Contract
스포츠안전서비스보험
보통약관
제1조(계약의 성립) 제2조(청약의 철회) 제3조(약관교부 및 설명의무 등) 제4조(계약의 무효) 제5조(계약내용의 변경 등)
제6조(계약자의 임의해지 및 피보험자(보험대상자)의 서면동의 철회) 제7조(계약의 소멸)
제8조(보험나이 등)
제9조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시) 제10조(제2회 이후 보험료의 납입)
제11조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지) 제12조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복)) 제13조(강제집행 등으로 인한 해지계약의 특별부활(효력회복)) 제14조(보험금의 종류 및 지급사유)
제15조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제16조(보험금을 지급하지 아니하는 사유) 제17조(소멸시효)
제18조(계약 전 알릴 의무) 제19조(상해보험계약 후 알릴 의무) 제20조(알릴 의무 위반의 효과) 제21조(중대사유로 인한 해지) 제22조(사기에 의한 계약) 제23조(주소변경통지)
제24조(보험수익자(보험금을 받는 자)의 지정) 제25조(대표자의 지정)
제26조(보험금 지급사유의 통지) 제27조(보험금 등 청구시 구비서류) 제28조(보험금의 지급) 제29조(보험료의 환급) 제30조(보험금 받는 방법의 변경) 제31조(계약내용의 교환) 제32조(분쟁의 조정) 제33조(관할법원)
제34조(약관의 해석)
제35조(회사가 제작한 보험안내장의 효력) 제36조(회사의 손해배상책임) 제37조(회사의 파산선고와 해지) 제38조(예금보험기금에 의한 지급보장) 제39조(준거법)
특별약관 동호회 생활체육활동중 상해입원일당 한방 특별약관
국민생활체육회 동호회 생활체육활동중 배상책임 특별약관 국민생활체육회 동호회 생활체육활동중 돌연사 보상금 특별약관(Ⅱ) 골절수술비 특별약관
단체계약 추가약관
① 단체계약 보험료정산 추가특별약관 입원, 통원보험금 보장제외 특별약관 개별계약전환 특별약관
( )보험금만의 지급 특별약관
국민생활체육안전보험 보통약관
제1조(보험계약의 성립) ① 보험계약은 보험계약자의 청약과 보험회사의 승낙으로 이루어집니다. (이하「보험계약」은「계약」 ,「보험계약자」는「계약자」,「보험 회사」는「회사」라 합니다)
② 회사는 피보험자(보험대상자)가 계약에 적합하지 아니한 경우에는 승낙을 거절 하거나 별도의 조건(보험가입금액 제한, 일부보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증 등)을 부과하여 인수할 수 있습니다.
③ 회사는 계약의 청약을 받고 제1회 보험료를 받은 경우에 건강진단을 받지 아니 하는 계약은 청약일, 건강진단을 받는 계약(이하 “진단계약”이라 합니다)은 진단 일(재진단의 경우에는 최종진단일을 말합니다)부터 30일 이내에 승낙 또는 거절하 여🅓 하며, 승낙한 때에는 보험증권(보험가입증서)을 드립니다. 그러나 30일 이내 에 승낙 또는 거절의 통지가 없으면 승낙된 것으로 봅니다.
④ 회사가 제1회 보험료를 받고 승낙을 거절한 경우에는 거절통지와 함께 받은 금 액을 계약자에게 돌려 드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 ‘보험개발원이 공시 하는 정기예금이율 + 1%’를 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다. 다 만, 회사는 계약자가 제1회 보험료를 신용카드로 납입한 계약의 승낙을 거절하는 경우에는 신용카드의 매출을 취소하며 이자를 더하여 지급하지 아니합니다.
제2조(청약의 철회) ① 계약자는 청약을 한 날부터 15일 이내에 그 청약을 철회할 수 있습니다. 다만, 진단계약, 단체(취급)계약 또는 보험기간이 1년 미만인 계약의 경우에는 그러하지 아니하며, 전화․우편․컴퓨터 등의 통신매체를 통한 보험계약(이 하 “통신판매 계약”이라 합니다)의 경우(보험기간이 1년 이상인 계약에 한함)에 는 청약을 한 날부터 30일 이내에 그 청약을 철회할 수 있습니다.
② 계약자가 청약을 철회한 때에는 회사는 청약의 철회를 접수한 날부터 3일 이내 에 이미 납입한 보험료를 계약자에게 돌려 드리며, 그 반환기일의 다음날부터 반환 일까지의 기간에 대하여 보험개발원이 공시하는 정기예금이율을 연단위 복리로 계 산한 금액을 더하여 지급합니다. 다만, 계약자가 제1회 보험료를 신용카드로 납입 한 계약의 청약을 철회하는 경우에 회사는 신용카드의 매출을 취소하며 이자를 더 하여 지급하지 아니합니다.
③ 청약을 철회할 당시에 이미 보험금 지급사유가 발생하였으나 계약자가 그 보험 금 지급사유의 발생사실을 알지 못한 경우에는 청약철회의 효력은 발생하지 않습니 다.
제3조(약관교부 및 설명의무 등) ① 회사는 계약자가 청약한 경우 계약자에게 약관 및 계약자 보관용 청약서(청약서 부본)를 드리고 약관의 중요한 내용을 설명하여 드립니다. 다만, 통신판매 계약의 경우에는 회사는 계약자의 동의를 얻어 다음 중 한 가지 방법으로 할 수 있습니다.
1. 광기록매체 또는 전자우편 등의 전자적 방법으로 약관이나 계약자 보관용 청 약서(청약서 부본)를 송부하는 방법. 이 경우 계약자 또는 그 대리인이 이를 수신한 때에 당해 약관이나 계약자 보관용 청약서(청약서 부본)를 드린 것으 로 봅니다.
2. 사이버몰(컴퓨터를 이용하여 보험거래를 할 수 있도록 설정된 가상의 영업 장)에서 약관 및 그 설명문(약관의 중요한 내용을 알 수 있도록 설명한 문 서)을 읽거나 내려받게 하는 방법. 이 경우 계약자가 이를 읽거나 내려받은 것을 확인한 때에 당해 약관을 드리고 그 중요한 내용을 설명한 것으로 봅니 다.
3. 전화를 이용하여 청약내용, 보험료납입, 보험기간, 계약 전 알릴의무, 약관 의 중요한 내용 등 계약 체결을 위하여 필요한 사항을 질문 또는 설명하는 방법. 이 경우 계약자의 답변과 확인내용을 음성 녹음함으로써 약관의 중요 한 내용을 설명한 것으로 봅니다.
② 회사가 제1항에 의해 제공될 약관 및 계약자 보관용 청약서(청약서 부본)를 청 약시 계약자에게 전달하지 아니하거나 약관의 중요한 내용을 설명하지 아니한 때 또는 계약을 체결할 때 계약자가 청약서에 자필서명[날인(도장을 찍음) 또는 전자 서명법 제2조 제10호의 규정에 의한 공인인증기관이 인증한 전자서명을 포함합니 다]을 하지 아니한 때에는 계약자는 청약일부터 3개월 이내에 계약을 취소할 수 있 습니다. 다만, 단체(취급)계약의 경우에는 계약체결일부터 1개월 이내에 계약을 취 소할 수 있습니다.
③ 제2항에도 불구하고 전화를 이용하여 계약을 체결하는 경우 다음의 각 호의 1을 충족하는 때에는 자필서명을 생략할 수 있으며, 제1항 제3호의 규정에 의한 음성녹 음 내용을 문서화한 확인서를 계약자에게 드림으로써 계약자 보관용 청약서(청약서 부본)를 전달한 것으로 봅니다.
1. 계약자, 피보험자(보험대상자) 및 보험수익자(보험금을 받는 자)(이하 "수익 자"라 합니다)가 동일한 계약의 경우
2. 계약자, 피보험자(보험대상자)가 동일하고 수익자가 계약자의 법정상속인인 계약일 경우
④ 제2항에 따라 계약이 취소된 경우에는 회사는 계약자에게 이미 납입한 보험료를 돌려드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 보험개발원이 공시하는 정기예금이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다.
제4조(계약의 무효) 다음 중 한 가지에 해당하는 경우에는 계약을 무효로 하며 이
미 납입한 보험료를 돌려드립니다. 다만, 회사의 고의 또는 과실로 인하여 계약이 무효로 된 경우와 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알 수 있었음에도 불구하고 보험료를 반환하지 않은 경우에는 보험료를 납입한 날의 다음날부터 반환일까지의 기간에 대하여 회사는 보험개발원이 공시하는 정기예금이율을 연단위 복리로 계산 한 금액을 더하여 돌려 드립니다.
1. 타인의 사망을 보험금 지급사유로 하는 계약에서 계약을 체결할 때까지 피보 험자(보험대상자)의 서면에 의한 동의를 얻지 아니한 경우. 다만, 단체가 규 약에 따라 구성원의 전부 또는 일부를 피보험자(보험대상자)로 하는 계약을 체결하는 경우에는 그러하지 아니합니다.
2. 만15세 미만자, 심신상실자 또는 심신박약자의 사망을 보험금 지급사유로 한 경우
3. 계약체결시 계약에서 정한 피보험자(보험대상자)의 나이에 미달되었거나 초 과되었을 경우. 다만, 회사가 나이의 착오를 발견하였을 때 이미 계약나이에 도달한 경우에는 그러하지 아니하나 제2호의 만15세 미만자에 관한 예외가 인 정되는 것은 아닙니다.
< 용어풀이 >
심신상실자, xxxxx는 xxx, xxxx, 심한 의식장애 등의 심신장애로 인하 여 사물을 변별할 능력이 없거나 의사를 결정할 능력이 없거나 부족한 자를 말합니 다.
제5조(계약내용의 변경 등) ① 계약자는 회사의 승낙을 얻어 다음의 사항을 변경할 수 있습니다. 이 경우 승낙을 서면 등으로 알리거나 보험증권(보험가입증서)의 뒷면 에 기재하여 드립니다.
1. 보험종목
2. 보험기간
3. 보험료 납입주기, 수금방법 및 납입기간
4. 계약자, 피보험자(보험대상자)
5. 보험가입금액 등 기타 계약의 내용
② 계약자는 수익자를 변경할 수 있으며 이 경우에는 회사의 승낙을 요하지 아니합 니다. 다만, 계약자가 수익자를 변경하는 경우 회사에 통지하지 아니하면 변경후 수익자는 그 권리로써 회사에 대항하지 못합니다.
③ 회사는 계약자가 제1회 보험료를 납입한 때부터 1년 이상 지난 유효한 계약으로 서 그 보험종목의 변경을 요청할 때에는 회사의 사업방법서에서 정하는 방법에 따 라 이를 변경하여 드립니다.
④ 회사는 계약자가 제1항 제5호의 규정에 의하여 보험가입금액을 감액하고자 할 때에는 그 감액된 부분은 해지된 것으로 보며, 이로 인하여 회사가 환급하여🅓 할 보험료가 있을 경우에는 제29조(보험료의 환급)에 따라 이를 계약자에게 지급합니다.
⑤ 계약자가 제2항의 규정에 의하여 수익자를 변경하고자 할 경우에는 보험금 지급 사유가 발생하기 전에 피보험자(보험대상자)의 서면에 의한 동의가 있어🅓 합니다.
⑥ 단체계약을 맺은 후 피보험자(보험대상자)를 증가, 감소 또는 교체코자 하는 경 우에는 계약자 또는 피보험자(보험대상자)는 지체없이 서면으로 그 사실을 회사에 알리고 회사의 승인을 받아🅓 합니다.
⑦ 이 계약기간 중 피보험자(보험대상자) 감소의 경우는 당해 피보험자(보험대상 자)의 계약은 해지된 것으로 하며 새로이 증가 또는 교체되는 피보험자(보험대상 자)의 보험기간은 이 계약의 남은 보험기간으로 하고 이로 인하여 발생되는 추가 또는 환급보험료는 일단위로 받거나 돌려드립니다.
⑧ 회사는 제6항 및 제7항을 위반하였을 경우 새로이 증가 또는 교체되는 해당 피 보험자(보험대상자)에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.
⑨ 회사는 제7항에도 불구하고 계약자의 요청에 따라 피보험자(보험대상자)가 소속 단체를 이탈하는 경우에는 개별계약으로 전환하여 드립니다.
⑩ 제6항에 따라 피보험자가 교체되는 경우에는 피보험자 교체전 계약과 동일한 보 장조건 및 인수기준에 따라 가입될 수 있으며, 피보험자 교체시점부터 잔여 보험기 간(피보험자 교체전 계약의 보험기간 만료일)까지 보상하여 드립니다.
제6조(계약자의 임의해지 및 피보험자(보험대상자)의 서면동의 철회) ① 계약자는 계약이 소멸하기 전에는 언제든지 계약을 해지할 수 있으며, 이 경우 회사가 환급 하여🅓 할 보험료가 있을 경우에는 제29조(보험료의 환급)에 따라 이를 계약자에게 지급합니다.
② 제4조(계약의 무효)에 의거 사망을 보험금 지급사유로 하는 계약에서 서면에 의 한 동의를 한 피보험자(보험대상자)는 계약의 효력이 유지되는 기간 중에는 언제든 지 서면동의를 장래를 향하여 철회할 수 있으며, 서면동의 철회로 계약이 해지되어 회사가 환급하여🅓 할 보험료가 있을 경우에는 제29조(보험료의 환급)에 따라 이를 계약자에게 지급합니다.
③ 보험금 지급사유 발생으로 회사가 보험금을 지급한 때에도 보험가입금액이 감액 되지 아니하는 경우에는 계약자는 그 보험금 지급사유 발생 후에도 계약을 해지할 수 있습니다.
제7조(계약의 소멸) 피보험자(보험대상자)의 사망으로 인하여 이 약관에서 규정하는 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 경우에는 이 계약은 그 때부터 효력을 가 지지 아니합니다.
제8조(보험나이 등) ① 이 약관에서의 피보험자(보험대상자)의 나이는 보험나이를 기준으로 합니다. 다만, 제4조(계약의 무효) 제2호의 경우에는 실제 만 나이를 적용 합니다.
② 제1항의 보험나이는 계약일 현재 피보험자(보험대상자)의 실제 만 나이를 기준으로 6개월 미만의 끝수는 버리고 6개월 이상의 끝수는 1년으로 하여 계산하며, 이후 매 년 계약해당일에 나이가 증가하는 것으로 합니다.
③ 피보험자(보험대상자)의 나이 또는 성별에 관한 기재사항이 사실과 다른 경우에는 정정된 나이 또는 성별에 해당하는 보험금 및 보험료로 변경합니다.
< 보험나이 계산 예시 >
생년월일 : 1988년 10월 2일, 현재(계약일) : 2009년 4월 13일
⇒ 2009년 4월 13일 - 1988년 10월 2일 = 20년 6월 11일 = 21세
제9조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시) ① 회사는 계약의 청약을 승낙하고 제1회 보험료를 받은 때(자동이체납입 및 신용카드납입의 경우에는 자동이체신청 및 신용 카드매출 승인에 필요한 정보를 제공한 때. 다만, 계약자의 귀책 사유로 자동이체 또 는 매출승인이 불가능한 경우에는 제1회 보험료가 납입되지 않은 것으로 봅니다)부 터 이 약관이 정한 바에 따라 보장을 합니다. 그러나 회사가 청약시에 제1회 보험 료를 받고 청약을 승낙한 경우에는 제1회 보험료를 받은 때(이 약관에서 제1회 보험 료를 받은 날을 “보장개시일(책임개시일)”이라 하며 보장개시일(책임개시일)을 계 약일로 봅니다)부터 이 약관이 정한 바에 따라 보장을 합니다.
② 회사가 청약시에 제1회 보험료를 받고 청약을 승낙하기 전에 보험금 지급사유가 발생하였을 때에도 제1회 보험료를 받은 때부터 이 약관이 정하는 바에 따라 보장 을 합니다.
③ 제2항의 규정에도 불구하고 회사는 다음 중 한 가지에 해당되는 경우에는 보장 을 하지 아니합니다.
1. 제18조(계약 전 알릴 의무)의 규정에 의하여 계약자 또는 피보험자(보험대상 자)가 회사에 알린 내용 또는 건강진단 내용이 보험금 지급사유의 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하는 경우
2. 제20조(알릴 의무 위반의 효과)를 준용하여 회사가 보장을 하지 아니할 수 있는 경우
3. 진단계약에서 보험금 지급사유 발생시까지 진단을 받지 아니한 경우
④ 계약이 갱신되는 경우(여기에서는 타사에 가입한 계약의 갱신을 포함합니다)에 는 제1항 및 제2항에 의한 보장은 기존 계약에 의한 보장이 종료하는 때부터 적용 합니다.
제10조(제2회 이후 보험료의 납입) 계약자는 제2회 이후의 보험료를 계약 체결시 납입하기로 약속한 날(이하납입기일이라 합니다)까지 납입하여🅓 하며, 회사는 계약자가 보험료를 납입한 경우에는 영수증을 발행하여 드립니다. 다만, 금융회사(우 체국을 포함합니다)를 통하여 보험료를 납입한 경우에는 그 금융회사 발행 증빙서류
를 영수증으로 대신합니다.
제11조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지) ① 계약자가 제2회 이 후의 보험료를 납입기일까지 납입하지 아니하여 보험료 납입이 연체중인 경우에 회 사는 14일(보험기간이 1년 미만인 경우에는 7일) 이상의 기간을 납입최고(독촉)기 간(납입최고기간의 말일이 토요일 또는 공휴일에 해당한 때에는 기간은 그 다음의 최초의 평일에 만료합니다)으로 정하여 계약자(타인을 위한 보험계약의 경우 특정 된 수익자를 포함합니다)에게 납입최고(독촉)기간 내에 연체보험료를 납입하여🅓 한다는 내용과 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날까지 보험료를 납입하지 아니할 경 우 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날에 계약이 해지된다는 내용을 서면(등 기우편 등), 전화(음성녹음) 또는 전자문서 등으로 알려드립니다. 다만, 해지 전에 발생한 보험금 지급사유에 대하여 회사는 보상하여 드립니다.
② 회사가 제1항에 의한 납입최고(독촉) 등을 전자문서로 안내하고자 할 경우에는 계약 자의 서면에 의한 동의를 얻어 수신확인을 조건으로 전자문서를 송신하여🅓 하며, 계 약자가 당해 전자문서에 대하여 수신을 확인하기 전까지는 그 전자문서는 송신되지 아니 한 것으로 봅니다. 회사는 전자문서가 수신되지 아니한 것으로 확인되는 경우에는 제1항의 납입최고(독촉)기간을 설정하여 제1항에서 정한 내용을 서면(등기우편 등) 또는 전화 (음성녹음)로 다시 알려 드립니다.
③ 제1항에 따라 계약이 해지되고 이로 인하여 회사가 환급하여🅓 할 보험료가 있 을 때에는 제29조(보험료의 환급)에 따라 이를 계약자에게 지급합니다.
제12조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복)) ① 제11조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따라 계약이 해지되었으나 제29조(보 험료의 환급)에 따른 환급금을 받지 아니한 경우 계약자는 해지된 날부터 2년 이내 에 회사가 정한 절차에 따라 계약의 부활(효력회복)을 청약할 수 있으며, 회사가 이를 승낙한 때에는 부활(효력회복)을 청약한 날까지의 연체된 보험료에 보험개발 원이 공시하는 정기예금이율 + 1% 범위내에서 각 상품별로 회사가 정하는 이율로 계산한 금액을 더하여 납입하여🅓 합니다.
② 제1항에 따라 해지계약을 부활(효력회복)하는 경우에는 제1조(계약의 성립), 제 9조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시), 제18조(계약 전 알릴의무), 제20조(알릴 의무 위반의 효과) 및 제22조(사기에 의한 계약)의 규정을 준용합니다.
③제1항에서 정한 계약의 부활이 이루어진 경우라도 계약자 또는 피보험자가 최초계 약 청약시 제18조(계약 전 알릴의무)를 위반한 경우에는 제20조(알릴의무 위반의 효 과)가 적용됩니다.
제13조(강제집행 등으로 인한 해지계약의 특별부활(효력회복)) ① 타인을 위한 계 약의 경우 제29조(보험료의 환급)에 따른 계약자의 환급금 청구권에 대한 강제집
행, 담보권실행, 국세 및 지방세 체납처분절차에 의해 계약이 해지된 경우에는, 회 사는 해지 당시의 수익자가 계약자의 동의를 얻어 계약 해지로 회사가 채권자에게 지급한 금액을 회사에게 지급하고 제5조(계약내용의 변경 등) 제1항의 절차에 따라 계약자 명의를 수익자로 변경하여 계약의 특별부활(효력회복)을 청약할 수 있음을 수익자에게 통지하여🅓 합니다.
② 회사는 제1항에 의한 계약자 명의변경 신청 및 계약의 특별부활(효력회복) 청약 을 승낙하며, 계약은 청약한 때부터 특별부활(효력회복) 됩니다.
③ 회사는 제1항의 통지를 지정된 수익자에게 하여🅓 합니다. 다만, 회사는 법정상 속인이 수익자로 지정된 경우에는 제1항의 통지를 계약자에게 할 수 있습니다.
④ 회사는 제1항의 통지를 계약이 해지된 날로부터 7일 이내에 하여🅓 합니다. 다 만, 회사의 통지가 7일을 지나서 도달하고 이후 수익자가 제1항에 의한 계약자 명 의변경 신청 및 계약의 특별부활(효력회복)을 청약한 경우에는 계약이 해지된 날부 터 7일이 되는 날에 특별부활(효력회복) 됩니다.
⑤ 수익자는 통지를 받은 날(제3항에 의해 계약자에게 통지된 경우에는 계약자가 통지를 받은 날을 말합니다)부터 15일 이내에 제1항의 절차를 이행할 수 있습니다.
제14조(보험금의 종류 및 지급사유) ① 회사는 피보험자(보험대상자)가 국민생활체 육회 또는 국민생활체육회 소속회원단체에 소속되어 있고 보험증권(보험가입증서) 에 기재되어 있는 해당 동호회의 관리하에서 생활체육활동을 하고 있는 동안에 다 음 사항 중 어느 한 가지의 경우에 해당되는 사유가 발생한 때에는 보험수익자(보 험금을 받는 자)(이하 “수익자”라 합니다)에게 약정한 보험금을 지급합니다.
1. 보험기간 중에 상해(보험기간 중에 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체(의수, 의족, 의안, 의치 등 신체보조장구는 제외하나, 인공장기나 부분 의치 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 포함합니다)에 입은 상해 를 말하며, 이하 “상해”라 합니다)의 직접결과로써 사망한 경우(질병으로 인한 사망은 제외합니다) : 사망보험금
2. 보험기간 중 상해로 장해분류표([별표1] 참조. 이하 같습니다)에서 정한 각 장해지급률에 해당하는 장해상태가 되었을 때 : 후유장해보험금(장해분류표 에서 정한 지급률을 보험가입금액에 곱하여 산출한 금액)
3. 보험기간 중 상해를 입고 그 직접결과로써 평상의 업무에 종사하거나 평상의 생활이 불가능하게 되어 의원 또는 병원에 입원하여 의사의 치료를 받은 경 우 : 입원보험금(입원한 기간에 대해서 30일을 한도로 하여 3일을 초과하는 입원일수 1일당 보험증권(보험가입증서)에 기재된 일당액)
4. 보험기간 중 상해를 입고 그 직접결과로써 평상의 업무에 종사하거나 평상의 생활에 지장이 생겨 통원(의사에 의한 치료가 필요한 경우에 병원 또는 의원 에 다니며 의사의 치료를 받는 것(왕진을 포함합니다)을 말합니다. 이하 동 일합니다)한 경우 : 통원보험금(통원한 일수에 대해서 30일을 한도로 하여 3
일을 초과하는 통원일수 1일당 보험증권(보험가입증서)에 기재된 일당액)
② 제1항의 「생활체육활동」에는 피보험자(보험대상자)가 생활체육활동을 행하기 위하여 소정의 장소와 자택과의 통상경로상의 왕복중은 포함하지 아니합니다. 단, 국민생활체육회 또는 국민생활체육회 소속 회원단체가 주관하는 운동경기 대회(시, 군,구 단위 이상의 공식대회를 말하며, 동호회간의 경기는 제외합니다)에 선수로 참여하거나 국민생활체육회 또는 국민생활체육회 소속 회원단체가 주관하는 행사에 참여하기 위하여 소정의 장소와 자택과의 통상경로상의 왕복중은 생활체육활동에 포함됩니다.
제15조(보험금 지급에 관한 세부규정) ① 제14조(보험금의 종류 및 지급사유) 제1 항 제1호에는 보험기간 중 생사가 분명하지 아니하여 실종선고를 받은 경우를 포함 하며, 선박의 침몰, 항공기의 추락 등 민법 제27조(실종의 선고) 제2항의 규정에 준하는 사유 또는 상해로 인하여 사망한 것으로 정부기관이 인정하여 관공서의 사 망보고에 따라 가족관계등록부에 기재된 경우에는 그러한 사고가 발생한 때를 사망 한 것으로 인정합니다.
② 제14조(보험금의 종류 및 지급사유) 제1항 제2호에도 불구하고 영구히 고정된 증상은 아니지만 치료종결 후 한시적으로 나타나는 장해에 대하여는 그 기간이 5년 이상인 때에는 해당 장해 지급률의 20%를 보험가입금액에 곱하여 산출한 금액을 지 급합니다.
③ 제14조(보험금의 종류 및 지급사유) 제1항 제2호에서 장해지급률이 상해 발생일 부터 180일 이내에 확정되지 아니하는 경우에는 상해 발생일부터 180일이 되는 날 의 의사진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되는 상태를 장해지급률로 결정합니다. 다만, 장해지급률이 결정된 이후 보장을 받을 수 있는 기간(계약의 효력이 없어진 경우에는 보험기간이 10년 이상인 계약은 상해 발생일부터 2년 이내로 하고, 보험 기간이 10년 미만인 계약은 상해 발생일부터 1년)중에 장해상태가 더 악화되는 경 우에는 그 악화된 장해상태를 기준으로 장해지급률을 결정하되 장해분류표에 장해 판정 시기가 별도로 정해진 경우에는 그에 따릅니다.
④ 장해분류표에 해당되지 아니하는 후유장해는 피보험자(보험대상자)의 직업, 연 령, 신분 또는 성별 등에 관계없이 신체의 장해정도에 따라 장해분류표의 구분에 준하여 지급액을 결정합니다. 다만, 장해분류표의 각 장해분류별 최저 지급률 장해 정도에 이르지 않는 후유장해에 대하여는 후유장해보험금을 지급하지 아니합니다.
⑤ 같은 상해로 두 가지 이상의 후유장해가 생긴 경우에는 후유장해 지급률을 더하 여 지급합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에 별도로 정한 경우에 는 그 기준에 따릅니다.
⑥ 제5항에도 불구하고 동일한 신체부위에 장해분류표상의 2가지 이상의 장해가 발 생한 경우에는 더하지 않고 그 중 높은 지급률을 적용합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.
⑦ 다른 상해로 인하여 후유장해가 2회 이상 발생하였을 경우에는 그 때마다 이에 해당하는 후유장해지급률을 결정합니다. 그러나 그 후유장해가 이미 후유장해보험 금을 지급받은 동일한 부위에 가중된 때에는 최종 장해상태에 해당하는 후유장해보 험금에서 이미 지급받은 후유장해보험금을 차감하여 지급합니다. 다만, 장해분류표 의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.
⑧ 이미 다음 중 한가지의 경우에 해당하는 후유장해가 있었던 피보험자(보험대상 자)에게 그 신체의 동일 부위에 또다시 제7항에 규정하는 후유장해상태가 발생하였 을 경우에는 다음 중 한가지의 경우에 해당되는 후유장해에 대한 후유장해보험금이 지급된 것으로 보고 최종 후유장해상태에 해당되는 후유장해보험금에서 이미 지급 받은 것으로 간주한 후유장해보험금을 차감하여 지급합니다.
1. 이 계약의 보장개시 전의 원인에 의하거나 또는 그 이전에 발생한 후유장해 로 후유장해보험금의 지급사유가 되지 않았던 후유장해
2. 제1호 이외에 이 계약의 규정에 의하여 후유장해보험금의 지급사유가 되지 않았던 후유장해 또는 후유장해보험금이 지급되지 않았던 후유장해
⑨ 피보험자(보험대상자)와 회사가 피보험자(보험대상자)의 장해지급률에 대해 합 의에 도달하지 못하는 때에는 피보험자(보험대상자)와 회사가 동의하는 제3자를 정 하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)의 규 정에 의한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 장해판정에 소요되는 의료비용은 회 사가 전액 부담합니다.
⑩ 회사가 지급하여🅓 할 하나의 상해로 인한 후유장해보험금은 보험가입금액을 한 도로 합니다.
⑪ 회사는 어떠한 경우에도 사고일부터 180일을 경과한 후의 입원 또는 통원에 대 해서는 입원보험금 또는 통원보험금을 지급하지 아니합니다.
⑫ 회사는 제11항에도 불구하고 제14조(보험금의 종류 및 지급사유) 제1항 제3호의 입원보험금이 지급되어져🅓 하는 기간 중의 통원에 대해서는 통원보험금을 지급하 지 아니합니다.
⑬ 피보험자(보험대상자)가 입원보험금 또는 통원보험금을 지급받고 있는 기간 중 새롭게 다른 상해를 입은 경우에도 회사는 중복하여 입원보험금 또는 통원보험금을 지급하지 아니합니다.
⑭ 제14조(보험금의 종류 및 지급사유) 제1항 제3호의 경우 피보험자(보험대상자) 가 보장개시일 이후 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 만료되었을 때에도 퇴원 하기 전까지의 계속중인 입원에 대하여는 제14조(보험금이 종류 및 지급사유) 제1 항 제3호 및 위 제11항, 제12항의 규정에 따라 입원보험금을 계속 보상하여 드립니 다.
⑮ 제14조(보험금의 종류 및 지급사유) 제1항 제4호의 경우 피보험자(보험대상자) 가 보장개시일 이후 통원치료를 받던 중 보험기간이 만료되었을 때에도 통원보험금 을 제14조(보험금의 종류 및 지급사유) 제1항 제4호 및 위 제11항 내지 제13항의
규정에 따라 계속 보상하여 드립니다.
⑯ 회사는 제14조(보험금의 종류 및 지급사유) 제1항 제3호 내지 제4호 및 위 제11 항 내지 제15항의 규정에도 불구하고 입원보험금이 지급되어🅓 하는 기간과 통원보 험금이 지급되어🅓 하는 기간을 합계한 일수가 3일을 초과하는 경우에는 입원기간 과 통원기간을 합한 일수의 최초 3일을 공제한 이후의 입원일수 1일당 보험증권(보 험가입증서)에 기재된 일당액을 입원보험금으로, 통원일수 1일당 보험증권(보험가 입증서)에 기재된 일당액을 통원보험금으로 지급하여 드립니다.
제16조(보험금을 지급하지 아니하는 사유) ① 회사는 다음 중 어느 한 가지의 경우 에 의하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 드리지 아니합니다.
1. 피보험자(보험대상자)의 고의. 다만, 피보험자(보험대상자)가 심신상실 등으 로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금 을 지급하여 드립니다.
2. 수익자의 고의. 다만, 그 수익자가 보험금의 일부를 받는 자인 경우에는 그 수익자에 해당하는 보험금을 제외한 나머지 보험금을 다른 수익자에게 지급 하여 드립니다.
3. 계약자의 고의
4. 피보험자(보험대상자)의 뇌질환, 질병 또는 심신상실
5. 피보험자(보험대상자)의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기. 그러 나 회사가 보장하는 보험금 지급사유로 인한 경우에는 보험금을 지급하여 드 립니다.
6. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동
7. 한방진료
8. 피보험자(보험대상자)가 소속되어 있지 않은 동호회의 생활체육활동을 하고 있는 동안 발생한 사고
② 회사는 원인의 여하를 묻지않고 경부증후군 또는 요통으로 타각증상이 없는 것 에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다. 여기서 타각증상이라 함은 X-ray, 뇌 전 산화 단층촬영(CT), 자기공명영상법(MRI) 등 의학적 검사결과, 이상 소견이 객관적 으로 관찰되고 그로 인해 나타나는 증세를 말합니다.
제17조(소멸시효) 보험금 청구권, 보험료 또는 환급금 반환청구권은 2년간 행사하 지 아니하면 소멸시효가 완성됩니다.
< 용어풀이 >
소멸시효는 주어진 권리를 행사하지 않을 때 그 권리가 없어지게 되는 기간으로 보 험사고가 발생한 후 2년간 보험금을 청구하지 않는 경우 보험금을 지급받지 못할 수 있습니다.
제18조(계약 전 알릴 의무) 계약자 또는 피보험자(보험대상자)는 청약시(진단계약 의 경우에는 건강진단시를 말합니다) 청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려🅓(이하 “계약 전 알릴의무”라 하며, 상법상 “고지 의무”와 같습니다) 합니다. 다만, 진단계약의 경우 의료법 제3조(의료기관)의 규 정에 의한 종합병원 및 병원에서 직장 또는 개인이 실시한 건강진단서 사본 등 건 강상태를 판단할 수 있는 자료로 건강진단을 대신할 수 있습니다.
< 용어풀이 >
계약 전 알릴 의무는 상법 제651조에서 정하고 있는 의무로서 보험계약자나 피보험 자(보험대상자)는 청약시에 보험회사가 서면으로 질문한 중요한 사항에 대해 사실 대로 알려🅓 하며, 위반시 보험계약이 해지되거나 보험금이 지급되지 않는 등 불이 익을 당할 수 있습니다.
제19조(상해보험계약 후 알릴 의무) ① 계약자 또는 피보험자(보험대상자)는 보험 기간 중에 피보험자(보험대상자)가 동호회를 변경할 때에는 지체없이 회사에 알려
🅓 합니다.
② 회사는 제1항에 따라 위험이 감소된 경우에는 그 차액보험료를 돌려드리며, 계 약자 또는 피보험자(보험대상자)의 고의 또는 중과실로 위험이 증가된 경우에는 통 지를 받은 날부터 1개월 이내에 보험료의 증액을 청구하거나 계약을 해지할 수 있 습니다.
③ 제1항의 통지에 따라 보험료를 더 내🅓 할 경우 회사의 청구에 대해 계약자가 그 납입을 게을리 했을 때, 회사는 동호회가 변경되기 전에 적용된 보험료율(이하 “변경전 요율”이라 합니다)의 직업 또는 직무가 변경된 후에 적용해🅓 할 보험료 율(이하 “변경후 요율”이라 합니다)에 대한 비율에 따라 보험금을 삭감하여 지급 합니다. 다만, 변경된 직업 또는 직무와 관계없이 발생한 보험금 지급사유에 관해 서는 그러하지 아니합니다.
④ 계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 고의 또는 중과실로 직업 또는 직무의 변 경사실을 회사에 알리지 아니하였을 경우 변경후 요율이 변경전 요율보다 높을 때 에는 회사는 동 사실을 안 날부터 1개월 이내에 계약자 또는 피보험자(보험대상자) 에게 제3항에 의해 보장됨을 통보하고 이에 따라 보험금을 지급합니다.
제20조(알릴 의무 위반의 효과) ① 회사는 아래와 같은 사실이 있을 경우에는 보험 금 지급사유의 발생여부에 관계없이 그 사실을 안 날부터 1개월 이내에 이 계약을 해지할 수 있습니다.
1. 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 이들의 대리인이 고의 또는 중대한 과실 로 제18조(계약 전 알릴 의무)를 위반하고 그 의무가 중요한 사항에 해당하 는 경우
2. 뚜렷한 위험의 증가와 관련된 제19조(상해보험계약 후 알릴 의무) 제1항에서
정한 계약 후 알릴 의무를 이행하지 아니하였을 때
② 제1항 제1호의 경우에도 불구하고 다음 중 하나에 해당하는 경우에는 회사는 계 약을 해지할 수 없습니다.
1. 회사가 계약당시에 그 사실을 알았거나 과실로 인하여 알지 못하였을 때
2. 회사가 그 사실을 안 날부터 1개월 이상 지났거나 또는 제1회 보험료를 받은 때부터 보험금 지급사유가 발생하지 아니하고 2년(진단계약의 경우 질병에 대 하여는 1년)이 지났을 때
3. 계약체결일부터 3년이 지났을 때
4. 회사가 이 계약의 청약시 피보험자(보험대상자)의 건강상태를 판단할 수 있 는 기초자료(건강진단서 사본 등)에 의하여 승낙한 경우에 건강진단서 사본 등에 명기되어 있는 사항으로 보험금 지급사유가 발생하였을 때(계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 회사에 제출한 기초자료의 내용 중 중요사항을 고의 로 사실과 다르게 작성한 때에는 제외)
5. 보험설계사 등이 계약자 또는 피보험자(보험대상자)에게 고지할 기회를 부여 하지 아니하였거나 계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 사실대로 고지하는 것을 방해한 경우, 계약자 또는 피보험자(보험대상자)에 대해 사실대로 고지 하지 않게 하였거나 부실한 고지를 권유했을 때. 다만, 보험설계사 등의 행 위가 없었다 하더라도 계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 사실대로 고지하 지 않거나 부실한 고지를 했다고 인정되는 경우에는 그러하지 아니합니다.
③ 제1항에 의한 계약의 해지가 보험금 지급사유 발생 전에 이루어진 경우, 이로 인하여 회사가 환급하여🅓 할 보험료가 있을 때에는 제29조(보험료의 환급)에 따라 이를 계약자에게 지급합니다.
④ 제1항 제1호에 의한 계약의 해지가 보험금 지급사유 발생 후에 이루어진 경우에 회사는 보험금을 드리지 아니하며, 계약전 알릴 의무 위반사실뿐만 아니라 계약전 알릴 의무사항이 중요한 사항에 해당되는 사유를 “반대증거가 있는 경우 이의를 제기할 수 있습니다”라는 문구와 함께 계약자에게 서면으로 알려 드립니다. 또한 이 경우 계약 해지로 인하여 회사가 환급하여🅓 할 보험료가 있을 때에는 제29조 (보험료의 환급)에 따라 이를 계약자에게 지급합니다.
⑤ 제1항 제2호에 의한 계약의 해지가 보험금 지급사유 발생 후에 이루어진 경우에 는 그 손해를 제19조(상해보험계약 후 알릴 의무) 제3항 또는 제4항에 따라 보험금 을 지급하여 드립니다.
⑥ 제1항에도 불구하고 알릴 의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유 발생에 영향을 미치지 아니하였음을 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 수익자가 증명한 경우에 는 제4항 및 제5항에 관계없이 약정한 보험금을 지급하여 드립니다.
⑦ 회사는 다른 보험가입내역에 대한 계약 전 알릴 의무 위반을 이유로 계약을 해 지하거나 보험금 지급을 거절하지 아니합니다.
제21조(중대사유로 인한 해지) ① 회사는 아래와 같은 사실이 있을 경우에는 안 날 부터 1개월 이내에 계약을 해지할 수 있습니다.
1. 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 수익자가 고의로 보험금 지급사유를 발 생시킨 경우
2. 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 수익자가 보험금 청구에 관한 서류에 고의로 사실 과 다른 것을 기재하였거나 그 서류 또는 증거를 위조 또는 변조한 경우. 다만, 이 미 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 보험금 지급에 영향을 미치지 않습니다.
② 회사가 제1항에 따라 계약을 해지한 경우 회사는 그 취지를 계약자에게 통지하 고, 해지시 회사가 환급하여🅓 할 보험료가 있을 경우에는 제29조(보험료의 환급) 에 따라 이를 계약자에게 지급합니다.
제22조(사기에 의한 계약) 계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 대리진단, 약물복용 을 수단으로 진단절차를 통과하거나 진단서 위·변조 또는 청약일 이전에 암 또는 인간면역바이러스(HIV) 감염의 진단 확정을 받은 후 이를 숨기고 가입하는 등 사기에 의하여 계약이 성립되었음을 회사가 증명하는 경우에는 계약일부터 5년 이내(사기사실 을 안 날부터 1개월 이내)에 계약을 취소할 수 있습니다.
제23조(주소변경통지) ① 계약자 또는 수익자(타인을 위한 계약에 해당합니다)는 주 소 또는 연락처가 변경된 경우에는 지체 없이 그 변경내용을 회사에 알려🅓 합니다.
② 제1항에서 정한대로 계약자 등이 알리지 아니한 경우에는 계약자 등이 회사에 알 린 최종의 주소 또는 연락처로 등기우편 방법에 의해 계약자에게 회사가 알린 사항 은 일반적으로 도달에 필요한 기간이 지난 때에 계약자 등에게 도달된 것으로 봅니 다.
제24조(보험수익자(보험금을 받는 자)의 지정) 계약자는 수익자를 지정할 수 있으 며 수익자를 지정하지 아니한 때에는 수익자를 제14조(보험금의 종류 및 지급사유) 제1호의 경우는 피보험자(보험대상자)의 상속인으로 하며, 동조 제2호의 경우는 피 보험자(보험대상자)로 합니다.
제25조(대표자의 지정) ① 계약자 또는 수익자가 2인 이상인 경우에는 각 대표자 1 인을 지정하여🅓 합니다. 이 경우 그 대표자는 각각 다른 계약자 또는 수익자를 대 리하는 것으로 합니다.
② 제1항의 대표자로 지정된 계약자 또는 수익자의 소재가 확실하지 아니한 경우 또는 회사의 요구에도 불구하고 대표자를 선정하지 아니하거나 선정할 수 없는 경 우에는 이 계약에 관하여 회사가 계약자 또는 수익자 1인에 대하여 한 행위는 각각 다 른 계약자 또는 수익자에 대하여도 효력이 미칩니다.
③ 계약자가 2인 이상인 경우에는 그 책임을 연대로 합니다.
제26조(보험금 지급사유의 통지) 계약자 또는 피보험자(보험대상자)나 수익자는 제 14조(보험금의 종류 및 지급사유)에서 정한 보험금 지급사유가 생긴 것을 안 때에 는 지체없이 그 사실을 회사에 알려🅓 합니다.
제27조(보험금 등 청구시 구비서류) ① 수익자 또는 계약자는 다음의 서류를 제출 하고 보험금 또는 제29조(보험료의 환급)에 따른 환급금을 청구하여🅓 합니다.
1. 청구서 (회사 양식)
2. 사고증명서 (진료비계산서, 사망진단서, 장해진단서, 입원치료확인서, 의사 처방전(처방조제비) 등)
3. 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서를 포함합니다)
4. 기타 수익자가 보험금 등의 수령에 필요하여 제출하는 서류
② 병원 또는 의원에서 제1항 제2호의 사고증명서를 발급받을 경우, 그 병원 또는 의원은 의료법 제3조(의료기관)에서 정하는 국내의 병원이나 의원 또는 이와 동등 하다고 인정되는 국외의 의료기관이어🅓 합니다.
제28조(보험금의 지급) ① 회사는 제27조(보험금 등 청구시 구비서류)에서 정한 서 류를 접수한 때에는 접수증을 교부하고, 그 서류를 접수한 날부터 3영업일 이내에 보험금을 지급하여 드립니다.
② 회사가 보험금 지급사유의 조사 및 확인을 위하여 제1항의 지급기일 초과가 명 백히 예상되는 경우에는 그 구체적인 사유, 지급예정일 및 보험금 가지급 제도에 대하여 피보험자(보험대상자) 또는 수익자에게 즉시 통지하여 드립니다. 다만, 지 급예정일은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를 제외하고는 제27조(보험금 등 청구시 구비서류)에서 정한 서류를 접수한 날부터 30영업일 이내에서 정합니다.
1. 소송제기
2. 분쟁조정 신청
3. 수사기관의 조사
4. 해외에서 발생한 보험사고에 대한 조사
5. 제5항에 의한 회사의 조사요청에 대한 동의 거부 등 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 책임있는 사유로 인하여 보험금 지급사유의 조사 및 확인이 지 연되는 경우
6. 제15조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제9항에 의하여 장해지급률에 대한 제3 자의 의견에 따르기로 한 경우
③ 제2항에 의하여 추가적인 조사가 이루어지는 경우, 회사는 피보험자 (보험대상 자) 또는 수익자의 청구에 따라 회사가 추정하는 보험금의 50% 상당액을 가지급보 험금으로 지급하여 드립니다.
④회사는 제1항의 규정에 정한 지급기일내에 보험금을 지급하지 아니하였을 때(제2 항의 규정에서 정한 지급예정일을 통지한 경우를 포함합니다)에는 그 다음날부터 지급일까지의 기간에 대하여 보험개발원이 공시하는 정기예금이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 보험금에 더하여 드립니다. 그러나 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 책임있는 사유로 지급이 지연된 때에는 그 해당기간에 대한 이자는 더하여 드리지 아니합니다.
⑤ 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 수익자는 제20조(알릴 의무 위반의 효과) 및 제2항의 보험금 지급사유조사와 관련하여 의료기관 또는 국민건강보험공단, 경 찰서 등 관공서에 대한 회사의 서면에 의한 조사요청에 동의하여🅓 합니다. 다만, 정당한 사유없이 이에 동의하지 않을 경우 사실확인이 끝날 때까지 회사는 보험금 지급지연에 따른 이자를 지급하지 아니합니다.
< 용어풀이 >
영업일은 "토요일", “일요일”, "관공서의 공휴일에 관한 규정에 정한 공휴일" 및 “근로자의 날”을 제외한 날을 의미합니다.
제29조(보험료의 환급) ① 이 계약이 무효, 효력상실 또는 해지된 때에는 다음과 같이 보험료를 돌려 드립니다. 다만, 보험기간 중 보험사고가 발생하고 보험금이 지급되어 보험가입금액이 감액된 경우에는 어떠한 경우에도 당해 보험년도(초년도 (첫째년도)는 보험기간의 초일(첫째날)부터 1년간, 차년도(둘째년도) 이후는 각각 보험기간의 초일(첫째날) 해당일로부터 1년간을 말합니다)의 보험료는 돌려드리지 아니합니다.
1. 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 수익자의 책임없는 사유에 의하는 경우 : 무효의 경우에는 회사에 납입한 보험료의 전액, 효력상실 또는 해지의 경우에 는 경과하지 아니한 기간에 대하여 일단위로 계산한 보험료
2. 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 수익자의 책임있는 사유에 의하는 경우 : 이미 경과한 기간에 대하여 단기요율(1년미만의 기간에 적용되는 요율)로 계 산한 보험료를 뺀 잔액. 다만, 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 수익자의 고의 또는 중대한 과실로 무효가 된 때에는 보험료를 돌려드리지 아니합니다.
② 보험기간이 1년을 초과하는 계약이 무효 또는 효력상실인 경우에는 무효 또는 효력상실의 원인이 생긴 날 또는 해지일이 속하는 보험년도의 보험료는 제1항의 규 정을 적용하고 그 이후의 보험년도에 속하는 보험료는 전액을 돌려드립니다.
제30조(보험금 받는 방법의 변경) ① 계약자(보험금 지급사유 발생 후에는 수익자) 는 회사의 사업방법서에서 정한 바에 따라 보험금의 전부 또는 일부에 대하여 나누 어 지급하거나 일시에 지급하는 방법으로 변경할 수 있습니다.
② 회사는 제1항에 의하여 일시금을 나누어 지급하는 경우에는 그 미지급금액에 대 하여 보험개발원이 공시하는 정기예금이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여
지급하며, 나누어 지급하는 금액을 일시금으로 지급하는 경우에는 보험개발원이 공 시하는 정기예금이율을 연단위 복리로 할인한 금액을 지급합니다.
제31조(계약내용의 교환) 회사는 계약의 체결 및 관리 등을 위한 판단자료로서 활 용하기 위하여 다음 각 호의 사항을 계약자 및 피보험자(보험대상자)의 동의를 받 아 다른 회사(보험관련 업무를 위탁받은 자를 포함합니다) 및 보험관련 단체 등에 게 제공할 수 있으며, 이 경우 회사는 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제16조(수집·조사 및 처리의 제한) 제2항, 제32조(개인신용정보의 제공․활용에 대 한 동의) 및 제33조(개인신용정보의 이용), 동법 시행령 제28조(개인신용정보의 제 공·활용에 대한 동의), 개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집·이용), 제17조 (개인정보의 제공), 제22조(동의를 받는 방법), 제23조(민감정보의 처리 제한) 및 제24조(고유식별정보의 처리제한)의 규정을 따릅니다.
1. 계약자, 피보험자(보험대상자)의 성명, 주민등록번호 및 주소
2. 계약체결일, 보험종목, 보험료, 보험가입금액 등 계약내용
3. 보험금과 각종 급부금액 및 지급사유 등 지급내용
4. 피보험자(보험대상자)의 상해 및 질병에 관한 정보
제32조(분쟁의 조정) 계약에 관하여 분쟁이 있는 경우에는 분쟁당사자 또는 기타 이해관계인과 회사는 금융감독원장에게 조정을 신청할 수 있다.
제33조(관할법원) 이 계약에 관한 소송 및 민사조정은 계약자의 주소지를 관할하는 법원으로 합니다. 다만, 회사와 계약자가 합의하여 관할법원을 달리 정할 수 있습 니다.
제34조(약관의 해석) ① 회사는 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 약관을 해석하여
🅓 하며 계약자에 따라 다르게 해석하지 아니합니다.
② 회사는 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 계약자에게 유리하게 해석합니 다.
③ 회사는 보험금을 지급하지 아니하는 사유 등 계약자나 피보험자(보험대상자)에 게 불리하거나 부담을 주는 내용은 확대하여 해석하지 아니합니다.
제35조(회사가 제작한 보험안내장의 효력) 보험설계사 등이 모집과정에서 사용한 회사 제작의 보험안내장(계약의 청약을 권유하기 위하여 만든 서류 등을 말합니다) 의 내용이 이 약관의 규정과 다른 경우에는 계약자에게 유리한 내용으로 계약이 성 립된 것으로 봅니다.
제36조(회사의 손해배상책임) ① 회사는 계약과 관련하여 임직원, 보험설계사 및 대
리점의 책임있는 사유로 인하여 계약자, 피보험자(보험대상자) 및 수익자에게 발생 된 손해에 대하여 관계 법률 등에 따라 손해배상의 책임을 집니다.
② 회사는 보험금 지급 거절 및 지연지급의 사유가 없음을 알았거나 알 수 있었음 에도 불구하고 소를 제기하여 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 수익자에게 손해 를 가한 경우에는 그에 따른 손해를 배상할 책임을 집니다.
③ 회사가 보험금 지급여부 및 지급금액에 관하여 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 수익자의 곤궁, 경솔 또는 무경험을 이용하여 현저하게 공정을 잃은 합의를 한 경우에도 회사는 제2항에 따라 손해를 배상할 책임을 집니다.
제37조(회사의 파산선고와 해지) ① 회사가 파산의 선고를 받은 때에는 계약자는 계약을 해지할 수 있습니다.
② 제1항의 규정에 의하여 해지하지 아니한 계약은 파산선고 후 3월을 경과한 때에 는 그 효력을 잃습니다.
③ 제1항의 규정에 의하여 계약이 해지되거나 제2항의 규정에 의하여 계약이 효력 을 잃는 경우에 회사는 제29조(보험료의 환급) 상 환급금을 계약자에게 지급합니 다.
제38조(예금보험기금에 의한 지급보장) 회사가 파산 등으로 인하여 보험금 등을 지 급하지 못할 경우에는 예금자보호법에서 정하는 바에 따라 그 지급을 보장합니다.
제39조(준거법) 이 약관에서 정하지 아니한 사항은 대한민국 법령을 따릅니다.
< 용어의 정의 >
아래는 보통약관 및 특별약관에 공통으로 적용됩니다.
1. 국민생활체육회 소속 회원단체
시·도생활체육회, 시·군·구생활체육회, 국민생활체육전국종목별연합회, 국민생 활체육시·도종목별연합회, 국민생활체육시·군·구종목별연합회를 말합니다.
2. 국민생활체육회 또는 국민생활체육회 소속 회원단체에 소속되어 있는 동호회의 관리하는 국민생활체육회 또는 국민생활체육회 소속 회원단체에 소속되어 있는 동 호회의 지도감독자의 지휘, 감독 및 지도하를 말합니다.
3. 생활체육활동
일시, 장소, 내용 등을 정한 활동계획에 기초하여 단체로서 제3조에서 정한 생활체 육을 행하는 활동을 말합니다.
4. 국민생활체육회 또는 국민생활체육회 소속 회원단체에 소속되어 있는 동호회의 지도감독자 국민생활체육회 또는 국민생활체육회 소속 회원단체에 소속되어 있는 동호회의 회장,부장, 감독 등으로 해당 단체를 대표하고 있다고 회사가 판단할 수 있는 자
동호회 생활체육활동중 상해입원일당 한방 특별약관
제1조(보험금의 종류 및 지급사유) 회사는 보통약관 제16조(보험금을 지급하지 아 니하는 사유) 제1항 제7호에도 불구하고 피보험자(보험대상자)가 보통약관 제14조 (보험금의 종류 및 지급사유)에서 정한 상해(보험기간 중에 발생한 급격하고도 우 연한 외래의 사고로 신체(의수, 의족, 의안, 의치 등 신체보조장구는 제외하나, 인 공장기나 부분 의치 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 포함합니다)에 입은 상해를 말하며, 이하 “상해”라 합니다)를 입고 그 직접결과로써 평상의 업 무에 종사하거나 평상의 생활이 불가능하여 한방치료를 받게 되는 경우에도 보상하 여 드립니다. 한방치료란 한방병원 및 한의원에서 한의사의 치료를 받는 것을 의미 합니다.
제2조(입원보험금) ① 제1조(보험금의 종류 및 지급사유)의 한방치료기간은 30일까 지의 기간 동안 받은 치료에 대해서만 보상하여 드리며, 3일을 초과하는 입원일수 1일당 보험가입증서에 기재된 일당액을 입원보험금으로 피보험자(보험대상자)에게 지급하여 드립니다.
② 회사는 어떠한 경우에도 사고일로부터 180일을 경과한 후의 입원에 대해서는 입 원보험금을 지급하지 아니합니다.
③ 피보험자(보험대상자)가 입원보험금을 지급받고 있는 기간 중 새롭게 다른 상해 를 입은 경우에도 회사는 중복하여 입원보험금을 지급하지 아니합니다.
④ 피보험자(보험대상자)가 보장개시일 이후 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 만료되었을 때에도 퇴원하기 전까지의 계속중인 입원에 대하여는 제1항 내지 제3항 의 규정에 따라 입원보험금을 계속하여 보상하여 드립니다.
제3조(준용규정) 이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
국민생활체육회 동호회 생활체육활동중 배상책임 특별약관
제1조(보상하는 손해) ① 회사는 피보험자(보험대상자)가 대한민국내에서 국민생활 체육회 또는 국민생활체육회 소속회원단체에 소속되어 있고 보험증권(보험가입증 서)에 기재되어 있는 해당 동호회의 관리하에서 행하는 생활체육활동의 수행으로 생긴 우연한 사고로 인하여 피해자의 신체에 장해(이하 「신체장해」라 합니다)를 입히거나 피해자의 재물을 망그러뜨려(이하 「재물손해」라 합니다) 법률상 배상책 임을 부담함으로써 입은 손해를 이 특별약관에 따라 보상하여 드립니다.
② 제1항의 「생활체육활동」에는 피보험자(보험대상자)가 생활체육활동을 행하기 위하여 소정의 장소와 자택과의 통상경로상의 왕복중은 포함하지 아니합니다. 단, 국민생활체육회 또는 국민생활체육회 소속 회원단체가 주관하는 운동경기 대회(시, 군,구 단위 이상의 공식대회를 말하며, 동호회간의 경기는 제외합니다)에 선수로 참여하거나 국민생활체육회 또는 국민생활체육회 소속 회원단체가 주관하는 행사에 참여하기 위하여 소정의 장소와 자택과의 통상경로상의 왕복중은 생활체육활동에 포함됩니다.
제2조(보상하는 손해의 범위) 회사가 보상하는 손해의 범위는 아래와 같습니다.
1. 피보험자(보험대상자)가 피해자에게 지급할 책임을 지는 법률상의 손해배상금
2. 계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 지출한 아래의 비용
가. 피보험자(보험대상자)가 제7조(손해방지의무) 제1항 제1호의 손해의 방지 또는 경감을 위하여 지출한 필요 또는 유익하였던 비용
나. 피보험자(보험대상자)가 제7조(손해방지의무) 제1항 제2호의 조치를 취하 기 위하여 지출한 필요 또는 유익하였던 비용
다. 피보험자(보험대상자)가 지급한 소송비용, 변호사비용, 중재, 화해 또는 조정에 관한 비용
라. 보험증권(보험가입증서)상 보상한도액내의 금액에 대한 공탁보증보험료. 그러나 회사는 그러한 보증을 제공할 책임은 부담하지 아니합니다.
마. 피보험자(보험대상자)가 제8조(손해배상청구에 대한 회사의 해결) 제2항 및 제3항의 회사의 요구에 따르기 위하여 지출한 비용
제3조(보상하지 아니하는 손해) 회사는 피보험자(보험대상자)가 아래에 기재된 배 상책임을 부담함으로써 입은 손해를 보상하지 아니합니다.
1. 계약자, 피보험자(보험대상자)(법인인 경우에는 그 이사 또는 법인의 업무를 집 행하는 그 밖의 기관) 또는 이들의 법정대리인의 고의로 생긴 손해에 대한 배상 책임
2. 전쟁, 혁명, 내란, 사변, 테러, 폭동, 소요, 노동쟁의 기타 이들과 유사한 사태
로 생긴 손해에 대한 배상책임
3. 지진, 분화, 홍수, 해일 또는 이와 비슷한 천재지변으로 생긴 손해에 대한 배상 책임
4. 핵연료물질 (사용된 연료를 포함합니다. 이하 같습니다) 또는 핵연료 물질에 의 하여 오염된 물질 (원자핵 분열 생성물을 포함합니다)의 방사성, 폭발성 그 밖 의 유해한 특성 또는 이들의 특성에 의한 사고로 생긴 손해에 대한 배상책임
5. 제4호 이외의 방사선을 쬐는 것 또는 방사능 오염으로 인한 손해
6. 띠끌, 먼지, 석면, 분진 또는 소음으로 생긴 손해에 대한 배상책임
7. 전자파, 전자장(EMF)으로 생긴 손해에 대한 배상책임
8. 벌과금 및 징벌적 손해에 대한 배상책임
9. 피보험자(보험대상자)와 타인간에 손해배상에 관한 약정이 있는 경우 그 약정에 의하여 가중된 손해배상책임. 그러나 약정이 없었더라도 법률규정에 의하여 피 보험자(보험대상자)가 부담하게 될 배상책임은 보상합니다.
10.피보험자(보험대상자)가 소유, 사용 또는 관리하는 재물이 손해를 입음으로써 그 재물에 대하여 정당한 권리를 가지는 사람에 대한 손해배상책임. 단체가 연 습·합숙 등으로 일시적으로 사용 또는 관리하는 숙박시설·체육시설(그 종속물 인 장판, 건구 등의 동산을 포함하고, 토지 및 토지를 덮은 잔디 등의 정착물을 제외함)은 피보험자(보험대상자)가 소유, 사용 또는 관리하는 재물로는 볼 수 없습니다. 단, 스포츠용구 등(부동산의 종속물 이외)의 동산의 손해는 여기에 해당하지 아니합니다.
11.피보험자(보험대상자)와 동거중인 친족에 대한 배상책임
12.피보험자(보험대상자)의 사용인이 피보험자(보험대상자)의 업무에 종사 중 입은 신체장해에 대한 배상책임
13.배수 또는 배기(연기를 포함한다)에서 기인하는 배상책임
14.피보험자(보험대상자)의 심신상실에서 기인하는 배상책임
15.피보험자(보험대상자) 또는 피보험자(보험대상자)의 지시에 의한 폭행 및 구타 에서 기인하는 배상책임
16.피보험자(보험대상자)가 생활체육활동을 행하거나 지도하는 것을 직무로 하고 있는 경우, 그 직무의 수행에서 직접 기인하는 배상책임. 단, 피보험자(보험대 상자)가 타인에게 사용되어 생활체육활동을 행하거나 지도하고 있는 경우를 제 외한다.
17.피보험자(보험대상자)가 공무원(체육지도위원 등의 비상근으로 생활체육활동을 지도하는 자를 제외한다)으로서 직무상 수행한 업무에서 기인하는 배상책임
18.단체 또는 피보험자(보험대상자)의 소유, 사용 또는 관리하는 부동산 및 그 종 속물인 동산에서 기인하는 배상책임
19.항공기, 선박, 차량(원동력이 인력에 의한 것을 제외합니다)의 소유, 사용, 관 리에 기인하는 배상책임
20.피보험자(보험대상자)가 소속되어 있지 않은 동호회의 생활체육활동을 하고 있 는 동안발생한 배상책임
제4조(의무보험과의 관계) ① 회사는 이 약관에 의하여 보상하여🅓 하는 금액이 의 무보험에서 보상하는 금액을 초과할 때에 한하여 그 초과액만을 보상합니다. 다만, 의무보험이 다수인 경우에는 제10조(보험금의 분담)를 따릅니다. 단, 이 보험계약 이 의무보험계약일 경우에는 그러하지 아니합니다.
② 제1항의 의무보험은 피보험자(보험대상자)가 법률에 의하여 의무적으로 가입하 여🅓 하는 보험으로서 공제계약(각종 공제회에 가입되어 있는 계약)을 포함합니다.
③ 피보험자(보험대상자)가 의무보험에 가입하여🅓 함에도 불구하고 가입하지 않은 경우에는 그가 가입했더라면 의무보험에서 보상했을 금액을 제1항의 “의무보험에 서 보상하는 금액”으로 봅니다.
제5조(보험금 등의 지급한도) ① 회사는 1회의 보험사고에 대하여 다음과 같이 보 상합니다. 이 경우 보험가입금액(보상한도액)과 자기부담금은 각각 보험증권(보험 가입증서)에 기재된 금액을 말합니다.
1. 제2조(보상하는 손해의 범위) 제1호의 손해배상금 : 보험가입금액(보상한도 액)을 한도로 보상하되, 자기부담금이 약정된 경우에는 그 자기부담금을 초과 한 부분만 보상합니다.
2. 제2조(보상하는 손해의 범위) 제2호 가목, 나목 또는 마목의 비용 : 비용의 전액을 보상합니다.
3. 제2조(보상하는 손해의 범위) 제2호 다목 또는 라목의 비용 : 이 비용과 제1 호에 의한 보상액의 합계액을 보험가입금액(보상한도액)의 한도내에서 보상합 니다.
② 보험기간 중 발생하는 사고에 대한 회사의 보상총액은 보험증권(보험가입증서) 에 기재된 총 보상한도액을 한도로 합니다.
제6조(손해의 발생과 통지) ① 계약자 또는 피보험자(보험대상자)는 아래와 같은 사실이 있는 경우에는 지체없이 그 내용을 서면으로 회사에 알려🅓 합니다.
1. 사고가 발생하였을 경우 사고가 발생한 때와 곳, 피해자의 주소와 성명, 사고 상황 및 이들 사항의 증인이 있을 경우 그 주소와 성명
2. 피해자로부터 손해배상청구를 받았을 경우
3. 피해자로부터 손해배상책임에 관한 소송을 제기 받았을 경우
② 계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 제1항 각 호의 통지를 게을리하여 손해가 증가된 때에는 회사는 그 증가된 손해를 보상하여 드리지 아니하며, 제1항 제3호의 통지를 게을리 한 때에는 소송비용과 변호사비용도 보상하여 드리지 아니합니다.
제7조(손해방지의무) ① 보험사고가 생긴 때에는 계약자 또는 피보험자(보험대상 자)는 아래의 사항을 이행하여🅓 합니다.
1. 손해의 방지 또는 경감을 위하여 노력하는 일(피해자에 대한 응급처치, 긴급 호송 또는 그 밖의 긴급조치를 포함합니다)
2. 제3자로부터 손해의 배상을 받을 수 있는 경우에는 그 권리를 지키거나 행사 하기 위한 필요한 조치를 취하는 일
3. 손해배상책임의 전부 또는 일부에 관하여 지급(변제), 승인 또는 화해를 하거 나 소송, 중재 또는 조정을 제기하거나 신청하고자 할 경우에는 미리 회사의 동의를 받는 일
② 계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 정당한 이유없이 위 제1항의 의무를 이행 하지 아니하였을 때에는 제2조(보상하는 손해의 범위)의 손해에서 다음의 금액을 뺍니다.
1. 제1항 제1호의 경우에는 그 노력을 하였더라면 손해를 방지 또는 경감할 수 있었던 금액
2. 제1항 제2호의 경우에는 제3자로부터 손해의 배상을 받을 수 있었던 금액
3. 제1항 제3호의 경우에는 소송비용(중재 또는 조정에 관한 비용 포함) 및 변호 사비용과 회사의 동의를 받지 아니한 행위에 의하여 증가된 손해
제8조(손해배상청구에 대한 회사의 해결) ① 피보험자(보험대상자)가 피해자로부터 손해배상책임을 지는 사고가 생긴 때에는 피해자는 이 특별약관에 의하여 회사가 피보험자(보험대상자)에게 지급책임을 지는 금액의 한도 내에서 회사에 대하여 보 험금의 지급을 직접 청구할 수 있습니다. 그러나 회사는 피보험자(보험대상자)가 그 사고에 관하여 가지는 항변으로써 피해자에게 대항할 수 있습니다.
② 회사는 제1항의 청구를 받았을 때에는 지체없이 피보험자(보험대상자)에게 통지 하여🅓 하며, 회사의 요구가 있으면 계약자 및 피보험자(보험대상자)는 필요한 서 류증거의 제출, 증언 또는 증인 출석에 협조하여🅓 합니다.
③ 피보험자(보험대상자)가 피해자로부터 손해배상의 청구를 받았을 경우에 회사가 필요하다고 인정할 때에는 피보험자(보험대상자)를 대신하여 회사의 비용으로 이를 해결할 수 있습니다. 이 경우 회사의 요구가 있으면 계약자 및 피보험자(보험대상 자)는 이에 협력하여🅓 합니다.
④ 계약자 및 피보험자(보험대상자)가 정당한 이유없이 제2항, 제3항의 요구에 협 조하지 아니한 때에는 회사는 그로 인해 늘어난 손해는 보상하여 드리지 아니합니 다.
제9조(보험금의 지급) ① 피보험자(보험대상자)가 보험금을 청구할 때에는 다음의 서류를 회사에 제출하여🅓 합니다.
1. 보험금 청구서
2. 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관발행 신분증, 본 인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 포함)
3. 손해배상금 및 그 밖의 비용을 지급하였음을 증명하는 서류
4. 회사가 요구하는 그 밖의 서류
② 회사는 제1항에 따른 보험금 청구를 받은 후 지체없이 지급할 보험금을 결정하 고 지급할 보험금이 결정되면 7일 이내에 이를 지급하여 드립니다. 그러나 지급할 보험금이 결정되기 전에라도 피보험자의 청구가 있을 때에는 회사가 추정한 보험금 의 50% 상당액을 가지급보험금으로 지급합니다.
③ 회사는 제2항의 지급보험금이 결정된 후 7일이 지나도록 보험금을 지급하지 아 니하였을 때에는 지체된 날부터 지급일까지 보험개발원이 매월 공시하는 1년만기 정기예금 이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 지급합니다. 그러나 피보험자(보험 대상자)의 책임있는 사유로 지체된 경우에는 그러하지 아니합니다.
< 용어풀이 >
영업일은 "토요일", “일요일”, "관공서의 공휴일에 관한 규정에 정한 공휴일" 및 “근로자의 날”을 제외한 날을 의미합니다.
제10조(보험금의 분담) ① 이 계약에서 보장하는 위험과 같은 위험을 보장하는 다 른 계약(공제계약(각종 공제회에 가입되어 있는 계약)을 포함합니다)이 있을 경우 각 계약에 대하여 다른 계약이 없는 것으로 하여 각각 산출한 보상책임액의 합계액 이 손해액을 초과할 때에는 회사는 이 계약에 의한 보상책임액의 전기합계액(각각 산출한 보상책임액의 합계액)에 대한 비율에 따라 손해를 보상합니다. 이 계약과 다른 계약이 모두 의무보험인 경우에도 같습니다.
② 이 계약이 의무보험이 아니고 다른 의무보험이 있는 경우에는 다른 의무보험에 서 보상되는 금액(피보험자(보험대상자)가 가입을 하지 않은 경우에는 보상될 것으 로 추정되는 금액)을 차감한 금액을 손해액으로 간주하여 제1항에 의한 보상할 금 액을 결정합니다.
③ 피보험자(보험대상자)가 다른 계약에 대하여 보험금 청구를 포기한 경우에도 회 사의 제1항에 의한 지급보험금 결정에는 영향을 미치지 아니합니다.
제11조(대위권) ① 회사가 보험금을 지급한 때(현물보상한 경우를 포함합니다)에는 회사는 지급한 보험금의 한도내에서 아래의 권리를 가집니다. 다만, 회사가 보상한 금액이 피보험자(보험대상자)가 입은 손해의 일부인 경우에는 피보험자(보험대상 자)의 권리를 침해하지 아니하는 범위내에서 그 권리를 가집니다.
1. 피보험자(보험대상자)가 제3자로부터 손해배상을 받을 수 있는 경우에는 그 손 해배상청구권
2. 피보험자(보험대상자)가 손해배상을 함으로써 대위 취득하는 것이 있을 경우에 는 그 대위권
② 계약자 또는 피보험자(보험대상자)는 제1항에 의하여 회사가 취득한 권리를 행 사하거나 지키는 것에 관하여 필요한 조치를 하여🅓 하며, 또한 회사가 요구하는 증거 및 서류를 제출하여🅓 합니다.
③ 회사는 제1항 및 제2항에도 불구하고 타인을 위한 보험계약의 경우에는 계약자 에 대한 대위권을 포기합니다.
제12조(합의·절충·중재·소송의 협조·대행 등) ① 회사는 피보험자(보험대상자) 의 법률상 손해배상책임을 확정하기 위하여 피보험자(보험대상자)가 피해자와 행하 는 합의·절충·중재 또는 소송(확인의 소를 포함합니다)에 대하여 협조하거나, 피 보험자(보험대상자)를 위하여 이러한 절차를 대행할 수 있습니다.
② 회사는 피보험자(보험대상자)에 대하여 보상책임을 지는 한도(동일한 사고로 이 미 지급한 보험금이나 가지급보험금이 있는 경우에는 그 금액을 공제한 액수를 말 하며, 이하 같습니다) 내에서 제1항의 절차에 협조하거나 대행합니다.
③ 회사가 제1항의 절차에 협조하거나 대행하는 경우에는 피보험자(보험대상자)는 회사의 요청에 따라 협력해🅓 하며, 피보험자(보험대상자)가 정당한 이유없이 협력 하지 아니하는 경우에는 그로 말미암아 늘어난 손해에 대해서 보상하지 아니합니 다.
④ 회사는 다음의 경우에는 제1항의 절차를 대행하지 아니합니다.
1. 피보험자(보험대상자)가 피해자에 대하여 부담하는 법률상의 손해배상책임액 이 보험증권(보험가입증서)에 기재된 보험가입금액을 명백하게 초과하는 때
2. 피보험자(보험대상자)가 정당한 이유없이 협력하지 아니하는 때
⑤ 회사가 제1항의 절차를 대행하는 경우에는, 피보험자(보험대상자)에 대하여 보 상책임을 지는 한도 내에서, 가압류나 가집행을 면하기 위한 공탁금을 피보험자(보 험대상자)에게 대부할 수 있으며 이에 소요되는 비용을 보상합니다. 이 경우 대부 금의 이자는 공탁금에 붙여지는 것과 같은 이율로 하며, 피보험자(보험대상자)는 공탁금(이자를 포함합니다)의 회수청구권을 회사에 양도하여🅓 합니다.
제13조(양도) 이 보험의 목적의 양도는 회사의 서면동의 없이는 회사에 대하여 효 력이 없으며, 회사가 서면 동의한 경우 계약으로 인하여 생긴 권리와 의무를 함께 양도한 것으로 합니다. 다만, 의무보험인 경우에는 회사의 서면동의가 없는 경우에 도 보험계약 청약서에 기재된 사업을 양도하였을 때 보험계약으로 인하여 생긴 권 리와 의무를 함께 양도한 것으로 봅니다.
제14조(조사) ① 회사는 보험목적에 대한 위험상태를 조사하기 위하여 보험기간 중 언제든지 피보험자(보험대상자)의 시설과 업무내용을 조사할 수 있고 필요한 경우 에는 그의 개선을 피보험자(보험대상자)에게 요청할 수 있습니다.
② 회사는 제1항에 따른 개선이 완료될 때까지 계약의 효력을 정지할 수 있습니다.
③ 회사는 이 계약의 중요사항과 관련된 범위내에서는 보험기간중 또는 회사에서 정한 보험금 청구서류를 접수한날로부터 1년 이내에는 언제든지 피보험자(보험대상 자)의 회계장부를 열람할 수 있습니다.
제15조(준용규정) 이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
< 용어의 정의 >
신체장해 | 신체장해라 함은 신체의 상해, 질병 및 그로 인한 사망을 말합니다. |
재물손해 | 재물손해라 함은 아래와 같습니다. 1) 물리적으로 망그러뜨려진 유체물의 직접손해 2) 물리적으로 망그러뜨려진 유체물의 사용불능으로 생긴 간접손해 3) 물리적으로 망그러뜨려지지 아니한 유체물의 사용불능으로 생긴 간접손해 |
사고 | 사고라 함은 급격하게 발생하는 것을 포함하여 위험이 서서히 계속적, 반복적 또는 누적적으로 노출되어 그 결과로 발생한 신체장해나 재물손해를 말합니다. |
매회의 사고 | 매회의 사고라 함은 하나의 원인 또는 사실상 같은 종류의 위험에 계 속적, 반복적 또는 누적적으로 노출되어 그 결과로 발생한 사고로써 피보험자(보험대상자)나 피해자의 수 또는 손해배상청구의 수에 관계 없이 매회의 사고로 봅니다. |
법률상의 배상책임 | 법률상의 배상책임이라 함은 법률규정에 따른 배상책임을 말하며 계약 에 의하여 법률규정보다 가중된 배상책임(계약상의 가중책임)은 제외 합니다. |
국민생활체육회 동호회 생활체육활동중 돌연사 보상금 특별약관(Ⅱ)
제1조(보험금의 종류 및 지급사유) ① 회사는 피보험자(보험대상자)가 대한민국 내 에서 국민생활체육회 또는 국민생활체육회 소속 회원단체에 소속되어 있고 보험증 권(보험가입증서)에 기재되어 있는 해당 동호회의 관리하에서 동호회의 관리하에서
「생활체육활동을 하고 있는 동안」에 발생한 돌연사에 대해 보험증권(보험가입증 서)에 기재된 보험가입금액을 돌연사 보상금으로 보험수익자(보험금을 받는 자)(보 험수익자(보험금을 받는 자)의 지정이 없을 때에는 피보험자(보험대상자)의 상속 인)에게 지급하여 드립니다.
② 제1항의 돌연사란 그 현저한 징후가 「생활체육활동을 하고 있는 동안」에 발생 한 돌연하고 예기치 못했던 질병으로 인한 사망을 말하며, 급성심기능부전(심장마 비), 급성심부전, 급성심정지, 또는 특별한 외인이 발견되지 아니하는 뇌출혈 등이 직접사인으로 된 것으로, 발병해서 24시간 이내에 사망한 것으로 합니다.
③ 제1항의 「생활체육활동」에는 피보험자(보험대상자)가 생활체육활동을 행하기 위하여 소정의 장소와 자택과의 통상경로상의 왕복중은 포함하지 아니합니다.
제2조(보험금을 지급하지 아니하는 사유) 아래와 같은 사유로 사망한 경우에는 보 상금을 지급하지 아니합니다.
1. 수익자의 고의. 그러나 보상금 수익자가 두 사람 이상일 때 다른 사람이 수취 할 금액에 대해서는 여기에 해당하지 아니합니다.
제3조(보험금 지급에 관한 세부규정) 청약서상 『계약전 알릴의무(중요한 사항에 한합니다)』에 해당하는 질병으로 인하여 과거(청약서상 당해 질병의 고지대상 기 간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제1조(보험금의 종류 및 지급사 유)의 보험금 중 해당 질병과 관련한 보험금을 지급하지 아니합니다.
제4조(준용규정) 이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
골절수술비 특별약관
제1조(보험금의 종류 및 지급사유) ① 회사는 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중 에 보통약관 제14조(보험금의 종류 및 지급사유)에서 정한 사고로 인한 상해(보험 기간 중에 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체(의수, 의족, 의안, 의치 등 신체보조장구는 제외하나, 인공장기나 부분 의치 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 포함합니다)에 입은 상해를 말하며, 이하 “상해”라 합니다)의 직 접적인 결과로【별표2】(골절분류표)에 정한 골절(이하「골절」이라 합니다)로 수 술한 경우 보험증권(보험가입증서)에 기재된 금액을 골절수술비로 보험수익자(보험 금을 받는 자)(보험수익자(보험금을 받는 자)의 지정이 없을 때에는 피보험자(보험 대상자))에게 지급합니다.
② 제1항의 보험금은 1사고마다 지급하여 드리며, 하나의 사고로 인하여 2가지 이 상의 골절상태가 된 경우에는 1회에 한하여 보상하여 드립니다.
제2조(수술의 정의) 이 특별약관에 있어서 「수술」이라 함은 병원 또는 의원의 의 사, 치과의사의 자격을 가진 자(이하「의사」라 합니다)에 의하여 치료가 필요하다 고 인정한 경우로서 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관) 제2항 에 정한 국내의 병원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관에서 의사의 관리하에 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용하여 생체(生體)에 절 단(切斷, 특정부위를 잘라 내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작을 가하는 것(보건복지부 산하 신의료기술평가위원회【향후 제도변경시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관】로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최 신 수술기법도 포함됩니다)을 말하며, 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아들이는 것), 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액․조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등 의 조치 및 신경(神經)차단(NERVE BLOCK)은 제외합니다
<신의료기술평가위원회>
의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치 등)에 의거 설치된 위원회로서 신의 료기술에 관한 최고의 심의기구를 말합니다
제3조(준용규정) 이 특별약관에서 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
단체계약 추가약관
제1조(적용범위) 이 단체계약 추가약관 (이하 「추가약관」이라 합니다)은 국민생 활체육안전보험 보통약관(이하 「보통약관」이라 합니다)을 체결할 때 다음 조건을 충족하는 계약(이하 「단체계약」이라 합니다)에 대하여 적용합니다.
1. 계약자는 국민생활체육회 또는 스포츠안전재단으로 하고, 피보험자(보험대상자) 는 국민생활체육회 또는 국민생활체육회 소속 회원 단체에 소속되어 있는 동호 회 중 보험가입의뢰의 수속을 한 단체(이하 「단체」라 한다)의 구성원으로 합 니다.
2. 1.의 단체란 대표자를 두고 단체의 구성원이 명확하게 파악되고 있는 구성원 5 명 이상의 단체를 말합니다.
제2조(피보험자(보험대상자)의 증가, 감소 또는 교체) ① 단체계약을 맺은 후 피보 험자(보험대상자)를 증가, 감소 또는 교체코자 하는 경우에는 계약자 또는 피보험 자(보험대상자)는 지체없이 서면으로 그 사실을 회사에 알리고 회사의 승인을 받아
🅓 합니다.
② 이 계약기간 중 피보험자(보험대상자) 감소의 경우는 당해 피보험자(보험대상 자)의 계약은 해지된 것으로 하며 새로이 증가 또는 교체되는 피보험자(보험대상 자)의 보험기간은 이 계약의 남은 보험기간으로 하고 이로 인하여 발생되는 추가 또는 환급보험료는 산출방법서에서 정한 방법에 따라 받거나 돌려드립니다.
③ 회사는 제1항 및 제2항을 위반하였을 경우에 새로이 증가 또는 교체되는 해당피 보험자(보험대상자)에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.
④ 제1항에 따라 피보험자가 교체되는 경우에는 피보험자 교체전 계약과 동일한 보 장조건 및 인수기준에 따라 가입될 수 있으며, 피보험자 교체시점부터 잔여 보험기 간(피보험자 교체전 계약의 보험기간 만료일)까지 보상하여 드립니다.
제3조(보험금의 청구서류) 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)가 보험금의 지급을 받으려고 할 때는 보통약관 제27조(보험금 등 청구시 구비 서류) 제1항에서 규정하는 서류이외에 국민생활체육회 또는 국민생활체육회 소속 회원단체에 소속되어 있는 동호회의 지도감독자가 발행하는 사고증명서를 제출하여
🅓 합니다.
제4조(적용특칙) 회사는 계약자에게만 보험증권(보험가입증서)을 교부하여 드립니 다.
제5조(준용규정) 이 추가약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관 및 해당특별약관을 따릅니다.
① 단체계약 보험료정산 추가특별약관
제1조(보험료의 정산) 회사는 단체계약 추가약관(이하 「추가약관」이라 합니다) 제2조(피보험자(보험대상자)의 증가, 감소 또는 교체) 제2항에도 불구하고 이 추가 특별약관에 따라 보험료를 정산합니다.
제2조(피보험자(보험대상자)의 명부) 계약자는 항상 피보험자(보험대상자) 명부를 비치하여 회사가 열람을 요구할 경우에는 이에 따라🅓 합니다.
제3조(보험료 정산기간) 계약자는 다음 중 어느 하나의 것으로 보험료를 정산하기 로 약정하고, 이 기간을 보험료정산기간 (이하「정산기간」이라 합니다)이라 합니 다.
1. 보험기간중
- 매월 □, - 매6개월 □, - 기타 □ ( )
2. 보험기간 종료후 □
제4조(예치보험료) 예치보험료는 계약체결일 이전 1개월동안 1일 평균인원수에 정 해진 보험요율을 적용하여 계산합니다.
제5조(보험료의 정산방법) 보험료는 피보험자(보험대상자)수의 증감을 기초로 하여 다음과 같이 정산합니다.
1. 계약자는 매월 10일 단위로 피보험자(보험대상자)수에 관한 서류를 회사에 제출 하여🅓 합니다. 그러나 계약이 효력상실 또는 해지된 경우에는 효력상실 또는 해지 일까지의 보험료를 확정하기 위하여 필요한 서류를 효력상실 또는 해지 즉 시 회사에 제출하여🅓 합니다.
2. 회사는 보험기간중이나 보험기간 종료후 보험료를 산출하기 위하여 필요하다고 인정될 경우에는 계약자의 서류를 열람할 수 있습니다.
3. 회사는 위 1.에서 통지된 내용에 따라 정산기간 동안의 실제보험료를 산출한 후 매 정산기간 종료후 7일 이내에 계약을 체결할 때 산출한 예치보험료를 비교하 여 그 차액을 정산합니다.
제6조(보험기간의 설정) 회사는 새로이 증가 또는 교체되는 피보험자(보험대상자) 의 보험기간은 계약자가 요청하는 기간으로 합니다. 다만, 이 계약기간 중 피보험 자(보험대상자) 감소의 경우 피보험자(보험대상자)가 소속단체를 탈퇴(퇴사)하는 즉시 당해 피보험자(보험대상자)의 계약은 해지된 것으로 합니다.
제7조(준용규정) 이 추가특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관 및 해당특별약 관을 따릅니다.
입원, 통원보험금 보장제외 특별약관
제1조(보험금을 지급하지 아니하는 사유) 회사는 보통약관 제14조(보험금의 종류 및 지급사유) 제1항 제3호 및 제4호에도 불구하고 입원보험금, 통원보험금을 지급 하지 아니합니다.
제2조(준용규정) 이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
개별계약전환 특별약관
제1조(개별계약으로의 전환) ① 피보험자(보험대상자)가 퇴직 등의 사유로 인하여 피보험단체에서 탈퇴시 피보험자(보험대상자)가 보험료를 부담한 경우에 한하여 탈 퇴일로부터 1개월 이내에 피보험자(보험대상자)는 회사의 승낙을 얻어 개별계약으 로 전환할 수 있으며, 이 경우 피보험자(보험대상자)는 개별계약의 계약자가 됩니 다.
② 제1항에 따라 개별계약으로 전환시에는 전환후 피보험자(보험대상자)의 보험기 간은 이 계약의 남은 기간으로 하고, 이로 인하여 발생하는 추가 또는 환급되는 보 험료는 보험료 및 책임준비금 산출방법서에서 정한 바에 따라 일단위로 계산하여 받거나 돌려 드립니다.
제2조(준용규정) 이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
( )보험금만의 지급 특별약관
제1조(보상하는 손해) 회사는 ( )약관에 관계없이 ( )보험금만을 지급합니다. 제2조(준용규정) 이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 ( )약관을 따릅니다.
【별표 1】장해분류표 총칙
1. 장해의 정의
1) “장해”라 함은 상해 또는 질병에 대하여 치유된 후 신체에 남아있는 영구적인 정신 또는 육체의 훼손상태를 말한다. 다만, 질병과 부상의 주증상과 합병증상 및 이에 대한 치료를 받는 과정에서 일시적으로 나타나는 증상은 장해에 포함되 지 않는다.
2) “영구적”이라 함은 원칙적으로 치유시 장래 회복의 가망이 없는 상태로서 정 신적 또는 육체적 훼손상태임이 의학적으로 인정되는 경우를 말한다.
3) “치유된 후”라 함은 상해 또는 질병에 대한 치료의 효과를 기대할 수 없게 되 고 또한 그 증상이 고정된 상태를 말한다.
4) 다만, 영구히 고정된 증상은 아니지만 치료종결후 한시적으로 나타나는 장해에 대하여는 그 기간이 5년 이상인 때에는 해당 장해 지급률의 20%를 한시장해 지 급률로 정합니다.
2. 신체부위
“신체부위”라 함은 ① 눈 ② 귀 ③ 코 ④ 씹어먹거나 말하는 기능 ⑤ 외모 ⑥ 척 추(등뼈) ⑦ 체간골 ⑧ 팔 ⑨ 다리 ⑩ 손가락 ⑪ 발가락 ⑫ 흉·복부 장기 및 비뇨 생식기 ⑬ 신경계·정신행동의 13개 부위를 말하며, 이를 각각 동일한 신체부위라 한다. 다만, 좌·우의 눈, 귀, 팔, 다리는 각각 다른 신체부위로 본다.
3. 기타
1) 하나의 장해가 관찰방법에 따라서 장해분류표상 2가지 이상의 장해에 해당하거 나, 하나의 장해에 다른 장해가 통상 파생하는 관계에 있는 경우에는 각각 그 중 높은 지급률만을 적용한다.
2) 동일한 신체부위에 2가지 이상의 장해가 발생한 경우에는 합산하지 아니하고 그 중 높은 지급률을 적용함을 원칙으로 한다. 그러나 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따른다.
3) 의학적으로 뇌사판정을 받고 호흡기능과 심장박동기능을 상실하여 인공심박동기 등 장치에 의존하여 생명을 연장하고 있는 뇌사상태는 장해의 판정대상에 포함 되지 않는다.
4) 장해진단서에는 ① 장해진단명 및 발생시기 ② 장해의 내용과 그 정도 ③ 사고 와의 인과관계 및 사고의 관여도 ④ 향후 치료의 문제 및 호전도를 필수적으로 기재해🅓 한다. 다만, 신경계·정신행동 장해의 경우 ① 간병여부 ② 객관적 이 유 및 간병의 내용을 추가적으로 기재하여🅓 한다.
장해분류별 판정기준
1. 눈의 장해 가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 두눈이 멀었을 때 | 100 |
2) 한눈이 멀었을 때 | 50 |
3) 한눈의 교정시력이 0.02이하로 된 때 | 35 |
4) “ 0.06 ” | 25 |
5) “ 0.1 ” | 15 |
6) “ 0.2 ” | 5 |
7) 한눈의 안구에 뚜렷한 운동장해나 뚜렷한 조절기능 | 10 |
장해를 남긴 때 | |
8) 한눈의 시🅓가 좁아지거나 반맹증, 시🅓협착, 암점 | 5 |
을 남긴 때 | |
9) 한눈의 눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때 | 10 |
10)한눈의 눈꺼풀에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때 | 5 |
나. 장해판정기준
1) 시력장해의 경우 공인된 시력검사표에 따라 측정한다.
2) “교정시력”이라 함은 안경(콘택트렌즈를 포함한 모든 종류의 시력 교정수단) 으로 교정한 시력을 말한다.
3) “한 눈이 멀었을 때”라 함은 눈동자의 적출은 물론 명암을 가리지 못하거나 (“광각무”) 겨우 가릴 수 있는 경우(“광각”)를 말한다.
4) 안구운동장해의 판정은 외상후 1년 이상 경과한 후에 그 장해정도를 평가한다.
5) “안구의 뚜렷한 운동장해”라 함은 안구의 주시🅓의 운동범위가 정상의 1/2 이 하로 감소된 경우나 정면 양안시시에서 복시(물체가 둘로 보이거나 겹쳐 보임) 를 남긴 때를 말한다.
6) “안구의 뚜렷한 조절기능장해“라 함은 조절력이 정상의 1/2 이하로 감소된 경 우를 말한다. 다만, 조절력의 감소를 무시할 수 있는 45세 이상의 경우에는 제 외한다.
7) “시🅓가 좁아진 때” 라 함은 시🅓각도의 합계가 정상시🅓의 60%이하로 제한된 경우를 말한다.
8) “눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때”라 함은 눈꺼풀의 결손으로 인해 눈을 감았
을 때 각막(검은 자위)이 완전히 덮여지지 않는 경우를 말한다.
9) “눈꺼풀에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때“라 함은 눈을 떴을 때 동공을 1/2 이상 덮거나 또는 눈을 감았을 때 각막을 완전히 덮을 수 없는 경우를 말한다.
10)외상이나 화상 등에 의하여 눈동자의 적출이 불가피한 경우에는 외모의 추상(추 한 모습)이 가산된다. 이 경우 눈동자가 적출되어 눈자위의 조직요몰(凹沒) 등 에 의해 의안마저 삽입할 수 없는 상태이면 “뚜렷한 추상(추한 모습)”으로, 의안을 삽입할 수 있는 상태이면 “약간의 추상(추한 모습)”으로 지급률을 가 산한다.
11)“눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때”에 해당하는 경우에는 추상(추한 모습)장해 를 포함하여 장해를 평가한 것으로 보고 추상(추한 모습)장해를 가산하지 않는 다. 다만, 안면부의 추상(추한 모습)은 두 가지 장해평가 방법 중 피보험자(보 험대상자)에 유리한 것을 적용한다.
장해의 분류 | 지급률 |
1) 두 귀의 청력을 완전히 잃었을 때 | 80 |
2) 한 귀의 청력을 완전히 잃고, 다른 귀의 청력에 심 | 45 |
한 장해를 남긴 때 | |
3) 한 귀의 청력을 완전히 잃었을 때 | 25 |
4) 한 귀의 청력에 심한 장해를 남긴 때 | 15 |
5) 한 귀의 청력에 약간의 장해를 남긴 때 | 5 |
6) 한 귀의 귓바퀴의 대부분이 결손된 때 | 10 |
2. 귀의 장해 가. 장해의 분류
나. 장해판정기준
1) 청력장해는 순음청력검사 결과에 따라 데시벨(dB : decibel)로서 표시하고 3회 이상 청력검사를 실시한 후 순음평균역치에 따라 적용한다.
2) “한 귀의 청력을 완전히 잃었을 때”라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치 가 90dB이상인 경우를 말한다.
3) “심한 장해를 남긴 때”라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 80dB이상인 경우에 해당되어, 귀에다 대고 말하지 않고는 큰소리를 알아듣지 못하는 경우를 말한다.
4) “약간의 장해를 남긴 때”라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 70dB이상 인 경우에 해당되어, 50cm이상의 거리에서는 보통의 말소리를 알아듣지 못하는 경우를 말한다.
5) 순음청력검사를 실시하기 곤란하거나 검사결과에 대한 검증이 필요한 경우에는
“언어청력검사, 임피던스 청력검사, 뇌간유발반응청력검사(ABR), 자기청력계기 검사, 어음향방사검사” 등을 추가실시 후 장해를 평가한다.
다. 귓바퀴의 결손
1) “귓바퀴의 대부분이 결손된 때”라 함은 귓바퀴의 연골부가 1/2이상 결손된 경 우를 말하며, 귓바퀴의 결손이 1/2미만이고 기능에 문제가 없으면 외모의 추상 (추한 모습)장해로 평가한다.
장해의 분류 | 지급률 |
1) 코의 기능을 완전히 잃었을 때 | 15 |
3. 코의 장해 가. 장해의 분류
나. 장해판정기준
1) "코의 기능을 완전히 잃었을 때"라 함은 양쪽 코의 호흡곤란 내지는 양쪽 코의 후각기능을 완전히 잃은 경우를 말하며, 후각감퇴는 장해의 대상으로 하지 않는 다.
2) 코의 추상(추한 모습)장해를 수반한 때에는 기능장해와 각각 더하여 지급한다.
장해의 분류 | 지급률 |
1) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 심한 장해를 남긴 때 | 100 |
2) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 심한 장해를 남긴 때 | 80 |
3) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 40 |
4) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 20 |
5) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 약간의 장해를 남긴 때 | 10 |
6) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 약간의 장해를 남긴 때 | 5 |
7) 치아에 14개 이상의 결손이 생긴 때 | 20 |
8) 치아에 7개 이상의 결손이 생긴 때 | 10 |
9) 치아에 5개 이상의 결손이 생긴 때 | 5 |
4. 씹어먹거나 말하는 장해 가. 장해의 분류
나. 장해의 평가기준
1) 씹어먹는 기능의 장해는 상하치아의 교합(咬合), 배열상태 및 아래턱의 개폐운 동, 연하(삼킴)운동 등에 따라 종합적으로 판단하여 결정한다.
2) “씹어먹는 기능에 심한 장해를 남긴 때”라 함은 물이나 이에 준하는 음료 이 외는 섭취하지 못하는 경우를 말한다.
3) “씹어먹는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 미음 또는 이에 준하는 정 도의 음식물(죽 등) 외는 섭취하지 못하는 경우를 말한다.
4) “씹어먹는 기능에 약간의 장해를 남긴 때“라 함은 어느 정도의 고형식(밥, 빵 등)은 섭취할 수 있으나 이를 씹어 잘게 부수는 기능에 제한이 뚜렷한 경우를 말한다.
5) “말하는 기능에 심한 장해를 남긴 때”라 함은 다음 4종의 어음 중 3종 이상의 발음을 할 수 없게 된 경우를 말한다.
① 구순음(ㅁ, ㅂ, ㅍ)
② 치설음(ㄴ, ㄷ, ㄹ)
③ 구개음(ㄱ, ㅈ, ㅊ)
④ 후두음(ㅇ, ㅎ)
6) “말하는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 위 5)의 4종의 어음 중 2종 이상의 발음을 할 수 없는 경우를 말한다.
7) “말하는 기능에 약간의 장해를 남긴 때”라 함은 위 5)의 4종의 어음 중 1종의 발음을 할 수 없는 경우를 말한다.
8) 뇌의 언어중추 손상으로 인한 실어증의 경우에도 말하는 기능의 장해로 평가한 다.
9) “치아의 결손”이란 치아의 상실 또는 치아의 신경이 죽었거나 1/3 이상이 파 절된 경우를 말한다.
10)유상의치 또는 가교의치 등을 보철한 경우의 지대관 또는 구의 장착치와 포스 트, 인레인만을 한 치아는 결손된 치아로 인정하지 않는다.
11)상실된 치아의 크기가 크든지 또는 치간의 간격이나 치아 배열구조 등의 문제로 사고와 관계없이 새로운 치아가 결손된 경우에는 사고로 결손된 치아 수에 따라 지급률을 결정한다.
12)어린이의 유치와 같이 새로 자라서 갈 수 있는 치아는 장해의 대상이 되지 않는 다.
13)신체의 일부에 탈착분리 가능한 의치의 결손은 장해의 대상이 되지 않는다.
5. 외모의 추상(추한 모습)장해 가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 외모에 뚜렷한 추상(추한 모습)을 남긴 때 | 15 |
2) 외모에 약간의 추상(추한 모습)을 남긴 때 | 5 |
나. 장해판정기준
1) “외모”란 얼굴(눈, 코, 귀, 입 포함), 머리, 목을 말한다.
2) “추상(추한 모습)장해”라 함은 성형수술 후에도 영구히 남게 되는 상태의 추 상(추한 모습)을 말하며, 재건수술로 흉터를 줄일 수 있는 경우는 제외한다.
3) “추상(추한 모습)을 남긴 때”라 함은 상처의 흔적, 화상 등으로 피부의 변색, 모발의 결손, 조직(뼈, 피부 등)의 결손 및 함몰 등으로 성형수술을 하여도 더 이상 추상(추한 모습)이 없어지지 않는 경우를 말한다.
다. 뚜렷한 추상(추한 모습)
1) 얼굴
① 손바닥 크기 1/2 이상의 추상(추한 모습)
② 길이 10cm 이상의 (외모의/두부 또는 안면부)흉터
③ 직경 5cm 이상의 조직함몰
④ 코의 1/2이상 결손
2) 머리
① 손바닥 크기 이상의 반흔(흉터) 및 모발결손
② 머리뼈의 손바닥 크기 이상의 손상 및 결손
3) 목
손바닥 크기 이상의 추상(추한 모습)
라. 약간의 추상(추한 모습)
1) 얼굴
① 손바닥 크기 1/4 이상의 추상(추한 모습)
② 길이 5cm 이상의 (외모의/두부 또는 안면부)흉터
③ 직경 2cm 이상의 조직함몰
④ 코의 1/4이상 결손
2) 머리
① 손바닥 1/2 크기 이상의 반흔(흉터), 모발결손
② 머리뼈의 손바닥 1/2 크기 이상의 손상 및 결손
3) 목
손바닥 크기 1/2 이상의 추상(추한 모습) 마. 손바닥 크기
“손바닥 크기”라 함은 해당 환자의 수지를 제외한 수장부의 크기를 말하며, 통 산 12세 이상의 성인에서는 8×10㎝(1/2 크기는 40㎠, 1/4 크기는 20㎠), 6～11세 의 경우는 6×8㎝(1/2 크기는 24㎠, 1/4 크기는 12㎠), 6세 미만의 경우는 4×6㎝ (1/2 크기는 12㎠, 1/4 크기는 6㎠)로 간주한다.
장해의 분류 | 지급률 |
1) 척추(등뼈)에 심한 운동장해를 남긴 때 | 40 |
2) 척추(등뼈)에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때 | 30 |
3) 척추(등뼈)에 약간의 운동장해를 남긴 때 | 10 |
4) 척추(등뼈)에 심한 기형을 남긴 때 | 50 |
5) 척추(등뼈)에 뚜렷한 기형을 남긴 때 | 30 |
6) 척추(등뼈)에 약간의 기형을 남긴 때 | 15 |
7) 심한 추간판탈출증(속칭 디스크) | 20 |
8) 뚜렷한 추간판탈출증(속칭 디스크) | 15 |
9) 약간의 추간판탈출증(속칭 디스크) | 10 |
6. 척추(등뼈)의 장해 가. 장해의 분류
1) 척추(등뼈)는 경추(목뼈) 이하를 모두 동일부위로 한다.
2) 심한 운동장해
척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 인하여 4개 이상의 척추체(척추뼈 몸 통)를 유합 또는 고정한 상태
3) 뚜렷한 운동장해
① 척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 인하여 3개의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합 또는 고정한 상태
② 머리뼈와 상위경추(상위목뼈: 제1,2목뼈)간의 뚜렷한 이상전위가 있을 때
4) 약간의 운동장해
척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 인하여 2개의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합 또는 고정한 상태
5) 심한 기형
척추의 골절 또는 탈구 등으로 인하여 35° 이상의 전만증 및 척추후만증(척추 가 뒤로 휘어지는 증상) 또는 20° 이상의 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때
6) 뚜렷한 기형
척추의 골절 또는 탈구 등으로 인하여 15° 이상의 전만증 및 척추후만증(척추
가 뒤로 휘어지는 증상) 또는 10° 이상의 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때
7) 약간의 기형
1개 이상의 척추의 골절 또는 탈구로 인하여 경도(가벼운 정도)의 전만증 및 척 추후만증(척추가 뒤로 휘어지는 증상) 또는 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때
8) 심한 추간판탈출증(속칭 디스크)
추간판탈출증(속칭 디스크)으로 인하여 추간판을 2마디이상 수술하거나 하나의 추간판이라도 2회이상 수술하고 마미신경증후군이 발생하여 하지의 현저한 마비 또는 대소변의 장해가 있는 경우
9)뚜렷한 추간판탈출증(속칭 디스크)
추간판 1마디를 수술하여 신경증상이 뚜렷하고 특수 보조검사에서 이상이 있으 며, 척추신경근의 불완전 마비가 인정되는 경우
10)약간의 추간판탈출증(속칭 디스크)
특수검사(뇌 전산화 단층촬영(CT), 자기공명영상법(MRI) 등)에서 추간판 병변이 확인되고 의학적으로 인정할 만한 하지방사통(주변부위로 뻗치는 증상) 또는 감 각 이상이 있는 경우
11)추간판탈출증(속칭 디스크)으로 진단된 경우에는 수술여부에 관계없이 운동장해 및 기형장해로 평가하지 아니한다.
장해의 분류 | 지급률 |
1) 어깨뼈나 골반뼈에 뚜렷한 기형을 남긴 때 | 15 |
2) 빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈에 뚜렷한 기형을 남긴 때 | 10 |
7. 체간골의 장해 가. 장해의 분류
나. 장해판정기준
1) “체간골”이라 함은 어깨뼈, 골반뼈, 빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈를 말하며, 이를 모두 동일부위로 한다.
2) "골반뼈의 뚜렷한 기형“이라 함은 아래와 같다.
① 천장관절 또는 치골문합부가 분리된 상태로 치유되었거나 좌골이 2.5cm 이상 분 리된 부정유합 상태 또는 여자에 있어서 정상분만에 지장을 줄 정도의 골반의 변형이 남은 상태
② 나체가 되었을 때 변형(결손을 포함)을 명백하게 알 수 있을 정도를 말하며, 방 사선 검사를 통하여 측정한 각 변형이 20° 이상인 경우
3) “빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈 또는 어깨뼈에 뚜렷한 기형이 남은 때”라 함은 나체 가 되었을 때 변형(결손을 포함)을 명백하게 알 수 있을 정도를 말하며, 방사선 검사를 통하여 측정한 각 변형이 20° 이상인 경우를 말한다.
4) 갈비뼈의 기형은 그 개수와 정도, 부위 등에 관계없이 전체를 일괄하여 하나의 장해로 취급한다.
장해의 분류 | 지급률 |
1) 두팔의 손목이상을 잃었을 때 | 100 |
2) 한팔의 손목이상을 잃었을 때 | 60 |
3) 한팔의 3대관절중 1관절의 기능을 완전히 잃었을 때 | 30 |
4) 한팔의 3대관절중 1관절의 기능에 심한 장해를 남긴 때 | 20 |
5) 한팔의 3대관절중 1관절의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 10 |
6) 한팔의 3대관절중 1관절의 기능에 약간의 장해를 남긴 때 | 5 |
7) 한팔에 가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 20 |
8) 한팔에 가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때 | 10 |
9) 한팔의 뼈에 기형을 남긴 때 | 5 |
8. 팔의 장해 가. 장해의 분류
나. 장해판정기준
1) 골절부에 금속내고정물 등을 사용하였기 때문에 그것이 기능장해의 원인이 되는 때에는 그 내고정물 등이 제거된 후 장해를 판정한다.
2) 관절을 사용하지 않아 발생한 기능장해(예컨대 캐스트로 환부를 고정시켰기 때 문에 치유후의 관절에 기능장해가 생긴 경우)와 일시적인 장해에 대하여는 장해 보상을 하지 아니한다.
3) “팔”이라 함은 어깨관절(肩關節)부터 손목관절까지를 말한다.
4) “팔의 3대관절”이라 함은 어깨관절, 팔꿈치관절 및 손목관절을 말한다.
5) “한팔의 손목이상을 잃었을 때”라 함은 손목관절로부터 심장에 가까운 쪽에서 절단된 때를 말하며, 팔꿈치 관절 상부에서 절단된 경우도 포함된다.
6) 팔의 관절기능 장해 평가는 팔의 3대관절의 관절운동범위 제한 등으로 평가한 다. 각 관절의 운동범위 측정은 미국의사협회(A.M.A.) “영구적 신체장해 평가 지침”의 정상각도 및 측정방법 등을 따르며, 관절기능 장해를 표시할 경우에 는 장해부위의 장해각도와 정상부위의 측정치를 동시에 판단하여 장해상태를 명 확히 한다.
가) “기능을 완전히 잃었을 때”라 함은
① 완전 강직(관절굳음) 또는 인공관절이나 인공골두를 삽입한 경우
② 근전도 검사상 완전마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 “0등급(Zero)” 인 경우
나) “심한 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 1/4이하로 제한된 경우
② 근전도 검사상 심한 마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 “1등급(Trace)" 인 경우
다) “뚜렷한 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 1/2 이하로 제한된 경우 라) “약간의 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 3/4 이하로 제한된 경우
7) “가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 상완골에 가관절이 남은 경우 또는 요골과 척골의 2개뼈 모두에 가관절이 남은 경우를 말한다.
8) “가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때”라 함은 요골과 척골중 어느 한 뼈에 가관절이 남은 경우를 말한다.
9) “뼈에 기형을 남긴 때”라 함은 상완골 또는 요골과 척골에 변형이 남아 정상 에 비해 부정유합된 각 변형이 15° 이상인 경우를 말한다.
다. 지급률의 결정
1) 1상지(팔과 손가락)의 장해 지급률은 원칙적으로 각각 더하되, 지급률은 60% 한 도로 한다.
2) 한 팔의 3대 관절 중 1관절에 기능장해가 생기고 다른 1관절에 기능장해가 발생 한 경우 지급률은 각각 적용하여 더한다.
장해의 분류 | 지급률 | |
1) 두다리의 | 발목이상을 잃었을 때 | 100 |
2) 한다리의 | 발목이상을 잃었을 때 | 60 |
3) 한다리의 | 3대관절중 1관절의 기능을 완전히 잃었을 때 | 30 |
4) 한다리의 | 3대관절중 1관절의 기능에 심한 장해를 남긴 때 | 20 |
5) 한다리의 | 3대관절중 1관절의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 10 |
6) 한다리의 | 3대관절중 1관절의 기능에 약간의 장해를 남긴 때 | 5 |
7) 한다리에 | 가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 20 |
8) 한다리에 | 가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때 | 10 |
9. 다리의 장해 가. 장해의 분류
9) 한다리의 | 뼈에 기형을 남긴 때 | 5 |
10)한다리가 | 5cm 이상 짧아진 때 | 30 |
11)한다리가 | 3cm 이상 짧아진 때 | 15 |
12)한다리가 | 1cm 이상 짧아진 때 | 5 |
나. 장해판정기준
1) 골절부에 금속내고정물 등을 사용하였기 때문에 그것이 기능장해의 원인이 되는 때에는 그 내고정물 등이 제거된 후 장해를 판정한다.
2) 관절을 사용하지 않아 발생한 기능장해(예컨대 캐스트로 환부를 고정시켰기 때 문에 치유후의 관절에 기능장해가 생긴 경우)와 일시적인 장해에 대하여는 장해 보상을 하지 아니한다.
3) “다리”라 함은 엉덩이관절(股關節)로부터 발목관절까지를 말한다.
4) “다리의 3대 관절”이라 함은 고관절, 무릎관절 및 발목관절을 말한다.
5) “한다리의 발목이상을 잃었을 때”라 함은 발목관절로부터 심장에 가까운 쪽에 서 절단된 때를 말하며, 무릎관절의 상부에서 절단된 경우도 포함된다.
6) 다리의 관절기능 장해 평가는 하지의 3대관절의 관절운동범위 제한 및 동요성 유무 등으로 평가한다. 각 관절의 운동범위 측정은 미국의사협회(A.M.A.) “영 구적 신체장해 평가지침”의 정상각도 및 측정방법 등을 따르며, 관절기능 장해 를 표시할 경우에는 장해부위의 장해각도와 정상부위의 측정치를 동시에 판단하 여 장해상태를 명확히 한다.
가) “기능을 완전히 잃었을 때”라 함은
① 완전 강직(관절굳음) 또는 인공관절이나 인공골두를 삽입한 경우
② 근전도 검사상 완전마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 “0등급(Zero)"인 경우
나) “심한 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 1/4이하로 제한된 경우
② 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 15mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움직이는 것)이 있는 경우
③ 근전도 검사상 심한 마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 “1등급(Trace)" 인 경우
다) “뚜렷한 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 1/2 이하로 제한된 경우
② 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 10mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움직이는 것)이 있는 경우
라) “약간의 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 3/4 이하로 제한된 경우
② 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 5mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움
직이는 것)이 있는 경우
7) "가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때"라 함은 대퇴골에 가관절이 남은 경우 또는 경골과 종아리뼈의 2개뼈 모두에 가관절이 남은 경우를 말한다.
8) "가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때"라 함은 경골과 종아리뼈중 어느 한 뼈 에 가관절이 남은 경우를 말한다.
9) "뼈에 기형을 남긴 때"라 함은 대퇴골 또는 경골에 기형이 남아 정상에 비해 부 정유합된 각 변형이 15° 이상인 경우를 말한다.
10)다리의 단축은 상전장골극에서부터 경골내측과 하단까지의 길이를 측정하여 정 상측 다리의 길이와 비교하여 단축된 길이를 산출한다. 다리 길이의 측정에 이 용하는 골표적(bony landmark)이 명확하지 않은 경우나 다리의 단축장해 판단이 애매한 경우에는 scanogram을 통하여 다리의 단축정도를 측정한다.
다. 지급률의 결정
1) 1하지(다리와 발가락)의 장해 지급률은 원칙적으로 각각 더하되, 지급률은 60% 한도로 한다.
2) 한 다리의 3대 관절중 1관절에 기능장해가 생기고 다른 1관절에 기능장해가 발 생한 경우 지급률은 각각 적용하여 더한다.
장해의 분류 | 지급률 |
1) 한손의 5개 손가락을 모두 잃었을 때 | 55 |
2) 한손의 첫째 손가락을 잃었을 때 | 15 |
3) 한손의 첫째 손가락 이외의 손가락을 잃었을 때(1손가락 마다) | 10 |
4) 한손의 5개손가락 모두의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜 | 30 |
렷한 장해를 남긴 때 | |
5) 한손의 첫째 손가락의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 | 10 |
장해를 남긴 때 | |
6) 한손의 첫째 손가락 이외의 손가락의 손가락뼈 일부를 잃었을 | 5 |
때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때(1손가락 마다) |
10. 손가락의 장해 가. 장해의 분류
나. 장해판정기준
1) 손가락에는 첫째 손가락에 2개의 손가락관절이 있다. 그중 심장에서 가까운 쪽 부터 중수지관절, 지관절이라 한다.
2) 다른 네 손가락에는 3개의 손가락관절이 있다. 그 중 심장에서 가까운 쪽부터
중수지관절, 제1지관절(근위지관절) 및 제2지관절(원위지관절)이라 부른다.
3) “손가락을 잃었을 때”라 함은 첫째 손가락에 있어서는 지관절로부터 심장에서 가까운 쪽에서, 다른 네 손가락에서는 제1지관절(근위지관절)로부터 심장에서 가까운 쪽으로 손가락을 잃었을 때를 말한다.
4) “손가락뼈 일부를 잃었을 때”라 함은 첫째 손가락의 지관절, 다른 네 손가락 의 제1지관절(근위지관절)로부터 심장에서 먼쪽으로 손가락뼈를 잃었거나 뼈조 각이 떨어져 있는 것이 엑스선 사진으로 명백한 경우를 말한다.
5) “손가락에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 손가락의 생리적 운동영역이 정상 운동가능영역의 1/2 이하가 되었을 때이며 이 경우 손가락관절의 굴신운동 가능 영역에 의해 측정한다. 첫째 손가락 이의의 다른 네 손가락에 있어서는 제1, 제 2지관절의 굴신운동영역을 더하여 정상운동영역의 1/2 이하인 경우를 말한다.
6) 한 손가락에 장해가 생기고 다른 손가락에 장해가 발생한 경우, 지급률은 각각 적용하여 더한다.
장해의 분류 | 지급률 |
1) 한발의 리스프랑관절 이상을 잃었을 때 | 40 |
2) 한발의 5개발가락을 모두 잃었을 때 | 30 |
3) 한발의 첫째발가락을 잃었을 때 | 10 |
4) 한발의 첫째발가락 이외의 발가락을 잃었을 때(1발가락마다) | 5 |
5) 한발의 5개발가락 모두의 발가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜 | 20 |
렷한 장해를 남긴 때 | |
6) 한발의 첫째발가락의 발가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 | 8 |
장해를 남긴 때 | |
7) 한발의 첫째발가락 이외의 발가락의 발가락뼈 일부를 잃었을 | 3 |
때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때(1발가락마다) |
11. 발가락의 장해 가. 장해의 분류
나. 장해판정기준
1) “발가락을 잃었을 때”라 함은 첫째 발가락에서는 지관절로부터 심장에 가까운 쪽을, 나머지 네 발가락에서는 제1지관절(근위지관절)로부터 심장에서 가까운 쪽에서 잃었을 때를 말한다.
2) 리스프랑 관절 이상에서 잃은 때라 함은 족근-중족골간 관절 이상에서 절단된 경우를 말한다.
3) “발가락뼈 일부를 잃었을 때”라 함은 첫째 발가락에 있어서는 지관절, 다른
네 발가락에 있어서는 제1지관절(근위지관절)로부터 심장에서 먼쪽에서 발가락 뼈를 잃었을 때를 말하고 단순히 살점이 떨어진 것만으로는 대상이 되지 않는 다.
4) “발가락에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 발가락의 생리적 운동 영역이 정상 운동가능영역의 1/2 이하가 되었을 때를 말하며, 이 경우 발가락의 주된 기능인 발가락 관절의 굴신기능을 측정하여 결정한다.
5) 한 발가락에 장해가 생기고 다른 발가락에 장해가 발생한 경우, 지급률은 각각 적용하여 합산한다.
장해의 분류 | 지급률 |
1) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 심한 장해를 남긴 때 | 75 |
2) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 50 |
3) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 약간의 장해를 남긴 때 | 20 |
12. 흉·복부장기 및 비뇨생식기의 장해 가. 장해의 분류
나. 장해의 판정기준
1) “흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 심한 장해를 남긴 때” 라 함은
① 심장, 폐, 신장, 또는 간장의 장기이식을 한 경우
② 장기이식을 하지 않고서는 생명유지가 불가능하여 혈액투석 등 의료처치를 평생 토록 받아🅓 할 때
③ 방광의 기능이 완전히 없어진 때
2) “흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은
① 위, 대장 또는 췌장의 전부를 잘라내었을 때
② 소장 또는 간장의 3/4이상을 잘라내었을 때
③ 양쪽 고환 또는 양쪽 난소를 모두 잃었을 때
3) “흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 약간의 장해를 남긴 때”라 함은
① 비장 또는 한쪽의 신장 및 한쪽의 폐를 잘라내었을 때
② 장루, 요도루, 방광누공, 요관 장문합이 남았을 때
③ 방광의 용량이 50cc 이하로 위축되었거나 요도협착으로 인공요도가 필요한 때
④ 음경의 1/2이상이 결손되었거나 질구 협착 등으로 성생활이 불가능한 때
⑤ 항문 괄약근의 기능장해로 인공항문을 설치한 경우(치료과정에서 일시적으로 발 생하는 경우는 제외)
4) 흉복부장기 또는 비뇨생식기의 장해로 인하여 일상생활 기본동작에 제한이 있는
경우 “<붙임>일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표”에 따라 장해를 평가 하고 둘 중 높은 지급률을 적용한다.
5) 장기간의 간병이 필요한 만성질환(만성간질환, 만성폐쇄성폐질환 등)은 장해의 평가 대상으로 인정하지 않는다.
장해의 분류 | 지급률 |
1) 신경계에 장해가 남아 일상생활 기본동작에 제한을 남긴 때 | 10～100 |
2) 정신행동에 극심한 장해가 남아 타인의 지속적인 감시 또는 감 | 100 |
금상태에서 생활해🅓 할 때 | |
3) 정신행동에 심한 장해가 남아 감금상태에서 생활할 정도는 아 | 70 |
니나 자해나 타해의 위험성이 지속적으로 있어서 부분적인 감 | |
시를 요할 때 | |
4) 정신행동에 뚜렷한 장해가 남아 대중교통을 이용한 이동, 장보 | 40 |
기 등의 기본적 사회 활동을 혼자서 할 수 없는 상태 | |
5) 극심한 치매 : CDR 척도 5점 | 100 |
6) 심한 치매 : CDR 척도 4점 | 80 |
7) 뚜렷한 치매 : CDR 척도 3점 | 60 |
8) 약간의 치매 : CDR 척도 2점 | 40 |
9) 심한 간질발작이 남았을 때 | 70 |
10)뚜렷한 간질발작이 남았을 때 | 40 |
11)약간의 간질발작이 남았을 때 | 10 |
13. 신경계·정신행동 장해 가. 장해의 분류
나. 장해판정기준
1) 신경계
① “신경계에 장해를 남긴 때”라 함은 뇌, 척수 및 말초신경계에 손상으로 인하 여 “<붙임>일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표”의 5가지 기본동작중 하 나 이상의 동작이 제한되었을 때를 말한다.
② 위 ①의 경우 “<붙임>일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표”상 지급률이 10% 미만인 경우에는 보장대상이 되는 장해로 인정하지 않는다.
③ 신경계의 장해로 인하여 발생하는 다른 신체부위의 장해(눈, 귀, 코, 팔, 다리 등)는 해당 장해로도 평가하고 그 중 높은 지급률을 적용한다.
④ 뇌졸중, 뇌손상, 척수 및 신경계의 질환 등은 발병 또는 외상 후 6개월 동안 지 속적으로 치료한 후에 장해를 평가한다. 그러나 6개월이 경과하였다 하더라도
뚜렷하게 기능 향상이 진행되고 있는 경우 또는 단기간내에 사망이 예상되는 경 우는 6개월의 범위내에서 장해 평가를 유보한다.
⑤ 장해진단 전문의는 재활의학과, 신경외과 또는 신경과 전문의로 한다.
2) 정신행동
① 상기 정신행동장해 지급률에 미치지 않는 장해에 대해서는 “<붙임>일상생활 기 본동작(ADLs) 제한 장해평가표”에 따라 지급률을 산정하여 지급한다.
② 일반적으로 상해를 입은 후 24개월이 경과한 후에 판정함을 원칙으로 한다. 단, 상해를 입은 후 의식상실이 1개월 이상 지속된 경우에는 수상 후 18개월이 경과 한 후에 판정할 수 있다. 다만, 장해는 충분한 전문적 치료를 받은 후 판정하여
🅓 하며, 그렇지 않은 경우에는 그로 인하여 고정되거나 중하게 된 장해에 대해 서는 인정하지 아니한다.
③ 심리학적 평가보고서는 자격을 갖춘 임상심리 전문의가 시행하고 작성하여🅓 한 다.
④ 전문의란 정신과 혹은 신경정신과 전문의를 말한다.
⑤ 평가의 객관적 근거
㉮ 뇌의 기능 및 결손을 입증할 수 있는 자기공명영상법(MRI), 뇌 전산화 단측 촬영(CT), 뇌파 등을 기초로 한다.
㉯ 객관적 근거로 인정할 수 없는 경우
- 보호자나 환자의 진술
- 감정의의 추정 혹은 인정
- 한국표준화가 이루어지지 않고 신빙성이 적은 검사들(뇌SPECT 등)
- 정신과 혹은 신경정신과 전문의가 시행하고 보고서를 작성하는 심리학적 평가 보고서
⑥ 각종 기질성 정신장해와 외상후 간질에 한하여 보상한다.
⑦ 외상후 스트레스장애, 우울증(반응성) 등의 질환, 정신분열증, 편집증, 조울증 (정서장애), 불안장애, 전환장애, 공포장애, 강박장애 등 각종 신경증 및 각종 인격장애는 보상의 대상이 되지 않는다.
⑧ 정신 및 행동장해의 경우 간병인은 생명유지를 위한 동작 및 행동이 불가능하거 나 지속적인 감금을 요하는 상태에 한하여 인정한다. 간병의 내용에서는 생명유 지를 위한 간병과 행동감시를 위한 간병을 구별하여🅓 한다.
3) 치매
① “치매”라 함은
- 뇌 속에 후천적으로 생긴 기질적인 병으로 인한 변화 또는 뇌 속에 손상을 입 은 경우
- 정상적으로 성숙한 뇌가 상기에 의한 기질성 장해에 의해서 파괴되었기 때문에
한번 획득한 지능이 지속적 또는 전반적으로 저하되는 경우
② 치매의 장해평가는 전문의에 의한 임상치매척도(한국판 Expanded Clinical Dementia Rating) 검사결과에 따른다.
4) 간질
① “간질”이라 함은 돌발적 뇌파이상을 나타내는 뇌질환에 의거하여 발작(경련, 의식장해 등)을 반복하는 것을 말한다.
② “심한 간질 발작”이라 함은 월 8회 이상의 중증발작이 연 6개월 이상의 기간 에 걸쳐 발생하고, 발작시 유발된 호흡장애, 흡인성 폐렴, 심한 탈진, 구역질, 두통, 인지장해 등으로 요양관리가 필요한 상태를 말한다.
③ “뚜렷한 간질 발작”이라 함은 월 5회 이상의 중증발작 또는 월 10회 이상의 경증발작이 연 6개월 이상의 기간에 걸쳐 발생하는 상태를 말한다.
④ “약간의 간질 발작”이라 함은 월 1회 이상의 중증발작 또는 월 2회 이상의 경 증발작이 연 6개월 이상의 기간에 걸쳐 발생하는 상태를 말한다.
⑤ “중증발작”이라 함은 전신경련을 동반하는 발작으로써 신체의 균형을 유지하 지 못하고 쓰러지는 발작 또는 의식장해가 3분이상 지속되는 발작을 말한다.
⑥ “경증발작”이라 함은 운동장해가 발생하나 스스로 신체의 균형을 유지할 수 있는 발작 또는 3분 이내에 정상으로 회복되는 발작을 말한다.
<붙임> 일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표
유형 | 제한정도에 따른 지급률 |
이동동작 | - 특별한 보조기구를 사용함에도 불구하고 다른 사람의 계속적인 도움 이 없이는 방밖을 나올 수 없는 상태(지급률 40%) - 휠체어 또는 다른 사람의 도움없이는 방밖을 나올 수 없는 상태(30%) - 목발 또는 walker를 사용하지 않으면 독립적인 보행이 불가능한 상태 (20%) - 독립적인 보행은 가능하나 파행이 있는 상태, 난간을 잡지않고는 계 단을 오르고 내리기가 불가능한 상태, 계속하여 평지에서 100m 이상 을 걷지 못하는 상태(10%) |
음식물 섭취 | - 식사를 전혀 할수 없어 계속적으로 튜브나 경정맥 수액을 통해 부분 혹은 전적인 영양공급을 받는 상태(20%) - 수저 사용이 불가능하여 다른 사람의 계속적인 도움이 없이는 식사를 전혀 할 수 없는 상태(15%) - 숟가락 사용은 가능하나 젓가락 사용이 불가능하여 음식물 섭취에 있 어 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 상태(10%) - 독립적인 음식물 섭취는 가능하나 젓가락을 이용하여 생선을 바르거 나 음식물을 자르지는 못하는 상태(5%) |
배변 배뇨 | - 배설을 돕기 위해 설치한 의료장치나 외과적 시술물을 사용함에 있어 타인의 계속적인 도움이 필요한 상태(20%) - 화장실에 가서 변기위에 앉는 일(요강을 사용하는 일 포함)과 대소변 후에 화장지로 닦고 옷을 입는 일에 다른 사람의 계속적인 도움이 필 요한 상태(15%) - 배변, 배뇨는 독립적으로 가능하나 대소변후 뒤처리에 있어 다른 사 람의 도움이 필요한 상태(10%) - 빈번하고 불규칙한 배변으로 인해 2시간 이상 계속되는 업무(운전, 작업, 교육 등)를 수행하는 것이 어려운 상태(5%) |
목욕 | 다른 사람의 계속적인 도움없이는 샤워 또는 목욕을 할 수 없는 상태 (10%) - 샤워는 가능하나, 혼자서는 때밀기를 할 수 없는 상태(5%) - 목욕시 신체(등 제외)의 일부 부위만 때를 밀 수 있는 상태(3%) |
옷입고 벗기 | - 다른 사람의 계속적인 도움없이는 전혀 옷을 챙겨 입을 수 없는 상태 (10%) - 다른 사람의 계속적인 도움없이는 상의 또는 하의 중 하나만을 착용 할 수 있는 상태(5%) - 착용은 가능하나 다른 사람의 도움없이는 마무리(단추 잠그고 풀기, 지퍼 올리고 내리기, 끈 묶고 풀기 등)는 불가능한 상태(3%) |
【별표2】 골절분류표
약관에서 골절로 분류하는 상병은 제6차 개정 한국 표준질병사인분류(통계청 고시 제2010-150호,2011.1.1 시행)중 다음에 해당하는 상병을 말합니다.
분 류 항 목 | 분류번호 |
1. 머리뼈 및 얼굴뼈의 골절 | S02 |
2. 머리의 압착손상 | S07 |
3. 상세불명의 머리손상 | S09.9 |
4. 목의 골절 | S12 |
5. 늑골, 흉골 및 흉추골의 골절 | S22 |
6. 허리뼈 및 골반의 골절 | S32 |
7. 어깨 및 팔죽지의 골절 | S42 |
8. 아래팔의 골절 | S52 |
9. 손목 및 손부위에서의 골절 | S62 |
10. 넙적다리뼈의 골절 | S72 |
11. 발목을 포함한 아래다리의 골절 | S82 |
12. 발목을 제외한 발의 골절 | S92 |
13. 다발성 신체부위의 골절 | T02 |
14. 상세불명 부위의 척추의 골절 | T08 |
15. 상세불명 부위의 팔 골절 | T10 |
16. 상세불명 부위의 다리 골절 | T12 |
17. 상세불명의 신체부위의 골절 | T14.2 |
한국표준질병사인분류의 제7차 개정이 이루어진 이후에 약관에서 규정하는 골절에 해당하는 상병이 있는 경우에는 그 상병도 포함하는 것으로 합니다.