AXA손해보험주식회사

적용xx : 2016.04.01

다이렉트 해외xx 실손의료보험

AXAxxx험주식회사

목 차

가입자 유의사항 주요xx 요약서

보험금 xx시 구비서류 안내 보험금 지급절차 안내

제1절 보통xx

제1관 일반사항 및 용어의 xx 9

제1조(담보xx) 제2조(용어의 xx)

제2관 회사가 xx하는 사항 9

제3조(담보종목별 보xxx)

제3관 회사가 xx하지 않는 사항 11

제4조(xx하지 않는 사항)

제4관 보험금의 지급 15

제5조(보험금 지급사유의 통지) 제6조(보험금의 xx) 제7조(보험금의 지급절차) 제8조(보험금 받는 방법의 xx) 제9조(주소xx통지) 제10조(대표자의 xx)

제5관 계약자의 계약 전 알릴 xx 등 17

제11조(계약 전 알릴 xx) 제12조(상해보험계약 후 알릴 xx) 제13조(알릴 xx 위반의 효과) 제14조(사기에 의한 계약)

제6관 보험계약의 xx과 유지 20

제15조(보험계약의 xx) 제16조(청약의 xx) 제17조(xx교부 및 설xxx 등) 제18조(계약의 xx) 제19조(계약xx의 xx 등) 제20조(보험나이 등) 제21조(계약의 소멸)

제7관 보험료의 납입 24

제22조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)

제23조(xxx행 등으로 인한 xx계약의 특별부활(효력xx))

제8관 계약의 xx 및 보험료의 환급 등 26

제24조(계약자의 임의xx) 제25조(중대사유로 인한 xx) 제26조(회사의 파산선고와 xx) 제27조(보험료의 환급)

제9관 xx보험의 처리 등 27

제28조(xx보험의 처리) 제29조(연대책임)

제10관 분쟁의 xx 등 28

제30조(분쟁의 xx) 제31조(관할법원) 제32조(소멸xx) 제33조(xx의 xx)

제34조(회사가 제작한 보험xxx료 등의 효력) 제35조(회사의 xxx상책임) 제36조(개인xxxx)

제37조(준거법) 제38조(xx보험에 의한 지급보장)

제2절 제도성 특별xx

1. 지xxxxx서비스 특별xx 53

【별표1】해외xx통지 55

【별표2】 보험금을 지급할 때의 적립이율 56

가입자 유의사항

1. 보험계약 xx 특히 유의할 사항

○ 보험계약 전 알릴xx 위반

- 과거 질병 치료사실 등을 회사에 알리지 않을 xx 보험금을 지급받지 못할 수 있습니다.

- 과거 질병 치료사실 등을 보험설계사에게 알린 xx에는 보험회사에 알리지 않은 것으로 간주되므로, 반드시 청약서에 서면으로 xxxx 바랍니다.

- 전화 등 통신수단을 통해 보험에 가입하는 xx에는 별도의 서면질의서 없이 xxx의 질문에 답하고 이를 녹음하는 xx으로 계약전 알릴xx를 이행하 xx 하므로 답변에 특히 xxxxx 합니다.

2. 보험금 지급xx 특히 유의할 사항

○ 실손의료비 xx 담보

실제 발생한 의료비를 xx하는 보험을 2개 이상 가입하더라도 실제 발생한 xx만을 xx받게 되므로, 유사한 보험가입여부 및 xx한도를 반드시 확인하 xx 바랍니다. 보험금을 지급할 xx의 보험계약이 체결되어 있는 xx에는 각각의 계약에 대하여 다른 계약이 없는 것으로 하여 산출한 xx책임액의 합 계액이 이 계약의 의료비를 초과했을 때, 회사는 이 계약에 따른 xx책임액의 위의 합계액에 xx 비율에 따라 의료비보험금을 지급하여 드립니다.

이 가입자 유의사항은 xx의 주요xx을 요약 발췌한 것이므로 기타 자세한 사 항은 해당xx (보통xx, 특별xx)의 xx을 따릅니다.

주요xx 요약서

1. xxxx

계약자와 피보험자가 xxxx을 하지 않으신 xx에는 보장을 받지 못할 수 있 습니다. 다만, 전화를 xxx여 가입할 때 일xxx이 충족되면 xxxx을 생략 할 수 있으며, 인터넷을 xxx 사이버 몰에서는 전자xx으로 대체할 수 있습니 다.

2. 청약xx

계약자는 보험xx을 받은 날부터 15일 이내(다만, 청약한 날부터 30일을 한도 로 합니다)에 그 청약을 xx할 수 있습니다. 다만, 진단계약, 또는 보험기간이 1년 미만인 계약 또는 xxx험계약자가 체결한 계약은 xx할 수 없습니다.

3. 계약취소

계약체결 시 보험xx과 계약자 xx용 청약서를 전달받지 못하였거나 xx의 중요한 xx을 xx 받지 못한 때 또는 청약서에 xxxx을 하지 않은 때에는 계약자는 계약이 xx한 날부터 3개월 이내에 계약을 취소할 수 있으며, x x 우 회사는 xx 납입한 보험료를 돌려 드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 소 xx xx를 더하여 지급합니다.

4. 계약의 xx(신체xx)

다음 x x 가지에 해당하는 xx 회사는 계약을 xx로 할 수 있으며 이 xx 회사는 xx 납입한 보험료를 돌려 드립니다.

- 계약체결 시 계약에서 xx 피보험자의 나이에 미달되었거나 초과되었을 x x

5. 계약의 소멸(신체 xx)

이 보험계약은 피보험자의 사망 등으로 인하여 보험금 지급사유가 더 이상 발생 할 수 없는 xx, 그때부터 효력을 가지지 않습니다.

6. 계약 전 ․ 후 xxxx

1) 계약 전 알릴xx : 계약자, 피보험자는 보험에 가입하실 때 청약서의 질문사 항에 사실대로 xx하고 xxxx(전자xx 포함)을 하셔야 합니다.(단, 전화를 xxx여 계약을 체결하는 xx에는 음성녹음으로 대체합니다.)

2) 계약 후 xxxx : 계약자 또는 피보험자는 보험계약을 맺은 후 아래와 같 은 xx 지체 없이 회사에 알려야 합니다.

- 피보험자가 직업 또는 직무를 xx(자가용 운전자가 영업용 운전자로 xxx 는 xx 포함)하거나 이륜xxx 또는 xxx장치 자전거를 직접 xx하게 되는 등 중요한 사항을 xxx는 xx

- 보험목적물을 양도하거나, 다른 장소로 옮기는 xx, 기타 위험이 증가하는 xx

3) 알릴xx 위반 시 효과 : 회사가 별도로 xx 방법에 따라 계약을 xx하거 나 보험금 지급이 제한될 수 있습니다.

※ 계약자는 주소 또는 연락처가 변경된 xx 즉시 xxxx을 회사에 xx셔야 합니다.

7. 보험금의 지급

보험금 xx서류를 접수한 때에는 접수증을 드리고 그 서류를 접수한 날로부터 신체손해에 xx 보험금은 3영업일, 배상책임에 xx 보험금 및 xx손해에 x x 보험금은 지급보헙금 결정 후 7일 이내에 지급하여 드립니다. 다만, 회사가 보험금 지급사유의 조사, 확인을 위하여 위 지급xx을 초과할 것이 xxx xx 되는 xx 구체적인 사유와 지급예정일 및 보험금 가지급제도(회사가 xxx는 보험금의 50% 이내를 지급)에 대하여 피보험자 또는 보험수익자에게 즉시 통지 합니다.

만약 지급기일내에 보험금을 지급하지 않은 때에는 그 다음날부터 지급xx까지 의 기간에 대하여 xx의 xx를 더하여 드립니다.

이 주요xx 요약서는 xx의 주요xx을 요약 발췌한 것이므로 기타 자세한 사 항은 해당xx(보통xx, 특별xx)의 xx을 따릅니다.

보험xxx시 구비서류 안내

▣ 필요서류 □ 필요시xx서류

공 통	구분	필요서류	발급처
	공통사항	▣ 보험xxx서 (당사xx) ▣ xx 사본 ▣ 출입국확인서	홈페이 지(xx 로드), 팩스, 메일, 우편송 부

담 보 별	구분	필요서류	발급처
	xxx실손 의료비	▣ 진단서,치료확인서,진료차트 등 (진단명 명시된 서류 중 발급xx 저렴한 서류)	진료 xx
		▣ 치료비영수증 또는 치료비계산서 xx/xx에서 발급하는 치료비영수증(카드전표 불가) 의사의 처방이 없는 약제비는 xx 불가

※ xx서류 이외에 보험금 xx 사안에 따라 추가서류를 요청할 수 있습니다.

보험금 지급절차 안내

xx하신 서류가 회사에 접수되는 xx 보험금 지급심사 업무가 xx됩니다.

Ⅰ. 사고접수

1.인터넷 접수 : 홈페이지 xxx.xxx.xx.xx 0.xxxxxx 접수(스마트폰, 테블릿 PC)

3.콜센터 접수 : 1566-1566(5번)

Ⅱ. 서류접수(우편/FAX)

Ⅲ. 담당자 xx

Ⅳ. 보험금 지급여부 결정 및 면책/부책 여부 통보

- 면책의 xx : 부지급 사유 안내

- 부책의 xx : 보험금 지급 안내

Ⅴ. 보험금 지급

○ 보험금 xx 소멸xx

- 보험금 xx서류를 사고발생일로부터 3년 이내에 접수하지 않으면 청구권이 소멸됩니다.

○ 보험금 지급심사 xx

- 보험업감독xx(금융xx의 업무xx 등에 관한 xx)에 의하면 ‘금융xx의 업 무xx은 금융업을 영위하기 위하여 제3자에게 업무를 xx하거나 제3자의 업무 를 xx할 수 있다’라고 명시하고 있습니다.

○ 손해사정사 xx 및 조사

- 보험금 지급여부 결정을 위해 사고 현장조사, xx xxx사 등이 필요한 xx 보험업법에 따라 공인된 손해xx법인에게 조사 업무를 xx할 수 있습니다.

※ 손해xx법인 : 보험업법에 따라 xxx 보험금 지급심사에 xx 인가를 받은 업체

- 회사가 손해xx법인을 xx하는 xx xx은 회사가 부담합니다.

○ 의료심사

- 상해 질병보험 등에서는 xx에 따른 보험금 지급여부와 지급금액 결정을 위해 진단서, 치료xx xx 등 xx하여 xx 서류를 xx로 해당 과별 전문의에 의 한 의료심사가 xx될 수 있으며, 이 xx xx은 회사가 부담합니다.

제 1 절 보 통 x x

해외xx 실손의료보험은 해외xx 중에 피보험자의 상해 또는 질병으로 인한 의료비를 보험회사가 xx하는 상품입니다

제1관 일반사항 및 용어의 xx

제1조(보장 xx)

회사는 해외xx 실손의료보험상품을 상해의료비, 질병의료비 등 2가지 이내의 보 장 xx으로 xx합니다. 또한, 세부xxx목의 해외 및 국내치료비도 xx하여 가 입할 수 있습니다.

보장 xx	세부 xx xx		xx하는 사항
상해 의료비	해외		피보험자가 해외xx 중에 입은 상해로 인하여 해외의료기관(주) 에서 의료비가 발생한 xx에 xx
	국내	상해 입원	피보험자가 해외xx 중에 입은 상해로 인하여 xx에서 입원하 여 치료를 받은 xx에 xx
		상해 통원	피보험자가 해외xx 중에 입은 상해로 인하여 xx에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 xx에 xx
질병 의료비	해외		피보험자가 해외xx 중에 질병으로 인하여 해외의료기관(주)에 서 의료비가 발생한 xx에 xx
	국내	질병 입원	피보험자가 해외xx 중에 질병으로 인하여 xx에서 입원하여 치료를 받은 xx에 xx
		질병 통원	피보험자가 해외xx 중에 질병으로 인하여 xx에 통원하여 치 료를 받거나 처방조제를 받은 xx에 xx

(주)해외의료기관은 해외xx 의료기관을 말하며, 해외xxxx을 포함합니다. 이하 xx합니다.

제2조(용어의 xx)

이 xx에서 xx하는 용어의 뜻은 <붙임1>과 같습니다.

제2관 회사가 xx하는 사항

제3조(보xxx별 xxxx)

회사가 이 계약의 보험기간 중 보장 종목별로 각각 xx하는 xx은 다음과 같습니 다.

보장 xx	세부 xx xx	xx하는 사항
		①회사는 피보험자가 보험xx에 기재된 해외xx 중에 상해를 입고, 이로 인해 해외의료기관에서 의사(치료받는 국가의 법에서 xx xx 및 의사 의 자격을 xx 자에 한함)의 치료를 받은 때에는 보험가입금액을 한도 로 피보험자가 실제 부담한 의료비 전액을 xx합니다.
		②제1항에도 불구하고 척추지압술(Chiroparactic, 추나요법 등)xx 침술 (부항, 뜸 포함) 치료로 인한 의료비는 치료받는 국가의 법에서 xx x x 및 의사의 자격을 xx 자에 의하여 치료를 받은 xx에 한하며, 하 나의 상해에 대하여 US $1,000.00 한도로 xx하여 드립니다.
	해외
(1) 상해 의료 비		③제1항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 xxx 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독xx이 포함됩니다. 다만, 유독가스 또는 유독물질을 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독xx과 세균성 음식물 중독xx은 포함되지 않습니다.
		④해외xx 중에 피보험자가 입은 상해로 인해 치료를 받던 중 보험기간이 끝났을 xx에는 보험기간 종료일로부터 180일까지(보험기간 종료일은 제외합니다) xx합니다.
	국내	①회사는 피보험자가 보험xx에 기재된 해외xx 중에 상해를 입고, 이로 인해 국내 의료기관․xx에서 치료를 받은 때에는 <붙임2>에 따라 xx 합니다. 다만, 보험기간이 1년 미만인 xx에는 해외xx 중에 피보험자 가 입은 상해로 보험기간 종료후 30일(보험기간 종료일은 제외합니다) 이내에 의사의 치료를 받기 시작했을 때에는 의사의 치료를 받기 시작한 날부터 180일(통원은 180일 xx 외래는 방문 90회, 처방xxx는 처 방전 90건)까지만(보험기간 종료일은 제외합니다) xx합니다.
		①회사는 피보험자가 보험xx에 기재된 해외xx 중에 질병으로 인하여 해외의료기관에서 의사(치료받는 국가의 법에서 xx xx 및 의사x x 격을 xx 자에 한함)의 치료를 받은 때에는 보험가입금액을 한도로 피 보험자가 실제 부담한 의료비 전액을 xx합니다.
(2) 질병 의료비	해외	②제1항에도 불구하고 척추지압술(Chiroparactic, 추나요법 등)xx 침술 (부항, 뜸 포함) 치료로 인한 의료비는 치료받는 국가의 법에서 xx x x 및 의사의 자격을 xx 자에 의하여 치료를 받은 xx에 한하며, 하 나의 질병에 대하여 US $1,000.00 한도로 xx하여 드립니다.
		③제1항의 질병은 청약서 상 ‘계약 전 알릴 xx(중요한 사항으로 xx합 니다)’에 해당하는 질병으로 인하여 과거(청약서 상 해당 질병의 고지대 상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 xx에는 제외합니다.

보장 xx	세부 xx xx	xx하는 사항
(2) 질병 의료비	해외	④해외xx 중에 피보험자가 제1항의 질병으로 인해 치료를 받던 중 보험 기간이 끝났을 xx에는 보험기간 종료일부터 180일까지(보험기간 종료 일은 제외합니다) xx합니다.
	국내	①회사는 피보험자가 보험xx에 기재된 해외xx 중에 발생한 질병으로 인해 국내 의료기관․xx에서 치료를 받은 때에는 <붙임3>에 따라 xx 합니다. 다만, 보험기간이 1년 미만인 xx에는 해외xx 중에 질병(다 만, 청약서 상 ‘계약 전 알릴 xx(중요한 사항에 한함)’에 해당하는 질 병으로 인하여 과거(청약서 상 해당 질병의 고지xx 기간을 말함)에 진 단 또는 치료를 받은 xx에는 제외합니다)을 xx으로 하여 보험기간 종료후 30일(보험기간 종료일은 제외합니다) 이내에 의사의 치료를 받 기 시작했을 때에는 의사의 치료를 받기 시작한 날부터 180일(통원은 180일 xx 외래는 방문 90회, 처방xxx는 처방전 90건)까지만(보험 기간 종료일은 제외합니다) xx합니다.

제3관 회사가 xx하지 않는 사항

제4조(xx하지 않는 사항)

회사가 xx하지 않는 사항은 보장 종목별로 다음과 같습니다.

보장 xx	세부 xx xx	xx하지 않는 사항
(1)		① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 의료비는 xx하여 드리지 않습니 다. 1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 xx. 다만, 피보험자가 xxx실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 xx에서 자신을 해친 사실이 xx된 xx에는 xx합니다. 2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 xx. 다만, 그 보험수익자 가 보험금의 일부 보험수익자인 xx에는 다른 보험수익자에 x x 보험금은 지급합니다. 3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 xx 4. 피보험자가 xx, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 치료한 xx. 다만 회사가 xx하는 상해로 인한 xx에는 xx합니다. 5. 전쟁, 외국의 무력행사, xx, 내란, 사변, 폭동으로 인한 xx 6. 피보험자가 정당한 이유없이 입원 또는 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 의료비와 의사가 통원치료가 가능하다고 인 정함에도 피보험 본인이 자의적으로 입원하여 발생한 입원의료비

보장 xx	세부 xx xx	xx하지 않는 사항
상해 의료비	해외	② 회사는 다른 xx이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 xx목 적으로 한 다음의 어느 xx에 해당하는 행위로 인하여 생긴 상해에 대해서는 xx하지 않습니다. 1. 전문등반(전문적인 등산xx를 xx하여 암벽 또는 빙벽을 오르xx 거나 특수한 xx, 경험, 사전 xx이 필요한 등반을 말합니다), 글라 이더 xx, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, xx보트, 패러 글라이딩 2. 모터보트, xxx 또는 오토바이에 의한 xx, xx, 행사(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운전(다만, xxx로에서 시운전을 하는 xx 발생한 상해는 xx합니다) 3. 선xxx원, 어부, 사공, 그밖에 xx에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람의 직무상 xx탑승
(1) 상해 의료비	해외	③ 회사는 xx의 입원의료비에 대하여는 xx하지 않습니다 1. xx검진(단, 검사결과 이상 xx에 따라 xx검진센터 등에서 발생 한 추가 의료xx은 xx합니다), 예방접종, 인xxx에 든 xx. 다 만, 회사가 xx하는 상해 치료를 목적으로 하는 xx에는 xx합니 다. 2. 영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진 단, 불임검사, 불xxx, 불xxx술, xx생식술(체내, 체외 인xxx 을 포함합니다), 성장촉진, 의약외품과 xx하여 소요된 xx. 다만, 회사가 xx하는 상해 치료를 목적으로 하는 xx에는 xx합니다. 3. 의치, 의수족, xx, xx, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체xx. 다만, 인xxx 등 신체에 xx되어 그 기능을 xx하는 xx에는 xx합니다. 4. xx개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비 가. 쌍꺼풀xx(xx검xx. 다만, 안검xx , 안검내반 등을 치료하기 위한 시력개선 목적의 xx검xx은 보장합니다), 코xxx술(융 비술), 유방확대(다만, 유방암 xx의 xxx건술은 보장합니다)· 축소술, 지방흡입술, 주름살제거술 등 나. 사시xx, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거 리가 넓은 xx)의 xx 등 xx계 xx로써 시력개선 목적이 아 닌 xx개선 목적의 xx 다. xx, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국xxx보험 xx급여 xx xx방법 또는 치료재료가 xx되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다) 라. xx개선 목적의 다리정맥류 xx(국xxx보험 xx급여 xx x x방법 또는 치료재료가 xx되지 않은 부분은 xx개선 목적으로

보장 xx	세부 xx xx	xx하지 않는 사항
		봅니다.) 마. 그 밖에 xx개선 목적의 치료로 국xxx보험 비급xxx에 해당 하는 치료 5. 진료와 xx한 각종 xx(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합 니다), 의사의 xx적 xx과 xx이 없는 검사xx, 간병비
	국내	① <붙임4>에 따라 적용합니다.
		① 회사는 xx의 사유를 xx으로 하여 생긴 의료비는 xx하여 드리지 않습니다. 1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 xx. 다만, 피보험자가 xxx실 등 으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 xx에서 자신을 해친 사실이 xx된 xx에는 xx합니다. 2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 xx. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 xx에는 다른 보험수익자에 xx 보험 금은 지급합니다. 3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 xx 4. 피보험자가 정당한 이유없이 입원 또는 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 의료비와 의사가 통원치료가 가능하다고 인정함 에도 피보험자 본인이 자의적으로 입원하여 발생항 입원의료비
(2) 질병 의료비	해외	② 회사는 xxx준질병사인분류에 있어서 xx의 의료비에 대하여는 xx 하지 않습니다. 1. xx 및 행동xx(F04～F99) (다만, F04～F09, F20～F29, F30～F39, F40～F48, F90～F98 과 관련한 치료에서 발생한 「국xxx보험법」에 따른 xx급여에 해당하는 의료비는 xx합니다) 2. xx생식기의 비염증성 xx로 인한 습관성 xx, 불임 및 인xxx xx 합병증(N96～N98) 3. 피보험자가 xx, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 치료x x 우(O00～O99) 4. xxx 뇌질환(Q00～Q04) 5. 비만(E66) 6. 요실금(N39.3, N39.4, R32) 7. 직장 또는 xx질환 중 「국xxx보험법」에 따른 xx급여에 해당 하지 않는 부분(I84, K60～K62, K64)
		③ 회사는 다음의 의료비에 대하여는 xx하지 않습니다. 1. xx검진(단, 검사결과 이상 xx에 따라 xx검진센터 등에서 발생 한 추가 의료xx은 xx합니다), 예방접종, 인xxx에 든 xx. 다

보장 xx	세부 xx xx	xx하지 않는 사항
		만, 회사가 xx하는 질병 치료를 목적으로 하는 xx에는 xx합니 다. 2. 영양제, 비타민제, 호르몬 투여(다만, 국xxx보험의 xx급여 xx 에 해당하는 xxx증을 치료하기 위한 호르몬 투여는 xx합니다), 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불xxx, 불xxx 술, xx생식술(체내, 체외 인xxx을 포함합니다), 성장촉진, 의약 외품과 xx하여 소요된 xx. 다만, 회사가 xx하는 질병 치료를 목 적으로 하는 xx에는 xx합니다. 3. 다음의 어느 xx에 해당하는 치료로 인하여 발생한 의료비 가. 단순한 피로 또는 xx 나. 주근깨, xx, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반(피보험자 의 가입나이가 xx인 xx 화xxx반 등 xxx 비신생물성모반 (Q82.5)은 xx합니다), 사마귀, 여드름, xxx상으로 인한 탈모 등 피부질환 다. 발기부전(impotence)․불감증, 단순 코골음(수면무호흡증 (G47.3)은 xx합니다), 치료를 동반하지 않는 단순포경 (phimosis)
(2) 질병 의료비	해외	4. 의치, 의수족, xx, xx, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체xx. 다만, 인xxx 등 신체에 xx되어 그 기능을 xx하는 xx에는 xx합니다. 5. xx에 열거된 국xxx보험 비급여 xx으로 신체의 xx 기능개선 목적이 아닌 xx개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비 가. 쌍꺼풀xx(xx검xx. 다만, 안검xx, 안검내반 등을 치료하기 위한 시력개선 목적의 xx검xx은 xx합니다), 코xxx술(융 비술), 유방확대(다만, 유방암 xx의 xxx건술은 xx합니다)· 축소술, 지방흡입술, 주름살제거술 등 나. 사시xx, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거 리가 넓은 xx)의 xx 등 xx계 xx로서 시력개선 목적이 아 닌 xx개선 목적의 xx 다. xx, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국xxx보험 xx급여 xx xx방법 또는 치료재료가 xx되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다) 라. xx개선 목적의 다리정맥류 xx(국xxx보험 xx급여 xx x x방법 또는 치료재료가 xx되지 않은 부분은 xx개선 목적으로 봅니다) 마. 그 밖에 xx개선 목적의 치료로 국xxx보험 비급xxx에 해 당하는 치료 6. 진료와 xx한 각종 xx(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합

보장 xx	세부 xx xx	xx하지 않는 사항
		니다), 의사의 xx적 xx과 xx이 없는 검사xx, 간병비 7. 인간면역결핍바이러스(HIV)감염으로 인한 치료비(다만, 「의료법」 에서 xx 의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV감xx 해 당진료xx을 통해 객관적으로 확인되는 xx는 제외합니다)
	국내	① <붙임5>에 따라 적용합니다.

제4관 보험금의 지급

제5조(보험금 지급사유 발생의 통지)

계약자, 피보험자 또는 보험수익자는 제3조(보장 종목별 xxxx)에서 xx 보험 금 지급사유가 발생한 것을 알았을 때에는 지체없이 그 사실을 회사에 알려야 합니 다.

제6조(보험금의 xx)

①보험수익자는 다음의 서류를 xx하고 보험금을 xxxxx 합니다.

1. 청구서 (회사 xx)

2. 사xxx서〔(진료비계산서, 진료비세부내역서, 입원치료확인서, 의사처방전 (처방xxx)〕등

3. 신분증(주민등록증xx xx면허증 등 본인임을 확인할 수 있는 xx이 붙은 xxx관에서 발행한 신분증, 본인이 아니면 본인의 인감증명서 포함)

4. 그 밖에 보험수익자가 보험금 xx에 필요하여 xx하는 서류

②제1x x2호의 사xxx서는 「의료법」 제3조(의료기관)에서 xx한 국내x x xxx xx 또는 국외의 의료관련법에서 xx 의료기관에서 발급한 것이어야 합니 다.

제7조(보험금의 지급절차)

①회사는 제6조(보험금의 xx)에서 xx 서류를 접수한 때에는 접수증을 드리고 휴대전화 xx메세지 또는 xxx편 등으로도 송부하며, 그 서류를 접수한 날부터 3영업일 이내에 보험금을 지급합니다.

②제1항에도 불구하고 회사는 보험금 지급사유를 조사·확인하기 위하여 제1항의 지급xx 이내에 보험금을 지급하지 못할 것으로 xxx xx되는 xx에는 그 구 체적인 사유와 지급예정일 및 보험금 가지급제도(회사가 xxx는 보험금의 50% 이내의 금액을 지급하는 제도를 말합니다)에 대하여 피보험자 또는 보험수익자에게 즉시 통지하여 드립니다. 다만, 지급예정일은 다음 각 호의 어느 xx에 해당하는

xx를 제외하고는 제6조(보험금의 xx)에서 xx 서류를 접수한 날부터 30xx 일 이내에서 정합니다.

1. 소xxx

2. 분쟁xx xx

3. 수사xx의 조사

4. 외국에서 발생한 보험사고에 xx 조사

5. 제4항에 따른 회사의 조사xx에 xx xx 거부 등 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 책임이 있는 사유로 보험금 지급사유의 조사와 확인이 xx되 는 xx

6. 제7항에 따라 보험금 지급사유에 대해 제3자의 xx에 따르기x x xx

③제2항에 따라 추가적인 조사가 이루어지는 xx 회사는 보험수익자의 xx에 따 라 회사가 xxx는 보험금의 50% 상당액을 가지급보험금으로 지급합니다.

④회사는 제1항에서 xx 지급기일내에 보험금을 지급하지 않았을 때(제2항에서 xx 지급예정일을 통지한 xx를 포함합니다)에는 그 다음날부터 지급일까지x x 간에 대하여 <별표2>‘보험금을 지급할 때의 적립이율’에 따라 연단위 xx로 계 산한 금액을 보험금에 더하여 지급합니다. 다만, 계약자, 피보험자 또는 보험수익자 에게 책임이 있는 사유로 지급이 지연된 xx에는 그 기간에 xx xx는 지급하지 않습니다.

⑤계약자, 피보험자 또는 보험수익자는 제13조(알릴 xx 위반의 효과) 및 제2항의 보험금 지급사유조사와 xx하여 의료기관, 국xxx보험공단, 경찰서 등 관공서에 대한 회사의 서면에 의한 조사xx에 xxxxx 합니다. 다만, 정당한 사유 없이 이에 xx하지 않을 xx 회사는 사실확인이 끝날 때까지 회사는 보험금 지급xx 에 따른 xx를 지급하지 않습니다.

⑥회사는 제5항의 서면조사에 xx xx xx시 xxx적, 사용처 등을 명시하고 xx합니다.

⑦ 보험수익자와 회사가 제3조(담보종목별 보xxx)의 보험금 지급사유에 대해 합 의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 xx에 따를 수 있습니다. 제3자는 「의료법」 제3조(의료기관)에 xx된 종합xx 소속 전문의 중에서 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료xx은 회사가 전액 부담 합니다.

⑧ 회사는 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 「국xxx보험법」상 본인부담 금 상한제, 「의료급여법」상 본인부담금 상한제 및 보상제와 관련한 확인xx을 할 수 있습니다.

⑨ 회사는 보험금 지급금액 결정을 위해 확인이 필요한 xx 계약자, 피보험자 또 는 보험수익자에게 xx보험심사평가원의 진료비확인xx제도를 활용할 수 있도록 xx해 줄 것을 요청할 수 있습니다.

제8조(보험금을 받는 방법의 xx)

①계약자(보험금 지급사유 발생 후에는 보험수익자를 말합니다)는 회사의 사업방법 서에서 xx 바에 따라 보험금의 전부 또는 일부에 대하여 나누어 지급받거나 일시

【사업방법서】

회사가 보험사업의 허가를 신청할 때 첨부해야 하는 xx서류의 xx로서, 피보험자의 범위, 보험금액 및 보험기간에 xx 제한 등이 기재된 서류를 말합니다. 각 상품별 사업 방법서 별지는 당사 인터넷홈페이지의 상품xxx에서 확인하실 수 있습니다.

에 지급받는 방법으로 변경할 수 있습니다.

②회사는 제1항에 따라 일시에 지급할 금액을 나누어 지급하는 xx에는 나중에 지 급할 금액에 대하여 보험개발원이 공시하는 xxx금이율x x단위 xx로 xx한 금액을 더하여 지급하며, 나누어 지급할 금액을 일시에 지급하는 xx에는 보험개 발원이 공시하는 xxx금이율x x단위 xx로 할인한 금액을 지급합니다.

제9조(주소xx의 통지)

①계약자(보험수익자가 계약자와 다른 xx 보험수익자를 포함합니다)는 주소 또는 연락처가 변경된 xx에는 지체 없이 그 xxxx을 회사에 알려야 합니다.

②제1항에서 xx대로 계약자 또는 보험수익자가 xxxx을 알리지 않은 xx에는 계약자 또는 보험수익자가 회사에 알린 xx 주소 또는 연락처로 등기우편 등 우편 물에 xx xx이 남는 방법을 통하여 회사가 알린 사항은 일반적으로 xx에 필요 한 기간이 지난 때에 계약자 또는 보험수익자에게 xx된 것으로 봅니다.

제10조(대표자의 xx)

①계약자 또는 보험수익자가 2명 xxx xx에는 각 대표자를 1명 xxxxx 하 며, 그 대표자는 각각 다른 계약자 또는 보험수익자를 xx하는 것으로 합니다.

②지정된 계약자 또는 보험수익자의 소재가 확실하지 않은 경우에는 이 계약에 관 하여 회사가 계약자 또는 보험수익자 1명에 대하여 한 행위는 각각 다른 계약자 또 는 보험수익자에게도 효력이 미칩니다.

③계약자가 2명 이상인 경우에는 그 책임을 연대하여 그 책임을 집니다.

제5관 계약자의 계약 전 알릴 의무 등

제11조(계약 전 알릴의무)

계약자 또는 피보험자는 청약할 때(진단계약의 경우에는 건강 진단을 할 때를 말합 니다) 청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야 (상법에 따른고지의무와 같으며, 이하 계약 전 알릴 의무라 합니다) 합니 다. 다만, 진단계약의 경우 「의료법」 제3조(의료기관)에 따른 종합병원이나 병 원에서 직장 또는 개인이 실시한 건강진단서 사본 등 건강상태를 판단할 수 있는 자료로 건강진단을 대신할 수 있습니다.

※ 의료법 제3조(의료기관)내지 제3조의 2의 규정에 의한 병원 : 30개 이상의 병상(또는

요양병상)을 갖춘 병원, 치과병원, 한방병원(또는 요양병원)

제12조(상해보험계약 후 알릴의무)

①계약자 또는 피보험자는 보험기간 중에 피보험자가 그 직업 또는 직무를 변경(자 가용 운전자가 영업용 운전자로 직업 또는 직무를 변경하는 등의 경우를 포함합니 다)하거나 이륜자동차 또는 원동기장치 자전거를 계속적으로 사용하게 된 경우에는 지체 없이 회사에 알려야 합니다.

②회사는 제1항에 따라 위험이 감소된 경우에는 그 차액보험료를 돌려드리며, 계약 자 또는 피보험자의 고의 또는 중대한 과실로 위험이 증가된 경우에는 통지를 받은 날부터 1개월 이내에 보험료의 증액을 청구하거나 계약을 해지할 수 있습니다.

③제1항의 통지에 따라 보험료를 더 내야 할 경우 회사의 청구에 대해 계약자가 그 납입을 게을리 했을 때, 회사는 직업 또는 직무가 변경되기 전에 적용된 보험료율 (이하 ‘변경전 요율’이라 합니다)의 직업 또는 직무가 변경된 후에 적용해야 할 보험료율(이하 ‘변경후 요율’이라 합니다)에 대한 비율에 따라 보험금을 삭감하 여 지급합니다. 다만, 변경된 직업 또는 직무와 관계없이 발생한 보험금 지급사유에 대해서는 삭감하지 않습니다.

④계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 직업 또는 직무의 변경사실을 회사에 알리지 않았을 경우에 변경후 요율이 변경전 요율보다 높을 때에는 회사는 그 변경사실을 안 날부터 1개월 이내에 계약자 또는 피보험자에게 제3항에 따라 보장됨을 통보하고 이에 따라 보험금을 지급합니다.

【고의】

자기의 행위가 불법구성요건을 실현함을 인식하고 인용하는 행위자의 심적 태도를 말합 니다.

【중대한 과실】

주의의무의 위반이 중대한 과실, 즉 현저한 부주의, 태만의 경우로서 조금만 주의를 하

였다면 충분히 피해의 발생을 막을 수 있었음에도 그 주의조차 태만히 한 높은 강도의 주의의무위반을 말합니다.

제13조(알릴의무 위반의 효과)

①회사는 다음과 같은 사실이 있을 경우에는 보험금 지급사유의 발생여부에 관계없 이 그 사실을 안 날부터 1개월 이내에 이 계약을 해지할 수 있습니다.

1. 계약자나 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 제11조(계약 전 알릴 의무) 를 위반하고 그 알릴 의무가 있는 사항이 중요한 사항에 해당하는 경우

2. 계약자나 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 뚜렷한 위험의 증가와 관련 된 제12조(상해보험계약 후 알릴 의무) 제1항에서 정한 계약 후 알릴 의무 를 이행하지 않았을 때

②제1항제1호의 경우라도 다음의 어느 하나에 해당하는 경우에는 회사는 계약을 해지할 수 없습니다.

1. 회사가 계약당시에 그 사실을 알았거나 과실로 인하여 알지 못하였을 때

2. 회사가 그 사실을 안 날부터 1개월 이상 지났거나 보험료 전액 또는 제1회

보험료를 받은 날부터 보험금 지급사유가 발생하지 않고 2년(진단계약의 경 우 질병에 대해서는 1년)이 지났을 때

3. 계약체결일부터 3년이 지났을 때

4. 이 계약을 청약할 때 회사가 피보험자의 건강상태를 판단할 수 있는 기초자 료(건강진단서 사본 등을 말합니다)에 따라 승낙한 경우에 건강진단서 사본 등에 명기되어 있는 사항으로 보험금 지급사유가 발생하였을 때. 다만, 계약 자 또는 피보험자가 회사에 제출한 기초자료의 내용 중 중요사항을 고의로 사실과 다르게 작성한 때에는 계약을 해지할 수 있습니다.

5. 보험설계사 등이 다음의 어느 하나에 해당하는 행위를 하였을 때. 다만, 보 험설계사 등이 다음의 행위를 하지 않았더라도 계약자 또는 피보험자가 사 실대로 고지하지 않거나 부실하게 고지했다고 인정되는 경우에는 계약을 해 지할 수 있습니다.

가. 계약자 또는 피보험자에게 고지할 기회를 주지 않았을 때

나. 계약자 또는 피보험자가 사실대로 고지하는 것을 방해하였을 때

다. 계약자 또는 피보험자에게 사실대로 고지하지 않게 하였거나 부실하게 고지하도록 권유했을 때

③제1항에 따른 계약의 해지가 보험금 지급사유 발생 전에 이루어진 경우, 이로 인 하여 회사가 환급하여야 할 보험료가 있을 경우에는 회사는 제27조(보험료의 환 급)에 따라 이를 계약자에게 지급합니다.

④제1항 제1호에 따른 계약의 해지가 보험금 지급사유가 발생 후에 이루어진 경우 에 회사는 보험금을 지급하지 않습니다. 이 경우 회사는 계약자에게 계약 전 알릴 의무 위반사실과 계약 전 알릴 의무사항이 중요한 사항에 해당되는 사유를 반대 증거가 있는 경우 이의를 제기할 수 있습니다라는 문구와 함께 계약자에게 서면 등으로 알려 드립니다. 또한 이 경우 계약 해지로 인하여 회사가 환급하여야 할 보 험료가 있을 경우에는 제27조(보험료의 환급)에 따라 이를 계약자에게 지급합니다.

⑤ 제1항제2호에 따른 계약의 해지가 보험금 지급사유 발생 후에 이루어진 경우에 는 회사는 제12조(상해보험계약 후 알릴 의무) 제3항 또는 제4항에 따라 보험금을 지급합니다.

⑥제1항에도 불구하고 알릴 의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유가 발생하는 데 에 영향을 미치지 않았음을 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 증명한 경우에는 제4항 및 제5항에 관계없이 약정한 보험금을 지급합니다.

⑦회사는 다른 보험가입내역에 대한 계약 전 알릴 의무 위반을 이유로 계약을 해지 하거나 보험금 지급을 거절하지 않습니다.

제14조(사기에 의한 계약)

계약자 또는 피보험자가 대리진단이나, 약물사용을 통하여 진단절차를 통과하거나, 진단서를 위조 또는 변조하거나, 청약일 이전에 암 또는 인간면역결핍바이러스 (HIV) 감염의 진단 확정을 받은 후 이를 숨기고 가입하는 등 사기에 의하여 계약 이 성립되었음을 회사가 증명하는 경우에는 회사는 계약일부터 5년 이내(사기사실 을 안 날부터 1개월 이내)에 계약을 취소할 수 있습니다.

제6관 계약의 성립과 유지

제15조(보험계약의 성립)

①계약은 계약자의 청약과 회사의 승낙으로 이루어집니다.

②회사는 피보험자가 계약에 적합하지 않은 경우에는 승낙을 거절하거나 별도의 조 건(보험가입금액 제한, 일부보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증 등을 말합니다)을 붙여 승낙할 수 있습니다.

③회사는 계약의 청약을 받고, 보험료 전액 또는 제1회 보험료를 받은 경우에 건강 진단을 받지 않는 계약은 청약일, 진단계약은 진단일(재진단의 경우에는 최종 진단 일을 말합니다)부터 30일 이내에 승낙하거나 거절하여야 하며, 승낙한 경우에는 보 험증권을 드립니다. 이 경우 30일 이내에 회사가 승낙 또는 거절의 통지를 하지 않 으면 승낙한 것으로 봅니다.

④회사가 보험료 전액 또는 제1회 보험료를 받고 승낙을 거절한 경우에는 거절통지 와 함께 받은 금액을 계약자에게 돌려 드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 보험 개발원이 공시하는 정기예금이율에 1%를 더한 이율을 연단위 복리로 계산한 금액 을 더하여 지급합니다. 다만, 제1회 보험료를 신용카드로 납입한 계약의 승낙을 거 절하는 경우 회사는 신용카드의 매출을 취소하며 이자를 더하여 지급하지 않습니 다.

【청약】

계약상에 계약자가 보험자인 회사에 대하여 일정한 계약을 맺을 것을 목적으로 하여 행 하는 일방적 의사표시를 청약이라고 합니다.

【승낙】

계약자의 청약에 대하여 회사가 그 계약의 성립을 목적으로 하여 행하는 의사표시를 계 약의 승낙이라 합니다. 승낙을 하게 되면 회사는 보험증권을 계약자에게 교부합니다.

【1회보험료】

계약은 계약자의 청약에 대해 회사가 승낙함으로써 성립합니다. 계약이 성립하면 계약자 는 보험료 납입의무를 지는데 이 의무에 의해 최초로 납입하는 보험료를 말합니다.

제16조(청약의 철회)

①계약자는 보험증권을 받은 날 부터 15일 이내에 그 청약을 철회할 수 있습니다. 다만, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 계약은 청약을 철회할 수 없습니다.

1. 진단계약

2. 보험기간이 1년 미만인 계약

3. 전문보험계약자가 체결한 계약

【전문보험계약자】

보험계약에 관한 전문성, 자산규모 등에 비추어 보험계약의€내용을 이해하고 이행할 능

력이 있는 자로서 「보험업법」 제2조(정의), 「보험업법 시행령」 제6조의2(전문보험 계약자의 범위 등) 또는 「보험업 감독규정」 제1-4조의2(전문보험계약자의 범위)에서 정한 국가, 한국은행, 대통령령으로 정하는 금융기관, 주권상장법인, 지방자치단체, 단체 보험계약자 등을 말합니다.

【철회】

효력이 발생하지 않은 법률행위의 효력을 장래에 향하여 저지하는 것을 말한다. 거래의 취소는 한 번 효력이 발생한 후에 그 효력을 소멸시키는 행위이므로 철회와 취소는 구별

하여야 합니다.

②제1항에도 불구하고 청약한 날부터 30일이 지나면 청약을 철회할 수 없습니다.

③계약자는 청약서의 청약철회란을 작성하여 회사에 제출하거나, 통신수단을 이용 하여 제1항의 청약을 철회할 수 있습니다.

④계약자가 청약을 철회하였을 때에는 회사는 청약의 철회를 접수한 날부터 3일 이 내에 납입한 보험료를 계약자에게 돌려드리며, 보험료 반환이 늦어진 기간에 대해 서는 ‘보험개발원이 공시하는 정기예금이율’을 연단위 복리로 계산한 금액을 더 하여 지급합니다. 다만, 계약자가 제1회 보험료를 신용카드로 납입한 계약의 청약 을 철회하는 경우에 회사는 신용카드의 매출을 취소하며 이자를 더하여 지급하지 않습니다.

⑤청약을 철회할 때에 이미 보험금 지급사유가 발생하였으나 계약자가 그 보험금 지급사유가 발생한 사실을 알지 못한 경우에는 청약철회의 효력이 발생하지 않습니 다.

⑥제1항에서 보험증권을 받은 날에 대한 다툼이 발생한 경우 회사가 이를 증명하여 야 합니다.

제17조(약관교부 및 설명의무 등)

①회사는 계약자가 청약할 때에 계약자에게 약관의 중요한 내용을 설명하여야 하 며, 청약 후에 지체없이 약관 및 계약자 보관용 청약서를 드립니다. 다만, 계약자가 동의하는 경우 약관 및 계약자 보관용 청약서 등을 광기록매체(CD, DVD 등), 전 자우편 등 전자적 방법으로 송부할 수 있으며, 계약자 또는 그 대리인이 약관 및 계약자 보관용 청약서 등을 수신하였을 때에는 해당 문서를 드린 것으로 봅니다. 또한, 통신판매계약의 경우, 회사는 계약자의 동의를 받아 다음 중 한 가지 방법으 로 약관의 중요한 내용을 설명할 수 있습니다.

1. 인터넷홈페이지에서 약관 및 그 설명문(약관의 중요한 내용을 설명한 문서) 을 읽거나 내려받게 하는 방법. 이 경우 계약자가 이를 읽거나 내려받은 것 을 확인한 때에 당해 약관을 드리고 그 중요한 내용을 설명한 것으로 봅니 다.

2. 전화를 이용하여 청약내용, 보험료납입, 보험기간, 계약 전 알릴 의무, 약관 의 중요한 내용 등 계약을 체결하는 데 필요한 사항을 질문하거나 또는 설 명하는 방법. 이 경우 계약자의 답변과 확인내용을 음성 녹음함으로써 약관 의 중요한 내용을 설명한 것으로 봅니다.

【통신판매계약】

전화·우편·인터넷 등 통신수단을 이용하여 체결하는 계약을 말합니다.

② 다음의 어느 하나의 경우 계약자는 계약이 성립한 날부터 3개월 이내에 계약을 취소할 수 있습니다.

1. 회사가 제1항에 따라 제공하여야 할 약관 및 계약자 보관용 청약서를 계약 자가 청약할 때 계약자에게 전달하지 않았거나 약관의 중요한 내용을 설명 하지 않은 경우

2. 계약을 체결할 때 계약자가 청약서에 자필서명을 하지 않은 경우(자필서명 에는 도장을 찍는 날인과 「전자서명법」 제2조 제2호 또는 제3호에 따른 전자서명 또는 공인전자서명을 포함합니다)

【전자서명법】

제2조(정의) 제2호 : "전자서명"이라 함은 서명자를 확인하고 서명자가 당해 전자문서 에 서명을 하였음을 나타내는데 이용하기 위하여 당해 전자문서에 첨부되거나 논리적으 로 결합된 전자적 형태의 정보를 말한다.

제2조(정의) 제3호 : "공인전자서명"이라 함은 다음 각목의 요건을 갖추고 공인인증서 에 기초한 전자서명을 말한다.

가. 전자서명생성정보가 가입자에게 유일하게 속할 것

나. 서명 당시 가입자가 전자서명생성정보를 지배·관리하고 있을 것

다. 전자서명이 있은 후에 당해 전자서명에 대한 변경여부를 확인할 수 있을 것 라. 전자서명이 있은 후에 당해 전자문서의 변경여부를 확인할 수 있을 것

③제2항에도 불구하고 전화를 이용하여 계약을 체결하는 경우에 다음의 각 호의 어 느 하나에 해당할 때에는 자필서명을 생략할 수 있으며, 제1항에 규정에 따른 음성 녹음 내용을 문서화한 확인서를 계약자에게 드림으로써 계약자 보관용 청약서를 전 달한 것으로 봅니다.

1. 계약자, 피보험자 및 보험수익자가 동일한 계약의 경우

2. 계약자, 피보험자가 동일하고 보험수익자가 계약자의 법정상속인인 계약의 경우

④제2항에 따라 계약이 취소된 경우 회사는 계약자에게 이미 납입한 보험료를 돌려 드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 ‘보험개발원이 공시하는 정기예금이율’을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다.

⑤회사는 관계 법규에 따라 피보험자가 될 사람이 다른 실손 의료보험계약을 체결 하고 있는지를 확인하고, 그 결과 피보험자가 될 사람이 다른 실손 의료보험계약의 피보험자로 되어 있는 경우에는 보상방식 등을 구체적으로 설명하여 드립니다.

【취소】

일단 유효하게 성립한 법률행위의 효력을 의사표시의 결함을 이유로 취소권자가 그 효 력을 소멸시키는 것을 말합니다. 취소된 법률행위는 처음부터 무효인 것으로 봅니다.

제18조(계약의 무효)

①계약을 체결할 때 계약에서 정한 피보험자의 나이에 미달되거나 초과되었을 경우 에는 계약을 무효로 하며, 이미 납입한 보험료를 돌려 드립니다. 다만, 회사가 나이 의 착오를 발견하였을 때 이미 계약나이에 도달한 경우에는 해당 계약은 유효한 계 약으로 보며, 이미 납입한 보험료는 돌려드리지 않습니다.

② 회사의 고의 또는 과실로 계약이 무효로 된 경우 및 회사가 승낙 전에 무효임 을 알았거나 알 수 있었음에도 보험료를 반환하지 않은 경우에는 보험료를 납입한 날의 다음 날부터 반환일까지의 기간에 대하여 회사는 보험개발원이 공시하는 정기 예금이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다.

【무효】

법률행위가 성립한 때부터 법률상 당연히 효력이 없는 것으로 확정된 것을 말합니다. 따라서 당사자가 의도한 법률상의 효과는 발생하지 않습니다.

제19조(계약내용의 변경 등)

①계약자는 회사의 승낙을 받아 다음의 사항을 변경할 수 있습니다. 이 경우 회사 는 승낙사실을 서면 등으로 알리거나 보험증권의 뒷면에 적어 드립니다.

1. 보험종목 또는 보장종목

2. 보험기간

3. 보험료 납입주기, 납입방법 및 납입기간

4. 계약자, 보험가입금액 등 그 밖의 계약내용

②계약자가 보험료 전액 또는 제1회 보험료를 납입한 날부터 1년 이상 지난 유효 한 계약으로서 그 보험종목의 변경을 요청할 경우 회사는 회사의 사업방법서에서 정하는 방법에 따라 보험 종목을 변경하여 드립니다.

③회사는 계약자가 제1항 제4호에 따라 보험가입금액을 감액하려는 경우 회사는 그 감액된 부분은 계약이 해지된 것으로 보며, 이로 인하여 회사가 환급하여야 할 보험 료가 있을 경우에는 제27조(보험료의 환급)에 따라 이를 계약자에게 지급합니다.

④계약자는 회사의 승낙 없이 보험수익자를 변경할 수 있습니다. 다만, 변경된 보험 수익자가 회사에 권리자로서 대항하기 위해서는 계약자가 보험수익자가 변경되었음 을 회사에 통지하여야 합니다.

⑤계약자가 제4항에 따라 보험수익자를 변경하고자 할 경우에는 보험금 지급사유가 발생하기 전에 피보험자가 서면으로 동의하여야 합니다.

⑥제1항에 따라 계약자가 변경된 경우 회사는 변경된 계약자에게 보험증권 및 약관 을 드리고, 변경된 계약자가 요청하는 경우 약관의 중요한 내용을 설명하여 드립니 다..

제20조(보험나이 등)

①이 약관에서 피보험자의 나이는 보험나이를 기준으로 합니다. 다만, 제18조(계약 의 무효) 제2호의 경우에는 실제 만 나이를 적용합니다.

②제1항의 보험나이는 계약일 현재 피보험자의 실제 만 나이를 기준으로 6개월 미 만의 끝수는 버리고 6개월 이상의 끝수는 1년으로 하여 계산하며, 이후 매년 계약

해당일에 나이가 증가하는 것으로 합니다.

③피보험자의 나이 또는 성별에 관한 기재사항이 사실과 다른 경우에는 정정된 나 이 또는 성별에 해당하는 보험금 및 보험료로 변경합니다.

【보험나이 계산 예시】

생년월일: 1988년 10월 2일, 현재(계약일): 2014년 4월 13일

⇒ 2014년 4월 13일 - 1988년 10월 2일 = 25년 6월 11일 = 26세

제21조(계약의 소멸)

피보험자가 사망하여 인하여 이 약관에서 규정하는 보험금 지급사유가 더 이상 발 생할 수 없는 경우에는 이 계약은 그 때부터 효력이 없습니다.

【소멸】

계약 당사자 간 계약관계의 종료로 계약자와 회사 간에 체결되었던 보험계약에 따른 제 권리 및 의무관계의 종료를 의미합니다.

제7관 보험료의 납입

제22조(보험료 및 회사의 보장개시)

①회사는 계약의 청약을 승낙하고 계약자로부터 제1회 보험료를 받은 때부터 이 약 관에서 정한 바에 따라 보장을 합니다. 또한, 회사가 청약과 함께 제1회 보험료를 받은 후 승낙한 경우에도 제1회 보험료를 받은 때부터 보장이 개시됩니다. 다만, 계약자가 제1회 보험료를 자동이체 또는 신용카드로 납입하는 경우에는 자동이체신 청 및 신용카드매출승인에 필요한 정보를 제공한 때를 제1회 보험료를 받은 때로 하며, 계약자의 책임이 있는 사유로 자동이체 또는 매출승인이 불가능한 경우에는 보험료가 납입되지 않은 것으로 봅니다.

②회사가 청약과 함께 제1회 보험료를 받고 청약을 승낙하기 전에 보험금 지급사유 가 발생하였을 때에도 보장개시일부터 이 약관에서 정하는 바에 따라 보장을 합니 다.

[보장개시일】

회사가 보장을 개시하는 날로서 계약이 성립되고 제1회 보험료를 받은 날을 말하나, 회

사가 승낙하기 전이라도 청약과 함께 제1회 보험료를 받은 경우에는 제1회 보험료를 받 은 날을 말합니다. 또한, 보장개시일을 계약일로 봅니다.

③회사는 제2항에도 불구하고 다음의 어느 하나에 해당하는 경우에는 보장을 하지 않습니다.

1. 제11조(계약 전 알릴 의무)에 따라 계약자 또는 피보험자가 회사에 알린 내 용이나 건강진단 내용이 보험금 지급사유의 발생에 영향을 미쳤음을 회사가

증명하는 경우

2. 제13조(알릴 의무 위반의 효과)를 준용하여 회사가 보장을 하지 않을 수 있 는 경우

3. 진단계약에서 보험금 지급사유가 발생할 때까지 피보험자가 진단을 받지 않 은 경우. 다만, 진단계약에서 진단을 받지 않은 경우라도 상해로 보험금 지급 사유가 발생한 경우에는 보장을 해드립니다.

④제1항의 규정에도 불구하고 회사는 피보험자가 주거지를 출발하기 전과 주거지에 도착한 이후에 발생한 사고에 대하여는 보상하여 드리지 않습니다.

⑤피보험자가 승객으로 탑승하는 항공기, 선박 등의 교통수단이 보험기간 마지막날 여행의 최종목적지에 도착하도록 예정되어 있음에도 불구하고 도착이 지연되었을 경우에는 회사의 보장의 종기는 24시간을 한도로 자동적으로 연장됩니다.

⑥제5항의 경우 중 피보험자가 승객으로 탑승하는 항공기가 제3자에 의한 불법적 인 지배를 받았을 경우 또는 공권력에 의해 구속을 받았을 경우에는 그때부터 피보 험자가 정상적인 여행 상태로 돌아올 때까지의 필요한 시간 또는 회사가 타당하다 고 인정되는 시간을 한도로 하여 회사의 보장의 종기는 연장됩니다.

⑦계약이 갱신되는 경우에는 제1항부터 제3항까지의 규정에 따른 보장은 기존 계 약에 의한 보장이 종료하는 때부터 적용합니다.

제23조(강제집행 등으로 인한 해지계약의 특별부활(효력회복))

①회사는 제27조(보험료의 환급)에 따른 계약자의 해지환급금 청구권에 대한 강제 집행, 담보권실행, 국세 및 지방세 체납처분절차에 따라 계약이 해지된 경우 해지 당시의 보험수익자가 계약자의 동의를 받아 계약 해지로 회사가 채권자에게 지급한 금액을 회사에게 지급하고 제19조(계약내용의 변경 등) 제1항의 절차에 따라 계약 자 명의를 보험수익자로 변경하여 계약의 특별부활(효력회복)을 청약할 수 있음을 보험수익자에게 통지하여야 합니다.

② 회사는 보험수익자가 제1항에 따른 계약자 명의변경 신청 및 계약의 특별부활 (효력회복) 청약을 한 경우 이를 승낙하며, 계약은 청약한 때부터 특별부활(효력회 복) 됩니다.

③회사는 제1항의 통지를 지정된 보험수익자에게 하여야 합니다. 다만, 법정상속인 이 보험수익자로 지정된 경우 회사는 제1항의 통지를 계약자에게 할 수 있습니다.

④회사는 제1항의 통지를 계약이 해지된 날부터 7일 이내에 하여야 합니다. 다만, 회사의 통지가 7일이 지나 보험수익자에게 도달하고 이후 그 보험수익자가 제1항 에 따른 계약자 명의변경 신청 및 계약의 특별부활(효력회복)을 청약한 경우에는 계약이 해지된 날부터 7일이 되는 날에 특별부활(효력회복) 됩니다.

⑤보험수익자는 통지를 받은 날(제3항에 따라 계약자에게 통지된 경우에는 계약자 가 통지를 받은 날을 말합니다)부터 15일 이내에 제1항의 절차를 이행할 수 있습 니다.

【강제집행과 담보권 실행】

강제집행이란 사법상 또는 행정법상의 의무를 이행하지 않은 사람에 대하여 국가가 강제

권력으로 그 의무를 이행하는 것을 말합니다. 담보권실행이란 담보권을 설정한 채권자가 채무를 이행하지 않은 채무자에 대하여 해당 담보권을 실행하는 것을 말합니다.

법원은 채권자의 신청에 따른 강제집행 및 담보권실행으로 채무자의 해지환급금을 압류 할 수 있으며, 법원의 추심명령 또는 전부명령에 따라 회사는 채권자에게 해지환급금을 지급하게 됩니다.

․ 추심명령 : 채권자에게 채무자가 제3채무자에 대하여 가지고 있는 금전채권을 대위의 절차없이 채무자에 갈음하여 직접 추심(받아냄)할 수 있는 권리를 부여하는 집행법원의 결정

․ 전부명령 : 채무자가 제3채무자에 대한 채권을 채권자에게 이전시키고 그 대신채무자 에 대한 채권이 소멸되는 집행법원의 결정

【국세 및 지방세 체납처분 절차】

국세 및 지방세체납처분 절차란 국세 또는 지방세를 체납할 경우 국세 기본법 및 지방세 법에 의하여 체납된 세금에 대하여 가산금 징수, 독촉장 발부 및 재산 압류 등의 집행을 하는 것을 말합니다.

국세 및 지방세 체납시 국세청 및 지방자치단체에 의해 채무자의 해지환급금이 압류될 수 있으며, 체납처분 절차에 따라 회사는 채권자에게 해지환급금을 지급하게 됩니다.

제8관 계약의 해지 및 보험료의 환급 등

제24조(계약자의 임의해지)

①계약자는 계약이 소멸하기 전에 언제든지 계약을 해지할 수 있으며, 계약이 해지 된 경우 회사가 환급하여야 할 보험료가 있을 경우에는 제27조(보험료의 환급)에 따라 이를 계약자에게 지급합니다.

②보험금 지급사유 발생으로 회사가 보험금을 지급한 때에도 보험가입금액이 감액 되지 않은 경우에는 계약자는 그 보험금 지급사유 발생 후에도 계약을 해지할 수 있습니다.

제25조(중대사유로 인한 해지)

①회사는 다음과 같은 사실이 있을 경우에는 그 사실을 안 날로부터 1개월 이내에 계약을 해지할 수 있습니다.

1. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 보험금(보험료 납입면제를 포함합니다)을 지급받을 목적으로 고의로 상해 또는 질병을 발생시킨 경우

2. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 보험금 청구에 관한 서류에 고의로 사실 과 다른 것을 적었거나 그 서류 또는 증거를 위조 또는 변조한 경우. 다만, 이 미 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 보험금 지급에 영향을 미치지 않습 니다.

②회사는 제1항에 따라 계약을 해지한 경우 그 사실을 계약자에게 통지하고, 해지 시 회사가 환급하여야 할 보험료가 있을 경우에는 제27조(보험료의 환급)에 따라 이를 계약자에게 지급합니다.

제26조(회사의 파산선고와 해지)

①회사가 파산의 선고를 받은 경우 계약자는 계약을 해지할 수 있습니다.

②제1항에 따라 해지하지 않은 계약은 파산선고 후 3개월이 지나면 그 효력을 잃 습니다.

③제1항에 규정에 따라 계약이 해지되거나 제2항에 규정에 따라 계약이 효력을 잃 는 경우 회사는 제27조(보험료의 환급)에 따른 환급금을 계약자에게 지급합니다.

제27조(보험료의 환급)

①이 계약이 소멸된 때에는 다음과 같이 보험료를 돌려 드립니다.

1. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 책임없는 사유에 의하는 경우 : 무효의 경우에는 회사에 납입한 보험료의 전액, 해지의 경우에는 경과하지 않은 기 간에 대하여 일단위로 계산한 보험료

2. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 책임있는 사유에 의하는 경우 : 이미 경과한 기간에 대하여 단기요율(1년미만의 기간에 적용되는 요율)로 계산한 보험료를 뺀 잔액. 다만, 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 고의 또는 중 대한 과실로 무효가 된 때에는 보험료를 돌려드리지 않습니다.

②보험기간이 1년을 초과하는 계약이 무효 또는 해지의 경우에는 무효의 원인이 생 긴 날 또는 해지일이 속하는 날에 해당하는 보험년도의 보험료는 제1항의 규정을 적용하고 그 이후의 보험년도에 속하는 보험료는 전액을 돌려드립니다.

제9관 다수보험의 처리 등

제28조(다수보험의 처리)

①다수보험의 경우 각 계약의 보상대상의료비 및 보상책임액에 따라 제2항에서 정 한 방법으로 계산된 각 계약의 비례분담액을 지급합니다.

② 각 계약의 보상책임액 합계액이 각 계약의 보상대상의료비 중 최고액에서 각 계 약의 피보험자부담 공제금액 중 최소액을 차감한 금액을 초과한 다수보험은 아래의 산출방식에 따라 각 계약의 비례분담액을 계산합니다. 이 경우 입원, 외래, 처방조 제를 각각 구분하여 계산합니다.

각 계약별 비례분담액 =

(각 계약의 보상대상의료비 중 최고액 -

각 계약의 피보험자부담 공제금액 중 최소액) ⨉ 각 계약별 보상책임액을 합한 금액

각 계약별 보상책임액

제29조(연대책임)

①2009년 10월 1일 이후에 신규로 체결된 보험수익자가 동일한 다수보험의 경우 보험수익자는 보험금 전부 또는 일부의 지급을 다수계약이 체결되어 있는 회사 중 한 회사에 청구할 수 있고, 청구를 받은 회사는 해당 보험금을 이 계약의 보험가입 금액 한도내에서 지급합니다.

②제1항에 따라 보험금을 지급한 회사는 보험수익자가 다른 회사에 대하여 가지는 해당 보험금청구권을 취득합니다. 다만, 회사가 지급한 금액이 보험수익자가 다른 회사에 청구할 수 있는 보험금의 일부인 경우에는 해당 보험수익자의 보험금 청구 권을 침해하지 않는 범위 내에서 그 권리를 취득합니다.

제10관 분쟁의 조정 등

제30조(분쟁의 조정)

계약에 관하여 분쟁이 있는 경우 분쟁당사자나 그 밖의 기타 이해관계인과 회사는 금융감독원장에게 조정을 신청할 수 있습니다.

제31조(관할법원)

이 계약에 관한 소송 및 민사조정은 계약자의 주소지를 관할하는 법원이 하는 것으 로 합니다. 다만, 회사와 계약자가 합의하여 관할법원을 달리 정할 수 있습니다.

제32조(소멸시효)

보험금 청구권, 보험료 또는 환급금 반환청구권 및 배당금 청구권은 3년간 행사하 지 않으면 소멸시효가 완성됩니다.

【소멸시효】

주어진 권리를 행사하지 않을 때 그 권리가 없어지게 되는 기간으로 보험금 지급사유가 발생한 후 3년간 보험금을 청구하지 않는 경우 보험금을 지급받지 못할 수 있습니다.

제33조(약관의 해석)

①회사는 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 약관을 해석하며, 계약자에 따라 다르 게 해석하지 않습니다.

②회사는 약관의 뜻이 명백하지 않은 경우에는 계약자에게 유리하게 해석합니다.

③회사는 보상하지 않는 사항 등 계약자나 피보험자에게 불리하거나 부담을 주는 내용은 확대하여 해석하지 않습니다.

【신의성실의 원칙】

권리의 행사나 의무의 이행은 ‘신의’에 쫓아‘성실’히 하여야 한다는 근대 민법의 수 정원리로서 공공복리, 거래안전, 권리남용의 금지와 함께 우리 민법의 기본원리를 이루고 있습니다.

제34조(회사가 제작한 보험안내자료 등의 효력)

보험설계사 등이 모집과정에서 사용한 회사 제작의 보험안내자료(계약의 청약을 권 유하기 위해 만든 자료 등을 말합니다)의 내용이 약관의 내용과 다른 경우에는 계 약자에게 유리한 내용으로 계약이 성립된 것으로 봅니다.

제35조(회사의 손해배상책임)

①회사는 계약과 관련하여 임직원, 보험설계사 또는 대리점에 책임이 있는 사유로 계약자, 피보험자 및 보험수익자에게 손해를 입힌 경우에는 관계 법령 등에 따라 손해를 배상할 책임을 집니다.

②회사는 보험금 지급 거절 및 지연지급의 사유가 없음을 알았거나 알 수 있었는데 도 소송을 제기하여 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 손해를 입힌 경우에는 그에 따른 손해를 배상할 책임을 집니다.

③회사가 보험금 지급여부 및 지급금액에 관하여 현저하게 불공정한 합의로 보험수 익자에게 손해를 입힌 경우에도 회사는 제2항에 따라 손해를 배상할 책임을 집니 다.

④회사가 제17조(약관 교부 및 설명 의무 등) 제5항에 따른 의무를 이행하지 않아 계약자가 다수의 실손의료보험에 가입한 경우, 회사는 계약자에게 손해를 배상할 책임을 집니다.

⑤회사가 제4항에 따라 계약자에게 손해를 배상할 책임이 발생한 경우 계약자는 이 계약의 최초계약일부터 5년 이내에 회사에 손해배상을 청구할 수 있고, 이 계약의 최초계약일부터 손해배상을 청구하기 전까지 납입한 보험료와 이에 대한 이자(보험 료를 받은 기간에 대하여 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액)를 합한 금액을 손해배상액으로 합니다.

제36조(개인정보보호)

① 회사는 이 계약과 관련된 개인정보를 이 계약의 체결, 유지, 보험금 지급 등을 위하여「개인정보 보호법」,「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 등 관계 법 령에서 정한 경우를 제외하고 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 동의없이 수집, 이용, 조회 또는 제공하지 않습니다. 다만, 회사는 이 계약의 체결, 유지, 보험금 지 급 등을 위하여 위 관계 법령에 따라 계약자 및 피보험자의 동의를 받아 다른 보험 회사 및 보험관련단체 등에 개인정보를 제공할 수 있습니다.

② 회사는 계약과 관련된 개인정보를 안전하게 관리하여야 합니다.

제37조(준거법)

이 계약은 대한민국 법에 따라 규율되고 해석되며, 약관에서 정하지 않은 사항은 상법, 민법 등 관계 법령을 따릅니다.

제38조(예금보험기금에 의한 지급보장)

회사가 파산 등으로 보험금 등을 지급하지 못할 경우에는 「예금자보호법」에서 정 하는 바에 따라 그 지급을 보장합니다.

【예금자보호제도】

이 보험계약은 예금자보호법에 따라 예금보험공사가 보호하되, 보호 한도는 본 보험회사 에 있는 귀하의 모든 예금보호 대상 금융상품의 해지환급금(또는 만기시 보험금이나 사

고보험금)에 기타지급금을 합하여 1인당 “최고 5천만원”이며, 5천만원을 초과하는 나 머지 금액은 보호하지 않습니다. 다만, 계약자 및 보험료 납부자가 법인인 보험계약은 예금자보호법에 따라 예금보험공사가 보호하지 않습니다.

<붙임 1>용어의 정의

용 어	정 의
계약	보험계약
진단계약	계약을 체결하기 위하여 피보험자가 건강진단을 받아야 하는 계약
보험증권	계약의 성립과 계약내용을 증명하기 위하여 회사가 계약자에게 드리는 증서
계약자	보험회사와 계약을 체결하고 보험료를 납입하는 사람
피보험자	보험금지급사유 또는 보험사고 발생의 대상(객체)이 되는 사람
보험수익자	보험금을 수령하는 사람
보험기간	회사가 계약에서 정한 보상책임을 지는 기간
회사	보험회사
해외여행 중	피보험자가 보험증권에 기재된 여행을 목적으로 주거지를 출발하여 여행을 마치고 주거지에 도착할 때까지의 기간
연단위복리	회사가 지급할 금전에 대한 이자를 줄 때 1년마다 마지막 날에 그 이자를 원 금에 더한 금액을 다음 1년의 원금으로 하는 이자 계산방법
영업일	회사가 영업점에서 정상적으로 영업하는 날을 말하며, 토요일, 「관공서의 공 휴일에 관한 규정」에 따른 공휴일과 근로자의 날은 제외
상해	보험기간 중 발생한 급격하고 우연한 외래의 사고
상해보험계 약	상해를 보장하는 계약
의사	「의료법」 제2조(의료인)에서 정한 의사, 한의사 및 치과의사의 자격을 가진 사람
약사	「약사법」 제2조(정의)에서 정한 약사 및 한약사의 자격을 가진 사람
의료기관	「의료법」 제3조(의료기관) 제2항에서 정하는 의료기관을 말하며, 종합병 원·병원·치과병원·한방병원·요양병원·의원·치과의원·한의원 및 조산원 으로 구분
약국	「약사법」 제2조 제3항에 따른 장소로서, 약사가 수여(授與)할 목적으로 의 약품 조제업무를 하는 장소를 말하며, 의료기관의 조제실은 제외
병원	「국민건강보험법」 제42조(요양기관)에서 정하는 국내의 병원 또는 의원을 말하며, 조산원은 제외
입원	의사가 피보험자의 질병 또는 상해로 인하여 치료가 필요하다고 인정한 경우 로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 병원, 의료기관 또는 이와 동등하다고 인 정되는 의료기관에 입실하여 의사의 관리를 받으며 치료에 전념하는 것
입원의 정의 중 ‘이와 동등하다고 인정되는 의 료기관’	보건소, 보건의료원 및 보건지소 등 의료법 제3조(의료기관) 제2항에서 정한 의료기관에 준하는 의료기관으로서 군의무대, 치매요양원, 노인요양원 등에 속해 있는 요양원, 요양시설, 복지시설 등과 같이 의료기관이 아닌 곳은 이에 해당되지 않음
기준병실	병원에서 국민건강보험 환자의 입원시 병실료 산정에 적용하는 기준이 되는 병 실
입원실료	입원치료 중 발생한 기준병실 사용료, 환자관리료, 식대 등
입원제비용	입원치료 중 발생한 진찰료, 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료(퇴원시 의사로 부터 치료목적으로 처방받은 약제비 포함), 주사료, 이학요법(물리치료, 재활 치료)료, 정신요법료, 처치료, 치료재료, 석고붕대료(cast), 지정진료비 등

용 어	정 의
입원수술비	입원치료 중 발생한 수술료, 마취료, 수술재료비 등
입원의료비	입원실료, 입원제비용, 입원수술비, 상급병실료 차액
보상한도 종료일	회사가 보험가입금액 한도까지 입원의료비를 보상한 기준 입원일자
통원	의사가 피보험자의 질병 또는 상해로 치료가 필요하다고 인정하는 경우로서, 병원에 입원하지 않고 병원을 방문하여 의사의 관리 하에 치료에 전념하는 것
처방조제	의사 및 약사가 피보험자의 질병 또는 상해로 치료가 필요하다고 인정하는 경우로서, 통원으로 인하여 발행된 의사의 처방전으로 약국의 약사가 조제하 는 것. 이 경우「국민건강보험법」 제42조 제1항 제3호에 따른 한국희귀의약 품센터에서의 처방조제 및 의약분업 예외 지역에서의 약사의 직접조제를 포 함
외래제비용	통원치료 중 발생한 진찰료, 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료, 주사료, 이학 요법(물리치료, 재활치료)료, 정신요법료, 처치료, 치료재료, 석고붕대료 (cast), 지정진료비
외래수술비	통원치료 중 발생한 수술료, 마취료, 수술재료비 등
처방조제비	병원 의사의 처방전에 따라 조제되는 약국의 처방조제비 및 약사의 직접조제 비
통원의료비	외래제비용, 외래수술비, 처방조제비
요양급여	「국민건강보험법」 제41조(요양급여)에 따른 가입자 및 피부양자의 질병· 부상 등에 대한 다음의 요양급여 1. 진찰․검사 2. 약제․치료재료의 지급 3. 처치․수술 또는 그 밖의 치료 4. 예방․재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송
의료급여	「의료급여법」 제7조(의료급여의 내용 등)에 따른 가입자 및 피부양자의 질 병․부상 등에 대한 다음 각 호의 의료급여 1. 진찰․검사 2. 약제․치료재료의 지급 3. 처치․수술 또는 그 밖의 치료 4. 예방․재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송 8. 그 밖에 의료 목적의 달성을 위 한 조치
「국민건강 보험법」에 따른 본인 부담금 상 한제	「국민건강보험법」에 따른 요양급여 중 연간 본인부담금 총액이 「국민건강 보험법 시행령」 별표3에서 정하는 금액을 넘는 경우에 그 초과한 금액을 공 단에서 부담하는 제도를 말하며, 국민건강보험 관련 법령의 변경에 따라 환급 기준이 변경될 경우에는 회사는 변경되는 기준에 따름
「의료급여 법」에 따 른 본인부 담금 보상 제 및 본 인 부 담 금 상한제	「의료급여법」에 따른 의료급여 중 본인부담금이 「의료급여법 시행령」제 13조(급여비용의 부담)에서 정하는 금액을 넘는 경우에 그 초과한 금액을 의 료급여기금 등에서 부담하는 제도를 말하며, 의료급여 관련 법령의 변경에 따 라 환급기준이 변경될 경우에는 회사는 변경된 기준에 따름
보상대상의료 비	실제 부담액 - 보상제외금액* * 제3관 회사가 보장하지 않는 사항에 따른 금액 및 실제 사용병실과 기준병 실과의 병실료 차액 중 회사가 보장하지 않는 금액
보상책임액	(보상대상의료비 - 피보험자부담 공제금액)과 보험가입금액 중 작은 금액

용 어	정 의
다수보험	실손 의료보험계약(우체국보험, 각종 공제, 상해ᆞ질병ᆞ간병보험 등 제3보 험, 개인연금ᆞ퇴직보험 등 의료비를 실손으로 보상하는 보험․공제계약을 포 함)이 동시에 또는 순차적으로 2개 이상 체결되었고, 그 계약이 동일한 보험 사고에 대하여 각 계약별 보상책임액이 있는 여러 개의 다수의 실손 의료보 험계약을 말함

구분		보상금액
표 준 형		‘「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에
	입원실료, 입원제비용 입원수술비	서 정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여주)(상급병실료 차 액은 제외합니다)’를 합한 금액(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)의 80%에 해당하는 금액. 다만, 나머지 20%가 계약일 또는 매년 계약해당일부터 기산하여 연간 200만원을 초과하는
		경우 그 초과금액은 보상합니다.
		입원 시 실제로 사용한 병실과 기준병실의 병실료 차액에서
	상급병실료	50%를 뺀 금액. 다만, 1일 평균금액 10만원을 한도로 하며, 1일
	차액	평균금액은 입원기간 동안 상급병실료 차액 전체를 총 입원일수
		로 나누어 산출합니다.
		‘「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에
선 택	입원실료, 입원제비용 입원수술비	서 정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여주)(상급병실료 차 액은 제외합니다)’를 합한 금액(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)의 90%에 해당하는 금액. 다만, 나머지 10%가 계약일 또는 매년 계약해당일부터 기산하여 연간 200만원을 초과하는
형		경우 그 초과금액은 보상합니다.
II	상급병실료	입원 시 실제로 사용한 병실 기준병실의 병실료 차액에서 50% 를 뺀 금액. 다만, 1일 평균금액 10만원을 한도로 하며, 1일 평
	차액	균금액은 입원기간 동안 상급병실료 차액 전체를 총 입원일수로
		나누어 산출합니다.

<붙임 2>국내 의료기관 의료비 중 보상하는 상해의료비

보장 종목

보상하는 사항

상해 입원

① 회사는 피보험자가 상해로 병원에 입원하여 치료를 받은 경우에는 입원의료비를 다음과 같이 하나의 상해당 보험가입금액(5천만원 이내에서 계약자가 정한 금액을 말합니다)의 한도 내에서 보상합니다. 주) 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따라 보건복지부 장관이 정한 비 급여대상(「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정 한 의료급여 절차를 거쳤지만 급여항목이 발생하지 않은 경우로 「국민건강보 험법」 또는 「의료급여법」에 따른 비급여항목 포함) ② 제1항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연히 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상이 포함됩니다. 다만, 유독가스 또는 유독물질을 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상과 세균성 음식물 중 독증상은 포함되지 않습니다. ③ 피보험자가 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」을 적용받지 못하는 경우 에는 입원의료비(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건 복지부장관이 정한 급여 및 비급여의료비 항목만 해당합니다) 중 본인이 실제 로 부담한 금액의 40%를 하나의 상해당 보험가입금액(5천만원 이내에서 계약 자가 정한 금액을 말합니다)의 한도 내에서 보상합니다. ④ 제1항에도 불구하고 회사는 하나의 상해(같은 상해로 2회 이상 치료를 받는 경

보장 종목	보상하는 사항
상해 입원	우에도 이를 하나의 상해로 봅니다)로 인한 입원의료비를 보험가입금액까지 보 상한 경우에는 보상한도종료일부터 90일이 경과하여 동일한 사유로 입원(계속 입원을 포함합니다)한 경우에 한해 최초 입원한 것과 동일한 기준으로 다시 보 상합니다. 다만, 최초 입원일부터 275일(365일-90일) 이내에 보상한도종료일이 있는 경우에는 최초 입원일부터 365일이 경과되는 날부터 최초 입원한 것과 동 일한 기준으로 다시 보상합니다. <보상기간 예시> (ⅰ) 최초입원일～보상한도종료일이 275일(365일-90일) 이상인 경우 426일 보상제외 (예 : 5천만원 보상) (90일) 보상한도 복원 ↑ ↑ ↑ ↑ 계약일 최초 입원일 보상한도종료일 (2015. 7. 29.) (2014. 1. 1.) (2014. 3. 1.) (2015. 4. 30.) 2015. 7. 30.부터 2015. 5. 1.부터 보상제외 보상재개 (ⅱ) 최초입원일～보상한도종료일이 275일(365일-90일) 이내인 경우 365일 153일 보상제외 (예 : 5천만원 (212일) 보상한도 복원 보상) ↑ ↑ ↑ ↑ 계약일 최초 입원일 보상한도종료일 (2015.2.28) (2014. 1. 1.) (2014. 3. 1.) (2014. 7. 31) 2015.3.1.부터 2014. 8. 1.부터 보상재개 보상제외 ⑤ 피보험자가 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 끝나더라도 그 계속 중인 입 원에 대해서는 보험기간 종료일부터 180일까지(보험기간 종료일은 제외합니다) 보상하며, 이 경우 제4항은 적용하지 않습니다. 다만, 종전 계약을 자동갱신하 거나 같은 회사의 보험상품에 재가입하는 경우에는 종전 계약의 보험기간을 연 장하는 것으로 보아 제4항을 적용합니다. ⑥ 피보험자가 직원복리후생제도에 의해 의료비를 감면받고 그 감면받은 의료비가 근로소득에 포함되는 경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 입원의료비를 계 산합니다.
	① 회사는 피보험자가 상해로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 경우에는 통원의료비 명목으로 매년 계약해당일부터 1년을 단위로 하여 다음과 같이 외래(외래제비용, 외래수술비) 및 처방조제비를 각각 보상합니다.

구분	보 상 한 도
외래	방문 1회당 ‘「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」

보장 종목	보상하는 사항
상해
통원
	주1) 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따라 보건복지부장관이 정한 비급
	여대상(「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한
	의료급여 절차를 거쳤지만 급여항목이 발생하지 않은 경우로 「국민건강보험
	법」 또는 「의료급여법」에 따른 비급여항목 포함)
	주2) 외래 및 처방조제비는 회(건)당 합산하여 30만원이내에서 계약 시 계약자가 각
	각 정한 금액으로 합니다.
	＜표1 항목별 공제금액＞
상해
통원

	에서 정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여주1)’를 합한 금액(본인이 실 제로 부담한 금액을 말합니다)에서 ＜표1>의 ‘항목별 공제금액’을 뺀 금액 을 외래의 보험가입금액주2)의 한도 내에서 보상(매년 계약해당일부터 1년 간 방문 180회를 한도로 합니다)
	처방전 1건당 ‘「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여
처방 조제비	법」에서 정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여주1)’를 합한 금액(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)에서 ＜표1>의 ‘항목별 공제금액’을 뺀 금 액을 처방조제비의 보험가입금액주2)의 한도 내에서 보상(매년 계약해당일
	부터 1년간 처방전 180건을 한도로 합니다)

구	분	항 목	공제금액
표 준 형		「의료법」 제3조 제2항 제1호에 따른 의원, 치과
	외래	의원, 한의원, 같은 항 제2호에 따른 조산원, 「지 역보건법」 제7조, 제8조 및 제10조에 따른 보건 소, 보건의료원 및 보건지소, 「농어촌 등 보건의 료를 위한 특별조치법」 제15조에 따른 보건진료	1만원과 보상대상 의료비의 20%중 큰 금액
	(외래 제비용	소
		및 외래 수술 비	「의료법」 제3조 제2항 제3호에 따른 종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원	1만 5천원과 보상대상 의료비의 20%중 큰 금액
	합계)
			「국민건강보험법」 제42조 제2항에 따른 종합전 문요양기관 또는 「의료법」 제3조의4에 따른 상 급종합병원	2만원과 보상대상 의료비의 20%중 큰 금액
	처방 조제 비	「국민건강보험법」 제42조 제1항 제2호에 따른 약국, 같은 항 제3호에 따른 한국희귀의약품센터 에서의 처방, 조제(의사의 처방전 1건당, 의약분업 예외 지역에서 약사의 직접조제 1건당)	8천원과 보상대상 의료비의 20%중 큰 금액
	선 택 형 II	외래 (외래 제비용 및 외래 수술 비 합계)	「의료법」 제3조 제2항 제1호에 따른 의원, 치과 의원, 한의원, 같은 항 제2호에 따른 조산원, 「지 역보건법」 제10조, 제12조 및 제13조에 따른 보 건소, 보건의료원 및 보건지소, 「농어촌 등 보건 의료를 위한 특별조치법」 제15조에 따른 보건진 료소	1만원과 공제기준금액 (보상대상의료비의 급여 10% 해당액과 비급여 20% 해당액의 합산액)중 큰 금액
			「의료법」 제3조 제2항 제3호에 따른 종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원	1만5천원과 공제기준금액 (보상대상의료비의

보장 종목

보상하는 사항

상해 통원

② 피보험자가 통원하여 치료를 받던 중 보험기간이 끝나더라도 그 계속 중인 통 원치료에 대해서는 다음 예시와 같이 보험기간 종료일부터 180일 이내에 외래 는 방문 90회, 처방조제비는 처방전 90건의 한도 내에서 보상합니다. 다만, 종 전 계약을 자동갱신하거나 같은 회사의 보험상품에 재가입하는 경우에는 종전 계약의 보험기간을 연장하는 것으로 보아 제1항을 적용합니다. <보상기간 예시> 보상대상기간 보상대상기간 보상대상기간 추가보상 (1년) (1년) (1년) (180일) ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ 계약일 계약해당일 계약해당일 계약종료일 보상종료 (2013. 1. 1) (2014. 1. 1) (2015. 1. 1) (2015. 12. 31) (2016. 6. 28.) ③ 하나의 상해로 인해 하루에 같은 치료를 목적으로 의료기관에서 2회 이상 통원 치료를 받거나 하나의 상해로 약국에서 2회 이상의 처방조제를 받은 경우 각각 1회의 외래 및 1건의 처방으로 보아 제1항과 제2항을 적용합니다. 이 때 공제 금액은 2회 이상의 중복방문 의료기관 중 가장 높은 공제금액을 적용합니다. ④ 제1항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연히 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상이 포함됩니다. 다만, 유독가스 또는 유독물질을 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상과 세균성 음식물 중 독증상은 포함되지 않습니다. ⑤ 피보험자가 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」을 적용받지 못하는 경우 에는 통원의료비(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건

구 분		항 목	공제금액
			급여 10%해당액과 비급여 20% 해당액의 합산액) 중 큰 금액
		「국민건강보험법」 제42조 제2항에 따른 종합전 문요양기관 또는 「의료법」 제3조의4에 따른 상 급종합병원	2만원과 공제기준금액(보상 대상의료비의 급여 10% 해당액과 비급여 20% 해당액의 합산액) 중 큰 금액
	처방 조제 비	「국민건강보험법」 제42조 제1항 제2호에 따른 약국, 같은 항 제3호에 따른 한국희귀의약품센터 에서의 처방, 조제(의사의 처방전 1건당, 의약분업 예외 지역에서 약사의 직접조제 1건당)	8천원과 공제기준금액 (보상대상의료비의 급여 10% 해당액과 비급여 20% 해당액의 합산액)중 큰 금액

보장 종목	보상하는 사항
	복지부장관이 정한 급여 및 비급여의료비 항목만 해당합니다) 중 본인이 실제 로 부담한 금액에서 ＜표1>의 ‘항목별 공제금액’을 뺀 금액의 40%를 외래 및 처방조제비로 보험가입금액[외래 및 처방조제비는 회(건)당 합산하여 30만원 이 내에서 계약 시 계약자가 각각 정한 금액을 말합니다]의 한도 내에서 보상합니 다. ⑥ 피보험자가 직원복리후생제도에 의해 의료비를 감면받고 그 감면받은 의료비가 근로소득에 포함되는 경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 통원의료비를 계 산합니다.

구분		보상금액
표 준 형		‘「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에
	입원실료, 입원제비용 입원수술비	서 정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여주)(상급병실료 차액 은 제외합니다)’를 합한 금액(본인이 실제로 부담한 금액을 말합 니다)의 80%에 해당하는 금액. 다만, 나머지 20%가 계약일 또는 매년 계약해당일부터 기산하여 연간 200만원을 초과하는 경우
		그 초과금액은 보상합니다.
		입원 시 실제로 사용한 병실과 기준병실의 병실료 차액에서
	상 급 병 실	50%를 뺀 금액. 다만, 1일 평균금액 10만원을 한도로 하며, 1일
	료차액	평균금액은 입원기간 동안 상급병실료 차액 전체를 총 입원일
		수로 나누어 산출합니다.
		‘「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에
선 택	입원실료, 입원제비용 입원수술비	서 정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여주)(상급병실료 차액 은 제외합니다)’를 합한 금액(본인이 실제로 부담한 금액을 말합 니다)의 90%에 해당하는 금액. 다만, 나머지 10%가 계약일 또는 매년 계약해당일부터 기산하여 연간 200만원을 초과하는 경우
형		그 초과금액은 보상합니다.
II		입원 시 실제로 사용한 병실과 기준병실의 병실료 차액에서
	상 급 병 실	50%를 뺀 금액. 다만, 1일 평균금액 10만원을 한도로 하며, 1일
	료차액	평균금액은 입원기간 동안 상급병실료 차액 전체를 총 입원일
		수로 나누어 산출합니다.

<붙임 3>국내 의료기관 의료비 중 보상하는 질병의료비

구분

보상하는 사항

질병 입원

① 회사는 피보험자가 질병으로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우에는 입 원의료비를 다음과 같이 하나의 질병당 보험가입금액(5천만원 이내에서 계약자 가 정한 금액을 말합니다)의 한도 내에서 보상합니다. 주) 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따라 보건복지부 장관이 정한 비 급여대상(「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정 한 의료급여 절차를 거쳤지만 급여항목이 발생하지 않은 경우로 「국민건강보 험법」 또는 「의료급여법」에 따른 비급여항목 포함) ② 제1항의 질병에서 청약서상 ‘계약 전 알릴 의무(중요한 사항으로 한정합니다)’ 에 해당하는 질병으로 인하여 과거(청약서상 해당 질병의 고지대상 기간을 말 합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우 그 질병으로 인한 입원의료비는 보상하 지 않습니다. ③ 피보험자가 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」을 적용받지 못하는 경우 에는 입원의료비(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건 복지부장관이 정한 급여 및 비급여의료비 항목만 해당합니다) 중 본인이 실제 로 부담한 금액의 40%를 하나의 질병당 보험가입금액(5천만원 이내에서 계약 자가 정한 금액을 말합니다)의 한도 내에서 보상합니다.

구분

보상하는 사항

질병 입원

④ 제1항에도 불구하고 회사는 하나의 질병으로 인한 입원의료비를 보험가입금액 까지 보상한 경우에는 보상한도종료일부터 90일이 경과하여 동일한 사유로 입 원(계속입원을 포함합니다)한 경우에 한해 최초 입원한 것과 동일한 기준으로 다시 보상합니다. 다만, 최초 입원일부터 275일(365일-90일) 이내에 보상한도종 료일이 있는 경우에는 최초 입원일부터 365일이 경과되는 날부터 최초 입원한 것과 동일한 기준으로 다시 보상합니다. <보상기간 예시> (ⅰ) 최초입원일～보상한도종료일이 275일(365일-90일) 이상인 경우 426일 보상제외 (예 : 5천만원 보상) (90일) 보상한도 복원 ↑ ↑ ↑ ↑ 계약일 최초 입원일 보상한도종료일 (2015. 7. 29.) (2014. 1. 1.) (2014. 3. 1.) (2015. 4. 30.) 2015. 7. 30.부터 2015. 5. 1.부터 보상제외 보상재개 (ⅱ) 최초입원일～보상한도종료일이 275일(365일-90일) 이내인 경우 365일 153일 보상제외 (예 : 5천만원 (212일) 보상한도 복원 보상) ↑ ↑ ↑ ↑ 계약일 최초 입원일 보상한도종료일 (2015.2.28) (2014. 1. 1.) (2014. 3. 1.) (2014. 7. 31) 2015.3.1.부터 2014. 8. 1.부터 보상재개 보상제외 ⑤ “하나의 질병”이란 발생 원인이 동일한 질병(의학상 중요한 관련이 있는 질병 을 포함합니다)을 말하며, 질병의 치료 중에 발생된 합병증 또는 새로 발견된 질병의 치료가 병행되거나 의학상 관련이 없는 여러 종류의 질병을 갖고 있는 상태에서 입원한 경우에는 하나의 질병으로 보며, 하나의 질병으로 2회이상 치 료를 받는 경우에는 이를 하나의 질병으로 봅니다. ⑥ 피보험자가 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 끝나더라도 그 계속 중인 입 원에 대해서는 보험기간 종료일부터 180일까지(보험기간 종료일은 제외합니다) 보상하며, 이 경우 제4항은 적용하지 않습니다. 다만, 종전 계약을 자동갱신하 거나 같은 회사의 보험상품에 재가입하는 경우에는 종전 계약의 보험기간을 연 장하는 것으로 보아 제4항을 적용합니다. ⑦ 피보험자가 직원복리후생제도에 의해 의료비를 감면받고 그 감면받은 의료비가 근로소득에 포한되는 경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 입원의료비를 계

구분	보상하는 사항
	산합니다.
질병 통원 질병 통원	① 회사는 피보험자가 질병으로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 경우에는 통원의료비 명목으로 매년 계약해당일부터 1년을 단위로 하여 다음과 같이 외래(외래제비용, 외래수술비) 및 처방조제비를 각각 보상합니다. 주1) 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따라 보건복지부 장관이 정한 비 급여대상(「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 의료급여법」에서 정 한 의료급여 절차를 거쳤지만 급여항목이 발생하지 않은 경우로 「국민건강 보험법」 또는 의료급여법」에 따른 비급여항목 포함) 주2) 외래 및 처방조제비는 회(건)당 합산하여 30만원 이내에서 계약 시 계약자가 각각 정한 금액을 말합니다. ＜표1 항목별 공제금액＞

구분	보 상 한 도
외래	방문 1회당 ‘「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여 법」에서 정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여주1)’를 합한 금액(본인 이 실제로 부담한 금액을 말합니다)에서 ＜표1>의 ‘항목별 공제금액’을 뺀 금액을 외래의 보험가입금액주2)의 한도 내에서 보상(매년 계약해당일 부터 1년간 방문 180회를 한도로 합니다)
	처방전 1건당 ‘「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여
처방 조제비	법」에서 정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여주1)’를 합한 금액(본인 이 실제로 부담한 금액을 말합니다)에서 ＜표1>의 ‘항목별 공제금액’을 뺀 금액을 처방조제비의 보험가입금액주2)을 한도 내에서 보상(매년 계약
	해당일부터 1년간 처방전 180건을 한도로 합니다)

구 분		항 목	공제금액
표 준 형		「의료법」 제3조 제2항 제1호에 따른 의원, 치과	1만원과 보상대상 의료비의 20%중 큰 금액
		의원, 한의원, 같은 항 제2호에 따른 조산원, 「지
		역보건법」 제10조, 제12조 및 제13조에 따른 보
		건소, 보건의료원 및 보건지소, 「농어촌 등 보건
		의료를 위한 특별조치법」 제15조에 따른 보건진
	외래 (외래제 비용 및 외래수술 비 합계)	료소
		「의료법」 제3조 제2항 제3호에 따른 종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원	1만 5천원과 보상대상 의료비의 20%중 큰 금액
		「국민건강보험법」 제42조 제2항에 따른 종합전 문요양기관 또는 「의료법」 제3조의 4에 따른 상 급종합병원	2만원과 보상대상 의료비의 20%중 큰 금액
	처방 조제비	「국민건강보험법」 제42조 제1항 제2호에 따른 약국, 같은 항 제3호에 따른 한국희귀의약품센터 에서의 처방, 조제(의사의 처방전 1건당, 의약분업 예외 지역에서 약사의 직접조제 1건당)	8천원과 보상대상 의료비의 20%중 큰 금액
선 택 형 II	외래 (외래제 비용 및 외래수술 비 합계)	「의료법」 제3조 제2항 제1호에 따른 의원, 치과 의원, 한의원, 같은 항 제2호에 따른 조산원, 「지 역보건법」 제7조, 제8조 및 제10조에 따른 보건 소, 보건의료원 및 보건지소, 「농어촌 등 보건의 료를 위한 특별조치법」 제15조에 따른 보건진료	1만원과 공제기준 금액 (보상대상의 료비의 급여 10% 해당액과 비급여 20% 해당액의 합

구분

보상하는 사항

질병 통원

② 피보험자가 통원하여 치료를 받던 중 보험기간이 끝나더라도 그 계속 중인 통 원치료에 대해서는 다음 예시와 같이 보험기간 종료일부터 180일 이내에 외래 는 방문 90회, 처방조제비는 처방전 90건의 한도 내에서 보상합니다. 다만, 종 전 계약을 자동갱신하거나 같은 회사의 보험상품에 재가입하는 경우에는 종전 계약의 보험기간을 연장하는 것으로 보아 제1항을 적용합니다. <보상기간 예시> 보상대상기간 보상대상기간 보상대상기간 추가보상 (1년) (1년) (1년) (180일) ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ 계약일 계약해당일 계약해당일 계약 종료일 보상종료 (2013. 1. 1) (2014. 1. 1) (2015. 1. 1) (2015. 12. 31) (2016. 6. 28.) ③ 하나의 질병으로 하루에 같은 치료를 목적으로 의료기관에서 2회 이상 통원치 료를 받거나 하나의 질병으로 약국에서 2회 이상 처방조제를 받은 경우 각각 1 회의 외래 및 1건의 처방으로 보아 제1항과 제2항을 적용합니다. 이 때 공제금 액은 2회이상의 중복방문 의료기관 중 가장 높은 공제금액을 적용합니다. ④ “하나의 질병”이란 발생 원인이 동일한 질병(의학상 중요한 관련이 있는 질병 을 포함합니다)을 말하며, 질병의 치료 중에 발생된 합병증 또는 새로 발견된 질병의 치료가 병행되거나 의학상 관련이 없는 여러 종류의 질병을 갖고 있는 상태에서 통원한 경우에는 하나의 질병으로 봅니다. ⑤ 제1항의 질병에서 청약서상 ‘계약 전 알릴 의무(중요한 사항으로 한정합니다)’ 에 해당하는 질병으로 인하여 과거(청약서상 해당 질병의 고지대상 기간을 말 합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우 그 질병으로 인한 외래 및 처방조제비 는 보상하지 않습니다.

		소	산액)중 큰 금액
		「의료법」 제3조 제2항 제3호에 따른 종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원	1만 5천원과 공제 기준금액 (보상대 상의료비의 급여 10%해당액과 비급 여 20% 해당액의 합산액) 중 큰 금 액
		「국민건강보험법」 제42조 제2항에 따른 종합전 문요양기관 또는 「의료법」 제3조의 4에 따른 상 급종합병원	2만원과 공제기준 금액(보상대상의료 비의 급여 10% 해 당액과 비급여 20% 해당액의 합 산액) 중 큰 금액
	처방 조제비	「국민건강보험법」 제42조 제1항 제2호에 따른 약국, 같은 항 제3호에 따른 한국희귀의약품센터 에서의 처방, 조제(의사의 처방전 1건당, 의약분업 예외지역에서 약사의 직접조제 1건당)	8천원과 공제기준 금액 (보상대상의 료비의 급여 10% 해당액과 비급여 20% 해당액의 합 산액) 중 큰 금액

구분	보상하는 사항
	⑥ 피보험자가 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」을 적용받지 못하는 경우에 는 통원의료비(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복 지부장관이 정한 급여 및 비급여의료비 항목만 해당합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액에서 ＜표1>의 ‘항목별 공제금액’을 뺀 금액의 40%를 외래 및 처방 조제비로 보험가입금액(외래 및 처방조제비는 회(건)당 합산하여 30만원 이내에 서 계약 시 계약자가 각각 정한 금액을 말합니다)의 한도 내에서 보상합니다. ⑦ 피보험자가 직원복리후생제도에 의해 의료비를 감면받고 그 감면받은 의료비가 근로소득에 포함되는 경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 통원의료비를 계 산합니다.

<붙임4>국내 의료기관 의료비 중 보상하지 않는 상해의료비

구분	보상하지 않는 사항
	① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 입원의료비는 보상하지 않습니다.
	1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유
	로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는
	보상합니다.
	2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의
	일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.
	3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
	4. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원한 경우. 다만,
	회사가 보상하는 상해로 인하여 입원한 경우에는 보상합니다.
	5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로 인한 경우
	6. 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않거나 의사
	가 통원치료가 가능하다고 인정함에도 피보험자 본인이 자의적으로 입원하여
	발생한 입원의료비
상해 입원	② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 한 다음의 어느 하나에 해당하는 행위로 인하여 생긴 상해에 대해서는 보상하지
	않습니다.
	1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수
	한 기술, 경험, 사전 훈련이 필요한 하는 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스
	카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩
	2. 모터보트·자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 행사(이를 위한 연습을 포
	함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는
	보상합니다.)
	3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람의 직
	무상 탑승
	③ 회사는 다음의 입원의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.
	1. 치과치료(다만, 안면부 골절로 발생한 의료비는 치아관련 치료를 제외하고 보
	상합니다)․한방치료(다만, 「의료법」 제2조에 따른 한의사를 제외한 ‘의사’의
	의료행위에 의해서 발생한 의료비는 보상합니다)에서 발생한 「국민건강보험
	법」에 따른 요양급여에 해당하지 않는 비급여의료비
	2. 「국민건강보험법」에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관
	련 법령에 따라 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금
	액(본인부담금 상한제)
	3. 「의료급여법」에 따른 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에
	따라 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(「의료급
	여법」에 따른 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)
	4. 건강검진(단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의
	료비용은 보상합니다.), 예방접종, 인공유산에 든 비용. 다만, 회사가 보상하는

구분	보상하지 않는 사항
상해 입원	상해 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다. 5. 영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검 사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성 장촉진, 의약외품과 관련하여 소요된 비용. 다만, 회사가 보상하는 상해 치료 를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다. 6. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조 기 등 진료 재료의 구입 및 대체 비용. 다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우에는 보상합니다. 7. 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비 가. 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반 등을 치료하기 위한 시 력개선 목적의 이중검수술은 보상합니다), 코성형수술(융비술), 유방 확대 (다만, 유방암 환자의 유방재건술은 보상합니다)·축소술, 지방흡입술, 주름 살 제거술 등 나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증상)의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술 다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니 다) 라. 외모개선 목적의 다리 정맥류 수술(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 외모개선 목적으로 봅니다.) 마. 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여대상에 해당하는 치 료 8. 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의사 의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비 9. 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본 인부담의료비는 제3조(보장 종목별 보상내용) (1)상해입원 제1항, 제2항 및 제4 항부터 제6항에 따라 보상합니다. 10. 「국민건강보험법」 제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발 생한 의료비
상해	① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 통원의료비는 보상하지 않습니다. 1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자 유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에 는 보상합니다. 2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다. 3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우 4. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 통원한 경우. 다만, 회사가 보상하는 상해로 안하여 통원한 경우에는 보상합니다.

구분	보상하지 않는 사항
통원	5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로 인하여 통원한 경우 6. 피보험자가 정당한 이유없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 통원의료비
	② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 한 다음의 어느 하나에 해당하는 행위로 인하여 생긴 상해에 대해서는 보상하지 않습니다. 1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수 한 기술, 경험, 사전 훈련이 필요한 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이 다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩 2. 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 행사(이를 위한 연습을 포 함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 보상합니다.) 3. 선박승무원, 어부, 사공, 그 밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람의 직 무상 탑승
상해 통원	③ 회사는 다음의 통원의료비에 대해서는 보상하지 않습니다. 1. 치과치료(다만, 안면부 골절로 발생한 의료비는 치아관련 치료를 제외하고 보 상합니다)․한방치료(다만, 의료법 제2조에 따른 한의사를 제외한 ‘의사’의 의 료행위에 의해서 발생한 의료비는 보상합니다)에서 발생한 「국민건강보험 법」에 따른 요양급여에 해당하지 않는 비급여의료비 2. 「국민건강보험법」에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관 련 법령에 따라 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금 액(본인부담금 상한제) 3. 「의료급여법」에 따른 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 따라 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(「의료급 여법」에 따른 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제) 4. 건강검진(단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의 료비용은 보상합니다), 예방접종, 인공유산에 든 비용. 다만, 회사가 보상하는 상해 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다. 5. 영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검 사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성 장촉진, 의약외품과 관련하여 소요된 비용. 다만, 회사가 보상하는 상해 치료 를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다. 6. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조 기 등 진료 재료의 구입 및 대체 비용. 다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우에는 보상합니다. 7. 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비 가. 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반 등을 치료하기 위한 시
	력개선 목적의 이중검수술은 보상합니다), 코성형수술(융비술), 유방 확대
	(다만, 유방암 환자의 유방재건술은 보상합니다)·축소술, 지방흡입술, 주름

구분

보상하지 않는 사항

살 제거술 등 나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증상)의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술 다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니 다) 라. 외모개선 목적의 다리 정맥류 수술(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 외모개선 목적으로 봅니다.) 마. 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여대상에 해당하는 치 료 8. 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의사 의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비 9. 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본 인부담의료비는 제3조(보장 종목별 보상내용) (2)상해통원 제1항부터 제4항 및 제6항에 따라 보상합니다. 10. 「국민건강보험법」 제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발 생한 의료비 11. 「응급의료에 관한 법률 시행규칙」에서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자가 「의료법」 제3조의4에 따른 상급종합병원 응급실을 이용하면서 발생한 비용

<붙임5>국내 의료기관 의료비 중 보상하지 않는 질병의료비

구분	보상하지 않는 사항
	① 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 입원의료비는 보상하지 않습니다.
	1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유
	로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는
	보상합니다.
	2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의
	일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.
	3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
	4. 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않거나 의사
	가 통원치료가 가능하다고 인정함에도 피보험자의 자의적인 입원으로 인하여
	발생한 입원의료비
	② 회사는 ‘한국표준질병사인분류’에 따른 다음의 입원의료비에 대해서는 보상하지
	않습니다.
	1. 정신 및 행동장애(F04～F99)
	(다만, F04～F09, F20～F29, F30～F39, F40～F48, F90～F98과 관련한 치료에서
질병 입원	발생한 「국민건강보험법」상 요양급여에 해당하는 의료비는 보상합니다) 2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병
	증(N96～N98)
	3. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원한 경우(O00～
	O99)
	4. 선천성 뇌질환(Q00～Q04)
	5. 비만(E66)
	6. 요실금(N39.3, N39.4, R32)
	7. 직장 또는 항문 질환 중 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하지 않
	는 부분(I84, K60～K62, K64)
	③ 회사는 다음의 입원의료비에 대해서는 보상하여 드리지 않습니다.
	1. 치과치료(K00∼K08) 및 한방치료(다만, 「의료법」 제2조에 따른 한의사를 제
	외한 ‘의사’의 의료행위에 의해서 발생한 의료비는 보상합니다)에서 발생한
	「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하지 않는 비급여의료비
	2. 「국민건강보험법」에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관
	련 법령에 따라 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금
	액(본인부담금 상한제)
	3. 「의료급여법」에 따른 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에
	따라 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(「의료급
	여법」상 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)
	4. 건강검진(단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의
	료비용은 보상합니다), 예방접종, 인공유산에 든 비용. 다만, 회사가 보상하는
	질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다.

구분

보상하지 않는 사항

질병 입원

5. 영양제, 비타민제, 호르몬 투여(다만, 국민건강보험의 요양급여 기준에 해당하 는 성조숙증을 치료하기 위한 호르몬 투여는 보상합니다), 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인 공수정을 포함합니다), 성장촉진, 의약외품과 관련하여 소요된 비용. 다만, 회 사가 보상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다. 6. 다음의 어느 하나에 해당하는 치료로 인하여 발생한 의료비 가. 단순한 피로 또는 권태 나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반(피보험자의 가입나이 가 태아인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 보상합니 다), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환 다. 발기부전(impotence)․불감증, 단순 코골음(수면무호흡증(G47.3)은 보상합 니다), 치료를 동반하지 않는 단순포경(phimosis), 「국민건강보험 요양급여 의 기준에 관한 규칙」 제9조 제1항([별표2]비급여대상)에 따른 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환 7. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조 기 등 진료재료의 구입 및 대체 비용. 다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우에는 보상합니다. 8. 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비 가. 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반 등을 치료하기 위한 시 력개선 목적의 이중검수술은 보상합니다), 코성형수술(융비술), 유방확대(다 만, 유방암 환자의 유방재건술은 보상합니다)․축소술, 주름살 제거술 등 나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증상)의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술 다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니 다) 라. 외모개선 목적의 다리 정맥류 수술(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 외모개선 목적으로 봅니다) 마. 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여대상에 해당하는 치 료 9. 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의 사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비 10. 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비는 제3조(보장 종목별 보 상내용) (3)질병입원 제1항, 제2항 및 제4항부터 제10항에 따라 보상합니다. 11. 인간면역결핍바이러스(HIV) 감염으로 인한 치료비(다만, 「의료법」에서 정한 의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV 감염은 해당 진료기록을 통해 객관적으로 확인되는 경우는 보상합니다) 12. 「국민건강보험법」 제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발

구분	보상하지 않는 사항
	생한 의료비
	① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 통원의료비는 보상하지 않습니다.
	1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유
	로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는
	보상합니다.
	2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의
질병 통원	일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다. 3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
	4. 피보험자가 정당한 이유없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한
	통원의료비
	② 회사는 ‘한국표준질병사인분류’에 따른 다음의 통원의료비에 대해서는 보상하지
	않습니다.
	1. 정신 및 행동장애(F04～F99)
	(다만, F04～F09, F20～F29, F30～F39, F40～F48, F90～F98과 관련한 치료에서
	발생한 「국민건강보험법」상 요양급여에 해당하는 의료비는 보상합니다)
	2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병
	증(N96～N98)
	3. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 통원한 경우(O00～
	O99)
	4. 선천성 뇌질환(Q00～Q04)
	5. 비만(E66)
	6. 요실금(N39.3, N39.4, R32)
	7. 직장 또는 항문질환 중 「국민건강보험법」상 요양급여에 해당하지 않는 부분
	(I84, K60～K62. K64)
	③ 회사는 다음의 통원의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.
	1. 치과치료(K00∼K08) 및 한방치료(다만, 「의료법」 제2조에 따른 한의사를
	제외한 ‘의사’의 의료행위에 의해서 발생한 의료비는 보상합니다)에서 발생한
	「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하지 않는 비급여의료비
	2. 「국민건강보험법」에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험
	관련 법령에 따라 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한
	금액(본인부담금 상한제)
	3. 「의료급여법」에 따른 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령
	에 따라 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(「의료
	급여법」에 따른 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)
	4. 건강검진(단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가
	의료비용은 보상합니다), 예방접종, 인공유산에 든 비용. 다만, 회사가 보상하
질병 통원	는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다. 5. 영양제, 비타민제, 호르몬 투여(다만, 국민건강보험의 요양급여 기준에 해당

구분

보상하지 않는 사항

질병 통원

하는 성조숙증을 치료하기 위한 호르몬 투여는 보상합니다) 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인 공수정을 포함합니다), 성장촉진, 의약외품과 관련하여 소요된 비용. 다만, 회 사가 보상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다. 6. 다음의 어느 하나에 해당하는 치료로 인하여 발생한 의료비 가. 단순한 피로 또는 권태 나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반(피보험자의 가입나이 가 태아인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 보상합니 다), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환 다. 발기부전(impotence)․불감증, 단순 코골음(수면무호흡(G47.3)은 보상합니 다), 치료를 동반하지 않는 단순포경(phimosis), 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제9조 제1항([별표2]비급여대상)에 따른 업무 또는 일 상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환 7. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조 기 등 진료재료의 구입 및 대체 비용. 다만, 인공장기등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우에는 보상합니다. 8. 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비 가. 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반 등을 치료하기 위한 시 력개선 목적의 이중검수술은 보상합니다), 코성형수술(융비술), 유방확대(다 만, 유방암 환자의 유방재건술은 보상합니다)․축소술, 주름살 제거술 등 나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증상)의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술 다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니 다) 라. 외모개선 목적의 다리 정맥류 수술(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 외모개선 목적으로 봅니다) 마. 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여대상에 해당하는 치 료 9. 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의 사의 임상적 소견과 관련없는 검사비용, 간병비 10. 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비는 제3조(보장종목별 보 상내용)) (4)질병통원 제1항부터 제4항 및 제6항부터 제9항에 따라 보상합니다. 11. 인간면역결핍바이러스(HIV) 감염으로 인한 치료비(다만, 「의료법」에서 정한 의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV 감염은 해당 진료기록을 통해 객관적으로 확인되는 경우는 보상합니다) 12. 「국민건강보험법」 제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발 생한 의료비

구분	보상하지 않는 사항
	13. 「응급의료에 관한 법률」 및 동 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 않 는 자가 「의료법」 제3조의4에 따른 상급종합병원 응급실을 이용하면서 발생 한 응급의료관리료

제 2 절 제 도 성 특 별 약 관

1. 지정대리청구서비스 특별약관

제1조(적용대상)

이 특별약관은 계약자, 피보험자 및 보험수익자가 모두 동일한 보통약관 및 특별약 관에 적용됩니다.

제2조(특별약관의 체결 및 소멸)

①이 특별약관은 계약자의 청약과 회사의 승낙으로 부가되어집니다.

②제1조(적용대상)의 보험계약이 해지(解止) 또는 기타 사유에 의하여 효력을 가지 지 않게된 경우에는 이 특별약관은 더 이상 효력을 가지지 않습니다.

제3조(지정대리청구인의 지정)

①계약자는 보통약관 또는 특별약관에서 정한 보험금을 직접 청구할 수 없는 특별 한 사정이 있을 경우를 대비하여 계약체결시 또는 계약체결 이후 다음 각호의 1에 해당하는 자 중 1인을 보험금의 대리청구인(이하, “지정대리청구인”이라 합니다) 으로 지정(제4조(지정대리청구인의 변경지정)에 의한 변경지정을 포함합니다)할 수 있습니다. 다만, 지정대리청구인은 보험금 청구시에도 다음 각호의 1에 해당하여야 합니다.

1. 피보험자와 동거하거나 피보험자와 생계를 같이 하고 있는 피보험자의 가족 관계등록부상 또는 주민등록상의 배우자

2. 피보험자와 동거하거나 피보험자와 생계를 같이 하고 있는 피보험자의 3촌 이내의 친족

②제1항에도 불구하고, 지정대리청구인이 지정된 이후에 제1조(적용대상)의 보험수 익자가 변경되는 경우에는 이미 지정된 지정대리청구인의 자격은 자동적으로 상실 된 것으로 봅니다.

제4조(지정대리청구인의 변경지정)

계약자는 다음의 서류를 제출하고 지정대리청구인을 변경 지정할 수 있습니다. 이 경우 회사는 변경 지정을 서면으로 알리거나 보험증권의 뒷면에 기재하여 드립니 다.

1. 지정대리청구인 변경신청서(회사양식)

2. 보험증권

3. 지정대리청구인의 주민등록등본, 가족관계등록부(기본증명서 등)

4. 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관 발행 신분 증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 포함)

제5조(보험금 지급 등의 절차)

①지정대리청구인은 제6조(보험금의 청구)에 정한 구비서류 및 제1조(적용대상)의 보험수익자가 보험금을 직접 청구할 수 없는 특별한 사정이 있음을 증명하는 서류 를 제출하고 회사의 승낙을 얻어 제1조(적용대상)의 보험수익자의 대리인으로서 보 험금(사망보험금 제외)을 청구하고 수령할 수 있습니다.

②회사가 보험금을 지정대리청구인에게 지급한 경우에는 그 이후 보험금 청구를 받 더라도 회사는 이를 지급하지 않습니다.

제6조(보험금의 청구)

지정대리청구인은 회사가 정하는 방법에 따라 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청 구하여야 합니다.

1. 청구서(회사양식)

2. 사고증명서

3. 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관 발행 신분 증)

4. 피보험자의 인감증명서

5. 피보험자 및 지정대리청구인의 가족관계등록부(가족관계증명서) 및 주민등 록등본

6. 기타 지정대리청구인이 보험금 등의 수령에 필요하여 제출하는 서류

제7조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 제1절 보통약관을 따릅니다.

【별표1】

해외여행통지

피보 험자 (보험 대상 자)

주민등 록번호

여행지

여행 목적

보험 기간

현재의 건강상태

과거의 상 병

휴대품

보 험 수익자

다른보험 계약유무

보험가 입조건

피보험자 (보험 대상자) 날 인

출 발 일

도 착 일

다른 보험 계약 사항 성 명 보험종목 회사명 만기일

. . .

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【별표2】

보험금을 지급할 때의 적립이율

기 간	지 급 이 자
지급기일의 다음 날부터 30일 이내 기간	보험계약대출이율
지급기일의 31일이후부터 60일이내 기간	보험계약대출이율+ 가산이율(4.0%)
지급기일의 61일이후부터 90일이내 기간	보험계약대출이율+ 가산이율(6.0%)
지급기일의 91일이후 기간	보험계약대출이율+ 가산이율(8.0%)

주) 1. 보험계약대출이율은 보험개발원이 공시하는 보험계약대출이율을 적용합니다.

2. 가산이율 적용 시 이 계약에서 정한 (보험금의 지급절차) 제2항 각 호의 어느 하나 에 해당되는 사유로 지연된 경우에는 해당기간에 대하여 가산이율을 적용하지 않 습니다.

3. 가산이율 적용시 금융위원회 또는 금융감독원이 정당한 사유로 인정하는 경우에는 해당 기간에 대하여 가산이율을 적용하지 않습니다.