무배당 ABL활짝웃는치아건강보험(갱신형)

2015.4.10 2015.7.9 2017.4.10

보철치료 2017.6.1 2017.9.1

: 보험금의 100% 지급

영구치발치 보철치료

<예시2> 크라운치료보험금(제14조(보험금의 지급사유) 제5호 관련)

※ 치료시작일을 기준으로 적용

2015.4.10 2015.7.9 2016.4.10

⑮ 제14조(보험금 지급사유)의 경우 각각 다음을 연간 보장한도로 해당 보험금을 지급합니 다. 이때, 제14조(보험금의 지급사유)의 고정성가공의치(브릿지)치료, 임플란트치료 및 임플 란트치조골이식술치료의 경우 계약일부터 2년 이내 연간 보장한도는 연간 발치한 영구치 개 수 기준으로 산정하며, 연간 보장한도를 초과하여 발치한 영구치는 치료시기에 관계없이 보 험금을 지급하지 않습니다.(다만, 갱신계약은 한도 없음) 또한, 계약일부터 2년 이내란, 계약 일부터 2년이 되는 시점의 계약해당일 전일까지를 말합니다.

구분	계약일부터 경과기간	보장한도
가철성의치(틀니)보철치료보험금	전기간	연간 1회
xxxx공의치(브릿지) 보철치료보험금	2년 미만	연간 3개(다만, 갱신계약은 한도 없음)
xxxx공의치(브릿지) 보철치료보험금	2년 이상	무제한
임플란트보철치료보험금	2년 미만	연간 3개(다만, 갱신계약은 한도 없음)
임플란트보철치료보험금	2년 이상	무제한
임플란트치조골이식술치료보험금	2년 미만	연간 3개(다만, 갱신계약은 한도 없음)
임플란트치조골이식술치료보험금	2년 이상	무제한
크라운치료보험금	전기간	연간 3개

구분	계약일부터 경과기간	보장한도
아말감·글래스아이노머보존치료보험금	전기간	무제한
레진보존치료보험금	전기간	무제한
골드인레이·온레이보존치료보험금	전기간	무제한

설명

［연간 보⑨한도 예시］

<예시1> 임플란트치료(“치아우식증(충치) 또는 치주질환(잇몸질환)”을 원인으로 발 시) 보장제외(90일) 50% 감액지급 보험금의 100% 지급

2015.5.1 2015.8.1 2017.5.1

: 보장하지 않음

:4개에 모두 지급하며, 보험금의 100% 지급

※ 상기 보험금 지급 예시는 “치아우식증(충치) 또는 치주질환(잇몸질환)”의 진단확정일과 영구 치발치 및 임플란트치료 시점이 동일함을 가정한 예시입니다.

<예시2> 크라운치료(“치아우식증(충치) 또는 치주질환(잇몸질환)”을 원인으로 발 시) 보장제외(90일) 50% 감액지급 보험금의 100% 지급

2015.5.1 2015.8.1 2016.9.1

:3개에 대해서만 지급하며, 보험금의 100% 지급

치아 5개가 크라운치료 진단 확정 후

4개 크라운치료

- 크라운치료보험금

※ 상기 보험금 지급 예시는 “치아우식증(충치) 또는 치주질환(잇몸질환)”의 진단확정일과 크라 운치료 시점이 동일함을 가정한 예시입니다.

⑯ 제14조(보험금의 지급사유)의 “연간”이란 계약일부터 매 1년 단위로 도래하는 계약해당일 전일까지의 기간을 의미하며, 보장한도 산정의 기준일자는 치료시작일(다만, 보철치료 및 임 플란트치조골이식술치료의 경우는 영구치발치일)로 합니다.

⑰ 피보험자가 보험기간 중 치과치료보장개시일 이후 치과의사로부터 제14조(보험금의 지급 사유)에서 정한 치과치료가 필요하다는 진단을 받고 치과치료를 받았으나 치료일정 상 보험 기간이 끝난 후에도 치과치료가 계속되는 경우, 보험기간이 끝난 후 180일(보험기간이 1년

이하인 경우 90일) 이내의 치과치료는 보험기간이 만료된 날의 전일에 속한 보험연도의 연간 보장한도 내에서 해당 보험금을 지급합니다. 다만, 이 경우 해당 사실을 입증할만한 문서화 된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.

［부활(효력회복)］

계약의 효력이 상실된 후 다시 원 계약의 내용대로 효력을 유지하기 위해 계약의 되살리는 일을 말합니다.

용어해설

제16조［보험금을 지급하지 않는 사유］

회사는 보험금 지급사유가 발하더라도 다음 중 어느 하나에 해당되는 경우에는 보험금을 지급하지 않습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우

다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 제14조(보험금의 지급사유) 및 제15조(보험금 지급에 관한 세부규정)을 준용하여 해당 보험금을 지급합니다.

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우

다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대 한 보험금은 지급합니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

［고의］

범죄 또는 불법행위의 성립요소인 사실에 대한 인식을 말하는 것으로 자기행위에 의하여 일정한 결과가 길 것을 인식하면서 그 행위를 하는 경우의 심리상태를 말합니다.

［심신상실(心神喪失)］

심신의 장애로 인하여 사물을 변별할 능력이 없거나 의사를 결정할 능력이 없는 상태를 말 합니다.

용어해설

제17조［보험금 지급사유의 발생통지］

계약자 또는 피보험자나 보험수익자는 제14조(보험금의 지급사유)에서 정한 보험금 지급사유 의 발을 알게 된 때에는 지체 없이 이를 회사에 알려야 합니다.

제18조［보험금의 청구］

① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

1. 청구서 (회사양식)

2. 사고증명서

3. 치과치료관련 증명서

가. 치과치료 진단서(이하의 내용이 포함되어야 합니다)

- 치료한 치아(보철치료 및 임플란트치조골이식수술치료의 경우 발치한 영구치)의

명칭 및 위치 또는 치아번호

- 해당 치아의 내원 당시의 치아상태

- 직접적인 치료원인(보철치료 및 임플란트치조골이식술치료의 경우 발치 원인)

- 치료 받은 치과치료의 종류(보존치료의 경우 보존치료재료 포함)

- 치과 내원일, 치과치료 진단확정일, 치료시작일(보철치료 및 임플란트치조골이식 술치료의 경우 발치일자) 및 치료종료(예정)일

나. 치과진료기록 사본

다. 회사가 상기 “가”, “나” 서류만으로 보험금 지급여부 판단이 불가능한 경우 추가로 요청하는 구강 내 사진 또는 이에 준하는 판독자료

4. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)

5. 기타 보험수익자가 보험금 수령에 필요하여 제출하는 서류

② 제1항에서 정한 사고증명서 및 치과치료관련 증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정 한 국내의 병원이나 의원(치과치료관련 증명서의 경우 치과병원이나 치과의원) 또는 국외의 의료 관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.

제19조［보험금의 지급절차］

① 회사는 제18조(보험금의 청구)에서 정한 서류를 접수한 때에는 접수증을 드리고 휴대전화 문자메시지 또는 전자우편 등으로도 송부하며, 그 서류를 접수한 날부터 3영업일 이내에 보 험금을 지급합니다. 다만, 보험금 지급사유의 조사나 확인이 필요한 때에는 접수 후 10영업 일 이내에 보험금을 지급합니다.

② 제1항에 따라 보험금을 지급할 때 보험금 지급일까지의 기간에 대한 이자는 “보험금을 지 급할 때의 적립이율 계산”(별표3 참조)과 같이 계산합니다.

③ 회사가 보험금 지급사유를 조사·확인하기 위하여 제1항의 지급기일 이내에 보험금을 지급 하지 못할 것으로 예상되는 경우에는 그 구체적인 사유, 지급예정일 및 보험금 가지급제도 (회사가 추정하는 보험금의 50% 이내를 지급)에 대하여 피보험자 또는 보험수익자에게 즉시 통지합니다. 다만, 지급예정일은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를 제외하고는 제 18조(보험금의 청구)에서 정한 서류를 접수한 날부터 30영업일 이내에서 정합니다.

1. 소송제기

2. 분쟁조정신청(다만, 대상기관은 금융분쟁조정위원회 또는 소비자 분쟁조정위원회)

3. 수사기관의 조사

4. 해외에서 발한 보험사고에 대한 조사

5. 제5항에 따른 회사의 조사요청에 대한 동의 거부 등 계약자, 피보험자 또는 보험수익 자의 책임있는 사유로 보험금 지급사유의 조사와 확인이 늦어지는 경우

6. 제15조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제5항에 따라 보험금 지급사유에 대해 제3자의 의견에 따르기로 한 경우

④ 제3항에 따라 회사가 보험금 지급사유를 조사·확인하는 경우, 회사는 보험수익자의 청구 에 따라 회사가 추정하는 보험금의 50% 상당액을 가지급보험금으로 지급합니다.

⑤ 계약자, 피보험자 또는 보험수익자는 제1항 및 제3항의 보험금 지급사유 조사와 관련하여

의료기관, 국민건강보험공단, 경찰서 등 관공서에 대한 회사의 서면 조사 요청에 동의하여야 합니다. 다만, 정당한 사유 없이 이에 동의하지 않을 경우에는 사실 확인이 끝날 때까지 회사 는 보험금 지급이 늦어짐에 따라 발한 이자를 지급하지 않습니다.

⑥ 회사는 제5항의 서면조사에 대한 동의 요청시 조사목적, 사용처 등을 명시하고 설명합 니다.

［보험금 가지급제도］

보험금이 지급기한 내에 지급되지 못할 것으로 판단되는 경우 회사가 예상되는 보험금의 일부를 먼저 지급하는 제도를 말합니다. 이는 피보험자가 당장 필요로 하는 비용을 보전해 주기 위해 회사가 먼저 지급해 주는 임시 급부금입니다.

용어해설

제20조［주소변경통지］

① 계약자(보험수익자가 계약자와 다른 경우 보험수익자를 포함합니다)는 주소 또는 연락처 가 변경된 경우에는 즉시 그 변경내용을 회사에 알려야 합니다.

② 제1항에서 정한 대로 계약자 또는 보험수익자가 변경내용을 알리지 않은 경우에는 계약자 또는 보험수익자가 회사에 알린 최종의 주소 또는 연락처로 등기우편 등 우편물에 대한 기록 이 남는 방법으로 알린 사항은 일반적으로 도달에 필요한 시일이 지난 때에 계약자 또는 보 험수익자에게 도달된 것으로 봅니다.

제21조［보험수익자의 지⑨］

이 계약에서 계약자가 보험수익자를 지정하지 않은 때에는 보험수익자를 피보험자로 합니다.

제22조［대표자의 지⑨］

① 계약자 또는 보험수익자가 2명 이상인 경우에는 각 대표자를 1명 지정하여야 합니다. 이 경우 그 대표자는 각각 다른 계약자 또는 보험수익자를 대리하는 것으로 합니다.

② 지정된 계약자 또는 보험수익자의 소재가 확실하지 않은 경우에는 이 계약에 관하여 회사 가 계약자 또는 보험수익자 1명에 대하여 한 행위는 각각 다른 계약자 또는 보험수익자에게 도 효력이 미칩니다.

③ 계약자가 2명 이상인 경우에는 모든 계약자가 연대하여 책임을 부담합니다.

계약자가 2명 이상인 경우 계약 전 알릴 의무, 보험료 납입의무 등 이 계약에 따른 계약자 의 의무를 연대하여 부담합니다.

연대(連帶)란 어떠한 행위의 이행에 있어 두 사람 이상이 공동으로 책임을 지는 것을 뜻하 며, 각자 해당 의무를 이행할 의무가 있습니다.

설명

제3관 계약자의 계약 전 알릴 의무

제23조［계약 전 알릴 의무］

계약자 또는 피보험자는 청약할 때(진단계약의 경우에는 건강진단을 실시할 때를 말합니다) 청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야(이하 “계약 전 알릴 의무”라고 하며, 상법상 “고지의무”와 같습니다) 합니다. 다만, 진단계약에서 의료법 제 3조(의료기관)의 규정에 따른 종합병원과 병원에서 직장 또는 개인이 실시한 건강진단서 사 본 등 건강상태를 판단할 수 있는 자료로 건강진단을 대신할 수 있습니다.

제24조［계약 전 알릴 의무 위반의 효과］

① 회사는 계약자 또는 피보험자가 제23조(계약 전 알릴 의무)에도 불구하고 고의 또는 중대 한 과실로 중요한 사항에 대하여 사실과 다르게 알린 경우에는 회사가 별도로 정하는 방법에 따라 계약을 해지하거나 보장을 제한할 수 있습니다. 그러나 다음 중 어느 하나에 해당되는 경우에는 계약을 해지하거나 보장을 제한할 수 없습니다.

1. 회사가 계약 체결 당시에 계약 전 알릴 의무 위반사실을 알았거나 과실로 알지 못하였 을 때

2. 회사가 계약 전 알릴 의무 위반사실을 안 날부터 1개월 이상 지났거나 또는 보장개시 일부터 보험금 지급사유가 발하지 않고 2년(진단계약의 경우 질병에 대하여는 1년) 이 지났을 때

3. 계약을 체결한 날부터 3년이 지났을 때

4. 회사가 이 계약을 청약할 때 피보험자의 건강상태를 판단할 수 있는 기초자료(건강진 단서 사본 등)에 따라 승낙한 경우에 건강진단서 사본 등에 기록되어 있는 사항으로 보험금 지급사유가 발하였을 때(계약자 또는 피보험자가 회사에 제출한 기초자료의 내용 중 중요사항을 고의로 사실과 다르게 작성한 때에는 계약을 해지하거나 보장을 제한할 수 있습니다)

5. 보험설계사 등이 계약자 또는 피보험자에게 고지할 기회를 주지 않았거나 계약자 또는 피보험자가 사실대로 고지하는 것을 방해한 경우, 계약자 또는 피보험자에게 사실대로 고지하지 않게 하였거나 부실한 고지를 권유했을 때

다만, 보험설계사 등의 행위가 없었다 하더라도 계약자 또는 피보험자가 사실대로 고 지하지 않거나 부실한 고지를 했다고 인정되는 경우에는 계약을 해지하거나 보장을 제 한할 수 있습니다.

② 회사는 제1항에 따라 계약을 해지하거나 보장을 제한할 경우에는 계약 전 알릴 의무를 위 반한 사실뿐만 아니라 계약 전 알릴 의무사항이 중요한 사항에 해당되는 사유 및 계약의 처 리결과를 “반대의 증거가 있는 경우 이의를 제기할 수 있습니다”라는 문구와 함께 계약자에 게 서면 등으로 알려 드립니다.

③ 제1항에 따라 계약을 해지하였을 때에는 제43조(해지환급금) 제1항에 따른 해지환급금을 드리며, 보장을 제한하였을 때에는 보험료, 보험가입금액 등이 조정될 수 있습니다.

④ 제23조(계약 전 알릴 의무)의 계약 전 알릴 의무를 위반한 내용이 보험금 지급사유 발에

영향을 미쳤음을 회사가 증명하지 못한 경우에는 제1항에도 불구하고 계약의 해지 또는 보장 을 제한하기 이전까지 발한 해당보험금을 지급합니다.

⑤ 회사는 다른 보험가입내역에 대한 계약 전 알릴 의무 위반을 이유로 계약을 해지하거나 보험금 지급을 거절하지 않습니다.

⑥ 제38조(보험료의 납입연체로 인해 해지된 계약의 부활(효력회복))에 따라 이 계약이 부활 (효력회복)된 경우에는 부활(효력회복)계약을 제1항의 최초계약으로 봅니다. (부활(효력회복) 이 여러차례 발된 경우에는 각각의 부활(효력회복)계약을 최초계약으로 봅니다)

용어해설
［고의］ 범죄 또는 불법행위의 성립요소인 사실에 대한 인식을 말하는 것으로, 자기행위에 의하여 일정한 결과가 길 것을 인식하면서 그 행위를 하는 경우의 심리상태를 말합니다. ［과실］ 어떤결과(사실)의 발을 예견할 수 있었음에도 불구하고, 부주의로 그것을 인식하지 못한 심리상태를 말합니다. ［중대한 과실］ 고지하여야 할 사실은 알고 있었지만 현저한 부주의로 인하여 그 사실의 중요성의 판단을 잘못하거나 그 사실이 고지하여야 할 중요한 사실이라는 것을 알지 못하는 것을 말합니다. ［계약 전 알릴 의무 위반 사례］ 계약을 청약하면서 보험설계사에게 고혈압이 있다고만 이야기하였을 뿐, 청약서의 “계약 전 알릴 사항”에 아무런 기재도 하지 않을 경우에는 보험설계사에게 고혈압 병력을 이야기 하였다고 하더라도 보험회사는 계약 전 알릴 의무 위반을 이유로 계약을 해지하거나 보장 을 제한할 수 있습니다. ［보⑨개시일］ 회사가 보장을 개시하는 날로써 최초계약의 경우, 계약이 성립되고 제1회 보험료를 받은 날 을 말하나, 회사가 승낙하기 전이라도 청약과 함께 제1회 보험료를 받은 경우에는 제1회 보 험료를 받은 날을 말합니다. 또한, 보장개시일을 계약일로 봅니다. 갱신계약의 보장개시일 은 갱신 전 계약의 보험기간 종료일의 다음날(이하 “갱신일”이라 합니다)로 합니다. 부활(효 력회복)계약의 보장개시일은 부활(효력회복)일로 합니다. ［보⑨개시일 예시］ <예시1> 청약 후 회사가 승낙하고 그 이후 1회 보험료를 납입한 경우 보장기간


청약일 승낙일 제1회 보험료 납입일 (보장개시일)

<예시2> 청약과 동시에 1회 보험료를 납입하고 그 이후 회사가 승낙한 경우

보장기간

청약일

(제1회 보험료 납입일 (보장개시일))

<예시3> 청약한 후에 1회 보험료를 납입하고 그 후에 회사가 승낙한 경우

보장기간

청약일

제1회 보험료 납입일

(보장개시일)

① 계약자 또는 피보험자가 대리진단, 약물사용을 수단으로 진단절차를 통과하거나 진단서 위·변조 또는 청약일 이전에 암 또는 인간면역결핍바이러스(HIV) 감염의 진단확정을 받은 후 이를 숨기고 가입하는 등의 뚜렷한 사기의사에 의하여 계약이 성립되었음을 회사가 증명하는 경우에는 보장개시일부터 5년 이내(사기 사실을 안 날부터는 1개월 이내)에 계약을 취소할 수 있습니다.

제25조［사기에 의한 계약］

② 제1항에 따라 계약을 취소한 경우 회사는 보험금을 지급할 책임이 없고, 이미 지급한 보 험금의 반환을 청구할 수 있습니다.

③ 제1항에 따라 계약을 취소한 경우 회사는 계약자에게 이미 납입한 보험료를 돌려드립니 다. 다만, 보험료를 받은 기간에 대한 이자는 지급하지 않습니다.

［취소］

법률행위의 효력을 소급하여 소멸시키는 일을 말합니다.

용어해설

제4관 보험계약의 성립과 유지

제26조［보험계약의 성립］

① 계약은 계약자의 청약과 회사의 승낙으로 이루어집니다.

② 회사는 피보험자가 계약에 적합하지 않은 경우에는 승낙을 거절하거나 별도의 조건(보험 가입금액 제한, 일부보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증 등)을 붙여 승낙할 수 있습니다.

③ 회사는 계약의 청약을 받고, 제1회 보험료를 받은 경우에 건강진단을 받지 않는 계약은

청약일, 진단계약은 진단일(재진단의 경우에는 최종 진단일)부터 30일 이내에 승낙 또는 거 절하여야 하며, 승낙한 때에는 보험증권을 드립니다. 그러나 30일 이내에 승낙 또는 거절의 통지가 없으면 승낙된 것으로 봅니다.

④ 회사가 제1회 보험료를 받고 승낙을 거절한 경우에는 거절통지와 함께 받은 금액을 계약 자에게 돌려드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 평균공시이율 + 1%를 적용하여 연단위 복 리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다. 다만, 회사는 계약자가 제1회 보험료를 신용카드로 납입한 계약의 승낙을 거절하는 경우에는 신용카드의 매출을 취소하며 이자를 더하여 지급하 지 않습니다.

용어해설

［보험가입금액 제한］

피보험자가 가입을 할 수 있는 최대 보험가입금액을 제한하는 방법을 말합니다.

［일부보⑨ 제외(부담보)］

일반적인 경우보다 위험이 높은 피보험자가 가입하기 위한 방법 중의 하나로, 특정 질병 또는 특정 신체 부위를 보장에서 제외하는 방법을 말합니다.

［보험금 삭감］

일반적인 경우보다 위험이 높은 피보험자가 가입하기 위한 방법 중의 하나로, 보험 가입 후 기간이 경과함에 따라 위험의 크기 및 정도가 점차 감소하는 위험에 대해 적용하여 보험 가입 후 일정기간 내에 보험사고가 발 할 경우 미리 정해진 비율로 보험금을 감액 하여 지급하는 방법을 말합니다.

［보험료 할증］

일반적인 경우보다 위험이 높은 피보험자가 가입하기 위한 방법 중의 하나로, 보험 가입 후 기간이 경과함에 따라 위험의 크기 및 정도가 점차 증가하는 위험 또는 기간의 경과 에 상관없이 일정한 상태를 유지하는 위험에 적용하는 방법으로 위험 정도에 따라 주계 약 보험료 이외에 특별보험료를 부가하는 방법을 말합니다.

［제1회 보험료］

계약의 성립에 따라 처음 내는 보험료입니다.

제27조［청약의 철회］

① 계약자는 보험증권을 받은 날부터 15일 이내에 그 청약을 철회할 수 있습니다. 다만, 다음 중 어느 하나에 해당되는 경우에는 청약을 철회할 수 없습니다.

1. 청약한 날부터 30일을 초과한 경우

2. 진단계약 또는 전문보험계약자가 체결한 계약

② 계약자는 청약서의 청약철회란을 작성하여 회사에 제출하거나, 통신수단을 이용하여 제1 항의 청약 철회를 신청할 수 있습니다.

③ 계약자가 청약을 철회한 때에는 회사는 청약의 철회를 접수한 날부터 3일 이내에 납입한 보험료를 돌려 드리며, 보험료 반환이 늦어진 기간에 대하여는 이 계약의 보험계약대출이율 을 적용하여 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다. 다만, 계약자가 제1회 보험료 를 신용카드로 납입한 계약의 청약을 철회하는 경우에는 회사는 신용카드의 매출을 취소하며

이자를 더하여 지급하지 않습니다.

④ 청약을 철회할 때에 이미 보험금 지급사유가 발하였으나 계약자가 그 보험금 지급사유 가 발한 사실을 알지 못한 경우에는 청약철회의 효력은 발하지 않고 약정된 보험금을 지 급합니다.

⑤ 제1항에서 보험증권을 받은 날에 대한 다툼이 발한 경우 회사가 이를 증명하여야 합니 다.

용어해설

［청약의 철회］

계약자가 보험계약을 청약한 이후 단순히 마음이 변하거나 보험상품에 대한 불만족으로 인 하여 체결한 보험계약을 취소하는 것을 말합니다.

［청약의 철회 예시］

<예시1> 보험증권을 받은 날부터 15일 이내인 경우

청약철회기간

(보험증권을 받은 날부터 15일 이내까지)

7/1 7/5 7/20

청약일 보험증권을 받은 날 보험증권을 받은 날부터 15일이 되는날

<예시2> 청약한 날부터 30일 이내인 경우

청약철회기간

(청약 후 30일 이내까지)

7/1 7/20 7/31

청약일 보험증권을 받은 날 청약후 30일이 되는날

［전문보험계약자］

보험계약에 관한 전문성, 자산규모 등에 비추어 보험계약의 내용을 이해하고 이행할 능력 이 있는 자로서 보험업법 제2조(정의), 보험업법시행령 제6조의2(전문보험계약자의 범위 등) 또는 보험업감독규정 제1-4조의2(전문보험계약자의 범위)에서 정한 국가, 한국은행, 대 통령령으로 정하는 금융기관, 주권상장법인, 지방자치단체, 단체보험계약자 등의 전문보험 계약자를 말합니다.

제28조 ［약관교부 및 설명의무 등］

① 회사는 계약자가 청약할 때에 계약자에게 약관의 중요한 내용을 설명하여야 하며, 청약 후에 지체 없이 약관 및 계약자 보관용 청약서를 드립니다. 다만, 계약자가 동의하는 경우 약 관 및 계약자 보관용 청약서 등을 광기록매체(CD, DVD 등), 전자우편 등 전자적 방법으로 송부할 수 있으며, 계약자 또는 그 대리인이 약관 및 계약자 보관용 청약서 등을 수신하였을 때에는 해당 문서를 드린 것으로 봅니다. 또한, 통신판매계약의 경우, 회사는 계약자의 동의 를 얻어 다음 중 한 가지 방법으로 약관의 중요한 내용을 설명할 수 있습니다.

1. 인터넷 홈페이지에서 약관 및 그 설명문(약관의 중요한 내용을 알 수 있도록 설명한 문 서)을 읽거나 내려받게 하는 방법. 이 경우 계약자가 이를 읽거나 내려받은 것이 확인 되면 회사는 해당 약관을 드리고 그 중요한 내용을 설명한 것으로 봅니다.

2. 전화를 이용하여 청약내용, 보험료납입, 보험기간, 계약 전 알릴 의무, 약관의 중요한 내용 등 계약을 체결하는 데 필요한 사항을 질문 또는 설명하는 방법. 이 경우 계약자 의 답변과 확인내용을 음성 녹음함으로써 약관의 중요한 내용을 설명한 것으로 봅니 다.

② 계약자는 다음 중 하나에 해당하는 경우에는 계약이 성립한 날부터 3개월 이내에 계약을 취소할 수 있습니다.

1. 회사가 제1항에 따라 제공할 약관 및 계약자 보관용 청약서를 청약할 때 계약자에게 전 달하지 않은 경우

2. 회사가 약관의 중요한 내용을 설명하지 않은 때

3. 계약을 체결할 때 계약자가 청약서에 자필서명(도장을 찍거나 전자서명법 제2조 제2호 에 따른 전자서명 또는 동법 제2조 제3호에 따른 공인전자서명도 유효합니다)을 하지 않은 때

③ 제2항에도 불구하고 전화를 이용하여 계약을 체결하는 경우 다음 각 호의 어느 하나를 충 족하는 때에는 자필서명을 략할 수 있으며, 위 제1항의 규정에 따른 음성녹음 내용을 문서 화한 확인서를 계약자에게 드림으로써 계약자 보관용 청약서를 전달한 것으로 봅니다.

1. 계약자, 피보험자 및 보험수익자가 동일한 계약의 경우

2. 계약자, 피보험자가 동일하고 보험수익자가 계약자의 법정상속인인 계약일 경우

④ 제2항에 따라 계약이 취소된 경우에는 회사는 계약자에게 이미 납입한 보험료를 돌려 드 리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 보험계약대출이율을 적용하여 연단위 복리로 계산한 금 액을 더하여 지급합니다.

[ 통신판매계약 ]

전화·우편·인터넷 등 통신수단을 이용하여 체결하는 계약을 말합니다.

［전자서명법 제2조 제2호］

“전자서명”이라 함은 서명자를 확인하고 서명자가 당해 전자문서에 서명을 하였음을 나타 내는 데 이용하기 위하여 당해 전자문서에 첨부되거나 논리적으로 결합된 전자적 형태의 정보를 말한다.

［전자서명법 제2조 제3호］

“공인전자서명”이라 함은 다음 각목의 요건을 갖추고 공인인증서에 기초한 전자서명을 말 한다.

가. 전자서명 성정보가 가입자에게 유일하게 속할 것

나. 서명 당시 가입자가 전자서명 성정보를 지배·관리하고 있을 것

다. 전자서명이 있은 후에 당해 전자서명에 대한 변경여부를 확인할 수 있을 것 라. 전자서명이 있은 후에 당해 전자문서의 변경여부를 확인할 수 있을 것

［법⑨상속인］

용어해설

피상속인이 사망하는 경우, 민법에서 정하는 상속순위에 따라 피상속인의 재산상 지위를 상

속할 수 있는 자를 말합니다. 그러나 상속결격사유가 있는 자는 제외합니다.

제29조［계약의 무효］

계약을 체결할 때 계약에서 정한 피보험자의 나이에 미달되었거나 초과되었을 경우(다만, 회 사가 나이의 착오를 발견하였을 때 이미 계약나이에 도달한 경우에는 유효한 계약으로 봅니 다)에는 계약을 무효로 하며 이미 납입한 보험료를 돌려 드립니다. 다만, 회사의 고의 또는 과실로 계약이 무효로 된 경우와 회사가 승낙전에 무효임을 알았거나 알 수 있었음에도 보험 료를 반환하지 않은 경우에는 보험료를 납입한 날의 다음날부터 반환일까지의 기간에 대하여 회사는 이 계약의 보험계약대출이율을 적용하여 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다.

［무효］

당사자가 행한 의사표시가 법률상 아무런 효력이 발 하지 않는 것을 말합니다.

용어해설

제30조［계약내용의 변경 등］

① 계약자는 회사의 승낙을 얻어 다음의 사항을 변경할 수 있습니다. 이 경우 승낙을 서면으 로 알리거나 보험증권의 뒷면에 기재하여 드립니다.

② 계약자는 보험수익자를 변경할 수 있으며 이 경우에는 회사의 승낙이 필요하지 않습니다. 다만, 변경된 보험수익자가 회사에 권리를 대항하기 위해서는 계약자가 보험수익자가 변경되 었음을 회사에 통지하여야 합니다.

보험수익자가 변경되었음을 계약자가 회사에 통지하기 전에 보험금 지급사유가 발 한 경 우 회사는 변경 전 보험수익자에게 보험금을 지급할 수 있습니다. 회사가 변경 전 보험수 익자에게 보험금을 지급한 경우 변경된 보험수익자에게 별도로 보험금을 지급하지 않습니

다.

설명

③ 회사는 계약자가 제1항 제2호에 따라 보험가입금액을 감액하고자 할 때에는 그 감액된 부 분은 해지된 것으로 보며, 이로써 회사가 지급하여야 할 해지환급금이 있을 때에는 제43조 (해지환급금) 제1항에 따른 해지환급금을 계약자에게 지급합니다. 다만, 제1항 제2호에 따라 보험가입금액을 감액할 때 해지환급금이 없거나 최초가입을 할 때 안내한 해지환급금 및 만 기지급금 보다 적어질 수 있습니다.

④ 계약자가 제2항에 따라 보험수익자를 변경하고자 할 경우에는 보험금의 지급사유가 발 하기 전에 피보험자가 서면으로 동의하여야 합니다.

⑤ 회사는 계약자가 제1항 제3호에 따라 계약자를 변경한 경우, 변경된 계약자에게 보험증권

및 약관을 드리고 변경된 계약자가 요청하는 경우 약관의 중요한 내용을 설명하여 드립니다.

⑥ 계약자는 이 계약의 보험기간 중 보험금 지급사유가 발한 후에는 계약의 내용을 변경할 수 없습니다.

［보험가입금액의 감액］

가입할 때 선택한 보험가입금액을 낮추는 것을 감액이라고 하며, 계약자는 보험가입금액 감액을 신청할 수 있습니다. 보험가입금액 감액 후에는 감액한 비율만큼 보장이 감소합니 다. 보험가입금액을 감액하면 해지환급금이 없거나 최초 가입할 때 안내한 해지환급금보다

적어질 수 있습니다.

용어해설

제31조［계약의 갱신］

① 계약자가 보험료 납입기일(갱신 전 계약의 보험료 납입기일을 준용합니다)까지 갱신되는 계약의 제1회 보험료를 납입할 때, 이 계약은 자동갱신되는 것으로 합니다. 다만, 제37조(보 험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에서 정한 납입최고(독촉)기간 내에 갱신 전 계약의 보험료 및 갱신계약의 제1회 보험료를 납입하지 않으면 이 계약은 갱신 되지 않습니다.

② 제1항에도 불구하고 다음 중 어느 하나에 해당하는 경우에는 이 계약을 갱신할 수 없습니 다.

1. 계약자가 계약의 보험기간 종료일부터 역산하여 15일 전까지 이 계약을 갱신하지 않는 다는 뜻을 회사에 통지한 경우

2. 갱신시점의 피보험자의 나이가 80세 이상인 경우

3. 보험기간 중 피보험자가 사망하여 제33조(계약의 소멸) 제1항에 따라 이 계약이 소멸된 경우

③ 제1항에 따라 갱신할 때에는 갱신 전 계약과 동일한 보험기간으로 갱신합니다. 다만, 갱 신계약의 만기는 80세를 초과할 수 없습니다.

④ 제1항에 따라 계약이 갱신되는 경우에 갱신 후 약관은 갱신 전 약관을 준용하여 적용합니 다. 다만, 관계 법령의 개정 및 금융위원회의 명령에 따라 약관이 변경된 경우에는 변경된 약 관을 갱신 후 약관으로 적용합니다.

⑤ 갱신계약의 보험료는 갱신일 현재 피보험자의 나이에 따라 계산하고, 갱신시의 보험요율 을 적용합니다.

⑥ 회사는 이 계약의 보험기간 종료일부터 역산하여 30일 전까지 다음의 사항을 계약자에게 서면으로 통지합니다.

1. 제2항의 갱신제한사유에 해당하는 경우 그 사유

2. 제4항의 갱신계약 보험료 변동 내용

⑦ 갱신계약의 보험가입금액은 갱신 전 계약과 동일하게 적용됩니다.

⑧ 동 상품에 부가된 특약은 주계약을 갱신하지 않는 경우 갱신되지 않습니다.

［납입기일］

계약자가 제2회 이후의 보험료를 납입하기로 한 날을 말합니다.

용어해설

제32조［보험나이 등］

① 이 약관에서의 피보험자의 나이는 보험나이를 기준으로 합니다. 다만, 제29조(계약의 무 효)의 경우에는 실제 만 나이를 적용합니다.

② 제1항의 보험나이는 계약일 현재 피보험자의 실제 만 나이를 기준으로 6개월 미만의 끝수 는 버리고 6개월 이상의 끝수는 1년으로 하여 계산하며, 이후 매년 계약해당일에 나이가 증 가하는 것으로 합니다. 다만, 매년 돌아오는 해당 월에 계약해당일이 없는 경우에는 해당 월 의 마지막 날을 매년 계약해당일로 합니다.

③ 청약서 등에 기재된 피보험자의 나이 또는 성별에 관한 기재사항이 주민등록증에 기재된 내용과 다르거나 정정된 경우에는 주민등록증을 기준으로 정정된 나이 또는 성별에 해당하는 보험금 및 보험료로 변경되므로, 보험료가 환급되거나 추가납입이 발할 수 있습니다.

- 1980년 1월 20일 - 1980년 1월 20일

만 34년 5개월 20일 만 34년 10개월 20일

☞ 보험나이 34세 ☞ 보험나이 35세

2014년 12월 10일

2014년 7월 10일

［보험나이］

계약자 또는 피보험자의 출 일부터 계약일까지의 기간을 계산한 나이로, 보험료 산정의 기준이 됩니다.

［보험나이 계산 예시］

년월일：1980년 1월 20일

예1) 2014년 7월 10일에 가입 예2) 2014년 12월 10일에 가입

용어해설

제33조［계약의 소멸］

① 피보험자가 보험기간 중 사망으로 인하여 피보험자에게 제14조(보험금의 지급사유)에서 정하는 보험금 지급사유가 더 이상 발할 수 없는 경우 이 계약은 그 때부터 효력이 없습니 다. 이때 ‘보험료 및 책임준비금 산출방법서’에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망 당시 의 책임준비금을 계약자에게 지급하여 드립니다.

② 제1항 ‘사망’에는 보험기간에 다음 어느 하나의 사유가 발한 경우를 포함합니다.

1. 실종선고를 받은 경우： 법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 사망한 것으로 봅니 다.

2. 관공서에서 수해, 화재나 그 밖의 재난을 조사하고 사망한 것으로 통보하는 경우： 가 족관계등록부에 기재된 사망연월일을 기준으로 합니다.

③ 제1항의 책임준비금 지급사유가 발한 경우 계약자는 제18조(보험금의 청구) 제1항의 서

［책임준비금］

장래의 보험금, 해지환급금 등을 지급하기 위하여 계약자가 납입한 보험료 중 일정액을 회 사가 적립해둔 금액을 말합니다.

［실종선고］

어떤 사람의 사불명의 상태가 일정기간 이상 계속 될 때 이해관계가 있는 사람의 청구에 의해 사망한 것으로 인정하고 신분이나 재산에 관한 모든 법적 관계를 확정시키는 법원의 결정을 말합니다.

［보험료 및 책임준비금 산출방법서］

보험회사의 기초서류 중 하나로서 보험약관에서 보장하는 위험에 대하여 보험료, 책임준비

금 등이 적정하게 계산될 수 있도록 산출 기초율을 사용하여 계산한 방법을 기재하는 서류 입니다.

용어해설

제5관 보험료의 납입

제34조［제1회 보험료 및 회사의 보⑨개시］

① 회사는 계약의 청약을 승낙하고 제1회 보험료를 받은 때부터 이 약관이 정한 바에 따라 보장을 합니다. 또한, 회사가 청약과 함께 제1회 보험료를 받은 후 승낙한 경우에도 제1회 보 험료를 받은 때부터 보장이 개시됩니다. 자동이체 또는 신용카드로 납입하는 경우에는 자동 이체신청 또는 신용카드매출승인에 필요한 정보를 제공한 때를 제1회 보험료를 받은 때로 하 며, 계약자의 책임 있는 사유로 자동이체 또는 매출승인이 불가능한 경우에는 보험료가 납입 되지 않은 것으로 봅니다.

② 회사가 청약과 함께 제1회 보험료를 받고 청약을 승낙하기 전에 보험금 지급사유가 발 하였을 때에도 보장개시일부터 이 약관이 정하는 바에 따라 보장을 합니다.

③ 회사는 제2항에도 불구하고 다음 중 어느 하나에 해당되는 경우에는 보장을 하지 않습니 다.

1. 제23조(계약 전 알릴 의무)에 따라 계약자 또는 피보험자가 회사에 알린 내용이나 건 강진단 내용이 보험금 지급사유의 발에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하는 경우

2. 제24조(계약 전 알릴 의무 위반의 효과)를 준용하여 회사가 보장을 하지 않을 수 있는 경우

3. 진단계약에서 보험금 지급사유가 발할 때까지 진단을 받지 않은 경우.

④ 청약서에 피보험자의 직업 또는 직종별로 보험가입금액의 한도액이 기재되어 있음에도 불 구하고 그 한도액을 초과하여 청약을 하고 청약을 승낙하기 전에 보험금 지급사유가 발한

경우에는 그 초과 청약액에 대하여는 보장을 하지 않고, 초과 청약액에 대한 보험료를 돌려 드립니다.

⑤ 제1항 및 제2항에도 불구하고 제5조(“치과치료”의 정의 및 장소)에서 정한 “치과치료” 보 장에 대한 보장개시일은 계약일부터 그 날을 포함하여 90일이 지난 날의 다음날로 하며, 회 사는 그 날부터 이 약관이 정하는 바에 따라 보장을 합니다. 다만, 갱신계약의 치과치료보장 개시일은 갱신일로 합니다.

⑥ 제5항에도 불구하고 보험기간 중 발한 재해로 인한 치과치료는 제1항에서 정한 보장개 시일에 따라 보장하여 드립니다.

제35조［제2회 이후 보험료의 납입］

계약자는 제2회 이후의 보험료를 납입기일까지 납입하여야 하며, 회사는 계약자가 보험료를 납입한 경우에는 영수증을 발행하여 드립니다. 다만, 금융회사(우체국 포함)를 통하여 보험료 를 납입한 경우에는 그 금융회사 발행 증빙서류를 영수증으로 대신합니다.

제36조［보험료의 자동대출납입］

① 계약자는 제37조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따른 보험료의 납입최고(독촉)기간까지 회사가 정한 방법에 따라 보험료의 자동대출납입을 신청할 수 있습니다. 이 경우 제44조(보험계약대출) 제1항에 따른 보험계약대출금으로 보험료가 자 동으로 납입되어 계약은 유효하게 지속됩니다. 다만, 계약자가 서면 이외에 인터넷 또는 전 화(음성녹음) 등으로 자동대출납입을 신청할 경우 회사는 자동대출납입 신청내역을 서면 또 는 전화(음성녹음) 등으로 계약자에게 알려드립니다.

② 제1항에도 불구하고 보험계약대출금과 보험계약대출이자를 더한 금액이 자동대출납입 시 점의 해지환급금(해당 보험료가 납입된 것으로 계산한 금액을 말합니다)을 초과하는 때에는 더 이상 보험료의 자동대출 납입을 할 수 없습니다.

③ 제1항 및 제2항에 따른 보험료의 자동대출납입기간은 최초 자동대출납입일부터 1년을 한 도로 하며 그 이후의 기간에 대한 보험료의 자동대출납입을 위해서는 제1항에 따라 재신청을 하여야 합니다.

④ 보험료의 자동대출납입이 행하여진 경우에도 자동대출납입 전 납입최고(독촉)기간이 끝나 는 날의 다음날부터 1개월 이내에 계약자가 계약의 해지를 청구한 때에는 회사는 보험료의 자동대출납입이 없었던 것으로 하여 제43조(해지환급금) 제1항에 따른 해지환급금을 지급합 니다.

⑤ 회사는 자동대출납입이 종료된 날부터 15일 이내에 자동대출납입이 종료되었음을 서면 (등기우편 등) 또는 전화(음성녹음) 등으로 계약자에게 안내합니다.

제37조［보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지］

① 계약자가 제2회 이후의 보험료를 납입기일까지 납입하지 않아 보험료 납입이 연체 중인 경우에 회사는 14일 이상의 기간을 납입최고(독촉)기간으로 정합니다. 다만, 납입최고(독촉) 기간의 마지막 날이 영업일이 아닌 때에는 최고(독촉)기간은 그 다음 영업일까지로 합니다. 회사는 아래 사항에 대하여 서면(등기우편 등), 전화(음성녹음) 또는 전자문서 등으로 알려드

립니다. 다만 해지 전에 발한 보험금 지급사유에 대하여 회사는 보상하여 드립니다. 이때 계약을 체결할 때 또는 이후에 계약자가 알려준 주소로 납입최고서(납입안내장)를 발송하고, 납입최고서 도달여부는 제20조(주소변경통지) 제2항에 따릅니다.

1. 계약자(보험수익자와 계약자가 다른 경우 보험수익자를 포함합니다)에게 납입최고(독 촉)기간 내에 연체보험료를 납입하여야 한다는 내용

［보험료 미납으로 인한 계약의 해지］

설명

2. 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날까지 보험료를 납입하지 않을 경우 납입최고(독촉)기간 이 끝나는 날의 다음 날에 계약이 해지된다는 내용(이 경우 계약이 해지되는 때에는 즉시 해지환급금에서 보험계약대출의 원금과 이자가 차감된다는 내용을 포함합니다)

납입최고(독촉)기간

② 회사가 제1항에 따른 납입최고(독촉) 등을 전자문서로 안내하고자 할 경우에는 계약자에 게 서면, 전자서명법 제2조 제2호에 따른 전자서명 또는 동법 제2조 제3호에 따른 공인전자 서명으로 동의를 얻어 수신을 확인하는 조건으로 전자문서를 송신하여야 합니다. 계약자가 전자문서의 수신을 확인하기 전까지는 그 전자문서는 송신되지 않은 것으로 봅니다. 회사는 전자문서가 수신되지 않은 것을 확인한 경우에는 제1항에서 정한 내용을 서면(등기우편 등) 또는 전화(음성녹음)로 다시 알려 드립니다.

③ 제1항에 따라 계약이 해지된 경우에는 제43조(해지환급금) 제1항에 따른 해지환급금을 계 약자에게 지급합니다.

제38조［보험료의 납입연체로 인해 해지된 계약의 부활(효력회복)］

① 제37조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따라 계약이 해 지되었으나 해지환급금을 받지 않은 경우(보험계약대출 등에 따라 해지환급금이 차감되었으 나 받지 않은 경우 또는 해지환급금이 없는 경우를 포함합니다) 계약자는 해지된 날부터 3년 이내에 회사가 정한 절차에 따라 계약의 부활(효력회복)을 청약할 수 있습니다. 회사가 부활 (효력회복)을 승낙한 때에 계약자는 부활(효력회복)을 청약한 날까지의 연체된 보험료에 평균 공시이율+1% 범위 내에서 회사가 정하는 이율로 계산한 금액을 더하여 납입하여야 합니다.

② 제1항에 따라 해지계약을 부활(효력회복)하는 경우에는 제23조(계약 전 알릴 의무), 제24 조(계약 전 알릴 의무 위반의 효과), 제25조(사기에 의한 계약), 제26조(보험계약의 성립) 제2 항 및 제3항, 제34조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)를 준용합니다.

③ 제1항에서 정한 계약의 부활(효력회복)이 이루어진 경우라도 계약자 또는 피보험자가 최 초계약을 청약할 때 제23조(계약 전 알릴 의무)를 위반한 경우에는 제24조(계약 전 알릴 의 무 위반의 효과)가 적용됩니다.

④ 계약을 부활(효력회복)하는 경우의 보장개시일은 부활(효력회복)일로 하며, 치과치료보장 개시일은 부활(효력회복)일부터 부활(효력회복)일을 포함하여 90일이 지난 날의 다음날로 합

니다.

제39조［강제집행 등으로 인해 해지된 계약의 특별부활(효력회복)］

① 회사는 계약자의 해지환급금 청구권에 대한 강제집행, 담보권실행, 국세 및 지방세 체납 처분절차에 따라 계약이 해지된 경우 해지 당시의 보험수익자가 계약자의 동의를 얻어 계약 해지로 회사가 채권자에게 지급한 금액을 회사에 지급하고 제30조(계약내용의 변경 등) 제1 항의 절차에 따라 계약자 명의를 보험수익자로 변경하여 계약의 특별부활(효력회복)을 청약 할 수 있음을 보험수익자에게 통지하여야 합니다.

② 회사는 제1항에 따른 계약자 명의변경 신청 및 계약의 특별부활(효력회복) 청약을 승낙합니다.

③ 회사는 제1항의 통지를 지정된 보험수익자에게 하여야 합니다. 다만, 회사는 법정상속인 이 보험수익자로 지정된 경우에는 제1항의 통지를 계약자에게 할 수 있습니다.

④ 회사는 제1항의 통지를 계약이 해지된 날부터 7일 이내에 하여야 합니다.

⑤ 보험수익자는 통지를 받은 날(제3항에 따라 계약자에게 통지된 경우에는 계약자가 통지를 받은 날을 말합니다)부터 15일 이내에 제1항의 절차를 이행할 수 있습니다.

제6관 계약의 해지 및 해지환급금 등

제40조［계약자의 임의해지］

계약자는 계약이 소멸하기 전에 언제든지 계약을 해지할 수 있으며, 이 경우 회사는 제43조 (해지환급금) 제1항에 따른 해지환급금을 계약자에게 지급합니다.

제41조［중대사유로 인한 해지］

① 회사는 아래와 같은 사실이 있을 경우에는 그 사실을 안 날부터 1개월 이내에 계약을 해 지할 수 있습니다.

1. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 고의로 보험금 지급사유를 발시킨 경우

2. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 보험금 청구에 관한 서류에 고의로 사실과 다른 것을 기재하였거나 그 서류 또는 증거를 위조 또는 변조한 경우. 다만, 보험금 지급사 유가 발한 경우에는 이에 대한 보험금은 지급합니다.

② 회사가 제1항에 따라 계약을 해지한 경우 회사는 그 취지를 계약자에게 통지하고 제43조 (해지환급금) 제1항에 따른 해지환급금을 지급합니다.

［보험금 청구서류 위조시 보험금 지급 예시］

입원특약에 가입한 피보험자가 20일간 입원하였음에도 불구하고 입원확인서를 변조하여 입 원일수 30일에 해당하는 보험금을 청구한 경우, 회사는 그 사실을 안 날부터 1개월 이내에 계약을 해지할 수 있습니다. 다만, 이 경우에도 회사는 입원일수 20일에 해당하는 보험금을 지급합니다.

제42조［회사의 파산선고와 해지］

① 회사가 파산의 선고를 받은 때에는 계약자는 계약을 해지할 수 있습니다.

② 제1항의 규정에 따라 해지하지 않은 계약은 파산선고 후 3개월이 지난 때에는 계약의 효 력을 잃습니다.

③ 제1항의 규정에 따라 계약이 해지되거나 제2항의 규정에 따라 계약이 효력을 잃는 경우에 회사는 제43조(해지환급금) 제1항에 따른 해지환급금을 계약자에게 드립니다.

제43조［해지환급금］

① 이 약관에 따른 해지환급금은 ‘보험료 및 책임준비금 산출방법서’에 따라 계산합니다.

② 해지환급금의 지급사유가 발한 경우 계약자는 회사에 해지환급금을 청구하여야 하며, 회사는 청구를 접수한 날부터 3영업일 이내에 해지환급금을 지급합니다. 해지환급금 지급일 까지의 기간에 대한 이자의 계산은 “보험금을 지급할 때의 적립이율 계산”(별표3 참조)에 따 릅니다.

③ 회사는 경과기간별 해지환급금에 관한 표를 계약자에게 제공합니다.

제44조［보험계약대출］

① 계약자는 이 계약의 해지환급금 범위 내에서 회사가 정한 방법에 따라 대출(이하 “보험계 약대출”이라 합니다)을 받을 수 있습니다. 그러나 순수보장성보험 등 보험 상품의 종류에 따 라 보험계약대출이 제한될 수도 있습니다.

② 계약자는 제1항에 따른 보험계약대출금과 보험계약대출이자를 언제든지 상환할 수 있으 며 상환하지 않은 때에는 회사는 보험금, 책임준비금, 해지환급금 등의 지급사유가 발한 날에 지급금에서 보험계약대출의 원금과 이자를 차감할 수 있습니다.

③ 회사는 제37조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따라 계 약이 해지되는 때에는 즉시 해지환급금에서 보험계약대출의 원금과 이자를 차감합니다.

④ 회사는 보험수익자에게 보험계약대출 사실을 통지할 수 있습니다.

제45조［배당금의 지급］

이 계약은 무배당 보험이므로 계약자 배당금이 없습니다.

제7관 분쟁의 조정 등

제46조［분쟁의 조⑨］

계약에 관하여 분쟁이 있는 경우 분쟁 당사자 또는 기타 이해관계인과 회사는 금융감독원장 에게 조정을 신청할 수 있습니다.

제47조［관할법원］

이 계약에 관한 소송 및 민사조정의 관할법원은 계약자의 주소지를 관할하는 법원으로 합니 다. 다만, 회사와 계약자가 합의한 경우에는 관할법원을 달리 정할 수 있습니다.

제48조［소멸시효］

보험금 청구권, 보험료 반환청구권, 해지환급금 청구권 및 책임준비금 반환청구권은 청구권 이 발한 날로부터 3년간 행사하지 않으면 소멸됩니다.

［소멸시효］

제14조(보험금의 지급사유)에 따른 보험금 등의 지급사유가 발 하였음에도 3년동안 보험 금 등을 청구하지 않는 경우 보험금 등에 대한 권리가 소멸되게 하는 제도입니다.

［소멸시효 예시］

- 2015년 4월 10일 사망보험금 지급사유 발

- 2018년 4월 10일까지 사망보험금을 청구하지 않음

- 2018년 4월 11일 사망보험금에 대한 청구권 소멸

용어해설

제49조［약관의 해석］

① 회사는 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 약관을 해석하여야 하며 계약자에 따라 다르게 해석하지 않습니다.

② 회사는 약관의 뜻이 명백하지 않은 경우에는 계약자에게 유리하게 해석합니다.

③ 회사는 보험금을 지급하지 않는 사유 등 계약자나 피보험자에게 불리하거나 부담을 주는 내용은 확대하여 해석하지 않습니다.

제50조［회사가 제작한 보험안내자료 등의 효력］

보험설계사 등이 모집과정에서 사용한 회사 제작의 보험안내자료(계약의 청약을 권유하기 위 해 만든 자료 등을 말합니다) 내용이 이 약관의 내용과 다른 경우에는 계약자에게 유리한 내 용으로 계약이 성립된 것으로 봅니다.

［보험안내자료］

보험안내자료는 안내장, 광고전단, 고객제안서 및 변액보험 운용설명서 등 회사의 승인번 호가 명시된 자료를 말합니다.

용어해설

제51조［회사의 손해배상책임］

② 회사는 보험금 지급거절 및 지연지급의 사유가 없음을 알았거나 알 수 있었는데도 소를 제기하여 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 손해를 입힌 경우에는 그에 따른 손해를 배 상할 책임을 집니다.

③ 회사가 보험금 지급여부 및 지급금액에 관하여 현저하게 불공정한 합의로 보험수익자에게 손해를 입힌 경우에도 회사는 제2항에 따라 손해를 배상할 책임을 집니다.

‘현저하게 불공정한 합의’란 회사가 보험수익자의 경제적 여건, 경험이나 지식의 부족 등을 이용하여 보험금의 지급여부나 보험금의 액수에 대해 통상의 경우에 비추어 보험수익자에게 현저히 불리하고 회사에게 현저히 유리한 조건으로 보험수익자와 합의한 경우를 말합니다.

설명

제52조［개인⑨보보호］

② 회사는 계약과 관련된 개인정보를 안전하게 관리하여야 합니다.

［개인⑨보보호법］

개인정보의 처리 및 보호에 관한 사항을 정함으로써 개인의 자유와 권리를 보호하고, 나아 가 개인의 존엄과 가치를 구현하기 위해 제정된 법률을 말합니다.

［신용⑨보의 이용 및 보호에 관한 법률］

신용정보업을 건전하게 육성하고 신용정보의 효율적 이용과 체계적 관리를 도모하며 신용 정보의 오용·남용으로부터 사 활의 비밀 등을 적절히 보호함으로써 건전한 신용질서의 확립에 이바지하기 위해 제정된 법률을 말합니다.

용어해설

제53조［준거법］

이 계약은 대한민국 법에 따라 규율되고 해석되며, 약관에 정하지 않은 사항은 상법, 보험업 법, 민법 등 관계 법령을 따릅니다.

제54조［예금보험에 의한 지급보⑨］

회사가 파산 등으로 보험금 등을 지급하지 못할 경우에는 예금자보호법에서 정하는 바에 따 라 그 지급을 보장합니다.

［예금보험］

예금자보호법에 의해 설립된 예금보험공사가 평소에 금융기관으로부터 보험료를 받아 기금을 적립한 후에 금융기관이 예금을 지급할 수 없게 되면 금융기관을 대신하여 예금을 지급하게 하는 공적 보험 제도입니다.

［예금자보호법］

금융기관이 파산 등의 사유로 예금 등을 지급할 수 없는 상황에 대처하기 위하여 예금보험

용어해설

제도 등을 효율적으로 운영함으로써 예금자 등을 보호하고 금융제도의 안정성을 유지하는 데 이바지하기 위해 제정된 법률을 말합니다.

(별표1)

보험금 지급기준표

[기준：보험가입금액 1,000만원]

■ 가철성의치(틀니)보철치료보험금 (제14조 제1호)

지 급 사 유

경과기간

지급 금액

피보험자가 「보험기간 중 치과치료보장개시일 이후에 최초로 “치아우식증 (충치) 또는 치주질환(잇몸질환)”을 직접적인 원인으로 영구치발치를 진단 확정받고, 해당 영구치를 발치한 후 가철성의치(틀니) 보철치료를 받았을 경우」 또는 「보험기간 중 발한 재해를 직접적인 원인으로 영구치발치를 진단확정받고, 해당 영구치를 발치한 후 가철성의치(틀니) 보철치료를 받았 을 경우」 (다만, 보철물당 지급하며, 연간 1회 한도로 함)

2년미만

50만원

2년이상

100만원

■ 고⑨성가공의치(브릿지)보철치료보험금 (제14조 제2호)

지 급 사 유

경과기간

지급 금액

피보험자가 「보험기간 중 치과치료보장개시일 이후에 최초로 “치아우식증 (충치) 또는 치주질환(잇몸질환)“을 직접적인 원인으로 영구치발치를 진단 확정받고, 해당 영구치를 발치한 후 고정성가공의치(브릿지) 보철치료를 받 았을 경우」 또는 「보험기간 중 발한 재해를 직접적인 원인으로 영구치발 치를 진단확정받고, 해당 영구치를 발치한 후 고정성가공의치(브릿지) 보철 치료를 받았을 경우」 (다만, 치과치료를 받은 치아 1개당 지급하며, 최초계

약의 경우 계약일부터 2년미만은 연간 3개 한도로 함)

2년미만

25만원

2년이상

50만원

■ 임플란트보철치료보험금 (제14조 제3호)

지 급 사 유

경과기간

지급 금액

피보험자가 「보험기간 중 치과치료보장개시일 이후에 최초로 “치아우식증 (충치) 또는 치주질환(잇몸질환)”을 직접적인 원인으로 영구치발치를 진단 확정받고, 해당 영구치를 발치한 후 임플란트 보철치료를 받았을 경우」 또 는 「보험기간 중 발한 재해를 직접적인 원인으로 영구치발치를 진단확정 받고, 해당 영구치를 발치한 후 임플란트 보철치료를 받았을 경우」 (다만, 치과치료를 받은 치아 1개당 지급하며, 최초계약의 경우 계약일부터 2년미

만은 연간 3개 한도로 함)

2년미만

50만원

2년이상

100만원

■ 임플란트치조골이식술치료보험금 (제14조 제4호)

지 급 사 유

경과기간

지급 금액

피보험자가 「보험기간 중 치과치료보장개시일 이후에 최초로 “치아우식증 (충치) 또는 치주질환(잇몸질환)”을 직접적인 원인으로 영구치발치를 진단 확정받고, 해당 영구치를 발치한 부위에 특정 임플란트치조골이식술치료를 받은 후 임플란트 시술을 받았을 경우」 또는 「보험기간 중 발한 재해를 직접적인 원인으로 영구치발치를 진단확정받고, 해당 영구치를 발치한 부 위에 특정 임플란트치조골이식술치료를 받은 후 임플란트 시술을 받았을 경우」 (다만, 치과치료를 받은 치아 1개당 지급하며, 최초계약의 경우 계약

일부터 2년미만은 연간 3개 한도로 함)

2년미만

25만원

2년이상

50만원

■ 크라운치료보험금 (제14조 제5호)

지 급 사 유

경과기간

지급 금액

피보험자가 「보험기간 중 치과치료보장개시일 이후에 최초로 “치아우식증 (충치) 또는 치주질환(잇몸질환)”을 직접적인 원인으로 크라운치료를 진단 확정받고, 해당 치아에 대하여 크라운치료를 받았을 경우」 또는 「보험기간 중 발한 재해를 직접적인 원인으로 크라운치료를 진단확정받고, 해당 치 아에 대하여 크라운치료를 받았을 경우」 (다만, 치과치료를 받은 치아 1개 당 지급하며, 연간 3개 한도로 함)

1년미만

15만원

1년이상

30만원

■ 아말감·글래스아이노머보존치료보험금 (제14조 제6호)

지 급 사 유	경과기간	지급 금액
피보험자가 「보험기간 중 치과치료보장개시일 이후에 최초로 “치아우식증
(충치) 또는 치주질환(잇몸질환)”을 직접적인 원인으로 보존치료를 진단확	1년미만	1.5만원
정받고, 해당 치아에 대하여 아말감, 글래스아이노머 보존치료를 받았을 경
우」 또는 「보험기간 중 발한 재해를 직접적인 원인으로 보존치료를 진단
확정받고, 해당 치아에 대하여 아말감, 글래스아이노머 보존치료를 받았을	1년이상	3만원
경우」 (다만, 치과치료를 받은 치아 1개당 지급하며, 연간 한도 무제한)

■ 레진보존치료보험금 (제14조 제7호)

지 급 사 유

경과기간

지급 금액

피보험자가 「보험기간 중 치과치료보장개시일 이후에 최초로 “치아우식증 (충치) 또는 치주질환(잇몸질환)”을 직접적인 원인으로 보존치료를 진단확 정받고, 해당 치아에 대하여 레진 보존치료를 받았을 경우」 또는 「보험기간 중 발한 재해를 직접적인 원인으로 보존치료를 진단확정받고, 해당 치아 에 대하여 레진 보존치료를 받았을 경우」 (다만, 치과치료를 받은 치아 1개

당 지급하며, 연간 한도 무제한)

1년미만

7.5만원

1년이상

15만원

■ 골드인레이·온레이보존치료보험금 (제14조 제8호)

지 급 사 유

경과기간

지급 금액

피보험자가 「보험기간 중 치과치료보장개시일 이후에 최초로 “치아우식증 (충치) 또는 치주질환(잇몸질환)”을 직접적인 원인으로 보존치료를 진단확정 받고, 해당 치아에 대하여 골드 인레이온레이 보존치료를 받았을 경우」 또 는 「보험기간 중 발한 재해를 직접적인 원인으로 보존치료를 진단확정받 고, 해당 치아에 대하여 골드 인레이온레이 보존치료를 받았을 경우」 (다만,

치과치료를 받은 치아 1개당 지급하며, 연간 한도 무제한)

1년미만

10만원

1년이상

20만원

(주) 1. 보험기간 중 피보험자의 사망으로 인하여 이 약관에서 규정하는 보험금 지급사유가 더 이상 발 할 수 없는 경우에는 사망 당시의 책임준비금을 계약자에게 지급하여 드리고 이 계약은 더 이상 효력을 가지지 않습니다.

2. 치과치료보장개시일은 최초계약의 계약일부터 그 날을 포함하여 90일이 지난 날의 다음날로 하며, 갱신계약은 갱신일로 합니다. 부활(효력회복)계약의 치과치료보장개시일은 부활(효력회 복)일부터 부활(효력회복)일을 포함하여 90일이 지난날의 다음 날로 합니다.

3. 상기 보험금 지급기준표의 내용 중 “최초”란, 보험기간 중 치과치료보장개시일 이후에 새롭게 진단 확정받은 “치아우식증(충치) 또는 치주질환(잇몸질환)”을 직접적인 원인으로 처음으로 치 과치료를 받은 것을 의미합니다.

4. 치과치료보장개시일 이후라도 이미 “치아우식증(충치), 치주질환(잇몸질환) 또는 재해”를 직접 적인 원인으로 치과치료를 받아 보험금을 지급한 경우에는 치과치료를 받은 원인과 동일한 원 인으로 동일한 치아에 다시 치과치료를 받는다 하더라도 보험금을 지급하지 않습니다.

5. 상기 보험금 지급기준표의 내용 중 계약체결 후 보험금 감액과 관련된 사항은 갱신계약의 경우 에는 적용하지 않습니다.

6. 보험기간 중 발한 재해로 인한 치과치료의 경우 계약일부터 해당 보험금의 100%를 지급합니 다.

7. 동일한 치아에 대하여 동시에 상기 치과치료 중 두 가지 이상의 치과치료를 포함하는 복합형태 의 치료를 받은 경우 해당 보험금 중 가장 보장금액이 큰 한 가지의 해당 보험금을 지급합니다.

8. 이미 보철치료 또는 임플란트치조골이식술치료를 받은 부위에 대하여 수리, 복구, 대체 및 치료 를 하더라도 해당 보험금을 지급하지 않습니다.

9. 이미 크라운치료 또는 보존치료를 받은 부위에 대하여 “치아우식증(충치), 치주질환(잇몸질환) 또는 재해”에 기인하지 않는 수리, 복구, 대체 및 치료를 한 경우에는 해당 보험금을 지급하지 않으며, 보험기간 중 치과치료보장개시일 이후에 새로운 “치아우식증(충치) 또는 치주질환(잇몸 질환)”으로 크라운치료 또는 보존치료를 받은 경우 또는 보험기간 중 새롭게 발한 재해를 직 접적인 원인으로 크라운치료 또는 보존치료를 받은 경우에는 해당 보험금을 지급합니다.

10. 임플란트치조골이식술의 경우, 해당 영구치를 발치한 부위에 특정 임플란트치조골이식술치료 를 받고 임플란트(Implant)치료를 받은 경우에 한하여 보험금을 지급합니다.

11. 상기 보험금의 지급기준표의 내용 중 “연간”이란 계약일부터 매 1년 단위로 도래하는 계약해 당일 전일까지의 기간을 의미하며, 보장한도 산정의 기준일자는 치료시작일(다만, 보철치료 및 임플란트치조골이식술치료의 경우는 영구치발치일)로 합니다.

(별표2)

재해분류표

1. 보⑨대상이 되는 재해

다음 각 호에 해당하는 재해는 이 보험의 약관에 따라 보험금을 지급합니다.

① 한국표준질병·사인분류상의 (S00~Y84)에 해당하는 우발적인 외래의 사고

② 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 제2조 제2호에 규정한 감염병 (콜레라, 장티푸스, 파라티푸 스, 세균성이질, 장출혈성대장균감염증, A형간염)

용어해설
［감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 제2조 제2호］
“제1군감염병”이란 마시는 물 또는 식품을 매개로 발하고 집단 발의 우려가 커서 발	또는
유행 즉시 방역대책을 수립하여야 하는 다음 각 목의 감염병을 말한다.
가. 콜레라
나. 장티푸스
다. 파라티푸스
라. 세균성이질
마. 장출혈성대장균감염증
바. A형간염

2. 보험금을 지급하지 않는 재해

다음 각 호에 해당하는 경우에는 재해분류에서 제외하여 보험금을 지급하지 않습니다.

① 질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부 요인으로 발병하거나 그 증상이 더욱 악화된 경우

② 사고의 원인이 다음과 같은 경우

- 과잉노력 또는 반복적인 운동(X50)

- 무중력 환경에서의 장기간 체류(X52)

- “법적 개입” 중 법적 처형(Y35.5)

③ “외과적 및 내과적 치료중 환자의 재난(Y60~Y69)” 중 진료기관의 고의 또는 과실이 없는 사고 (다만, 처치 당시에는 재난에 대한 언급이 없었으나 환자의 이상반응 또는 이후 합병증의 원인이 된 외과적 및 기타 내과적 처치(Y83~Y84)는 보장)

④ “자연의 힘에 노출(X30~X39)” 중 급격한 액체손실로 인한 탈수

⑤ “우발적 익사 및 익수(W65~W74), 호흡과 관련된 기타 불의의 위협(W75~W84), 눈 또는 인체의 개구부를 통하여 들어온 이물질(W44)” 중 질병으로 인한 호흡장해 및 삼킴장해

⑥ 한국표준질병·사인분류상의 (U00~U99)에 해당하는 질병

※ ( ) 안은 제7차 개정 한국표준질병·사인분류(통계청고시 제2015-309호, 2016.1.1시행)상의 분류번 호이며, 제8차 개정 이후 상기 재해 이외에 추가로 위1 및 2의 각 호에 해당하는 재해가 있는 경우에는 그 재해도 포함되는 것으로 합니다.

※ 감염병에 관한 법률이 제·개정될 경우, 보험사고 발당시 제·개정된 법률을 적용합니다.

(별표3)

보험금을 지급할 때의 적립이율 계산

(제19조 제2항 및 제43조 제2항 관련)

■ 가철성의치(틀니)보철치료보험금, 고⑨성가공의치(브릿지)보철치료보험금, 임플란트보철치료보 험금, 임플란트치조골이식술치료보험금, 크라운치료보험금, 아말감·글래스아이노머보존치료보 험금, 레진보존치료보험금, 골드인레이·온레이보존치료보험금(제14조)

기간	지급이자
지급기일의 다음날부터 지급일까지의 기간	주계약의 보험계약대출이율
지급기일의 31일이후부터 60일 이내 기간	주계약의 보험계약대출이율 + 가산이율(4.0%)
지급기일의 61일이후부터 90일 이내 기간	주계약의 보험계약대출이율 + 가산이율(6.0%)
지급기일의 91일이후 기간	주계약의 보험계약대출이율 + 가산이율(8.0%)

■ 해지환급금(제43조 제1항)

기간

지급이자

지급사유가 발 한 날의 다음날부터 청구일까지의 기간

1년 이내：평균공시이율의 50%

1년 초과기간：1%

청구일의 다음날부터 지급일까지의 기간

주계약의 보험계약대출이율

(주) 1. 지급이자의 계산은 연단위 복리로 일자계산하며, 회사가 보험금 및 해지환급금 등을 지급할 때 에는 제48조(소멸시효)에서 정한 청구권의 소멸시효기간 내에서만 상기 이자를 적용하여 지급 합니다. 보험기간 만기일(다만, 이 계약이 더는 효력이 없게 된 경우에는 효력이 없게 된 날) 이 전이더라도 청구권의 소멸시효가 완성된 이후부터는 이자를 지급하지 않습니다.

2. 계약자 등의 책임 있는 사유로 보험금 지급이 늦어지는 경우 그 해당기간에 대한 이자는 지급 되지 않을 수 있습니다.

3. 가산이율 적용시 제19조(보험금의 지급절차) 제3항 각 호의 어느 하나에 해당되는 사유로 지연 된 경우에는 해당기간에 대하여 가산이율을 적용하지 않습니다.

4. 가산이율 적용시 금융위원회 또는 금융감독원이 정당한 사유로 인정하는 경우에는 해당 기간에 대하여 가산이율을 적용하지 않습니다.

제 3조［“유치” 및 “영구치”의 정의］ 제 4조［“치아”의 정의］

제 5조［“치과치료”의 정의 및 장소］

제 6조［“치아우식증(충치)”, “치주질환(잇몸질환)”의 정의 및 진단확정］ 제 7조［“보철치료”의 정의］

제 8조［“영구치발치”의 정의 및 진단확정］

제 9조［보장의 대상이 되는 “영구치발치”의 원인］ 제10조［보장의 대상이 되지 않는 “영구치발치”의 원인］ 제11조［보험금의 지급사유］

제12조［보험금 지급에 관한 세부규정］ 제13조［보험금을 지급하지 않는 사유］ 제14조［보험금의 청구］ 제15조［보험금의 지급절차］ 제16조［보험수익자의 지정］

제17조［특약의 체결 및 효력］ 제18조［피보험자의 범위］ 제19조［특약내용의 변경 등］ 제20조［특약의 갱신］ 제21조［특약의 보험기간］ 제22조［특약의 소멸］

제24조［보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 특약의 해지］

제23조［특약 보험료의 납입］

제25조［보험료의 납입연체로 인해 해지된 특약의 부활(효력회복)］

제26조［계약자의 임의해지］ 제27조［해지환급금］

제28조［주계약 약관 및 단체취급특약 규정의 준용］

[별표1] 보험금 지급기준표 [별표2] 재해분류표

[별표3] 보험금을 지급할 때의 적립이율 계산

무배당 보철치료특약(갱신형)

제1관 목적 및 용어의 정의

제 1조［목적］

이 보험계약(이하 “계약”이라 합니다)은 보험계약자(이하 “계약자”라 합니다)와 보험회사(이 하 “회사”라 합니다) 사이에 제11조(보험금의 지급사유)에 해당하는 피보험자의 위험을 보장하 기 위하여 체결됩니다.

제 2조［용어의 ⑨의］

이 계약에서 사용되는 용어의 정의는, 이 계약의 다른 조항에서 달리 정의되지 않는 한 다음 과 같습니다.

1. 계약관계 관련 용어

있는 사람을 말합니다.

다. 보험증권：계약의 성립과 그 내용을 증명하기 위하여 회사가 계약자에게 드리는 증서를 말합니다.

라. 피보험자：보험사고의 대상이 되는 사람을 말합니다.

2. 지급사유 관련 용어

가. 재해：“재해분류표”(별표2 참조) 에서 정한 재해를 말합니다.

3. 지급금과 이자율 관련 용어

가. 연단위 복리：회사가 지급할 금액에 이자를 줄 때 1년마다 마지막 날에 원금+이자 를 다음 1년의 원금으로 하는 이자 계산방법을 말합니다.

나. 평균공시이율 : 금융감독원장이 정하는 바에 따라 산정한 전체 보험회사 공시이율 의 평균으로, 이 계약 체결 시점(갱신계약의 경우 갱신계약 체결시점)의 이율을 말 하며 평균공시이율은 회사의 인터넷 홈페이지(www.abllife.co.kr)의 ‘공시실’에서 확 인할 수 있습니다.

다. 해지환급금：계약이 해지될 때에 회사가 계약자에게 돌려주는 금액을 말합니다.

4. 기간과 날짜 관련 용어

가. 보험기간：계약에 따라 보장을 받는 기간을 말합니다.

［해지］

용어해설

제2관 보험금의 지급

제 3조［“유치” 및 “영구치”의 ⑨의］

① “유치”란 젖먹이 때 난 치아(젖니)를 말합니다.

제 4조［“치아”의 ⑨의］

이 특약에서 “치아(齒牙)”라 함은 “유치”와 “영구치”를 말합니다.

제 5조［“치과치료”의 ⑨의 및 ⑨소］

이 특약에서 “치과치료”라 함은 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료 관련법에서 정한 의료기관(이하 “의료기관”이라 합니다)에서 치과의사 면 허증을 가진 자(이하 “치과의사”라 합니다)가 하는 제7조(“보철치료”의 정의)에서 정한 치료 를 말합니다.

［의료법 제3조(의료기관)］

① 이 법에서 “의료기관”이란 의료인이 공중(公衆) 또는 특정 다수인을 위하여 의료·조산의 업(이하 “의료업”이라 한다)을 하는 곳을 말한다.

② 의료기관은 다음 각 호와 같이 구분한다.

1. 의원급 의료기관: 의사, 치과의사 또는 한의사가 주로 외래환자를 대상으로 각각 그 의료행위를 하는 의료기관으로서 그 종류는 다음 각 목과 같다.

가. 의원

나. 치과의원 다. 한의원

2. 조산원: 조산사가 조산과 임부·해산부·산욕부 및 신생아를 대상으로 보건활동과 교육· 상담을 하는 의료기관을 말한다.

3. 병원급 의료기관: 의사, 치과의사 또는 한의사가 주로 입원환자를 대상으로 의료행위 를 하는 의료기관으로서 그 종류는 다음 각 목과 같다.

가. 병원

용어해설

나. 치과병원 다. 한방병원

마. 종합병원

제 6조［“치아우식증(충치)”, “치주질환(잇몸질환)”의 ⑨의 및 진단확⑨］

① 이 특약에서 “치아우식증(충치)”이라 함은 제7차 개정 한국표준질병·사인분류(통계청 고 시 제2015-309호, 2016.1.1 시행) 중 분류번호 K02(치아우식), K04(치수 및 근단주위조직의 질환)에 해당하는 것으로 치아의 석회 성분이 녹거나 파괴되었을 때 또는 치수염 등의 원인 으로 치수 및 치근단 주위조직이 손상되어 치아를 잃게 되는 질환을 말합니다.

② 이 특약에서 “치주질환(잇몸질환)”이라 함은 제7차 개정 한국표준질병·사인분류(통계청 고시 제2015-309호, 2016.1.1 시행) 중 분류번호 K05[치은염(잇몸염) 및 치주질환(잇몸질 환)]에 해당하는 것으로 치은(잇몸)염과 치주염으로 구분되며, 염증 반응이 치은 조직에만 국 한되었을 경우에는 치은(잇몸)염이라 하고, 치은(잇몸)염을 방치해 치주인대와 치조골이 파괴 되었을 때를 치주염이라 말하며, 일반적으로 잇몸질환이라 합니다.

③ 이 특약에서 “치아우식증(충치)” 및 “치주질환(잇몸질환)”의 진단확정은 의료기관에서 치 과의사가 작성한 진단서에 의합니다.

제 7조［“보철치료”의 ⑨의］

① 이 특약에서 “보철치료”라 함은 치과의사에 의하여 의료기관에서 받는 “가철성의치(틀니, Denture)치료”, “고정성가공의치(브릿지, Bridge)치료”, “임플란트(Implant)치료”를 말합니 다.

③ 제1항에서 “고정성가공의치(브릿지, Bridge)치료”라 함은 치아와 치아 사이를 다리처럼 연결하여 보철물을 제작하는 방법으로, 하나 또는 둘 이상의 치아가 결손이 되어 있을 때 결 손이 된 부분에 대해 인접한 영구치를 지대치로 하고, 가공치를 지대치와 연결하여 구강 내 에 영구접착 되는 인공 보철물을 장착하는 치료를 말합니다.

제 8조［“영구치발치”의 ⑨의 및 진단확⑨］

① 이 특약에서 “영구치발치”라 함은 치과의사가 영구치 보존이 어렵다고 판단하여 영구치를 뽑거나 제거하는 시술을 말합니다.

② 제1항에서 정한 “영구치발치”의 진단확정은 의료기관에서 치과의사가 작성한 진단서에 의합니다.

제 9조［보⑨의 대상이 되는 “영구치발치”의 원인］

이 계약에서 제11조(보험금 지급사유)의 대상이 되기 위해 보험기간 중 진단 확정 받아야 하 는 “영구치발치”의 원인은 다음과 같습니다.

① 치아우식증(충치)

1. 치과의사가 영구치를 보존할 수 없다고 판단하여 발치하는 주된 원인이 치아우식증(충 치)이거나 치아우식증(충치)으로 인한 증후인 경우

2. 치아우식증(충치)으로 치관이 파괴된 잔존치근의 발치

4. 치아우식증(충치)으로 파절된 영구치의 발치

② 치주질환(잇몸질환)

1. 치과의사가 영구치를 보존할 수 없다고 판단하여 영구치를 발치하는 주된 원인이 치주 질환(잇몸질환)이거나 치주질환(잇몸질환)의 증후인 경우

③ 재해 (재해분류표(별표2참조)에서 정한 재해에 해당)

치과의사가 어떠한 치료를 하더라도 영구치를 보존할 수 없다고 판단하여 영구치를 발치하는 주된 원인이 재해이거나 재해로 인한 증후인 경우. 다만, 재해는 보험기간 중 발생한 재해에 한합니다.

제 10조［보⑨의 대상이 되지 않는 “영구치발치”의 원인］

이 특약에서 제11조(보험금 지급사유)의 대상이 되지 않는 “영구치발치” 원인은 다음과 같습 니다.

1. 제3대구치(사랑니)를 발치하는 경우

2. 교정 및 위치이상 : 교정치료를 위하여 발치하였거나 위치이상으로 심미적인 개선을 위해 발치한 경우

3. 지치주위염 및 맹출장애 : 부분 매복되거나 완전 매복되어 발치한 경우

4. 제1호 내지 제4호 이외에 “치아우식증(충치), 치주질환(잇몸질환) 또는 재해”가 직접적 인 원인이 아닌 치과치료를 위해 영구치를 발치하거나 “치아우식증(충치), 치주질환(잇 몸질환) 또는 재해” 이외의 기타 원인으로 영구치를 발치하는 경우

5. 보험계약일 전에 진단 확정된 “치아우식증(충치) 또는 치주질환(잇몸질환)” 또는 보험 계약일 전에 발생한 재해를 원인으로 보험기간 중 영구치를 발치하는 경우

［치과치료보⑨개시일］

［치과치료보⑨개시일 예시］

용어해설

［“보⑨의 대상이 되는 영구치 발치” 및 “보⑨의 대상이 되지 않는 영구치 발치” 예시］

2015.5.10 2016.3.1 : 보장의

치아우식증(충치)진단

2015.7.10

치아우식증(충치)진단

영구치발치 대상이 아님 2016.3.1 : 보장의 대상

영구치발치

설명

제 11조［보험금의 지급사유］

회사는 보험기간 중 피보험자에게 다음 중 어느 하나의 사유가 발생한 경우에는 보험수익자 에게 보험금 지급기준표(별표1 참조)에서 약정한 보험금을 지급합니다. 다만, 지급기준 및 보장한도 등은 제12조(보험금 지급에 관한 세부규정) 및 “보험금 지급기준표”(별표1 참조)를 따릅니다.

1. 피보험자가 「보험기간 중 치과치료보장개시일 이후에 최초로 “치아우식증(충치) 또는 치주질환(잇몸질환)”을 직접적인 원인으로 영구치발치를 진단확정받고, 해당 영구치를 발치한 후 가철성의치(틀니) 보철치료를 받았을 경우」 또는 「보험기간 중 발생한 재해 를 직접적인 원인으로 영구치발치를 진단확정받고, 해당 영구치를 발치한 후 가철성의 치(틀니) 보철치료를 받았을 경우」 : 가철성의치(틀니)보철치료보험금 (다만, 보철물당 지급하며, 연간 1회 한도로 함)

2. 피보험자가 「보험기간 중 치과치료보장개시일 이후에 최초로 “치아우식증(충치) 또는 치주질환(잇몸질환)“을 직접적인 원인으로 영구치발치를 진단확정받고, 해당 영구치를 발치한 후 고정성가공의치(브릿지) 보철치료를 받았을 경우」 또는 「보험기간 중 발생 한 재해를 직접적인 원인으로 영구치발치를 진단확정받고, 해당 영구치를 발치한 후 고정성가공의치(브릿지) 보철치료를 받았을 경우」 : 고정성가공의치(브릿지)보철치료 보험금 (다만, 치과치료를 받은 치아 1개당 지급하며, 최초계약의 경우 계약일부터 2 년미만은 연간 3개 한도로 함)

3. 피보험자가 「보험기간 중 치과치료보장개시일 이후에 최초로 “치아우식증(충치) 또는 치주질환(잇몸질환)”을 직접적인 원인으로 영구치발치를 진단확정받고, 해당 영구치를 발치한 후 임플란트 보철치료를 받았을 경우」 또는 「보험기간 중 발생한 재해를 직접 적인 원인으로 영구치발치를 진단확정받고, 해당 영구치를 발치한 후 임플란트 보철치 료를 받았을 경우」 : 임플란트보철치료보험금 (다만, 치과치료를 받은 치아 1개당 지급 하며, 최초계약의 경우 계약일부터 2년미만은 연간 3개 한도로 함)

제12조［보험금 지급에 관한 세부규⑨］

① 청약서상 계약 전 알릴 의무(중요한 사항에 한합니다)에 해당하는 질병으로 과거(청약서상 해당 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제11조(보험금의 지급사유)의 해당 질병과 관련한 보험금을 지급하지 않습니다.

③ 제2항의 ‘최초계약의 청약일 이후 5년이 지나는 동안’이라 함은 제24조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 특약의 해지)에서 정한 특약의 해지가 발생하지 않고 최초계 약의 청약일부터 5년이 지난 경우를 말합니다.

④ 제25조(보험료의 납입연체로 인해 해지된 특약의 부활(효력회복))에서 정한 특약의 부활 (효력회복)이 이루어진 경우 부활(효력회복)을 청약한 날을 제2항의 최초계약의 청약일로 하 여 적용합니다.

⑤ 보험수익자와 회사가 제11조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못 할 때에는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 이 때 제3자는 의료기관 중 종합병원 소속 전문의 중에서 정하며, 보험금 지급사유 판정에 소요되는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

⑥ 제11조(보험금의 지급사유)의 경우 다음 각 호에 해당하는 때에는 해당 보험금을 지급하

지 않습니다.

2. 치과치료보장개시일 전에 발치한 영구치에 대하여 보철치료를 받은 경우

3. 보험계약일 전에 발생한 재해를 직접적인 원인으로 치과치료를 받거나 영구치발치를 받는 경우

4. “치아우식증(충치) 또는 치주질환(잇몸질환)”의 진단확정일 또는 영구치발치일이 확실 하지 않거나 알 수 없는 경우

5. 다른 보철치료를 위하여 임시 보철치료를 한 경우

6. 이미 보철치료를 받은 부위에 대하여 수리, 복구, 대체 및 치료를 한 경우

7. 치아성형(Odontoplasty) 또는 라미네이트(Laminate, bonded porcelain restoration in the anterior dentition) 등 미용 상의 치료나 치아교정을 목적으로 치 료하는 경우

8. 매복치(Embedded teeth) 및 매몰치(Impacted teeth) 또는 제 3대구치(사랑니)에 대 하여 보철치료를 받은 경우

9. 보철치료의 직접적인 원인이 “치아우식증(충치), 치주질환(잇몸질환) 또는 재해”가 아 닌 경우

10. 영구치발치를 전제로 하지 않는 보철치료(선천적으로 영구치가 없는 경우에 보철치료 를 받는 경우 포함)

⑦ 제11조(보험금의 지급사유)에서 “최초”라 함은, 보험기간 중 치과치료보장개시일 이후에 새롭게 진단확정 받은 “치아우식증(충치) 또는 치주질환(잇몸질환)”을 직접적인 원인으로 처 음으로 치과치료를 받은 것을 의미합니다.

［제12조 제8항 예시］

피보험자가 보험기간 중 치과치료보장개시일 이후에 상악 어금니(영구치) 1개에 치아우식 증(충치)이 발생하여 최초로 해당 영구치에 임플란트(Implant)치료를 받고 보험금을 지급 받았으나, 새로운 “치아우식증(충치) 또는 치주질환(잇몸질환)”의 진단 확정 또는 새로운 재 해의 발생 없이 동일한 영구치에 다시 임플란트(Implant)치료를 받은 경우에는 보험금을 지급하지 않습니다.

설명

⑨ 제11조(보험금의 지급사유)에서 동일한 치아에 대하여 동시에 두 가지 이상의 치과치료를 포함하는 복합형태의 치료를 받은 경우 해당 보험금 중 가장 보장금액이 큰 한 가지의 보험 금을 지급합니다.

⑩ 피보험자에게 최초계약의 치과치료보장개시일 이후 계약일부터 2년 이내(계약일부터 2 년이 되는 시점의 계약해당일 전일까지를 말합니다)에 제11조(보험금의 지급사유)에 해당하 는 보험금의 지급사유가 발생한 경우 회사는 계약일부터 2년초과시에 지급하는 보험금의

50%를 지급합니다. 다만, 보험기간 중 발생한 재해를 직접적인 원인으로 제11조(보험금의 지급사유)에 해당하는 보험금의 지급사유가 발생한 경우 또는 갱신계약에서 제11조(보험금의 지급사유)에 해당하는 보험금의 지급사유가 발생한 경우에는 해당 보험금의 100%를 지급합 니다.

［보험금 감액 지급 예시］

<예시> 임플란트보철치료보험금(제11조(보험금의 지급사유) 제3호 관련)

※ 영구치발치일 기준으로 적용

2015.9.1 2017.9.1 :50% 감액지급

영구치발치

2017.6.1 2017.9.1 :보험금의 100% 지급

보철치료

설명

⑫ 제11조(보험금 지급사유)의 경우 각각 다음을 연간 보장한도로 해당 보험금을 지급합니 다. 이때, 제11조(보험금의 지급사유)의 고정성가공의치(브릿지)치료 및 임플란트치료의 경우 계약일부터 2년 이내 연간 보장한도는 연간 발치한 영구치 개수 기준으로 산정하며, 연간 보 장한도를 초과하여 발치한 영구치는 치료시기에 관계없이 보험금을 지급하지 않습니다.(다 만, 갱신계약은 한도 없음) 또한, 계약일부터 2년이내란, 계약일부터 2년이 되는 시점의 계약 해당일 전일까지를 말합니다.

구분	계약일부터 경과기간	보장한도
가철성의치(틀니)보철치료보험금	전기간	연간 1회
고정성가공의치(브릿지) 보철치료보험금	2년 미만	연간 3개(다만, 갱신계약은 한도 없음)
고정성가공의치(브릿지) 보철치료보험금	2년 이상	무제한
임플란트보철치료보험금	2년 미만	연간 3개(다만, 갱신계약은 한도 없음)
임플란트보철치료보험금	2년 이상	무제한

［연간 보⑨한도 예시］

<예시> 임플란트치료(“치아우식증(충치) 또는 치주질환(잇몸질환)”을 원인으로 발생시)

2017.5.1

:4개에 모두 지급하며, 보험금의 100% 지급

설명

⑬ 제11조(보험금의 지급사유)의 “연간”이란 계약일부터 매 1년 단위로 도래하는 계약해당일 전일까지의 기간을 의미하며, 보장한도 산정의 기준일자는 영구치발치일로 합니다.

⑭ 피보험자가 보험기간 중 치과치료보장개시일 이후 치과의사로부터 제11조(보험금의 지급 사유)에서 정한 치과치료가 필요하다는 진단을 받고 치과치료를 받았으나 치료일정 상 보험 기간이 끝난 후에도 치과치료가 계속되는 경우, 보험기간이 끝난 후 180일(보험기간이 1년 이하인 경우 90일) 이내의 치과치료는 보험기간이 만료된 날의 전일에 속한 보험연도의 연간 보장한도 내에서 해당 보험금을 지급합니다. 다만, 이 경우 해당 사실을 입증할만한 문서화 된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.

［부활(효력회복)］

특약의 효력이 상실된 후 다시 원 특약의 내용대로 효력을 유지하기 위해 특약의 되살리는 일을 말합니다.

용어해설

제13조［보험금을 지급하지 않는 사유］

회사는 보험금 지급사유가 발생하더라도 다음 중 어느 하나에 해당되는 경우에는 보험금을 지급하지 않습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우

다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 제11조(보험금의 지급사유) 및 제12조(보험금 지급에 관한 세부규정)을 준용하여 해당 보험금을 지급합니다.

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우

다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대 한 보험금은 지급합니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

［고의］

범죄 또는 불법행위의 성립요소인 사실에 대한 인식을 말하는 것으로 자기행위에 의하여 일정한 결과가 생길 것을 인식하면서 그 행위를 하는 경우의 심리상태를 말합니다.

［심신상실(心神喪失)］

심신의 장애로 인하여 사물을 변별할 능력이 없거나 의사를 결정할 능력이 없는 상태를 말 합니다.

용어해설

제14조［보험금의 청구］

① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

1. 청구서 (회사양식)

2. 사고증명서

3. 치과치료관련 증명서

가. 치과치료 진단서(이하의 내용이 포함되어야 합니다)

- 치료한 치아(보철치료의 경우 발치한 영구치)의 명칭 및 위치 또는 치아번호

- 해당 치아의 내원 당시의 치아상태

- 직접적인 치료원인(보철치료의 경우 발치 원인)

- 치료 받은 치과치료의 종류

- 치과 내원일, 치과치료 진단확정일, 치료시작일(보철치료의 경우 발치일자) 및 치 료종료(예정)일

나. 치과진료기록 사본

다. 회사가 상기 “가”, “나” 서류만으로 보험금 지급여부 판단이 불가능한 경우 추가로 요청하는 구강 내 사진 또는 이에 준하는 판독자료

4. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)

5. 기타 보험수익자가 보험금 수령에 필요하여 제출하는 서류

제15조［보험금의 지급절차］

① 회사는 제14조(보험금의 청구)에서 정한 서류를 접수한 때에는 접수증을 드리고 휴대전화 문자메시지 또는 전자우편 등으로도 송부하며, 그 서류를 접수한 날부터 3영업일 이내에 보 험금을 지급합니다. 다만, 보험금 지급사유의 조사나 확인이 필요한 때에는 접수 후 10영업 일 이내에 보험금을 지급합니다.

③ 회사가 보험금 지급사유를 조사·확인하기 위하여 제1항의 지급기일 이내에 보험금을 지급

하지 못할 것으로 예상되는 경우에는 그 구체적인 사유, 지급예정일 및 보험금 가지급제도 (회사가 추정하는 보험금의 50% 이내를 지급)에 대하여 피보험자 또는 보험수익자에게 즉시 통지합니다. 다만, 지급예정일은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를 제외하고는 제 14조(보험금의 청구)에서 정한 서류를 접수한 날부터 30영업일 이내에서 정합니다.

1. 소송제기

2. 분쟁조정신청(다만, 대상기관은 금융분쟁조정위원회 또는 소비자 분쟁조정위원회)

3. 수사기관의 조사

4. 해외에서 발생한 보험사고에 대한 조사

6. 제12조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제5항에 따라 보험금 지급사유에 대해 제3자의 의견에 따르기로 한 경우

⑤ 계약자, 피보험자 또는 보험수익자는 제1항 및 제3항의 보험금 지급사유 조사와 관련하여 의료기관, 국민건강보험공단, 경찰서 등 관공서에 대한 회사의 서면 조사 요청에 동의하여야 합니다. 다만, 정당한 사유 없이 이에 동의하지 않을 경우에는 사실 확인이 끝날 때까지 회사 는 보험금 지급이 늦어짐에 따라 발생한 이자를 지급하지 않습니다.

⑥ 회사는 제5항의 서면조사에 대한 동의 요청시 조사목적, 사용처 등을 명시하고 설명합 니다.

［보험금 가지급제도］

보험금이 지급기한 내에 지급되지 못할 것으로 판단되는 경우 회사가 예상되는 보험금의 일부를 먼저 지급하는 제도를 말합니다. 이는 피보험자가 당장 필요로 하는 비용을 보전해

주기 위해 회사가 먼저 지급해 주는 임시 급부금입니다.

용어해설

제16조［보험수익자의 지⑨］

이 특약에서 계약자가 보험수익자를 지정하지 않은 때에는 보험수익자를 피보험자로 합니다.

① 이 특약은 주계약을 체결할 때 계약자가 청약하고 회사가 승낙함으로써 주계약에 부가하 여 이루어집니다.

제17조［특약의 체결 및 효력］

② 주계약을 체결할 때 이 특약을 부가할 경우에는 “최초계약”이라 하며, 이후 특약의 보험 기간이 끝난 후 제20조(특약의 갱신)에 따라 갱신된 경우에는 “갱신계약”이라 합니다.

③ 이 특약의 최초계약에 대한 회사의 보장개시일은 주계약의 보장개시일과 동일하며 갱신계

약의 경우는 이 특약이 갱신되기 직전 계약(이하 “갱신 전 계약”이라 합니다)의 보험기간 종 료일의 다음날(이하 “갱신일”이라 합니다)을 보장개시일로 합니다.

용어해설

［보⑨개시일］

회사가 보장을 개시하는 날로써 최초계약의 경우, 계약이 성립되고 제1회 보험료를 받은 날 을 말하나, 회사가 승낙하기 전이라도 청약과 함께 제1회 보험료를 받은 경우에는 제1회 보 험료를 받은 날을 말합니다. 또한, 보장개시일을 계약일로 봅니다. 갱신계약의 보장개시일 은 갱신 전 계약의 보험기간 종료일의 다음날로 합니다. 계약을 부활(효력회복)하는 경우의 보장개시일은 부활(효력회복)일로 합니다.

［보⑨개시일 예시］

<예시1> 청약 후 회사가 승낙하고 그 이후 1회 보험료를 납입한 경우

청약일 승낙일 제1회 보험료 납입일 (보장개시일)

<예시2> 청약과 동시에 1회 보험료를 납입하고 그 이후 회사가 승낙한 경우

청약일

(제1회 보험료 납입일 (보장개시일))

<예시3> 청약한 후에 1회 보험료를 납입하고 그 후에 회사가 승낙한 경우

청약일 제1회 보험료 납입일 (보장개시일)

이 특약의 피보험자는 주계약의 피보험자로 합니다.

제18조［피보험자의 범위］

제19조［특약내용의 변경 등］

① 회사는 계약자가 특약의 보험기간 중 회사의 승낙을 얻어 주계약의 내용을 변경할 때 동 일내용으로 변경하여 드립니다. 이 경우 승낙을 서면으로 알리거나 보험증권의 뒷면에 기재 하여 드립니다.

② 회사는 계약자가 특약의 보험가입금액을 감액하고자 할 때에는 그 감액된 부분은 해지된 것으로 보며, 이로써 회사가 지급하여야 할 해지환급금이 있을 때에는 제27조(해지환급금)

제1항에 따른 해지환급금을 계약자에게 지급합니다. 다만, 특약의 보험가입금액을 감액할 때 해지환급금이 없거나 최초 가입을 할 때 안내한 해지환급금보다 적어질 수 있습니다.

③ 계약자는 이 특약의 보험기간 중 보험금 지급사유가 발생한 후에는 특약의 내용을 변경할 수 없습니다.

［보험가입금액의 감액］

가입할 때 선택한 보험가입금액을 낮추는 것을 감액이라고 하며, 계약자는 보험가입금액 감액을 신청할 수 있습니다. 보험가입금액 감액 후에는 감액한 비율만큼 보장이 감소합니 다. 보험가입금액을 감액하면 해지환급금이 없거나 최초 가입할 때 안내한 해지환급금보다 적어질 수 있습니다.

용어해설

제20조［특약의 갱신］

① 계약자가 이 특약의 보험기간 종료일부터 역산하여 15일전까지 이 특약을 유지하지 않는 다는 뜻을 회사에 통지하지 않으면 이 특약은 갱신되어 계속 유지되는 것으로 합니다. 다만, 이러한 경우에도 제24조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 특약의 해지)에서 정한 납입최고(독촉)기간 내에 갱신 전 계약의 보험료 및 갱신계약의 제1회 보험료를 납입하 지 않으면 이 특약은 갱신되지 않습니다.

② 최종 갱신계약의 보험기간 종료일은 주계약의 보험기간 종료일(다만, 주계약이 갱신형보험 인 경우에는 주계약의 최종 갱신계약 보험기간, 이하 같습니다)로 합니다. 다만, 주계약의 보 험기간 종료일이 피보험자의 80세 계약해당일 전일 이후인 경우에는 80세 계약해당일 전일로 합니다.

③ 제1항에도 불구하고 이 특약의 보험기간 종료일이 최종 갱신계약의 보험기간 종료일과 같 은 경우에는 이 특약을 갱신할 수 없습니다.

④ 갱신계약의 보험료는 갱신일 현재 피보험자의 나이에 따라 계산하고, 갱신시의 보험요율 을 적용합니다. 이 경우 회사는 갱신계약의 보험료를 이 특약의 보험기간 종료일부터 역산하 여 30일 전까지 계약자에게 서면으로 안내하여 드립니다.

⑤ 갱신계약의 특약 보험가입금액은 갱신 전 계약과 동일하게 적용됩니다.

［납입최고(독촉)］

약정된 기일까지 보험료가 납입되지 않을 경우 회사가 계약자에게 납입을 재촉하는 일을 말합니다.

용어해설

제21조［특약의 보험기간］

이 특약의 보험기간은 이 특약을 부가할 때 회사가 정한 보험기간 내에서 계약자가 선택한 기간으로 합니다.

제22조［특약의 소멸］

① 이 특약의 피보험자에게 다음 각 호 어느 하나의 사유가 발생한 경우에는 이 특약은 그

때부터 효력이 없습니다.

1. 주계약이 해지되거나 기타사유로 효력을 가지지 않게 된 경우

2. 이 특약의 피보험자에게 제11조(보험금의 지급사유)에서 정한 보험금 지급사유가 더는 발생할 수 없는 경우

3. 피보험자가 사망한 경우

이때 ‘보험료 및 책임준비금 산출방법서’에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망 당시의 책임준비금을 계약자에게 지급합니다.

② 제1항 제3호 ‘사망’에는 보험기간에 다음 어느 하나의 사유가 발생한 경우를 포함합니다.

1. 실종선고를 받은 경우：법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 사망한 것으로 봅니 다.

2. 관공서에서 수해, 화재나 그 밖의 재난을 조사하고 사망한 것으로 통보하는 경우：가 족관계등록부에 기재된 사망연월일을 기준으로 합니다.

③ 제1항 제3호의 책임준비금 지급사유가 발생한 경우 계약자는 제14조(보험금의 청구) 제1 항의 서류 중 책임준비금 지급과 관련된 서류를 제출하고 책임준비금을 청구하여야 합니다. 책임준비금의 지급절차는 제15조(보험금의 지급절차)의 규정을 따르며, 지급기일의 다음 날 부터 지급일까지의 기간에 대한 이자의 계산은 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산합니 다.

［책임준비금］

장래의 보험금, 해지환급금 등을 지급하기 위하여 계약자가 납입한 보험료 중 일정액을 회 사가 적립해 둔 금액을 말합니다.

［실종선고］

어떤 사람의 생사불명의 상태가 일정기간 이상 계속 될 때 이해관계가 있는 사람의 청구에 의해 사망한 것으로 인정하고 신분이나 재산에 관한 모든 법적 관계를 확정시키는 법원의 결정을 말합니다.

［보험료 및 책임준비금 산출방법서］

보험회사의 기초서류 중 하나로서 보험약관에서 보장하는 위험에 대하여 보험료, 책임준비 금 등이 적정하게 계산될 수 있도록 산출 기초율을 사용하여 계산한 방법을 기재하는 서류 입니다.

용어해설

이 특약의 보험료는 특약의 보험료 납입기간 중에 주계약의 보험료와 함께 납입하여야 하며, 주계약의 보험료를 선납하는 경우에도 또한 같습니다.

제23조［특약 보험료의 납입］

제24조［보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 특약의 해지］

① 최초계약의 제2회 이후의 보험료 납입기일은 주계약을 준용하며, 갱신계약의 제1회 이후 의 보험료 납입기일은 갱신 전 계약의 보험료 납입기일을 준용합니다.

② 보험료를 납입하지 않아 주계약이 해지된 경우에는 이 특약도 해지합니다. 다만, 이 경우 에도 주계약에 따른 납입최고(독촉)기간 안에 발생한 사고에 대하여 회사는 약정한 보험금을 지급합니다.

③ 제2항에도 불구하고, 주계약의 보험료를 납입하지 않아 주계약이 해지되었으나 이 특약의 해지환급금을 받지 않은 경우(보험계약대출 등에 따라 해지환급금이 차감되었으나 받지 않은 경우 또는 해지환급금이 없는 경우를 포함합니다)에는 이 특약은 해지되지 않습니다.

④ 제2항에도 불구하고 제23조(특약 보험료의 납입) 제2항의 경우에 한하여 이 특약의 보험 료를 납입기일까지 납입하지 않아 보험료 납입이 연체 중인 경우에 회사는 14일 이상의 기간 을 납입최고(독촉)기간으로 정합니다. 다만, 납입최고(독촉)기간의 마지막 날이 영업일이 아 닌 때에는 최고(독촉)기간은 그 다음 날까지로 합니다. 회사는 아래 사항에 대하여 서면(등기 우편 등), 전화(음성녹음) 또는 전자문서 등으로 알려드립니다. 다만 해지 전에 발생한 보험 금 지급사유에 대하여 회사는 보상하여 드립니다.

1. 계약자(보험수익자와 계약자가 다른 경우 보험수익자를 포함합니다)에게 납입최고(독 촉)기간 내에 연체보험료를 납입하여야 한다는 내용

［보험료 미납으로 인한 계약의 해지］

설명

2. 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날까지 보험료를 납입하지 않을 경우 납입최고(독촉)기간 이 끝나는 날의 다음 날에 계약이 해지된다는 내용(이 경우 특약이 해지되는 때에는 즉시 해지환급금에서 보험계약대출원금과 이자가 차감된다는 내용을 포함합니다)

납입최고(독촉)기간

⑤ 회사가 제4항에 따른 납입최고(독촉) 등을 전자문서로 안내하고자 할 경우에는 계약자에 게 서면, 전자서명법 제2조 제2호에 따른 전자서명 또는 동법 제2조 제3호에 따른 공인전자 서명으로 동의를 얻어 수신을 확인하는 조건으로 전자문서를 송신하여야 합니다. 계약자가 전자문서의 수신을 확인하기 전까지는 그 전자문서는 송신되지 않은 것으로 봅니다. 회사는 전자문서가 수신되지 않은 것을 확인한 경우에는 제4항에서 정한 내용을 서면(등기우편 등) 또는 전화(음성녹음)로 다시 알려 드립니다.

⑥ 제2항 및 제4항에 따라 이 특약이 해지된 경우에는 제27조(해지환급금) 제1항에 따른 해 지환급금을 계약자에게 지급합니다.

［납입기일］

계약자가 제2회 이후의 보험료를 납입하기로 한 날을 말합니다.

［전자서명법 제2조 제2호］

용어해설

“전자서명”이라 함은 서명자를 확인하고 서명자가 당해 전자문서에 서명을 하였음을 나타 내는데 이용하기 위하여 당해 전자문서에 첨부되거나 논리적으로 결합된 전자적 형태의 정 보를 말한다.

［전자서명법 제2조 제3호］

“공인전자서명”이라 함은 다음 각목의 요건을 갖추고 공인인증서에 기초한 전자서명을 말 한다.

가. 전자서명생성정보가 가입자에게 유일하게 속할 것

나. 서명 당시 가입자가 전자서명생성정보를 지배·관리하고 있을 것

제25조［보험료의 납입연체로 인해 해지된 특약의 부활(효력회복)］

① 회사는 이 특약의 부활(효력회복)청약을 받은 경우에는 주계약의 부활(효력회복)을 승낙한 경우에 한하여 주계약 약관의 부활(효력회복) 규정을 준용하여 주계약과 동시에 이 특약의 부활(효력회복)을 취급합니다.

② 주계약의 부활(효력회복)을 청약한 경우 계약자로부터 별도의 신청이 없을 때에는 이 특 약도 동시에 부활(효력회복)을 청약한 것으로 봅니다.

③ 제1항에도 불구하고 제24조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 특약의 해 지) 제4항에 따라 이 특약이 해지되었으나 특약의 해지환급금을 받지 않은 경우(보험계약대 출 등에 따라 해지환급금이 차감되었으나 받지 않은 경우 또는 해지환급금이 없는 경우를 포 함합니다) 계약자는 해지된 날로부터 3년 이내에 회사가 정한 절차에 따라 이 특약의 부활 (효력회복)을 청약할 수 있습니다. 이 경우 주계약 약관의 부활(효력회복) 규정을 준용하여 이 특약의 부활(효력회복)을 할 수 있습니다.

④ 특약을 부활(효력회복)하는 경우의 보장개시일은 부활(효력회복)일로 하며, 치과치료보장 개시일은 부활(효력회복)일부터 부활(효력회복)일을 포함하여 90일이 지난 날의 다음날로 합 니다.

① 계약자는 이 특약이 소멸하기 전에 언제든지 이 특약을 해지할 수 있으며，이 경우 회사 는 제27조(해지환급금) 제1항에 따른 해지환급금을 계약자에게 지급합니다.

제26조［계약자의 임의해지］

② 제1항에 따라 특약이 해지된 경우에는 그 뜻을 보험증권의 뒷면에 기재하여 드립니다.

제27조［해지환급금］

① 이 약관에 따른 해지환급금은 이 특약의 “보험료 및 책임준비금 산출방법서”에 따라 계산 합니다.

② 해지환급금의 지급사유가 발생한 경우 계약자는 회사에 해지환급금을 청구하여야 하며, 회사는 청구를 접수한 날부터 3영업일 이내에 해지환급금을 지급합니다. 해지환급금 지급일

까지의 기간에 대한 이자의 계산은 “보험금을 지급할 때의 적립이율 계산”(별표3 참조)에 따 릅니다.

③ 회사는 경과기간별 해지환급금에 관한 표를 계약자에게 제공합니다.

① 이 특약에서 정하지 않은 사항은 주계약 약관의 규정을 따릅니다.

제28조［주계약 약관 및 단체취급특약 규⑨의 준용］

② 주계약에 단체취급특약이 부가되어 있는 경우에는 이 특약도 단체취급특약의 규정을 따릅 니다.

(별표1)

보험금 지급 기준표

[기준：특약보험가입금액 1,000만원]

■ 가철성의치(틀니)보철치료보험금 (제11조 제1호)

지 급 사 유	경과기간	지급 금액
피보험자가 「보험기간 중 치과치료보장개시일 이후에 최초로 “치아우식증 (충치) 또는 치주질환(잇몸질환)”을 직접적인 원인으로 영구치발치를 진단 확정받고, 해당 영구치를 발치한 후 가철성의치(틀니) 보철치료를 받았을 경우」 또는 「보험기간 중 발생한 재해를 직접적인 원인으로 영구치발치를 진단확정받고, 해당 영구치를 발치한 후 가철성의치(틀니) 보철치료를 받았	2년미만	25만원
	2년이상	50만원
을 경우」 (다만, 보철물당 지급하며, 연간 1회 한도로 함)

■ 고⑨성가공의치(브릿지)보철치료보험금 (제11조 제2호)

지 급 사 유

경과기간

지급 금액

피보험자가 「보험기간 중 치과치료보장개시일 이후에 최초로 “치아우식증 (충치) 또는 치주질환(잇몸질환)“을 직적적인 원인으로 영구치발치를 진단 확정받고, 해당 영구치를 발치한 후 고정성가공의치(브릿지) 보철치료를 받 았을 경우」 또는 「보험기간 중 발생한 재해를 직접적인 원인으로 영구치발 치를 진단확정받고, 해당 영구치를 발치한 후 고정성가공의치(브릿지) 보철 치료를 받았을 경우」 (다만, 치과치료를 받은 치아 1개당 지급하며, 최초계

약의 경우 계약일부터 2년미만은 연간 3개 한도로 함)

2년미만

12.5만원

2년이상

25만원

■ 임플란트보철치료보험금 (제11조 제3호)

지 급 사 유

경과기간

지급 금액

피보험자가 「보험기간 중 치과치료보장개시일 이후에 최초로 “치아우식증 (충치) 또는 치주질환(잇몸질환)”을 직적적인 원인으로 영구치발치를 진단 확정받고, 해당 영구치를 발치한 후 임플란트 보철치료를 받았을 경우」 또 는 「보험기간 중 발생한 재해를 직접적인 원인으로 영구치발치를 진단확정 받고, 해당 영구치를 발치한 후 임플란트 보철치료를 받았을 경우」 (다만, 치과치료를 받은 치아 1개당 지급하며, 최초계약의 경우 계약일부터 2년미

만은 연간 3개 한도로 함)

2년미만

25만원

2년이상

50만원

(주) 1. 보험기간 중 피보험자의 사망으로 인하여 이 약관에서 규정하는 보험금 지급사유가 더 이상 발 생할 수 없는 경우에는 사망 당시의 책임준비금을 계약자에게 지급하여 드리고 이 특약은 더 이상 효력을 가지지 않습니다.

3. 상기 보험금 지급기준표의 내용 중 “최초”란, 보험기간 중 치과치료보장개시일 이후에 새롭게 진단 확정받은 “치아우식증(충치) 또는 치주질환(잇몸질환)” 을 직접적인 원인으로 처음으로 치

과치료를 받은 것을 의미합니다.

5. 상기 보험금 지급기준표의 내용 중 계약체결 후 보험금 감액과 관련된 사항은 갱신계약의 경우 에는 적용하지 않습니다.

6. 보험기간 중 발생한 재해로 인한 치과치료의 경우 계약일부터 해당 보험금의 100%를 지급합니 다.

8. 이미 보철치료를 받은 부위에 대하여 수리, 복구, 대체 및 치료를 하더라도 해당 보험금을 지급 하지 않습니다.

9. 상기 보험금의 지급기준표의 내용 중 “연간”이란 계약일부터 매 1년 단위로 도래하는 계약해당 일 전일까지의 기간을 의미하며, 보장한도 산정의 기준일자는 영구치발치일로 합니다.

(별표2)

재해분류표

1. 보⑨대상이 되는 재해

다음 각 호에 해당하는 재해는 이 보험의 약관에 따라 보험금을 지급합니다.

① 한국표준질병·사인분류상의 (S00~Y84)에 해당하는 우발적인 외래의 사고

② 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 제2조 제2호에 규정한 감염병 (콜레라, 장티푸스, 파라티푸 스, 세균성이질, 장출혈성대장균감염증, A형간염)

［감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 제2조 제2호］

“제1군감염병”이란 마시는 물 또는 식품을 매개로 발생하고 집단 발생의 우려가 커서 발생 또는 유행 즉시 방역대책을 수립하여야 하는 다음 각 목의 감염병을 말한다.

가. 콜레라 나. 장티푸스

다. 파라티푸스 라. 세균성이질

마. 장출혈성대장균감염증 바. A형간염

용어해설

2. 보험금을 지급하지 않는 재해

다음 각 호에 해당하는 경우에는 재해분류에서 제외하여 보험금을 지급하지 않습니다.

① 질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부 요인으로 발병하거나 그 증상이 더욱 악화된 경우

② 사고의 원인이 다음과 같은 경우

- 과잉노력 또는 반복적인 운동(X50)

- 무중력 환경에서의 장기간 체류(X52)

- “법적 개입” 중 법적 처형(Y35.5)

④ “자연의 힘에 노출(X30~X39)” 중 급격한 액체손실로 인한 탈수

⑥ 한국표준질병·사인분류상의 (U00~U99)에 해당하는 질병

※ 감염병에 관한 법률이 제·개정될 경우, 보험사고 발생당시 제·개정된 법률을 적용합니다.

(별표3)

보험금을 지급할 때의 적립이율 계산

(제15조 제2항 및 제27조 제2항 관련)

■ 가철성의치(틀니)보철치료보험금, 고⑨성가공의치(브릿지)보철치료보험금, 임플란트보철치료보 험금(제11조)

기간	지급이자
지급기일의 다음날부터 지급일까지의 기간	주계약의 보험계약대출이율
지급기일의 31일이후부터 60일 이내 기간	주계약의 보험계약대출이율 + 가산이율(4.0%)
지급기일의 61일이후부터 90일 이내 기간	주계약의 보험계약대출이율 + 가산이율(6.0%)
지급기일의 91일이후 기간	주계약의 보험계약대출이율 + 가산이율(8.0%)

■ 해지환급금(제27조 제1항)

기간

지급이자

지급사유가 발생한 날의 다음날부터 청구일까지의 기간

1년 이내：평균공시이율의 50%

1년 초과기간：1%

청구일의 다음날부터 지급일까지의 기간

주계약의 보험계약대출이율

(주) 1. 지급이자의 계산은 연단위 복리로 일자계산하며, 회사가 보험금 및 해지환급금 등을 지급할 때 에는 주계약 약관에서 정한 청구권의 소멸시효기간 내에서만 상기 이자를 적용하여 지급합니 다.

2. 계약자 등의 책임 있는 사유로 보험금 지급이 늦어지는 경우 그 해당기간에 대한 이자는 지급 되지 않을 수 있습니다.

3. 가산이율 적용시 제15조(보험금의 지급절차) 제3항 각 호의 어느 하나에 해당되는 사유로 지연 된 경우에는 해당기간에 대하여 가산이율을 적용하지 않습니다.

4. 가산이율 적용시 금융위원회 또는 금융감독원이 정당한 사유로 인정하는 경우에는 해당 기간에 대하여 가산이율을 적용하지 않습니다.

제 3조［“유치” 및 “영구치”의 정의］ 제 4조［“치아”의 정의］

제 5조［“치과치료”의 정의 및 장소］

제 6조［“치아우식증(충치)”, “치주질환(잇몸질환)”의 정의 및 진단확정］ 제 7조［“크라운치료”의 정의］

제 8조［보험금의 지급사유］

제 9조［보험금 지급에 관한 세부규정］ 제10조［보험금을 지급하지 않는 사유］ 제11조［보험금의 청구］ 제12조［보험금의 지급절차］ 제13조［보험수익자의 지정］

제14조［특약의 체결 및 효력］ 제15조［피보험자의 범위］ 제16조［특약내용의 변경 등］ 제17조［특약의 갱신］ 제18조［특약의 보험기간］ 제19조［특약의 소멸］

제21조［보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 특약의 해지］ 제22조［보험료의 납입연체로 인해 해지된 특약의 부활(효력회복)］

제20조［특약 보험료의 납입］

제23조［계약자의 임의해지］ 제24조［해지환급금］

제25조［주계약 약관 및 단체취급특약 규정의 준용］

[별표1] 보험금 지급기준표 [별표2] 재해분류표

[별표3] 보험금을 지급할 때의 적립이율 계산

무배당 크라운치료특약(갱신형)

제1관 목적 및 용어의 정의

제 1조［목적］

이 보험계약(이하 “계약”이라 합니다)은 보험계약자(이하 “계약자”라 합니다)와 보험회사(이 하 “회사”라 합니다) 사이에 제8조(보험금의 지급사유)에 해당하는 피보험자의 위험을 보장하 기 위하여 체결됩니다.

제 2조［용어의 ⑨의］

이 계약에서 사용되는 용어의 정의는, 이 계약의 다른 조항에서 달리 정의되지 않는 한 다음 과 같습니다.

1. 계약관계 관련 용어

있는 사람을 말합니다.

다. 보험증권：계약의 성립과 그 내용을 증명하기 위하여 회사가 계약자에게 드리는 증서를 말합니다.

라. 피보험자：보험사고의 대상이 되는 사람을 말합니다.

2. 지급사유 관련 용어

가. 재해：“재해분류표”(별표2 참조) 에서 정한 재해를 말합니다.

3. 지급금과 이자율 관련 용어

가. 연단위 복리：회사가 지급할 금액에 이자를 줄 때 1년마다 마지막 날에 원금+이자 를 다음 1년의 원금으로 하는 이자 계산방법을 말합니다.

다. 해지환급금：계약이 해지될 때에 회사가 계약자에게 돌려주는 금액을 말합니다.

4. 기간과 날짜 관련 용어

가. 보험기간：계약에 따라 보장을 받는 기간을 말합니다.

［해지］

용어해설

제2관 보험금의 지급

제 3조［“유치” 및 “영구치”의 ⑨의］

① “유치”란 젖먹이 때 난 치아(젖니)를 말합니다.

제 4조［“치아”의 ⑨의］

이 특약에서 “치아(齒牙)”라 함은 “유치”와 “영구치”를 말합니다.

제 5조［“치과치료”의 ⑨의 및 ⑨소］

이 특약에서 “치과치료”라 함은 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료 관련법에서 정한 의료기관(이하 “의료기관”이라 합니다)에서 치과의사 면 허증을 가진 자(이하 “치과의사”라 합니다)가 하는 제7조(“크라운치료”의 정의)에서 정한 치 료를 말합니다.

［의료법 제3조(의료기관)］

① 이 법에서 “의료기관”이란 의료인이 공중(公衆) 또는 특정 다수인을 위하여 의료·조산의 업(이하 “의료업”이라 한다)을 하는 곳을 말한다.

② 의료기관은 다음 각 호와 같이 구분한다.

1. 의원급 의료기관: 의사, 치과의사 또는 한의사가 주로 외래환자를 대상으로 각각 그 의료행위를 하는 의료기관으로서 그 종류는 다음 각 목과 같다.

가. 의원

나. 치과의원 다. 한의원

2. 조산원: 조산사가 조산과 임부·해산부·산욕부 및 신생아를 대상으로 보건활동과 교육· 상담을 하는 의료기관을 말한다.

3. 병원급 의료기관: 의사, 치과의사 또는 한의사가 주로 입원환자를 대상으로 의료행위 를 하는 의료기관으로서 그 종류는 다음 각 목과 같다.

가. 병원

용어해설

나. 치과병원 다. 한방병원

마. 종합병원

제 6조［“치아우식증(충치)”, “치주질환(잇몸질환)”의 ⑨의 및 진단확⑨］

③ 이 특약에서 “치아우식증(충치)” 및 “치주질환(잇몸질환)”의 진단확정은 의료기관에서 치 과의사가 작성한 진단서에 의합니다.

제 7조［“크라운치료”의 ⑨의］

이 특약에서 “크라운치료”란 치관장착(Crown)치료를 말하며 치아에 손상이 생겨 삭제량이 많은 경우 또는 신경치료로 인해 치아의 강도가 약해질 것이 예상되는 경우 등에 해당 치아 의 전체를 치과의사에 의해 의료기관에서 금속 등의 재료로 씌우는 치료를 말합니다.

제 8조［보험금의 지급사유］

회사는 피보험자가 「보험기간 중 치과치료보장개시일 이후에 최초로 “치아우식증(충치) 또는 치주질환(잇몸질환)”을 직접적인 원인으로 크라운치료를 진단확정받고, 해당 치아에 대하여 크라운치료를 받았을 경우」 또는 「보험기간 중 발생한 재해를 직접적인 원인으로 크라운치 료를 진단확정받고, 해당 치아에 대하여 크라운치료를 받았을 경우」에는 보험수익자에게 보 험금 지급기준표(별표1 참조)에서 약정한 크라운치료보험금을 지급합니다. 다만, 지급기준 및 보장한도 등은 제9조(보험금 지급에 관한 세부규정) 및 보험금 지급기준표(별표1 참조) 를 따릅니다. (다만, 크라운치료를 받은 치아 1개당 지급하며, 연간 3개 한도로 함)

［치과치료보⑨개시일］

용어해설

［치과치료보⑨개시일 예시］

제 9조［보험금 지급에 관한 세부규⑨］

① 청약서상 계약 전 알릴 의무(중요한 사항에 한합니다)에 해당하는 질병으로 과거(청약서상 해당 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제8조(보험금의 지급사유)의 해당 질병과 관련한 보험금을 지급하지 않습니다.

③ 제2항의 ‘최초계약의 청약일 이후 5년이 지나는 동안’이라 함은 제21조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 특약의 해지)에서 정한 특약의 해지가 발생하지 않고 최초계 약의 청약일부터 5년이 지난 경우를 말합니다.

④ 제22조(보험료의 납입연체로 인해 해지된 특약의 부활(효력회복))에서 정한 특약의 부활 (효력회복)이 이루어진 경우 부활(효력회복)을 청약한 날을 제2항의 최초계약의 청약일로 하 여 적용합니다.

⑤ 보험수익자와 회사가 제8조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때에는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 이 때 제3자는 의료기관 중 종합병원 소속 전문의 중에서 정하며, 보험금 지급사유 판정에 소요 되는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

⑥ 제8조(보험금의 지급사유)의 경우 다음 각 호에 해당하는 때에는 해당 보험금을 지급하지 않습니다.

1. 치과치료보장개시일 전에 “치아우식증(충치) 또는 치주질환(잇몸질환)”으로 진단확정 받은 치아에 대하여 치과치료를 받은 경우

2. 보험계약일 전에 발생한 재해를 직접적인 원인으로 크라운치료를 받은 경우

3. “치아우식증(충치) 또는 치주질환(잇몸질환)”의 진단확정일이 확실하지 않거나 알 수 없는 경우

4. 다른 크라운치료를 위하여 임시 크라운치료를 받은 경우

5. 이미 크라운치료를 받은 부위에 대하여 새로운 “치아우식증(충치), 치주질환(잇몸질환)

또는 재해”에 기인하지 않는 수리, 복구, 대체 및 치료를 받은 경우

6. 치아성형(Odontoplasty) 또는 라미네이트(Laminate, bonded porcelain restoration in the anterior dentition) 등 미용 상의 치료나 치아교정을 목적으로 치 료하는 경우

7. 크라운치료의 직접적인 원인이 “치아우식증(충치), 치주질환(잇몸질환) 또는 재해”가 아닌 경우

⑦ 제8조(보험금의 지급사유)에서 “최초”라 함은, 보험기간 중 치과치료보장개시일 이후에 새롭게 진단확정 받은 “치아우식증(충치) 또는 치주질환(잇몸질환)”을 직접적인 원인으로 처 음으로 치과치료를 받은 것을 의미합니다.

［제9조 제8항 예시］

피보험자가 보험기간 중 치과치료보장개시일 이후에 상악 어금니(영구치) 1개에 치아우식 증(충치)이 발생하여 최초로 해당 영구치에 크라운치료를 받고 보험금을 지급 받았으나, 새 로운 “치아우식증(충치) 또는 치주질환(잇몸질환)”의 진단 확정 또는 새로운 재해의 발생 없 이 동일한 영구치에 다시 크라운치료를 받은 경우에는 보험금을 지급하지 않습니다.

설명

⑨ 이미 크라운치료를 받은 치아에 대하여 보험기간 중 치과치료보장개시일 이후에 새로운 “치아우식증(충치) 또는 치주질환(잇몸질환)”을 직접적인 원인으로 크라운치료를 받은 경우 또는 보험기간 중 새롭게 발생한 재해를 직접적인 원인으로 크라운치료를 받은 경우에도 해 당 보험금을 지급합니다.

⑩ 피보험자에게 최초계약의 치과치료보장개시일 이후 계약일부터 1년 이내(계약일부터 1 년이 되는 시점의 계약해당일 전일까지를 말합니다)에 제8조(보험금의 지급사유)에 해당하는 보험금의 지급사유가 발생한 경우 회사는 계약일부터 1년초과시에 지급하는 보험금의 50% 를 지급합니다. 다만, 보험기간 중 발생한 재해를 직접적인 원인으로 제8조(보험금의 지급사 유)에 해당하는 보험금의 지급사유가 발생한 경우 또는 갱신계약에서 제8조(보험금의 지급사 유)에 해당하는 보험금의 지급사유가 발생한 경우에는 해당 보험금의 100%를 지급합니다.

설명
［보험금 감액 지급 예시］ <예시> 크라운치료보험금(제8조(보험금의 지급사유) 관련) ※ 치료시작일을 기준으로 적용 보장제외(90일) 50% 감액지급 보험금의 100% 지급


2015.4.10 2015.7.9 2016.4.10 보험계약일 치과치료 보험계약일+ 1년 보장개시일 2015.9.1 : 50% 감액지급 크라운치료 2016.6.1 : 보험금의 100% 지급 크라운치료

⑫ 제8조(보험금 지급사유)의 경우 다음을 연간 보장한도로 해당 보험금을 지급합니다.

구분

계약일부터

경과기간

보장한도

크라운치료보험금

전기간

연간 3개

<예시> 크라운치료(“치아우식증(충치) 또는 치주질환(잇몸질환)”을 원인으로 발생시)

:3개에 대해서만 지급하며, 보험금의 100% 지급

※ 상기 보험금 지급 예시는 “치아우식증(충치) 또는 치주질환(잇몸질환)”의 진단확정일과 크라 운치료 시점이 동일함을 가정한 예시입니다.

설명

⑬ 제8조(보험금의 지급사유)의 “연간”이란 계약일부터 매 1년 단위로 도래하는 계약해당일 전일까지의 기간을 의미하며, 보장한도 산정의 기준일자는 치료시작일로 합니다.

⑭ 피보험자가 보험기간 중 치과치료보장개시일 이후 치과의사로부터 제8조(보험금의 지급 사유)에서 정한 치과치료가 필요하다는 진단을 받고 치과치료를 받았으나 치료일정 상 보험 기간이 끝난 후에도 치과치료가 계속되는 경우, 보험기간이 끝난 후 180일(보험기간이 1년 이하인 경우 90일) 이내의 치과치료는 보험기간이 만료된 날의 전일에 속한 보험연도의 연간 보장한도 내에서 해당 보험금을 지급합니다. 다만, 이 경우 해당 사실을 입증할만한 문서화 된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.

［부활(효력회복)］

특약의 효력이 상실된 후 다시 원 특약의 내용대로 효력을 유지하기 위해 특약의 되살리는 일을 말합니다.

용어해설

제10조［보험금을 지급하지 않는 사유］

회사는 보험금 지급사유가 발생하더라도 다음 중 어느 하나에 해당되는 경우에는 보험금을 지급하지 않습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우

다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 제8조(보험금의 지급사유) 및 제9조(보험금 지급에 관한 세부규정)을 준용하여 해당 보험금을 지급합니다.

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우

다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대 한 보험금은 지급합니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

［고의］

［심신상실(心神喪失)］

심신의 장애로 인하여 사물을 변별할 능력이 없거나 의사를 결정할 능력이 없는 상태를 말 합니다.

용어해설

제11조［보험금의 청구］

① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

1. 청구서 (회사양식)

2. 사고증명서

3. 치과치료관련 증명서

가. 치과치료 진단서(이하의 내용이 포함되어야 합니다)

- 치료한 치아의 명칭 및 위치 또는 치아번호

- 해당 치아의 내원 당시의 치아상태

- 직접적인 치료원인

- 치료 받은 치과치료의 종류(크라운치료의 경우 크라운치료재료 포함)

- 치과 내원일, 치과치료 진단확정일, 치료시작일 및 치료종료(예정)일 나. 치과진료기록 사본

다. 회사가 상기 “가”, “나” 서류만으로 보험금 지급여부 판단이 불가능한 경우 추가로 요청하는 구강 내 사진 또는 이에 준하는 판독자료

4. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)

5. 기타 보험수익자가 보험금 수령에 필요하여 제출하는 서류

제12조［보험금의 지급절차］

① 회사는 제11조(보험금의 청구)에서 정한 서류를 접수한 때에는 접수증을 드리고 휴대전화 문자메시지 또는 전자우편 등으로도 송부하며, 그 서류를 접수한 날부터 3영업일 이내에 보 험금을 지급합니다. 다만, 보험금 지급사유의 조사나 확인이 필요한 때에는 접수 후 10영업 일 이내에 보험금을 지급합니다.

③ 회사가 보험금 지급사유를 조사·확인하기 위하여 제1항의 지급기일 이내에 보험금을 지급 하지 못할 것으로 예상되는 경우에는 그 구체적인 사유, 지급예정일 및 보험금 가지급제도 (회사가 추정하는 보험금의 50% 이내를 지급)에 대하여 피보험자 또는 보험수익자에게 즉시 통지합니다. 다만, 지급예정일은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를 제외하고는 제 11조(보험금의 청구)에서 정한 서류를 접수한 날부터 30영업일 이내에서 정합니다.

1. 소송제기

2. 분쟁조정신청(다만, 대상기관은 금융분쟁조정위원회 또는 소비자 분쟁조정위원회)

3. 수사기관의 조사

4. 해외에서 발생한 보험사고에 대한 조사

6. 제9조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제5항에 따라 보험금 지급사유에 대해 제3자의 의견에 따르기로 한 경우

⑥ 회사는 제5항의 서면조사에 대한 동의 요청시 조사목적, 사용처 등을 명시하고 설명합 니다.

［보험금 가지급제도］

용어해설

제13조［보험수익자의 지⑨］

이 특약에서 계약자가 보험수익자를 지정하지 않은 때에는 보험수익자를 피보험자로 합니다.

① 이 특약은 주계약을 체결할 때 계약자가 청약하고 회사가 승낙함으로써 주계약에 부가하 여 이루어집니다.

제14조［특약의 체결 및 효력］

② 주계약을 체결할 때 이 특약을 부가할 경우에는 “최초계약”이라 하며, 이후 특약의 보험 기간이 끝난 후 제17조(특약의 갱신)에 따라 갱신된 경우에는 “갱신계약”이라 합니다.

③ 이 특약의 최초계약에 대한 회사의 보장개시일은 주계약의 보장개시일과 동일하며 갱신계 약의 경우는 이 특약이 갱신되기 직전 계약(이하 “갱신 전 계약”이라 합니다)의 보험기간 종 료일의 다음날(이하 “갱신일”이라 합니다)을 보장개시일로 합니다.

［보⑨개시일］

［보⑨개시일 예시］

<예시1> 청약 후 회사가 승낙하고 그 이후 1회 보험료를 납입한 경우

<예시2> 청약과 동시에 1회 보험료를 납입하고 그 이후 회사가 승낙한 경우

청약일

<예시3> 청약한 후에 1회 보험료를 납입하고 그 후에 회사가 승낙한 경우

용어해설

(제1회 보험료 납입일 (보장개시일))

제15조［피보험자의 범위］

이 특약의 피보험자는 주계약의 피보험자로 합니다.

제16조［특약내용의 변경 등］

② 회사는 계약자가 특약의 보험가입금액을 감액하고자 할 때에는 그 감액된 부분은 해지된 것으로 보며, 이로써 회사가 지급하여야 할 해지환급금이 있을 때에는 제24조(해지환급금) 제1항에 따른 해지환급금을 계약자에게 지급합니다. 다만, 특약의 보험가입금액을 감액할 때 해지환급금이 없거나 최초 가입을 할 때 안내한 해지환급금보다 적어질 수 있습니다.

③ 계약자는 이 특약의 보험기간 중 보험금 지급사유가 발생한 후에는 특약의 내용을 변경할 수 없습니다.

［보험가입금액의 감액］

용어해설

제17조［특약의 갱신］

① 계약자가 이 특약의 보험기간 종료일부터 역산하여 15일전까지 이 특약을 유지하지 않는 다는 뜻을 회사에 통지하지 않으면 이 특약은 갱신되어 계속 유지되는 것으로 합니다. 다만, 이러한 경우에도 제21조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 특약의 해지)에서 정한 납입최고(독촉)기간 내에 갱신 전 계약의 보험료 및 갱신계약의 제1회 보험료를 납입하 지 않으면 이 특약은 갱신되지 않습니다.

② 최종 갱신계약의 보험기간 종료일은 주계약의 보험기간 종료일(다만, 주계약이 갱신형보험 인 경우에는 주계약의 최종 갱신계약 보험기간, 이하 같습니다)로 합니다. 다만, 주계약의 보 험기간 종료일이 피보험자의 80세 계약해당일 전일 이후인 경우에는 80세 계약해당일 전일로

합니다.

③ 제1항에도 불구하고 이 특약의 보험기간 종료일이 최종 갱신계약의 보험기간 종료일과 같 은 경우에는 이 특약을 갱신할 수 없습니다.

⑤ 갱신계약의 특약 보험가입금액은 갱신 전 계약과 동일하게 적용됩니다.

［납입최고(독촉)］

약정된 기일까지 보험료가 납입되지 않을 경우 회사가 계약자에게 납입을 재촉하는 일을 말합니다.

용어해설

제18조［특약의 보험기간］

이 특약의 보험기간은 이 특약을 부가할 때 회사가 정한 보험기간 내에서 계약자가 선택한 기간으로 합니다.

제19조［특약의 소멸］

① 이 특약의 피보험자에게 다음 각 호 어느 하나의 사유가 발생한 경우에는 이 특약은 그 때부터 효력이 없습니다.

1. 주계약이 해지되거나 기타사유로 효력을 가지지 않게 된 경우

2. 이 특약의 피보험자에게 제8조(보험금의 지급사유)에서 정한 보험금 지급사유가 더는 발생할 수 없는 경우

3. 피보험자가 사망한 경우

이때 ‘보험료 및 책임준비금 산출방법서’에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망 당시의 책임준비금을 계약자에게 지급합니다.

② 제1항 제3호 ‘사망’에는 보험기간에 다음 어느 하나의 사유가 발생한 경우를 포함합니다.

1. 실종선고를 받은 경우：법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 사망한 것으로 봅니 다.

2. 관공서에서 수해, 화재나 그 밖의 재난을 조사하고 사망한 것으로 통보하는 경우：가 족관계등록부에 기재된 사망연월일을 기준으로 합니다.

③ 제1항 제3호의 책임준비금 지급사유가 발생한 경우 계약자는 제11조(보험금의 청구) 제1 항의 서류 중 책임준비금 지급과 관련된 서류를 제출하고 책임준비금을 청구하여야 합니다. 책임준비금의 지급절차는 제12조(보험금의 지급절차)의 규정을 따르며, 지급기일의 다음 날 부터 지급일까지의 기간에 대한 이자의 계산은 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산합니 다.

［책임준비금］

장래의 보험금, 해지환급금 등을 지급하기 위하여 계약자가 납입한 보험료 중 일정액을 회

용어해설

사가 적립해 둔 금액을 말합니다.

［실종선고］

［보험료 및 책임준비금 산출방법서］

이 특약의 보험료는 특약의 보험료 납입기간 중에 주계약의 보험료와 함께 납입하여야 하며, 주계약의 보험료를 선납하는 경우에도 또한 같습니다.

제20조［특약 보험료의 납입］

제21조［보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 특약의 해지］

④ 제2항에도 불구하고 제20조(특약 보험료의 납입) 제2항의 경우에 한하여 이 특약의 보험 료를 납입기일까지 납입하지 않아 보험료 납입이 연체 중인 경우에 회사는 14일 이상의 기간 을 납입최고(독촉)기간으로 정합니다. 다만, 납입최고(독촉)기간의 마지막 날이 영업일이 아 닌 때에는 최고(독촉)기간은 그 다음 날까지로 합니다. 회사는 아래 사항에 대하여 서면(등기 우편 등), 전화(음성녹음) 또는 전자문서 등으로 알려드립니다. 다만 해지 전에 발생한 보험 금 지급사유에 대하여 회사는 보상하여 드립니다.

1. 계약자(보험수익자와 계약자가 다른 경우 보험수익자를 포함합니다)에게 납입최고(독 촉)기간 내에 연체보험료를 납입하여야 한다는 내용

납입최고(독촉)기간

［보험료 미납으로 인한 계약의 해지］

설명

⑥ 제2항 및 제4항에 따라 이 특약이 해지된 경우에는 제24조(해지환급금) 제1항에 따른 해 지환급금을 계약자에게 지급합니다.

［납입기일］

계약자가 제2회 이후의 보험료를 납입하기로 한 날을 말합니다.

［전자서명법 제2조 제2호］

“전자서명”이라 함은 서명자를 확인하고 서명자가 당해 전자문서에 서명을 하였음을 나타 내는데 이용하기 위하여 당해 전자문서에 첨부되거나 논리적으로 결합된 전자적 형태의 정 보를 말한다.

［전자서명법 제2조 제3호］

“공인전자서명”이라 함은 다음 각목의 요건을 갖추고 공인인증서에 기초한 전자서명을 말 한다.

가. 전자서명생성정보가 가입자에게 유일하게 속할 것

나. 서명 당시 가입자가 전자서명생성정보를 지배·관리하고 있을 것

용어해설

제22조［보험료의 납입연체로 인해 해지된 특약의 부활(효력회복)］

② 주계약의 부활(효력회복)을 청약한 경우 계약자로부터 별도의 신청이 없을 때에는 이 특 약도 동시에 부활(효력회복)을 청약한 것으로 봅니다.

③ 제1항에도 불구하고 제21조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 특약의 해 지) 제4항에 따라 이 특약이 해지되었으나 특약의 해지환급금을 받지 않은 경우(보험계약대 출 등에 따라 해지환급금이 차감되었으나 받지 않은 경우 또는 해지환급금이 없는 경우를 포 함합니다) 계약자는 해지된 날로부터 3년 이내에 회사가 정한 절차에 따라 이 특약의 부활

(효력회복)을 청약할 수 있습니다. 이 경우 주계약 약관의 부활(효력회복) 규정을 준용하여 이 특약의 부활(효력회복)을 할 수 있습니다.

① 계약자는 이 특약이 소멸하기 전에 언제든지 이 특약을 해지할 수 있으며，이 경우 회사 는 제24조(해지환급금) 제1항에 따른 해지환급금을 계약자에게 지급합니다.

제23조［계약자의 임의해지］

② 제1항에 따라 특약이 해지된 경우에는 그 뜻을 보험증권의 뒷면에 기재하여 드립니다.

제24조［해지환급금］

① 이 약관에 따른 해지환급금은 이 특약의 “보험료 및 책임준비금 산출방법서”에 따라 계산 합니다.

② 해지환급금의 지급사유가 발생한 경우 계약자는 회사에 해지환급금을 청구하여야 하며, 회사는 청구를 접수한 날부터 3영업일 이내에 해지환급금을 지급합니다. 해지환급금 지급일 까지의 기간에 대한 이자의 계산은 “보험금을 지급할 때의 적립이율 계산”(별표3 참조)에 따 릅니다.

③ 회사는 경과기간별 해지환급금에 관한 표를 계약자에게 제공합니다.