let:care

무배당

let:care

치(210아4) 보험

쉽게 이용할 수 있는

약관 이용 가이드북

同 가이드북은 보험약관의 개념 및 구성 등을 간략하게 소개하고, 소비자 입장에서 약관 주요내용 등을 쉽게 찾고 이해할 수 있는 방법을 안내하는 것을 목적으로 함

                     보험약관이란?           

보험약관은 가입하신 보험계약의 내용 및 조건 등을 미리 정하여 놓은 계약조항으로 보험계약자와 보험회사의 권리 및 의무를 규정하고 있습니다. 특히, 청약철회, 계약취소, 보험금 지급 및 지급제한 사항 등 보험계약의 중요사항에 대한 설명이 들어 있으니 반드시 확인하셔야 합니다.

약관이용 가이드북

약관을 쉽게 잘 이용할 수 있도록 약관의 구성, 쉽게 찾는 방법 등의 내용을 담고 있는 지침서

시각화된 약관요약서

약관을 쉽게 이해할 수 있도록 계약 주요내용 및 유의사항 등을 시각화하여 간단 요약한 약관

한 눈에 보는                약관의 구성

용어해설 및 색인 등

이해를 돕기 위해 어려운 법률·보험 용어의 해설, 가나다 순 특약 색인 및

관련 법규 등을 소비자에게 안내

보험약관(보통약관&특별약관)

보통약관: 기본계약을 포함한 공통 사항을 정한 기본약관 특별약관: 보통약관 외 선택가입한

보장내용 등 필요한 사항을 정한 약관

2 무배당 let:care 치아보험_가이드북

QR코드를 통한 편리한 정보 이용

스마트폰으로 해당 QR코드를 스캔하면 상세 내용 등을 손쉽게 안내받을 수 있습니다.

약관해설 영상

보험금 지급절차

전국 지점

약관의 핵심 체크항목 쉽게 찾기(보통약관 기준)

보험약관 핵심사항 등과 관련된 해당 조문, 쪽수 및 영상자료 등을 안내드리오니, 보험회사로부터 약관을 수령한 후, 해당 내용을 반드시 확인·숙지하시기 바랍니다.

(보험금을 지급하지 않는 사유)

제2절 제4조

제2절 제1조(보험금의 지급사유)

보험금 지급 및 지급제한 사항

제1절 제19조(청약의 철회)

청약 철회

* 본인이 가입한 특약을 확인하여 가입특약별 「보험금 지급사유 및 미지급사유」도 반드시 확인할 필요

제1절 제20조(약관교부 및 설명의무 등)

계약 취소

제1절 제21조(계약의 무효)

계약 무효

제1절 제16조(알릴 의무 위반의 효과)

제1절 제15조(계약 전 알릴 의무)

계약 前 알릴 의무 및 위반효과

제1절 제16조(알릴 의무 위반의 효과)

계약 後 알릴 의무 및 위반효과

계약의 해지]

제1절 제28조[보험료의 납입이

연체되는 경우 납입최고(독촉)와

보험료 연체 및 해지

인하여 해지된 계약의 부활(효력회복)]

제1절 제29조[보험료의 납입연체로

부활(효력회복)

제1절 제35조(해지환급금)

해지환급금

제1절 제36조(보험계약대출)

보험계약대출

무배당 let:care 치아보험_가이드북 3

약관을 쉽게 이용할 수 있는 꿀팁

기타 문의사항

아래 7가지 꿀팁을 활용하시면 약관을 보다 쉽고 편리하게 이용할 수 있습니다.

1. 시각화된 '약관요약서'를 활용하시면 계약 일반사항, 가입시 유의사항, 민원사례 등 약관을 보다 쉽게 이해하실 수 있습니다. (약관 요약서 P1)

2. '약관 핵심 체크항목 쉽게 찾기'를 이용하시면 약관내용 중 핵심적인 권리 및 의무관계를 보다 쉽게 찾을 수 있습니다. (약관 가이드북 P3)

3. '가나다 順 특약 색인(索引)'을 활용하시면 본인이 실제 가입한 특약 약관을 쉽게 찾을 수 있습니다.

· 특별약관은 자유롭게 선택, 가입(의무특약 제외)할 수 있고 가입특약에 한해 보장받을 수 있음

4. 약관 내용 중 어려운 보험용어는 용어해설, 약관본문 Box안 예시 등을 참고하시면 약관 이해에 도움이 됩니다.

5. 스마트폰으로 QR코드를 인식하면 약관해설 동영상, 보험금 지급절차, 전국 지점 등을 쉽게 안내 받을 수 있습니다. (약관 가이드북 P3)

6. '관련법규' 항목을 활용하시면 약관에서 인용한 법률 조항 및 규정을 자세히 알 수 있습니다.

7. 약관 조항 등이 음영·컬러화 되거나 진하게 된 경우 보험금 지급 등 약관 주요 내용이므로 주의 깊게 읽기 바랍니다.

· 기타 문의사항은 당사 홈페이지(xxx.xxxxxxxx.xx.xx), 고객콜센터(1588-3344)로 문의 가능

· 보험상품 거래단계별 필요한 금융꿀팁 또는 핵심정보 등은 금융감독원 금융소비자 정보 포탈(FINE, xxxx.xxx.xx.xx)에서 확인가능

4 무배당 let:care 치아보험_가이드북

약관 요약서

쉽게 이해하는

이 요약서는 그림·도표·아이콘·삽화 등 시각화된 자료를 바탕으로 보험상품 및 약관의 핵심내용을 알기 쉽게 작성한 것입니다.

보다 자세한 사항은 상품설명서 및 약관을 반드시 확인하시기 바랍니다.

※ 이 요약서의 내용을 이해하지 못하고 보험에 가입할 경우 불이익을 받을 수 있으므로, 동 내용을 반드시 이해하시고 계약체결 여부를 결정하시기 바랍니다.

보험계약의 개요

상품의 주요 특징

무배당 let:care 치아보험은 치아 관련 치료를 집중 보장하고 상해, 질병, 비용손해 등을 보장받을 수 있는 상품입니다.

구분    1종      2종      3종     

보험기간 3/5/7/10/12/15/20년 만기 65세만기 65세만기        납입기간 전기납 5/10/15/20년납      10/15/20년납      상품유형 연만기형        세만기형        세만기형        가입나이 6세 ~ 최대 64세 6세 ~ 최대 60세 6세 ~ 최대 55세   

보장범위 상해 / 질병 / 비용 상해 / 질병 / 비용 상해 / 질병 / 비용    주) 보통약관 기준 가입나이

'상품명'으로 특징 이해하기

상품명        

무배당 let:care 치아보험(2104)

상품구성         

1종(연만기형)

2종(65세만기형Ⅰ)

3종(65세만기형Ⅱ)         

무배당    

건강보험    세만기     연만기    

계약자에게 배당을 하지 않는 상품입니다.             치아 관련 치료를 집중 보장하고 상해, 질병, 비용손해 등을 보장받을 수 있는 상품입니다.

연령(세)단위로 정해진 보험기간 동안 보장되는 상품입니다.(보통약관 기준)        연단위로 정해진 보험기간 동안 보장되는 상품입니다.(보통약관 기준)     

보장성 보험

(사망, 상해, 질병 등)

보험료갱신형 (보험료 변동가능)

예금자보호 [KDIC 보호금융상품]

(1인당 최고 5천만원)

금리연동형

적용금리 변동

해지환급금 有

소비자가 반드시 알아두어야 할 유의사항

보험금 지급제한 사항

이 보험에는 면책기간, 감액지급, 보장한도 및 자기부담금 등 보험금 지급제한 조건이 부가되어 있습니다. 보다 자세한 사항은 상품설명서 및 약관을 참조하시기 바랍니다.

면책기간

보험금 미지급

이 보험에는 보험금이 지급되지 않는 기간(면책기간)이 설정된 담보가 있습니다.

담보명          

영구치보존치료(질병) 영구치보존치료(질병)(갱신형) 영구치치수치료(질병) 특정치석제거(스케일링)치료

특정치석제거(스케일링)치료(갱신형)       

치아촬영비(엑스레이,파노라마) 치아촬영비(엑스레이,파노라마)(갱신형) 영구치보철치료Ⅱ(상해 및 질병)

영구치보철치료Ⅱ(상해   및   질병)(갱신형)      

면책기간

가입 후 90일간 보장제외

질병 보장의 경우 가입 후 90일간 보장제외

감액지급

이 보험에는 일정기간 보험금이 일부만 지급(감액지급)되는 담보가 있습니다.

담보명          

영구치치수치료(질병) 안과질환수술비 안과질환수술비(갱신형) 이비인후과질환수술비 이비인후과질환수술비(갱신형) 영구치보존치료(질병)

영구치보존치료(질병)(갱신형)        

영구치보철치료Ⅱ(상해 및 질병)

감액기간 및 비율

가입 후 1년 미만 보험금의 50% 지급

질병 보장의 경우 가입 후 2년 미만

영구치보철치료Ⅱ(상해 및 질병)(갱신형) 보험금의 50% 지급

보장한도

최초1회한

담보명          

보장한도       

이 보험에는 보험금 지급한도가 설정된 담보가 있습니다.

상해사망 상해사망(갱신형) 질병사망

최초 1회에 한해 보장

질병사망(갱신형)                                                                                                                  

주!의

보험금 지급관련 유의할 사항

구분    

유의사항             

특정질병 관련 보장 암, CI보험 등 특정질병을 보장하는 보험은 약관이나 별표에 나열되어 있는 질병만 보험금을

  지급합니다.                  

CI 관련 보장 CI 관련 보험은 전체 질병이 아닌 중대한 암 등 약관에서 정하는 특정한 질병만을 보험금 지급

대상으로 하므로, 중대한 질병이 무엇인지를 반드시 확인하시기 바랍니다.    

수술 관련 보장 약관 상 수술의 정의에 포함되지 않는 조작의 경우(예 : 주사기 등으로 빨아들이는 처치, 바늘

등을 통해 체액을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것 등) 보험금을 지급하지 않습니다.  

상해 관련 보장 질병이나 체질적인 요인이 있는 자로써 경미한 외부요인에 의하여 발병하거나 또는 그 증상이

더욱 악화되었을 때에는 상해관련 보험금이 지급되지 않습니다.      

다수계약의 비례보상에 관한 사항

1) 재물 관련 보장 동일한 계약의 목적과 동일한 사고에 관하여 보험금을 지급하는 다른 계약(공제계약을 포함합니다)이 있고 이들의 보험가입금액의 합계액이 보험가액보다 클 경우에는 아래에 따라 지급보험금을 계산합니다.

가. 다른 계약과 지급보험금의 계산방법이 같은 경우

손해액 ×

   이 계약의 보험가입금액    이 계약과 다른 계약의 보험가입금액의 합계액

나. 다른 계약과 지급보험금의 계산방법이 다른 경우

손해액 ×

      이 계약의 보험금       다른 계약이 없는 것으로 하여 각각 계산한 보험금의 합계액

다. 이 보험계약이 타인을 위한 보험계약이면서 보험계약자가 다른 계약으로 인하여 상법 제682조에 따른 대위권 행사의 대상이 된 경우에는 실제 그 다른 계약이 존재함에도 불 구하고 그 다른 계약이 없다는 가정하에 해당약관(보통약관, 특별약관)에 따라 계산한 보험금을 그 다른 보험계약에 우선하여 이 보험계약에서 지급합니다.

라. 이 보험계약을 체결한 보험회사가 타인을 위한 보험에 해당하는 다른 계약의 보험계약 자에게 상법 제682조에 따른 대위권을 행사할 수 있는 경우에는 이 보험계약이 없다는 가정하에 다른 계약에서 지급받을 수 있는 보험금을 초과한 손해액을 이 보험계약에서 보상합니다.

2) 배상책임 및 비용 관련 보장 이 계약에서 보장하는 위험과 같은 위험을 보장하는 다른 계약(공제계약을 포함)이 있을 경 우에는 각 계약에 대하여 다른 계약이 없는 것으로 하여 각각 산출한 보상책임액의 합계액 이 손해액을 초과할 때에는 아래에 따라 손해를 보상합니다.

손해액 ×           이 계약의 보상책임액    

다른 계약이 없는 것으로 하여 각각 계산한 보상책임액의 합계액

해지환급금에 관한 사항

해지환급금

有

<1종(연만기형)>

보험계약을 중도에 해지할 경우 보험회사는 해지환급금을 지급합니다. 해지환급금은 납입한 보험료 보다 적거나 없을 수 있습니다.

납입보험료

해지환급금

계약일 납입완료

해지환급금

有

<2종(65세만기형Ⅰ), 3종(65세만기형Ⅱ)>

보험계약을 중도에 해지할 경우 보험회사는 해지환급금을 지급합니다. 해지환급금은 납입한 보험료 보다 적거나 없을 수 있습니다.

납입보험료

해지환급금

계약일 납입완료

갱신 시 보험료 인상 가능성

이 보험에는 갱신 시 보험료가 변동되는 갱신형 담보가 포함되어 있습니다.

보험료갱신형

보험료변동가능

갱신형 계약은 갱신할 때 마다 연령의 증가, 위험률 변동 등으로 보험료가 인상될 수 있으니 주의하시기 바랍니다.

갱신형 특별약관

상해사망(갱신형) 질병사망(갱신형) 안과질환수술비(갱신형) 이비인후과질환수술비(갱신형) 영구치보존치료(질병)(갱신형)

영구치보철치료Ⅱ(상해 및 질병)(갱신형) 영구치아상실Ⅱ(상해 및 질병)(갱신형) 치아촬영비(엑스레이,파노라마)(갱신형)

특정치석제거(스케일링)치료(갱신형)                   

소비자가 반드시 알아두어야 할 상품의 주요 특성

보장성 보험

[사망, 상해, 질병 등]

보장성보험

① 이 보험은 보장을 주목적으로 하는 보장성보험이며, 저축이나 연금수령을 목적으로 가입하시기에 적합하지 않습니다.

② 만기 또는 중도해지 시 납입한 보험료보다 해지환급금이 적을 수 있습니다.

③ 가입한 일부 특별약관의 경우 보통약관과 보험기간이 상이할 수 있습니다. (특별약관별 보험기간을 꼼꼼히 확인하시기 바랍니다)

금리연동형

적용금리 변동

금리연동형 보험

① 이 보험의 해지환급금 산출에 적용되는 보장공시이율V는 매월 변동됩니다.

② 보장공시이율V는 납입한 적립보험료에서 계약체결 및 유지관리에 필요한 경비를 차감한 적립부분 순보험료에 대해서만 적용됩니다.

③ 이 보험의 최저보증이율*은 연복리 0.3%입니다.

* 운용자산이익률 및 시중금리가 하락하더라도 보험회사에서 보증하는 최저한도의 이율

예금자보호

[KDIC 보호금융상품]

1인당 최고 5천만원

예금자보험제도에 관한 사항

① 이 보험은 예금자보호법에 따라 예금보험공사가 보호합니다.

② 예금자보호 한도는 본 보험회사에 있는 귀하의 모든 예금보호 대상 금융상품의 해지환급금(또는 만기시 보험금이나 사고보험금)과 기타지급금을 합하여 1인당 '최고 5천만원'이며, 5천만원을 초과하는 나머지 금액은 보호하지 않습니다.

보험계약의 일반사항

아래는 보험계약의 일반적인 사항을 요약 발췌한 것이므로

자세한 사항은 가입하신 해당약관(보통약관, 특별약관)을 반드시 확인하시기 바랍니다.

자필서명

보험계약자와 피보험자가 자필서명(전자서명 포함)을 하지 않은 경우에는 보장을 받지 못할 수 있습니다. 다만, 전화를 이용하여 가입할 때 일정요건이 충족되면 자필서명을 생략할 수 있습니다.

청약을 철회할 수 있는 권리

보통약관 제1절 제19조 (청약의 철회)

보험계약자는 보험증권을 받은 날부터 15일 이내에 보험계약의 청약을 철회할 수 있으며 이 경우 회사는 청약 철회를 접수한 날부터 3영업일 이내에 납입한 보험료를 돌려드립니다.

청약철회 기간

청약일 보험증권을 받은 날 보험증권을 받은 날 + 15일

[ 청약철회가 불가한 경우 ]

① 청약일부터 30일(65세 이상 보험계약자가 전화를 이용하여 가입한 통신판매계약의 경우 45일)을 초과한 경우

② 진단계약, 보장기간이 90일 이내인 계약 또는 전문금융소비자가 체결한 계약

보험계약을 취소할 수 있는 권리

보통약관 제1절 제20조 (약관교부 및 설명의무 등)

보험계약자는 다음의 경우 계약이 성립한 날부터 3개월 이내에 계약을 취소할 수 있습니다. 이 경우 회사는 이미 납입한 보험료를 계약자에게 돌려 드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다.

· 계약체결 시 보험약관 및 보험계약자 보관용 청약서를 전달받지 못한 경우

· 보험약관의 중요내용을 설명 받지 못한 경우

· 보험계약자가 청약서에 자필서명을 하지 않은 경우

<계약 취소 시 지급하는 금액> 납입한 보험료 + 이자

계약취소 기간

계약이 성립한 날 계약이 성립한 날 + 3개월

보험계약의 무효

보통약관 제1절 제21조 (계약의 무효)

보험회사는 다음의 경우 보험계약을 무효로 하며, 이미 납입한 보험료를 돌려드립니다.

· 타인의 사망을 보험금 지급사유로 하는 보험계약에서 보험계약 체결 시까지 피보험자의 서면(전자서명법 제2조 제2호에 따른 전자서명이 있는 경우로서 상법 시행령 제44조의2에 정하는 바에 따라 본인 확인 및 위조·변조 방지에 대한 신뢰성을 갖춘 전자문서를 포함)에 의한 동의를 얻지 않은 경우(단체가 규약에 따라 구성원의 전부 또는 일부를 피보험자로 하는 계약을 체결하는 경우는 제외)

· 만15세 미만자, 심신상실자 또는 심신박약자의 사망을 보험금 지급사유로 한 경우. 단,

심신박약자가 계약을 체결하거나 소속 단체의 규약에 따라 단체보험의 피보험자가 될 때에 의사능력이 있는 경우에는 계약 유효

· 계약체결 시 계약에서 정한 피보험자의 나이에 미달되었거나 초과되었을 경우

· 계약을 체결할 때 보험목적에 이미 손해가 발생하였거나, 사고의 원인이 생긴 것을 알면서도 이를 회사에 알리지 않았을 경우(재물보험의 경우)

보험계약前 알릴의무 및 위반시 효과

보통약관 제1절 제15조 (계약 전 알릴 의무) 보통약관 제1절 제16조 (알릴 의무 위반의 효과)

보험계약자 또는 피보험자는 보험계약을 청약할 때 청약서의 질문사항(중요사항)에 대하여 사실대로 기재하고 자필서명(전자서명 포함)을 하셔야 합니다.

계약자

계약 해지 가능

피보험자

또는

사실과 다르게 알린 경우

고의 또는 중과실로

(회사)

보장 제한 가능

(회사)

질문사항청약예서아니오

① 청약서의 질문사항에 대하여 회사에 알리지 않을 경우 보험금을 지급받지 못할 수 있습니다.

② 청약서의 질문사항에 대하여 보험설계사에게 알린 경우에는 보험회사에 알리지 않은 것으로 간주되므로, 반드시 서면으로 알리시기 바랍니다.

③ 전화 등 통신수단을 통한 보험계약의 경우 별도의 서면질의서 없이 안내원의 질문에 답하고 이를 녹음하는 방식으로 계약 전 알릴의무를 이행하여야 하므로 답변에 특히 신중해야 합니다.

민원사례        

A씨는 고지혈증, 당뇨병으로 90일간 투약처방 받은 사실을 보험설계사에게만 알려주고, 청약서에 기재하지 않은 채 질병보험에 가입하였으며, 가입 이후 1년간 당뇨병으로 통원치료를 받아 보험금을 청구

→ 보험회사는 보험계약이 해지됨과 동시에 보험금 지급이

[ 대법원 2007. 6. 28. 선고 2006다59837 ]

법률지식        

일반적으로 보험설계사는 독자적으로 보험회사를 대리하여 보험계약을 체결할 권한이나 고지의무를 수령할 권한이 없음

 어려움을 안내                                                                                                                     

보험계약後 xx의무 및 위반시 효과

보통약관 제1절 제16조 (알릴 의무 위반의 효과)

보험계약자 등은 피보험자의 직업·직무 변경 등이 발생한 경우(재물보험에서 보험목적물을 양도하거나 다른 장소로 옮기는 경우, 기타 위험이 증가하는 경우)에는 지체없이 보험회사에 알려야 합니다. 이를 위반하는 경우 보험계약이 해지되거나 보험금 지급이 제한될 수 있습니다.

보험회사는 피보험자의 직업·직무 변경 등으로

① 위험이 감소한 경우 보험료를 감액하고 정산금액을 환급하여 드리며,

② 위험이 증가한 경우 보험료가 증액되고 정산금액의 추가 납입이 필요할 수 있습니다.

직업·직무 변경 운전 목적 변경 운전 여부 변경 이륜차 등 사용

위험 증가

위험 감소

회사에 알린 경우

회사에 알리지 않은 경우

정산금액 추가 납입

보험료 증액,

정산금액 환급

보험료 감액,

보험금 위험이 증가한 만큼

과소 지급 또는 보험 계약 해지

보험료 납입연체 및 보험계약의 해지

보통약관 제1절 제28조 [보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지]

보험계약자가 제2회 이후의 보험료를 납입기일까지 납입하지 않아 보험료 납입이 연체 중인 경우 보험회사는 납입을 독촉하는 안내를 하며, 납입최고(독촉) 기간 내에 보험료를 납입하지 않으면 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날 보험계약이 해지됩니다.

*납입최고(독촉)기간 : 14일 이상(보험기간 1년 미만인 경우 7일이상)

<예시>

납입최고(독촉) 기간

계약일

납입기일 납입최고(독촉) 기간 종료일 [9.15] [10.31]

계약 해지 [11.1]

해지된 보험계약의 부활 (효력회복)

보통약관 제1절 제29조 [보험료의 납입연체로 인하여 해지된 계약의 부활(효력회복)]

보험료 납입연체로 보험계약이 해지되었으나 해지환급금을 받지 않은 경우 해지된 날부터 3년 이내에 보험계약의 부활(효력회복)을 청약할 수 있습니다.

보험회사는 피보험자의 건강상태, 직업 등에 따라 승낙여부를 결정하며, 합리적인 사유가 있는 경우 부활(효력회복)을 거절하거나 보장의 일부를 제한할 수 있습니다. 부활계약의 보장개시일은 계약의 부활(효력회복)을 청약한 날로 하며, 암보장 등 해당 특별약관에서 별도로 정한 경우에는 해당 부활(효력회복)일을 따릅니다.

보험료미납으로 인한 계약의 해지

해지미환수급령금

해지 후 3년이내 부활 청약

건강상태, 직업 등 심사

승낙 or 거절 또는 일부 보장제한

보험계약대출

보통약관 제1절 제36조 (보험계약대출)

중도인출

보통약관 제1절 제9조 (중도인출금)

보험계약자는 보험계약의 해지환급금 범위 내에서 보험계약대출을 받을 수 있습니다.

① 상환하지 않은 보험계약대출금 및 이자는 해지환급금 또는 보험금에서 차감될 수 있습니다.

② 순수보장성보험 등 보험상품 종류에 따라 보험계약대출이 제한될 수 있습니다.

③ 보험계약자는 대출신청 전에 보험계약대출이율을 반드시 확인하시기 바랍니다.

<예시>

해지환급금	공제금액			실 수령액
	대출금	이자	계
1,000   만원	500    만원	5    만원	505   만원	495   만원

계약체결일로부터 만 1년 이상 지난 계약으로서 계약자의 요청이 있는 경우에 한하여 계약자가 요청한 시점의 보통약관의 해지환급금과 적립부분 해지환급금 중 적은 금액(보험계약대출금이 있는 경우 그 원리금 합계액을 공제한 후의 잔액 기준)의 80% 한도 내에서 중도인출금을 지급합니다. 단, 중도인출금의 요청은 계약일 기준으로 매 보험년도마다 1회에 한합니다.

보험금의 지급절차

보통약관 제1절 제7조 (보험금 등의 지급절차)

회사는 청구서류를 접수한 때에는 아래에 정하는 기준에 따라 보험금을 지급합니다. 만약 지급기일 내에 보험금을 지급하지 않았을 때에는 그 다음날부터 지급기일까지의 기간에 대하여 소정의 이자를 더하여 드립니다.

회사는 청구서류를 접수한 때에는 접수증을 교부하고, 그 서류를 접수한 날부터 3영업일 이내에 보험금을 지급합니다. 회사가 보험금 지급사유의 조사 및 확인을 위하여 지급기일 초과가 명백히 예상되는 경우에는 그 구체적인 사유, 지급예정일(소송제기, 분쟁조정 신청 등 약관에서 정한 특별한 경우를 제외하고는 청구서류를 접수한 날로부터 30일 이내에서 정합니다), 예정보험금액 및 보험금가지급 제도에 대하여 피보험자 또는 보험수익자에게 즉시 통지하여 드리며, 이

경우 피보험자 또는 보험수익자의 청구에 따라 회사가 추정하는 보험금의 50% 상당액을 가지급보험금으로 지급합니다.

보험금 청구 및 지급절차 안내

사고접수

접수내용 및 진행사항 확인

보험금 지급여부 결정 및 부책/면책 여부 통보

보험금 지급

· 고객서비스팀 방문접수

· 고객센터 접수

(1588-3344/1600-3344)

· 인터넷 접수 [홈페이지 (xxx.xxxxxxxx.xx.xx)접속 통합보상센터 보험금 청구]

보험금청구시 제출서류는「보험금 청구시 구비서류 안내」 참고

· 부책 : 보험금 지급 안내

· 면책 : 부지급 사유 안내

보험금 지급시 피보험자 본인 명의 통장으로 이체(단, 미성년자는 친권자 계좌 가능)

보험금 청구 소멸시효

보험금 지급심사 위탁

손해사정사 선임 및 조사

· 보험금 청구 서류를 사고발생일로부터 3년 이내에 접수하지 않으면 청구권이 소멸됩니다. (상법 제662조)

· [금융기관의 업무위탁 등에 관한 규정]에 의하면「금융기관은 인가등을 받은 업무를 영위함에 있어 제3자에게 업무를 위탁하거나 제3자의 업무를 수탁할 수 있다」라고 명시하고 있습니다.

· 보험금 지급여부 결정을 위해 사고 현장조사, 병원 방문 조사 등이 필요한 경우 보험업법에 따라 공인된 손해사정법인에게 조사 업무를 위탁할 수 있습니다.

·

※ 손해사정법인 : 보험업법에 따라 공정한 보험금 지급심사에 대한 인가를 받은 업체 보험회사가 손해사정법인을 선임하는 경우 비용은 보험회사가 부담하며 가입자가 별도로 손해사정사를 선임하는 경우 그 비용은 가입자가 부담하셔야 합니다.

장해진단서 제출 시 유의 사항

의료심사

손해/생명 보험사간 치료비 분담 지급(비례보상 적용)

보험금 지급안내 및 심사 절차 조회 방법

· 장해진단서 제출의 경우에는 가능한 3차 의료기관에서의 진단을 요청 드리며, 진단 전에 보상 담당자와 협의 하시는 것이 신속한 보험금 심사에 도움이 됩니다.

※ 3차 의료기관 : 500병상 이상의 대학병원, 종합병원

· 장해상태에 대하여 의료 재심사가 이루어 질 수 있으며, 이 경우 비용은 보험회사가 부담합니다.

· 상해, 질병보험 등에서는 약관에 따른 보험금 지급여부와 지급금액 결정을 위해 진단서, 치료관련 기록 등 제출하여 주신 서류를 기초로 해당 과별 전문의에 의한 의료심사가 시행될 수 있으며, 이 경우 비용은 보험회사가 부담합니다.

·

· 상해, 질병으로 인한 의료비 실비를 보상하는 상품의 경우 다른 보험회사의 가입여부에 따라 비례보상원칙을 적용하여 보험금을 지급할 수 있습니다.

타 보험사의 가입사항은 보험협회를 통하여 확인 가능합니다.

· 보험금이 지급되는 경우 보험금 지급안내(서면, 전자우편, 휴대전화 문자메시지)가

보험금 지급심사

이루어집니다.· 결과 보험금이 지급거절 될 수 있으며, 이때에는 부지급 사유 및 근거를

롯데손해보험(주)

보험금 지급이

제시합니다.· 지연되는 경우에는 약관에서 정한 규정에 따라 이자를 가산하여 지급합니다.

· 홈페이지에 접속하시면 계약내용 및 사고처리 진행경과 및 지급내역을 확인하실 수 있으며, 보험금 부지급 결정 및 산정내역에 이의사항이 있는 경우 아래로 연락주시면 상담하여 드립니다.

※ 대표전화: 1588-3344

보험금 청구시 구비서류 안내

보험금 청구시 구비서류 안내

다음의 서류 이외에도 보험금 지급을 위하여 보상담당자가 추가서류를 요청할 수 있으며, 경우에 따라 아래 서류들은 다른 서류로 대체될 수 있으니 담당자와 상담하시기 바랍니다. 담당자 확인은 고객센터 1588-3344/1600-3434로 문의하시기 바랍니다.

보험금 청구서류(요약)

구분

진단서

입·퇴원확인서

수술확인서

통원확인서

진단확인서류

공통

사망

● (사망진단서)

●

● (검사결과지 등)

청구서 신분증

후유장해

● (장해진단서)

진단

●

입원

△

●

수술

△

●

실손

△

●

●

사망·후유장해 보험금 구비서류

공통 서류

필요서류            

발급처     

보험금청구서 당사 양식        통장 및 신분증 사본             피보험자가 미성년자인 경우: 주민등록등본 또는 친권자임을 확인할 수 있는 서류 시/군/구청 및 읍/면/동 주민센터

구분     구비서류                    발급처     

보험금 종류별 추가 서류

사망보험금 · 사망진단서 또는 사체검안서 병원

· 초진기록지                                                                                                    

사고증명서류

① 교통상해사고시 : 교통사고사실확인원

경찰서

② 교통상해 이외 사고시 : 사건사고사실확인원 (사건경위서)            

· 가족관계증명서

· 기본증명서(피보험자 기준)

·    호적    또는    제적등본          

· 위임장 및 인감증명서 (또는 본인서명사실확인서)

시/군/구청 및 읍/면/동 주민센터

 (법정상속인이 다수인 경우 대표자에게 위임시)        

후유장해 보험금

후유장해진단서 병원

· 초진기록지 (질병인 경우 진단확정일 또는 발병일이 기재된 진단서)

진단/입원/수술 보험금 구비서류

· X-Ray, CT, MRI 필름 및 판독서        

※ 상기의 보험금 청구서류 외에도 추가/대체 서류를 요청 드리는 경우가 있을 수 있습니다.

공통 서류

필요서류            

발급처     

보험금청구서 당사 양식        통장 및 신분증 사본             피보험자가 미성년자인 경우: 주민등록등본 또는 친권자임을 확인할 수 있는 서류 시/군/구청 및 읍/면/동 주민센터

구분     구비서류                     발급처     

보험금 종류별 추가 서류

진단보험금 암 · 확정진단 진단서 병원

· 조직병리검사 보고서

· 초진기록지

· 발생암별 기타 기록지     

특정질병 · 확정진단 진단서

· 검사 결과지 (특정질병종류에 따라 다르므로 담당자와

  상의 필요)       

골절/화상     · 확정진단 진단서      

입원관련 특정질병관련입원비 · 확정진단 진단서

보험금   · 입퇴원 확인서   

입원비         · 입퇴원 확인서   

수술관련 · 진단서 그리고 수술기록지

보험금  (진단명/수술명 기재)             신생아관련 · 출생증명서(신생아 몸무게 기재) · 간호정보조사지

· 입원확인서 (인큐베이터 사용시 해당기간 기재)        

※ 상기의 보험금 청구서류 외에도 추가/대체 서류를 요청 드리는 경우가 있을 수 있습니다.

실손의료비 보험금 구비서류

공통 서류

필요서류            

발급처     

보험금청구서 당사 양식         초진기록지 병원          통장 및 신분증 사본             피보험자가 미성년자인 경우 : 주민등록등본 또는 친권자임을 확인할 수 있는 서류 시/군/구청 및 읍/면/동 주민센터

구분        구비서류                      발급처  

보험금 종류별 추가 서류

자동차보험처리 · 자동차보험 지급결의서 보험사/병원

 (치료비 개인 납부시 진료비영수증)     

산재처리 · 산재보험 최초 요양급여 신청서 및 보험급여 지급확인원 근로복지공단/병원

                             · 산재급여 원부                                                                                     

의료보험미처리 · 사고증명서류

· 교통사고시 : 교통사고사실확인원

경찰서

· 폭행사고시 : 사건사고사실확인원     

의료보험처리 입원 · 진단서 병원

· 진료비 세부내역서

· 초음파, MRI, CT 등 비급여 검사가 포함된 경우 검사결과지 추가

· 퇴원영수증(치료비영수증)

· 재직증명서

 (해당 병원의 직원복리후생제도에 의해 의료비를 감면받은 경우)      

통원 · 진단서 또는 진단명이 기재된 통원확인서/진료확인서/소견서/ 진료차트 중 택 1 (진단명/치료기간 기재)

· 초음파, MRI, CT 등 비급여 검사가 포함된 경우 검사결과지 추가

· 통원 일지별 병원 영수증 및 약국 영수증(처방전 포함) (※카드영수증 제외)

· 재직증명서

병원/약국

   (해당 병원의 직원복리후생제도에 의해 의료비를 감면받은 경우)      

※ 상기의 보험금 청구서류 외에도 추가/대체 서류를 요청 드리는 경우가 있을 수 있습니다.

비용손해 보험금 구비서류 공통 서류

필요서류            

발급처     

보험금청구서 당사 양식        통장 및 신분증 사본             피보험자가 미성년자인 경우: 주민등록등본 또는 친권자임을 확인할 수 있는 서류 시/군/구청 및 읍/면/동 주민센터

구분        구비서류                      발급처  

운전자비용

운전자교통사고벌금

· 벌금납부 영수증 법원

· 약식명령서 및 법원 판결문 법원

· 교통사고사실확인원 경찰서   

자동차사고 변호사선임비용

· 교통사고사실확인원

· 소장(공소사실확인원으로 대체가능)

· 선임한 변호사가 발행한 세금계산서

· 구속영장 또는 사건처분증명원

경찰서 법원 변호사 법원

· 재소 또는 출소증명원              구치소   

구분        구비서류                      발급처  

교통사고 처리지원금

· 교통사고사실확인원

· 금액이 기재된 형사합의서 또는 공탁서

경찰서

· 피해자 진단서 또는 사망진단서 병원    

면허정지/취소 (영업용)

자동차사고 성형치료비

· 교통사고사실확인원

· 면허정지/취소확인원

·            운전경력증명서            

· 소견서 또는 진단서

경찰서

병원

(자가용)  (성형수술 부위와 크기, 수술내용을 확인할 수 있어야 함)  

자동차사고 치아보철비용

(자가용)    

구분        구비서류                      발급처  

기타     

강력범죄피해

· 소견서 또는 진단서

· 사건사고사실확인원

병원

경찰서

· 진단서, 치료비명세서 병원      가족일상생활배상책임 · 합의서

· 사고경위서

· 사진 등 사고증명서류

· 견적서 또는 치료확인서류

· 피해자 신분증, 피보험자 주민등록 등본

 (필요시 가족관계 증명서 요함)     

홀인원/ 알바트로스

· 홀인원/알바트로스 증명서(스코어 카드) (동반경기자, 동반한 캐디, 해당 골프장 책임자 등의 공동 성명, 날인 이 있어야 함)

· 기념품 구입비용, 축하만찬비용, 축하라운드 등 비용 지출 명세서

                             · 신분증                                                                                             

※ 상기의 보험금 청구서류 외에도 추가/대체 서류를 요청 드리는 경우가 있을 수 있습니다.

재물손해 보험금 구비서류 공통 서류

필요서류            

발급처     

보험금청구서 당사 양식        통장 및 신분증 사본             피보험자가 미성년자인 경우 : 주민등록등본 또는 친권자임을 확인할 수 있는 서류 시/군/구청 및 읍/면/동 주민센터

※ 재물손해는 보험목적물에 따라 보험금 수령을 위한 구비서류가 매우 상이하오니 사고발생시에는 보상담당자와 먼저 상담하시기 바랍니다. (1588-3344/1600-3434)

배상책임 보험금 구비서류

공통 서류

필요서류            

발급처     

보험금청구서 당사 양식        통장 및 신분증 사본             피보험자가 미성년자인 경우 : 주민등록등본 또는 친권자임을 확인할 수 있는 서류 시/군/구청 및 읍/면/동 주민센터

※ 배상책임손해는 사고내용에 따라 보험금 수령을 위한 구비서류가 매우 상이하오니 사고발생시에는 보상담당자와 먼저 상담하시기 바랍니다. (1588-3344/1600-3434)

구분        구비서류                      발급처  

사고별 추가 서류

대인배상사고 · 진단서(진료확인서) 병원

· 초진진료기록지

· 치료비영수증

· 입퇴원 확인서(입원시)     

대물배상사고 · 피해물품의 사진

· 사고피해품의 구입영수증

· 수리견적서

· 수리비영수증

· 수리불가 확인서(수리 불가시)

구입처/ 수리업자

· 피해물 등록증(차량등록증, 건물 등기부 등본 등)     

보험금 등 지급 시 적립이율 안내

승낙거절로 제1회 보험료 반환

적립기간        

보험료를 받은 기간

적립이율        

계약체결 시점의 평균공시이율 + 1%

(단, 신용카드 매출은 이자 없음)      

청약철회로 기납입보험료 반환

적립기간        

반환기일주) 다음날부터 반환일까지의 기간

주) 반환기일 : 청약 철회 접수날부터 3영업일

적립이율        

보험계약대출이율

(단, 신용카드 매출은 이자 없음)      

계약취소로 기납입보험료 반환

적립기간        

적립이율        

보험료를 받은 기간 보험계약대출이율         

계약무효로 기납입보험료 반환

(회사의 고의·과실로 계약무효 또는 회사가 승낙 전에 무효를 알았으나 보험료를 반환하지 않은 경우)

적립기간        

적립이율        

보험료 납입 다음날부터 반환일까지의 기간 보험계약대출이율         

보통약관 및 특별약관 보장보험금

(지급기일주) 보험금을 지급하지 않은 경우)

적립기간        

적립이율        

지급기일의 다음날부터 30일 이내 기간 보험계약대출이율            지급기일의 31일 이후부터 60일 이내 기간 보험계약대출이율 + 가산이율(4%)        지급기일의 61일 이후부터 90일 이내 기간 보험계약대출이율 + 가산이율(6%)        지급기일의 91일 이후 기간 보험계약대출이율 + 가산이율(8%)     

주) 지급기일

· 신체/비용손해 보험금 : 보험금 청구서류 접수일부터 3영업일

· 재물/배상책임손해 보험금 : 지급보험금 결정일부터 7일

만기환급금

적립기간      

지급사유가 발생한 날의 다음날부터

적립이율           

회사가 환급금의 지급시기 7일 이전에 1년이내 공시이율의

환급금 청구일까지의 기간

지급사유와 지급금액을 알린 경우   50%  

1년초과   1%  

회사가 환급금의 지급시기 7일 이전에 공시이율

환급금을 청구한 날의 다음날부터 지급일까지의 기간     

지급사유와 지급금액을 알리지 않은 경우          보험계약대출이율

해지환급금

적립기간      

지급사유가 발생한 날의 다음날부터 환급금 청구일까지의 기간

환급금을 청구한 날의 다음날부터 지급일

적립이율           

1년 이내 공시이율의 50%    

1년 초과 1%

보험계약대출이율

까지의 기간                                                                                                                         

※ 순수보장형 상품의 경우 상기 공시이율은 평균공시이율을 말합니다.

지급이자

지급이자는 연단위 복리로 계산하며, 소멸시효주)가 완성된 이후에는 지급하지 않습니다.

주) 보험금청구권, 만기환급금청구권, 보험료 반환청구권, 해지환급금청구권 및 책임준비금 반환청구권은 3년간 행사하지 않으면 소멸시효가 완성됩니다.

계약자 등의 책임 있는 사유로 보험금 지급이 지연된 때에는 그 해당기간에 대한 이자는 지급되지 않을 수 있습니다.

오인하기 쉬운 주요 분쟁사례

모집질서 확립 안내 보험계약 체결과 관련한 특별이익제공 행위는 보험업법에 의하여 처벌 받을 수 있습니다.

· 보험모집질서 위반행위신고센터 전화 : 국번없이 1332

인터넷 : www.fss.or.kr

· 금융감독원 보험사기신고센터 전화 : 국번없이 1332 인터넷 : insucop.fss.or.kr

보험에 관한 상담 및 분쟁이 있을 때에는 우리 회사 고객센터로 연락하여 주시기 바라며, 처리결과에 이의가 있으시면 금융감독원에 민원 또는 분쟁조정을 신청하실 수 있습니다.

· 롯데손해보험

전화: 1588-3344, 1600-3434(고객센터)

주소: 서울시 중구 소월로3(남창동, 롯데손해보험빌딩) 인터넷 주소 : www.lotteins.co.kr

· 금융감독원 금융민원센터 전화: 국번없이 1332 인터넷 주소: www.fcsc.kr

· 손해보험협회 보험상담소 전화: (02)3702-8500

인터넷 주소: www.knia.or.kr

· 한국소비자원 소비자상담센터 전화: 국번없이 1372 인터넷 주소: www.ccn.go.kr

사례 :

중간 직업 변경 시 추징금 발생

A씨는 고등학생(상해급수1급) 때 보험계약 가입 후 5년이 경과한 시점에서 합기도 사범(상해급수2급)으로 직업이 변경되어 보험료 변경과 함께 납입해야 할 추가정산금액(561,020원)이 발생하였다. 이에 A씨는 해당 추징금을 납입하는 것에 대해 이의를 제기하였다.

Q&A

Q. 추가정산금액을 왜 지급해야 하는 건가요?

A. A씨와 동일 조건으로 가입한 다른 보험계약(단, 상해급수는 2급)과 A씨(상해급수1급)의

계약과의 보험료 변경시점에서의 책임준비금 차액을 추징하는 것으로, 해당 금액은

보험료 변경시점 이후의 보장을 하기 위해 필요한 금액입니다. 즉, 매납입주기별로

납입하는 보험료 및 추가정산금액의 합계액이 보험료 변경시점 이후를 보장하기 위해

필요한 보험료가 됩니다(보험료 변경시점 이전의 보장에 대하여 소급해서 보험료를

추징하는 것이 아닙니다).

Q. 직업의 변경으로 상해급수의 상향조정 시에는 거꾸로 추가정산금액을 환급받을 수

A. 있는건가요? 1의 경우와 반대되는 경우로서, 추가정산금액을 계약자에게 환급하여

드립니다. 다만, 보험가입 후 경과기간이 오래되지 않은 계약의 경우 상해급수의

네, 맞습니다.

조정(상향 또는 하향)이 있더라도 추가정산금액이 발생하지 않을 수도 있습니다.

사례 :

과거병력 고지의무 위반

A씨는 계약 체결 시 계약 전 알릴 의무 사항에 본인의 과거 치료이력을 체크하지 않아 계약이 해지되고, 보험금도 지급받지 못하였다. 이에 A씨는 회사의 조치는 부당하다며 이의를 제기하였다.

당사는 장기보험 인수지침 상 계약 체결 3개월 이내에 치료력이 있는 자를 현증자로

분류하여 인수를 제한하고 있습니다. 더욱이 조사과정에서 민원인이 가입 전 다수

진단(진단: 요추부통증, 경추부통증, 견관절통증, 양측수지부통증 등)으로 장기간(45회)

치료받은 내역 및 계약체결 3개월 이내의 치료력(무릎관절증)이 확인되어, 이는 민원인이

고의 또는 중대한 과실로 고지의무를 위반한 것으로 판단됩니다.

계약 전 알릴 의무사항에 과거 치료이력에 대한 사실관계를 기재하지 않으면 보험금이

지급되지 않거나 보험계약이 해지될 수 있으므로, 반드시 기재하여야 합니다.

사례 :

하나의 사고로 두 종류 이상의 수술을 받은 경우

상해수술비 특별약관(가입금액 10만원)을 가입하고 있는 A씨는 지난 4월 자전거 사고로

① 팔과 다리에 골절등 상해를 동시에 입어 각 부위에 상해수술(내고정물 삽입)을 받았으며,

② 지난 10월에는 팔에 삽입되어 있는 내고정물을 제거하는 수술을 받았다.

이에 A씨는 세가지 수술(팔수술, 다리수술, 내고정물 제거수술) 각각에 대한 보험금 30만원을 회사에 청구하였으나 회사는 보험금 10만원을 지급하였다.

Q&A

Q. 왜 팔과 다리의 수술에 대하여 각각의 보험금이 지급되지 않은 건가요?

A. 상해수술비 특별약관은 피보험자가 하나의 사고로 두 종류 이상의 수술을 받은 경우에는

하나의 보험금만을 지급하게 되어 있어 팔과 다리 수술 중 하나의 보험금(10만원)을

지급하였습니다.

Q. 왜 팔에 삽입되어 있는 내고정물 제거수술에 대한 보험금은 지급되지 않은 건가요?

A. 상기에서 설명드린 바와 같이, 상해수술(내고정물 삽입술) 이후 이를 제거하기 위한

수술 역시 하나의 사고로 두 종류 이상의 수술을 받은 경우에 해당하여 보험금을

지급하지 않습니다.

Q. 상해수술비와 유사한 유형의 특별약관에는 어떤것들이 있나요?

A. 장기손해보험에서 판매하는 특정상해수술비 및 골절수술비 등과 같이 '하나의 사고로

두 종류 이상의 수술을 받은 경우에 하나의 보험금만을 지급'하는 특별약관이 이에 해당

합니다.

보험용어 해설

보험약관

보험증권

보험계약 당사자

보험계약 관계자

보험료

보험계약에 관하여 보험계약자와 보험회사 상호간에 이행하여야 할 권리와 의무를 규정한 것

보험계약의 성립과 그 내용을 증명하기 위하여 보험회사가 보험계약자에게 교부하는 증서

· 보험회사 : 보험사고 발생 시 보험금 지급의무를 부담하는 자로서, 보험 사업을 영위하는 회사

· 보험계약자 : 보험회사와 계약을 체결하고 보험료 납입의무를 지는 사람

· 신체·비용손해 보장

- 피보험자 : 보험사고 발생의 대상이 되는 사람

- 보험수익자 : 보험사고 발생 시 보험금 청구권을 갖는 사람

- 대리인 : 다른 사람을 대신하여 의사 표시를 하고 또 의사 표시를 받을 권한을 가진 사람

· 재물·배상책임손해 보장

- 피보험자 : 보험사고가 발생함으로써 손해를 입을 수 있는 사람, 즉 피보험이익을 지니고 있는 사람을 말하며, 해당 보험금을 청구할 수 있는 사람

- 대리인 : 다른 사람을 대신하여 의사 표시를 하고 또 의사 표시를 받을 권한을 가진 사람

· 보장보험료 = 보장부분 순보험료 + 부가보험료

· 적립보험료 = 적립부분 순보험료 + 부가보험료

· 보장부분 순보험료 : 보험사고 발생 시 보험금 지급을 위한 보험료

· 적립부분 순보험료 : 만기 시 환급금을 지급하기 위한 보험료

· 부가보험료 : 회사 운영에 필요한 사업경비(계약체결비용, 계약관리비용, 보험금 지급조사를 위한 손해조사비 등)를 위한 보험료

· 보장성 상품

- 보험료 = 보장보험료 + 적립보험료

· 순수보장성 상품

- 보험료 = 보장보험료

· 저축성 상품

- 보험료 = 기본보험료 + 추가적립보험료

= 보장보험료 + 적립보험료 + 추가적립보험료

- 기본보험료 : 보험계약에 의거하여 지급하여야 할 보험료로, 보장보험료와 적립보험료로 구성됨

- 추가적립보험료 : 적립보험료만 납입할 수 있음

보험목적

보험가액

보험금

보험기간 보장개시일 보험계약일 보험가입금액

보험년도

책임준비금

해지환급금

평균공시이율

· 재물·배상책임손해 보장

- 보험사고의 발생의 객체가 되는 경제상의 재화

· 재물·배상책임손해 보장

피보험 이익의 경제적 가치이며, 보험사고가 발생하였을 경우에 피보험자가 입게 되는 손해액의 최고 견적액

· 신체·비용손해 보장

피보험자의 사망, 장해, 입원, 만기 등 보험금 지급사유가 발생하였을 때 보험회사가 보험수익자에게 지급하는 금액

· 재물·배상책임손해 보장

피보험자의 재물손해, 배상책임손해 등 보험금 지급사유가 발생하였을 때 보험회사가 피보험자에게 지급하는 금액

보험계약에 따라 보장을 받는 기간

보험회사의 보험금 지급의무가 시작되는 날

계약자와 회사와의 보험계약 체결일, 철회 산정기간의 기준일

보험사고 발생시 보험회사가 지급하여야 할 보험금의 기준이 되는 금액으로 보험증권에 기재된 금액

※ 보험가입금액, 보험료 납입기간, 피보험자의 나이 등을 기준으로 보험료를 산출하지 않고, 보험계약자가 보험료를 선택하는 보험에서는 보험료 수준에 따라 보험금, 준비금(적립액) 등이 결정됨

보험계약일로부터 매 1년 단위의 연도(당해연도 보험계약 해당일부터 다음년도 보험계약 해당일 전일까지의 기간)를 말함

장래의 보험금, 해지환급금 등의 지급을 위하여 보험계약자가 납입한 보험료 중 일정액을 보험회사가 적립해 둔 금액

· 계약의 효력상실 또는 해지 시 보험계약자에게 돌려주는 금액으로, 책임준비금에서 해지공제액을 차감한 금액

· 해지공제액

: 신계약을 청약하고 승낙하는 과정에서 소요되는 비용을 계약체결비용이라 하며, 일정기간 공제를 함. 다만, 계약을 중도에 해지하게 될 경우, 공제하지 못한 계약체결비용을 한번에 공제하게 되는데 이를 해지공제액이라 함

회사별 공시이율의 평균을 의미하며, 보험업감독업무시행세칙에서 정한 방법에 따라 매년 산출함. 단, 계약이 체결되는 연도의 평균공시이율을 전보험기간에 걸쳐 적용

무배당 let:care 치아보험(2104)

약 관

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나. 위의 신청과 관련하여 불편함을 느끼시거나 애로가 있으신 경우 당사의 개인신용정보 관리보호인 또는 협회·금융감독원 정보보호담당자 앞으로 연락하여 주시기 바랍니다.

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목 차

보 통 약 관

제1절 일반조항

제 1 관 목적 및 용어의 정의

제1조(목적) 11

제2조(용어의 정의) 11

제 2 관 보험금의 지급

제3조(보험금의 지급사유) 12

제4조(보험금 지급사유 미합의 시 분쟁 해결) 12

제5조(보험금 지급사유의 통지) 12

제6조(보험금 등의 청구) 12

제7조(보험금 등의 지급절차) 12

제8조(공시이율의 적용 및 공시) 13

제9조(중도인출금) 14

제10조(만기환급금의 지급) 14

제11조(보험금 받는 방법의 변경) 15

제12조(주소변경통지) 15

제13조(보험수익자의 지정) 15

제14조(대표자의 지정) 15

제 3 관 계약자의 계약 전 알릴 의무 등

제15조(계약 전 알릴 의무) 16

제16조(알릴 의무 위반의 효과) 16

제17조(사기에 의한 계약) 17

제 4 관 보험계약의 성립과 유지

제18조(보험계약의 성립) 17

제19조(청약의 철회) 17

제20조(약관교부 및 설명의무 등) 18

제21조(계약의 무효) 19

제22조(계약내용의 변경 등) 19

제23조(보험나이 등) 20

제24조(계약의 소멸) 20

제 5 관 보험료의 납입

제25조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시) 21

제26조(제2회 이후 보험료의 납입) 21

제27조(보험료의 자동대출납입) 21

제28조[보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지] 22

제29조[보험료의 납입연체로 인하여 해지된 계약의 부활(효력회복)] 22

제30조[강제집행 등으로 인하여 해지된 계약의 특별부활(효력회복)] 23

목 차

제 6 관 계약의 해지 및 해지환급금 등

제31조(계약자의 임의해지) 23

제32조(중대사유로 인한 해지) 23

제33조(회사의 파산선고와 해지) 24

제34조(위법계약의 해지) 24

제35조(해지환급금) 24

제36조(보험계약대출) 24

보 통 약 관

제37조(배당금의 지급) 25

제 7 관 분쟁의 조정 등

제38조(분쟁의 조정) 25

제39조(관할법원) 25

제40조(소멸시효) 25

제41조(약관의 해석) 25

제42조(설명서 교부 및 보험안내자료 등의 효력) 25

제43조(회사의 손해배상책임) 26

특 별 약 관

제44조(개인정보보호) 26

제45조(준거법) 26

제46조(예금보험에 의한 지급보장) 26

제2절 보장조항

<영구치치수치료비(질병) 보장>

제1조(보험금의 지급사유) 27

제2조(보험금 지급에 관한 세부규정) 27

제3조(치수치료의 정의 및 진단확정) 28

제 도 성

특 별 약 관

제4조(보험금을 지급하지 않는 사유) 28

제5조(보장조항 보험금의 청구) 28

제6조[보험료의 납입연체로 인하여 해지된 계약의 부활(효력회복)] 29

특 별 약 관

1. 상해 관련 특별약관

1-1. 상해사망 특별약관 31

1-2. 상해사망 특별약관(갱신형) 31

1-3. 상해후유장해(3~100%) 특별약관 35

2. 질병 관련 특별약관

2-1. 질병사망 특별약관 39

2-2. 질병사망 특별약관(갱신형) 39

2-3. 안과질환수술비 특별약관 41

2-4. 안과질환수술비 특별약관(갱신형) 41

2-5. 이비인후과질환수술비 특별약관 44

2-6. 이비인후과질환수술비 특별약관(갱신형) 44

2-7. 영구치보존치료(질병) 특별약관 47

2-8. 영구치보존치료(질병) 특별약관(갱신형) 47

3. 상해 및 질병 관련 특별약관

3-1. 영구치보철치료Ⅱ(상해 및 질병) 특별약관 53

3-2. 영구치보철치료Ⅱ(상해 및 질병) 특별약관(갱신형) 53

3-3. 영구치아상실Ⅱ(상해 및 질병) 특별약관 61

3-4. 영구치아상실Ⅱ(상해 및 질병) 특별약관(갱신형) 61

4. 비용손해 관련 특별약관

4-1. 치아촬영비(엑스레이,파노라마) 특별약관 65

4-2. 치아촬영비(엑스레이,파노라마) 특별약관(갱신형) 65

4-3. 특정치석제거(스케일링)치료 특별약관 67

4-4. 특정치석제거(스케일링)치료 특별약관(갱신형) 67

5. 제도성 특별약관

5-1. 갱신형 특별약관의 자동갱신 운영(보험료 추가납입) 특별약관 71

5-2. 특정 신체부위·질병 보장제한부 인수 특별약관 73

5-3. 이륜자동차운전중상해 부담보 특별약관 75

5-4. 보험료 자동납입 특별약관 76

5-5. 지정대리청구서비스 특별약관 77

5-6. 선지급서비스 특별약관 79

목 차

별 표

<별표1> 보험금을 지급할 때의 적립이율 계산 81

<별표2> 장해분류표 82

<별표3> 안과질환 분류표 104

<별표4> 이비인후과질환 분류표 105

<별표5> 특정신체부위 분류표 106

제 도 성

특 별 약 관

특 별 약 관

보 통 약 관

<별표6> 특정질병 분류표 108

관	련	법	규
찾	아	보	기

꼭! 알아두세요

1. 이 약관내용 중 특별약관은 보험증권에 명기된 것에 한하여 적용합니다.

2. 청약서상의 주소, 성명, 생년월일 등 기재사항을 본인이 직접 정확하게 기재하셔 야 하며, 내용을 충분히 확인하신 후 반드시 서명 날인하여야 합니다.

3. 건강상태나 직업에 대하여 회사가 질문한 사항에 대하여 반드시 사실대로 상세히 알려야 합니다.

4. 청약서를 기재하기 전에 보험금을 지급받을 수 있는 경우와 보험금을 지급받을 수 없는 경우를 꼭 확인하십시오.

5. 보험료를 내실 때에는 반드시 저희 회사가 발행한 보험료영수증을 받으시길 바랍 니다.

6. 주소 또는 연락처가 변경된 경우에는 즉시 저희 회사에 알려주시기 바랍니다.

보 통 약 관

목 차

제1절 일반조항

제 1 관 목적 및 용어의 정의

제1조(목적)

이 보험계약(이하 '계약'이라 합니다)은 보험계약자(이하 '계약자'라 합니다)와 보험회사(이하 '회사'라 합니다) 사이에 피보험자의 상해, 질병 또는 피보험자가 입은 비용손해에 대한 위험을 보장하기 위하여 체결됩니다.

보 통 약 관

제2조(용어의 정의)

이 계약에서 사용되는 용어의 정의는, 이 계약의 다른 조항에서 달리 정의되지 않는 한 다음과 같습니다.

1. 계약관계 관련 용어

가. 계약자: 회사와 계약을 체결하고 보험료를 납입할 의무를 지는 사람을 말합니다.

나. 보험수익자: 보험금 지급사유가 발생하는 때에 회사에 보험금을 청구하여 받을 수 있는 사람 또는 만 기환급금 지급시기에 회사에 만기환급금을 청구하여 받을 수 있는 사람을 말합니다.

다. 보험증권: 계약의 성립과 그 내용을 증명하기 위하여 회사가 계약자에게 드리는 증서를 말합니다. 라. 진단계약: 계약을 체결하기 위하여 피보험자가 건강진단을 받아야 하는 계약을 말합니다.

마. 피보험자: 보험사고의 대상이 되는 사람을 말합니다.

특 별 약 관

2. 지급사유 및 보상 관련 용어

가. 상해: 보험기간 중에 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체(의수, 의족, 의안, 의치 등 신체 보조장구는 제외하나, 인공장기나 부분 의치 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 포함합니 다)에 입은 상해를 말합니다.

나. 장해: <별표2> '장해분류표'에서 정한 기준에 따른 장해상태를 말합니다.

다. 중요한 사항: 계약 전 알릴 의무와 관련하여 회사가 그 사실을 알았더라면 계약의 청약을 거절하거나 보험가입금액 한도 제한, 일부 보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증과 같이 조건부로 승낙하는 등 계 약 승낙에 영향을 미칠 수 있는 사항을 말합니다.

제 도 성

특 별 약 관

라. 보험가입금액: 회사와 계약자 간에 약정한 금액으로 보험사고 발생 시 보험회사가 지급하여야 할 보 험금의 기준이 되는 금액을 말합니다.

3. 지급금과 이자율 관련 용어

가. 연단위 복리: 회사가 지급할 금전에 이자를 줄 때 1년마다 마지막 날에 그 이자를 원금에 더한 금액 을 다음 1년의 원금으로 하는 이자 계산방법을 말합니다.

나. 보장부분 적용이율 : 보장보험료를 산출할 때 적용하는 이율을 말합니다.

다. 평균공시이율: 전체 보험회사 공시이율의 평균으로, 이 계약 체결 시점의 평균공시이율(2.25%)을 말 합니다.

라. 해지환급금: 계약이 해지되는 때에 회사가 계약자에게 돌려주는 금액을 말합니다.

별 표

마. 보험계약대출이율 : 보험계약대출에 적용되는 이율로써 회사에서 별도로 정한 방법에 따라 결정되며, 보험금의 지급 또는 보험료의 환급을 지연하는 경우 등에도 적용합니다.

4. 기간과 날짜 관련 용어

가. 보험기간: 계약에 따라 보장을 받는 기간을 말합니다.

나. 영업일: 회사가 영업점에서 정상적으로 영업하는 날을 말하며, 토요일, '관공서의 공휴일에 관한 규정' 에 따른 공휴일, 대체공휴일 및 근로자의 날을 제외합니다.

5. 보험료 관련 용어

가. 보장보험료: 보험금 지급을 위해 필요한 보험료를 말합니다.

나. 적립보험료: 회사가 적립한 금액을 돌려주는데 필요한 보험료를 말합니다.

< 연단위 복리 계산 예시 >

원금 100원, 이자율 연 10%를 가정할 때

⇒ 1년 후 : 100원 + ( 100원 × 10% ) = 110원

⇒ 2년 후 : 110원 + ( 110원 × 10% ) = 121원

< 보험료의 구성 >

계약자가 납입하는 보험료는 보험사고 발생 시 보험금 지급을 위한 '보장부분 순보험료', 만기 시 환급금 을 지급하기 위한 '적립부분 순보험료', 회사의 사업경비(계약체결비용, 계약관리비용 등)를 위한 '부가보 험료'로 구성됩니다.

∙ 보험료 = 보장보험료* + 적립보험료**

* 보장보험료 = 보장부분 순보험료 + 부가보험료

** 적립보험료 = 적립부분 순보험료 + 부가보험료

제 2 관 보험금의 지급

제3조(보험금의 지급사유)

이 약관의 보험금의 지급사유는 제2절 보장조항에서 정합니다.

제4조(보험금 지급사유 미합의 시 분쟁 해결)

보험수익자와 회사가 제3조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자 와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니 다.

제5조(보험금 지급사유의 통지)

계약자 또는 피보험자나 보험수익자는 제3조(보험금의 지급사유)에서 정한 보험금 지급사유의 발생을 안 때 에는 지체 없이 그 사실을 회사에 알려야 합니다.

제6조(보험금 등의 청구)

① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

1. 청구서(회사양식)

2. 사고증명서[진료비계산서, 사망진단서, 장해진단서, 질병진단서, 입원치료확인서, 의사처방전(처방조제 비) 등]

3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인 의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)

4. 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류

② 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의 료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.

제7조(보험금 등의 지급절차)

① 회사는 제6조(보험금 등의 청구)에서 정한 서류를 접수한 때에는 접수증을 드리고 휴대전화 문자메시지 또 는 전자우편 등으로도 송부하며, 그 서류를 접수한 날부터 3영업일 이내에 보험금을 지급합니다.

➁ 회사가 보험금 지급사유를 조사·확인하기 위해 필요한 기간이 제1항의 지급기일을 초과할 것이 명백히 예

목 차

상되는 경우에는 그 구체적인 사유와 지급예정일 및 보험금 가지급제도(회사가 추정하는 보험금의 50% 이 내를 지급)에 대하여 피보험자 또는 보험수익자에게 즉시 통지합니다. 다만, 지급예정일은 다음 각 호의 어 느 하나에 해당하는 경우를 제외하고는 제6조(보험금 등의 청구)에서 정한 서류를 접수한 날부터 30영업일 이내에서 정합니다.

1. 소송제기

2. 분쟁조정 신청

3. 수사기관의 조사

4. 해외에서 발생한 보험사고에 대한 조사

5. 제6항에 따른 회사의 조사요청에 대한 동의 거부 등 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 책임 있는 사유로 보험금 지급사유의 조사와 확인이 지연되는 경우

보 통 약 관

6. 제4조(보험금 지급사유 미합의 시 분쟁 해결)에 따라 보험금 지급사유에 대해 제3자의 의견에 따르기 로 한 경우

③ 제2항에 의하여 장해지급률의 판정 및 지급할 보험금의 결정과 관련하여 확정된 장해지급률에 따른 보험 금을 초과한 부분에 대한 분쟁으로 보험금 지급이 늦어지는 경우에는 보험수익자의 청구에 따라 이미 확 정된 보험금을 먼저 가지급 합니다.

④ 제2항에 의하여 추가적인 조사가 이루어지는 경우, 회사는 보험수익자의 청구에 따라 회사가 추정하는 보험금의 50% 상당액을 가지급보험금으로 지급합니다.

특 별 약 관

⑤ 회사는 제1항의 규정에 정한 지급기일내에 보험금을 지급하지 않았을 때(제2항의 규정에서 정한 지급예 정일을 통지한 경우를 포함합니다)에는 그 다음날부터 지급일까지의 기간에 대하여 <별표1> '보험금을 지급할 때의 적립이율 계산'에서 정한 이율로 계산한 금액을 보험금에 더하여 지급합니다. 그러나 계약 자, 피보험자 또는 보험수익자의 책임 있는 사유로 지급이 지연된 때에는 그 해당기간에 대한 이자는 더 하여 지급하지 않습니다.

⑥ 계약자, 피보험자 또는 보험수익자는 제16조(알릴 의무 위반의 효과) 및 제2항의 보험금 지급사유조사와 관련하여 의료기관, 국민건강보험공단, 경찰서 등 관공서에 대한 회사의 서면에 의한 조사요청에 동의하 여야 합니다. 다만, 정당한 사유 없이 이에 동의하지 않을 경우 사실 확인이 끝날 때까지 회사는 보험금 지급지연에 따른 이자를 지급하지 않습니다.

⑦ 회사는 제6항의 서면조사에 대한 동의 요청 시 조사목적, 사용처 등을 명시하고 설명합니다.

< 가지급보험금 >

보험사고가 발생한 후 보험금 지급 사유의 조사 및 확인에 상당한 시일이 소요되거나 장기간 치료를 받 게 됨으로 인하여 보험약관에서 정한 기일 내에 보험금을 지급하지 못할 것으로 예상되는 경우 경제적 어려움에서 조속히 벗어날 수 있도록 하기 위하여 추정보험금의 50% 범위 내에서 미리 지급하는 보험금 을 말합니다.

제 도 성

특 별 약 관

제8조(공시이율의 적용 및 공시)

① 이 계약의 적립부분 책임준비금 계산 시 적용되는 이율은 매월 1일 회사가 정한 보장공시이율Ⅴ(이하 '공 시이율'이라 합니다)로 하며, 당월 말일까지 1개월 간 확정 적용합니다. 보험기간 중에 공시이율이 변경 되는 경우에는 변경된 시점 이후부터 변경된 이율을 적용하며, 최저보증이율은 연단위 복리 0.3%로 합니 다.

② 제1항의 공시이율은 이 보험의 사업방법서에서 정하는 바에 따라 운용자산이익률과 외부지표금리를 가중 별

평균하여 산출된 공시기준이율에서 향후 예상수익 등을 고려하여 정합니다.

③ 회사는 제1항 및 제2항에서 정한 공시이율 및 산출방법 등을 매월 회사의 인터넷 홈페이지 등을 통해 표

공시합니다.

< 공시이율 >

전통적인 보험상품에 적용되는 이율이 장기·고정금리이기 때문에 시중금리가 급격하게 변동할 경우 이에 대응하지 못하는 점을 고려하여, 시중의 지표금리 등에 연동하여 일정기간 마다 변동되는 이율을 말합니 다.

공시이율은 적립부분 순보험료 적립 시 적용하는 이율로써 만기환급금에 영향을 주게 됩니다. 공시이율 이 높아지면 만기환급금은 많아지고, 공시이율이 낮아지면 만기환급금은 적어집니다.

< 최저보증이율 >

공시이율이 낮아지더라도 회사가 보증하는 최저한도의 이율입니다. 예를 들어, 최저보증이율이 0.3%인 경우 공시이율이 0.25%일지라도 적립금은 공시이율(0.25%)이 아닌 최저보증이율(0.3%)로 적립됩니다.

< 운용자산이익률 >

이 보험의 사업방법서에 따라 직전 1년간의 운용자산에 대한 투자영업수익과 투자영업비용 등을 고려하 여 산출합니다.

< 외부지표금리 >

이 보험의 사업방법서에 따라 국고채, 회사채, 통화안정증권, 양도성예금증서 등을 고려하여 산출합니다.

제9조(중도인출금)

계약자는 아래와 같이 중도인출금을 보험기간 중에 인출할 수 있습니다.

조			건	인출일 현재 계약자가 보험료를 정상적으로 납입하고 계약이 계약체결일부터 만1년 이상 유효하게 유지된 경우
인	출	한	도	'보험료 및 책임준비금 산출방법서'에 따라 계산된, 계약자가 요청한 시점의 보 통약관의 해지환급금과 보통약관의 적립부분 해지환급금 중 적은 금액(보험계 약대출금이 있는 경우 그 원리금 합계액을 공제한 후의 잔액을 기준으로 합니 다)의 80% 한도
인 출 가 능 횟 수				매 보험년도마다 1회에 한함

< 보험년도 >

계약일부터 매1년 단위의 연도(당해년도 계약해당일부터 다음년도 계약해당일 전일까지의 기간)를 말합 니다. 예를 들어, 계약일이 2021년 4월 15일인 경우 보험년도는 4월 15일부터 다음년도 4월 14일까지 1 년입니다.

< 중도인출금의 한도 예시 >

 중도인출 시점에 '보험료 및 책임준비금 산출방법서'에 의해 산출된 보통약관 해지환급금이 90만원, 적립부분 해지환급금이 100만원인 경우

⇒ 중도인출 가능 금액 = Min(90만원, 100만원) × 80% = 72만원

 중도인출 시점에 '보험료 및 책임준비금 산출방법서'에 의해 산출된 보통약관 해지환급금이 90만원, 적립부분 해지환급금이 100만원, 기신청한 대출금(원리금 합계액) 30만원이 있는 경우

⇒ 중도인출 가능 금액 = { Min(100만원, 90만원) - 30만원 } × 80% = 48만원

< 중도인출 시 환급금 >

중도인출 시에는 만기환급금 또는 해지환급금에서 인출금액과 함께 인출금액에 붙었을 이자만큼 차감되 므로 순수 인출금액 이상으로 환급금이 감소합니다.

제10조(만기환급금의 지급)

① 회사는 보험기간이 끝난 때 '보험료 및 책임준비금 산출방법서'에 따라 만기환급금을 보험수익자에게 지

급합니다. 다만, 보험계약대출금이 있을 경우에는 그 원리금을 빼고 지급합니다.

목 차

➁ 회사는 계약자 및 보험수익자의 청구에 의하여 제1항에 의한 만기환급금을 지급하는 경우 청구일부터 3 영업일 이내에 지급합니다.

③ 회사는 제1항에 의한 만기환급금의 지급시기가 되면 지급시기 7일 이전에 그 사유와 지급할 금액을 계약 자 또는 보험수익자에게 알려드리며, 만기환급금을 지급함에 있어 지급일까지의 기간에 대한 이자의 계 산은 <별표1> '보험금을 지급할 때의 적립이율 계산'에 따릅니다.

< 만기환급금 계산에 관한 사항 >

보험기간 중 지급된 중도인출금 등이 있는 경우에는 해당 금액을 발생 당시에 차감한 후 공시이율로 만 기시까지 적립한 금액을 만기환급금으로 합니다.

보 통 약 관

제11조(보험금 받는 방법의 변경)

① 계약자(보험금 지급사유 발생 후에는 보험수익자)는 회사의 사업방법서에서 정한 바에 따라 보험금의 전 부 또는 일부에 대하여 나누어 지급받거나 일시에 지급받는 방법으로 변경할 수 있습니다.

② 회사는 제1항에 따라 일시에 지급할 금액을 나누어 지급하는 경우에는 나중에 지급할 금액에 대하여 평 균공시이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하며, 나누어 지급할 금액을 일시에 지급하는 경우에는 평 균공시이율을 연단위 복리로 할인한 금액을 지급합니다.

제12조(주소변경통지)

특 별 약 관

① 계약자(보험수익자가 계약자와 다른 경우 보험수익자를 포함합니다)는 주소 또는 연락처가 변경된 경우 에는 지체 없이 그 변경내용을 회사에 알려야 합니다.

② 제1항에서 정한대로 계약자 또는 보험수익자가 변경내용을 알리지 않은 경우에는 계약자 또는 보험수익 자가 회사에 알린 최종의 주소 또는 연락처로 등기우편 등 우편물에 대한 기록이 남는 방법으로 회사가 알린 사항은 일반적으로 도달에 필요한 기간이 지난 때에 계약자 또는 보험수익자에게 도달된 것으로 봅 니다.

제13조(보험수익자의 지정)

제 도 성

특 별 약 관

보험수익자를 지정하지 않은 때에는 보험수익자를 제10조(만기환급금의 지급) 제1항의 경우는 계약자로 하 고, 보험금의 경우는 피보험자로 합니다.

제14조(대표자의 지정)

① 계약자 또는 보험수익자가 2명 이상인 경우에는 각 대표자를 1명 지정하여야 합니다. 이 경우 그 대표자 는 각각 다른 계약자 또는 보험수익자를 대리하는 것으로 합니다.

② 지정된 계약자 또는 보험수익자의 소재가 확실하지 않은 경우에는 이 계약에 관하여 회사가 계약자 또는 보험수익자 1명에 대하여 한 행위는 각각 다른 계약자 또는 보험수익자에게도 효력이 미칩니다.

별 표

③ 계약자가 2명 이상인 경우, 계약 전 알릴 의무, 보험료 납입의무 등 보험계약에 따른 계약자의 의무를 연대로 합니다.

< 연대 >

2인 이상의 계약자가 각자 채무의 전부를 이행할 책임을 지는 것을 말하며(지분만큼 분할하여 책임을 지 는 것과는 다름), 계약자 1인이 책임을 이행하는 경우 나머지 계약자는 책임을 면하게 됩니다.

제 3 관 계약자의 계약 전 알릴 의무 등

제15조(계약 전 알릴 의무)

계약자 또는 피보험자는 청약할 때(진단계약의 경우에는 건강진단할 때를 말합니다) 청약서에서 질문한 사 항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야(이하 '계약 전 알릴 의무'라 하며, 상법상 '고지의무' 와 같습니다) 합니다. 다만, 진단계약의 경우 의료법 제3조(의료기관)의 규정에 따른 종합병원과 병원에서 직장 또는 개인이 실시한 건강진단서 사본 등 건강상태를 판단할 수 있는 자료로 건강진단을 대신할 수 있 습니다.

< 계약 전 알릴 의무 이행 절차 >

보험계약자, 피보험자는 보험에 가입할 때 청약서의 질문사항에 사실대로 기재하고 자필서명(전자서명 포함)을 해야 합니다(단, 전화를 이용하여 계약을 체결하는 경우에는 음성녹음으로 대체합니다).

< 계약 전 알릴 의무 위반 사례 >

계약을 청약하면서 보험설계사에게 고혈압이 있다고만 이야기하였을 뿐, 청약서의 계약 전 알릴사항에 아무런 기재도 하지 않을 경우에는 보험설계사에게 고혈압 병력을 이야기하였다고 하더라도 보험회사는 계약 전 알릴 의무 위반을 이유로 계약을 해지하고 보험금은 지급하지 않을 수 있습니다.

< 상법 제651조(고지의무위반으로 인한 계약해지) >

보험계약당시에 보험계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 인하여 중요한 사항을 고지하지 아니하거나 부실의 고지를 한 때에는 보험자는 그 사실을 안 날부터 1월내에, 계약을 체결한 날부터 3년 내에 한하여 계약을 해지할 수 있다. 그러나 보험자가 계약당시에 그 사실을 알았거나 중대한 과실로 인 하여 알지 못한 때에는 그러하지 아니하다.

제16조(알릴 의무 위반의 효과)

① 회사는 계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 제15조(계약 전 알릴 의무)를 위반하고 그 의 무가 중요한 사항에 해당하는 경우에는 손해의 발생여부에 관계없이 이 계약을 해지할 수 있습니다.

➁ 제1항의 경우에도 불구하고 다음 중 하나에 해당하는 경우에는 회사는 계약을 해지할 수 없습니다.

1. 회사가 최초계약 체결당시에 그 사실을 알았거나 과실로 인하여 알지 못하였을 때

2. 회사가 그 사실을 안 날부터 1개월 이상 지났거나 또는 제1회 보험료 등을 받은 때부터 보험금 지급 사유가 발생하지 않고 2년(진단계약의 경우 질병에 대하여는 1년)이 지났을 때

3. 최초계약을 체결한 날부터 3년이 지났을 때

4. 회사가 이 계약을 청약할 때 피보험자의 건강상태를 판단할 수 있는 기초자료(건강진단서 사본 등)에 따라 승낙한 경우에 건강진단서 사본 등에 명기되어 있는 사항으로 보험금 지급사유가 발생하였을 때 (계약자 또는 피보험자가 회사에 제출한 기초자료의 내용 중 중요사항을 고의로 사실과 다르게 작성 한 때에는 계약을 해지할 수 있습니다)

5. 보험설계사 등이 계약자 또는 피보험자에게 알릴 기회를 주지 않았거나 계약자 또는 피보험자가 사실 대로 알리는 것을 방해한 경우, 계약자 또는 피보험자에게 사실대로 알리지 않게 하였거나 부실한 사 항을 알릴 것을 권유했을 때. 다만, 보험설계사 등의 행위가 없었다 하더라도 계약자 또는 피보험자가 사실대로 알리지 않거나 부실한 사항을 알렸다고 인정되는 경우에는 계약을 해지할 수 있습니다.

③ 제1항에 따라 계약을 해지하였을 때에는 제35조(해지환급금) 제1항에 따른 해지환급금을 계약자에게 지 급합니다.

④ 제1항에 의한 계약의 해지가 보험금 지급사유 발생 후에 이루어진 경우에 회사는 보험금을 지급하지 않 으며, 계약 전 알릴 의무 위반사실(계약해지 등의 원인이 되는 위반사실을 구체적으로 명시)뿐만 아니라 계약 전 알릴 의무사항이 중요한 사항에 해당되는 사유를 "반대증거가 있는 경우 이의를 제기할 수 있습 니다"라는 문구와 함께 계약자에게 서면 등으로 알려 드립니다.

⑤ 제1항에도 불구하고 알릴 의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하

지 못한 경우에는 제4항에 관계없이 약정한 보험금을 지급합니다.

목 차

⑥ 회사는 다른 보험가입내역에 대한 계약 전 알릴 의무 위반을 이유로 계약을 해지하거나 보험금 지급을 거절하지 않습니다.

⑦ 제29조[보험료의 납입연체로 인하여 해지된 계약의 부활(효력회복)]에 따라 이 계약이 부활(효력회복)이 이루어진 경우에는 부활(효력회복)계약을 제2항의 최초계약으로 봅니다. 다만, 부활(효력회복)이 여러 차 례 발생된 경우에는 각각의 부활(효력회복)계약을 최초계약으로 봅니다.

제17조(사기에 의한 계약)

보 통 약 관

계약자 또는 피보험자가 대리진단, 약물사용을 수단으로 진단절차를 통과하거나 진단서 위·변조 또는 청약일 이전에 암 또는 인간면역결핍바이러스(HIV) 감염의 진단 확정을 받은 후 이를 숨기고 가입하는 등 사기에 의하여 계약이 성립되었음을 회사가 증명하는 경우에는 계약일부터 5년 이내(사기사실을 안 날부터 1개월 이내)에 계약을 취소할 수 있습니다.

제 4 관 보험계약의 성립과 유지

제18조(보험계약의 성립)

① 계약은 계약자의 청약과 회사의 승낙으로 이루어집니다.

특 별 약 관

② 회사는 피보험자가 계약에 적합하지 않은 경우에는 승낙을 거절하거나 별도의 조건(보험가입금액 제한, 일부보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증 등)을 붙여 승낙할 수 있습니다.

③ 회사는 계약의 청약을 받고, 제1회 보험료를 받은 경우에 건강진단을 받지 않는 계약은 청약일, 진단계약 은 진단일(재진단의 경우에는 최종 진단일)부터 30일 이내에 승낙 또는 거절하여야 하며, 승낙한 때에는 보험증권을 드립니다. 그러나 30일 이내에 승낙 또는 거절의 통지가 없으면 승낙된 것으로 봅니다.

④ 회사가 제1회 보험료를 받고 승낙을 거절한 경우에는 거절통지와 함께 받은 금액을 계약자에게 돌려 드 리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 '평균공시이율 + 1%'(3.25%)를 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다. 다만, 회사는 계약자가 제1회 보험료를 신용카드로 납입한 계약의 승낙을 거절하는 경우에는 신용카드의 매출을 취소하며 이자를 더하여 지급하지 않습니다.

제 도 성

특 별 약 관

⑤ 회사가 제2항에 따라 일부보장 제외 조건을 붙여 승낙하였더라도 청약일로부터 5년(갱신형 계약의 경우 에는 최초계약의 청약일 이후 5년)이 지나는 동안 보장이 제외되는 질병으로 추가 진단(단순 건강검진 제외) 또는 치료 사실이 없을 경우, 청약일로부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보장합니다.

⑥ 제5항의 '청약일로부터 5년이 지나는 동안'이라 함은 제28조[보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독 촉)와 계약의 해지]에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말합니다.

⑦ 제29조[보험료의 납입연체로 인하여 해지된 계약의 부활(효력회복)]에서 정한 계약의 부활이 이루어진 경 우 부활을 청약한 날을 제5항의 청약일로 하여 적용합니다.

제19조(청약의 철회)

① 계약자는 보험증권을 받은 날 부터 15일 이내에 그 청약을 철회할 수 있습니다. 다만, 회사가 건강상태 진단을 지원하는 계약, 보험기간이 90일 이내인 계약 또는 전문금융소비자가 체결한 계약은 청약을 철회 할 수 없습니다.

② 제1항에도 불구하고 청약한 날부터 30일(65세 이상 계약자가 전화를 이용하여 가입한 통신판매계약의 경

우에는 45일)이 초과된 계약은 청약을 철회할 수 없습니다. 별

③ 청약철회는 계약자가 전화로 신청하거나, 철회의사를 표시하기 위한 서면, 전자우편, 휴대전화 문자메시

지 또는 이에 준하는 전자적 의사표시(이하 '서면 등'이라 합니다)를 발송한 때 효력이 발생합니다. 계약 표

자는 서면 등을 발송한 때에 그 발송 사실을 회사에 지체없이 알려야 합니다.

④ 계약자가 청약을 철회한 때에는 회사는 청약의 철회를 접수한 날부터 3영업일 이내에 납입한 보험료를 돌려드리며, 보험료 반환이 늦어진 기간에 대하여는 이 계약의 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산

한 금액을 더하여 지급합니다. 다만, 계약자가 제1회 보험료를 신용카드로 납입한 계약의 청약을 철회하 는 경우에 회사는 청약의 철회를 접수한 날부터 3영업일 이내에 해당 신용카드회사로 하여금 대금청구를 하지 않도록 해야 하며, 이 경우 회사는 보험료를 반환한 것으로 봅니다.

⑤ 청약을 철회할 때에 이미 보험금 지급사유가 발생하였으나 계약자가 그 보험금 지급사유가 발생한 사실 을 알지 못한 경우에는 청약철회의 효력은 발생하지 않습니다.

⑥ 제1항에서 보험증권을 받은 날에 대한 다툼이 발생한 경우 회사가 이를 증명하여야 합니다.

< 일반금융소비자 >

전문금융소비자가 아닌 계약자를 말합니다.

< 전문금융소비자 >

보험계약에 관한 전문성, 자산규모 등에 비추어 보험계약에 따른 위험감수능력이 있는 자로서, 국가, 지 방자치단체, 한국은행, 금융회사, 주권상장법인 등을 포함하며 금융소비자 보호에 관한 법률 제2조(정의) 제9호에서 정하는 전문금융소비자를 말합니다.

제20조(약관교부 및 설명의무 등)

① 회사는 계약자가 청약할 때에 계약자에게 약관의 중요한 내용을 설명하여야 하며, 청약 후에 다음 각 호 의 방법 중 계약자가 원하는 방법을 확인하여 지체 없이 약관 및 계약자 보관용 청약서를 제공하여 드립 니다. 만약, 회사가 전자우편 및 전자적 의사표시로 제공한 경우 계약자 또는 그 대리인이 약관 및 계약 자 보관용 청약서 등을 수신하였을 때에는 해당 문서를 드린 것으로 봅니다.

1. 서면교부

2. 우편 또는 전자우편

3. 휴대전화 문자메시지 또는 이에 준하는 전자적 의사표시

➁ 제1항과 관련하여 통신판매계약의 경우, 회사는 계약자가 가입한 특약만 포함한 약관을 드리며, 계약자의 동의를 얻어 다음 중 한 가지 방법으로 약관의 중요한 내용을 설명할 수 있습니다.

1. 인터넷 홈페이지에서 약관 및 그 설명문(약관의 중요한 내용을 설명한 문서)을 읽거나 내려받게 하는 방법. 이 경우 계약자가 이를 읽거나 내려 받은 것을 확인한 때에 해당 약관을 드리고 그 중요한 내 용을 설명한 것으로 봅니다.

2. 전화를 이용하여 청약내용, 보험료납입, 보험기간, 계약 전 알릴 의무, 약관의 중요한 내용 등 계약을 체결하는 데 필요한 사항을 질문 또는 설명하는 방법. 이 경우 계약자의 답변과 확인내용을 음성 녹 음함으로써 약관의 중요한 내용을 설명한 것으로 봅니다.

③ 회사가 제1항에 따라 제공될 약관 및 계약자 보관용 청약서를 청약할 때 계약자에게 전달하지 않거나 약 관의 중요한 내용을 설명하지 않은 때 또는 계약을 체결할 때 계약자가 청약서에 자필서명을 하지 않은 때에는 계약자는 계약이 성립한 날부터 3개월 이내에 계약을 취소할 수 있습니다.

④ 제3항에도 불구하고 전화를 이용하여 계약을 체결하는 경우 다음의 각 호의 어느 하나를 충족하는 때에 는 자필서명을 생략할 수 있으며, 제2항의 규정에 따른 음성녹음 내용을 문서화한 확인서를 계약자에게 드림으로써 계약자 보관용 청약서를 전달한 것으로 봅니다.

1. 계약자, 피보험자 및 보험수익자가 동일한 계약의 경우

2. 계약자, 피보험자가 동일하고 보험수익자가 계약자의 법정상속인인 계약일 경우

⑤ 제3항에 따라 계약이 취소된 경우에는 회사는 이미 납입한 보험료를 계약자에게 돌려 드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급 합니다.

< 통신판매계약 >

전화·우편·인터넷 등 통신수단을 이용하여 체결하는 계약을 말합니다.

< 약관의 중요한 내용 >

금융소비자 보호에 관한 법률 제19조(설명의무), 금융소비자 보호에 관한 법률 시행령 제13조(설명의무) 및 금융소비자 보호에 관한 감독규정 제12조(설명의무)에 정한 다음의 내용을 말합니다.

 청약의 철회에 관한 사항

 지급한도, 면책사항, 감액지급 사항 등 보험금 지급제한 조건

 고지의무 위반의 효과

 계약의 취소 및 무효에 관한 사항

 해지환급금에 관한 사항

 분쟁조정절차에 관한 사항

 만기 시 자동갱신되는 보험계약의 경우 자동갱신의 조건

 저축성 보험계약의 공시이율

 유배당 보험계약의 경우 계약자 배당에 관한 사항

 그 밖에 약관에 기재된 보험계약의 중요사항

< 자필서명 >

날인(도장을 찍음) 및 전자서명법 제2조 제2호에 따른 전자서명을 포함합니다.

< 법정상속인 >

법정상속인이라 함은 피상속인의 사망에 의하여 민법에서 정한 상속의 순위에 따라 상속받는 자를 말합니다.

특 별 약 관

보 통 약 관

목 차

제21조(계약의 무효)

계약을 체결할 때 계약에서 정한 피보험자의 나이에 미달되었거나 초과되었을 경우에는 계약을 무효로 하며 이미 납입한 보험료를 돌려드립니다. 그러나 회사가 나이의 착오를 발견하였을 때 이미 계약나이에 도달한 경우에는 유효한 계약으로 보며 이미 납입한 보험료는 돌려드리지 않습니다. 다만, 회사의 고의 또는 과실로 계약이 무효로 된 경우와 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알 수 있었음에도 보험료를 반환하지 않은 경 우에는 보험료를 납입한 날의 다음날부터 반환일까지의 기간에 대하여 회사는 이미 납입한 각각의 보험료에 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다.

제 도 성

특 별 약 관

제22조(계약내용의 변경 등)

① 계약자는 회사의 승낙을 얻어 다음의 사항을 변경할 수 있습니다. 이 경우 승낙을 서면 등으로 알리거나 보험증권의 뒷면에 기재하여 드립니다.

1. 보험종목

2. 보험기간

3. 보험료 납입주기, 납입방법 및 납입기간

4. 계약자, 피보험자

5. 보험가입금액, 보험료 등 기타 계약의 내용

② 계약자는 보험수익자를 변경할 수 있으며 이 경우에는 회사의 승낙이 필요하지 않습니다. 다만, 회사는 계약자가 보험수익자 변경사실을 회사에 알리지 않아 이를 모르고 변경전의 보험수익자에게 보험금을 지 급하는 등 보험금 지급에 관한 항변이 있는 경우 변경된 보험수익자에게 보험금 지급을 거절할 수 있습

니다. 별

③ 회사는 계약자가 제1회 보험료를 납입한 때부터 1년 이상 지난 유효한 계약으로서 그 보험종목의 변경을

요청할 때에는 회사의 사업방법서에서 정하는 방법에 따라 이를 변경하여 드립니다. 표

④ 회사는 계약자가 제1항 제5호에 따라 보험가입금액을 감액하고자 할 때에는 그 감액된 부분은 해지된 것

으로 보며, 이로써 회사가 지급하여야 할 해지환급금이 있을 때에는 제35조(해지환급금) 제1항에 따른 해지환급금을 계약자에게 지급합니다.

⑤ 계약자가 제2항에 따라 보험수익자를 변경하고자 할 경우에는 보험금 지급사유가 발생하기 전에 피보험

자가 서면으로 동의하여야 합니다.

⑥ 회사는 제1항에 따라 계약자를 변경한 경우, 변경된 계약자에게 보험증권 및 약관을 교부하고 변경된 계 약자가 요청하는 경우 약관의 중요한 내용을 설명하여 드립니다.

< 해지환급금 정산 >

보험기간, 납입기간 등 계약내용의 변경이 있는 경우 이후기간 보장을 위한 재원인 책임준비금 등의 차 이로 계약자가 추가로 납입하여야 할(또는 반환받을) 금액이 발생할 수 있습니다.

< 보험가입금액 등의 감액 시 환급금 >

보험가입금액, 보험료 등의 감액 시에는 환급금이 없거나 최초가입 시 안내한 해지환급금보다 적어질 수 있습니다.

제23조(보험나이 등)

① 이 약관에서의 피보험자의 나이는 보험나이를 기준으로 합니다. 다만, 만OO세로 규정한 경우에는 실제 만 나이를 적용합니다.

② 제1항의 보험나이는 계약일 현재 피보험자의 실제 만 나이를 기준으로 6개월 미만의 끝수는 버리고 6개 월 이상의 끝수는 1년으로 하여 계산하며, 이후 매년 계약해당일에 나이가 증가하는 것으로 합니다.

③ 제2항의 계약해당일이 존재하지 않는 경우에는 해당 월의 마지막 날을 계약해당일로 합니다.

④ 청약서에 기재된 피보험자의 나이 또는 성별에 관한 사항이 신분증(주민등록증, 운전면허증, 사진이 붙은 정부기관 발행 신분증)에 기재된 내용과 다른 경우에는 신분증에 기재된 나이 또는 성별로 정정하고, 정 정된 나이 또는 성별에 해당하는 보험금 및 보험료로 변경합니다.

< 보험나이 계산 예시 >

생년월일 : 1989년 07월 23일, 현재(계약일) : 2021년 2월 1일

⇒ 2021년 2월 1일 - 1989년 07월 23일

= 31년 6월 9일 = 32세

< 계약해당일이 존재하지 않는 경우 보험나이 계산 예시 >

최초 계약일 : 2020년 2월 29일, 보험나이 40세

⇒ 2021년 2월 28일, 보험나이 41세

⇒ 2024년 2월 29일, 보험나이 44세

제24조(계약의 소멸)

① 피보험자의 사망으로 인하여 이 약관에서 규정하는 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 경우에는 이 계약은 그 때부터 효력이 없습니다. 이 경우에는 '보험료 및 책임준비금 산출방법서'에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망 당시의 보장부분과 적립부분 책임준비금을 계약자에게 지급합니다.

② 제1항의 '사망'에는 보험기간에 다음 어느 하나의 사유가 발생한 경우를 포함합니다.

1. 실종선고를 받은 경우 : 법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 사망한 것으로 봅니다.

2. 관공서에서 수해, 화재나 그 밖의 재난을 조사하고 사망한 것으로 통보하는 경우 : 가족관계등록부에 기재된 사망연월일을 기준으로 합니다.

③ 제1항의 규정에도 불구하고 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 고의로 인한 사망의 경우에는 제32조 (중대사유로 인한 해지)의 규정을 따릅니다.

④ 제1항의 책임준비금 지급사유가 발생한 경우 계약자는 제6조(보험금 등의 청구) 제1항의 서류 중 책임준 비금 지급과 관련된 서류를 제출하고 책임준비금을 청구하여야 합니다. 책임준비금의 지급절차는 제7조 (보험금 등의 지급절차)의 규정을 따르며, 지급기일의 다음 날부터 지급일까지의 기간에 대한 이자의 계 산은 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산합니다.

< 책임준비금 >

장래의 보험금, 해지환급금 등을 지급하기 위하여 계약자가 납입한 보험료 중 일정액을 회사가 적립해 둔 금액을 말합니다.

< 실종선고>

어떤 사람의 생사불명의 상태가 일정기간 이상 계속될 때 이해관계가 있는 사람의 청구에 의해 사망한 것으로 간주하는 법원의 결정

보 통 약 관

목 차

제 5 관 보험료의 납입

제25조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)

① 회사는 계약의 청약을 승낙하고 제1회 보험료를 받은 때부터 이 약관이 정한 바에 따라 보장을 합니다. 또한, 회사가 청약과 함께 제1회 보험료를 받은 후 승낙한 경우에도 제1회 보험료를 받은 때부터 보장이 개시됩니다. 자동이체 또는 신용카드로 납입하는 경우에는 자동이체신청 또는 신용카드매출승인에 필요 한 정보를 제공한 때를 제1회 보험료를 받은 때로 하며, 계약자의 책임 있는 사유로 자동이체 또는 매출 승인이 불가능한 경우에는 보험료가 납입되지 않은 것으로 봅니다.

특 별 약 관

➁ 회사가 청약과 함께 제1회 보험료를 받고 청약을 승낙하기 전에 보험금 지급사유가 발생하였을 때에도 보장개시일부터 이 약관이 정하는 바에 따라 보장을 합니다.

③ 회사는 제2항에도 불구하고 다음 중 한 가지에 해당되는 경우에는 보장을 하지 않습니다.

1. 제15조(계약 전 알릴 의무)에 따라 계약자 또는 피보험자가 회사에 알린 내용이나 건강진단 내용이 보험금 지급사유의 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하는 경우

2. 제16조(알릴 의무 위반의 효과)를 준용하여 회사가 보장을 하지 않을 수 있는 경우

제 도 성

특 별 약 관

3. 진단계약에서 보험금 지급사유가 발생할 때까지 진단을 받지 않은 경우. 다만, 진단계약에서 진단을 받지 않은 경우라도 상해로 보험금 지급사유가 발생하는 경우에는 보장을 해드립니다.

< 보장개시일 >

회사가 보장을 개시하는 날로서 계약이 성립되고 제1회 보험료를 받은 날을 말하나, 회사가 승낙하기 전 이라도 청약과 함께 제1회 보험료를 받은 경우에는 제1회 보험료를 받은 날을 말합니다. 또한, 보장개시 일을 계약일로 봅니다.

제26조(제2회 이후 보험료의 납입)

별 표

계약자는 제2회 이후의 보험료를 납입기일까지 납입하여야 하며, 회사는 계약자가 보험료를 납입한 경우에 는 영수증을 발행하여 드립니다. 다만, 금융회사(우체국을 포함합니다)를 통하여 보험료를 납입한 경우에는 그 금융회사 발행 증빙서류를 영수증으로 대신합니다.

< 납입기일 >

계약자가 제2회 이후의 보험료를 납입하기로 한 날을 말합니다.

제27조(보험료의 자동대출납입)

① 계약자는 제28조[보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지]에 따른 보험료의 납입최 고(독촉)기간이 지나기 전까지 회사가 정한 방법에 따라 보험료의 자동대출납입을 신청할 수 있으며, 이 경우 제36조(보험계약대출) 제1항에 따른 보험계약대출금으로 보험료가 자동으로 납입되어 계약은 유효

하게 지속됩니다. 다만, 계약자가 서면 이외에 인터넷 또는 전화(음성녹음) 등으로 자동대출납입을 신청 할 경우 회사는 자동대출납입 신청내역을 서면 또는 전화(음성녹음) 등으로 계약자에게 알려드립니다.

② 제1항의 규정에도 불구하고 다음 제1호의 금액이 제2호의 금액을 초과하는 경우에는 보험료의 자동대출 납입을 더는 할 수 없습니다.

1. 제 1항의 규정에 의한 대출금과 이자를 더한 금액

다만, 이자는 보험료의 자동대출납입일의 다음날부터 그 다음 보험료의 납입최고(독촉)기간까지의 보 험계약대출이율을 적용하여 계산합니다.

2. 해당 보험료가 납입된 것으로 계산한 해지환급금과 계약자에게 지급할 기타 모든 지급금의 합계액에 서 계약자의 회사에 대한 모든 채무액을 뺀 금액

③ 제1항 및 제2항에 따른 보험료의 자동대출납입 기간은 최초 자동대출납입일부터 1년을 한도로 하며 그 이후의 기간에 대한 보험료의 자동대출납입을 위해서는 제1항에 따라 재신청을 하여야 합니다.

④ 보험료의 자동대출 납입이 행하여진 경우에도 자동대출납입 전 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음 날부터 1개월 이내에 계약자가 계약의 해지를 청구한 때에는 회사는 보험료의 자동대출납입이 없었던 것 으로 하여 제35조(해지환급금) 제1항에 따른 해지환급금을 지급합니다.

⑤ 회사는 자동대출납입이 종료된 날부터 15일 이내에 자동대출납입이 종료되었음을 서면, 전화(음성녹음) 또는 전자문서(휴대전화 문자메시지 포함) 등으로 계약자에게 안내하여 드립니다.

제28조[보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지]

① 계약자가 제2회 이후의 보험료를 납입기일까지 납입하지 않아 보험료 납입이 연체 중인 경우에 회사는 14일(보험기간이 1년 미만인 경우에는 7일) 이상의 기간을 납입최고(독촉)기간으로 정하여 아래 사항에 대하여 서면(등기우편 등), 전화(음성녹음) 또는 전자문서 등으로 알려드립니다. 다만, 해지 전에 발생한 보험금 지급사유에 대하여 회사는 보상합니다.

1. 계약자(보험수익자와 계약자가 다른 경우 보험수익자를 포함합니다)에게 납입최고(독촉)기간 내에 연 체보험료를 납입하여야 한다는 내용

2. 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날까지 보험료를 납입하지 않을 경우 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날에 계약이 해지된다는 내용(이 경우 계약이 해지되는 때에는 즉시 해지환급금에서 보험계약대 출원금과 이자가 차감된다는 내용을 포함합니다)

➁ 회사가 제1항에 따른 납입최고(독촉) 등을 전자문서로 안내하고자 할 경우에는 계약자에게 서면 또는 전 자서명법 제2조 제2호에 따른 전자서명으로 동의를 얻어 수신확인을 조건으로 전자문서를 송신하여야 하 며, 계약자가 전자문서에 대하여 수신을 확인하기 전까지는 그 전자문서는 송신되지 않은 것으로 봅니다. 회사는 전자문서가 수신되지 않은 것을 확인한 경우에는 제1항에서 정한 내용을 서면(등기우편 등) 또는 전화(음성녹음)로 다시 알려 드립니다.

③ 제1항에 따라 계약이 해지된 경우에는 제35조(해지환급금) 제1항에 따른 해지환급금을 계약자에게 지급 합니다.

< 납입최고(독촉)기간 >

납입최고(독촉)기간의 마지막 날이 영업일이 아닌 때에는 최고(독촉)기간은 그 다음 날까지로 합니다.

제29조[보험료의 납입연체로 인하여 해지된 계약의 부활(효력회복)]

① 제28조[보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지]에 따라 계약이 해지되었으나 해지 환급금을 받지 않은 경우(보험계약대출 등에 따라 해지환급금이 차감되었으나 받지 않은 경우 또는 해지 환급금이 없는 경우를 포함합니다) 계약자는 해지된 날부터 3년 이내에 회사가 정한 절차에 따라 계약의 부활(효력회복)을 청약할 수 있습니다. 회사가 부활(효력회복)을 승낙한 경우에는 계약자는 부활(효력회 복)을 청약한 날까지의 연체된 보험료에 '평균공시이율 + 1%'(3.25%) 범위 내에서 각 상품별로 회사가 정하는 이율로 계산한 금액을 더하여 납입하여야 합니다. 다만 금리연동형보험은 각 상품별 사업방법서

에서 별도로 정한 이율로 계산합니다.

목 차

② 제1항에 따라 해지계약을 부활(효력회복)하는 경우에는 제15조(계약 전 알릴 의무), 제16조(알릴 의무 위 반의 효과), 제17조(사기에 의한 계약), 제18조(보험계약의 성립) 및 제25조(제1회 보험료 및 회사의 보 장개시)를 준용합니다.

③ 제1항에서 정한 계약의 부활(효력회복)이 이루어진 경우라도 계약자 또는 피보험자가 최초계약 청약 시 제15조(계약 전 알릴 의무)를 위반한 경우에는 제16조(알릴 의무 위반의 효과)가 적용됩니다.

제30조[강제집행 등으로 인하여 해지된 계약의 특별부활(효력회복)]

보 통 약 관

① 회사는 계약자의 해지환급금 청구권에 대한 강제집행, 담보권실행, 국세 및 지방세 체납처분절차에 따라 계약이 해지된 경우 해지 당시의 보험수익자가 계약자의 동의를 얻어 계약 해지로 회사가 채권자에게 지 급한 금액을 회사에 지급하고 제22조(계약내용의 변경 등) 제1항의 절차에 따라 계약자 명의를 보험수익 자로 변경하여 계약의 특별부활(효력회복)을 청약할 수 있음을 보험수익자에게 통지하여야 합니다.

② 회사는 제1항에 따른 계약자 명의변경 신청 및 계약의 특별부활(효력회복) 청약을 승낙합니다.

③ 회사는 제1항의 통지를 지정된 보험수익자에게 하여야 합니다. 다만, 회사는 법정상속인이 보험수익자로 지정된 경우에는 제1항의 통지를 계약자에게 할 수 있습니다.

④ 회사는 제1항의 통지를 계약이 해지된 날부터 7일 이내에 하여야 합니다.

특 별 약 관

⑤ 보험수익자는 통지를 받은 날(제3항에 따라 계약자에게 통지된 경우에는 계약자가 통지를 받은 날을 말 합니다)부터 15일 이내에 제1항의 절차를 이행할 수 있습니다.

< 강제집행 >

강제집행이란 사법상 또는 행정법상의 의무를 이행하지 않는 자에 대하여, 국가의 강제권력에 의하여 그 의무이행을 실현하는 작용 또는 그 절차를 말합니다.

< 담보권실행 >

담보권실행이란 담보권을 설정한 채권자가 채무를 이행하지 않은 채무자에 대하여 해당 담보권을 실행하 는 것을 말합니다.

< 국세 및 지방세 체납처분 절차 >

국세 및 지방세 체납처분 절차란 국세 또는 지방세를 체납할 경우 국세 기본법 및 지방세법에 의하여 체 납된 세금에 대하여 가산금 징수, 독촉장 발부 및 재산 압류 등의 집행을 하는 것을 말합니다.

법원은 채권자의 신청에 따른 강제집행 및 담보권실행으로 채무자의 해지환급금을 압류할 수 있으며, 법 원의 추심명령 또는 전부명령에 따라 회사는 채권자에게 해지환급금을 지급하게 됩니다.

또한, 국세 및 지방세 체납 시 국세청 및 지방자치단체에 의해 채무자의 해지환급금이 압류될 수 있으 며, 체납처분 절차에 따라 회사는 채권자에게 해지환급금을 지급하게 됩니다.

< 법정상속인 >

법정상속인이라 함은 피상속인의 사망에 의하여 민법에서 정한 상속의 순위에 따라 상속받는자를 말합니다.

제31조(계약자의 임의해지)

제 6 관 계약의 해지 및 해지환급금 등

제 도 성

특 별 약 관

별

계약자는 계약이 소멸하기 전에는 언제든지 계약을 해지할 수 있으며, 이 경우 회사는 제35조(해지환급금) 표

제1항에 따른 해지환급금을 계약자에게 지급합니다.

제32조(중대사유로 인한 해지)

① 회사는 아래와 같은 사실이 있을 경우에는 그 사실을 안 날부터 1개월 이내에 계약을 해지할 수 있습니다.

1. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 보험금을 지급받을 목적으로 고의로 보험금 지급사유를 발생시 킨 경우

2. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 보험금 청구에 관한 서류에 고의로 사실과 다른 것을 기재하였 거나 그 서류 또는 증거를 위조 또는 변조한 경우. 다만, 이미 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 이 에 대한 보험금은 지급합니다.

② 회사가 제1항에 따라 계약을 해지한 경우 회사는 그 취지를 계약자에게 통지하고 제35조(해지환급금) 제 1항에 따른 해지환급금을 지급합니다.

제33조(회사의 파산선고와 해지)

① 회사가 파산의 선고를 받은 때에는 계약자는 계약을 해지할 수 있습니다.

② 제1항의 규정에 따라 해지하지 않은 계약은 파산선고 후 3개월이 지난 때에는 그 효력을 잃습니다.

③ 제1항의 규정에 따라 계약이 해지되거나 제2항의 규정에 따라 계약이 효력을 잃는 경우에 회사는 제35 조(해지환급금) 제1항에 의한 해지환급금을 계약자에게 지급합니다.

제34조(위법계약의 해지)

① 계약자는 금융소비자 보호에 관한 법률 제47조 및 관련규정이 정하는 바에 따라 계약체결에 대한 회사의 법위반사항이 있는 경우 계약체결일부터 5년 이내의 범위에서 계약자가 위반사항을 안 날부터 1년 이내 에 계약해지요구서에 증빙서류를 첨부하여 위법계약의 해지를 요구할 수 있습니다.

➁ 회사는 해지요구를 받은 날부터 10일 이내에 수락여부를 계약자에 통지하여야 하며, 거절할 때에는 거절 사유를 함께 통지하여야 합니다.

③ 계약자는 회사가 정당한 사유 없이 제1항의 요구를 따르지 않는 경우 해당 계약을 해지할 수 있습니다.

④ 제1항 및 제3항에 따라 계약이 해지된 경우 회사는 제35조(해지환급금) 제4항에 따른 해지환급금을 계약 자에게 지급합니다.

⑤ 계약자는 제1항에 따른 제척기간에도 불구하고 민법 등 관계 법령에서 정하는 바에 따라 법률상의 권리 를 행사할 수 있습니다.

제35조(해지환급금)

① 이 약관에 의해 계약이 해지되는 경우에 지급하는 해지환급금은 '보험료 및 책임준비금 산출방법서'에 따 라 계산합니다. 다만, 보험계약대출금이 있을 경우에는 그 원리금을 빼고 지급합니다.

➁ 해지환급금의 지급사유가 발생한 경우 계약자는 회사에 해지환급금을 청구하여야 하며, 회사는 청구를 접수한 날부터 3영업일 이내에 해지환급금을 지급합니다. 해지환급금 지급일까지의 기간에 대한 이자의 계산은 <별표1> '보험금을 지급할 때의 적립이율 계산'에 따릅니다.

③ 회사는 경과기간별 해지환급금에 관한 표를 계약자에게 제공합니다.

④ 제34조(위법계약의 해지)에 따라 위법계약이 해지되는 경우 회사가 적립한 해지 당시의 책임준비금을 반 환하여 드립니다.

제36조(보험계약대출)

① 계약자는 이 계약의 해지환급금 범위 내에서 회사가 정한 방법에 따라 대출(이하 '보험계약대출'이라 합 니다)을 받을 수 있습니다. 그러나 순수보장성보험 등 보험상품의 종류에 따라 보험계약대출이 제한될 수도 있습니다.

② 계약자는 제1항에 따른 보험계약대출금과 그 이자를 언제든지 상환할 수 있으며 상환하지 않은 때에는 회사는 보험금, 해지환급금 등의 지급사유가 발생한 날에 지급금에서 보험계약대출의 원금과 이자를 차 감할 수 있습니다.

③ 제2항의 규정에도 불구하고 회사는 제28조[보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해 지]에 따라 계약이 해지되는 때에는 즉시 해지환급금에서 보험계약대출의 원금과 이자를 차감합니다.

④ 회사는 보험수익자에게 보험계약대출 사실을 통지할 수 있습니다.

제37조(배당금의 지급)

회사는 이 계약에 대하여 계약자에게 배당금을 지급하지 않습니다.

목 차

제 7 관 분쟁의 조정 등

제38조(분쟁의 조정)

① 계약에 관하여 분쟁이 있는 경우 분쟁 당사자 또는 기타 이해관계인과 회사는 금융감독원장에게 조정을 신청할 수 있으며, 분쟁조정 과정에서 계약자는 관계 법령이 정하는 바에 따라 회사가 기록 및 유지ㆍ관 리하는 자료의 열람(사본의 제공 또는 청취를 포함한다)을 요구할 수 있습니다.

보 통 약 관

② 회사는 일반금융소비자인 계약자가 조정을 통하여 주장하는 권리나 이익의 가액이 금융소비자 보호에 관 한 법률 제42조에서 정하는 일정 금액 이내인 분쟁사건에 대하여 조정절차가 개시된 경우에는 관계 법령 이 정하는 경우를 제외하고는 소를 제기하지 않습니다.

제39조(관할법원)

이 계약에 관한 소송 및 민사조정은 계약자의 주소지를 관할하는 법원으로 합니다. 다만, 회사와 계약자가 합의하여 관할법원을 달리 정할 수 있습니다.

특 별 약 관

제40조(소멸시효)

① 보험금청구권, 만기환급금청구권, 보험료 반환청구권, 해지환급금청구권 및 책임준비금 반환청구권은 3년 간 행사하지 않으면 소멸시효가 완성됩니다.

② 제1항의 소멸시효는 해당 청구권을 행사할 수 있는 때로부터 진행합니다.

제41조(약관의 해석)

① 회사는 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 약관을 해석하여야 하며 계약자에 따라 다르게 해석하지 않습 니다.

② 회사는 약관의 뜻이 명백하지 않은 경우에는 계약자에게 유리하게 해석합니다.

제 도 성

특 별 약 관

③ 회사는 보험금을 지급하지 않는 사유 등 계약자나 피보험자에게 불리하거나 부담을 주는 내용은 확대하 여 해석하지 않습니다.

제42조(설명서 교부 및 보험안내자료 등의 효력)

① 회사는 일반금융소비자에게 청약을 권유하거나 일반금융소비자가 설명을 요청하는 경우 보험상품에 관한 중요한 사항을 계약자가 이해할 수 있도록 설명하고 계약자가 이해하였음을 서명(전자서명법 제2조 제2 호에 따른 전자서명을 포함), 기명날인 또는 녹취 등을 통해 확인받아야 하며, 설명서를 제공하여야 합니 다.

별 표

② 설명서, 약관, 계약자 보관용 청약서 및 보험증권의 제공 사실에 관하여 계약자와 회사간에 다툼이 있는 경우에는 회사가 이를 증명하여야 합니다.

③ 보험설계사 등이 모집과정에서 사용한 회사 제작의 보험안내자료의 내용이 약관의 내용과 다른 경우에는 계약자에게 유리한 내용으로 계약이 성립된 것으로 봅니다.

< 보험안내자료 >

계약의 청약을 권유하기 위해 만든 서류 등을 말합니다.

제43조(회사의 손해배상책임)

① 회사는 계약과 관련하여 임직원, 보험설계사 및 대리점의 책임 있는 사유로 계약자, 피보험자 및 보험수 익자에게 발생된 손해에 대하여 관계 법령 등에 따라 손해배상의 책임을 집니다.

② 회사는 보험금 지급 거절 및 지연지급의 사유가 없음을 알았거나 알 수 있었는데도 소를 제기하여 계약 자, 피보험자 또는 보험수익자에게 손해를 가한 경우에는 그에 따른 손해를 배상할 책임을 집니다.

③ 회사가 보험금 지급여부 및 지급금액에 관하여 현저하게 공정을 잃은 합의로 보험수익자에게 손해를 가 한 경우에도 회사는 제2항에 따라 손해를 배상할 책임을 집니다.

< 현저하게 공정을 잃은 합의 >

사회통념상 일반 보통인이라면 그 같은 일을 하지 않을 정도로 현저하게 공정성을 잃은 것을 말합니다.

제44조(개인정보보호)

① 회사는 이 계약과 관련된 개인정보를 이 계약의 체결, 유지, 보험금 지급 등을 위하여 '개인정보 보호법', '신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률' 등 관계 법령에 정한 경우를 제외하고 계약자, 피보험자 또는 보 험수익자의 동의 없이 수집, 이용, 조회 또는 제공하지 않습니다. 다만, 회사는 이 계약의 체결, 유지, 보 험금 지급 등을 위하여 위 관계 법령에 따라 계약자 및 피보험자의 동의를 받아 다른 보험회사 및 보험 관련단체 등에 개인정보를 제공할 수 있습니다.

② 회사는 계약과 관련된 개인정보를 안전하게 관리하여야 합니다.

제45조(준거법)

이 계약은 대한민국 법에 따라 규율되고 해석되며, 약관에서 정하지 않은 사항은 금융소비자 보호에 관한 법률, 상법, 민법 등 관계 법령을 따릅니다.

제46조(예금보험에 의한 지급보장)

회사가 파산 등으로 인하여 보험금 등을 지급하지 못할 경우에는 예금자보호법에서 정하는 바에 따라 그 지 급을 보장합니다.

< 예금자보호제도 >

예금자보호제도란 예금보험공사에서 금융기관 등으로부터 미리 보험료를 받아 적립해 두었다가 금융기관 이 경영악화나 파산 등으로 예금을 지급할 수 없는 경우 해당 금융기관을 대신하여 예금자에게 보험금 또는 환급금을 예금자 1인당 최고 5,000만원까지 지급함으로써 예금자를 보호하는 제도를 말합니다.

제2절 보장조항

목 차

영구치치수치료(질병) 보장

제1조(보험금의 지급사유)

회사는 피보험자가 보험기간 중에 제2조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제1항에서 정한 보장개시일 이후에 치아관련 질병으로 인하여 아래에 정한 치수치료를 진단확정 받은 후 해당 영구치에 대하여 치수치료를 받 은 경우에는 아래에 정한 금액을 영구치치수치료보험금(이하 '보험금'이라 합니다)으로 보험수익자에게 지급 합니다.

지급금액		지급 한도
1년미만	1년이상
치아당 보험가입금액의 50%	치아당 보험가입금액의 100%	한도없음

보 통 약 관

주) 1. '보험가입금액'은 보험증권에 기재된 이 보장의 보험가입금액을 의미합니다.

2. '1년미만', '1년이상'은 각각 가입후 경과기간 1년 미만내 치료 시, 가입후 경과기간 1년 이후 치료 시 를 의미합니다.

제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)

특 별 약 관

① 제1절 일반조항 제25조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시) 제1항 및 제2항의 규정에도 불구하고 이 보장 에 있어서 회사의 보장개시일은 계약일의 첫날로부터 그 날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날에 시작 합니다. (이하 회사의 보장이 시작되는 날을 '보장개시일'이라 합니다).

< 영구치치수치료에 대한 보장개시일 [예시] >

계약일 보장개시일

90일

2021년 4월 10일 2021년 7월 9일

제 도 성

특 별 약 관

② 제1조(보험금의 지급사유)의 '치아관련 질병'은 보장개시일 이후에 발병된 질병으로 제8차 개정 한국표준 질병･사인분류에 있어서 아래의 분류번호에 해당하는 질병을 말합니다.

대 상 질 병	분 류 번 호
치아우식	K02
치수 및 근단주위조직의 질환	K04
치은염 및 치주질환	K05

③ 피보험자가 동일한 질병으로 1개의 치아에 2회 이상의 치수치료를 받은 경우, 하나의 치료로 보아 1회에 한하여 제1조(보험금의 지급사유)에 따라 보험금을 지급합니다. 다만, 치료가 종료된 날부터 그 날을 포함 하여 180일이 경과하여 치수치료를 개시한 경우에는 새로운 질병으로 봅니다.

④ 이미 치수치료를 받은 영구치에 대하여 새로이 치아관련 질병을 직접적인 원인으로 치수치료를 한 경우에

도 해당 보험금을 지급합니다.

⑤ 피보험자가 보장개시일 이후 보험기간 중에 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 치아치료가 필요하다는 별

진단을 받았으나 의사와 치료일정 협의를 사유로 보험기간 만료 후 진단과 관련된 직접치료를 받는 경우, 보험기간 만료 180일이내의 치아치료는 보상합니다. 이 경우 해당 사실을 입증할만한 문서화된 기록 또는 표

증거가 있어야 합니다.

제3조(치수치료의 정의 및 진단확정)

① 이 보장에 있어서 '치수치료'라 함은 치아내부에 있는 치수(혈관이 밀집한 연조직)가 제2조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제2항에서 정의하는 '치아관련 질병'에 감염되는 경우, 치수를 제거하여 통증이나 기타증상 을 없애고 치아가 제자리에서 기능을 할 수 있도록 보존하는 치료를 말합니다.

② '치수치료'의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 치과병원, 의원 또는 국외의 의료관 련법에서 정한 의료기관의 의사면허를 가진 자에 의한 진단서에 의합니다.

제4조(보험금을 지급하지 않는 사유)

회사는 다음 중 어느 하나의 사유에 따라 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 보험금을 지급하지 않습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없 는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금을 지급합니다.

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에 는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

4. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기. 그러나, 회사가 보장하는 보험금 지급사유로 인 한 경우에는 보험금을 지급합니다.

5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동

6. 상해로 인한 치수치료

7. 이미 치수치료를 받은 부위에 대하여 새로운 치아우식증(충치) 또는 치주질환(잇몸질환)에 기인하지 않는 수리, 복구, 대체치료를 한 경우

8. 제3대구치(사랑니)에 대한 치아치료

9. 한국표준질병·사인분류 상의 다음의 질병을 원인으로 인한 영구치의 발거하는 경우

대 상 질 병	분 류 번 호
치아의 발육 및 맹출 장애	K00
매몰치 및 매복치	K01
치아경조직의 기타 질환	K03
잇몸 및 무치성 치조융기의 기타 장애	K06
치아얼굴이상(부정교합을 포함)	K07
치아 및 지지구조의 기타 장애	K08

10. 치열교정 준비 등 다른 치과 치료를 위하여 임시 치과치료를 한 경우

11. 라미네이트 등 미용상의 치료

12. 치수치료가 종료된 날부터 그날을 포함하여 180일 이내에 동일 치아에 동일 질병을 원인으로 치수치료 를 개시한 경우

13. 보장개시일 전에 해당 치수치료를 진단확정 받은 경우

제5조(보장조항 보험금의 청구)

① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

1. 청구서(회사양식)

2. 치아 치료에 관한 진료기록 사본 및 진료확인서(회사양식) 가. 치료한 치아의 위치(또는 치아번호)

나. 직접적인 치아의 치료원인(또는 발거원인) 라. 진료내용(치료받은 치과치료의 종류 등)

마. 진단확정일, 진단시작일, 진단종료일, 진료일수

3. 회사는 상기 제1호 및 제2호 서류 이외에 보험금 심사에 필요하다고 인정하는 경우 치수치료 전후의 엑스레이 사진 또는 이에 준하는 판독자료(필요에 따라 파노라마사진)

4. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인 의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)

목 차

5. 기타 보험수익자가 보험금 등의 수령에 필요하여 제출하는 서류

② 제1항 제2호 및 제3호의 치과치료관련 증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의 원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.

제6조[보험료의 납입연체로 인하여 해지된 계약의 부활(효력회복)]

특 별 약 관

보 통 약 관

부활(효력회복)되는 계약의 보장개시는 제1절 일반조항 제29조[보험료의 납입연체로 인하여 해지된 계약의 부 활(효력회복)]를 따릅니다. 단, 부활(효력회복) 시 보장개시일은 부활(효력회복)일로부터 그 날을 포함하여 90 일이 지난날의 다음날입니다.

제 도 성

특 별 약 관

별

표

<붙임> 용어의 정의

용 어	정 의
자연치	타고난 이를 인공치에 상대하여 이르는 말로, 자연적으로 난 치아를 말 합니다. 단, 자연적으로 난 치아 중 치아수복물 및 치아보철물을 제외 한 부분에 한합니다.
영구치	유치(젖니)가 빠진 후 나는 자연치아를 말합니다. 단, 제3대구치(사랑 니), 과잉치(치식(齒式)에 맞지 않고 여분으로 난 치아) 및 선천적 기형 치아(왜소치 등 모양 이상 치아)는 제외합니다.
유치	젖먹이 때 나서 아직 영구치가 나지 않은 치아를 말합니다.
치아우식(충치)	제8차 한국표준질병·사인분류 중 분류코드 K02(치아우식), K04(치수 및 근단주위조직의 질환)에 해당하며, 일반적으로 충치라고 합니다. 치아우 식은 치아의 석회 성분이 녹거나 파괴되었을 때 또는 이로 인한 치수염 등의 원인으로 치수 및 근단주위조직이 손상되어 치아를 잃게 되는 질 환을 말합니다.
치주질환(잇몸질환)	제8차 한국표준질병·사인분류 중 분류코드 K05(치은염 및 치주질환)에 해당되며, 일반적으로 잇몸질환이라고 합니다. 치주질환은 크게 치은(잇 몸)염과 치주염으로 구분할 수 있는데 염증 반응이 치은 조직에만 국한 됐을 때에는 치은염이라 하고, 치은염을 방치해 치주인대와 치조골이 파괴되었을 때를 치주염이라 말합니다.

특 별 약 관

목 차

1. 상해 관련 특별약관

1-1. 상해사망 특별약관

1-2. 상해사망 특별약관(갱신형)

제1조(보험금의 지급사유)

보 통 약 관

회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간(이하 '보험기간'이라 합니다) 중에 상해의 직접결과로써 사망한 경우에는 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험가입금액을 상해사망보험금(이하 '보험금'이라 합니다)으로 보험수익자에게 지급합니다.

제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)

① 제1조(보험금의 지급사유)의 '사망'에는 보험기간에 다음 어느 하나의 사유가 발생한 경우를 포함합니다.

1. 실종선고를 받은 경우: 법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 사망한 것으로 봅니다.

2. 관공서에서 수해, 화재나 그 밖의 재난을 조사하고 사망한 것으로 통보하는 경우: 가족관계등록부에 기재된 사망연월일을 기준으로 합니다.

특 별 약 관

② '호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료 결정에 관한 법률'에 따른 연명의료중단 등 결정 및 그 이행으로 피보험자가 사망하는 경우 연명의료중단 등 결정 및 그 이행은 제1조(보험금의 지급사 유)의 '사망'의 원인 및 '보험금' 지급에 영향을 미치지 않습니다.

< 실종선고 >

어떤 사람의 생사불명의 상태가 일정기간 이상 계속될 때 이해관계가 있는 사람의 청구에 의해 사망한 것으로 간주하는 법원의 결정

제 도 성

특 별 약 관

제3조(보험금을 지급하지 않는 사유)

① 회사는 다음 중 어느 한가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금을 지급합니다.

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우 에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

4. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기. 그러나 회사가 보장하는 보험금 지급사유로 인한 경우에는 보험금을 지급합니다.

별 표

5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동

➁ 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 아래에 열거된 행위로 인 하여 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.

1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전훈련 을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩

2. 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운전 (다만, 공용도로상에서 시운전을 하는 동안 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 보장합니다)

3. 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안

제4조(보험수익자의 지정)

이 특별약관의 보험수익자를 지정하지 않은 때에는 보험수익자를 피보험자의 법정상속인으로 합니다.

< 법정상속인 >

법정상속인이라 함은 피상속인의 사망에 의하여 민법에서 정한 상속의 순위에 따라 상속받는 자를 말합니다.

제5조(상해보험계약 후 알릴 의무)

① 계약자 또는 피보험자는 보험기간 중에 피보험자에게 다음 각 호의 변경이 발생한 경우에는 우편, 전화, 방문 등의 방법으로 지체 없이 회사에 알려야 합니다.

1. 보험증권에 기재된 직업 또는 직무의 변경 가. 현재의 직업 또는 직무가 변경된 경우 나. 직업이 없는 자가 취직한 경우

다. 현재의 직업을 그만둔 경우

2. 보험증권에 기재된 피보험자의 운전 목적이 변경된 경우

예) 자가용에서 영업용으로 변경, 영업용에서 자가용으로 변경 등

3. 보험증권에 기재된 피보험자의 운전여부가 변경된 경우

예) 비운전자에서 운전자로 변경, 운전자에서 비운전자로 변경 등

4. 이륜자동차 또는 원동기장치 자전거(전동킥보드, 전동휠 등 전동기로 작동하는 개인형 이동장치를 포 함하며, 장애인 또는 교통약자가 사용하는 보행보조용 의자차인 전동휠체어, 의료용 스쿠터 등은 제외 합니다.)를 계속적으로 사용(직업, 직무 또는 동호회 활동과 출퇴근용도 등으로 주로 사용하는 경우에 한함)하게 된 경우

< 직업 >

1) 생계유지 등을 위하여 일정한 기간 동안(예: 6개월 이상) 계속하여 종사하는 일

2) '1)'에 해당하지 않는 경우에는 개인의 사회적 신분에 따르는 위치나 자리를 말함 (예: 학생, 미취학아동, 무직 등)

< 직무 >

직책이나 직업 상 책임을 지고 담당하여 맡은 일

② 회사는 제1항의 통지로 인하여 위험의 변동이 발생한 경우에는 보통약관 제1절 일반조항 제22조(계약내 용의 변경 등)에 따라 계약내용을 변경할 수 있습니다.

< 위험변경에 따른 계약변경 절차 >

↓

↓

↓

↓

계약변경 완료

정산금액 처리 (환급 또는 추가납입)

계약변경사항 인수 심사

계약자, 피보험자의 계약변경사항 확인 후 청약

위험변경사항 통지 (우편, 전화, 방문 등)

목 차

③ 회사는 제2항에 따라 계약내용을 변경할 때 위험이 감소된 경우에는 보험료를 감액하고, 이후 기간 보장 을 위한 재원인 책임준비금 등의 차이로 인하여 발생한 정산금액(이하 '정산금액'이라 합니다)을 환급하여 드립니다. 한편 위험이 증가된 경우에는 보험료의 증액 및 정산금액의 추가납입을 요구할 수 있으며, 계 약자는 이를 납입하여야 합니다.

④ 제1항의 통지에 따라 위험의 증가로 보험료를 더 내야 할 경우 회사가 청구한 추가보험료(정산금액을 포 함합니다)를 계약자가 납입하지 않았을 때, 회사는 위험이 증가되기 전에 적용된 보험요율(이하 '변경전 요율'이라 합니다)의 위험이 증가된 후에 적용해야 할 보험요율(이하 '변경후 요율'이라 합니다)에 대한 비율에 따라 보험금을 삭감하여 지급합니다. 다만, 증가된 위험과 관계없이 발생한 보험금 지급사유에 관 해서는 원래대로 지급합니다.

보 통 약 관

⑤ 계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 제1항 각 호의 변경사실을 회사에 알리지 않았을 경우 변경후 요율이 변경전 요율보다 높을 때에는 회사는 그 변경사실을 안 날부터 1개월 이내에 계약자 또는 피보험자에게 제4항에 의해 보장됨을 통보하고 이에 따라 보험금을 지급합니다.

< 위험변경 시 해지환급금 정산 >

제1항에 따라 위험이 증가·감소되는 경우 이후기간 보장을 위한 재원인 책임준비금 등의 차이로 계약자 가 추가로 납입하여야 할(또는 반환받을) 금액이 발생할 수 있습니다.

제6조(알릴 의무 위반의 효과)

특 별 약 관

① 이 특별약관의 알릴 의무 위반의 효과는 보통약관 제1절 일반조항 제16조(알릴 의무 위반의 효과)를 따 릅니다.

② 제1항 이외에도 뚜렷한 위험의 증가와 관련된 제5조(상해보험계약 후 알릴 의무) 제1항에서 정한 계약 후 알릴 의무를 계약자 또는 피보험자의 고의 또는 중대한 과실로 이행하지 않았을 경우에 회사는 손해 의 발생여부에 관계없이 이 계약을 해지할 수 있습니다.

③ 제2항에 따라 계약을 해지하였을 때에는 보통약관 제1절 일반조항 제35조(해지환급금) 제1항에 따른 해 지환급금을 계약자에게 지급합니다.

④ 제2항에 의한 계약의 해지가 보험금 지급사유 발생 후에 이루어진 경우에는 제5조(상해보험계약 후 알릴 의무) 제4항 또는 제5항에 따라 보험금을 지급합니다.

제 도 성

특 별 약 관

⑤ 제2항에도 불구하고 알릴 의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하 지 못한 경우에는 제4항에 관계없이 약정한 보험금을 지급합니다.

제7조(계약의 무효)

다음 중 한 가지에 해당되는 경우에는 이 계약을 무효로 하며 이미 납입한 이 특별약관의 보험료를 돌려드 립니다. 다만, 회사의 고의 또는 과실로 계약이 무효로 된 경우와 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알 수 있었음에도 보험료를 반환하지 않은 경우에는 보험료를 납입한 날의 다음날부터 반환일까지의 기간에 대 하여 회사는 이미 납입한 각각의 보험료에 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다.

1. 타인의 사망을 보험금 지급사유로 하는 이 특별약관에서 이 특별약관을 체결할 때까지 피보험자의 서면 (전자서명법 제2조 제2호에 따른 전자서명이 있는 경우로서 상법 시행령 제44조의2에 정하는 바에 따라 본인 확인 및 위조·변조 방지에 대한 신뢰성을 갖춘 전자문서를 포함)에 의한 동의를 얻지 않은 경우. 다

만, 단체가 규약에 따라 구성원의 전부 또는 일부를 피보험자로 하는 이 특별약관을 체결하는 경우에는 별

이를 적용하지 않습니다. 이 때 단체보험의 보험수익자를 피보험자 또는 그 상속인이 아닌 자로 지정할

때에는 단체의 규약에서 명시적으로 정한 경우가 아니면 이를 적용합니다. 표

2. 만15세 미만자, 심신상실자 또는 심신박약자를 피보험자로 하여 사망을 보험금 지급사유로 한 경우. 다 만, 심신박약자가 계약을 체결하거나 소속 단체의 규약에 따라 단체보험의 피보험자가 될 때에 의사능력 이 있는 경우에는 계약이 유효합니다.

3. 계약을 체결할 때 계약에서 정한 피보험자의 나이에 미달되었거나 초과되었을 경우. 다만, 회사가 나이의 착오를 발견하였을 때 이미 계약나이에 도달한 경우에는 유효한 계약으로 보나, 제2호의 만15세 미만자 에 관한 예외가 인정되는 것은 아닙니다.

<심신상실자(心神喪失者)>

심신상실자(心神喪失者)라 함은 의식은 있으나 장애의 정도가 심하여 자신의 행위결과를 합리적으로 판 단할 능력을 갖지 못한 사람을 말합니다. 민법에서는 법원의 선고에 의해 금치산자가 되며, 금치산자의 법률행위는 취소할 수 있습니다.

<심신박약자(心神薄弱者)>

심신박약자(心神薄弱者)라 함은 심신상실의 상태까지는 이르지 않았으나, 마음이나 정신의 장애로 인하 여 사물을 변별할 능력이나 의사를 결정할 능력이 미약한 사람을 말합니다. 민법에서는 법원의 선고에 의해 한정치산자가 됩니다. 이 경우 한정치산자의 법률행위에는 법정대리인의 동의가 필요하며, 동의를 얻지 않고 행한 법률행위는 취소할 수 있습니다.

제8조(계약의 자동갱신, 보험료의 납입방법 및 자동갱신의 적용)

이 조항은 갱신형 특별약관에만 적용합니다.

'갱신형 특별약관의 자동갱신 운영(보험료 추가납입) 특별약관'을 따릅니다.

제9조(계약의 소멸)

① 회사가 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 보험금을 지급한 때에는 보험금 지급사유가 생긴 때로부터 이 특별약관은 소멸됩니다. 이 경우 회사는 이 특별약관의 해지환급금을 지급하지 않습니다.

② 제1항 이외에 피보험자가 이 특별약관에서 보험금을 지급하지 않는 사유로 사망한 경우에도 이 특별약관 은 그 때부터 효력이 없습니다. 이 경우에는 '보험료 및 책임준비금 산출방법서'에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 이 특별약관의 사망 당시 책임준비금을 계약자에게 지급합니다.

③ 제2항의 규정에도 불구하고 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 고의로 인한 사망의 경우에는 보통약관 제1절 일반조항 제32조(중대사유로 인한 해지)의 규정을 따릅니다.

④ 제2항의 책임준비금 지급사유가 발생한 경우 계약자는 보통약관 제1절 일반조항 제6조(보험금 등의 청 구)의 서류 중 책임준비금 지급과 관련된 서류를 제출하고 책임준비금을 청구하여야 합니다. 책임준비금 의 지급절차는 보통약관 제1절 일반조항 제7조(보험금 등의 지급절차)의 규정을 따르며, 지급기일의 다 음 날부터 지급일까지의 기간에 대한 이자의 계산은 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산합니다.

제10조(피보험자의 서면동의 철회)

제7조(계약의 무효)에 따라 사망을 보험금 지급사유로 하는 이 특별약관에서 서면으로 동의를 한 피보험자 는 계약의 효력이 유지되는 기간에는 언제든지 서면동의를 장래를 향하여 철회할 수 있으며, 서면동의 철회 로 이 특별약관이 해지되어 회사가 지급하여야 할 이 특별약관의 해지환급금이 있을 때에는 보통약관 제1절 일반조항 제35조(해지환급금) 제1항에 따른 이 특별약관의 해지환급금을 계약자에게 지급합니다.

제11조(준용규정)

이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관 제1절 일반조항[단, 제3조(보험금의 지급사유), 제9조(중도인 출금), 제10조(만기환급금의 지급)의 규정은 제외합니다]을 따릅니다.

1-3. 상해후유장해(3~100%) 특별약관

목 차

제1조(보험금의 지급사유)

회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간(이하 '보험기간'이라 합니다) 중에 상해로 장해분류표(<별표2> 참 조)에서 정한 3~100% 장해지급률에 해당하는 장해상태가 되었을 경우(이하 '보험금 지급사유'라 합니다)에 는 장해분류표에서 정한 지급률을 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험가입금액에 곱하여 산출한 금액을 상해후유장해(3~100%)보험금(이하 '보험금'이라 합니다)으로 보험수익자에게 지급합니다.

제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)

보 통 약 관

① 제1조(보험금의 지급사유)에서 장해지급률이 상해 발생일부터 180일 이내에 확정되지 않은 경우에는 상 해 발생일부터 180일이 되는 날의 의사 진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되는 상태를 장해지급률로 결정합니다. 다만, 장해분류표에 장해판정시기를 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니다.

② 제1항에 따라 장해지급률이 결정되었으나 그 이후 보장받을 수 있는 기간(계약의 효력이 없어진 경우에 는 보험기간이 10년 이상인 계약은 상해 발생일부터 2년 이내로 하고, 보험기간이 10년 미만인 계약은 상해 발생일부터 1년 이내)에 장해상태가 더 악화된 때에는 그 악화된 장해상태를 기준으로 장해지급률 을 결정합니다.

③ 장해분류표에 해당되지 않는 후유장해는 피보험자의 직업, 나이, 신분 또는 성별 등에 관계없이 신체의 장해정도에 따라 장해분류표의 구분에 준하여 지급률을 결정합니다. 다만, 장해분류표의 각 장해분류별 최저 지급률 장해정도에 이르지 않는 후유장해에 대하여는 후유장해보험금을 지급하지 않습니다.

특 별 약 관

④ 같은 상해로 두 가지 이상의 후유장해가 생긴 경우에는 후유장해지급률을 합산하여 지급합니다. 다만, 장 해분류표의 각 신체부위별 판정기준에 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.

⑤ 다른 상해로 인하여 후유장해가 2회 이상 발생하였을 경우에는 그 때마다 이에 해당하는 후유장해지급률 을 결정합니다. 그러나 그 후유장해가 이미 후유장해보험금을 지급받은 동일한 부위에 가중된 때에는 최 종 장해상태에 해당하는 후유장해보험금에서 이미 지급받은 후유장해보험금을 차감하여 지급합니다. 다 만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.

제 도 성

특 별 약 관

⑥ 이미 이 특별약관에서 후유장해보험금 지급사유에 해당되지 않았거나(보장개시 이전의 원인에 의하거나 또는 그 이전에 발생한 후유장해를 포함합니다), 후유장해보험금이 지급되지 않았던 피보험자에게 그 신 체의 동일 부위에 또다시 제5항에 규정하는 후유장해상태가 발생하였을 경우에는 직전까지의 후유장해에 대한 후유장해보험금이 지급된 것으로 보고 최종 후유장해 상태에 해당되는 후유장해보험금에서 이를 차 감하여 지급합니다.

⑦ 회사가 지급하여야 할 하나의 상해로 인한 후유장해보험금은 보험가입금액을 한도로 합니다.

제3조(보험금을 지급하지 않는 사유)

① 회사는 다음 중 어느 한가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금을 지급합니다.

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우 에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

4. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기. 그러나 회사가 보장하는 보험금 지급사유로

인한 경우에는 보험금을 지급합니다. 별

5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동

➁ 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 아래에 열거된 행위로 인 표

하여 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.

1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전훈련 을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트,

패러글라이딩

2. 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운전 (다만, 공용도로상에서 시운전을 하는 동안 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 보장합니다)

3. 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안

제4조(상해보험계약 후 알릴 의무)

① 계약자 또는 피보험자는 보험기간 중에 피보험자에게 다음 각 호의 변경이 발생한 경우에는 우편, 전화, 방문 등의 방법으로 지체 없이 회사에 알려야 합니다.

1. 보험증권에 기재된 직업 또는 직무의 변경 가. 현재의 직업 또는 직무가 변경된 경우 나. 직업이 없는 자가 취직한 경우

다. 현재의 직업을 그만둔 경우

2. 보험증권에 기재된 피보험자의 운전 목적이 변경된 경우

예) 자가용에서 영업용으로 변경, 영업용에서 자가용으로 변경 등

3. 보험증권에 기재된 피보험자의 운전여부가 변경된 경우

예) 비운전자에서 운전자로 변경, 운전자에서 비운전자로 변경 등

4. 이륜자동차 또는 원동기장치 자전거(전동킥보드, 전동휠 등 전동기로 작동하는 개인형 이동장치를 포 함하며, 장애인 또는 교통약자가 사용하는 보행보조용 의자차인 전동휠체어, 의료용 스쿠터 등은 제외 합니다.)를 계속적으로 사용(직업, 직무 또는 동호회 활동과 출퇴근용도 등으로 주로 사용하는 경우에 한함)하게 된 경우

< 직업 >

1) 생계유지 등을 위하여 일정한 기간 동안(예: 6개월 이상) 계속하여 종사하는 일

2) '1)'에 해당하지 않는 경우에는 개인의 사회적 신분에 따르는 위치나 자리를 말함 (예: 학생, 미취학아동, 무직 등)

< 직무 >

직책이나 직업 상 책임을 지고 담당하여 맡은 일

② 회사는 제1항의 통지로 인하여 위험의 변동이 발생한 경우에는 보통약관 제1절 일반조항 제22조(계약내 용의 변경 등)에 따라 계약내용을 변경할 수 있습니다.

< 위험변경에 따른 계약변경 절차 >

↓

↓

↓

↓

계약변경 완료

정산금액 처리 (환급 또는 추가납입)

계약변경사항 인수 심사

계약자, 피보험자의 계약변경사항 확인 후 청약

위험변경사항 통지 (우편, 전화, 방문 등)

③ 회사는 제2항에 따라 계약내용을 변경할 때 위험이 감소된 경우에는 보험료를 감액하고, 이후 기간 보장 을 위한 재원인 책임준비금 등의 차이로 인하여 발생한 정산금액(이하 '정산금액'이라 합니다)을 환급하여 드립니다. 한편 위험이 증가된 경우에는 보험료의 증액 및 정산금액의 추가납입을 요구할 수 있으며, 계

약자는 이를 납입하여야 합니다.

목 차

④ 제1항의 통지에 따라 위험의 증가로 보험료를 더 내야 할 경우 회사가 청구한 추가보험료(정산금액을 포 함합니다)를 계약자가 납입하지 않았을 때, 회사는 위험이 증가되기 전에 적용된 보험요율(이하 '변경전 요율'이라 합니다)의 위험이 증가된 후에 적용해야 할 보험요율(이하 '변경후 요율'이라 합니다)에 대한 비율에 따라 보험금을 삭감하여 지급합니다. 다만, 증가된 위험과 관계없이 발생한 보험금 지급사유에 관 해서는 원래대로 지급합니다.

보 통 약 관

⑤ 계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 제1항 각 호의 변경사실을 회사에 알리지 않았을 경우 변경후 요율이 변경전 요율보다 높을 때에는 회사는 그 변경사실을 안 날부터 1개월 이내에 계약자 또는 피보험자에게 제4항에 의해 보장됨을 통보하고 이에 따라 보험금을 지급합니다.

< 위험변경 시 해지환급금 정산 >

제1항에 따라 위험이 증가·감소되는 경우 이후기간 보장을 위한 재원인 책임준비금 등의 차이로 계약자 가 추가로 납입하여야 할(또는 반환받을) 금액이 발생할 수 있습니다.

제5조(알릴 의무 위반의 효과)

① 이 특별약관의 알릴 의무 위반의 효과는 보통약관 제1절 일반조항 제16조(알릴 의무 위반의 효과)를 따 릅니다.

특 별 약 관

② 제1항 이외에도 뚜렷한 위험의 증가와 관련된 제4조(상해보험계약 후 알릴 의무) 제1항에서 정한 계약 후 알릴 의무를 계약자 또는 피보험자의 고의 또는 중대한 과실로 이행하지 않았을 경우에 회사는 손해 의 발생여부에 관계없이 이 계약을 해지할 수 있습니다.

③ 제2항에 따라 계약을 해지하였을 때에는 보통약관 제1절 일반조항 제35조(해지환급금) 제1항에 따른 해 지환급금을 계약자에게 지급합니다.

④ 제2항에 의한 계약의 해지가 보험금 지급사유 발생 후에 이루어진 경우에는 제4조(상해보험계약 후 알릴 의무) 제4항 또는 제5항에 따라 보험금을 지급합니다.

⑤ 제2항에도 불구하고 알릴 의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하 지 못한 경우에는 제4항에 관계없이 약정한 보험금을 지급합니다.

제 도 성

특 별 약 관

제6조(계약의 소멸)

① 피보험자의 사망[보통약관 제1절 일반조항 제24조(계약의 소멸) 제2항의 경우를 포함합니다]으로 이 특 별약관에서 규정하는 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 경우에는 이 특별약관은 그 때부터 효 력이 없습니다. 이 경우에는 '보험료 및 책임준비금 산출방법서'에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사 망 당시의 이 특별약관의 책임준비금을 계약자에게 지급합니다.

② 제1항의 규정에도 불구하고 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 고의로 인한 사망의 경우에는 보통약관 제1절 일반조항 제32조(중대사유로 인한 해지)의 규정을 따릅니다.

③ 제1항의 책임준비금 지급사유가 발생한 경우 계약자는 보통약관 제1절 일반조항 제6조(보험금 등의 청 구)의 서류 중 책임준비금 지급과 관련된 서류를 제출하고 책임준비금을 청구하여야 합니다. 책임준비금 의 지급절차는 보통약관 제1절 일반조항 제7조(보험금 등의 지급절차)의 규정을 따르며, 지급기일의 다 음 날부터 지급일까지의 기간에 대한 이자의 계산은 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산합니다.

제7조(준용규정) 별

이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관 제1절 일반조항[단, 제3조(보험금의 지급사유), 제9조(중도인

출금), 제10조(만기환급금의 지급)의 규정은 제외합니다]을 따릅니다. 표

2. 질병 관련 특별약관

2-1. 질병사망 특별약관

2-2. 질병사망 특별약관(갱신형)

목 차

제1조(보험금의 지급사유)

회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 질병으로 사망한 경우에는 보험증권에 기재된 이 특별약관 의 보험가입금액을 질병사망보험금(이하 '보험금'이라 합니다)으로 보험수익자에게 지급합니다.

제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)

보 통 약 관

'호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료 결정에 관한 법률'에 따른 연명의료중단 등 결정 및 그 이행으로 피보험자가 사망하는 경우 연명의료중단 등 결정 및 그 이행은 제1조(보험금의 지급사유)의 '사 망'의 원인 및 '보험금' 지급에 영향을 미치지 않습니다.

제3조(보험수익자의 지정)

이 특별약관의 보험수익자를 지정하지 않은 때에는 보험수익자를 피보험자의 법정상속인으로 합니다.

< 법정상속인 >

법정상속인이라 함은 피상속인의 사망에 의하여 민법에서 정한 상속의 순위에 따라 상속받는 자를 말합니다.

특 별 약 관

제4조(계약의 무효)

다음 중 한 가지에 해당되는 경우에는 이 특별약관을 무효로 하며 이미 납입한 이 특별약관의 보험료를 돌 려드립니다. 다만, 회사의 고의 또는 과실로 이 특별약관이 무효로 된 경우와 회사가 승낙 전에 무효임을 알 았거나 알 수 있었음에도 보험료를 반환하지 않은 경우에는 보험료를 납입한 날의 다음날부터 반환일까지의 기간에 대하여 회사는 이미 납입한 각각의 보험료에 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하 여 돌려 드립니다.

제 도 성

특 별 약 관

1. 타인의 사망을 보험금 지급사유로 하는 이 특별약관에서 이 특별약관을 체결할 때까지 피보험자의 서면 (전자서명법 제2조 제2호에 따른 전자서명이 있는 경우로서 상법 시행령 제44조의2에 정하는 바에 따라 본인 확인 및 위조·변조 방지에 대한 신뢰성을 갖춘 전자문서를 포함)에 의한 동의를 얻지 않은 경우. 다 만, 단체가 규약에 따라 구성원의 전부 또는 일부를 피보험자로 하는 이 특별약관을 체결하는 경우에는 이를 적용하지 않습니다. 이 때 단체보험의 보험수익자를 피보험자 또는 그 상속인이 아닌 자로 지정할 때에는 단체의 규약에서 명시적으로 정한 경우가 아니면 이를 적용합니다.

2. 만15세 미만자, 심신상실자 또는 심신박약자를 피보험자로 하여 사망을 보험금 지급사유로 한 경우. 다 만, 심신박약자가 계약을 체결하거나 소속 단체의 규약에 따라 단체보험의 피보험자가 될 때에 의사능력 이 있는 경우에는 계약이 유효합니다.

별 표

3. 계약을 체결할 때 계약에서 정한 피보험자의 나이에 미달되었거나 초과되었을 경우. 다만, 회사가 나이의 착오를 발견하였을 때 이미 계약나이에 도달한 경우에는 유효한 계약으로 보나, 제2호의 만15세 미만자 에 관한 예외가 인정되는 것은 아닙니다.

<심신상실자(心神喪失者)>

심신상실자(心神喪失者)라 함은 의식은 있으나 장애의 정도가 심하여 자신의 행위결과를 합리적으로 판 단할 능력을 갖지 못한 사람을 말합니다. 민법에서는 법원의 선고에 의해 금치산자가 되며, 금치산자의 법률행위는 취소할 수 있습니다.

<심신박약자(心神薄弱者)>

심신박약자(心神薄弱者)라 함은 심신상실의 상태까지는 이르지 않았으나, 마음이나 정신의 장애로 인하 여 사물을 변별할 능력이나 의사를 결정할 능력이 미약한 사람을 말합니다. 민법에서는 법원의 선고에 의해 한정치산자가 됩니다. 이 경우 한정치산자의 법률행위에는 법정대리인의 동의가 필요하며, 동의를 얻지 않고 행한 법률행위는 취소할 수 있습니다.

제5조(계약의 자동갱신, 보험료의 납입방법 및 자동갱신의 적용)

이 조항은 갱신형 특별약관에만 적용합니다.

'갱신형 특별약관의 자동갱신 운영(보험료 추가납입) 특별약관'을 따릅니다.

제6조(계약의 소멸)

① 회사가 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 보험금을 지급한 때에는 보험금 지급사유가 생긴 때로부터 이 특별약관은 소멸됩니다. 이 경우 회사는 이 특별약관의 해지환급금을 지급하지 않습니다.

② 제1항 이외에 피보험자가 이 특별약관에서 보험금을 지급하지 않는 사유로 사망[보통약관 제1절 일반조 항 제24조(계약의 소멸) 제2항의 경우를 포함합니다]한 경우에도 이 특별약관은 그 때부터 효력이 없습 니다. 이 경우에는 '보험료 및 책임준비금 산출방법서'에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망 당시의 이 특별약관의 책임준비금을 계약자에게 지급합니다.

③ 제2항의 규정에도 불구하고 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 고의로 인한 사망의 경우에는 보통약관 제1절 일반조항 제32조(중대사유로 인한 해지)의 규정을 따릅니다.

④ 제2항의 책임준비금 지급사유가 발생한 경우 계약자는 보통약관 제1절 일반조항 제6조(보험금 등의 청 구)의 서류 중 책임준비금 지급과 관련된 서류를 제출하고 책임준비금을 청구하여야 합니다. 책임준비금 의 지급절차는 보통약관 제1절 일반조항 제7조(보험금 등의 지급절차)의 규정을 따르며, 지급기일의 다 음 날부터 지급일까지의 기간에 대한 이자의 계산은 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산합니다.

제7조(피보험자의 서면동의 철회)

제4조(계약의 무효)에 따라 사망을 보험금 지급사유로 하는 계약에서 서면으로 동의를 한 피보험자는 계약 의 효력이 유지되는 기간에는 언제든지 서면동의를 장래를 향하여 철회할 수 있으며, 서면동의 철회로 계약 이 해지되어 회사가 지급하여야 할 이 특별약관의 해지환급금이 있을 때에는 보통약관 제1절 일반조항 제 35조(해지환급금) 제1항에 따른 해지환급금을 계약자에게 지급합니다.

제8조(준용규정)

이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관 제1절 일반조항[단, 제3조(보험금의 지급사유), 제9조(중도인 출금), 제10조(만기환급금의 지급)의 규정은 제외합니다]을 따릅니다.

2-3. 안과질환수술비 특별약관

2-4. 안과질환수술비 특별약관(갱신형)

목 차

제1조(보험금의 지급사유)

보 통 약 관

안과질환수술비 특별약관

안과질환수술비 특별약관(갱신형)

회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간(이하 '보험기간'이라 합니다) 중에 안과질환으로 진단확정되고 그 안과질환의 직접적인 치료를 목적으로 수술을 받은 때에는 아래에 정한 금액을 수술1회당 안과질환수술비 (이하 '보험금'이라 합니다)로 보험수익자에게 지급합니다.

1년미만	1년이상
보험가입금액의 50%	보험가입금액의 100%

최초계약		갱신후계약
1년미만	1년이상
보험가입금액의 50%	보험가입금액의 100%	보험가입금액의 100%

주) 1. '보험가입금액'은 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험가입금액을 의미합니다.

2. '1년 미만'은 가입 후 경과기간 1년 미만 내 수술 시를, '1년 이상'은 가입 후 경과기간 1년 이후 수 술 시를 의미합니다.

특 별 약 관

제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)

< 2회 이상 레이저(Laser)수술 시 보험금 지급 예시 >

60일

↑ 레이저수술 (2021.4.13.)

↑ 레이저수술

↑ 레이저수술

↑ (2021.6.11.)

⇒ 60일 이내 2회 이상(총 3회)의 레이저(Laser)수술을 받았으므로 1회의 수술로 보아 한번의 보험금만

지급됩니다.

① 제3조(수술의 정의와 장소) 제2항의 레이저(Laser)수술의 경우 수술개시일부터 60일 이내 2회 이상의 수 술은 1회의 수술로 간주하여 1회의 수술보험금을 지급합니다.

제 도 성

특 별 약 관

② 제1항에도 불구하고 같은 질병으로 두 종류 이상의 안과질환 수술을 받거나 같은 종류의 안과질환 수술 을 2회 이상 받은 경우에는 하나의 보험금만 지급합니다. 그러나 안과질환 수술을 받고 365일이 경과한 후 같은 질병으로 새로운 수술을 받은 경우에는 다른 질병으로 간주하고 제1조(보험금의 지급사유)에 따 라 보험금을 지급합니다.

제3조(수술의 정의와 장소)

① 이 특별약관에서 '수술'이라 함은 병원 또는 의원의 의사, 치과의사의 면허를 가진 자(이하 '의사'라 합니 다)에 의하여 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 의사의 관리 하에 직접적인 치료를 목적으로 의료 기 구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷), 절제(切除) 등의 조작을 가하는 것을 말합니다. 단, 흡인(吸引),

천자(穿刺) 등의 조치 및 신경(神經)차단(NERVE BLOCK), 미용성형 목적의 수술, 피임목적의 수술 및 별

검사, 진단을 위한 수술(생검, 복강경검사 등), 기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술은 제외합니다.

② 제1항의 '수술'에는 녹내장 및 당뇨병성 망막병증 등 눈 관련 질환으로 레이저(Laser) 수술을 받는 경우를 표

포함합니다. 다만, 다래끼 및 콩다래끼로 인한 수술, 선천성질병으로 인한 수술, '국민건강보험 요양급여 의 기준에 관한 규칙' 제9조 제1항([별표2] 비급여대상)에 의한 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열 반 등 안과질환수술인 경우는 제외합니다.

③ 제1항 및 제2항의 '수술'은 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병 원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 행한 것에 한합니다.

④ 제1항의 '조작'에는 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회 또는 이에 준하는 기관으로부터 안전성과 치 료효과를 인정받은 최신 수술기법도 포함됩니다.

< 절단(切斷) >

특정부위를 잘라 내는 것

< 절제(切除) >

특정부위를 잘라 없애는 것

< 흡인(吸引) >

주사기 등으로 빨아들이는 것

< 천자(穿刺) >

바늘 또는 관을 꽂아 체액·조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것

< 신의료기술평가위원회 >

의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치 등)에 의거 설치된 위원회로서 신의료기술에 관한 최고의 심의기구를 말합니다.

제4조(안과질환의 정의 및 진단확정)

① 이 특별약관에서 '안과질환'이라 함은 <별표3> '안과질환 분류표'에 정한 질병을 말합니다.

② 제1항의 '안과질환'의 진단 확정은 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의 료관련법에서 정한 의료기관의 의사면허를 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 유효한 각종 검 사를 기초로 하여야 합니다. 또한, 회사가 '안과질환'의 조사나 확인을 위하여 필요하다고 인정하는 경우 검사결과, 진료기록부의 사본 제출을 요청할 수 있습니다.

제5조(보험금을 지급하지 않는 사유)

① 회사는 다음 중 어느 한가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금을 지급합니다.

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우 에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

4. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기. 그러나 회사가 보장하는 보험금 지급사유로 인한 경우에는 보험금을 지급합니다.

5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동

➁ 회사는 한국표준질병·사인분류에 따른 다음의 질병으로 분류되는 질병에 따라 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.

1. 정신 및 행동장애(F04~F99)

2. 여성생식기관의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96~N98)

3. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 수술한 경우(O00~O99)

4. 선천기형, 변형 및 염색체이상(Q00~Q99) 5. 비만(E66)

6. 요실금(N39.3, N39.4, R32)

7. 직장 또는 항문관련질환, 치핵(K60~K62, K64)

8. 치아우식증, 치아 및 치주질환 등의 치과질환(K00~K08)

9. 다래끼 및 콩다래끼로 인한 수술(H00)

11. 출생전후기에 기원한 특정병태(P00~P96)

목 차

12. 선천성 질병 또는 상해로 인한 수술

③ 회사는 아래 목적의 치료에 따라 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.

1. 건강검진, 예방접종, 인공유산

2. 영양제, 비타민제, 호르몬 투여(다만, 국민건강보험의 요양급여 기준에 해당하는 성조숙증을 치료하기 위한 호르몬 투여는 보상합니다), 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원 술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포합합니다), 성장촉진과 관련된 수술

3. 단순한 피로 또는 권태

4. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반, 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피 부질환

보 통 약 관

5. 발기부전(impotence)·불감증, 단순 코골음, 치료를 동반하지 않는 단순 포경(phimosis), 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조 제1항([별표2]비급여대상)에 따른 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환

6. 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 치 료를 위한 수술

가. 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반 등을 치료하기 위한 시력개선 목적의 이중검수 술은 보상합니다), 코성형수술(융비술), 유방확대(다만, 유방암 환자의 유방재건술은 보상합니다)· 축소술, 지방흡입술, 주름살제거술 등

특 별 약 관

나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증상)의 교정 등 시각 계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술

다. 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치 료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다)

라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되 지 않은 부분은 외모개선 목적으로 봅니다)

제6조(계약의 자동갱신, 보험료의 납입방법 및 자동갱신의 적용)

이 조항은 갱신형 특별약관에만 적용합니다.

제 도 성

특 별 약 관

'갱신형 특별약관의 자동갱신 운영(보험료 추가납입) 특별약관'을 따릅니다.

제7조(계약의 소멸)

① 피보험자의 사망[보통약관 제1절 일반조항 제24조(계약의 소멸) 제2항의 경우를 포함합니다]으로 이 특 별약관에서 규정하는 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 경우에는 이 특별약관은 그 때부터 효 력이 없습니다. 이 경우에는 '보험료 및 책임준비금 산출방법서'에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사 망 당시의 이 특별약관의 책임준비금을 계약자에게 지급합니다.

② 제1항의 규정에도 불구하고 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 고의로 인한 사망의 경우에는 보통약관 제1절 일반조항 제32조(중대사유로 인한 해지)의 규정을 따릅니다.

③ 제1항의 책임준비금 지급사유가 발생한 경우 계약자는 보통약관 제1절 일반조항 제6조(보험금 등의 청

구)의 서류 중 책임준비금 지급과 관련된 서류를 제출하고 책임준비금을 청구하여야 합니다. 책임준비금 의 지급절차는 보통약관 제1절 일반조항 제7조(보험금 등의 지급절차)의 규정을 따르며, 지급기일의 다

음 날부터 지급일까지의 기간에 대한 이자의 계산은 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산합니다. 별

제8조(준용규정) 표

이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관 제1절 일반조항[단, 제3조(보험금의 지급사유), 제9조(중도인 출금), 제10조(만기환급금의 지급)의 규정은 제외합니다]을 따릅니다.

2-5. 이비인후과질환수술비 특별약관

2-6. 이비인후과질환수술비 특별약관(갱신형)

제1조(보험금의 지급사유)

이비인후과질환수술비 특별약관

이비인후과질환수술비 특별약관(갱신형)

회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 이비인후과질환으로 진단확정되고 그 이비인후과질환의 직 접적인 치료를 목적으로 수술을 받은 때에는 아래에 정한 금액을 수술1회당 이비인후과질환수술비(이하 '보 험금'이라 합니다)로 보험수익자에게 지급합니다.

1년미만	1년이상
보험가입금액의 50%	보험가입금액의 100%

최초계약		갱신후계약
1년미만	1년이상
보험가입금액의 50%	보험가입금액의 100%	보험가입금액의 100%

주) 1. '보험가입금액'은 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험가입금액을 의미합니다.

2. '1년 미만'은 가입 후 경과기간 1년 미만 내 수술 시를, '1년 이상'은 가입 후 경과기간 1년 이후 수 술 시를 의미합니다.

제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)

회사는 피보험자가 같은 질병으로 두 종류 이상의 이비인후과질환 수술을 받거나 같은 종류의 수술을 2회 이상 받은 경우에는 하나의 보험금만 지급합니다. 그러나 이비인후과질환 수술을 받고 365일이 경과한 후 같은 질병으로 새로운 수술을 받은 경우에는 다른 질병으로 간주하고 제1조(보험금의 지급사유)에 따라 보 험금을 지급합니다.

제3조(수술의 정의와 장소)

① 이 특별약관에서 '수술'이라 함은 병원 또는 의원의 의사, 치과의사의 면허를 가진 자(이하 '의사'라 합니 다)에 의하여 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 의사의 관리 하에 직접적인 치료를 목적으로 의료 기 구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷), 절제(切除) 등의 조작을 가하는 것을 말합니다. 단, 흡인(吸引), 천자(穿刺) 등의 조치 및 신경(神經)차단(NERVE BLOCK), 미용성형 목적의 수술, 피임목적의 수술 및 검사, 진단을 위한 수술(생검, 복강경검사 등), 기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술은 제외합니다.

② 제1항의 '수술'은 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또 는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 행한 것에 한합니다.

③ 제1항의 '조작'에는 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회 또는 이에 준하는 기관으로부터 안전성과 치 료효과를 인정받은 최신 수술기법도 포함됩니다.

< 절단(切斷) >

특정부위를 잘라 내는 것

< 절제(切除) >

특정부위를 잘라 없애는 것

< 흡인(吸引) >

주사기 등으로 빨아들이는 것

< 천자(穿刺) >

바늘 또는 관을 꽂아 체액·조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것

< 신의료기술평가위원회 >

의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치 등)에 의거 설치된 위원회로서 신의료기술에 관한 최고의 심의기구를 말합니다.

목 차

제4조(이비인후과질환의 정의 및 진단확정)

① 이 특별약관에서 '이비인후과질환'이라 함은 <별표4> '이비인후과질환 분류표'에 정한 질병을 말합니다.

보 통 약 관

② 제1항의 '이비인후과질환'의 진단 확정은 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국 외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사면허를 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 유효한 각종 검사를 기초로 하여야 합니다. 또한, 회사가 '이비인후과질환'의 조사나 확인을 위하여 필요하다고 인정하는 경우 검사결과, 진료기록부의 사본 제출을 요청할 수 있습니다.

제5조(보험금을 지급하지 않는 사유)

① 회사는 다음 중 어느 한가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금을 지급합니다.

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우 에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.

특 별 약 관

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

4. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기. 그러나, 회사가 보장하는 보험금 지급사유로 인한 경우에는 보험금을 지급합니다.

5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동

➁ 회사는 한국표준질병·사인분류에 따른 다음의 질병으로 분류되는 질병에 따라 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.

1. 정신 및 행동장애(F04~F99)

2. 여성생식기관의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96~N98)

제 도 성

특 별 약 관

3. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 수술한 경우(O00~O99)

4. 선천기형, 변형 및 염색체이상(Q00~Q99) 5. 비만(E66)

6. 요실금(N39.3, N39.4, R32)

7. 직장 또는 항문관련질환, 치핵(K60~K62, K64)

8. 치아우식증, 치아 및 치주질환 등의 치과질환(K00~K08)

9. 출생전후기에 기원한 특정병태(P00~P96)

10. 선천성 질병 또는 상해로 인한 수술

③ 회사는 아래 목적의 치료에 따라 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.

1. 건강검진, 예방접종, 인공유산

2. 영양제, 비타민제, 호르몬 투여(다만, 국민건강보험의 요양급여 기준에 해당하는 성조숙증을 치료하기 위한 호르몬 투여는 보상합니다), 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원

술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포합합니다), 성장촉진과 관련된 수술 별

3. 단순한 피로 또는 권태

4. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반, 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피 표

부질환

5. 발기부전(impotence)·불감증, 단순 코골음(수면무호흡(G47.3)은 보상합니다), 치료를 동반하지 않는 단 순 포경(phimosis), 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조 제1항([별표2]비급여대상)에 따

른 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환

6. 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 치 료를 위한 수술

가. 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반 등을 치료하기 위한 시력개선 목적의 이중검수 술은 보상합니다), 코성형수술(융비술), 유방확대(다만, 유방암 환자의 유방재건술은 보상합니다)· 축소술, 지방흡입술, 주름살제거술 등

나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증상)의 교정 등 시각 계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술

다. 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치 료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다)

라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되 지 않은 부분은 외모개선 목적으로 봅니다)

제6조(계약의 자동갱신, 보험료의 납입방법 및 자동갱신의 적용)

이 조항은 갱신형 특별약관에만 적용합니다.

'갱신형 특별약관의 자동갱신 운영(보험료 추가납입) 특별약관'을 따릅니다.

제7조(계약의 소멸)

① 피보험자의 사망[보통약관 제1절 일반조항 제24조(계약의 소멸) 제2항의 경우를 포함합니다]으로 이 특 별약관에서 규정하는 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 경우에는 이 특별약관은 그 때부터 효 력이 없습니다. 이 경우에는 '보험료 및 책임준비금 산출방법서'에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사 망 당시의 이 특별약관의 책임준비금을 계약자에게 지급합니다.

② 제1항의 규정에도 불구하고 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 고의로 인한 사망의 경우에는 보통약관 제1절 일반조항 제32조(중대사유로 인한 해지)의 규정을 따릅니다.

③ 제1항의 책임준비금 지급사유가 발생한 경우 계약자는 보통약관 제1절 일반조항 제6조(보험금 등의 청 구)의 서류 중 책임준비금 지급과 관련된 서류를 제출하고 책임준비금을 청구하여야 합니다. 책임준비금 의 지급절차는 보통약관 제1절 일반조항 제7조(보험금 등의 지급절차)의 규정을 따르며, 지급기일의 다 음 날부터 지급일까지의 기간에 대한 이자의 계산은 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산합니다.

제8조(준용규정)

이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관 제1절 일반조항[단, 제3조(보험금의 지급사유), 제9조(중도인 출금), 제10조(만기환급금의 지급)의 규정은 제외합니다]을 따릅니다.

2-7. 영구치보존치료(질병) 특별약관

2-8. 영구치보존치료(질병) 특별약관(갱신형)

목 차

제1조(보험금의 지급사유)

보 통 약 관

영구치보존치료(질병) 특별약관

회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간(이하 '보험기간'이라 합니다) 중에 제2조(보험금 지급에 관한 세 부규정) 제1항에서 정한 보장개시일 이후에 치아관련 질병으로 인하여 아래에 정한 치아보존치료를 진단확 정 받은 후 해당 영구치에 대하여 치아보존치료를 받은 경우에는 치료항목별로 아래에 정한 금액을 영구치 보존치료보험금(이하 '보험금'이라 합니다)으로 보험수익자에게 지급합니다.

치료항목		지급금액		지급 한도
		1년미만	1년이상
충전 치료	아말감, 글래스아이노머	치아당 보험가입금액의 5%	치아당 보험가입금액의 10%	한도 없음
	아말감･글래스 아이노머 이외 (레진필링, 인레이․온레이 등)	치아당 보험가입금액의 25%	치아당 보험가입금액의 50%	한도 없음
크라운치료		치아당 보험가입금액의 50%	치아당 보험가입금액의 100%	연간 3개한도

치료항목		지급금액		지급 한도
		1년미만	1년이상
충전 치료	아말감, 글래스아이노머	치아당 보험가입금액의 5%	치아당 보험가입금액의 10%	한도 없음
	아말감･글래스 아이노머 이외 (레진필링, 인레이․온레이 등)	치아당 보험가입금액의 25%	치아당 보험가입금액의 50%	한도 없음
크라운치료		치아당 보험가입금액의 50%	치아당 보험가입금액의 100%	연간 3개한도

제 도 성

특 별 약 관

특 별 약 관

영구치보존치료(질병) 특별약관(갱신형)

① 최초계약의 경우

➁ 갱신후계약의 경우

치료항목		지급금액	지급한도
충전 치료	아말감, 글래스아이노머	치아당 보험가입금액의 10%	한도 없음
	아말감･글래스 아이노머 이외 (레진필링, 인레이․온레이 등)	치아당 보험가입금액의 50%	한도 없음
크라운치료		치아당 보험가입금액의 100%	연간 3개한도

별 표

주) 1. '보험가입금액'은 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험가입금액을 의미합니다.

2. '1년미만', '1년이상'은 각각 가입후 경과기간 1년 미만내 치료 시, 가입후 경과기간 1년 이후 치료 시

를 의미합니다.

제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)

< 영구치보존치료에 대한 보장개시일 [예시] >

계약일

90일

보장개시일

2021년 4월 10일

2021년 7월 9일

① 보통약관 제1절 일반조항 제25조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시) 제1항 및 제2항 의 규정에도 불구하 고 이 특별약관에 있어서 회사의 보장개시일은 계약일의 첫날로부터 그 날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날에 시작합니다. 단, 갱신 후 계약의 경우 회사의 보장은 갱신일의 첫날에 시작합니다(이하 회사의 보장이 시작되는 날을 '보장개시일'이라 합니다).

② 제1조(보험금의 지급사유)의 '치아관련 질병'은 보장개시일 이후에 발병된 질병으로 제8차 개정 한국표준 질병･사인분류에 있어서 아래의 분류번호에 해당하는 질병을 말합니다.

대 상 질 병	분 류 번 호
치아우식	K02
치수 및 근단주위조직의 질환	K04
치은염 및 치주질환	K05

< 보험기간 5년 기준 연간 [예시] >

연간(1년) 연간(1년) 연간(1년) 연간(1년) 연간(1년)

③ 제1조(보험금의 지급사유)의 '연간'이란, 보험기간의 첫날부터 그날을 포함하여 매1년 단위로 도래하는 계 약해당일 전일까지의 기간을 말하며, 한도 산정의 기준일자는 치료개시일로 합니다.

↑	↑	↑	↑	↑	↑
계약일	계약	계약	계약	계약	보장
('21.4.1)	해당일 ('22.4.1)	해당일 ('23.4.1)	해당일 ('24.4.1)	해당일 ('25.4.1)	종료일 ('26.3.31)

④ 피보험자가 동일한 질병으로 복합형태의 치아치료를 받은 경우 해당 치료 중 가장 높은 한 가지 치료항목 의 보험금만을 지급합니다.

< 복합형태의 치료 예시 >

피보험자가 상악 어금니 1개에 치아우식(충치)이 발생하여 레진필링치료를 진단받고 레진필링치료가 종 료되기 이전에 의사의 진단에 의하여 동일한 치아에 크라운치료를 진단받은 경우, 해당 치료 종료 시 크 라운치료 보험금만 지급합니다.

⑤ 피보험자가 동일한 질병으로 1개의 치아에 2회 이상의 치아보존치료를 받은 경우, 하나의 사고로 보아 1 회에 한하여 보험금을 지급합니다. 다만, 치료가 종료된 날부터 그 날을 포함하여 180일이 경과하여 치아 보존치료를 개시한 경우에는 새로운 질병으로 봅니다.

< 예시 > 보험가입금액 10만원 가입 시

피보험자가 상악 좌측 송곳니에 치아우식(충치)이 발생하여 2021년 4월 1일에 레진필링치료를 종료하고 보험금을 지급 받은 경우(5만원), 동일한 치아에 치아우식(충치)으로

∙ 2021년 9월 1일에 크라운치료를 개시한 경우

: 크라운치료 보험금 지급 시 이미 받은 레진필링치료 보험금을 차감하고 지급 (10만원-5만원=5만원)

∙ 2021년 10월 1일에 크라운치료를 개시한 경우

: 크라운치료 보험금을 지급(10만원)

목 차

⑥ 이미 치아보존치료를 받은 영구치에 대하여 새로이 치아관련 질병을 직접적인 원인으로 치아보존치료를 한 경우에도 해당 보험금을 지급합니다.

보 통 약 관

⑦ 피보험자가 보장개시일 이후에 충전치료 또는 크라운치료를 진단 확정 받은 해당 영구치에 대하여 보험기 간 중에 치아우식증(충치)을 제거하고 임시충전치료를 받았거나 신경치료를 시작한 경우 또는 임시크라운 을 장착한 경우에는, 계약의 효력이 없어진 이후에도 충전치료 또는 크라운치료를 받은 경우 효력이 없어 진 날의 전일이 속한 보험년도의 연간 보상한도 내에서 해당 보험금을 지급합니다. 이 경우 해당 사실을 입증할만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.

특 별 약 관

⑧ 피보험자가 보장개시일 이후 보험기간 중에 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 치아치료가 필요하다는 진단을 받았으나 의사와 치료일정 협의를 사유로 보험기간 만료 후 진단과 관련된 직접치료를 받는 경우, 보험기간 만료 180일이내의 치아치료는 보상합니다. 이 경우 해당 사실을 입증할만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.

제3조(충전치료, 크라운치료의 정의 및 진단확정)

① 이 특별약관에 있어서 '충전치료'라 함은 치아에 손상이 생기는 경우에 손상된 부위를 원상 회복시켜 형태 학적, 기능적 복구를 도모하는 치료를 말하며, 치아에 재료를 직접 수복하는 직접충전과 구강 외에서 수복 물을 제작하고 접착제를 사용하여 치아에 수복물을 접착하는 간접충전(인레이, 온레이 등)이 있습니다. '충 전치료' 항목별 정의는 아래와 같습니다.

치 료 항 목	정 의
아말감	치아를 보존하는 치료에 사용되는 재료로서 구리, 은, 주석 등의 합금(Alloy)과 수은의 혼합체를 말합니다.
글래스아이노머	치아를 보존하는 치료에 사용되는 재료로서 산 부식 처리가 필요없는 화학접착으로 수복하는 재료를 말합니다.
레진필링	치아 충전 또는 수복 재료 중 치과용 레진을 치아에 직접 수복하는 충전치료를 말합니다. 심미성이 요구되고 교합력이 크게 작용하지 않는 치아 또는 손상부위가 작은 치아를 충전할 경우에 쓰입니다.
인레이·온레이	치아의 손상된 부위에 구강 외에서 본을 떠 금이나 도재 등의 재료로 구조물을 제작하고 시멘트를 사용하여 합착하는 간접적으로 충전 치료하는 방법을 말합니다.

제 도 성

특 별 약 관

② 이 특별약관에 있어서 '크라운치료'라 함은 치관장착(Crown)치료를 말하며 치아에 손상이 생겨 삭제량이 많은 경우 또는 신경치료로 인해 치아의 강도가 약해질 것이 예상되는 경우에 치아 전체를 금속 등의 재

료로 씌우는 치료를 말합니다.

③ '충전치료' 및 '크라운치료'의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 치과병원, 의원 또는 별

국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사면허를 가진 자에 의한 진단서에 의합니다. 표

제4조(보험금을 지급하지 않는 사유)

회사는 다음 중 어느 하나의 사유에 따라 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 보험금을 지급하지 않습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없

는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금을 지급합니다.

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에 는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

4. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기. 그러나, 회사가 보장하는 보험금 지급사유로 인 한 경우에는 보험금을 지급합니다.

5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동

6. 상해로 인한 치아보존치료

7. 치아수복물 또는 치아보철물을 수리, 복구, 대체하는 경우

8. 부정치열을 교정하기 위하여 영구치를 발거하는 경우

9. 매복치 및 매몰치 또는 제3대구치(사랑니)에 대한 치아치료

10. 한국표준질병·사인분류 상의 다음의 질병을 원인으로 인한 영구치의 발거하는 경우

한국표준질병·사인분류	분 류 번 호
치아의 발육 및 맹출 장애	K00
매몰치 및 매복치	K01
치아경조직의 기타 질환	K03
잇몸 및 무치성 치조융기의 기타 장애	K06
치아얼굴이상(부정교합을 포함)	K07
치아 및 지지구조의 기타 장애	K08

11. 치열교정 준비 등 다른 치과 치료를 위하여 임시 치과치료를 한 경우

12. 라미네이트 등 미용상의 치료

13. 치아보존치료가 종료된 날부터 그날을 포함하여 180일 이내에 동일 치아에 동일 질병을 원인으로 치아 보존치료를 개시한 경우

14. 보장개시일 전에 해당 충전치료 또는 크라운치료를 진단확정 받은 경우

제5조(보험금의 청구)

① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

1. 청구서(회사양식)

2. 치아 치료에 관한 진료기록 사본 및 진료확인서(회사양식) 가. 치료한 치아의 위치(또는 치아번호)

나. 직접적인 치아의 치료원인(또는 발거원인) 라. 진료내용(치료받은 치과치료의 종류 등)

마. 진단확정일, 진단시작일, 진단종료일, 진료일수

3. 회사는 상기 제1호 및 제2호 서류 이외에 보험금 심사에 필요하다고 인정하는 경우 치아보존치료 전 후의 엑스레이 사진 또는 이에 준하는 판독자료(필요에 따라 파노라마사진)

4. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인 의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)

5. 기타 보험수익자가 보험금 등의 수령에 필요하여 제출하는 서류

② 제1항 제2호 및 제3호의 치과치료관련 증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의 원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.

제6조[보험료의 납입연체로 인하여 해지된 계약의 부활(효력회복)]

부활(효력회복)되는 계약의 보장개시는 보통약관 제1절 일반조항 제29조[보험료의 납입연체로 인하여 해지 된 계약의 부활(효력회복)]를 따릅니다. 단, 부활(효력회복)시 치아보존치료에 대한 보장개시일은 부활(효력 회복)일로부터 그 날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날입니다.

제7조(계약의 자동갱신, 보험료 납입방법 및 자동갱신의 적용)

이 조항은 갱신형 특별약관에만 적용합니다.

목 차

'갱신형 특별약관의 자동갱신 운영(보험료 추가납입) 특별약관'을 따릅니다.

제8조(계약의 소멸)

① 피보험자의 사망[보통약관 제1절 일반조항 제24조(계약의 소멸) 제2항의 경우를 포함합니다]으로 이 특 별약관에서 규정하는 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 경우에는 이 특별약관은 그 때부터 효 력이 없습니다. 이 경우에는 '보험료 및 책임준비금 산출방법서'에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사 망 당시의 이 특별약관의 책임준비금을 계약자에게 지급합니다.

보 통 약 관

② 제1항의 규정에도 불구하고 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 고의로 인한 사망의 경우에는 보통약관 제1절 일반조항 제32조(중대사유로 인한 해지)의 규정을 따릅니다.

③ 제1항의 책임준비금 지급사유가 발생한 경우 계약자는 보통약관 제1절 일반조항 제6조(보험금 등의 청 구)의 서류 중 책임준비금 지급과 관련된 서류를 제출하고 책임준비금을 청구하여야 합니다. 책임준비금 의 지급절차는 보통약관 제1절 일반조항 제7조(보험금 등의 지급절차)의 규정을 따르며, 지급기일의 다 음 날부터 지급일까지의 기간에 대한 이자의 계산은 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산합니다.

제9조(준용규정)

제 도 성

특 별 약 관

특 별 약 관

이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관 제1절 일반조항[단, 제3조(보험금의 지급사유), 제9조(중도인 출금), 제10조(만기환급금의 지급)의 규정은 제외합니다]을 따릅니다.

<붙임> 용어의 정의

용 어	정 의
자연치	타고난 이를 인공치에 상대하여 이르는 말로, 자연적으로 난 치아를 말 합니다. 단, 자연적으로 난 치아 중 치아수복물 및 치아보철물을 제외 한 부분에 한합니다.
영구치	유치(젖니)가 빠진 후 나는 자연치아를 말합니다. 단, 제3대구치(사랑 니), 과잉치(치식(齒式)에 맞지 않고 여분으로 난 치아) 및 선천적 기형 치아(왜소치 등 모양 이상 치아)는 제외합니다.
유치	젖먹이 때 나서 아직 영구치가 나지 않은 치아를 말합니다.
치아우식(충치)	제8차 한국표준질병·사인분류 중 분류코드 K02(치아우식), K04(치수 및 근단주위조직의 질환)에 해당하며, 일반적으로 충치라고 합니다. 치아우 식은 치아의 석회 성분이 녹거나 파괴되었을 때 또는 이로 인한 치수염 등의 원인으로 치수 및 근단주위조직이 손상되어 치아를 잃게 되는 질 환을 말합니다.
치주질환(잇몸질환)	제8차 한국표준질병·사인분류 중 분류코드 K05(치은염 및 치주질환)에 해당되며, 일반적으로 잇몸질환이라고 합니다. 치주질환은 크게 치은(잇 몸)염과 치주염으로 구분할 수 있는데 염증 반응이 치은 조직에만 국한 됐을 때에는 치은염이라 하고, 치은염을 방치해 치주인대와 치조골이 파괴되었을 때를 치주염이라 말합니다.

3. 상해 및 질병 관련 특별약관

3-1. 영구치보철치료Ⅱ(상해 및 질병) 특별약관

3-2. 영구치보철치료Ⅱ(상해 및 질병) 특별약관(갱신형)

목 차

제1조(보험금의 지급사유)

제 도 성

특 별 약 관

특 별 약 관

보 통 약 관

영구치보철치료Ⅱ(상해 및 질병) 특별약관

① 상해로 치아보철치료를 받은 경우

➁ 치아관련 질병으로 치아보철치료를 받은 경우

회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간(이하 '보험기간'이라 합니다) 중에 제2조(보험금 지급에 관한 세 부규정) 제1항에서 정한 보장개시일 이후에 상해 및 치아관련 질병을 직접적인 원인으로 하여 영구치의 발 거를 진단 확정 받고, 해당 영구치를 발거한 부위에 아래의 치아보철치료를 받은 경우에는 치료항목별로 아 래에 정한 금액을 영구치보철치료보험금(이하 '보험금'이라 합니다)으로 보험수익자에게 지급합니다.

치료항목	지급금액	지급 한도
임플란트 (Implant)	영구치발거 1개당 보험가입금액의 100%	한도 없음
가철성의치 (틀니, Denture)	보철물당 보험가입금액의 100%	연간 1회
고정성가공의치 (브릿지, Bridge)	영구치발거 1개당 보험가입금액의 50%	한도 없음

치료항목	지급금액		지급 한도
	2년미만	2년이상
임플란트 (Implant)	영구치발거 1개당 보험가입금액의 50%	영구치발거 1개당 보험가입금액의 100%	한도 없음
가철성의치 (틀니, Denture)	보철물당 보험가입금액의 50%	보철물당 보험가입금액의 100%	연간 1회
고정성가공의치 (브릿지, Bridge)	영구치발거 1개당 보험가입금액의 25%	영구치발거 1개당 보험가입금액의 50%	한도 없음

치료항목	지급금액	지급 한도
임플란트 (Implant)	영구치발거 1개당 보험가입금액의 100%	한도 없음
가철성의치 (틀니, Denture)	보철물당 보험가입금액의 100%	연간 1회
고정성가공의치 (브릿지, Bridge)	영구치발거 1개당 보험가입금액의 50%	한도 없음

치료항목	지급금액		지급 한도
	2년미만	2년이상
임플란트 (Implant)	영구치발거 1개당 보험가입금액의 50%	영구치발거 1개당 보험가입금액의 100%	한도 없음
가철성의치 (틀니, Denture)	보철물당 보험가입금액의 50%	보철물당 보험가입금액의 100%	연간 1회
고정성가공의치 (브릿지, Bridge)	영구치발거 1개당 보험가입금액의 25%	영구치발거 1개당 보험가입금액의 50%	한도 없음

치료항목	지급금액	지급 한도
임플란트 (Implant)	영구치발거 1개당 보험가입금액의 100%	한도 없음
가철성의치 (틀니, Denture)	보철물당 보험가입금액의 100%	연간 1회
고정성가공의치 (브릿지, Bridge)	영구치발거 1개당 보험가입금액의 50%	한도 없음

영구치보철치료Ⅱ(상해 및 질병) 특별약관(갱신형)

① 상해로 치아보철치료를 받은 경우

➁ 치아관련 질병으로 치아보철치료를 받은 경우

【최초계약】

【갱신후계약】

주) 1. '보험가입금액'은 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험가입금액을 의미합니다.

2. '2년미만', '2년이상'은 각각 가입후 경과기간 2년 미만내 영구치 발거 시, 가입후 경과기간 2년 이후 영구치 발거 시를 의미합니다.

제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)

① 보통약관 제1절 일반조항 제25조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시) 제1항 및 제2항의 규정에도 불구하 고 이 특별약관에서 회사의 보장개시일은 다음 각 호와 같이 적용합니다(이하 회사의 보장이 시작되는 날을 '보장개시일'이라 합니다).

1. 치아관련 질병을 직접적인 원인으로 치아보철치료를 받은 경우 이에 대한 회사의 보장은 계약일의 첫 날로부터 그 날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날에 시작합니다. 단, 갱신후계약의 경우 질병에 대 한 회사의 보장은 갱신일의 첫날에 시작합니다.

2. 상해를 직접적인 원인으로 치아보철치료를 받은 경우 이에 대한 회사의 보장은 계약일의 첫날에 시작 합니다.

목 차

< 치아관련 질병으로 인한 치아보철치료에 대한 보장개시일 [예시] >

계약일

90일

보장개시일

2021년 4월 10일

2021년 7월 9일

② 제1조(보험금의 지급사유)의 '치아관련 질병'은 보장개시일 이후에 발병된 질병으로 제8차 개정 한국표준

보 통 약 관

질병･사인분류에 있어서 아래의 분류번호에 해당하는 질병을 말합니다.

대 상 질 병	분 류 번 호
치아우식	K02
치수 및 근단주위조직의 질환	K04
치은염 및 치주질환	K05

특 별 약 관

< 보험기간 5년 기준 연간 [예시] >

연간(1년) 연간(1년) 연간(1년) 연간(1년) 연간(1년)

③ 제1조(보험금의 지급사유)의 '연간'이란, 보험기간의 첫날부터 그날을 포함하여 매1년 단위로 도래하는 계 약해당일 전일까지의 기간을 말하며, 한도 산정의 기준일자는 치료개시일로 합니다.

↑	↑	↑	↑	↑	↑
계약일	계약 해당일	계약 해당일	계약 해당일	계약 해당일	보장 종료일
('21.4.1)	('22.4.1)	('23.4.1)	('24.4.1)	('25.4.1)	('26.3.31)

④ 피보험자가 동일한 상해 또는 질병으로 복합형태의 치아치료를 받은 경우 해당 치료 중 가장 높은 한 가 지 치료항목의 보험금만을 지급합니다.

< 복합형태의 치료 예시 >

피보험자가 상악에 총의치(전체틀니)와 임플란트를 복합적으로 치료받은 경우(Implant Overdenture), 해 당 치료 종료 시 총의치(전체틀니)와 임플란트 보험금 중 한가지 보험금만 지급합니다.

제 도 성

특 별 약 관

⑤ 피보험자가 동일한 상해 또는 질병으로 1개의 치아에 2회 이상의 치아보철치료를 받은 경우, 하나의 치료 로 보아 1회에 한하여 보험금을 지급합니다.

⑥ 상해로 인하여 보장개시일 이후 보험기간 중에 영구치 발거에 대한 진단을 확정받거나 질병으로 인하여 치아보철치료보장개시일 이후 보험기간 중에 영구치 발거에 대한 진단을 확정받고 해당 영구치를 발거한 후 계약의 효력이 없어진 경우에도, 영구치를 발거한 날부터 2년 이내 또는 보험기간 종료후 180일이내에 영구치를 발거한 해당부위에 치아보철치료를 할 경우 효력이 없어진 날의 전일이 속한 보험연도의 연간

보장한도 내에서 해당 보험금을 지급합니다. 이 경우 해당 사실을 입증할만한 문서화된 기록 또는 증거가

있어야 합니다. 별

제3조(영구치 발거, 가철성의치(Denture, 틀니), 고정성가공의치(브릿지,Bridge) 및 임플란트(Implant)의 정의) 표

① 이 특별약관에서 '치아보철치료'란 영구치 발거에 대한 진단확정을 받은 후 영구치를 발거하고 해당 영구 치를 발거한 부위에 가철성의치(틀니, Denture), 고정성가공의치(브릿지, Bridge), 임플란트(Implant) 치료 를 받는 경우를 말하며 치료항목별 정의는 아래와 같습니다.

치 료 항 목	정 의
영구치 발거	의사가 어떠한 치료를 하더라도 영구치를 보존할 수 없다고 판단하여 영구치를 뽑거나 제거하는 시술을 말합니다.
가철성의치 (틀니, Denture)	일반적으로 틀니라고 말하며, 영구치 및 그와 관련된 조직이 결손이 되었을 때, 환자가 임의로 구강 내에서 빼고 낄 수 있는 인공보철물을 장착하는 시술로, 크게 국소의치와 총의치로 나눌 수 있습니다. 국소의치(부분틀니, Partial Denture)는 전체 치아가 아닌 하나 또는 그 이상의 치아와 그 관련조직의 결손을 수복해주는 보철물을 말하며, 완전히 치아에서 지지를 받거나, 잔존 치조제 조직과 치아 양쪽에서 지지를 받습니다. 총의치(Complete Denture)는 상악이나 하악의 모든 치아 및 그와 관련된 조직을 대체하는 치과 보철물을 말하며, 전적으로 조직(점막, 결체 조직 및 하부골조직)에 의해 지지를 받습니다.
고정성가공의치 (브릿지, Bridge)	치아와 치아 사이를 다리처럼 연결하여 보철물을 제작하는 방법으로, 하나 또는 둘 이상의 치아가 결손이 되어 있을 때 결손이 된 부분에 대해 인접한 영구치를 지대치로 하고, 가공치를 지대치와 연결하여 구강 내에 영구접착 되는 인공 보철물을 말합니다.
임플란트 (Implant)	점막 또는 골막층 하방, 그리고 골조직 내부 등의 구강 조직에 이물 성형재료를 매식한 후 고정성 또는 가철성 보철물을 삽입하는 치료를 말합니다.

② 이 특별약관에서 '영구치 발거', '가철성의치(Denture, 틀니)', '고정성가공의치(브릿지,Bridge)' 및 '임플란트 (Implant)' 의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 치과병원, 의원 또는 국외의 의료관 련법에서 정한 의료기관의 의사면허를 가진 자에 의한 진단서에 의합니다.

제4조(보험금을 지급하지 않는 사유)

회사는 다음 중 어느 하나의 사유에 따라 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 보험금을 지급하지 않습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없 는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금을 지급합니다.

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에 는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

4. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기. 그러나, 회사가 보장하는 보험금 지급사유로 인 한 경우에는 보험금을 지급합니다.

5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동

6. 치아수복물 또는 치아보철물을 수리, 복구, 대체하는 경우

7. 부정치열을 교정하기 위하여 영구치를 발거하는 경우

8. 제3대구치(사랑니)에 대한 치아치료

9. 한국표준질병·사인분류 상의 다음의 질병을 원인으로 인한 영구치의 발거하는 경우

대 상 질 병	분 류 번 호
치아의 발육 및 맹출 장애	K00
매몰치 및 매복치	K01
치아경조직의 기타 질환	K03
잇몸 및 무치성 치조융기의 기타 장애	K06
치아얼굴이상(부정교합을 포함)	K07
치아 및 지지구조의 기타 장애	K08

10. 치열교정 준비 등 다른 치과 치료를 위하여 임시 치과치료를 한 경우

11. 라미네이트 등 미용상의 치료

12. 보장개시일 전에 해당 영구치 발거를 진단확정받은 경우 또는 발거한 경우

목 차

제5조(상해보험계약 후 알릴 의무)

① 계약자 또는 피보험자는 보험기간 중에 피보험자에게 다음 각 호의 변경이 발생한 경우에는 우편, 전화, 방문 등의 방법으로 지체 없이 회사에 알려야 합니다.

1. 보험증권에 기재된 직업 또는 직무의 변경 가. 현재의 직업 또는 직무가 변경된 경우 나. 직업이 없는 자가 취직한 경우

다. 현재의 직업을 그만둔 경우

2. 보험증권에 기재된 피보험자의 운전 목적이 변경된 경우

보 통 약 관

예) 자가용에서 영업용으로 변경, 영업용에서 자가용으로 변경 등

3. 보험증권에 기재된 피보험자의 운전여부가 변경된 경우

예) 비운전자에서 운전자로 변경, 운전자에서 비운전자로 변경 등

특 별 약 관

4. 이륜자동차 또는 원동기장치 자전거(전동킥보드, 전동휠 등 전동기로 작동하는 개인형 이동장치를 포 함하며, 장애인 또는 교통약자가 사용하는 보행보조용 의자차인 전동휠체어, 의료용 스쿠터 등은 제외 합니다.)를 계속적으로 사용(직업, 직무 또는 동호회 활동과 출퇴근용도 등으로 주로 사용하는 경우에 한함)하게 된 경우

< 직업 >

1) 생계유지 등을 위하여 일정한 기간 동안(예: 6개월 이상) 계속하여 종사하는 일

2) '1)'에 해당하지 않는 경우에는 개인의 사회적 신분에 따르는 위치나 자리를 말함 (예: 학생, 미취학아동, 무직 등)

< 직무 >

직책이나 직업 상 책임을 지고 담당하여 맡은 일

제 도 성

특 별 약 관

② 회사는 제1항의 통지로 인하여 위험의 변동이 발생한 경우에는 보통약관 제1절 일반조항 제22조(계약내 용의 변경 등)에 따라 계약내용을 변경할 수 있습니다.

< 위험변경에 따른 계약변경 절차 >

↓

↓

↓

↓

계약변경 완료

정산금액 처리 (환급 또는 추가납입)

계약변경사항 인수 심사

계약자, 피보험자의 계약변경사항 확인 후 청약

위험변경사항 통지 (우편, 전화, 방문 등)

별 표

③ 회사는 제2항에 따라 계약내용을 변경할 때 위험이 감소된 경우에는 보험료를 감액하고, 이후 기간 보장 을 위한 재원인 책임준비금 등의 차이로 인하여 발생한 정산금액(이하 '정산금액'이라 합니다)을 환급하여 드립니다. 한편 위험이 증가된 경우에는 보험료의 증액 및 정산금액의 추가납입을 요구할 수 있으며, 계 약자는 이를 납입하여야 합니다.

④ 제1항의 통지에 따라 위험의 증가로 보험료를 더 내야 할 경우 회사가 청구한 추가보험료(정산금액을 포

함합니다)를 계약자가 납입하지 않았을 때, 회사는 위험이 증가되기 전에 적용된 보험요율(이하 '변경전 요율'이라 합니다)의 위험이 증가된 후에 적용해야 할 보험요율(이하 '변경후 요율'이라 합니다)에 대한 비율에 따라 보험금을 삭감하여 지급합니다. 다만, 증가된 위험과 관계없이 발생한 보험금 지급사유에 관 해서는 원래대로 지급합니다.

⑤ 계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 제1항 각 호의 변경사실을 회사에 알리지 않았을 경우 변경후 요율이 변경전 요율보다 높을 때에는 회사는 그 변경사실을 안 날부터 1개월 이내에 계약자 또는 피보험자에게 제4항에 의해 보장됨을 통보하고 이에 따라 보험금을 지급합니다.

< 위험변경 시 해지환급금 정산 >

제1항에 따라 위험이 증가·감소되는 경우 이후기간 보장을 위한 재원인 책임준비금 등의 차이로 계약자 가 추가로 납입하여야 할(또는 반환받을) 금액이 발생할 수 있습니다.

제6조(알릴 의무 위반의 효과)

① 이 특별약관의 알릴 의무 위반의 효과는 보통약관 제1절 일반조항 제16조(알릴 의무 위반의 효과)를 따 릅니다.

② 제1항 이외에도 뚜렷한 위험의 증가와 관련된 제5조(상해보험계약 후 알릴 의무) 제1항에서 정한 계약 후 알릴 의무를 계약자 또는 피보험자의 고의 또는 중대한 과실로 이행하지 않았을 경우에 회사는 손해 의 발생여부에 관계없이 이 계약을 해지할 수 있습니다.

③ 제2항에 따라 계약을 해지하였을 때에는 보통약관 제1절 일반조항 제35조(해지환급금) 제1항에 따른 해 지환급금을 계약자에게 지급합니다.

④ 제2항에 의한 계약의 해지가 보험금 지급사유 발생 후에 이루어진 경우에는 제5조(상해보험계약 후 알릴 의무) 제4항 또는 제5항에 따라 보험금을 지급합니다.

⑤ 제2항에도 불구하고 알릴 의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하 지 못한 경우에는 제4항에 관계없이 약정한 보험금을 지급합니다.

제7조(보험금의 청구)

① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

1. 청구서(회사양식)

2. 치아 치료에 관한 진료기록 사본 및 진료확인서(회사양식) 가. 치료한 치아의 위치(또는 치아번호)

나. 직접적인 치아의 치료원인(또는 발거원인) 라. 진료내용(치료받은 치과치료의 종류 등)

마. 진단확정일, 진단시작일, 진단종료일, 진료일수

3. 회사는 상기 제1호 및 제2호 서류 이외에 보험금 심사에 필요하다고 인정하는 경우 치아보철치료 전 후의 엑스레이 사진 또는 이에 준하는 판독자료(필요에 따라 파노라마사진)

4. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인 의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)

5. 기타 보험수익자가 보험금 등의 수령에 필요하여 제출하는 서류

② 제1항 제2호 및 제3호의 치과치료관련 증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의 원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.

제8조[보험료의 납입연체로 인하여 해지된 계약의 부활(효력회복)]

부활(효력회복)되는 계약의 보장개시는 보통약관 제1절 일반조항 제29조[보험료의 납입연체로 인하여 해지 된 계약의 부활(효력회복)]를 따릅니다. 단, 부활(효력회복)시 치아관련 질병을 직접적인 원인으로 치아보철 치료를 받은 경우 보장개시일은 부활(효력회복)일로부터 그 날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날입니다.

제9조(계약의 자동갱신, 보험료 납입방법 및 자동갱신의 적용)

이 조항은 갱신형 특별약관에만 적용합니다.

목 차

'갱신형 특별약관의 자동갱신 운영(보험료 추가납입) 특별약관'을 따릅니다.

제10조(계약의 소멸)

① 피보험자의 사망[보통약관 제1절 일반조항 제24조(계약의 소멸) 제2항의 경우를 포함합니다]으로 이 특 별약관에서 규정하는 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 경우에는 이 특별약관은 그 때부터 효 력이 없습니다. 이 경우에는 '보험료 및 책임준비금 산출방법서'에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사 망 당시의 이 특별약관의 책임준비금을 계약자에게 지급합니다.

보 통 약 관

② 제1항의 규정에도 불구하고 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 고의로 인한 사망의 경우에는 보통약관 제1절 일반조항 제32조(중대사유로 인한 해지)의 규정을 따릅니다.

③ 제1항의 책임준비금 지급사유가 발생한 경우 계약자는 보통약관 제1절 일반조항 제6조(보험금 등의 청 구)의 서류 중 책임준비금 지급과 관련된 서류를 제출하고 책임준비금을 청구하여야 합니다. 책임준비금 의 지급절차는 보통약관 제1절 일반조항 제7조(보험금 등의 지급절차)의 규정을 따르며, 지급기일의 다 음 날부터 지급일까지의 기간에 대한 이자의 계산은 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산합니다.

제11조(준용규정)

특 별 약 관

이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관 제1절 일반조항[단, 제3조(보험금의 지급사유), 제9조(중도인 출금), 제10조(만기환급금의 지급)의 규정은 제외합니다]을 따릅니다.

제 도 성

특 별 약 관

별

<붙임> 용어의 정의

용 어	정 의
자연치	타고난 이를 인공치에 상대하여 이르는 말로, 자연적으로 난 치아를 말 합니다. 단, 자연적으로 난 치아 중 치아수복물 및 치아보철물을 제외 한 부분에 한합니다.
영구치	유치(젖니)가 빠진 후 나는 자연치아를 말합니다. 단, 제3대구치(사랑 니), 과잉치(치식(齒式)에 맞지 않고 여분으로 난 치아) 및 선천적 기형 치아(왜소치 등 모양 이상 치아)는 제외합니다.
유치	젖먹이 때 나서 아직 영구치가 나지 않은 치아를 말합니다.
치아우식(충치)	제8차 한국표준질병·사인분류 중 분류코드 K02(치아우식), K04(치수 및 근단주위조직의 질환)에 해당하며, 일반적으로 충치라고 합니다. 치아우 식은 치아의 석회 성분이 녹거나 파괴되었을 때 또는 이로 인한 치수염 등의 원인으로 치수 및 근단주위조직이 손상되어 치아를 잃게 되는 질 환을 말합니다.
치주질환(잇몸질환)	제8차 한국표준질병·사인분류 중 분류코드 K05(치은염 및 치주질환)에 해당되며, 일반적으로 잇몸질환이라고 합니다. 치주질환은 크게 치은(잇 몸)염과 치주염으로 구분할 수 있는데 염증 반응이 치은 조직에만 국한 됐을 때에는 치은염이라 하고, 치은염을 방치해 치주인대와 치조골이 파괴되었을 때를 치주염이라 말합니다.
치아수복물	레진필링, 인레이·온레이, 크라운 치료로 치아의 손상된 부위를 재생시 키기 위하여 사용한 치과용 충전물 또는 주조물을 말합니다.
치아보철물	치아의 손상된 기능과 구강 건강을 회복하기 위하여 하나 혹은 그 이상 의 결손된 자연치나 치아의 치관부 및 그 주위조직을 대치하는 인공적 장치물로, 가철성의치(틀니, Denture), 고정성가공의치(브릿지, Bridge), 임플란트(Implant)를 포함합니다.

3-3. 영구치아상실Ⅱ(상해 및 질병) 특별약관

3-4. 영구치아상실Ⅱ(상해 및 질병) 특별약관(갱신형)

목 차

제1조(보험금의 지급사유)

회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간(이하 '보험기간'이라 합니다) 중에 상해 또는 질병을 직접적인 원 인으로 영구치상실(喪失)을 입은 경우에는 영구치발거 1개당 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험가입금 액을 영구치아상실보험금(이하 '보험금'이라 합니다)으로 보험수익자에게 지급합니다.

제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)

보 통 약 관

피보험자가 보장개시일 이후 보험기간 중에 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 치아치료가 필요하다는 진단 을 받았으나 의사와 치료일정 협의를 사유로 보험기간 만료 후 진단과 관련된 직접치료를 받는 경우, 보험기 간 만료 180일이내의 치아치료는 보상합니다. 이 경우 해당 사실을 입증할만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.

제3조(영구치상실의 정의)

이 특별약관에서 '영구치상실'이란 치아우식증(충치) 또는 치주질환, 외상 등에 의하여 치아가 뿌리까지 손상 되어 어떠한 치료를 하더라도 치아의 전부 또는 일부라도 보존할 수 없다고 판단되어 치아를 발거(拔去)한 경우를 말합니다.

특 별 약 관

제4조(보험금을 지급하지 않는 사유)

회사는 다음 중 어느 하나의 사유에 따라 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 보험금을 지급하지 않습니다.

1. 제3대구치(사랑니)를 발거하는 경우

2. 교정 및 위치이상 : 교정치료를 위하여 발거(拔去)하였거나 위치이상으로 심미적인 개선을 위하여 발거 (拔去)한 경우

3. 맹출장애 : 부분 매복되거나, 완전 매복되어 발거(拔去)한 경우

제5조(상해보험계약 후 알릴 의무)

제 도 성

특 별 약 관

① 계약자 또는 피보험자는 보험기간 중에 피보험자에게 다음 각 호의 변경이 발생한 경우에는 우편, 전화, 방문 등의 방법으로 지체 없이 회사에 알려야 합니다.

1. 보험증권에 기재된 직업 또는 직무의 변경 가. 현재의 직업 또는 직무가 변경된 경우 나. 직업이 없는 자가 취직한 경우

다. 현재의 직업을 그만둔 경우

2. 보험증권에 기재된 피보험자의 운전 목적이 변경된 경우

예) 자가용에서 영업용으로 변경, 영업용에서 자가용으로 변경 등

3. 보험증권에 기재된 피보험자의 운전여부가 변경된 경우

예) 비운전자에서 운전자로 변경, 운전자에서 비운전자로 변경 등

4. 이륜자동차 또는 원동기장치 자전거(전동킥보드, 전동휠 등 전동기로 작동하는 개인형 이동장치를 포 함하며, 장애인 또는 교통약자가 사용하는 보행보조용 의자차인 전동휠체어, 의료용 스쿠터 등은 제외 합니다.)를 계속적으로 사용(직업, 직무 또는 동호회 활동과 출퇴근용도 등으로 주로 사용하는 경우에

한함)하게 된 경우 별

< 직업 >

1) 생계유지 등을 위하여 일정한 기간 동안(예: 6개월 이상) 계속하여 종사하는 일

2) '1)'에 해당하지 않는 경우에는 개인의 사회적 신분에 따르는 위치나 자리를 말함 (예: 학생, 미취학아동, 무직 등)

< 직무 >

직책이나 직업 상 책임을 지고 담당하여 맡은 일

② 회사는 제1항의 통지로 인하여 위험의 변동이 발생한 경우에는 보통약관 제1절 일반조항 제22조(계약내 용의 변경 등)에 따라 계약내용을 변경할 수 있습니다.

< 위험변경에 따른 계약변경 절차 >

↓

↓

↓

↓

계약변경 완료

정산금액 처리 (환급 또는 추가납입)

계약변경사항 인수 심사

계약자, 피보험자의 계약변경사항 확인 후 청약

위험변경사항 통지 (우편, 전화, 방문 등)

③ 회사는 제2항에 따라 계약내용을 변경할 때 위험이 감소된 경우에는 보험료를 감액하고, 이후 기간 보장 을 위한 재원인 책임준비금 등의 차이로 인하여 발생한 정산금액(이하 '정산금액'이라 합니다)을 환급하여 드립니다. 한편 위험이 증가된 경우에는 보험료의 증액 및 정산금액의 추가납입을 요구할 수 있으며, 계 약자는 이를 납입하여야 합니다.

④ 제1항의 통지에 따라 위험의 증가로 보험료를 더 내야 할 경우 회사가 청구한 추가보험료(정산금액을 포 함합니다)를 계약자가 납입하지 않았을 때, 회사는 위험이 증가되기 전에 적용된 보험요율(이하 '변경전 요율'이라 합니다)의 위험이 증가된 후에 적용해야 할 보험요율(이하 '변경후 요율'이라 합니다)에 대한 비율에 따라 보험금을 삭감하여 지급합니다. 다만, 증가된 위험과 관계없이 발생한 보험금 지급사유에 관 해서는 원래대로 지급합니다.

⑤ 계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 제1항 각 호의 변경사실을 회사에 알리지 않았을 경우 변경후 요율이 변경전 요율보다 높을 때에는 회사는 그 변경사실을 안 날부터 1개월 이내에 계약자 또는 피보험자에게 제4항에 의해 보장됨을 통보하고 이에 따라 보험금을 지급합니다.

< 위험변경 시 해지환급금 정산 >

제1항에 따라 위험이 증가·감소되는 경우 이후기간 보장을 위한 재원인 책임준비금 등의 차이로 계약자 가 추가로 납입하여야 할(또는 반환받을) 금액이 발생할 수 있습니다.

제6조(알릴 의무 위반의 효과)

① 이 특별약관의 알릴 의무 위반의 효과는 보통약관 제1절 일반조항 제16조(알릴 의무 위반의 효과)를 따 릅니다.

② 제1항 이외에도 뚜렷한 위험의 증가와 관련된 제5조(상해보험계약 후 알릴 의무) 제1항에서 정한 계약 후 알릴 의무를 계약자 또는 피보험자의 고의 또는 중대한 과실로 이행하지 않았을 경우에 회사는 손해

의 발생여부에 관계없이 이 계약을 해지할 수 있습니다.

목 차

③ 제2항에 따라 계약을 해지하였을 때에는 보통약관 제1절 일반조항 제35조(해지환급금) 제1항에 따른 해 지환급금을 계약자에게 지급합니다.

④ 제2항에 의한 계약의 해지가 보험금 지급사유 발생 후에 이루어진 경우에는 제5조(상해보험계약 후 알릴 의무) 제4항 또는 제5항에 따라 보험금을 지급합니다.

⑤ 제2항에도 불구하고 알릴 의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하 지 못한 경우에는 제4항에 관계없이 약정한 보험금을 지급합니다.

제7조(보험금의 청구)

① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

1. 청구서(회사양식)

보 통 약 관

2. 치아 치료에 관한 진료기록 사본 및 진료확인서(아래의 내용이 포함되어야 합니다) 가. 발거한 영구치의 위치(또는 치아번호) 및 발거일자

나. 해당 영구치의 내원 당시의 치아상태 다. 직접적인 영구치 발거 원인

3. 회사는 상기 제1호 및 제2호 서류 이외에 보험금 심사에 필요하다고 인정하는 경우 영구치 발거 전후 의 엑스레이 사진 또는 이에 준하는 판독자료를 추가로 요구할 수 있습니다.

4. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인 의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)

5. 기타 보험수익자가 보험금 등의 수령에 필요하여 제출하는 서류

특 별 약 관

② 제1항 제2호 및 제3호의 치과치료관련 증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의 원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.

제8조(계약의 자동갱신, 보험료 납입방법 및 자동갱신의 적용)

이 조항은 갱신형 특별약관에만 적용합니다.

'갱신형 특별약관의 자동갱신 운영(보험료 추가납입) 특별약관'을 따릅니다.

제9조(계약의 소멸)

제 도 성

특 별 약 관

① 피보험자의 사망[보통약관 제1절 일반조항 제24조(계약의 소멸) 제2항의 경우를 포함합니다]으로 이 특 별약관에서 규정하는 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 경우에는 이 특별약관은 그 때부터 효 력이 없습니다. 이 경우에는 '보험료 및 책임준비금 산출방법서'에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사 망 당시의 이 특별약관의 책임준비금을 계약자에게 지급합니다.

② 제1항의 규정에도 불구하고 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 고의로 인한 사망의 경우에는 보통약관 제1절 일반조항 제32조(중대사유로 인한 해지)의 규정을 따릅니다.

③ 제1항의 책임준비금 지급사유가 발생한 경우 계약자는 보통약관 제1절 일반조항 제6조(보험금 등의 청 구)의 서류 중 책임준비금 지급과 관련된 서류를 제출하고 책임준비금을 청구하여야 합니다. 책임준비금 의 지급절차는 보통약관 제1절 일반조항 제7조(보험금 등의 지급절차)의 규정을 따르며, 지급기일의 다 음 날부터 지급일까지의 기간에 대한 이자의 계산은 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산합니다.

제10조(준용규정)

이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관 제1절 일반조항[단, 제3조(보험금의 지급사유), 제9조(중도인 별

출금), 제10조(만기환급금의 지급)의 규정은 제외합니다]을 따릅니다.

표

4. 비용손해 관련 특별약관

4-1. 치아촬영비(엑스레이,파노라마) 특별약관

4-2. 치아촬영비(엑스레이,파노라마) 특별약관(갱신형)

목 차

제1조(보험금의 지급사유)

회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간(이하 '보험기간'이라 합니다) 중에 제2조(보험금 지급에 관한 세 부규정)에서 정한 보장개시일 이후에 상해 또는 질병을 직접적인 원인으로 치아촬영(엑스레이 및 파노라마 촬영)을 받은 경우 촬영 당 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험가입금액을 치아촬영비 보험금(이하 '보험 금'이라 합니다)으로 보험수익자에게 지급합니다.

보 통 약 관

제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)

보통약관 제1절 일반조항 제25조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시) 제1항 및 제2항의 규정에도 불구하고 이 특별약관에서 회사의 보장개시일은 다음 각 호와 같이 적용합니다(이하 회사의 보장이 시작되는 날을 '보 장개시일'이라 합니다).

1. 질병을 직접적인 원인으로 치아촬영을 받은 경우 이에 대한 회사의 보장은 계약일의 첫날로부터 그 날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날에 시작합니다. 단, 갱신 후 계약의 경우 질병에 대한 회사의 보장은 갱 신일의 첫날에 시작합니다.

특 별 약 관

2. 상해를 직접적인 원인으로 치아촬영을 받은 경우 이에 대한 회사의 보장은 계약일의 첫날에 시작합니다.

제 도 성

특 별 약 관

< 질병으로 인한 치아촬영에 대한 보장개시일 [예시] >

계약일

90일

보장개시일

2021년 4월 10일

2021년 7월 9일

제3조(엑스레이, 파노라마 촬영의 정의)

① 이 특별약관에서 '치아촬영(엑스레이 및 파노라마 촬영)'이라 함은 국민건강보험법에서 정한 보험 급여 또 는 의료급여법에서 정한 의료급여에 해당하는 경우의 치아촬영으로 '엑스레이 촬영'과 '파노라마 촬영'을 말합니다.

② 제1항의 '엑스레이 촬영'이라 함은 '치근단 촬영(Periapical View)', '교익 촬영(Bitewing View)' 및 '교합 촬영(Occlusal View)'을 말합니다.

제4조(보험금을 지급하지 않는 사유)

회사는 다음 중 어느 한가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없 는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금을 지급합니다.

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에 별

는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우 표

4. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기. 그러나 회사가 보장하는 보험금 지급사유로 인한

경우에는 보험금을 지급합니다.

제5조[보험료의 납입연체로 인하여 해지된 계약의 부활(효력회복)]

부활(효력회복)되는 계약의 보장개시는 보통약관 제1절 일반조항 제29조[보험료의 납입연체로 인하여 해지 된 계약의 부활(효력회복)]를 따릅니다. 단, 부활(효력회복)시 질병을 직접적인 원인으로 치아촬영을 받은 경 우 보장개시일은 부활(효력회복)일로부터 그 날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날입니다.

제6조(보험금의 청구)

① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

1. 청구서(회사양식)

2. 치과치료관련 증명서(치과진료기록 사본, 국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정 한 의료급여 항목이 포함된 치과 진료비영수증 등)

3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인 의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)

4. 기타 보험수익자가 보험금 등의 수령에 필요하여 제출하는 서류

② 제1항 제2호의 치과치료관련 증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.

제7조(계약의 자동갱신, 보험료 납입방법 및 자동갱신의 적용)

이 조항은 갱신형 특별약관에만 적용합니다.

'갱신형 특별약관의 자동갱신 운영(보험료 추가납입) 특별약관'을 따릅니다.

제8조(계약의 소멸)

① 피보험자의 사망[보통약관 제1절 일반조항 제24조(계약의 소멸) 제2항의 경우를 포함합니다]으로 이 특 별약관에서 규정하는 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 경우에는 이 특별약관은 그 때부터 효 력이 없습니다. 이 경우에는 '보험료 및 책임준비금 산출방법서'에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사 망 당시의 이 특별약관의 책임준비금을 계약자에게 지급합니다.

② 제1항의 규정에도 불구하고 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 고의로 인한 사망의 경우에는 보통약관 제1절 일반조항 제32조(중대사유로 인한 해지)의 규정을 따릅니다.

③ 제1항의 책임준비금 지급사유가 발생한 경우 계약자는 보통약관 제1절 일반조항 제6조(보험금 등의 청 구)의 서류 중 책임준비금 지급과 관련된 서류를 제출하고 책임준비금을 청구하여야 합니다. 책임준비금 의 지급절차는 보통약관 제1절 일반조항 제7조(보험금 등의 지급절차)의 규정을 따르며, 지급기일의 다 음 날부터 지급일까지의 기간에 대한 이자의 계산은 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산합니다.

제9조(준용규정)

이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관 제1절 일반조항[단, 제3조(보험금의 지급사유), 제9조(중도인 출금), 제10조(만기환급금의 지급)의 규정은 제외합니다]을 따릅니다.