MG손해보험
해외xx보험 xx
MGxxx험
Ⅰ. 보통xx
제 1 관 목적 및 용어의 xx 제1조(목적)
이 보험계약(이하 ‘계약’이라 합니다)은 보험계약자(이하 ‘계약자’라 합니다)와 보험회사(이하 ‘회사’라 합니다) 사이에 피보험자의 상해에 xx 위험을 보장하기 위하여 체결됩니다.
제2조(용어의 xx)
이 계약에서 xx되는 용어의 xx는, 이 계약의 다른 조항에서 xx xx되지 않는 한 다음과 같습니 다.
1. 계약xx xx 용어
가. 계약자 : 회사와 계약을 체결하고 보험료를 납입할 xx를 지는 사람을 말합니다.
나. 보험수익자 : 보험금 지급사유가 발생하는 때에 회사에 보험금을 xx하여 받을 수 있는 사람을 말합니다.
다. 보험xx : 계약의 xx과 그 xx을 xx하기 위하여 회사가 계약자에게 드리는 증서를 말합니다. 라. 진단계약 : 계약을 체결하기 위하여 피보험자가 xx진단을 받아🅓 하는 계약을 말합니다.
마. 피보험자 : 보험사고의 xx이 되는 사람을 말합니다.
2. 지급사유 xx 용어
가. 상해 : 보험기간 중에 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체(xx, 의족, xx, 의치 등 신체xx장구는 제외xx, 인xxx나 부분 의치 등 신체에 xx되어 그 기능을 xx할 xx는 포함합니다)에 입은 상해를 말합니다.
나. 장해 : [별표 1] xxx류표에서 xx xx에 따른 xxx태를 말합니다.
다. 중요한 사항 : 계약전 알릴 xx와 xx하여 회사가 그 사실을 알았더라면 계약의 청약을 거절하 거나 보험가입금액 한도 제한, 일부 보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증과 같이 조건부로 xx하는 등 계약 xx에 xx을 미칠 수 있는 사항을 말합니다.
3. 이자율 xx 용어
가. 연단위 xx : 회사가 지급할 금전에 xx를 줄 때 1년마다 마지막 날에 그 xx를 xx에 더한 금액을 다음 1년의 xx으로 하는 xx xx방법을 말합니다.
4. 기간과 날짜 xx 용어
가. 보험기간 : 계약에 따라 보장을 받는 기간을 말합니다.
나. 영업일 : 회사가 영업점에서 정상적으로 xx하는 날을 말하며, 토요일, ‘관공서의 공휴일에 관 한 xx’에 따른 공휴일과 근로자의 날을 제외합니다.
제 2 관 보험금의 지급 제3조(보험금의 지급사유)
회사는 피보험자에게 보험xx에 기재된 xx을 목적으로 주거지를 출발하여 xx을 마치고 주거지에 도착할 때까지의 xx 도중에 다음 중 어느 xx의 사유가 발생한 xx에는 보험수익자에게 약xx 보 험금을 지급합니다.
1. 보험기간 중에 상해(이하“상해”라 합니다)의 직접결과로써 사망한 xx(질병으로 인한 사망은 제외합니다) : 사망보험금
2. 보험기간 중 진단확정된 상해로 xxx류표([별표 1] 참조. 이하 같습니다)에서 xx 각 xxx급
률에 해당하는 xxx태가 되었을 때 : xxxxx험금
제4조(보험금 지급에 관한 세부xx)
① 제3조(보험금의 지급사유) 제1호 ‘사망’에는 보험기간에 다음 어느 xx의 사유가 발생한 xx를 포함합니다.
1. 실종선고를 받은 xx: 법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 사망한 것으로 봅니다.
2. 관공서에서 xx, xx나 그 밖의 재난을 조사하고 사망한 것으로 통보하는 xx : 가족xx등록 부에 기재된 사망연월일을 xx으로 합니다.
② 제3조(보험금의 지급사유) 제2호에서 xxx급률이 상해 발생일부터 180일 이내에 확정되지 않는 경 우에는 상해 발생일부터 180일이 되는 날의 의사 진단에 xx하여 xx될 것으로 xx되는 xx를 장해 지급률로 결정합니다. 다만, xxx류표([별표 1] 참조)에 장해판xxx를 별도로 xx xx에는 그에 따릅니다.
③ 제2항에 따라 xxx급률이 결정되었으나 그 이후 보장받을 수 있는 기간(계약의 효력이 없어진 경 우에는 상해 발생일부터 1년 이내)에 xxx태가 더 악화된 때에는 그 악화된 xxx태를 xx으로 장 해지급률을 결정합니다.
④ xxx류표에 해당되지 않는 xx장해는 피보험자의 직업, xx, xx 또는 성별 등에 xx없이 신 체의 xxx도에 따라 xxx류표의 구분에 준하여 지급액을 결정합니다. 다만, xxx류표의 각 장해 분류별 최저 지급률 xxx도에 이르지 않는 xx장해에 대하여는 xxxxx험금을 지급하지 않습니 다.
⑤ 보험수익자와 회사가 제3조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험 수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 xx에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의 료xx)에 xx한 종합xx 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료xx은 회사가 전액 부담합니다.
⑥ 같은 상해로 두 가지 이상의 xx장해가 생긴 xx에는 xx장해 지급률을 더하여 지급합니다. 다 만, xxx류표의 각 신체부위별 판xxx에 별도로 xx xx에는 그 xx에 따릅니다.
⑦ 다른 상해로 인하여 xx장해가 2회 이상 발생하였을 xx에는 그 때마다 이에 해당하는 xxxxx 급률을 결정합니다. 그러나 그 xx장해가 xx xxxxx험금을 지급받은 동일한 부위에 xx된 때에 는 xx xxx태에 해당하는 xxxxx험금에서 xx 지급받은 xxxxx험금을 차감하여 지급합니 다. 다만, xxx류표의 각 신체부위별 판xxx에서 별도로 xx xx에는 그 xx에 따릅니다.
⑧ xx 이 계약에서 xxxxx험금 지급사유에 해당되지 않았거나(보장개시 이전의 xx에 의하거나 또는 그 이전에 발생한 xx장해를 포함합니다), xxxxx험금이 지급되지 않았던 피보험자에게 그 신체의 xx 부위에 또다시 제7항에 xx하는 xxxxx태가 발생하였을 xx에는 직전까지의 xx장 해에 xx xxxxx험금이 지급된 것으로 보고 xx xx장해 xx에 해당되는 xxxxx험금에서 이를 차감하여 지급합니다.
⑨ 회사가 지급하여🅓 할 xx의 상해로 인한 xxxxx험금은 보험가입금액을 한도로 합니다.
제5조(보험금을 지급하지 않는 사유)
① 회사는 다음 중 어느 한가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.
1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 xx. 다만, 피보험자가 xxx실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 xx에서 자신을 해친 xx에는 보험금을 지급합니다.
2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 xx. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 xx에는 다른 보험수익자에 xx 보험금은 지급합니다.
3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 xx
4. 피보험자의 xx, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산xx. 그러나, 회사가 보장하는 보험금 지급사 유로 인한 xx에는 보험금을 지급합니다.
5. 전쟁, 외국의 무력행사, xx, 내란, 사변, 폭동
② 회사는 다른 xx이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 xx목적으로 xx에 열거된 행위로 인하여 제3조(보험금의 지급사유)의 상해 xx 보험금 지급사유가 발생한 때에는 해당 보험금을 지급하 지 않습니다.
1. 전문등반(전문적인 등산xx를 xx하여 암벽 또는 빙벽을 오르xx거나 특수한 xx, 경험, 사전 xx을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더 xx, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, xx보트, 패러글라이딩
2. 모터보트, xxx 또는 오토바이에 의한 xx, xx, xx(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시 xx(다만, xxx로상에서 시운전을 하는 xx 보험금 지급사유가 발생한 xx에는 보장합니다)
3. 선xxx원, 어부, 사공, 그밖에 xx에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 xx에 탑승하 고 있는 xx
제6조(보험금 지급사유의 통지) 계약자 또는 피보험자나 보험수익자는 제3조(보험금의 지급사유)에서 xx 보험금 지급사유의 발생x x 때에는 지체없이 그 사실을 회사에 알려🅓 합니다.
제7조(보험금의 xx)
① 보험수익자는 다음의 서류를 xx하고 보험금을 xx하여🅓 합니다.
1. 청구서(회사 xx)
2. 사xxx서(진료비계산서, 사망진단서, xxx단서, 입원치료확인서, 의사처방전(처방xxx) 등)
3. 신분증(주민등록증xx xx면허증 등 xx이 붙은 xxx관발행 신분증, 본인이 아니면 본인의 인감증명서 포함)
4. 기타 보험수익자가 보험금의 xx에 필요하여 xx하는 서류
② 제1x x2호의 사xxx서는 의료법 제3조(의료기관)에서 xx한 국내의 병xxx xx 또는 국외의 의료관련법에서 xx 의료기관에서 발급한 것이어🅓 합니다.
제8조(보험금의 지급절차)
① 회사는 제7조(보험금의 xx)에서 xx 서류를 접수한 때에는 접수증을 드리고 휴대전화 xx메시지 또는 xxx편 등으로도 송부하며, 그 서류를 접수한 날부터 3영업일 이내에 보험금을 지급합니다.
② 회사가 보험금 지급사유를 조사․확인하기 위해 필요한 기간이 제1항의 지급xx을 초과할 것이 xx 히 xx되는 xx에는 그 구체적인 사유와 지급예정일 및 보험금 가지급제도(회사가 xxx는 보험금의 50% 이내를 지급)에 대하여 피보험자 또는 보험수익자에게 즉시 통지합니다. 다만, 지급예정일은 다음 각 호의 어느 xx에 해당하는 xx를 제외하고는 제7조(보험금의 xx)에서 xx 서류를 접수한 날부 터 30영업일 이내에서 정합니다.
1. 소xxx
2. 분쟁xx xx
3. 수사xx의 조사
4. 해외에서 발생한 보험사고에 xx 조사
5. 제6항에 따른 회사의 조사xx에 xx xx 거부 등 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 책임있 는 사유로 보험금 지급사유의 조사와 확인이 xx되는 xx
6. 제4조(보험금 지급에 관한 세부xx) 제5항에 따라 보험금 지급사유에 대해 제3자의 xx에 따르 기로 한 xx
③ 제2항에 따라 xxx급률의 판정 및 지급할 보험금의 결정과 xx하여 확정된 xxx급률에 따른 보 험금을 초과한 부분에 xx 분쟁으로 보험금 지급이 늦어지는 xx에는 보험수익자의 xx에 따라 xx 확정된 보험금을 먼저 가지급합니다.
④ 제2항에 따라 추가적인 조사가 이루어지는 xx, 회사는 보험수익자의 xx에 따라 회사가 xxx는
보험금의 50% 상당액을 가지급보험금으로 지급합니다.
⑤ 회사는 제1항에서 xx 지급기일내에 보험금을 지급하지 않았을 때(제2항에서 xx 지급예정일을 통지한 xx를 포함합니다)에는 그 다음날로부터 지급일까지의 기간에 대하여 <xx> ‘보험금을 지급 할 때의 적립이율’에 따라 연단위 xx로 xx한 금액을 보험금에 더하여 지급합니다. 다만, 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 책임이 있는 사유로 지급이 지연된 xx에는 그 기간에 xx xx는 지 급하지 않습니다.
⑥ 계약자, 피보험자 또는 보험수익자는 제15조(알릴 xx 위반의 효과) 및 제2항의 보험금 지급사유조 사와 xx하여 의료기관 또는 국xxx보험공단, 경찰서 등 관공서에 대한 회사의 서면에 의한 조사x x에 xx하여🅓 합니다. 다만, 정당한 사유 없이 이에 xx하지 않을 xx 사실 확인이 끝날 때까지 회사는 보험금 지급xx에 따른 xx를 지급하지 않습니다.
⑦ 회사는 제6항의 서면조사에 xx xx xx시 xxx적, 사용처 등을 명시하고 xx합니다.
제9조(보험금 받는 방법의 xx)
① 계약자(보험금 지급사유 발생 후에는 보험수익자)는 회사의 사업방법서에서 xx 바에 따라 보험금 의 전부 또는 일부에 대하여 나누어 지급받거나 일시에 지급받는 방법으로 변경할 수 있습니다.
② 회사는 제1항에 따라 일시에 지급할 금액을 나누어 지급하는 xx에는 나중에 지급할 금액에 대하여 ‘보험개발원이 공시하는 월평균 xxx금이율’x x단위 xx로 xx한 금액을 더하며, 나누어 지급 할 금액을 일시에 지급하는 xx에는 ‘보험개발원이 공시하는 월평균 xxx금이율’x x단위 xx로 할인한 금액을 지급합니다.
제10조(주소xx통지)
① 계약자(보험수익자가 계약자와 다른 xx 보험수익자를 포함합니다)는 주소 또는 연락처가 변경된 xx에는 지체없이 그 xxxx을 회사에 알려🅓 합니다.
② 제1항에서 xx대로 계약자 또는 보험수익자가 xxxx을 알리지 않은 xx에는 계약자 또는 보험 수익자가 회사에 알린 xx의 주소 또는 연락처로 등기우편 등 우편물에 xx xx이 남는 방법으로 회 사가 알린 사항은 일반적으로 xx에 필요한 기간이 지난 때에 계약자 또는 보험수익자에게 xx된 것 으로 봅니다.
제11조(보험수익자의 xx) 보험수익자를 xx하지 않은 때에는 보험수익자를 제3조(보험금의 지급사 유) 제1호의 xx는 피보험자의 법정상속인, 같은 조 제2호의 xx는 피보험자로 합니다.
제12조(대표자의 xx)
① 계약자 또는 보험수익자가 2명 xxx xx에는 각 대표자를 1명 xx하여🅓 합니다. 이 xx 그 대 표자는 각각 다른 계약자 또는 보험수익자를 xx하는 것으로 합니다.
② 지정된 계약자 또는 보험수익자의 xx가 확실하지 않은 xx에는 이 계약에 관하여 회사가 계약자 또는 보험수익자 1명에 대하여 한 행위는 각각 다른 계약자 또는 보험수익자에게도 효력이 미칩니다.
③ 계약자가 2명 xxx xx에는 그 책임을 연대로 합니다.
제 3 관 계약자의 계약 전 알릴 xx 등
제13조(계약 전 알릴 xx) 계약자 또는 피보험자는 청약할 때(진단계약의 xx에는 xx진단할 때를 말합니다) 청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려🅓(이하 ‘계약 전 알릴xx’라 하며, 상법상 ‘고지xx’와 같습니다) 합니다. 다만, 진단계약의 xx 의료법 제3조(의 료xx)의 xx에 따른 종합xx과 xx에서 직장 또는 개인이 실시한 xx진단서 사본 등 건xxx를
판단할 수 있는 자료로 xx진단을 xx할 수 있습니다.
제14조(상해보험계약 후 알릴 xx)
① 계약자 또는 피보험자는 보험기간 중에 피보험자가 그 직업 또는 직무를 xx(자가용 운전자가 xx 용 운전자로 직업 또는 직무를 xxx는 등의 xx를 포함합니다)하거나 이륜xxx 또는 xxx장치 자전거를 계속적으로 xx하게 된 xx에는 지체없이 회사에 알려🅓 합니다.
② 회사는 제1항에 따라 위험이 감소된 xx에는 그 차액보험료를 돌려드리며, 계약자 또는 피보험자의 고의 또는 중대한 과실로 위험이 증가된 xx에는 통지를 받은 날부터 1개월 이내에 보험료의 증액을 xx하거나 계약을 xx할 수 있습니다.
③ 제1항의 통지에 따라 보험료를 더 내🅓 할 xx 회사의 xx에 대해 계약자가 그 납입을 게을리 했 을 때, 회사는 직업 또는 직무가 xx되기 전에 적용된 보험료율(이하 ‘xxx 요율’이라 합니다)의 직업 또는 직무가 변경된 후에 적용해🅓 할 보험료율(이하 ‘xxx 요율’이라 합니다)에 xx 비율에 따라 보험금을 삭감하여 지급합니다. 다만, 변경된 직업 또는 직무와 xx없이 발생한 보험금 지급사유 에 관해서는 xx대로 지급합니다.
④ 계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 직업 또는 직무의 xx사실을 회사에 알리지 아니 하였을 xx xxx 요율이 xxx 요율보다 높을 때에는 회사는 동 사실x x 날부터 1개월 이내에 계 xx 또는 피보험자에게 제3항에 의해 보장됨을 통보하고 이에 따라 보험금을 지급합니다.
제15조(알릴 xx 위반의 효과)
① 회사는 아래와 같은 사실이 있을 xx에는 보험금 지급사유의 발생여부에 xx없이 그 사실x x 날 부터 1개월 이내에 이 계약을 xx할 수 있습니다.
1. 계약자, 피보험자 또는 이들의 대리인이 고의 또는 중대한 과실로 제13조(계약 전 알릴 xx)를 위반하고 그 xx가 중요한 사항에 해당하는 xx
2. 뚜렷한 위험의 증가와 관련된 제14조(상해보험계약 후 알릴 xx) 제1항에서 xx 계약 후 xx xx를 계약자, 피보험자 또는 이들의 대리인의 고의 또는 중대한 과실로 이행하지 않았을때
② 제1x x1호의 xx에도 불구하고 다음 중 xx에 해당하는 xx에는 회사는 계약을 xx할 수 없습 니다.
1. 회사가 계약당시에 그 사실을 알았거나 과실로 인하여 알지 못하였을 때
2. 회사가 그 사실x x 날부터 1개월 이상 지났거나 또는 제1회 보험료를 받은 때부터 보험금 지급 사유가 발생하지 않고 2년(진단계약의 xx 질병에 대하여는 1년)이 지났을 때
3. 계약을 체결한 날부터 3년이 지났을 때
4. 회사가 이 계약을 청약할 때 피보험자의 건xxx를 판단할 수 있는 xx자료(xx진단서 사본 등)에 따라 xx한 xx에 xx진단서 사본 등에 xx되어 있는 사항으로 보험금 지급사유가 발 생하였을 때(계약자 또는 피보험자가 회사에 xx한 xx자료의 xx 중 중요사항을 고의로 사실 과 다르게 작성한 때에는 계약을 xx할 수 있습니다)
5. 보험설계사 등이 계약자 또는 피보험자에게 고지할 xx를 주지 않았거나 계약자 또는 피보험자가 사실대로 xxx는 것을 방해한 xx, 계약자 또는 피보험자에게 사실대로 xxx지 않게 하였거 나 부실한 고지를 권유했을 때. 다만, 보험설계사 등의 행위가 없었다 하더라도 계약자 또는 피보 험자가 사실대로 xxx지 않거나 부실한 고지를 했다고 xx되는 xx에는 계약을 xx할 수 있 습니다.
③ 제1항에 따라 계약의 xx가 보험금 지급사유 발생 전에 이루어진 xx, 이로써 회사가 환급하여🅓 할 보험료가 있을 때에는 제32조(보험료의 환급)에 따른 보험료를 계약자에게 지급합니다.
④ 제1x x1호에 의한 계약의 xx가 보험금 지급사유 발생 후에 이루어진 xx에 회사는 보험금을 지 급하지 않으며, 계약 전 알릴 xx 위반사실뿐만 아니라 계약 전 알릴 xx사항이 중요한 사항에 해당 되는 사유를 “반대증거가 있는 xx 이의를 xx할 수 있습니다”라는 xx와 함께 계약자에게 서면
등으로 알려 드립니다. 또한 이 xx 계약 xx로 인하여 회사가 환급하여🅓 할 보험료가 있을 때에는 제32조(보험료의 환급)에 따른 보험료를 계약자에게 지급합니다.
⑤ 제1x x2호에 의한 계약의 xx가 보험금 지급사유 발생 후에 이루어진 xx에는 제14조(상해보험 계약 후 알릴 xx) 제3항 또는 제4항에 따라 보험금을 지급합니다.
⑥ 제1항에도 불구하고 알릴 xx를 위반한 사실이 보험금 지급사유 발생에 xx을 미치지 않았음x x xx, 피보험자 또는 보험수익자가 xx한 xx에는 제4항 및 제5항에 xx없이 xx한 보험금을 지급 합니다.
⑦ 회사는 다른 보험가입내역에 xx 계약 전 알릴 xx 위반을 이유로 계약을 xx하거나 보험금 지급 을 거절하지 않습니다.
제16조(사기에 의한 계약) 계약자 또는 피보험자가 xx진단, 약물xx을 수단으로 진단절차를 통과하 거나 진단서 위·변조 또는 청약일 이전에 암 또는 인간면역결핍바이러스(HIV) 감염의 진단 확정을 받 x x 이를 숨기고 가입하는 등 사기에 따라 계약이 xx되었음을 회사가 xx하는 xx에는 계약일부 터 5년 이내(사기사실x x 날부터 1개월 이내)에 계약을 취소할 수 있습니다.
제 4 관 보험계약의 xx과 유지 제17조(보험계약의 xx)
① 계약은 계약자의 청약과 회사의 xx으로 이루어집니다.
② 회사는 피보험자가 계약에 적합하지 않은 xx에는 xx을 거절하거나 별도의 조건(보험가입금액 제 한, 일부보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증 등)을 붙여 xx할 수 있습니다.
③ 회사는 계약의 청약을 받고, 제1회 보험료를 받은 xx에 xx진단을 받지 않는 계약은 청약일, 진 단계약은 진단일(재진단의 xx에는 xx 진단일)부터 30일 이내에 xx 또는 거절하여🅓 하며, xx한 때에는 보험xx을 드립니다. 그러나 30일 이내에 xx 또는 거절의 통지가 없으면 xx된 것으로 봅니 다.
④ 회사가 제1회 보험료를 받고 xx을 거절한 xx에는 거절통지와 함께 받은 금액을 계약자에게 돌려 드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 ‘보험개발원이 공시하는 월평균 xxx금이율 + 1%’를 연단위 xx로 xx한 금액을 더하여 지급합니다. 다만, 회사는 계약자가 제1회 보험료를 xx카드로 납입한 계약의 xx을 거절하는 xx에는 xx카드의 xx을 취소하며 xx를 더하여 지급하지 않습니다.
제18조(청약의 xx)
① 계약자는 보험xx을 받은 날부터 15일 이내에 그 청약을 xx할 수 있습니다. 다만, 진단계약, 보 험기간이 1년 미만인 계약 또는 xxx험계약자가 체결한 계약은 청약을 xx할 수 없습니다.
【xxx험계약자】보험계약에 관한 xxx, 자산xx 등에 비추어 보험계약의 xx을 이해하고 이행 할 능력이 있는 자로서 보험업법 제2조(xx), 보험업법시행령 제6조의2(xxx험계약자의 범위 등) 또는 보험업감독xx 제1-4조의2(xxx험계약자의 범위)에서 xx 국가, 한국xx, 대통령령으로 정하는 금융xx, xxx장법인, 지방자치단체, 단체보험계약자 등의 xxx험계약자를 말합니다.
② 제1항에도 불구하고 청약한 날부터 30일이 초과된 계약은 청약을 xx할 수 없습니다.
③ 계약자는 청약서의 청약xx란을 작성하여 회사에 xx하거나, 통신수단을 xxx여 제1항의 청약 xx를 신청할 수 있습니다.
④ 계약자가 청약을 xx한 때에는 회사는 청약의 xx를 접수한 날부터 3일 이내에 납입한 보험료를 계약자에게 돌려드리며, 보험료 반환이 늦어진 기간에 대하여는 보험개발원이 공시하는 보험계약xx이
율x x단위 xx로 xx한 금액을 더하여 지급합니다. 다만, 계약자가 제1회 보험료를 xx카드로 납 입한 계약의 청약을 xx하는 xx에 회사는 xx카드의 xx을 취소하며 xx를 더하여 지급하지 않습 니다.
⑤ 청약을 xx할 때에 xx 보험금 지급사유가 발생하였으나 계약자가 그 보험금 지급사유가 발생한 사실을 알지 못한 xx에는 청약xx의 효력은 발생하지 않습니다.
⑥ 제1항에서 보험xx을 받은 날에 xx 다툼이 발생한 xx 회사가 이를 xx하여🅓 합니다.
제19조(xx교부 및 설xxx 등)
① 회사는 계약자가 청약할 때에 계약자에게 xx의 중요한 xx을 xxx여🅓 하며, 청약 후에 지체 없이 xx 및 계약자 xx용 청약서를 드립니다. 다만, 계약자가 xx하는 xx xx 및 계약자 xx용 청약서 등을 광xx매체(CD, DVD 등), xxx편 등 전자적 방법으로 송부할 수 있으며, 계약자 또는 그 대리인이 xx 및 계약자 xx용 청약서 등을 xx하였을 때에는 해당 문서를 드린 것으로 봅니다. 또 한, 통신판매계약의 xx, 회사는 계약자의 xx를 얻어 다음 x x 가지 방법으로 xx의 중요한 xx 을 xx할 수 있습니다.
1. 인터넷 홈페이지에서 xx 및 그 xxx(xx의 중요한 xx을 알 수 있도록 설명한 문서)을 읽거 나 내려받게 하는 방법. 이 xx 계약자가 이를 읽거나 내려받은 것을 확인한 때에 당해 xx을 드리고 그 중요한 xx을 설명한 것으로 봅니다.
2. 전화를 xxx여 청약xx, 보험료납입, 보험기간, 계약 전 알릴 xx, xx의 중요한 xx 등 계 약을 체결하는 데 필요한 사항을 질문 또는 xxx는 방법. 이 xx 계약자의 답변과 확인xx을 음성 녹음함으로써 xx의 중요한 xx을 설명한 것으로 봅니다.
[통신판매계약] 전화.우편.인터넷 등 통신수단을 xxx여 체결하는 계약을 말합니다.
② 회사가 제1항에 따라 제공될 xx 및 계약자 xx용 청약서를 청약할 때 계약자에게 전달하지 않거 나 xx의 중요한 xx을 xxx지 않은 때 또는 계약을 체결할 때 계약자가 청약서에 xxxx(날인 (도장을 찍음) 및 전자서명법 제2조 제2호에 따른 전자xx 또는 동법 제2조 제3호에 따른 xxx자x x을 포함합니다)을 하지 않은 때에는 계약자는 계약이 xx한 날부터 3개월 이내에 계약을 취소할 수 있습니다.
③ 제2항에도 불구하고 전화를 xxx여 계약을 체결하는 xx 다음의 각 호의 어느 xx를 충족하는 때에는 xxxx을 생략할 수 있으며, 제1항의 xx에 따른 음성녹음 xx을 문서화한 확인서를 계약자 에게 드림으로써 계약자 xx용 청약서를 xxx 것으로 봅니다.
1. 계약자, 피보험자 및 보험수익자가 동일한 계약의 xx
2. 계약자, 피보험자가 xx하고 보험수익자가 계약자의 법정상속인인 계약일 xx
④ 제2항에 따라 계약이 취소된 xx에는 회사는 xx 납입한 보험료를 계약자에게 돌려 드리며, 보험 료를 받은 기간에 대하여 ‘보험개발원이 공시하는 보험계약xx이율’x x단위 xx로 xx한 금액을 더하여 지급합니다.
제20조(계약의 xx) 다음 x x 가지에 해당되는 xx에는 계약을 xx로 하며 xx 납입한 보험료를 돌려드립니다. 다만, 회사의 고의 또는 과실로 계약이 xx로 된 xx와 회사가 xx 전에 xx임을 알 았거나 알 수 있었음에도 보험료를 반환하지 않은 xx에는 보험료를 납입한 날의 다음날부터 반환일까 지의 기간에 대하여 회사는 이 계약의 ‘보험개발원이 공시하는 보험계약xx이율’x x단위 xx로 xx한 금액을 더하여 돌려 드립니다.
1. 타인의 사망을 보험금 지급사유로 하는 계약에서 계약을 체결할 때까지 피보험자의 서면에 의한 xx를 얻지 않은 xx. 다만, 단체가 규약에 따라 xxx의 전부 또는 일부를 피보험자로 하는 계약을 체결하는 xx에는 이를 적용하지 않습니다. 이 때 단체보험의 보험수익자를 피보험자 또 는 그 상속인이 아닌 자로 지정할 때에는 단체의 규약에서 명시적으로 xx xx가 아니면 이를
적용합니다.
2. 만15세 미만자, xxx실자 또는 xxx약자를 피보험자로 하여 사망을 보험금 지급사유x x x x. 단, xxx약자가 계약을 체결하거나 소속 단체의 규약에 따라 단체보험의 피보험자가 될 때 에 의사능력이 있는 xx에는 계약이 xx합니다.
3. 계약을 체결할 때 계약에서 xx 피보험자의 나이에 미달되었거나 초과되었을 xx. 다만, 회사가 나이의 착오를 발견하였을 때 xx 계약나이에 xxx xx에는 유효한 계약으로 보나, 제2호의 만15세 미만자에 관한 예외가 xx되는 것은 아닙니다.
제21조(계약xx의 xx 등)
① 계약자는 회사의 xx을 얻어 다음의 사항을 변경할 수 있습니다. 이 xx xx을 서면 등으로 xx 거나 보험xx의 뒷면에 xx합니다.
1. 보험xx
2. 보험기간
3. 보험료 납입xx, 납입방법 및 납입기간
4. 계약자, 피보험자 중 일부
5. 보험가입금액, 보험료 등 기타 계약의 xx
② 계약자는 보험수익자를 변경할 수 있으며 이 xx에는 회사의 xx이 필요하지 않습니다. 다만, 변 경된 보험수익자가 회사에 권리를 xx하기 위해서는 계약자가 보험수익자가 xx되었음을 회사에 통지 하여🅓 합니다.
③ 회사는 계약자가 제1회 보험료를 납입한 때부터 1년 이상 지난 유효한 계약으로서 그 보험xx의 x x을 요청할 때에는 회사의 사업방법서에서 정하는 방법에 따라 이를 xx합니다.
④ 회사는 계약자가 제1x x5호에 따라 보험가입금액을 감액하고자 할 때에는 그 감액된 부분은 xx 된 것으로 보며, 이로써 회사가 환급하여🅓 할 보험료가 있을 xx에는 제32조(보험료의 환급)에 따른 보험료를 계약자에게 지급합니다.
⑤ 계약자가 제2항에 따라 보험수익자를 xxx고자 할 xx에는 보험금 지급사유가 발생하기 전에 피 보험자가 서면으로 xx하여🅓 합니다.
⑥ 회사는 제1항에 따라 계약자를 xxx xx, 변경된 계약자에게 보험xx 및 xx을 교부하고 xx 된 계약자가 xx하는 xx xx의 중요한 xx을 xx합니다.
제22조(보험나이 등)
① 이 xx에서의 피보험자의 나이는 보험나이를 xx으로 합니다. 다만, 제20조(계약의 xx) 제2호의 xx에는 실제 만 나이를 적용합니다.
② 제1항의 보험나이는 계약일 xx 피보험자의 실제 만 나이를 xx으로 6개월 미만의 끝수는 버리고 6개월 이상의 끝수는 1년으로 하여 xx하며, 이후 매년 계약 해당일에 나이가 증가하는 것으로 합니 다.
③ 피보험자의 나이 또는 성별에 관한 xx사항이 사실과 다른 xx에는 xx된 나이 또는 성별에 해당 하는 보험금 및 보험료로 xx합니다.
【보험나이 xx 예시】
생년월일: 1988년 10월 2일, xx(계약일): 2014년 4월 13일
⇒ 2014년 4월 13일 - 1988년 10월 2일 = 25년 6월 11일 = 26x
x23조(계약의 소멸) 피보험자의 사망으로 인하여 이 xx에서 xx하는 보험금 지급사유가 더 이상 발 생할 수 없는 xx에는 이 계약은 그 때부터 효력이 없습니다.
제 5 관 보험료의 납입
제24조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)
① 회사는 계약의 청약을 xx하고 제1회 보험료를 받은 때부터 이 xx이 xx 바에 따라 보장을 합니 다. 또한, 회사가 청약과 함께 제1회 보험료를 받은 후 xx한 xx에도 제1회 보험료를 받은 때부터 보장이 개시됩니다. 자동이체 또는 xx카드로 납입하는 xx에는 자동이체신청 또는 xx카드xxxx 에 필요한 xx를 제공한 때를 제1회 보험료를 받은 때로 하며, 계약자의 책임 있는 사유로 자동이체 또는 xxxx이 불가능한 xx에는 보험료가 납입되지 않은 것으로 봅니다.
② 회사가 청약과 함께 제1회 보험료를 받고 청약을 xx하기 전에 보험금 지급사유가 발생하였을 때에 도 보장개시일부터 이 xx이 정하는 바에 따라 보장을 합니다.
【보장개시일】회사가 보장을 개시하는 날로서 계약이 xx되고 제1회 보험료를 받은 날을 말하나,
회사가 xx하기 전이라도 청약과 함께 제1회 보험료를 받은 xx에는 제1회 보험료를 받은 날을 말합니다. 또한, 보장개시일을 계약일로 봅니다.
③ 회사는 제2항에도 불구하고 다음 x x 가지에 해당되는 xx에는 보장을 하지 않습니다.
1. 제13조(계약 전 알릴 xx)에 따라 계약자 또는 피보험자가 회사에 알린 xxxx xx진단 xx 이 보험금 지급사유의 발생에 xx을 미쳤음을 회사가 xx하는 xx
2. 제15조(알릴 xx 위반의 효과)를 xx하여 회사가 보장을 하지 않을 수 있는 xx
3. 진단계약에서 보험금 지급사유가 발생할 때까지 진단을 받지 않은 xx. 다만, 진단계약에서 진단 을 받지 않은 xx라도 상해로 보험금 지급사유가 발생하는 xx에는 보장을 해드립니다.
④ 계약이 갱신되는 xx(xx에서는 타사에 가입한 계약의 갱신을 포함합니다)에는 제1항 내지 제2항 에 의한 보장은 기존 계약에 의한 보장이 종료하는 때부터 적용합니다.
⑤ 제1항의 xx에도 불구하고 회사는 피보험자가 보험xx에 기재된 보험기간 이전에 주거지를 출발하 여 발생한 사고 또는 주거지를 출발하기 전과 주거지에 도착한 이후에 발생한 사고에 대하여는 보장하 지 않습니다.
⑥ 피보험자가 승객으로 탑승하는 항공기, xx등의 교통xx구가 보험xx에 기재된 보험기간의 xx 까지 xx의 xxx적지에 도착xxx xx되어 있음에도 불구하고 도착이 xx되었을 xx에는 제1항 의 xx에도 불구하고 회사의 보장의 xx는 24시간을 한도로 자동적으로 연장됩니다.
⑦ 제6항의 xx 중 피보험자가 승객으로 탑승하는 항공기가 제3자에 의한 불법적인 xx를 받았을 x x 또는 공권력에 의해 구속을 받았을 xx에는 그 때부터 피보험자가 정상적인 xx xx로 돌아올 때 까지의 필요한 시간 또는 회사가 타당하다고 xx되는 시간을 한도로 하여 회사의 보장의 xx는 연장 됩니다.
제25조(제2회 이후 보험료의 납입) 계약자는 제2회 이후의 보험료를 납입xx까지 납입하여🅓 하며, 회 사는 계약자가 보험료를 납입한 xx에는 영수증을 발행합니다. 다만, 금융회사(우체국을 포함합니다) 를 통하여 보험료를 납입한 xx에는 그 금융회사 발행 증빙서류를 영수증으로 xx합니다.
【납입xx】계약자가 제2회 이후의 보험료를 납입하기x x 날을 말합니다.
제26조(보험료의 납입이 연체되는 xx 납입최고(독촉)와 계약의 xx)
① 계약자가 제2회 이후의 보험료를 납입xx까지 납입하지 않아 보험료 납입이 연체 중인 xx에 회사 는 14일(보험기간이 1년 미만인 xx에는 7일) 이상의 기간을 납입최고(독촉)기간(납입최고(독촉)기간 의 마지막 날이 영업일이 아닌 때에는 최고(독촉)기간은 그 다음 날까지로 합니다)으로 정하여 xx 사 항에 대하여 서면(등기우편 등), 전화(음성녹음) 또는 전자문서 등으로 알려드립니다. 다만, xx 전에 발생한 보험금 지급사유에 대하여 회사는 xx합니다.
1. 계약자(보험수익자와 계약자가 다른 xx 보험수익자를 포함합니다)에게 납입최고(독촉)기간 내에 연체보험료를 납입하여🅓 한다는 내용
2. 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날까지 보험료를 납입하지 않을 경우 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날에 계약이 해지된다는 내용
② 회사가 제1항에 따른 납입최고(독촉) 등을 전자문서로 안내하고자 할 경우에는 계약자에게 서면, 전 자서명법 제2조 제2호에 따른 전자서명 또는 동법 제2조 제3호에 따른 공인전자서명으로 동의를 얻어 수신확인을 조건으로 전자문서를 송신하여🅓 하며, 계약자가 전자문서에 대하여 수신을 확인하기 전까 지는 그 전자문서는 송신되지 않은 것으로 봅니다. 회사는 전자문서가 수신되지 않은 것을 확인한 경우 에는 제1항에서 정한 내용을 서면(등기우편 등) 또는 전화(음성녹음)로 다시 알려 드립니다.
③ 제1항에 따라 계약이 해지되고 이로써 회사가 환급하여🅓 할 보험료가 있을 때에는 제32조(보험료의 환급)에 따른 보험료를 계약자에게 지급합니다.
제27조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복)) ① 제26조[보험료의 납입이 연체되는 경 우 납입최고(독촉)와 계약의 해지]에 따라 계약이 해지되었으나 계약자가 해지환급금을 받지 않은 경우 (보험계약대출 등에 따라 해지환급금이 차감되었으나 받지 않은 경우 또는 해지환급금이 없는 경우를 포함합니다) 계약자는 해지된 날부터 3년 이내에 회사가 정한 절차에 따라 계약의 부활(효력회복)을 청 약할 수 있습니다. 회사가 부활(효력회복)을 승낙한 경우에는 계약자는 부활(효력회복)을 청약한 날까 지의 연체된 보험료에 보험개발원이 공시하는 월평균 정기예금이율에 1%를 더한 이율의 범위 내에서 각 상품별로 회사가 정하는 이율로 계산한 금액을 더하여 납입하여🅓 합니다.
② 제1항에 따라 해지계약을 부활(효력회복)하는 경우에는 제13조(계약 전 알릴의무), 제15조(알릴 의 무 위반의 효과), 제16조(사기에 의한 계약), 제17조(보험계약의 성립) 및 제24조(제1회 보험료 및 회 사의 보장개시)를 준용합니다.
③ 제1항에서 정한 계약의 부활이 이루어진 경우라도 계약자 또는 피보험자가 최초계약 청약시 제13조 (계약전 알릴 의무)를 위반한 경우에는 제15조(알릴 의무 위반의 효과)가 적용됩니다.
제28조(강제집행 등으로 인한 해지계약의 특별부활(효력회복))
① 타인을 위한 계약의 경우 제32조(보험료의 환급)에 따른 계약자의 환급금 청구권에 대한 강제집행, 담보권실행, 국세 및 지방세 체납처분절차에 따라 계약이 해지된 경우에는, 회사는 해지 당시의 보험수 익자가 계약자의 동의를 얻어 계약 해지로 회사가 채권자에게 지급한 금액을 회사에게 지급하고 제21조 (계약내용의 변경 등) 제1항의 절차에 따라 계약자 명의를 보험수익자로 변경하여 계약의 특별부활(효 력회복)을 청약할 수 있음을 보험수익자에게 통지하여🅓 합니다.
② 회사는 제1항에 따른 계약자 명의변경 신청 및 계약의 특별부활(효력회복) 청약을 승낙하며, 계약은 청약한 때부터 특별부활(효력회복) 됩니다.
③ 회사는 제1항의 통지를 지정된 보험수익자에게 하여🅓 합니다. 다만, 회사는 법정상속인이 보험수익 자로 지정된 경우에는 제1항의 통지를 계약자에게 할 수 있습니다.
④ 회사는 제1항의 통지를 계약이 해지된 날부터 7일 이내에 하여🅓 합니다. 다만, 회사의 통지가 7일 을 지나서 도달하고 이후 보험수익자가 제1항에 의한 계약자 명의변경 신청 및 계약의 특별부활(효력 회복)을 청약한 경우에는 계약이 해지된 날부터 7일이 되는 날에 특별부활(효력회복) 됩니다.
⑤ 보험수익자는 통지를 받은 날(제3항에 따라 계약자에게 통지된 경우에는 계약자가 통지를 받은 날을 말합니다)부터 15일 이내에 제1항의 절차를 이행할 수 있습니다.
제 6 관 계약의 해지 및 보험료의 환급 등 제29조(계약자의 임의해지 및 피보험자의 서면동의 철회)
① 계약자는 계약이 소멸하기 전에 언제든지 계약을 해지할 수 있으며, 이 경우 회사가 환급하여🅓 할 보험료가 있을 경우에는 제32조(보험료의 환급)에 따른 보험료를 계약자에게 지급합니다.
② 제20조(계약의 무효)에 따라 사망을 보험금 지급사유로 하는 계약에서 서면으로 동의를 한 피보험자 는 계약의 효력이 유지되는 기간에는 언제든지 서면동의를 장래를 향하여 철회할 수 있으며, 서면동의 철회로 계약이 해지되어 회사가 환급하여🅓 할 보험료가 있을 때에는 제32조(보험료의 환급) 에 따른 보험료를 계약자에게 지급합니다.
③ 보험금 지급사유 발생으로 회사가 보험금을 지급한 때에도 보험가입금액이 감액되지 않은 경우에는 계약자는 그 보험금 지급사유 발생 후에도 계약을 해지할 수 있습니다.
제30조(중대사유로 인한 해지)
① 회사는 아래와 같은 사실이 있을 경우에는 안 날부터 1개월 이내에 계약을 해지할 수 있습니다.
1. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 고의로 보험금 지급사유를 발생시킨 경우
2. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 보험금 청구에 관한 서류에 고의로 사실과 다른 것을 기재하 였거나 그 서류 또는 증거를 위조 또는 변조한 경우. 다만, 이미 보험금 지급사유가 발생한 경우 에는 보험금 지급에 영향을 미치지 않습니다.
② 회사가 제1항에 따라 계약을 해지한 경우 회사는 그 취지를 계약자에게 통지하고, 해지시 회사가 환 급하여🅓 할 보험료가 있을 경우에는 제32조(보험료의 환급)에 따른 보험료를 계약자에게 지급합니다.
제31조(회사의 파산선고와 해지)
① 회사가 파산의 선고를 받은 때에는 계약자는 계약을 해지할 수 있습니다.
② 제1항의 규정에 따라 해지하지 않은 계약은 파산선고 후 3개월이 지난 때에는 그 효력을 잃습니다.
③ 제1항의 규정에 따라 계약이 해지되거나 제2항의 규정에 따라 계약이 효력을 잃는 경우에 회사는 제 32조(보험료의 환급)에 따른 보험료를 계약자에게 지급합니다.
제32조(보험료의 환급)
① 이 계약이 무효, 효력상실, 해지 또는 소멸된 때에는 다음과 같이 보험료를 돌려드립니다.
1. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 책임없는 사유에 의하는 경우 : 무효의 경우에는 회사에 납 입한 보험료의 전액, 효력상실, 해지 또는 소멸의 경우에는 경과하지 않은 기간에 대하여 일단위 로 계산한 보험료
2. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 책임있는 사유에 의하는 경우 : 이미 경과한 기간에 대하여 단기요율(1년미만의 기간에 적용되는 요율)로 계산한 보험료를 뺀 잔액. 다만, 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 고의 또는 중대한 과실로 무효가 된 때에는 보험료를 돌려드리지 않습니다.
② 보험기간이 1년을 초과하는 계약이 무효, 효력상실 또는 소멸인 경우에는 무효, 효력상실 또는 소멸 의 원인이 생긴 날 또는 해지일이 속하는 보험년도의 보험료는 제1항의 규정을 적용하고 그 이후의 보 험년도에 속하는 보험료는 전액을 돌려드립니다.
③ 계약의 무효, 효력상실, 해지 또는 소멸로 인하여 회사가 환급하여🅓 할 보험료가 있을 때에는 계약 자는 환급금을 청구하여🅓 하며, 회사는 청구일의 다음 날부터 지급일까지의 기간에 대하여 ‘보험개발 원이 공시하는 보험계약대출이율’을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다.
제 7 관 분쟁의 조정 등
제33조(분쟁의 조정) 계약에 관하여 분쟁이 있는 경우 분쟁 당사자 또는 기타 이해관계인과 회사는 금 융감독원장에게 조정을 신청할 수 있습니다.
제34조(관할법원) 이 계약에 관한 소송 및 민사조정은 계약자의 주소지를 관할하는 법원으로 합니다.
다만, 회사와 계약자가 합의하여 관할법원을 달리 정할 수 있습니다.
제35조(소멸시효) 보험금청구권, 보험료 또는 환급금 반환청구권은 3년간 행사하지 않으면 소멸시효가 완성됩니다.
제36조(약관의 해석)
① 회사는 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 약관을 해석하여🅓 하며 계약자에 따라 다르게 해석하지 않습니다.
② 회사는 약관의 뜻이 명백하지 않은 경우에는 계약자에게 유리하게 해석합니다.
③ 회사는 보험금을 지급하지 않는 사유 등 계약자나 피보험자에게 불리하거나 부담을 주는 내용은 확 대하여 해석하지 않습니다.
제37조(회사가 제작한 보험안내자료 등의 효력) 보험설계사 등이 모집과정에서 사용한 회사 제작의 보 험안내자료(계약의 청약을 권유하기 위해 만든 자료 등을 말합니다)의 내용이 약관의 내용과 다른 경우 에는 계약자에게 유리한 내용으로 계약이 성립된 것으로 봅니다.
제38조(회사의 손해배상책임)
① 회사는 계약과 관련하여 임직원, 보험설계사 및 대리점의 책임있는 사유로 계약자, 피보험자 및 보 험수익자에게 발생된 손해에 대하여 관계 법령 등에 따라 손해배상의 책임을 집니다.
② 회사는 보험금 지급 거절 및 지연지급의 사유가 없음을 알았거나 알 수 있었는데도 소를 제기하여 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 손해를 가한 경우에는 그에 따른 손해를 배상할 책임을 집니다.
③ 회사가 보험금 지급여부 및 지급금액에 관하여 현저하게 공정을 잃은 합의로 보험수익자에게 손해를 가한 경우에도 회사는 제2항에 따라 손해를 배상할 책임을 집니다.
제39조(개인정보보호)
① 회사는 이 계약과 관련된 개인정보를 이 계약의 체결, 유지, 보험금 지급 등을 위하여 「개인정보 보호법」,「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」등 관계 법령에 정한 경우를 제외하고 계약자, 피보 험자 또는 보험수익자의 동의없이 수집, 이용, 조회 또는 제공하지 않습니다. 다만, 회사는 이 계약의 체결, 유지, 보험금 지급 등을 위하여 위 관계 법령에 따라 계약자 및 피보험자의 동의를 받아 다른 보 험회사 및 보험관련단체 등에 개인정보를 제공할 수 있습니다.
② 회사는 계약과 관련된 개인정보를 안전하게 관리하여🅓 합니다.
제40조(준거법) 이 계약은 대한민국 법에 따라 규율되고 해석되며, 약관에서 정하지 않은 사항은 상법, 민법 등 관계 법령을 따릅니다.
제41조(예금보험에 의한 지급보장) 회사가 파산 등으로 인하여 보험금 등을 지급하지 못할 경우에는 예 금자보호법에서 정하는 바에 따라 그 지급을 보장합니다.
<부표> 보험금을 지급할 때의 적립이율 (제8조 제5항 관련)
기 간 | 지 급 이 자 |
지급기일의 다음 날부터30일 이내 기간 | 보험계약대출이율 |
지급기일의 31일이후부터60일이내 기간 | 보험계약대출이율+ 가산이율(4.0%) |
지급기일의 61일이후부터90일이내 기간 | 보험계약대출이율+ 가산이율(6.0%) |
지급기일의 91일이후 기간 | 보험계약대출이율+ 가산이율(8.0%) |
주) 1. 보험계약대출이율은 보험개발원이 공시하는 보험계약대출이율을 적용합니다.
2. 가산이율 적용시 제7조(보험금의 지급절차) 제2항 각 호의 어느 하나에 해당되는 사유로 지연 된 경우에는 해당기간에 대하여 가산이율을 적용하지 않습니다.
3. 가산이율 적용시 금융위원회 또는 금융감독원이 정당한 사유로 인정하는 경우에는 해당 기간에 대하여 가산이율을 적용하지 않습니다.
Ⅱ. 특별약관
1. 질병사망 및 질병 80%이상 고도후유장해 특별약관
제1조(보상하는 손해)
① 회사는 피보험자가 보통약관 제3조(보험금의 지급사유)의 여행 도중에 질병으로 다음 사항 중 어느 한 가지의 경우에 해당되는 사유가 발생한 때에는 보험수익자에게 약정한 보험금을 지급합니다. 다만, 여행도중에 발생한 질병을 직접원인으로 하여 보험기간 마지막날부터 30일 이내에 사망하거나 또는 80% 이상 후유장해가 남았을 경우에도 동일하게 보상합니다.
1. 보험기간 중 질병으로 인하여 사망한 경우 : 사망보험금
2. 보험기간 중 진단확정된 질병으로 장해분류표([별표 1] 참조.이하 같습니다)에서 정한 장해지급 률이 80%이상에 해당하는 장해상태가 되었을 때 : 고도 후유장해보험금
② 제1항에도 불구하고 영구히 고정된 증상은 아니지만 치료 종결 후 한시적으로 나타나는 장해이나 그 기간이 5년 이상인 때에는 후유장해로 인정하고 해당 장해지급률의 20%를 후유장해지급률로 하여 제1항 을 적용합니다.
③ 제1항 및 제2항의 보험금 지급을 위한 후유장해지급률이 사고일로부터 180일이 지나도록 확정되지 아니하는 경우에는 사고일로부터 180일이 되는 날의 의사 진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되는 상 태를 후유장해의 지급률로 결정합니다. 다만, 그 이후 보장을 받을 수 있는 기간 중에 장해상태가 더 악화되는 경우에는 그 악화된 장해상태를 기준으로 후유장해지급률을 결정하되 장해분류표에 장해판정 시기가 별도로 정해진 경우에는 그에 따릅니다.
④ 장해분류표에 해당되지 아니하는 후유장해는 피보험자의 직업, 나이, 신분 또는 성별 등에 관계없이 신체의 장해정도에 따라 장해분류표의 구분에 준하여 지급액을 결정합니다. 다만, 장해분류표의 각 장 해분류별 최저지급률 장해정도에 이르지 않는 후유장해에 대하여는 후유장해보험금을 지급하지 않습니 다.
⑤ 같은 사고로 두 가지 이상의 후유장해가 생긴 경우에는 후유장해 지급률을 더하여 지급합니다. 다 만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.
⑥ 제5항에도 불구하고 동일한 신체부위에 장해분류표상의 2가지 이상의 장해가 발생한 경우에는 더하 지 않고 그 중 높은 지급률을 적용합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정 한 경우에는 그 기준에 따릅니다.
⑦ 제1항의 질병에서 청약서상 ‘계약 전 알릴의무(중요한 사항에 한합니다)’에 해당하는 질병으로 인 하여 과거(청약서상 당해 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제외합 니다.
제2조(계약나이의 계산)
① 보험나이는 계약일 현재 피보험자의 실제 만 나이를 기준으로 6개월 미만의 끝수는 버리고 6개월 이 상의 끝수는 1년으로 하여 계산하며, 이후 매년 계약 해당일에 나이가 증가하는 것으로 합니다.
② 제1항에 따라 계산된 계약나이가 계산착오로 피보험자의 실제 나이와 차이가 있는 경우에 실제나이 가 이 보험의 가입나이 범위내일 경우에는 실제나이에 따라 계산된 것으로 보고 이로써 보험료의 변경 이 있을 때에는 변경에 따른 소정의 보험료를 받거나 돌려 드립니다.
<보험나이 계산 예시>
생년월일 : 1998년 10월 2일, 현재(계약일) : 2009년 4월 13일
⇒2009년 4월 13일 - 1998년 10월 2일 = 10년 6월 11일 = 11세
제3조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다.
2. 실손의료비 특별약관
해외여행 실손의료보험은 해외여행 중에 피보험자의 상해 또는 질병으로 인한 의료비를 보험회사가 보상하는 상품입니다.
제1관 일반사항 및 용어의 정의
제1조(보장 종목) 회사는 해외여행 실손의료보험상품을 상해의료비, 질병의료비 등 2가지 이내의 보장 종목으로 구성합니다.
보장 종목 | 세부구성항목 | 보상하는 사항 | |
상해 의료비 | 해외 | 피보험자가 해외여행 중에 입은 상해로 인하여 해외의료기관(주)에서 의료 비가 발생한 경우에 보상 | |
국내 | 상해 입원 | 피보험자가 해외여행 중에 입은 상해로 인하여 병원에서 입원하여 치료를 받은 경우에 보상 | |
상해 통원 | 피보험자가 해외여행 중에 입은 상해로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받 거나 처방조제를 받은 경우에 보상 | ||
질병 의료비 | 해외 | 피보험자가 해외여행 중에 질병으로 인하여 해외의료기관(주)에서 의료비가 발생한 경우에 보상 | |
국내 | 질병 입원 | 피보험자가 해외여행 중에 질병으로 인하여 병원에서 입원하여 치료를 받 은 경우에 보상 | |
질병 통원 | 피보험자가 해외여행 중에 질병으로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받거 나 처방조제를 받은 경우에 보상 | ||
(주)해외의료기관은 해외소재 의료기관을 말하며, 해외소재약국을 포함합니다. 이하 동일합니다. 제2조(용어의 정의) 이 약관에서 사용하는 용어의 뜻은 <붙임1>과 같습니다.
제2관 회사가 보상하는 사항
제3조(보장 종목별 보상내용) 회사가 이 계약의 보험기간 중 보장 종목별로 각각 보상하는 내용은 다음 과 같습니다.
보장 종목 | 세부구성 항목 | 보상하는 사항 |
(1) 상해 의료비 | 해외 | ① 회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 해외여행 중에 상해를 입고, 이로 인해 해외의료기관에서 의사(치료받는 국가의 법에서 정한 병원 및 의사의 자 격을 가진 자에 한함)의 치료를 받은 때에는 보험가입금액을 한도로 피보험자 가 실제 부담한 의료비 전액을 보상합니다. ②제1항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연히 일시에 흡입, 흡수 또 는 섭취한 결과로 생긴 중독증상이 포함됩니다. 다만, 유독가스 또는 유독물 질을 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상과 세균성 음 식물 중독증상은 포함되지 않습니다. ③ 해외여행 중에 피보험자가 입은 상해로 인해 치료를 받던 중 보험기간이 끝났을 경우에는 보험기간 종료일로부터 180일까지(보험기간 종료일은 제외합 니다) 보상합니다. |
국내 | ①회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 해외여행 중에 상해를 입고, 이로 인 해 국내 의료기관․약국에서 치료를 받은 때에는 <붙임2>에 따라 보상합니다. 다만, 보험기간이 1년 미만인 경우에는 해외여행 중에 피보험자가 입은 상해 로 보험기간 종료후 30일(보험기간 종료일은 제외합니다) 이내에 의사의 치료 를 받기 시작했을 때에는 의사의 치료를 받기 시작한 날부터 180일(통원은 180일 동안 외래는 방문 90회, 처방조제비는 처방전 90건)까지만(보험기간 종 료일은 제외합니다) 보상합니다. | |
(2) 질병 의료비 | 해외 | ① 회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 해외여행 중에 질병으로 인하여 해 외의료기관에서 의사(치료받는 국가의 법에서 정한 병원 및 의사의 자격을 가 진 자에 한함)의 치료를 받은 때에는 보험가입금액을 한도로 피보험자가 실제 부담한 의료비 전액을 보상합니다. ②제1항의 질병은 청약서 상 ‘계약 전 알릴 의무(중요한 사항으로 한정합니 다)’에 해당하는 질병으로 인하여 과거(청약서 상 해당 질병의 고지대상 기 간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제외합니다. ③해외여행 중에 피보험자가 제1항의 질병으로 인해 치료를 받던 중 보험기간 이 끝났을 경우에는 보험기간 종료일부터 180일까지(보험기간 종료일은 제외 합니다) 보상합니다. |
국내 | ①회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 해외여행 중에 발생한 질병으로 인해 국내 의료기관․약국에서 치료를 받은 때에는 <붙임3>에 따라 보상합니다. 다 만, 보험기간이 1년 미만인 경우에는 해외여행 중에 질병(다만, 청약서 상 ‘계약 전 알릴 의무(중요한 사항에 한함)’에 해당하는 질병으로 인하여 과 거(청약서 상 해당 질병의 고지대상 기간을 말함)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제외합니다)을 원인으로 하여 보험기간 종료후 30일(보험기간 종료 일은 제외합니다) 이내에 의사의 치료를 받기 시작했을 때에는 의사의 치료를 받기 시작한 날부터 180일(통원은 180일 동안 외래는 방문 90회, 처방조제비 는 처방전 90건)까지만(보험기간 종료일은 제외합니다) 보상합니다. |
제3관 회사가 보상하지 않는 사항
제4조(보상하지 않는 사항) 회사가 보상하지 않는 사항은 보장 종목별로 다음과 같습니다.
보장 종목 | 세부 구성항목 | 보상하지 않는 사항 |
(1) 상해 의료비 | 해외 | ① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 의료비는 보상하지 않습니다. 1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으 로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명 된 경우에는 보상합니다. 2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보 험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다. 3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우 4. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 치료한 경우. 다만 회사가 보상하는 상해로 인한 경우에는 보상합니다. 5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로 인한 경우 6. 피보험자가 정당한 이유없이 입원 또는 통원기간 중 의사의 지시를 따르 지 않아 발생한 의료비와 의사가 통원치료가 가능하다고 인정함에도 피 보험자의 자의적인 입원으로 인하여 발생한 의료비 ② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동 목 적으로 한 다음의 어느 하나에 해당하는 행위로 인하여 생긴 상해에 대해서는 보상하지 않습니다. 1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전 훈련이 필요한 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이 딩 2. 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 행사(이를 위한 연 습을 포함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 보상합니다) 3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사 람의 직무상 탑승 ③ 회사는 아래의 의료비에 대하여는 보상하지 않습니다. 1. 건강검진(단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비용은 보상합니다), 예방접종, 인공유산에 든 비용. 다만, 회사가 보상하는 상해 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다. 2. 영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진, 의약외품과 관련하여 소요된 비용. 다만, 회사가 보상하는 상해 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다. 3. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용. 다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우에는 보상합니다. |
보장 종목 | 세부 구성항목 | 보상하지 않는 사항 |
(1) 상해 의료비 | 해외 | 4. 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비 가. 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수 , 안검내반 등을 치료하기 위한 시력개선 목적의 이중검수술은 보장합니다), 코성형수술(융비 술), 유방확대(다만, 유방암 환자의 유방재건술은 보장합니다)·축 소술, 지방흡입술, 주름살제거술 등 나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증상)의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선 목적이 아닌 외모 개선 목적의 수술 다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양 급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용죄지 않은 부분은 시력교 정술로 봅니다) 라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술 마. 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여대상에 해당하 는 치료 5. 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니 다), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비 |
국내 | ① <붙임4>에 따라 적용합니다. | |
(2) 질병 의료비 | 해외 | ① 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 의료비는 보상하지 않습니다. 1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으 로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명 된 경우에는 보상합니다. 2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보 험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다. 3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우 4. 피보험자가 정당한 이유없이 입원 또는 통원기간 중 의사의 지시를 따르 지 않아 발생한 의료비와 의사가 통원치료가 가능하다고 인정함에도 피 보험자 본인이 자의적으로 입원하여 발생한 입원의료비 ② 회사는 한국표준질병사인분류에 있어서 아래의 의료비에 대하여는 보상하 지 않습니다. 1. 정신 및 행동장애(F04～F99) (다만, F04～F09, F20～F29, F30～F39, F40～F48, F90～F98과 관련한 치료에서 발생한 「국민건강보험법」상 요양급여에 해당하는 의료비는 보상합니다) 2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96～N98) |
보장 종목 | 세부 구성항목 | 보상하지 않는 사항 |
(2) 질병 의료비 | 해외 | 3. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 치료한 경우 (O00～O99) 4. 선천성 뇌질환(Q00～Q04) 5. 비만(E66) 6. 요실금(N39, R32) 7. 직장 또는 항문질환 중 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하지 않는 부분(I84, K60～K62, K64) ③ 회사는 다음의 의료비에 대하여는 보상하지 않습니다. 1. 건강검진(단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비용은 보상합니다), 예방접종, 인공유산에 든 비용. 다만, 회사가 보상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다. 2. 영양제, 비타민제, 호르몬 투여(다만, 국민건강보험의 요양급여 기준에 해당하는 성조숙증을 치료하기 위한 호르몬 투여는 보상합니다), 보신 용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보 조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진, 의약외품과 관련하여 소요된 비용. 다만, 회사가 보상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다. 3. 다음의 어느 하나에 해당하는 치료로 인하여 발생한 의료비 |
가. 단순한 피로 또는 권태 | ||
해외 | 나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반(피보험자가 보험가입당시 태아인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반 (Q82.5)은 보상합니다), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환 다. 발기부전(impotence)․불감증, 단순 코골음(수면무호흡증(G47.3)은 보상합니 다), 치료를 동반하지 않는 단순포경(phimosis) 4. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용. 다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우에는 보상합니다. 5. 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목 적이 아닌 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비 가. 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반 등을 치료하기 위 한 시력개선 목적의 이중검수술은 보상합니다), 코성형수술(융비 술), 유방확대(다만, 유방암 환자의 유방재건술은 보상합니다)·축 소술, 지방흡입술, 주름살제거술 등 나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증상)의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모 개선 목적의 수술 다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양 급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술 로 봅니다) |
보장 종목 | 세부 구성항목 | 보상하지 않는 사항 |
(2) 질병 의료비 | 라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술 마. 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여대상에 해당하 는 치료 6. 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니 다), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비 7. 인간면역결핍바이러스(HIV)감염으로 인한 치료비(다만, 「의료법」에서 정한 의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV감염은 해당진료기 록을 통해 객관적으로 확인되는 경우는 제외합니다) | |
국내 | ① <붙임5>에 따라 적용합니다. |
제4관 보험금의 지급
제5조(보험금 지급사유 발생의 통지) 계약자, 피보험자 또는 보험수익자는 제3조(보장 종목별 보상내 용)에서 정한 보험금 지급사유가 발생한 것을 알았을 때에는 지체 없이 그 사실을 회사에 알려🅓 합 니다.
제6조(보험금의 청구) ① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여🅓 합니다.
1. 청구서 (회사 양식)
2. 사고증명서 (진료비계산서, 진료비세부내역서, 입원치료확인서, 의사처방전(처방조제비) 등)
3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 본인임을 확인할 수 있는 사진이 붙은 정부기관에서 발행한 신분증, 본인이 아닌 경우 본인의 인감증명서 포함)
4. 그 밖에 보험수익자가 보험금 수령에 필요하여 제출하는 서류
② 제1항제2호의 사고증명서는 「의료법」 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의원에서 발 급한 것이어🅓 합니다.
제7조(보험금의 지급절차) ① 회사는 제6조(보험금의 청구)에서 정한 서류를 접수한 때에는 접수증을 드리고 휴대전화 문자메세지 또는 전자우편 등으로도 송부하며, 그 서류를 접수한 날로부터 3영업일 이내에 보험금을 지급합니다.
② 제1항에도 불구하고 회사는 보험금 지급사유를 조사․확인하기 위하여 제1항의 지급기일 이내에 보 험금을 지급하지 못할 것으로 명백히 예상되는 경우에는 그 구체적인 사유와 지급예정일 및 보험금 가지급제도(회사가 추정하는 보험금의 50% 이내의 금액을 지급하는 제도를 말합니다)에 대하여 피보 험자 또는 보험수익자에게 즉시 통지하여 드립니다. 다만, 지급예정일은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를 제외하고는 제6조(보험금의 청구)에서 정한 서류를 접수한 날부터 30영업일 이내에 서 정합니다.
1. 소송제기
2. 분쟁조정 신청
3. 수사기관의 조사
4. 외국에서 발생한 보험사고에 대한 조사
5. 제4항에 따른 회사의 조사요청에 대한 동의 거부 등 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 책임 이 있는 사유로 보험금 지급사유의 조사와 확인이 지연되는 경우
6. 제7항에 따라 보험금 지급사유에 대해 제3자의 의견에 따르기로 한 경우
③ 제2항에 따라 추가적인 조사가 이루어지는 경우 회사는 보험수익자의 청구에 따라 회사가 추정하 는 보험금의 50% 상당액을 가지급보험금으로 지급합니다.
④ 회사는 제1항에서 정한 지급기일내에 보험금을 지급하지 않았을 때(제2항에서 정한 지급예정일 을 통지한 경우를 포함합니다)에는 그 다음날로부터 지급일까지의 기간에 대하여 <부표> ‘보험금을 지급할 때의 적립이율’에 따라 연단위 복리로 계산한 금액을 보험금에 더하여 지급합니다. 다만, 계 약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 책임이 있는 사유로 지급이 지연된 경우에는 그 기간에 대한 이자는 지급하지 않습니다.
⑤ 계약자, 피보험자 또는 보험수익자는 제13조(알릴 의무 위반의 효과) 및 제2항의 보험금 지급사유 조사와 관련하여 의료기관, 국민건강보험공단, 경찰서 등 관공서에 대한 회사의 서면에 의한 조사요 청에 동의하여🅓 합니다. 다만, 정당한 사유 없이 이에 동의하지 않을 경우 회사는 사실확인이 끝날 때까지 보험금 지급지연에 따른 이자를 지급하지 않습니다.
⑥회사는 제5항의 서면조사에 대한 동의 요청시 조사목적, 사용처 등을 명시하고 설명합니다.
⑦ 보험수익자와 회사가 제3조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보 험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 「의료법」 제3조(의료기관)에 규정된 종합병원 소속 전문의 중에서 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료 비용은 회사가 전액 부담합니다.
⑧ 회사는 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 「국민건강보험법」상 본인부담금 상한제, 「의료 급여법」상 본인부담금 상한제 및 보상제와 관련한 확인요청을 할 수 있습니다.
⑨ 회사는 보험금 지급금액 결정을 위해 확인이 필요한 경우 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 건강보험심사평가원의 진료비확인요청제도를 활용할 수 있도록 동의해 줄 것을 요청할 수 있습니다.
제8조(보험금을 받는 방법의 변경) ① 계약자(보험금 지급사유 발생 후에는 보험수익자를 말합니다)는 회사의 사업방법서에서 정한 바에 따라 보험금의 전부 또는 일부에 대하여 나누어 지급받거나 일시 에 지급받는 방법으로 변경할 수 있습니다.
② 회사는 제1항에 따라 일시에 지급할 금액을 나누어 지급하는 경우에는 나중에 지급할 금액에 대하 여 보험개발원이 공시하는 월평균 정기예금이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급하며, 나누어 지급할 금액을 일시에 지급하는 경우에는 보험개발원이 공시하는 월평균 정기예금이율을 연 단위 복리로 할인한 금액을 지급합니다.
제9조(주소변경의 통지) ① 계약자(보험수익자가 계약자와 다른 경우 보험수익자를 포함합니다)는 주소 또는 연락처가 변경된 경우에는 지체없이 그 변경내용을 회사에 알려🅓 합니다.
② 제1항에서 정한 대로 계약자 또는 보험수익자가 변경내용을 알리지 않은 경우에는 계약자 또는 보
험수익자가 회사에 알린 최종 주소 또는 연락처로 등기우편 등 우편물에 대한 기록이 남는 방법을 통하여 회사가 알린 사항은 일반적으로 도달에 필요한 기간이 지난 때에 계약자 또는 보험수익자에 게 도달된 것으로 봅니다.
제10조(대표자의 지정) ① 계약자 또는 보험수익자가 2명 이상인 경우에는 각 대표자를 1명 지정하여🅓 하며, 그 대표자는 각각 다른 계약자 또는 보험수익자를 대리하는 것으로 합니다.
② 지정된 계약자 또는 보험수익자의 소재가 확실하지 않은 경우에는 이 계약에 관하여 회사가 계약 자 또는 보험수익자 1명에 대하여 한 행위는 각각 다른 계약자 또는 보험수익자에게도 효력이 미칩 니다.
③ 계약자가 2명 이상인 경우에는 연대하여 그 책임을 집니다.
제5관 계약자의 계약 전 알릴 의무 등
제11조(계약 전 알릴 의무) 계약자 또는 피보험자는 청약할 때(진단계약의 경우에는 건강진단을 할 때 를 말합니다) 청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려🅓(상법에 따른고지의무와 같으며, 이하 계약 전 알릴 의무라 합니다) 합니다. 다만, 진단계약의 경우
「의료법」 제3조(의료기관)에 따른 종합병원이나 병원에서 직장 또는 개인이 실시한 건강진단서 사 본 등 건강상태를 판단할 수 있는 자료로 건강진단을 대신할 수 있습니다.
제12조(상해보험계약 후 알릴 의무) ① 계약자 또는 피보험자는 보험기간 중에 피보험자가 그 직업 또 는 직무를 변경(자가용 운전자가 영업용 운전자로 직업 또는 직무를 변경하는 등의 경우를 포함합니 다)하거나 이륜자동차 또는 원동기장치 자전거를 계속적으로 사용하게 된 경우에는 지체없이 회사에 알려🅓 합니다.
② 회사는 제1항에 따라 위험이 감소된 경우에는 그 차액보험료를 돌려드리며, 계약자 또는 피보험자 의 고의 또는 중과실로 위험이 증가된 경우에는 통지를 받은 날부터 1개월 이내에 보험료의 증액을 청구하거나 계약을 해지할 수 있습니다.
③ 제1항의 통지에 따라 보험료를 더 내🅓 할 경우에 회사가 청구한 금액의 납입을 계약자가 게을리 했을 때, 회사는 직업 또는 직무가 변경되기 전에 적용된 보험료율(이하변경전 요율이라 합니 다)의 직업 또는 직무가 변경된 후에 적용해🅓 할 보험료율(이하변경후 요율이라 합니다)에 대 한 비율에 따라 보험금을 삭감하여 지급합니다. 다만, 변경된 직업 또는 직무와 관계없는 사고로 발 생한 상해에 대해서는 삭감하지 않습니다.
④ 계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 직업 또는 직무의 변경사실을 회사에 알리지 않 았을 경우에 변경후 요율이 변경전 요율보다 높을 때에는 회사는 그 변경사실을 안 날부터 1개월 이 내에 계약자 또는 피보험자에게 제3항에 따라 보상됨을 통보하고 이에 따라 보험금을 지급합니다.
제13조(알릴 의무 위반의 효과) ① 회사는 다음과 같은 사실이 있을 경우에는 보험금 지급사유의 발생 여부에 관계없이 그 사실을 안 날부터 1개월 이내에 이 계약을 해지할 수 있습니다.
1. 계약자나 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 제11조(계약 전 알릴 의무)를 위반하고 그 알릴 의
무가 있는 사항이 중요한 사항에 해당하는 경우
2. 계약자나 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 뚜렷한 위험의 증가와 관련된 제12조(상해보험계약 후 알릴 의무) 제1항에서 정한 계약 후 알릴 의무를 이행하지 않았을 때
② 제1항제1호의 경우라도 다음의 어느 하나에 해당하는 경우에는 회사는 계약을 해지할 수 없습니 다.
1.회사가 계약 당시에 그 사실을 알았거나 과실로 인하여 알지 못하였을 때
2. 회사가 그 사실을 안 날부터 1개월 이상 지났거나 또는 제1회 보험료를 받은 날부터 보험금 지급 사유가 발생하지 않고 2년(진단계약의 경우 질병에 대해서는 1년)이 지났을 때
3. 계약체결일부터 3년이 지났을 때
4. 이 계약을 청약할 때 회사가 피보험자의 건강상태를 판단할 수 있는 기초자료(건강진단서 사본 등 을 말합니다)에 따라 승낙한 경우에 건강진단서 사본 등에 명기되어 있는 사항으로 보험금 지급 사유가 발생하였을 때. 다만, 계약자 또는 피보험자가 회사에 제출한 기초자료의 내용 중 중요사 항을 고의로 사실과 다르게 작성한 때에는 계약을 해지할 수 있습니다.
5. 보험설계사 등이 다음의 어느 하나에 해당하는 행위를 하였을 때. 다만, 보험설계사 등이 다음의 행위를 하지 않았더라도 계약자 또는 피보험자가 사실대로 고지하지 않거나 부실하게 고지했다고 인정되는 경우에는 계약을 해지할 수 있습니다.
가. 계약자 또는 피보험자에게 고지할 기회를 주지 않았을 때
나. 계약자 또는 피보험자가 사실대로 고지하는 것을 방해하였을 때
다. 계약자 또는 피보험자에게 사실대로 고지하지 않게 하였거나 부실하게 고지하도록 권유했을 때
③ 제1항에 따라 계약을 해지하였을 때에는 회사는 제32조(해지환급금) 제1항에 따른 해지환급금을 계약자에게 지급합니다.
④ 제1항제1호에 따른 계약의 해지가 보험금 지급사유가 발생한 후에 이루어진 경우에 회사는 보험금 을 지급하지 않습니다. 이 경우 회사는 계약자에게 계약 전 알릴 의무 위반사실과 계약 전 알릴 의 무사항이 중요한 사항에 해당되는 사유를 반대증거가 있는 경우 이의를 제기할 수 있습니다라는 문구와 함께 서면 등으로 알려드립니다.
⑤ 제1항제2호에 따른 계약의 해지가 보험금 지급사유 발생 후에 이루어진 경우에는 회사는 제12조 (상해보험계약 후 알릴 의무) 제3항 또는 제4항에 따라 보험금을 지급합니다.
⑥ 제1항에도 불구하고 알릴 의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유가 발생하는 데에 영향을 미치지 않았음을 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 증명한 경우에는 제4항 및 제5항에도 불구하고 해당 보험금을 지급합니다.
⑦ 회사는 다른 보험가입내역에 대한 계약 전 알릴 의무 위반을 이유로 계약을 해지하거나 보험금 지 급을 거절하지 않습니다
제14조(사기에 의한 계약) 계약자 또는 피보험자가 대리진단이나 약물사용을 통하여 진단절차를 통과하 거나, 진단서를 위조 또는 변조하거나, 청약일 이전에 암 또는 인간면역결핍바이러스(HIV) 감염의 진단 확정을 받은 후 이를 숨기고 가입하는 등 사기에 의하여 계약이 성립되었음을 회사가 증명하는 경우에는 회사는 계약일부터 5년 이내(사기사실을 안 날부터 1개월 이내)에 계약을 취소할 수 있습 니다.
제6관 보험계약의 성립과 유지
제15조(보험계약의 성립) ① 계약은 계약자의 청약과 회사의 승낙으로 이루어집니다.
② 회사는 피보험자가 계약에 적합하지 않은 경우에는 승낙을 거절하거나 별도의 조건(보험가입금액 제한, 일부보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증 등을 말합니다)을 붙여 승낙할 수 있습니다.
③ 회사는 계약의 청약을 받고, 제1회 보험료를 받은 경우에 건강진단을 받지 않는 계약은 청약일, 진단계약은 진단일(재진단의 경우에는 최종 진단일을 말합니다)부터 30일 이내에 승낙하거나 거절하 여🅓 하며, 승낙한 경우에는 보험증권을 드립니다. 이 경우 30일 이내에 회사가 승낙 또는 거절의 통지를 하지 않으면 승낙한 것으로 봅니다.
④ 회사가 제1회 보험료를 받고 승낙을 거절한 경우에는 거절통지와 함께 받은 금액을 돌려드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 보험개발원이 공시하는 월평균 정기예금이율에 1%를 더한 이율을 연단 위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다. 다만, 제1회 보험료를 신용카드로 납입한 계약의 승낙 을 거절하는 경우 회사는 신용카드의 매출을 취소하며 이자를 더하여 지급하지 않습니다.
제16조(청약의 철회) ① 계약자는 보험증권을 받은 날부터 15일 이내에 그 청약을 철회할 수 있습니다. 다만, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 계약은 철회할 수 없습니다.
1. 진단계약
2. 보험기간이 1년 미만인 계약
3. 전문보험계약자가 체결한 계약
【전문보험계약자】
보험계약에 관한 전문성, 자산규모 등에 비추어 보험계약의 내용을 이해하고 이행할 능력이 있는 자 로서 「보험업법」 제2조(정의), 「보험업법 시행령」 제6조의2(전문보험계약자의 범위 등) 또는
「보험업 감독규정」 제1-4조의2(전문보험계약자의 범위)에서 정한 국가, 한국은행, 대통령령으로
정하는 금융기관, 주권상장법인, 지방자치단체, 단체보험계약자 등을 말합니다.
② 제1항에도 불구하고 청약한 날부터 30일이 지나면 청약을 철회할 수 없습니다.
③ 계약자는 청약서의 청약철회란을 작성하여 회사에 제출하거나, 통신수단을 이용하여 제1항의 청약 을 철회할 수 있습니다.
④ 계약자가 청약을 철회하였을 때에는 회사는 청약의 철회를 접수한 날부터 3일 이내에 납입한 보 험료를 계약자에게 돌려드리며, 보험료 반환이 늦어진 기간에 대해서는 이 계약의 보험계약대출이율 을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다. 다만, 계약자가 제1회 보험료를 신용카드로 납 입한 계약의 청약을 철회하는 경우에 회사는 신용카드의 매출을 취소하며 이자를 더하여 지급하지 않습니다.
⑤ 청약을 철회할 때에 이미 보험금 지급사유가 발생하였으나 계약자가 그 보험금 지급사유가 발생한 사실을 알지 못한 경우에는 청약철회의 효력이 발생하지 않습니다.
제17조(약관 교부 및 설명 의무 등) ① 회사는 계약자가 청약할 때에 계약자에게 약관의 중요한 내 용을 설명하여🅓 하며, 청약 후에 지체 없이 약관 및 계약자 보관용 청약서를 드립니다. 다만, 계약 자가 동의하는 경우 약관 및 계약자 보관용 청약서 등을 광기록매체(CD, DVD 등), 전자우편 등 전자 적 방법으로 송부할 수 있으며, 계약자 또는 그 대리인이 약관 및 계약자 보관용 청약서 등을 수신
하였을 때에는 해당 문서를 드린 것으로 봅니다. 또한, 통신판매계약의 경우, 회사는 계약자의 동의 를 받아 다음 중 한 가지 방법으로 약관의 중요한 내용을 설명할 수 있습니다.
1. 인터넷 홈페이지에서 약관 및 그 설명문(약관의 중요한 내용을 설명한 문서)을 읽거나 내려받게 하는 방법. 이 경우 계약자가 이를 읽거나 내려받은 것을 확인한 때에 해당 약관을 드리고 그 중 요한 내용을 설명한 것으로 봅니다.
2. 전화를 이용하여 청약내용, 보험료납입, 보험기간, 계약 전 알릴 의무, 약관의 중요한 내용 등 계 약을 체결하는 데 필요한 사항을 질문하거나 설명하는 방법. 이 경우 계약자의 답변과 확인내용을 음성 녹음함으로써 약관의 중요한 내용을 설명한 것으로 봅니다.
【통신판매계약】
전화․우편․인터넷 등 통신수단을 이용하여 체결하는 계약을 말합니다.
② 다음의 어느 하나의 경우 계약자는 계약이 성립한 날부터 3개월 이내에 계약을 취소할 수 있습니 다.
1. 회사가 제1항에 따라 제공하여🅓 할 약관 및 계약자 보관용 청약서를 계약자가 청약할 때 계약자 에게 전달하지 않았거나 약관의 중요한 내용을 설명하지 않은 경우
2. 계약을 체결할 때 계약자가 청약서에 자필서명을 하지 않은 경우(자필서명에는 도장을 찍는 날인 과 「전자서명법」 제2조 제2호 또는 제3호에 따른 전자서명 또는 공인전자서명을 포함합니다)
③ 제2항에도 불구하고 전화를 이용하여 계약을 체결하는 경우에 다음의 어느 하나에 해당할 때에는 자필서명을 생략할 수 있으며, 제1항에 따른 음성녹음 내용을 문서화한 확인서를 계약자에게 드림으 로써 계약자 보관용 청약서를 전달한 것으로 봅니다.
1. 계약자, 피보험자 및 보험수익자가 동일한 계약의 경우
2. 계약자, 피보험자가 동일하고 보험수익자가 계약자의 법정상속인인 계약의 경우
④ 제2항에 따라 계약이 취소된 경우 회사는 계약자에게 이미 납입한 보험료를 돌려드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다.
⑤ 회사는 관계 법규에 따라 피보험자가 될 사람이 다른 실손 의료보험계약을 체결하고 있는지를 확 인하고, 그 결과 피보험자가 될 사람이 다른 실손 의료보험계약의 피보험자로 되어 있는 경우에는 보상방식 등을 구체적으로 설명하여 드립니다.
⑥ 회사가 제5항에 따른 의무를 이행하지 않아 계약자가 다수의 실손의료보험에 가입한 경우 계약자 는 계약을 취소할 수 있고, 계약이 취소된 경우 이미 납입한 보험료를 돌려드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다.
제18조(계약의 무효) ① 계약을 체결할 때 계약에서 정한 피보험자의 나이에 미달되거나 초과되었을 경 우에는 계약을 무효로 하며, 이미 납입한 보험료를 돌려 드립니다. 다만, 회사가 나이의 착오를 발 견하였을 때 이미 계약나이에 도달한 경우에는 해당 계약은 유효한 계약으로 보며, 이미 납입한 보 험료는 돌려드리지 않습니다.
② 회사의 고의 또는 과실로 계약이 무효로 된 경우 및 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알 수 있었음에도 보험료를 반환하지 않은 경우에는 보험료를 납입한 날의 다음 날부터 반환일까지의 기간 에 대하여 회사는 이 계약의 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니 다.
제19조(계약내용의 변경 등) ① 계약자는 회사의 승낙을 받아 다음의 사항을 변경할 수 있습니다. 이 경우 회사는 승낙사실을 서면 등으로 알리거나 보험증권의 뒷면에 적어 드립니다.
1. 보험 종목 또는 보장 종목
2. 보험기간
3. 보험료 납입주기, 납입방법 및 납입기간
4. 계약자, 보험가입금액 등 그 밖의 계약내용
② 계약자가 제1회 보험료를 납입한 날부터 1년 이상 지난 유효한 계약으로서 그 보험 종목의 변경을 요청할 경우 회사는 회사의 사업방법서에서 정하는 방법에 따라 보험 종목을 변경하여 드립니다.
③ 계약자가 제1항제4호에 따라 보험가입금액을 감액하려는 경우 회사는 그 감액된 부분은 계약이 해 지된 것으로 보며, 이로 인하여 회사가 지급하여🅓 할 해지환급금이 있을 때에는 제32조(해지환급 금) 제1항에 따른 해지환급금을 계약자에게 지급합니다.
④ 계약자는 회사의 승낙 없이 보험수익자를 변경할 수 있습니다. 다만, 변경된 보험수익자가 회사에 권리자로서 대항하기 위해서는 계약자가 보험수익자가 변경되었음을 회사에 통지하여🅓 합니다.
⑤ 제4항에 따라 보험수익자를 변경하려는 계약자는 보험금의 지급사유가 발생하기 전에 피보험자가 서면으로 동의하여🅓 합니다.
⑥ 제1항에 따라 계약자가 변경된 경우 회사는 변경된 계약자에게 보험증권 및 약관을 드리고, 변경 된 계약자가 요청하는 경우 약관의 중요한 내용을 설명하여 드립니다.
제20조(보험나이 등) ① 이 약관에서 피보험자의 나이는 보험나이를 기준으로 합니다.
②제1항의 보험나이는 계약일 현재 피보험자의 실제 만 나이를 기준으로 6개월 미만의 끝수는 버리고 6개월 이상의 끝수는 1년으로 하여 계산하며, 이후 매년 계약해당일에 나이가 증가하는 것으로 합니 다.
③피보험자의 나이 또는 성별에 관한 기재사항이 사실과 다른 경우에는 정정된 나이 또는 성별에 해 당하는 보험금 및 보험료로 변경합니다.
제21조(계약의 소멸) 피보험자가 사망하여 이 약관에서 규정하는 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 경우에는 이 계약은 그 때부터 효력이 없습니다.
제22조(재가입) 이 계약의 자동갱신종료 후 계약자가 재가입을 원하는 경우 계약자는 재가입 시점에서 회사가 판매하는 실손의료보험 상품으로 가입을 할 수 있으며, 회사는 이를 거절할 수 없습니다.
제7관 보험료의 납입
제23조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시) ① 회사는 계약의 청약을 승낙하고 계약자로부터 제1회 보험 료를 받은 때부터 이 약관에서 정한 바에 따라 보장을 합니다. 또한, 회사가 청약과 함께 제1회 보 험료를 받은 후 승낙한 경우에도 제1회 보험료를 받은 때부터 보장이 개시됩니다. 다만, 계약자가 제1회 보험료를 자동이체 또는 신용카드로 납입하는 경우에는 자동이체 신청 및 신용카드매출 승인 에 필요한 정보를 제공한 때를 제1회 보험료를 받은 때로 하며, 계약자에게 책임이 있는 사유로 자
동이체 또는 매출승인이 불가능한 경우에는 보험료가 납입되지 않은 것으로 봅니다.
② 회사가 청약과 함께 제1회 보험료를 받고 청약을 승낙하기 전에 보험금 지급사유가 발생하였을 때 에도 보장개시일부터 이 약관에서 정하는 바에 따라 보장을 합니다.
【보장개시일】
회사가 보장을 개시하는 날로서 계약이 성립되고 제1회 보험료를 받은 날을 말하나, 회사가 승낙하
기 전이라도 청약과 함께 제1회 보험료를 받은 경우에는 제1회 보험료를 받은 날을 말합니다. 또 한, 보장개시일을 계약일로 봅니다.
③ 회사는 제2항에도 불구하고 다음의 어느 하나에 해당하는 경우에는 보장을 하지 않습니다.
1. 제11조(계약 전 알릴 의무)에 따라 계약자 또는 피보험자가 회사에 알린 내용 또는 건강진단 내용 이 보험금 지급사유의 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하는 경우
2. 제13조(알릴 의무 위반의 효과)를 준용하여 회사가 보장을 하지 않을 수 있는 경우
3. 진단계약에서 보험금 지급사유 발생 시까지 피보험자가 진단을 받지 않은 경우. 다만, 진단계약에 서 진단을 받지 않은 경우라도 상해로 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 보장을 해드립니다.
④ 계약이 갱신되는 경우에는 제1항부터 제3항까지의 규정에 따른 보장은 기존 계약에 의한 보장이 종료하는 때부터 적용합니다.
제24조(제2회 이후 보험료의 납입) 계약자는 제2회부터의 보험료를 납입기일까지 납입하여🅓 하며, 계 약자가 보험료를 납입한 경우 회사는 영수증을 발행하여 드립니다. 다만, 금융회사(우체국을 포함합 니다)를 통하여 보험료를 납입한 경우에는 그 금융회사가 발행한 증명서류를 영수증으로 대신합니 다.
【납입기일】
계약자가 제2회부터의 보험료를 납입하기로 한 날을 말합니다.
제25조[보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지] ① 계약자가 제2회부터의 보험 료를 납입기일까지 납입하지 않아 보험료 납입이 연체 중인 경우 회사는 14일(보험기간이 1년 미만 인 경우에는 7일) 이상의 기간을 납입최고(독촉)기간[납입최고기간의 마지막 날이 영업일이 아닐 때 에는 최고(독촉)기간은 그 다음 날까지로 합니다]으로 정하여 다음 사항에 대하여 서면(등기우편 등), 전화(음성녹음) 또는 전자문서 등으로 알려드립니다. 다만, 계약이 해지되기 전에 발생한 보험 금 지급사유에 대하여 회사는 보상합니다.
1.계약자(보험수익자와 계약자가 다른 경우 보험수익자를 포함합니다)에게 납입최고(독촉)기간 내에 연체보험료를 납입하여🅓 한다는 내용
2. 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날까지 보험료를 납입하지 않을 경우 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음 날에 계약이 해지된다는 내용. 이 경우 계약이 해지되면 즉시 해지환급금에서 보험계 약대출원금과 이자가 차감된다는 내용을 포함합니다.
② 회사가 제1항에 따른 납입최고(독촉) 등을 전자문서로 안내하려는 경우에는 계약자에게 서면,
「전자서명법」 제2조 제2호에 따른 전자서명 또는 같은 법 제2조 제3호에 따른 공인전자서명으로 동의를 받아 수신확인을 조건으로 전자문서를 송신하여🅓 하며, 계약자가 전자문서에 대하여 수신을
확인하기 전까지는 그 전자문서는 송신되지 않은 것으로 봅니다.
③ 회사는 제2항에 따른 확인 결과 전자문서가 수신되지 않은 것을 알았을 때에는 제1항에서 정한 내 용을 서면(등기우편 등) 또는 전화(음성녹음)로 다시 알려 드립니다.
④ 제1항에 따라 계약이 해지된 경우에는 제32조(해지환급금) 제1항에 따른 해지환급금을 계약자에게 지급합니다.
제26조[보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복)] ① 제25조(보험료 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따라 계약이 해지되었으나 계약자가 해지환급금을 받지 않은 경우 (보험계약대출 등에 따라 해지환급금이 차감되었으나 받지 않은 경우 또는 해지환급금이 없는 경우 를 포함합니다) 계약자는 해지된 날부터 3년 이내에 회사가 정한 절차에 따라 계약의 부활(효력회 복)을 청약할 수 있습니다. 회사가 부활(효력회복)을 승낙한 경우에는 계약자는 부활(효력회복)을 청약한 날까지의 연체된 보험료에 ‘보험개발원이 공시하는 정기예금이율’에 1%를 더한 이율의 범 위 내에서 각 상품별로 회사가 정하는 이율로 계산한 금액을 더하여 납입하여🅓 합니다.
②제1항에 따라 해지계약을 부활(효력회복)하는 경우에는 제11조(계약 전 알릴 의무), 제13조(알릴 의무 위반의 효과), 제14조(사기에 의한 계약), 제15조(보험계약의 성립) 및 제23조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)를 준용합니다.
제27조[강제집행 등으로 인한 해지계약의 특별부활(효력회복)] ① 회사는 계약자의 해지환급금 청구권 에 대한 강제집행, 담보권실행, 국세 및 지방세 체납처분절차에 따라 계약이 해지된 경우 해지 당시 의 보험수익자가 계약자의 동의를 받아 계약 해지로 회사가 채권자에게 지급한 금액을 회사에 지급 하고 제19조(계약내용의 변경 등) 제1항의 절차에 따라 계약자 명의를 보험수익자로 변경하여 계약 의 특별부활(효력회복)을 청약할 수 있음을 보험수익자에게 통지하여🅓 합니다.
② 회사는 보험수익자가 제1항에 따른 계약자 명의변경 신청 및 계약의 특별부활(효력회복) 청약을 한 경우 이를 승낙하며, 계약은 청약한 때부터 특별부활(효력회복) 됩니다.
③ 회사는 제1항의 통지를 지정된 보험수익자에게 하여🅓 합니다. 다만, 법정상속인이 보험수익자로 지정된 경우 회사는 제1항의 통지를 계약자에게 할 수 있습니다.
④ 회사는 제1항의 통지를 계약이 해지된 날부터 7일 이내에 하여🅓 합니다. 다만, 회사의 통지가 7 일이 지나 보험수익자에게 도달하고 이후 그 보험수익자가 제1항에 따른 계약자 명의변경 신청 및 계약의 특별부활(효력회복)을 청약한 경우에는 계약이 해지된 날부터 7일이 되는 날에 특별부활(효 력회복) 됩니다.
⑤ 보험수익자는 통지를 받은 날(제3항에 따라 계약자에게 통지된 경우에는 계약자가 통지를 받은 날 을 말합니다)부터 15일 이내에 제1항의 절차를 이행할 수 있습니다.
제8관 계약의 해지 및 해지환급금 등
제28조(계약자의 임의해지) 계약자는 계약이 소멸하기 전에 언제든지 계약을 해지할 수 있으며, 계약이 해지된 경우 회사는 제32조(해지환급금) 제1항에 따른 해지환급금을 계약자에게 지급합니다.
제29조(중대사유로 인한 해지) ① 회사는 다음과 같은 사실이 있을 경우에는 그 사실을 안 날부터 1개월
이내에 계약을 해지할 수 있습니다.
1. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 보험금(보험료 납입면제를 포함합니다)을 지급받을 목적으로 고의로 상해 또는 질병을 발생시킨 경우
2. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 보험금 청구에 관한 서류에 고의로 사실과 다른 것을 적었거 나 그 서류 또는 증거를 위조 또는 변조한 경우. 다만, 이미 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 보험금 지급에 영향을 미치지 않습니다.
② 회사는 제1항에 따라 계약을 해지한 경우 그 사실을 계약자에게 통지하고 제32조(해지환급금) 제1 항에 따른 해지환급금을 지급합니다.
제30조(회사의 파산선고와 해지) ① 회사가 파산의 선고를 받은 경우 계약자는 계약을 해지할 수 있습 니다.
② 제1항에 따라 해지하지 않은 계약은 파산선고 후 3개월이 지나면 그 효력을 잃습니다.
③ 제1항에 따라 계약이 해지되거나 제2항에 따라 계약이 효력을 잃는 경우 회사는 제32조(해지환급 금) 제1항에 따른 해지환급금을 계약자에게 지급합니다.
제31조(보험료의 환급) ①이 계약이 소멸된 때에는 다음과 같이 보험료를 돌려 드립니다.
1. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 책임없는 사유에 의하는 경우 : 무효의 경우에는 회사에 납 입한 보험료의 전액, 해지의 경우에는 경과하지 않은 기간에 대하여 일단위로 계산한 보험료
2. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 책임있는 사유에 의하는 경우 : 이미 경과한 기간에 대하여 단기요율(1년미만의 기간에 적용되는 요율)로 계산한 보험료를 뺀 잔액. 다만, 계약자, 피보 험자 또는 보험수익자의 고의 또는 중대한 과실로 무효가 된 때에는 보험료를 돌려드리지 않 습니다.
②보험기간이 1년을 초과하는 계약이 무효인 경우에는 무효의 원인이 생긴 날 또는 해지일이 속하는 보험년도의 보험료는 제1항의 규정을 적용하고 그 이후의 보험년도에 속하는 보험료는 전액을 돌려 드립니다.
제9관 다수보험의 처리 등
제32조(다수보험의 처리) ① 다수보험의 경우 각 계약의 보상대상의료비에 따라 제2항에서 정한 방법으 로 계산된 각 계약의 비례분담액을 지급합니다.
② 각 계약의 보상책임액 합계액이 각 계약의 보상대상의료비 중 최고액에서 각 계약의 피보험자부담 공 제금액 중 최소액을 차감한 금액을 초과한 다수보험은 아래의 산출방식에 따라 각 계약의 비례분담액을 계산합니다. 이 경우 입원, 외래, 처방조제를 각각 구분하여 계산합니다.
각 계약별 비례분담액 = (계약의 보상대상의료비 중 최고액-각 계약의 피보험자부담 공제금액 중 최소액) × | 각 계약별 보상책임액 |
각 계약별 보상책임액을 합한 금액 |
제33조(연대책임) ① 2009년 10월 1일 이후에 신규로 체결된 보험수익자가 동일한 다수보험의 경우 보 험수익자는 보험금 전부 또는 일부의 지급을 다수계약이 체결되어 있는 회사 중 한 회사에 청구할
수 있고, 청구를 받은 회사는 해당 보험금을 이 계약의 보험가입금액 한도 내에서 지급합니다.
② 제1항에 따라 보험금을 지급한 회사는 보험수익자가 다른 회사에 대하여 가지는 해당 보험금 청구 권을 취득합니다. 다만, 회사가 지급한 금액이 보험수익자가 다른 회사에 청구할 수 있는 보험금의 일부인 경우에는 해당 보험수익자의 보험금 청구권을 침해하지 않는 범위에서 그 권리를 취득합니 다.
제10관 분쟁의 조정 등
제34조(분쟁의 조정) 계약에 관하여 분쟁이 있는 경우 분쟁당사자나 그 밖의 이해관계인과 회사는 금융 감독원장에게 조정을 신청할 수 있습니다.
제35조(관할법원) 이 계약에 관한 소송 및 민사조정은 계약자의 주소지를 관할하는 법원이 하는 것으로 합니다. 다만, 회사와 계약자가 합의하여 관할법원을 달리 정할 수 있습니다.
제36조(소멸시효) 보험금 청구권, 보험료 또는 환급금 반환청구권 및 배당금 청구권은 3년간 행사하지 않으면 소멸시효가 완성됩니다.
제37조(약관의 해석) ① 회사는 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 약관을 해석하며, 계약자에 따라 다 르게 해석하지 않습니다.
②회사는 약관의 뜻이 명백하지 않은 경우에는 계약자에게 유리하게 해석합니다.
③회사는 보상하지 않는 사항 등 계약자나 피보험자에게 불리하거나 부담을 주는 내용은 확대하여 해 석하지 않습니다.
제38조(회사가 제작한 보험안내자료 등의 효력) 보험설계사 등이 모집과정에서 사용한 회사 제작의 보 험안내자료(계약의 청약을 권유하기 위하여 만든 자료 등을 말합니다)의 내용이 약관의 내용과 다른 경우에는 계약자에게 유리한 내용으로 계약이 성립된 것으로 봅니다.
제39조(회사의 손해배상책임) ① 회사는 계약과 관련하여 임직원, 보험설계사 또는 대리점에 책임이 있 는 사유로 계약자, 피보험자 및 보험수익자에게 손해를 입힌 경우에는 관계 법령 등에 따라 손해를 배상할 책임을 집니다.
② 회사는 보험금 지급 거절 및 지연지급의 사유가 없음을 알았거나 알 수 있었는데도 소송을 제기하 여 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 손해를 입힌 경우에는 그에 따른 손해를 배상할 책임을 집니다.
③ 회사가 보험금 지급 여부 및 지급금액에 관하여 현저하게 불공정한 합의로 보험수익자에게 손해 를 입힌 경우에도 회사는 제2항에 따라 손해를 배상할 책임을 집니다.
제40조(개인정보보호) ① 회사는 이 계약과 관련된 개인정보를 이 계약의 체결, 유지, 보험금 지급 등 을 위하여 「개인정보 보호법」,「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 등 관계 법령에서 정한
경우를 제외하고 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 동의 없이 수집, 이용, 조회 또는 제공하지 않습니다. 다만, 회사는 이 계약의 체결, 유지, 보험금 지급 등을 위하여 위 관계 법령에 따라 계약 자 및 피보험자의 동의를 받아 다른 보험회사 및 보험관련단체 등에 개인정보를 제공할 수 있습니다.
② 회사는 계약과 관련된 개인정보를 안전하게 관리하여🅓 합니다.
제41조(준거법) 이 계약은 대한민국 법에 따라 규율되고 해석되며, 약관에서 정하지 않은 사항은 상법, 민법 등 관계 법령을 따릅니다.
제42조(예금보험에 의한 지급보장) 회사가 파산 등으로 보험금 등을 지급하지 못할 경우에는 「예금자 보호법」에서 정하는 바에 따라 그 지급을 보장합니다.
<부표> 보험금을 지급할 때의 적립이율 (제7조 제4항 관련)
기 간 | 지 급 이 자 |
지급기일의 다음 날부터30일 이내 기간 | 보험계약대출이율 |
지급기일의 31일이후부터60일이내 기간 | 보험계약대출이율+ 가산이율(4.0%) |
지급기일의 61일이후부터90일이내 기간 | 보험계약대출이율+ 가산이율(6.0%) |
지급기일의 91일이후 기간 | 보험계약대출이율+ 가산이율(8.0%) |
주) 1. 보험계약대출이율은 보험개발원이 공시하는 보험계약대출이율을 적용합니다.
2. 가산이율 적용시 제7조(보험금의 지급절차) 제2항 각 호의 어느 하나에 해당되는 사유로 지연 된 경우에는 해당기간에 대하여 가산이율을 적용하지 않습니다.
3. 가산이율 적용시 금융위원회 또는 금융감독원이 정당한 사유로 인정하는 경우에는 해당 기간에 대하여 가산이율을 적용하지 않습니다.
<붙임1> 용어의 정의
용 어 | 정 의 |
계약 | 보험계약 |
진단계약 | 계약을 체결하기 위하여 피보험자가 건강진단을 받아🅓 하는 계약 |
보험증권 | 계약의 성립과 계약내용을 증명하기 위하여 회사가 계약자에게 드리는 증서 |
계약자 | 보험회사와 계약을 체결하고 보험료를 납입하는 사람 |
피보험자 | 보험금지급사유 또는 보험사고 발생의 대상(객체)이 되는 사람 |
보험수익자 | 보험금을 수령하는 사람 |
보험기간 | 회사가 계약에서 정한 보상책임을 지는 기간 |
회사 | 보험회사 |
연단위복리 | 회사가 지급할 금전에 대한 이자를 줄 때 1년마다 마지막 날에 그 이자를 원금에 더한 금액을 다음 1년의 원금으로 하는 이자 계산방법 |
해지환급금 | 계약이 해지되는 때에 회사가 계약자에게 돌려주는 금액을 말합니다. |
영업일 | 회사가 영업점에서 정상적으로 영업하는 날을 말하며, 토요일, 「관공서의 공휴일 에 관한 규정」에 따른 공휴일과 근로자의 날은 제외 |
상해 | 보험기간 중 발생한 급격하고 우연한 외래의 사고 |
상해보험계약 | 상해를 보장하는 계약 |
의사 | 「의료법」 제2조(의료인)에서 정한 의사, 한의사 및 치과의사의 자격을 가진 사 람 |
약사 | 「약사법」 제2조(정의)에서 정한 약사 및 한약사의 자격을 가진 사람 |
의료기관 | 「의료법」 제3조(의료기관) 제2항에서 정하는 의료기관을 말하며, 종합병원·병 원·치과병원·한방병원·요양병원·의원·치과의원·한의원 및 조산원으로 구분 |
약국 | 「약사법」 제2조 제3항에 따른 장소로서, 약사가 수여(授與)할 목적으로 의약품 조제업무를 하는 장소를 말하며, 의료기관의 조제실은 제외 |
병원 | 「국민건강보험법」 제42조(요양기관)에서 정하는 국내의 병원 또는 의원을 말하 며, 조산원은 제외 |
입원 | 의사가 피보험자의 질병 또는 상해로 인하여 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 병원, 의료기관 또는 이와 동등하다고 인정되는 의 료기관에 입실하여 의사의 관리를 받으며 치료에 전념하는 것 |
입원의 정의 중 ‘이와 동등하다 고 인정되는 의료 기관’ | 보건소, 보건의료원 및 보건지소 등 의료법 제3조(의료기관) 제2항에서 정한 의료 기관에 준하는 의료기관으로서 군의무대, 치매요양원, 노인요양원 등에 속해 있는 요양원, 요양시설, 복지시설 등과 같이 의료기관이 아닌 곳은 이에 해당되지 않음 |
기준병실 | 병원에서 국민건강보험 환자의 입원 시 병실료 산정에 적용하는 기준이 되는 병실 |
입원실료 | 입원치료 중 발생한 기준병실 사용료, 환자 관리료, 식대 등 |
입원제비용 | 입원치료 중 발생한 진찰료, 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료(퇴원시 의사로부 터 치료목적으로 처방받은 약제비 포함), 주사료, 이학요법(물리치료, 재활치료) |
용 어 | 정 의 |
료, 정신요법료, 처치료, 치료재료, 석고붕대료(cast), 지정진료비 등 | |
입원수술비 | 입원치료 중 발생한 수술료, 마취료, 수술재료비 등 |
입원의료비 | 입원실료, 입원제비용, 입원수술비, 상급병실료 차액 |
보상한도 종료일 | 회사가 보험가입금액 한도까지 입원의료비를 보상한 기준 입원일자 |
통원 | 의사가 피보험자의 질병 또는 상해로 치료가 필요하다고 인정하는 경우로서, 병원 에 입원하지 않고 병원을 방문하여 의사의 관리하에 치료에 전념하는 것 |
처방조제 | 의사 및 약사가 피보험자의 질병 또는 상해로 치료가 필요하다고 인정하는 경우로 서, 통원으로 인하여 발행된 의사의 처방전으로 약국의 약사가 조제하는 것. 이 경우「국민건강보험법」 제42조 제1항 제3호에 따른 한국희귀의약품센터에서의 처 방조제 및 의약분업 예외 지역에서의 약사의 직접조제를 포함 |
외래제비용 | 통원치료 중 발생한 진찰료, 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료, 주사료, 이학요 법(물리치료, 재활치료)료, 정신요법료, 처치료, 치료재료, 석고붕대료(cast), 지 정진료비 등 |
외래수술비 | 통원치료 중 발생한 수술료, 마취료, 수술재료비 등 |
처방조제비 | 병원 의사의 처방전에 따라 조제되는 약국의 처방조제비 및 약사의 직접조제비 |
통원의료비 | 외래제비용, 외래수술비, 처방조제비 |
요양급여 | 「국민건강보험법」 제41조(요양급여)에 따른 가입자 및 피부양자의 질병·부상 등에 대한 다음의 요양급여 1. 진찰․검사 2. 약제․치료재료의 지급 3. 처치․수술 또는 그 밖의 치료 4. 예방․재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송 |
의료급여 | 「의료급여법」 제7조(의료급여의 내용 등)에 따른 가입자 및 피부양자의 질병․부 상 등에 대한 다음 각 호의 의료급여 1. 진찰․검사 2. 약제․치료재료의 지급 3. 처치․수술 또는 그 밖의 치료 4. 예방․재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송 8. 그 밖에 의료 목적의 달성을 위한 조치 |
「국민건강보험법」 에 따른 본인부담금 상한제 | 「국민건강보험법」에 따른 요양급여 중 연간 본인부담금 총액이 「국민건강보험 법 시행령」 별표3에서 정하는 금액을 넘는 경우에 그 초과한 금액을 공단에서 부담하는 제도를 말하며, 국민건강보험 관련 법령의 변경에 따라 환급기준이 변 경될 경우에는 회사는 변경되는 기준에 따름 |
「의료급여법」상 | 「의료급여법」에 따른 의료급여 중 본인부담금이 「의료급여법 시행령」 제13조 |
용 어 | 정 의 |
본인부담금 보상 제 및 본인부담금 상한제 | (급여비용의 부담)에서 정하는 금액을 넘는 경우에 그 초과한 금액을 의료급여기 금 등에서 부담하는 제도를 말하며, 의료급여 관련 법령의 변경에 따라 환급기준 이 변경될 경우에는 회사는 변경된 기준에 따름 |
보상대상의료비 | 실제 부담액 - 보상제외금액* * 제3관 회사가 보장하지 않는 사항에 따른 금액 및 실제 사용병실과 기준병실과의 병실료 차액 중 회사가 보장하지 않는 금액 |
보상책임액 | (보상대상의료비 - 피보험자부담 공제금액)과 보험가입금액 중 작은 금액 |
다수보험 | 실손 의료보험계약(우체국보험, 각종 공제, 상해ㆍ질병ㆍ간병보험 등 제3보험, 개 인연금ㆍ퇴직보험 등 의료비를 실손으로 보상하는 보험․공제계약을 포함)이 동시에 또는 순차적으로 2개 이상 체결되었고, 그 계약이 동일한 보험사고에 대하여 각 계약별 보상책임액이 있는 여러 개의 실손 의료보험계약을 말함 |
구분 | 보상금액 | |
표 준 형 | 입원실료, 입원제비용 입원수술비 | ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여주)’의 합계액 (본인이 실제로 부담한 금액)의 80% 해당액(다만, 20% 해 당액이 계약일 또는 매년 계약해당일로부터 연간 200만원을 초과하는 경우 그 초과금액은 보상합니다) 주)상급병실료 차액 제외 |
상급병실료 차액 | 입원 시 실제로 사용한 병실과 기준병실의 병실료 차액에 서 50%를 뺀 금액. 다만, 1일 평균금액 10만원을 한도로 하며, 1일 평균금액은 입원기간 동안 상급병실료 차액 전 체를 총 입원일수로 나누어 산출합니다. | |
선 택 형 | 입원실료, 입원제비용 입원수술비 | ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정 한 의료급여 중 본인부담금(본인이 실제로 부담한 금액)’의 90% 해당액과 ‘비급여주)(본인이 실제로 부담한 금액)’의 80%해당액의 합계액(다만, 급여 중 본인부담금의 10%해당액과 비급여주)의 20%해당액을 합산한 금액이 계약일 또는 매년 계 약해당일로부터 연간 200만원을 초과하는 경우 그 초과금액은 보상합니다.) 주)상급병실료 차액 제외 |
상급병실료 차액 | 입원 시 실제로 사용한 병실과 기준병실의 병실료 차액에 | |
<붙임2> 국내 의료기관 의료비 중 보상하는 상해의료비
보장 종목 | 보상하는 사항 |
(1) 상해입원 | ① 회사는 피보험자가 상해로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우에는 입원의 료비를 다음과 같이 하나의 상해당 보험가입금액(5천만원 이내에서 계약자가 정한 금액을 말합니다)의 한도 내에서 보상합니다. |
보장 종목 | 보상하는 사항 |
(1) 상해입원 (1) 상해입원 | 주)위 표에서 ‘비급여’라 함은 국민건강보험 또는 의료급여법에 따라 보건복지부 장 관이 정한 비급여대상(국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 절차를 거쳤지만 급여항목이 발생하지 않은 경우로 국민건강보험 또는 의료 급여법에 따른 비급여항목 포함) ② 제1항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연히 일시에 흡입, 흡수 또는 섭 취한 결과로 생긴 중독증상이 포함됩니다. 다만, 유독가스 또는 유독물질을 상습적 으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상과 세균성 음식물 중독증상은 포 함되지 않습니다. ③ 피보험자가 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」을 적용받지 못하는 경우에 는 입원의료비(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부장 관이 정한 급여 및 비급여의료비 항목만 해당합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액 의 40%를 하나의 상해당 보험가입금액(5천만원 이내에서 계약자가 정한 금액을 말합 니다)의 한도 내에서 보상합니다. ④ 제1항에도 불구하고 회사는 하나의 상해(같은 상해로 2회 이상 치료를 받는 경우 에도 이를 하나의 상해로 봅니다)로 인한 입원의료비를 보험가입금액까지 보상한 경 우에는 보상한도종료일부터 90일이 경과하여 동일한 사유로 입원(계속입원을 포함합 니다)한 경우에 한해 최초 입원한 것과 동일한 기준으로 다시 보상합니다. 다만, 최 초 입원일부터 275일(365일-90일) 이내에 보상한도종료일이 있는 경우에는 최초 입원 일부터 365일이 경과되는 날부터 최초 입원한 것과 동일한 기준으로 다시 보상합니 다. <보상기간 예시> (ⅰ) 최초입원일～보상한도종료일이 275일(365일-90일) 이상인 경우 426일 보상제외 (예 : 5천만원 보상) (90일) 보상한도 복원 ↑ ↑ ↑ ↑ 계약일 최초 입원일 보상한도종료일 (2015. 7. 29.) (2014. 1. 1.) (2014. 3. 1.) (2015. 4. 30.) 2015. 7. 30.부터 2015. 5. 1.부터 보상재개 보상제외 (ⅱ) 최초입원일～보상한도종료일이 275일(365일-90일) 이내인 경우 |
구분 | 보상금액 | |
서 50%를 뺀 금액. 다만, 1일 평균금액 10만원을 한도로 하며, 1일 평균금액은 입원기간 동안 상급병실료 차액 전 체를 총 입원일수로 나누어 산출합니다. | ||
보장 종목 | 보상하는 사항 |
365일 153일 보상제외 (예 : 5천만원 보상) (212일) 보상한도 복원 ↑ ↑ ↑ ↑ 계약일 최초 입원일 보상한도종료일 (2015.2.28) (2014. 1. 1.) (2014. 3. 1.) (2014. 7. 31) 2015.3.1.부터 2014. 8. 1.부터 보상제외 보상재개 ⑤ 피보험자가 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 끝나더라도 그 계속 중인 입원에 대해서는 보험기간 종료일부터 180일까지(보험기간 종료일은 제외합니다) 보상하며, 이 경우 제4항은 적용하지 않습니다. 다만, 종전 계약을 자동갱신하거나 같은 회사의 보 험상품에 재가입하는 경우에는 종전 계약의 보험기간을 연장하는 것으로 보아 제4항을 적용합니다. ⑥ 피보험자가 납부할 의료비를 근로소득으로 처리되는 직원복리후생제도에 의하여 감면받은 경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 입원의료비를 계산합니다. | |
(2) 상해통원 | ① 회사는 피보험자가 상해로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 경우에는 통원의료비 명목으로 매년 계약해당일부터 1년을 단위로 하여 다음과 같이 외래(외래제비용, 외래수술비) 및 처방조제비를 각각 보상합니다. 주1) 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따라 보건복지부장관이 정한 비급여대상 (「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 절차 를 거쳤지만 급여항목이 발생하지 않은 경우로 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」 에 따른 비급여항목 포함) 주2) 외래 및 처방조제비는 회(건)당 합산하여 30만원이내에서 계약 시 계약자가 각각 정 한 금액으로 합니다. ＜표1> 항목별 공제금액 |
구분 | 보 상 한 도 |
외래 | 방문 1회당 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여주1)’의 합계액(본인이 실제 로 부담한 금액)에서 ＜표1 항목별 공제금액＞을 차감하고 외래의 보 험가입금액주2)을 한도로 보상(매년 계약해당일로부터 1년간 방문 180 회 한도) |
처방 조제비 | 처방전 1건당 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법 에서 정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여주1)’의 합계액(본인 이 실제로 부담한 금액)에서 ＜표1 항목별 공제금액＞을 차감하고 처 방조제비의 보험가입금액주2)을 한도로 보상(매년 계약해당일로부터 1 년간 처방전 180건 한도) |
구 분 | 항 목 | 공제금액 | |
외래 (외래 | 「의료법」 제3조 제2항 제1호에 따른 의원, 치과의원, 한의원, 같은 항 제2호에 따른 조 | 1만원과 보상대 상 의료비의 | |
보장 종목 | 보상하는 사항 |
(2) 상해통원 |
구 분 | 항 목 | 공제금액 | |
표 준 형 | 제비용 및 외래 수술비 합계) | 산원, 「지역보건법」 제7조, 제8조 및 제10 조에 따른 보건소, 보건의료원 및 보건지소, 「농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법」 제15조에 따른 보건진료소 | 20% 중 큰 금액 |
「의료법」 제3조 제2항 제3호에 따른 종합 병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원 | 1만5천원과 보 상대상 의료비 의 20% 중 큰 금액 | ||
「국민건강보험법」 제42조 제2항에 따른 종 합전문요양기관 또는 「의료법」 제3조의4에 따른 상급종합병원 | 2만원과 보상대 상 의료비의 20% 중 큰 금액 | ||
처방 조제비 | 「국민건강보험법」 제42조 제1항 제2호에 따른 약국, 같은 항 제3호에 따른 한국희귀 의약품센터에서의 처방, 조제(의사의 처방전 1건당, 의약분업 예외 지역에서 약사의 직접 조제 1건당) | 8천원과 보상대 상 의료비의 20% 중 큰 금액 | |
선 택 형 Ⅱ | 외래 (외래 제비용 및 외래 수술비 합계) | 「의료법」 제3조 제2항 제1호에 따른 의원, 치과의원, 한의원, 같은 항 제2호에 따른 조 산원, 「지역보건법」 제7조, 제8조 및 제10 조에 따른 보건소, 보건의료원 및 보건지소, 「농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법」 제15조에 따른 보건진료소 | 1만원과 공제기준금 액(보상대상의료비 의 급여 10% 해 당액과 비급여 20% 해당액의 합산액)중 큰 금액 |
「의료법」 제3조 제2항 제3호에 따른 종합 병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원 | 1만5천원과 공제 기준금액(보상대 상의료비의 급여 10% 해당액과 비 급여 20% 해당액 의 합산액)중 큰 금액 | ||
「국민건강보험법」 제42조 제2항에 따른 종 합전문요양기관 또는 「의료법」 제3조의4에 따른 상급종합병원 | 2만원과 공제기준금 액(보상대상의료비 의 급여 10% 해 당액과 비급여 20% 해당액의 합산액)중 큰 금액 | ||
처방 | 「국민건강보험법」 제42조 제1항 제2호에 | 8천원과 공제기준금 액(보상대상의료비 | |
보장 종목 | 보상하는 사항 |
(2) 상해통원 | ② 피보험자가 통원하여 치료를 받던 중 보험기간이 끝나더라도 그 계속 중인 통원 치료에 대해서는 다음 예시와 같이 보험기간 종료일부터 180일 이내에 외래는 방문 90회, 처방조제비는 처방전 90건의 한도 내에서 보상합니다. 다만, 종전 계약을 자 동갱신하거나 같은 회사의 보험상품에 재가입하는 경우에는 종전 계약의 보험기간을 연장하는 것으로 보아 제1항을 적용합니다. <보상기간 예시> 보상대상기간 보상대상기간 보상대상기간 추가보상 (1년) (1년) (1년) (180일) ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ 계약일 계약해당일 계약해당일 계약 종료일 보상종료 (2014. 1. 1.) (2015. 1. 1.) (2016. 1. 1.) (2016. 12. 31.) (2017. 6. 29.) ③ 하나의 상해로 인해 하루에 같은 치료를 목적으로 의료기관에서 2회 이상 통원치 료를 받거나 하나의 상해로 약국에서 2회 이상의 처방조제를 받은 경우 각각 1회의 외 래 및 1건의 처방으로 보아 제1항과 제2항을 적용합니다. ④ 제1항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연히 일시에 흡입, 흡수 또는 섭 취한 결과로 생긴 중독증상이 포함됩니다. 다만, 유독가스 또는 유독물질을 상습적 으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상과 세균성 음식물 중독증상은 포 함되지 않습니다. ⑤ 피보험자가 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」을 적용받지 못하는 경우에 는 통원의료비(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부장 관이 정한 급여 및 비급여의료비 항목만 해당합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액 에서 ＜표1>의 ‘항목별 공제금액’을 뺀 금액의 40%를 외래 및 처방조제비로 보험 가입금액[외래 및 처방조제비는 회(건)당 합산하여 30만원 이내에서 계약 시 계약자 가 각각 정한 금액을 말합니다]의 한도 내에서 보상합니다. ⑥ 피보험자가 납부할 의료비를 근로소득으로 처리되는 직원복리후생제도에 의하여 감면받은 경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 통원의료비를 계산합니다. |
구 분 | 항 목 | 공제금액 | |
조제비 | 따른 약국, 같은 항 제3호에 따른 한국희귀 의약품센터에서의 처방, 조제(의사의 처방전 1건당, 의약분업 예외 지역에서 약사의 직접 조제 1건당) | 의 급여 10% 해 당액과 비급여 20% 해당액의 합산액)중 큰 금액 | |
구분 | 보상금액 | |
표 준 형 | 입원실료, 입원제비용 입원수술비 | ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정 한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여주)’의 합계액(본인이 실제로 부담한 금액)의 80% 해당액(다만, 20% 해당액이 계약일 또는 매년 계약해당일로부터 연간 200만원을 초과하는 경우 그 초과금액은 보상합니다) 주)상급병실료 차액 제외 |
상급병실료 차액 | 입원 시 실제로 사용한 병실과 기준병실의 병실료 차액에서 50%를 뺀 금액. 다만, 1일 평균금액 10만원을 한도로 하며, 1 일 평균금액은 입원기간 동안 상급병실료 차액 전체를 총 입원 일수로 나누어 산출합니다. | |
선 택 형 Ⅱ | 입원실료, 입원제비용 입원수술비 | ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의 료급여 중 본인부담금(본인이 실제로 부담한 금액)’의 90% 해당액 과 ‘비급여주)(본인이 실제로 부담한 금액)’의 80%해당액의 합계 액(다만, 급여 중 본인부담금의 10%해당액과 비급여주)의 20%해당액 을 합산한 금액이 계약일 또는 매년 계약해당일로부터 연간 200만 원을 초과하는 경우 그 초과금액은 보상합니다.) 주)상급병실료 차액 제외 |
상급병실료 차 액 | 입원 시 실제로 사용한 병실과 기준병실의 병실료 차액에서 50%를 뺀 금액. 다만, 1일 평균금액 10만원을 한도로 하며, 1 일 평균금액은 입원기간 동안 상급병실료 차액 전체를 총 입원 일수로 나누어 산출합니다. | |
<붙임3>국내 의료기관 의료비 중 보상하는 질병의료비
보장 종목 | 보상하는 사항 |
(3) 질병입원 | ① 회사는 피보험자가 질병으로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우에는 입 원의료비를 다음과 같이 하나의 질병당 보험가입금액(5천만원 이내에서 계약자가 정한 금액을 말합니다)의 한도 내에서 보상합니다. 주)위 표에서 ‘비급여’라 함은 국민건강보험 또는 의료급여법에 따라 보건복지부 장관이 정한 비급여대상(국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정 한 의료급여 절차를 거쳤지만 급여항목이 발생하지 않은 경우로 국민건강보험 또는 의료급여법에 따른 비급여항목 포함) ② 제1항의 질병에서 청약서상 ‘계약 전 알릴 의무(중요한 사항으로 한정합니 다)’에 해당하는 질병으로 인하여 과거(청약서상 해당 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우 그 질병으로 인한 입원의료비는 보상하지 |
보장 종목 | 보상하는 사항 |
(3) 질병입원 | 않습니다. ③ 피보험자가 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」을 적용받지 못하는 경우에 는 입원의료비(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부 장관이 정한 급여 및 비급여의료비 항목만 해당합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액의 40%를 하나의 질병당 보험가입금액(5천만원 이내에서 계약자가 정한 금액 을 말합니다)의 한도 내에서 보상합니다. ④ 제1항에도 불구하고 회사는 하나의 질병(의학상 관련이 있다고 의사가 인정하는 질병은 하나의 질병으로 간주하며, 하나의 질병으로 2회 이상 치료를 받는 경우에 는 이를 하나의 질병으로 봅니다)으로 인한 입원의료비를 보험가입금액까지 보상한 경우에는 보상한도종료일부터 90일이 경과하여 동일한 사유로 입원(계속입원을 포 함합니다)한 경우에 한해 최초 입원한 것과 동일한 기준으로 다시 보상합니다. 다 만, 최초 입원일부터 275일(365일-90일) 이내에 보상한도종료일이 있는 경우에는 최초 입원일부터 365일이 경과되는 날부터 최초 입원한 것과 동일한 기준으로 다시 보상합니다 <보상기간 예시> (ⅰ) 최초입원일～보상한도종료일이 275일(365일-90일) 이상인 경우 426일 보상제외 (예 : 5천만원 보상) (90일) 보상한도 복원 ↑ ↑ ↑ ↑ 계약일 최초 입원일 보상한도종료일 (2015. 7. 29.) (2014. 1. 1.) (2014. 3. 1.) (2015. 4. 30) 2015. 7. 30.부터 2015. 5. 1.부터 보상제외 보상재개 (ⅱ) 최초입원일～보상한도종료일이 275일(365일-90일) 이내인 경우 365일 153일 보상제외 (예 : 5천만원 보상) (212일) 보상한도 복원 ↑ ↑ ↑ ↑ 계약일 최초 입원일 보상한도종료일 (2015.2.28) (2014. 1. 1.) (2014. 3. 1.) (2014. 7. 31.) 2015.3.1.부터 2014. 8. 1.부터 보상제외 보상재개 ⑤ 제4항에서 “하나의 질병”이란 발생 원인이 동일한 질병(의학상 중요한 관련이 있는 질병을 포함합니다)을 말하며, 질병의 치료 중에 발생된 합병증 또는 새로 발견 된 질병의 치료가 병행되거나 의학상 관련이 없는 여러 종류의 질병을 갖고 있는 상 태에서 입원한 경우에는 하나의 질병으로 봅니다. ⑥ 피보험자가 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 끝나더라도 그 계속 중인 입원 에 대해서는 보험기간 종료일부터 180일까지(보험기간 종료일은 제외합니다) 보상 하며, 이 경우 제4항은 적용하지 않습니다. 다만, 종전 계약을 자동갱신하거나 같 은 회사의 보험상품에 재가입하는 경우에는 종전 계약의 보험기간을 연장하는 것으로 보아 제4항을 적용합니다. ⑦ 피보험자가 납부할 의료비를 근로소득으로 처리되는 직원복리후생제도에 의하여 |
보장 종목 | 보상하는 사항 |
감면받은 경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 입원의료비를 계산합니다. ⑧ 제2항에도 불구하고 청약일 이전에 진단확정된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5년이 지나는 동안(계약이 자동갱신되어 5년이 지나는 경우를 포함합니다) 그 질병 으로 인하여 추가적인 진단(단순 건강검진은 제외합니다) 또는 치료사실이 없을 경 우, 청약일부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보상합니다. ⑨ 제8항에서 “청약일 이후 5년이 지나는 동안”이란 이 약관 제26조[보험료의 납입 이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지]에서 정한 계약의 해지가 발생하 지 않은 경우를 말합니다. ⑩ 이 약관 제27조[보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복)]에서 정 한 계약의 부활이 이루어진 경우 부활일을 제8항의 청약일로 하여 적용합니다. | |
(4) 질병통원 | ① 회사는 피보험자가 질병으로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 경우에는 통원의료비로서 매년 계약해당일부터 1년을 단위로 하여 다음과 같 이 외래(외래제비용, 외래수술비) 및 처방조제비를 각각 보상합니다. 주1) 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따라 보건복지부 장관이 정한 비급여대상 (「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 의료급여법」에서 정한 의료급여 절차 를 거쳤지만 급여항목이 발생하지 않은 경우로 「국민건강보험법」 또는 의료급여법」 에 따른 비급여항목 포함) 주2) 외래 및 처방조제비는 회(건)당 합산하여 30만원 이내에서 계약 시 계약자가 각각 정한 금액을 말합니다. ＜표1> 항목별 공제금액 |
구분 | 보 상 한 도 |
외래 | 방문 1회당 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여 법에서 정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여주1)’의 합계액 (본인이 실제로 부담한 금액)에서 ＜표1 항목별 공제금액＞을 차 감하고 외래의 보험가입금액주2)을 한도로 보상(매년 계약해당일로 부터 1년간 방문 180회 한도) |
처방전 1건당 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급 | |
처방 조제비 | 여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여주1)’의 합계 액(본인이 실제로 부담한 금액)에서 ＜표1 항목별 공제금액＞을 차감하고 처방조제비의 보험가입금액주2)을 한도로 보상(매년 계약 |
해당일로부터 1년간 처방전 180건 한도) |
구 | 분 | 항 목 | 공제 금액 |
표 준 형 | 외래 | 「의료법」 제3조 제2항 제1호에 따른 의원, 치과의원, 한의원, 같은 항 제2호에 따른 조 산원, 「지역보건법」 제7조, 제8조 및 제10 조에 따른 보건소, 보건의료원 및 보건지소, 「농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법」 제15조에 따른 보건진료소 | |
(외래 | |||
제비용 및 외래 | 1만원과 보상대상 의료비의 20% 중 큰 금액 | ||
수술비 | |||
합계) |
보장 종목 | 보상하는 사항 |
(4) 질병통원 | ② 피보험자가 통원하여 치료를 받던 중 보험기간이 끝나더라도 그 계속 중인 통원 치료에 대해서는 다음 예시와 같이 보험기간 종료일부터 180일 이내에 외래는 방문 90회, 처방조제비는 처방전 90건의 한도 내에서 보상합니다. 다만, 종전 계약을 자 동갱신하거나 같은 회사의 보험상품에 재가입하는 경우에는 종전 계약의 보험기간을 연 |
구 | 분 | 항 목 | 공제 금액 |
「의료법」 제3조 제2항 제3호에 따른 종합병 원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원 | 1만5천원과 보상대 상 의료비의 20% 중 큰 금액 | ||
「국민건강보험법」 제42조 제2항에 따른 종 합전문요양기관 또는 「의료법」 제3조의4에 따른 상급종합병원 | 2만원과 보상대상 의료비의 20% 중 큰 금액 | ||
「국민건강보험법」 제42조 제1항 제2호에 따 | |||
처방 조제비 | 른 약국, 같은 항 제3호에 따른 한국희귀의약 품센터에서의 처방, 조제(의사의 처방전 1건 당, 의약분업 예외 지역에서 약사의 직접조제 | 8천원과 보상대상 의료비의 20% 중 큰 금액 | |
1건당) | |||
선 택 형 Ⅱ | 「의료법」 제3조 제2항 제1호에 따른 의원, | 1만원과 공제기준금 액(보상대상의료비 의 급여 10% 해당 액과 비급여 20% 해당액의 합산액) 중 큰 금액 | |
치과의원, 한의원, 같은 항 제2호에 따른 조 | |||
산원, 「지역보건법」 제7조, 제8조 및 제10 | |||
조에 따른 보건소, 보건의료원 및 보건지소, | |||
「농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법」 | |||
외래 | 제15조에 따른 보건진료소 | ||
(외래 | 1만5천원과 공제기 준금액(보상대상 의료비의 급여 10% 해당액과 비급여 20% 해당액의 합 산액)중 큰 금액 | ||
제비용 | |||
및 | 「의료법」 제3조 제2항 제3호에 따른 종합병 | ||
외래 | 원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원 | ||
수술비 | |||
합계) | |||
「국민건강보험법」 제42조 제2항에 따른 종 합전문요양기관 또는 「의료법」 제3조의4에 따른 상급종합병원 | 2만원과 공제기준금 액(보상대상의료비 의 급여 10% 해당 액과 비급여 20% 해당액의 합산액) 중 큰 금액 | ||
처방 조제비 | 「국민건강보험법」 제42조 제1항 제2호에 따 른 약국, 같은 항 제3호에 따른 한국희귀의약 품센터에서의 처방, 조제(의사의 처방전 1건 당, 의약분업 예외 지역에서 약사의 직접조제 1건당) | 8천원과 공제기준금 액(보상대상의료비 의 급여 10% 해당 액과 비급여 20% 해당액의 합산액) 중 큰 금액 |
보장 종목 | 보상하는 사항 |
(4) 질병통원 | 장하는 것으로 보아 제1항을 적용합니다. <보상기간 예시> 보상대상기간 보상대상기간 보상대상기간 추가보상 (1년) (1년) (1년) (180일) ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ 계약일 계약해당일 계약해당일 계약 종료일 보상종료 (2014. 1. 1.) (2015. 1. 1.) (2016. 1. 1.) (2016. 12. 31.) (2017. 6. 29.) ③ 하나의 질병으로 하루에 같은 치료를 목적으로 의료기관에서 2회 이상 통원치료 를 받거나 하나의 질병으로 약국에서 2회 이상 처방조제를 받은 경우 각각 1회의 외래 및 1건의 처방으로 보아 제1항과 제2항을 적용합니다. ④ 제3항에서 “하나의 질병”이란 발생 원인이 동일한 질병(의학상 중요한 관련이 있는 질병을 포함합니다)을 말하며, 질병의 치료 중에 발생된 합병증 또는 새로 발 견된 질병의 치료가 병행되거나 의학상 관련이 없는 여러 종류의 질병을 갖고 있는 상태에서 통원한 경우에는 하나의 질병으로 봅니다. ⑤ 제1항의 질병에서 청약서상 ‘계약 전 알릴 의무(중요한 사항으로 한정합니 다)’에 해당하는 질병으로 인하여 과거(청약서상 해당 질병의 고지대상 기간을 말 합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우 그 질병으로 인한 외래 및 처방조제비는 보 상하지 않습니다. ⑥ 피보험자가 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」을 적용받지 못하는 경우에 는 통원의료비(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부 장관이 정한 급여 및 비급여의료비 항목만 해당합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액에서 ＜표1>의 ‘항목별 공제금액’을 뺀 금액의 40%를 외래 및 처방조제비로 보험가입금액(외래 및 처방조제비는 회(건)당 합산하여 30만원 이내에서 계약 시 계약자가 각각 정한 금액을 말합니다)의 한도 내에서 보상합니다. ⑦ 피보험자가 납부할 의료비를 근로소득으로 처리되는 직원복리후생제도에 의하여 감면받은 경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 통원의료비를 계산합니다. ⑧ 제5항에도 불구하고 청약일 이전에 진단된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5년 이 지나는 동안(계약이 자동갱신되어 5년이 지나는 경우를 포함합니다) 그 질병으 로 인하여 추가적인 진단(단순 건강검진은 제외합니다) 또는 치료사실이 없을 경 우, 청약일부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보상합니다. ⑨ 제8항에서 “청약일 이후 5년이 지나는 동안”이란 이 약관 제26조[보험료의 납 입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지]에서 정한 계약의 해지가 발생 하지 않은 경우를 말합니다. ⑩ 이 약관 제27조[보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복)]에서 정 한 계약의 부활이 이루어진 경우 부활일을 제7항의 청약일로 하여 적용합니다. |
<붙임4>국내 의료기관 의료비 중 보상하지 않는 상해의료비
보장 종목 | 보상하지 않는 사항 |
(1) 상해입원 | ① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 입원의료비는 보상하지 않습니다. 1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유 로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보 상합니다. 2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다. 3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우 4. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원한 경우. 다만, 회사가 보상하는 상해로 인하여 입원한 경우에는 보상합니다. 5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로 인한 경우 6. 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않거나 의사가 통 원치료가 가능하다고 인정함에도 피보험자의 자의적인 입원으로 인하여 발생한 입원의료비 ② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동 목적으로 한 다음의 어느 하나에 해당하는 행위로 인하여 생긴 상해에 대해서는 보상하지 않습 니다. 1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전 훈련이 필요한 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이 빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩 2. 모터보트ㆍ자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 행사(이를 위한 연습을 포함 합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 보상합 니다) 3. 선박 승무원, 어부, 사공, 그 밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람의 직 무상 탑승 ③ 회사는 다음의 입원의료비에 대해서는 보상하지 않습니다. 1. 치과치료(다만, 안면부 골절로 발생한 의료비는 치아관련 치료를 제외하고 보상 합니다)․한방치료(다만, 의료법 제2조에 따른 한의사를 제외한 ‘의사’의 의료 행위에 의해서 발생한 의료비는 보상합니다)에서 발생한 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하지 않는 비급여의료비 2. 「국민건강보험법」에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 따라 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본 인부담금 상한제) 3. 「의료급여법」에 따른 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 따라 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(「의료급여 법」에 따른 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제) 4. 건강검진(단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의 료비용은 보상합니다.), 예방접종, 인공유산에 든 비용. 다만, 회사가 보상하는 상해 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다. 5. 영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검 |
보장 종목 | 보상하지 않는 사항 |
(1) 상해입원 | 사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성 장촉진, 의약외품과 관련하여 소요된 비용. 다만, 회사가 보상하는 상해 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다. 6. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료 재료의 구입 및 대체 비용. 다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능 을 대신하는 경우에는 보상합니다. 7. 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이 아 닌 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비 가. 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반 등을 치료하기 위한 시력 개선 목적의 이중검수술은 보상합니다), 코성형수술(융비술), 유방 확대(다 만, 유방암 환자의 유방재건술은 보상합니다)·축소술, 지방흡입술, 주름살 제거술 등 나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증상)의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술 다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대 상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다) 라. 외모개선 목적의 다리 정맥류 수술 마. 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여대상에 해당하는 치료 8. 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의사 의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비 9. 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본 인부담의료비는 제3조(보장 종목별 보상내용) (1)상해입원 제1항, 제2항 및 제4 항부터 제6항에 따라 보상합니다. 10. 「국민건강보험법」 제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생 한 의료비 |
① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 통원의료비는 보상하지 않습니다. | |
1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유 | |
로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보 | |
상합니다. | |
(2) 상해통원 | 2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다. |
3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우 | |
4. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 통원한 경우. 다만, | |
회사가 보상하는 상해로 인하여 통원한 경우에는 보상합니다. | |
5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로 인하여 통원한 경우 | |
6. 피보험자가 정당한 이유 없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 | |
통원의료비 |
보장 종목 | 보상하지 않는 사항 |
② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동 목적으로 | |
한 다음의 어느 하나에 해당하는 행위로 인하여 생긴 상해에 대해서는 보상하지 않습 | |
니다. | |
1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 | |
기술, 경험, 사전 훈련이 필요한 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이 | |
빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩 | |
2. 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 행사(이를 위한 연습을 포 | |
함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 | |
보상합니다) | |
3. 선박 승무원, 어부, 사공, 그 밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람의 직 | |
무상 탑승 | |
③ 회사는 다음의 통원의료비에 대해서는 보상하지 않습니다. | |
1. 치과치료(다만, 안면부 골절로 발생한 의료비는 치아관련 치료를 제외하고 보상 | |
합니다)․한방치료(다만, 의료법 제2조에 따른 한의사를 제외한 ‘의사’의 의료 | |
행위에 의해서 발생한 의료비는 보상합니다)에서 발생한 「국민건강보험법」에 | |
따른 요양급여에 해당하지 않는 비급여의료비 | |
2. 「국민건강보험법」에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 | |
(2) 상해통원 | 법령에 따라 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본 인부담금 상한제) |
3. 「의료급여법」에 따른 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 | |
따라 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(「의료급여 | |
법」에 따른 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제) | |
4. 건강검진(단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의 | |
료비용은 보상합니다), 예방접종, 인공유산에 든 비용. 다만, 회사가 보상하는 | |
상해 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다. | |
5. 영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검 | |
사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성 | |
장촉진, 의약외품과 관련하여 소요된 비용. 다만, 회사가 보상하는 상해 치료를 | |
목적으로 하는 경우에는 보상합니다. | |
6. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 | |
등 진료 재료의 구입 및 대체 비용. 다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능 | |
을 대신하는 경우에는 보상합니다. | |
7. 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 | |
외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비 | |
가. 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반 등을 치료하기 위한 시력 | |
개선 목적의 이중검수술은 보상합니다), 코성형수술(융비술), 유방 확대(다 | |
만, 유방암 환자의 유방재건술은 보상합니다)·축소술, 지방흡입술, 주름살 | |
제거술 등 | |
나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 |
보장 종목 | 보상하지 않는 사항 |
(2) 상해통원 | 증상)의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술 다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대 상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다) 라. 외모개선 목적의 다리 정맥류 수술 마. 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여대상에 해당하는 치료 8. 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의사 의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비 9. 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본 인부담의료비는 제3조(보장 종목별 보상내용) (2)상해통원 제1항부터 제4항 및 제6항에 따라 보상합니다. 10. 「국민건강보험법」 제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생 한 의료비 11. 「응급의료에 관한 법률 시행규칙」에서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자가 「의료법」 제3조의4에 따른 상급종합병원 응급실을 이용하면서 발생한 비용 |
<붙임5>국내 의료기관 의료비 중 보상하지 않는 질병의료비
보장 종목 | 보상하지 않는 사항 |
① 회사는 다음의 사유로 생긴 입원의료비는 보상하지 않습니다. | |
1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로 | |
운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상 | |
합니다. | |
2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일 | |
부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다. | |
3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우 | |
4. 피보험자가 정당한 이유 없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않거나 의사가 | |
통원치료가 가능하다고 인정함에도 피보험자의 자의적인 입원으로 인하여 발생 | |
한 입원의료비 | |
② 회사는 ‘한국표준질병사인분류’에 따른 다음의 입원의료비에 대해서는 보상하지 | |
않습니다. | |
1. 정신 및 행동장애(F04～F99) | |
(다만, F04～F09, F20～F29, F30～F39, F40～F48, F90～F98과 관련한 치료에서 발생한 | |
「국민건강보험법」상 요양급여에 해당하는 의료비는 보상합니다) | |
2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증 | |
(N96～N98) | |
(3) 질병입원 | 3. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원한 경우(O00～ O99) |
4. 선천성 뇌질환(Q00～Q04) | |
5. 비만(E66) | |
6. 요실금(N39, R32) | |
7. 직장 또는 항문 질환 중 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하지 않는 | |
부분(I84, K60～K62, K64) | |
③ 회사는 다음의 입원의료비에 대해서는 보상하지 않습니다. | |
1. 치과치료(K00∼K08) 및 한방치료(다만, 의료법 제2조에 따른 한의사를 제외한 | |
‘의사’의 의료행위에 의해서 발생한 의료비는 보상합니다)에서 발생한 「국민 | |
건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하지 않는 비급여의료비 | |
2. 「국민건강보험법」에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 | |
법령에 따라 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본 | |
인부담금 상한제) | |
3. 「의료급여법」에 따른 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 따 | |
라 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(「의료급여 | |
법」상 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제) | |
4. 건강검진(단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료 | |
비용은 보상합니다), 예방접종, 인공유산에 든 비용. 다만, 회사가 보상하는 질 | |
병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다. |
보장 종목 | 보상하지 않는 사항 |
(3) 질병입원 | 5. 영양제, 비타민제, 호르몬 투여(다만, 국민건강보험의 요양급여 기준에 해당하는 성조숙증을 치료하기 위한 호르몬 투여는 보상합니다), 보신용 투약, 친자 확인 을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수 정을 포함합니다), 성장촉진, 의약외품과 관련하여 소요된 비용. 다만, 회사가 보 상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다. 6. 다음의 어느 하나에 해당하는 치료로 인하여 발생한 의료비 가. 단순한 피로 또는 권태 나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반(피보험자의 가입나이가 태아인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 보상합니다), 사 마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환 다. 발기부전(impotence)․불감증, 단순 코골음(수면무호흡증(G47.3)은 보상합니 다), 치료를 동반하지 않는 단순포경(phimosis), 「국민건강보험 요양급여 의 기준에 관한 규칙」 제9조 제1항([별표2]비급여대상)에 따른 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환 7. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조 기 등 진료 재료의 구입 및 대체 비용. 다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우에는 보상합니다. 8. 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비 가. 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반 등을 치료하기 위한 시력개 선 목적의 이중검수술은 보상합니다), 코성형수술(융비술), 유방확대(다만, 유방암 환자의 유방재건술은 보상합니다)․축소술, 주름살 제거술 등 나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증 상)의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술 다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대 상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다) 라. 외모개선 목적의 다리 정맥류 수술 마. 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여대상에 해당하는 치료 9. 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의사 의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비 10. 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비는 제3조(보장 종목별 보상 내용) (3)질병입원 제1항, 제2항 및 제4항부터 제10항에 따라 보상합니다. 11. 인간면역결핍바이러스(HIV) 감염으로 인한 치료비(다만, 「의료법」에서 정한 의 료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV 감염은 해당 진료기록을 통해 객관 적으로 확인되는 경우는 보상합니다) 12. 「국민건강보험법」 제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의료비 |
보장 종목 | 보상하지 않는 사항 |
(4) 질병통원 | ① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 통원의료비는 보상하지 않습니다. 1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로 운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상 합니다. 2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일 부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다. 3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우 4. 피보험자가 정당한 이유 없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 않거나 의사가 통 원치료가 가능하다고 인정함에도 피보험자의 자의적인 입원으로 인하여 발생한 통 원의료비 ② 회사는 ‘한국표준질병사인분류’에 따른 다음의 통원의료비에 대해서는 보상하지 않습니다. 1. 정신 및 행동장애(F04～F99) (다만, F04～F09, F20～F29, F30～F39, F40～F48, F90～F98과 관련한 치료에서 발 생한 「국민건강보험법」상 요양급여에 해당하는 의료비는 보상합니다)여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96～N98) 3. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 통원한 경우(O00～ O99) 4. 선천성 뇌질환(Q00～Q04) 5. 비만(E66) 6. 요실금(N39, R32) 7. 직장 또는 항문질환 중 「국민건강보험법」상 요양급여에 해당하지 않는 부분 (I84, K60～K62. K64) ③ 회사는 다음의 통원의료비에 대해서는 보상하지 않습니다. 1. 치과치료(K00∼K08) 및 한방치료(다만, 의료법 제2조에 따른 한의사를 제외한 ‘의사’의 의료행위에 의해서 발생한 의료비는 보상합니다)에서 발생한 「국민 건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하지 않는 비급여의료비 2. 「국민건강보험법」에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 따라 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본 인부담금 상한제) 3. 「의료급여법」에 따른 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 따 라 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(「의료급여 법」에 따른 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제) 4. 건강검진(단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료 비용은 보상합니다), 예방접종, 인공유산에 든 비용. 다만, 회사가 보상하는 질 병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다. 5. 영양제, 비타민제, 호르몬 투여(다만, 국민건강보험의 요양급여 기준에 해당하는 성조숙증을 치료하기 위한 호르몬 투여는 보상합니다) 보신용 투약, 친자 확인 을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수 |
보장 종목 | 보상하지 않는 사항 |
(4) 질병통원 | 정을 포함합니다), 성장촉진, 의약외품과 관련하여 소요된 비용. 다만, 회사가 보 상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다. 6. 다음의 어느 하나에 해당하는 치료로 인하여 발생한 의료비 가.단순한 피로 또는 권태 나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반(피보험자의 가입나이가 태아인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 보상합니다), 사 마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환 다. 발기부전(impotence)․불감증, 단순 코골음(수면무호흡(G47.3)은 보상합니다), 치료를 동반하지 않는 단순포경(phimosis), 「국민건강보험 요양급여의 기 준에 관한 규칙」 제9조 제1항([별표2]비급여대상)에 따른 업무 또는 일상 생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환 7. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료 재료의 구입 및 대체 비용. 다만, 인공장기등 신체에 이식되어 그 기능 을 대신하는 경우에는 보상합니다. 8. 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비 가. 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반 등을 치료하기 위한 시력개 선 목적의 이중검수술은 보상합니다), 코성형수술(융비술), 유방확대(다만, 유방암 환자의 유방재건술은 보상합니다)․축소술, 주름살 제거술 등 나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증 상)의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술 다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대 상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다) 라. 외모개선 목적의 다리 정맥류 수술 마. 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여대상에 해당하는 치료 9. 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의사 의 임상적 소견과 관련 없는 검사비용, 간병비 10. 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비는 제3조(보장 종목별 보상 내용)) (4)질병통원 제1항부터 제4항 및 제6항부터 제9항에 따라 보상합니다. 11. 인간면역결핍바이러스(HIV) 감염으로 인한 치료비(다만, 「의료법」에서 정한 의 료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV 감염은 해당 진료기록을 통해 객관 적으로 확인되는 경우는 보상합니다) 12. 「국민건강보험법」 제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의료비 13. 「응급의료에 관한 법률 시행규칙」에서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자가 「의료법」 제3조의4에 따른 상급종합병원 응급실을 이용하면서 발생한 비용 |
3. 배상책임 특별약관
제1조(보상하는 손해)
회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 여행을 목적으로 주거지를 출발하여 여행을 마치고 주거지에 도 착할 때까지의 여행 도중에 생긴 우연한 사고(이하「사고」라 합니다)로 타인의 신체의 장해(이 특별약 관에 있어서는 상해, 질병, 사망, 후유장해를 말합니다) 또는 재물의 손해(재물의 없어짐, 손상 및 망 가짐을 포함합니다)에 대한 법률적인 배상책임을 부담함으로써 입은 아래의 손해를 이 특별약관에 따라 보상합니다.
① 피보험자가 피해자에게 지급할 책임을 지는 법률상 손해배상금
② 계약자 또는 피보험자가 지출한 아래의 비용
1. 피보험자가 제6조(손해방지의무) 제1항 제1호의 손해의 방지 또는 경감을 위하여 지출한 필요 또 는 유익하였던 비용.
2. 피보험자가 제6조(손해방지의무) 제1항 제2호의 조치를 취하기 위하여 지출한 필요 또는 유익하 였던 비용
3. 피보험자가 지급한 소송비용, 변호사 비용, 중재, 화해 또는 조정에 관한 비용
4. 보험증권상 보상한도액내의 금액에 대한 공탁보증보험료. 그러나 그러한 보증을 제공할 책임은 부담하지 않습니다.
5. 피보험자가 제7조(손해배상청구에 대한 회사의 해결) 제2항 및 제3항의 회사에 요구에 따르기 위 하여 지출한 비용
제2조(보상하지 않는 손해)
회사는 보통약관 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유) 제1항 제1호, 제5호 및 아래의 사유로 손해배상 책임을 부담하게 됨으로써 입은 손해는 보상하지 않습니다.
1. 피보험자의 직무수행을 직접적인 원인으로 하는 배상책임
2. 피보험자의 직무용으로만 사용되는 동산의 소유, 사용 또는 관리로 인한 배상책임
3. 피보험자가 소유, 사용 또는 관리하는 부동산으로 인한 배상책임
4. 피보험자의 근로자가 피보험자의 업무에 종사 중에 입은 신체의 장해에 기인하는 배상책임. 단, 피보험자의 가사사용인에 대하여는 이와 같지 않습니다.
5. 피보험자와 타인간에 손해배상에 관한 약정이 있는 경우, 그 약정에 따라 가중된 배상책임
6. 피보험자와 세대를 같이하는 친족(민법 제777조규정의 범위와 같습니다) 및 여행과정을 같이 하 는 친족에 대한 배상책임
7. 피보험자가 소유, 사용 또는 관리하는 재물이 손해를 입었을 경우에 그 재물에 대하여 정당한 권 리를 가진 사람에게 부담하는 손해에 대한 배상책임. 단, 호텔의 객실이나 객실내의 동산에 끼치 는 손해에 대하여는 이와 같지 않습니다.
8. 피보험자의 심신상실에 인한 배상책임
9. 피보험자 또는 피보험자의 지시에 따른 폭행 또는 구타로 인한 배상책임
10. 항공기, 선박, 차량(원동력이 인력에 의한 것을 제외합니다), 총기(공기총은 제외합니다)의 소 유, 사용 또는 관리로 인한 배상책임
제3조(보험금 등의 지급한도)
① 회사가 보상하는 손해배상금은 보험증권에 기재된 보상한도액을 한도로 합니다.
② 회사는 1회의 사고에 대하여 손해배상금이 보험증권에 기재된 자기부담금을 초과하는 경우에 한하여
그 초과분을 보상합니다. 그러나 보험기간중 발생하는 사고에 대한 회사의 보상총액은 보험증권에 기재 된 총보상한도액을 한도로 합니다.
③ 회사는 위 제2항의 손해배상금과 제1조(보상하는 손해) 제2항 제1호 내지 제5호의 비용 전액을 보상 합니다. 그러나 손해배상청구금액이 보험증권에 기재된 보상한도액을 초과하는 경우 제1조(보상하는 손 해) 제2항의 제2호 및 제3호의 비용중 소송비용의 인지대 및 변호사 비용 및 제4호의 비용은 보험증권 에 기재된 보상한도액에 해당하는 금액에 대한 비용만 보상합니다.
제4조(타인을 위한 계약)
① 계약자는 타인을 위한 계약을 체결하는 경우에 그 타인의 위임이 없는 때에는 반드시 이를 회사에 알려🅓 하며, 이를 알리지 않았을 때에는 그 타인은 이 계약이 체결된 사실을 알지 못하였다는 사유로 회사에 이의를 제기할 수 없습니다.
② 타인을 위한 계약에서 보험사고가 발생한 경우에 계약자가 그 타인에게 보험사고의 발생으로 생긴 손해를 배상한 때에는 계약자는 그 타인의 권리를 해하지 아니하는 범위 안에서 회사에 보험금의 지급 을 청구할 수 있습니다.
제5조(손해의 발생과 통지)
① 계약자 또는 피보험자는 아래와 같은 사실이 있는 경우에는 지체 없이 그 내용을 서면으로 회사에 알려🅓 합니다.
1. 사고가 발생하였을 경우 사고가 발생한 때와 곳, 피해자의 주소와 성명, 사고 상황 및 이들 사항 의 증인이 있을 경우 그 주소와 성명
2. 피해자로부터 손해배상청구를 받았을 경우
3. 피해자로부터손해배상책임에 관한 소송을 제기받았을 경우
② 계약자 또는 피보험자가 제1항 어느 하나의 통지를 게을리하여 손해가 증가된 때에는 회사는 그 증 가된 손해를 보상하여 드리지 않으며, 제1항 제3호의 통지를 게을리 한 때에는 소송비용과 회사가 손해 배상책임이 없다고 인정되는 부분은 보상하지 않습니다.
제6조(손해방지의무)
① 보험사고가 생긴 때에는 계약자 또는 피보험자는 아래의 사항을 이행하여🅓 합니다.
1. 손해의 방지 또는 경감을 위하여 노력하는 일(피해자에 대한 응급처치, 긴급호송 또는 그 밖의 긴급조치를 포함합니다)
2. 제3자로부터 손해의 배상을 받을 수 있는 경우에는 그 권리를 지키거나 행사하기 위한 필요한 조 치를 취하는 일
3. 손해배상책임의 전부 또는 일부에 관하여 지급(변제), 승인 또는 화해를 하거나 소송, 중재 또는 조정을 제기하거나 신청하고자 할 경우에는 미리 회사의 동의를 받는 일
② 계약자 또는 피보험자가 정당한 이유 없이 제1항의 의무를 이행하지 아니하였을 때에는 제1조(보상 하는 손해)에 따른 손해에서 다음의 금액을 뺍니다.
1. 제1항 제1호의 경우에는 그 노력을 하였더라면 손해를 방지 또는 경감할 수 있었던 금액
2. 제1항 제2호의 경우에는 제3자로부터 손해의 배상을 받을 수 있었던 금액
3. 제1항 제3호의 경우에는 소송비용(중재 또는 조정에 관한 비용 포함) 및 변호사비용과 회사의 동 의를 받지 않은 행위에 따라 증가된 손해
제7조(손해배상청구에 대한 회사의 해결)
① 피보험자가 피해자에게 손해배상책임을 지는 사고가 생긴 때에는 피해자는 이 특별약관에 따라 회사 가 피보험자에게 지급책임을 지는 금액 한도내에서 회사에 대하여 보험금의 지급을 직접 청구할 수 있 습니다. 그러나 회사는 피보험자가 그 사고에 관하여 가지는 항변으로써 피해자에게 대항할 수 있습니 다.
② 회사가 제1항의 청구를 받았을 때에는 지체 없이 피보험자에게 통지하여🅓 하며, 회사의 요구가 있 으면 계약자 또는 피보험자는 필요한 서류증거의 제출, 증언 또는 증인출석에 협조하여🅓 합니다.
③ 피보험자가 피해자로부터 손해배상의 청구를 받았을 경우에 회사가 필요하다고 인정할 때에는 피보 험자를 대신하여 회사의 비용으로 이를 해결할 수 있습니다. 이 경우에 회사의 요구가 있으면 계약자 및 피보험자는 이에 협력하여🅓 합니다.
④ 계약자 및 피보험자가 정당한 이유 없이 제2항, 제3항의 요구에 협조하지 않을 때에는 회사는 그로 인하여 늘어난 손해는 보상하지 않습니다.
제8조(보험금의 지급)
① 피보험자가 보험금을 청구할 때에는 다음의 서류를 회사에 제출하여🅓 합니다.
1. 보험금 청구서
2. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아니면 본인의 인감증명서 포함)
3. 손해배상금 및 그 밖의 비용을 지급하였음을 증명하는 서류
4. 회사가 요구하는 그 밖의 서류
② 회사는 제1항에 따른 보험금 청구를 받은 후 지체 없이 지급할 보험금을 결정하고 지급할 보험금이 결정되면 7일 이내에 이를 지급합니다. 그러나 지급할 보험금이 결정되기 전이라도 피보험자의 청구가 있을 때에는 회사가 추정한 보험금의 50% 상당액을 가지급보험금으로 지급합니다.
③ 회사는 제2항의 지급보험금이 결정된 후 7일(이하 ‘지급기일’이라 합니다)이 지나도록 보험금을 지급하지 않았을 때에는 지급기일의 다음날부터 지급일까지의 기간에 대하여 <부표> ‘보험금을 지급할 때의 적립이율’에 따라 연단위 복리로 계산한 금액을 보험금에 더하여 지급합니다. 그러나 피보험자의 책임있는 사유로 지체된 경우에는 그 해당기간에 대한 이자를 더하여 지급하지 않습니다.
<용어풀이>
영업일은 “토요일”, “일요일”, “관공서의 공휴일에 관한 규정에 정한 공휴일” 및 “근로자의 날”을 제외한 날을 의미합니다.
제9조(보험금의 분담)
① 이 계약에서 보장하는 위험과 같은 위험을 보장하는 다른 계약(공제계약(각종 공제회에 가입되어 있 는 계약)을 포함합니다)이 있을 경우 각 계약에 대하여 다른 계약이 없는 것으로 하여 각각 산출한 보 상책임액의 합계액이 손해액을 초과할 때에는 회사는 이 계약에 따른 보상책임액의 전기합계액(각각 산 출한 보상책임액의 합계액)에 대한 비율에 따라 손해를 보상합니다. 이 계약과 다른 계약이 모두 의무 보험인 경우에도 같습니다.
② 이 계약이 의무보험이 아니고 다른 의무보험이 있는 경우에는 다른 의무보험에서 보상되는 금액(피 보험자가 가입을 하지 않은 경우에는 보상될 것으로 추정되는 금액)을 차감한 금액을 손해액으로 간주하 여 제1항에 따른 보상할 금액을 결정합니다.
③ 피보험자가 다른 계약에 대하여 보험금 청구를 포기한 경우에도 회사의 제1항에 따른 지급보험금 결
정에는 영향을 미치지 않습니다.
제10조(대위권)
① 회사가 보험금을 지급한 때(현물보상한 경우를 포함합니다)에는 회사는 지급한 보험금의 한도내에서 아래의 권리를 가집니다. 다만, 회사가 보상한 금액이 피보험자가 입은 손해의 일부인 경우에는 피보험 자의 권리를 침해하지 아니하는 범위내에서 그 권리를 가집니다.
1. 피보험자가 제3자로부터 손해배상을 받을 수 있는 경우에는 그 손해배상청구권
2. 피보험자가 손해배상을 함으로써 대위 취득하는 것이 있을 경우에는 그 대위권
② 계약자 또는 피보험자는 제1항에 따라 회사가 취득한 권리를 행사하거나 지키는 것에 관하여 필요 한 조치를 하여🅓 하며, 또한 회사가 요구하는 증거 및 서류를 제출하여🅓 합니다.
③ 회사는 제1항, 제2항에도 불구하고 타인을 위한 보험계약의 경우에는 계약자에 대한 대위권을 포기 합니다.
제11조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다.
<부표> 보험금을 지급할 때의 적립이율 (제8조 제3항 관련)
기 간 | 지 급 이 자 |
지급기일의 다음 날부터 30일 이내 기간 | 보험계약대출이율 |
지급기일의 31일이후부터60일이내 기간 | 보험계약대출이율+ 가산이율(4.0%) |
지급기일의 61일이후부터90일이내 기간 | 보험계약대출이율+ 가산이율(6.0%) |
지급기일의 91일이후 기간 | 보험계약대출이율+ 가산이율(8.0%) |
주) 보험계약대출이율은 보험개발원이 공시하는 보험계약대출이율을 적용합니다.
4. 휴대품손해 특별약관
제1조(보험목적의 범위)
① 이 보험의 목적은 피보험자가 보험증권에 기재된 여행을 목적으로 주거지를 출발하여 여행을 마치고 주거지에 도착할 때까지의 여행 도중에 휴대하는 피보험자 소유∙사용∙관리의 휴대품에 한합니다.
② 아래의 물건은 보험의 목적에 포함되지 않습니다.
1. 통화, 유가증권, 인지, 우표, 신용카드, 쿠폰, 항공권, 여권 등 이와 비슷한 것
2. 원고, 설계서, 도안, 물건의 원본, 모형, 증서, 장부, 금형(쇠틀), 목형(나무틀), 소프트웨어 및 이와 비슷한 것
3. 선박 또는 자동차(자동3륜차, 자동2륜차 포함)
4. 산악 등반이나 탐험 등에 필요한 용구
5. 동물, 식물
6. 의치, 의수족, 콘택트렌즈
7. 기타(보험증권에 특별히 기재된 것)
제2조(보상하는 손해)
회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 여행을 목적으로 주거지를 출발하여 여행을 마치고 주거지에 도 착할 때까지의 여행 도중에 생긴 우연한 사고에 따라 보험의 목적에 입은 손해를 이 특별약관에 따라 보상해 드립니다.
제3조(보상하지 않는 손해)
회사는 보통약관 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유) 제1항 및 아래의 사유로 인하여 생긴 손해는 보 상하지 않습니다.
1. 계약자나 또는 피보험자의 고의 또는 중대한 과실
2. 피보험자에게 보험금이 지급되도록 하기 위하여 피보험자와 여행을 같이 하는 친족 또는 고용인 고의로 일으킨 손해
3. 압류, 징발, 몰수, 파괴 등 국가 또는 공공기관의 공권력행사. 단, 화재, 소방, 피난에 필요한 처리로 된 경우를 제외합니다.
4. 보험의 목적의 흠으로 생긴 손해, 그러나 보험계약자, 피보험자 또는 이들을 대신하여 보험의 목 적을 관리하는 자가 상당한 주의를 하였음에도 불구하고 발견하지 못한 흠으로 인한 손해는 보상 합니다.
5. 보험의 목적의 자연소모, 녹, 곰팡이, 변질, 변색등과 쥐나 벌레로 인한 손해
6. 단순한 외관상의 손해로 기능에는 지장이 없는 손해
7. 보험의 목적인 액체의 유출. 단, 그 결과로 다른 보험의 목적에 생긴 손해는 보상합니다.
8. 보험의 목적의 방치 또는 분실
제4조(손해방지의무)
① 보험사고가 생긴 때에는 계약자 또는 피보험자는 손해의 방지와 경감에 힘써🅓 합니다. 만약 고의 또는 중대한 과실로 이를 게을리 한 때에는 방지 또는 경감할 수 있었을 것으로 밝혀진 부분을 손해액 에서 뺍니다.
② 회사는 제1항의 손해방지 또는 경감에 소요된 필요 또는 유익한 비용(이하「손해방지비용」이라 합 니다) 제6조(지급보험금의 계산)의 지급보험금 계산 방법에 준하여 이를 보상합니다.
③ 회사는 제6조(지급보험금의 계산)의 지급보험금에 제2항의 손해방지비용을 합한 금액이 보험가입금 액을 초과하더라도 이를 지급합니다.
제5조(손해액의 조사결정)
회사가 보상할 손해액은 그 손해가 생긴 때와 곳에서의 보험의 목적의 가액(이하「보험가액」이라 합니 다)에 따라 계산합니다.
제6조(지급보험금의 계산)
① 회사가 지급할 보험금은 손해액에서 1회의 사고에 대하여 보험증권 에 기재된 자기부담금을 공제한 금액으로 합니다.
② 보험의 목적의 손상을 수선할 경우에는 보험의 목적을 손해발생 직전의 상태로 복원하는데 필요한 비용을 제1항의 손해액으로 합니다.
③ 보험의 목적이 1조 또는 1쌍으로 된 경우에 있어, 그 일부에 손해가 생겼을 때 그 손해가 당해 보험 목적 전체의 가치에 미치는 영향을 고려하여 손해액을 결정합니다. 이 경우에 당해 부분의 수선비가 보 험가액을 초과하는 경우를 제외하고는 어떠한 경우에도 전부 손해로 볼 수 없습니다.
④ 보험의 목적의 1개 또는 1조, 1쌍에 대한 제1항의 지급할 보험금은 200,000원을 한도로 합니다.
⑤ 보험의 목적에 대하여 이 계약에서 보상하는 위험과 같은 위험을 보상하는 다른 계약이 있을 경우에 는 각각의 계약에 대하여 다른 계약이 없는 것으로 하여 산출한 보상책임액의 합계액이 손해액을 초과 했을 때, 회사는 이 계약에 따른 보상책임액의 전기합계액에 대한 비율에 따라 보험금을 지급합니다.
제7조(잔존물 및 도난품의 귀속)
① 회사가 보험금을 지급하였을 때는 보험의 목적의 잔존물은 회사가 그것을 취득할 의사를 표시하지 않은 경우에 한하여 피보험자에게 귀속되는 것으로 합니다.
② 도난당한 보험의 목적이 발견된 때에는 아래에 따라 처리합니다.
1. 회사가 손해보상을 하기 전에 보험의 목적을 회수하였을 때에는 그 회수물에 대해 도난손해가 발 생하지 않았던 것으로 합니다.
2. 회사가 손해배상을 한 후에 보험의 목적이 회수된 경우에 그 소유권이 회사에 귀속되는 것으로 합니다. 이 경우 회사는 이를 타당한 값으로 매각하고, 그 대금이 보험의 목적에 대하여 보상한 금액과 회수 또는 매각에 소요된 필요비용을 합한 금액을 넘을 때에는 그 초과액을 피보험자에 게 돌려 드립니다. 그러나 피보험자는 보험의 목적의 매각전에 지급받은 보험금은 회사에 반환 하고 그 물건을 찾아갈 수 있습니다.
③ 제2항과 관련하여 경우에 보험의 목적에 도난, 강탈 이외의 원인으로 생긴 손해 및 계약자나 피보험 자가 보험의 목적을 회수하는데 소요된 비용이 있는 경우 회사는 제6조(지급보험금의 계산)의 계산방법 에 따라 산출한 금액을 보상합니다.
제8조(대위권)
① 회사가 보험금을 지급한 때에는 회사는 지급한 보험금 한도내에서 계약자 또는 피보험자가 제3자에 대하여 가지는 손해배상 청구권을 취득합니다. 다만, 회사가 보상한 금액이 피보험자가 입은 손해의 일 부인 경우에는 피보험자의 권리를 침해하지 아니하는 범위내에서 그 권리를 취득합니다.
② 계약자 또는 피보험자는 제1항에 따라 회사가 취득한 권리를 행사하거나 지키는 것에 관하여 필요한 조치를 하여🅓 하며 또한 회사가 요구하는 증거 및 서류를 제출하여🅓 합니다. 이에 필요한 비용은 회 사가 드립니다.
③ 회사는 제1항, 제2항에도 불구하고 타인을 위한 계약의 경우에는 계약자에 대한 대위권을 포기합니다.
제9조(용어의 대체)
보통약관 제6조(보험금 지급사유의 통지)에서의 사고는 손해로 대체됩니다.
제10조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다.
5. 항공기납치 특별약관
제1조(보상하는 손해)
① 회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 여행을 목적으로 주거지를 출발하여 여행을 마치고 주거지에 도착할 때까지의 여행 도중에 피보험자가 승객으로서 탑승한 항공기가 납치(이하 “사고”라 합니다)됨 에 따라 예정목적지에 도착할 수 없게 된 동안에 대하여 매일 70,000원씩 지급합니다.
② 제1항의 항공기의 납치라 함은, 부당한 의도를 가진 폭력, 폭행 또는 폭력이나 폭행의 위협으로서 항공기를 탈취하거나 지배권을 행사하는 것을 말합니다.
제2조(보상하는 손해의 범위)
① 회사는 당해 항공기의 목적지 도착예정시간에서 12시간이 지난 이후부터 시작되는 24시간을 1일로 보아 20일을 한도로 제1조(보상하는 손해)에 정한 보험금을 지급합니다.
② 또한 항공기가 최초의 명백한 사고가 있기 이전에 비행장에서 출발이 지연되었을 경우에는 제1항의 12시간에 그러한 지연시간을 합한 시간 이후부터의 24시간을 1일로 봅니다.
제3조(다른 보험과의 관계)
이 특별약관과 유사한 다수의 계약이 동시에 효력을 가질 경우에는 피보험자나 보험수익자(보험금을 받 는 자) 혹은 그의 법정상속인이 선정하는 하나의 계약에서만 보상하며, 회사는 그 계약 이외의 다른 계 약에 대하여는 이미 납입된 해당보험료를 돌려 드립니다.
제4조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다.
6. 전쟁위험 특별약관
제1조(보상하는 손해)
① 회사는 보통약관 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유) 제1항 의 규정에도 불구하고 전쟁, 외국의 무 력행사, 혁명, 내란, 폭동, 소요, 기타 이들과 유사한 사태로 인하여 피보험자가 상해를 입었을 때는 보통약관의 규정에 따른 사망․후유장해보험금을 이 특별약관에 따라 지급합니다.
② 회사는 보험기간이 종료되기 전이라도 제1항의 위험이 뚜렷이 증가했다고 인정될 때에는 24시간 이 전에 서면으로 추가보험료를 청구하거나 이 특별약관을 해지할 수 있습니다.
제2조(계약 후 알릴 의무의 특례)
① 피보험자가 여행경로를 변경하는 경우에는 계약자 또는 피보험자는 미리 그 내용을 서면으로 회사에 제출하여🅓 합니다.
② 회사는 제1항의 통지를 받은 경우에는 회사가 정한 바에 따라 추가보험료를 청구하거나 이 특별약관 을 해지할 수 있습니다.
③ 계약자 또는 피보험자가 제1항의 계약후 알릴 의무를 이행하지 않은 경우에는 회사는 피보험자가 여 행경로를 변경한 이후의 사고로 인한 상해에 대해서는 보상하지 않습니다.
제3조(보험계약해지의 효력)
제1조(보상하는 손해) 제2항 및 제2조(계약 후 알릴 의무의 특례) 제2항의 해지는 장래에 대해서만 그 효력이 있습니다.
제4조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다.
7. 특별비용 특별약관
제1조(보상하는 손해)
① 회사는 아래의 사유로 계약자, 피보험자 또는 피보험자의 법정상속인이 부담하는 비용을 이 특별약 관에 따라 보상합니다.
1. 보험증권에 기재된 여행을 목적으로 주거지를 출발하여 여행을 마치고 주거지에 도착할 때까지의 여행 중에 피보험자가 탑승한 항공기 또는 선박이 행방불명 또는 조난된 경우 또는 산악등반 중 에 조난된 경우
2. 여행도중에 급격하고도 우연한 외래의 사고에 따라 긴급수색구조 등이 필요한 상태로 된 것이 경 찰 등의 공공기관에 의하여 확인된 경우
3. 보통약관 제3조(보험금의 지급사유)의 상해를 직접원인으로 하여 사고일로부터 1년 이내에 사망 한 경우 또는 14일 이상 계속 입원한 경우(다른 의료기관으로 이전한 경우에는 이전에 소요된 기간을 입원 중으로 봅니다. 다만, 그 이전에 대하여는 치료를 위하여 의사가 필요하다고 인정 한 경우에 한합니다. 이하 같습니다.)
4. 질병을 직접 원인으로 하여 여행도중에 사망한 경우 또는 질병을 직접 원인으로 하여 14일 이상 계속 입원한 경우. 다만, 입원에 대하여는 여행도중에 의사가 치료를 개시한 질병으로 인하여 입원에 한합니다.
② 제1항 제1호의 산악등반 중 피보험자의 조난이 확실치 않은 경우에는 피보험자의 하산 예정일이후 계약자 또는 피보험자의 법정상속인이나 이들을 대신한 사람이 경찰서 등의 공공기관, 조난구조대, 해 난구조회사 또는 항공회사에 수색을 의뢰한 것을 조난이 발생한 것으로 봅니다.
제2조(비용의 범위)
① 회사가 보상하는 비용의 범위는 아래와 같습니다.
1. 수색구조비용
조난당한 피보험자를 수색, 구조 또는 이송(이하「수색」이라 합니다)하는 활동에 필요한 비용중 이들의 활동에 종사한 사람으로부터의 청구에 따라 지급한 비용을 말합니다.
2. 항공운임 등 교통비
피보험자의 수색, 간호 또는 사고처리를 위하여 사고발생지 또는 피보험자의 법정상속인(그 대리 인을 포함합니다. 이하「구원자」라 합니다)의 현지 왕복교통비를 말하며 2명분을 한도로 합니 다.
3. 숙박비
현지에서의 구원자의 숙박비를 말하여 구원자 2명분을 한도로 하여 1명당 14일분을 한도로 합니 다.
4. 이송비용
피보험자가 사망한 경우 그 유해를 현지로부터 보험증권 에 기재된 피보험자의 주소지에 이송하 는데 필요한 비용 및 치료를 계속중인 피보험자를 보험증권 에 기재된 피보험자의 주소지에 이송 하는데 드는 비용으로서 통상액을 넘는 피보험자 의 운임 및 수행하는 의사, 간호사의 호송비를 말합니다.
5. 제잡비
구원자의 출입국 절차에 필요한 비용(여권인지대, 사증료, 예방접종료 등) 및 구원자 또는 피보 험자가 현지에서 지출한 교통비, 통신비, 피보험자 유해처리비 등을 말하고 10만원을 한도로 합
니다.
제3조(보상하지 않는 손해)
회사는 보통약관 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유) 제1항 제1호 내지 제3호의 사유로 인하여 생긴 손해는 보상하지 않습니다.
제4조(보험금의 지급)
회사는 제2조(비용의 범위)의 비용 중 정당하다고 인정된 부분에 대해서만 보상하여 드리며, 계약자, 피보험자 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)가 타인으로부터 손해배상을 받을 수 있는 경우에는 그 금 액을 지급하지 않습니다.
제5조(보험금의 분담)
제1조(보상하는 손해)의 비용에 대하여 보험금을 지급할 다수의 계약이 체결되어 있는 경우에는 각각의 계약에 대하여 다른 계약이 없는 것으로 하여 산출한 보상책임액의 합계액이 그 비용을 초과했을 때 회 사는 이 계약에 따른 보상책임액의 위의 합계액에 대한 비율에 따라 보험금을 지급합니다.
제6조(보상한도액)
회사가 이 특별약관에 관하여 지급할 보험금은 보험기간을 통하여 이 특별약관의 보험가입금액을 한도 로 합니다.
제7조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다.
8. 사망․후유장해보험금만의 지급특별약관
제1조(보상하는 손해)
회사는 이 특별약관에 따라 보통약관에 규정한 사망․후유장해 보험금만을 지급합니다.
제2조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다.
9. 상해사망보험금만의 지급 특별약관
제1조(보상하는 손해)
회사는 보통약관에 관계없이 상해사망보험금만을 지급합니다.
제2조(준용규정)
이 추가특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다.
10. 상해후유장해보험금만의 지급 특별약관
제1조(보상하는 손해)
회사는 보통약관에 관계없이 상해후유장해보험금만을 지급합니다.
제2조(준용규정)
이 추가특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다.
11. 운동위험 특별약관(Ⅰ)
제1조(보상하는 손해)
회사는 보통약관 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유) 제2항의 제1호에도 불구하고 피보험자가 보험기 간중에 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사 전훈련을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩을 하는 동안에 보통약관 제3조(보험금의 지급사유)에 정한 상해를 입었을 때에는 그 상해로 인하여 생긴 손해를 이 특별약관에 따라 보상합니다.
제2조(준용규정)
이 추가특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다.
12. 운동위험 특별약관(Ⅱ)
제1조(보상하는 손해)
회사는 보통약관 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유) 제2항의 제2호에도 불구하고 피보험자가 보험기 간중에 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운전(을 하는 동안에 보통약관 제3조(보험금의 지급사유)에 정한 상해를 입었을 때에는 그 상해로 인 하여 생긴 손해를 이 특별약관에 따라 보상합니다.
제2조(준용규정)
이 추가특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다.
13. 지정대리청구서비스 특별약관
제1조(적용대상)
이 특별약관(이하 “특약”)은 계약자, 피보험자 및 보험수익자(보험금을 받는 자)가 모두 동일한 보통
약관 및 특별약관에 적용됩니다.
제2조(특약의 체결 및 소멸)
① 이 특약은 보험계약자의 청약(請約)과 보험회사의 승낙(承諾)으로 부가되어집니다. (이하 보험계약 자는 “계약자”, 보험회사는 “회사” 라 합니다)
② 제1조(적용대상)의 보험계약이 해지(解止) 또는 기타 사유에 따라 효력이 없게 되는 경우에는 이 특 약은 더 이상 효력이 없습니다.
제3조(지정대리청구인의 지정)
① 보험계약자는 보통약관 또는 특별약관에서 정한 보험금을 직접 청구할 수 없는 특별한 사정이 있을 경우를 대비하여 계약체결시 또는 계약체결 이후 다음 각 호의 1에 해당하는 자 중 1인을 보험금의 대 리청구인(이하, “지정대리청구인”이라 합니다)으로 지정(제4조에 따른 변경 지정 포함)할 수 있습니 다. 다만, 지정대리청구인은 보험금 청구시에도 다음 각 호의 1에 해당하여🅓 합니다.
1. 피보험자와 동거하거나 피보험자와 생계를 같이 하고 있는 피보험자의 가족관계등록부상 또는 주 민등록상의 배우자
2. 피보험자와 동거하거나 피보험자와 생계를 같이 하고 있는 피보험자의 3촌 이내의 친족
② 제1항에도 불구하고, 지정대리청구인이 지정된 이후에 제1조(적용대상)의 보험수익자(보험금을 받는 자)가 변경되는 경우에는 이미 지정된 지정대리청구인의 자격은 자동적으로 상실된 것으로 봅니다.
제4조(지정대리청구인의 변경지정)
계약자는 다음의 서류를 제출하고 지정대리청구인을 변경 지정할 수 있습니다. 이 경우 회사는 변경 지 정을 서면으로 알리거나 보험증권의 뒷면에 기재합니다.
1. 지정대리청구인 변경신청서(회사양식)
2. 보험증권
3. 지정대리청구인의 주민등록등본, 가족관계등록부(기본증명서 등)
4. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관 발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 포함)
제5조(보험금 지급 등의 절차)
① 지정대리청구인은 제6조(보험금 청구시 구비서류)에 정한 구비서류 및 제1조(적용대상)의 보험수익 자(보험금을 받는 자)가 보험금을 직접 청구할 수 없는 특별한 사정이 있음을 증명하는 서류를 제출하 고 회사의 승낙을 얻어 제1조(적용대상)의 보험수익자(보험금을 받는 자)의 대리인으로서 보험금(사망 보험금 제외)을 청구하고 수령할 수 있습니다.
② 회사가 보험금을 지정대리청구인에게 지급한 경우에는 그 이후 보험금 청구를 받더라도 회사는 이를 지급하지 않습니다.
제6조(보험금 등 청구시 구비서류)
지정대리청구인은 회사가 정하는 방법에 따라 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여🅓 합니다.
1. 청구서(회사양식)
2. 사고증명서
3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관 발행 신분증)
4. 피보험자의 인감증명서
5. 피보험자 및 지정대리청구인의 가족관계등록부(가족관계증명서) 및 주민등록등본
6. 기타 지정대리청구인이 보험금 등의 수령에 필요하여 제출하는 서류
제7조(준용규정)
이 특약에서 정하지 않은 사항에 대하여는 보통약관 및 해당 특별약관의 규정을 따릅니다.
14. 단체계약 특별약관
제1조(계약의 적용 범위)
① 피보험자가 다음 중 한가지의 단체에 소속되어🅓 하며, 단체를 대표하여 계약자로 된 자가 단체보험 계약상의 모든 권리, 의무를 행사할 수 있어🅓 합니다.
1. 제1종 단체
동일한 회사, 사업장, 관공서, 국영기업체, 조합 등 5인 이상의 근로자를 고용하고 있는 단체. 다 만, 사업장, 직제, 직종 등으로 구분되어 있는 경우의 단체소속 여부는 관련법규 등에서 정하는 바에 따릅니다.
2. 제2종 단체
비영리법인단체 또는 변호사회, 의사회등 동업자단체로서 5인 이상의 구성원이 있는 단체
3. 제3종 단체
그밖에 단체의 구성원을 확정시킬 수 있고 계약의 일괄적인 관리가 가능한 단체로서 5인 이상의 구 성원이 있는 단체
② 제1항의 대상단체에 소속된 자로서 동일한 보험계약을 체결한 5인 이상의 피보험자로 피보험단체를 구성하여🅓 하며, 단체 구성원의 일부만을 대상으로 가입하는 경우에는 다음의 조건을 모두 충족하여🅓 합니다.
1. 단체의 내규에 따른 복지제도로서 노사합의에 의하며, 보험료의 일부를 단체 또는 단체의 대표자가 부담하여🅓 합니다.
2. 제1항 제2호 및 제3호에 해당하는 단체는 내규에 의해 단체의 대표자와 보험회사가 협정에 의해 체 결하여🅓 합니다.
제2조(상법 제735조3의 적용)
① 제1조의 단체가 피보험자를 확정할 수 있고 계약의 일괄적 관리가 가능하며, 규약에 따라 계약을 체결 하는 경우 피보험자의 서면에 의한 동의를 얻지 않아도 되며, 계약자에게만 보험증권을 드릴 수 있습니다.
② 제1항의 규약은 보험의 종류 및 일괄 가입에 관한 사항이 포함되어🅓 하며, 동의 또는 협의를 통하여 피 보험자들의 의사가 규약에 반영될 수 있어🅓 합니다. 다만, 보험수익자를 계약자 등 피보험자의 이해에 반하 는 자로 지정하는 경우에는 해당 내용이 규약에 반영되어🅓 하며, 반영되지 않은 경우에는 별도 피보험 자의 동의를 받아🅓 합니다.
③ 보험회사는 계약자를 통해 단체의 규약이 제2항을 충족하고 있는 지 확인을 해🅓 하며, 계약자는 이에 협조하여🅓 합니다.
제3조(단체요율의 적용)
① 제1조의 단체는 단체요율을 적용할 수 있습니다. 다만, 제3종 단체는 구성원이 명확하고 위험의 동 질성이 확보되어🅓 합니다.
② 단체 구성원의 일부만을 대상으로 가입하는 경우에는 대상단체의 위험과 피보험단체의 위험의 동질 성이 유지되어🅓 합니다.
제4조(보험 목적의 증가 감소 또는 교체)
① 계약을 맺은 후 보험의 목적을 증가, 감소 또는 교체코자 하는 경우에는 계약자 또는 피보험자는 지 체없이 서면으로 그 사실을 회사에 알리고 회사의 승인을 받아🅓 합니다.
② 이 계약기간 중 보험의 목적 감소의 경우는 당해 보험의 목적의 계약은 해지된 것으로 하며 새로이 증가 또는 교체되는 보험의 목적의 보험기간은 이 계약의 남은 보험기간으로 하고, 이로써 발생되는 추 가 또는 환급보험료는 일단위로 계산하여 받거나 돌려 드립니다.
③ 회사는 제1항 및 제2항을 위반하였을 경우에 새로이 증가 또는 교체되는 해당 보험의 목적에 대하여 는 보상하지 않습니다.
④ 제1항에 따라 보험의 목적이 교체되는 경우에는 보험의 목적 교체전 계약과 동일한 보장조건 및 인 수기준에 따라 가입될 수 있으며, 보험의 목적 교체시점부터 잔여 보험기간(보험의 목적 교체전 계약의 보험기간 종료일)까지 보상합니다.
제5조(개별계약으로의 전환)
① 피보험자가 퇴직 등의 사유로 인하여 피보험단체에서 탈퇴하는 경우 피보험자가 보험료의 일부를 부담한 경우에 한하여 탈퇴일로부터 1개월 이내에 계약자 또는 피보험자는 회사의 승낙을 얻어 개별계 약으로 전환할 수 있으며, 이 경우 피보험자는 개별계약의 계약자가 됩니다.
② 제1항에 따라 개별계약으로 전환시에는 전환후 피보험자의 보험기간은 이 계약의 남은 기간으로 하 고, 이로써 발생하는 추가 또는 환급되는 보험료는 보험료 및 책임준비금 산출방법서에서 정한 바에 따 라 일단위로 계산하여 받거나 돌려 드립니다.
제6조(보험증권의 발급)
① 회사는 보험게약자에게 보험증권을 드려🅓 하고, 그 약관의 주요한 내용을 알려드립니다.
② 보험계약자의 요청이 있을 경우, 개별 피보험자에게는 가입증명서를 발급합니다.
제7조(적용상의 특칙)
계약자가 아닌 단체의 소속원이 보험료 전부 또는 일부를 부담하는 경우에는 그 소속원이 계약자로서의 권리를 행사할 수 있습니다.
제8조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다.
15. 보험료정산 추가특별약관
제1조(보험료의 정산)
① 회사는 단체계약 특별약관 제4조(보험 목적의 증가 감소 또는 교체) 제2항에도 불구하고 이 추가약관 에 따라 보험료를 정산합니다.
② 회사는 단체계약 특별약관 제4조(보험 목적의 증가 감소 또는 교체) 제3항과 관계없이 보험료가 정산
되기 이전 일지라도 새로이 증가 또는 교체된 피보험자에 대해 생긴 손해를 보상합니다.
③ 회사는 단체취급 특별약관 제3조(보험 목적의 증가 감소 또는 교체) 제2항에도 불구하고 이 추가약관 에 따라 보험료를 정산합니다.
④ 회사는 단체취급 특별약관 제3조(보험 목적의 증가 감소 또는 교체) 제3항과 관계없이 보험료가 정산 되기 이전 일지라도 새로이 증가 또는 교체된 피보험자에 대해 생긴 손해를 보상합니다.
⑤ 회사는 상품다수구매자 보험계약 특별약관 제3조(보험 목적의 증가 감소 또는 교체) 제2항에도 불구하 고 이 추가약관에 따라 보험료를 정산합니다.
⑥ 회사는 상품다수구매자 보험계약 특별약관 제3조(보험 목적의 증가 감소 또는 교체) 제3항과 관계없 이 보험료가 정산되기 이전 일지라도 새로이 증가 또는 교체된 피보험자에 대해 생긴 손해를 보상합니다.
제2조(보험가입금액)
제2종 및 제3종 단체의 경우에도 계약자가 피보험자의 보험가입금액을 각기 달리하여 가입하고자 할 경 우에 회사는 계약사항을 고려하여 이를 승인할 수 있습니다.
제3조(피보험자의 명부)
계약자는 항상 피보험자 명부를 비치하여 회사가 열람을 요구할 경우에는 이에 따라🅓 합니다.
제4조(예치보험료)
예치보험료는 계약체결일 이전 1월 동안 1일 평균인원수에 정해진 보험요율을 적용하여 계산합니다.
제5조(보험료의 정산방법)
보험료는 피보험자수의 증감을 기초로 하여 다음과 같이 정산합니다.
1. 계약자는 매월 10일까지 전월말까지의 피보험자수에 관한 서류를 회사에 제출하여🅓 합니다. 그 러나 계약이 효력상실 또는 해지된 경우에는 효력상실 또는 해지일까지의 보험료를 확정하기 위 하여 필요한 서류를 효력상실 또는 해지 즉시 회사에 제출하여🅓 합니다.
2. 회사는 보험기간중이나 보험기간 종료 후 보험료를 산출하기 위하여 필요하다고 인정될 경우에는 계약자의 서류를 열람할 수 있습니다.
3. 회사는 보험기간 종료와 동시에 피보험자수에 따라 산출된 확정보험료와 계약을 체결할 때 산출 한 예치보험료를 비교하여 그 차액을 정산합니다.
제6조(준용규정)
이 추가특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관 및 특별약관을 따릅니다.
16. 포괄계약 추가특별약관
제1조(적용범위)
이 추가 특별약관은 특정기간을 계약기간으로 하여 동기간에 계약자가 통지한 피보험자의 해외여행을 회사가 포괄적으로 보장하는 계약에 대하여 적용합니다.
계 약 자 : 1. 관광진흥법 및 동법 시행령에 따라 등록된 일반여행업자
2. 단체특별약관 제1조(적용범위) 제1호에 정한 1, 2, 3종 단체의 대표
피보험자 : 1. 여행업자가 알선, 주최한 해외여행자
2. 1, 2, 3종 단체 소속의 해외여행자
※ 보험업법 시행령 제42조의5 (중복계약 체결 확인 의무) 제 1항 각호에서 정한 경우가 아니면 실손의 료보험계약 중복확인의무가 면제되지 않습니다.
제2조(보험료)
① 계약 체결시 계약자는 보험계약기간 중에 예상 해외여행자수 및 보험가입조건을 회사에 제출하여🅓 하며 동 조건 등에 따라 산출된 추정보험료를 납입하여🅓 합니다.
② 회사는 실제보험료를 산출한 후 보험기간 종료 후 7일 이내에 제1항의 추정보험료의 차액을 받거나 돌려 드립니다.
제3조(적용특칙)
이 추가특별약관에서는 보통약관 제21조(계약내용의 변경 등)을 적용하지 않으며 회사는 계약자에게만 보험증권을 드립니다.
제4조(준용규정)
이 추가특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관 및 특별약관을 따릅니다.
17. 해외여행 중 취소담보 특별약관
제1조(보상하는 손해)
회사는 아래의 사유로 인해 피보험자가 여행을 중단함으로써 발생되는 비용을 보험가입금액 한도로 실 제 부담한 비용전액을 보상합니다.
1. 피보험자 및 여행동반 가족이 상해 또는 질병으로 3일 이상 입원한 경우
2. 피보험자의 3촌 이내의 친족 또는 여행동반자가 사망한 경우
3. 지진, 분화, 해일 또는 이와 비슷한 천재지변
4. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 테러, 폭동, 소요, 기타 이들과 유사한 사태
<용어정의>
가족 : 본인의 배우자, 본인 또는 배우자의 부모, 본인 또는 배우자의 자녀, 본인의 며느리 및 사위
제2조(보상하는 비용의 범위)
회사가 보상하는 비용의 범위는 아래와 같습니다.
1. 여행중단 후 귀국으로 인해 피보험자가 기지불한 항공 또는 선박 운임비용을 초과하여 피보험자 에게 추가로 발생하는 항공 또는 선박 운임비용
2. 여행중단 후 귀국으로 인해 기지불한 숙박비용을 초과하여 피보험자에게 추가로 발생하는 2박 이 내의 숙박비용
<용어정의>
기지불한 선박 운임비용 : 사고발생 이전 귀국항공 또는 선박 운임비용을 지불한 경우
제3조(보상하지 않는 손해)
회사는 보통약관 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유) 제1항 제1호, 제2호, 제3호, 제4호 내지 제2항의 제1호, 제2호, 제3호의 사유로 인하여 생긴 손해는 보상하지 않습니다.
제4조(보상한도액)
회사가 이 특별약관에 관하여 지급할 보험금은 보험기간을 통하여 이 특별약관의 보험가입금액을 한도 로 합니다.
제5조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다.
18. 단체취급 특별약관
제1조(계약의 적용범위)
이 특별약관은 아래에 정한 단체를 제외한 5인 이상의 단체를 대상으로 하는 계약(이하 "단체취급 계약 "이라 합니다)을 체결하는 경우에는 한하여 적용합니다.
1. 제1종 단체
동일한 회사, 사업장, 관공서, 국영기업체, 조합 등 5인 이상의 근로자를 고용하고 있는 단체. 다 만, 사업장, 직제, 직종 등으로 구분되어 있는 경우의 단체소속 여부는 관련법규 등에서 정하는 바에 따릅니다.
2. 제2종 단체
비영리법인단체 또는 변호사회, 의사회등 동업자단체로서 5인 이상의 구성원이 있는 단체
3. 제3종 단체
그밖에 단체의 구성원을 확정시킬 수 있고 계약의 일괄적인 관리가 가능한 단체로서 5인 이상의 구 성원이 있는 단체
4. 상품다수구매자 단체
상품판매자가 자기의 관리하에 운영, 유지되는 상품구매자(각종 재화, 용역 및 서비스의 구매자를 말합니다) 다수를 피보험자로 하는 100인 이상의 단체
제2조(계약자)
① 제1조(계약의 적용범위)에 정한 단체의 보험료전부 또는 일부를 부담하는 다수 계약자가 있는 경우 에는 그 권한을 위임받아 대표계약자를 지정할 수 있습니다.
② 대표계약자는 개별 계약자를 대리하여 회사에 보험료를 납입하여🅓 하며, 회사는 보험증권, 약관, 납입보험료에 대한 영수증을 대표계약자에게 드립니다.
③ 제1항 내지 제2항에도 불구하고 개별 계약자는 다른 계약자의 권리를 침해하지 않는 범위에서 계약 자의 권리와 의무를 행사할 수 있습니다.
제3조(보험 목적의 증가 감소 또는 교체)
① 계약을 맺은 후 피보험자를 추가, 감소 또는 교체코자 하는 경우에는 대표계약자, 개별 계약자 또는 피보험자는 지체없이 서면으로 그 사실을 회사에 알리고 회사의 승인을 받아🅓 합니다.
② 이 계약기간 중 피보험자 감소의 경우는 당해 피보험자의 계약은 해지된 것으로 하며 새로이 추가 또는 교체되는 피보험자의 보험기간은 이 계약의 남은 보험기간으로 하고, 이로 인하여 발생되는 추 가 또는 환급보험료는 일단위로 계산하여 받거나 돌려 드립니다.
③ 회사는 제1항 및 제2항을 위반하였을 경우에 새로이 추가 또는 교체되는 해당 피보험자에 대하여는 보상하지 않습니다.
④ 제1항에 따라 피보험자가 추가 또는 교체되는 경우에는 피보험자 추가 또는 교체전 계약과 동일한 보장조건 및 인수기준에 따라 가입되며, 피보험자 추가 또는 교체시점부터 잔여보험기간(피보험자 추가 또는 교체전 계약의 보험기간 만료일)까지 보상합니다.
제4조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
19. 포괄계약 추가특별약관 II
제1조(적용범위)
이 특별약관은 특정기간을 계약기간으로 하여 동기간에 계약자가 통지한 피보험자의 해외여행을 회사가 포괄적으로 보장하는 계약에 대하여 적용합니다.
계약자 : 단체취급특별약관에 의한 단체의 대표 피보험자 : 단체취급특별약관 대상인 해외여행자
※ 보험업법 시행령 제42조의5 (중복계약 체결 확인 의무) 제 1항 각호에서 정한 경우가 아니면 실손의 료보험계약 중복확인의무가 면제되지 않습니다.
보험업법 시행령 제42조의5(중복계약 체결 확인 의무)
① 법 제95조의5제1항에서 "대통령령으로 정하는 보험계약"이란 실제 부담한 의료비만 지급하는 제3 보험상품계약(이하 "실손의료보험계약"이라 한다)을 말한다. 다만, 다음 각 호의 보험계약은 제외 한다.
1. 삭제 <2014.4.15.>
2. 여행 중 발생한 위험을 보장하는 보험계약으로서 「관광진흥법」 제4조에 따라 등록한 여행업 자가 일괄체결하는 보험계약
3. 국외여행, 연수 또는 유학 등 국외체류 중 발생한 위험을 보장하는 보험계약
제2조(보험료)
① 계약 체결시 계약자는 보험계약기간 중에 예상 해외여행자수 및 보험가입조건을 회사에 제출하여🅓 하며 동 조건 등에 따라 산출된 추정보험료를 납입하여🅓 합니다.
② 회사는 실제보험료를 산출한 후 보험기간 종료 후 7일 이내에 제1항의 추정보험료의 차액을 받거나 돌려 드립니다.
제3조(적용특칙)
이 추가특별약관에서는 보통약관 제21조(계약내용의 변경 등) 제1항 제4호를 적용하지 않으며 회사는 계약자에게만 보험증권을 드립니다.
제4조(준용규정)
이 추가특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관 및 단체취급특별약관을 따릅니다.
20. 상품다수구매자 보험계약 특별약관
제1조(적용범위)
① 이 상품다수구매자 보험계약 특별약관(이하「특별약관」이라 합니다)은 상품판매자가 자기의 관리하 에 운영․유지되는 상품구매자 다수를 피보험자로 하여 보험계약을 체결하는 경우에 적용합니다.
② 제1항의 상품의 다수구매자란 각종 재화, 용역 및 서비스의 구매자를 말합니다.
③ 제1항의 단체의 총 피보험자수는 100인 이상이어🅓 합니다.
제2조(계약자)
이 특별약관의 계약자는 제1조(적용범위)의 상품구매자 다수를 대표하는 보험계약상의 모든 권리, 의무 를 행사할 수 있어🅓 합니다.
제3조(보험 목적의 증가 감소 또는 교체)
① 단체계약을 맺은 후 피보험자를 증가, 감소 또는 교체코자 하는 경우 계약자 또는 피보험자는 지체 없이 서면으로 그 사실을 회사에 알리고 회사의 승인을 받아🅓 합니다.
② 이 계약기간 중 피보험자 감소의 경우는 해당 피보험자의 계약은 해지된 것으로 하며, 새로이 증가 또는 교체되는 피보험자의 보험기간은 이 계약의 남은 보험기간으로 하고, 이로써 발생되는 추가 또는 환급보험료는 일단위로 계산하여 받거나 돌려드립니다.
③ 회사는 제1항 및 제2항을 위반하였을 경우에 새로이 증가 또는 교체되는 해당피보험자에 대하여는 보상하지 않습니다.
제4조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관 및 해당특별약관을 따릅니다.
21. 해외여행 중 불편보상 담보 특별약관
제1조(보상하는 손해) ①회사는 피보험자가 아래의 보험사고가 발생한 경우 이로 인하여 입은 손해를 이 특별약관에 따라 보상하여 드립니다.
1. 연결항공편이 결항되었으며 실제 도착시간의 4시간 내에 피보험자에게 대체적인 항공운송수단이 제 공되지 못할 경우
2. 항공편이 4시간이상 지연, 취소되거나 또는 피보험자가 과적에 의해 탑승이 거부되어 예정시간으로 부터 4시간 내에 대체적인 수단이 제공되지 못하는 경우
3. 피보험자의 수화물이 항공편의 예정된 도착시간으로부터 6시간이내에 도착하지 못하는 경우
4. 피보험자의 수화물이 손실되거나 또는 피보험자가 목적지에 도착한 후 24시간 내에 등록된 수화물 이 피보험자에게 도착하지 못하는 경우(이 경우 해당 수화물은 영구적으로 손실된 것으로 간주됩니다)
②회사가 보상하는 손해는 아래와 같습니다.
1. 제1항 제1호 또는 제2호의 경우 회사는 출발 또는 결항된 항공편에 대해 발생한 합리적으로 필요하
며 유효한 아래의 비용
가. 식사, 간식 또는 전화 통화
나. 숙박비, 숙박시설에 대한 교통비, 수화물이 다른 항공편으로 출발한 경우 비상 의복 및 필수품의 구 입비용. 다만, 숙박이 필요한 경우에 한합니다.
2. 제1항 제3호의 경우 비상 의복과 필수품의 구입에 소요되는 비용
3. 제1항 제4호의 경우 피보험자에 대해 의복과 필수품 등에 대하여 예정된 도착지에 도착 후 120시간 내에 발생한 비용
제2조(보상하지 않는 손해) ①회사는 아래의 사유로 생긴 손해는 보상하여 드리지 않습니다.
1. 명시적 또는 실질적 형태의 정부의 육⋅해⋅공 군사력에 의한 선포 또는 비선포된 전쟁 또는 이에 따르는 행위
2. 피보험자 또는 그 수혜자들에 의하거나 또는 이들을 위해 행해진 불법적인 행동
3. 교통수단의 조작자 또는 조종자로 종사하는 상황에서 발생한 손실
4. 세관 또는 여타 정부기관에 의한 압수 또는 보관조치
5. 피보험자가 수화물을 회수하는 데에 필요한 합리적인 노력을 행하지 않은 경우
6. 목적지에서 수화물 손실에 관련된 항공사 또는 관련 기관에 통보하고 재산손실보고를 취하지 않은 경우
7. 항공사 또는 그 지정자나 대리인에 대해 수화물을 포기하는 경우
제3조(보험금 등 청구시 구비서류) ①계약자, 피보험자(또는 보험수익자)는 청구의 원인이 되는사건발생 후 30일 이내에 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여🅓 합니다.
1. 항공사로부터 발급받은 재산손실보고서로서 서명, 일자가 포함된 것
2. 피보험자의 항공사 탑승권 사본
3. 결항에 따르는 불편에 대한 보상의 경우 결항된 항공편, 일자, 항공편의 시간과 추가적으로 발생한 숙박 및 식사비용에 관련된 세부자료
4. 카드로 결제된 대금을 증빙하는 모든 영수증 관련자료
5. 회사에서 손실 또는 불편발생에 대한 사실여부를 확인하는 데에 도움이 될 수 있는 추가정보
②수화물의 손실 또는 지연의 경우 회사에 대해 다음의 정보를 제공해🅓 합니다.
1. 손실발생 경위에 대한 세부사항과 다음의 정보
➍ 손실의 발생일자
➍ 피보험자 성명
㉢ 출발, 도착의 지점과 시간
㉣ 항공사 명칭과 항공편 번호
㉤ 수화물 손실발생관련 상황에 대한 세부정보
2. 탑승권 또는 수화물 접수증 사본
3. 발생 비용에 대한 완전한 세부정보와 보상이 요구되는 영수증 원본 유효한 청구권에 관련된 보험금 지급은 피보험자 계정에 귀속됩니다.
제4조(보험금 등의 지급한도) 회사는 피보험자 1인당 이 특별약관 보험가입금액을 한도로 보험금을 지 급합니다. 단, 회사가 지급하는 1사고당 총보험금(가족에 대한 보험금을 포함합니다)은 이 특별약관 보 험가입금액의 200%를 한도로 합니다.
22. 해외여행 중 여권분실후 재발급비용 담보 특별약관
제1조(보상하는 손해)
① 회사는 피보험자가 해외여행 도중에 여권을 분실하거나 도난당하여 재외공관에 여권분실신고를 하고 여행증명서(T/C : Travel Certification)를 발급받은 경우 여행증명서 발급비용과 여권 재발급비용을 보 험수익자에게 지급합니다.
② 제1항의 여행증명서 발급비용 및 여권 재발급비용이란 여행증명서 및 여권 재발급에 관한 수수료로 여권법 제22조 제1항에서 정한 수수료 및 국제교류기여금을 합한 금액(다만, 사고당 67,000원을 한도 로 합니다.)을 말하며 교통비 및 사진촬영비는 포함되지 않습니다.
③ 제1항에서 정한 비용에 대하여 보험금을 지급할 다른 계약(공제계약을 포함)이 체결되어 있고 각각 의 계약에 대하여 다른 계약(공제계약을 포함)이 없는 것으로 하여 산출한 보상책임액의 합계액이 피보 험자가 부담하는 금액을 초과했을 때 회사는 이 계약에 따른 보상책임액의 상기 합계액에 대한 비율에 따라 보험금을 지급합니다.
제2조(보상하지 않는 손해)
① 회사는 다음 중 어느 한가지의 경우에 의하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 드리지 않 습니다.
1. 지진, 분화, 해일 또는 이와 비슷한 천재지변
2. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 테러, 폭동, 소요, 기타 이들과 유사한 사태
3. 핵연료 물질 또는 핵연료 물질에 의하여 오염된 물질의 방사성, 폭발성 또는 그 밖의 유해한 특성 에 의한 사고
【핵연료물질】사용된 연료를 포함합니다.
【핵연료물질에 의하여 오염된 물질】원자핵 분열 생성물을 포함합니다.
4. 제3호 이외의 방사선을 쬐는 것 또는 방사능 오염
② 회사는 아래의 사유로 인하여 생긴 손해는 보상하지 않습니다
1. 계약자 또는 피보험자의 고의
2. 피보험자에게 보험금이 지급되도록 하기 위하여 피보험자와 여행을 같이 하는 친족 또는 고용인이 고의로 일으킨 손해
3. 압류, 징발, 몰수, 파괴 등 국가 또는 공공기관의 공권력행사. 단, 화재, 소방, 피난에 필요한 처리 로 된 경우를 제외합니다.
4. 선박승무원 및 항공승무원이 직무상 해외여행 중 여권을 분실 또는 도난당한 경우
제3조(보험금 등 청구시 구비서류)
보험수익자 또는 계약자는 보험금을 청구할 때에는 다음 서류를 첨부하여 회사에 제출하여🅓 합니다.
1. 보험금 청구서(회사 양식)
2. 여행증명서(T/C : Travel Certification)(귀국 후 여권 재신청 등 사유로 여행증명서의 원본제출이 불 가능한 경우, 해당 지방자치단체가 원본과 동일함을 증명한 사본 제출)
3. 재발급 받은 여권사본
4. 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서를 포함합니다)
5. 기타 보험수익자가 보험금 등의 수령에 필요하여 제출하는 서류
제4조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
【별표 1】장해분류표Ⅰ
총칙
1. 장해의 정의
1) “장해”라 함은 상해 또는 질병에 대하여 치유된 후 신체에 남아있는 영구적인 정신 또는 육체 의 훼손상태를 말한다. 다만, 질병과 부상의 주증상과 합병증상 및 이에 대한 치료를 받는 과정 에서 일시적으로 나타나는 증상은 장해에 포함되지 않는다.
2) “영구적”이라 함은 원칙적으로 치유시 장래 회복의 가망이 없는 상태로서 정신적 또는 육체적 훼손상태임이 의학적으로 인정되는 경우를 말한다.
3) “치유된 후”라 함은 상해 또는 질병에 대한 치료의 효과를 기대할 수 없게 되고 또한 그 증상 이 고정된 상태를 말한다.
4) 다만, 영구히 고정된 증상은 아니지만 치료종결 후 한시적으로 나타나는 장해에 대하여는 그 기 간이 5년 이상인 때에는 해당 장해 지급률의 20%를 한시장해 지급률로 정합니다.
2. 신체부위
“신체부위”라 함은 1) 눈 2) 귀 3) 코 4) 씹어먹거나 말하는 기능 5) 외모 6) 척추(등뼈) 7) 체
간골 8) 팔 9) 다리 10) 손가락 11) 발가락 12) 흉․복부 장기 및 비뇨생식기 13) 신경계․정신행동의 13개 부위를 말하며, 이를 각각 동일한 신체부위라 한다. 다만, 좌․우의 눈, 귀, 팔, 다리는 각각 다른 신체부위로 본다.
3. 기타
1) 하나의 장해가 관찰방법에 따라서 장해분류표상 2가지 이상의 장해에 해당하거나, 하나의 장해 에 다른 장해가 통상 파생하는 관계에 있는 경우에는 각각 그 중 높은 지급률만을 적용한다.
2) 동일한 신체부위에 2가지 이상의 장해가 발생한 경우에는 합산하지 않고 그 중 높은 지급률을 적용함을 원칙으로 한다. 그러나 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따른다.
3) 의학적으로 뇌사판정을 받고 호흡기능과 심장박동기능을 상실하여 인공심박동기 등 장치에 의존 하여 생명을 연장하고 있는 뇌사상태는 장해의 판정대상에 포함되지 않는다.
4) 장해진단서에는 ① 장해진단명 및 발생시기 ② 장해의 내용과 그 정도③ 사고와의 인과관계 및 사고의 관여도 ④ 향후 치료의 문제 및 호전도를 필수적으로 기재해🅓 한다. 다만, 신경계․정신 행동 장해의 경우 ① 간병여부 ② 객관적 이유 및 간병의 내용을 추가적으로 기재하여🅓 한다.
장해분류별 판정기준
1. 눈의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 | |
1) 두눈이 | 멀었을 때 | 100 |
2) 한눈이 | 멀었을 때 | 50 |
3) 한눈의 | 교정시력이 0.02이하로 된 때 | 35 |
4) | “ 0.06 ” | 25 |
5) | “ 0.1 ” | 15 |
6) | “ 0.2 ” | 5 |
7) 한눈의 | 안구에 뚜렷한 운동장해나 뚜렷한 조절기능장해를 남긴 때 | 10 |
8) 한눈의 | 시🅓가 좁아지거나 반맹증, 시🅓협착, 암점을 남긴 때 | 5 |
9) 한눈의 | 눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때 | 10 |
10) 한눈의 | 눈꺼풀에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때 | 5 |
나. 장해판정기준
1) 시력장해의 경우 공인된 시력검사표에 따라 측정한다.
2) “교정시력”이라 함은 안경(콘택트렌즈를 포함한 모든 종류의 시력 교정수단)으로 교정한 시력 을 말한다.
3) “한 눈이 멀었을 때”라 함은 눈동자의 적출은 물론 명암을 가리지 못하거나(“광각무”) 겨우 가릴 수 있는 경우(“광각”)를 말한다.
4) 안구운동장해의 판정은 외상 후 1년 이상 경과한 후에 그 장해정도를 평가한다.
5) “안구의 뚜렷한 운동장해”라 함은 안구의 주시🅓의 운동범위가 정상의 1/2 이하로 감소된 경 우나 정면 양안시시에서 복시(물체가 둘로 보이거나 겹쳐 보임)를 남긴 때를 말한다.
6) “안구의 뚜렷한 조절기능장해“라 함은 조절력이 정상의 1/2 이하로 감소된 경우를 말한다. 다 만, 조절력의 감소를 무시할 수 있는 45세 이상의 경우에는 제외한다.
7) “시🅓가 좁아진 때” 라 함은 시🅓각도의 합계가 정상시🅓의 60%이하로 제한된 경우를 말한다.
8) “눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때”라 함은 눈꺼풀의 결손으로 인해 눈을 감았을 때 각막(검은 자위)이 완전히 덮여지지 않는 경우를 말한다.
9) “눈꺼풀에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때“라 함은 눈을 떴을 때 동공을 1/2 이상 덮거나 또는 눈 을 감았을 때 각막을 완전히 덮을 수 없는 경우를 말한다.
10) 외상이나 화상 등에 의하여 눈동자의 적출이 불가피한 경우에는 외모의 추상(추한 모습)이 가산 된다. 이 경우 눈동자가 적출되어 눈자위의 조직요몰(凹沒) 등에 의해 의안마저 삽입할 수 없는 상태이면 “뚜렷한 추상(추한 모습)”으로, 의안을 삽입할 수 있는 상태이면 “약간의 추상(추 한 모습)”으로 지급률을 가산한다.
11) “눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때”에 해당하는 경우에는 추상(추한 모습)장해를 포함하여 장해 를 평가한 것으로 보고 추상(추한 모습)장해를 가산하지 않는다. 다만, 안면부의 추상(추한 모 습)은 두 가지 장해평가 방법 중 피보험자에 유리한 것을 적용한다.
2. 귀의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 | |
1) 두귀의 | 청력을 완전히 잃었을 때 | 80 |
2) 한귀의 | 청력을 완전히 잃고, 다른 귀의 청력에 심한 장해를 남긴 때 | 45 |
3) 한귀의 | 청력을 완전히 잃었을 때 | 25 |
4) 한귀의 | 청력에 심한 장해를 남긴 때 | 15 |
5) 한귀의 | 청력에 약간의 장해를 남긴 때 | 5 |
6) 한귀의 | 귓바퀴의 대부분이 결손된 때 | 10 |
나. 장해판정기준
1) 청력장해는 순음청력검사 결과에 따라 데시벨(dB : decibel)로서 표시하고 3회 이상 청력검사를 실시한 후 순음평균역치에 따라 적용한다.
2) “한 귀의 청력을 완전히 잃었을 때”라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 90dB이상인 경 우를 말한다.
3) “심한 장해를 남긴 때”라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 80dB이상인 경우에 해당되 어, 귀에다 대고 말하지 않고는 큰소리를 알아듣지 못하는 경우를 말한다.
4) “약간의 장해를 남긴 때”라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 70dB이상인 경우에 해당 되어, 50cm이상의 거리에서는 보통의 말소리를 알아듣지 못하는 경우를 말한다.
5) 순음청력검사를 실시하기 곤란하거나 검사결과에 대한 검증이 필요한 경우에는 “언어청력검사, 임피던스 청력검사, 뇌간유발반응청력검사(ABR), 자기청력계기검사, 이음향방사검사” 등을 추 가실시 후 장해를 평가한다.
다. 귓바퀴의 결손
1) “귓바퀴의 대부분이 결손된 때”라 함은 귓바퀴의 연골부가 1/2이상 결손된 경우를 말하며, 귓 바퀴의 결손이 1/2미만이고 기능에 문제가 없으면 외모의 추상(추한 모습)장해로 평가한다.
3. 코의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 코의 기능을 완전히 잃었을 때 | 15 |
나. 장해판정기준
1) "코의 기능을 완전히 잃었을 때"라 함은 양쪽 코의 호흡곤란 내지는 양쪽 코의 후각기능을 완전 히 잃은 경우를 말하며, 후각감퇴는 장해의 대상으로 하지 않는다.
2) 코의 추상(추한 모습)장해를 수반한 때에는 기능장해와 각각 더하여 지급한다.
4. 씹어먹거나 말하는 장해 가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 심한 장해를 남긴 때 | 100 |
2) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 심한 장해를 남긴 때 | 80 |
3) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 40 |
4) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 20 |
5) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 약간의 장해를 남긴 때 | 10 |
6) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 약간의 장해를 남긴 때 | 5 |
7) 치아에 14개 이상의 결손이 생긴 때 | 20 |
8) 치아에 7개 이상의 결손이 생긴 때 | 10 |
9) 치아에 5개 이상의 결손이 생긴 때 | 5 |
나. 장해의 평가기준
1) 씹어먹는 기능의 장해는 상하치아의 교합(咬合), 배열상태 및 아래턱의 개폐운동, 연하(삼킴)운 동 등에 따라 종합적으로 판단하여 결정한다.
2) “씹어먹는 기능에 심한 장해를 남긴 때”라 함은 물이나 이에 준하는 음료 이외는 섭취하지 못 하는 경우를 말한다.
3) “씹어먹는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 미음 또는 이에 준하는 정도의 음식물(죽 등) 외는 섭취하지 못하는 경우를 말한다.
4) “씹어먹는 기능에 약간의 장해를 남긴 때“라 함은 어느 정도의 고형식(밥, 빵 등)은 섭취할 수 있으나 이를 씹어 잘게 부수는 기능에 제한이 뚜렷한 경우를 말한다.
5) “말하는 기능에 심한 장해를 남긴 때”라 함은 다음 4종의 어음 중 3종 이상의 발음을 할 수 없게 된 경우를 말한다.
① 구순음(ㅁ, ㅂ, ㅍ)
② 치설음(ㄴ, ㄷ, ㄹ)
③ 구개음(ㄱ, ㅈ, ㅊ)
④ 후두음(ㅇ, ㅎ)
6) “말하는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 위 5)의 4종의 어음 중 2종 이상의 발음을 할 수 없는 경우를 말한다.
7) “말하는 기능에 약간의 장해를 남긴 때”라 함은 위 5)의 4종의 어음 중 1종의 발음을 할 수 없는 경우를 말한다.
8) 뇌의 언어중추 손상으로 인한 실어증의 경우에도 말하는 기능의 장해로 평가한다.
9) “치아의 결손”이란 치아의 상실 또는 치아의 신경이 죽었거나 1/3 이상이 파절된 경우를 말한 다.
10) 유상의치 또는 가교의치 등을 보철한 경우의 지대관 또는 구의 장착치와 포스트, 인레인만을 한 치아는 결손된 치아로 인정하지 않는다.
11) 상실된 치아의 크기가 크든지 또는 치간의 간격이나 치아 배열구조 등의 문제로 사고와 관계없 이 새로운 치아가 결손된 경우에는 사고로 결손된 치아 수에 따라 지급률을 결정한다.
12) 어린이의 유치와 같이 새로 자라서 갈 수 있는 치아는 장해의 대상이 되지 않는다.
13) 신체의 일부에 탈착분리 가능한 의치의 결손은 장해의 대상이 되지 않는다.
5. 외모의 추상(추한 모습)장해 가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 외모에 뚜렷한 추상(추한 모습)을 남긴 때 | 15 |
2) 외모에 약간의 추상(추한 모습)을 남긴 때 | 5 |
나. 장해판정기준
1) “외모”란 얼굴(눈, 코, 귀, 입 포함), 머리, 목을 말한다.
2) “추상(추한 모습)장해”라 함은 성형수술 후에도 영구히 남게 되는 상태의 추상(추한 모습)을 말하며, 재건수술로 흉터를 줄일 수 있는 경우는 제외한다.
3) “추상(추한 모습)을 남긴 때”라 함은 상처의 흔적, 화상 등으로 피부의 변색, 모발의 결손, 조직(뼈, 피부 등)의 결손 및 함몰 등으로 성형수술을 하여도 더 이상 추상(추한 모습)이 없어 지지 않는 경우를 말한다.
다. 뚜렷한 추상(추한 모습)
1) 얼굴
① 손바닥 크기 1/2 이상의 추상(추한 모습)
② 길이 10cm 이상의 추상 반흔(추한 모습의 흉터)
③ 직경 5cm 이상의 조직함몰
④ 코의 1/2이상 결손
2) 머리
① 손바닥 크기 이상의 반흔(흉터) 및 모발결손
② 머리뼈의 손바닥 크기 이상의 손상 및 결손
3) 목
손바닥 크기 이상의 추상(추한 모습)
라. 약간의 추상(추한 모습)
1) 얼굴
① 손바닥 크기 1/4 이상의 추상(추한 모습)
② 길이 5cm 이상의 추상 반흥(추한 모습의 흉터)
③ 직경 2cm 이상의 조직함몰
④ 코의 1/4이상 결손
2) 머리
① 손바닥 1/2 크기 이상의 반흔(흉터), 모발결손
② 머리뼈의 손바닥 1/2 크기 이상의 손상 및 결손
3) 목
손바닥 크기 1/2 이상의 추상(추한 모습)
마. 손바닥 크기
“손바닥 크기”라 함은 해당 환자의 수지를 제외한 수장부의 크기를 말하며, 통산 12세 이상의 성인에서는 8×10㎝(1/2 크기는 40㎠, 1/4 크기는 20㎠), 6～11세의 경우는 6×8㎝(1/2 크기는 24
㎠, 1/4 크기는 12㎠), 6세 미만의 경우는 4×6㎝(1/2 크기는 12㎠, 1/4 크기는 6㎠)로 간주한다.
6. 척추(등뼈)의 장해 가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 척추(등뼈)에 심한 운동장해를 남긴 때 | 40 |
2) 척추(등뼈)에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때 | 30 |
3) 척추(등뼈)에 약간의 운동장해를 남긴 때 | 10 |
4) 척추(등뼈)에 심한 기형을 남긴 때 | 50 |
5) 척추(등뼈)에 뚜렷한 기형을 남긴 때 | 30 |
6) 척추(등뼈)에 약간의 기형을 남긴 때 | 15 |
7) 심한 추간판탈출증(속칭 디스크) | 20 |
8) 뚜렷한 추간판탈출증(속칭 디스크) | 15 |
9) 약간의 추간판탈출증(속칭 디스크) | 10 |
나. 장해판정 기준
1) 척추(등뼈)는 경추(목뼈) 이하를 모두 동일부위로 한다.
2) 척추(등뼈)의 장해는 퇴행성 기왕증 병변과 사고가 그 증상을 악화시킨 부분만큼, 즉 본 사고와 의 관여도를 산정하여 평가한다.
3) 심한 운동장해
척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 인하여 4개 이상의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합 또는 고정한 상태
4) 뚜렷한 운동장해
① 척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 인하여 3개의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합 또는 고 정한 상태
② 머리뼈와 상위경추(상위목뼈: 제1,2목뼈)간의 뚜렷한 이상전위가 있을 때
5) 약간의 운동장해
척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 인하여 2개의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합 또는 고정 한 상태
6) 심한 기형
척추의 골절 또는 탈구 등으로 인하여 35° 이상의 전만증 및 척추후만증(척추가 뒤로 휘어지는 증상) 또는 20° 이상의 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때
7) 뚜렷한 기형
척추의 골절 또는 탈구 등으로 인하여 15° 이상의 전만증 및 척추후만증(척추가 뒤로 휘어지는 증상) 또는 10° 이상의 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때
8) 약간의 기형
1개 이상의 척추의 골절 또는 탈구로 인하여 경도(가벼운 정도)의 전만증 및 척추후만증(척추가 뒤로 휘어지는 증상) 또는 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때
9) 심한 추간판탈출증(속칭 디스크)
추간판탈출증(속칭 디스크)으로 인하여 추간판을 2마디이상 수술하거나 하나의 추간판이라도 2 회이상 수술하고 마미신경증후군이 발생하여 하지의 현저한 마비 또는 대소변의 장해가 있는 경
우
10) 뚜렷한 추간판탈출증(속칭 디스크)
추간판 1마디를 수술하여 신경증상이 뚜렷하고 특수 보조검사에서 이상이 있으며, 척추신경근의 불완전 마비가 인정되는 경우
11) 약간의 추간판탈출증(속칭 디스크)
특수검사(전산화단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI) 등)에서 추간판 병변이 확인되고 의학적으로 인정할 만한 하지방사통(주변부위로 뻗치는 증상) 또는 감각 이상이 있는 경우
12) 추간판탈출증(속칭 디스크)으로 진단된 경우에는 수술여부에 관계없이 운동장해 및 기형장해로 평가하지 않는다.
장해의 분류 | 지급률 |
1) 어깨뼈나 골반뼈에 뚜렷한 기형을 남긴 때 | 15 |
2) 빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈에 뚜렷한 기형을 남긴 때 | 10 |
7. 체간골의 장해 가. 장해의 분류
나. 장해판정기준
1) “체간골”이라 함은 어깨뼈, 골반뼈, 빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈를 말하며, 이를 모두 동일부위로 한다.
2) "골반뼈의 뚜렷한 기형“이라 함은 아래와 같다.
① 천장관절 또는 치골문합부가 분리된 상태로 치유되었거나 좌골이 2.5cm 이상 분리된 부정유 합 상태 또는 여자에 있어서 정상분만에 지장을 줄 정도의 골반의 변형이 남은 상태
② 나체가 되었을 때 변형(결손을 포함)을 명백하게 알 수 있을 정도를 말하며, 방사선 검사를 통하여 측정한 각 변형이 20° 이상인 경우
3) “빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈 또는 어깨뼈에 뚜렷한 기형이 남은 때”라 함은 나체가 되었을 때 변 형(결손을 포함)을 명백하게 알 수 있을 정도를 말하며, 방사선 검사를 통하여 측정한 각 변형 이 20° 이상인 경우를 말한다.
4) 갈비뼈의 기형은 그 개수와 정도, 부위 등에 관계없이 전체를 일괄하여 하나의 장해로 취급한 다.
8. 팔의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 | |
1) 두팔의 | 손목이상을 잃었을 때 | 100 |
2) 한팔의 | 손목이상을 잃었을 때 | 60 |
3) 한팔의 | 3대관절중 1관절의 기능을 완전히 잃었을 때 | 30 |
4) 한팔의 | 3대관절중 1관절의 기능에 심한 장해를 남긴 때 | 20 |
5) 한팔의 | 3대관절중 1관절의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 10 |
6) 한팔의 | 3대관절중 1관절의 기능에 약간의 장해를 남긴 때 | 5 |
7) 한팔에 | 가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 20 |
8) 한팔에 | 가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때 | 10 |
9) 한팔의 | 뼈에 기형을 남긴 때 | 5 |
나. 장해판정기준
1) 골절부에 금속내고정물 등을 사용하였기 때문에 그것이 기능장해의 원인이 되는 때에는 그 내고 정물 등이 제거된 후 장해를 판정한다.
2) 관절을 사용하지 않아 발생한 기능장해(예컨대 캐스트로 환부를 고정시켰기 때문에 치유후의 관 절에 기능장해가 생긴 경우)와 일시적인 장해에 대하여는 장해보상을 하지 않는다.
3) “팔”이라 함은 어깨관절(肩關節)부터 손목관절까지를 말한다.
4) “팔의 3대관절”이라 함은 어깨관절, 팔꿈치관절 및 손목관절을 말한다.
5) “한팔의 손목이상을 잃었을 때”라 함은 손목관절로부터 심장에 가까운 쪽에서 절단된 때를 말 하며, 팔꿈치 관절 상부에서 절단된 경우도 포함된다.
6) 팔의 관절기능 장해 평가는 팔의 3대관절의 관절운동범위 제한 등으로 평가한다. 각 관절의 운 동범위 측정은 미국의사협회(A.M.A.) “영구적 신체장해 평가지침”의 정상각도 및 측정방법 등 을 따르며, 관절기능 장해를 표시할 경우에는 장해부위의 장해각도와 정상부위의 측정치를 동 시에 판단하여 장해상태를 명확히 한다.
가) “기능을 완전히 잃었을 때”라 함은
① 완전 강직(관절굳음) 또는 인공관절이나 인공골두를 삽입한 경우
② 근전도 검사상 완전마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 “0등급(Zero)”인 경우 나) “심한 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 1/4이하로 제한된 경우
② 근전도 검사상 심한 마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 “1등급(Trace)"인 경우 다) “뚜렷한 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 1/2 이하로 제한된 경우 라) “약간의 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 3/4 이하로 제한된 경우
7) “가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 상완골에 가관절이 남은 경우 또는 요골과 척 골의 2개뼈 모두에 가관절이 남은 경우를 말한다.
8) “가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때”라 함은 요골과 척골중 어느 한 뼈에 가관절이 남은 경우를 말한다.
9) “뼈에 기형을 남긴 때”라 함은 상완골 또는 요골과 척골에 변형이 남아 정상에 비해 부정유합 된 각 변형이 15° 이상인 경우를 말한다.
다. 지급률의 결정
1) 1상지(팔과 손가락)의 장해 지급률은 원칙적으로 각각 더하되, 지급률은 60% 한도로 한다.
2) 한 팔의 3대관절중 1관절에 기형장해가 생기고 다른 1관절에 기능장해가 발생한 경우 지급률은 각각 적용하여 더한다.
장해의 분류 | 지급률 |
1) 두다리의 발목이상을 잃었을 때 | 100 |
2) 한다리의 발목이상을 잃었을 때 | 60 |
3) 한다리의 3대관절중 1관절의 기능을 완전히 잃었을 때 | 30 |
4) 한다리의 3대관절중 1관절의 기능에 심한 장해를 남긴 때 | 20 |
5) 한다리의 3대관절중 1관절의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 10 |
6) 한다리의 3대관절중 1관절의 기능에 약간의 장해를 남긴 때 | 5 |
7) 한다리에 가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 20 |
8) 한다리에 가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때 | 10 |
9) 한다리의 뼈에 기형을 남긴 때 | 5 |
10) 한다리가 5cm 이상 짧아진 때 | 30 |
11) 한다리가 3cm 이상 짧아진 때 | 15 |
12) 한다리가 1cm 이상 짧아진 때 | 5 |
9. 다리의 장해 가. 장해의 분류
나. 장해판정기준
1) 골절부에 금속내고정물 등을 사용하였기 때문에 그것이 기능장해의 원인이 되는 때에는 그 내고 정물 등이 제거된 후 장해를 판정한다.
2) 관절을 사용하지 않아 발생한 기능장해(예컨대 캐스트로 환부를 고정시켰기 때문에 치유후의 관 절에 기능장해가 생긴 경우)와 일시적인 장해에 대하여는 장해보상을 하지 않는다.
3) “다리”라 함은 엉덩이관절(股關節)로부터 발목관절까지를 말한다.
4) “다리의 3대 관절”이라 함은 고관절, 무릎관절 및 발목관절을 말한다.
5) “한다리의 발목이상을 잃었을 때”라 함은 발목관절로부터 심장에 가까운 쪽에서 절단된 때를 말하며, 무릎관절의 상부에서 절단된 경우도 포함된다.
6) 다리의 관절기능 장해 평가는 하지의 3대관절의 관절운동범위 제한 및 동요성 유무 등으로 평가 한다. 각 관절의 운동범위 측정은 미국의사협회(A.M.A.) “영구적 신체장해 평가지침”의 정상각 도 및 측정방법 등을 따르며, 관절기능 장해를 표시할 경우에는 장해부위의 장해각도와 정상부위 의 측정치를 동시에 판단하여 장해상태를 명확히 한다.
가) “기능을 완전히 잃었을 때”라 함은
① 완전 강직(관절굳음) 또는 인공관절이나 인공골두를 삽입한 경우
② 근전도 검사상 완전마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 “0등급(Zero)"인 경우
나) “심한 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 1/4이하로 제한된 경우
② 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 15mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움직이는 것)이 있는 경우
③ 근전도 검사상 심한 마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 “1등급(Trace)"인 경우 다) “뚜렷한 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 1/2 이하로 제한된 경우
② 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 10mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움직이는 것)이 있는 경우
라) “약간의 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 3/4 이하로 제한된 경우
② 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 5mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움직이는 것)이 있 는 경우
7) "가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때"라 함은 대퇴골에 가관절이 남은 경우 또는 경골과 종아 리뼈의 2개뼈 모두에 가관절이 남은 경우를 말한다.
8) "가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때"라 함은 경골과 종아리뼈중 어느 한 뼈에 가관절이 남은 경우를 말한다.
9) "뼈에 기형을 남긴 때"라 함은 대퇴골 또는 경골에 기형이 남아 정상에 비해 부정유합된 각 변 형이 15° 이상인 경우를 말한다.
10) 다리의 단축은 상전장골극에서부터 경골내측과 하단까지의 길이를 측정하여 정상측 다리의 길이 와 비교하여 단축된 길이를 산출한다.
다리 길이의 측정에 이용하는 골표적(bony landmark)이 명확하지 않은 경우나 다리의 단축장해 판단이 애매한 경우에는 scanogram을 통하여 다리의 단축정도를 측정한다.
다. 지급률의 결정
1) 1하지(다리와 발가락)의 장해 지급률은 원칙적으로 각각 더하되, 지급률은 60% 한도로 한다.
2) 한 다리의 3대관절중 1관절에 기형장해가 생기고 다른 1관절에 기능장해가 발생한 경우 지급률 은 각각 적용하여 더한다.
장해의 분류 | 지급률 |
1) 한손의 5개 손가락을 모두 잃었을 때 | 55 |
2) 한손의 첫째 손가락을 잃었을 때 | 15 |
3) 한손의 첫째 손가락 이외의 손가락을 잃었을 때(1손가락 마다) | 10 |
4) 한손의 5개 손가락 모두의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해 | 30 |
를 남긴 때 | |
5) 한손의 첫째 손가락의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 | 10 |
남긴 때 | |
6) 한손의 첫째 손가락 이외의 손가락의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 | 5 |
뚜렷한 장해를 남긴 때(1손가락 마다) |
10. 손가락의 장해 가. 장해의 분류
나. 장해판정기준
1) 손가락에는 첫째 손가락에 2개의 손가락관절이 있다. 그중 심장에서 가까운 쪽부터 중수지관절, 지관절이라 한다.
2) 다른 네 손가락에는 3개의 손가락관절이 있다. 그 중 심장에서 가까운 쪽부터 중수지관절, 제1 지관절(근위지관절) 및 제2지관절(원위지관절)이라 부른다.
3) “손가락을 잃었을 때”라 함은 첫째 손가락에 있어서는 지관절로부터 심장에서 가까운 쪽에서, 다른 네 손가락에서는 제1지관절(근위지관절)로부터 심장에서 가까운 쪽으로 손가락을 잃었을 때를 말한다.
4) “손가락뼈 일부를 잃었을 때”라 함은 첫째 손가락의 지관절, 다른 네 손가락의 제1지관절(근 위지관절)로부터 심장에서 먼쪽으로 손가락뼈를 잃었거나 뼈조각이 떨어져 있는 것이 엑스선 사 진으로 명백한 경우를 말한다.
5) “손가락에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 손가락의 생리적 운동영역이 정상 운동가능영역의 1/2 이하가 되었을 때이며 이 경우 손가락관절의 굴신운동 가능영역에 의해 측정한다. 첫째 손 가락 이의의 다른 네 손가락에 있어서는 제1, 제2지관절의 굴신운동영역을 더하여 정상운동영역 의 1/2 이하인 경우를 말한다.
6) 한 손가락에 장해가 생기고 다른 손가락에 장해가 발생한 경우 지급률은 각각 적용하되 더한다.
장해의 분류 | 지급률 |
1) 한발의 리스프랑관절 이상을 잃었을 때 | 40 |
2) 한발의 5개 발가락을 모두 잃었을 때 | 30 |
3) 한발의 첫째 발가락을 잃었을 때 | 10 |
4) 한발의 첫째 발가락 이외의 발가락을 잃었을 때(1발가락마다) | 5 |
5) 한발의 5개 발가락 모두의 발가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 | 20 |
장해를 남긴 때 | |
6) 한발의 첫째 발가락의 발가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해 | 8 |
를 남긴 때 | |
7) 한발의 첫째 발가락 이외의 발가락의 발가락뼈 일부를 잃었을 때 또 | 3 |
는 뚜렷한 장해를 남긴 때(1발가락마다) |
11. 발가락의 장해 가. 장해의 분류
나. 장해판정기준
1) “발가락을 잃었을 때”라 함은 첫째 발가락에서는 지관절로부터 심장에 가까운 쪽을, 나머지 네 발가락에서는 제1지관절(근위지관절)로부터 심장에서 가까운 쪽에서 잃었을 때를 말한다.
2) 리스프랑 관절 이상에서 잃은 때라 함은 족근-중족골간 관절 이상에서 절단된 경우를 말한다.
3) “발가락뼈 일부를 잃었을 때”라 함은 첫째 발가락에 있어서는 지관절, 다른 네 발가락에 있어 서는 제1지관절(근위지관절)로부터 심장에서 먼쪽에서 발가락뼈를 잃었을 때를 말하고 단순히 살점이 떨어진 것만으로는 대상이 되지 않는다.
4) “발가락에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 발가락의 생리적 운동 영역이 정상 운동가능영역의 1/2 이하가 되었을 때를 말하며, 이 경우 발가락의 주된 기능인 발가락 관절의 굴신기능을 측정 하여 결정한다.
5) 한 발가락에 장해가 생기고 다른 발가락에 장해가 발생한 경우 지급률은 각각 적용하여 더한다.
장해의 분류 | 지급률 |
1) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 심한 장해를 남긴 때 | 75 |
2) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 50 |
3) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 약간의 장해를 남긴 때 | 20 |
12. 흉․복부장기 및 비뇨생식기의 장해 가. 장해의 분류
나. 장해의 판정기준
1) “흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 심한 장해를 남긴 때” 라 함은
① 심장, 폐, 신장, 또는 간장의 장기이식을 한 경우
② 장기이식을 하지 않고서는 생명유지가 불가능하여 혈액투석 등 의료처치를 평생토록 받아🅓
할 때
③ 방광의 기능이 완전히 없어진 때
2) “흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은
① 위, 대장 또는 췌장의 전부를 잘라내었을 때
② 소장 또는 간장의 3/4이상을 잘라내었을 때
③ 양쪽 고환 또는 양쪽 난소를 모두 잃었을 때
3) “흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 약간의 장해를 남긴 때”라 함은
① 비장 또는 한쪽의 신장 및 한쪽의 폐를 잘라내었을 때
② 장루, 요도루, 방광누공, 요관 장문합이 남았을 때
③ 방광의 용량이 50cc 이하로 위축되었거나 요도협착으로 인공요도가 필요한 때
④ 음경의 1/2이상이 결손되었거나 질구 협착 등으로 성생활이 불가능한 때
⑤ 항문 괄약근의 기능장해로 인공항문을 설치한 경우(치료과정에서 일시적으로 발생하는 경우 는 제외)
4) 흉복부장기 또는 비뇨생식기의 장해로 인하여 일상생활 기본동작에 제한이 있는 경우 “<붙임> 일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표”에 따라 장해를 평가하고 둘 중 높은 지급률을 적용 한다.
5) 장기간의 간병이 필요한 만성질환(만성간질환, 만성폐쇄성폐질환 등)은 장해의 평가 대상으로 인정하지 않는다.
장해의 분류 | 지급률 |
1) 신경계에 장해가 남아 일상생활 기본동작에 제한을 남긴 때 2) 정신행동에 극심한 장해가 남아 타인의 지속적인 감시 또는 감금 상태에서 생활해🅓 할 때 3) 정신행동에 심한 장해가 남아 감금상태에서 생활할 정도는 아니나 자해나 타해의 위험성이 지속적으로 있어서 부분적인 감시를 요할 때 4) 정신행동에 뚜렷한 장해가 남아 대중교통을 이용한 이동, 장보기 등의 기본적 사회 활동을 혼자서 할 수 없는 상태 5) 극심한 치매 : CDR 척도 5점 6) 심한 치매 : CDR 척도 4점 7) 뚜렷한 치매 : CDR 척도 3점 8) 약간의 치매 : CDR 척도 2점 9) 심한 간질발작이 남았을 때 10) 뚜렷한 간질발작이 남았을 때 11) 약간의 간질발작이 남았을 때 | 10～100 100 70 40 100 80 60 40 70 40 10 |
13. 신경계․정신행동 장해 가. 장해의 분류
나. 장해판정기준
1) 신경계
① “신경계에 장해를 남긴 때”라 함은 뇌, 척수 및 말초신경계에 손상으로 인하여 “<붙임>일 상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표”의 5가지 기본동작중 하나 이상의 동작이 제한되 었을 때를 말한다.
② 위 ①의 경우 “<붙임>일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표”상 지급률이 10% 미만인 경우에는 보장대상이 되는 장해로 인정하지 않는다.
③ 신경계의 장해로 인하여 발생하는 다른 신체부위의 장해(눈, 귀, 코, 팔, 다리 등)는 해당 장해로도 평가하고 그 중 높은 지급률을 적용한다.
④ 뇌졸중, 뇌손상, 척수 및 신경계의 질환 등은 발병 또는 외상 후 6개월 동안 지속적으로 치 료한 후에 장해를 평가한다.
그러나 6개월이 경과하였다 하더라도 뚜렷하게 기능 향상이 진행되고 있는 경우 또는 단기간 내에 사망이 예상되는 경우는 6개월의 범위내에서 장해 평가를 유보한다.
⑤ 장해진단 전문의는 재활의학과, 신경외과 또는 신경과 전문의로 한다.
2) 정신행동
① 상기 정신행동장해 지급률에 미치지 않는 장해에 대해서는 “<붙임>일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표”에 따라 지급률을 산정하여 지급한다.
② 일반적으로 상해를 입은 후 24개월이 경과한 후에 판정함을 원칙으로 한다. 단, 상해를 입은 후 의식상실이 1개월 이상 지속된 경우에는 수상 후 18개월이 경과한 후에 판정할 수 있다. 다만, 장해는 충분한 전문적 치료를 받은 후 판정하여🅓 하며, 그렇지 않은 경우에는 그로 인하여 고정되거나 중하게 된 장해에 대해서는 인정하지 않는다.
③ 심리학적 평가보고서는 자격을 갖춘 임상심리 전문의가 시행하고 작성하여🅓 한다.
④ 전문의란 정신과 혹은 신경정신과 전문의를 말한다.
⑤ 평가의 객관적 근거
㉮ 뇌의 기능 및 결손을 입증할 수 있는 뇌자기공명영상(MRI), 뇌전산화단층촬영(CT), 뇌파 등을 기초로 한다.
㉯ 객관적 근거로 인정할 수 없는 경우
- 보호자나 환자의 진술
- 감정의의 추정 혹은 인정
- 한국표준화가 이루어지지 않고 신빙성이 적은 검사들(뇌SPECT 등)
- 정신과 혹은 신경정신과 전문의가 시행하고 보고서를 작성하는 심리학적 평가보고서
⑥ 각종 기질성 정신장해와 외상 후 간질에 한하여 보상한다.
⑦ 외상 후 스트레스장애, 우울증(반응성) 등의 질환, 정신분열증, 편집증, 조울증(정서장애), 불안장애, 전환장애, 공포장애, 강박장애 등 각종 신경증 및 각종 인격장애는 보상의 대상 이 되지 않는다.
⑧ 정신 및 행동장해의 경우 간병인은 생명유지를 위한 동작 및 행동이 불가능하거나 지속적인 감금을 요하는 상태에 한하여 인정한다. 간병의 내용에서는 생명유지를 위한 간병과 행동감 시를 위한 간병을 구별하여🅓 한다.
3) 치매
① “치매”라 함은
- 뇌 속에 후천적으로 생긴 기질적인 병으로 인한 변화 또는 뇌 속에 손상을 입은 경우
- 정상적으로 성숙한 뇌가 상기에 의한 기질성 장해에 의해서 파괴되었기 때문에 한번 획득한 지능이 지속적 또는 전반적으로 저하되는 경우
② 치매의 장해평가는 전문의에 의한 임상치매척도(한국판 Expanded Clinical Dementia Rating) 검 사결과에 따른다.
4) 간질
① “간질”이라 함은 돌발적 뇌파이상을 나타내는 뇌질환에 의거하여 발작(경련, 의식장해 등) 을 반복하는 것을 말한다.
② “심한 간질 발작”이라 함은 월 8회 이상의 중증발작이 연 6개월 이상의 기간에 걸쳐 발생 하고, 발작시 유발된 호흡장애, 흡인성 폐렴, 심한 탈진, 구역질, 두통, 인지장해 등으로 요양관리가 필요한 상태를 말한다.
③ “뚜렷한 간질 발작”이라 함은 월 5회 이상의 중증발작 또는 월 10회 이상의 경증발작이 연 6개월 이상의 기간에 걸쳐 발생하는 상태를 말한다.
④ “약간의 간질 발작”이라 함은 월 1회 이상의 중증발작 또는 월 2회 이상의 경증발작이 연 6개월 이상의 기간에 걸쳐 발생하는 상태를 말한다.
⑤ “중증발작”이라 함은 전신경련을 동반하는 발작으로써 신체의 균형을 유지하지 못하고 쓰 러지는 발작 또는 의식장해가 3분 이상 지속되는 발작을 말한다.
⑥ “경증발작”이라 함은 운동장해가 발생하나 스스로 신체의 균형을 유지할 수 있는 발작 또 는 3분 이내에 정상으로 회복되는 발작을 말한다.
<붙임>
일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표
유형 | 제한정도에 따른 지급률 |
이동동작 | - 특별한 보조기구를 사용함에도 불구하고 다른 사람의 계속적인 도움이 없 이는 방밖을 나올 수 없는 상태(지급률 40%) - 휠체어 또는 다른 사람의 도움없이는 방밖을 나올 수 없는 상태(30%) - 목발 또는 walker를 사용하지 않으면 독립적인 보행이 불가능한 상태 (20%) - 독립적인 보행은 가능하나 파행이 있는 상태, 난간을 잡지 않고는 계단을 오르고 내리기가 불가능한 상태, 계속하여 평지에서 100m 이상을 걷지 못 하는 상태(10%) |
음식물 섭취 | - 식사를 전혀 할수 없어 계속적으로 튜브나 경정맥 수액을 통해 부분 혹은 전적인 영양공급을 받는 상태(20%) - 수저 사용이 불가능하여 다른 사람의 계속적인 도움이 없이는 식사를 전 혀 할 수 없는 상태(15%) - 숟가락 사용은 가능하나 젓가락 사용이 불가능하여 음식물 섭취에 있어 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 상태(10%) - 독립적인 음식물 섭취는 가능하나 젓가락을 이용하여 생선을 바르거나 음 식물을 자르지는 못하는 상태(5%) |
배변 배뇨 | - 배설을 돕기 위해 설치한 의료장치나 외과적 시술물을 사용함에 있어 타 인의 계속적인 도움이 필요한 상태(20%) - 화장실에 가서 변기위에 앉는 일(요강을 사용하는 일 포함)과 대소변 후 에 화장지로 닦고 옷을 입는 일에 다른 사람의 계속적인 도움이 필요한 상태(15%) - 배변, 배뇨는 독립적으로 가능하나 대소변 후 뒤처리에 있어 다른 사람의 도움이 필요한 상태(10%) - 빈번하고 불규칙한 배변으로 인해 2시간 이상 계속되는 업무(운전, 작업, 교육 등)를 수행하는 것이 어려운 상태(5%) |
목욕 | - 다른 사람의 계속적인 도움 없이는 샤워 또는 목욕을 할 수 없는 상태 (10%) - 샤워는 가능하나, 혼자서는 때밀기를 할 수 없는 상태(5%) - 목욕시 신체(등 제외)의 일부 부위만 때를 밀 수 있는 상태(3%) |
옷입고 벗기 | - 다른 사람의 계속적인 도움없이는 전혀 옷을 챙겨 입을 수 없는 상태 (10%) - 다른 사람의 계속적인 도움없이는 상의 또는 하의 중 하나만을 착용할 수 있는 상태(5%) - 착용은 가능하나 다른 사람의 도움 없이는 마무리(단추 잠그고 풀기, 지 퍼 올리고 내리기, 끈 묶고 풀기 등)는 불가능한 상태(3%) |
【별표 2】장해분류표Ⅱ
후유장해의 종류 | 지급률(%) |
1. 두눈(眼)의 상실장해 2. 손목관절이상의 두 팔 상실 또는 발목관절이상의 두 다리 상실 3. 손목관절이상의 한 팔과 발목관절이상의 한 다리 상실 4. 한쪽 눈의 시력상실과 손목관절이상의 한 팔 상실 또는 한쪽 눈의 시력상실과 발목관절이상의 한 다리 상실 5. 영구적이고 전체적인 말하는 기능의 상실 또는 씹는 기능의 상실 6. 영구적이고 전체적인 사지 기능의 상실 7. 중추신경의 손상 또는 흉부, 복부의 손실로 인하여 영구적으로 직업에 복귀하지 못하거나 특별한 장애없이 일상적인 생활을 수행하지 못하는 때 8. 두다리, 두팔에 각각 2가지 또는 그 이상의 영구적 기능 상실 9. 열(10) 손가락의 상실 10. 손목관절 이상의 한 팔의 상실 또는 한 손의 3마디 이상의 영구적인 기능 상실 11. 발목관절 이상의 한 다리 상실 또는 한 다리의 3마디 이상의 영구적인 기능 상실 12.열(10) 손가락의 영구적인 기능 상실 13 열(10) 발가락의 상실 | 100 100 100 100 100 100 100 75 75 50 50 50 50 |