Contract
남북한주민왕래보험 보통약관
제1조(보험계약의 성립) ①보험계약은 보험계약자의 청약과 보험회사의 승낙으로
이루어집니다.(이하
“보험계약”은
“계약”, “보험계약자”는
“계약자”, “보
험회사”는 “회사”라 합니다)
② 회사는 계약의 청약을 받고 보험료 전액 또는 제1회 보험료(일정기간 단위의 나
눠내는 보험료)를 받은 경우에는 청약일(진단계약의 경우에는 진단일)로부터 이내에 승낙 또는 거절의 통지를 하며 통지가 없으면 승낙한 것으로 봅니다.
30일
③ 회사가 청약을 승낙한 때에는 지체없이 보험가입증서(보험증권)을 계약자에게
교부하여 드리며, 게 돌려드립니다.
청약을 거절할 경우에는 거절통지와 함께 받은 금액을 계약자에
④ 이미 성립한 계약을 연장하거나 변경하는 경우에는 회사는 보험가입증서(보험증
권)에 그 사실을 기재하거나 서면으로 알림으로써 보험가입증서(보험증권)의 교부 에 대신할 수 있습니다.
제2조(약관교부 및 설명의무 등) ① 회사는 계약을 체결할 때 계약자에게 보험약관
을 드리고 그 약관의 중요한 내용을 설명하여 드립니다.
② 회사가 제1항에 의해 제공될 약관을 계약자에게 전달하지 아니하거나 약관의 중
xx xx을 xxx지 아니한 때 또는 계약을 체결할 때 계약자가 청약서에 자필서 명(날인(도장을 찍음)을 포함합니다)을 하지 아니한 때에는 계약자는 계약일로부터 1개월 이내에 계약을 취소할 수 있습니다.
③ 제2항에 따라 계약이 취소된 경우에는 회사는 이미 납입한 보험료를 계약자에게
돌려 드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 보험개발원이 공시하는 정기예금이율
로 계산한 금액을 더하여 지급합니다.
제3조(보험료) ① 보험료는 다른 약정이 없으면 보험기간이 시작되기 전에 내어야 합 니다.
② 다른 약정이 없으면 보험기간이 시작된 후라도 보험료를 받기 전에 생긴 손해는
보상하여 드리지 아니합니다.
제4조(회사의 보장의 시기 및 종기) ①
회사의 보장은 보험기간의 첫날 오후
4시에
시작하여 마지막날 오후
4시에 끝납니다.
그러나,
보험가입증서(보험증권)에 이와
다른 시각이 기재되어 있을 때에는 그 시각으로 하며, 시각은 보험가입증서(보험증
권) 발행지의 표준시를 따릅니다.
② 회사가 계약자로부터 계약의 청약과 함께 보험료 상당액의 전부 또는 일부를 받
은 경우에 그 청약을 승낙하기 전에 계약에서 정한 보험사고가 생긴 때에는 회사는 계약상의 보장을 합니다.
③ 제2항의 규정에도 불구하고 회사는 다음중 한 가지에 해당되는 경우에는 보장을
하지 아니합니다.
1. 제1항에서 정한 보장의 시기가 개시되지 아니한 경우
2. 제13조(계약전 알릴의무)의 규정에 의하여 계약자 또는 피보험자가 회사에 알 린 내용 또는 건강진단내용이 보험금 지급사유의 발생에 영향을 미쳤음을 회 사가 증명하는 경우
3. 제15조(계약의 해지)의 규정을 준용하여 회사가 보장을 하지 아니할 수 있는 경우
제5조(청약의 철회) ① 가계성보험(개인의 일상생활과 관련된 보험으로 보험료를
단체 또는 법인이 부담하지 않는 개인보험계약과 단체요율(피보험자가 단체인 계약 에 적용되는 요율)이 적용되지 않는 계약을 말합니다)에 한하여 계약자는 청약을
한 날 또는 보험료를 납입한 날부터 15일 이내에 그 청약을 철회할 수 있습니다.
다만,
보험기간이
90일 이내인 경우에는 그러하지 아니합니다.
② 회사는 청약의 철회를 접수한 경우에는 지체없이 보험료를 돌려드리며, 보험료
반환이 지체된 기간에 대하여는 보험개발원이 공시하는 정기예금이율로 계산한 금 액을 더하여 지급합니다.
제6조(피보험자의 범위) 이 계약의 피보험자는 적법한 절차에 따라 남북한 지역을 방문하는 사람으로 합니다.
제7조(보상하는 손해) ① 회사는 피보험자가 남북상호교류에 따라 보험증권에 기
재된 지역을 여행할 목적으로 주거지를 출발하여 방문을 마치고 주거지에 도착할
때까지(다만, 피보험자가 북한주민인 경우에는 남한지역에 체재하는 동안을 말합니다)
의 여행도중에 급격하고도 우연한 외래의 사고(이하 “사고”라 합니다)로 신체(의수,
의족,
의안,
의치 등 신체보조장구는 제외합니다)에 상해를 입었을 때에는 그 상해
로 인하여 생긴 손해(이하 “손해”라 합니다)를 이 약관에 따라 보상하여 드립니다.
② 제1항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연하게도 일시에 흡입, 흡수 또
는 섭취하였을 때에 생긴 중독증상을 포함합니다. 그러나 세균성 음식물 중독과 상
습적으로 흡입, 다.
흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상은 이에 포함되지 아니합니
③ 회사는 아래의 사유로 계약자, 피보험자 또는 피보험자의 법정상속인이 부담하
는 특별비용(수색구조비용, 상하여 드립니다.
항공운임 등 교통비,
숙박비,
이송비용,
제잡비)을 보
1. 제1항의 상해를 직접원인으로 하여 1년 이내에 사망한 경우 또는 계속하여
14일 이상 입원한 경우(다른 의료기관으로 이전한 경우에는 이전에 소요된
기간을 입원중으로 봅니다.
다만,
그 이전에 대하여는 치료를 위하여 의사가
필요하다고 인정한 경우에 한합니다. 이하 같습니다)
2. 질병을 직접의 원인으로 하여 여행도중에 사망한 경우 또는 여행도중에 걸린
질병을 직접 원인으로 하여 계속
14일 이상 입원할 경우.
다만,
입원에 대하
여는 여행 도중에 의사가 치료를 개시한 질병에 따른 입원에 한합니다.
3. 제1항의 여행도중에 피보험자가 탑승한 항공기 또는 선박이 행방불명 또는 조난된 경우 또는 산악등반 중에 조난된 경우
4. 여행도중에 급격하고도 우연한 외래에 사고에 따라 긴급수색구조 등이 필요 한 상태로 된 것이 경찰 등의 공공기관에 의하여 확인된 경우
④ 제3항 제3호의 산악등반 중 피보험자의 조난이 확실치 않은 경우에는 하산예정
일이후 계약자 또는 피보험자의 법정상속인이나 이들을 대신한 사람이 경찰서 등의
공공기관,
조난구조대,
해난구조대 또는 항공회사에 수색을 의뢰한 것을 조난이 발생
한 것으로 봅니다.
제8조(보상하지 아니하는 손해) ① 는 보상하여 드리지 아니합니다.
회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 손해
1. 계약자나 피보험자의 고의
2. 보험수익자(이하
"수익자"라 합니다)의 고의.
그러나 그 수익자가 보험금의
일부수익자인 경우에는 그 수익자에 해당하는 보험금을 제외한 나머지 보험 금을 다른 수익자에게 지급합니다.
3. 피보험자의 자해,
자살,
자살미수,
형법상의 범죄행위 또는 폭력행위(다만,
형법상 정당방위, 니다)
4. 피보험자의 질병
긴급피난 및 정당행위로 인정되는 경우에는 보상하여 드립
5. 피보험자의 심신상실 또는 정신질환
6. 피보험자의 임신,
출산(제왕절개 포함),
유산 또는 외과적 수술,
그 밖의 의
료처치. 그러나 회사가 부담하는 상해로 인한 경우에는 보상하여 드립니다.
7.피보험자의 사형
8.지진,
분화,
해일 또는 이와 비슷한 천재지변
9.전쟁,
외국의 무력행사,
혁명,
내란,
사변,
폭동,
소요,
기타 이들과
유사한 사태
10.핵연료 물질(사용이 끝난 연료를 포함합니다.
이하 같습니다)
또는 핵연
료 물질에 의하여 오염된 물질(원자핵분열 생성물을 포함합니다)의 방사
성, 폭발성 또는 그밖의 유해한 특성에 의한 사고
11. 위 제10호 이외의 방사선을 쬐는 것 또는 방사능 오염
② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로
아래에 열거된 행위를 하는 동안에 생긴 손해에 대하여는 보상하여 드리지 아니합 니다.
1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특
수한 기술,
경험,
사전훈련을 필요로 하는 등반을 말합니다),
글라이더조종,
스카이다이빙,
스쿠버다이빙,
행글라이딩 또는 이와 비슷한 위험한 활동
2. 모타보트,
자동차 또는 오토바이에 의한 경기,
시범,
흥행(이를 위한 연습을
포함합니다)
또는 시운전(다만,
공용도로상에서 시운전을 하는 동안 발생한
상해는 보상하여 드립니다)
3. 선박승무원,
어부,
사공,
그 밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이
직무상 선박에 탑승하고 있는 동안
제9조(사망보험금) ① 회사는 피보험자가 제7조(보상하는 손해)에서 정한 사고로
상해를 입고 그 직접결과로써 사고일부터 1년 이내에 사망하였을 경우에는 사망보
험금을 수익자(수익자의 지정이 없을 때에는 피보험자의 상속인)에게 지급합니다.
② 피보험자가 탑승한 항공기 또는 선박이 조난 또는 행방불명되어 피보험자의 생
사가 분명하지 아니한 상태에서 정부기관이 피보험자의 사망을 인정하여 관공서의 사망보고에 따라 호적에 사망이 기재된 경우에는 그 사고가 발생한 때에 피보험자
가 사망한 것으로 봅니다. 그러나 사망보험금을 지급한 후에 피보험자의 생존이 확
인되었을 때에는 지급한 보험금을 회수합니다.
제10조(후유장해보험금) ① 회사는 피보험자가 제6조(보상하는 손해)에서 정한 사
고로 상해를 입고 그 상해가 치유된 후 직접결과로써 사고일부터 1년 이내에 신체
의 일부를 잃었거나 또는 그 기능이 영구히 상실(이하 “후유장해”라 합니다)된
경우에는 장해분류표([별표1]참조. 이하 같습니다)에서 정한 지급률을 보험가입금
액에 곱하여 산출한 금액을 후유장해보험금으로 피보험자에게 지급합니다.다만, 영
구히 고정된 증상은 아니지만 치료종결 후 한시적으로 나타나는 장해에 대하여는
그 기간이
5년 이상인 때에는 해당 장해 지급률의
20%를 보험가입금액에 곱하여 산
출한 금액을 지급합니다.
② 제1항의 후유장해보험금 지급을 위한 후유장해지급률이 사고일부터 180일이 지
나도록 확정되지 아니하는 경우에는 사고일부터 180일이 되는 날의 의사 진단에 기
초하여 고정될 것으로 인정되는 상태를 후유장해의 지급률로 결정합니다. 다만, 그
이후 보장을 받을 수 있는 기간 중에 장해상태가 더 악화되는 경우에는 그 악화된
장해상태를 기준으로 후유장해지급률을 결정하되 기가 별도로 정해진 경우에는 그에 따릅니다.
[별표1]장해분류표에 장해판정 시
③ [별표1]장해분류표에 해당되지 아니하는 후유장해는 피보험자의 직업, 연령, 신
분 또는 성별 등에 관계없이 신체의 장해정도에 따라 [별표1]장해분류표의 구분에
준하여 지급액을 결정합니다. 다만, [별표1]장해분류표의 각 장해분류별 최저지급
률 장해정도에 이르지 않는 후유장해에 대하여는 후유장해보험금을 지급하지 아니 합니다.
④ 같은 사고로 두가지 이상의 후유장해가 생긴 경우에는 후유장해지급률을 합산하
여 지급합니다. 다만, [별표1]장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정
한 경우에는 그 기준에 따릅니다.
⑤ 제4항에도 불구하고 동일한 신체부위에
[별표1]장해분류표상의
2가지 이상의 장
해가 발생한 경우에는 합산하지 않고 그 중 높은 지급률을 적용합니다. 다만, [별
표1]장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따 릅니다.
제11조(의료비보험금) ① 회사는 피보험자가 제7조(보상하는 손해)에서 정한 상해를
입고 그 직접 결과로써 의사의 치료를 받은 때에는 1사고당 의료비 가입금액을 한
도로 피보험자가 실제로 부담한 의료비 전액을 지급합니다. 그러나 어떠한 경우에
도 사고일부터 180일을 한도로 합니다.
1. 의사의 진찰비, 처치비 및 수술비
2. 의사의 처치 또는 처방에 따른 약제비, 치료재료비 및 의료기구 사용료
3. X선 검사비, 기타 검사비 및 수술실 비용
4. 직업간호사비
5. 입원비
6. 입원치료가 필요한 경우에 부득이한 사정에 따라 호텔에 투숙하여 의사의 치료 를 받은 동안의 호텔객실료
7. 구급처치를 한 후 피보험자를 의료기관에 이송하기 위한 긴급이송비
8. 입원중인 의료기관에 전문의사가 없던가 또는 기타 사유로 치료가 곤란하여 다 른 의료기관으로 이전하는데 필요한 비용(치료를 위하여 의사 또는 간호사가 시중을 들게 되는 경우에는 그 비용을 포함합니다).
단, 피보험자가 국내(피보험자의 거주지가 국외일 때에는 그 거주지)의 의료기
관으로 이전되는 경우에는 귀국에 필요한 통상의 운임은 거기에 포함되지 아니 합니다.
② 제1항에도 불구하고 아래의 각호에 해당하는 비용은 보험금을 지급하지 아
니합니다.
1. 한약재 등의 보신용 투약비용
2. 진료와 무관한 제비용(TV시청료,
전화료,
제증명료 등),
상당한 사유가
없는 고단위 영양제 투여비용, 의사의 임상적 소견과 관련없는 검사비용
③ 제1항의 비용에 대하여 보험금을 지급할 다수계약이 체결되어 있는 경우에는
각각의 계약에 대하여 다른 계약 없는 것으로 하여 산출한 보상책임액의 합계액이 제1항의 비용을 초과했을 때 회사는 이 계약에 따른 보상책임액의 위의 합계액에 대한 비율에 따라 의료비보험금을 지급합니다.
< 용어풀이>
다수계약에 해당하는 보험종목은 제3보험의 상해ㆍ질병ㆍ간병보험 및 손해보험 의 종합ㆍ장기손해ㆍ개인연금ㆍ퇴직보험으로 합니다.
제12조(특별비용) ① 회사가 보상하는 특별비용의 범위는 아래와 같습니다.
1. 수색구조비용 :
조난당한 피보험자를 수색,
구조 또는 이송(이하
“수색”이
라 합니다)하는 활동에 필요한 비용중 이들의 활동에 종사한 사람으로부터의 청구에 의하여 지급한 비용을 말합니다.
2. 항공운임 등 교통비 :
피보험자의 수색,
간호 또는 사고처리를 위하여 사고
발생지를 방문하는 경우 또는 피보험자의 법정상속인(그
대리인을 포함합니다. 이하 “구원자”라 합니다)의 현
지 왕복 교통비를 말하며 2명분을 한도로 합니다.
3. 숙박비 :
현지에서의 구원자의 숙박비를 말하여 구원자
2명분을 한도로 하여
1명당 14일분을 한도로 합니다.
4. 이송비용 : 피보험자가 사망한 경우 그 유해를 현지로부터 보험증권에 기재
된 피보험자의 주소지에 이송하는데 필요한 비용 및 치료를 계속 중인 피보험자를 보험증권에 기재된 피보험자의 주소지에 이송하 는데 드는 비용으로서 통상액을 넘는 피보험자의 운임 및 수행하
는 의사, 간호사의 호송비를 말합니다.
5. 제잡비 :
구원자 또는 피보험자가 현지에서 지출한 교통비,
통신비,
피보험
자 유해처리비 등을 말하고 10만원을 한도로 합니다.
② 회사는 제1항의 비용 중 정당하다고 인정된 부분에 대해서만 보상하여 드리며
계약자, 피보험자 또는 수익자가 타인으로부터 손해배상을 받을 수 있는 경우에는
그 금액을 지급하지 아니합니다.
③ 제1항의 비용에 대하여 보험금을 지급할 다수계약이 체결되어 있는 경우에는 각
각의 계약에 대하여 다른 계약이 없는 것으로 하여 산출한 보상책임액의 합계액이 제1항의 비용을 초과했을 때 회사는 이 계약에 따른 보상책임액의 위의 합계액에 대한 비율에 따라 손해를 보상하여 드립니다.
제13조(다른 신체상해 또는 질병의 영향) ① 피보험자가 제7조(보상하는 손해)에서
정한 상해를 입은 경우 이미 존재한 신체장해 또는 질병의 영향으로 또는 제7조(보 상하는 손해)에서 정한 상해를 입은 후에 그 원인이 된 사고와 관계없이 새로이 발 생한 상해나 질병의 영향으로 제7조(보상하는 손해)에서 정한 상해가 중하게 된 때 에는 회사는 그 영향이 없었던 때에 상당하는 금액을 결정하여 지급합니다.
② 정당한 이유없이 피보험자가 치료를 게을리하거나 또는 계약자나 수익자가 치료
를 하여 주지 않으므로 인하여 제7조(보상하는 손해)에서 정한 상해가 중하게 된 경우에는 제1항과 같은 방법으로 합니다.
제14조(보험금의 지급한도) ①
회사가 지급하여야 할 사망
또는 후유장해보험금은
보험기간을 통하여 보험가입증서(보험증권)에 기재된 사망 금액 각각을 한도로 합니다.
또는 후유장해 보험가입
② 회사가 지급하여야 할 의료비보험금은 1사고마다 보험가입증서(보험증권)에 기
재된 의료비보험가입금액을 한도로 합니다.
③ 회사가 지급하여야 할 특별비용보험금은 보험기간을 통하여 특별비용보험가입금
액을 한도로 합니다.
제15조(계약전 알릴 의무) 계약자, 피보험자 또는 이들의 대리인은 청약시(건강진
단을 받는 경우에는 건강진단서 포함) 청약서(질문서를 포함합니다)에서 질문한 사
항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야 합니다. 특히 피보험자에
대하여 상해에 의한 손해를 보상하는 다른 계약을 맺은 경우에는 반드시 그 사실을 회사에 알려야 합니다.
제16조(계약후 xx 의무) ① 계약을 맺은 후 사망보험금수익자를 지정 또는 변경
할 때에는 계약자 또는 피보험자는 지체없이 서면으로 회사에 알려야 합니다. 다
만, 이 경우에는 피보험자의 동의서를 첨부하여야 합니다.
② 계약자는 주소 또는 연락처가 변경된 경우에는 지체없이 이를 회사에 알려야 합
니다.
다만,
계약자가 알리지 않은 경우 회사가 알고 있는 최종의 주소 또는 연락
처로 알린 사항은 일반적으로 도달에 필요한 시일이 지난 때에는 계약자에게 도달 한 것으로 봅니다.
제17조(계약의 해지) ① 계약자는 손해가 발생하기 전에는 언제든지 계약을 해지할
수 있습니다.
다만,
타인을 위한 계약의 경우에는 계약자는 그 타인의 동의를 얻거
나 보험가입증서(보험증권)을 소지한 경우에 한하여 계약을 해지할 수 있습니다.
② 회사는 계약자, 피보험자 또는 수익자의 고의로 손해가 발생한 경우 이 계약을
해지할 수 있습니다.
③ 회사는 계약자, 피보험자 또는 이들의 대리인이 제15조(계약전 알릴의무)에도
불구하고 고의 또는 중대한 과실로 중요한 사항에 대하여 사실과 다르게 알린 경우 이 계약을 해지할 수 있습니다.
④ 제3항 제1호의 경우에도 불구하고 다음중 하나에 해당하는 경우에는 회사는 계
약을 해지할 수 없습니다.
1. 회사가 계약당시에 그 사실을 알았거나 때
중대한 과실로 인하여 알지 못하였을
2. 회사가 그 사실을 안날로부터 1개월이상 지났을 때
3. 보험을 모집한 자(이하 “ 보험설계사 등”이라 합니다)가 계약자 또는 피보
험자의 계약전 알릴의무 사항을 임의로 기재한 경우
⑤ 제3항 제1호에 의한 계약의 해지가 손해발생 후에 이루어진 경우에 회사는 그
손해를 보상하여 드리지 아니하며, 계약전 알릴의무 위반사실 뿐만아니라 계약
전 알릴의무 사항이 중요한 사항에 해당되는 사유를 “반대증거가 있는 경우 이
의를 제기할 수 있습니다”라는 문구와 함께 계약자에게 서면으로 알려드립니다.
⑥ 손해가 제3항에 해당되는 사실로 생긴 것이 아닌 것으로 증명된 때에는 제5항에 관계없이 보상하여 드립니다.
제18조(피보험자의 변경) 계약자가 피보험자를 변경할 수 있는 경우는 다음과 같습 니다.
1. 피보험자가 이 보험에서 보장하지 아니하는 사유로 사망하거나 파산, 는 이혼 등 불가피한 사유로 계약을 계속 유지시킬 수 없는 경우
2. 계약자가 그와 고용관계에 있는 피보험자를 해고 또는 교체한 경우
이민 또
<용어풀이>
고용관계라 함은 피고용인이 고용인에게 노무를 제공하고, 수를 지급하기로 약정한 관계를 말합니다.
고용인은 그에 대한 보
제19조(계약의 무효) 타인의 사망을 보험사고로 하는 계약에서 계약을 체결할 때
피보험자의 서면에 의한 동의를 얻지 아니한 경우에는 계약을 무효로 합니다. 다
만, 단체가 규약에 따라 구성원의 전부 또는 일부를 피보험자로 하는 계약을 체결
하는 경우에는 이를 적용하지 아니합니다.
제20조(보험료의 환급)
①이 계약이 무효,
효력상실 또는 해지된 때에는 다음과 같
이 보험료를 돌려 드립니다.
다만,
보험기간중 보험사고가 발생하여 보험금이
지급된 사실이 있으면 어떠한 경우에도 당해 보험년도(초년도(첫째년도)는 보험
기간의 초일(첫째날)부터
1년간,
차년도(둘째년도)
이후는 각각 보험기간의 초
일(첫째날) 다.
해당일로부터
1년간을 말합니다)의 보험료는 돌려드리지 아니합니
1. 계약자,
피보험자 또는 수익자의 책임없는 사유에 의하는 경우
: 무효의 경우
에는 회사에 납입한 보험료의 전액, 효력상실 또는 해지의 경우에는 경과하지
아니한 기간에 대하여 일단위로 계산한 보험료
2. 계약자,
피보험자 또는 수익자의 책임있는 사유에 의하는 경우
: 이미 경과한
기간에 대하여 단기요율(1년미만의 기간에 적용되는 요율)로 계산한 보험료를
뺀 잔액.
다만,
계약자,
피보험자 또는 수익자의 고의 또는 중대한 과실로 무효
가 된 때에는 보험료를 돌려드리지 아니합니다.
②보험기간이 1년을 초과하는 계약이 무효 또는 효력상실인 경우에는 무효 또는
효력상실의 원인이 생긴 날 또는 해지일이 속하는 보험년도의 보험료는 제1항의 규정을 적용하고 그 이후의 보험년도에 속하는 보험료는 전액을 돌려드립니다.
제21조(손해의 통지) ①
계약자,
피보험자 또는 수익자는 사고가 생긴 것을 안 때
에는 지체없이 그 사실을 회사에 알려야 합니다.
② 계약자, 피보험자 또는 수익자는 피보험자가 탑승한 항공기나 선박이 행방불명
또는 조난되었음을 알았을 때도 지체없이 그 상황을 회사에 알려야 합니다.
③ 계약자, 피보험자 또는 수익자가 제1항의 통지를 게을리하여 손해가 증가된 때
에는 회사는 그 증가된 손해는 보상하여 드리지 아니합니다.
제22조(보험금 청구시 구비서류)
① 계약자,
피보험자(또는 수익자)는 다음의 서류
를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.
1. 청구서(회사양식)
2. 사고증명서(사망진단서,
장해진단서,
입원치료확인서 등)
3. 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 포함)
4. 기타 보험금 등의 수령에 필요하여 제출하는 서류
② 병원 또는 의원에서 제1항제2호의 사고증명서를 발급받을 경우, 그 병원 또는
의원은 의료법 제3조(의료기관)에서 정하는 국내의 병원이나 의원 또는 이와 동등 하다고 인정되는 국외의 의료기관이어야 합니다.
제23조(보험금의 지급) ① 회사는 제20조(보험금 청구시 구비서류)에서 정한 청구
서류를 접수한 때에는 접수증을 교부하고 그 서류를 접수한 날로부터 신체손해에
관한 보험금은
3영업일,
배상책임손해에 대한 보험금은
10영업일,
재산손해에 대한
보험금은 20영업일 이내에 지급합니다.
② 회사가 보험금 지급사유의 조사 및 확인을 위하여 제1항의 지급기일초과가 명백
히 예상되는 경우에는 구체적 사유, 지급예정일 및 가지급보험금 청구절차를 피보
험자 또는 수익자에게 서면 통지하여 드립니다.
③ 제2항에 의하여 추가적인 조사가 이루어지는 경우에는 회사는 피보험자 또는 수
익자의 청구에 따라 회사가 추정하는 보험금의 합니다.
50%상당액을 가지급보험금으로 지급
④ 회사가 제1항의 규정에 정한 지급기일내에 보험금을 지급하지 아니하였을 때에
는 그 다음날부터 지급일까지의 기간에 대하여 보험개발원이 공시하는 정기예금이
율로 계산한 금액을 보험금에 더하여 지급합니다.
그러나 계약자,
피보험자 또는
수익자의 책임있는 사유로 지급이 지연된 때에는 그 해당기간에 대한 이자는 더하 여 드리지 아니합니다.
⑤ 계약자, 피보험자 또는 수익자는 제15조(계약의 해지)와 관련하여 의료기관 또
는 국민건강보험공단, 경찰서 등 관공서에 대한 회사의 조사에 동의하여야 합니다.
다만, 정당한 사유없이 이에 동의하지 않을 경우 사실확인이 끝날 때까지 회사는
보험금지급 지연에 따른 이자를 지급하지 아니합니다.
제24조(보험금 청구권의 상실) 계약자, 피보험자 또는 수익자는 아래와 같은 경우
에는 손해에 대한 보험금의 청구권을 잃게 됩니다.
1. 계약자, 피보험자 또는 수익자가 손해의 통지 또는 보험금 청구에 관한 서류
에 고의로 사실과 다른 것을 기재하였거나 그 서류 또는 증거를 위조 또는 변조 한 경우
2. 계약자, 피보험자 또는 수익자가 상당한 이유없이 손해의 조사를 방해 또는
회피한 때에는 그 해당손해
제25조(소멸시효) 보험금 청구권,
보험료 또는 환급금 반환청구권은
2년간 행사하
지 아니하면 소멸시효가 완성됩니다.
제26조(계약내용의 교환) 회사는 보험계약의 체결 및 관리 등을 위한 판단자료로서 활용하기 위하여 다음 각 호의 사항을 계약자 및 피보험자의 동의를 받아 다른 보
험회사(보험관련 업무를 위탁받은 자를 포함) 및 보험관련 단체 등에게 제공할 수
있으며, 이 경우 회사는 신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률 제23조(개인신용정
보의 제공․활용에 대한 동의) 및 동법 시행령 제12조(개인신용정보의 제공․활용에
대한 동의등)의 규정을 따릅니다.
1. 계약자 및 피보험자의 성명, 주민등록번호 및 주소
2. 계약일,
보험종목,
보험료,
보험가입금액 등 계약내용
3. 보험금과 각종 급부금액 및 지급사유 등 지급내용
4. 피보험자의 상해 및 질병에 관한 정보
제27조(분쟁의 조정) 계약에 관하여 분쟁이 있는 경우에는 분쟁당사자 또는 기타 이해관계인과 회사는 금융감독원장에게 조정을 신청할 수 있습니다.
제28조(관할법원) 이 계약에 관한 소송은 계약자, 피보험자(또는 수익자)가 선택하
는 대한민국 법원을 합의에 따른 관할법원으로 합니다.
제29조(약관의 해석) ① 회사는 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 약관을 해석하여야
하며 계약자에 따라 다르게 해석하지 아니합니다.
② 회사는 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 계약자에게 유리하게 해석합니 다.
제30조(회사가 제작한 보험안내장의 효력)
보험설계사 등이 모집과정에서 사용한 회사(각종 점포 및 대리점 포함)
제작의 보
험안내장(계약의 청약을 권유하기 위하여 만든 서류 등을 말합니다)의 내용이 이 약관의 규정과 다른 경우에는 계약자에게 유리한 내용으로 계약이 성립된 것으로 봅니다.
제31조(회사의 손해배상책임) 회사는 계약과 관련하여 임직원, 보험설계사 및 대리
점의 책임있는 사유로 인하여 발생된 손해에 대하여는 관계법규 및 사업방법서에서 정한 바에 따라 손해배상의 책임을 집니다.
제32조(예금보험기금에 의한 지급보장) 회사가 파산 등으로 인하여 보험금 등을 지 급하지 못할 경우에는 예금자보호법에서 정하는 바에 따라 그 지급을 보장합니다.
제33조(준거법) 이 약관에서 정하지 아니한 사항은 대한민국 법령을 따릅니다.
질병사망담보 특별약관
제1조(보상하는 손해) ① 회사는 피보험자가 보통약관 제7조(보상하는 손해)의 여
행도중에 발생한 질병을 직접원인으로 하여 보험기간중 또는 보험기간 마지막날로
부터 30일 이내에 사망하거나 또는 신체의 일부를 잃었거나 그 기능이 영구히 상실(이
하 “후유장해”라 합니다
)되어
[별표1]장해분류표의 각 호에 정한 지급률
80% 이
상의 후유장해가 남았을 경우(다만, 보험기간 중 의사의 진료를 받기 시작하여 그
치료가 계속된 경우에 한합니다)에는 이 특별약관의 사망보험가입금액 전액을 질병 사망 보험금으로 수익자(수익자의 지정이 없을 때에는 피보험자의 상속인)에게 지 급합니다.
② 제1항에도 불구하고 영구히 고정된 증상은 아니지만 치료 종결 후 한시적으로 나
타나는 장해이나 그 기간이 5년 이상인 때에는 후유장해로 인정하고 해당 장해지급
률의 20%를 후유장해지급률로 하여 제1항을 적용합니다.
③ 제1항 및 제2항의 질병사망보험금 지급을 위한 후유장해지급률이 사고일로부터
180일이 지나도록 확정되지 아니하는 경우에는 사고일로부터 180일이 되는 날의 의사
진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되는 상태를 후유장해의 지급률로 결정합니다. 다
만, 그 이후 보장을 받을 수 있는 기간 중에 장해상태가 더 악화되는 경우에는 그 악
화된 장해상태를 기준으로 후유장해지급률을 결정하되 장해분류표에 장해판정 시기가 별도로 정해진 경우에는 그에 따릅니다.
④ 장해분류표에 해당되지 아니하는 후유장해는 피보험자의 직업,
연령,
신분 또는
성별 등에 관계없이 신체의 장해정도에 따라 장해분류표의 구분에 준하여 지급액을
결정합니다.
다만,
장해분류표의 각 장해분류별 최저지급률 장해정도에 이르지 않
는 후유장해에 대하여는 후유장해보험금을 지급하지 아니합니다.
⑤ 같은 사고로 두 가지 이상의 후유장해가 생긴 경우에는 후유장해 지급률을 합산하여
지급합니다.
다만,
장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그
기준에 따릅니다.
⑥ 제5항에도 불구하고 동일한 신체부위에 장해분류표상의 2가지 이상의 장해가 발
생한 경우에는 합산하지 않고 그 중 높은 지급률을 적용합니다.
다만,
장해분류표
의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.
⑦ 제1항의 규정에도 불구하고 계약의 효력이 발생하기 이전에 이미 피보험자에게
발병된 질병을 직접적인 원인으로 하여 사망하거나 제1항의 장해상태가 된 경우에
는 질병사망보험금은 지급하지 아니합니다.
다만,
계약을 매년 갱신하는 경우에는
최초 계약이 발효된 날 이후에 발생된 질병에 대해서 이 규정을 적용하지 아니합니 다.
제2조(보험계약의 무효) 보통약관 제17조(계약의 무효)에서 정한 및 계약체결시 15
세 미만자, 심신상실자 또는 심신박약자를 피보험자로 한 경우에는 이 특별약관은
무효로 합니다.
제3조(계약연령의 계산) ① 피보험자의 계약연령은 계약일 현재 만 연령으로 계산
하고 1년미만의 단수가 있을 때에는
6개월 미만은 버리고
6개월 이상은
1년으로 계
산합니다.
② 제1항에 따라 계산된 계약연령이 계산착오로 피보험자의 실제 연령과 차이가 있
는 경우에 실제연령이 이 보험의 가입연령 범위내일 경우에는 실제연령에 의하여 계산된 것으로 보고 이로 인하여 보험료의 변경이 있을 때에는 변경에 따른 정해진 보험료를 받거나 돌려 드립니다.
제4조(준용규정) 이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
질병의료실비담보 특별약관
제1조(보상하는 손해) ①
회사는 보통약관 제7조(보상하는 손해)
제1항의 여행도중
에 질병을 직접원인으로 하여 보험기간중 또는 보험기간 만료후 30일 이내에 의사
의 치료를 받기 시작했을 때 보통약관 제11조(의료비 보험금) 제1항 제1호 내지 제
8호의 비용 중 피보험자가 실제로 지급한 비용을 이 특별약관에 따라 보상하여 드
립니다.
다만,
의사의 치료를 받기 시작한 날로부터
180일 이내의 치료에 소요된
비용을 한도로 합니다.
② 제1항의 비용은 하나의 질병에 대하여 질병의료실비 보험가입금액을 한도로 합
니다.
③ 제1항의 비용에 대하여 보험금을 지급할 다수계약이 체결되어 있는 경우에는 각
각의 계약에 대하여 다른 계약이 없는 것으로 하여 산출한 보상책임액의 합계액이 제1항의 비용을 초과했을 때 회사는 이 계약에 따른 보상책임액의 위의 합계액에 대한 비율에 따라 질병의료실비 보험금을 지급합니다.
< 용어풀이>
다수계약에 해당하는 보험종목은 제3보험의 상해ㆍ질병ㆍ간병보험 및 손해보험 의 종합ㆍ장기손해ㆍ개인연금ㆍ퇴직보험으로 합니다.
제2조(보상하지 아니하는 손해) 회사는 그 원인의 직접 간접을 묻지 아니하고 보통
약관 제8조(보상하지 아니하는 손해)
제1항의 제1호 내지 제3호,
제6호 내지 제10
호 및 아래의 사유로 생긴 손해는 보상하여 드리지 아니합니다.
1. 회사가 보통약관에 따라 보험금을 지급할 상해에 기인하는 질병
2. 임신,
출산,
유산.
그러나 이에 기인하는 질병은 보상하여 드립니다.
3. 치아보철 등의 비용. 그러나 치과 질병은 보상하여 드립니다.
제3조(용어의 대체) 보통약관 제7조(보상하는 손해)에서 “질병에 걸린 것”으로 대체됩니다.
“사고가 생긴 것”은
제4조(다른 신체상해 및 질병의 영향) ① 피보험자가 제1조(보상하는 손해)에서 정
한 손해를 입은 경우 이미 존재한 신체장해 또는 질병의 영향으로 또는 제1조(보상 하는 손해)에서 정한 손해를 입은 후 그 원인이 된 사고와 관계없이 새로이 상해나 질병의 영향으로 제1조(보상하는 손해)에서 정한 손해가 중하게 된 때에는 회사는 그 영향이 없었던 때에 상당하는 금액을 결정하여 지급합니다.
② 정당한 이유없이 피보험자가 치료를 게을리 하거나 또는 계약자나 수익자가 치
료를 하여 주지 않음으로 인하여 제1조(보상하는 손해)에서 정한 손해가 중하게 된 경우에는 제1항과 같은 방법으로 합니다.
제5조(준용규정) 이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
배상책임담보 특별약관
제1조(보상하는 손해) 회사는 피보험자가 보통약관 제7조(보상하는 손해)의 여행도
중에 생긴 우연한 사고(이하 “사고”라 합니다)로 타인의 신체의 장해(상해․질병,
그로 인한 사망․후유장해를 말합니다)
또는 재물의 손해(재물의 없어짐,
손상 및
망가짐을 말합니다)에 대한 법률상의 손해배상책임을 부담함으로써 입은 손해를 이 특별약관에 따라 보상하여 드립니다.
제2조(지급보험금) ① 회사가 보상하는 손해의 범위는 아래와 같습니다.
1. 피보험자가 피해자에게 지급한 손해배상금(손해배상금을 지급함으로써 대위취 득할 것이 있을 때에는 그 가액을 뺍니다)
2. 피보험자가 제5조(손해방지 의무) 제1항 제1호의 방법을 강구하기 위
하여 지급한 필요 또는 유익하였던 비용.
그러나,
피보험자가 제5조(손해
방지 의무) 제1항 제1호의 방법을 조사하여 구한 후에 배상책임이 없음이
판명된 때에는 그 방법을 조사하여 구함에 따른 비용중 응급처치, 긴급호송
또는 그 밖의 긴급조치를 위하여 지급한 비용과 지급에 관하여 미리 회사의 승인을 받은 비용만 보상하여 드립니다.
3. 피보험자의 제6조(손해방지의무) 또는 유익하였던 비용
제1항 제2호의 절차를 밟는데 지급한 필요
4. 피보험자가 회사의 승인을 받아 지급한 소송비용, 는 조정에 관한 비용
변호사보수,
중재,
화해 또
5. 피보험자가 제7조(손해배상청구에 대한 회사의 해결) 의 요구에 따르기 위하여 지급한 비용
제2항 및 제3항의 회사
② 제1항의 손해에 대한 회사의 보상한도는 매회의 사고마다 보험가입증서(보험증
권)에 기재된 자기부담금을 초과하는 금액으로 하되 아래와 같습니다.
1. 제1항 제1호의 손해배상금: 보험가입증서(보험증권)에 기재된 보상한도액
2. 제1항 제2호 내지 제5호의 비용:피보험자가 지급한 비용의 전액
그러나 제1항 제1호의 손해배상금이 보상한도액을 넘는 경우에는 제1항 제4호 의 비용은 보상한도액의 제1항 제1호의 손해배상금에 대한 비율에 따라 산출 한 금액으로 합니다.
제3조(보상하지 아니하는 손해) 회사는 보통약관 제8조(보상하지 아니하는 손해)
제1항 제1호,
제2호,
제8호 내지 제10호 및 아래의 사유로 손해배상책임을 부담하
게 됨으로써 입은 손해는 보상하여 드리지 아니합니다.
1. 피보험자의 직무수행에 직접 기인하는 배상책임
2. 피보험자의 직무용으로만 사용되는 동산의 소유, 는 배상책임
사용,
또는 관리에 기인하
3. 피보험자가 소유, 사용 또는 관리하는 부동산에 기인하는 배상책임
4. 피보험자의 근로자가 피보험자의 업무에 종사중에 입은 신체의 장해에 기인 하는 배상책임
5. 피보험자와 타인간에 손해배상에 관한 약정이 있는 경우 그 약정에 따라 가 중된 배상책임
6. 피보험자와 세대를 같이하는 친족(민법 제777조 규정의 범위와 같습니다) 및 여행과정을 같이하는 친족에 대한 배상책임
7. 피보험자가 소유, 사용 또는 관리하는 재물의 파손에 대하여 그 재물에 대하
여 정당한 권리를 가진 사람에게 부담하는 배상책임. 동산에 끼치는 손해에 대하여는 보상하여 드립니다.
8. 피보험자의 심신상실에 기인하는 배상책임
다만,
호텔의 객실이나
9. 피보험자 또는 피보험자의 지시에 따른 폭행 또는 구타에 기인하는 배상책임
10.항공기,
선박,
차량(원동력이 인력에 의한 것은 제외합니다),
총기(공기총은
제외합니다)의 소유, 사용 또는 관리에 기인하는 배상책임
제4조(타인을 위한 계약) ① 계약자는 타인을 위한 계약을 체결하는 경우에 그 타
인의 위임이 없는 때에는 반드시 이를 회사에 알려야 하며, 이를 알리지 않았을 때
에는 그 타인은 이 계약이 체결된 사실을 알지 못하였다는 사유로 회사에 이의를 제기할 수 없습니다.
② 타인을 위한 계약에서 보험사고가 발생한 경우에 계약자가 그 타인에게 보험사
고의 발생으로 생긴 손해를 배상한 때에는 계약자는 그 타인의 권리를 해하지 아니 하는 범위 안에서 회사에 보험금의 지급을 청구할 수 있습니다.
제5조(손해의 발생과 통지) ① 계약자 또는 피보험자는 아래와 같은 사실이 있는
경우에는 지체없이 그 내용을 서면으로 회사에 알려야 합니다.
1. 사고가 발생하였을 경우 사고가 발생한 때와 곳, 피해자의 주소와 성명, 사고
상황 및 이들 사항의 증인이 있을 경우 그 주소와 성명
2. 제3자로부터 손해배상청구를 받았을 경우
3. 손해배상책임에 관한 소송을 제기받았을 경우
② 계약자 또는 피보험자가 제1항 제1호 및 제2호의 통지를 게을리하여 손해가 증
가된 때에는 회사는 그 증가된 손해를 보상하여 드리지 아니하며, 제1항 제3호의
통지를 게을리 한 때에는 소송비용과 회사가 손해배상책임이 없다고 인정되는 부분 은 보상하여 드리지 아니합니다.
제6조(손해방지의무) ① 보험사고가 생긴 때에는 계약자 또는 피보험자는 아래의
사항을 이행하여야 합니다.
1. 손해의 방지 또는 경감을 위한 일체의 방법을 조사하여 구하는 일
2. 제3자로부터 손해의 배상을 받을 수 있는 경우에는 그 권리를 지키거나 행사 하기 위한 필요한 절차를 취할 일
3. 손해배상책임의 전부 또는 일부를 승인하고자 할 때에는 미리 회사의 동의를
받을 일.
그러나 피해자에 대한 응급처치,
긴급호송 또는 그 밖의 긴급조치는
그러하지 아니합니다.
4. 손해배상책임에 관하여 피보험자가 소송을 제기하려고 할 때에는 미리 회사의 동의를 받을 일
② 계약자 또는 피보험자가 정당한 이유없이 위 제1항의 의무를 이행하지 아니하였
을 때에는 그 손해액을 아래에 따라 결정합니다.
1. 제1항 제1호 및 제2호 경우에는 손해를 방지 또는 경감할 수 있었다고 인정되 는 부분을 뺍니다.
2. 제1항 제3호의 경우에는 회사가 손해배상책임이 없다고 인정되는 부분을 뺍니 다.
3. 제1항 제4호의 경우에는 소송비용 및 변호사비용과 회사가 손해배상책임이 없 다고 인정되는 부분을 뺍니다.
제7조(손해배상청구에 대한 회사의 해결) ① 피보험자가 피해자에게 손해배상책임
을 지는 사고가 생긴 때에는 피해자는 이 특별약관에 의하여 회사가 피보험자에게 지급책임을 지는 금액한도내에서 회사에 대하여 보험금의 지급을 직접 청구할 수
있습니다. 그러나 회사는 피보험자가 그 사고에 관하여 가지는 항변으로써 피해자
에게 대항할 수 있습니다.
② 회사가 제1항의 청구를 받았을 때에는 지체없이 피보험자에게 통지하여야 하며,
회사의 요구가 있으면 계약자 및 피보험자는 필요한 서류, 증인 출석에 협조하여야 합니다.
증거의 제출,
증언 또는
③ 피보험자가 피해자로부터 손해배상의 청구를 받았을 경우에 회사가 필요하다고
인정할 때에는 피보험자를 대신하여 회사의 비용으로 이를 해결할 수 있습니다. 이 경우 회사의 요구가 있으면 계약자 및 피보험자는 이에 협력하여야 합니다.
④ 계약자 및 피보험자가 정당한 이유없이 제2항, 제3항의 요구에 협조하지 아니할
때에는 회사는 그로 인해 늘어난 손해는 보상하지 아니합니다.
제8조(보험금의 지급) ① 에 제출하여야 합니다.
피보험자가 보험금을 청구할 때에는 다음의 서류를 회사
1. 보험금 청구서
2. 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관발행 신분
증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 포함)
3. 손해배상금 및 그 밖의 비용을 지급하였음을 증명하는 서류
4. 회사가 요구하는 그 밖의 서류
② 회사는 제1항에 따른 보험금 청구를 받은 후 지체없이 지급할 보험금을 결정하
고 지급할 보험금이 결정되면
10영업일이내에 이를 지급하여 드립니다.
그러나 보
험금 지급에 필요한 조사를 이 기간내에 마칠 수 없고 피보험자의 청구가 있을 때
에는 회사가 추정한 보험금의
50%
상당액을 가지급보험금으로 지급합니다.
③ 회사는 제2항의 지급보험금이 결정된 후 10영업일이 지나도록 보험금을 지급하
지 아니하였을 때에는 지체된 날로부터 지급일까지 보험개발원이 매월 공시하는 1
년만기 정기예금 이율에 의한 지연배상금을 지급합니다. 는 사유로 지체된 경우에는 그러하지 아니합니다.
그러나 피보험자의 책임있
④ 회사는 피보험자가 제1항의 서류중 기재사항에 관하여 거짓으로 기재하거나 어
떠한 사실을 숨겼을 경우에는 일체의 보험금을 지급하지 아니합니다. 그러나 계약
자 또는 피보험자의 책임있는 사유로 지급이 지연된 때에는 그 해당기간에 대한 이 자를 더하여 드리지 아니합니다.
제9조(보험금의 분담) ① 이 계약에서 보장하는 위험과 같은 위험을 보장하는 다른
계약(공제계약(각종 공제회에 가입되어 있는 계약)을 포함합니다)이 있을 경우 각 계약에 대하여 다른 계약이 없는 것으로 하여 각각 산출한 보상책임액의 합계액이 손해액을 초과할 때에는 회사는 이 계약에 의한 보상책임액의 전기합계액(각각 산
출한 보상책임액의 합계액)에 대한 비율에 따라 손해를 보상합니다. 른 계약이 모두 의무보험인 경우에도 같습니다.
이 계약과 다
② 의무보험이 아닌 보험계약에 대하여는 의무보험에서 보상되는 금액(피보험자가
가입을 하지 않은 경우에는 보상될 것으로 추정되는 금액)을 차감한 금액을 손해액
으로 간주하여 제1항에 의한 보상할 금액을 결정합니다.
③ 피보험자가 다른 계약에 대하여 보험금 청구를 포기한 경우에도 회사의 제1항에
의한 지급보험금 결정에는 영향을 미치지 아니합니다.
제10조
(대위권)
① 회사가 보험금을 지급한 때에는 회사는 지급한 보험금의 한도
내에서 아래의 권리를 가집니다.
다만,
회사가 보상한 금액이 피보험자가 입은 손
해의 일부인 경우에는 피보험자의 권리를 침해하지 아니하는 범위내에서 그 권리를 가집니다.
1. 피보험자가 제3자로부터 손해배상을 받을 수 있는 경우에는 그 손해배상청 구권
2. 피보험자가 손해배상을 함으로써 대위 취득하는 것이 있을 경우에는 그 대 위권
② 계약자 또는 피보험자는 제1항에 의하여 회사가 취득한 권리를 행사하거나 지키
는 것에 관하여 필요한 조치를 하여야 하며, 제출하여야 합니다.
또한 회사가 요구하는 증거 및 서류를
③ 회사는 제1항, 제2항에도 불구하고 타인을 위한 보험계약의 경우에는 계약자에
대한 대위권을 포기합니다.
제11조(준용규정) 이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
휴대품손해담보 특별약관
제1조(보험의 목적의 범위) ① 이 보험의 목적은 피보험자가 여행도중에 휴대하는
피보험자 소유․사용․관리하는 휴대품에 한합니다.
② 아래의 물건은 보험의 목적에 포함되지 아니합니다.
1. 통화, 것
유가증권,
인지,
우표,
신용카드,
쿠폰,
항공권,
여권 등 이와 비슷한
2. 원고,
설계서,
도안,
장부 기타 이들에 준하는 것
3. 선박 또는 자동차(자동3륜차, 자동2륜차 포함)
4. 산악등반이나 탐험 등에 필요한 용구
5. 동식물
6. 의치,
의족,
콘택트렌즈 및 이와 유사한 신체보조장구
7. 기타 보험가입증서(보험증권)에 특별히 기재된 것
제2조(보상하는 손해) 회사는 피보험자가 보통약관 제7조(보상하는 손해)의 여행도 중에 생긴 우연한 사고에 의하여 보험의 목적에 입은 손해는 이 특별약관에 따라 보상해 드립니다.
제3조(보상하지 아니하는 손해) 회사는 보통약관 제7조(보상하지 아니하는 손해)의 제1항의 제8호 내지 제11호 및 아래의 사유로 인하여 생긴 손해는 보상하여 드리지 아니합니다.
1. 계약자나 피보험자 또는 피보험자의 고의 또는 중대한 과실
2. 피보험자에게 보험금이 지급되도록 하기 위하여 피보험자와 여행과정을 같이 하는 친족 또는 고용인이 고의로 일으킨 손해
3. 압류,
징발,
몰수,
파괴 등 국가 또는 공공기관의 공권력행사.
다만,
화재,
소방, 피난에 필요한 처리로 된 경우를 제외합니다.
4. 보험의 목적의 흠으로 생긴 손해.
그러나 계약자,
피보험자 또는 이들을 대신
하여 보험의 목적을 관리하는 자가 상당한 주의를 하였음에도 불구하고 발견 하지 못한 흠으로 인한 손해는 보상하여 드립니다.
5. 보험의 목적의 자연소모, 녹,
곰팡이,
변질,
변색,
쥐 또는 벌레로 인한 손해
6. 단순한 외관상의 손해로 기능에는 지장이 없는 손해
7. 보험의 목적인 액체의 유출. 는 보상하여 드립니다.
다만,
그 결과로 다른 보험의 목적에 생긴 손해
8. 보험의 목적의 방치 또는 분실
제4조(손해방지의무) ① 계약자 또는 피보험자는 보험사고가 생긴 때에는 손해의
방지와 경감에 힘써야 합니다. 만약 고의 또는 중대한 과실로 이를 게을리한 때에
는 방지 또는 경감할 수 있었을 것으로 밝혀진 값을 손해액에서 뺍니다.
② 회사는 제1항의 손해방지 또는 경감에 소요된 필요 또는 유익한 비용(이하 “손
해방지비용” 이라 합니다)은 제6조(지급보험금의 계산)의 지급보험금 계산 방법에
준하여 이를 보상하여 드립니다.
③ 회사는 제6조(지급보험금의 계산)의 지급보험금에 제2항의 손해방지비용을 합한
금액이 보험가입금액을 초과하더라도 이를 지급합니다.
제5조(손해액의 조사결정) 회사가 보상할 손해액은 그 손해가 생긴 때와 곳에서의
보험의 목적의 가액(이하 “보험가액”이라 합니다)에 따라 계산합니다.
제6조(지급보험금의 계산)
① 회사가 지급할 보험금은 손해액에서
1회의 사고에 대
하여 보험가입증서(보험증권)에 기재된 자기부담금을 공제한 금액으로 합니다.
② 보험의 목적의 손상을 수선할 경우에는 보험의 목적을 손해배상 직전의 상태로
복원하는데 필요한 비용을 제1항의 손해액으로 합니다.
③ 보험의 목적이
1조 또는
1쌍으로 된 경우에 있어,
그 일부에 손해가 생겼을 때
그 손해가 당해 보험목적 전체의 가치에 미치는 영향을 고려하여 손해액을 결정합
니다. 이 경우에 해당 부분의 수선비가 보험가액을 초과하는 경우를 제외하고는 어
떠한 경우에도 전부손해로 볼 수 없습니다.
④ 보험의 목적의
1개 또는
1조, 1쌍에 대한 제1항에서 지급할 보험금은
200,000원
을 한도로 합니다.
⑤ 이 계약에서 담보하는 위험과 같은 위험을 담보하는 다른 계약이 있을 경우에는
각가의 계약에 대하여 다른 계약이 없는 것으로 하여 산출한 보상책임액의 합계액 이 손해액을 초과하였을 때 회사는 이 계약에 의한 보상책임액의 위의 합계액에 대 한 비율에 따라 손해를 보상하여 드립니다.
제7조(잔존물 및 도난품의 귀속) ① 회사가 보험금을 지급하였을 때는 보험의 목적
의 잔존물은 회사가 그것을 취득할 의사를 표시하지 않은 경우에 한하여 피보험자 에게 귀속되는 것으로 합니다.
② 도난당한 보험의 목적이 발견된 때에는 아래에 따라 처리합니다.
1. 회사가 손해보상을 하기 전에 보험의 목적이 발견된 때에는 피보험자는 이를 회수한 것으로 봅니다.
2. 회사가 손해보상을 한 후에 보험의 목적이 발견된 때에는 그 소유권이 회사
에 귀속되는 것으로 합니다. 이 경우 회사는 이를 타당한 값으로 매각하고,
그 대금이 보험의 목적에 대하여 보상한 금액과 회수 또는 매각에 소요된 필 요비용을 합한 금액을 넘을 때에는 그 초과액을 피보험자에게 돌려 드립니
다. 그러나 피보험자는 발견된 보험의 목적의 매각 전에 보험의 목적에 대한
보상금액을 회사에 돌려주고 그 물건을 찾아갈 수 있습니다.
③ 제2항의 단서조항의 경우에 보험의 목적에 대하여 훔침, 억지로 빼앗음 이외의
원인으로생긴 손해 및 계약자나 피보험자가 보험의 목적의 회수에 쓰인 필요비 용이 있을 때에는 회사는 제6조(지급보험금의 계산)의 계산방법에 따라 산출한 금액을 보상하여 드립니다.
제8조(대위권) ① 회사가 보험금을 지급한 때에는 회사는 지급한 보험금 한도내에
서 계약자 또는 피보험자가 제3자에 대하여 가지는 손해배상 청구권을 취득합니다.
다만, 회사가 보상한 금액이 피보험자가 입은 손해의 일부인 경우에는 피보험자의
권리를 침해하지 아니하는 범위내에서 그 권리를 취득합니다.
② 계약자 또는 피보험자는 제1항에 의하여 회사가 취득한 권리의 행사 및 보전에
관하여 필요한 조치를 하여야 하며 또는 회사가 요구하는 증거 및 서류를 제출하여야 합니다. 이에 필요한 비용은 회사가 드립니다.
③ 회사는 제1항 및 제2항에도 불구하고 타인을 위한 계약의 경우에는 계약자에 대한
대위권을 포기합니다.
제9조(용어의 대체) 보통약관 제21조(손해의 통지)에서의 대체합니다.
“사고”는
“손해”로
제10조(준용규정) 이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
인질위로금담보 특별약관
제1조(보상하는 손해) 회사는 보통약관 제7조(보상하는 손해)의 여행도중에 피보험
자가 인질상태에 놓이게 되었을 경우, 보통약관 제8조(보상하지 아니하는 손해) 제
1항 제9호에도 불구하고 피보험자의 사망후유장해 보험가입금액의 10%범위 내에서
90일을 한도로 매일
7만원씩 보상하여 드리며,
피보험자가 인질상태에서 사망한 경
우에는 사망보험금을 지급합니다.
제2조(인질상태의 범위) 이 특별약관에서 인질상태라 함은 아래와 같습니다.
1. 불법적인 유괴, 납치로 소재가 불명하거나 유괴 또는 납치되었음이 증명되었
을 경우
2. 피보험자가 비우호적 집단에 의해 감금되어 있을 때
제3조(준용규정) 이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
인질구조비용 및 석방보석금 담보 특별약관
제1조
(보상하는 손해)
① 피보험자가 보험기간 중에 인질상태에 놓이게 되었을 경
우에 해당 피보험자의 구출을 위해 실제로 소요된 구조비용(구조대 파견비용, 정보
수집비, 정보제공자 사례비 등을 포함합니다)과 석방보석금을 이 약관에 따라 보상
하여 드립니다.
② 위 ①에서 인질상태라 함은 아래와 같은 경우를 말합니다.
1. 불법적인 유괴 및 납치로 소재가 불분명하거나 유괴 또는 납치되었음이 증명 되었을 경우
2. 정치적이건 비정치적이건을 막론하고 피보험자가 비우호적인 집단에 의해 억 류 또는 감금되어 있을 경우
제2조 (보상하지 아니하는 손해)
제3조 (준용규정)
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다
천재 상해위험담보 특별약관
제1조 (보상하는 손해)
회사는 피보험자가 보통약관 제7조(보상하지 아니하는 손해)
제1항
8.에도 불구하
고 지진, 분화 또는 해일로 보통약관 제6조(보상하는 손해)에 정한 상해를 입었을
때에는 그 상해로 인하여 생긴 손해를 이 특별약관에 따라 보상하여 드립니다.
제2조 (준용규정)
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다
단체계약 특별약관
제1조(적용범위) 이 특별약관은 보통약관(특별약관이 첨부되어 있을 경우에는 특
별약관을 포 함합니다. 이하 같습니다)을 체결할 때 다음 조건을 충족하는 계약(이
하 “단체계약”이라 합니다)에 대하여 적용합니다.
1. 계약자 및 피보험자가 다음중 한가지의 단체에 소속되어야 하며, 단체를 대
표하여 계약자로 된 자가 단체보험 계약상의 모든 권리, 야 합니다.
의무를 행사할 수 있어
가. 제1종 단체(급여관계단체)
단체의 소속원이 그 단체로부터 일정한 급여를 지급받는 관공서,
국영기
업체, 기업체 및 공장 등의 단체
나. 제2종 단체(법정단체)
제1종 단체에 해당하지 아니하는 단체로서 민법 또는 특별법에 의하여 설
립된 법인 또는 조합 등의 단체
다. 제3종 단체(규약 단체)
제1종 및 제2종 단체에 해당되지 아니하는 단체로서 단체운영에 관한 주
요사항이 규칙 또는 정관 등에 의하여 확정되어 있는 단체. 그러나 단순히
보험가입을 목적으로 조직된 단체는 이에 포함되지 아니합니다.
2. 제1항의 단체의 대표자를 계약자로 하고 피보험자 수가 5인 이상인 단체에
한합니다. 니다.
다만,
제3종 단체는 단체 소속원이
80%이상을 피보험자로 하여야 합
제2조(보험가입금액) 으로 합니다.
① 피보험자의 보험가입금액은 동일하게 책정하는 것을 원칙
② 제1종 단체의 경우 계약자가 피보험자의 개인별 보험가입금액을 각기 달리하여
가입하고자 할 경우라도 같은 직명 또는 직급에 속하는 피보험자의 가입금액은 각
각 같은 금액으로 합니다.
다만,
피보험자의 직명 또는 직급을 적용하기 어려울 때
에는 보험가입금액을 각각 달리할 수 있습니다.
제3조(피보험자의 증가,
감소 또는 교체)
① 단체계약을 맺은 후 피보험자를 증
가, 감소 또는 교체코자 하는 경우에 계약자 또는 피보험자는 지체없이 서면으로
그 사실을 회사에 알리고 회사의 승인을 받아야 합니다.
② 이 계약기간중 피보험자 감소의 경우는 당해 피보험자의 계약은 해지된 것으로
하며 새로이 증가 또는 교체되는 피보험자의 보험기간은 이 계약의 남은 보험기간
으로 하고, 이로 인하여 발생되는 추가 또는 환급보험료는 계산하여 받거나 돌려드
립니다.
③ 제1항 및 제2항을 위반하였을 경우 회사는 새로이 증가 또는 교체되는 해당 피
보험자에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.
제4조(적용상의 특칙) 회사는 계약자에게만 보험가입증서(보험증권) 드립니다.
을 교부하여
제5조(준용규정) 이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
포괄계약 특별약관
제1조(적용범위) 이 특별약관은 특정기간을 보험계약기간으로 하여 동 기간에 제3 조(피보험자의 통지)의 통지조건에 따라 계약자가 통지한 피보험자의 남북한 주민 왕래여행을 포괄적으로 담보하는 계약에 대하여 적용합니다.
※ 계약자
: 1.
남북한 상호교류와 관련하여 방문신청접수업무를 담당하는 단체의 대표자
2. 위 1 과 동일한 업무를 담당하는 북한측 단체의 대표자
※ 피보험자
: 위 계약자가 되는 단체에 남북교류를 위한 방문신청을 하고 그 단체의 공식승인하에 남한 또는 북한을 방문하는 자
제2조(보험료) ① 계약 체결시 계약자는 보험계약기간 중의 예상 여행자수 및 보험
가입조건을 회사에 제출하여야 하며 동 조건 등에 따라 산출된 험료를 납입하여야 합니다.
1개월이상의 추정보
② 회사는 제3조(피보험자의 통지)에 의해 통지된 내용에 따라 매월 ( ) 일 실제
보험료를 산출한 후 제1항의 추정보험료와의 차액을 받거나 돌려드립니다. 다만,
실제보험료는 추정보험료의 2/3를 밑돌 수 없습니다.
제3조(피보험자명단의 통지) 계약자 또는 이들의 대리인은 피보험자의 [별표2]의
해당사항을 여행 출발전에 서면통지(팩시밀리를 포함합니다)하여야 합니다. 다만,
회사가 인정하는 정당한 사유가 있을 때에는 사후통지할 수 있습니다. 회사의 책임
은 [별표2]의 통지가 회사에 접수되는 시점에 시작하며, 우편통지로 인해 그 통지
가 지연된 경우에는 우체국 소인이 찍힌날로부터 로 봅니다.
3일이 지나면 회사에 접수된 것으
제4조(적용상의 특칙) 회사는 계약자에게만 보험가입증서(보험증권)을 교부하여 드 립니다.
제5조(준용규정) 이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
상품다수구매자 보험계약 특별약관
제1조(적용범위)
① 이 특별약관은 상품판매자가 자기의 관리하에 운영,
유지되는
상품 구매 자 다수를 피보험자로 하여 계약을 체결하는 경우에 적용합니다.
② 제1항의 상품구매자란 각종 재화, 용역 및 서비스의 구매자를 말합니다.
제2조(계약자) 이 특별약관의 계약자는 제1조(적용범위)의 상품구매자 다수를 대
표하여 계약상의 모든 권리, 의무를 행사할 수 있어야 합니다.
제3조(보험료 정산) 이 특별약관은 특정기간을 보험계약기간으로 하여 동기간에 계약자가 통지한 여행자의 수에 따라 보험료를 정산합니다.
제4조(보험료정산기간) 제3조(보험료의 정산)의 보험계약기간 동안 매 1개월, 3개
월, 6개월 또는 1년중 보험계약자와 회사가 정한 기간마다 보험료를 정산하기로 약
정하고 이 기간을 보험료 정산기간(이하「정산기간」이라 합니다)이라 합니다.
제5조(예치보험료) 계약을 체결할 때 계약자는 보험계약기간 중의 예상 피보험자
의 수 및 보험가입조건을 회사에 제출하여야 하며, 동 조건 등에 따라 산출된 1개
월 이상의 추정보험료(이하 “예치보험료”라 합니다)이라 합니다.
제6조(보험료의 정산방법) 회사는 계약자로부터 정산기간 동안의 피보험자 수를
통지받아 매 정산기간 종료 후
10일 실제보험료를 산출한 후 위
3의 예치보험료와
의 차액을 받거나 돌려 드립니다. 없습니다.
다만,
실제보험료는 예치보험료의
2/3을 밑돌 수
제7조(준용규정) 이 특별약관에서 정하지 아니한 사항은 해외여행보험 보통약관 및 특별약관을 따릅니다.
【별표 1】장해분류표
숔 총칙
1. 장해의 정의
1) “장해”라 함은 상해 또는 질병에 대하여 치유된 후 신체에 남아있는 영구적인 정
신 또는 육체의 훼손상태를 말한다.
다만,
질병과 부상의 주증상과 합병증상 및 이
에 대한 치료를 받는 과정에서 일시적으로 나타나는 증상은 장해에 포함되지 않는 다.
2) “영구적”이라 함은 원칙적으로 치유시 장래 회복의 가망이 없는 상태로서 정신적 또는 육체적 훼손상태임이 의학적으로 인정되는 경우를 말한다.
3) “치유된 후”라 함은 상해 또는 질병에 대한 치료의 효과를 기대할 수 없게 되고 또한 그 증상이 고정된 상태를 말한다.
4) 다만, 영구히 고정된 증상은 아니지만 치료종결후 한시적으로 나타나는 장해에 대하
여는 그 기간이 합니다.
5년 이상인 때에는 해당 장해 지급률의
20%를 한시장해 지급률로 정
2. 신체부위 “신체부위”라 함은
① 눈 ②
귀 ③ 코
④ 씹어먹거나 말하는 기능
⑤ 외모
⑥ 척추
(등뼈) ⑦
체간골
⑧ 팔 ⑨ 다리
ꊒꊉ 손가락 ꊉꊓ 발가락 ꊉꊔ 흉․복부 장기 및 비뇨생식기 ꊉꊕ
신경계․정신행동의
13개 부위를 말하며,
이를 각각 동일한 신체부위라 한다.
다만, 좌․
우의 눈, 귀, 팔, 다리는 각각 다른 신체부위로 본다.
3. 기타
1) 하나의 장해가 관찰방법에 따라서 장해분류표상 2가지 이상의 장해에 해당하거나,
하나의 장해에 다른 장해가 통상 파생하는 관계에 있는 경우에는 각각 그 중 높은 지급률만을 적용한다.
2) 동일한 신체부위에 2가지 이상의 장해가 발생한 경우에는 합산하지 아니하고 그 중
높은 지급률을 적용함을 원칙으로 한다. 정한 경우에는 그 기준에 따른다.
그러나 각 신체부위별 판정기준에서 별도로
3) 의학적으로 뇌사판정을 받고 호흡기능과 심장박동기능을 상실하여 인공심박동기 등 장치에 의존하여 생명을 연장하고 있는 뇌사상태는 장해의 판정대상에 포함되지 않 는다.
4) 장해진단서에는
① 장해진단명 및 발생시기
② 장해의 내용과 그 정도
③ 사고와의
인과관계 및 사고의 관여도 ④ 향후 치료의 문제 및 호전도를 필수적으로 기재해야
한다.
다만,
신경계․정신행동 장해의 경우
① 개호여부 ②
객관적 이유 및 개호의
내용을 추가적으로 기재하여야 한다.
A 장해분류별 판정기준
1. 눈의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 두눈이 멀었을 때 | 100 |
2) 한눈이 멀었을 때 | 50 |
3) 한눈의 교정시력이 0.02이하로 된 때 | 35 |
4) “ 0.06 ” | 25 |
5) “ 0.1 ” | 15 |
6) “ 0.2 ” | 5 |
7) 한눈의 안구에 뚜렷한 운동장해나 뚜렷한 조절기능장해를 남긴 때 | 10 |
8) 한눈의 시야가 좁아지거나 반맹증, 시야협착, 암점을 남긴 때 | 5 |
9) 한눈의 눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때 | 10 |
10) 한눈의 눈꺼풀에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때 | 5 |
나. 장해판정기준
1) 시력장해의 경우 공인된 시력검사표에 따라 측정한다.
2) “교정시력”이라 함은 안경(콘택트렌즈를 포함한 모든 종류의 시력 교정수단)으로 교정한 시력을 말한다.
3) “한 눈이 멀었을 때”라 함은 눈동자의 적출은 물론 명암을 가리지 못하거나(“광
각무”) 겨우 가릴 수 있는 경우(“광각”)를 말한다.
4) 안구운동장해의 판정은 외상후 1년 이상 경과한 후에 그 장해정도를 평가한다.
5) “안구의 뚜렷한 운동장해”라 함은 안구의 주시야의 운동범위가 정상의 1/2 이하로
감소된 경우나 정면 양안시시에서 복시(물체가 둘로 보이거나 겹쳐 보임)를 남긴 때 를 말한다.
6) “안구의 뚜렷한 조절기능장해“라 함은 조절력이 정상의
1/2
이하로 감소된 경우를
말한다.
다만,
조절력의 감소를 무시할 수 있는 45세 이상의 경우에는 제외한다.
7) “시야가 좁아진 때” 우를 말한다.
라 함은 시야각도의 합계가 정상시야의
60%이하로 제한된 경
8) “눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때”라 함은 눈꺼풀의 결손으로 인해 눈을 감았을 때 각막(검은 자위)이 완전히 덮여지지 않는 경우를 말한다.
9) “눈꺼풀에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때“라 함은 눈을 떴을 때 동공을 거나 또는 눈을 감았을 때 각막을 완전히 덮을 수 없는 경우를 말한다.
1/2
이상 덮
10) 외상이나 화상 등에 의하여 눈동자의 적출이 불가피한 경우에는 외모의 추상(추한
모습)이 가산된다.
이 경우 눈동자가 적출되어 눈자위의 조직요몰(凹沒)
등에 의해
의안마저 삽입할 수 없는 상태이면
“뚜렷한 추상(추한 모습)”으로,
의안을 삽입할
수 있는 상태이면 “약간의 추상(추한 모습)”으로 지급률을 가산한다.
11) “눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때”에 해당하는 경우에는 추상(추한 모습)장해를
포함하여 장해를 평가한 것으로 보고 추상(추한 모습)장해를 가산하지 않는다. 다만,
안면부의 추상(추한 모습)은 두 가지 장해평가 방법 중 피보험자에 유리한 것을 적용 한다.
2. 귀의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 두 귀의 청력을 완전히 잃었을 때 | 80 |
2) 한 귀의 청력을 완전히 잃고, 다른 귀의 청력에 심한 장해를 남긴 | 45 |
때 | 25 |
3) 한 귀의 청력을 완전히 잃었을 때 | 15 |
4) 한 귀의 청력에 심한 장해를 남긴 때 | 5 |
5) 한 귀의 청력에 약간의 장해를 남긴 때 | 10 |
6) 한 귀의 귓바퀴의 대부분이 결손된 때 |
나. 장해판정기준
1) 청력장해는 순음청력검사 결과에 따라 데시벨(dB : decibel)로서 표시하고 청력검사를 실시한 후 순음평균역치에 따라 적용한다.
3회 이상
2) “한 귀의 청력을 완전히 잃었을 때”라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 90dB이상인 경우를 말한다.
3) “심한 장해를 남긴 때”라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 80dB이상인 경
우에 해당되어, 다.
귀에다 대고 말하지 않고는 큰소리를 알아듣지 못하는 경우를 말한
4) “약간의 장해를 남긴 때”라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 70dB이상인
경우에 해당되어, 50cm이상의 거리에서는 보통의 말소리를 알아듣지 못하는 경우를 말한다.
5) 순음청력검사를 실시하기 곤란하거나 검사결과에 대한 검증이 필요한 경우에는 “언
어청력검사,
임피던스 청력검사,
뇌간유발반응청력검사(ABR),
자기청력계기검사, 어
음향방사검사” 등을 추가실시 후 장해를 평가한다.
다. 귓바퀴의 결손
1) “귓바퀴의 대부분이 결손된 때”라 함은 귓바퀴의 연골부가 1/2이상 결손된 경우를
말하며,
귓바퀴의 결손이
1/2미만이고 기능에 문제가 없으면 외모의 추상(추한 모
습)장해로 평가한다.
3. 코의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 코의 기능을 완전히 잃었을 때 | 15 |
나. 장해판정기준
1) "코의 기능을 완전히 잃었을 때"라 함은 양쪽 코의 호흡곤란 내지는 양쪽 코의 후각 기능을 완전히 잃은 경우를 말하며, 후각감퇴는 장해의 대상으로 하지 않는다.
2) 코의 추상(추한 모습)장해를 수반한 때에는 기능장해와 각각 합산하여 지급한다.
4. 씹어먹거나 말하는 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 심한 장해를 남긴 때 | 100 |
2) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 심한 장해를 남긴 때 | 80 |
3) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 40 |
4) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 20 |
5) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 약간의 장해를 남긴 때 | 10 |
6) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 약간의 장해를 남긴 때 | 5 |
7) 치아에 14개 이상의 결손이 생긴 때 | 20 |
8) 치아에 7개 이상의 결손이 생긴 때 | 10 |
9) 치아에 5개 이상의 결손이 생긴 때 | 5 |
나. 장해의 평가기준
1) 씹어먹는 기능의 장해는 상하치아의 교합(咬合), 배열상태 및 아래턱의 개폐운동,
연하(삼킴)운동 등에 따라 종합적으로 판단하여 결정한다.
2) “씹어먹는 기능에 심한 장해를 남긴 때”라 함은 물이나 이에 준하는 음료 이외는 섭취하지 못하는 경우를 말한다.
3) “씹어먹는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 미음 또는 이에 준하는 정도의 음식물(죽 등) 외는 섭취하지 못하는 경우를 말한다.
4) “씹어먹는 기능에 약간의 장해를 남긴 때“라 함은 어느 정도의 고형식(밥, 빵 등)
은 섭취할 수 있으나 이를 씹어 잘게 부수는 기능에 제한이 뚜렷한 경우를 말한다.
5) “말하는 기능에 심한 장해를 남긴 때”라 함은 다음 음을 할 수 없게 된 경우를 말한다.
4종의 어음 중
3종 이상의 발
① 구순음(ㅁ,
② 치설음(ㄴ,
③ 구개음(ㄱ,
④ 후두음(ㅇ,
ㅂ, ㅍ)
ㄷ, ㄹ)
ㅈ, ㅊ) ㅎ)
6) “말하는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 위 의 발음을 할 수 없는 경우를 말한다.
5)의
4종의 어음 중
2종 이상
7) “말하는 기능에 약간의 장해를 남긴 때”라 함은 위 음을 할 수 없는 경우를 말한다.
5)의
4종의 어음 중
1종의 발
8) 뇌의 언어중추 손상으로 인한 실어증의 경우에도 말하는 기능의 장해로 평가한다.
9) “치아의 결손”이란 치아의 상실 또는 치아의 신경이 죽었거나 경우를 말한다.
1/3
이상이 파절된
10) 유상의치 또는 가교의치 등을 보철한 경우의 지대관 또는 구의 장착치와 포스트, 인 레인만을 한 치아는 결손된 치아로 인정하지 않는다.
11) 상실된 치아의 크기가 크든지 또는 치간의 간격이나 치아 배열구조 등의 문제로 사 고와 관계없이 새로운 치아가 결손된 경우에는 사고로 결손된 치아 수에 따라 지급 률을 결정한다.
12) 어린이의 유치와 같이 새로 자라서 갈 수 있는 치아는 장해의 대상이 되지 않는다.
13) 신체의 일부에 탈착분리 가능한 의치의 결손은 장해의 대상이 되지 않는다.
5. 외모의 추상(추한 모습)장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 외모에 뚜렷한 추상(추한 모습)을 남긴 때 | 15 |
2) 외모에 약간의 추상(추한 모습)을 남긴 때 | 5 |
나. 장해판정기준
1) “외모”란 얼굴(눈,
코, 귀,
입 포함),
머리,
목을 말한다.
2) “추상(추한 모습)장해”라 함은 성형수술 후에도 영구히 남게 되는 상태의 추상(추 한 모습)을 말하며, 재건수술로 흉터를 줄일 수 있는 경우는 제외한다.
3) “추상(추한 모습)을 남긴 때”라 함은 상처의 흔적, 화상 등으로 피부의 변색, 모
발의 결손,
조직(뼈,
피부 등)의 결손 및 함몰 등으로 성형수술을 하여도 더 이상
추상(추한 모습)이 없어지지 않는 경우를 말한다.
다. 뚜렷한 추상(추한 모습)
1) 얼굴
① 손바닥 크기 1/2
이상의 추상(추한 모습)
② 길이 10cm 이상의 추상 반흔(추한 모습의 흉터)
③ 직경 5cm 이상의 조직함몰
④ 코의 1/2이상 결손
2) 머리
① 손바닥 크기 이상의 반흔(흉터) 및 모발결손
② 머리뼈의 손바닥 크기 이상의 손상 및 결손
3) 목
손바닥 크기 이상의 추상(추한 모습)
라. 약간의 추상(추한 모습)
1) 얼굴
① 손바닥 크기 1/4
이상의 추상(추한 모습)
② 길이 5cm 이상의 추상반흔(추한 모습의 흉터)
③ 직경 2cm 이상의 조직함몰
④ 코의 1/4이상 결손
2) 머리
① 손바닥 1/2
크기 이상의 반흔(흉터),
모발결손
② 머리뼈의 손바닥 1/2
3) 목
크기 이상의 손상 및 결손
손바닥 크기 1/2 이상의 추상(추한 모습)
마. 손바닥 크기
“손바닥 크기”라 함은 해당 환자의 수지를 제외한 수장부의 크기를 말하며, 통산 12
세 이상의 성인에서는
8×10㎝(1/2
크기는
40㎠, 1/4
크기는 20㎠), 6˜11세의 경우는
6×8㎝(1/2
크기는 24㎠, 1/4
크기는 12㎠), 6세 미만의 경우는 4×6㎝(1/2
크기는 12
㎠, 1/4 크기는 6㎠)로 간주한다.
6. 척추(등뼈)의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 척추(등뼈)에 심한 운동장해를 남긴 때 | 40 |
2) 척추(등뼈)에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때 | 30 |
3) 척추(등뼈)에 약간의 운동장해를 남긴 때 | 10 |
4) 척추(등뼈)에 심한 기형을 남긴 때 | 50 |
5) 척추(등뼈)에 뚜렷한 기형을 남긴 때 | 30 |
6) 척추(등뼈)에 약간의 기형을 남긴 때 | 15 |
7) 심한 추간판탈출증(속칭 디스크) | 20 |
8) 뚜렷한 추간판탈출증(속칭 디스크) | 15 |
9) 약간의 추간판탈출증(속칭 디스크) | 10 |
1) 척추(등뼈)는 경추(목뼈) 이하를 모두 동일부위로 한다.
2) 척추(등뼈)의 장해는 퇴행성 기왕증 병변과 사고가 그 증상을 악화시킨 부분만큼, 즉 본 사고와의 관여도를 산정하여 평가한다.
3) 심한 운동장해
척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 인하여 유합 또는 고정한 상태
4) 뚜렷한 운동장해
4개 이상의 척추체(척추뼈 몸통)를
① 척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 인하여 유합 또는 고정한 상태
3개의 척추체(척추뼈 몸통)를
② 머리뼈와 상위경추(상위목뼈: 5) 약간의 운동장해
제1,2목뼈)간의 뚜렷한 이상전위가 있을 때
척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 인하여 또는 고정한 상태
6) 심한 기형
2개의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합
척추의 골절 또는 탈구 등으로 인하여 35° 이상의 전만증 및 척추후만증(척추가 뒤 로 휘어지는 증상) 또는 20° 이상의 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형 이 있을 때
7) 뚜렷한 기형
척추의 골절 또는 탈구 등으로 인하여 15° 이상의 전만증 및 척추후만증(척추가 뒤 로 휘어지는 증상) 또는 10° 이상의 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형 이 있을 때
8) 약간의 기형
1개 이상의 척추의 골절 또는 탈구로 인하여 경도(가벼운 정도)의 전만증 및 척추후
만증(척추가 뒤로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때
9) 심한 추간판탈출증(속칭 디스크)
또는 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상)
추간판탈출증(속칭 디스크)으로 인하여 추간판을 2마디이상 수술하거나 하나의 추간
판이라도 2회이상 수술하고 마미신경증후군이 발생하여 하지의 현저한 마비 또는 대
소변의 장해가 있는 경우
10) 뚜렷한 추간판탈출증(속칭 디스크)
추간판 1마디를 수술하여 신경증상이 뚜렷하고 특수 보조검사에서 이상이 있으며,
척추신경근의 불완전 마비가 인정되는 경우
11) 약간의 추간판탈출증(속칭 디스크)
특수검사(뇌전산화단층촬영(CT),
자기공명영상(MRI)
등)에서 추간판 병변이 확인되
고 의학적으로 인정할 만한 하지방사통(주변부위로 뻗치는 증상) 있는 경우
또는 감각 이상이
12) 추간판탈출증(속칭 디스크)으로 진단된 경우에는 수술여부에 관계없이 운동장해 및 기형장해로 평가하지 아니한다.
7. 체간골의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 어깨뼈나 골반뼈에 뚜렷한 기형을 남긴 때 | 15 |
2) 빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈에 뚜렷한 기형을 남긴 때 | 10 |
나. 장해판정기준
1) “체간골”이라 함은 어깨뼈, 동일부위로 한다.
골반뼈,
빗장뼈,
가슴뼈,
갈비뼈를 말하며,
이를 모두
2) "골반뼈의 뚜렷한 기형“이라 함은 아래와 같다.
① 천장관절 또는 치골문합부가 분리된 상태로 치유되었거나 좌골이
2.5cm
이상 분
리된 부정유합 상태 또는 여자에 있어서 정상분만에 지장을 줄 정도의 골반의 변형이 남은 상태
② 나체가 되었을 때 변형(결손을 포함)을 명백하게 알 수 있을 정도를 말하며, 방 사선 검사를 통하여 측정한 각 변형이 20° 이상인 경우
3) “빗장뼈,
가슴뼈,
갈비뼈 또는 어깨뼈에 뚜렷한 기형이 남은 때”라 함은 나체가
되었을 때 변형(결손을 포함)을 명백하게 알 수 있을 정도를 말하며, 통하여 측정한 각 변형이 20° 이상인 경우를 말한다.
방사선 검사를
4) 갈비뼈의 기형은 그 개수와 정도, 로 취급한다.
부위 등에 관계없이 전체를 일괄하여 하나의 장해
8. 팔의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 두팔의 손목이상을 잃었을 때 | 100 |
2) 한팔의 손목이상을 잃었을 때 | 60 |
3) 한팔의 3대관절중 1관절의 기능을 완전히 잃었을 때 | 30 |
4) 한팔의 3대관절중 1관절의 기능에 심한 장해를 남긴 때 | 20 |
5) 한팔의 3대관절중 1관절의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 10 |
6) 한팔의 3대관절중 1관절의 기능에 약간의 장해를 남긴 때 | 5 |
7) 한팔에 가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 20 |
8) 한팔에 가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때 | 10 |
9) 한팔의 뼈에 기형을 남긴 때 | 5 |
나. 장해판정기준
1) 골절부에 금속내고정물 등을 사용하였기 때문에 그것이 기능장해의 원인이 되는 때 에는 그 내고정물 등이 제거된 후 장해를 판정한다.
2) 관절을 사용하지 않아 발생한 기능장해(예컨대 캐스트로 환부를 고정시켰기 때문에 치유후의 관절에 기능장해가 생긴 경우)와 일시적인 장해에 대하여는 장해보상을 하 지 아니한다.
3) “팔”이라 함은 어깨관절(肩關節)부터 손목관절까지를 말한다.
4) “팔의 3대관절”이라 함은 어깨관절, 팔꿈치관절 및 손목관절을 말한다.
5) “한팔의 손목이상을 잃었을 때”라 함은 손목관절로부터 심장에 가까운 쪽에서 절
단된 때를 말하며, 팔꿈치 관절 상부에서 절단된 경우도 포함된다.
6) 팔의 관절기능 장해 평가는 팔의 3대관절의 관절운동범위 제한 등으로 평가한다. 각
관절의 운동범위 측정은 미국의사협회(A.M.A.) “영구적 신체장해 평가지침”의 정
상각도 및 측정방법 등을 따르며, 관절기능 장해를 표시할 경우에는 장해부위의 장
해각도와 정상부위의 측정치를 동시에 판단하여 장해상태를 명확히 한다. 가) “기능을 완전히 잃었을 때”라 함은
① 완전 강직(관절굳음) 또는 인공관절이나 인공골두를 삽입한 경우
② 근전도 검사상 완전마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 경우
나) “심한 장해”라 함은
“0등급(Zero)”인
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 1/4이하로 제한된 경우
② 근전도 검사상 심한 마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 “1등급(Trace)"인 경 우
다) “뚜렷한 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 1/2 이하로 제한된 경우 라) “약간의 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 3/4 이하로 제한된 경우
7) “가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 상완골에 가관절이 남은 경우 또 는 요골과 척골의 2개뼈 모두에 가관절이 남은 경우를 말한다.
8) “가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때”라 함은 요골과 척골중 어느 한 뼈에 가관 절이 남은 경우를 말한다.
9) “뼈에 기형을 남긴 때”라 함은 상완골 또는 요골과 척골에 변형이 남아 정상에 비
해 부정유합된 각 변형이 15° 이상인 경우를 말한다.
다. 지급률의 결정
1) 1상지(팔과 손가락)의 장해 지급률은 원칙적으로 각각 합산하되, 로 한다.
지급률은
60% 한도
2) 한 팔의
3대 관절 중
1관절에 기능장해가 생기고 다른
1관절에 기능장해가 발생한
경우 지급률은 각각 적용하여 합산한다.
9. 다리의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 두다리의 발목이상을 잃었을 때 | 100 |
2) 한다리의 발목이상을 잃었을 때 | 60 |
3) 한다리의 3대관절중 1관절의 기능을 완전히 잃었을 때 | 30 |
4) 한다리의 3대관절중 1관절의 기능에 심한 장해를 남긴 때 | 20 |
5) 한다리의 3대관절중 1관절의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 10 |
6) 한다리의 3대관절중 1관절의 기능에 약간의 장해를 남긴 때 | 5 |
7) 한다리에 가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 20 |
8) 한다리에 가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때 | 10 |
9) 한다리의 뼈에 기형을 남긴 때 | 5 |
10) 한다리가 5cm 이상 짧아진 때 | 30 |
11) 한다리가 3cm 이상 짧아진 때 | 15 |
12) 한다리가 1cm 이상 짧아진 때 | 5 |
나. 장해판정기준
1) 골절부에 금속내고정물 등을 사용하였기 때문에 그것이 기능장해의 원인이 되는 때 에는 그 내고정물 등이 제거된 후 장해를 판정한다.
2) 관절을 사용하지 않아 발생한 기능장해(예컨대 캐스트로 환부를 고정시켰기 때문에 치유후의 관절에 기능장해가 생긴 경우)와 일시적인 장해에 대하여는 장해보상을 하 지 아니한다.
3) “다리”라 함은 엉덩이관절(股關節)로부터 발목관절까지를 말한다.
4) “다리의 3대 관절”이라 함은 고관절, 무릎관절 및 발목관절을 말한다.
5) “한다리의 발목이상을 잃었을 때”라 함은 발목관절로부터 심장에 가까운 쪽에서 절단된 때를 말하며, 무릎관절의 상부에서 절단된 경우도 포함된다.
6) 다리의 관절기능 장해 평가는 하지의 3대관절의 관절운동범위 제한 및 동요성 유무
등으로 평가한다. 각 관절의 운동범위 측정은 미국의사협회(A.M.A.) “영구적 신체장
해 평가지침”의 정상각도 및 측정방법 등을 따르며, 관절기능 장해를 표시할 경우에
는 장해부위의 장해각도와 정상부위의 측정치를 동시에 판단하여 장해상태를 명확히 한다.
가) “기능을 완전히 잃었을 때”라 함은
① 완전 강직(관절굳음) 또는 인공관절이나 인공골두를 삽입한 경우
② 근전도 검사상 완전마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 우
나) “심한 장해”라 함은
“0등급(Zero)"인 경
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 1/4이하로 제한된 경우
② 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 15mm 이는 것)이 있는 경우
이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움직
③ 근전도 검사상 심한 마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 “1등급(Trace)"인 경 우
다) “뚜렷한 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 1/2 이하로 제한된 경우
② 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 10mm 이는 것)이 있는 경우
라) “약간의 장해”라 함은
이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움직
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 3/4 이하로 제한된 경우
② 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 이는 것)이 있는 경우
5mm
이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움직
7) "가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때"라 함은 대퇴골에 가관절이 남은 경우 또는 경골과 종아리뼈의 2개뼈 모두에 가관절이 남은 경우를 말한다.
8) "가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때"라 함은 경골과 종아리뼈중 어느 한 뼈에 가 관절이 남은 경우를 말한다.
9) "뼈에 기형을 남긴 때"라 함은 대퇴골 또는 경골에 기형이 남아 정상에 비해 부정유 합된 각 변형이 15° 이상인 경우를 말한다.
10) 다리의 단축은 상전장골극에서부터 경골내측과 하단까지의 길이를 측정하여 정상측 다리의 길이와 비교하여 단축된 길이를 산출한다.
다리 길이의 측정에 이용하는 골표적(bony landmark)이 명확하지 않은 경우나 다리
의 단축장해 판단이 애매한 경우에는 다.
scanogram을 통하여 다리의 단축정도를 측정한
다. 지급률의 결정
1) 1하지(다리와 발가락)의 장해 지급률은 원칙적으로 각각 합산하되, 도로 한다.
지급률은 60% 한
2) 한 다리의
3대 관절중
1관절에 기능장해가 생기고 다른
1관절에 기능장해가 발생한
경우 지급률은 각각 적용하여 합산한다.
10.
가.
장해의 분류 | 지급률 |
1) 한손의 5개 손가락을 모두 잃었을 때 | 55 |
2) 한손의 첫째 손가락을 잃었을 때 | 15 |
3) 한손의 첫째 손가락 이외의 손가락을 잃었을 때(1손가락 마다) | 10 |
4) 한손의 5개손가락 모두의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 | 30 |
남긴 때 | |
5) 한손의 첫째 손가락의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 | 10 |
남긴 때 | |
6) 한손의 첫째 손가락 이외의 손가락의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 | 5 |
뚜렷한 장해를 남긴 때(1손가락 마다) |
손가락의 장해 장해의 분류
나. 장해판정기준
1) 손가락에는 첫째 손가락에
2개의 손가락관절이 있다.
그중 심장에서 가까운 쪽부터
중수지관절, 지관절이라 한다.
2) 다른 네 손가락에는
3개의 손가락관절이 있다.
그 중 심장에서 가까운 쪽부터 중수
지관절, 제1지관절(근위지관절) 및 제2지관절(원위지관절)이라 부른다.
3) “손가락을 잃었을 때”라 함은 첫째 손가락에 있어서는 지관절로부터 심장에서 가
까운 쪽에서, 다른 네 손가락에서는 제1지관절(근위지관절)로부터 심장에서 가까운
쪽으로 손가락을 잃었을 때를 말한다.
4) “손가락뼈 일부를 잃었을 때”라 함은 첫째 손가락의 지관절,
다른 네 손가락의 제
1지관절(근위지관절)로부터 심장에서 먼쪽으로 손가락뼈를 잃었거나 뼈조각이 떨어 져 있는 것이 엑스선 사진으로 명백한 경우를 말한다.
5) “손가락에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 손가락의 생리적 운동영역이 정상 운동
가능영역의
1/2
이하가 되었을 때이며 이 경우 손가락관절의 굴신운동 가능영역에
의해 측정한다.
첫째 손가락 이의의 다른 네 손가락에 있어서는 제1,
제2지관절의
굴신운동영역을 합산하여 정상운동영역의 1/2 이하인 경우를 말한다.
6) 한 손가락에 장해가 생기고 다른 손가락에 장해가 발생한 경우, 하여 합산한다.
지급률은 각각 적용
11.
가.
나.
발가락의 장해 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 한발의 리스프랑관절 이상을 잃었을 때 | 40 |
2) 한발의 5개발가락을 모두 잃었을 때 | 30 |
3) 한발의 첫째발가락을 잃었을 때 | 10 |
4) 한발의 첫째발가락 이외의 발가락을 잃었을 때(1발가락마다) | 5 |
5) 한발의 5개발가락 모두의 발가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 | 20 |
장해를 남긴 때 | |
6) 한발의 첫째발가락의 발가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해 | 8 |
를 남긴 때 | |
7) 한발의 첫째발가락 이외의 발가락의 발가락뼈 일부를 잃었을 때 또 | 3 |
는 뚜렷한 장해를 남긴 때(1발가락마다) |
장해판정기준
1) “발가락을 잃었을 때”라 함은 첫째 발가락에서는 지관절로부터 심장에 가까운 쪽
을, 나머지 네 발가락에서는 제1지관절(근위지관절)로부터 심장에서 가까운 쪽에서
잃었을 때를 말한다.
2) 리스프랑 관절 이상에서 잃은 때라 함은 족근-중족골간 관절 이상에서 절단된 경우 를 말한다.
3) “발가락뼈 일부를 잃었을 때”라 함은 첫째 발가락에 있어서는 지관절, 다른 네 발
가락에 있어서는 제1지관절(근위지관절)로부터 심장에서 먼쪽에서 발가락뼈를 잃었 을 때를 말하고 단순히 살점이 떨어진 것만으로는 대상이 되지 않는다.
4) “발가락에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 발가락의 생리적 운동 영역이 정상 운
동가능영역의
1/2
이하가 되었을 때를 말하며,
이 경우 발가락의 주된 기능인 발가
락 관절의 굴신기능을 측정하여 결정한다.
5) 한 발가락에 장해가 생기고 다른 발가락에 장해가 발생한 경우, 하여 합산한다.
지급률은 각각 적용
12. 흉․복부장기 및 비뇨생식기의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 심한 장해를 남긴 때 | 75 |
2) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 50 |
3) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 약간의 장해를 남긴 때 | 20 |
나. 장해의 판정기준
1) “흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 심한 장해를 남긴 때” 라 함은
① 심장, 폐,
신장,
또는 간장의 장기이식을 한 경우
② 장기이식을 하지 않고서는 생명유지가 불가능하여 혈액투석 등 의료처치를 평생 토록 받아야 할 때
③ 방광의 기능이 완전히 없어진 때
2) “흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은
① 위, 대장 또는 췌장의 전부를 잘라내었을 때
② 소장 또는 간장의 3/4이상을 잘라내었을 때
③ 양쪽 고환 또는 양쪽 난소를 모두 잃었을 때
3) “흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 약간의 장해를 남긴 때”라 함은
① 비장 또는 한쪽의 신장 및 한쪽의 폐를 잘라내었을 때
② 장루, 요도루, 방광누공, 요관 장문합이 남았을 때
③ 방광의 용량이 50cc 이하로 위축되었거나 요도협착으로 인공요도가 필요한 때
④ 음경의 1/2이상이 결손되었거나 질구 협착 등으로 성생활이 불가능한 때
⑤ 항문 괄약근의 기능장해로 인공항문을 설치한 경우(치료과정에서 일시적으로 발 생하는 경우는 제외)
4) 흉복부장기 또는 비뇨생식기의 장해로 인하여 일상생활 기본동작에 제한이 있는 경
우 “<붙임>일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표”에 따라 장해를 평가하고 둘
중 높은 지급률을 적용한다.
5) 장기간의 간병이 필요한 만성질환(만성간질환,
만성폐쇄성폐질환 등)은 장해의 평가
대상으로 인정하지 않는다.
13. 신경계․정신행동 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 신경계에 장해가 남아 일상생활 기본동작에 제한을 남긴 때 2) 정신행동에 극심한 장해가 남아 타인의 지속적인 감시 또는 감금 상태에서 생활해야 할 때 3) 정신행동에 심한 장해가 남아 감금상태에서 생활할 정도는 아니나 자해나 타해의 위험성이 지속적으로 있어서 부분적인 감시를 요할 때 4) 정신행동에 뚜렷한 장해가 남아 대중교통을 이용한 이동, 장보기 등의 기본적 사회 활동을 혼자서 할 수 없는 상태 5) 극심한 치매 : CDR 척도 5점 6) 심한 치매 : CDR 척도 4점 7) 뚜렷한 치매 : CDR 척도 3점 8) 약간의 치매 : CDR 척도 2점 9) 심한 간질발작이 남았을 때 10) 뚜렷한 간질발작이 남았을 때 11) 약간의 간질발작이 남았을 때 | 10˜100 100 70 40 100 80 60 40 70 40 10 |
나. 장해판정기준
1) 신경계
① “신경계에 장해를 남긴 때”라 함은 뇌, 척수 및 말초신경계에 손상으로 인하여
“<붙임>일상생활 기본동작(ADLs)
제한 장해평가표”의
5가지 기본동작중 하나
이상의 동작이 제한되었을 때를 말한다.
② 위 ①의 경우
“<붙임>일상생활 기본동작(ADLs)
제한 장해평가표”상 지급률이
10% 미만인 경우에는 보장대상이 되는 장해로 인정하지 않는다.
③ 신경계의 장해로 인하여 발생하는 다른 신체부위의 장해(눈, 귀, 코, 팔, 다리 등)는 해당 장해로도 평가하고 그 중 높은 지급률을 적용한다.
④ 뇌졸중,
뇌손상,
척수 및 신경계의 질환 등은 발병 또는 외상 후
6개월 동안 지
속적으로 치료한 후에 장해를 평가한다.
그러나 6개월이 경과하였다 하더라도 뚜렷하게 기능 향상이 진행되고 있는 경우
또는 단기간내에 사망이 예상되는 경우는 한다.
6개월의 범위내에서 장해 평가를 유보
⑤ 장해진단 전문의는 재활의학과, 신경외과 또는 신경과 전문의로 한다.
2) 정신행동
① 상기 정신행동장해 지급률에 미치지 않는 장해에 대해서는 “<붙임>일상생활 기
본동작(ADLs) 제한 장해평가표”에 따라 지급률을 산정하여 지급한다.
② 일반적으로 상해를 입은 후 24개월이 경과한 후에 판정함을 원칙으로 한다. 단,
상해를 입은 후 의식상실이
1개월 이상 지속된 경우에는 수상 후
18개월이 경과
한 후에 판정할 수 있다.
다만,
장해는 충분한 전문적 치료를 받은 후 판정하여
야 하며, 그렇지 않은 경우에는 그로 인하여 고정되거나 중하게 된 장해에 대해
서는 인정하지 아니한다.
③ 심리학적 평가보고서는 자격을 갖춘 임상심리 전문의가 시행하고 작성하여야 한 다.
④ 전문의란 정신과 혹은 신경정신과 전문의를 말한다.
⑤ 평가의 객관적 근거
㉮ 뇌의 기능 및 결손을 입증할 수 있는 뇌자기공명촬영, 을 기초로 한다.
뇌전산화촬영,
뇌파 등
㉯ 객관적 근거로 인정할 수 없는 경우
- 보호자나 환자의 진술
- 감정의의 추정 혹은 인정
- 한국표준화가 이루어지지 않고 신빙성이 적은 검사들(뇌SPECT 등)
- 정신과 혹은 신경정신과 전문의가 시행하고 보고서를 작성하는 심리학적 평 가보고서
⑥ 각종 기질성 정신장해와 외상후 간질에 한하여 보상한다.
⑦ 외상후 스트레스장애,
우울증(반응성)
등의 질환,
정신분열증,
편집증,
조울증
(정서장애),
불안장애,
전환장애,
공포장애,
강박장애 등 각종 신경증 및 각종
인격장애는 보상의 대상이 되지 않는다.
⑧ 정신 및 행동장해의 경우 개호인은 생명유지를 위한 동작 및 행동이 불가능하거
나 지속적인 감금을 요하는 상태에 한하여 인정한다. 개호의 내용에서는 생명유
지를 위한 개호와 행동감시를 위한 개호를 구별하여야 한다.
3) 치매
① “치매”라 함은
- 뇌 속에 후천적으로 생긴 기질적인 병으로 인한 변화 또는 뇌 속에 손상을 입은 경우
- 정상적으로 성숙한 뇌가 상기에 의한 기질성 장해에 의해서 파괴되었기 때문에 한번 획득한 지능이 지속적 또는 전반적으로 저하되는 경우
② 치매의 장해평가는 전문의에 의한 임상치매척도(한국판 Expanded Clinical Dementia Rating) 검사결과에 따른다.
4) 간질
① “간질”이라 함은 돌발적 뇌파이상을 나타내는 뇌질환에 의거하여 발작(경련, 의식장해 등)을 반복하는 것을 말한다.
② “심한 간질 발작”이라 함은 월 8회 이상의 중증발작이 연 6개월 이상의 기간에
걸쳐 발생하고,
발작시 유발된 호흡장애,
흡인성 폐렴,
심한 탈진,
구역질, 두
통, 인지장해 등으로 요양관리가 필요한 상태를 말한다.
③ “뚜렷한 간질 발작”이라 함은 월 5회 이상의 중증발작 또는 월 증발작이 연 6개월 이상의 기간에 걸쳐 발생하는 상태를 말한다.
10회 이상의 경
④ “약간의 간질 발작”이라 함은 월
1회 이상의 중증발작 또는 월
2회 이상의 경
증발작이 연 6개월 이상의 기간에 걸쳐 발생하는 상태를 말한다.
⑤ “중증발작”이라 함은 전신경련을 동반하는 발작으로써 신체의 균형을 유지하지 못하고 쓰러지는 발작 또는 의식장해가 3분이상 지속되는 발작을 말한다.
⑥ “경증발작”이라 함은 운동장해가 발생하나 스스로 신체의 균형을 유지할 수 있 는 발작 또는 3분 이내에 정상으로 회복되는 발작을 말한다.
<붙임>
일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표
유형 | 제한정도에 따른 지급률 |
이동동작 | - 특별한 보조기구를 사용함에도 불구하고 다른 사람의 계속적인 도움이 없 이는 방밖을 나올 수 없는 상태(지급률 40%) - 휠체어 또는 다른 사람의 도움없이는 방밖을 나올 수 없는 상태(30%) - 목발 또는 walker를 사용하지 않으면 독립적인 보행이 불가능한 상태 (20%) - 독립적인 보행은 가능하나 파행이 있는 상태, 난간을 잡지않고는 계단을 오르고 내리기가 불가능한 상태, 계속하여 평지에서 100m 이상을 걷지 못 하는 상태(10%) |
음식물 섭취 | - 식사를 전혀 할수 없어 계속적으로 튜브나 경정맥 수액을 통해 부분 혹은 전적인 영양공급을 받는 상태(20%) - 수저 사용이 불가능하여 다른 사람의 계속적인 도움이 없이는 식사를 전 혀 할 수 없는 상태(15%) - 숟가락 사용은 가능하나 젓가락 사용이 불가능하여 음식물 섭취에 있어 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 상태(10%) - 독립적인 음식물 섭취는 가능하나 젓가락을 이용하여 생선을 바르거나 음 식물을 자르지는 못하는 상태(5%) |
배변 배뇨 | - 배설을 돕기 위해 설치한 의료장치나 외과적 시술물을 사용함에 있어 타 인의 계속적인 도움이 필요한 상태(20%) - 화장실에 가서 변기위에 앉는 일(요강을 사용하는 일 포함)과 대소변 후 에 화장지로 닦고 옷을 입는 일에 다른 사람의 계속적인 도움이 필요한 상 태(15%) - 배변, 배뇨는 독립적으로 가능하나 대소변후 뒤처리에 있어 다른 사람의 도움이 필요한 상태(10%) - 빈번하고 불규칙한 배변으로 인해 2시간 이상 계속되는 업무(운전, 작업, 교육 등)를 수행하는 것이 어려운 상태(5%) |
목욕 | - 다른 사람의 계속적인 도움없이는 샤워 또는 목욕을 할 수 없는 상태 (10%) - 샤워는 가능하나, 혼자서는 때밀기를 할 수 없는 상태(5%) - 목욕시 신체(등 제외)의 일부 부위만 때를 밀 수 있는 상태(3%) |
옷입고 벗기 | - 다른 사람의 계속적인 도움없이는 전혀 옷을 챙겨 입을 수 없는 상태 (10%) - 다른 사람의 계속적인 도움없이는 상의 또는 하의 중 하나만을 착용할 수 있는 상태(5%) - 착용은 가능하나 다른 사람의 도움없이는 마무리(단추 잠그고 풀기, 지퍼 올리고 내리기, 끈 묶고 풀기 등)는 불가능한 상태(3%) |
[별표2]
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