Contract
제1조(비밀유지확약의 당사자)
비밀유지 확약서
회사보관용
전 문
(1) 본 비밀유지확약서는 아래 당사자들간에 유효하게 체결되었습니다.
1. 환급 요청자:
본 비밀유지확약서(이하 “본 확약”)에서 환급 요청자는 국민건강보험법에 따른 전액본인부담(100/100)환자로서 ㈜한국얀센(이하 “회사”)의 제품인 얼리다(이하 “본건 약제”)를 아래 지원 대상에 해당하는 환자의 치료중 전액 본인 부담으로 처방 및 투여 받은 환자 (이하 “전액본인부담환자”) 또는 그를 적법하게 대리하여 환급을 요청하는 자로, 회사와 국민건강보험공단(이하 “공단”)간의 본건 약제에 대한 위험분담계약(이하 “위험분담계약”) 제16조 제2항에 의거하여 본인이 본건 약제의 요양급여비용으로 지급한 비용 중 위험분담계약 제3조에 규정된 환급률에 의해 산출된 환급(이하 “본건 환급”)을 회사 및 사단법인 한국혈액암협회(이하 “협회”)에게 요청한 자(이하 “환급 요청자”)입니다.
지원 대상:
1. 얼리다 허가사항 내 전액본인부담(100/100) 환자
□ 호르몬 반응성 전이성 전립선암(mHSPC) 환자의 치료에 안드로겐 차단요법(ADT)과 병용
□ 고위험 비전이성 거세저항성 전립선암(nmCRPC) 환자의 치료
2. 기타: 건강보험심사평가원의 “사전신청 항암화학요법”으로 인정되는 경우로, 전액본인부담(100/100) 환자
*사후승인 항암화학요법의 경우 건강보험심사평가원의 최종 승인이 확인된 요법에 한해서만 환급 가능
2. 협회:
본 확약에서 협회는 위험분담계약과 관련하여, 회사와 [2023.5.30]자 업무제휴협약을 통해 환급 요청자의 회사에 대한 환급금 반환 청구(이하 “환급금 반환 청구”) 관련 문의에 대한 응대, 절차 안내 및 기타 본건 환급 관련 업무를 수행하기로 협약한 단체입니다.
3. 회사
본 확약에서 회사는 대한민국의 제약회사로, 위험분담계약 제16조 제2항에 의거하여 환급 요청자로부터 환급금 반환 청구를 받았으며, 협회와의 사이에 [2023.5.30]자 업무제휴협약을 통해 본건 환급 관련 업무 일부를 분담하여 수행하기로 협약한 자입니다.
(2) 위 당사자들은 위험분담계약, 본건 환급과 관련하여 본 확약에 따라 아래의 사항들을 준수할 것을 확약합니다.
제2조 (확약의 목적)
본 확약은 환급 요청자와 협회가 본건 환급과 관련하여 지득한 회사와 공단간의 위험분담계약의 상세 내용에 대하여 비밀유지 및 그 위반 시 회사에 대한 손해배상 등에 대한 제반 사항을 정함을 목적으로 합니다.
제3조 (비밀정보)
(1) 본 확약상 “비밀정보”라 함은, 위험분담계약과 관련하여 회사 또는 공단이 환급 요청자 및/또는 협회에게 제공하거나 기타 여하의 방법으로 환급 요청자 및/또는 협회가 지득한 정보(비밀표시 여부와 제공방법을 불문함)를 의미하며, 다음의 각 호 및 제5조 각 호의 사항을 포함하나, 이에 한정되지 아니합니다.
1. 위험분담계약상의 환급률
2. 위험분담계약 기간 등 위험분담계약 관련 일체의 사항
(2) 위 항에도 불구하고 다음의 정보는 비밀정보의 범위에 포함되지 아니합니다.
1. 회사 또는 공단에 의해 환급 요청자 및/또는 협회에게 공개되기 이전에 이미 대중에게 알려진 정보(이하 “공공영역의 정보”). 다만 정보가 공공영역의 정보에 속한다는 사실의 입증책임은 본인에게 있습니다.
2. 회사 또는 공단을 제외한 다른 정보의 원천으로부터 비밀유지에 대한 의무 없이 제공된 자료. 다만 해당 정보의 수령 당시 정보의 원천이 회사 또는 공단에 대하여 해당 정보와 관련하여 비밀유지의무를 부담하지 않는다는 것을 전제로 합니다.
제4조 (정보를 제공받은 자의 의무)
(1) 환급 요청자 및/또는 협회는 비밀정보를 오로지 본건 환급금의 청구 및 수령(환급 요청자의 경우), 본건 환급 관련 업무의 수행(협회의 경우)을 위해서만 이용하여야 합니다.
(2) 환급 요청자 및/또는 협회는 비밀정보를 제3자에게 제공하거나 또는 누설, 공개해서는 아니 됩니다. 다만, 환급 요청자 및/또는 협회는 다음 각 호의 경우 각 해당자에게 비밀정보를 제공하거나 공개할 수 있으나, 그 범위는 최소한이 되도록 제6조에 따른 예방 및 보호조치를 포함하여 필요한 모든 조치를 다하여야 합니다.
1. 법률, 규정, 감독기관, 법원 또는 정부의 명령에 의한 경우
2. 본건 환급의 청구 및 환급금 수령을 위하여 정보의 사용이 필요한 본인의 대리인에게 공개하는 경우. 다만, 본인은 그 대리인으로 하여금 본 확약을 준수하도록 하여야 하고, 본인은 그 대리인이 본 확약을 위반하는 경우 그에 대한 책임을 부담합니다.
3. 회사의 사전 서면 동의가 있는 경우
제5조 (환급 절차의 진행에 대한 비밀유지)
회사의 사전 서면 동의가 없는 이상 환급 요청자 본인 또는 그 대리인 및/또는 협회는 다음 각 호의 사항을 공개하지 못합니다.
1. 비밀정보가 환급 요청자 본인 또는 그 대리인에게 제공되었다는 사실 및 이를 추정할 수 있는 정보나 자료
2. 비밀정보가 협회에게 제공되었다는 사실 및 이를 추정할 수 있는 정보나 자료
3. 환급 요청자 본인과 회사간 본건 환급과 관련하여 협의가 이루어지고 있다는 사실 및 이를 추정할 수 있는 정보나 자료
4. 본건 환급과 관련한 협상, 협의, 조건, 사실관계 또는 이를 추정할 수 있는 정보나 자료
제6조 (예방 및 보호조치)
(1) 환급 요청자 및/또는 협회는 자신 또는 그 대리인이 본 확약을 위반하지 않도록 모든 예방적 조치를 취하셔야 합니다. 환급 요청자 및/또는 협회는 본인 또는 그 대리인이 본 확약상 의무를 위반할 경우 자신의 비용으로 그에 대한 모든 책임을 집니다(환급요청자의 경우 대리인의 본 확약상 의무 위반에 대하여도 본인의 비용으로 모든 책임을 집니다.). 또한 회사의 사전 서면 동의가 없는 이상 서면 상의 비밀정보를 복사하거나 재생산하지 아니합니다.
(2) 만일 환급 요청자 및/또는 협회가 관련 법령, 규정, 감독기관 또는 법원이나 정부의 명령에 의하여 비밀정보를 공개하여야 하거나 공개를 요청 받은 경우, 해당 자료를 공개하기 전에 회사가 보호조치를 취할 수 있도록 빠른 시일 이내에 그러한 명령이나 요청이 있었다는 사실을 회사에 서면으로 통지하여야 합니다.
(3) 만일 제2항에 따른 보호조치가 이루어지지 아니하고 비밀정보를 공개하게 되는 경우, 환급 요청자 및/또는 협회는 비밀정보 중 법령, 규정, 감독기관 또는 법원이나 정부의 명령에 의하여 공개가 요구된다고 인정되는 부분만을 공개하여야 하며 그와 같이 공개되는 자료에 대한 비밀유지가 최대한 이루어질 수 있도록 합리적인 노력을 기울여야 합니다.
(4) 어떠한 경우라도 환급 요청자 및/또는 협회는 회사가 적절한 보호명령이나 비밀유지 취급을 받기 위한 노력을 함에 있어서 협조하여야 하며, 그에 반하는 행위를 할 수 없습니다.
제7조 (손해배상)
(1) 환급 요청자(그 대리인 포함) 및/또는 협회는 본 협약상의 의무를 위반하거나 법령을 위반하여 회사에게 손해가 발생하였을 경우, 그 당사자는 그 손해에 대한 금전적 및 비금전적 배상(가압류, 가처분 포함)을 할 책임을 부담합니다. 단 천재지변, 국가비상사태, 전쟁, 테러, 정부의 조치 기타 자신의 지배범위 밖의 사유로 인하여 상대방 및 제3자에게 발생시킨 손해에 대하여는 면책되는 것으로 합니다.
(2) 위 제1항에도 불구하고, 환급 요청자(그 대리인 포함) 및/또는 협회가 본 확약상의 의무를 위반하거나 법령을 위반하여 회사의 위험분담계약이 해지되거나 회사가 본건 약제의 약가 인하 등의 불이익 처분을 받았을 경우, 그 당사자는 회사에게 그에 상응하는 손해배상액을 배상할 책임을 부담합니다.
(3) 위 제1항 및 제2항의 구제방안은 본 협약 위반에 대한 배타적 구제방안으로 간주되지 않으며, 회사는 환급 요청자 및/또는 협회에 대하여 법률이 허용하는 모든 구제수단을 단독 혹은 중첩적으로 사용할 수 있습니다.
제8조 (확약의 해석 및 관할 법원)
본 확약과 관련하여 분쟁 또는 이견이 발생할 경우 상호 원만한 해결을 위하여 노력하되, 합의에 이르지 못하는 경우 서울중앙지방법원을 제1심 관할 법원으로 합니다.
제9조 (비밀유지 기간)
환급 요청자 및 협회의 본 확약상 의무는, 본 확약 등에서 특별히 달리 규정되거나 당사자 사이에 별도의 서면합의가 없는 이상, 본건 환급이 완료된 이후에도 존속합니다.
본 확약서는 총 3부 작성하여 확약상 의무의 당사자인 회사와 협회, 환급 요청자가 각 1부씩 보관합니다.
[ ]년 [ ]월 [ ]일
환급 요청자 성명:
(전액본인부담환자와의 관계: ) 주 소:
협 회: 사단법인 한국혈액암협회
주 소: xxxxx xxxx xxxx 00x 0, 0x 회 장: 장태평
회 사: ㈜한국얀센
주 소: xxxxx xxx xxxx 00 대표이사: x xx x
x x: (인)
(인)
서 명:
(인)
서 명: