 잃은 것을 말합니다.
제42조 (개인정보보호)
① 회사는 이 계약과 관련된 개인정보를 이 계약의 체결, 유지, 보험금 지급 등을 위하여
「개인정보 보호법」,「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 등 관계 법령에 정한 경우를 제외하고 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 동의없이 수집, 이용, 조회 또 는 제공하지 않습니다. 다만, 회사는 이 계약의 체결, 유지, 보험금 지급 등을 위하여 위 관계 법령에 따라 계약자 및 피보험자의 동의를 받아 다른 보험회사 및 보험관련 단체 등에 개인정보를 제공할 수 있습니다.
② 회사는 계약과 관련된 개인정보를 안전하게 관리하여🅓 합니다.
제43조 (준거법)
이 계약은 대한민국 법에 따라 규율되고 해석되며, 약관에서 정하지 않은 사항은 ｢금융소 비자 보호에 관한 법률｣, 상법, 민법 등 관계 법령을 따릅니다.
제44조 (예금보험에 의한 지급보장)
회사가 파산 등으로 인하여 보험금 등을 지급하지 못할 경우에는 예금자보호법에서 정하 는 바에 따라 그 지급을 보장합니다.
<용어풀이>
[예금자보호제도]
예금자보호제도란 예금보험공사에서 금융기관 등으로부터 미리 보험료를 받아 적립해 두었다가 금융기관이 경영악화나 파산 등으로 예금을 지급할 수 없는 경우 해당 금융기관을 대신하여 예금자에게 보험금 또는 환급금을 지급함으로써 예금자를 보호하는 제도를 말합니다.
예금자보호 한도는 본 회사에 있는 모든 예금보호 대상 금융상품의 보험금 또는 환급금 등을 합하여
1명당 최고 5천만원이며, 5천만원을 초과하는 나머지 금액은 보호하지 않습니다.
※ 약관에서 인용된 법·규정은「별표 및 참고」의 「약관에서 인용된 법·규정」에서 확인할 수 있습니다.
1-1. 상해 후유장해(3~100%) 특별약관
제1조 (보험금의 지급사유)
회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기간」이라 합 니다) 중에 상해로 장해분류표([별표2] 참조. 이하 같습니다)에서 정한 3~100% 장해지 급률에 해당하는 장해상태가 되었을 때에는 장해분류표에서 정한 지급률을 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험가입금액(이하「후유장해보험가입금액」이라 합니다)에 곱하 여 산출한 금액을 후유장해보험금으로 보험수익자에게 지급합니다.
제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
① 제1조(보험금의 지급사유)에서 장해지급률이 상해 발생일부터 180일 이내에 확정되지 않는 경우에는 상해 발생일부터 180일이 되는 날의 의사진단에 기초하여 고정될 것으 로 인정되는 상태를 장해지급률로 결정합니다. 다만, 장해분류표에 장해판정시기를 별 도로 정한 경우에는 그에 따릅니다.
② 제1항에 따라 장해지급률이 결정되었으나 그 이후 보장받을 수 있는 기간(계약의 효 력이 없어진 경우에는 보험기간이 10년 이상인 계약은 상해 발생일부터 2년 이내로 하고, 보험기간이 10년 미만인 계약은 상해 발생일부터 1년 이내)에 장해상태가 더 악 화된 때에는 그 악화된 장해상태를 기준으로 장해지급률을 결정합니다.
③ 장해분류표에 해당되지 않는 후유장해는 피보험자의 직업, 연령, 신분 또는 성별 등에 관계없이 신체의 장해정도에 따라 장해분류표의 구분에 준하여 지급액을 결정합니다. 다만, 장해분류표의 각 장해분류별 최저 지급률 장해정도에 이르지 않는 후유장해에 대하여는 후유장해보험금을 지급하지 않습니다.
④ 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있 습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하 며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
⑤ 같은 상해로 두 가지 이상의 후유장해가 생긴 경우에는 후유장해 지급률을 합산하여 지급합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.
⑥ 다른 상해로 인하여 후유장해가 2회 이상 발생하였을 경우에는 그 때마다 이에 해당 하는 후유장해지급률을 결정합니다. 그러나 그 후유장해가 이미 후유장해보험금을 지 급받은 동일한 부위에 가중된 때에는 최종 장해상태에 해당하는 후유장해보험금에서 이미 지급받은 후유장해보험금을 차감하여 지급합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부
위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.
⑦ 이미 이 특별약관에서 후유장해보험금 지급사유에 해당되지 않았거나(보장개시 이전 의 원인에 의하거나 또는 그 이전에 발생한 후유장해를 포함합니다), 후유장해보험금 이 지급되지 않았던 피보험자에게 그 신체의 동일 부위에 또다시 제6항에 규정하는 후유장해상태가 발생하였을 경우에는 직전까지의 후유장해에 대한 후유장해보험금이 지급된 것으로 보고 최종 후유장해 상태에 해당되는 후유장해보험금에서 이를 차감하 여 지급합니다.
<유의사항>
동일한 부위에 다른 원인으로 후유장해가 2회이상 발생한 경우
최종 장해상태에 해당하는 후유장해 보험금에서 아래 금액을 차감하여 지급합니다.
- 이전의 후유장해로 이미 지급받은 보험금이 있는 경우 그 보험금
- 이전의 후유장해가 보험금 지급사유에 해당되지 않은 경우라도, 보험금이 지급되었다면 이전의 후유장해에 해당하는 보험금
※ 보험금 지급사유에 해당되지 않은 경우란 장해의 원인이 보장개시 이전에 발생했거나 약관상 보험금을 지급하지 않는 사유에 해당하는 경우 등을 말합니다.
⑧ 회사가 지급하여🅓 할 하나의 상해로 인한 후유장해보험금은 후유장해보험가입금액을 한도로 합니다.
제3조 (특별약관의 소멸)
피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과보험료 를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.
제4조 (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 회사는 보통약관을 따릅니다.
1-2. 상해 후유장해(80%이상) 특별약관
제1조 (보험금의 지급사유)
회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기간」이라 합 니다) 중에 상해로 장해분류표([별표2] 참조. 이하 같습니다)에서 정한 장해지급률이 80% 이상에 해당하는 장해상태가 되었을 때에는 최초 1회에 한하여 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험가입금액을 상해 후유장해(80%이상) 보험금으로 보험수익자에게 지 급합니다.
제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
① 제1조(보험금의 지급사유)에서 장해지급률이 상해 발생일부터 180일 이내에 확정되지 않는 경우에는 상해 발생일부터 180일이 되는 날의 의사진단에 기초하여 고정될 것으 로 인정되는 상태를 장해지급률로 결정합니다. 다만, 장해분류표에 장해판정시기를 별 도로 정한 경우에는 그에 따릅니다.
② 제1항에 따라 장해지급률이 결정되었으나 그 이후 보장받을 수 있는 기간(계약의 효 력이 없어진 경우에는 보험기간이 10년 이상인 계약은 상해 발생일부터 2년 이내로 하고, 보험기간이 10년 미만인 계약은 상해 발생일부터 1년 이내)에 장해상태가 더 악 화된 때에는 그 악화된 장해상태를 기준으로 장해지급률을 결정합니다.
③ 장해분류표에 해당되지 않는 후유장해는 피보험자의 직업, 연령, 신분 또는 성별 등에 관계없이 신체의 장해정도에 따라 장해분류표의 구분에 준하여 지급액을 결정합니다. 다만, 장해분류표의 각 장해분류별 최저 지급률 장해정도에 이르지 않는 후유장해에 대하여는 후유장해보험금을 지급하지 않습니다.
④ 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있 습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하 며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
⑤ 같은 상해로 두 가지 이상의 후유장해가 생긴 경우에는 후유장해 지급률을 합산하여 지급합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.
⑥ 다른 상해로 인하여 후유장해가 2회 이상 발생하였을 경우에는 그 때마다 이에 해당 하는 후유장해지급률을 결정합니다. 그러나 그 후유장해가 이미 상해 후유장해(80% 이상) 보험금을 지급받은 동일한 부위에 가중된 때에는 최종 장해상태에 해당하는 상 해 후유장해(80%이상) 보험금에서 이미 지급받은 상해 후유장해(80%이상) 보험금을
차감하여 지급합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.
⑦ 이미 이 특별약관에서 상해 후유장해(80%이상) 보험금 지급사유에 해당되지 않았거 나(보장개시 이전의 원인에 의하거나 또는 그 이전에 발생한 후유장해를 포함합니다), 상해 후유장해(80%이상) 보험금이 지급되지 않았던 피보험자에게 그 신체의 동일 부 위에 또다시 제6항에 규정하는 후유장해상태가 발생하였을 경우에는 직전까지의 후유 장해에 대한 상해 후유장해(80%이상) 보험금이 지급된 것으로 보고 최종 후유장해 상 태에 해당되는 상해 후유장해(80%이상) 보험금에서 이를 차감하여 지급합니다.
<유의사항>
동일한 부위에 다른 원인으로 후유장해가 2회이상 발생한 경우
최종 장해상태에 해당하는 후유장해 보험금에서 아래 금액을 차감하여 지급합니다.
- 이전의 후유장해로 이미 지급받은 보험금이 있는 경우 그 보험금
- 이전의 후유장해가 보험금 지급사유에 해당되지 않은 경우라도, 보험금이 지급되었다면 이전의 후유장해에 해당하는 보험금
※ 보험금 지급사유에 해당되지 않은 경우란 장해의 원인이 보장개시 이전에 발생했거나 약관상 보험금을 지급하지 않는 사유에 해당하는 경우 등을 말합니다.
제3조 (특별약관의 소멸)
① 회사가 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 상해 후유장해(80%이상) 보험금을 지급한 때에는 그 손해보상의 원인이 생긴 때부터 이 특별약관은 소멸되며 그 때부터 효력이 없습니다. 이 경우 회사는 이 특별약관의 해약환급금을 지급하지 않습니다.
② 피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에 서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과 보험료를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더이상 효력이 없습니다.
제4조 (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다.
1-3. 상해 입원ㆍ통원 수술비 특별약관
제1조 (보장의 범위)
이 특별약관은 「상해 입원 수술비(당일입원 제외)」및 「상해 통원 수술비(외래 및 당일 입원)」의 총 2개의 세부보장으로 구성되어 있습니다.
제2조 (보험금의 지급사유)
① 회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기간」이라 합니다) 중에 상해의 직접적인 결과로써 병원 또는 의원에 2일이상 입원하여 수술(이 하「상해 입원 수술」이라 합니다)을 받은 경우에는 수술 1회당 보험증권에 기재된 이 특별약관 해당 보장의 보험가입금액을 상해 입원 수술비(당일입원 제외)(이하「상 해 입원 수술비」라 합니다)로 보험수익자에게 지급합니다. 단, 당일입원하여 수술하 는 경우는 상해 입원 수술비를 보상하지 않고 제2항을 따릅니다.
② 회사는 피보험자가 보험기간에 중에 상해의 직접적인 결과로써 병원 또는 의원에 외 래로 방문하거나 당일입원하여 수술(이하「상해 통원 수술」이라 합니다)을 받은 경우 에는 수술 1회당 보험증권에 기재된 이 특별약관 해당 보장의 보험가입금액을 상해 통원 수술비(외래 및 당일입원)(이하「상해 통원 수술비」라 합니다)로 보험수익자에 게 지급합니다
③ 제1항 및 제2항의「당일입원」이라 함은 입원일자와 퇴원일자가 동일한 입원을 말합 니다.
④ 제1항에도 불구하고 동일한 상해사고를 직접적인 원인으로 두 종류 이상의 상해 입원 수술을 받거나 같은 종류의 상해 입원 수술을 2회 이상 받은 경우에는 하나의 상해 입원 수술비만 지급합니다.
⑤ 제2항에도 불구하고 동일한 상해사고를 직접적인 원인으로 두 종류 이상의 상해 통원 수술을 받거나 같은 종류의 상해 통원 수술을 2회 이상 받은 경우에는 하나의 상해 통원 수술비만 지급합니다.
제3조 (입원 및 외래의 정의와 장소)
① 이 특별약관에서「입원」이라 함은 병원 또는 의원의 의사의 면허를 가진 자(이하「의 사」라 합니다)에 의하여 상해의 치료가 필요하다고 인정된 경우로서, 자택 등에서 치 료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의 료관련법에서 정한 의료기관에 입실하여 의사의 관리 하에 치료에 전념하는 것을 말 합니다.
② 이 특별약관에서「외래」라 함은 병원 또는 의원의 의사에 의하여 상해의 치료가 필 요하다고 인정된 경우로서, 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또 는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에 입실하지 않고 의사의 관리 하에 치료에 전념하는 것을 말합니다.
제4조 (수술의 정의와 장소)
① 이 특별약관에서「수술」이라 함은 의사에 의하여 치료가 필요하다고 인정된 경우로 서 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 의사의 관리 하에 치료를 직접적인 목적으 로 기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를 잘라 내는 것), 절제(切除, 특 정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작을 가하는 것을 말합니다.
② 제1항의 수술은 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도변경 시에는 동 위 원회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수 술기법으로 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것을 포함합니다. 또한 레이저 (Laser)를 이용하여 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것을 포함합니다.
<용어풀이>
[신의료기술평가위원회]
의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치 등)에 의거 설치된 위원회로서 신의료기술에 관한 최고의 심의기구를 말합니다.
③ 제1항의 수술에서 아래에 정한 사항은 제외합니다.
1. 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아들이는 것)
2. 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액·조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등 의 조치
3. 신경(神經) BLOCK(신경의 차단)
4. 미용성형 목적의 수술
5. 피임(避妊) 목적의 수술
6. 검사 및 진단을 위한 수술(생검(生檢), 복강경검사(腹腔鏡檢査) 등)
7. 기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술
<예시안내>
[기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술]
- 체외 충격파 쇄석술
- 변연절제를 동반하지 않은 단순 창상봉합술
- 절개, 배농 또는 도관삽입술
- 중이내튜브유치술(중이내 환기관 삽입술)
- 추간판 관련 경막외 신경차단술
- 치, 치수, 치은, 치근, 치조골의 처치
※ 본 시술들은 수술의 정의에 해당하지 않는 시술의 예시로, 예시에 기재되어 있지 않다 하더라도 수술의 정의에 해당하지 않는 경우 보상되지 않습니다.
정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과보험료 를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.
제7조 (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다.
제5조 (보험금을 지급하지 않는 사유)
① 회사는 보통약관 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유)에서 정한 사유를 원인으로 하여 생긴 손해는 보상하지 않습니다.
② 회사는 다음 중 어느 한 가지 목적의 치료를 위한 상해 입원 수술비 또는 상해 통원 수술비에 대하여는 보상하지 않습니다.
1. 건강검진, 예방접종, 인공유산
2. 영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불 임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진과 관련된 수술
3. 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 치료를 위한 수술
가. 쌍거풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반 등을 치료하기 위한 시력개 선 목적의 이중검수술은 보상합니다), 코성형수술(융비술), 유방확대(다만, 유 방암 환자의 유방재건술은 보상합니다)·축소술, 지방흡입술(다만,「국민건강 보험법」및 관련 고시에 따라 요양급여에 해당하는 ‘여성형 유방증’을 수술 하면서 그 일련의 과정으로 시행한 지방흡입술은 보상합니다), 주름살 제거술 등
나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증 상)의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술
다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다)
라. 외모개선 목적의 다리 정맥류 수술
4. 위생관리, 미모를 위한 성형수술. 다만, 사고전 상태로의 회복을 위한 수술은 보상 합니다.
5. 선천적 기형 및 이에 근거한 병상
제6조 (특별약관의 소멸)
피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에서
1-4. 상해 입원일당(1일이상) 특별약관
제1조 (보험금의 지급사유)
① 회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기간」이라 합니다) 중에 상해를 입고 그 직접적인 결과로써 생활기능 또는 업무능력에 지장을 가 져와 병원 또는 의원(한방병원 또는 한의원을 포함합니다)에 1일이상 계속 입원하여 치료를 받은 경우에는 입원 1일당 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험가입금액을 상해 입원일당(1일이상)으로 보험수익자에게 지급합니다. 다만, 상해 입원일당(1일이 상)의 지급일수는 1회 입원당 180일을 한도로 합니다.
② 제1항의 경우 피보험자가 동일한 상해의 치료를 직접적인 목적으로 2회 이상 입원한 경우 이를 1회 입원으로 보아 입원일수를 더합니다.
③ 제1항의 경우 피보험자가 병원 또는 의원을 이전하여 입원한 경우에도 동일한 상해의 치료를 직접적인 목적으로 입원한 경우에는 계속하여 입원한 것으로 보아 각 입원일 수를 더합니다.
④ 제1항의 경우 피보험자가 보장개시일(책임개시일) 이후 입원하여 치료를 받던 중 보험 기간이 끝났을 때에도 퇴원하기 전까지의 계속중인 입원에 대하여는 제1항에 따라 상 해 입원일당(1일이상)을 계속 보장합니다.
⑤ 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않은 때에는 회사는 상해 입원일당(1일이상)의 전부 또는 일부를 지급하지 않습니다.
제2조 (입원의 정의와 장소)
이 특별약관에서「입원」이라 함은 병원 또는 의원의 의사, 치과의사 또는 한의사의 면허 를 가진 자(이하「의사」라 합니다)에 의하여 상해의 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또 는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에 입실하여 의사의 관리하에 치료에 전념하는 것을 말합니다.
제3조 (특별약관의 소멸)
피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과보험료 를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.
제4조 (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다.
1-5. 상해 중환자실 입원일당(1일이상) 특별약관
제1조 (보험금의 지급사유)
① 회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기간」이라 합니다) 중에 상해를 입고 그 직접적인 결과로써 생활기능 또는 업무능력에 지장을 가 져와 병원 또는 의원(한방병원 또는 한의원을 포함합니다)의 중환자실에 1일이상 계속 입원하여 치료를 받은 경우에는 입원 1일당 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험가 입금액을 상해 중환자실 입원일당(1일이상)으로 보험수익자에게 지급합니다. 다만, 상 해 중환자실 입원일당(1일이상)의 지급일수는 1회 입원당 180일을 한도로 합니다.
② 제1항의 중환자실이라 함은 의료법 시행규칙 별표4에서 정한 중환자실을 말합니다.
③ 제1항의 경우 피보험자가 동일한 상해의 치료를 직접적인 목적으로 2회 이상 입원한 경우 이를 1회 입원으로 보아 입원일수를 더합니다.
④ 제1항의 경우 피보험자가 병원 또는 의원을 이전하여 입원한 경우에도 동일한 상해의 치료를 직접적인 목적으로 입원한 경우에는 계속하여 입원한 것으로 보아 각 입원일 수를 더합니다.
⑤ 제1항의 경우 피보험자가 보장개시일(책임개시일)이후 입원하여 치료를 받던 중 보험 기간이 끝났을 때에도 퇴원하기 전까지의 계속중인 입원에 대하여는 제1항에 따라 상 해 중환자실 입원일당(1일이상)을 계속 보장합니다.
⑥ 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않은 때에는 회사는 상해 중환자실 입원일당(1일이상)의 전부 또는 일부를 지급하지 않습니다.
제2조 (입원의 정의와 장소)
이 특별약관에서「입원」이라 함은 병원 또는 의원의 의사, 치과의사 또는 한의사의 면허 를 가진 자(이하「의사」라 합니다)에 의하여 상해의 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또 는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에 입실하여 의사의 관리하에 치료에 전념하는 것을 말합니다.
제3조 (특별약관의 소멸)
피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과보험료 를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.
제4조 (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다.
2-1. 질병 사망 특별약관
제1조 (보험금의 지급사유)
회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기간」이라 합 니다) 중에 질병으로 사망한 경우 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험가입금액을 질병 사망보험금으로 보험수익자에게 지급합니다.
제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
① 「호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」에 따 른 연명의료중단 등 결정 및 그 이행으로 피보험자가 사망하는 경우 연명의료중단 등 결정 및 그 이행은 제1조(보험금의 지급사유) ‘사망’의 원인 및 ‘사망보험금’ 지 급에 영향을 미치지 않습니다.
② 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있 습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하 며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
제3조 (특별약관의 소멸)
① 회사가 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 질병 사망보험금을 지급한 때에는 그 손해 보상의 원인이 생긴 때부터 이 특별약관은 소멸되며 그 때부터 효력이 없습니다. 이 경우 회사는 이 특별약관의 해약환급금을 지급하지 않습니다.
② 피보험자가 보험기간 중에 이 특별약관에서 보장하지 않는 사유로 사망하였을 경우에 는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과보험료를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.
제4조 (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 보통약관 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유)는 제외합니다.
2-2. 질병 후유장해(3~100%) 특별약관
제1조 (보험금의 지급사유)
회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기간」이라 합 니다) 중에 진단확정된 질병의 직접적인 결과로써 장해분류표([별표2] 이하 같습니다)에 서 정한 3~100% 장해지급률에 해당하는 장해상태가 되었을 때에는 장해분류표에서 정 한 지급률을 이 특별약관의 보험가입금액(이하「후유장해보험가입금액」이라 합니다)에 곱하여 산출한 금액을 후유장해보험금으로 보험수익자에게 지급합니다.
제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
① 제1조(보험금의 지급사유) 에서 장해지급률이 질병의 진단확정일부터 180일 이내에 확정되지 않는 경우에는 질병의 진단확정일부터 180일이 되는 날의 의사진단에 기초 하여 고정될 것으로 인정되는 상태를 장해지급률로 결정합니다. 다만, 장해분류표에 장해판정시기를 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니다.
② 제1항에 따라 장해지급률이 결정되었으나 그 이후 보장받을 수 있는 기간(계약의 효 력이 없어진 경우에는 보험기간이 10년 이상인 계약은 질병의 진단확정일부터 2년 이 내로 하고, 보험기간이 10년 미만인 계약은 질병의 진단확정일부터 1년 이내)에 장해 상태가 더 악화된 때에는 그 악화된 장해상태를 기준으로 장해지급률을 결정합니다.
③ 장해분류표에 해당되지 않는 후유장해는 피보험자의 직업, 연령, 신분 또는 성별 등에 관계없이 신체의 장해정도에 따라 장해분류표의 구분에 준하여 지급액을 결정합니다. 다만, 장해분류표의 각 장해분류별 최저 지급률 장해정도에 이르지 않는 후유장해에 대하여는 후유장해보험금을 지급하지 않습니다.
④ 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있 습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하 며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
⑤ 같은 질병으로 두 가지 이상의 후유장해가 생긴 경우에는 후유장해 지급률을 합산하 여 지급합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.
⑥ 다른 질병으로 인하여 후유장해가 2회 이상 발생하였을 경우에는 그 때마다 이에 해 당하는 후유장해지급률을 결정합니다. 그러나 그 후유장해가 이미 후유장해보험금을 지급받은 동일한 부위에 가중된 때에는 최종 장해상태에 해당하는 후유장해보험금에 서 이미 지급받은 후유장해보험금을 차감하여 지급합니다. 다만, 장해분류표의 각 신
체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.
⑦ 이미 이 특별약관에서 후유장해보험금 지급사유에 해당되지 않았거나(보장개시 이전 의 원인에 의하거나 또는 그 이전에 발생한 후유장해를 포함합니다), 후유장해보험금 이 지급되지 않았던 피보험자에게 그 신체의 동일 부위에 또다시 제6항에 규정하는 후유장해상태가 발생하였을 경우에는 직전까지의 후유장해에 대한 후유장해보험금이 지급된 것으로 보고 최종 후유장해 상태에 해당되는 후유장해보험금에서 이를 차감하 여 지급합니다.
<유의사항>
동일한 부위에 다른 원인으로 후유장해가 2회이상 발생한 경우
최종 장해상태에 해당하는 후유장해 보험금에서 아래 금액을 차감하여 지급합니다.
- 이전의 후유장해로 이미 지급받은 보험금이 있는 경우 그 보험금
- 이전의 후유장해가 보험금 지급사유에 해당되지 않은 경우라도, 보험금이 지급되었다면 이전의 후유장해에 해당하는 보험금
※ 보험금 지급사유에 해당되지 않은 경우란 장해의 원인이 보장개시 이전에 발생했거나 약관상 보험금을 지급하지 않는 사유에 해당하는 경우 등을 말합니다.
⑧ 회사가 지급하여🅓 할 하나의 질병으로 인한 후유장해보험금은 후유장해보험가입금액 을 한도로 합니다.
제3조 (특별약관의 소멸)
피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과보험료 를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.
제4조 (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 보통약관 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유)는 제외합니다.
2-3. 질병 후유장해(80%이상)특별약관
제1조 (보험금의 지급사유)
회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기간」이라 합 니다) 중에 진단확정된 질병의 직접적인 결과로써 장해분류표([별표2] 이하 같습니다)에 서 정한 장해지급률 80%이상에 해당하는 장해상태가 되었을 때에는 최초 1회에 한하여 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험가입금액을 질병 후유장해(80%이상) 보험금으로 보험수익자에게 지급합니다.
제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
① 제1조(보험금의 지급사유) 에서 장해지급률이 질병의 진단확정일부터 180일 이내에 확정되지 않는 경우에는 질병의 진단확정일부터 180일이 되는 날의 의사진단에 기초 하여 고정될 것으로 인정되는 상태를 장해지급률로 결정합니다. 다만, 장해분류표에 장해판정시기를 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니다.
② 제1조(보험금의 지급사유)에 따라 장해지급률이 결정되었으나 그 이후 보장받을 수 있 는 기간(계약의 효력이 없어진 경우에는 보험기간이 10년 이상인 계약은 질병의 진단 확정일부터 2년 이내로 하고, 보험기간이 10년 미만인 계약은 질병의 진단확정일부터 1년 이내)에 장해상태가 더 악화된 때에는 그 악화된 장해상태를 기준으로 장해지급 률을 결정합니다.
③ 장해분류표에 해당되지 않는 후유장해는 피보험자의 직업, 연령, 신분 또는 성별 등에 관계없이 신체의 장해정도에 따라 장해분류표의 구분에 준하여 지급액을 결정합니다. 다만, 장해분류표의 각 장해분류별 최저 지급률 장해정도에 이르지 않는 후유장해에 대하여는 질병 후유장해(80%이상) 보험금을 지급하지 않습니다.
④ 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있 습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하 며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
⑤ 같은 질병으로 두 가지 이상의 후유장해가 생긴 경우에는 후유장해 지급률을 합산하 여 지급합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.
⑥ 다른 질병으로 인하여 후유장해가 2회 이상 발생하였을 경우에는 그 때마다 이에 해 당하는 후유장해지급률을 결정합니다. 그러나 그 후유장해가 이미 질병 후유장해 (80%이상) 보험금을 지급받은 동일한 부위에 가중된 때에는 최종 장해상태에 해당하
는 질병 후유장해(80%이상) 보험금에서 이미 지급받은 질병 후유장해(80%이상) 보험 금을 차감하여 지급합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.
⑦ 이미 이 특별약관에서 질병 후유장해(80%이상) 보험금 지급사유에 해당되지 않았거 나(보장개시 이전의 원인에 의하거나 또는 그 이전에 발생한 후유장해를 포함합니다), 질병 후유장해(80%이상) 보험금이 지급되지 않았던 피보험자에게 그 신체의 동일 부 위에 또다시 제6항에 규정하는 후유장해상태가 발생하였을 경우에는 직전까지의 후유 장해에 대한 질병 후유장해(80%이상) 보험금이 지급된 것으로 보고 최종 후유장해상 태에 해당되는 질병 후유장해(80%이상) 보험금에서 이를 차감하여 지급합니다.
<유의사항>
동일한 부위에 다른 원인으로 후유장해가 2회이상 발생한 경우
최종 장해상태에 해당하는 후유장해 보험금에서 아래 금액을 차감하여 지급합니다.
- 이전의 후유장해로 이미 지급받은 보험금이 있는 경우 그 보험금
- 이전의 후유장해가 보험금 지급사유에 해당되지 않은 경우라도, 보험금이 지급되었다면 이전의 후유장해에 해당하는 보험금
※ 보험금 지급사유에 해당되지 않은 경우란 장해의 원인이 보장개시 이전에 발생했거나 약관상 보험금을 지급하지 않는 사유에 해당하는 경우 등을 말합니다.
제3조 (특별약관의 소멸)
① 회사가 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 질병 후유장해(80%이상) 보험금을 지급한 때에는 그 손해보상의 원인이 생긴 때부터 이 특별약관은 소멸되며 그 때부터 효력이 없습니다. 이 경우 회사는 이 특별약관의 해약환급금을 지급하지 않습니다.
② 피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에 서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과 보험료를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.
제4조 (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 보통약관 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유)는 제외합니다.
2-4. 암 진단비(유사암 제외) 특별약관
제1조 (보험금의 지급사유)
① 회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기간」이라 합니다) 중에 제2항에서 정한 보장개시일(책임개시일) 이후에「암」으로 진단확정되 었을 때에는 최초 1회에 한하여 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험가입금액을 암 진단비(유사암 제외)로 보험수익자에게 지급합니다.
② 제1항의 경우「암」에 대한 보장개시일(책임개시일)은 이 특별약관의 보험계약일(이하
보험계약일
◄─────
2021년 4월 10일
90일
보장개시일(책임개시일)
─────►
2021년 7월 9일
<예시안내> [「암」에 대한 보장개시일(책임개시일) 계산]
「보험계약일」이라 합니다)부터 그 날을 포함하여 90일이 지난 날의 다음날로 합니 다. 이 경우 보험계약일은 이 특별약관의 제1회 보험료를 받은 날로 합니다.
(암)(이하「악성신생물」이라 합니다)로 분류되는 질병([별표-질병관련1] 악성신생물 분류표 참조)을 말합니다. 다만,「기타피부암」,「갑상선암」,「대장점막내암」 또는
「전암(前癌)상태(암으로 변하기 이전 상태, Premalignant condition or condition with malignant potential)」는 제외합니다.
② 이 특별약관에서「기타피부암」이라 함은 한국표준질병·사인분류 중 분류번호
C44(기타 피부의 악성신생물)에 해당하는 질병을 말합니다.
③ 이 특별약관에서「갑상선암」이라 함은 한국표준질병·사인분류 중 분류번호 C73(갑 상선의 악성신생물)에 해당하는 질병을 말합니다.
<예시안내>
[대장점막내암]
상피세포층 (epithelium)
①
점막고유층 (lamina propria)
②
← 기저막
(basement membrane)
점막근층 (muscularis mucosa)
점막하층 (submucosa)
(
악성종양세포 침범깊이)
① 악성종양세포가 점막고유층을 침범한 경우
② 악성종양세포가 점막근층을 침범한 경우
④ 이 특별약관에서「대장점막내암」이라 함은 대장의 상피세포층(epithelium)에서 발생 한 악성종양세포가 기저막(basement membrane)을 뚫고 내려가서 점막고유층 (lamina propria) 또는 점막근층(muscularis mucosa)을 침범하였으나 점막하층 (submucosa)까지는 침범하지 않은 상태의 질병을 말하며, 대장은 맹장, 충수, 결장, 직장을 말합니다.
제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
① 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있 습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하 며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
② 피보험자가 보험기간 중 사망하고, 그 후에「암」을 직접적인 원인으로 사망한 사실이 확인된 경우에는 그 사망일을 진단 확정일로 보고 제1조(보험금의 지급사유)에 해당하 는 경우에 한하여 해당 보험금을 지급합니다. 다만, 제5조(특별약관의 소멸) 제2항에 따라 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과보험료를 지급한 경우에는, 이미 지급된 계약자적립액 및 미경과보험료를 차감하고 그 차액을 지급합니다.
③ 「호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」에 따 른 연명의료중단 등 결정 및 그 이행으로 피보험자가 사망하는 경우 연명의료중단 등 결정 및 그 이행은 제2항‘사망’의 원인에 영향을 미치지 않습니다.
제3조 (암의 정의 및 진단확정)
① 이 특별약관에서「암」이라 함은 한국표준질병·사인분류에 있어서 악성신생물
<유의사항>
C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암))의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니다.
[원발부위(최초 발생한 부위) 기준 예시]
·C73(갑상선의 악성신생물)이 림프절로 전이되어 C77(림프절의 이차성 및 상세 불명의 악성
⑤ 「암」의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의 자격증을 가진 자에 의하여 내려져🅓 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경소견을 기초로 하여🅓 합니다. 그러나, 상기에 의한 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가「암」으로 진 단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어🅓 합니다.
신생물)로 진단된 경우에도 C73(갑상선의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
·C50(유방의 악성신생물)이 폐로 전이되어 C78.0(폐의 이차성 악성신생물)로 진단된 경우에도 C50(유방의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
·C16(위의 악성신생물)이 뇌로 전이되어 C79.3(뇌 및 뇌막의 이차성 악성신생물)로 진단된 경우에도 C16(위의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
해지된 계약의 부활(효력회복))를 따릅니다. 이 경우 부활(효력회복)일을 보험계약일로 하 여 제1조(보험금의 지급사유) 제2항을 적용합니다.
제4조 (특별약관의 무효)
다음 중 한 가지에 해당되는 경우에는 이 특별약관은 무효로 하며 이미 납입한 이 특별약 관의 보험료를 돌려 드립니다. 다만, 회사의 고의 또는 과실로 특별약관이 무효로 된 경 우와 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알 수 있었음에도 불구하고 보험료를 반환하 지 않은 경우에는 보험료를 납입한 날의 다음날부터 반환일까지의 기간에 대하여 회사는 이 특별약관의 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다.
1. 보통약관 제20조(계약의 무효) 제1호 내지 제3호
2. 피보험자가 보험계약일부터 제1조(보험금의 지급사유) 제2항에 정한「암」에 대한 보장개시일(책임개시일)의 전일 이전에 제3조(암의 정의 및 진단확정) 제1항에서 정한「암」으로 진단확정 되는 경우. 다만, 제6조(보험료의 납입을 연체하여 해지 된 특별약관의 부활(효력회복))에 의하여 부활(효력회복)된 특별약관의 부활(효력 회복)일부터 제1조(보험금의 지급사유) 제2항에 정한「암」에 대한 보장개시일(책 임개시일)의 전일 이전에 제3조(암의 정의 및 진단확정) 제1항에서 정한「암」으 로 진단확정되는 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 부활(효력회복)일 당시의 이 특별약관의 계약자적립액 및 미 경과보험료를 지급하고, 부활(효력회복)일 이후부터 납입한 이 특별약관의 보험료 를 돌려 드립니다.
제5조 (특별약관의 소멸)
① 회사가 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 암 진단비(유사암 제외)를 지급한 때에는 그 손해보상의 원인이 생긴 때부터 이 특별약관은 소멸되며 그 때부터 효력이 없습니 다. 이 경우 회사는 이 특별약관의 해약환급금을 지급하지 않습니다.
② 피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에 서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과 보험료를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.
제6조 (보험료의 납입을 연체하여 해지된 특별약관의 부활(효력회복))
부활(효력회복)되는 특별약관의 보장개시는 보통약관 제28조(보험료의 납입을 연체하여
제7조 (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 보통약관 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유)는 제외합니다.
2-5. 유사암 진단비 특별약관
제1조 (보험금의 지급사유)
회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기간」이라 합 니다) 중에 「기타피부암」,「갑상선암」,「대장점막내암」,「제자리암」또는「경계성종 양」(이하「유사암」이라 합니다)으로 진단확정되었을 때에는「유사암」 각각 최초 1회 에 한하여 아래에 정한 금액을 유사암 진단비로 보험수익자에게 지급합니다.
구 분 | 가입후 1년미만 | 가입후 1년이상 |
기타피부암 진단시 | ||
갑상선암 진단시 대장점막내암 진단시 제자리암 진단시 | 이 특별약관 보험가입금액의 50% | 이 특별약관 보험가입금액의 100% |
경계성종양 진단시 |
제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
① 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있 습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하 며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
② 피보험자가 보험기간 중 사망하고, 그 후에「기타피부암」,「갑상선암」,「대장점막내 암」,「제자리암」또는「경계성종양」을 직접적인 원인으로 사망한 사실이 확인된 경 우에는 그 사망일을 진단 확정일로 보고 제1조(보험금의 지급사유)에 해당하는 경우에 한하여 해당 보험금을 지급합니다. 다만, 제5조(특별약관의 소멸) 제2항에 따라 이 특 별약관의 계약자적립액 및 미경과보험료를 지급한 경우에는, 이미 지급된 계약자적립 액 및 미경과보험료를 차감하고 그 차액을 지급합니다.
③ 「호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」에 따 른 연명의료중단 등 결정 및 그 이행으로 피보험자가 사망하는 경우 연명의료중단 등 결정 및 그 이행은 제2항 ‘사망’의 원인에 영향을 미치지 않습니다.
제3조 (기타피부암, 갑상선암 및 대장점막내암의 정의 및 진단확정)
① 이 특별약관에서「기타피부암」이라 함은 한국표준질병·사인분류 중 분류번호
C44(기타 피부의 악성신생물)에 해당하는 질병을 말합니다.
② 이 특별약관에서「갑상선암」이라 함은 한국표준질병·사인분류 중 분류번호 C73(갑
상선의 악성신생물)에 해당하는 질병을 말합니다.
<예시안내>
[대장점막내암]
상피세포층 (epithelium)
①
점막고유층 (lamina propria)
②
← 기저막
(basement membrane)
점막근층 (muscularis mucosa)
점막하층 (submucosa)
(
악성종양세포 침범깊이)
① 악성종양세포가 점막고유층을 침범한 경우
② 악성종양세포가 점막근층을 침범한 경우
③ 이 특별약관에서「대장점막내암」이라 함은 대장의 상피세포층(epithelium)에서 발생 한 악성종양세포가 기저막(basement membrane)을 뚫고 내려가서 점막고유층 (lamina propria) 또는 점막근층(muscularis mucosa)을 침범하였으나 점막하층 (submucosa)까지는 침범하지 않은 상태의 질병을 말하며, 대장은 맹장, 충수, 결장, 직장을 말합니다.
④ 「기타피부암」,「갑상선암」또는「대장점막내암」의 진단확정은 병리 또는 진단검사 의학의 전문의 자격증을 가진 자에 의하여 내려져🅓 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경소견을 기초로 하여🅓 합니다. 그러나, 상기에 의한 진단 이 가능하지 않을 때에는 피보험자가「기타피부암」,「갑상선암」또는「대장점막내 암」으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있 어🅓 합니다.
<유의사항>
C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암))의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니다.
[원발부위(최초 발생한 부위) 기준 예시]
·C73(갑상선의 악성신생물)이 림프절로 전이되어 C77(림프절의 이차성 및 상세 불명의 악성 신생물)로 진단된 경우에도 C73(갑상선의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
·C50(유방의 악성신생물)이 폐로 전이되어 C78.0(폐의 이차성 악성신생물)로 진단된 경우에도 C50(유방의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
·C16(위의 악성신생물)이 뇌로 전이되어 C79.3(뇌 및 뇌막의 이차성 악성신생물)로 진단된 경우에도 C16(위의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
제4조 (제자리암 및 경계성종양의 정의 및 진단확정)
① 이 특별약관에서「제자리암」이라 함은 한국표준질병·사인분류에 있어서 제자리신생 물로 분류되는 질병([별표-질병관련2] 제자리신생물 분류표 참조)을 말합니다. 다만, 제3조(기타피부암, 갑상선암 및 대장점막내암의 정의 및 진단확정) 제3항에서 정한 대 장점막내암은 제외합니다.
② 이 특별약관에서「경계성종양」이라 함은 한국표준질병·사인분류에 있어서 행동양식 불명 또는 미상의 신생물로 분류되는 질병([별표-질병관련3] 행동양식 불명 또는 미 상의 신생물 분류표 참조)을 말합니다.
③ 「제자리암」또는「경계성종양」의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의 자 격증을 가진 자에 의하여 내려져🅓 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘 흡인검사(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여🅓 합니다. 그러나, 상기에 의한 진단이 가능하지 않을 때에는 피 보험자가「제자리암」또는「경계성종양」으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어🅓 합니다.
제5조 (특별약관의 소멸)
① 피보험자가 제3조(기타피부암, 갑상선암 및 대장점막내암의 정의 및 진단확정)에서 정 한「기타피부암」,「갑상선암」,「대장점막내암」및 제4조(제자리암 및 경계성종양의 정의 및 진단확정)에서 정한「제자리암」,「경계성종양」으로 각각 진단받아 유사암 진단비를 각 1회씩 총 5회 지급받은 경우 최종 손해 보상의 원인이 생긴 때부터 이 특별약관은 소멸되며 그 때부터 효력이 없습니다. 이 경우 회사는 이 특별약관의 해약 환급금을 지급하지 않습니다.
② 피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에 서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과 보험료를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.
제6조 (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 보통약관 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유)는 제외합니다.
2-6. 10대 주요암 진단비 특별약관
제1조 (보험금의 지급사유)
① 회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기간」이라 합니다) 중에 제2항에서 정한 보장개시일(책임개시일) 이후에「10대 주요암」으로 진 단확정되었을 때에는 최초 1회에 한하여 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험가입 금액을 10대 주요암 진단비로 보험수익자에게 지급합니다.
<예시안내>
[「10대 주요암」에 대한 보장개시일(책임개시일) 계산]
보험계약일
◄───── 90일 2021년 4월 10일
보장개시일(책임개시일)
─────►
2021년 7월 9일
② 제1항의 경우「10대 주요암」에 대한 보장개시일(책임개시일)은 이 특별약관의 보험 계약일(이하「보험계약일」이라 합니다)부터 그 날을 포함하여 90일이 지난 날의 다 음날로 합니다. 이 경우 보험계약일은 이 특별약관의 제1회 보험료를 받은 날로 합니 다.
① 이 특별약관에서「10대 주요암」이라 함은 한국표준질병·사인분류에 있어서 악성신 생물(암)(이하「악성신생물」이라 합니다)로 분류되는 질병 중「식도의 악성신생물」,
「간 및 간내 담관의 악성신생물」,「담낭의 악성신생물」,「담도의 기타 및 상세불명 부분의 악성신생물」,「췌장의 악성신생물」,「기관의 악성신생물」,「기관지 및 폐의 악성신생물」,「골 및 관절연골의 악성신생물」,「뇌 및 중추신경계통의 기타 부분의 악성신생물」,「림프, 조혈 및 관련 조직의 악성신생물」([별표-질병관련4] 10대 주 요암 분류표 참조)을 말합니다. 다만,「전암(前癌)상태(암으로 변하기 이전 상태, Premalignant condition or condition with malignant potential)」는 제외합니다.
<유의사항>
C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암))의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니다.
[원발부위(최초 발생한 부위) 기준 예시]
·C73(갑상선의 악성신생물)이 림프절로 전이되어 C77(림프절의 이차성 및 상세 불명의 악성 신생물)로 진단된 경우에도 C73(갑상선의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
·C50(유방의 악성신생물)이 폐로 전이되어 C78.0(폐의 이차성 악성신생물)로 진단된 경우에도 C50(유방의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
·C16(위의 악성신생물)이 뇌로 전이되어 C79.3(뇌 및 뇌막의 이차성 악성신생물)로 진단된 경우에도 C16(위의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
② 「10대 주요암」의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의 자격증을 가진 자에 의하여 내려져🅓 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경소견을 기초로 하여🅓 합니다. 그러나, 상기에 의한 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 「10대 주요암」으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어🅓 합니다.
제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
① 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있 습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하 며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
② 피보험자가 보험기간 중 사망하고, 그 후에「10대 주요암」을 직접적인 원인으로 사 망한 사실이 확인된 경우에는 그 사망일을 진단확정일로 보고 제1조(보험금의 지급사 유)에 해당하는 경우에 한하여 해당 보험금을 지급합니다. 다만, 제5조(특별약관의 소 멸) 제2항에 따라 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과보험료를 지급한 경우에는, 이미 지급된 계약자적립액 및 미경과보험료를 차감하고 그 차액을 지급합니다.
③ 「호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」에 따 른 연명의료중단 등 결정 및 그 이행으로 피보험자가 사망하는 경우 연명의료중단 등 결정 및 그 이행은 제2항 ‘사망’의 원인에 영향을 미치지 않습니다.
제3조 (10대 주요암의 정의 및 진단확정)
제4조 (특별약관의 무효)
다음 중 한 가지에 해당되는 경우에는 이 특별약관은 무효로 하며 이미 납입한 이 특별약 관의 보험료를 돌려 드립니다. 다만, 회사의 고의 또는 과실로 특별약관이 무효로 된 경 우와 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알 수 있었음에도 불구하고 보험료를 반환하 지 않은 경우에는 보험료를 납입한 날의 다음날부터 반환일까지의 기간에 대하여 회사는 이 특별약관의 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다.
1. 보통약관 제20조(계약의 무효) 제1호 내지 제3호
2. 피보험자가 보험계약일부터 제1조(보험금의 지급사유) 제2항에서 정한「10대 주요 암」에 대한 보장개시일(책임개시일)의 전일 이전에 제3조(10대 주요암의 정의 및
진단확정) 제1항에서 정한 「10대 주요암」으로 진단확정되는 경우. 다만, 제6조 (보험료의 납입을 연체하여 해지된 특별약관의 부활(효력회복))에 의하여 부활(효 력회복)된 특별약관의 부활(효력회복)일부터 제1조(보험금의 지급사유) 제2항에 정 한「10대 주요암」에 대한 보장개시일(책임개시일)의 전일 이전에 제3조(10대 주 요암의 정의 및 진단확정) 제1항에서 정한「10대 주요암」으로 진단확정되는 경우 에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 부 활(효력회복)일 당시의 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과보험료를 지급하고, 부활(효력회복)일 이후부터 납입한 이 특별약관의 보험료를 돌려 드립니다.
제5조 (특별약관의 소멸)
① 회사가 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 10대 주요암 진단비를 지급한 때에는 그 손해보상의 원인이 생긴 때부터 이 특별약관은 소멸되며 그 때부터 효력이 없습니다. 이 경우 회사는 이 특별약관의 해약환급금을 지급하지 않습니다.
② 피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에 서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과 보험료를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.
제6조 (보험료의 납입을 연체하여 해지된 특별약관의 부활(효력회복)) 부활(효력회복)되는 특별약관의 보장개시는 보통약관 제28조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))을 따릅니다. 이 경우 부활(효력회복)일을 보험계약일로 하 여 제1조(보험금의 지급사유) 제2항을 적용합니다.
제7조 (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 보통약관 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유)는 제외합니다.
2-7. 두 번째 암 진단비 특별약관
제1조 (보험금의 지급사유)
① 회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기간」이라 합니다) 중에 제2항에서 정한 보장개시일(책임개시일) 이후에「두 번째 암」(「기타피 부암」,「갑상선암」 및「대장점막내암」 제외)(이하 「두 번째 암」이라 합니다)으로 진단확정되었을 때에는 최초 1회에 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험가입금액을 두 번째 암 진단비로 보험수익자에게 지급합니다.
② 제1항의 경우「두 번째 암」에 대한 보장개시일(책임개시일)은 제3항에서 정한「첫번 째 암 보장개시일」이후 최초로 발생한「암」(「기타피부암」,「갑상선암」및「대장 점막내암」제외)(이하 「첫 번째 암」이라 합니다)의 진단확정일부터 그 날을 포함하 여 2년이 지난 날의 다음날로 합니다.
「첫 번째 암」
진단확정
「두 번째 암」의
보장개시일
2년경과
──────►
2022년 1월 19일
2024년 1월 19일
<예시안내> [「두 번째 암」에 대한 보장개시일(책임개시일) 계산]
<예시안내> [「첫 번째 암」에 대한 보장개시일(책임개시일) 계산] | ||
보험계약일 ◄───── 2021년 4월 10일 | 90일 | 보장개시일(책임개시일) ─────► 2021년 7월 9일 |
제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정) | ||
③ 제2항에서「첫 번째 암」에 대한 보장개시일(책임개시일)은 이 계약의 보험계약일(이 하「첫 번째 암 보험계약일」이라 합니다)부터 그 날을 포함하여 90일이 지난 날의 다음날로 합니다. 이 경우 보험계약일은 이 계약의 제1회 보험료를 받은 날로 합니다.
① 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있 습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하 며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
② 피보험자가 보험기간 중 사망하고, 그 후에 「두 번째 암」을 직접적인 원인으로 사망 한 사실이 확인된 경우에는 그 사망일을 진단 확정일로 보고 제1조(보험금의 지급사 유)에 해당하는 경우에 한하여 해당 보험금을 지급합니다. 다만, 제10조(특별약관의 소멸) 제1항에 따라 해당 보장의 계약자적립액 및 미경과보험료를 지급한 경우에는, 이미 지급된 계약자적립액 및 미경과보험료를 차감하고 그 차액을 지급합니다.
③ 「호스피스∙완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」에 따른 연명의료중단 등 결정 및 그 이행으로 피보험자가 사망하는 경우 연명의료중단 등 결 정 및 그 이행은 제2항 '사망'의 원인에 영향을 미치지 않습니다.
제3조 (암의 정의 및 진단확정)
① 이 특별약관에서「암」이라 함은 한국표준질병·사인분류에 있어서 악성신생물 (암)(이하「악성신생물」이라 합니다)로 분류되는 질병([별표-질병관련1]악성신생물 분류표 참조)을 말합니다. 다만,「기타피부암」,「갑상선암」,「대장점막내암」또는
「전암(前癌)상태(암으로 변하기 이전 상태, Premalignant condition or condition with malignant potential)」는 제외합니다.
② 이 특별약관에서「기타피부암」이라 함은 한국표준질병·사인분류 중 분류번호
C44(기타 피부의 악성신생물)에 해당하는 질병을 말합니다.
③ 이 특별약관에서「갑상선암」이라 함은 한국표준질병·사인분류 중 분류번호 C73(갑 상선의 악성신생물)에 해당하는 질병을 말합니다.
④ 이 특별약관에서「대장점막내암」이라 함은 대장의 상피세포층(epithelium)에서 발생 한 악성종양세포가 기저막(basement membrane)을 뚫고 내려가서 점막고유층 (lamina propria) 또는 점막근층(muscularis mucosa)을 침범하였으나 점막하층 (submucosa)까지는 침범하지 않은 상태의 질병을 말하며, 대장은 맹장, 충수, 결장, 직장을 말합니다.
<예시안내>
[대장점막내암]
상피세포층 (epithelium)
①
점막고유층 (lamina propria)
②
← 기저막
(basement membrane)
점막근층 (muscularis mucosa)
점막하층 (submucosa)
(
악성종양세포 침범깊이)
① 악성종양세포가 점막고유층을 침범한 경우
② 악성종양세포가 점막근층을 침범한 경우
⑤ 「암」,「기타피부암」,「갑상선암」또는「대장점막내암」의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의 자격증을 가진 자에 의하여 내려져🅓 하며, 이 진단은 조직 (fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여🅓 합니다. 그러나, 상기에 의한 진단 이 가능하지 않을 때에는 피보험자가「암」,「기타피부암」,「갑상선암」또는「대장 점막내암」으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거 가 있어🅓 합니다.
<유의사항>
C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암))의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니다.
[원발부위(최초 발생한 부위) 기준 예시]
·C73(갑상선의 악성신생물)이 림프절로 전이되어 C77(림프절의 이차성 및 상세 불명의 악성 신생물)로 진단된 경우에도 C73(갑상선의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
·C50(유방의 악성신생물)이 폐로 전이되어 C78.0(폐의 이차성 악성신생물)로 진단된 경우에도 C50(유방의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
·C16(위의 악성신생물)이 뇌로 전이되어 C79.3(뇌 및 뇌막의 이차성 악성신생물)로 진단된 경우에도C16(위의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
제4조 (두 번째 암의 정의 및 진단확정)
① 이 특별약관에서 「두 번째 암」이라 함은 제1조(보험금의 지급사유) 제2항에서 정한
「두 번째 암」에 대한 보장개시일 이후 진단확정된 다음 각 호의 「암」을 말합니다. 다만, 「기타피부암」,「갑상선암」 및 「대장점막내암」은 제외합니다.
1. 새로운 원발암
2. 전이암
3. 재발암
4. 잔여암
② 제1항 제1호의 「새로운 원발암」이란 원발부위에 발생한 암으로 「첫 번째 암」 과 다른 조직병리학적 특성(Histopathological Appearance)을 가진 「암」 (이하 「새로 운 원발암」이라 합니다)을 말합니다.
③ 제1항 제2호의 「전이암」이란 원발부위의 암세포가 새로운 장소로 퍼져(침윤 또는 원격전이) 다시 그곳에서 자리를 잡고, 계속적인 분열과 성장과정을 거쳐 증식하는
「암」을 말합니다.
④ 제1항 제3호의 「재발암」이란 「첫 번째 암」과 동일한 조직병리학적 특성
(Histopathological Appearance)을 가진 암으로서 치료를 통해 몸에서 「첫 번째
암」의 암세포를 제거한 후 그 「첫 번째 암」으로 인하여 새롭게 「암」이 출현되어 치료가 필요한 상태로 판명된 「암」을 말합니다.
⑤ 제1항 제4호의 「잔여암」이란 「암」에 대한 보장개시일 이후 발생한 「암」진단부 위에 암세포가 남아 있는 경우를 말합니다.
⑥ 「두 번째 암」의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의 자격증을 가진 자에 의하여 내려져🅓 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여🅓 합니다. 그러나, 상기에 의한 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 「두 번째 암」 으로 진단 또는 치료(암의 직접적인 치료를 목적으로 한 항암방사선치료, 항암약물치료 또는 수술)를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어🅓 합니다. 단, 치료시점에서 암세포의 잔존이 확인되지 않은 암에 대한 치료(보조적 또는 예방적 암치 료)는 제외합니다
제5조 (항암방사선치료 및 항암약물치료의 정의)
① 이 특별약관에서 「항암방사선치료」라 함은 방사선종양학과 전문의 자격증을 가진자 가 피보험자의 악성신생물(암)의 직접적인 치료를 목적으로 고에너지 전리 방사선 (ionizing radiation)을 조사하여 암세포를 죽이는 치료법을 말합니다.
② 이 특별약관에서 「항암약물치료」라 함은 해당 진료과목의 전문의 자격증을 가진자 가 피보험자의 악성신생물(암)의 직접적인 치료를 목적으로 항암화학요법 또는 항암면 역요법에 의해 항암 약물을 투여하여 치료하는 것을 말하며, 항암면역요법이란 면역 기전을 이용해서 암세포를 제거하는 치료를 말합니다. 다만, 암세포가 없는 상태에서 면역력을 증가시키는 약물(압노바, 헬릭소, 셀레나제 등) 치료는 제외합니다.
제6조 (수술의 정의와 장소)
① 이 특별약관에서「수술」이라 함은 병원 또는 의원의 의사의 면허를 가진 자(이하「의 사」라 합니다)에 의하여「암」의 치료가 필요하다고 인정된 경우로서, 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 의사의 관리 하에「암」의 직접적인 치료를 목적 으로 의료기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를 잘라내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작(操作)을 가하는 것을 말합니다.
② 제1항의 수술은 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도변경시에는 동 위원 회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술 기법으로 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것을 포함합니다. 또한 레이저 (Laser)를 이용하여 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것도 포함됩니다.
<용어풀이>
[신의료기술평가위원회]
의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치 등)에 의거 설치된 위원회로서 신의료기술에 관한 최고의 심의기구를 말합니다.
③ 제1항의 수술에서 아래에 정한 사항은 제외합니다.
1. 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아들이는 것)
2. 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액·조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등 의 조치
3. 신경(神經) BLOCK(신경의 차단)
4. 미용성형 목적의 수술
5. 피임(避妊) 목적의 수술
6. 검사 및 진단을 위한 수술(생검(生檢), 복강경검사(腹腔鏡檢査) 등)
<예시안내>
[기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술]
- 체외 충격파 쇄석술
- 변연절제를 동반하지 않은 단순 창상봉합술
- 절개, 배농 또는 도관삽입술
- 중이내튜브유치술(중이내 환기관 삽입술)
- 추간판 관련 경막외 신경차단술
- 치, 치수, 치은, 치근, 치조골의 처치
※ 본 시술들은 수술의 정의에 해당하지 않는 시술의 예시로, 예시에 기재되어 있지 않다 하더라도 수술의 정의에 해당하지 않는 경우 보상되지 않습니다.
7. 기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술
제7조 (보험금을 지급하지 않는 사유)
회사는 「첫 번째 암」의 진단확정일부터 그 날을 포함하여 2년 내에 제4조(두 번째 암 의 정의 및 진단확정) 제1항 제1호 내지 제4호의 「두 번째 암」으로 진단확정된 경우에 는 두 번째 암 진단비를 지급하지 않습니다.
제8조 (보험금의 청구)
① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여🅓 합니다.
1. 청구서(회사양식)
2. 사고증명서(진단서, 조직검사결과지, 진료비계산서, 사망진단서, 장해진단서, 입원 치료확인서, 의사처방전(처방조제비) 등)
3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관 발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)
4. 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류
② 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의 원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어🅓 합니다.
제9조 (특별약관의 무효)
다음 중 한 가지에 해당되는 경우에는 이 특별약관은 무효로 하며 이미 납입한 이 특별약 관의 보험료를 돌려 드립니다. 다만, 회사의 고의 또는 과실로 특별약관이 무효로 된 경 우와 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알 수 있었음에도 불구하고 보험료를 반환하 지 않은 경우에는 보험료를 납입한 날의 다음날부터 반환일까지의 기간에 대하여 회사는 이 특별약관의 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다.
1. 보통약관 제20조(계약의 무효) 제1호 내지 제3호
2. 피보험자가 보험계약일부터 제1조(보험금의 지급사유) 제3항에서 정한 「첫 번째 암 보장개시일」 전일 이전에 제3조(암의 정의 및 진단확정) 제1항에서 정한 암으 로 진단확정되는 경우. 다만, 제11조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 특별약관의 부활(효력회복))에 의하여 부활(효력회복)된 특별약관의 부활(효력회복)일부터 제1 조(보험금의 지급사유) 제3항에 정한「첫 번째 암 보장개시일」 전일 이전에 제3 조(암의 정의 및 진단확정) 제1항에서 정한 암으로 진단확정되는 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 부활(효력회복)일 당시의 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과보험료를 지급하고, 부활(효력회복) 일 이후부터 납입한 이 특별약관의 보험료를 돌려 드립니다.
제10조 (특별약관의 소멸)
① 회사가 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 두 번째 암 진단비를 지급한 때에는 그 손 해보상의 원인이 생긴 때부터 이 특별약관은 소멸되며 그 때부터 효력이 없습니다. 이 경우 회사는 이 특별약관의 해약환급금을 지급하지 않습니다.
② 피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에 서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과 보험료를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.
③ 피보험자가 보험기간 중 아래에 해당하는 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서 "에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 해당시점의 이 특별약관의 계약자적립액 및 미 경과보험료를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.
<예시안내>
1. 「첫 번째 암」이 진단확정되지 않고, 보험기간 종료일까지의 잔여 보험기간이 그 날을 포함하여 2년인 경우
특별약관 소멸 보험기간 종료일
2049.1.1
2050.12.31
1. 「첫 번째 암」이 진단확정되지 않고, 보험기간 종료일까지의 잔여 보험기간이 그 날을 포함하여 2년인 경우
제12조 (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다.
◄──── 2년 ────► | |||
「첫 번째 암」이 진단확정되지 않음 | |||
제11조 (보험료의 납입을 연체하여 해지된 특별약관의 부활(효력회복))
① 부활(효력회복)되는 특별약관의 보장개시는 보통약관 제28조(보험료의 납입을 연체하 여 해지된 계약의 부활(효력회복))를 따릅니다.
② 제1항에 따라 해지된 특별약관을 부활(효력회복) 하는 경우에는 다음 각 호를 적용합 니다.
1. 이 특별약관이 해지되기 전에 「첫 번째 암」으로 진단확정되지 않은 경우 : 이 특 별약관의 부활(효력회복)일을 「보험계약일」로 하여 제1조(보험금의 지급사유) 제 2항 및 제3항을 적용합니다.
2. 이 특별약관이 해지되기 전에 「첫 번째 암」으로 진단확정된 경우 : 이 특별약관 의 부활(효력회복)일을 「첫 번째 암」의 진단확정일로 보아 제1조(보험금의 지급 사유) 제2항을 적용합니다.
2-8. 뇌출혈 진단비 특별약관
제1조 (보험금의 지급사유)
회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기간」이라 합 니다) 중에「뇌출혈」로 진단 확정되었을 때에는 최초 1회에 한하여 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험가입금액을 뇌출혈 진단비로 보험수익자에게 지급합니다.
제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
① 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있 습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하 며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
② 진단서 상의 분류번호는「한국표준질병·사인분류 질병코딩지침서」(향후 지침서가 변경되는 경우 변경된 지침서에 따릅니다)에 따라 기재된 것을 인정하며, 신생아에게 적용하는 질병분류번호는 보상하지 않습니다.
③ 피보험자가 보험기간 중 사망하고, 그 후에「뇌출혈」을 직접적인 원인으로 사망한 사 실이 확인된 경우에는 그 사망일을 진단 확정일로 보고 제1조(보험금의 지급사유)에 해당하는 경우에 한하여 해당 보험금을 지급합니다. 다만, 제4조(특별약관의 소멸) 제 2항에 따라 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과보험료를 지급한 경우에는, 이미 지급된 계약자적립액 및 미경과보험료를 차감하고 그 차액을 지급합니다.
④ 「호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」에 따 른 연명의료중단 등 결정 및 그 이행으로 피보험자가 사망하는 경우 연명의료중단 등 결정 및 그 이행은 제3항 ‘사망’의 원인에 영향을 미치지 않습니다.
제3조 (뇌출혈의 정의 및 진단확정)
① 이 특별약관에서「뇌출혈」이라 함은 한국표준질병·사인분류에 있어서 [별표-질병 관련5] 뇌출혈 분류표에서 정한 질병을 말합니다.
② 뇌출혈의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국 외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사(치과의사 제외) 면허를 가진 자에 의하여 내려져🅓 하며, 이 진단은 병력·신경학적 검진과 함께 뇌 전산화단층촬영(brain CT scan), 자기공명영상법(MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술(PET), 단일광자방출 전 산화 단층술(SPECT), 뇌척수액검사 등을 기초로 하여🅓 합니다. 그러나, 피보험자가 사망하여 상기 검사방법을 진단의 기초로 할 수 없는 경우에는 다음 각 호의 어느 하
나에 해당하는 경우 진단확정이 있는 것으로 볼 수 있습니다.
1. 보험기간 중 뇌출혈로 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 수 있는 문서화된 기록 또는 증거가 있는 경우
2. 부검감정서상 사인이 뇌출혈로 확정되거나 추정되는 경우
제4조 (특별약관의 소멸)
① 회사가 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 뇌출혈 진단비를 지급한 때에는 그 손해보 상의 원인이 생긴 때부터 이 특별약관은 소멸되며 그 때부터 효력이 없습니다. 이 경 우 회사는 이 특별약관의 해약환급금을 지급하지 않습니다.
② 피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에 서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과 보험료를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.
제5조 (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 보통약관 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유)는 제외합니다.
2-9. 뇌졸중 진단비 특별약관
제1조 (보험금의 지급사유)
회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기간」이라 합 니다) 중에「뇌졸중」으로 진단 확정되었을 때에는 최초 1회에 한하여 아래에 정한 금액 을 뇌졸중 진단비로 보험수익자에게 지급합니다.
구 분 | 가입후 1년미만 | 가입후 1년이상 |
뇌졸중 진단시 | 이 특별약관 보험가입금액의 50% | 이 특별약관 보험가입금액의 100% |
제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
① 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있 습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하 며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
② 진단서 상의 분류번호는「한국표준질병·사인분류 질병코딩지침서」(향후 지침서가 변경되는 경우 변경된 지침서에 따릅니다)에 따라 기재된 것을 인정하며, 신생아에게 적용하는 질병분류번호는 보상하지 않습니다.
③ 피보험자가 보험기간 중 사망하고, 그 후에「뇌졸중」을 직접적인 원인으로 사망한 사 실이 확인된 경우에는 그 사망일을 진단 확정일로 보고 제1조(보험금의 지급사유)에 해당하는 경우에 한하여 해당 보험금을 지급합니다. 다만, 제4조(특별약관의 소멸) 제 2항에 따라 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과보험료를 지급한 경우에는, 이미 지급된 계약자적립액 및 미경과보험료를 차감하고 그 차액을 지급합니다.
④ 「호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」에 따 른 연명의료중단 등 결정 및 그 이행으로 피보험자가 사망하는 경우 연명의료중단 등 결정 및 그 이행은 제3항 ‘사망’의 원인에 영향을 미치지 않습니다.
제3조 (뇌졸중의 정의 및 진단확정)
① 이 특별약관에서「뇌졸중」이라 함은 한국표준질병·사인분류에 있어서 [별표-질병 관련6] 뇌졸중 분류표에서 정한 질병을 말합니다.
② 뇌졸중의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국 외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사(치과의사 제외) 면허를 가진 자에 의하여 내려져🅓 하며, 이 진단은 병력·신경학적 검진과 함께 뇌 전산화단층촬영(brain CT
scan), 자기공명영상법(MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술(PET), 단일광자방출 전 산화 단층술(SPECT), 뇌척수액검사 등을 기초로 하여🅓 합니다. 그러나, 피보험자가 사망하여 상기 검사방법을 진단의 기초로 할 수 없는 경우에는 다음 각 호의 어느 하 나에 해당하는 경우 진단확정이 있는 것으로 볼 수 있습니다.
1. 보험기간 중 뇌졸중으로 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 수 있는 문서화된 기록 또는 증거가 있는 경우
2. 부검감정서상 사인이 뇌졸중으로 확정되거나 추정되는 경우
제4조 (특별약관의 소멸)
① 회사가 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 뇌졸중 진단비를 지급한 때에는 그 손해보 상의 원인이 생긴 때부터 이 특별약관은 소멸되며 그 때부터 효력이 없습니다. 이 경 우 회사는 이 특별약관의 해약환급금을 지급하지 않습니다.
② 피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에 서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과 보험료를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.
제5조 (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 보통약관 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유)는 제외합니다.
2-10. 뇌혈관질환 진단비 특별약관
제1조 (보험금의 지급사유)
회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기간」이라 합 니다) 중에「뇌혈관질환」으로 진단 확정되었을 때에는 최초 1회에 한하여 아래에 정한 금액을 뇌혈관질환 진단비로 보험수익자에게 지급합니다.
구 분 | 가입후 1년미만 | 가입후 1년이상 |
뇌혈관질환 진단시 | 이 특별약관 보험가입금액의 50% | 이 특별약관 보험가입금액의 100% |
제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
① 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있 습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하 며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
② 진단서 상의 분류번호는「한국표준질병·사인분류 질병코딩지침서」(향후 지침서가 변경되는 경우 변경된 지침서에 따릅니다)에 따라 기재된 것을 인정하며, 신생아에게 적용하는 질병분류번호는 보상하지 않습니다.
③ 피보험자가 보험기간 중 사망하고, 그 후에「뇌혈관질환」을 직접적인 원인으로 사망 한 사실이 확인된 경우에는 그 사망일을 진단 확정일로 보고 제1조(보험금의 지급사 유)에 해당하는 경우에 한하여 해당 보험금을 지급합니다. 다만, 제5조(특별약관의 소 멸) 제2항에 따라 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과보험료를 지급한 경우에는, 이미 지급된 계약자적립액 및 미경과보험료를 차감하고 그 차액을 지급합니다.
④ 「호스피스∙완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」에 따른 연명의료중단 등 결정 및 그 이행으로 피보험자가 사망하는 경우 연명의료중단 등 결 정 및 그 이행은 제3항 '사망'의 원인에 영향을 미치지 않습니다.
제3조 (뇌혈관질환의 정의 및 진단확정)
① 이 특별약관에서「뇌혈관질환」이라 함은 한국표준질병·사인분류에 있어서 [별표-
질병관련7] 뇌혈관질환 분류표에서 정한 질병을 말합니다.
② 「뇌혈관질환」의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사(치과의사 제외) 면허를 가진 자에 의하여 내려져🅓 하며, 이 진단은 병력·신경학적 검진과 함께 뇌 전산화단층촬영
(brain CT scan), 자기공명영상법(MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술(PET), 단일 광자방출 전산화 단층술(SPECT), 뇌척수액검사 등을 기초로 하여🅓 합니다. 그러나, 피보험자가 사망하여 상기 검사방법을 진단의 기초로 할 수 없는 경우에는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 진단확정이 있는 것으로 볼 수 있습니다.
1. 보험기간 중 「뇌혈관질환」으로 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 수 있는 문서화된 기록 또는 증거가 있는 경우
2. 부검감정서상 사인이 「뇌혈관질환」으로 확정되거나 추정되는 경우
제4조 (보험금의 청구)
① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여🅓 합니다.
1. 청구서(회사양식)
2. 사고증명서(진단서, 진료비계산서, 사망진단서, 입원치료확인서, 의사처방전(처방조 제비) 및 뇌혈관 자기공명 촬영 검사결과지 등)
3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관 발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)
4. 기타 보험수익자가 보험금 수령 청구에 필요하여 제출하는 서류
② 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의 원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어🅓 합니다.
제5조 (특별약관의 소멸)
① 회사가 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 뇌혈관질환 진단비를 지급한 때에는 그 손 해보상의 원인이 생긴 때부터 이 특별약관은 소멸되며 그 때부터 효력이 없습니다. 이 경우 회사는 이 특별약관의 해약환급금을 지급하지 않습니다.
② 피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에 서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과 보험료를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.
제6조 (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 보통약관 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유)는 제외합니다.
2-11. 뇌혈관질환(90일면책) 진단비 특별약관
제1조 (보험금의 지급사유)
① 회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기간」이라 합니다) 중에 제2항에서 정한 보장개시일(책임개시일) 이후에 「뇌혈관질환」으로 진 단 확정되었을 때에는 최초 1회에 한하여 아래에 정한 금액을 뇌혈관질환(90일면책) 진단비로 보험수익자에게 지급합니다.
구 분 | 보장개시일(책임개시일)부터 가입후 1년미만 | 가입후 1년이상 |
뇌혈관질환 진단시 | 이 특별약관 보험가입금액의 50% | 이 특별약관 보험가입금액의 100% |
② 제1항의 경우「뇌혈관질환」에 대한 보장개시일(책임개시일)은 이 특별약관의 보험계 약일(이하「보험계약일」이라 합니다)부터 그 날을 포함하여 90일이 지난 날의 다음 날로 합니다. 이 경우 보험계약일은 이 특별약관의 제1회 보험료를 받은 날로 합니다
<예시안내>
[「뇌혈관질환」에 대한 보장개시일(책임개시일) 계산]
보험계약일
◄───── 90일 2021년 4월 10일
보장개시일(책임개시일)
─────►
2021년 7월 9일
제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
① 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있 습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하 며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
② 진단서 상의 분류번호는「한국표준질병·사인분류 질병코딩지침서」(향후 지침서가 변경되는 경우 변경된 지침서에 따릅니다)에 따라 기재된 것을 인정하며, 신생아에게 적용하는 질병분류번호는 보상하지 않습니다.
③ 피보험자가 보험기간 중 사망하고, 그 후에「뇌혈관질환」을 직접적인 원인으로 사망 한 사실이 확인된 경우에는 그 사망일을 진단 확정일로 보고 제1조(보험금의 지급사 유)에 해당하는 경우에 한하여 해당 보험금을 지급합니다. 다만, 제6조(특별약관의 소 멸) 제2항에 따라 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과보험료를 지급한 경우에는,
이미 지급된 계약자적립액 및 미경과보험료를 차감하고 그 차액을 지급합니다.
④ 「호스피스∙완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」에 따른 연명의료중단 등 결정 및 그 이행으로 피보험자가 사망하는 경우 연명의료중단 등 결 정 및 그 이행은 제3항 '사망'의 원인에 영향을 미치지 않습니다.
제3조 (뇌혈관질환의 정의 및 진단확정)
① 이 특별약관에서「뇌혈관질환」이라 함은 한국표준질병·사인분류에 있어서 [별표-
질병관련7] 뇌혈관질환 분류표에서 정한 질병을 말합니다.
② 「뇌혈관질환」의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사(치과의사 제외) 면허를 가진 자에 의하여 내려져🅓 하며, 이 진단은 병력·신경학적 검진과 함께 뇌 전산화단층촬영 (brain CT scan), 자기공명영상법(MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술(PET), 단일 광자방출 전산화 단층술(SPECT), 뇌척수액검사 등을 기초로 하여🅓 합니다. 그러나, 피보험자가 사망하여 상기 검사방법을 진단의 기초로 할 수 없는 경우에는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 진단확정이 있는 것으로 볼 수 있습니다.
1. 보험기간 중 「뇌혈관질환」으로 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 수 있는 문서화된 기록 또는 증거가 있는 경우
2. 부검감정서상 사인이 「뇌혈관질환」으로 확정되거나 추정되는 경우
제4조 (보험금의 청구)
① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여🅓 합니다.
1. 청구서(회사양식)
2. 사고증명서(진단서, 진료비계산서, 사망진단서, 입원치료확인서, 의사처방전(처방조 제비) 및 뇌혈관 자기공명 촬영 검사결과지 등)
3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관 발행 신분증, 본인이 아니면 본인의 인감증명서 포함)
4. 기타 보험수익자가 보험금 수령 청구에 필요하여 제출하는 서류
② 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의 원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어🅓 합니다.
제5조 (특별약관의 무효)
다음 중 한 가지에 해당되는 경우에는 이 특별약관은 무효로 하며 이미 납입한 이 특별약 관의 보험료를 돌려 드립니다. 다만, 회사의 고의 또는 과실로 특별약관이 무효로 된 경
우와 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알 수 있었음에도 불구하고 보험료를 반환하 지 않은 경우에는 보험료를 납입한 날의 다음날부터 반환일까지의 기간에 대하여 회사는 이 특별약관의 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다.
1. 보통약관 제20조(계약의 무효) 제1호 내지 제3호
2. 피보험자가 보험계약일부터 제1조(보험금의 지급사유) 제2항에 정한 뇌혈관질환에 대한 보장개시일(책임개시일)의 전일 이전에 제3조(뇌혈관질환의 정의 및 진단확 정)에서 정한 뇌혈관질환으로 진단확정 되는 경우. 다만, 제7조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 특별약관의 부활(효력회복))에 의하여 부활(효력회복)된 특별약관 의 부활(효력회복)일부터 제1조(보험금의 지급사유) 제2항에 정한 뇌혈관질환에 대한 보장개시일(책임개시일)의 전일 이전에 제3조(뇌혈관질환의 정의 및 진단확 정)에서 정한 뇌혈관질환으로 진단확정되는 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출 방법서"에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 부활(효력회복)일 당시의 이 특별약 관의 계약자적립액 및 미경과보험료를 지급하고, 부활(효력회복)일 이후부터 납입 한 이 특별약관의 보험료를 돌려 드립니다.
제6조 (특별약관의 소멸)
① 회사가 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 뇌혈관질환(90일면책) 진단비를 지급한 때 에는 그 손해보상의 원인이 생긴 때부터 이 특별약관은 소멸되며 그 때부터 효력이 없습니다. 이 경우 회사는 이 특별약관의 해약환급금을 지급하지 않습니다.
② 피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에 서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과 보험료를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.
제7조 (보험료의 납입을 연체하여 해지된 특별약관의 부활(효력회복)) 부활(효력회복)되는 특별약관의 보장개시는 보통약관 제28조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))를 따릅니다. 이 경우 부활(효력회복)일을 보험계약일로 하 여 제1조(보험금의 지급사유) 제2항을 적용합니다.
제8조 (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 보통약관 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유)는 제외합니다.
2-12. 두 번째 뇌출혈 진단비 특별약관
제1조 (보험금의 지급사유)
① 회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기간」이라 합니다) 중에 제2항에서 정한 보장개시일(책임개시일) 이후에 「두 번째 뇌출혈」로 진단확정되었을 때에는 최초 1회에 한하여 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험가 입금액을 두 번째 뇌출혈 진단비로 보험수익자에게 지급합니다.
② 제1항의 경우「두 번째 뇌출혈」에 대한 보장개시일(책임개시일)은 「첫 번째 뇌출 혈」의 진단확정일부터 그 날을 포함하여 1년이 지난 날의 다음날로 합니다.
「첫 번째 뇌출혈」진단확정
◄─────
2022년 4월 10일
1년경과
「두 번째 뇌출혈」보장개시일
─────►
2023년 4월 10일
<예시안내>
[「두 번째 뇌출혈」에 대한 보장개시일(책임개시일) 계산]
제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
① 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있 습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하 며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
② 진단서 상의 분류번호는「한국표준질병·사인분류 질병코딩지침서」(향후 지침서가 변경되는 경우 변경된 지침서에 따릅니다)에 따라 기재된 것을 인정하며, 신생아에게 적용하는 질병분류번호는 보상하지 않습니다.
③ 피보험자가 보험기간 중 사망하고, 그 후에 제3조(뇌출혈의 정의 및 진단확정) 제3항 에서 정한「두 번째 뇌출혈」을 직접적인 원인으로 사망한 사실이 확인된 경우에는 그 사망일을 진단확정일로 보고 제1조(보험금의 지급사유)에 해당하는 경우에 한하여 해당 보험금을 지급합니다. 다만, 제6조(특별약관의 소멸) 제2항에 따라 이 특별약관 의 계약자적립액 및 미경과보험료를 지급한 경우에는, 이미 지급된 계약자적립액 및 미경과보험료를 차감하고 그 차액을 지급합니다.
④ 「호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」에 따 른 연명의료중단 등 결정 및 그 이행으로 피보험자가 사망하는 경우 연명의료중단 등 결정 및 그 이행은 제3항‘사망’의 원인에 영향을 미치지 않습니다.
제3조 (뇌출혈의 정의 및 진단확정)
① 이 특별약관에서「뇌출혈」이라 함은 한국표준질병·사인분류에 있어서 [별표-질병 관련5] 뇌출혈 분류표에서 정한 질병을 말합니다.
② 이 특별약관에서「첫 번째 뇌출혈」이라 함은 피보험자가 보험기간 중에 최초로 진단 확정된 뇌출혈을 말합니다.
③ 이 특별약관에서「두 번째 뇌출혈」이라 함은「첫 번째 뇌출혈」의 진단확정일부터 그 날을 포함하여 1년이 지난 후 새롭게 발생한 뇌출혈을 말합니다.
④ 뇌출혈의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국 외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사(치과의사 제외) 면허를 가진 자에 의하여 내려져🅓 하며, 이 진단은 병력·신경학적 검진과 함께 뇌 전산화단층촬영(brain CT scan), 자기공명영상법(MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술(PET), 단일광자방출 전 산화 단층술(SPECT), 뇌척수액검사 등을 기초로 하여🅓 합니다. 그러나, 피보험자가 사망하여 상기 검사방법을 진단의 기초로 할 수 없는 경우에는 다음 각 호의 어느 하 나에 해당하는 경우 진단확정이 있는 것으로 볼 수 있습니다.
1. 보험기간 중 뇌출혈로 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 수 있는 문서화된 기록 또는 증거가 있는 경우
2. 부검감정서상 사인이 뇌출혈로 확정되거나 추정되는 경우
제4조 (보험금을 지급하지 않는 사유)
회사는「첫 번째 뇌출혈」의 진단확정일부터 그 날을 포함하여 1년 내에 제3조(뇌출혈의 정의 및 진단확정) 제1항에서 정한「뇌출혈」로 진단확정된 경우에는 두 번째 뇌출혈 진 단비를 지급하지 않습니다.
제5조 (보험금의 청구)
① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여🅓 합니다.
1. 청구서(회사양식)
2. 사고증명서(진단서, 뇌혈관조영술결과지, 진료비계산서, 사망진단서, 장해진단서, 입원치료확인서, 의사처방전(처방조제비) 등)
3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관 발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)
4. 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류
② 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의
원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어🅓 합니다.
제6조 (특별약관의 소멸)
① 회사가 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 두 번째 뇌출혈 진단비를 지급한 때에는 그 손해보상의 원인이 생긴 때부터 이 특별약관은 소멸되며 그 때부터 효력이 없습니 다. 이 경우 회사는 이 특별약관의 해약환급금을 지급하지 않습니다.
② 피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에 서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과 보험료를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.
③ 피보험자가 보험기간 중 아래에 해당하는 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서 "에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 해당시점의 이 특별약관의 계약자적립액 및 미 경과보험료를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.
<예시안내>
1. 「첫 번째 뇌출혈」이 진단확정되지 않고, 보험기간 종료일까지의 잔여 보험기간이 그 날을 포함하여 1년인 경우
특별약관 소멸 보험기간 종료일
2050.1.1
2050.12.31
1. 「첫 번째 뇌출혈」이 진단확정되지 않고, 보험기간 종료일까지의 잔여 보험기간이 그 날을 포함하여 1년인 경우
지급사유)를 적용합니다.
제8조 (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다.
◄──── 1년 ────► | |||
「첫 번째 뇌출혈」이 진단확정되지 않음 | |||
제7조 (보험료의 납입을 연체하여 해지된 특별약관의 부활(효력회복))
① 부활(효력회복)되는 특별약관의 보장개시는 보통약관 제28조(보험료의 납입을 연체하 여 해지된 계약의 부활(효력회복))를 따릅니다.
② 제1항에 따라 해지된 특별약관을 부활(효력회복) 하는 경우에는 다음 각 호를 적용합 니다.
1. 이 특별약관이 해지되기 전에 「첫 번째 뇌출혈」로 진단확정되지 않은 경우 : 이 특별약관의 부활(효력회복)일을 보험계약일로 하여 제1조(보험금의 지급사유)를 적 용합니다.
2. 이 특별약관이 해지되기 전에 「첫 번째 뇌출혈」로 진단확정된 경우 : 이 특별약 관의 부활(효력회복)일을 「첫 번째 뇌출혈」의 진단확정일로 보아 제1조(보험금의
2-13. 급성심근경색증 진단비 특별약관
제1조 (보험금의 지급사유)
회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기간」이라 합 니다) 중에「급성심근경색증」으로 진단 확정되었을 때에는 최초 1회에 한하여 보험증권 에 기재된 이 특별약관의 보험가입금액을 급성심근경색증 진단비로 보험수익자에게 지급 합니다.
제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
① 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있 습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하 며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
② 피보험자가 보험기간 중 사망하고, 그 후에「급성심근경색증」을 직접적인 원인으로 사망한 사실이 확인된 경우에는 그 사망일을 진단 확정일로 보고 제1조(보험금의 지 급사유)에 해당하는 경우에 한하여 해당 보험금을 지급합니다. 다만, 제4조(특별약관 의 소멸) 제2항에 따라 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과보험료를 지급한 경우 에는, 이미 지급된 계약자적립액 및 미경과보험료를 차감하고 그 차액을 지급합니다.
③ 「호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」에 따 른 연명의료중단 등 결정 및 그 이행으로 피보험자가 사망하는 경우 연명의료중단 등 결정 및 그 이행은 제2항 ‘사망’의 원인에 영향을 미치지 않습니다.
제3조 (급성심근경색증의 정의 및 진단확정)
① 이 특별약관에서「급성심근경색증」이라 함은 한국표준질병·사인분류에 있어서 [별 표-질병관련8] 급성심근경색증 분류표에서 정한 질병을 말합니다.
② 급성심근경색증의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사(치과의사 제외) 면허를 가진 자에 의하여 내려져🅓 하며, 이 진단은 병력과 함께 심전도, 심장초음파, 관상동맥(심장동 맥)촬영술, 혈액중 심장 효소검사 등을 기초로 하여🅓 합니다. 그러나, 피보험자가 사 망하여 상기 검사방법을 진단의 기초로 할 수 없는 경우에는 다음 각 호의 어느 하나 에 해당하는 경우 진단확정이 있는 것으로 볼 수 있습니다.
1. 보험기간 중 급성심근경색증으로 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 수 있는 문서화된 기록 또는 증거가 있는 경우
2. 부검감정서상 사인이 급성심근경색증으로 확정되거나 추정되는 경우
제4조 (특별약관의 소멸)
① 회사가 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 급성심근경색증 진단비를 지급한 때에는 그 손해보상의 원인이 생긴 때부터 이 특별약관은 소멸되며 그 때부터 효력이 없습니 다. 이 경우 회사는 이 특별약관의 해약환급금을 지급하지 않습니다.
② 피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에 서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과 보험료를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.
제5조 (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 보통약관 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유)는 제외합니다.
2-14. 허혈성심장질환 진단비 특별약관
제1조 (보험금의 지급사유)
회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기간」이라 합 니다) 중에「허혈성심장질환」으로 진단 확정되었을 때에는 최초 1회에 한하여 아래에 정한 금액을 허혈성심장질환 진단비로 보험수익자에게 지급합니다.
구 분 | 가입후 1년미만 | 가입후 1년이상 |
허혈성심장질환 진단시 | 이 특별약관 보험가입금액의 50% | 이 특별약관 보험가입금액의 100% |
제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
① 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있 습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하 며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
② 피보험자가 보험기간 중 사망하고, 그 후에「허혈성심장질환」을 직접적인 원인으로 사망한 사실이 확인된 경우에는 그 사망일을 진단 확정일로 보고 제1조(보험금의 지 급사유)에 해당하는 경우에 한하여 해당 보험금을 지급합니다. 다만, 제5조(특별약관 의 소멸) 제2항에 따라 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과보험료를 지급한 경우 에는, 이미 지급된 계약자적립액 및 미경과보험료를 차감하고 그 차액을 지급합니다.
③ 「호스피스∙완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」에 따른 연명의료중단 등 결정 및 그 이행으로 피보험자가 사망하는 경우 연명의료중단 등 결 정 및 그 이행은 제2항 '사망'의 원인에 영향을 미치지 않습니다.
제3조 (허혈성심장질환의 정의 및 진단확정)
① 이 특별약관에서「허혈성심장질환」이라 함은 한국표준질병·사인분류에 있어서 [별 표-질병관련9] 허혈심장질환 분류표에서 정한 질병을 말합니다.
② 「허혈성심장질환」의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사(치과의사 제외) 면허를 가진 자에 의하여 내려져🅓 하며, 이 진단은 병력과 함께 심전도, 심장초음파, 관상동맥(심 장동맥)촬영술, 혈액중 심장 효소검사 등을 기초로 하여🅓 합니다. 그러나, 피보험자가 사망하여 상기 검사방법을 진단의 기초로 할 수 없는 경우에는 다음 각 호의 어느 하 나에 해당하는 경우 진단확정이 있는 것으로 볼 수 있습니다.
1. 보험기간 중 「허혈성심장질환」으로 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 수 있는 문서화된 기록 또는 증거가 있는 경우
2. 부검감정서상 사인이 「허혈성심장질환」으로 확정되거나 추정되는 경우
제4조 (보험금의 청구)
① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여🅓 합니다.
1. 청구서(회사양식)
2. 사고증명서(진단서, 진료비계산서, 사망진단서, 입원치료확인서, 의사처방전(처방조 제비) 및 CT, MRI, 경흉부 초음파 검사결과지 등)
3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관 발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)
4. 기타 보험수익자가 보험금 수령 청구에 필요하여 제출하는 서류
② 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의 원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어🅓 합니다.
제5조 (특별약관의 소멸)
① 회사가 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 허혈성심장질환 진단비를 지급한 때에는 그 손해보상의 원인이 생긴 때부터 이 특별약관은 소멸되며 그 때부터 효력이 없습니 다. 이 경우 회사는 이 특별약관의 해약환급금을 지급하지 않습니다.
② 피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에 서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과 보험료를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.
제6조 (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 보통약관 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유)는 제외합니다.
2-15. 허혈성심장질환(90일면책) 진단비 특별약관
제1조 (보험금의 지급사유)
① 회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기간」이라 합니다) 중에 제2항에서 정한 보장개시일(책임개시일) 이후에 「허혈성심장질환」으 로 진단 확정되었을 때에는 최초 1회에 한하여 아래에 정한 금액을 허혈성심장질환 (90일면책) 진단비로 보험수익자에게 지급합니다.
구 분 | 가입후 1년미만 | 가입후 1년이상 |
허혈성심장질환 진단시 | 이 특별약관 보험가입금액의 50% | 이 특별약관 보험가입금액의 100% |
② 제1항의 경우「허혈성심장질환」에 대한 보장개시일(책임개시일)은 이 특별약관의 보 험계약일(이하「보험계약일」이라 합니다)부터 그 날을 포함하여 90일이 지난 날의 다음날로 합니다. 이 경우 보험계약일은 이 특별약관의 제1회 보험료를 받은 날로 합 니다.
보험계약일
◄─────
2021년 4월 10일
90일
보장개시일(책임개시일)
─────►
2021년 7월 9일
<예시안내>
[「허혈성심장질환」에 대한 보장개시일(책임개시일) 계산]
제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
① 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있 습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하 며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
② 피보험자가 보험기간 중 사망하고, 그 후에「허혈성심장질환」을 직접적인 원인으로 사망한 사실이 확인된 경우에는 그 사망일을 진단 확정일로 보고 제1조(보험금의 지 급사유)에 해당하는 경우에 한하여 해당 보험금을 지급합니다. 다만, 제6조(특별약관 의 소멸) 제2항에 따라 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과보험료를 지급한 경우 에는, 이미 지급된 계약자적립액 및 미경과보험료를 차감하고 그 차액을 지급합니다.
③ 「호스피스∙완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」에 따른 연명의료중단 등 결정 및 그 이행으로 피보험자가 사망하는 경우 연명의료중단 등 결
정 및 그 이행은 제2항 '사망'의 원인에 영향을 미치지 않습니다.
제3조 (허혈성심장질환의 정의 및 진단확정)
① 이 특별약관에서「허혈성심장질환」이라 함은 한국표준질병·사인분류에 있어서 [별 표-질병관련9] 허혈심장질환 분류표에서 정한 질병을 말합니다.
② 「허혈성심장질환」의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사(치과의사 제외) 면허를 가진 자에 의하여 내려져🅓 하며, 이 진단은 병력과 함께 심전도, 심장초음파, 관상동맥(심 장동맥)촬영술, 혈액중 심장 효소검사 등을 기초로 하여🅓 합니다. 그러나, 피보험자가 사망하여 상기 검사방법을 진단의 기초로 할 수 없는 경우에는 다음 각 호의 어느 하 나에 해당하는 경우 진단확정이 있는 것으로 볼 수 있습니다.
1. 보험기간 중 허혈성심장질환으로 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 수 있는 문서화된 기록 또는 증거가 있는 경우
2. 부검감정서상 사인이 허혈성심장질환으로 확정되거나 추정되는 경우
제4조 (보험금의 청구)
① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여🅓 합니다.
1. 청구서(회사양식)
2. 사고증명서(진단서, 진료비계산서, 사망진단서, 입원치료확인서, 의사처방전(처방조 제비) 및 CT, MRI, 경흉부 초음파 검사결과지 등)
3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관 발행 신분증, 본인이 아니면 본인의 인감증명서 포함)
4. 기타 보험수익자가 보험금 수령 청구에 필요하여 제출하는 서류
② 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의 원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어🅓 합니다.
제5조 (특별약관의 무효)
다음 중 한 가지에 해당되는 경우에는 이 특별약관은 무효로 하며 이미 납입한 이 특별약 관의 보험료를 돌려 드립니다. 다만, 회사의 고의 또는 과실로 특별약관이 무효로 된 경 우와 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알 수 있었음에도 불구하고 보험료를 반환하 지 않은 경우에는 보험료를 납입한 날의 다음날부터 반환일까지의 기간에 대하여 회사는 이 특별약관의 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다.
1. 보통약관 제20조(계약의 무효) 제1호 내지 제3호
2. 피보험자가 보험계약일부터 제1조(보험금의 지급사유) 제2항에 정한 뇌혈관질환에 대한 보장개시일(책임개시일)의 전일 이전에 제3조(허혈성심장질환의 정의 및 진 단확정)에서 정한 허혈성심장질환으로 진단확정 되는 경우. 다만, 제7조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 특별약관의 부활(효력회복))에 의하여 부활(효력회복)된 특별약관의 부활(효력회복)일부터 제1조(보험금의 지급사유) 제2항에 정한 허혈성 심장질환에 대한 보장개시일(책임개시일)의 전일 이전에 제3조(허혈성심장질환의 정의 및 진단확정)에서 정한 허혈성심장질환으로 진단확정되는 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 부활(효력회복)일 당시의 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과보험료를 지급하고, 부활(효력회복) 일 이후부터 납입한 이 특별약관의 보험료를 돌려 드립니다.
제6조 (특별약관의 소멸)
① 회사가 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 허혈성심장질환(90일면책) 진단비를 지급 한 때에는 그 손해보상의 원인이 생긴 때부터 이 특별약관은 소멸되며 그 때부터 효 력이 없습니다. 이 경우 회사는 이 특별약관의 해약환급금을 지급하지 않습니다.
② 피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에 서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과 보험료를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.
제7조 (보험료의 납입을 연체하여 해지된 특별약관의 부활(효력회복)) 부활(효력회복)되는 특별약관의 보장개시는 보통약관 제28조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))를 따릅니다. 이 경우 부활(효력회복)일을 보험계약일로 하 여 제1조(보험금의 지급사유) 제2항을 적용합니다.
제8조 (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 보통약관 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유)는 제외합니다.
2-16. 두 번째 급성심근경색증 진단비 특별약관
제1조 (보험금의 지급사유)
① 회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기간」이라 합니다) 중에 제2항에서 정한 보장개시일(책임개시일) 이후에 「두 번째 급성심근경색 증」으로 진단확정되었을 때에는 최초 1회에 한하여 보험증권에 기재된 이 특별약관 의 보험가입금액을 두 번째 급성심근경색증 진단비로 보험수익자에게 지급합니다.
② 제1항의 경우「두 번째 급성심근경색증」에 대한 보장개시일(책임개시일)은 「첫 번 째 급성심근경색증」의 진단확정일부터 그 날을 포함하여 1년이 지난 날의 다음날로 합니다.
<예시안내>
[「두 번째 급성심근경색증」에 대한 보장개시일(책임개시일) 계산]
「첫 번째 급성심근경색증」진단확정 「두 번째 급성심근경색증」보장개시일
◄───── 1년경과 ─────►
2022년 4월 10일 2023년 4월 10일
제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
① 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있 습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하 며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
② 피보험자가 보험기간 중 사망하고, 그 후에 제3조(급성심근경색증의 정의 및 진단확 정) 제3항에서 정한「두 번째 급성심근경색증」을 직접적인 원인으로 사망한 사실이 확인된 경우에는 그 사망일을 진단확정일로 보고 제1조(보험금의 지급사유)에 해당하 는 경우에 한하여 해당 보험금을 지급합니다. 다만, 제6조(특별약관의 소멸) 제2항에 따라 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과보험료를 지급한 경우에는, 이미 지급된 계약자적립액 및 미경과보험료를 차감하고 그 차액을 지급합니다.
③ 「호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」에 따 른 연명의료중단 등 결정 및 그 이행으로 피보험자가 사망하는 경우 연명의료중단 등 결정 및 그 이행은 제2항‘사망’의 원인에 영향을 미치지 않습니다.
제3조 (급성심근경색증의 정의 및 진단확정)
① 이 특별약관에서「급성심근경색증」이라 함은 한국표준질병·사인분류에 있어서 [별 표-질병관련8] 급성심근경색증 분류표에서 정한 질병을 말합니다.
② 이 특별약관에서「첫 번째 급성심근경색증」이라 함은 피보험자가 보험기간 중에 최 초로 진단확정된 급성심근경색증을 말합니다.
③ 이 특별약관에서「두 번째 급성심근경색증」이라 함은「첫 번째 급성심근경색증」의 진단확정일부터 그 날을 포함하여 1년이 지난 후 새롭게 발생한 급성심근경색증을 말 합니다.
④ 급성심근경색증의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사(치과의사 제외) 면허를 가진 자에 의하여 내려져🅓 하며, 이 진단은 병력과 함께 심전도, 심장초음파, 관상동맥(심장동 맥)촬영술, 혈액중 심장 효소검사 등을 기초로 하여🅓 합니다. 그러나, 피보험자가 사 망하여 상기 검사방법을 진단의 기초로 할 수 없는 경우에는 다음 각 호의 어느 하나 에 해당하는 경우 진단확정이 있는 것으로 볼 수 있습니다.
1. 보험기간 중 급성심근경색증으로 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 수 있는 문서화된 기록 또는 증거가 있는 경우
2. 부검감정서상 사인이 급성심근경색증으로 확정되거나 추정되는 경우
제4조 (보험금을 지급하지 않는 사유)
회사는「첫 번째 급성심근경색증」의 진단확정일부터 그날을 포함하여 1년 내에 제3조 (급성심근경색증의 정의 및 진단확정) 제1항에서 정한「급성심근경색증」으로 진단확정 된 경우에는 두 번째 급성심근경색증 진단비를 지급하지 않습니다.
제5조 (보험금의 청구)
① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여🅓 합니다.
1. 청구서(회사양식)
2. 사고증명서(진단서, 관상동맥(심장동맥)촬영술결과지, 진료비계산서, 사망진단서, 장해진단서, 입원치료확인서, 의사처방전(처방조제비) 등)
3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관 발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)
4. 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류
② 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의 원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어🅓 합니다.
제6조 (특별약관의 소멸)
① 회사가 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 두 번째 급성심근경색증 진단비를 지급한 때에는 그 손해보상의 원인이 생긴 때부터 이 특별약관은 소멸되며 그 때부터 효력이 없습니다. 이 경우 회사는 이 특별약관의 해약환급금을 지급하지 않습니다.
② 피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에 서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과 보험료를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.
③ 피보험자가 보험기간 중 아래에 해당하는 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서 "에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 해당시점의 이 특별약관의 계약자적립액 및 미 경과보험료를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.
<예시안내>
1. 「첫 번째 급성심근경색증」이 진단확정되지 않고, 보험기간 종료일까지의 잔여 보험기간이 그 날을 포함하여 1년인 경우
특별약관 소멸 보험기간 종료일
2050.1.1
2050.12.31
1. 「첫 번째 급성심근경색증」이 진단확정되지 않고, 보험기간 종료일까지의 잔여 보 험기간이 그 날을 포함하여 1년인 경우
제8조 (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다.
◄──── 1년 ────► | |||
「첫 번째 급성심근경색증」이 진단확정되지 않음 | |||
제7조 (보험료의 납입을 연체하여 해지된 특별약관의 부활(효력회복))
① 부활(효력회복)되는 특별약관의 보장개시는 보통약관 제28조(보험료의 납입을 연체하 여 해지된 계약의 부활(효력회복))를 따릅니다.
② 제1항에 따라 해지된 특별약관을 부활(효력회복) 하는 경우에는 다음 각 호를 적용합 니다.
1. 이 특별약관이 해지되기 전에 「첫 번째 급성심근경색증」으로 진단확정되지 않은 경우 : 이 특별약관의 부활(효력회복)일을 보험계약일로 하여 제1조(보험금의 지급 사유)를 적용합니다.
2. 이 특별약관이 해지되기 전에 「첫 번째 급성심근경색증」으로 진단확정된 경우 : 이 특별약관의 부활(효력회복)일을 「첫 번째 급성심근경색증」의 진단확정일로 보아 제1조(보험금의 지급사유)를 적용합니다.
2-17. 2대 주요기관 양성종양 진단비 특별약관
제1조 (보험금의 지급사유)
회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하 「보험기간」이라 합니다) 중에 「2대주요기관 양성종양」로 진단확정되었을 때에는 최초 1회에 한하여 아 래에 정한 금액을 2대 주요기관 양성종양 진단비로 보험수익자에게 지급합니다.
구 분 | 가입후 1년미만 | 가입후 1년이상 |
2대주요기관 양성종양 진단시 | 이 특별약관 보험가입금액의 50% | 이 특별약관 보험가입금액의 100% |
제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못 할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지 급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
제3조 (2대주요기관 양성종양의 정의 및 진단확정)
① 이 특별약관에서「2대주요기관 양성종양」이라 함은 한국표준질병·사인분류에 있어서
[별표-질병관련17]2대주요기관 양성종양 분류표에서 정한 질병을 말합니다.
② 제1항의「2대주요기관 양성종양」의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에 정한 의료기관의 의사(치과의사 제외) 면허를 가진 자에 의하여 내려져🅓 하며, 이 진단은 병력, 신경학적 검진과 함께 뇌 전산화 단층촬영(brain CT scan), 자기공명영상(MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층 술(PET), 단일광자방출 전산화 단층술(SPECT), 뇌척수액검사, 심전도, 심장초음파, 관상동맥(심장동맥)촬영술, 혈액 중 심장 효소검사 등을 기초로 하여🅓 합니다. 또한 회사가 2대주요기관 양성종양의 조사나 확인을 위하여 필요하다고 인정하는 경우에 는 계약자 또는 피보험자에게 검사결과, 진료기록부의 사본 제출을 요청할 수 있습니 다.
제4조 (특별약관의 소멸)
① 회사가 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 2대 주요기관 양성종양 진단비를 지급한 때에는 그 손해보상의 원인이 생긴 때부터 이 특별약관은 소멸되며 그 때부터 효력이 없습니다. 이 경우 회사는 이 특별약관의 해약환급금을 지급하지 않습니다.
② 피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에 서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과 보험료를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.
제5조 (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 보통약관 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유)는 제외합니다.
2-18. 항암방사선·약물 치료비Ⅲ 특별약관
제1조 (보장의 범위)
이 특별약관은 「항암방사선∙약물치료비Ⅲ(암(기타피부암 및 갑상선암 제외))」 및 「항 암방사선∙약물치료비Ⅲ(기타피부암 및 갑상선암)」의 총 2개의 세부보장으로 구성되어 있습니다.
제2조 (보험금의 지급사유)
① 회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기간」이라 합니다) 중에 제3항에서 정한 보장개시일(책임개시일) 이후에「암」으로 진단이 확정 되고, 그 치료를 직접적인 목적으로 항암방사선치료 또는 항암약물치료를 받은 경우 에는 최초 1회에 한하여 보험증권에 기재된 이 특별약관 해당 세부보장의 보험가입금 액을 항암방사선∙약물치료비Ⅲ(암(기타피부암 및 갑상선암 제외))로 보험수익자에게 지급합니다.
② 회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 보험기간 중에 제3항에서 정한 보장개시일(책 임개시일) 이후에 「기타피부암」또는「갑상선암」으로 진단이 확정되고, 그 치료를 직접적인 목적으로 항암방사선치료 또는 항암약물치료를 받은 경우에는 최초 1회에 한하여 보험증권에 기재된 이 특별약관 해당 세부보장의 보험가입금액을 항암방사선∙ 약물치료비Ⅲ(기타피부암 및 갑상선암)로 보험수익자에게 지급합니다.
③ 제1항의 경우「암」에 대한 보장개시일(책임개시일)은 이 특별약관의 보험계약일(이하
보험계약일
◄─────
2021년 4월 10일
90일
보장개시일(책임개시일)
─────►
2021년 7월 9일
<예시안내> [「암」에 대한 보장개시일(책임개시일) 계산]
* 단,「기타피부암」및「갑상선암」에 대한 보장개시일(책임개시일)은 보험계약일로 합니다.
「보험계약일」이라 합니다)부터 그 날을 포함하여 90일이 지난 날의 다음날로 하며, 제2항의 경우 「기타피부암」및「갑상선암」에 대한 보장개시일(책임개시일)은 보험 계약일로 합니다. 이 경우 보험계약일은 이 특별약관의 제1회 보험료를 받은 날로 합 니다.
⑤ 이 특별약관에서「항암약물치료」라 함은 해당 진료과목의 전문의 자격증을 가진 자 가 피보험자의 악성신생물(암)의 직접적인 치료를 목적으로 항암화학요법 또는 항암면 역요법에 의해 항암 약물을 투여하여 치료하는 것을 말하며, 항암면역요법이란 면역 기전을 이용해서 암세포를 제거하는 치료를 말합니다. 다만, 암세포가 없는 상태에서 면역력을 증가시키는 약물(압노바, 헬릭소, 셀레나제 등) 치료는 제외합니다.
제3조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
보험수익자와 회사가 제2조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못 할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지 급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
제4조 (암, 기타피부암 및 갑상선암의 정의 및 진단확정)
① 이 특별약관에서「암」이라 함은 한국표준질병·사인분류에 있어서 악성신생물 (암)(이하「악성신생물」이라 합니다)으로 분류되는 질병([별표-질병관련1]악성신생 물 분류표 참조)을 말합니다. 다만,「기타피부암」,「갑상선암」또는「전암(前癌)상태 (암으로 변하기 이전상태, Premalignant condition or condition with malignant potential)」는 제외합니다.
② 이 특별약관에서「기타피부암」이라 함은 한국표준질병·사인분류 중 분류번호
C44(기타 피부의 악성신생물)에 해당하는 질병을 말합니다.
③ 이 특별약관에서「갑상선암」이라 함은 한국표준질병·사인분류 중 분류번호 C73(갑 상선의 악성신생물)에 해당하는 질병을 말합니다.
④ 「암」,「기타피부암」및「갑상선암」의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문 의 자격증을 가진 자에 의하여 내려져🅓 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세 바늘흡인검사(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현 미경소견을 기초로 하여🅓 합니다. 그러나, 상기에 의한 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가「암」,「기타피부암」및「갑상선암」으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어🅓 합니다.
<유의사항>
C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암))의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니다.
[원발부위(최초 발생한 부위) 기준 예시]
·C73(갑상선의 악성신생물)이 림프절로 전이되어 C77(림프절의 이차성 및 상세 불명의 악성 신생물)로 진단된 경우에도 C73(갑상선의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
④ 이 특별약관에서「항암방사선치료」라 함은 방사선종양학과 전문의 자격증을 가진자 가 피보험자의 악성신생물(암)의 직접적인 치료를 목적으로 고에너지 전리방사선 (ionizing radiation)을 이용하는 치료법을 말합니다.
·C50(유방의 악성신생물)이 폐로 전이되어 C78.0(폐의 이차성 악성신생물)로 진단된 경우에도 C50(유방의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
·C16(위의 악성신생물)이 뇌로 전이되어 C79.3(뇌 및 뇌막의 이차성 악성신생물)로 진단된 경우에도 C16(위의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
제5조 (보험금 지급 후 보험료 납입)
① 회사는 피보험자가 보험기간 중에 제7조(특별약관의 소멸) 제1항에 따라 세부보장이 소멸된 경우에는 소멸된 세부보장에 대한 차회 이후 보험료는 더 이상 납입하지 않습 니다.
② 제1항의 소멸된 세부보장을 제외한 나머지 세부보장에 대해서는 보험료를 납입하여🅓 합니다.
제6조 (특별약관의 무효)
① 보통약관 제20조(계약의 무효) 제1호 내지 제3호
② 피보험자가 보험계약일부터 제2조(보험금의 지급사유) 제3항에서 정한 암에 대한 보 장개시일(책임개시일)의 전일 이전에 제4조(암, 기타피부암 및 갑상선암의 정의 및 진 단확정) 제1항에서 정한 암으로 진단확정되는 경우 제2조(보험금의 지급사유) 제1항 의 항암방사선∙약물치료비Ⅲ(암(기타피부암 및 갑상선암 제외)) 세부보장을 무효로 하 며 이미 납입한 해당 세부보장의 보험료를 돌려 드립니다. 다만, 제8조(보험료의 납입 을 연체하여 해지된 특별약관의 부활(효력회복))에 의하여 부활(효력회복)된 특별약관 의 부활(효력회복)일부터 제2조(보험금의 지급사유) 제3항에 정한 암에 대한 보장개시 일(책임개시일)의 전일 이전에 제4조(암, 기타피부암 및 갑상선암의 정의 및 진단확 정) 제1항에서 정한 암으로 진단확정되는 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서 "에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 부활(효력회복)일 당시의 해당 세부보장의 계 약자적립액 및 미경과보험료를 지급하고, 부활(효력회복)일 이후부터 납입한 해당 세 부보장의 보험료를 돌려 드립니다.
③ 제1항 및 제2항에서 회사의 고의 또는 과실로 특별약관이 무효로 된 경우와 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알 수 있었음에도 불구하고 보험료를 반환하지 않은 경 우에는 보험료를 납입한 날의 다음날부터 반환일까지의 기간에 대하여 회사는 이 특 별약관의 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다.
제7조 (특별약관의 소멸)
① 회사가 제2조(보험금의 지급사유)에서 정한 항암방사선∙약물치료비Ⅲ(암(기타피부암 및 갑상선암 제외)) 또는 항암방사선∙약물치료비Ⅲ(기타피부암 및 갑상선암)를 지급한
때에는 그 손해보상의 원인이 생긴 때부터 세부보장별로 소멸되며 그 때부터 효력이 없습니다. 이 경우 회사는 이 특별약관의 세부보장별로 해약환급금을 지급하지 않습 니다.
② 회사가 제1항에 따라 항암방사선∙약물치료비Ⅲ(암(기타피부암 및 갑상선암 제외)), 항 암방사선∙약물치료비Ⅲ(기타피부암 및 갑상선암)를 각 1회씩 총 2회 지급한 때에는 최종 치료비에 대한 손해보상의 원인이 생긴 때부터 이 특별약관은 소멸되며 그 때부 터 효력이 없습니다. 이 경우 회사는 이 특별약관의 해약환급금을 지급하지 않습니다.
③ 피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에 서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과 보험료를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.
제8조 (보험료의 납입을 연체하여 해지된 특별약관의 부활(효력회복)) 부활(효력회복)되는 특별약관의 보장개시는 보통약관 제28조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))를 따릅니다. 이 경우 부활(효력회복)일을 보험계약일로 하 여 제2조(보험금의 지급사유) 제3항을 적용합니다.
제9조 (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 보통약관 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유)는 제외합니다.
2-19. 계속받는 항암방사선·약물 치료비(연간1회한) 특별약관
제1조 (보험금의 지급사유)
① 회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기간」이라 합니다) 중에 제2항에서 정한 보장개시일(책임개시일) 이후에 「암」, 「기타피부암」 또는 「갑상선암」으로 진단확정되고, 그 치료를 직접적인 목적으로 항암방사선치료 또는 항암약물치료를 받은 경우에는 「암」, 「기타피부암」 또는 「갑상선암」 각각 연간 1회에 한하여 아래에 정한 금액을 계속받는 항암방사선∙약물치료비(연간1회한)로 보험수익자에게 지급합니다.
구 분 | 지급금액 |
암으로 항암방사선치료 또는 항암약물치료시 | 이 특별약관 보험가입금액의 100% |
기타피부암으로 항암방사선치료 또는 항암약물치료시 | 이 특별약관 보험가입금액의 20% |
갑상선암으로 항암방사선치료 또는 항암약물치료시 |
보험계약일
◄─────
2021년 4월 10일
90일
보장개시일(책임개시일)
─────►
2021년 7월 9일
<예시안내> [「암」에 대한 보장개시일(책임개시일) 계산]
* 단,「기타피부암」및「갑상선암」에 대한 보장개시일(책임개시일)은 보험계약일로 합니다.
② 제1항의 경우 「암」에 대한 보장개시일(책임개시일)은 이 특별약관의 보험계약일(이 하 「보험계약일」이라 합니다)부터 그 날을 포함하여 90일이 지난 날의 다음날로 하 며, 「기타피부암」 및 「갑상선암」에 대한 보장개시일(책임개시일)은 보험계약일로 합니다. 이 경우 보험계약일은 이 특별약관의 제1회 보험료를 받은 날로 합니다.
⑤ 제1항에서 「연간」이라 함은 최초계약일부터 매1년 단위로 도래하는 계약해당일 전 일까지의 기간을 말합니다.
제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
보험수익자와 회사가 제1조 (보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못 할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니 다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험 금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
제3조 (암, 기타피부암 및 갑상선암의 정의 및 진단확정)
① 이 특별약관에서「암」이라 함은 한국표준질병·사인분류에 있어서 악성신생물 (암)(이하「악성신생물」이라 합니다)으로 분류되는 질병([별표-질병관련1]악성신생 물 분류표 참조)을 말합니다. 다만,「기타피부암」,「갑상선암」또는「전암(前癌)상태 (암으로 변하기 이전상태, Premalignant condition or condition with malignant potential)」는 제외합니다.
② 이 특별약관에서「기타피부암」이라 함은 한국표준질병·사인분류 중 분류번호
C44(기타 피부의 악성신생물)에 해당하는 질병을 말합니다.
③ 이 특별약관에서「갑상선암」이라 함은 한국표준질병·사인분류 중 분류번호 C73(갑 상선의 악성신생물)에 해당하는 질병을 말합니다.
④ 「암」,「기타피부암」및「갑상선암」의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문 의 자격증을 가진 자에 의하여 내려져🅓 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세 바늘흡인검사(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현 미경소견을 기초로 하여🅓 합니다. 그러나, 상기에 의한 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가「암」,「기타피부암」및「갑상선암」으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어🅓 합니다.
<유의사항>
C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암))의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니다.
[원발부위(최초 발생한 부위) 기준 예시]
·C73(갑상선의 악성신생물)이 림프절로 전이되어 C77(림프절의 이차성 및 상세 불명의 악성 신생물)로 진단된 경우에도 C73(갑상선의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
·C50(유방의 악성신생물)이 폐로 전이되어 C78.0(폐의 이차성 악성신생물)로 진단된 경우에도 C50(유방의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
·C16(위의 악성신생물)이 뇌로 전이되어 C79.3(뇌 및 뇌막의 이차성 악성신생물)로 진단된
③ 이 특별약관에서「항암방사선치료」라 함은 방사선종양학과 전문의 자격증을 가진 자 가 피보험자의 악성신생물(암)의 직접적인 치료를 목적으로 고에너지 전리방사선 (ionizing radiation)을 이용하는 치료법을 말합니다.
④ 이 특별약관에서「항암약물치료」라 함은 해당 진료과목의 전문의 자격증을 가진 자 가 피보험자의 악성신생물(암)의 직접적인 치료를 목적으로 항암화학요법 또는 항암 면역요법에 의해 항암 약물을 투여하여 치료하는 것을 말하며, 항암면역요법이란 면 역기전을 이용해서 암세포를 제거하는 치료를 말합니다. 다만, 암세포가 없는 상태에 서 면역력을 증가시키는 약물(압노바, 헬릭소, 셀레나제 등) 치료는 제외합니다.
경우에도 C16(위의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
지급하지 않는 사유)는 제외합니다.
제4조 (특별약관의 무효)
다음 중 한 가지에 해당되는 경우에는 이 특별약관은 무효로 하며 이미 납입한 이 특별약 관의 보험료를 돌려 드립니다. 다만, 회사의 고의 또는 과실로 특별약관이 무효로 된 경 우와 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알 수 있었음에도 불구하고 보험료를 반환하 지 않은 경우에는 보험료를 납입한 날의 다음날부터 반환일까지의 기간에 대하여 회사는 이 특별약관의 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다.
1. 보통약관 제20조(계약의 무효) 제1호 내지 제3호
2. 피보험자가 보험계약일부터 제1조(보험금의 지급사유) 제2항에 정한 암에 대한 보 장개시일(책임개시일)의 전일 이전에 제3조(암, 기타피부암 및 갑상선암의 정의 및 진단확정) 제1항에서 정한 암으로 진단확정 되는 경우. 다만, 제6조(보험료의 납입 을 연체하여 해지된 특별약관의 부활(효력회복))에 의하여 부활(효력회복)된 특별 약관의 부활(효력회복)일부터 제1조(보험금의 지급사유) 제2항에 정한 암에 대한 보장개시일(책임개시일)의 전일 이전에 제3조(암, 기타피부암 및 갑상선암의 정의 및 진단확정) 제1항에서 정한 암으로 진단확정되는 경우에는 "보험료 및 해약환급 금 산출방법서"에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 부활(효력회복)일 당시의 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과보험료를 지급하고, 부활(효력회복)일 이후부 터 납입한 이 특별약관의 보험료를 돌려 드립니다.
제5조 (특별약관의 소멸)
피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과보험료 를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.
제6조 (보험료의 납입을 연체하여 해지된 특별약관의 부활(효력회복)) 부활(효력회복)되는 특별약관의 보장개시는 보통약관 제28조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))를 따릅니다. 이 경우 부활(효력회복)일을 보험계약일로 하 여 제1조(보험금의 지급사유) 제3항을 적용합니다.
제7조 (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 보통약관 제5조(보험금을
2-20. 혈전용해 치료비 특별약관
제1조 (보험금의 지급사유)
회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기간」이라 합 니다) 중에 「뇌경색증(I63)」 또는 「급성심근경색증(I21)」으로 진단확정되고 그 치료를 직접적인 목적으로 혈전용해 치료를 받은 경우에는 각각 최초 1회에 한하여 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험가입금액을 혈전용해 치료비로 보험수익자에게 지급합니다.
제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
① 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있 습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하 며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
② 진단서 상의 분류번호는「한국표준질병·사인분류 질병코딩지침서」(향후 지침서가 변경되는 경우 변경된 지침서에 따릅니다)에 따라 기재된 것을 인정하며, 신생아에게 적용하는 질병분류번호는 보상하지 않습니다.
제3조 (뇌경색증(I63)의 정의 및 진단확정)
① 이 특별약관에서「뇌경색증(I63)」이라 함은 제8차 한국표준질병·사인분류 중 분류 번호 I63(뇌경색증)으로 분류되는 질병을 말합니다.
② 「뇌경색증(I63)」의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원, 의 원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사(치과의사 제외) 면허를 가진 자 에 의하여 내려져🅓 하며, 이 진단은 병력·신경학적 검진과 함께 뇌전산화 단층촬영 (brain CT scan), 자기공명영상법(MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술(PET), 단일 광자방출 전산화 단층술(SPECT), 뇌척수액 검사 등을 기초로 하여🅓 합니다. 그러나, 피보험자가 사망하여 상기 검사방법을 진단의 기초로 할 수 없는 경우에는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 진단확정이 있는 것으로 볼 수 있습니다.
1. 보험기간 중 뇌경색증(I63)으로 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 수 있는 문서화된 기록 또는 증거가 있는 경우
2. 부검감정서상 사인이 뇌경색증(I63)으로 확정되거나 추정되는 경우
③ 제1항에도 불구하고 상기 분류번호와 상당한 연관성이 있어, 한국표준질병∙사인분류 의 기준에 따라 분류번호를 동시에 부여 가능한 경우 대상질병 분류에 포함합니다. 단, 약관에 별도의 규정이 있는 경우 해당 조항을 우선 적용합니다.
④ 제1항에도 불구하고 이후 한국표준질병·사인분류가 개정되는 경우는 개정된 기준에 따라 이 약관에서 보장하는 질병의 해당 여부를 판단합니다.
⑤ 제9차 개정 이후 이 약관에서 보장하는 질병의 해당 여부는 피보험자가 진단된 당시 시행되고 있는 한국표준질병·사인분류에 따라 판단하며, 진단 당시의 한국표준질병
·사인분류에 따라 이 약관에서 보장하는 질병에 대한 보험금 지급여부가 판단된 경 우, 이후 한국표준질병·사인분류 개정으로 질병분류가 변경되더라도 이 약관에서 보 장하는 질병 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.
제4조 (급성심근경색증(I21)의 정의 및 진단확정)
① 이 특별약관에서「급성심근경색증(I21)」이라 함은 제8차 한국표준질병·사인분류 중 분류번호 I21(급성심근경색증)으로 분류되는 질병을 말합니다.
② 「급성심근경색증(I21)」의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병 원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사(치과의사 제외) 면허를 가진 자에 의하여 내려져🅓 하며, 이 진단은 병력과 함께 심전도, 심장초음파, 관상동 맥(심장 동맥) 촬영술, 혈액중 심장 효소검사 등을 기초로 하여🅓 합니다. 그러나, 피 보험자가 사망하여 상기 검사방법을 진단의 기초로 할 수 없는 경우에는 다음 각 호 의 어느 하나에 해당하는 경우 진단확정이 있는 것으로 볼 수 있습니다.
1. 보험기간 중 급성심근경색증(I21)으로 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 수 있는 문서화된 기록 또는 증거가 있는 경우
2. 부검감정서상 사인이 급성심근경색증(I21)으로 확정되거나 추정되는 경우
③ 제1항에도 불구하고 상기 분류번호와 상당한 연관성이 있어, 한국표준질병∙사인분류 의 기준에 따라 분류번호를 동시에 부여 가능한 경우 대상질병 분류에 포함합니다. 단, 약관에 별도의 규정이 있는 경우 해당 조항을 우선 적용합니다.
④ 제1항에도 불구하고 이후 한국표준질병·사인분류가 개정되는 경우는 개정된 기준에 따라 이 약관에서 보장하는 질병의 해당 여부를 판단합니다.
⑤ 제9차 개정 이후 이 약관에서 보장하는 질병의 해당 여부는 피보험자가 진단된 당시 시행되고 있는 한국표준질병·사인분류에 따라 판단하며, 진단 당시의 한국표준질병
·사인분류에 따라 이 약관에서 보장하는 질병에 대한 보험금 지급여부가 판단된 경 우, 이후 한국표준질병·사인분류 개정으로 질병분류가 변경되더라도 이 약관에서 보 장하는 질병 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.
제5조 (혈전용해치료의 정의 및 진단확정)
① 이 특별약관에서 「혈전용해치료」라 함은 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내
의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사(한의사, 치과의 사는 제외합니다) 면허를 가진 자에 의하여 피보험자가「뇌경색증(I63)」및 「급성심 근경색증(I21)」의 치료를 직접적인 목적으로 「혈전용해제」를 정맥혈관 또는 동맥혈 관에 주입하여 뇌혈관 및 심혈관 부분의 혈전 또는 색전을 녹이기 위한 치료법을 말 합니다.
② 제1항에서「혈전용해제」라 함은 뇌혈관 및 심혈관 부분의 혈전 또는 색전을 녹이기 위해 정맥혈관 또는 동맥혈관에 주사하는 약물(tPA, tissue plasminogen activator 또 는 Urokinase 등)을 말하며, 항응고제(Heparin, Warfarin 등) 및 항혈소판제(Plavix, Aspirin, Pletal 등)는 제외됩니다.
③ 제2항에서 혈전용해제를 투여하지 않은 기계적 혈전제거술(카테터 등)은 혈전용해치 료에서 제외됩니다.
제6조 (보험금의 청구)
① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여🅓 합니다.
1. 청구서(회사양식)
2. 사고증명서(진단서, 수술 기록지 또는 수술일자 및 수술명이 기재된 진단서, 입퇴 원확인서, 의사소견서 등)
3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관 발행 신분증, 본인이 아닌 경우 에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)
4. 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류
② 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의 원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어🅓 합니다.
제7조 (특별약관의 소멸)
① 회사가 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 혈전용해 치료비를 2회 모두 지급한 때에 는 최종 손해보상의 원인이 생긴 때부터 이 특별약관은 소멸되며 그 때부터 효력이 없습니다. 이 경우 회사는 이 특별약관의 해약환급금을 지급하지 않습니다.
② 피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에 서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과 보험료를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.
제8조 (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 보통약관 제5조(보험금을
지급하지 않는 사유)는 제외합니다.
2-21. 질병 입원·통원 수술비Ⅳ(백내장, 대장양성종양 제외) 특별약관
제1조 (보장의 범위)
이 특별약관은 「질병 입원 수술비Ⅳ(당일입원 제외)(백내장, 대장양성종양 제외)」및
「질병 통원 수술비Ⅳ(외래 및 당일입원)(백내장, 대장양성종양 제외)」의 총 2개의 세부 보장으로 구성되어 있습니다.
제2조 (보험금의 지급사유)
① 회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기간」이라 합니다) 중에 진단확정된 질병의 치료를 직접적인 목적으로 병원 또는 의원에 2일이 상 입원하여 「수술」(이하「질병 입원 수술」이라 합니다)을 받은 경우에는 수술 1회 당 보험증권에 기재된 이 특별약관 해당 보장의 보험가입금액을 질병 입원 수술비Ⅳ (당일입원 제외)(백내장, 대장양성종양 제외)(이하「질병 입원 수술비」라 합니다)로 보험수익자에게 지급합니다. 단, 당일입원하여 수술하는 경우는 질병 입원 수술비를 보상하지 않고 제2항을 따릅니다.
② 회사는 피보험자가 보험기간 중에 진단확정된 질병의 치료를 직접적인 목적으로 병원 또는 의원에 외래로 방문하거나 당일입원하여 수술(이하「질병 통원 수술」이라 합니 다)을 받은 경우에는 수술 1회당 보험증권에 기재된 이 특별약관 해당 보장의 보험가 입금액을 질병 통원 수술비Ⅳ(외래 및 당일입원)(백내장, 대장양성종양 제외)(이하「질 병 통원 수술비」라 합니다)로 보험수익자에게 지급합니다.
③ 제1항 및 제2항의「당일입원」이라 함은 입원일자와 퇴원일자가 동일한 입원을 말합 니다.
④ 제1항에도 불구하고 동일한 질병으로 두 종류 이상의 질병 입원 수술을 받거나 같은 종류의 질병 입원 수술을 2회 이상 받은 경우에는 하나의 질병 입원 수술비만 지급합 니다. 다만, 질병 입원 수술을 받고 365일이 경과한 후 같은 질병으로 새로운 질병 입 원 수술을 받은 경우에는 다른 질병으로 간주하고 제1항에 따라 보험금을 지급합니 다.
⑤ 제2항에도 불구하고 동일한 질병으로 두 종류 이상의 질병 통원 수술을 받거나 같은 종류의 질병 통원 수술을 2회 이상 받은 경우에는 하나의 질병 통원 수술비만 지급합 니다. 다만, 질병 통원 수술을 받고 365일이 경과한 후 같은 질병으로 새로운 질병 통 원 수술을 받은 경우에는 다른 질병으로 간주하고 제2항에 따라 보험금을 지급합니 다.
제3조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
보험수익자와 회사가 제2조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못 할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지 급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
제4조 (입원 및 외래의 정의와 장소)
① 이 특별약관에서「입원」이라 함은 병원 또는 의원의 의사의 면허를 가진 자(이하「의 사」라 합니다)에 의하여 질병의 치료가 필요하다고 인정된 경우로서, 자택 등에서 치 료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의 료관련법에서 정한 의료기관에 입실하여 의사의 관리 하에 치료에 전념하는 것을 말 합니다.
② 이 특별약관에서「외래」라 함은 병원 또는 의원의 의사에 의하여 질병의 치료가 필 요하다고 인정된 경우로서, 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또 는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에 입실하지 않고 의사의 관리 하에 치료에 전념하는 것을 말합니다.
제5조 (수술의 정의와 장소)
① 이 특별약관에서「수술」이라 함은 의사에 의하여 치료가 필요하다고 인정된 경우로 서 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 의사의 관리 하에 치료를 직접적인 목적으 로 기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를 잘라 내는 것), 절제(切除, 특 정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작을 가하는 것을 말합니다.
② 제1항의 수술은 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도변경 시에는 동 위 원회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수 술기법으로 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것을 포함합니다. 또한 레이저 (Laser)를 이용하여 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것을 포함합니다.
<용어풀이>
[신의료기술평가위원회]
의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치 등)에 의거 설치된 위원회로서 신의료기술에 관한 최고의 심의기구를 말합니다.
③ 제1항의 수술에서 눈 관련 질환으로 레이저(Laser) 수술을 받는 경우를 포함합니다. 다만, 다래끼 및 콩다래끼로 인한 수술, 선천성질병으로 인한 수술, 국민건강보험 요 양급여 기준에 관한 규칙 제9조 제1항([별표2] 비급여대상)에 의한 업무 또는 일상생
활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환수술인 경우는 제외합니다.
④ 제3항의 레이저(Laser) 수술의 경우 수술일부터 60일이내 2회 이상의 수술은 1회의 수술로 간주합니다.
⑤ 제1항의 수술에서 아래에 정한 사항은 제외합니다.
1. 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아들이는 것)
2. 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액·조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등 의 조치
3. 신경(神經) BLOCK(신경의 차단)
4. 미용성형 목적의 수술
5. 피임(避妊) 목적의 수술
6. 검사 및 진단을 위한 수술(생검(生檢), 복강경검사(腹腔鏡檢査) 등)
7. 기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술
<예시안내>
[기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술]
- 체외 충격파 쇄석술
- 변연절제를 동반하지 않은 단순 창상봉합술
- 절개, 배농 또는 도관삽입술
- 중이내튜브유치술(중이내 환기관 삽입술)
- 추간판 관련 경막외 신경차단술
- 치, 치수, 치은, 치근, 치조골의 처치
※ 본 시술들은 수술의 정의에 해당하지 않는 시술의 예시로, 예시에 기재되어 있지 않다 하더라도 수술의 정의에 해당하지 않는 경우 보상되지 않습니다.
제6조 (보험금을 지급하지 않는 사유)
① 회사는 보통약관 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유)에서 정한 사유를 원인으로 하여 생긴 손해는 보상하지 않습니다.
② 회사는 제8차 개정 한국표준질병·사인분류에 따른 다음의 질병 입원 수술비 또는 질 병 통원 수술비에 대하여는 보상하지 않습니다.
1. 정신 및 행동장애(F04~F99)
2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증 (N96~N98). 단, 보험계약일로부터 2년이 지난 후에 발생한 습관성 유산, 불임 및 인공수정 관련 합병증으로 인한 경우에는 보험금을 지급합니다.
<용어풀이>
[습관성 유산, 불임 및 인공수정 관련 합병증] 한국표준질병∙사인분류상의 N96~N98에 해당하는 질병을 말합니다.
3. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원한 경우(O00~O99)
4. 선천기형, 변형 및 염색체이상(Q00~Q99) 5. 비만(E66)
6. 요실금(N39.3, N39.4, R32)
7. 치핵 및 직장 또는 항문관련질환(I84, K60~K62, K64)
8. 치아우식증, 치아 및 치주질환 등의 치과질환(K00~K08)
9. 수정체의 장애(H25~H28)
10. 결장, 직장, 항문 및 항문관의 양성 신생물 및 폴립(D12, K63.5)
③ 회사는 다음 중 어느 한 가지 목적의 치료를 위한 질병 입원 수술비 또는 질병 통원 수술비에 대하여는 보상하지 않습니다.
1. 건강검진(단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 시행한 수술은 보장 합니다. 다만, 제7호의 대장의 용종 또는 대장의 양성신생물의 절제술은 보장하지 않습니다), 예방접종, 인공유산
2. 영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불 임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진과 관련된 수술
3. 단순한 피로 또는 권태
4. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반(피보험자가 보험가입당시 태 아인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 보상합니다), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환
5. 발기부전(impotence)·불감증, 단순 코골음(수면무호흡증(G47.3)은 보상합니다), 치료를 동반하지 않은 단순 포경(phimosis), 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조 제1항([별표2]비급여대상)에 따른 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환
6. 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 치료를 위한 수술
가. 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반 등을 치료하기 위한 시력개 선 목적의 이중검수술은 보상합니다), 코성형수술(융비술), 유방확대(다만, 유 방암 환자의 유방재건술은 보상합니다)·축소술, 지방흡입술(다만,「국민건강 보험법」및 관련 고시에 따라 요양급여에 해당하는 ‘여성형 유방증’을 수술 하면서 그 일련의 과정으로 시행한 지방흡입술은 보상합니다), 주름살 제거술 등
나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증 상)의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술
다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다)
라. 외모개선 목적의 다리 정맥류 수술
7. 대장의 용종 또는 대장의 양성신생물의 절제술
제7조 (특별약관의 소멸)
피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과보험료 를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.
제8조 (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다.
2-22. 질병 입원·통원 수술비Ⅱ 특별약관
제1조 (보장의 범위)
이 특별약관은 「질병 입원 수술비Ⅱ(당일입원 제외)」 및 「질병 통원 수술비Ⅱ(외래 및 당일입원)」의 총 2개의 세부보장으로 구성되어 있습니다.
제2조 (보험금의 지급사유)
① 회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기간」이라 합니다) 중에 진단확정된 질병의 치료를 직접적인 목적으로 병원 또는 의원에 2일이 상 입원하여 수술(이하「질병 입원 수술」이라 합니다)을 받은 경우에는 수술 1회당 보험증권에 기재된 이 특별약관 해당 보장의 보험가입금액을 질병 입원 수술비Ⅱ(당 일입원 제외)(이하「질병 입원 수술비」라 합니다)로 보험수익자에게 지급합니다. 단, 당일입원하여 수술하는 경우는 질병 입원 수술비를 보상하지 않고 제2항을 따릅니다.
② 회사는 피보험자가 보험기간 중에 진단확정된 질병의 치료를 직접적인 목적으로 병원 또는 의원에 외래로 방문하거나 당일입원하여 수술(이하「질병 통원 수술」이라 합니 다)을 받은 경우에는 수술 1회당 보험증권에 기재된 이 특별약관 해당 보장의 보험가 입금액을 질병 통원 수술비Ⅱ(외래 및 당일입원)(이하「질병 통원 수술비」라 합니다) 로 보험수익자에게 지급합니다.
③ 제1항 및 제2항의「당일입원」이라 함은 입원일자와 퇴원일자가 동일한 입원을 말합 니다.
④ 제1항에도 불구하고 동일한 질병으로 두 종류 이상의 질병 입원 수술을 받거나 같은 종류의 질병 입원 수술을 2회 이상 받은 경우에는 하나의 질병 입원 수술비만 지급합 니다. 다만, 질병 입원 수술을 받고 365일이 경과한 후 같은 질병으로 새로운 질병 입 원 수술을 받은 경우에는 다른 질병으로 간주하고 제1항에 따라 보험금을 지급합니 다.
⑤ 제2항에도 불구하고 동일한 질병으로 두 종류 이상의 질병 통원 수술을 받거나 같은 종류의 질병 통원 수술을 2회 이상 받은 경우에는 하나의 질병 통원 수술비만 지급합 니다. 다만, 질병 통원 수술을 받고 365일이 경과한 후 같은 질병으로 새로운 질병 통 원 수술을 받은 경우에는 다른 질병으로 간주하고 제2항에 따라 보험금을 지급합니 다.
제3조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
보험수익자와 회사가 제2조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못
할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지 급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
제4조 (입원 및 외래의 정의와 장소)
① 이 특별약관에서「입원」이라 함은 병원 또는 의원의 의사의 면허를 가진 자(이하「의 사」라 합니다)에 의하여 질병의 치료가 필요하다고 인정된 경우로서, 자택 등에서 치 료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의 료관련법에서 정한 의료기관에 입실하여 의사의 관리 하에 치료에 전념하는 것을 말 합니다.
② 이 특별약관에서「외래」라 함은 병원 또는 의원의 의사에 의하여 질병의 치료가 필 요하다고 인정된 경우로서, 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또 는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에 입실하지 않고 의사의 관리 하에 치료에 전념하는 것을 말합니다.
제5조 (수술의 정의와 장소)
① 이 특별약관에서「수술」이라 함은 의사에 의하여 치료가 필요하다고 인정된 경우로 서 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 의사의 관리 하에 치료를 직접적인 목적으 로 기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를 잘라 내는 것), 절제(切除, 특 정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작을 가하는 것을 말합니다.
② 제1항의 수술은 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도변경 시에는 동 위 원회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수 술기법으로 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것을 포함합니다. 또한 레이저 (Laser)를 이용하여 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것을 포함합니다.
<용어풀이>
[신의료기술평가위원회]
의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치 등)에 의거 설치된 위원회로서 신의료기술에 관한 최고의 심의기구를 말합니다.
③ 제1항의 수술에서 눈 관련 질환으로 레이저(Laser) 수술을 받는 경우를 포함합니다. 다만, 다래끼 및 콩다래끼로 인한 수술, 선천성질병으로 인한 수술, 국민건강보험 요 양급여 기준에 관한 규칙 제9조 제1항([별표2] 비급여대상)에 의한 업무 또는 일상생 활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환수술인 경우는 제외합니다.
④ 제3항의 레이저(Laser) 수술의 경우 수술일부터 60일이내 2회 이상의 수술은 1회의
수술로 간주합니다.
⑤ 제1항의 수술에서 아래에 정한 사항은 제외합니다.
1. 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아들이는 것)
2. 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액·조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등 의 조치
3. 신경(神經) BLOCK(신경의 차단)
4. 미용성형 목적의 수술
5. 피임(避妊) 목적의 수술
6. 검사 및 진단을 위한 수술(생검(生檢), 복강경검사(腹腔鏡檢査) 등)
7. 기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술
<예시안내>
[기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술]
- 체외 충격파 쇄석술
- 변연절제를 동반하지 않은 단순 창상봉합술
- 절개, 배농 또는 도관삽입술
- 중이내튜브유치술(중이내 환기관 삽입술)
- 추간판 관련 경막외 신경차단술
- 치, 치수, 치은, 치근, 치조골의 처치
※ 본 시술들은 수술의 정의에 해당하지 않는 시술의 예시로, 예시에 기재되어 있지 않다 하더라도 수술의 정의에 해당하지 않는 경우 보상되지 않습니다.
제6조 (보험금을 지급하지 않는 사유)
① 회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 질병 입원 수술비 또는 질병 통원 수술비를 지급하지 않습니다.
1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금의 지급사유에서 정 한 해당 보험금을 지급합니다.
2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 일부 보험수익 자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.
3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
4. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동
② 회사는 제8차 개정 한국표준질병·사인분류에 따른 다음의 질병 입원 수술비 또는 질 병 통원 수술비에 대하여는 보상하지 않습니다.
1. 정신 및 행동장애(F04~F99)
2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증 (N96~N98). 단, 보험계약일로부터 2년이 지난 후에 발생한 습관성 유산, 불임 및 인공수정 관련 합병증으로 인한 경우에는 보험금을 지급합니다.
<용어풀이> [습관성 유산, 불임 및 인공수정 관련 합병증]
한국표준질병∙사인분류상의 N96~N98에 해당하는 질병을 말합니다.
3. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 수술한 경우(O00~O99)
4. 선천기형, 변형 및 염색체이상(Q00~Q99) 5. 비만(E66)
6. 요실금(N39.3, N39.4, R32)
7. 치핵 및 직장 또는 항문관련질환(I84, K60~K62, K64)
8. 치아우식증, 치아 및 치주질환 등의 치과질환(K00~K08)
③ 회사는 어느 한 가지 목적의 치료를 위한 질병 입원 수술비 또는 질병 통원 수술비에 대하여는 보상하지 않습니다.
1. 건강검진(단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 시행한 수술은 보장 합니다), 예방접종, 인공유산
2. 영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불 임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진과 관련된 수술
3. 단순한 피로 또는 권태
4. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반(피보험자가 보험가입 당시 태 아인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 보상합니다), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환
5. 발기부전(impotence)·불감증, 단순 코골음(수면무호흡증(G47.3)은 보상합니다), 치료를 동반하지 않은 단순 포경(phimosis), 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조 제1항([별표2]비급여대상)에 따른 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환
6. 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 치료를 위한 수술
가. 쌍거풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반 등을 치료하기 위한 시력개 선 목적의 이중검수술은 보상합니다), 코성형수술(융비술), 유방확대(다만, 유 방암 환자의 유방재건술은 보상합니다)·축소술, 지방흡입술(다만,「국민건강
보험법」및 관련 고시에 따라 요양급여에 해당하는 ‘여성형 유방증’을 수술 하면서 그 일련의 과정으로 시행한 지방흡입술은 보상합니다), 주름살 제거술 등
나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증 상)의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술
다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다)
라. 외모개선 목적의 다리 정맥류 수술
제7조 (특별약관의 소멸)
피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과보험료 를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.
제8조 (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다.
2-23. 암 최초수술비(유사암 제외) 특별약관
제1조 (보험금의 지급사유)
① 회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기간」이라 합니다) 중에 제2항에서 정한 보장개시일(책임개시일) 이후에 제3조(암의 정의 및 진 단확정) 제1항에서 정한「암」으로 진단확정되고 그「암」의 직접적인 치료를 목적으 로 수술을 받은 때에는 최초 1회에 한하여 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험가 입금액을 암 최초수술비(유사암 제외)로 보험수익자에게 지급합니다.
② 제1항의 경우「암」에 대한 보장개시일(책임개시일)은 이 특별약관의 보험계약일(이하
「보험계약일」이라 합니다)부터 그 날을 포함하여 90일이 지난 날의 다음날로 합니 다. 이 경우 보험계약일은 이 특별약관의 제1회 보험료를 받은 날로 합니다.
C44(기타 피부의 악성신생물)에 해당하는 질병을 말합니다.
③ 이 특별약관에서「갑상선암」이라 함은 한국표준질병·사인분류 중 분류번호 C73(갑 상선의 악성신생물)에 해당하는 질병을 말합니다.
<예시안내>
[대장점막내암]
상피세포층 (epithelium)
①
점막고유층 (lamina propria)
②
← 기저막
(basement membrane)
점막근층 (muscularis mucosa)
점막하층 (submucosa)
(
악성종양세포 침범깊이)
① 악성종양세포가 점막고유층을 침범한 경우
② 악성종양세포가 점막근층을 침범한 경우
④ 이 특별약관에서「대장점막내암」이라 함은 대장의 상피세포층(epithelium)에서 발생 한 악성종양세포가 기저막(basement membrane)을 뚫고 내려가서 점막고유층 (lamina propria) 또는 점막근층(muscularis mucosa)을 침범하였으나 점막하층 (submucosa)까지는 침범하지 않은 상태의 질병을 말하며, 대장은 맹장, 충수, 결장, 직장을 말합니다.
보험계약일
◄─────
2021년 4월 10일
90일
보장개시일(책임개시일)
─────►
2021년 7월 9일
<예시안내> [「암」에 대한 보장개시일(책임개시일) 계산]
제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
① 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있 습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하 며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
② 항암방사선치료 및 항암약물치료에 대해서는 암 최초수술비(유사암 제외)가 지급되지 않습니다.
제3조 (암의 정의 및 진단확정)
① 이 특별약관에서「암」이라 함은 한국표준질병·사인분류에 있어서 악성신생물 (암)(이하「악성신생물」이라 합니다)로 분류되는 질병([별표-질병관련1] 악성신생물 분류표 참조)을 말합니다. 다만,「기타피부암」,「갑상선암」,「대장점막내암」또는
「전암(前癌)상태(암으로 변하기 이전 상태, Premalignant condition or condition with malignant potential)」는 제외합니다.
② 이 특별약관에서「기타피부암」이라 함은 한국표준질병·사인분류 중 분류번호
<유의사항>
C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암))의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니다.
[원발부위(최초 발생한 부위) 기준 예시]
·C73(갑상선의 악성신생물)이 림프절로 전이되어 C77(림프절의 이차성 및 상세 불명의 악성 신생물)로 진단된 경우에도 C73(갑상선의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
·C50(유방의 악성신생물)이 폐로 전이되어 C78.0(폐의 이차성 악성신생물)로 진단된 경우에도 C50(유방의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
·C16(위의 악성신생물)이 뇌로 전이되어 C79.3(뇌 및 뇌막의 이차성 악성신생물)로 진단된 경우에도 C16(위의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
⑤ 「암」의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의 자격증을 가진 자에 의하여 내려져🅓 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경소견을 기초로 하여🅓 합니다. 그러나, 상기에 의한 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가「암」으로 진 단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어🅓 합니다.
제4조 (수술의 정의와 장소)
① 이 특별약관에서「수술」이라 함은 병원 또는 의원의 의사의 면허를 가진 자(이하「의 사」라 합니다)에 의하여「암」의 치료가 필요하다고 인정된 경우로서, 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 의사의 관리 하에「암」의 직접적인 치료를 목적 으로 의료기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를 잘라내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작(操作)을 가하는 것을 말합니다.
② 제1항의 수술은 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도변경시에는 동 위원 회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술 기법으로 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것을 포함합니다. 또한 레이저(Laser)를 이 용하여 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것도 포함됩니다.
<용어풀이>
[신의료기술평가위원회]
의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치 등)에 의거 설치된 위원회로서 신의료기술에 관한 최고의 심의기구를 말합니다.
③ 제1항의 수술에서 아래에 정한 사항은 제외합니다.
1. 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아들이는 것)
2. 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액·조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등 의 조치
3. 신경(神經) BLOCK(신경의 차단)
4. 미용성형 목적의 수술
5. 피임(避妊) 목적의 수술
6. 검사 및 진단을 위한 수술(생검(生檢), 복강경검사(腹腔鏡檢査) 등)
7. 항암방사선치료 및 항암약물치료
다만, 제2항에 따라 신의료기술로 인정되서 제1항의 수술에 포함되고, 암 최초수술 비(유사암 제외) 지급사유에 해당되면 암 최초수술비(유사암 제외)를 지급합니다.
8. 기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술
<예시안내>
[기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술]
- 체외 충격파 쇄석술
- 변연절제를 동반하지 않은 단순 창상봉합술
- 절개, 배농 또는 도관삽입술
- 중이내튜브유치술(중이내 환기관 삽입술)
- 추간판 관련 경막외 신경차단술
- 치, 치수, 치은, 치근, 치조골의 처치
※ 본 시술들은 수술의 정의에 해당하지 않는 시술의 예시로, 예시에 기재되어 있지 않다 하더라도 수술의 정의에 해당하지 않는 경우 보상되지 않습니다.
④ 제3항 제7호의「항암방사선치료」라 함은 방사선종양학과 전문의 자격증을 가진자가 피보험자의 악성신생물(암)의 직접적인 치료를 목적으로 고에너지 전리방사선 (ionizing radiation)을 이용하는 치료법을 말합니다.
⑤ 제3항 제7호의「항암약물치료」라 함은 해당 진료과목의 전문의 자격증을 가진 자가 피보험자의 악성신생물(암)의 직접적인 치료를 목적으로 항암화학요법 또는 항암면역 요법에 의해 항암 약물을 투여하여 치료하는 것을 말하며, 항암면역요법이란 면역기 전을 이용해서 암세포를 제거하는 치료를 말합니다. 다만, 암세포가 없는 상태에서 면 역력을 증가시키는 약물(압노바, 헬릭소, 셀레나제 등) 치료는 항암면역요법으로 보지 않으며, 제1항의 수술에서도 제외합니다.
제5조 (특별약관의 무효)
다음 중 한 가지에 해당되는 경우에는 이 특별약관은 무효로 하며 이미 납입한 이 특별약 관의 보험료를 돌려 드립니다. 다만, 회사의 고의 또는 과실로 특별약관이 무효로 된 경 우와 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알 수 있었음에도 불구하고 보험료를 반환하 지 않은 경우에는 보험료를 납입한 날의 다음날부터 반환일까지의 기간에 대하여 회사는 이 특별약관의 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다.
1. 보통약관 제20조(계약의 무효) 제1호 내지 제3호
2. 피보험자가 보험계약일부터 제1조(보험금의 지급사유) 제2항에서 정한「암」에 대 한 보장개시일(책임개시일)의 전일 이전에 제3조(암의 정의 및 진단확정) 제1항에 서 정한 「암」으로 진단확정 되는 경우. 다만, 제7조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 특별약관의 부활(효력회복))에 의하여 부활(효력회복)된 특별약관의 부활 (효력회복)일부터 제1조(보험금의 지급사유) 제2항에 정한「암」에 대한 보장개시 일(책임개시일)의 전일 이전에 제3조(암의 정의 및 진단확정) 제1항에서 정한
「암」으로 진단확정되는 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에서 정하 는 바에 따라 회사가 적립한 부활(효력회복)일 당시의 이 특별약관의 계약자적립 액 및 미경과보험료를 지급하고, 부활(효력회복)일 이후부터 납입한 이 특별약관의 보험료를 돌려 드립니다.
제6조 (특별약관의 소멸)
① 회사가 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 암 최초수술비(유사암 제외)를 지급한 때 에는 그 손해보상의 원인이 생긴 때부터 이 특별약관은 소멸되며 그 때부터 효력이 없습니다. 이 경우 회사는 이 특별약관의 해약환급금을 지급하지 않습니다.
② 피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에 서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과 보험료를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.
제7조 (보험료의 납입을 연체하여 해지된 특별약관의 부활(효력회복)) 부활(효력회복)되는 특별약관의 보장개시는 보통약관 제28조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))를 따릅니다. 이 경우 부활(효력회복)일을 계약일로 하여 제1조(보험금의 지급사유) 제2항을 적용합니다.
제8조 (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 보통약관 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유)는 제외합니다.
2-24. 암 수술비(유사암 제외) 특별약관
제1조 (보험금의 지급사유)
① 회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기간」이라 합니다) 중에 제2항에서 정한 보장개시일(책임개시일) 이후에 제3조(암의 정의 및 진 단확정) 제1항에서 정한「암」으로 진단확정되고 그「암」의 직접적인 치료를 목적으 로 수술을 받은 때에는 수술 1회당 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험가입금액을 암 수술비(유사암 제외)로 보험수익자에게 지급합니다.
② 제1항의 경우「암」에 대한 보장개시일(책임개시일)은 이 특별약관의 보험계약일(이하
「보험계약일」이라 합니다)부터 그 날을 포함하여 90일이 지난 날의 다음날로 합니 다. 이 경우 보험계약일은 이 특별약관의 제1회 보험료를 받은 날로 합니다.
C44(기타 피부의 악성신생물)에 해당하는 질병을 말합니다.
③ 이 특별약관에서「갑상선암」이라 함은 한국표준질병·사인분류 중 분류번호 C73(갑 상선의 악성신생물)에 해당하는 질병을 말합니다.
<예시안내>
[대장점막내암]
상피세포층 (epithelium)
①
점막고유층 (lamina propria)
②
← 기저막
(basement membrane)
점막근층 (muscularis mucosa)
점막하층 (submucosa)
(
악성종양세포 침범깊이)
① 악성종양세포가 점막고유층을 침범한 경우
② 악성종양세포가 점막근층을 침범한 경우
④ 이 특별약관에서「대장점막내암」이라 함은 대장의 상피세포층(epithelium)에서 발생 한 악성종양세포가 기저막(basement membrane)을 뚫고 내려가서 점막고유층 (lamina propria) 또는 점막근층(muscularis mucosa)을 침범하였으나 점막하층 (submucosa)까지는 침범하지 않은 상태의 질병을 말하며, 대장은 맹장, 충수, 결장, 직장을 말합니다.
보험계약일
◄─────
2021년 4월 10일
90일
보장개시일(책임개시일)
─────►
2021년 7월 9일
<예시안내> [「암」에 대한 보장개시일(책임개시일) 계산]
제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
① 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있 습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하 며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
② 항암방사선치료 및 항암약물치료에 대해서는 암 수술비(유사암 제외)가 지급되지 않습 니다.
제3조 (암의 정의 및 진단확정)
① 이 특별약관에서「암」이라 함은 한국표준질병·사인분류에 있어서 악성신생물 (암)(이하「악성신생물」이라 합니다)로 분류되는 질병([별표-질병관련1] 악성신생물 분류표 참조)을 말합니다. 다만,「기타피부암」,「갑상선암」,「대장점막내암」또는
「전암(前癌)상태(암으로 변하기 이전상태, Premalignant condition or condition with malignant potential)」는 제외합니다.
② 이 특별약관에서「기타피부암」이라 함은 한국표준질병·사인분류 중 분류번호
<유의사항>
C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암))의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니다.
[원발부위(최초 발생한 부위) 기준 예시]
·C73(갑상선의 악성신생물)이 림프절로 전이되어 C77(림프절의 이차성 및 상세 불명의 악성 신생물)로 진단된 경우에도 C73(갑상선의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
·C50(유방의 악성신생물)이 폐로 전이되어 C78.0(폐의 이차성 악성신생물)로 진단된 경우에도 C50(유방의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
·C16(위의 악성신생물)이 뇌로 전이되어 C79.3(뇌 및 뇌막의 이차성 악성신생물)로 진단된 경우에도 C16(위의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
⑤ 「암」의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의 자격증을 가진 자에 의하여 내려져🅓 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경소견을 기초로 하여🅓 합니다. 그러나, 상기에 의한 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가「암」으로 진 단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어🅓 합니다.
제4조 (수술의 정의와 장소)
① 이 특별약관에서「수술」이라 함은 병원 또는 의원의 의사의 면허를 가진 자(이하「의 사」라 합니다)에 의하여「암」의 치료가 필요하다고 인정된 경우로서, 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 의사의 관리 하에「암」의 직접적인 치료를 목적 으로 의료기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를 잘라내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작(操作)을 가하는 것을 말합니다.
② 제1항의 수술은 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도변경시에는 동 위원 회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술 기법으로 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것을 포함합니다. 또한 레이저 (Laser)를 이용하여 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것도 포함됩니다.
<용어풀이>
[신의료기술평가위원회]
의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치 등)에 의거 설치된 위원회로서 신의료기술에 관한 최고의 심의기구를 말합니다.
③ 제1항의 수술에서 아래에 정한 사항은 제외합니다.
1. 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아들이는 것)
2. 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액·조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등 의 조치
3. 신경(神經) BLOCK(신경의 차단)
4. 미용성형 목적의 수술
5. 피임(避妊) 목적의 수술
6. 검사 및 진단을 위한 수술(생검(生檢), 복강경검사(腹腔鏡檢査) 등)
7. 항암방사선치료 및 항암약물치료
다만, 제2항에 따라 신의료기술로 인정되어 제1항의 수술에 포함되고, 암 수술비
(유사암 제외) 지급사유에 해당되면 암 수술비(유사암 제외)를 지급합니다.
8. 기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술
<예시안내>
[기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술]
- 체외 충격파 쇄석술
- 변연절제를 동반하지 않은 단순 창상봉합술
- 절개, 배농 또는 도관삽입술
- 중이내튜브유치술(중이내 환기관 삽입술)
- 추간판 관련 경막외 신경차단술
- 치, 치수, 치은, 치근, 치조골의 처치
※ 본 시술들은 수술의 정의에 해당하지 않는 시술의 예시로, 예시에 기재되어 있지 않다 하더라도 수술의 정의에 해당하지 않는 경우 보상되지 않습니다.
④ 제3항 제7호의「항암방사선치료」라 함은 방사선종양학과 전문의 자격증을 가진자가 피보험자의 악성신생물(암)의 직접적인 치료를 목적으로 고에너지 전리방사선 (ionizing radiation)을 이용하는 치료법을 말합니다.
⑤ 제3항 제7호의「항암약물치료」라 함은 해당 진료과목의 전문의 자격증을 가진 자가 피보험자의 악성신생물(암)의 직접적인 치료를 목적으로 항암화학요법 또는 항암면역 요법에 의해 항암 약물을 투여하여 치료하는 것을 말하며, 항암면역요법이란 면역기 전을 이용해서 암세포를 제거하는 치료를 말합니다. 다만, 암세포가 없는 상태에서 면 역력을 증가시키는 약물(압노바, 헬릭소, 셀레나제 등) 치료는 항암면역요법으로 보지 않으며, 제1항의 수술에서도 제외합니다.
제5조 (특별약관의 무효)
다음 중 한 가지에 해당되는 경우에는 이 특별약관은 무효로 하며 이미 납입한 이 특별약 관의 보험료를 돌려 드립니다. 다만, 회사의 고의 또는 과실로 특별약관이 무효로 된 경 우와 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알 수 있었음에도 불구하고 보험료를 반환하 지 않은 경우에는 보험료를 납입한 날의 다음날부터 반환일까지의 기간에 대하여 회사는 이 특별약관의 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다.
1. 보통약관 제20조(계약의 무효) 제1호 내지 제3호
2. 피보험자가 보험계약일부터 제1조(보험금의 지급사유) 제2항에 정한「암」에 대한 보장개시일(책임개시일)의 전일 이전에 제3조(암의 정의 및 진단확정) 제1항에서 정한 「암」으로 진단확정 되는 경우. 다만, 제7조(보험료의 납입을 연체하여 해지 된 특별약관의 부활(효력회복))에 의하여 부활(효력회복)된 특별약관의 부활(효력 회복)일부터 제1조(보험금의 지급사유) 제2항에 정한「암」에 대한 보장개시일(책 임개시일)의 전일 이전에 제3조(암의 정의 및 진단확정) 제1항에서 정한「암」으 로 진단확정되는 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 부활(효력회복)일 당시의 이 특별약관의 계약자적립액 및 미 경과보험료를 지급하고, 부활(효력회복)일 이후부터 납입한 이 특별약관의 보험료 를 돌려 드립니다.
제6조 (특별약관의 소멸)
피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과보험료 를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.
제7조 (보험료의 납입을 연체하여 해지된 특별약관의 부활(효력회복)) 부활(효력회복)되는 특별약관의 보장개시는 보통약관 제28조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))를 따릅니다. 이 경우 부활(효력회복)일을 보험계약일로 하 여 제1조(보험금의 지급사유) 제2항을 적용합니다.
제8조 (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 보통약관 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유)는 제외합니다.
<예시안내>
[대장점막내암]
상피세포층 (epithelium)
①
점막고유층 (lamina propria)
②
← 기저막
(basement membrane)
점막근층 (muscularis mucosa)
점막하층 (submucosa)
(
악성종양세포 침범깊이)
① 악성종양세포가 점막고유층을 침범한 경우
② 악성종양세포가 점막근층을 침범한 경우
2-25. 유사암 수술비 특별약관
제1조 (보험금의 지급사유)
회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기간」이라 합 니다) 중에「기타피부암」,「갑상선암」,「대장점막내암」,「제자리암」또는「경계성종 양」(이하「유사암」이라 합니다)으로 진단확정되고 그「유사암」의 직접적인 치료를 목 적으로 수술을 받은 때에는 수술 1회당 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험가입금액 을 유사암 수술비로 보험수익자에게 지급합니다.
제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
① 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있 습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하 며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
② 항암방사선치료 및 항암약물치료에 대해서는 유사암 수술비가 지급되지 않습니다.
제3조 (기타피부암, 갑상선암 및 대장점막내암의 정의 및 진단확정)
① 이 특별약관에서「기타피부암」이라 함은 한국표준질병·사인분류 중 분류번호
C44(기타 피부의 악성신생물)에 해당하는 질병을 말합니다.
② 이 특별약관에서「갑상선암」이라 함은 한국표준질병·사인분류 중 분류번호 C73(갑 상선의 악성신생물)에 해당하는 질병을 말합니다.
③ 이 특별약관에서「대장점막내암」이라 함은 대장의 상피세포층(epithelium)에서 발생 한 악성종양세포가 기저막(basement membrane)을 뚫고 내려가서 점막고유층 (lamina propria) 또는 점막근층(muscularis mucosa)을 침범하였으나 점막하층 (submucosa)까지는 침범하지 않은 상태의 질병을 말하며, 대장은 맹장, 충수, 결장, 직장을 말합니다.
<유의사항>
C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암))의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니다.
[원발부위(최초 발생한 부위) 기준 예시]
·C73(갑상선의 악성신생물)이 림프절로 전이되어 C77(림프절의 이차성 및 상세 불명의 악성 신생물)로 진단된 경우에도 C73(갑상선의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
·C50(유방의 악성신생물)이 폐로 전이되어 C78.0(폐의 이차성 악성신생물)로 진단된 경우에도 C50(유방의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
·C16(위의 악성신생물)이 뇌로 전이되어 C79.3(뇌 및 뇌막의 이차성 악성신생물)로 진단된 경우에도 C16(위의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
④ 「기타피부암」,「갑상선암」또는「대장점막내암」의 진단확정은 병리 또는 진단검사 의학의 전문의 자격증을 가진 자에 의하여 내려져🅓 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경소견을 기초로 하여🅓 합니다. 그러나, 상기에 의한 진단 이 가능하지 않을 때에는 피보험자가「기타피부암」,「갑상선암」또는「대장점막내 암」으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있 어🅓 합니다.
제4조 (제자리암 및 경계성종양의 정의 및 진단확정)
① 이 특별약관에서「제자리암」이라 함은 한국표준질병·사인분류에 있어서 제자리신생 물로 분류되는 질병([별표-질병관련2] 제자리신생물 분류표 참조)을 말합니다. 다만, 제3조(기타피부암, 갑상선암 및 대장점막내암의 정의 및 진단확정) 제3항에서 정한 대 장점막내암은 제외합니다.
② 이 특별약관에서「경계성종양」이라 함은 한국표준질병·사인분류에 있어서 행동양식 불명 또는 미상의 신생물로 분류되는 질병([별표-질병관련3] 행동양식 불명 또는 미 상의 신생물 분류표 참조)을 말합니다.
③ 「제자리암」또는「경계성종양」의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의 자 격증을 가진 자에 의하여 내려져🅓 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘 흡인검사(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여🅓 합니다. 그러나, 상기에 의한 진단이 가능하지 않을 때에는 피 보험자가「제자리암」또는「경계성종양」으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어🅓 합니다.
제5조 (수술의 정의와 장소)
① 이 특별약관에서「수술」이라 함은 병원 또는 의원의 의사의 면허를 가진 자(이하「의 사」라 합니다)에 의하여「유사암」의 치료가 필요하다고 인정된 경우로서, 자택 등에 서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국 외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 의사의 관리 하에「유사암」의 직접적인 치 료를 목적으로 의료기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를 잘라내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작(操作)을 가하는 것을 말합니다.
② 제1항의 수술은 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도변경시에는 동 위원 회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술 기법으로 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것을 포함합니다. 또한 레이저 (Laser)를 이용하여 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것도 포함됩니다.
<용어풀이>
[신의료기술평가위원회]
의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치 등)에 의거 설치된 위원회로서 신의료기술에 관한 최고의 심의기구를 말합니다.
③ 제1항의 수술에서 아래에 정한 사항은 제외합니다.
1. 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아들이는 것)
2. 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액·조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등 의 조치
3. 신경(神經) BLOCK(신경의 차단)
4. 미용성형 목적의 수술
5. 피임(避妊) 목적의 수술
6. 검사 및 진단을 위한 수술(생검(生檢), 복강경검사(腹腔鏡檢査) 등)
7. 항암방사선치료 및 항암약물치료.
다만, 제2항에 따라 신의료기술로 인정되어 제1항의 수술에 포함되고, 유사암 수 술비 지급사유에 해당되면 유사암 수술비를 지급합니다.
8. 기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술
<예시안내>
[기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술]
- 체외 충격파 쇄석술
- 변연절제를 동반하지 않은 단순 창상봉합술
- 절개, 배농 또는 도관삽입술
- 중이내튜브유치술(중이내 환기관 삽입술)
- 추간판 관련 경막외 신경차단술
- 치, 치수, 치은, 치근, 치조골의 처치
※ 본 시술들은 수술의 정의에 해당하지 않는 시술의 예시로, 예시에 기재되어 있지 않다 하더라도 수술의 정의에 해당하지 않는 경우 보상되지 않습니다.
④ 제3항 제7호의「항암방사선치료」라 함은 방사선종양학과 전문의 자격증을 가진자가 피보험자의 악성신생물(암)의 직접적인 치료를 목적으로 고에너지 전리방사선 (ionizing radiation)을 이용하는 치료법을 말합니다.
⑤ 제3항 제7호의「항암약물치료」라 함은 해당 진료과목의 전문의 자격증을 가진 자가 피보험자의 악성신생물(암)의 직접적인 치료를 목적으로 항암화학요법 또는 항암면역 요법에 의해 항암 약물을 투여하여 치료하는 것을 말하며, 항암면역요법이란 면역기 전을 이용해서 암세포를 제거하는 치료를 말합니다. 다만, 암세포가 없는 상태에서 면 역력을 증가시키는 약물(압노바, 헬릭소, 셀레나제 등) 치료는 항암면역요법으로 보지 않으며, 제1항의 수술에서도 제외합니다.
제6조 (특별약관의 소멸)
피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과보험료 를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.
제7조 (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 보통약관 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유)는 제외합니다.
2-26. 심장 및 혈관 3종 수술비 특별약관
제1조 (보험금의 지급사유)
회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기간」이라 합 니다) 중에「심장 및 혈관 3종 수술」을 받았을 경우에는 최초 1회에 한하여 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험가입금액을 심장 및 혈관 3종 수술비로 보험수익자에게 지급 합니다.
제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못 할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지 급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
제3조 (심장 및 혈관 3종 수술의 정의)
이 특별약관에서「심장 및 혈관 3종 수술」이라 함은 [별표-질병관련10]심장 및 혈관 3 종 수술의 정의에서 정한「관상동맥우회술」,「대동맥류인조혈관치환수술」,「심장판막 수술」을 말합니다.
제4조 (특별약관의 소멸)
① 회사가 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 심장 및 혈관 3종 수술비를 지급한 때에는 그 손해보상의 원인이 생긴 때부터 이 특별약관은 소멸되며 그 때부터 효력이 없습니 다. 이 경우 회사는 이 특별약관의 해약환급금을 지급하지 않습니다.
② 피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에 서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과 보험료를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.
제5조 (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 보통약관 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유)는 제외합니다.
2-27. 2대주요기관질병 수술비Ⅱ 특별약관
제1조 (보장의 범위)
이 특별약관은「2대주요기관질병 관혈수술비Ⅱ」및「2대주요기관질병 비관혈수술비Ⅱ」 의 총 2개의 세부보장으로 구성되어 있습니다.
제2조 (보험금의 지급사유)
① 회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기간」이라 합니다) 중에 뇌질환 및 심질환([별표-질병관련11]2대주요기관질병 분류표Ⅱ 참조. 이하「2대주요기관질병」이라 합니다)으로 진단 확정되고, 그 치료를 직접적인 목적 으로 관혈수술 또는 비관혈수술을 받은 경우에는 수술 1회당 아래에 정한 금액을 2대 주요기관질병 수술비Ⅱ로 보험수익자에게 지급합니다. 다만, 1회의 수술 중 비관혈수 술과 관혈수술이 동시에 행해진 경우에는 관혈수술비만 지급합니다.
구 분 | 가입후 1년미만 | 가입후 1년이상 |
2대주요기관질병 관혈수술시 | 이 특별약관 해당 세부보장 보험가입금액의 50% | 이 특별약관 해당 세부보장 보험가입금액의 100% |
2대주요기관질병 비관혈수술시 |
② 제1항의「2대주요기관질병」의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내 의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사의 면허를 가진 자에 의한 진단서에 의합니다.
③ 제1항의 「비관혈수술」은「내시경수술」,「카테터수술」,「신의료수술」을 말합니 다.
1. 「내시경수술」이라 함은 인체 내부를 특수의료기구를 이용한 영상을 통하여 보면 서 시행하는 직접 치료목적의 수술행위를 말합니다. 단,「대뇌내시경」,「복강경하 수술」,「흉강경하수술」은 제외합니다.
2. 「카테터수술」이라 함은 인체의 일부(주로 혈관)와 외부를 연결해주는 도관을 이 용하여 시행하는 직접 치료목적의 수술행위를 말합니다. 단, 수술에 해당하지 않는
「도관을 이용한 약물주입」과「중심정맥관 삽입술」은 제외합니다.
3. 「신의료수술」이라 함은 보건복지가족부에 신의료기술로 등재되어 있고 해당 부 위에 직접적인 치료를 목적으로 하는 수술행위를 말하며,「2대주요기관질병」의 직접적인 치료를 목적으로 하는「치료적 방사선 조사」를 포함합니다. 단, 수술에 해당하지 않는「도관을 이용한 약물 또는 방사성물질 주입」과「중심정맥관 삽입
술」은 제외합니다.
④ 제1항의「관혈수술」이라 함은 제3항의 「비관혈수술」 이외의 수술 중 병변 부위를 육안으로 직접 보면서 수술적 조작을 하기 위해 피부에 절개를 가하고 병변 부위를 노출시켜서 수술하는 것을 말하며,「대뇌내시경」,「복강경하수술」,「흉강경하수 술」은 관혈수술에 준하여 보상합니다.
제3조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
① 보험수익자와 회사가 제2조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있 습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하 며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
② 진단서 상의 분류번호는「한국표준질병·사인분류질병코딩 지침서」(향후 지침서가 변경되는 경우 변경된 지침서에 따릅니다)에 따라 기재된 것을 인정하며, 신생아에게 적용하는 질병분류번호는 보상하지 않습니다.
제4조 (수술의 정의와 장소)
① 이 특별약관에서「수술」이라 함은 병원 또는 의원의 의사의 면허를 가진 자(이하「의 사」라 합니다)에 의하여「2대주요기관질병」으로 치료가 필요하다고 인정된 경우로 서 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 의사의 관리 하에 「2대주요기 관질병」의 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를 잘라내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작(操作)을 가하는 것을 말합니다.
② 제1항의 수술은 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도변경 시에는 동 위 원회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수 술기법으로 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것을 포함합니다. 또한 레이저 (Laser)를 이용하여 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것을 포함합니다.
<용어풀이>
[신의료기술평가위원회]
의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치 등)에 의거 설치된 위원회로서 신의료기술에 관한 최고의 심의기구를 말합니다.
③ 제1항의 수술에서 아래에 정한 사항은 제외합니다.
1. 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아들이는 것)